Cazuri Gineco

TOTALIZAREA 2
Cazul 12
O pacientă în vârstă de 38 ani se prezintă la medicul ginec
olog cu acuze la dismenoree severă cu crampe musculare, cicluri menstruale regulate, dar cu
menometroragie, sângerări intermenstruale maronii.
Menarha a apărut la 14 ani. A început să folosească COC la 16 ani când a început viața
sexuală, a utilizat până la 17 ani și le-a abandonat. Pe parcursul utilizarii COC durerile și
menometroragia diminuau, când le-a abandonat a apărut sindrom algic pronunțat și periodic
subfebrilitate în perioada de menstruatie (simptomul Benjamin).
La examenul ginecologic: uterul puțin marit în volum, retroflexat, anexele fără particularități.
S-a efectuat USG: uterul mărit în dimensiuni, contur regulat, miometrul este neomogen, cu
incluziuni hipoecogene, endometriul fiind de 2-3 mm. Ovarele sunt de dimeniuni normale, pe
ovarul stâng este prezent foliculul de Graff.
Întrebări:
1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor

descrise în enunţul cazului.
Luând în considerație:
 acuzele pacientei (dismenoree severă cu crampe musculare, cicluri menstruale

regulate, dar cu menometroragie, sângerări intermenstruale maronii),
 datele din anamnestic (pe parcursul utilizarii COC durerile și menometroragia
diminuau, când le-a abandonat a apărut sindrom algic pronunțat și periodic
subfebrilitate în perioada de menstruatie (simptomul Benjamin)),
 datele examenului ginecologic (uterul puțin marit în volum, retroflexat)
 examenului USG (uterul mărit în dimensiuni, contur regulat, miometrul este
neomogen, cu incluziuni hipoecogene, endometriul fiind de 2-3 mm)
*Luând în considerație că pacienta s-a prezentat cu folicul de Graaf prezentat ecografic,

putem să presupunem că era la 10-14 zi a ciclului menstrual, de accea dacă o să ne uităm
la grosimea endometriului (2-3 mm) putem să presupunem că femeia dată este infertilă
(în normă la ziua a 11-14 endometriul trebuie să fie 9-14 mm).
De aceea putem să punem diagnostic prezumtiv de endometrioză(adenomioză).

2. Argumentaţi diagnosticul prezumptiv.
La pacienta sunt prezente acuze de: dismenorea (severă cu crampe musculare), cicluri
menstruale regulate, dar cu menometroragie cu sângerări intermenstruale maronii. La
examenul ginecologic uterul puțin marit în volum, retroflexat. La examenul USG: uterul
mărit în dimensiuni, contur regulat, miometrul este neomogen, cu incluziuni hipoecogene,
endometriul fiind de 2-3 mm.
3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui.
 Fibromul uterin (ciclurile la pacienta sunt regulate, la USG nu se prezintă masa
tumorală, absența semnelor clinice de anemie) dar aș vrea să menționez, că foarte
des adenomioaza se asociază de fibrom utrein, de aceea nu putem să excludem
diagnosticul dat.
 Cancer de endometriu (ecografic conturul este regulat, endometriul de 2-3 mm)
 BIP (absența sindromului toxico-infecțios cu febră, vomisme și slăbiciune generală)
4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor.
Aș vrea să menționez că nu avem date destule din anamnestic
 dacă are copiii,
 dacă a suportat sau nu operații ginecologice sau obstetrice (cezariană),
 cum decurgea sarcina (dacă era prezentă sau dacă a avut sarcină ectopică),
 dacă în familie mama sau surorile au avut probleme asemănătoare sau boli
ginecologice,
 dacă fiecare menstruație se manifestă cu dureri și menometroragii.
În rest aș propune să se efectuieze:
 manevra Blumberg (pentru a depista prezența sau absența a peritonitei pentru
diagnostic diferențial cu BIP)
 palparea abdomenului - uneori poate fi depistată formațiune tumorală (pentru
diagnostic diferențial cu cancer de endometriu sau firbomiom)
 tușeul vaginal și a sacului Douglas (diagnostic diferențial de fibromiom și excluderea
hemoragii intraabdominale)
5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din
ele.
Din motiv că nu am la dispoziție nici o investigație de laborator aș efectua următoarele teste
 Analiza general de sânge (să exclud prezența anemiei (în fibromiom) și leucocitozei
(în BIP))
 Analiza generală de urină (să exclud prezența bacteriilor (în BIP) și să apreciez tipul
de eritrocite (pacienta acuză menometroragii), să apreciez pH-ul urinei (pentru
diagnostic diferencial - acid în BIP, alcalin în cancer de endometriu), să apreciez
densitatea și culoarea urine (să exclude prezența obstrucții a uretrei în cancer de
endometriu))
 Grupa sangvină (la necesitate de intervenție chirurgicală)
 Analiza biochimică a sângelui (probe hepatice (ALAT, ASAT, bilirubina), markeri
de inflamație (Proteina C reactivă, fosfataza alcalină), probe renale (creatinina))
 Marker tumoral CA-125 (excluderea prezenței cancerului)
6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din
ele.
 Histersalpingografie (la a 7-8 zi de menstruație) – pentru confirmarea diagnosticului
de adenomioză (apar umbre legitime (законтурные тени), care sunt un semn
radiologic specific pentru adenomioză)
 Histeroscopie (cu test cu oxitocină) – confirmarea adenomiozei (la introducerea
oxitocinei se elimină conținutul nodulelor, și prin tracturile endometrioide se elimină
un flux de sânge)
 Biopsia de endometriu – stabilirea și confirmarea diagnosticului de adenomioză și
excluderea cancerului de endometriu și a fibromiomului uterin
 Laparoscopie – pentru stabilirea și confirmarea diagnosticului de adenomioză și
pentru excluderea fibromiomului uterin și BIP
 CT sau RMN – pentru concretizarea localizării heterotopiilor și conexiunea lor cu
alte organe adiacente.
7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l.
Endometrioza internă(adenomioza) de tip nodular (în baza: datelor anamnestice (pe
parcursul utilizarii COC (la vârsta de 16 ani) durerile și menometroragia diminuau, iar când
le-a abandonat a apărut sindrom algic pronunțat (algodismenoree), periodic subfebrilitate în
perioada de menstruatie); acuzelor pacientei (dismenorea (severă cu crampe musculare),
cicluri menstruale regulate, dar cu menometroragie cu sângerări intermenstruale maronii);
examenului ginecologic (uterul puțin marit în volum, retroflexat); examenului USG (uterul
mărit în dimensiuni, contur regulat, miometrul este neomogen, cu incluziuni hipoecogene,
endometriul fiind de 2-3 mm)).
8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l.
Regimul la pat – din considerente că are o algodismenoree și o menometroragie
gravă. Aș recomanda dieta 15 fără restricții și mai multe lichide, preferabil ar fi
produse care acelerează procesul de hematopoeza (ficat de orice animal
domestic, pește, granat, ou de găină, nuci, lapte, etc.).
9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l.
În cazul dat ar fi bine să aflăm dacă pacienta are sau nu are copiii și dacă vrea sau
nu să le mai aibă. Presupun că pacienta încă este în vârsta reproductivă din cauza
că are menstruații și la momentul adresării ecografic are un follicul de Graaf. În
dependența de alegerea pacientei se va modifica tratamentul.
Prima etapa (chirurgicală)
 dacă pacienta nu dorește să păstreze funcția reproductivă vom recurge la
tratamentul radical prin histerectomie totală laparoscopică.
 dacă pacienta nu are copiii și dorește să păstreze funcția reproductivă
atunci vom recurge la tratament conservativ – prin rezecția endometrială
laparoscopică.
A doua etapa (medicamentoasă)
Vom recurge la tratamentul cu COC (Marvelon, Dimulen, Femoden) sau gestageni
(progesteron). În caz dacă nu va dori să păstreze funcția reproductivă putem să
propunem agoniști GnRh sau antigonadotropice (Danazol)
10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament.
Danazol – este un preparat antigonadotropic care scade eliberarea de LH și FSH.
Rp. Caps. Danazol 0.2
D.t.d.N 500
S. Per os. Câte o capsulă de 3 ori pe zi timp de 6 luni.
Totalizarea 1 Cazul 1.
1.Formulați diagnosticul prezumitv în baza simptomelor, semnelor, sindroamnelor descrise în
enunțul cazului.
În baza enunțului cazului precum și în baza anamnezei, semnelor ,simptomelor și sindormelor
prezente avem diagnosticul prezumtiv – Abdomen acut de provocat de Sarcina extrauterină
întreruptă.
2.Argumentați diagnosticul prezumtiv.
Din simptomele prezente la pacientă deducem simtomele clinice prezente în sarcina
extrauterină întreruptă:,, dureri pelvine pe dreapta” , ,,metroragie negricioasă minimă care
durează timp de 2 zile” , ,, întîrziere a menstruației de 15 zile”.
Deasemenea sunt prezente semne ale unei sarcini obișnuite așa ca întîrzierea menstruației de
15 zile, greață.
Examenul ginecologic uter cu dimensiuni mai mici decît termenul presupus de sarcină, o
formațiune latero-uterina dureroasă pe dreapta, fundul de sac Douglas moderat dureros la
palpare, deja sunt rezultatele unei părți din examenul clinic care ne sugerează diagnosticul
prezumtiv.
3.Efectuați diagnosticul diferențial cu argumentarea lui.
În contextul infecțiilor genitale recidivante și apendicectomia din antecedente am hotărît că
diagnosticul diferențiat îl putem efectua cu salpingită unilaterală pe dreapta.
Sarcina extrauterina prezintă reținerea menstruației, simptomele de sarcină pe cînd salpingita
nu are acest semn.
Durerile în abdomenul acut cauzat de sarcina extrauterină întreruptă sunt acute, pe dreapta cu
caracter de spastic, pe cînd în salpingita acută durerile sunt permanente , puternice și deseori
iradiază lombar sau rectal.
Eliminări negricioase sangvine minime prezente în cazul nostru și lipsa acestor eliminări în cazul
salpingitei.
La examenul ginecologic în cazul abdomenului acut cauzat de sarcina extrauterină întreruptă
evidențiam un uter cu dimensiuni mai mici decît termenul presupus al srcini,deasemenea o
formațiune latero-uterină dureroasă pe dreapta, pe cînd în salpingită uterul nu are schimbări în
dimensiuni , iar la palparea tubelor uterine acestea sunt dureroase, mărite în dimesiuni,
pastozitate și hipomobile. Fundul de sac Douglas dureros, prezența lichidului în sarcina
extrauterină întreruptă prin rupptură de trompă și absența acestuia în salpingită.
Simtomul Șciotkin-Blumberg este pozitiv în cazul abdomenului acut de cauza sarcina
extrauterină întreruptă pe cînd în salpingită este negativ.
4.Indicați examene clinice ,manevre suplimentare cu argumentarea necesității.
La inspecție putem observa paliditatea tegumentelor,mucoaselor,fața acoperită cu sudoare
rece –evidențiză hemoragie intraabdominală în sarcina ertrauterină întreruptă.
La palparea superficială a abdomenului se poate evidenția balonarea acestuia,contractura
musculară ,la palpare și percuție dureri pronunțate mai ales în regiunea dreapta, iar semnul
Șciotkin-Blumberg pozitiv- evidențiază fenomene de iritație peritoneală SE întreruptă.
Examinarea glandei mamare ne va da tumefierea lor ,prezența eliminărilor.
5.Indicați investigațiile de laborator cu argumentarea efectuării fiecaruia din ele.
Expres test la graviditate – pentru a demonstra prezenta sarcinii.
Analiza generală de sînge cu identificarea grupei sangvine- pentru a evidenția dacă pacienta are
sau nu anemie, leucocitoză/penie,posibil trombocitopenie/citoză .
Examenul sumar al urinei- observăm schimbări în funcția rinicilor-proteinurile,
hematurie,leucociturie.
VSH, prot C reactiva- determinam prezenta unui proces infecțios.
Biochimia sîngelui să analizăm metabolismul proteic, acidoza/alcaloză, metabolismul lipidic.
6.Indicați investigații instrumentale cu argumentarea necesității efectuării fiecăruia din ele.

Puncția cavității abdominale prin fornixul posterior-puncția fundului de sac Douglas – ar
identifica sînge care nu se coagulează și confirmă prezența hemoperitoneului și transformă
cazul în unul de urgență.
Ecografia,inclusiv transvaginal ne arată o formațiune în regiunea anexelor și lipsa sacului
gestațional în uter- SE.
Chiuretaj uterin- evidențiază lipsa vilozităților coriale în produsul morfopatologic ce sugerează
sarcina extrauterina.
În cazul în care nici o investigație nu poate exprima u diagnostic definitiv putem trece la
laparoscopia diagnostică- o metodă sigură de diagnostic al SE care duce deja și la tratament.
EKG- pentru observarea schimbărilor patologice prezente.
7.Formulați diagnosticul final și argumentați-l.
În baza anamnezei pacientei de dureri pelvine pe dreapta, metroragie minimă negricioasă ce
durează timp de 2 zile, întîrzierea a menstruației de 15 zile, greață,lipsa contracepție-ce ne
sugerează la o posibilitate a sarcinii. Deasemenea examenul clinic ce ne denota paliditate,
transpirații reci, palparea abdomenului dureroasă cu semnul Șciotkin-Blumberg pozitiv.
Adăugător, examenul ginecologic care evidențiază uter de dimensiuni mai mici decît termenul
presupus de sarcină, formațiune latero-uterină dureroasă la palpare pe dreapta , fundul de sac
douglas dureros. În completarea acestora vin investigațiile de laborator și instrumentale- testul
de sarcina pozitiv, posibil anemie, la puncția cavității abdominale prinfornixul posterior-sînge
necoagulabil,ecografia evidențiază o formția în regiunea anexelorși lipsa sacului gestațional în
uter, precum și lipsa vilozităților în materialul de la chiuretaj. Sau și mai mult confirmarea
diagnosticului la laparoscopia diagnostică, deducem diagnosticul final:
Abdomen acut de cauza Sarcina extrauterină tubară întreruptă-ruptură a trompei.
8.Prescrieți tratamentul nemedicamentos.
În primul rînd suspendarea fumatului, dacă nu e posibil brusc atunci consultația specialistului la
momenul potrivit.
Consiliere psihologică.
Dieta bogată în proteine, lichidarea deficitului de greutate dacă îl are, sau invers slăbirea.
Vitamine – B1,B6E,C, omega etc.
Suplimente - Ca 1500mg/zi + Vit D 400-800UI/zi.
Respectarea unui mod sănătos de viață, contraceptia de barieră în caz că este varianta optimă
mai ales că are antecendente de infecții genitale.
9.Prescrieți tratamentul medicamentos sau chirurgical și argumenați.
În cazul abdomenului acut cauzat de sarcina extrauterina tratamentul este chirurgical-
tubectomie prin laparoscopie sau laparotomie, deoarece metoda medicamentoasă cu
metrotrexat nu este valabilă- sarcina extrauterina este întreuptă, deci metoda chirurgicala este
cea mai optima
În cazul urgenței cazului trebuie să acționăm rapid – triajul- în paralel punctînd o venă, în
paralel facem testele de laborator de care avem nevoie ,consultîndu-ne cu anesteziologul cu
accentul asupra statutului hemodinamic ,pregatire pentru intubare.
Statutul hemodinamic(TA 115/65 mmHg Ps 85b/min) al pacientei este stabil deaceea preferăm
laparoscopie.
Nu uităm de terapia antibacterială înainte de operație.
În condiții aseptice sub anestezie intravenoasă , plasăm trocarele-3 unul subombilical și 2
latral.. Găsim și extragem cavitatea uterului și a tubelor uterine din plagă. Aplicăm o pensă pe
cornul uterin spre mezou, altă pensă din partea infundibulum pelvicum pe mezou astfel în cît
capetele penselor să se întilnească între ele.Secționăm cu diatermocoagulatorul și înlocuim
pensele cu fire de mătase.Controlul hemostazei Perintonizarea bonturilor.Se extrag cheagurile
sangvine,sîngele cu aspiratorul se efectuează revizia cavitații abdominale.Toaleta minuțioasă a
cavității abdominale. După terminarea intervenție plasăm un tub de dren în cavitatea
abdominală.Închidem cavitatea abdominală.
Postoperator pacienta se transferă, astfel încît să i se asigure asistența medicală calificată.
Se administrează preparate antiinflamatoare sau spasmolitice- Papaverina2%-2ml
i/m,Antialgice, corectarea dezechilibrului hidroelectorlitic și acidobazic, dezintoxicante,NaCL
0,9%, sol Ringer, Dextran-40 10%-100ml, antipiretice,antibacteriale pentru reducerea riscului
infecției- Ceftriano 1.0 antimicotic Fluconazol 150mg, desensibilizante.Se monitorizează
diureza- la necesitate diuretice Furosemid 1%-1ml ș.a
10.Prescrieți rețeta unui medicament folosit în tratament.
Sol. Ceftriaxon 1,0

Dtd N 1 in flacoane
S. Intravenos, a se amesteca cu apă injectabilă.
Totalizarea 1 Caz 2
Pacienta V., în vârstă de 21 ani, se prezintă la serviciul de urgență pentru dureri abdominale
violente. Ea relatează o întârziere a menstrei de 6 săptămâni, prezența semnelor simpatice de
sarcină (greață matinală, vomă, polakiurie, astenie inexplicabilă) și prezența metroragiilor
puțin abundente.
Examenul clinic evidențiază: temperatura 37,5°C, TA 90/60 mmHg, Ps 100 bpm.
Examenul sânilor evidențiază o mărire simetrică în volum a acestora, hiperpigmentarea
areolelor. Palparea abdominală relevă dureri provocate hipogastrice, cu semne de defans
muscular suprapubian.
Examenul ginecologic evidențiază un uter de dimensiuni normale, mobilizarea căruia este
dureroasă, cu o împăstare a fornixului vaginal lateral drept, țipătul Douglas pozitiv.
Bilanțul bilogic pune în evidență o concentrație a β-hCG de 6258 UI/l.
Examenul ecografic realizat de urgență demonstrează un revărsat lichidian intraabdominal
important și o anexă mărită în volum pe dreapta.
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise în
enunţul cazului.
Sarcină extrauterină tubară pe dreapta întreruptă (prin ruperea trompei uterine sau avort tubar)
2.Argumentaţi diagnosticul prezumtiv.
Sarcină - Nivelul beta-hCG este de 6258 UI/l ceea ce corespunde cu o sarcină de aproximativ 6
săptămâni, cea ce confirma si pacienta prin întârzierea menstrei de 6 săptămîni. Prezenta semnelor
simptomatice de sarcină ( greată matinală, vomă, marirea simetrică a sîniilor si hiperpigmentarea
areolelor).
Ectopică- absența USG a embrionului implantat in uter, marirea în volum unilateral a anexei drepte ne
sugerează implantarea embrionului in această trompă.
Întreruptă – debut brusc cu metroragii, durere violentă abdominală, tempeartura 37,5C semne de
hemoragie abdominală – hipotensiune, tahicardie, țipătul Duglas pozitiv, împăstarea fornixului lateral
drept la examenul ginelocogic, USG revarsat lichidian abdominal importanta.
-Hemoragie în I trimestru – avort spontan/ provocat- embrionul trebuia sa se determine in cavitatea
uterului și anexele bilateral erau normale.
-Chist ovarian torsionat, apoplexie ovariană – determinare la USG, test hCG negativ
-Apendicită – test hCG negativ, leucocitoză, anexele la USG normale.
-Salpingita acută, abces tuboovarian – hCG negativ.
Verificare semnelor de iritare peritoneală specifică – durere in punctul McBurney, semnul Blumberg etc.
Pentru excluderea apendicitei acute.
ele.
Analiza generală a singelui - gradul de anemie, necesiatea transfuziei de componente de sînge
Hemoleucograma
Analiza generală a urinei
Coagulograma
Aprecierea nivelul de Progesteronă- diferenţierea unei sarcini normale intrauterină de o sarcină
patologică, SE sau intrauterină neviabilă
Culdocenteza diagnostică- Culdocenteza este considerată pozitivă atunci când se extrage sânge
necoagulabil, cu hematocrit < 15%. În prezenţa unei culdocenteze pozitive se recomandă medicului a
avea în vedere (pe baza celorlalte criterii avute la dispoziţie) diagnosticul diferenţial între SE tubară
ruptă
şi altă sursă de hemoperitoneu.
ele.
Laparoscopie diagnostica
Laparoscopia poate fi utilizată de medic ca şi metodă de diagnostic al SE tubare când examinarea
ecografică transvaginală şi determinarile β-HGC au fost neconcludente.
Sarcină extrauterină tubară pe dreapta, întreruptă.
Sarcină - Nivelul beta-hCG este de 6258 UI/l ceea ce corespunde cu o sarcină de aproximativ 6
săptămâni, cea ce confirma si pacienta prin întârzierea menstrei de 6 săptămîni. Prezenta semnelor
simptomatice de sarcină ( greată matinală, vomă, marirea simetrică a sîniilor si hiperpigmentarea
areolelor).
Ectopică- absența USG a embrionului implantat in uter, marirea în volum unilateral a anexei drepte ne
sugerează implantarea embrionului in această trompă.

