SARCINA MULTIPLĂ

În Europa și America de Nord incidența sarcinii multiple este de 10-15 la o mie de

nașteri. Pentru memorarea incidenței sarcinii multiple, Hellin a introdus o regulă simpla: dacă se
aproximează incidența sarcinii gemelare la 1/80 nașteri, incidența sarcinilor la triple este 1/ 802 , a
sarcinilor cvadriple de 1/803 . Incidența crește cu vârsta gravidei, fiind mai mare între 35-39 de
ani și crește cu paritatea. Este mai mare la femeile căror ascendenți provin din sarcinii gemelare
sau dacă femeile însăși a mai născut gemenii.
Utilizarea stimulatorilor ovulației și metodelor de reproducere asistate se soldează cu o
creștere mare a proporției sarcinii multiple. [1] După administrarea de clomifen incidența crește
de 6,8-17%, dacă sunt utilizate gonadotropine, incidența atinge 18-53% din numărul total al
sarcinilor multiple.
După administrarea mai îndelungată de contraceptive ce conțin estrogeni și progestative,
riscul sarcinii gemelare se dublează dacă femeie rămâne gravidă imediat după întreruperea
administrării lor.
Sarcina multiplă este sarcina pe parcursul cărei în cavitatea uterină se dezvoltă
concomitent doi sau mai mulți feți.

Clasificare

Sarcinile gemene pot fi caracterizate ca dizigote (fraterne) sau monozigote (identice).

Gemenii dizigoți apar atunci când două ovule separate sunt fertilizate de doi spermatozoizi
separați. Gemenii monozigoți rezultă din divizarea ovulului fertilizat după concepție. Incidența
înfrățirii monozigotice este destul de constantă în întreaga lume, la aproximativ 1 din 250 de
sarcini. Creșterea vârstei materne și creșterea parității sunt factori de risc independenți pentru
înfrățirea dizigotă, iar ratele sunt mai mari în rândul mamelor familiilor cu gemeni.
Zigositatea se referă la structura genetică a sarcinii, atunci când corionicitatea se referă la
alcătuirea placentației. Deoarece gemenii dizigoți sunt formați din două ovule separate și doi
spermatozoizi separați, sarcina se consideră dicorială diamniotică. Fiecare ou dispune de de o
placentă proprie și un sac amniotic propriu. Placenta poate fi dublă sau fuzionată, dacă una este
aproape de cealaltă. Septul membranos conține 4 foițe: 2 amniotice și 2 coriale. Feții pot fi de
același sexsau de sexe apuse cu dezvoltarea ponderală pe parcursul sarcinii aproape identice.

1
Figura1. Diferența între sarcina monozigotică și dizigotică
Sarcina gemelară monozigotică se consideră când un singur ovul este fecundat de către
un singur spermatozoid. Oul inițial unic se devide în două ouă pe parcursul primelor săptămâni
de gestație. Gemenii monozigoți sunt identici și prezintă caracteristici genetice și fizici identici
Dependent de tipul separării oului apar diferite tipuri de sarcina gemelară monozigotică.
TIPURI de sarcina gemelara monozigotică:
 Sarcina dicorionică/diamnionică (33%): apare dacă diviziunea conceptului are loc în
decurs de 3 zile de la fertilizare, fiecare făt va fi înconjurat de un amnios și corion. Pot
exista două placente separate sau o placentă „fuzionată”
 Sarcina monocorială/ diamniotică (66%): Dacă diviziunea are loc între a patra și a opta zi
de la fertilizare, corionul a început deja să se dezvolte, în timp ce amniosul nu sa
dezvoltat. Prin urmare, fiecare făt va fi mai târziu înconjurat de un amnios, dar un singur
corion va înconjura ambii fetuși
 Sarcina monocorială monoamniotică (1%): diviziunea are loc între zilele 9 și 12, după
dezvoltarea coreonului și amnionilui care va fi comun pentru ambii feți.

