SARCINA GEMELARA SI MULTIPLA

Prin sarcina gemelara si multipla se intelege dezvoltarea concomitenta in cavitatea uterine a doi sau mai
multi feti rezultati din unul sau mai multe ovule fecundate. In specia umana sarcina gemelara si multipla
reprezinta o exceptie datorita caracterului monoovulator al ciclului biologic lunar. Astfel, sarcina
multipla care este o lege la majoritatea mamiferelor, reprezinta o exceptie la om. Ea pune medicului o
serie de probleme dificile datorita indicelui mare de prematuritate, mortalitate perinatala cit si a
frecventei mari a complicatiilor materne, aspecte ce includ aceasta sarcina in categoria celor cu risc
obstetrical crescut.

Terminologie: sarcina gemelara presupune evolutia si nasterea a2 feti, iar sarcina multipla reprezinta
prezenta a mai mult de 2 feti in cavitatea uterina, ea putind fi: tripla cvadrupla, cvintupla, sextupla, etc.

Sarcina gemelara poate fi:

- Dizigotica – rezultata din fecundatia a doua ovule de catre 2 spermatozoizi, ceea ce va

conduce la aparitia a 2 feti diferiti genotipic si fenotipic. Acest tip de gemelaritate se explica
prin 2 fenomene
  Superfecundatia – este procesul prin care 2 ovule ajunse la maturitate in
cadrul aceluiasi ciclu sunt fecundate concomitant
 Superfetatia – este procesul prin care are loc o noua ovulatie si fecundatie
in cadrul unei sarcini déjà existente.
- Monozigotica – rezulta din scindarea unui singur zigot in 2 mase embrionare, fetii fiind
identici genotipic si fenotipic. In functie de momentul in care se produce clivajul zigotului
exista o serie de varietati de placentatie, varietati care pot permite aprecierea retrospectiva
a momentului scindarii:
 Realizarea clivajului la citeva ore de la fecundatie va induce separarea
primelor blastomere cu aparitia unei sarcini gemelare bicoriale, biamniotice
 Separarea in ziua a 4-a de la fecundatie va realiza clivajul butonului
embrionar cu aparitia unei sarcini monocoriale, biamniotice
 Separarea in ziua a 7-a va determina clivajul discului embrionar ducind la
aparitia unei sarcini gemelare monocoriale, monoamniotice
 Separarea in ziua a 12-a va conduce la un clivaj incomplet a discului
embrionar cu aparitia gemenilor alipiti (conjuncti, siamezi).
Incidenta sarcinii multiple este estimate prin legea lui Hellin: 1/84 n-1 (n = nr . fetilor).

Conditiile de aparitie a sarcinii gemelare si multiple sunt numai partial cunoscute. Frecventa creste cu:

- Virsta mamei – datorita cresterii secretiei de gonadotropi hipofizari si stimularii mai intense
a ovarelor
- Ereditatea- daca unul dintre parinti provine dintr-o sarcina gemelara sau daca in familie au
mai existat gemeni, sansele de aparitie a unei sarcini gemelare cresc de trei ori
- Tratamentele stimulatoare ale ovulatiei care pot determina o poliovulatie
- Reproducerea umana asistata, cind prin embriotransfer se insera 2 sau mai multi embrioni
in cavitatea uterina.

Embriogeneza si evolutia fetilor in sarcina gemelara monozigotica poate prezenta o serie de aspecte
patologice – unul dintre ele fiind reprezentat de sindromul transfuzional cronic. Majoritatea
placentelor monocoriale prezinta anastomoze vasculare intre cele 2 circulatii fetale. Anastomozele pot fi
de tip arterio-arterial, veno-venos si arterio-venos. Anastomozele de tip arterio-venos stau la baza
sindromului transfuzional cronic. Placenta donatorului este palida, subtire, atrofica, in timp ce a
primitorului este congestionata. Primitorul dezvolta de multe ori hidramnios, este mai mare, uneori cu o
diferenta de greutate de peste 500 gr, cu hiperemie, tromboze si chiar gangrena extremitatilor, icter,
hiperproteinemie. Donatorul este mic, hipotrofic, palid, anemic, cu edeme si hipoproteinemie.
Hipotrofia este datorata malnutritiei cronice a donatorului.

Gemenii monozigotici sunt identici din punct de vedere al genotipului iar cei dizigotici sunt diferiti.