Întreruptă – debut brusc cu metroragii, durere violentă abdominală, tempeartura 37,5C semne de
hemoragie abdominală – hipotensiune, tahicardie, țipătul Duglas pozitiv, împăstarea fornixului lateral
drept la examenul ginelocogic, USG revarsat lichidian abdominal importanta.
Regim cu repaos la pat, alimentație hipocalorică, ușor asimilabilă. Alimentație cu conținut sporit de fier.
Salpingectomie totală sau parţială, rezecţie segmentară cu anastomoză termino-terminală, prin
laparotomie sau laparoscopie. (La pacientele hemodinamic instabile medicul trebuie să practice cea mai
rapidă metodă terapeutică a SE tubare, în cele mai multe cazuri aceasta fiind laparotomia)
Substituție volemică la necesitate.
Spasmolitice, antalgice.
Antibioticoterapie.
Rp.: Sol. Ceftriaxon 0,5
D.t.d. N 5
S. Intramuscular , conținutul unui flacon trebuie dizolvat in 5 ml soluție fiziologică/soluție
lidocain. O dată în zi.

Cazul nr 4
TOTALIZAREA NR 1
Pacienta M., 21 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență pentru dureri

hipogastrice progresive însoțite de greață, vomă și febră 38,8°C.
Pacienta prezintă cicluri menstruale regulate, fără dismenoree. Ultima menstruație: cu 2
săptămâni în urmă. Durerile abdominale inferioare au apărut cu 4 zile în urmă, cu intensificare
progresivă în dinamică, însoțite de meteorism. Este necăsătorită, activă sexual, nefumătoare,
cu antecedente repetate de maladii sexual transmisibile și anexită cronică bilaterală, tratate în
condiții ambulatorii.
Examenul fizic evidențiază: TA 110/65 mmHg, Ps 100 bpm, temperatura 39,4°C.
Abdomenul distensionat, dureros la palpare în cadranele inferioare. Zgomotele hidro-aerice nu
se percep. Organele genitale externe normale, fără leziuni. Examenul cu speculul vaginal relevă
o leucoree mucopurulentă abundentă. Examenul bimanual evidențiază sensibiliate uterină și
anexială la palpare, durere surdă la mobilizarea colului uterin. Uterul orientat anterior, de
dimensiuni normale, consistență ferm-elastică, cu suprafața netedă. Laterouterin pe stânga se
palpează o masă anexială dureroasă, de consistență elastică, cu dimensiuni de 6x7 cm și
mobilitate redusă. Fornixul vaginal lateral stâng și cel posterior – bombate, dureroase la
palpare.
Fose renale nedureroase.
Examenul ecografic endovaginal evidențiază în regiunea anexelor pe stânga o formațiune
multiloculară, hipoecogenă, cu marginile groase bine definite care conține lichid turbid, cu
rezistență redusă la flux la eco Doppler.
Întrebări:
1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor,

sindroamelor descrise în enunţul cazului.
Conform simptomelor, semnelor și sindroamelor prezente în cazul dat pot presupune ca
diagnostic boala inflamatorie pelvină și reieșind din antecedentele pacientei la fel putem
presupune o anexită pe stînga.

ca argumente pot servi următoarele:
-dureri hipogastrice progresive (criteriu obligatoriu în BIP)
- greață, vomă și febră 39,4
-antecedente repetate de maladii sexual transmisibile și anexită cronică bilaterală
-abdomenul dureros la palpare în regiunea inferioară
-leucoree mucopurulentă abundentă (criteriu aditional BIP)
-sensibilitate uterine și anexială la palpare(criteriu obligatoriu în BIP)
-durere surdă la mobilizarea colului uterin (criteriu obligatoriu în BIP)
-fornixul vaginal sting și cel posterior bombate și dureroase (ceea ce ar indica prezența unui
lichid patologic în spațiul Douglas)
-demonstrare ecografică a prezenței unei formațiuni pline cu lichid turbid (criteriu major al
BIP)
Boala inflamaorie Apendicită acută Sarcină

pelvină extrauterină
Semne clinice: greață, prezentă prezentă Greață și vomă sunt,
vomă, febră, dar temperatura
poate varia
Reținerea menstruației Nu, ciclul menstrual Nu, ciclul menstrual Da, persistă
și testul de sarcină este regulat este regulat amenoreea și testul
pozitiv este pozitiv
Prezența leucoreei Da este prezentă Nu, nu este prezentă Nu, nu este prezentă
mucopurulente
abundente
Localizarea patologiei Fosa iliacă stîngă Fosa iliacă dreaptă Localizarea este
dependentă de locul
implantării ovulului.
Masa patologică Da, este dureroasa Da, este dureroasa Nu, nu este doloră
depistată este doloră
4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii

lor.
În caz de BIP:
-la inspecţie, se urmăreşte participarea abdomenul pacientei la mişcările respiratorii şi eventual
existenţa unei cicatrici de apendicectomie, datorită cereia putem face diagnosticul diferențial cu
apendicita acuta.
- la palpare abdomenul este suplu dar sensibil în hipogastru şi fosele iliace. În formele
necomplicate semnul Blomberg este negativ ( ceea ce nu este caracteristic pentru apendicită
acută și sarcină extrauterină ) deşi poate exista o uşoară apărare în hipogastru. Ca şi semne
negative, prin prisma diagnosticului diferenţial punctul apendicular Mac Burney şi lombele sunt
nedureroase.
- la examenul cu valve se constată leucoree mucopurulentă abundentă Vaginul este eritematos.
Iar glera cervicală este opacă, uneori chiar purulentă.
- la tuşeul vaginal se identifică elementele majore de diagnostic clinic: durere la palparea
corpului uterin şi la mobilizarea colului uterin. Lojele anexiale sunt foarte sensibile şi se
constată o împăstare dureroasă. Uneori se poate palpa o masă tumorală, greu delimitabilă şi
dureroasă.
5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării

fiecăreia din ele.
Investigațiile de laborator:
-testele serologice: unde în caz de BIP vom depista o leucocitoză cu un VSH mărit cu deviere
spre stînga, la fel putem depista PCR mare. Aceste date pot fi persistente și în apendicită
acută.Tot odata examinarile serologice pot determina prezenta infecției cu Chlamidii în caz de
BIP.
-examinarea secrețiilor vaginale: unde în caz de BIP ar trebui să persiste leucocite, dar în
cazul apendicitei acute și sarcinii extrauterine- nu.
-examinările bacteriologice: datorită acestei examinări nu putem determina cu siguranță care
este egentul cauzal, caci poate fi polietiologică, dar putem afirma implicarea unui agent cu
transmitere sexuală care ar fi provocat inflamația.
- efectuarea uroculturii sau determinarea nivelului beta-HCG seric: constituie investigaţii
utile pentru excluderea celor mai frecvente boli care necesită diagnostic diferenţial cu BIP:
sarcina extrauterină şi infecţia urinară înaltă.
6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării

fiecăreia din ele.
Investigații imagistice:
Ecografia pelvină (unde în caz de BIP se va depista în regiunea anexelor pe stânga o
formațiune multiloculară, hipoecogenă, cu marginile groase bine definite care conține lichid
turbid, cu rezistență redusă la flux la eco Doppler)
Radiografia și ecografia abdominala ( pentru a exclude diagnosticul de apendicită sau sarcină
extrauterină)
Investigații invazive:
Laparoscopia: este indicată și este considerate standartul de aur în diagnosticul și tratamentul
maselor anexiale de natură inflamatorie. Deci laparoscopic noi vom putea cu certituine să
stabilim diagnosticul final prin vizualizarea organelor necesare și tot odata să excludem
diagnosticul de sarcină extrauterină și apendicită, dacă prin investigațiile făcute anterior nu
suntem siguri)
Puncția de sac Douglas: se face în cazul în care s-a depistat ecografic o colecţie lichidiană şi
permite stabilirea naturii acesteia, efectuarea de analize citologice şi bacteriologice
Deci, cu siguranță conform criteriilor obligatorii și majore persistente în descrierea cazului și
datorită examinărilor ginecologice și imagistice putem cu certitudine să afirmăm că diagnosticul
este de Bola Inflamatorie Pelvină( anexită pe stînga în acutizare).
8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi.

1. Este benefic ca pacienta să posede repaus la pat, ca să evite diseminarea procesului sau
durerile insuportabile la nivelul inferior al bazinului.
2. Ar trebui să se alimenteze cu alimente bogate în vitamine, proteine, de a exclude alimentele
bogate în lipide, în glucide.
3. Hidratarea la fel este un punct important în succesul tratamentului, de aceea este bine venit
de a consuma cit mai multe lichide.
4. Pe lingă toate acestea ar fi bine, odihnă, și controlul annual la medical de familie pentru
monitorizarea functiilor vitale.
Obiectivele principale ale tratamentului pot fi structurate pe patru linii:

- controlul infecţiei
- ameliorarea acuzelor
- prevenirea complicaţiilor pe termen lung (alterare structurală tubară)
- eradicarea tuturor focarelor de infecţie (în special Chlamidiene respectiv Gonococice)
!!! În cazul dat, pacienta nu are alte boli somatice asociate, se începe cu tratamentul
medicamentos dar dacă nu se rezolvă, trecem la tratament chirurgical. În cazul cînd este
vorba de gravitate severă, se recurge imediat la intervenție chirurgicală.
Tratamentul medical se bazează în primul rând pe antibioterapie (Ofloxacină,

Doxiciclină,Clindamicină, Metronidazol), pe plan secund aflându-se analgeticele ,
antinflamatoarele şi anticoncepţionalele.
Antibioterapia este demarată pe criterii empirice, avînd ca obiectiv acoperirea unui spectru
bacterian cât mai larg, care să includă obligator N. gonorheaea, Chlamidia trachomatis,
micoplasmele genitale sau flora bacteriană endogenă implicată în vaginozele bacteriene.
Tratamentul chirurgical Se indică în cazul în care pacienta nu răspunde la tratamentul

medicamentos, avem peritonită sau abcese tubare rupte. Asociat tratamentului chirurgical vom
avea în continuare și un tratament antibiotic. În funcție de severitate sau de localizarea
colecțiilor purulente putem opta pentru diferite tehnici chirurgicale: laparoscopia, laparotomia,
colpotomia posterioara, punctia ghidata ecografic.
!!!Orientîndu-mă după descrierea cazului, eu presupun ca este stadiul 1 începutul stadiului

2 al BIP, de aceea am să prescriu în felul următor:
Regim parenteral A: Doxacilină 100 mg i.v. sau p.o. 2x/zi sau Cefotetan 2g i.v. 2x/zi sau
Cefoxitin 2g i.v. de 4x/zi.
Regim parenteral B: Clindamicin 900 mg i.v. de 3x/zi + Gentamicin 2mg/kg i.v. sau i.m. (doza
de încărcare) urmat de 1.5 mg/kg de 3x/zi.
Tranziţia de la terapia parenterală la cea orală se face după 24h de la ameliorarea clinică şi se
recurge fie la Doxaciclină 100 mg p.o. 2x/zi sau Clindamicină 450 mg p.o. 4x/zi. până la
completarea a 14 zile de tratament.
Parametrii principali prin care se monitorizează răspunsul la tratament sunt:
1. rezoluţia febrei în 36h (deobicei sub 24h);
2. dispariţia semnelor de iritaţie peritoneală respectiv, diminuarea marcată a sensibilităţii
locale în 36h;
3. normalizarea numărului leucocitelor în 48h (deobicei sub 24h).
TOTALIZAREA NR 1
Caz clinic nr. 5
Pacienta Y., în vârstă de 29 ani, se prezintă la serviciul de urgență pentru dureri abdominale
violente, preponderent în regiunea iliacă dreaptă, care au apărut cu 2 ore în urmă ce cresc în intensitate
și prezența eliminărilor sangvinolente-maronii neabundente din vagin. Ultima menstruație a fost cu 6
săptămâni în urmă, duce o viață sexuală activă, se conduce după metodele tradiționale de contracepție.
Prezintă semne probalile de sarcină (greață matinală, vomă, polakiurie, astenie inexplicabilă).
Examenul clinic evidențiază: T 37,2°C, TA 90/60 mmHg, Ps 100 bpm. Examenul sânilor evidențiază o
mărire simetrică în volum și tensionarea acestora, hiperpigmentarea areolelor. Palparea abdominală
relevă dureri hipogastrice, cu semne de defans muscular suprapubian. Examenul ginecologic
evidențiază un uter de dimensiuni normale, mobilizarea căruia este dureroasă, cu o împăstare a
fornixului vaginal lateral drept, țipătul Douglas pozitiv. În regiunea anexelor din dreapta se palpează o
formațiune mobilă, dureroasă, cu dimensiuni de aproximativ 30x40 mm. Testul urinar de sarcină
pozitiv. Examenul ecografic realizat de urgență demonstrează un revărsat lichidian intraabdominal
important și o anexă mărită în volum pe dreapta.
1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise în

enunţul cazului.
Sarcină tubară întreruptă de tip ruptură a trompei pe dreapta
2. Argumentați diagnosticul prezumtiv.
Debut acut (cu 2 ore înainte de spitalizare), cu apariția bruscă a durerilor abdominale violente în regiunea
iliacă dreaptă ce cresc în intensitate. Prezența eliminărilor vaginale sangvinolente – maronii. Tahicardia
(Ps=110bpm) și hipotonia (TA=90/60 mmHg), defansul muscular suprapubian sugerează abdomen acut
provocat de hemoragie intraabdominală.
Prezența semnelor probabile ale sarcinii: greață matinală, vomă, polakiurie, astenie inexplicabilă,
tensionarea sînilor și hierpigmentarea areolelor și test urinar de sarcină pozitiv sugerează confirmă sarcina.
Examenul ginecologic cu prezența sidromului dolor la mobilizarea uterului, împăstarea fornixului vaginal
lateral drept, țipătul Douglas pozitiv și palparea unei formațiuni mobile, dureroase în regiunea anexelor din
dreapta sugerează sarcină tubară întreruptă pe dreapta.
Vizualizarea revărsatului lichidian intraabdominal important și anexa dreaptă mărită în volum la ecografie
și semnele și simptomele enumerate mai sus sugerează sarcină tubară întreruptă de tip ruptură a trompei pe
dreapta.
3. Efectuați diagnostic diferențial cu argumentarea lui.
Sarcina tubară Apendicita acută Apoplexia ovariană
întreruptă
Reținerea prezentă absentă Absentă
menstruației
Corelarea cu fazele absentă absentă Instalarea tabloului
ciclului menstrual clinic coincide cu
faza de ovulație
Simptome subiective prezente absente absente
ale gravidității
Caracterul durerilor Durere bruscă Discomfort în Durere bruscă
paroxistică în una din epigastru care paroxistică în una din
regiunile migrează peste 3 ore regiunile
hipogastrice. în regiunea iliacă hipogastrice.
dreaptă
Examenul Dificil de efectuat din Fără modificări Dificil de efectuat din
ginecologic cauza sindomului patologice cauza sindomului
algic pronunțat algic pronunțat
Dimensiunile uterului Nu corespund Normale Normale
termenului de sarcină
Dimensiunile Mărirea în volum a Normale Normale
anexelor trompelor uterine
Eliminări vaginale Sanguinolente - absente absente
maronii
4. Indicați examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesității lor

Aprecierea semnului Sciotchin-Blumberg – pozitiv, indică sindromul de iritație peritoneală și surditate
la percuția abdomenului în regiunea canalelor laterale, cauzat de revărsarea lichidului sangvinolent.
Puncția cavității abdominale prin fornixul posterioral vaginului – pentru a determina prezența sîngelui
necoagulabil, pentru a pune diagnosticul de sarcină tubară ruptă.
5. Indicați investigațiile de laborator cu argumentarea necesității efectuării fiecăreia din ele.

Nivelul beta-HCG – pentru confirmarea sarcinii și diagnostic diferențial cu apoplexia ovariană.
Hemoleucograma și Hematocrit – pentru a stabili gradul de anemie
Grupa de sînge cu Rh factor – în cazul în care va fi necesară transfuzia de sînge
Timpul de coagulare – pentru a stabili starea sistemului de coagulare
Examenul biochimic – pentru a evalua funcția hepatică, renală
6. Indicați investigațiile instrumentale cu argumentarea necesității efectuării fiecăreia din ele.

Laparascopia – permite constatarea topografică definitivă a sarcinii extrauterine, fiind aplicată și pentu
tratament odată ce se confiirmă sarcina extrauterină.
7. Formulați diagnosticul final și argumentați-l.

Sarcină tubară întreruptă de tip ruptură a trompei pe dreapta, este argumentată de:
 tabloul clinic: dureri abdominale violente în regiunea iliacă dreaptă ce cresc în intensitate,
prezența eliminărilor vaginale sangvinolente – maronii,
 semnele prezumtive și verifice ale sarcinii: greață matinală, vomă, polakiurie, astenie
inexplicabilă, tensionarea sînilor și hierpigmentarea areolelor și test urinar de sarcină pozitiv
 examenul ginecologic cu prezența sidromului dolor la mobilizarea uterului, împăstarea
fornixului vaginal lateral drept, țipătul Douglas pozitiv și palparea unei formațiuni mobile,
dureroase în regiunea anexelor din dreapta
 prezența sîngelui necoaguabil la puncția cavității abdominale prin fornixul posterior al vaginului
 Vizualizarea revărsatului lichidian intraabdominal important și anexa dreaptă mărită în volum la
ecografie
8. Prescrieți tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta) și argumentați-l.

Deoarece diagnosticul final este Sarcină tubară întreruptă de tip ruptură a trompei pe dreapta, tratamenul
indicat va fi cel chirurgical radical de urgență, iar în perioada preoperatorie se va inica intreruperea
alimentației, respectarea regimului de pat, aplicarea pungii cu gheață în regiunea inferioară a
abdomenului, supravegherea minuțioasă în dinamică cu monitorizarea constantelor hmodinamice.
9. Prescrieți tratamenul medicamentos și/sau chirurgical și argumentați-l.