2
 Diviziunea, care survine după ziua 13-a, rezultă gemenii conjugați. Fetușii pot fi fuzionați
în mai multe moduri, cel mai frecvent implicând pieptul și/sau abdomenul. Această afecțiune
rară este observată la aproximativ 1 din 70.000 de nașteri. Această condițieeste asociată cu o rată
a mortalității mai mare de 50%.
În timpul evaluării prenatale de rutină, nu este posibil să se distingă gemenii dizigoți de același
sex de gemenii monozigoți diamnionici/dicorionici. Determinarea precoce a corionicității este
foarte importantă, deoarece riscurile asociate cu gemenii monocorionici sunt mult mai mari și
trebuie gestionate diferit față de gemenii dihorionici.
Tab.1 Diferențele dintre gemenii monozigoți și dizigoți
Parametrii Gemeni monozigoți (gemeni Gemeni dizigoți (gemeni
identici) neidentici sau fraterni)
Etiologia Împărțirea în două a unui Fertilizarea a două sau mai
ovul fecundat multe ovule de către
spermatozoizi
Sexul La fel Poate fi diferit
Placenta Una Fiecare făt are o placentă
separată
Comunicarea între vasele Present Absent
fetale
Caracteristici genetice La fel Diferit
(amprenta ADN)
Grupa sanguină La fel Diferit
Membrana de interventie Compus din 0–3 straturi: (un Compus din patru straturi: doi
intre cei doi fetusi corion fuzionat în mijloc corioni în mijloc înconjurat
înconjurat de amnios pe două de amnios pe două laturi
laturi) în funcție de tipul de
geamăn monozigot
Creșterea fetală și Mai frecvente Mai rar
malformații congenitale
Incidenţă Cuprinde o treime din totalul Cuprinde două treimi din
cazurilor de gemeni totalul cazurilor de gemeni
Influența diferiților factori Deși apariția gemenilor Incidența înfrățirii dizigotice
3
 monozigoți este foarte influențată de
este în mare măsură factori precum rasa,
independentă de factori ereditatea, vârsta maternă,
precum rasa, ereditatea, paritatea, nutriția și
vârsta și paritatea, există tratamentul de fertilitate
acum dovezi tot mai mari că
tehnologia de reproducere
asistată crește incidența
scindării zigotice

Riscuri ale gestației multifetale

 Complicații materne sunt mai frecvente în sarcina gemelară. Morbiditatea materna
crește în raport cu sarcina unică de 3-7 ori: 1)hipertensiunea gestațională este de 2-3 ori
mai frecventă decât în sarcina unică; 2)complicațiile septice datorită ruperii premature a
membranelor sunt de 3 ori mai frecvente; 3)anemia pe parcursul sarcinii și în lăuzie este
mai frecventă ; 4)sunt mai frecvente de asemenea, decât în sarcinile unice, tulburări
neurovegetative din primul trimestru de sarcină și adausul ponderal excesiv pe parcursul
gestației.
 Complicațiile sarcinii și nașterii: 1) sunt frecvente avorturile precoce și mai ales
tardive; 2)hidroamniosul complică 10% din sarcinile gemelare; 3)rata nașterilor
premature este semnificativ crescută cu 20%; 4)inserția praevia a placentei este mai
frecventă probabil datorită dimensiunilor mai mari ale ariei de placentație; 5)ruptura
prematură a membranelor este considerabil mai frecventă; 6)anomaliile travaliului ca și
hemoragiile din dilevrența sunt mai frecvente decât în nașterea unică, datorită
supradistensiei uterine.
 Complicațiile fetale sunt dominate de ICUF și de malformații: 1)întârzierea de creștere
fetală poate avea la origine o inegalitate în dimensiunile celor două placente sau
sindromul transfuzional; 2)anomaliile congenitale sunt mai frecvente; 3)hipoxia și chiar
moarte fătului pot să se datorească întârzierilor de creștere, abruptio placentare,
patologiei de cordon, anomaliilor travaliului.[3]

