TULBURARI DE CICLU

MENSTRUAL

Sef Lucrari Dr. Aursulesei Dragos

UMF Iasi
Maternitatea “Cuza Voda”, Iasi
 Cuprins

 Ciclul menstrual normal

 Definitii
 Clasificare
 Tulburari in deficit: etiologie, diagnostic, tratament
 Tulburari in exces: etiologie, diagnostic, tratament
 Dismenoreea
 Ciclul menstrual normal

 Sangerare ciclică la 21-35 zile ce durează 3-7 zile

 Cantitatea fiziologica de sange pierduta este de aproximativ 20-60 ml

 Sub controlul hormonilor sistemului reproductiv

 Intre menarha si menopauza

 CICLUL MENSTRUAL NORMAL

 Hipotalamus (GnRH)→ Adenohipofiza (FSH, LH)→ Ovar (estrogeni, progesteron, androgeni,

inhibina + maturare foliculara)
 • Fazele ciclului menstrual
1) Faza foliculara: -foliculii se dezvolta sub actiunea FSH, LH
- produc cantitati scazute de estrogen care:
a) inhiba secretia GnRH (pastrand un nivel scazut al FSH si LH)
b) determina contractia vaselor endometriale → menstruatie

2) Ovulatia: - foliculii dezvoltati produc cantitati mai mari de estrogen care:

a) stimuleaza secretia GnRH → cresc nivelele de FSH si LH rezultand ovulatia
b) cresterea LH > FSH
c) endometrul se ingroasa

3) Faza luteala: - LH stimuleaza luteinizarea celulelor granuloase foliculare si celulelor tecale pentru
a forma corpul luteal
- inhibata secretia de GnRH
- secretia de Progesteron transforma endometrul in faza secretorie
* Daca sarcina nu apare secretia de progesteron si estrogen scade, corpul luteal regreseaza si apare sangerarea endometriala
Ciclul menstrual normal
 CICLUL MENSTRUAL NORMAL
 Cresterea estrogenilor → feed-back pozitiv → creste eliberarea de LH la mijlocul ciclului menstrual→
ovulatia
 Ciclul menstrual normal- endometrul
 Este format din doua zone distincte:
1. Stratul bazal:
 sub cel functional, in contact direct cu miometrul
 putin reactiv hormonal
 rol de rezervor pentru regenerarea stratului functional dupa menstruatie
 strabatut de arterele bazale

2. Stratul functional:
 captuseste cavitatea uterine
 sufera schimbari dramatice pe parcursul ciclului menstrual
 se elimina la menstruatie
 histologic: epiteliu de suprafata, stroma, glande si populatii de leucocite
 strabatut de arterele spiralate care se termina in plexul capilar subepitelial
*La sfarsitul fiecarui ciclu menstrual => ↓Progesteronului => eliberare de metaloproteinaze => scindeaza stroma si
structura vasculara => menstruatia (sangerare cu eliminarea acestui strat)
* trombocitele si arterele endometriale ramase care se contracta → limiteaza sangerarea
Ciclul menstrual normal- endometrul
 Tulburari de CM- DEFINITII

 Tulburari in deficit:

1. Hipomenoreea= sangerare menstruala regulata, cu durata ↓ (1- 2 zile) si flux ↓ (<20 ml)

2. Oligomenoreea= sangerare menstruala la interval >35 zile cu flux ↓

3. Spaniomenoreea= cicluri menstruale neregulate, cu durata de aproximativ 3 luni

4. Amenoreea= absenta menstruatiilor

 Definitii

 Tulburari in exces:
1. Menoragia= sangerare ciclica > 7 zile cu flux sangvin ↑

2. Polimenoreea= menstruatii la < 21 zile

3. Hipermenoreea= menstre regulate, cu durata normala, si cantitate > 60 ml

4. Metroragia= sangerare cu origine la nivel uterin, ce poate surveni intre 2 menstruatii normale, cu cel putin
24 h inainte de debutul menstruatiei sau la mai mult de 24 h dupa incetarea ei; neregulata, flux sangvin
predominant excesiv

5. Menometroragia= sangerarea cu origine uterina neregulata ca frecventa, durata (↑) si cantitate (↑), fara a se
putea face distinctie neta de ultima menstruatie, care nu poate fi precizata
 AMENOREEA

 CLASIFICARE

1. PRIMARA:
- absenta menstruatiei pana la 14 ani in conditiile absentei semnelor de instalare a pubertatii
- absenta mentruatiei pana la 16 ani in prezenta semnelor de pubertate

2. SECUNDARA:

- absenta menstruatiei pe o perioada de 3 luni la o femeie care a avut menstruatii anterior

 Amenoreea- ETIOLOGIE
 CAUZE ANATOMICE
A) Mostenite
1. Obstructia de tract genital distal:

-himen imperforat
- sept vaginal transversal
- atrezie izolata a vaginului

* cariotip normal, caractere sexuale secundare feminine, functie ovariana normal

* calea de evacuare a sangelui menstrual este obstruata sau absenta
* sunt prezente simptomele premenstruale
* acumularea de sange retrograd duce la dureri abdominale cu character ciclic
* risc de aparitie a endometriozei
 Amenoreea- ETIOLOGIE