Accesarea a 2 căi intravenoase pentru:
 reechilibrare volemică și hemodinamică (soluție Ringer – flacoane 500 ml)
 la necesitate – transfuzie de concentrat eritrocitar și plasmă poaspăt congelată
 pentru stoparea hemoragiei (soluție Acid Aminocapronic 5% - 100ml )
Tratament chirurgical radical de urgență – salpingectomie cu lavajul cavității abdominale. Se va face
incizie mediană inferioară, cu incizia pe straturi a pielii, țesutului celulo-adipos subcutanat,
aponevroza muschilor drepți abdominali, peritoneului, mobilizarea uterului în plagă, rotirea lui
pentru mobilizarea trompei uterine. Aplicarea penselor la nivelul porțiunii istmice a trompei, cît mai
aproape de cornul uterin și pe mezosalpinx, ligaturarea capetelor. Secționarea trompei între pense cu
înlăturarea acesteea.
Tratament medicamentos postoperator
 Antibacterian (Antibiotic de spectru larg – Ceftriaxon 1g de 3 ori pe zi i/v)
 Analegezie (sol Dexketoprofen 50mg 2ml de 3 ori pe zi i/m)
10. Prescrieți rețeta unui medicament folosit în tratament

Rp.: Soluție Ringer – 500ml N2
D.S. Intravenos, în perfuzie.
Totalizarea 1 Cazul 6
Pacienta J., 24 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență pentru dureri

hipogastrice și febră 38,6 °C. În timpul interogatoriului pacienta raportează cicluri
menstruale regulate, obișnuite. Ultima menstruație a fost cu 2 săptămâni în urmă.
Durerile abdominale inferioare au apărut cu 4 zile în urmă, cu intensificare progresivă în
dinamică. Pacienta neagă prezența dereglărilor gastro-intestinale sau a constipației. A
administrat Paracetamol pentru combaterea febrei. Este căsătorită, nefumătoare, fără
antecedente de maladii sexual transmisibile.
Examenul fizic evidențiază: TA 110/75 mmHg, Ps 96 bpm, T 38,6 °C. La examenul
abdominal pacienta acuză sensibilitate în cadranele inferioare la palparea superficială.
Organele genitale externe normale, fără leziuni. Examenul cu specul vaginal relevă
o leucoree mucopurulentă abundentă.
Examenul bimanual evidențiază fornexurile laterale bombate, anexele sunt mărite în
dimensiuni cu mobilitate redusă, dureroase la palpare. Uterul orientat anterior, ușor
sensibil la palpare, de dimensiuni normale, consistență fermă-elastică, cu suprafață
netedă, durere surdă la mobilizarea colului uterin. Fose renale nedureroase.
Întrebări:

Boala inflamatorie pelvina.Stadiu I (CDC). Forma clinica acuta(<30zile)

1)La pacienta data sunt prezente criteriile obligatorii: durere in hipogastru,
sensibilitatea anexiala si sensibilitatea la mobilizarea colului uterin
2)Si criterii aditionale: leucoree mucopurulenta abundenta ; hipertermie (38,6) ;
Din 1) si 2) ne permite sa stabilim diagnosticul de boala inflamatorie pelvina.
Absenta altor patologii ginecologice,virsta reproductiva este indicatie pentru
inceperea tratamentului empiric pentru BIP pentru evitarea complicatiilor in viitor
precum sarcina extrauterina/infertilitatea/durerea cronica pelvina
Stadiul 1 dupa clasificarea CDC deoarece pacienta indeplineste criteriile
obligatorii si cel putin unul aditional.Nu prezinta peritonita,nu are antecedente de
infectii de tract genital superior cu agenti patogeni sexual transmisibili

Cauze de abdomen acut chirurgical:
Apendicita acuta: Semnul Koher – durerea initiala in epigastru ce migreaza peste
4-6 ore in fosa iliaca dreapta; Temperatura – subfebrila ; des prezenta voma unica
reflexa; Semne de excitare peritoneala – semnul Blumberg pozitiv; de asemenea
semne ca Cope I,Cope II, Obraztov. Triada simptopatica Dieulafoy la palparea
profunda a abdomenului:dureri violente in proiectia apendicelui ,rezistenta
musculara,hiperestezia cutanata.La USG abdominala grosimea peretelui
apendicelui >6mm,nivele lichidiene stabilesc diagnosticul de apendicita acuta
Colecistita acuta: Este caracteristica colica hepatica insotita de febra; Semnele

Ortner grecov (percutia rebordului costal), Murphy(palparea vezicii biliare)
positive.USG este utila-stabileste edemul,deformarea si calculii vezicii biliare,a
cailor extrahepatice,starea ficatului; CT ; Laparoscopia diagnostica si curative la
necesitate
Sarcina extrauterina tubara rupta – Semne de sarcina subiective, modificari

hormonale(b-HCG ser,urina >1000UI/ml); Eliminari negricioase – tesut decidual
fara vilozitati; Durere paroxistica ca lovitura de cutit ; Tipatul Douglas si la
punctia cavitatii abdominale prin fornixul posterior se determina singe; Aparitia si
progresarea rapida a semnelor de soc hemoragic : hipotensiune,paliditatea
tegumentelor,transpiratii,hipotermie,tahicardie, anemie,scaderea hematocritului
Apoplexie ovariana – Se aseamana cu SE tubara intrerupta, nu are loc retinerea

menstruatiei , deobicei coincide cu ovulatia la mijlocul ciclului menstrual.Nu sunt
prezente semne de sarcina subiective,obiective. Este asociata cu hemoragie
intraabdominala(punctia cav.abdominale prin fornixul posterior al vaginului). Pot
fi forme clinice usoare,medii,grave respectiv cu grad diferit de soc hemoragic
Cauze de abdomen acut medical:

Colica renala: Durere paroxistica lombara cu iradiere pe flancuri,regiunea
inghinala si partea mediala a coapsei.Aparitia durerilor dupa un efort sau dupa o
zdrunciunare,insotite de vome repetate si dizurie,micro- mai rar
macrohematurie,lipsa febrei,bolnavul nu poate gasi pozitie de ameliorare a
durerii.Durerea deobicei inceteaza brusc cu eliminarea calculului; Paraclinic –
USG cu determinarea calculilor,dilatarii bazinetului, urografia intravenoasa

Semnul Promtov la mobilicarea laterala a colului uterin in cadrul tuseului
vaginal,Jendrinski(maina plasata in fosa iliaca si pacienta din decubit dorsal
incearca sa ridice abdomenul) caracteristice pentru anexita acuta

ele.
Testull de sarcina se efectueaza la orice femeie fertila
Hemoleucograma – nivelul leucocitelor,VSH
Coagulograma – determinarea tulburarilor reologice
Creatinina – evaluarea functiei renale, probele hepatice (bilirubina
totala,libera,transaminazele)
Ionograma – aprecierea tulburarilor hidroelectrolitice
Proteina C reactiva – severitatea procesului inflamator
Glicemia – evaluarea dereglarilor metabolice
Examinari serologice (pentru Chlamydia)
Examenul bacteriologic al eliminarilor mucopurulente cu stabilirea
agentului/agentilor patologici cu sensibilitatea acestora la antibiotice
6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia

din ele.
USG transvaginal care poate indica ingrosarea trompelor uterine,prezenta unui
lichid liber in spatial Douglas sau a unei formatiuni tuboovariene – criteriu major
pentru diagnosticul definitive
In caz de neclaritati se poate efectua Laparoscopia diagnostica cu vizualizarea
schimbarilor macroscopice in cadrul BIP si stadializarea laparoscopica si la
necesitatea tratamentul laparoscopic

Boala inflamatorie pelvina.Forma clinica acuta.Stadiu I (CDC).
1)La pacienta data sunt prezente criteriile obligatorii: durere in hipogastru,

sensibilitatea anexiala si sensibilitatea la mobilizarea colului uterin
2)Si criterii aditionale: leucoree mucopurulenta abundenta ; hipertermie (38,6) ;
Din 1) si 2) ne permite sa stabilim diagnosticul de boala inflamatorie pelvina.
Absenta altor patologii ginecologice,virsta reproductiva este indicatie pentru
inceperea tratamentului empiric pentru BIP pentru evitarea complicatiilor in viitor
precum sarcina extrauterina/infertilitatea/durerea cronica pelvina
Stadiul 1 dupa clasificarea CDC deoarece pacienta indeplineste criteriile
obligatorii si cel putin unul aditional.Nu prezinta peritonita,nu are antecedente de
infectii de tract genital superior cu agenti patogeni sexual transmisibili

Nu este necesar regim la pat deoarece forma nu este grava.Insa este
recomandat un regim lejer cu o dieta echilibrata si cu consum mai mare
de lichide

Deoarece nu este forma grava tratamentul este de ambulatory
medicamentos:
1)Antibacterial: Ceftriaxon doza unica 500mg i/m +probenicid 1gr. per
os,urmata de Doxaciclina 100mg X 2 ori pe zi + metronidazole 500mg X 2
ori pe zi per os timp de 14 zile
2)AINS pentru combaterea durerii – diclofenac 75mg – 3ml i/m de 2-3ori
pe zi la necesitate
3)Gastroprotector in timp ce se administreaza AINS – Famotidina 20mg X
2 ori pe zi
4)Desensibilizant: Loratadina 10mg X 2 ori pe zi timp de 10 zile
5)Complex de vitamin din clasa B (Beveron) 1 compr. pe zi – 14 zile
6)Vit C per os – antioxidant

Rp.: Ceftriaxon 0,5
D.t.d. N.1
S. Intramuscular.Pulberea din flacon se amesteca cu solutia
injectabila(lidocaina) anexata
TOTALIZAREA 1 Caz 8
Pacienta M., 21 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență pentru dureri

hipogastrice progresive însoțite de greață, vomă și febră 39,2°C. În timpul
interogatoriului pacienta raportează cicluri menstruale regulate, fără dismenoree. Ultima
menstruație: cu 2 săptămâni în urmă. Durerile abdominale inferioare au apărut cu 4 zile
în urmă, cu intensificare progresivă în dinamică, însoțite de metiorism. Este
necăsătorită, activă sexual, fumătoare, cu antecedente repetate de maladii sexual
transmisibile și boală inflamatorie pelvină, tratată în condiții de ambulator.
Examenul fizic evidențiază: TA 110/65 mmHg, Ps 100 bpm, T 39,2 °C. Abdomenul
distensionat, dureros la palpare în cadranele inferioare. Zgomote hidro-aerice nu se
percep.
Organele genitale externe normale, fără leziuni. Examenul cu specul vaginal relevă
o leucoree mucopurulentă abundentă. Examenul bimanual evidențiază sensibilitate
uterină și anexială la palpare, durere surdă la mobilizarea colului uterin. Uterul orientat
anterior, de dimensiuni normale, consistență fermă-elastică, cu suprafață netedă.
Latero-uterin pe stânga se palpează o masă anexială dureroasă, de consistență
elastică, cu dimensiuni de 6x7 cm și mobilitate redusă. Fornixul vaginal lateral stâng și
cel posterior – bombate, dureroase la palpare. Testul la chlamydia trachomatis este
pozitiv.
Fose renale nedureroase. Examenul ecografic endovaginal evidențiază în regiunea
anexelor pe stânga o formațiune multiloculară, hipoecogenă, cu marginile groase bine
definite care conține lichid turbid, cu rezistență redusă la flux la eco Doppler.
Întrebări:

sindroamelor descrise în enunţul cazului.
BIP. Abces tuboovarian pe stinga.

-sindrom dolor ( dureri hipogastrice progresive care au aparut cu 4 zile in urma)
-sindrom infectios ( febra 39,2 °C, voma, greata, meteorism, tahicardie 100 b/min)
- antecedente repetate de maladii sexual transmisibile și boală inflamatorie pelvină
- examen ginecologic sugestiv (leucoree mucopurulentă abundentă, sensibilitate
uterină și anexială la palpare, durere surdă la mobilizarea colului uterin, uter de
dimensiuni normale, consistență fermă-elastică, cu suprafață netedă, palparea unei
mase anexiale pe stinga dureroase, consistență elastică, cu dimensiuni de 6x7 cm și
mobilitate redusă, bombarea si dureri la nivel de fornix vaginal lateral sting si posterior)
- testul la chlamydia trachomatis pozitiv
-USG endovaginal (formatiune multiloculară, hipoecogenă, cu marginile groase bine
definite care conține lichid turbid, pe partea stinga, cu rezistență redusă la flux la eco
Doppler
Simptome Abces tuboovarian Sarcina ectopica Colica renala

Retinerea - + -
menstruatiei
Caracterul durere acuta in caracter spastic, in forma de acces,
durerilor hipogastru logalizate in cu iradiere din
hipogastru regiunea lombara in
coapsa sau organe
genitale externe
Dimensiuni uter normala putin marit normala
Dimensiuni anexe marita marita daca sarcina normala
este tubara
Eliminari vaginale secretie anormala, moderate, maronii- normale
galbena, verzuie negricioase
sau maronie
Semne de iritatie + + -
peritoneala
Semne subiective - + -
de sarcina
Infectie + poate fi factor -
ginecologica in predispozant
anamneza sau
confirmata
USG formatiune lipsa elementelor urolitiaza, formatiuni
multiloculara, cu fetale in cavitatea hiperecogene cu
margini ingrosate, uterina conuri de umbra
cu continut lichid,
rezistenta redusa la
flux Doppler
4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea

necesităţii lor.
-anamneza sexuala pentru a exclude alte boli cu transmitere sexuala si pentru a
evalua starea partenerului
-anamneza sociala pentru a evalua conditiile de lucru si trai
-efectuarea metodelor de provocare pentru examenul bacteriologic repetat
(termica, chimica, mecanica cu efectuarea masajului uretrei etc.)

fiecăreia din
ele.
- hemoleucograma + hemocultura, Rh factor, formula leucocitara, proteina C
reactiva, VSH
- testarea la alte infectii cu transmitere sexuala (Mycoplasma, gonoree, HIV, sifilis
RW-VDRL, hepatită B și C)
- examenul sumar de urina + urocultura
- cultura vaginala si cervicala (pentru a determina gradul de puritate al vaginului)
- prelevarea materialului citologic pentru screeningul de cancer de col uterin

fiecăreia din ele.
- laparoscopie – pentru precizarea diagnosticului, stadializarea BIP si tratamentul
chirurgical
- CT – pentru diagnostic diferential
- RMN- pentru elucidarea diagnosticului si stabilirea sediului exact al formatiunii
-celioscopie + biopsie (pentru confirmarea endometriozei)
BIP stadiul III. Forma acuta. Abces tuboovarian pe stinga. Infectie a tractului genital
superior cu chlamydia trachomatis.
La pacienta s-a stabilit boala inflamatorie pelvina intrucit prezinta clinica specifica
(sindrom dolor, infectios, examenul ginecologic, de laborator si ultrasonografic). Forma
de manifestare este acuta deoarece durerea a aparut de 4 zile si a fost confirmata
infectia cu chlamydia trachomatis. De asemenea, intruneste criterii pentru stadiul III
conform clasificarii CDC si anume obiectivizarea abcesului tuboovarian.
8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și

argumentaţi-l.
-repaus la pat
-tratament in stationar intrucit prezinta stadiul III de BIP
-limitarea efortului fizic
- dieta alimentara echilibrata, normocalorica, normoproteica, normolipidica,
normoglucidica, suplimente alimentare cu microelemente si vitamine
9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi

argumentaţi-l.
In primul rind se pune accent pe tratamentul conservativ pentru a pastra
functia reproductiva, deoarece pacienta este tinara si nulipara.
1) tratament empiric cu antibiotice

Ceftriaxon 1g/zi intravenous + doxycilina 100 mgx2 ori/zi intravenous,
apoi per os 14 zile
metronidazol 400 mgx2 ori/zi intravenos 14 zile
2) AINS
diclofenac 3 ml x2ori/zi intramuscular 14 zile
3)desensibilizant
suprastin 20 mg/ml intramuscular
4)dezintoxicant
reopoliglucin 400 ml in perfuzie
hemodez 200 ml in perfuzie
albumina
plasma
5) metabolic
panangin, asparcam intravenos apoi 500 mg per os
preparatele vitaminelor C, E, B6, PP
6) gastroprotectoare
omeprazol 20mg x2ori/zi
7) supletie hidro-electrolitica
dextran
sol glucoza 5%
sol NaCl 0.9 % in perfuzii
8) antimicotic
fluconazol 150 mg la 5 zile de la inceperea tratamentului cu antibiotice
In cazul in care tratamentul conservativ nu este eficient 48-72 de ore sau

va avea loc ruperea abcesului tuboovarian se va recurge la interventie
chirurgicala imediata prin laparoscopie transabdominala.
Volumul de operatie – anexectomie unilaterala pe stinga
In cazuri mai complicate se poate recurge la histerectomie subtotala sau
totala cu anexa din stinga sau bilaterala
De asemenea se va efectua lavajul si drenarea cavitatii peritoneale.
Pentru anexectomie se aplica pensa contra pensa:o pensa se va aplica
pe cornul uterin spre mezou, iar a doua pe partea infundibulara, se
sectioneaza, se aplica fire de matase, dupa care pensele se inlatura
Rp.: Comprimate Fluconazol 0,15 N.3

D.S. Intern. Cite 1 comprimat la fiecare 5 zile timp de 14 zile.
Totalizarea 1 Caz 9
Pacienta L., 32 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență cu următoarele acuze:

dureri spastice în regiunea hipogastrală cu debut acut, slăbiciune generală, inapetență, cefalee
moderată, micții frecvente dolore, T 38,3°C, Ps 88 bpm. TA 130/90 mmHg. Pacienta la fel
acuză leucoree purulentă abundentă cu miros neplăcut timp de 2-3 săptămâni.
Anamneza menstruală: menstruația de la 13 ani, regulată, peste fiecare 30 zile câte 4-5 zile
cu eliminări moderate sangvinolente. Ultimele 3 luni a prezentat menometroragii, însoțite de
durere. Ultima menstruație cu 8 zile în urmă, doloră, cu durată de 10 zile, abundentă. Pacienta
are două nașteri și două avorturi medicale. Cu 6 luni în urmă a optat pentru plasarea DIU
(dispozitiv intrauterin), ca metodă de contracepție.
Examenul în valve denotă: mucoasa vaginului hiperemiată de culoare cianotică ușor
lizabilă. Colul uterin cilindric deformat, în jurul canalului cervical se depistează o porțiune de
aproximativ 1,5-2 cm de țesut descuamat ce sângerează după contactul cu speculele. Din
canalul cervical se vizualizează firele DIU. Eliminări purulente abundente. Fornixul posterior
ușor denivelat, dolor la palpare, consistență semidură. Fornexele laterale de consistență
obișnuită, dolore la palpare. Uterul se palpează cu dificultate din cauza sindromului dolor,
mobilitatea ușor limitată. Anexele imperceptibile din cauza durerilor acute.
Întrebări:
1.Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise în enunţul cazului.
Boala inflamatorie pelvină. Pelvioperitonită.
2.Argumentaţi diagnosticul prezumptiv.
În baza acuzelor pacientei- dureri spastice în regiunea hipogastrală (criteriu obligator), leucoree purulentă abundentă cu miros neplăcut timp de 2-3
săptămâni (criteriu adițional), febră 38,3°C (criteriu adițional), cefalee, inapetență moderată micții frecvente dolore, dar și a examenului clinic care
atestă un sindrom dolor pronunțat la palparea uterului și a anexelor (criteriu obligator), fornixul posterior denivelat, dolor la palpare, de consistența
semidură, putem presupune diagnosticul de boală inflamatorie pelvină. Ca factor de risc se atestă plasarea DIU ca metodă de contracepție cu 6 luni în
urmă. Putem suspecta că calea de propagarea a infecției a fost una ascendentă, după cum la examenul în valve s-a determinat mucoasa vaginului
hiperemiată de culoare cianotică ușor lizabilă, colul uterin cilindric deformat, în jurul canalului cervical se depistează o porțiune de aproximativ 1,5-2
cm de țesut descuamat ce sângerează după contactul cu speculele. Durerile localizate în hipogastru, dificultățile de palpare a uterului și anexelor,
precum și sensibilitatea fornixului posterior ne permite a suspecta pelvioperitonita.
Boala inflamatorie Sarcina tubară Apoplexia ovariana Apendicită acută Colecistită acută Ocluzie intestinală
pelvină întreruptă
Durerea Dureri în regiunea Dureri în una din Dureri în regiunea Durere în epigastru, Durerea în Durere violentă,
hipogastrică regiunile hipogastrică care după 3-4 ore regiunea atroce, periumbilical
hipogastrice – migrează în fosa hipogastrică și (la afectarea
lovitură de cuțit iliacă dreaptă hipocondrul drept, intestinului subțire),
cu iradiere în hipogastric (la
umărul drept și afectarea intestinului
claviculă. gros)
Amenoreea - Prezentă - - - -
Caracterul Leucoree Hemoragice, hemoragice - - -
eliminărilor maronii
Sensibilitatea Prezentă - - - - -
la
mobilizarea
colului
Puncția Conținut purulent Sânge necoagulat Sânge - - -
fornixului
posterior
Alte semne Sensibilitate la Semne de sarcină- Survine la a 14-a zi Poate fi voma unică, Debuteează mai Voma cu character
și simptome mobilizarea colului, greță, vomă, a ciclului care amelioreaă frecvent după o fecaloid, meteorism,
sensibilitate preferințe menstrual, la durerea, masa copioasă, absența scaunului
anexială alimentare, dehiscența ovului posibil la pacienți
pigmentarea pielii, sau a corpului cu istoric de litiază
mameloanelor galben biliară, posibil
liniei albe, apariția unui icter
tumefierea mecanic
glandelor mamare,
eliminarea
colostrului