4
Particularități clinice
Prematuritate.
Sarcinile multifetale sunt asociate cu o morbiditate perinatală crescută. Cea mai semnificativă
cauză a morbidității neonatale este nașterea prematură. Există un risc de aproximativ cinci ori
mai mare de naștere mortii și un risc de deces neonatal de șapte ori mai mare, care se datorează
în primul rând complicațiilor prematurității. Femeile cu gestație multifetală au de 6 ori mai multe
șanse de a naște prematur și de 13 ori mai multe șanse de a naște înainte de 32 de săptămâni de
gestație decât femeile cu gestație unică.
În comparație cu sarcinile unice, care se naște la o vârstă gestațională medie de 39 de săptămâni,
gemenii sunt născuti în medie la 35 de săptămâni, tripleții la 32 de săptămâni și cvadrupleții la o
medie de 30 de săptămâni. Astfel, cu fiecare făt suplimentar, durata gestației este redusă cu
aproximativ 2 până la 3 săptămâni
o Sindromul transfuzo-transfuzor
Pe măsură ce dezvoltarea unei gestații monocoriale, se pot dezvolta diverse anastomoze
vasculare între fetuși care, la rândul lor, pot duce la o afecțiune cunoscută sub numele de
sindromul transfuziei gemene-gemeni (TTTS). Prin anastomoze arteriovenoase, există flux net
de la un geamăn la altul, adesea cu rezultate nefavorabile ale sarcinii. Așa-numitul geamăn
donator poate avea tulburări de creștere, anemie, hipovolemie și alte probleme. Geamănul
primitor poate dezvolta hipervolemie, hipertensiune arterială, policitemie și insuficiență cardiacă
congestivă ca urmare a acestei transfuzii preferențiale. O manifestare secundară implică
dinamica lichidului amniotic. Hipervolemia la geamul primitor duce la o creștere a debitului
urinar și, la rândul său, la o creștere a volumelor de lichid amniotic (hidramnios). Efectul opus
poate apărea la geamul donator – hipovolemia duce la scăderea debitului urinar și, posibil, la o
scădere a volumului lichidului amniotic (oligohidramnios). Hidramnios la un geamăn agravează
riscul de travaliu prematur deja prezent pentru sarcinile multifetale.
În mod tradițional, îndepărtarea în serie a lichidului amniotic din sacul geamănului
primitor a fost singura opțiune de tratament asociată cu o supraviețuire îmbunătățită. Cu toate
acestea, ablația intrauterină endoscopică cu laser a anastomozelor vasculare a avut un succes mai
mare în tratarea acestei probleme dificile, mai ales în cazurile mai severe. Când este disponibilă,
fotocoagularea fetoscopică cu laser a înlocuit în mare măsură amnioreducerea în serie ca terapie
de primă linie pentru TTTS. Alte anomalii vasculare includ absența unei artere ombilicale, care
poate fi asociată în 30% din cazuri cu alte probleme congenitale, în special cu agenezia renală. O
singură arteră ombilicală este observată la aproximativ 3% până la 4% dintre gemeni, comparativ
cu 0,5% până la 1% dintre cei single.