2. Defecte Mulleriene
- agenezie partiala sau completa (sdr. Mayer- Rokitansky- Kuster- Hauser)
* obstructia fluxului menstrual sau lipsa endometrului (agenezie uterina)
* completa → existenta unui vestibul vaginal
* Diagnostic diferential: sdr. lipsei complete a sensibilitatii la androgeni
- cariotip 46 XY, mutatie a receptorilor pentru androgeni, lipsa dezvoltarii sist. reproducator

B) Dobandite
1. Stenoza cervicala
- dupa dilatatii, chiuretaje, conizatie, infectii, neoplazii; atrofie severa, radioterapie
- implicat orificiul intern
- perioada fertile: amenoree, dismenoree, infertilitate
- postmenopauza: hidrometrie
- diagnostic: imposibilitatea introducerii unui dilatator in cavitatea uterina
 Amenoreea- ETIOLOGIE
 2. Aderente intrauterine (sinechii)
- asimptomatice: sdr. Asherman

- distrugerea endometrului bazal (nu se mai formeaza stratul functional => amemoree)

- in cazuri mai putin severe → hipomenoree/ boala abortiva

- dupa chiuretaj uterin abraziv sau complicat cu infectie, metroplastii, miomectomii, operatie cezariana asociata cu DIU, endometrita tuberculoasa

- suspiciune de diagnostic: histerosalpingografie → defecte de umplere neregulate, angulare ale

cavitatii uterine

- histeroscopia → diagnostic de certitudine;

→ permite adezioliza precisa;
 Amenoreea- ETIOLOGIE

 CAUZE ENDOCRINE
A. Hipogonadismul hipergonadotropic (Insuficienta ovariana prematura)
 Functie ovariana scazuta/ absenta
 Nivele serice crescute ale gonadotropinelor (feed- back negativ)
 DD cu menopauza normala (apare < 40 ani; FSH crescut -> insuficienta ovariana prematura)

1. Boli mostenite
1.1 Defecte cromozomiale

- DISGENEZIA GONADALA: ovocitele sufera o atrezie accelerate

-> ovarul este inlocuit de o banda fibroasa: GONADA FIBROZANTA
-> 2/3 din pacienti: sdr. Turner (45X)
-> 1/3: disgenezie gonadala pura cu cariotip normal
 Amenoreea- ETIOLOGIE

1.2 Defecte genetice specifice

 Sdr. X fragil: retard mental si autism
 Mutatia genei CYP17: infantilism sexual si amenoree datorita absentei secretiei de estrogeni
 Sindromul ovarelor rezistente: mutatii la nivelul receptorilor de LH si FSH
 Galactozemia: metabolitii galactozei -> efect toxic asupra celulelor germinale

2. Boli dobandite
2.1 Cauze infectioase
- ooforita urliana

2.2 Cauze autoimune

- lupus eritematos sistemic - poliartrita reumatoida
- miastenia gravis - vitiligo
- purpura trombocitopenica autoimuna - anemia hemolitica autoimuna
 Amenoreea- ETIOLOGIE

2.3 Insuficienta ovariana iatrogena

 Excludere chirurgicala a ovarelor

 Iradiere pelvina pentru tumori maligne
 Chimioterapie

 Toxine din mediul inconjurator: fumatul, mese bogate in grasimi, solvent, pesticide, chimicale industrial

B. Hipogonadismul hipogonadotropic

- anomalia primara se gaseste in axul hipotalamo- hipofizar

- scade stimularea ovarelor de catre gonadotropine => pierderea foliculogenezei ovariene
- FSH si LH ↓ (< 5 mUI/ ml)
 Amenoreea- ETIOLOGIE
1. Tulburari ale hipotalamusului
1.1 Anomalii mostenite
- Hipogonadism hipogonadotropic idiopatic
 Sindromul Kallman
- neuroni normali GnRH dar care nu reusesc sa migreze si raman in vecinatatea epiteliului nazal
- secretia de GnRH nu poate ajunge sa stimuleze adenohipofiza => scadere marcata a productiei de estrogeni
- asociaza hiposmie/ anosmie, defecte faciale, agenezie renala

1.2 Anomalii dobandite (amenoree hipotalamica functionala)

• Tulburarile de alimentatie
 Anorexia nervoasa: restrictie calorica severa, scadere ponderala, varsaturi autoinduse
 Bulimia
-> disfunctie hipotalamica severa prin scaderea productiei de leptina care duce la stimularea neuropeptidului Y (alterarea secretiei
pulsatile de GnRH)
-> poate afecta si celelalte axe hipotalamo- hipofizare
-> redobandirea ciclului menstrual normal nu este garantata
 Amenoreea- ETIOLOGIE

• Exercitiu fizic excesiv

- creste nivelul opioidelor endogene (“euforia alergatorului”) care altereaza secretia pulsatila de GnRH
- femeile care continua sa aiba menstruatie -> cicluri variabile datorita scurtarii fazei luteale
- pubertatea poate intarzia
- multe redobandesc cilclul menstrual dupa scaderea in intensitate a antrenamentului fizic