La inspecție – se urmărește participarea abdomenului pacientei la mișcările respiratorii. Lipsa participării ne va sugera prezența peritonitei difuze.
La palpare este necesară efectuarea semnului Bliumberg, care în caz de peritonită este pozitiv. De asemenea este necesară depistarea defansului
muscular, dacă acesta este prezent doar în regiunea hipogastrală, diagnosticul va fi de pelviperitonită, dacă va fi prezent pe întreaga suprafață a
abdomenului va indica peritonita difuză.
5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele.
Hemoleucograma, formula leucocitară- necesară pentru a depista leucocitoza cu deplasarea formulei leucocitare spre stânga și creșterea VSH-ului, care
atestă prezența procesului inflamator.
Proteina C reactivă – majorarea ei la fel confirmă procesul inflamator.
Β-HCG – pentru excluderea sarcinii.
Bacteriologia și bacterioscopia cu antibiograma probelor recoltate din vagin, canalul cervical și meatul uretral, pentru a determina agentul patogen
cauzal și sensibilitatea acestuia la antibiotice pentru corijarea tratamentului antibacterian.
Coagulograma- pentru aprecierea riscurilor perioperatorii.
Sedimentul urinar și examenul bacteriologic al urinii - ne va permite să depistăm extinderea prezența procesului inflamtor la nivelul tractului urinar și
agentul cauzal, după cum pacienta are micții dureroase.
6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele.
Examenul ecografic pelvin ne va permite să determinăm lichid liber la nivelul cavității peritoneale, prezența unui piosalpinx sau a unui abces
tuboovarian erupt sau a altei cauze care a determinat peritonita.
Puncția cavității abdominale prin fornixul posterior ne va permite să determinăm un conținut purulent.
Celioscopia –gold standart în diagnosticul bolii inflamatorii pelvine.
7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l
Boala inflamatorie pelvină st. II. Pelvioperitonită
În baza acuzelor pacientei- dureri spastice în regiunea hipogastrală (criteriu obligator), leucoree purulentă abundentă cu miros neplăcut timp de 2-3
săptămâni (criteriu adițional), febră 38,3°C (criteriu adițional), cefalee, inapetență moderată, micții frecvente dolore, dar și a examenului clinic care
atestă un sindrom dolor pronunțat la palparea uterului și a anexelor (criteriu obligator), fornixul posterior denivelat, dolor la palpare, de consistența
semidură, putem presupune diagnosticul de boală inflamatorie pelvină. Ca factor de risc se atestă plasarea DIU ca metodă de contracepție cu 6 luni în
urmă. Putem suspecta că calea de propagarea a infecției a fost una ascendentă, după cum la examenul în valve s-a determinat mucoasa vaginului
hiperemiată de culoare cianotică ușor lizabilă, colul uterin cilindric deformat, în jurul canalului cervical se depistează o porțiune de aproximativ 1,5-2
cm de țesut descuamat ce sângerează după contactul cu speculele. Durerile localizate în hipogastru, dificultățile de palpare a uterului și anexelor,
precum și sensibilitatea fornixului posterior ne permite a suspecta pelvioperitonita. Depistarea la inspecție a defansului muscular în regiunea
hipogastrică ar confirma acest diagnostic. Rezultatele examinărilor clinice cu identificarea leucocitozei, deplasarea formulei leucocitare spre stînga,
creștere VSH-ului, precum și identificarea lichidului liber la ultrasonografie și a conținutului purulent la puncția cavității abdominale prin fornixul
posterior ar confirma diagnosticul.

Internarea de urgență, repaos la pat, regim cu limitarea efortului fizic, dietă normocalorică cu evitarea alimentelor flatulente. Aport hidric suficient.
Timp de 7-8 ore se va încerca aplicarea tratamentului conservator (medicamentos), în cazul în care starea pacientei se ameliorează tratamentul
conservator va fi continuat, în cazul în care nu se atestă o ameliorare a stării pacientei se va recurge la tratamentul chirurgical.
1. Tratamentul antibacterial care va consta din 2 antibiotice de spectru larg și metronidazol, după 72 de ore, timp în care se obține rezultatul
examenului bacteriologic, va fi corijat tratamentul în funcție de antibioticogramă.
Exemplu – cefalosporină de generația a III-a Ceftriaxone(IM 1g/zi )+Doxycyclină (100 mg 2x/zi) + Metronidazol (500 mg 2x/zi)
2. Antiinflamatoare
3. Desensibilizante
4. Dezintoxicante
5. Reechilibrarea hidroelectrolitică
6. Metabolice
7. Gastroprotectoare
8. Antimicotice
În cazul în care tratamentul nu a fost eficient se recurge la tratamentul chirurgical, în caz de peritonită – histerectomie totală cu anexele
bilateral.
10.Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament.

Rp.: Comprimate Metronidazol 0,5
D.t.d N 28
S. intern. A se administra cu un pahar de apă, câte un comprimat de doua ori pe zi, timp de 14 zile.
TOTALIZAREA NR 1
Cazul 10
Pacienta N., în vârstă de 23 ani, internată prin intermediul asistenței medicale de urgență
cu acuze la dureri acute în hipogastru, preponderent pe stânga, ce au intervenit brusc acum 2
ore cu ascensiune progresivă pe parcurs, slăbiciune generală. La domiciliu a pierdut
cunoștința, din vagin eliminări maronii moderate care au apărut la 2 ore de la instalarea
accesului de durere. În timpul interogatoriului medical răspunde cu dificultate la întrebări.
Din anamneză: menstruația de la 12 ani, regulată, cu dureri moderate în primele 2 zile,
periodic apelează la analgezice. Ultima menstruație a avut loc acum 48 zile, fiind obișnuită (a
durat 4 zile). Debutul vieții sexuale la 17 ani, neregulată cu utilizarea diferitor metode de
contracepție, preponderent calendaristică, uneori contracepție hormonală de urgență. În
anamneză sarcini nu a avut. Intervenții chirurgicale – apendixectomie la 11 ani.
Obiectiv starea pacientei: gravă, paliditatea pielii accentuată, buzele cianotice. Ps 90
bpm, TA 80/40 mmHg. Se denotă pigmentarea accentuată a liniei albe abdominale și
areolelor mamelonare.
Examen ginecologic: colul uterin de formă conică, excentric, cianotic, ușor edemat.
Mucoasa vaginului violacee. Fornixul posterior denivelat, bombat, dolor la palpare. Uterul și
anexele bilateral imperceptibile din cauza defansului mucular.
Întrebări:

Abdomen acut. Sarcina extrauterină de tip ruptură a trompei. Hemoperitoneu. Soc

hipovolemic gr I-II.
Suspectăm o sarcină deoarece ultima menstruație a avut loc 48 zile în urmă, utilizarea
metodei calendaristice ca contracepție ceea ce nu asigură eficacitatea completă în
prevenirea sarcinii. Pigmentarea areolelor și liniei albe, colul uterin excentric, cianotic
și ușor edemat, mucoasa vaginului violacee de asemenea sunt semne de sarcină.
Suspectăm sarcină extrauterină de tip ruptura a trompei deoarece durerile au apărut brusc, cu
apariția eliminărilor maronii din vagin la distanță de instalarea durerilor și anexele nu
pot fi palpate din cauza durerii.
Suspectăm hemoperitoneum deoarece fornixul posterior al uterului este denivelat, bombat și
dolor la palpare – Semnul țipătul Douglasului
Suspectăm șoc hipovolemic deoarece pacienta are hipotensiune (80/40mmHg), tahicardie
90bat/min, stare generală gravă și dificultate în comunicare.
Avort uterin incomplet efectuat – se deosebește prin caracterul durerii, acestea sunt sub
formă de contracții uterine. Semnul frenic negativ. În anamneză trebuie să fie
administrarea medicamentelor pentru avortul medicamentos.
Apoplexia ovariană – lipsa menstruației pentru o perioadă de 48 zile anulează diagnosticul de
apoplexie.
Apendicita acută – efectuarea apendixectomiei la vîrsta de 11 ani, anuleaza diagnosticul de
apendicită acută.
Volvulus de sigmoid – lipsa distensiei abdominale masive, anulează diagnosticul de
volvulus.
Urolitiază – colica renala (durerea ondulanta, in zona de proiectie a rinichiului, care poate
iradia spre anterior si inferior pe traiectul ureterului, uneori pot iradia în organele
genitale externe), trebuie să fie prezentă hematuria, HTA nefrogenă secundară, Semnul
Giordano pozitiv.
Boala inflamatorie pelvină – în cazul unei BIP am fi avut sindrom de intoxicare și infecțios
cu febră, secreții vaginale specifice.
Culdocenteza – cu scopul de a determina natura lichidului din sacul Douglas. În cazul

prezenței sângelui necoagulabil trebuie efectuat diagnosticul diferențial între SE tubară
ruptă și altă sursă de hemoperitoneu. În cazul depistării puroiului trabuie să căutăm
oricare sursă de infecție – întrucât pacienta poate fi în șoc septic cu peritonită
generalizată.
Proba de topotament – pentru a exclude cauza renală
Semnul Blumberg pozitiv – semn de iritare peritoneala la contactul sangelui cu peritoneul
Percutia flancurilor laterale ale abdomenului – pentru a depista lichid liber in cavitatea
abdominala

fiecăreia din ele.
Hemoleucograma pentru determinarea gradului de anemie, leucocite și alegerea tacticii

transfuzionale la necesitate.
Grupa de sange, Rh factor și probele de compatibilitate de urgență în cazul necesității
terapiei transfuzionale.
Testul imunologic la bHCG din sînge sau un test de sarcină rapid din urină pentru a
determina prezența sarcinii.
Echilibrul acidobazic al sangelui(gazimetria cu ionograma) din sangele arterial – pentru
alegerea tacticii infuzionale și de restabilire a nivelelor ionice și la necesitate
dezintoxicare
Analiza generală a urinei – pentru a aprecia funcția renală
Coagulograma – pentru a aprecia riscurile pre și postoperatorii de hemoragii sau tromboze
Analiza biochimică a sângelui – pentru a aprecia funcția hepatică, renală

fiecăreia din ele.
Ultrasonografia endovaginală pentru diagnosticarea semnelor directe/indirecte de sarcină

extrauterină:
- lipsa sacului ovular în cavitatea uterină
- prezența unei mase sugestive unui sac ovular în regiunea anexelor în prezența unui test
de sarcină pozitiv
- lichid in spațiul Douglas, volumul și densitatea acestuia (puroi sau sânge)
Laparoscopie diagnostica – vizualizarea directă a leziunii, în cazul confirmării

diagnosticului în timpul laparoscopiei aceasta trece in laparoscopie terapeutică.
Sarcina extrauterină întreruptă de tip ruptura a trompei. Hemoperitoneum. Soc hipovolemic

gr I-II.
Suspectăm o sarcină deoarece ultima menstruație a avut loc 48 zile în urmă, utilizarea
metodei calendaristice ca contracepție ceea ce nu asigură eficacitatea completă în
prevenirea sarcinii. Pigmentarea areolelor și liniei albe, colul uterin excentric, cianotic
și ușor edemat, mucoasa vaginului violacee de asemenea sunt semne de sarcină.
Suspectăm sarcină extrauterină de tip ruptura a trompei deoarece durerile au apărut brusc, cu
apariția eliminărilor maronii din vagin la distanță de instalarea durerilor și anexele nu
pot fi palpate din cauza durerii. Tipatul Douglasului pozitiv.
Suspectăm hemoperitoneum deoarece fornixul posterior al uterului este denivelat, bombat și
dolor la palpare – Semnul țipătul Douglasului
Suspectăm șoc hipovolemic deoarece pacienta are hipotensiune (80/40mmHg), tahicardie
90bat/min, stare generală gravă și dificultate în comunicare.

Deoarece pacienta este instabila hemodinamic, interventia chirurgicala nu poate fi amanata,
respectiv tratamentul nemedicametos nu este potrivit pentru acest caz. Pacienta nu
trebuie sa manance sau sa consume lichide pana la interventie din momentul internarii.

Pentru a facilita actul medical este nevoie de a asigura un abord venos central sau 2
periferice.
Deoarece pacienta este instabilă hemodinamic se preferă laparotomie cu intubație

endotraheală în cazul în care medicul nu are experiență cu laparoscopia. Volumul
intervenției va fi apreciat intraoperator, dar se presupune salpingotomia sau
salpingectomie parțiala cu salpingotomie cu riscul de recidiva a SE tubare sau metoda
radicala de salpingectomie totala pe stanga. Sanarea și aspirarea conținutului
hemoragic din cavitatea abdominală.
Tratament medicamentos:
Antibiotice:
i.v Ceftriaxon 1.0 la fiecare 8 ore pentru profilaxia infectiei
i.v Metronidazol 500mg la fiecare 8 ore pentru profilaxia infectiei
i.v Famotidin 20mg la fiecare 12 ore pentru profilaxia ulcerului gastric
i.v Ketoprofen 50mg/ml – 2 ml la fiecare 8 ore cu scop antiinflamator si analgezic
i.v Etamsilat 12.5% - 2 ml la fiecare 8 ore pentru profilaxia hemoragiilor
s.c Clexane 0.2 la fiecare 24 ore pentru profilaxia trombozelor. Nu mai devreme de 8 ore
postoperator
i.v Fluconazol 150mg fiecare 3 zile pentru prevenirea infectiei fungice sistemice
i.v Sterofundin 500ml pentru repleție volemică și dezintoxicare
i.v Ringer + ioni (Kaliu, MgSo4, CaCl2) (în dependență de echilibrul acidobazic) pentru
repleție, dezintoxicare și restabilirea nivelului de metaboliți
i.v Dimedrol 10mg/ml 1 ml o dată pe zi cu scop de desensibilizare
Rp.: sol Ketoprofen 50mg/ml – 2 ml

D.t.d. N15 in amp.
S. Intravenos câte 2 ml la fiecare 8 ore, 5 zile.
Pacienta S., 43 ani, s-a prezentat la serviciul de urgență cu acuze la dureri intense în hipogastru și
mezogastru, senzație de greață, vomă, febră 38 °C, Ps 90 bpm, TA 90/60 mmHg, frisoane pe
parcursul a 2 zile. Din anamneză: menstruația de la 14 ani, regulată, peste 30 zile cu durata de 3-
6 zile. Pe parcursul ultimilor 2 ani acuză menometroragii, cu cheaguri de sânge. A avut 1 naștere,
2 avorturi medicamentoase. Cu 5 ani în urmă i s-a depistat miom uterin nodular, 9-10 săptămâni.
Pe parcursul ultimului an, miomul uterin a avut o creștere rapidă, avansând la 17-18 săptămâni,
cu multipli noduli intramurali și cu un nodul subseros de 10x15 cm. Pacientei i s-a propus
tratament chirurgical, care a fost refuzat. Metoda de contracepție utilizată este una nesigură –
coitus intrerupt. Obiectiv: Tip constituțional normostenic, tegumentele palide. Abdomenul la
papare acut dolor, simptomul Șcetkin – Blumberg este pozitiv. Semnele de iritare a peritoneului
sunt pozitive pe toată suprafața hipo-mezogastrală. Durere la inspirație în regiunea
supraclaviculară. Examen vaginal: colul uterin – cilindric, de culoare obișnuită, orificiul extern
ușor întredeschis. Din canalul cervical se elimină conținut sangvinolent în cantitate moderată.
Fornixurile – moi, sensibile la palpare. Pe peretele abdominal anterior, în regiunea suprapubiană
se denotă o denivelare. La tentativa de palpare bimanuală, pacienta acuză dureri insuportabile,
defans muscular, ce face imposibilă palparea anexelor și a corpului uterin. Simptomul Promtov și
țipătul de sac Duglas sunt vădit pozitive.
Întrebări:
Peritonita difuza ca urmare a torsiunii si necrozei nodulului miomatos subseros.
Dureri intense în hipogastru și mezogastru, senzație de greață, vomă, febră 38 °C, Ps 90 bpm, TA
90/60 mmHg, frisoane pe parcursul a 2 zile, tegumentele palide. Abdomenul la papare acut
dolor, simptomul Șcetkin – Blumberg este pozitiv. Semnele de iritare a peritoneului sunt pozitive
pe toată suprafața hipo-mezogastrală.Pe peretele abdominal anterior, în regiunea suprapubiană se
denotă o denivelare. La tentativa de palpare bimanuală, pacienta acuză dureri insuportabile,
defans muscular. Simptomul Promtov și țipătul de sac Duglas sunt vădit pozitive.
Diagnostic diferential se face cu sarcina ectopica,apoplexia ovariana,apendicita
acuta,piosalpinx,pioovarum
Argumentare:sunt prezente durerile abdominale,senzatia de greata,voma,febra,tegumente
palide,Bliumberg-pozitiv,defans muscular
Din examenele clinice avem nevoie de facut USG organelor pelvine pentru a stabili diagnosticul
final si a exclude hemoragiile uterine/tubare sau sarcina ectopica. La fel se poate efectua USG a
organelor cavitatii abdominale pentru a exclude abdomenul acut de alta cauza. Se poate efectua
unele investigati radiologice cum ar fi CT sau RMN a pelvisului pentru a vedea starea miomul si
localizarea acestuia.
ele.
Dintre examenele de laborator este necesar de efectuat hemoleucograma, cuagulograma, Ureea,
creatinina, bilirubina, transaminazele, ionograma sunt importante pentru a observa daca a aparut
insuficienta multipla de organe. Analiza urinei cu aprecierea proteinuriei, leuocitozei si
cilindruriei. Este nevoie de facut testul de sarcina pentru a exclude sarcina ectopica( in caz de nu
s-a facut USG)
ele.
USG,Laparascopia-pentru a evidentia schimbarile in nodul ca consecinta a necrozei si
dereglarilor de circulatie.
Peritonita difuza in faza toxica cauzata de torsiunea pediculului miomului subseros. Durerile
difuze in hipogastru si mezogastru, urere la inspirație în regiunea supraclaviculară, semnul
Blumberg, tipatul de sac Duglas si simptomul Promptov ne argumenteaza peritonita cauzata de
afectarea organelor genitale. Pacienta a avut febra, frisoane, dureri 2 zile pina la internare, la fel
are o scadere a TA ce ne lamureste faza toxica a peritonitei. La fel din cauza lichidului seros
peritoneal acumulat din cauza inflamatiei pe o perioada de 48 de h a aparut durerea in fosa
supraclaviculara. Torsiunea pedicolului miomului subseros se explica prin instoricul pacientei ca
avea mai multi noduli intramurali si un miom subseros ce a crescut rapid in dimensiuni masive.
Torsiunea putea fi din cauza foosirii in antecedente a uterotonicelor si anume a misoprostolului
ce se foloseste in avortul medicamentos.
Obiectivele tratamentului chirurgical constituie: înlăturarea focarului de infecție prin operații
radicale (ex. histerectomie totală, anexectomie uni/bilaterală); evacuarea exudatului și fibrinei;
dializa cavității abdominale și drenarea cavității abdominale. Concomitent cu terapia chirurgicală
se efectuiază terapia antibacterială de spectru larg, terapia de infuzie, corecție a echilibrului
acido-bazic, parezei intestinale, dereglărilor de coagulație și metode de dezintoxicare
extracorporale (plasmafereză, hemosorbţie).
10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament
Rp.
Pulb ceftriaxon 0,5
D.t.d. N.21
Signa. Intravenos, a se dezolva in NaCl 0,9% si a se injecta intra venos fiecare 6 ore timp de 7
zile.
TOTALIZAREA NR 1
Cazul 12
Pacientă N., de 26 ani, se internează de urgență, cu următoarele acuze: durere difuză în

abdomen (apărută spontan 2 ore în urmă), slăbiciuni, vomă. De asemenea, pacienta
menționează o întărziere a menstruației de două săptămâni, urmată de eliminări sangvinolente
vaginale neânsemnate.
Anamneza pacientei: menarha la 12 ani, ciclul menstrual regulat, menstruații indolore.
Căsătorită. Contracepție – act sexual întrerupt. La 19 ani a fost spitalizată în secția de
ginecologie cu boală inflamatorie pelvină acută și a primit tratament antibacterial, perfuzii. A
fost externată la domiciliu în stare satisfăcătoare, după 7 zile, cu recomandări și tratament
ambulator. Maladii sexual transmisibile – infecție chlamidiană la 19 ani. Nu suferă de careva
boli cronice.
Examen obiectiv: tegumente roz-palide, temperatura corpului – 35.9°C, Ps -120 bpm, TA -
95/50 mmlHg. La palparea abdomenului – defans muscular, simptomul frenic pozitiv, durere
abdominală difuză la palpare. Examen obiectiv ginecologic: eliminări sangvinolente
neânsemnate. La palparea bimanuală - fundul de sac vaginal dureros la palpare, la mobilizarea
colului uterin și în regiunea anexei din stânga acuză durere, se palpează o formațiune doloră,
anexa din dreapta este indoloră.
Analiza generală de sânge: Hb - 8,6 g/dl; leucocite - 7,1 *10⁹/l; trombocite - 200*10⁹/l. Test
de sarcina urinar – pozitiv.
Ecografie: endometru îngroșat la 18 mm, neomogen. Trompa din stânga - vizibilă și dilatată
la 9 mm cu o imagine hipoecogenă de dimensiuni 8,6 mm. În Douglas se determină lichid
liber, aproximativ 450ml.
Întrebări:

Luând în considerație anamnesticul: la 19 ani a fost spitalizată în secția de ginecologie cu

boală inflamatorie pelvină acută și a suportat infecție chlamidiană la 19 ani, metoda
de contracepție - act sexual întrerupt, pacienta menționează o întărziere a
menstruației de două săptămâni, urmată de eliminări sangvinolente vaginale
neânsemnate; simptomele: durere difuză în abdomen (apărută spontan 2 ore în urmă),
slăbiciuni, vomă; semnelor: defans muscular, simptomul frenic pozitiv, durere
abdominală difuză la palpare; semne de hemoragie: hipotermie (temperatura corpului
35.9 C), tahicardie (120 b\min), hipotensiune (TA - 95/50 mmlHg), sindromul
anemic: Hb - 8,6 g/dl. Luând în considerație examenul ginecologic: la palpare
bimanuală - fundul de sac vaginal dureros la palpare, la mobilizarea colului uterin și
în regiunea anexei din stânga acuză durere, se palpează o formațiune doloră, anexa
din dreapta este indoloră; examenul ecografic: endometru îngroșat la 18 mm,
neomogen. Trompa din stânga - vizibilă și dilatată la 9 mm cu o imagine hipoecogenă
de dimensiuni 8,6 mm. În Douglas se determină lichid liber, aproximativ 450ml și
testul de sarcină urinar pozitiv presupun un diagnostic de abdomen acut provocat de
hemoragie intraabdominală cauzată de sarcina ectopică.
Sunt prezente semne de iritare a peritoneului(peritonită): dureri abdominale, vomă,
slăbiciune, la palparea abdomenului – defans muscular, simptomul frenic pozitiv, durere
abdominală difuză la palpare. Pacienta acuză o întărziere a menstruației de două săptămâni,
în anamnestic aflăm că utilizează metoda de contracepție actul sexual întrerupt. Testul de
sarcină urinar este pozitiv. Din examenul ginecologic aflăm că fundul de sac vaginal este
dureros la palpare, la mobilizarea colului uterin și în regiunea anexei din stânga acuză
durere, se palpează o formațiune doloră, anexa din dreapta este indoloră. Din examenul
ecografic aflăm că endometru îngroșat la 18 mm, neomogen. Trompa din stânga - vizibilă și
dilatată la 9 mm cu o imagine hipoecogenă de dimensiuni 8,6 mm (semne de sarcină
ectopică), în spațiul Douglas se determină lichid liber, aproximativ 450ml și aflăm că fundul
de sac vaginal este dureros la palpare de aceea presupun hemoragie intraabdominală. Plus la
tot femeia are factori predispozanți – din anamnestic aflăm că la 19 ani a fost internată de
urgență cu boală inflamatorie pelvină acută și a suportat boală sexual transmisibilă la 19 ani
- infecție chlamidiană.
- avortul incomplet sau iminenţa de avort (testul de sarcină pozitiv, nu sunt semne de avort
ecografic și la inspecție, în anamnestic absența istoriei de avort)
- decolarea parţială precoce a oului – ecografic hematomului periovular absent;
- boala inflamatorie pelvină – absența leucocitozei, testul urinar pozitiv, ecografic nu sunt
modificări
- ruptura de corp galben – în istoric absența copiilor
- apendicita – metroragie, leucocitoză absentă
- metroragia disfuncţională – menarche de la 12 ani, regulate, indolore
- chist ovarian torsionat – ecografic nu se evidențiază
Eu consider că toate manevre potrivite au fost efectuate și descrise mai sus.
Din cele care nu au fost numite putem să încercăm să culcăm pacienta și poate vom vedea
semnul de Vanika-vstanika (semnul de hemoragie intraabdominală), manevra Blumberg
(semnul de iritare a peritoneului). Percuţia poate determina prezenţa lichidului (sangelui) in
abdomen la schimbarea poziţiei corpului. Dar iarași toate manevre importante au fost
effectuate și datele sunt suggestive.
ele.
-Dozarea serică a β-hCG (pentru a depista prezența sarcinii non-viabile) (vom expecta
valorile de β-hCG sub 53% la 48 h
-Dozarea seică a progesteronului (pentru a depista prezența sarcinii non-viabile) vom
expecta nivelul de progeteronă sub 5 ng/ml
-Analiza generală de sânge – să apreciem nivelul de hemoragie
-Analiza general de urină – să apreciem funcția rinichilor (pentru a depista nivelul de
hemoragie)
-Analiza biochimică a sângelui (să excludem afectarea multiplă a organelor (ficatul, inima,
pancreasul))
-Aprecierea grupei sangvine și Rh-ului.
din ele.
Punția sacului Douglas – să vedem ce lichid se află acolo, dacă este sânge – imediat de
operat.
Ecografia organelor abdominale (FAST) – aprecierea prezenței sângelui în cavitatea
abdominală și stării organelor abdominale.
Ecografia transvaginală – să localizăm și să apreciem locul de implantare, să exludem
abcess sau chist ovarian, să apreciem volumul lichidului în sacul Douglas. Să apreciem
dacă procesul e uni- sau bilateral.
Chiuretajul uterin ne va permite diferențierea diagnosticului între SE, amenințarea de avort
sau avort incomplet.
Abdomen acut provocat de hemoragie intraabdominală (sunt prezente semne de iritare a
peritoneului(peritonită): dureri abdominale, vomă, slăbiciune, la palparea abdomenului –
defans muscular, simptomul frenic pozitiv, durere abdominală difuză la palpare; sunt
prezente semne de hemoragie:hipotermie (temperatura corpului 35.9 C), tahicardie (120
b\min), hipotensiune (TA - 95/50 mmlHg), sindromul anemic: Hb - 8,6 g/dl ), ecografic – în
Douglas se determină lichid liber, aproximativ 450ml) . Sarcina ectopică tubară
intreruptă pe stânga (pacienta acuză o întărziere a menstruației de două săptămâni, din
anamnestic: utilizează metoda de contracepție actul sexual întrerupt, testul de sarcină urinar
este pozitiv, examenul ginecologic - fundul de sac vaginal este dureros la palpare, la
mobilizarea colului uterin și în regiunea anexei din stânga acuză durere, se palpează o
formațiune doloră, ecografic - trompa din stânga - vizibilă și dilatată la 9 mm cu o imagine
hipoecogenă de dimensiuni 8,6 mm, endometru îngroșat la 18 mm). Avort tubar (ruptura
intracapsulară Werth) (ecografic – trompa din stânga - vizibilă și dilatată la 9 mm cu o
imagine hipoecogenă de dimensiuni 8,6 mm vedem că nu este eruptă)
8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și
argumentaţi-l.
Regimul la pat – din considerente că are o hemoragie intraperitoneală masivă și
riscul să aibă sincopă cardiogenă e foarte înalt. Aș recomanda dieta 15 fără
restricții și mai multe lichide, preferabil ar fi produse care acelerează procesul de
hematopoeza (ficat de orice animal domestic, pește, granat, ou de găină, nuci,
lapte, etc.)
Din tratamentul medicamentos aș propune pregătirea de operație (laparatomie).
În cazul dat este o urgență ginecologică de abdomen acut cu hemoragie
intraabdominală cauzată de sarcina ectopică tubară întreruptă cu avort tubar, de
aceea eu aș prefera să se efectuieze tratamentul chirurgical prin laparotomie din
cauza că pacienta are o peritonită difuză, hemoragie intraabdominală massivă
(ecografic 450 ml în sacul Douglas) și pacienta este hemodinamic instabilă
(anemie, tahicardie, hipotensiune). Aș propune să recurgem la o metodă
chirurgicală conservativă (salpingotomie au salpingectomie parțială cu
salpingostomie) din motive că nu avem date dacă are copii sau nu are. Oricum
scopul principal va rămâne stabilizarea hemodinamicii pacientei și rezolvarea
sarcinii ectopice.
În cazul meu pacienta are contraindicație de utilizarea metotrexatului
(simptomele clinice de sarcina ectopică întreruptă, anemie, trombocitopenie) dar
preparatul se utilizează în tratamentul sarcinii ectopice în progresie. De aceea am
scris receta pentru el
N.P. pacientei Pacienta N. 26 de ani.
N.P. medicului Gurău Vladislav
Rp.: Tab. Methotrexate 0,01
D.t.d.N 8
S.: Per os. Câte o pastilă de 2 ori pe zi timp de 4 zile.
Totalizarea nr. 2 Cazul 1
1.Formulați diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamellor descrise în
enunțul cazului.
În baza simptomelor, semnelor, sindroamelor, a examenului clinic și adăugător rezultatelor
examenului eografic pot presupune diagnosticul prezumtiv Cancer de endometru Stadiul IA
Pentru diagnosticul prezumtiv prezintă următoarele argumente:
- metroragie de 1 saptămînă în postmenopauză;
- examenul ecografic evidențiază o imagine hipoecogenă lanivelul rebordului drept al
corpului uterin cu conturul neregulat,uterul 5 cm.
- tratamentul estrogenic timp de 5 ani fără menționarea unui progestativ asociat-
probabil nu a fost, precum și menopauza instalată tarduv – la 55 ani sunt factori de risc.
3.Efectuați diagnosticul diferențial cu argumentarea lui.
Putem face diagnosticul diferențial cu miom uterin.
Miomul uterin este o tumoră benignă hormondependentă ce se dezvoltă din stratul
muscular.Cancerul de endometru este o tumoră malignă care poate fi hormon dependentă cît
și hormon independentă, din endometru.
La prezența cancerului de endometru putem analiza markerii tumorali așa ca HCG CA125, alte.
Astfel în tabloul clinic al miomului întîlni sdr hemoragic, algic, de compresiune, septicopurulent
care sunt prezente și în cancerul uterin.
La diagnosticul suplimentar- la tactul bimanual apreciază dimensiunea mărită a uterului,
suprafața netedă sau nodulară. Pe cind la cancerul endometrial la un stadiu avansat se poate
detecta un uter măit în dimensiuni pentru menopauză, consistența moale.
La USG permite aprecierea prezenței nodulilor miomatoși, numarul,localizareași dimensiunile
lor , pe cînd în cancer avem prezența uneiimagini hipoecogene cu contur neregulat( la noi în
caz).
La biopsie identificăm prezența unor celule neoplazice la cancer .
CT/RMN face diferența între cancer de endometru și miom uterin.
4.Indicați investigațiile clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesității lor.

Adăugător manevrelor clinice efectuate deja, este necesar să interogăm mai minuțios pacienta.
Ne vom opri asupra asupra anamnezei și vom intreba dacă pe lîngă toate acestea nu are
simptome de dereglări a funcției organelor învecinate- v.urinara, rect; dacă nu are discomfort-
dureri în regiunea pelvină, leucoree. Deasemenea ne vom interesa de simptome generale a
prezenței unui neoplasm așa ca indispoziție, pierderea motivației, obosseală, pierdea în
greutate- dacă da cu cît. Important este prezenta antecedentelor personale – posibli de cancer
al glandei mamare etc, și antecedente familiale.
La inspecție vom observa care este constituția pacientei- astenică sau dacă nu cumva cașectică,
care este starea tegumentelor etc.
Dacă palpăm regiunea pelvină putem determina o masă tumorală .
Palaprea ganglionilor limfatici – care pot fi măriți în dimensiuni, nedureroși, puțin mobili,
concrescuți cu țesutul adiacent în caz de extinderea linfogenă.
Măsurarea TA, pulsului, ritmului cardiac pentru prezența patologiei cardiace.
5.Indicați investigațiile de laborator cu argumentarea necesității lor.
Analiza generală de sînge ne poate oferi indicații cu privire la starea generală de sănătate,
frecvent se întîlnește anemia la prezența neoplasmului.
Biochimia sîngelui analizînd metabolismul proteic, glicemia, profilul lipidic etc.
Examenul sumar al urinei- să observăm schimbări în funcția rinichilor- proteinurie, leucociturie-
mai ales dacă este prezent sindromul compresiv( dar noi nu știm precis)
Analize de laborator a unor marcheri asa ca CA125( mai mult în cancer ovarian), Alfa-
fetoproteina, gonadotropina corionica alte.
Nivelul hormonilor în sînge FSH,LH, estrogeni, progestern.
Teste genetice de prezența genelor mutante BRCA1 /BRCA2- sunt considerate cauza dezvoltarii
cancerelor genitale.
6. Indicați investigații instrumentale cu argumentarea necesității efectuării fiecareia din ele.
Așa cum avem deja examenul ginecologic și ultrasonografie, pentru confirmarea diagnosticului
putem:
- biopsie prin chiuretaj fracționat al endometrului , sau prin histeroscopie- identificăm
locul afectam , precum și gradul de diferențiere și tipul histologic.
- CT sau RMN-mai sensibil ne vor oferi date despre gradul de invazie , prezenta afectării
ganglionilor și prezența metastazelor, deasemenea încadrarea într-un stadiu TNM/FIGO
adecvat ce ulterior va facilita tratamentul.
- Scintigrafia la fel ne poate arăta prezența metastazelor.
- Radiografia cutiei toracice pentru excluderea metastazelor și adăugător mamografia
pentru excluderea unui neoplasm de glanda mamară.
- EKG pentru prezența patologiei cordului.
- PAP test pentru prezenta virusului HPV
În urma semnelor, simptomelor și sindroamelor prezente - metroragie de 1 saptămînă în
postmenopauză; tratamentul estrogenic timp de 5 ani fără menționarea unui
progestativ asociat- probabil nu a fost, precum și menopauza instalată tarduv – la 55 ani
sunt factori de risc;În urma examenului ecografic- examenul ecografic evidențiază o
imagine hipoecogenă lanivelul rebordului drept al corpului uterin cu conturul neregulat
cavitatea uterină măsoară 5 cm.
Conform rezultatelor investigațiilor suplimentare așa ca testele de laborator, manevrele
clinice, paraclinice- biopsie, CT putem afirma că diagnosticul final al pacientei- Cancer de
endometru Stadiul IA( pentru stadiul IA tumoră limitată la endometru, cavitatea uterină
5 cm, alte date nu avem)
8.Prescrieți tratamentul nemedicamentos ( regimul, dieta) și argumentați-l.
Se recomandă încetarea administrării preparatelor de estrogeni.
Pentru a avea un rezultat bun post terapeutic pacienta cu cancer de endometru are nevoie de o
stare satisfăcătoare a organismului ca să poată merge la intervenție. Trebuie să oprim scăderea
în greutate- să se alimenteze corect adăugarea de suplimente alimentare, vitamine(B1,B6, etc.).
Pacienta are nevoie de consiliere psihologică.
9.Prescrieți tratamenul medicamentos sau chirurgical și argumentați-l.
În cancerul de endometru stadiul I tratamentul de elecție este intervenția chirurgicală-
histerectomie totală cu anexectomie bilaterală și rezecție de oment este binevenit pentru
stadiile incipiente, fără tratament adjuvant.
În cazul că se încadrează într-un stadiu mai avansat- este necesar chimio/radioterapia pentru a
avea un acces mai bun ulterior intervenție chirurgicală – histerectomie totală cu anexectomie
bilaterală cu limfadenectomie pelviană și rezecție de oment.
Hormonoterapia sa demonstrat că nu are un efect esențial. Deși preoperator se poate de
administrat ca exemplu 17-OPC cîte 500mg zilnic i/m timp de 10 zile pentru a mări
sensibilitatea tumorii.
Postoperator pacienta se transferă, astfel încît să i se asigure asistența medicală calificată.
Se administrează preparate spasmolitice- Papaverina2%-2ml i/m,Antialgice, corectarea
dezechilibrului hidroelectorlitic și acidobazic, dezintoxicante,NaCL 0,9%, sol Ringer, Dextran-40
10%-100ml, antipiretice,antibacteriale pentru reducerea riscului infecției- Ceftriaxon 1.0
antimicotic Fluconazol 150mg, desensibilizante.Se monitorizează diureza- la necesitate
diuretice Furosemid 1%-1ml . Se administrează preparate anticoagulante Xarelto ș.a
Supravegherea post terapeutică se va face la interval de 3 luni în primul an,la 6 luni în al doilea
an,și la 12 luni după al doilea an.
Pronosticul cancerului de corp uterin stadiul IA este de 94% pentru supraviețuirea la 5 ani .
10. Prescrieți rețeta unui medicament folosit în tratament.
Comprimate Xarelto 0,15
Dtd N 10
S. Per oral cite un comprimat pe zi în timpul mesei pentru profilaxia trombozei.
Totalizarea 2 Caz 2
Pacienta B., 48 ani, acuză bufee de căldură, insomnie, irascibilitate, care debutează la
nivelul trunchiului și se extind la față, fiind din ce în ce mai frecvente, foarte invalidante, în
contextul unei amenorei, care durează timp de peste 1 an. Pacienta cântărește 75 kg, talia 165
cm, IMC - 27, TA 110/70 mmHg, cu fluctuații, periodic valori de peste 150/100 mmHg, Ps 80
bpm. Nefumătoare.
Examenul clinic cardio-vascular și cutaneo-mucos este normal, cu excepția unei uscăciuni
cutanate pe care pacienta o tratează prin aplicarea regulată a unei creme grase. La momentul
actual pacienta nu administrează nici un medicament și interogatoriul nu relevă antecedente
familiale importante.
1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise
în enunţul cazului.
Menopauză fiziologică
fluctuații a tensiunii arteriale, uscaciunea tegumentelor
-Tireotoxicoză(simptome similare) – testarea hormonilor tiroidieni, USG al gl.tiroide
-Feocromocitom(simptome similare) – USG al gl.suprerenale, tirtrarea catecolanimelor
Examenul ginecologic în specule, palparea binanuală – aprecierea stării actuale, excluderea
altor patologii.
Testarea FSH - HFS ≥20UI/l, Estrogenul – va fi scăzut
USG a organelo abdominale – excluderea altor patologii, neoplasm ovarian
USG a organelor retroperitoneale – glanda suprarenală

Menopauză fiziologice (se instalează după vârsta de 45 de ani și nu sub inluența unor
medicamente sau patologii)
Pacienta prezintă supraponderabilitate și este recomandabil să piardă în greutatea prin
reducerea aportului caloric și a activității fizice sporite.
Terapie hormonală substitutivă
-Estradiol valerat 1-2 mg/zi (Progynova)
sau
-sistem deschis-geluri şi creme (Linzetto, Estrogel 0.6mg/g)
-sistem închis-dispozitiv transdermic Climara 50 μg
Sau
-Delestrogen 10 mg/ml conţine estradiol valerat; Premarin (i/venos),
Rp.: valeratul de estradiol/ norgestrel 0,002/0,0005
D.t.d. N.126 in dragee
S. Oral. Luati un drajeu alb pe zi, in primele 11 zile, apoi un drajeu maron pe zi, in
urmatoarele 10 zile. Fiecare blister acopera 21 zile de tratament. Dupa 21 zile de
utilizare urmeaza o pauza de 7 zile.