5
 o Gemeni monoamniotici
La 1% dintre gemenii monozigoți, diviziunea are loc între 9 și 12 zile de la fertilizare,
rezultând ca ambii fetuși să ocupe un singur sac compus din amnios interior și corion exterior.
Riscul de încurcare a cordonului ombilical, cu moartea fetală ulterioară, este considerabil. În
mod tradițional, nașterea arbitrară prin cezariană (după steroizi) la aproximativ 32 de săptămâni
de gestație a fost tratamentul obișnuit. Managementul recent, care implică spitalizarea la 24 până
la 26 de săptămâni, administrarea de steroizi și monitorizarea ritmului cardiac fetal de mai multe
ori pe zi, a permis predicția unei dificultăți iminente cu încurcarea cordonului. Nașterea este încă
recomandată devreme, la 32 până la 34 de săptămâni (după steroizi), prin cezariană. Rata istorică
a mortalității perinatale pentru gemenii monoamniotici a fost>50%. Deși managementul optim al
acestor sarcini complicate nu este sigur, rata mortalității perinatale (excluzând sarcinile cu
anomalii congenitale) este acum <10% cu managementul actual așa cum este descris mai sus.
o Moartea unui făt
Sarcinile multiple, în special gestațiile de ordin înalt, prezintă un risc crescut de a pierde
unul sau mai mulți fetuși la distanță de naștere. După cum a rezumat Colegiul American de
Obstetricieni și Ginecologi, niciun protocol de monitorizare fetală nu s-a dovedit să prezică
majoritatea acestor pierderi.
Nu s-a ajuns la un consens cu privire la metoda preferată de supraveghere antepartum și
managementul odată ce a avut loc decesul. În timp ce unii susțin nașterea imediată a fătului
rămas, alții consider că nu există niciun beneficiul în ceea ce privește nașterea imediată, mai ales
dacă fătul supraviețuitor este foarte prematur și sănătos. În astfel de cazuri, permiterea
continuării sarcinii poate oferi cel mai benefic rezultat.
Cele mai dificile cazuri sunt cele în care decesul fetal are loc la un făt dintr-o pereche de
gemeni monocorionici. Deoarece practic 100% din placentele monocoriale conțin anastomoze
vasculare care leagă circulațiile celor doi fetuși, fătul supraviețuitor prezintă un risc semnificativ
de a suferi leziuni cauzate de hipotensiunea bruscă, severă și prelungită care apare în momentul
decesului.
Alte morbidități materne și fetale/neonatale asociate includ hiperemeză, anemie, restricție
de creștere intrauterină, hidramnios (în aproximativ 10% din gestațiile multiple, predominant
gestații monocoriale), preeclampsie (de trei ori mai frecventă în gestațiile gemelare), diabet
zaharat gestațional, anomalii congenitale, naștere prin cezariană, hemoragie postpartum, abrupție
placentară, accidente de cordon ombilical și depresie postpartum. Atât avorturile spontane, cât și
anomaliile congenitale sunt de aproximativ două ori mai frecvente în gestațiile multiple. Moartea

6
neonatală și tulburările de neurodezvoltare, inclusiv paralizia cerebrală, sunt, de asemenea, mai
frecvente în gestațiile multiple în comparație cu cei single.
Din cauza ratelor mari a riscurilor în gestație multiplă, în special mai mult de doi feți, consilierea
pentru tratamentul infertilității ar trebui să includă o discuție despre riscurile asociate cu gestația
multiplă și opțiunea de reducere a sarcinii multifetale. Această procedură este definită ca o
întrerupere în primul trimestru sau în al doilea trimestru precoce a unuia sau mai multor fetuși
într-o gestație multifetală, pentru a crește șansele de supraviețuire a fetușilor rămași și a scădea
morbiditatea pe termen lung pentru sugarii născuți.