• Amenoreea indusa de stres

- cresterea CRH la nivel hipotalamic, ca raspuns la stres, determina alterarea secretiei pulsatile de GnRH
- cortizolul perturba descarcarea neuronala de GnRH
- asociata cu evenimente stresante (examene, divort, moartea unui membru al familiei)
 Amenoreea- ETIOLOGIE

• Pseudocyesis (sarcina fantoma)

 diagnostic ce trebuie avut in vedere la o pacienta cu amenoree si semne de sarcina cu test de sarcina negativ
 abilitatea mintii de a controla procesele fiziologice
 alterarea secretiei de LH, nivele crescute de androgeni, nivel crescut de prolactina si galactoree secundara

• Distructie anatomica
 Tumori: craniofaringioame, germinoame, granulomul eozinofilic, glioame si leziuni metastatice
 Infectii: tuberculoza
 Boli infiltrative: sarcoidoza
 Traumatisme
 Iradiere
 Amenoreea- ETIOLOGIE
2. Tulburari ale hipofizei
2.1 Anomalii mostenite
 Displazia septo-optica: deficit al hormonilor pituitari asociat cu defecte neurologice datorate alterarii procesului de fuziune pe linie mediana

2.2 Anomalii dobandite

- disfunctiile apar dupa menarha

• Adenoame hipofizare
- cea mai frecventa cauza de disfunctie hipofizara
- cele mai frecvente: adenoamele secretante de Prolactina
-> determina cresterea nivelului de dopamina la nivel central ce duce la perturbarea secretiei GnRH
- pot altera indirect secretia gonadotropilor prin efect de masa (formatiunea comprima celulele secretoare)
• Inflamatie
- hipofizita limfocitara peripartum -> poate determina insuficienta hipofizara
- boli infiltrative: sarcoidoza, hemocromatoza
- radioterapie, tratament chirurgical al adenoamelor hipofizare
 Amenoreea- ETIOLOGIE

• Sdr. Sheehan
- panhipopituitarism
- dupa o hemoragie masiva postpartum asociata cu hipotensiune
- hipotensiunea brusca si sevara duce la ischemie si necroza pituitara
- duce la apoplexie pituitara: cefalee, greata, tulburari vizuale si disfunctii hormonale

3. Alte cauze de hipogonadism hipogonadotrop

• Insuficienta renala stadiu terminal (cresterea prolactinei si nivel seric alterat al leptinei)
• Insuficienta hepatica cronica
• Sindroame de malabsorbtie: boala celiaca (deficit de zinc si seleniu)
 Amenoreea- ETIOLOGIE

C. Amenoreea eugonadotropa
 Este alterat feedback-ul normal intre ovar si axul hipotalamo- hipofizar
 Lipsa secretiei ciclice hormonale interfera cu maturarea normala a ovocitului si cu aparitia ovulatiei ducand la amenoree
 Nivelul gonadotropinelor este relativ normal => pacientele produc estrogeni (anovulatie cronica cu estrogeni prezenti)

• Sindromul ovarelor polichistice

- cea mai frecventa cauza de anovulatie cronica
- absenta ovulatiei-> absenta progesteronului-> absenta menstruatiei
- amenoreea poate fi atribuita si nivelului crescut de androgeni => atrofie endometriala

• Hiperplazia suprarenaliana congenitala cu debut la varsta adulta

- nu se produce conversia 17- hidroxi-progesteron in cortizol si aldosteron
- nivele crescute de androgeni ce impiedica maturarea ovocitului => anovulatie si amenoree
Amenoreea- ETIOLOGIE

• Tumori ovariene

- anovulatia cronica cu estrogeni prezenti poate fi observata in tumori ovariene secretoare de estrogeni si androgeni

- tumori de celule granuloase, de celule tecale, teratoame chistice mature

• Hipotiroidismul

- scaderea nivelului circulant de hormoni tiroidieni => crestere compensatorie a TRH => stimuleaza secretia de TSH si prolactina
=> crestere compensatorie de dopamina => intreruperea secretiei ciclice de gonadotropi => anovulatie
 Amenoreea- DIAGNOSTIC
 ANAMNEZA
 debutul pubertatii si dezvoltarea acesteia
 ciclurile menstruale (regularitate, durata, flux)
 patologie asociata (boala inflamatorie pelvina, patologie tiroidiana, radio/ chimioterapie)
 istoricul interventiilor chirurgicale, chiuretaje (+ complicatii infectioase)
 cefalee (prezenta/ absenta)
 tulburari vizuale
 secretie mamara
 hirsutism, acnee
 dureri pelvine ciclice
 AHC: menopauza precoce, boli autoimune, patologie tiroidiana
 Istoric social: expunerea la mediu toxic, fumatul, medicatie (antipsihoticele ↑ nivelul de PRL)
Amenoreea- DIAGNOSTIC

 EXAMENUL CLINIC
• Aspectul fizic
- IMC
- semne ale sdr. Turner
- defecte faciale de linie mediana
- HTA => hiperplazia suprarenaliana congenitala
- defecte de camp vizual (hemianopsie bitemporala)
- pielea: acanthosis nigricans, hirsutism, acne
- grasime supraclaviculara +vergeturi + HTA => sdr. Cushing
- semne de hipotiroidism (crestere ponderala, reflexe intarziate, somnolenta)

