CENTRUL DE EXCELENȚĂ ÎN MEDICINĂ ȘI FARMACIE ”RAISA PACALO”

CATEDRA OBSTETRICĂ ȘI GINECOLOGIE

SUPORT TEORETIC

SARCINA MULTIPLĂ

Ludmila Chitic
Profesor la unitatea de curs
Sarcina patologică si urgențe obstetricale cu Nursing specific
Grad didactic superior
 PLANUL LECŢIEI

1. Sarcina multiplă, noţiune, clasificarea.

2. Actualitatea temei.

3. Frecvenţa sarcinii gemelare.

4. Sarcina gemelară bivitelină, diagnosticul.

5. Sarcina gemelară univitelină, diagnosticul.

6. Poziţia feţilor în uter.

7. Evaluţia sarcinii multuple.

8. Conduita sarcinii multiple.

9. Evoluţia şi conduita naşterii multiple.

Sarcina multiplă - dezvoltarea concomitentă în cavitatea uterină a doi sau mai
mulţi feţi.

Copiii ce se nasc din sarcină multiplă se numesc gemeni.

ACTUALITATEA

Sarcinile gemelare au fost întotdeauna şi rămîn să fie un subiect al preocupaţiilor

savanţilor, datorită mortalităţii şi morbidităţii perinatale sporite la gemeni, nivelul
ridicat al prematurităţii şi al retardului intrauterin fetal. Cu atît mai actuală este
studierea acestei probleme acum, cînd creşte frecvenţa sarcinii multiple induse prin
procreaţia medical asistată cu ajutorul inductorilor ovulaţiei.

Incidenţa sarcinii multiple este variabilă. Sarcina gemelară se constată la (70-80

naşteri) - în 0,7-1,5% din naşteri, sarcina trigemelară – (o dată la 6000-
7000naşteri) - 1% din naşterile cu sarcină multiplă.
Sarcina cu 4 sau mai mulţi feţi se întâlneşte foarte rar.

Apariţia sarcinii gemelare poate fi influienţată de:

 Latitudinea geografică – de ex. în Europa frecvenţa este mai mică în ţările

din Nord, decât în cele sudice

 Originea etnică – nivelul de gemeni este de aproximativ 3% la asiatici, 8% la

albi şi atinge 16% la locuitorii Africii. Acest nivel sporit de gemeni bizigoţi
poate fi explicat şi prin factori nutriţionali, deoarece rădăcinoasele, ce
constituie partea esenţială a alimentaţiei în acestă pegiune a lumii, conţi
substanţe chimice asemănătoare cu estrogenii
 Condiţiile de viaţă – în condiţii de viaţă precară gemelaritatea este mai rară
 După unii autori sarcina gemelară creşte cu vârsta mamei, ea fiind frecventă
la multipare. Creşterea vîrstei mamei antrenează o sporire a nivelului bazic a
HFS, favorizînd dublă ovulaţie. Se consideră, că posibilitatea apariţiei
sarcinii gemelare la femeile de 35-40ani este de 6 ori mai mare decît la cele
de 20 ani. Însă după 38ani, frecvenţa sarcinii gemelare scade nu prin
dispariţia dublei ovulaţii, ci prin creşterea mortalităţii embrionale.
 Tratament cu substanţe inductoare ale ovulaţiei – rolul lor în posibilitatea
apariţiei unei sarcini gemelare a fost demonstrat pe parcursul ultimilor ani.
Tratamentul modern al infertilităţii a adus la majorarea incidenţei sarcinii
multiple. Folosind datele statistice ale ţărilor economic dezvoltate (Franţa,
Anglia) putem estima, că în perioada anilor 1985 – 1989 naşterile după
aplicarea procreaţiei medical asistate reprezentau 4,1 din naşterile cu duplex
şi 25,9% din naşterile cu triplex în comparaţie cu 0,2% de naşteri monofetale
(Tuppin P., Blondel B., 1993). Rezultatele studiilor despre tratamentul
hipofecundităţii confirmă, că riscul de a avea o sarcină gemelară variază de la
6% la 8% după tratamentul cu clomifen şi de la 20% la 30% după utilizarea
gondotropinei Menopauzale Umane (Schenker J., Yarconi S., 1991).
  Au fost descrise, în mod excepţional, posibilitatea unei suprafecundări
( fecundarea de către spermatozoizii a doi bărbaţi diferiţi a două ovule
maturizate în acelaşi ciclu menstrual) sau a aunei suprafetaţii (fecundarea în
zile diferite a două ovule maturate în acelaşi ciclu, însă ovulate cu interval
sau chiar în cicluri menstruale succesive).