DIAGNOSTIC
Majoritatea sarcinilor multifetale sunt diagnosticate cu ultrasunete. Din punct de vedere
clinic, sarcina gemelară trebuie suspectată atunci când dimensiunea uterului este mare pentru
vârsta gestațională calculată. O diferență de 4 cm sau mai mult între săptămânile de gestație și
înălțimea măsurată a fundului ar trebui să determine evaluarea cu ultrasunete pentru a detecta
cauza (de exemplu, vârsta gestațională inexactă, gestație multiplă, hidramnios, boală
trofoblastică gestațională și tumoră pelvină). Evaluările cu ultrasunete în serie au arătat că doar
50% dintre sarcinile gemelare detectate în primul trimestru au ca rezultat nașterea de gemeni
viabili. Celelalte 50% din cazuri nasc un singur făt din cauza morții intrauterine și a resorbției
finale a unui embrion/făt (sindromul gemelar care dispare).
În timpul primului examen ecografic care confirmă o gestație gemelară, ar trebui
determinată corionicitatea. Corionicitatea poate fi determinată prin ultrasunete cu o certitudine
de aproape 100% încă de la 8 până la 9 săptămâni de gestație. Momentul optim pentru
determinarea corionicității este în primul trimestru sau începutul celui de-al doilea trimestru.
Constatările care indică gemeni dihorionici includ semnul twin peak (sau lambda), o membrană
de divizare groasă (>2 mm) și genuri discordante.
MANAGEMENT ANTENATAL
Odată ce a fost pus diagnosticul de sarcină gemelară și a fost atribuită corionicitatea,
îngrijirea prenatală ulterioară abordează fiecare dintre potențialele preocupări pentru mamă și făt.
Deși volumul sanguin matern este mai mare la o sarcină gemelară decât la o sarcină unică,
pierderea de sânge anticipată la naștere este, de asemenea, mai mare. Anemia este mai frecventă
la aceste paciente, iar o dietă echilibrată în timpul sarcinii, care include un aport crescut de fier,
acid folic și alți micronutrienți, este importantă. Cheltuiala de energie a mamei în repaus este
crescută în gestații multiple și are ca rezultat o nevoie crescută de aport caloric.
Datorită riscului crescut de travaliu prematur în gestații multiple, este importantă o atenție
deosebită la detectarea contracțiilor uterine, iar pacienta trebuie avertizată cu privire la semnele
7
și simptomele travaliului prematur, cum ar fi dureri abdominale, dureri de spate, secreții vaginale
și sângerări vaginale. Dacă există simptome de travaliu prematur, trebuie efectuat un examen
cervical. Utilizarea evaluării transvaginale cu ultrasunete pentru screeningul lungimii cervicale în
gestații multiple este controversată, în mare parte din cauza lipsei de intervenții dovedite pentru a
preveni nașterea prematură dacă se găsește un col uterin scurt. Cerclajul cervical pentru colul
scurt la gemeni a fost asociat cu un risc crescut de naștere prematură și nu este recomandat.
Tratamentul cu progesteron nu pare să reducă riscul de naștere prematură la femeile neselectate
cu gestații gemelare sau triplete și nu este recomandat. Descoperirea unui col uterin scurt poate fi
o indicație pentru modificarea muncii sau a activității (nu repaus complet la pat). Sunt în curs de
desfășurare studii privind plasarea pesarului pentru a reduce riscul de naștere prematură la
femeile cu gemeni și un col uterin scurt. Pe baza dovezilor disponibile, utilizarea pesarului
cervical profilactic nu este recomandată în sarcinile multifetale. Administrarea profilactică de
tocolitice la femeile cu gestație multifetală nu are rol, inclusiv utilizarea prelungită a
betamimeticelor pentru această indicație. La fel, la femeile cu sarcini multifetale necomplicate,
nu există dovezi de beneficiu cu repausul la pat de rutină cu sau fără spitalizare; acest lucru nu
este recomandat și poate fi asociat cu vătămări, inclusiv risc crescut de tromboză și
decondiționare.[2]

8
 Etape importante în îngrijirea antenatală și postnatală a gestației multifetale.
Gemeni dicorionici Gemeni monocorionici
• Management de către o echipă multidisciplinară La fel ca cele descrise cu gemenii dihorionici
cu un clinician principal într-o clinică de sarcini împreună cu următoarele:
multiple • Supraveghere cu ultrasunete pentru TTTS și
• Ecografia la 10–13 săptămâni pentru evaluarea creștere discordantă: la 16 săptămâni si apoi la
viabilității fetale, a corionicității și a translucidității fiecare 2 saptamani
nucale • Scanarea anomaliilor structurale la 20–22 de
• Scanarea anomaliilor structurale la 20–22 de săptămâni (în special pentru detectarea anomalii
săptămâni cardiace)
• Scanări seriale de creștere fetală la 24, 28 și 32 de • Scanări seriale de creștere fetală la fiecare 2
săptămâni, după care se face la fiecare 2-4 săptămâni până la naștere
săptămâni • Evaluarea Doppler a arterei ombilicale la gemeni
• Tensiunea arterială și analiza urinei la 20, 24 și 28 monocorionici cu restricție selectivă de creștere
de săptămâni și apoi la fiecare 2 saptamani (sGR) pentru determinarea prognosticului și
• Discuție legată de cerințele femeii/familiei morbidității fetale:
referitoare la gemeni – Tip I sGR [Doppler de arteră ombilicală (UA) cu
• Discuție privind modul de naștere și îngrijire debit diastolic pozitiv]: Nașterea planificată trebuie
intrapartum la luată în considerare până la 34-36 săptămâni de
34-38 de săptămâni gestație
• Livrarea electivă trebuie luată în considerare la – sGR de tip II (flux diastolic final absent sau
37–38 de săptămâni finalizate inversat persistent) și sGR de tip III (model
• Consiliere și sprijin postnatal (spital și comunitar), imprevizibil de absență intermitentă sau final
inclusiv sfaturi legate de alăptare și contracepție diastolic inversat flux): Nașterea trebuie planificată
până la 32 de săptămâni de gestație
• nașterea electivă trebuie luată în considerare la
36–37 de săptămâni finalizate în caz a gemenelor
monocoriale necomplicate
• Poate fi necesară nașterea mai devreme în caz de
monocorionic complicat.