TOTALIZAREA 2
Cazul 4
Pacienta X. și soțul ei, căsătoriți de 6 ani, solicită o consultație ginecologică în
legătură cu imposibilitatea de a concepe un copil timp de 5 ani. Dna X. are vârsta
de 27 ani și a avut în antecedente o salpingită acută la 20 de ani. Peste trei ani
pacienta a avut o sarcină extrauterină pe stânga tratată medicamentos, apoi prin
salpingotomie și o sarcină extrauterină pe dreapta peste un an, tratată prin
salpingectomie. Dnul X are vârsta de 29 ani și nu are antecedente particulare
medico-chirurgicale.
Examenul clinic nu relevă nimic patologic la el. Dnul X. prezintă rezultatele
spermogramei sale: volum 2 ml; pH 7,2; număr total de spermatozoizi în ejaculat
120 mln; 50% forme mobile peste 1 oră și 40% peste 4 ore; 80% forme viabile;
60% forme normale; <1000 leucocite/mm3; lipsa aglutinării.
Întrebări:
sindroamelor descrise în enunţul cazului. 2. Argumentaţi diagnosticul
prezumptiv.
Deci în conformitate cu afirmația imposibilității de a concepe timp de 5 ani un
copil, ne sugerează că este vorba de o infertilitate, abservînd spermograma
bărbatului deducem că este una în limita normalului, deci se exclude cauza
masculină și totodata prezența antecedentelor pacientei: (salpingită acută la 20
ani, sarcină extrauterină pe stînga tratată medicamentos, sarcină extrauterină pe
dreapta tratata chirurgical) ne sugerează și tipul de infertilitate, astfel eu
presupun că în cazul dat diagnosticul ar putea fi –Infertilitate primară de cauză
femenină tubo-peritoneală.
Infertilitate tubo- Sindromul Asherman

peritoneală
Cauzele Boala inflamatorie Sinechia uterina sau sindromul
pelvină, aderenţe Asherman reprezinta o
secundare intervenţiilor conditie caracterizata de
chirurgicale anterioare, prezenta adeziunilor si/sau a
sarcina extrauterina, fibrozei in cavitatea uterina
endometrioza ar putea datorita cicatricilor. Sindromul
duce la apariția apare mai frecvent
infertilității. dupa dilatare si
chiuretaj efectuat recent pe un
uter gestant, dupa o sarcina
pierduta sau incompleta,
nastere sau avort.
Semnele clinice Infertilitatea tubo- Sinechiile uterine se pot
peritoaneală poate duce prezenta cu infertilitate
la diverse semne clinice, primara sau secundara datorita
în dependență de interferentei cu implantarea
severitatea cauzei. embrionului. Pot determina
pierderea de sarcina recurenta
precoce. Sindromul Asherman
implica formarea de adeziuni
uterine dupa chiuretajul
viguros al uterului. Sindromul
sever poate determina
amenoree sau alte tulburari
ale menstruatiei.
Starea aparatului Nu sunt într-o stare Sunt într-o stare bună, cu
reproductiv (trompele bună, pot fi inflamate, excepția uterului, ceea ce se
uterine, ovarele, pot provoca durere, pot exclude în cazul sterilitații
uterul) duce la o peritonită tubo-peritoneale.
difuză.
Metodele de Histerosalpingografia Histerosalpingografia este o
diagnostic Histrosalpingoscopia evaluare radiografica a
Laparoscopia uterului si a trompelor
diagnostică fallopiene dupa injectarea de
material de contrast radiopac.
Complicatiile sunt putine si
cuprind hemoragia, infectia si
crampele dureroase. Folosirea
profilactica de antibiotice este
individualizata.
Antiinflamatoarele
nonsteroidiene sunt eficiente
pentru a ameliora durerea.
Este importanta excluderea
unei sarcini prin testul de
sarcina inainte de efectuarea
procedurii.
Ecografia transvaginala este de
utilitate limitata in diagnosticul
si evaluarea adeziunilor.

lor.
Anamneza femenină: Date generale
Anamneza fertilității (daca a avut avorturi)
Anamneza familială (daca are în familie asa cazuri)
Anamneza ginecologică
Maladiile iatrogene
Anamneza menstruală (regulat/neregulat)
Habitusul
Anamnza sexuală (protejat/neprotejat)
Anamneza se va concentra asupra antecedentelor personale şi familiale (sarcini
anterioare, afecţiuni medicale sau chirurgicale), asupra condiţiilor de mediu
(atenţie deosebită la consumul de toxice) dar şi asupra unor elemente actuale
sugestive pentru diferite patologii asociate cu infertilitatea (cicluri neregulate,
dismenoree, galactoree). Deşi este un subiect delicat, comportamentul sexual al
partenerilor nu trebuie neglijat: în definitiv diagnosticul de sterilitate are inclus ca
şi condiţie obligatorie existenţa de contecte sexuale neprotejate regulate (cel
puţin de 2x / săptămână).
Examenul clinic va aprecia în linii mari statusul organic al celor doi parteneri (cu o
atenţie suplimentară pe sfera genitală). Deasemenea va urmări gradul de
impregnare hormonală (hormoni steroizi) sau alte elemente sugestive pentru
endocrinopatii cu posibil efect asupra axului hipotalamo-hipofizo-ovarian.

fiecăreia din ele.
În cazul de mai sus, este necesar de efectuat
-Testele de rutină: analiza sîngelui, analiza urinei
-examen bacteriologic al secreţiei vaginale
- antibiogramă din col (în special chlamidia, mycoplasma)
- explorări serologice: chlamydia
-Testele genetice: pentru a verifica daca totuși nu este o problema la nivelul
genelor, ce favorizează infertilitatea.
fiecăreia din ele.
Ecografia – pentru explorare în ginecologie se foloseşte ecografia endovaginală ce
permite obţinerea unor imagini cu rezoluţie crescută. Astfel se pot studia:
aspectul endometrului cu diferitele faze ale ciclului.
Histerosalpingografia – este o examinare radiologică cu substanţă de contrast ce
permite evidenţierea cavităţii uterine şi trompelor. Uneori are şi rol terapeutic (în
obstrucţii tubare) fiind semnalate sarcini obţinute spontan în anul ce a urmat
examinării.
Laparoscopia- are un rol esenţial în diagnosticul diferitelor afecţiuni ginecologice
în special în sterilitate; este cu interes diagnostic şi terapeutic.
Se deosebeste de alte investigații prin exactitatea informației dobîndite despre:-
inspecţia pelvisului
-prelevare de lichid peritoneal
- uterul – poziţie, forma, mobilitate, aderenţe, anomalii
-trompele
- ovarele – dimensiuni, formă, prezenţa sau absenţa urmelor de ovulaţie (corp
galben), aderenţe în foseta ovariană.
-fundul de sac Douglas – aderenţe, leziuni de endometrioză.
- controlul permeabilităţii tubare – prin injectarea de albastru de metil prin canula
fixată în canalul cervical.

Deci în conformitate cu afirmația imposibilității de a concepe timp de 5 ani un
copil, ne sugerează că este vorba de o infertilitate, abservînd spermograma
bărbatului deducem că este una în limita normalului, deci se exclude cauza
masculină și totodata prezența antecedentelor pacientei: (salpingită acută la 20
ani, sarcină extrauterină pe stînga tratată medicamentos, sarcină extrauterină pe
dreapta tratata chirurgical) ne sugerează și tipul de infertilitate. În urma
investigațiilor de laborator, imagistice și instrumentale- pot afirma cu certitudine
că diagnosticul final este Infertilitate primară de cauză feminină tubo-
peritoneală.

-Este recomandat ca pacienta să aiba un regim alimentar echilibrat, bogat în
vitamine, sa excluda carbohidrații, lipidele, ca sa nu contribuie la apariția
obezitatii, ceea ce reprezintă o bariera spe concepție.
-Trebuie evitat stresul și toate situațiile problematice, deorece și asta are un efect
asupra starii psihoemoționale.
-Este benific practicarea sportului ți desigur să nu fumeze.

La ora actuală se preferă chirurgia minim invazivă – laparoscopia care s-a dovedit
a fi mai eficientă decât chirurgia clasică prin prisma prevenirii formării
aderenţelor.
Laparatomia rămâne ca indicaţie în cazurile cu aderenţe extinse ce interesează
ansele intestinale, ovarele, trompele. Intraoperator este recomandat a se folosi
instrumente fine, iar irigarea constantă constantă a câmpului operator cu soluţie
Ringer şi heparină previne formarea fibrinei şi a aderenţelor ulterioare.
Dar, luînd în considerare cazul acesta, cel mai bine ar fi reproducerea sistată,
deoarece cauzele de infertilitate a Dn X nu sunt corijabile. Tehnica cea mai
adaptată este FIV, deoarece este vorba de o sterilitate fără modificări a
parametrilor biologici masculine și femenini.

!!! Deci anume, în cazul dat nu va rezolva problema infertilității nici un
medicament, dar poate ameliora puțin situația.
Așa dar, dacă avem în caz infertilitate tubo-peritoaneală, rezultă că cauza ar putea
fi BIP, sau o oarecare inflamație în regiunea bazinului, de aceea putem prescrie
antibiotice și antiinflamatoare:
Ceftriaxonă 500 mgi/m doză unică de 2 ori pe zi timp de 14 zile
TOTALIZAREA 2
Caz clinic nr. 5
Pacienta C., 20 ani, solicită o consultație ginecologică în legătură cu lipsa menstruației timp de
6 luni. Din datele anamnestice, pacienta relevă o dezvoltare mamară și piloasă apărută la vârsta de
11 ani. Menarha instalată la vârsta de 13,5 ani. De la 13,5 ani până la 16,5 ani ciclurile menstruale au
fost distanțate, cu menstruații la interval de 3-4 luni. La vârsta de 16 ani a fost prescrisă o
contracepție estroprogestativă (Diane 35). Această contracepție a fost întreruptă cu 6 luni în urmă,
timp în care n-a survenit menstruația. La examen clinic: pacienta are o greutate de 67 kg, talia
169 cm, TA 130/70 mm Hg, un hirsutis moderat, pielea și părul grase. La examenul ginecologic
se evidențiază lipsa anomaliilor de dezvoltare, un clitoris normal, prezența glerei cervicale. Dozările
hormonale evidențiază un nivel al LH mărit, FSH normal, estradiol normal, o creștere moderată a
nivelului de testosteron liber.
enunţul cazului.
Sindromul ovarelor polichistice.
Sindromul ovarelor polichistice este confirmat de prezența a 2 dintre cele 3 criterii Rotterdam, și anume:
 Semne de hiperandrogenie clinică – hirsutism, fără prezența virilizării
Hiperandrogenie biochimică – creșterea nivelului de testosteron liber, LH mărit, FSH normal
 Oligomenoree de la vîrsta de 13,5 – 16,5 ani, ce s-a manifestat prin cicluri menstruale distanțate, cu
menstruații la interval de 3-4 luni
Amenoree de 6 luni – lipsa menstruației după întreruperea administrării contracepției
estroprogestative.

Criterii Sindromul ovarelor Sindromul Cushing Tumoare ovariana
polichistice androgensecretoare
Tablou clinic Hirsutism, fără virilizare Obezitate centrală, față în lună Hirsutism, este prezentă
Amenoree/oligoamenoree plină virilizarea
sau oligoovulație Atrofia pielii cu hiperpigmentare Dereglări de ciclu
Hipertensiune arterială menstrual
Hiperglicemie Anovulație cronică
Dereglări de ciclu menstrual Infertilitatea
Teste de laborator Elevare testosteron seric Cortizol liber în urină > 100 Testosteron seric elevat
pînă la 200 ng/dl mcg/24 ore LH elevat
DHEAS crescut
LH:FSH crescut
SHBG scăzut
Criterii Imagistice USG: CT USG

Prezența a 25 sau mai Depistarea unei tumori Prezența unei formațiuni
mulți foliculi cu secretoare de ACTH, ex: tumorale ovariene
diametrul 2-10mm Cancer pulmonar
Volumul ovarului > 10 Tumoare suprarenală
cm3
Proba cu Nivel crescut a 17-KS Nivel scăzut sau nemodificat al Nivel crescut a 17-KS
Dexametazonă 17-KS
(5 mg/zi timp de 5
zile)

Monitorizarea temperaturii bazale – pentru a confirma lipsa ovulației. În acest caz curba va fi
monofazică.
Proba cu Dexametazon, pentru diagnostic diferențial între patologia ovariană și suprarenală în exces
de androgeni. Pentru aceasta, se va administra tab. Dexametazon 5 mg/zi, timp de 5 zile.
Este necesar ca pînă și după administrare să se testeze în urină nivelul 17-ketosteroizi (metaboliți ai
hormonilor androgeni).
Rezultat:
Dacă nivelul 17-KS va rămîne neschimbat sau va scădea – patologie suprarenală.
Dacă nivelul 17-KS crește – confirmăm amenoreea de etiologie ovariană.

Glicemia – pentru a depista insulinorezistența și pentru a indica, la necesitate, tratament
medicamentos cu antidiabetice orale (Metformină)
TSH, T3 și T4 – pentru diagnoostic diferențial cu hipotiroidism
Prolactina – pentru diagnostic diferențial cu hiperprolactinemia
Cortizol în urină – pentru diagnostic diferențial cu hiperandrogenia de origine suprarenală

USG, pentru confirmarea sindromului Ovarelor polichistice, la care vom depista:
o Prezența a 25 sau mai mulți foliculi cu diametrul 2-10mm
o Volumul ovarului > 10 cm3
Laparoscopie, cu scop:
o Diagnostic – mărire în dimensiuni a ovarelor pînă la 5-6 cm lungime și 4 cm lățime, capsula
netedă alb-surie, pe suprafața căreia se vad vasele sangvine cu multiple ramificări, contur
policiclic
o Tratament – drilling ovarian
Sindromul ovarelor polichistice va fi confirmat prin:

 Criteriile Rotterdam:
1. Semne de hiperandrogenie clinică – hirsutism, fără prezența virilizării
Hiperandrogenie biochimică – creșterea nivelului de testosteron liber, LH mărit, FSH normal
2. Oligomenoree de la vîrsta de 13,5 – 16,5 ani, ce s-a manifestat prin cicluri menstruale
distanțate, cu menstruații la interval de 3-4 luni
Amenoree de 6 luni – lipsa menstruației după întreruperea administrării contracepției
estroprogestative.
3. USG: Prezența a 25 sau mai mulți foliculi cu diametrul 2-10mm, Volumul ovarului > 10 cm3
 Curba monofazică a temperaturii bazale
 Creșterea nivelului 17-ketosteroizi după proba cu Dexametazon
Se recomandă respectarea unui regim alimentar echilibrat, cu evitarea exceselor alimentare (în special
lipidelor și a glucidelor) dar și practicarea activității fizice constante cu efort fizic ușor, deoarece pierderea
în greutate cu 5-15 % duce la diminuarea nivelului de androgeni, astfel încît în 50% din cazuri vor fi
provocate cicluri ovulatorii.
Tratamentul medicamentos al hirsutismului: COC, în care intra doze mici de etinil-estradiol (30-35mcg) în
combinație cu Ciproteron Acetat (Androcur) – pentru efectul antiadrogenic.
Metformina – în cazul insulinorezistenței, de asemenea diminuează nivelul androgenilor, îmbunătățește
efectul ovulator. Tratamentul se va începe cu doza de 500mg/zi, gradual, timp de o lună, dooza se va mări
pînă la 1000 mg/zi.
Pentru tratamentul infertilității, se va indica inducția ovulației:
Citrat de Clomifen 50 mg, zilele 2-7 a ciclului menstrual, în caz de ineficiență – mărirea dozei cu 50 mg
(maxim 150 mg) în următoarele luni + 5000-7500 UI HCG cînd folicolul dominant atinge dimensiunile 18-
21 mm.
Tratament chirurgical laparoscopic – drilling ovarian, pentru inducerea ovulației în caz de ineficiența
tratamentului medicamentos.
Rp.: Comprimate Citrat de clomifen 0,05 N10
D.S. Intern. Cîte un comprimat pe zi în zilele 2-7 a ciclului menstrual.
TOTALIZAREA 2
Cazul 6
Pacienta A., 45 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență cu acuze la

eliminări sangvinolente vaginale care durează timp de 3 săptămâni.
Interogatoriul pune în evidență: ultima menstruație cu 5 săptămâni în urmă, foarte abundentă,
însoțită de cheaguri.
Antecedentele ginecologice: crioterapia colului uterin cu 10 ani în urmă în legătură cu displazie
cervicală moderată, miom uterin nodular diagnosticat cu 3 ani în urmă.
Antecedente obstetricale: 3 operații cezariene și ligaturare tubară. Nu are antecedente medicale
sau chirurgicale particulare, nu utilizează medicamente, nefumătoare, nu consumă alcool
sau droguri.
Examenul fizic evidențiază: TA 110/70 mmHg, Ps 88 bpm, Temperatura 36,7°C. Abdomenul
suplu, indolor. Examenul pelvin relevă un uter mărit în dimensiuni, cu contur neregulat, dur,
mobil, anexele normale, fornixurile vaginale libere.
Întrebări:

enunţul cazului.
Miom uterin simptomatic.Menometroragie

Din anamneza pacienta are miom uterin nodular diagnosticat 3 ani in urma.Se afla in
premenopauza.Ultima menstruatie s-a manifestat prin menometroragie abundenta.
La examenul fizic descoperim uter marit in dimensiuni cu contur neregulat,dur,mobil
Cancer de corp uterin(endometrial): Orice femeie ce se adreseaza cu singerari uterine in

perioada climacterica necesita de efectuat chiuretaj cu scop de tratament al singerarii si
biopsic a endometrului si endocervical pentru excluderea unui cancer uterin
Tumori ovariene(fibrom): Pentru fibrom ovarian poate fi characteristic sindromul

Meigs(tumoare ovariana,efuzie pleurala si ascita). USG, Laparoscopie ajuta la diagnosticul
diferential
Polipi (histeroscopie)
Sarcina intrerupta: La femeile de virsta reproductiva,in caz de singerare uterina necesita a se
exclude sarcina(semne incerte de sarcina-hiperpigmentarea liniei albe,tumefierea
sinilor,culoarea violacee a epiteliului vaginal…; testul de sarcina cu b-HCG) De asemenea se
poate face punctia cav. Abdominale prin fornixului posterior al vaginului cu depistarea
sangelui in fundul de sac Douglas
Orice tumoare intraabdominala
Adenomioza(USG,Histerosalpingografie,RMN-distinge zona de jonctiune subendometriala)

Frotiu Babes-Papanicolau pe mediu lichid + depistarea genomului tulpinelor cancerogene
HPV pentru excluderea unei displazii recurente/cancer de col uterin

- Hemoleucograma (stabilirea nr.Eritrocitelor,Hb,Hematocritului pentru stabilirea
gradului anemiei,deoarece pacienta singereaza de 3 saptamani)
- TSH,T3,T4(excluderea unei menometroragii asociata hipotiroidismului)
- Creatinina serica,ureea(evaluarea functiei renale)
- Coagulograma – INR,Timpul protrombinic(pentru evaluarea coagulabilitatii
singelui)
6)Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele.
- Histerosalpingografie(diagnostic diferential cu Adenomioza)

- Examen ecografic (necesar pentru conretizarea localizarii,numarului si
dimensiunile nodulilor fibromiomatosi)
- Biopsia endometrului prin dilatare și chiuretaj (pentru excluderea cancerului

endometrial);De asemenea este util pentru stoparea hemoragiei uterine
- Histeroscopie(pentru depistarea nodulilor submucosi,eventual polipilor

endometriali;de asemenea ne permite efectuarea biopsiei de endometru)
7)Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l.