Clinica sarcinii gemelare si multiple. Evolutia clinica a sarcinii gemelare prezinta o serie de particularitati
si anume:

- Modificarile materne de sarcina sunt mai accentuate si mai severe, datorita faptului ca cei 2
feti au necesitati mai mari decit unul singur
- Greutatea totala a celor 2 feti este mai mare decit a unui fat unic de aceeasi virsta de
gestatie
- Volumul uterului este mai mare
- Necesitatile nutritive crescute ale fetilor sunt mai greu asigurate si compensate de
organismul matern, in special cele de calciu, fier, acid folic si vitamine.

Datorita acestor aspect se intilnesc:

 - Edeme mai pronuntate si mai frecvente, uneori cu localizare suprasimfizara
- Supradistensie abdominala, cu abdomen voluminos, sferoidal
- Tulburari respiratorii datorita impingerii marcate in sens cranial a diafragmului
- Tulburari digestive cu greturi si varsaturi ce se mentin pina in apropiere de termen prin
suprasolicitare hepatica
- Tulburari mictionale prin compresiune pe vezica
- Varice mari ale membrelor inferioare prin compresiunea exercitata de uterul gravid pe vena
cava
- Anemie feripriva sau megaloblastica prin spoliere

Sarcina, nasterea si lehuzia prezinta o serie de particularitati si anume:

- Se constata o incidenta crescuta a disgravidiei de prim si ultimo trimestru

- De asemenea se observa o frecventa mai mare a localizarii joase a placentei, datorita
suprafetei mari de placentatie in placentele monocoriale, sau a placentatiei duble in
placentele bicoriale
- Incidenta crescuta a hidramniosului
- Avortul si nasterea premature sunt de trei ori mai frecventa fata de sarcina unica
- Se observa o crestere a indicelui de distocie de prezentatie prin fat asezat transversal sau in
prezentatie pelviana
- Complicatii ale nasterii si lehuziei: distocii de dinamica, rupture spontana prematura de
membrane, suferinta fetala
- Delivrenta si postpartum grevate frecvent de singerare si infectie
- Ruptura uterina mai frecventa datorita supradistensiei si calitatii deficitare a fibrei
musculare uterine

Aceste caracteristici justifica incadrarea sarcinii gemelare in categoria sarcinilor cu risc obstetrical
crescut

Diagnosticul de sarcina gemelara sau multipla este imperios de a se realiza cit mai precoce pe parcursul
evolutiei gestationale, acest diagnostic precoce fiind esential pentru adoptarea unor masuri specifice
menite de a diminua riscul materno-fetal realizat de aceasta entitate nosologica.

Diagnosticul pozitiv impune coroborarea datelor anamnestice cu examenul clinic si cu o serie de

investigatii paraclinice.

Din anamneza se va cauta evidentierea in antecedentele genitorilor a unei sarcini gemelare sau prezenta
unei gemelaritati in familiile lor. De asemenea se va insista asupra unor eventuale tratamente anterioare
cu efect stimulator asupra functiei ovariene.

Particularitatile evolutive ale sarcinii trebuiesc judicios consemnate, evaluindu-se existenta unei
disgravidii de prim trimestru accentuate, aparitia unui hidramnios acut, exitenta unei cresteri ponderale
excesive, sau aparitia precoce a unor varice ale membrelor inferioare sau cu localizare suprasimfizara.
Examenul obstetrical extern (manevrele Leopold) poate evidentia o discordanta intre virsta gestationala
(amenoree) si dimensiunea uterului gravid care este mai mare. De asemenea se poate constata
existenta edemului suprasimfizar si aparitia unei circulatii colaterale pe abdomenul destins de uterul
gravid. Palparea permite identificarea a trei poli fetali dintre care doi cu caractere similare. Ascultatia
releva prezenta a doua focare ale batailor cordului fetal care nu sunt sincrone.

Examenul obstetrical intern (tuseul vaginal) constata frecvent existent unei prezentati mobile, sus
situate, colul uterin dehiscent

Investigatiile paraclinice sunt foarte importante atit pentru precizarea diagnosticului de gemelaritate cit
si pentru a stabili orientarea fetilor in uter.

- Radiografia de sarcina – permite stabilirea diagnosticului prin evdentierea a doua schelete

fetale. Acest diagnostic este insa deobicei tardiv pentru ca radiografia de sarcina se poate
practica fara riscuri pentru fat numai dupa 34 saptamini de sarcina
- Examenul ecografic este actualmente metoda de explorare paraclinica cea mai valoroasa si
cea mai utilizata In diagnosticul sarcinii gemelare. In sarcina incipienta se pot evidentia 2
saci gestationali iar dupa 6 saptamini de amenoree sunt vizibili embrionii si activitatea lor
cardiaca.

