STERILITATE ȘI

INFERTILITATE
Conf. Dr. Craina Marius
 DEFINIȚII
STERILITATEA = absența fecundației, atunci când
după un an de viață sexuală regulată (3-4
rapoarte sexuale complete/săptămână) și în
afara oricărei metode contraceptive, nu survine
nicio sarcină

INFERTILITATEA = incapacitatea menținerii

sarcinii până la termenul de viabilitate a fătului

Frecvența: 10% din cupluri

SUBFERTILITATE = femei care nu sunt sterile,
dar nu rămân însărcinate în primul an = eficiență
reproductivă diminuată

FECUNDABILITATE = probabilitatea obținerii

unei sarcini

FECUNDITATE = probabilitatea obținerii unei

nașteri
 INFERTILITATEA - VÂRSTA
• 4-8% 25-29 ani
• 15-19% 35-39 ani
• până la 95% 40-45 ani
 INFERTILITATEA – VÂRSTA
• Potențialul reproductiv scade cu vârsta
• Activitatea coitală scade cu vârsta
• Incidența avorturilor subclinice este necunoscută
• Crește frecvența bolilor cu potențial negativ asupra
fertilității
• După o sarcină la tinerețe, la vârsta adultă se
dorește rar a doua
EVOLUȚIA FOLICULILOR
PRIMORDIALI
 FACTOR MASCULIN-VÂRSTA
• Rata sarcinilor reușite scade cu creșterea
vârstei bărbatului

• La bărbați există o scădere a fertilității doar după

45-50 de ani
 FACTOR MASCULIN
• Spermatogeneza

• Expulzarea spermei în tractul genital feminin

• Depozitarea spermei în apropierea colului uterin în

perioada periovulatorie

• Ascensiunea spermei de-a lungul trompelor uterine

• Spermatozoizi capabili de fertilizarea ovocitului

SPERMATOGENEZA
 FACTOR FEMININ
• Ovulația, ovocite mature = f. ovarian

• Captarea, filtrarea și eliberarea de spermatozoizi la

nivelul uterului + trompelor = f. cervical

• Recepția embrionului la nivel uterin, cu implantare și

susținere dezvoltare = f. uterin

• Preluarea ovulului și transportul spermei și al

embrionului = f. tubar
 EVALUAREA INFERILITĂȚII
• Aprecierea integrității fiecărui compartiment

• Identificarea factorilor tratabili

• Alegerea tehnicii optime de tratament / fertilizare

 CLASIFICARE
Sterilitatea poate fi:

- sterilitate primară
- sterilitate secundară

Din punct de vedere anatomo-clinic, sterilitatea se clasifică în sterilitate de origine:

- genitală: - cervico-vaginală
- tubară
- ovariană
- uterină
- extragenitală - metabolică
- psiho-nervoasă
- inexplicabilă
- masculină
 ETIOLOGIE
1. FACTORI VULVO-VAGINALI

• mecanici malformații - septuri

- agenezie
- imperforație a himenului

• funcționali - vaginism
- dispareunie
- pH vaginal acid

• infecțioși – vulvo-vaginite
2. FACTORI CERVICALI

• malformații : atrezii, aplazii, stenoze

• cervicite cronice : glera devine impenetrabilă

• sinechii, displazii, tumori benigne

• insuficiență cervicală : congenitală /dobândită

 Test Palmer : col permeabil la Hegar 8

• modificări de mucus cervical :

 tulburări în compoziția biochimică a glerei
 absența glerei, gleră insuficientă
 glera impenetrabilă imunologic
=> devine ostilă : - glera geloidă
- glera filantă => nu permit pătrunderea spermatozoidului
3. FACTORI UTERINI

• malformații – uter unicorn, uter hipoplazic

• vicii de poziție (RVF)

• fibrom uterin

• inflamații, endometrite : - nespecifice

- TBC

• sinechii (sd. ASCHERMANN)

• endometrioză

• metroza de receptivitate = sd. MORICARD

4. FACTORI TUBARI (40%)

• obstrucția tubară - proximală

- distală => hidosalpinx
- întreg lumenul – TBC

• inflamații - nespecifice
- specifice (gonococ)
- TBC

• neinflamatorii - malformații
- distrofii
- endometrioză
- tumori
- spasm tubar, aglutinarea franjurilor
5. FACTORI OVARIENI

• disgenezii
• aderențe periovariene
• sd. STEIN-LEVENTHAL “ovare de porțelan ”= ovare micropolichistice
• distrofie sclero-chistică
• endometrioză
• tumori de ovar
• ovaroza de receptivitate
• “ovarul victimă“ prin tulburări :
 hipotalamo-hipofizare
 endocrine
 metabolice
SOP
 CHIST
ENDOMETRIOZIC