ULTRASONOGRAFIE
În cazul gestațiilor gemene dihorionice, nu există recomandări bazate pe dovezi cu privire
la frecvența scanărilor de creștere fetală după 20 de săptămâni de gestație. Cu toate acestea, este
rezonabil să se efectueze o examinare ultrasonografică periodică la fiecare 4 până la 6 săptămâni
după 20 de săptămâni. Dacă există dovezi de restricție a creșterii fetale sau alte complicații ale
sarcinii, frecvența trebuie crescută în mod corespunzător. Datorită riscului crescut de complicație
a TTTS, sarcinile monocoriale trebuie monitorizate mai devreme și mai frecvent (la fiecare 2
săptămâni de la 16 la 28 săptămâni). La evaluarea inițială se acordă o atenție deosebită
identificării anomaliilor fetale, iar acest lucru se întâmplă mai ales în gestațiile monocoriale,
printre care se întâlnesc mai frecvent astfel de anomalii. O examinare cu ultrasunete atentă
pentru a identifica anomaliile fetale este efectuată la 11 până la 13săptămâni și 6 zile și 18-20 de
săptămâni, moment în care dimensiunea fătului permite astfel de diagnostice. La fiecare

9
examinare ulterioară, se evaluează creșterea fiecărui făt și se face o estimare a volumului
lichidului amniotic. Creșterea discordantă este definită ca 20% sau o diferență mai mare în
greutatea fetală estimată între fătul mai mare și cel mai mic (raportul calculat prin determinarea
diferenței de greutate estimată a fătului dintre cei doi fetuși, împărțit la greutatea fătului mai
mare). Supravegherea prenatală suplimentară, cum ar fi testul nonstres sau profilul biofizic, este
adesea folosită atunci când există restricții de creștere a unuia sau mai multor fetuși, creștere
discordantă sau altă situație cu risc ridicat, cum ar fi comorbiditatea medicală maternă.
MANAGEMENT INTRAPARTUM
Nu este surprinzător că durata medie a sarcinii este invers legată de numărul de fetuși.
Durata medie a sarcinii în gestațiile gemelare este de aproximativ 36 de săptămâni. Mulți
consideră că timpul optim pentru a naște gemenii dihorionic-diamniotici necomplicați între 38,0
și 38,6 săptămâni. Inducerea travaliului sau a nașterii prin cezariană este de obicei programată
deoarece riscul de mortalitate perinatală crește la 39 de săptămâni și mai mult. Femeile cu
gemeni monocorionici-diamniotici necomplicați au nastere de obicei între 34,0 săptămâni și 37,6
săptămâni. Cazul special al gemenilor monocorionici-monoamniotici a fost discutat mai devreme
(nașterea la 32–34 săptămâni).
Managementul intrapartum este determinat în mare măsură de prezentarea gemenilor. În
general, dacă primul geamăn (prezentator) se află în prezentație cefalică, travaliul este lăsat să
progreseze către naștere vaginală, în timp ce dacă geamănul prezentator se află într-o altă poziție
decât cea cefalică, se efectuează adesea nașterea prin cezariană. În timpul travaliului, frecvența
cardiacă a ambilor fetuși este monitorizată separat. Abordările privind nașterea gemenilor
variază, în funcție de vârsta gestațională sau de greutatea estimată a fătului, de prezentarea
gemenilor și de experiența medicului curant. Gemenii monocorionic-monoamniotici ar trebui să
fie născut prin cezariană din cauza riscului de complicații ale cordonului ombilical.
Indiferent de planul de naștere, accesul la serviciile complete de obstetrică, anestezie și
pediatrie este obligatoriu, deoarece nașterea prin cezariană poate fi necesară în scurt timp.
Aproximativ 40% din toate perechile de gemeni intră în travaliu cu ambele în prezentare
cefalică. După nașterea primului geamăn, dacă al doilea făt rămâne cefalic, nașterea vaginală a
celui de-al doilea geamăn se desfășoară în general fără probleme. Cu o monitorizare adecvată a
celui de-al doilea geamăn, nu este urgent să se realizeze a doua naștere.
Dacă al doilea geamăn se prezintă în alt mod decât cefalic (40% din toate nașterile de
gemeni), există două manipulări primare care pot afecta nașterea vaginală. Prima este versiunea
cefalică externă. Folosind vizualizarea ultrasonografică, fătul este ghidat ușor în prezentația
cefalică prin masaj abdominal și presiune (fig. 2 A). A doua manevră este extracția podalică, în

