OPERATIA CEZARIANA

Definitie:

Operatia cezariana reprezinta interventia chirurgicala prin care se extrage fatul cu

anexele sale din cavitatea uterina,pe cale abdominala,prin sectiunea peretelui abdominal ,
respectiv uterin.
Daca operatia este efectuata la feti neviabili sau la limita viabilitatii fetale(cand este
necesara pentru salvarea vietii mamei),poarta numele de,,mica cezariana”.

Operatia cezariana este cea mai importanta interventie chirurgicala in obstetrica.

Istoric:

Originea operatiei cezariene nu este pe deplin cunoscuta. Primele mentiuni vin inca
din antichitate .Astfel,Ovidiu spunea ca Aesculap ,zeul medicinii a fost extras prin
operatie cezariana de catre Apollo.Ea se practica inca din anul 700 I.Ch.si era cunoscuta
la hindusi si egipteni ,dar a fost legiferata in perioada civilizatiei romane.

Conform ,,Lex regia” a lui Numa Pompiliu(devenita ulterior ,,Lex caesaria”), interventia
se putea practica numai dupa moartea mamei,la femeile care mureau in apropierea
termenului . Acest lucru, pune insa sub semnul indoielii relatarea lui Pliniu privind
nasterea lui Iulius Caesar prin operatie cezariana (considerata ca fiind la originea
denumirii interventiei).In realitate mama acestuia,Aurelia era in viata in timpul campaniei
sale din Galia.
Geneza termenului s-ar explica mai degraba prin derivarea verbului latin ,,caedare”=a
taia , (,,caesa”= lovitura de sabie de sus in jos),sau faptului ca un alt membru al familiei
Iulia, nascut prin operatie cezariana,avea ochi albastri (,,oculis caesios”).

Prima operatie cezariana efectuata cu success i se atribuie lui Jacques Nufer,in 1582.
J. Guillemeau,chirurgul lui Henric al IV-lea,in cartea sa de mosit,publicata in
1598,foloseste termenul de ,,sectiune cezariana”,si arata ca toate operatiile efectuate s-au
soldat cu moartea parturientelor.

Adevarata istorie a operatiei cezariene incepe insa in 1881 ,cand Sanger si Kehrer,separat
unul de altul au introdus principiul suturii plagii uterine in mai multe planuri (tehnica
clasica).

Perioada moderna este marcata hotarator prin efectuarea cezarienei la nivelul segmentului
inferior,propusa de Frank in 1908 si perfectionata de Kerr in 1926, cat si prin
descoperirea antibioticelor (penicilina) de catre A. Fleming in 1928,fapt ce a deschis o
noua epoca in evolutia operatiei cezariene.
La noi in tara ,primele date le avem din 1889,cand profesorul V. Bejan publica la Iasi
observatii asupra unui caz de operatie cezariana.

Frecventa:

Numarul interventiilor cezariene a crescut continuu de-a lungul timpului,in toate tarile.
(in Europa frecventa este de aprox.25%, iar in S.U.A.,aprox. 20 -24% din copii se nasc
prin cezariana,comparativ cu 5% in 1960 si 15% in 1970)

Cauzele cresterii incidentei operatiei cezariene in ultimile decade sunt multiple.Dintre

acestea cele mai importante sunt:

- scaderea morbiditatii si mortalitatii legate de interventiile chirurgicale,prin progresul

analgeziei,anesteziei,reanimarii si mijloacelor de stapanire a infectiei (noi generatii de
antibiotice ,cu spectru tot mai larg)

- monitorizarea electronica materna si fetala a dus la depistarea unor elemente de

distocie,cat si a unor elemente de suferinta fetala nesesizate clinic

- nasterea pe cale vaginala a fetilor in prezentatie pelvina(considerata in prezent

distocica) a fost abandonata de multi clinicieni in favoarea operatiei cezariene

- numarul mare de primipare in varsta ,(datorita factorilor socio-profesionali ,exista

tendinta de a amana sarcina), cu riscul de a asocia mai frecvent
complicatii(preeclampsie,distocii,etc…)