Ecografic: aspect de geam mat

6. FACTORI PELVIPERITONEALI
• sindromul aderențial postoperator sau postinfecțios (Chlamidia)

7. FACTORI DIENCEFALICI
•tumori
•funcționali

8. FACTORI ENDOCRINO-METABOLICI
•hipotiroidia
•diabet zaharat
•obezitate

9. FACTORI PSIHICI

10. STERILITATEA DE CAUZĂ NECUNOSCUTĂ

SINDROM ADERENȚIAL PELVIN
FACTORI MASCULINI

• anomalii ale controlului hipotalamo-hipofizar

• anomalii testiculare : - varicocel

- orhite : urliană, agenți fizici, droguri
- criptorhidie

• cauze obstructive ale căilor spermatice

• anomalii coitale : impotența, ejaculare retrogradă

• afecțiuni ale glandelor accesorii (prostată)

 EXPLORAREA CUPLULUI STERIL

Prima consultație : participă ambii parteneri

• anamneză ambii parteneri
• examen clinic general
• examenul aparatului genital
• date despre contactele sexuale

Ex. secreției vaginale

• pH 4,2-4,6
• ex. bacteriologic
• ex. citovaginal : - indice acidofil
- indice cariopicnotic : date despre statusul hormonal
Explorarea colului
- aspectul glerei : - macroscopic
- ex. citobacteriologic
- teste de penetrație : - in vivo (post coital)
- in vitro

Test post coital in vivo (Sims- Huhner)

- 48 h abstinență
- la 10-12 h postcontact sexual
- se recoltează glera
- se efectuează preovulator
rezultate : - pozitiv : > 10 spermatozoizi mobili
- slab pozitivi : 5 s. mobili
- foarte slab pozitiv : s. imobili
- negativ
Interpretarea cu Aspiglaire este de preferat :
•spermatozoizii penetrează mucusul, peste 90% sunt mobili;
•spermatozoizii penetrează mucusul < 500 µm de la interfaţa spermă-mucus;
•spermatozoizii pătrund în mucus dar devin rapid imobili (WHO 1999).

Testul de penetrare in vitro - glera este prelevată într-un tub capilar care este
introdus apoi în sperma partenerului.
Interpretare:
test normal - penetrare în mucus a spermatozoizilor şi peste 90% au motilitate
progresivă;
test slab - penetrarea în mucus a spermatozoizilor este până la 500µm (10
lungimi);
test anormal - spermatozoizii pătrund în mucus dar devin rapid imobili sau îşi
modifică mişcarea;
test anormal - spermatozoizii nu penetrează mucusul, acumulându-se la
interfaţa mucus-spermă

Există o bună corelaţie prognostică între un test clar pozitiv şi un test complet
negativ şi apariţia sarcinii, si sunt foarte importante: momentul recoltării şi locul
recoltării precum şi efectuarea în prealabil a unui examen de gleră.
- ex. bacteriologic al secreției endocervicale : - Trichomonas
- Haemophilus
- gonoree
- Candida
- Chlamidia

- frotiu citologic Babeș-Papanicolau

- colposcopie diagnostică

- test Lahm-Schiller cu lugol

- biopsie cu ex. histopatologic : - faza secretorie sau latentă a endometrului

- leziuni inflamatorii
- tumori : leiomiom
- chiuretaj endocervical
EXAMINARE UTERO-TUBARĂ

a. Insuflația utero-tubară - cu urmărirea pasajului tubar al gazului = IUTK

b. Histerosalpingografia = HSG diapozitiv
- cu substanță de contrast
- în prima perioadă a ciclului
- imagini anormale : col, corp, trompe
c. Histeroscopia
d. Salpingoscopia
e. Celioscopia - laparoscopia => test de permeabilitate cu albastru de metilen
(film)
f. Biopsia de endometru - în perioada a doua a ciclului
g. în suspiciunea de leziuni TBC - culturi din : - sânge menstrual
- biopsie endometru
- HSG
HSG normală
I II

III
Histeroscopie diagnostică:

I. Sept uterin

II. Fibrom intracavitar pedunculat

III. Polip funcțional

4 exemple de Sindrom Asherman
 Endometru proliferativ Endometru preovulator Endometru in faza
secretorie