- examinarea glandelor mamare

• Examinarea genitala
- inspectia parului pubian
- aspectul mucoasei vulvo-vaginale
- examen vaginal digital si rectal
Amenoreea- DIAGNOSTIC
 INVESTIGATII PARACLINICE
 Alese in functie de anamneza si ex. clinic
• Excluderea sarcinii: dozarea βhcg urinar sau seric
-> toate femeile de varsta fertila cu amenoree trebuie considerate gravide pana la excluderea diagnosticului

• Privatia progesteronica:
- administrare de Progesteron exogen 2cp/zi, 10 zile (20 mg):
-> aparitia sangerarii la cateva zile dupa oprirea tratamentului
=> nivel estrogenic normal pentru a produce un endometru de calitate
=> nu exista obstructie mecanica
-> daca nu apare sangerarea de privatie -> tratament estro- progestativ
=> sangerare -> disfunctie ovariana/ hipofizara/ hipotalamica
=> absenta sangerarii -> malformatie anatomica/ obstructie
Amenoreea- DIAGNOSTIC
• Dozarea serica hormonala
1) FSH:
- normal: malformatie anatomica, hipogonadism eugonadotrop (SOP, hiperprolactinemie, patologie tiroidiana)
- scazut: disfunctie hipotalamo- hipofizara
-> dozare LH
-> test de stimulare cu 100 micrograme GnRH
- crescut: insuficienta ovariana -> doua valori crescute ale FSH (>40 mUI/ ml) la interval de o luna
-> dozare AMH (rezerva ovariana); nivelul este direct proportional cu nr de foliculi selectati
este un bun indicator al numarului total de foliculi
2) PRL si TSH:
- dozarea trebuie efectuata simultan
- TSH crescut -> dozare fT4 pentru confirmarea hipotiroidismului

3) TESTOSTERON:
- crestere usoara in SOP
- >200 ng/dL -> tumora ovariana
Amenoreea- DIAGNOSTIC
3) Dihidroepiandrosteron sulfat (DHEA-S):
- secretie limitata la nivelul suprarenalelor
- nivel usor crescut -> SOP
- >700 micrograme/ dL -> adenom suprarenalian
-> dozarea 17- hidroxi- progesteron -> hiperplazie suprarenaliana congenitala

• Evaluarea imagistica
- CT/ IRM -> suspiciune de tumori/ boli infiltrative ale hipotalamusului/ hipofizei
• Alte investigatii
 ionograma: tulburari de alimentatie
 Profil lipidic, rezistanta la insulina: SOP
 Cariotip: indicat la toate pacientele cu disgenezie gonadala
 Dozare anticorpi (boli autoimune)-> insuficienta ovariana precoce
 Investigatii renale: agenezie mulleriana
Amenoreea- TRATAMENT
 Efectuat in functie de etiologie

• Malformatii anatomice: tratament chirurgical

• Hipotiroidism: terapie de substitutie cu Levotiroxina
• Hiperprolactinemie: agonisti dopaminergici-> Bromocriptina/ Cabergolina
• Terapia de substitutie estrogenica:
- pentru a evita aparitia osteoporozei
- la toate pacientele cu uter prezent-> administrare intermitenta de Progesteron (previne aparitia hiperplaziei si a carcinomului
endometrial)
- asministrare de COC
• Tulburari de alimentatie: consult psihiatric, modificare comportamentala
• Sindromul ovarelor polichistice: Progesteron, COC, Metformin, Spironolactona
• Hiperplazia suprarenaliana congenitala: doze mici de corticosteroizi (blocheaza partial stimularea suprarenalelor de catre
ACTH)
SANGERAREA UTERINA ANORMALA

 Evaluata cu ajutorului unui grafic de sangerare (PBAC)

- scor > 100 puncte= pierdere sangvina obiectiva > 80 ml

- INCIDENTA:
- 10- 30% din femeile de varsta reproductiva
- 50% din femeile in perimenopauza
- influientata de varsta si starea reproductiva a femeii
SANGERAREA UTERINA ANORMALA
 Copilarie:
 Determinarea localizarii sangerarii (vaginala, rectala, uretrala)
 Cea mai frecventa cauza: vulvovaginita
 Alte cauze: boli dermatologice, procese proliferative, traumatisme
 Sangerare uterina reala: pubertate precoce, neoplasme ovariene

 Adolescenta:
- Cele mai frecvente cauze: anovulatia, defecte de coagulare
- Alte cauze: sarcina, BTS, abuzul sexual

 Varsta reproductiva:
 Cauze frecvente: sangerare legata de sarcina, BTS
 Alte cauze: leiomioame, poli endometriali

 Perimenopauza:
 Sangerare anovulatorie din perturbari ale axei hipotalamo- hipofizo- ovariene
 Formatiuni proliferative benigne si maligne

 Menopauza:
 Atrofierea endometrului
 Polipi endometriali
 Neoplazii: carcinom endometrial, ovarian secretor de estrogeni, neoplasme ulcerative vulvare, vaginale, cervicale
SANGERAREA UTERINA ANORMALA- ETIOLOGIE
1) Asocierea cu sarcina:
 Sangerarea uterina-> semn precoce al:
- sarcinii ectopice