10
care medicul ajunge cu o mână în cavitatea uterină, apucă extremitățile inferioare ale fătului și
naște ușor copilul prin intermediul nașterii prin modul piciorușelor (fig. 2 B).

FIGURA 2. Nașterea celui de-al doilea geamăn. (A) Versiune cefalică externă. (B)
Extracția culaca (versiunea podalică internă).
Nașterea celui de-al doilea geamăn prin cezariană este o altă opțiune de management, dar
este de obicei rezervată cazurilor în care există o incapacitate de a naște în siguranță pe cel de-al
doilea geamăn pe cale vaginală (inclusiv un obstetrician fără experiență în extracția vaginală de
piciorușe).
Pentru pacienții cu trei sau mai mulți fetuși, din cauza potențialului de prezentare a
diferitelor părți fetale, nașterea se realizează prin cezariană planificată în majoritatea cazurilor.

11
 Algoritm de conduita intrapartum

Mesaje- cheie

o Operația cezariană nu este necesară în practica clinică de rutină pentru fiecare caz de
sarcina multiplă.
o Există câteva indicații specifice sarcinii multiple pentru operație cezariană, care sunt
următoarele: gemeni monocoriali cu sindrom transfuzo-transfuzor; gemeni siamezi;
blocarea gemenilor etc.
o Cele mai probabile complicații asociate cu gestația multiplă includ prematuritatea,
diabetul gestațional, preeclampsia etc.
o În comparație cu gemenii dicoriali, gemenii monocoriali prezintă un risc mai mare de
complicații.

12
Bibliografia.
1. Multiple pregnancy: having more than one baby Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists 2016.
2. Antenatal Booking and Risk Assessment Clinical Guideline V2.3 June 2021
3. Obstetrica - Prof. dr. Nicolae Crișan. manual pentru studenți - ediția a II-a 1995 Editura
METROPOL
4. Twin and triplet pregnancy: NICE guideline (March 2019)
5. Guidance from the National Institute for Health and Care Excellence, 2019
6. Neville F. Hacker, Calvin J. Hobel, - Hacker & Moore’s Essentials of Obstetrics and
Gynecology 6th16-ELSEVIER (2016)
7. Sarcina multiplă Protocol clinic naţional PCN 180. 2020
8. Colegiului American de Obstetricieni și Ginecologi. Pamfletul de educare a pacientului
AP092. Washington, DC: ACOG; 2004

13