Sinechie cu hematometrie Polip endometrial Fibrom intracavitar

uterina (submucos)

h. Examinarea ecografică a cavității uterine

EXPLORAREA OVARULUI
a. Explorarea mucusului cervical
- testul filanței
- in preajma ovulației mucusul devine abundent, filant

b. Semnul pupilei (OCE întredeschis în preajma ovulației)

c. Curba menotermică

d. Frotiu vaginal cito-hormonal (indice acidofil , cariopicnotic)

e. Testul cristalizării glerei în frunză de ferigă

f. Biopsia de endometru - în faza secretorie (cu sonda Novak)

g. Celioscopia : - vizualizarea corpului galben

- sindr. Stein-Lowenstein
Temperatura bazală – crește după ovulație, în momentul în care progesteronul
atinge 4ng/ml, cu aproximativ 0,4 grade și durează pe tot parcursul fazei
luteale (platou termic).
Ovulația se produce în ziua anterioară primei creșteri a temperaturii bazale.
h. Dozări hormonale :
•estrogeni, progesteron
•FSH, LH
•prolactina
- valori normale<25 ng/dl, variază puțin cu ciclul menstrual
- dozare matinală, fără stimularea prealabilă a sânilor
- 200ng/dl sugestivă pentru un adenom folicular
- (ușor) crescută în stres, perioada postprandială, estrogenoterapie,
sarcină, hipotiroidie,
Teste dinamice de stimulare și frenare: arată originea androgenilor,
sunt blocați cei de origine suprarenală și persistă numai cei de sursă
ovariană.

i. Alte teste : - TSH, T3, T4

- radiografia de șa turcească
- cariotip
Dozări bazale

FSH, estradiol, inhibina B dozați în zilele 2-5 ale ciclului

Teste dinamice

Testul la clomifen:
Clomifen citrat 100mg/zi ziua 5-9 cu măsurarea FSH
în ziua 3 (valori sub 12)
și ziua 10 (valorile trebuie să fie duble).
-dacă se dozează progesteronul, o valoare mai mare de 11ng/ml
în ziua 19 indică ovulația
-lipsa de răspuns indică o insuficiență gonadică centrală

Test la FSH
j. Examinarea ecografică a ovarului

Corp luteal pe ovarul stâng Ovar stâng cu folicol preovulator

 EVALUAREA REZERVEI
OVARIENE
1. Identificarea rezervei ovariene diminuate

2. Predicția calității răspunsului folicular ovarian

1. Identificarea femeilor cu răspuns slab la testele

de stimulare
 SUGESTIV
• Vârsta > 35 de ani

• Infertilitate neexplicataă

• Istoric familial de menopauză precoce

• Intervenții ovariene în antecedente

– Drilling ovarian, chistectomie ovariană, ovarectomie unilaterală

• Chimio și radioterapie

• Fumat

• Răspuns slab la stimulare ovariană

 MĂSURAREA FOLICULILOR
ANTRALI

• Ecografie transvaginală
• Evaluarea foliculilor > 2 -10 mm prezenți în
ambele ovare
• Număr proporțional cu foliculii primordiali restanți
 VOLUMUL OVARIAN
• Scade pe măsura îmbătrânirii ovarului

• Scade odată cu depleția foliculară

• Volum < 3 ml = răspuns ovarian slab

• Variabilitatea mare de la o măsurare la alta

• Patologia ovariană asociată poate crește în mod fals

volumul ovarian
 FSH + Estradiol

• FSH – ziua 2-5 ( I zi de sângarare = 1)

• FSH > 10 IU/L (10-20 UI/L) = specific în

previzionarea răspunsului prost la stimulare

• Dozări seriate

• Estradiolul – valoare redusă

 TESTUL CU
CLOMIFEN CITRAT
• Administrare de 100 mg CC/zi, ziua 5-9

• Dozare FSH ziua 3 + FSH ziua 10

• FSH > 10-22 UI/L = rezervă scazută

 INHIBINA B
• Hormon produs de ovar în faza foliculară

• Este bună pentru predicția rezervei ovariene

• Teoretic: rezervă  = inhibina B 

 HORMONUL ANTI-MULLERIAN
(AMH)

• Derivă din foliculi prenatali

• AMH = 0.2-0.7 ng/mL = rezervă diminuată

• AMH = 2.5-2.7 ng/mL = răspuns bun

• !!! AMH prezice rata de răspuns la stimulările ovariene,

dar nu prezice sarcinile viitoare
 IDEAL
 FSH bazal

 Dozare AMH

 Evaluare numărului foliculilor antrali

SPERMOGRAMA
- după 3-4 zile de abstinență
- vol 4+/- 2ml
- aspect albicios , lactescent
- nr 20-200 mil. /ml
- mobilitate la 1h 60-80%, la 4h 40%
- vitalitate : exprimată în procente de spermatozoizi vii, mobili
- morfologie
- spermocultură
Aspecte patologice : - azoospermie
- oligospermie (<20 mil/ml)
- astenospermie - mobilitate scazută
- teratospermie - s. morți
- anticorpi antispermatozoizi prezenți :
- la bărbat : în sânge și spermă
- la femeie : în sânge și gleră
Biopsie testiculară : pt. diferențierea azoospermiei : de secreție sau excreție
 TRATAMENT- etiologic
1. Cauza vaginală - tratamentul vulvovaginitelor
- normalizarea pH-ului
- ameliorarea troficității (estrogeni)
- tratamentul chirurgical al malformațiilor