- mola hidatiforma

- infectie genital

2) Anomalii structurale:
2.1 Patologie asociata cu cresterea volumului uterin:
 Cele mai frecvente: leiomioamele
 Alte cauze: adenomioza, hematometria, miometrul hipertrofic

2.2 Polipi endometriali:

 =excrescente moi, carnoase intrauterine, compuse din glande endometriale si stroma fibroasa, acoperite de epiteliu de suprafata
 10- 30% din cazurile de sangerare anormala
 Estrogenul si Progesteronul-> dezvolta gl. endometriale, tesutul stromal si arterele spiralate => aspect polipoid
 Factorii de risc: inaintarea in varsta, obezitatea, folosirea de Tamoxifen
 Contraceptivele orale- ofera protective
 Sangerarea rezulta din congestive stromala la nivelul polipului=> staza venoasa=> necroza apicala
 Diagnosticul se bazeaza pe ecografia transvaginala
-> inainte de z 10 a CM (scade riscul de aspect fals pozitive)
-> ingrosare endometriala nespecifica/ masa focala alungita in cavitatea endometriala
-> uneori: puncta chistice stralucitoare (corespund glandelor endometriale dilatate)
-> Doppler-> vizualizarea unui singur vas de hranire
 histeroscopia: identifica toate cazurile de polipi endometriali si permite indepartarea lor in acelasi timp
 Cei mai multi sunt benigni;
 Factori de risc pentru transformari maligne: postmenopauza, varsta >60 ani , polip >1,5 cm, tratament cu Tamoxifen

2.3 Polipi endocervicali:

 = dezvoltarea benigna, excesiva a stromei endocervicale acoperita de epiteliu
 Mase alungite unice, rosii, netede, extinse in afara canalului cervical
 Frecventi la multipare
 Identificati prin inspectie
 Tipic benigni
 Tratament: indepartare
 SANGERAREA UTERINA ANORMALA- ETIOLOGIE

2.4 Defecte Mulleriene:

 Pot determina sangerare intermenstruala cronica
 Flux care urmeaza fluxului menstrual si apoi il elibereaza lent pentru a crea o sangerare episodica

2.5 Malformatie arterio-venoasa:

 = amestec de vase arteriale, venoase si capilare cu conexiuni tip fistule
 Congenitale/ dobandite
 Vase unice mari care se formeaza:
-> dupa traumatism la nasterea prin operatie cezariana sau chiuretaj uterin
-> concomitant cu cancerul cervical sau endometrial, boala trofoblastica gestationala, folosirea de DIU
 Sangerare masiva
 Diagnostic ecografic: imagine hipoecogena tubulara in miometru; Doppler-> inversarea fluxului de sange
 Angiografia: diagnostic de certitudine si procedeu terapeutic (embolizare)
 Tratament-> clasic se practica Histerectomia
-> alte abordari: embolizare arteriala/ coagulare chirurgicala
SANGERAREA UTERINA ANORMALA- ETIOLOGIE
3) Surse externe:
A. Dispozitive intrauterine din cupru:
- sangerare produsa prin proportii dezechilibrate de prostaglandine si tromboxani
- la nivel celular: vasularizatia endometriala, congestia duc la hemoragie interstitiala => metroragie
- la nivel de organ: rotirea, inclavarea sau perforearea pot duce la sangerare
- ameliorarea sangerarii: AINS
B. Dispozitive intrauterine cu eliberare de Levonorgestrel (Mirena)
- sangerare: efecte endometriale ale progestativelor in doze reduse=> cresc fragilitatea vasculara endometriala
dezvoltarea de vase superficiale, subtiri si cu diameter crescute
 Deoarece endometrul devine atrofic-> anomaliile dispar treptat
 Tratament cu AINS
C. Contraceptia orala combinata
 30- 50% din femei experimenteaza sangerare in prima luna de administrare
 Sursa: atrofierea endometrului produsa de component progesteronica
 Incidenta sangerarii scade in timp
 Sangerare persistenta-> alegerea altei formule de COC
 SANGERAREA UTERINA ANORMALA- ETIOLOGIE

D. Terapia de substitutie hormonala

 Efect binecunoscut si motiv frecvent de intrerupere
 Atat in terapia zilnica cat si in cea ciclica

E. Tamoxifen
 = modulator selectiv de receptori estrogenici
 Indicat ca adjuvant in terapia neoplasmului mamar pozitiv la receptori de estrogeni
 In tesutul mamar: scade actiunea estrigenului
 Stimuleaza proliferarea endometriala
 Utilizarea a fost corelata cu: hiperplazie, polipi endometriali, carcinom endometrial si sarcom uterin
 SANGERAREA UTERINA ANORMALA- ETIOLOGIE
4) Infectii:
 Endometrita cronica:
 Etiologie infectioasa: Neisseria gonorrhoeae, Chlamidia trachomatis, Mycoplasma
 Secundara: avort/ nastere
 Sangerare alaturi de dureri abdominale si scurgeri vaginale
 Observata la pacientele cu boala inflamatorie pelvina
 Poate fi asociata cu leziuni anatomice: polipi endometriali, leiomioame submucosae
 Diagnostic: cultura la pacientele active sexual
 Tratament empiric: Doxiciclina 100 mg x2/zi, 10 zile