Sarcina multiplă se întâlneşte mai des:

 la femeile până la 18 ani şi după 35 ani (această înfluienţă a vîrstei

poate fi explicată prin alterări ale maturizării ovocitare, întîlinite în
perioadele de dezicgilibru hormonal
 cu dereglări ale ciclului menstrual
 sterilitate îndelungată şi tratament hormonal
 în caz de fecundare extracorporală
 în familii unde tata, mama sau ambii soţi provin din gemeni

Conform formulei lui Hellen frecvenţa sarcinii multiple este pentru:

 sarcina gemelară – 1/891

 sarcina trigemelară – 1/892
 sarcina cvadrigemelară – 1/893 etc.

Clasic formula lui Weinberg permite de a o calcula în felul următor:

 frecvenţa bizigoţilor = 2 x numărul de perechi de sex diferit/numărul total de

naşteri
 frecvenţa monozigoţilor = numărul perechilor de acelaşi sex – numărul
perechilor de sex diferit/numărul total de naşteri

Această formulă presupune o repartiţie egală a sexelor printre gemenii bizigoţi (ce
nu reflectă realitatea) şi nu ţine cont de pierderile fetale (mortalitatea embrională).

Conform datelor statistice în SMNr.1 Chişinău pe parcursul anilor 1994-1998 şi

prima jumătatea anului 1999 frecvenţa naşetrilor gemelare a fost 0,9%

Sarcina multiplă are loc
maturaţie simultană. Dintr-un
ovule care se maturizează
gemelară care se formează
gemelară bivitelină.
în urma fecundării a două sau mai multe cu
folicul sau 2-3 se pot dezvolta două sau trei
simultan într-unul sau ambele ovare. Sarcina
din două ovule fecundate se numeşte sarcină

Sarcina multiplă se poate forma şi dintr-un ovul fecundat în urma

diviziunii atipice. În acest caz se formează 2 sau 3 embrioni fetali din care se
dezvoltă gemenii. Sarcina gemelară care se formează dintr-un ovul fecundat se
numeşte sarcină gemelară univitelină. Survenirea unei sarcini gemelare monozigote
este considerată un fenomen accidental, ce rezultă dintr-o ovulaţie.

Sarcinile gemelare biviteline se întâlnesc mult mai des decât sarcina gemelară
univitelină (2/3 – 1/3)

Din punct de vedere a prognosticului e importantă delimitarea a două tipuri de

gemelaritate:

 agravată
 sporadică

„Agravată” – este determinată de predispoziţia ereditară şi poate apărea atît

spontan, cît şi şi prin participarea unor factori paratipici. Riscul naşterii gemenilor
la cuplurile în care în prima generaţie se întîlnesc gemeni sau părinţi ai gemenilor
este de 4-6 ori mai mare decît în populaţie.

„Sporadică” – cauzele sunt, de obicei, factorii paratipici:

 vărsta mamei mai mare de 30 ani
 naşteri frecvente
 talia înaltă
 un uşor grad de obezitate
 debutul precoce al vieţii sexuale
 sezonicitatea fecundării (primăvara, vara)
 frecvenţa creşte dacă fecundarea a avut loc în primele 3 luni după căsătorie,
cînd contactele sexuale sunt mai frecvente. Teoretic aceasta se explcă prin
creşterea nivelului de gonadotropine ca răspuns la reacţiile erogene frecvente
 prezenţa a trei sau mai mulţi factori paratipici sporeşte posibilitatea apariţiei
sarcinii gemelare pînă la 61,2% (Fux M. A., Markin L. B.)-

SARCINA GEMELARĂ BIVITELINĂ (biovulară, bizigotă).