Miom uterin simptomatic.Menometroragie
Din anamneza pacienta are miom uterin nodular diagnosticat 3 ani in urma.Se afla in
premenopauza.Ultima menstruatie s-a manifestat prin menometroragie abundenta.
La examenul fizic descoperim uter marit in dimensiuni cu contur neregulat,dur,mobil
8)Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l.
Se recomanda regim alimentar echilibrat

Aport hidric crescut
Evitarea supraefortului fizic
9)Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l.
Deoarece pacienta este in premenopauza si cu functia reproductiva implinita(3 nasteri prin

operatia cezariana) este recomandata Histerectomia subtotala in caz ca colul uterin nu este
afectat(displazie/cancer) pentru evitarea prolapsului vaginal prin peretele pelvin.
Daca sunt modificari patologice a colului se efectueaza histerectomie totala
Medicamentos: Pentru oprirea hemoragiei se administreaza

-Uterotonice Metilergometrina/Oxitocina/Prostolandine(Misoprostol)
-Acid tranexamic/acid aminocapronic
-La necesitate transfuzie cu concentrate eritrocitar (Hb<70)
-Repletie volemica(sol.cristaloide si coloidale) – sol.Ringher , dextran70
10) Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament.
Rp.: Sol. Metilergonovin 0,0002 – 1ml

Dt.d.N1 in amp
S.I/m.Pentru oprirea hemoragiei uterine
TOTALIZAREA 2 Caz 8
Pacienta I., 27 ani, s-a adresat în clinica de ginecologie cu acuze la lipsa sarcinii în
cuplu. Pacienta este căsătorită de trei ani și în acest timp a avut o viață sexuală regulată și nu a
întrebuințat metode de contracepție.
Anamneza ginecologică: menarha a survenit la 14 ani, a devenit regulată peste 3 ani,
durează câte 3-4 zile și se repetă peste 28 zile, nedureroase, cu un flux moderat.Viața sexuală
de la 24 ani, modificarea caracterului menstruațiilor după debutul vieții sexuale nu a notificat.
Nu a suferit de careva maladii ginecologice pe parcursul vieții.
Anamneza extragenitală: pacienta nu se află la evidență cu careva patologii cronice, alergii
neagă. Din maladiile suportate menționează: gripa, angina, apendiceectomia 7 ani în urmă, fără
complicații. Examenul clinic și paraclinic a relevat: tipul constitutional normostenic, semnele
secundare de dezvoltare sexuală normal dezvoltate. Patologia organelor interne nu se
depistează. Examenul ginecologic: organele genitale - anatomic normal dezvoltate.
Spermograma - concentrația - 25 mln. - spermatozoizi/ml; cantitatea totală în ejaculat - 53 mln.
spermatozoizi; motilitatea - 30% spermatozoizi cu mișcări liniare, 50% spermatozoizi cu
mișcări liniare progresive rapide și lente; morfologie – 60% spermatozoizi cu morfologie
normală; viabilitate - 75% forme viabile, aglutinare lipsește. Evaluarea lichidului seminal –
volum -3 ml; pH 7,4.
Histerosalpingografie – substanța de contrast trece liber prin lumenul tubar până în
cavitatea abdominală, peristaltism adecvat.
Curba temperaturii bazale este monofazică. Semnul pupilei și ferigei sunt pozitive până la
ultima zi a ciclului menstrual, mucusul cervical are o lungime de până la 10 cm, reacția
epiteliului vaginal este de tipul III-IV, indexul cariopicnotic 70-80%. Testul postcoital –
pozitiv.
Întrebări:
Infertilitate feminina de cauza anovulatorie cronica

Argumentare:
-spermograma in limitele normei
-raporturi sexuale regulate fara folosirea contraceptiei
-anamneza ginecologica fara patologii
-anamneza eredocolaterala neagravata, fara impact asupra fertilitatii
-examenul fizic nu releva devieri de la norma, dezvoltarea sexuala este corespunzatoare
-trompele uterine sunt permiabile, cu peristaltism pastrat
-curba temperaturii bazale este monofazica, fapt ce sugereaza lipsa ovulatiei
-semnul pupilei (vizualizarea unei bule din canalul cervical) indica o saturatie normala cu
estrogen
-semnul ferigii (cristalizarea secretiei aspirata din endocol dupa contactul sexual) indica ca nu
exista probleme de pasaj la nivelul mucusului cervical
- reacția epiteliului vaginal de tipul III-IV denota activitate estrogenica normala sau posibil o
insuficienta estrogenica nepronuntata
-indexul cariopicnotic egal cu 70-80% coincide cu nivelul maxim care se atinge in timpul
ovulatiei
-testul postcoital pozitiv ne asigura ca procesul de patrundere, migrare si supravietuire a
spermatozoizilor nu este afectat (glera cervicala pina la 10cm)

Intrucit au fost exlusa infertilitatea partenerului prin spermograma normala (concentrația - 25
mln. - spermatozoizi/ml; cantitatea totală în ejaculat - 53 mln.
spermatozoizi; motilitatea - 30% spermatozoizi cu mișcări liniare, 50% spermatozoizi cu
mișcări liniare progresive rapide și lente; morfologie – 60% spermatozoizi cu morfologie
normală; viabilitate - 75% forme viabile, aglutinare lipsește. Evaluarea lichidului seminal –
volum -3 ml; pH 7,4) putem concluziona ca este afectata fertilitatea femeii. Efectuind investigatii
instrumentale suplimentare a fost confirmat ca pasajul na vivel de col uterin si trompe uterine nu
este afectat. Saturatia cu estrogeni este normala.
Exclederea treptata a diferitor verigi ne-a facut sa concluzionam ca infertilitatea este una de
cauza anovulatorie, fapt confirmat si prin curba monofazica a temperaturii bazale, care in norma
ar trebui sa creasca in a doua perioada a ciclului.
Criteriul Anovulatie cronica Patologie a colului Patologie a

uterin trompelor uterine
Singerarea Pot fi dereglari + +
menstruala
Testul papilei + + +
Semnul ferigii + - +/-
Permeabilitatea Pastrata Pastrata Afectata
trompelor uterine
Glera cervicala Normala Ce devieri de la Poate fi normala
norma
Curba temperaturii Monofazica Bifazica Bifazica
bazale
Testul postcoital Pozitiv Negativ Pozitiv
Anamneza Poate fi normala Agravata Agravata, BIP in
ginecologica anamneza
Semne de virilizare posibile, daca este Lipsesc Lipsesc

cauzata de sindromul
ovarelor polichistice
-inspectia sinilor, pentru a evidentia daca prezinta galactoree (diagnostic diferential cu sindromul
amenoree-galactoree)
-culegerea anamnezei familiale pentru a evalua daca au mai fost cazuri de infertilitate, patologii
genetice, patologii endocrine in special la nivel de tiroida, hipofiza, suprarenale
-evaluarea statului psihic al pacientei pentru a evalua careva traume psihice care pot determina
anovulatie de cauza functionala

ele.
-nivelul de progesteron (norma > 2ng/ ml)
-analiza la hormoni: FSH si LH (pentru a exclude cauza hipofizara de anovulatie)
estriol, testosteron, DHEA, DHEAs (pentru a exclude sindromul ovarelor polichistice)
prolactina (pentru a exclude un prolactinom daca e mai mare de 250 ng/ml))
TSH (pentru a exclude patologie tiroida)
Insulina (este crescuta in SOP sau poate elucida o alta cauza metabolita, de ex. diabet)
Daca FSH si LH vor fi crescute, iar estriolul scazut pacienta va prezenta insuficienta ovariana
primara, iar daca FSH, LH si estradiolul vor fi scazute pacienta va prezenta patologie
hipotalamica sau hipofizara).
- Cariotipare (pentru a exclude anomalii genetice ce provoaca anovulatie, de ex. sdr Turner)
-test cu bromcriptina ( pentru prolactinom)

ele.
-USG transabdominal/transvaginal pentru a vizualiza structura si morfologia ovarelor

(excluderea formatiunilor chistice caracteristice pentru sindromul ovarelor polichistice sau a unei
tumori)
-USG a glandei tiroide (pentru a exclude patologia tiroida)
-USG suprarenale (pentru a exclude o tumoare secretoare de androgeni)
-biopsie de endometru (pentru a evalua daca are loc transformarea secretorie)
-foliculometria (pentru a evalua daca are loc cresterea foliculara)
-radiogtafia seii turcesti sau RMN craniu (pentru a exclude un prolactinom) sau alta tumoare
hipofizara
-laparoscopia (pentru a vizualiza ovarele si a depista o posbila tumoare)
In baza datelor anamnestice, de laborator si instrumentale:

-raporturi sexuale regulate timp de 3 ani
-anamneza ginecologica neagravata, fara BIP, BTS
-dezvoltare sexuala normala, cu lipsa semnelor de virilizare sau infantilism
-cicluri menstruale regulate, cu durata normala
-spermograma sotului in limitele normei
-permeabilitate pastrata la nivel de col uterin si trompe uterine (demonstrat prin semnul ferigii,
test postcoital, histerosalpingografie)
-saturatie normala cu estrogeni (demonstrata prin semnul pupilei, reactia epiteliului vaginal de
tip III-IV)
Se stabileste diagnosticul clinic de Infertilitate feminina de cauza anovulatorie endocrina,
etiologia precisa fiind stabilita dupa efectuarea tuturor manevrelor si investigatiilor numite mai
sus.
-regim obisnuit, dar fara exces de efort fizic, evitarea factorilor nocivi si stresogeni
- dieta alimentara echilibrata, normocalorica, normoproteica, normolipidica,
normoglucidica, daca este obeza se recomanda slabirea pina la IMC<30
- se poate recomanda internare in stationar pentru a efectua setul de investigatii complete pentru
a diagnostica cauza anovulatiei, cu tratamentul ulterior a acesteia
Tratamentul depinde de etiologia anovulatiei. Daca se vor evidentia patologii endocrine, in

primul rind se va pune accent pe tratamentul acestora.
Daca in urma investigatiilor instrumentale se va evidentia o tumoare, tratamentul va viza excizia
tumorii si in dependenta de caz radio sau chimioterapie.
Daca nici dupa tratamentul etiologic nu va aparea ovulatia se va recurge la inducerea
medicamentoasa a ovulatiei.
Schema de stimulare a ovulatiei se elaboreaza individual pentru fiecare pacienta.

1) Clomifen citrat – preparat antiestrogenic, inhibitor competitiv al receptorilor estrogenici, prin
feedback va stimula producerea de GnRH, cu eliberare de FSH si LH.
50 mg/zi in zielele 3-7 sau 5-9 ale CM sau 150-200 mg/zi in cazurile rezistente la tratament
Efectul se monitorizeaza prin USG transvaginal incepind cu ziua 10-12, foliculul ar trebui sa
creasca pina la 20-22 mm, iar grosimea endometrului>10mm.
2)Pentru ca ovulatia sigur sa fie indusa se administreaza gonadotropina corionica umana HCG
5000 UI
3) Daca pacienta isi permite se poate face stimularea cu gonadotropina, FSH recombinat
4) Pentru sustinerea fazei luteale –Dufaston sau Utrogestan
5) Fertilizarea in vitro daca sarcina nu apare dupa stimularea medicamentoasa a ovulatiei
Rp.: Comprimate clomifen citrat 0,05 N.5

D.S. Intern. Cite 1 comprimat pe zi, in zilele 3-7 ale ciclului menstrual.
Totalizarea nr.2
Caz Clinic 9
Pacienta M., în vârsta de 49 ani s-a adresat cu acuze la sângerări postcoitale, miros specific
a secrețiilor vaginale, sângerări vaginale. Anamneza somatic este neagravată. Anamneza
obstetricală: 4 nașteri, dintre care 2 s-au finalizat cu aplicarea forcepsului obstetrical.
La examen vaginal-colul uterin, lung 3,5 cm, suprafața neregulată, formațiune exofită pe
suprafața exocolului, la atingere sângerează, pereții vaginului fără particularități. La ultimul
PAP-test s-a depistat HSIL (Leziuni scuamoase intraepiteliale de grad înalt), HPV test-pozitiv
16 și 18. S-a efectuat biopsia-carcinom cu celule scuoamoase
RMN-modificări patologice a buzei anterioare a exocolului 38x26x40 mm, suspecție de
afectare a pereților vaginali, noduli limfatici N.
1.Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor

Cancer de col uterin.

În baza acuzelor : sângerări postcoitale (hemoragii de contact specifice cancerului de col uterin), miros
specific al secrețiilor vaginale, sângerări vaginale, a rezultatelor examenului obiectiv- colul uterin cu
suprafața neregulată, formațiune exofită pe suprafața exocolului, la atingere sângerează; a factorilor de
risc: infecție cu HPV tip 16, 18 (tulpini cunoscute ca fiind cauzatoare de cancer de col uterin), 4 nașteri
(nașteri multiple), dintre care 2 s-au finalizat cu aplicarea forcepsului obstetrical; a rezultatului citologic
obținut în urma testului de screening Pap - HSIL (Leziuni scuamoase intraepiteliale de grad înalt); a
biopsiei care a determinat prezența carcinomului cu celule scoamoase; dar și a investigației RMN-
modificări patologice a buzei anterioare a exocolului 38x26x40 mm, suspecție de afectare a pereților
vaginali, noduli limfatici N, putem deduce diagnosticul de cancer de col uterin, carcinom cu celule
scoamoase.

Diagnosticul diferențial poate fi efectuat cu următoarele patologii :
1.Tuberculoza colului uterin – la examenul vaginal ulcerație situate superficial, cu marginile excavate,
fundul neregulat, care sângerează neînsemnat. Diagnosticul exact se stabilește după un examen histologic
și confirmarea infecției cu Mycobacterium tuberculosis.
2.Șancrul dur- situat excentric în raport cu orificiul extern al colului uterin, adesea înconjoară orificiul
sub formă de inel, are formă rotunda, fund neted, bază dură. Diagnosticul exact se stabilește pe baza
limfadenitei specifice, depistării spirochetei palide în eliminările din ulcer și pe baza reacțiilor serologice
pozitive.
3. Sarcomul colului uterin- această maladie se întâlnește foarte rar și diagnosticul se stabilește numai
histologic.
4. Polipii și miomul distructiv ai uterului pot fi confundați cu cancerul de col uterin. Diagnosticul exact
se stabilește histologic.
5. Condiloamele acuminate ale colului pot fi asociate cu cele ale vaginului și pielii organelor genitale
externe. Au aspect similar cu varza de mare, pe când cancerul de col uterin cu creștere exofită are aspect
de conopidă.Condiloamele sunt moi la palpație și deseori sunt asociate cu eliminări purulente din vagin.
Se asociază cu infecția cu HPV tip 6 și 11.

- În plan de anamneza ar trebui de concretizat daca pacienta se află în menopauză sau încă nu, iar dacă nu,
de concretizat particularitățile ciclului menstrual.
- Examenul în valve poate fi completat cu proba lui Shiller, care constă în colorarea colului uterin cu
soluție Lugol. Porțiunile iod-negative ale epiteliului servesc ca baza pentru un examen citologic și
colposcopic mai minuțios.
- Examenul combinat (vaginal-rectal) permite de a studia mobilitatea, consistența și dimensiunile, de a
determina starea aparatului ligamentar și parametrului, precum și răspîndirea la organele adiacente (rectul
și vezica urinară).

- Analiza generală a sângelui (cu scop de pregătire preoperatorie, plus depistarea unei posibile anemii
provocată de hemoragii)
- Grupa de sânge și Rh-ul (cu scop de pregătire preoperatorie)
- Coagulograma (cu scop de pregătire preoperatorie)
- Biochimia sângelui- glucoza, ureea, creatinina, bilirubina, ALAT, ASAT, amilaza, proteina totală
(cu scop de pregătire preoperatorie, dar și pentru a depista abateri ce ar putea indica o posibilă afecare
metastatică a altor organe. De exemplu, extinderea tumorii poate duce la compresia ureterelor, care la
rândul său provoacă retenția de urină cu dezvoltarea hidro și pionefrosului, cu afectarea funcției renale,
manifestată prin alterarea valorilor ureii și creatininei)
-Bacteriologia și bacterioscopia probelor recoltate din vagin, pentru a determina dacă mirosul specific al
secrețiilor vaginale ale pacientei este de cauză infecțioasă.
- Analiza generală a urinei (cu scop de pregătire preoperatorie)

- Colposcopia colului uterin și a vaginului sunt necesare pentru a determina prezența procesului patologic
și gradul său de extindere.
- Biopsia pentru a confirma diagnosticul de cancer, a determina tipul histologic și a stabili gradul de
invazie.
- Chiuretaj al cavității uterine pentru a determina prin biopsie extinderea procesului canceros la nivelul
uterului.
- Rx cavității toracice pentru a exclude metastaze pulmonare.
- Cistoscopie și rectoscopie – pentru a determina afectarea organelor învecinate, în cazul în care pacienta
prezintă acuze specifice – dizurie, tenesme, constipație.
- CT/ RMN - pentru a determina gradul de extindere a procesului, inclusiv și invaziei ganglionare.

Diagnostic final - Cancer de col uterin stadiu IIA, T2AN0Mx. Carcinom cu celule scoamoase.
În baza acuzelor : sângerări postcoitale (hemoragiile de contact sunt specifice cancerului de col uterin),
miros specific al secrețiilor vaginale, sângerări vaginale; a rezultatelor examenului obiectiv- colul uterin
cu suprafața neregulată, formațiune exofită pe suprafața exocolului, la atingere sângerează; a prezenței
factorilor de risc: infecție cu HPV tip 16, 18 (tulpini cunoscute ca fiind cauzatoare de cancer de col
uterin), 4 nașteri (nașteri multiple), dintre care 2 s-au finalizat cu aplicarea forcepsului obstetrical; a
rezultatului citologic obținut în urma testului de screening Pap - HSIL (Leziuni scuamoase
intraepiteliale de grad înalt); a biopsiei care a determinat prezența carcinomului cu celule scoamoase; dar
și a investigației RMN- modificări patologice a buzei anterioare a exocolului 38x26x40 mm, suspecție de
afectare a pereților vaginali, noduli limfatici N, putem deduce diagnosticul de Cancer de col uterin
stadiu IIA( deoarece se suspectează infiltrarea vaginului), T2A, N0, Mx. (confrom clasificării FIGO și
TNM).

Este necesară spitalizarea pacientei.
Regim cu limitarea efortului fizic.
Alimentație normocalorică cu evitarea alimentelor flatulente.

Pentru tratarea pacientei se va aplica metoda complexă, care constă în combinarea tratamentului
chirurgical, cu radio și chimioterapie.
Luând în considerație vârsta pacientei (49 ani și cei 4 copii), conduita va fi una radicală, reprezentată de
operația Wertheim, care presupune histerectomia totală cu 2/3 superioare a vaginului, cu anexele
bilateral și limfadenectomie bilaterală.
Luând în considerație stadiul IIA, postoperator se va aplica radioterapia internă și externă în combinație
cu chimioterapia (de ex. Cisplatin, Ifosfamid, Paclitaxel)

Rp. Sol. Cisplatinum 50mg/50ml
D.t.d. N15
S. i/v sub formă de perfuzie, diluat cu soluție fiziologică, o dată pe zi 5 zile consecutiv fiecare 3-4
săptămîni.
TOTALIZAREA 2
Cazul 10
O pacientă în vârsta de 36 de ani, prezintă un istoric de infertilitate secundară de 8 ani.

Acuză dismenoree severă, dispareunie, dischinezie, eliminări vaginale maronii.
Anamneza menstruală: menstruația de la 13 ani, regulată, peste fiecare 30 zile câte 4-5 zile
cu eliminări moderate sangvinolente. Are un copil de 15 ani. De aproximativ 10 ani au început
a apărea eliminări maronii după menstruații, acestea devenind tot mai dureroase.
La tușeul vaginal bimanual se depistează retroversia uterului, dureros la plapare, trompe -
îngroșate, nodulare, dure, cu mobilitate redusă, ovare mărite în volum 60x50x40 mm (120 cm3)
bilateral dureroase, cu mobilitate redusă.
Întrebări:

Endometrioza

Avînd în vedere prezența dismenoreei severe, dispareuniei, dischineziei și eliminărilor vaginale
maronii după menstruații, clinic acompaniate de retroversia uterului, uter dureros, trompe
nodulare cu mobilitate redusă, ovarele marite in dimensiuni, dureroase bilateral punem
diagnosticul prezumtiv de endometrioza, în baza explorărilor succesoare putem stabili și forma
acesteia.

Boala inflamatorie pelvina – sensibilitate la nivelul abdomenului inferior cu sau fara rebound,
mobilizarea colulului uterin este durereoasa, secretii vaginale anormale si semne de inflamatie
generale: febra, tahicardie, leucocitoza
Sarcina ectopica – sangerare vaginala usoara sau abundenta, semne de soc hipovolemic,
prezenta unui test de sarcina pozitiv
Apendicita – semnul Kocher pozitiv in majoritatea cazurilor, defans muscular prezent, semne
de in
Chist de ovar – dureri abdominale si mictiuni frecvente, daca chistul apasa pe vezica urinara,
pot sa apara greata si varsaturi daca chistul se torsioneaza.