Odata stabilit diagnosticul de sarcina gemelara, este important de a se stabili corionicitatea si

amnionicitatea. Inainte de 10m saptamani de gestatie diferentierea intre o sarcina monocorionica si
bicorionica se poate face prin observarea inelului corionic ce inconjoara sacul gestational. Inelul corionic
nu mai este vizibil mai tirziu dupa transformarea partial a corionului vilos in corion neted.. In sarcinile
bicorionice se remarca doua inele corionice, fiecare continind un embrion, in timp ce in sarcinile
monocorionice un singur inel coriomic inconjoara 2 embrioni.

Conduita in sarcina gemelara – se bazeaza in primul rind pe un diagnostic precoce care permite
adoptarea unei conduit profilactice ce cuprinde:

- Dispensarizarea ca sarcina cu risc obstetrical crescut

- Evitarea eforturilor fizice
 - Dieta speciala cu suplimentare de proteine, fier, acid folic, calciu si vitamine

In travaliu se vor avea in vedere o serie de aspect si anume

- Travaliul este de obicei mai lung, lent, epuizant

- Faza de latenta este mai lunga decit in sarcinile unice
- Administrarea de ocitocice trebuie facuta cu prudenta si numai la cazurile cu indicatie
absoluta
- Ruperea artificiala a membranelor se face la dilatatie completa

Nasterea in sarcina gemelara este alcatuita din 2 nasteri succesive care in majoritatea cazurilor sunt
eutocice. Dupa nasterea primului fat se va reverifica diagnosticul de prezentatie al celui de-al doilea, a
carui orientare in uter se poate modifica dupa nasterea primului. Nasterea celui de-al 2-lea fat trebuie
realizata intr-un interval de 10 – 45 minute de la nasterea primului si anume:

- Nastere spontana sau prin aplicatie de forceps sau vidextractor daca al 2-lea fat este in
prezentatie cefalica
- Degajare cu ajutor manual Bracht – la al 2-lea fat in prezentatie pelviana
- Versiune interna cu mare extractie pelviana – la al 2-lea fat in asezare transversa

In mecanismul nasterii in sarcina gemelara pot surveni o serie de complicatii:

- Coliziunea - contactul simultan intre 2 poli fetali cu strimtoarea superioara fapt ce impiedica
angajarea
- Impactia – compresiunea unui pol fetal asupra unei parti a celuilalt fat, ce impiedica evolutia
nasterii
- Compactia – angajarea simultana a doi poli, cu blocarea mecanismului de nastere
- Acrosarea - agatarea mentonului primului fat in prezentatie pelviana de mentonul celui de-
al doilea in prezentatie craniana

Operatia cezariana in sarcina gemelara este indicate in:

- Placenta praevia
- Asezare transversala cu membrane rupte inainte de dilatatie completa
- Uter cicatricial
- Prolabare de cordon
- Suferinta fetala

Delivrenta reprezinta o perioada dificila datorita frecventei crescute a hemoragiilor prin:

- Masa placentara voluminoasa sau multipla care se decoleaza greu si adesea incomplet
- Uterul foarte destins care se retracta dificil

Delivrenta trebuie supravegheata si dirijata prin administrarea unui uteroconstrictor. Dupa delivrenta se
va face controlul manual sau instrumental al cavitatii uterine si se va verifica integritatea uterului.
Sarcina gemelara si multipla poate antrena o serie de complicatii:

- Materne
o Disgravidie de prim si ultim trimestru
o Placenta praevia
o Hidramnios
o Nastere prematura
o Singerare si infectie in postpartum
- Fetale
o Prematuritate – care antreneaza o morbiditate si mortalitate perinatala crecuta
o Malformatii congenitale si anomalii genetice mai frecvente decit in sarcina unica, si
care sunt intilnite in special in sarcinile gemelare monoamniotice-monocoriale
o Traumatisme obstetricale legate de dificultatile din timpul nasterii

Prognosticul matern, cu toate complicatiile pe care le antreneaza sarcina gemelara este bun, dar
morbiditatea materna este mai mare comparativ cu sarcina unica

Prognosticul fetal este insa mai rezervat, mortalitatea neonatala fiind de 4 – 7 ori mai mare ca in
sarcina unica prin prematuritate si malformatii congenitale. Evolutia ulterioara a acestor feti releva un
procent crescut de retardare mintala mai ales la cei proveniti din sarcina monozigotica