5) Cauze sistemice:
A. Boli renale:
 80% din pacientele cu BCR sub dializa prezinta menoragie
 iregularitate hipotalamica a secretiei de gonadotropina
 Tratament-> problematic:
-> AINS contraindicate
-> doze mari de Medroxiprogesteron, COC, Mirena
-> esec al tratamentului medicamentos=> tratament chirurgical: ablatia endometriala/ histerectomie
SANGERAREA UTERINA ANORMALA- ETIOLOGIE
B. Boli hepatice:
 Prin disfunctia axei hipotalamo- hipofizo- ovariana
 Ficatul=> rol primar in metabolismul si excretia hormonilor sexuali
 Insuficienta hepatica:
-> nivele crescute de estrogen circulant=> nivele scazute de FSH si LH
-> tulburarea homeostaziei sangvine
- hipocoagulabilitate (deficit al factorilor de coagulare sintetizati in ficat)
- trombocitopenie (HT portala si hipersplenism)
 tratament: contraceptie hormonala (CI in ciroza severa decompensata)

C. Boala tiroidiana:
 Tulburarile variaza de la amenoree pana la menoragie
 Hipertiroidism-> hipomenoree, amenoree
 Hipotiroidism-> amenoree, anovulatie, sangerare disfunctionala anovulatorie
 Tratamentul bolii de baza
SANGERAREA UTERINA ANORMALA- ETIOLOGIE
D. Coagulopatii:
 Cauze putin frecvente
 Istoric de hematoame la traumatisme mici, hemoragie la nastere, chisturi hemoragice recurente, epistaxis, sangerare gastro-
intestinala + istoric familial de tulburari de sangerare
 hemoragie semnificativa fara nicio alta cauza identificata

 Trombocitopenia/ disfunctia trombocitelor

 Trombocitopenie (distrugerea trombocitelor, scaderea productiei/ cresterea sechestrarii)
 Functie modificata=> agregare deficitara
- utilizare indelungata a inhibitorilor tromboxanului (Aspirina, AINS)
 Boala von Willebrand
 Tulburare de hemostaza mostenita
 Mai frecventa la femeile caucaziene
 Menstruatii abdundete de la menarha
 Diagnostic: dozare factor vW, factor VIII
 Tratament: contraceptie hormonala, desmopresina, concentrate plasmatice, antifibrinolitice sau proceduri chirurgicale
SANGERAREA UTERINA ANORMALA- ETIOLOGIE
 Terapia cu anticoagulante
 Risc de sangerare abundenta
 Dozare: numar trombocite, timp de protrombina, aPTT
 Schimbari recente de dozaj?
 Tratament:
- estrogenii-> CI (risc tromboembolic)
- Mirena-> tratament eficient
- tratament chirurgical

5) Sangerarea uterina disfunctionala:

= sangerare excesiva, prelungita sau frecventa, de origine uterina, in lipsa unei patologii organice si care nu este datorata sarcinii sau unei
boli pelvine
 Diagnostic de excludere
 Afecteaza 50% din femeile cu sangerare uterina anormala
 Clasificata in:
a) hemoragie disfunctionala anovulatorie (80%)
b) hemoragie disfunctionala ovulatorie (20%)
SANGERAREA UTERINA ANORMALA- ETIOLOGIE

 Hemoragia disfunctionala anovulatorie

 Episoade de sangerare neregulate; perioade de amenoree urmate de menometroragii
 In absenta ovulatiei-> endometrul proliferativ persista
 La nivel de endometru: densitate scazuta a arteriolelor spiralate + capilare venoase instabile, dilatate => sangerare uneori severa
 La nivel celular: alterarea concentratiei de prostaglandine in favoarea PG vasodilatatorii

 Hemoragia disfunctionala ovulatorie

 Ovulatia are loc cu ciclicitate normala
 Menoragie determinata de defecte ale mecanismelor de control al sangerarii
 Numar de arteriole spiralate la fel ca si la femeile cu CM normal
 Tonus vascular scazut => sangerare mai mare datorita vasodilatatiei
SANGERAREA UTERINA ANORMALA- DIAGNOSTIC
 SCOP: - excluderea sarcinii
- excluderea neoplaziei
- identificarea patologiei principale

• Examinarea fizica
- confirma sursa sangerarii: tract reproductiv/ gastrointestinal/ urinar
• Teste de laborator
- βHCG din sange/ urina => exclude hemoragia in relatie cu sarcina
- Tablou sangvin complet
-> anemie hipocroma, microcitara (sangerare cronica)
-> nr. Trombocite poate fi ↑
-> feritina ↓; ↑ CTLF
- evaluarea tulburarilor de coagulare
-> nr. Trombocite
-> timp de protrombina, aPTT, factor von Willebrand
- la dolescente, femei cu sangerare fara o cauza evidenta, antecedente personale/ familiale de tulburari de coagulare
SANGERAREA UTERINA ANORMALA- DIAGNOSTIC
• Culturi cervicale
 Diagnostic cervicita
 Testare Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae
 Testare HSV, Trichomonas

• Examen citologic
 Rezultatul anormal frecvent asociat cu sangerarea uterina
 Afectarea celulelor scuamoase-> inflamatie, neoplazie intraepiteliala, neoplasm
 In functie de rezultat: colposcopie/ chiuretaj endocervical/ biopsie endometriala