 Ovulele fecundate se dezvoltă independent

 În fiecare ovul fecundat, după pătrunderea lui în mucoasa uterină se
dezvoltă câte o membrană amniotică şi una corială
 Ulterior pentru fiecare din gemeni se formează placenta cu reţeaua
vasculară recspectivă
 Dacă ovulele se implantează la o distanţă mare unul de altul placentele
diferite se observă uşor
 Când ele se implantează aproape, marginile placentelor se ating una de alta
şi se alipesc aşa de strâns între ele, încât formează parcă o singură
placentă. În realitate această contopire este numai aparentă, fiecare
placentă are o reţea vasculară separată. Aceasta se constată uşor în timpul
examinării membranelor: fiecare sac fetal are amniosul şi corionul său.
Septul dintre cei doi saci fetali este format din 4 membrane: două
amniotice şi două coriale care se desprind uşor una de alta.
  Sarcina gemelară bivitelină poate fi de acelaş sex şi de sexe diferite,
grupul de sânge identic sau diferit.

SARCINA GEMELARĂ UNIVITELINĂ (monoovulară, monozigotă).

 Corionul şi placenta sânt comune, vasele sanguine ale ambilor gemeni

comunică în placentă prin numeroase anastomoze vasculare.
 De regulă, fiecare din cei doi gemeni are câte o membrană amniotică,
septul dintre sacii fetali constă din două amniosuri. Numai în cazuri
rare ambii gemeni au un amnios comun (sarcină gemelară
monoamniotocă).
 Gemenii univitelini aparţin întotdeauna unui singur sex, seamănă unul
cu altul, au o grupă sanguină identică. La precizarea provenienţei
iniviteline sau biviteline a sarcinii gemelare ne bazăm pe baza
examinării placentei şi membranelor - prin determinarea numărului de
foiţe care formează septul dintre cele două membrane fetale (două sau
patru)
 În 20 % din cazuri sarcina monovitelină este asociată cu malformaţii
fetale. Feţii se împart în primitor şi tansfuzor, conform schimbului
dintre ei – de la transfuzor la primitor. Dcele mai multe ori transfuzorul
este mai mic, primitorul este mai mare şi însoţit de hidramnios.

 La un dezechilibru pronunţat al circulaţiei sanguine unul din feţi poate

să se absoarbe treptat, să moară, să se mumifice. Fătul mort este
comprimat de celălalt, care se dezvoltă normal – făt presat - făt
papiraceu – de hârtie. La circulaţia echilibrată ambii feţi se dezvoltă
uniform.
 Rar se nasc gemeni concrescuţi.

POZIŢIA FEŢILOR ÎN UTER

 În 90% poziţia feţilor în uter este longitudinală – ambii feţi în

prezentaţia craniană, ambii în prezentaţie pelvină, unul în prezentaţie
craniană, celălalt în prezentaţie pelviană
 Mai rar poate fi prezentaţie longitudinală a unui făt şi prezentaţie
transversă a celuilalt
 Foarte rar ambii feţi pot fi în prezentaţie transversă

DIAGNOSTICUL SARCINII

În trimestrul doi este mai uşor de stabilit:

 Mărimea uterului nu corespunde vârstei sarcinii mai ales după 14 - 16

săpt. La majoritatea femeilor cu duplex în termenii precoce
 dimensiunile uterului corespund cu dimensiunile în sarcina monofetală.
Începînd cu semestrul II al sarcinii dimensiunile uterului devin mai
mari. La 16-22 săpt. De sarcină ÎFU în sarcina gemelară considerabil
depăşeşte cu 2-3cm indicele analog în sarcina monofetală. La 26-28
săptămîni, de asemenea a fost observată creşterea progresivă a ÎFU,
diferenţa constituind 4-6 cm in comparaţie cu sarcina monofetală.
Viteza creşterii ÎFU în această perioadă este 1,5-2cm pe săptămînă.
După 28 săptămîni de gestaţie tempoul creşterii ÎFU diminuiază. De la
35 săptămîni viteza creşterii ÎFU în prezenţa unui sau doi feţi este
identică, însă diferenţa adatelor iniţiale a ÎFU pentru vîrsta gestaţională
dată persistă. Nu au fost depistate diferenţe vădite a ÎFU la femeile cu
gemeni în dependenţă de ărezentaţia feţilor, localizarea placentei. Spre
deosebire de sarcina unică în sarcină gemelară indicel ÎFU nu permite
depistarea hipotrofiei fetale şi a creşterii disociate. Afost stabilit semnul
de prognostic hefavorabil: la femeile cu duplex în caz de creştere
excesivă a ÎFU între 20 şi 30 săptămîni, sarcina, ca regulă, se întrerupe
prin avort spontan sau naştere prematură.
 Mişcările fetale gravidele percep mai devreme la 15 - 16 săptămâni
 Se măreşte greutatea corpului (adaugă mai mult de 50gr/zi şi lipsesc
semnele de gestoză)
 Apariţia în sarcina precoce a anemiei ( 20 – 24săpt, dispnee)
 Constatarea la palpare a două - 3 părţi voluminoase

 Bătăile cordului fetal se determină în diferite părţi ale uterului, aceste

două puncte de aucsultare sînt separate printr-un sector unde zgomotele
cardiace nu se auscultă. Bătăile în cele două puncte au frecvenţă
diferită. BCF trebuie auscultate de două persoane în acelaşi timp.
 Când mişcările fătlui se percep în diferite locuri şi părţile fetale mici se
găsesc în diferite regiuni ale abdomenului
 USG - de la 6 săpt. de sarcină se precizează sarcina multiplă în 100%
cazuri. Cecetarea USG permite nu numai diagnosticul precoce, ci şi
prezentaţie, dezvoltarea feţilor, localizarea, structura, numărul de
placente, cavităţi amniotice, volumul lichidului amniotic, prezenţa
malformaţiilor congenitale sau a morţii antenatale a unui sau ambilor
feţi

EVOLUŢIA SARCINII

În sarcina multiplă organismul gravidei trebuie să facă faţă unor cerinţe sporite.
Sistemul cardiovascular, plămânii, ficatul, rinichii, ş.a. organe funcţionează intens.n
sarcina multiplă volumul sîngelui circulant cu 20-30% deopăşeşte cel din sarcina
monofetală. În afară de aceasta creşte numărul erotrocitelor, volumul minut al
inimii, tensiunea diastolică, viteza filtraţiei glomerulare. La 70-85% femei cu
sarcini gemelară au fost observate diverse complicaţii în evoluţia sarcinii şi doar la
15-30% sarcina a evoluat fiziologic. În legătură cu aceasta sarcina multiplă
evoluiază mai complicat decât la cea monofetală, deaceea după numărul de
complicaţii atât din partea mamei cât şi din partea fătului în sarcină şi naştere se
consideră sarcină patologică (rus).
Sindromul neurovegetativ în primul trimestru este mai accentuat, la o sarcină
avansată apare:
 oboseală, dispnee, dereglări de micţiune (micţiuni frecvente) constipaţii,
dereglări varicoase ale venelor membrelor inferioare
 mai des se constată gestoze atât precoce (10,2 – 76,6%), cât şi gestoze
tardive (13,2 – 68,4%). HTA fiind una din complicaţiile sarcinii în
general, este de trei ori mai frecventă în caz de sarcină gemelară în
comparaţie cu cea monofetală. Nu există diferenţă între sarcina
monozigotă şi bizigotă. A fost stabilită o frecvenţă înaltă a gestozelor în
sarcina monozigotă şi la vîrsta înaintată a gravidei
 O anumită importanţă în dezvoltarea complicaţiilor, ce agravează
evoluţia sarcinii multiple au modificările în sistemul hemostazei. Odată
cu creşterea termenului sarcinii creşte şi potenţialul de coagulare a
sîngelui, atît în veriga celulară, cît şi în cea plasmatică a hemostazei. La
sfîrşitul semestrului II în 15% din cazuri a fost observată apariţia
produselor de degradare a fibrinigenului pînă la 16x10g/l,
hiperagregarea trombocitelor sau trombocitopatie. La toate aceste femei
au fost depistate semne de HTA, disociaţie în creşterea feţilor,
insuficienţă placentară, majoritatea femeilor fiin purtătoare de sarcină
monocorială