- cezariana iterativa- pe masura cresterii numarului de cezariene la primipare,o cezariana

in antecedente reprezinta pentru unii obstetricieni o indicatie de repetare a acesteia

- aparitia notiunii de ,,malpractice”,cu reevaluarea atitudinii obstetricale din teama

consecutiva a unei manevre obstetricale esuate in cazurile problema si a implicatiilor
medico-legale aferente

Indicatiile operatiei cezariene:

Sunt multiple si variate.Aceste situatii sunt reprezentate de:

- distocia mecanica: bazinele chirurgicale,disproportie cefalo-pelvica apreciata

clinic si ecografic,tumorile praevia-impun operatia cezariana de la inceputul
travaliului.Viciatiile minore de bazin(destul de frecvente)-cer o proba de travaliu
al carui rezultat negativ determina decizia de operatie cezariana
 - distocia dinamica necorectata medicamentos cu stationarea consecutiva a
travaliului

- distocia de prezentatie: asezarea transversala, prezentatia frontala, prezentatia

faciala(in asociere cu alte situatii obstetricale- bazin viciat,fat voluminos,varietate
mento-posterioara),prezentatia pelviana (este tot mai larg acceptata ca indicatie
unica pentru operatie cezariana)

- indicatiile de urgenta sunt acele situatii acute care pun in pericol viata mamei si a
fatului : apoplexia utero-placentara,placenta praevia(in special centrala si partial
centrala) cu hemoragie abundenta,ruptura sau iminenta de ruptura
uterina,eclampsia cu crize repetate

- afectiuni medicale ce insotesc sarcina: preeclampsia sau hipertensiunea arteriala

indusa de sarcina ce nu raspunde la tratament,sindrom HELLP,cardiopatii
,diabet,miopie forte,etc…

- indicatii fetale: prolabarea sau procidenta de cordon,suferinta fetala cronica sau in

travaliu,insuficienta placentara,sarcini biologic prelungite,izoimunizareRh

- sarcina gemelara: cand primul fat nu este in prezentatie cefalica,sarcina

monoamniotica,gemeni conjugati,daca fetii au mai putin de 1500 g sau sarcina
este mai mica de 34 S.A.

- malformaţii fetale congenitale, diagnosticate antenatal, cu făt viabil, la care

naşterea vaginala le poate agrava prognosticul şi care beneficiază de tratament
postpartum

- infecţii materne cu transmitere materno-fetală : herpesul genital, infectia HIV-

operaţia cezariena la gravidele HIV pozitive reduce riscul transmiterii de la mamă
la făt a infecţiei.

Pregatirile preoperatorii:

In vederea interventiei se cere consimtamantul pacientei si se face evaluarea

preoperatorie cu determinarea grupului sangvin si Rh –ului,hemoleucogramei complete si
coagulogramei (necesare in cazul unei hemoragii masive intraoperator).
De asemenea se efectueaza clisma evacuatorie ,raderea parului pubian,iodarea
abdomenului si coapselor,precum si sondaj vezical a demeure. Se indica antibiotico-
terapie profilactică cu folosirea unei singure doze de cefalosporină generaţia I sau
Ampicilina.
Medicul anestezist efectueaza consultul preanestezic si stabileste tipul de anestezie în
funcţie de indicaţia de cezariană precizată de medicul obstetrician şi de gradul de urgenţă.

Inainte de anestezia generala (daca se decide acest tip de anestezie),este necesar sa

asiguram golirea stomacului pentru a preveni varsaturile si regurgitarea in timpul
inductiei.
Trebuie tinut cont ca travaliul intarzie golirea stomacului si creste secretia gastrica.