• Biopsie endometriala
 identifica: infectii, leziuni proliferative (hiperplazia endometriala), cancerul
 80-90% din femeile cu cancer prezinta sangerare anormala
 La orice femeie > 35 ani cu sangerare anormala
 La femeile < 35 ani cu sangerare anormala si risc crescut de cancer (obezitate, anovulatie cronica)
 Dilatare si chiuretaj uterin
 Alternativa: prelevare cu instrumente flexibile (sanda Pipelle)
 Rezultat anatomo-patologic pozitiv => cancer; rezultat negativ => nu exclude cancerul
 Patologie focala => risc crescut de rezultate fals- negative
 SANGERAREA UTERINA ANORMALA- DIAGNOSTIC
• Ecografia
1. Ecografia transvaginala
 Investigatie principala pentru a evalua sangerarea uterina anormala
 Permite evaluarea atat a endometrului cat si a miometrului
 Endometrul: linie hiperecogena in mijlocul corpului uterin
 In postmenopauza -> grosimea endometrului- corelata cu riscul de cancer endometrial

- <4mm excluderea cancerului de endometru

- >4mm-> evaluare suplimentara: biopsie endometriala/ histeroscopie

 Zonele hipo- hiper ecogene alaturi de jonctiune neregulata endometru- miometru sunt suspecte de malignitate

 Factori de risc pentru carcinomul endometrial

- sangerare uterine anormala

- anovulatia cronica

- diabetul zaharat

- obezitatea

- hipertensiunea arterial

- tratamentul cu Tamoxifen

- Limita majora: rata mare de rezultate fals negative

SANGERAREA UTERINA ANORMALA- DIAGNOSTIC
2. Ecografia cu solutie salina
 Evalueaza imagistic miometrul, endometrul si cavitatea endometriala
 Tehnica: se introduce solutie salina in cavitatea endometriala prin intermediul unui cateter introdus prin orificiul cervical; ecografia este
apoi efectuata folosind tehnica transvaginala traditionala
 Vizualizeaza masele comune asociate cu sangerare anormala:
- polipi endometriali
- leiomioame submucosae
- cheaguri de sange intracavitare
 Nu diferentiaza bine leziunile focale maligne si benigne

 Este dependenta de fazele ciclului menstrual (se efectueaza cel mai bine in faza proliferativa)
 Contraindicata la: femei gravide sau cu suspiciune de sarcina, infectie pelvina, sensibilitate pelvina
 In evaluarea leziunilor difuze (hiperplazie, cancer endometrial) nu are avantaje fata de ecografia transvaginala
3. Ecografia Doppler color
 Diagnostic diferential intre polipi endometriali si leiomioame submucoase
 Polip: un singur vas de hranire
 Leiomioame: cateva vase din miometrul interior
 SANGERAREA UTERINA ANORMALA- DIAGNOSTIC

• Histeroscopia
 Introducerea unui endoscop optic cu diam de 3- 5 mm in cavitatea uterina care este apoi destinsa cu solutie salina
 Permite nu doar inspectia ci si biopsia endometrului
 Limitele histeroscopiei: stenoza cervicala, sangerare abundenta, risc de contaminare cu celule maligne la femeile dignosticate ulterior cu
carcinom endometrial
 Complicatii: perforarea uterina, infectii
 SANGERAREA UTERINA ANORMALA- TRATAMENT
 Tratamentul medicamentos al sangerarii uterine disfunctionale include:
 Antiinflamatorii nonsteroidiene
 Contraceptive orale combinate, progestative, androgeni, agonisti GnRH
 Ac. Tranexamic, Etamsilat

1. Antiinflamatorii nonsteroidiene
 Utilizate datorita rolului prostaglandinelor in patogeneza hemoragiei disfunctionale
 Mai eficiente daca sunt utilizate de la instalarea mestruatiei sau chiar inainte de instalare si continuate in timpul acesteia
 Amelioreaza si dismenoreea
 Conventionale inhiba atat COX 1 cat si COX 2 -> nu se utilizeaza in caz de sangerare (efecte inhibitorii asupra functiei trombocitelor)
 Folosite pe termen lung -> asociate cu

rate crescute de ischemie cerebrala si miocardica !!!!!!