 În trimestrul III în caz de evoluţie neagravată a sarcinii gemelare

potenţialul de coagulare al sîngelui continuă să crească. În legătură cu
faptul, că la 36-38săpt. Se stabileşte o stare de hipercoagulare
cronimetrică şi structurală, acest termen este considerat optimal pentru
naştere în scopul profilaxiei hemoragiilor obstetricale.
 des are loc întreruperea precoce a sarcinii multiple, naşteri premature.
Copiii care se nasc înainte de termen sunt funcţional imaturi. Cu cît este
mai mare numărul feţilor în uter cu atât mai frecvent se constată naşteri
premature
 În primele 14 săpt. De sarcină numai la 30% nu coincide volumul
uterului cu vârsta sarcinii. Este necesar de avut în vedere că la 15 - 20%
din gravide pot să apară simptome de iminenţă de avort spontan (moare
un ou fetal).
 În al doilea şi al tpeilea trimestru de sarcină se constată complicaţii la
70 - 85 % din gravide:

- iminenţă de avort tardiv – la fiecare a doua gravidă ( la 18 - 22 , 31 – 34

săpt. de sarcină). Prematuritatea reprezintă una din cele mai frecvente şi
grave complicaţii. Aroximativ 50% din numărul total de gravide nasc
înainte de 37 săpt. De sarcină. Mecanismul iniţiator, ce favorizează
întreruperea sarcinii multiple este, după opinia unor savanţi
supraextinderea uterului (Sidelinicov V. M., 1986), care, spre deosebire de
sarcina monofetală apare în trimestrul II de sarcină. Extinderea
 miometrului este factorul ce activează programul genetic determinat de
contracţii spontane ale muşchilor netezi ai uterului. Importanţa
prematurităţii în caz de sarcină gemelară vine de la faptul, că naşterile între
26-30 săpt. Sunt de 10 ori mai frecvente decît în sarcinile monofetale, iar
frecvenţa naşterii între 31-34săpt. Este de 7 ori mai mare decît în sarcina
monofetală. Ca consecinţă a prematurităţii, mortalitatea perinatală este de
5ori mai mare în raport cu născuţii din sarcina unică. Sarcinile bizigote au
un nivel al prematurităţii mai jos (34,2%). Sarcinile monozigote
monocoriale – 51%, iar cele bicoriale determină un nivel intermediar
(42,3%) al prematurităţii. Placenta pare să joace şi ea un rol. Cu cît mai
mulţi copii a născut femeia, cu atît mai mult se prelungeşte sarcina
- anemie - la fiecare a doua gravidă ( la 18 - 32 săpt. de sarcină)
- gestoză tardivă - la fiecare a cincea gravidă (la 26 - 36 săpt.de sarcină)
- hidramnios - la fiecare a 20 gravidă (la 18 - 22 săpt. de sarcină)

În afară de aceasta, complicaţiile frecvente ce apar pe parcursul evoluţiei unei

sarcini multiple sunt:
 retard în dezvoltarea intrauterină a feţilor
 malformaţii congenitale fetale
 moartea antenatală a ambilor sau a unui făt