2. Cauza cervicală - tratamentul cervicitei

- electrocauterizare în cervicitele erozive
- dilatare în sinechii , stenoze
- tratamentul chirurgical în malformatii
- tratament hormonal pt. ameliorarea glerei (estrogeni)
- I.A.S. = inseminare artificială cu sperma soțului :
- incompatibilitate imunologică
- gleră impermebilă
- stenoză cervicală
3.Cauza uterină

 Tratament specific în TBC

 Tratamentul endometritelor

 Tratament chirurgical în :
- malformații
- tulburări de statică
- endometrioză (Danazol, Linestrenol, analogi GnRH)
- fibrom uterin : - miomectomie (film)
- miometrectomie

 Tratamentul sinechiilor : - debridare

=>sterilet =>estrogeni
Histeroscopie operatorie:

Patru etape în rezecția unui sept uterin parțial cu micro-foarfecele

Histeroscopie
operatorie:

Opt etape în
rezecția unui sept
uterin total cu ansa
bipolară
Histeroscopie operatorie:

Rezecția unui miom

submucos tip 2, cu
rezectoscopul bipolar
(Karl Storz) în
soluție Hartmann
4. Cauza tubară

 Tratamentul inflamațiilor : - antibiotice

- antiinflamatorii
- cură balneară (Sovata, Felix, Techirgol)
- diatermocoagulare
 Instilații utero-tubare => perfuzii utero-tubare cu: - antibiotice
- antiinflamatorii
- xilină
- alfa-chimiotripsină
 Trat. chirurgical
- laparoscopic - adezioliză (film)
(ovarioliză,salpingoliză,anexoliză)
- neostomie
- laparotomie-microchirurgia trompei
- implantare tubo-uterină în - cornul uterin =proc.Palmer
- peretele post. =procedeu Bourg
- anastomoză tubo-tubară
- salpingoneostomie
- fimbrioplastii
 Fertilizare in vitro și embriotransfer = FIV/ET
- stimulare ovariană
- det. ovulației cu Pregnyl
- recoltarea ovulelor (puncție) / spermei
- fecundare in vitro-incubator - urmărirea la microscop și ET la 36 ore

5. Cauza ovariană
 Tratament chirurgical : - adezioliză
- tumori
- decapsulare (decorticare) / rezecție
cuneiformă în sd. Stein-Lowensthal (film)

laparatomie
laparoscopie : - decapsulare
- cauterizare a chistelor
 Tratament hormonal => stimularea ovulației

clomifen (clomid/clostilbegyt/serophene) - estrogen de

sinteză cu acțiune antiestrogenică 2x1/zi 5 zile începând din
a 3-a zi a ciclului

gonadotrofine (Humegon / Pergonal)

- 1 fiolă pe zi , 6 zile, control, apoi încă 6 zile asociat cu HCG

HCG (Pregnil) : - 5.000-10.000 UI determină ovulația

- 1.000-1.500 UI în insuficiența de corp galben

 I.A.S. (Inseminare artificială)

 FIV / ET (Fertilizare in vitro / Embriotransfer)

ETAPELE FIV
I.recrutarea şi dezvoltarea mai multor foliculi (peste 8)
II.declanşarea ovulaţiei
III.recoltarea şi tratarea spermatozoizilor cu o oră înainte de puncţionarea
ovariană
IV.puncţionarea foliculilor maturi ecoghidată
V.fecundarea in vitro în mediu artificial
VI.urmărirea culturii timp de 48 ore cu transferul intrauterin al oului în stadiul
de morulă (la 48-72 ore) sau blastocist (ziua a 5-a - ziua a 6-a)

Puncția foliculară ecoghidată transvaginal Imagine în microscopie electronică cu blastocist

Indicaţiile sunt: sterilitatea tubară, sterilitatea inexplicabilă, anomaliile

marcate ale spermei: oligospermii, autoimunizări, azoospermii obstructive
Tehnica fertilizării in vitro
6. Sterilitatea masculină

 Tratamentul oligo-astenospermiei
- pregnyl
- testosteron
- vitamina E
- Gin Seng potent
- Apilarmin potent
- proviron

 IAS după tratarea spermei - metoda Percol

 IAD = înseminare artificială cu spermă de la donator

 FIV/ET cu spermă de la soț / donator

 ICSI (intracytoplasmic sperm injection)

VĂ MULȚUMESC!