SANGERAREA UTERINA ANORMALA- TRATAMENT
2. Progestative orale
• Hemoragia disfunctionala anovulatorie
 Opresc cresterea endometriala
 Permit o sangerare regulata
 Noretindrona 5 mg (1cp x 2-3/ zi) sau Medroxiprogesteron acetat 10 mg (1cp/ zi), 10 zile
 Urmat in 3-5 de sangerare de privatiune
 Pentru reglarea menstruala pe termen lung se administreaza acelasi dozaj in zilele 16- 25 ale CM
• Hemoragia disfunctionala ovulatorie
 Nu este datorata deficientei de progesteron => nu prea raspunde la administrarea ciclica de progestative orale
 Pot raspunde la scheme de tratament prelungit
 Noretindrona/ medroxiprogesteron acetat 1cp x 3/ zi, zilele 5- 26 ale CM
 Efecte secundare ale utilizarii prelungite de progestative:
-> schimbari de dispozitie
-> crestere in greutate
-> balonare
-> cefalee
-> schimbari aterogene ale profilului lipidic
SANGERAREA UTERINA ANORMALA- TRATAMENT
3. Contraceptive orale combinate
 Trateaza eficient hemoragia disfunctionala iar cand sunt administrate pe termen lung reduc fluxul menstrual
 Avantaje suplimentare: reducerea dismenoreei, asigurarea contraceptiei
 Mecanism de actiune: atrofie endometriala, sinteza scazuta de PG, fibrinoliza endometriala scazuta
 Sangerare semnificativa:
-> se incepe cu 1cp/ 8 h pana cand sangerarea se opreste/ scade considerabil
-> apoi 1cp/ 12h pentru 3- 7 zile
-> apoi se continua pana la 21 zile cu 1 cp/ zi
-> apoi urmeaza sangerarea de privatiune
4. Estrogeni
 Estrogenii in doze mari -> utili pentru controlarea sangerarii acute, abundente
 Estrogeni conjugati equine (Premarin):
-> p.o. pana la 10 mg in 4 doze/ zi
-> i.v. 25 mg/ 4h, 3 doze/ zi
 Dupa oprirea sangerarii -> COC
SANGERAREA UTERINA ANORMALA- TRATAMENT
5. Agonistii GnRH
 Induc o stare hipoestrogenica profunda => atrofie endometriala => amenoree
 Utilizati pe termen scurt pentru a induce amenoree si a permite femeilor sa-si refaca masa eritrocitara
 Efecte adverse tipice pentru menopauza
-> osteoporoza asociata exclude utilizarea pe termen lung (tratament limitat la 6 luni)
 Triptorelina (Diphereline): 3,75 mg i.m. in primele 5 zile ale CM/ 4 saptamani

6. Mirena (DIU cu eliberare de levonorgestrel)

 Reduce pierderea de sange menstruala dupa 3 luni de utilizare
 Indicat la femeile de varsta reproductiva care doresc sa-si pastreze fertilitatea

7. Androgenii (Danazol, Gestrinone)

 Creeaza un mediu hipoestrogenic si hiperandrogenic => atrofie endometriala
 Sangerare semnificativa: Danazol 100- 200 mg/ zi
 Efecte adverse androgenice: crestere in greutate, ten acneic, pilozitate de tip masculin
 Utilizat pe termen scurt, inaintea interventiei chirurgicale
SANGERAREA UTERINA ANORMALA- TRATAMENT
8. Acidul tranexamic
 Medicament antifibrinolitic => scade activitatea fibrinolitica in vasele endometriale (impiedica scindarea fibrinei) => previne
sangerarea
 Necesita administrare doar in timpul menstruatiei
 Are putine efecte secundare, preponderent gastro-intestinale, dependente de doza
 Doza: 650 mg x 3/ zi, maxim 5 zile
 Contraindicatii: istoric sau risc crescut de boala trombo-embolica
 Precautie la prescrierea concomitenta a contraceptivelor hormonale

9. Etamsilat
 Agent hemostatic
 Actioneaza in hemostaza timpurie prin cresterea aderarii si adeziunii trombocitare
 Comprimate 250 mg/ fiole 125 mg
 Menometroragii: 1 cp x 3/ zi, 5 zile inainte si 5 zile dupa aparitia menstruatiei

10. Tratamentul cu fier

 Fe p.o. intre mese
 Efecte secundare comune: disconfort epigastric, constipatie, modificarea scaunului
SANGERAREA UTERINA ANORMALA- TRATAMENT
11. Alte proceduri terapeutice
• Embolizarea arterelor uterine
 In tratamentul leiomioamelor
 In hemoragia disfunctionala -> pentru cazurile refractare la tratamentele conservatoare
-> la femeile cu sangerare acuta, abundenta, cu tulburari de coagulare

• Proceduri chirurgicale
 Dilatatia si chiuretajul uterin
-> efecte temporare
-> pentru a opri sangerarea severa, refractara la doze mari de estrogeni
 Proceduri distructive endometriale
-> rezectie/ ablatie endometriala
-> laser/ radiofrecventa/ curent electric/ energie termica
-> esec frecvent datorita regenerarii endometriale
-> nu este recomandata la pacientele cu risc crescut de cancer endometrial
 Histerectomia
-> cea mai eficienta pentru sangerarea refractara la tratament
Algodismenoreea

 Primara (etiologie necunoscuta, hiperprostaglandinemie)

 Secundara (simptom al altei afectiuni):

 Endometrioza
 Proces inflamator al organelor genitale
 Anomalii de dezvoltare a uterului
 Hiperanteflexia, retroflexia
 DIU (sterilete)
 Sindromul Alen-Masters (trauma foitei posterioare a ligamentului larg)
Algodismenoreea

 Tabloul clinic:
-> dureri in regiunea inf. a abdomenului, regiunea sacrala
-> + o gama variata de simptome neuro-vegetative

 Tratament:
 Preparate antiinflamatorii nonsteroidiene (indometacin,…)
 vit. E 300 ui/ zi, primele 3 zile ale menstruatiei
 COC (regim contraceptiv)
 electroforeza plexului solar
 acupunctura
 simptomatic