CONDUITA SARCINII

 Respectarea regimului curativ-profilactic, mărirea indicaţiilor pentru

regim la pat
 Alimentaţie raţională (fructe, legume, lactate)
 Per os de la 20 săpt. de sarcină tocolitici – micşorează
contractibilitatea uterului. Durata tratamentului 2 - 4 săptămîni în
doze minimale. Întrerupere 1 - 2 săpt. (bricanil 0,0025 1 - 2 ori/zi
sau partusisten 0,005 1 - 2 ori/zi
 Preparate ce conţun fier
 Control în dinamică a stării feţilor – USG fiecare lună
 Spitalizare profilactică la 18 - 22 şi 31 - 34 săpt.
 Spitalizare indiferent de vîrsta sarcinii în caz de apariţia
complicaţiilor profilaxia hipoxiei feţilor (sigetin – 1ml o dată în zi,
complamină – dilată vasele sanguine, micşorează agregarea
trombocitelor). Aceeaşi acţiune are trental, ca şi complamina se
indncă cîte o pastilă de trei ori/zi, curantil – 0,025 3 ori/zi. Toate
aceste preparate îmbunătăîesc circulaţia sanguină.
 Cocarboxilaza 50 – 100mg o dată/zi
 Luînd în consideraţie faptul, că la gravide cu sarcini gemelare au loc
des naşteri premature ele trebuie internate în spital cu 2 - 3
săptămîni înainte de naştere.
  Dezvoltarea gemenilor care se nasc la timp în majoritatea cazurilor
este normală. Copiii care se nasc înainte de termen sînt funcţional
imaturi, uneori sarcinile gemelare univiteline nu se dezvoltă
uniform, deoarece primesc diferite cantităţi de substanţe nutritive din
placenta comună. Fătul, care nu primeşte alimentaţie suficientă nu se
poate dezvolta, uneori moare şi se elimină din uter împreună cu
placenta după naşterea fătului viu. În sarcinile univiteline la unul din
feţi se poate constata hidramnios, care împiedică dezvoltarea
celuilalt făt. Rar se nasc gemeni concrescuţi, în regiunea corpului –
pieptului, abdomenului, bazinului.
 În 90 % poziţia feţilor este longitudinală. Rar poate fi prezentaţia
longitudinală a unui făt şi prezentaţia tpansversă a celuilalt făt.
Foarte rar feţii pot să fie în prezentaţie transversă ambii.

EVOLUŢIA NAŞTERII

Poate fi normală. Se dilată colul uterin, se rupe punga apelor, se naşte

primul făt. Apoi urmează o pauză de 15 - 60 min, uterul se acomodează la volumul
micşorat, travaliul se declanşează din nou, se rupe cea dea doua pungă amniotică
şi se naşte al doilea făt. După naşterea fătului al doilea ambele placente se
dezlipesc de pe peretele uterin şi se expulzează.

Însă în unele cazuri apar complicaţii:

 insuficienţa contracţiilor uterine determinată de faptul, că musculatura

supradistinsă a uterului nu este în stare să se contracte energic –
contracţiile uterine sînt slabe, se lungeşte perioada de dilataţie şi de
expulzie
 după naşterea primului făt poate avea loc decolarea precoce a placentei
atît a fătului născut, cît şi a celui ce se află în uter (sau a placentei
comune). În acest caz poate surveni o hemoragie puternică care
provoacă asfixia fătului şi pune în primejdie starea parturientei.
 La al doilea făt poate să aibă loc ruperea întîrziată a pungii amniotice,
dacă în acest caz nu o rupem artificial, naşterea fătului al doilea se
reţine mult.
 După naşterea primului făt, al doilea poate să ia o prezentaţie
transversă, în care naşterea este imposibilă.
 complicaţie foarte gravă este coliziunea gemenilor – încălecarea
capetelor celor doi feţi de asupra strîmtorii superioare a bazinului. În
asemenea cazuri este nevoie de recurs la intervenţii obstetricale
 Naşterea este condusă de medic şi neonatolog.
 CONDUITA NAŞTERII

Naşterea trebuie condusă cu multă răbdare şi atenţie conform evoluţiei, a

complicaţiilor care pot să apară sau au apărut deja.