Tehnica operatiei cezariene

Medicul operator se pozitioneaza in stanga pacientei,iar ajutorul si asistenta

instrumentara in dreapta.De asemenea este necesara prezenta medicului neonatolog ,care
va prelua nou nascutul dupa extractie.
Trusa chirurgicala necesara este cea pentru operatii cezariene.
Principalii timpi ai interventiei chirurgicale sunt:

-incizia Pfannenstiel-este cea mai folosita.Incizia mediana este mai rapida dar este mai
pasibila la eventratii si este inestetica.
- deschiderea cavitatii peritoneale si izolarea anselor intestinale cu punerea in evidenta a
uterului gravid cu segmentul inferior format
- histerotomie segmento-transversala cu extractia fatului. Daca operatia se face la
sfarsitul sarcinii sau in timpul travaliului,ea este efectuata aproape intotdeauna la nivelul
segmentului inferior.In cazul cand abordarea segmentului inferior este imposibila sau
contraindicata, incizia se practica la nivelul corpului uterin.
- extractia manuala a placentei
- control instrumental al cavitatii uterine
- se inchide bresa uterina printr-o histerorafie intr-un strat cu fire izolate,inversante sau fir
in surjet(continuu) si fire in X pe colturile transei.
- inchidera peretelui abdominal in straturi anatomice
- aplicarea unui pansament steril
- toaleta vulvo –vaginala

In postoperator se monitorizeaza:

- statusul hemodinamic (puls, TA, saturatia O2)

- intensitatea durerii
- diureza
- frecvenţa respiratorie
- temperatura
- globul de siguranţă uterin
- drenajul abdominal (peritoneal, supra-aponevrotic)
- valorile glicemiei
Complicatiile operatiei cezariene

Intraoperator pot apare urmatoarele complicatii:

- atonia uterina intraoperatorie

- hemoragie prin deraparea unei ligaturi, sau difuza,in panza, daca au fost aderente
- hemoragie din plexurile laterale uterine sau pediculii uterini
- prelungirea plagii uterine inspre lateral cu dilacerare
- placentele aderente (acreta,increta) ,pot deterrmina ruperea in T a segmentului
- lezarea vezicii urinare sau intestinelor la deschiderea peritoneului
- lezarea ureterului
- sincopa anestezica

Postoperator, complicatiile pot fi imediate sau tardive.Din posibilele complicatii imediate

mentionam:

- hemoragie la peretele abdominal

- evisceratie precoce
- atonie intestinala postoperatorie –se poate complica cu ocluzia intestinala
- endometrita si metrita post-partum
- aparitia unui hematom infectat
- flegmon de ligament larg
- pelviperitonita,peritonita generalizata
- infectia si supuratia plagii operatorii
- complicatii tromboembolice
- complicatii urinare (datorate cateterismului vezical postoperator)

Complicatiile tardive pot fi reprezentate de:

- cicatrici cheloide
- eventratii
- endometrioza
- granuloame de fir
Mortalitatea materna si perinatala

Desi exista o securitate in operatia cezariana,fiind cunoscute serii de 1000 de operatii fara
deces matern,se apreciaza in general,ca mortalitatea materna dupa cezariana este mai
mare decat dupa nasterea pe cale vaginala.Ea se gaseste in statisticile unor servicii
obstetricale bine utilate intre 0,1-0.2%.
Extinderea indicatiilor operatiei cezariene sunt in avantajul incontestabil al
fatului.Scaderea mortalitatii perinatale se datoreaza progresului si diversificarii
metodelor de investigatie prentala si perinatala(monitorizarea
cardiotocografica,ecografia,evaluarea ecografica Doppler,determinarea maturatiei
pulmonare,etc...),cat si posibilitatilor de terapie intrauterina
(corticoterapie,administrare de surfactant,etc...
De asemenea trebuie remarcata importanta dezvoltarii si dotarii sectiilor de
neonatologie,care au un rol esential in scaderea mortalitatii perinatale, in special in
cazul nou nascutilor prematuri.