Examinarea fundului de sac vaginal posterior – pentru a vedea modificarile vaginale sau
prezenta de noduli in fundul de sac Douglas.
Examinarea rectovaginala pentru evaluarea septului rectovaginal, detectarea nodulilor de
endometrioza si depistarea nodulilor la nivel rectosigmoidian.
Consultatia pneumologului, oftalmologului, ORL – in cazul dat posibil sa fie o forma grava de
endometrioza care poate fi raspandita si extrapelvin, este necesara excluderea afectarii altor
sisteme
fiecăreia din ele.
Hemoleucograma – pentru a exclude un proces infectios si anemie
Dozarea LH, FSH, TSH, Estrogen, Progesteron, Prolactina, Testosteron, Cortizol, T3, T4 –
pentru a exclude dereglari hormonale care pot provoca infertilitate
ROMA index – pentru excluderea cancerului ovarian

fiecăreia din ele.
Ecografia transvaginala pentru determinarea leziunilor specifice endometriozei si prezentei
chisturilor ovariene
RMN – permite detectarea localizarilor specifice, obtinerea unor imagini clare si aprecierea
afectarii extragenitale.
LAPAROSCOPIA – Daca diagnosticul nu este stabilit dupa ecografie si RMN atunci se face
laparoscopie diagnostica, pentru a evidentia leziunile, pentru a putea efectua o biopsie
directionata cu examen histopatologic ulterior in cautarea leziunilor tipice sau atipice.

Avînd în vedere prezența dismenoreei severe, dispareuniei, dischineziei și eliminărilor vaginale
maronii după menstruații, clinic acompaniate de retroversia uterului, dureros, trompe nodulare
cu mobilitate redusă, ovarele marite in dimensiuni, imobile, dureroase bilateral punem
diagnosticul de Endometrioza moderat severa.
Dieta fara estrogeni, bogata in alimente verzi(brocoli, varza, conopida) si cele cu licopen(rosii,
ardei rosii, pepene verde, papaya) fara gluten, se evita consumul de zahar si grasimi saturate,
mai putina carne rosie. Se recomanda produse cu resveratrol(vin rosu, struguri). Nu se
recomanda cafea. Acupunctura scade sindromul dolor.

Tratamentul endometriozei are ca scop:
- Ameliorarea sindromului dolor
- Scaderea/stoparea ratei dezvoltării endometriozei
- Creșterea fertilității
Chirurgical:
In dependenta de doleantele pacientei referitoare la fertilitatea ei, depinde tactica chirurgicala,
in cazul in care pacienta doreste sa pastreze ovarele, trebuie sa o informam despre riscurile
posibile de avansare a bolii si complicatiilor care pot avea loc. În cazul in care pacienta nu
doreste sa mai obtina o sarcina atunci ii putem propune histerectomie cu rezectia leziunilor
endometriozice cu anexectomie bilaterala pentru a scadea riscul de reaparitie.
Prezenta la pacienta a diagnosticului de endometrioza stadiul III-IV este indicatie pentru
Laparoscopie diagnostica si curativa. Volumul interventiei va fi determinat intraoperator. În
cazul prezentei chisturilor – chistectomie ovariană cu inlaturarea aderentelor
Medicamentos:
1. Tab. Duphaston 10mg * 2 ori/zi din a 5/15 zi de ciclu menstrual pana in ziua 25 de ciclu
menstrual cel putin 6 luni si 2 luni preoperator (inceperea depinde de cantitatea de
progesteron sanguin, daca progesteron e marit atunci din ziua 15, daca avem insufienta
de progesteron in prima faza a ciclului se ia din a 5-a zi)
sau
2. Mirena DUI – se introduce dispozitivul postoperator in a 4-5 zi de menstruatie pe o
durata de 5 ani. Daca pacienta nu are de gand sa ramana gravida
sau
3. Tab. Visanne 1 pastila/zi – 28 zile. Cel putin 6 luni.
sau
4. Depo-Provera 400mg/ml 1 ml o injectie intramuscular o data la 3 luni
sau
5. Buserelina 0,3mg/3 ori pe zi, intranazal, pentru a inhiba eliminarea LH si FSH respectiv
inhiba sinteza hormonilor sexuali la nivelul ovarelor

Rp.: Depo-Provera 400mg/ml – 1 ml
D.t.d. N.1
S. Intramuscular. Cate 1 ml in regiunea humerala o data la 3 luni.
Pacienta L., 26 ani s-a adresat în clinica de ginecologie din cauza lipsei sarcinii în cuplu
timp de 2 ani. În acest timp a dus o viață sexulă liberă și regulată.
Anamneza ginecologică: Menarha a survenit la vârsta de 12 ani, menstruații regulate,
fiecare 28 zile. Ultimii doi ani menstruațiile durează câte 1-2 zile, un flux redus, nedureroase.
Pacienta a avut 3 avorturi medicale care au decurs fără complicații.
Anamneza extragenitală: pacienta nu se află la evidență cu careva patologii cronice, alergii
neagă.
Din spusele femeii soțul este sănătos.
Examenul clinic și paraclinic a relevat: tipul constitutional normostenic. Semnele
secundare de dezvoltare sexuală normal dezvoltate. Patologia organelor interne nu se
depistează. Organele genitale externe anatomic normale.
Examenul ginecologic: dezvoltarea pilozității conform tipului feminin. Organele genitale
externe anatomic normale. Vaginul fără patologii vizibile,fornixurile vaginale libere,
nedureroase. Colul uterin curat, dur-elastic, mobil, nedureros. Uterul de dimensiuni normale,
mobil, indolor. Anexele bilateral de dimensiuni normale, la palpare indolore. Eliminări
mucoase din căile genitale.
Curba temperaturii bazale este bifazică cu modificarea T0 cu 0,50 la ziua a 14.
Histeroscopie – cavitatea uterină deformată din cauza multiplelor aderențe fibroase,
endometriul subțite, palid, pe alocuri nevascularizat.
Întrebări:
Infertilitate femenina secundara.
2. Argumentaţi diagnosticul prezumptiv
Infertilitatea reiese din lipsa sarcinii timp de 2 ani(dupa datele OMS infertilitatea se considera de la 12
luni.). Lipsa altor simptome si semne in urma examenului obiectiv si ginecologic,exclude alte
afectiuni.Din spusele pacientei sotul este sanatos,fapt care exclude infertilitatea infertilitatii
masculine.La fel,pacienta a avut 3 avorturi medicale,fiind in grupul de risc a infertilitatii.
Infertilitatea centrala; Infertilitatea endocrina; Endometrioza;

Argumentare-Infertilitatea de geneza centrala, endocrina, se efectuiaza prin testarea hormonilor,
excluderea unor tumori, polipi ce ar putea stopa tranzitul spermatozoizilor. Endometrioza din cauza
prezentei aderentelor.
Examenul general si pelvin-permit excluderea altor patologii de ordin ginecologic,absenta

formatiunilor tumorale,durerii si alte schimbari nespecifice in regiunile examinate.
ele.
Analize hormonale(FSH, LH, E2, PRL, cortizol, DHEAs, TSH, T3, T4), testele hormonale cu gestagene,
estrogene, clomifen,gonadotropină menopauzală, bromcriptină, corticosteroizi pentru aprecierea
cauzei infertilitatii. Norma acestora va lamuri o cauza tubo-peritoneala, scaderea sau cresterea
hormonilor este pentru o cauza endocrina, in urma afectiunii glandelor tiroide, ovarelor sau
suprarenale sau de cauza centrala unde este caracteristic nivel scazut de FSH, LH sau GnRH.
Determinarea ph-ului endocervical pentru a exclude o aciditate sau alcalinizare crescuta ce nimiceste
spermatozoizii. Testul Barr pentru determinarea cromatinei sexuale.
ele.
1.Ecografia(endo-vaginala)- se pot studia: aspectul endometrului cu diferitele faze ale ciclului
menstrual şi dezvoltarea foliculilor ovarieni.
2. Histerosalpingografia – este o examinare radiologică cu substanţă de contrast ce permite
evidenţierea cavităţii uterine şi trompelor.
3.Laparascopia-are un rol esenţial în diagnosticul si terapia diferitelor afecţiuni ginecologice în special

în sterilitate; la nivel de uter-pozitie,forma,mobilitate,aderente,anomalii.
Infertilitate femenina secundara de geneza tubo-peritoneala dupa avorturi medicale.Sdr.Asherman

Explicatie-Infertilitatea reiese din lipsa sarcinii timp de 2 ani(dupa datele OMS infertilitatea se
considera de la 12 luni). In urma histeroscopiei se evidentiaza cavitatea uterină deformată din cauza
multiplelor aderențe fibroase, endometriul subțire, palid, pe alocuri nevascularizat. Aceste deformari
dau tabloul sdr.hipomenstrual, scrurgeri menstruale care durează câte 1-2 zile, flux redus.
Deformatiile sunt cauzate de avorturile medicale in antecedente, prezenta aderentelor explica
folosirea chiuretei in timpul procedurii ce a dus la formarea de sinechii. Prezenta sinechiilor si starea
endometrului( subtire, putin vascularizat) nu permit implantarea ovulului fecundat pe endometru,
Aderentele multiple impiedica tranzitul spermatozoizilor spre ovul.
Consumul de alcool si fumatul este interzis.La fel,alimentatie corecta si micsorarea masei corporale pe
fon de dieta hipocalorica pina la obtinerea IMC<30,polivitamine-dintre care suplinirea cu vit.D,mai
ales in timpul sezonului rece.
Tratamentul se va incerca atit chirurgical,cit si medicamentos.Chirurgical:Histeroscopul este folosit

pentru a elibera uterul de adeziunile fine sub vizualizare directa. Daca sinechiile sunt groase, se
folosesc foarfeci pentru a elibera cavitatea. In cazul sinechiilor severe cu modificarea arhitecturii si
daca riscul de perforatie uterina este ridicat este indicata laparoscopia concomitenta. Laparoscopia se
va efectua în perioada postovulatorie pentru a obţine o informaţie şi despre funcţia
ovulatorie.Medicamentos: Administrarea de AINS pentru prevenirea de formare a aderentelor si a
preparatelor pe baza de estrogen si progesteron pentru o tentativa de a restabili stradul functional al
endometrului.Daca rezultatele vor fi sub asteptari, se va incerca reproducere asistată, deoarece
cauzele de infertilitate ale paciente nu sunt corijabile. Tehnica cea mai adaptată este FIV.

Totalizarea 3 Caz clinic Nr. 2
Pacienta N., 27 ani, primigestă, este transportată la serviciul de urgență pentru contracții
uterine dureroase brutale la termenul de sarcină de 38 săpt. și metroragie moderată care durează
de 2 ore.
Examenul obstetrical evidențiază o contractură uterină generalizată, permanentă, dureroasă.
Înălțimea fundului uterin 38 cm. Situs fetal longitudinal. Prezentație cefalică. BCF 90 bpm.
Tușeul vaginal evidențiază un col uterin excentric posterior, lung, închis. Se constată o
metroragie moderată cu sânge roșu întunecat. TA 100/60 mmHg. Ps 110 bpm. T 37°C.
Sarcină 38 săptămâni. Decolare prematură de placentă normal inserată. Hipoxie acută a
fătului
-contractură uterină dureroasă
-hemoragie vaginală de culoare închisă
-durere abdominală
-semne de suferință fetală-bradicardie
-hipotensiune și tahicardie materă – semne de șoc

- Placenta previa (PP)

Nu se efectuază tușeul vaginal și explorarea digitală intracervicală, deoarece se poate
mări considerabil volumul hemoragiei! Este necesare de exclus diagnosticul de placenta
praevia.
5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia
din ele.
- Hemoleucograma – gradul de anemie
- Grupa sanguină maternă
- Coagulograma: Tr, timpul şi durata coagulării, Lee-White, fibrinogenul, protrombina

din ele.
Cardiotocografia fetală – pemanentă pentru a monitoriza starea intrauterină a fătului
Ultrasonografia – determinarea hematomului retroplacentar

Sarcină 38 săptămâni. Decolare prematură de placentă normal inserată. Hipoxie acută a
fătului

Internare în regim urgent în staționar.

- tocoliza cu Magnesii sulfas, care este mai bine tolerat şi nu provoacă reacţii adverse
descrise, totodată mai are un efect neuroprotector pentru creierul prematur al fătului.
- Efectuarea întervenției chirurgicale – operație cezariană pentru a finaliza sarcina și a
salva fătul și mama.
- Sol. Acidum tranexamicum 1000 mg i/v în 10 min., urmat de 1000 mg în următoarele
8 ore
Hemostază prin:
· ligatura arterelor uterine (grad E);
· ligatura arterelor iliace interne (grad E);
· histerectomia la necesitate (grad E).
Concomitent cu operaţia cezariană, cu sau fără ligatura arterelor uterine, a arterelor iliace interne
sau histerectomia totală, ce vor asigura hemostaza, echipa de medici (reanimatolog, transfuzolog
etc.) va efectua managementul complicaţiilor hemoragiilor masive: corecţia volemică şi a
tulburărilor de coagulare.
Rp.: Acidum tranexamicum 1,0 – 10ml

D.t.d N.1
S. Intravenos, 1,0 în timp de 10 minute
Caz clinic nr. 5
TOTALIZAREA NR 3
Pacienta F, 35 ani, S III, N III, a născut la termenul de 38 săpt. un băiat cu greutatea de 4200 gr. În
antecedente a avut 2 nașteri normale în anii 2004 și 2007. Perioada a III a nașterii a fost condusă prin metoda
activă, administrându-se la 1 minut de la nașterea copilului sol. Oxitocini 10 UI i/m, iar cordonul ombilical a
fost tensionat. Timp de 30 minute după nașterea copilului placenta nu s-a delivrat. Uterul – de consistență
dură, fundul uterin este la nivelul ombilicului. Din căile genitale eliminări sangvinolente – nu sunt.
enunţul cazului.
Sarcină 38 S.A. Sarcina III-a. Nașterea III-a. Făt macrosom. Perioada a 3-a a nașterii. Placenta accreta.
Deoarece în perioada a 3-a a nașterii a fost aplicată conduita activă, prin administrarea a 10 UI
Oxitocină i/m și tensionarea cordonului ombilical, iar placenta nu a fost eliminată timp de 30 minute,
sugerează retenție placentară.
De asemenea, consistența dură a uterului și fundul uterin situat la nivelul ombilicului reprezintă semn
negativ de dezlipire a placentei de la uter (semnul Schroder), dar și prezența factorilor de risc precum
multiparitatea și vîrsta mai mare de 35 ani indică că retenția placentară ar putea fi provocată de
placenta accreta.

Placenta accreta Blocarea placentei în colul
uterin
Examen vaginal Placenta nu se va vizualiza în Placenta este comprimată în
colul uterin colul uterin spastic contractat
Semnele de decolare a placentei:
 Semn Schroder – modificarea Uter contractat, sferic Uterul îngust, deviat spre
formei și înălțimii fundului Fundul uterin la nivelul dreapta
uterin ombilicului Fundul uterin mai sus de
ombilic
 Semn Alfred – modificarea Cordonul ombilical nu este Alungirea cordonului ombilical
lungimii porțiunii externe a alungit
cordonului ombilical
 Semn Klein – alungirea Retragerea cordonului în Porțiunea externă a cordonului
cordonului ombilical la fanta genitală după scremete ombilical nu se retrage după
scremetele parturientei scremete
 Prezența tumefierii deasupra Absent Prezent
simfizei
 Semn Kustner – înfundarea, Cordonul ombilical se retrage Cordonul ombilical rămîne la
deprimarea cu vîrful degetelor a în vagin aceeași distanță
regiunii pubiene cu deplasarea
corpului uterin în sus

Deoarece în datele cazului avem un semn de decolare a placentei negativ (semnul Schroder), este
necesar de evaluat celelate 4 semne de decolare a placentei pentru a confirma diagnosticul de Placenta
Accreta și pentru a aprecia conduita ulterioară.
1. Semnul Alfred – modificarea lungimii porțiunii externe a cordonului ombilical. În caz de placenta
accreta porțiunea externă a cordonului ombilical nu se va alungi.
2. Semnul Klein – alungirea cordonului ombilical la scremetele parturientei. În caz de placenta
accreta, după scremete, porțiunea externă a cordonului ombilical se va retrage în fanta genitală
3. Prezența tumefierii deasupra simfizei – în caz de placenta accreta, ea nu va putea fi palpată
deasupra simfizei pubiene.
4. Semn Kustner – înfundarea, deprimarea cu vîrful degetelor a regiunii pubiene cu deplasarea
corpului uterin în sus. În caz de placenta accreta, cordonul ombilical se va retrage în vagin după
manevra data.
De asemenea, este necesar să efectuăm examenul vaginal pentru diagnostic diferențial cu blocarea
placentei în colul uterin, situație în care se va vizualiza placenta comprimată în colul uterin contractat.
Deoarece placenta accreta frecvent se complică cu hemoragie (în special la tentativa de decolare
manuală a placentei), este necesar să evaluăm starea sistemului de coagulare
 Grupa de singe cu Rh – în ca că va fi necesar transfuzie de plasmă proaspăt congelată sau concentrat
trombocitar
 Hemoleucograma (hemoglobina, hematocrit, numărul trombocitelor) – pentru a evalua gradul de
anemie
 Teste de evaluare a hemostazei (fibrinogen, indicile protrombinei, trimpul parțial de tromboplastină,
produse de degradare a fibrinei)

USG – pentru a concretiza localizarea placentei și gradul de invadare al miometrului.
Sarcină 38 S.A. Sarcina III-a. Nașterea III-a. Făt macrosom. Perioada a 3-a a nașterii. Placenta accreta.
Diagnosticul este argumentat de:
 Retenția placentară depistată la 30 de minute după aplicarea conduitei active în perioada a 3-a a
nașterii în care s-a administrat 10 UI Oxitocină i/m cu tensionarea cordonului ombilical
 Prezența a 2 factori de risc de dezvoltare a acestei patologii: vîrsta mai mare de 35 ani și
multiparitatea
 Absența semnelor de decolare a placentei: semnele Schroder, Alfred, Klein, Kustner, tumefierea
deasupra simfizei – negative.

Deoarece tratamentul va fi unul radical, pacienta va fi monitorizată prin:
 Determinarea și înregistrarea continuă a pulsului și TA
 Evaluarea frecvenței respirațiilor, culoarea tegumentelor
 Cateterizarea vezicii urinare pentru aprecierea diurezei
 Monitorizarea constantelor hemodinamice
Decolarea manuală a placentei (tehnica realizării):

In condiții aseptice, sub acțiunea unei analgezii adecvate (epidurală) și administrarea în perfuzie a 20
UI Oxitocină în 500 ml NaCl 0,9%, se realizează decolarea manuală a placentei.
Cu mîna stîngă se va prinde și menține fundul uterin, policele fiind poziționa deasupra simfizei
pubiene. Cu mîna dreaptă se va forma un con, ținînd virful degetelor și policele împreună, apoi aceasta
se introduce în vagin, col și cavitatea uterină, urmînd direcția cordonului ombilical. Se identifică
marginea placentei, pătrunde în planul de clivaj dintre placentă și peretele uterin, decolează placenta și
o extrage atent, fără a rupe membranele.
Deoarece în placenta accreta vilozitățile aderă la miometru, manevra de decolare se poate solda cu
imposibilitatea decolării totale a placentei, încercările insistente dea o decola pot provoca o hemoragie
masivă, tratamentul chirurgical va fi unul radical – histerectomie subtotală cu păstrarea anexelor.
Tratament pentru profilaxia hemoragiei: Acid Tranexamic – 1g i/v
Tratament antibacterian postoperator: Antibiotic de spectru larg – Ceftriaxon 1g de 3 ori pe zi i/v.

Rp.: Soluție Oxitocina 5 UI – 1ml
D.t.d N10 in amp
TOTALIZAREA 3. Biletul N.6
Pacienta M, 25 ani, primigestă, este transportată prin intermediul AMU la serviciul de urgență
pentru cefalee violentă și dureri epigastrice la termenul de sarcină de 33 săpt. Sarcina prezentă a
evoluat fără complicații până la momentul actual.
Examenul clinic pune în evidență următoarele elemente: TA 200/120 mmHg la ambele brațe,
greutate 64 kg (52 kg anterior sarcinii) cu un adaos ponderal de 5 kg într-o săptămână, edeme
difuze generalizate.
Examenul obstetrical relevă: înălțimea fundului uterin 26 cm, situs longitudinal al
fătului, prezentație craniană, activitate cardiacă fetală percepută bine, BCF 150 bpm, colul uterin
lung, excentric posterior, închis. Bandeleta urinară evidențiază o proteinurie +++.
Întrebări:

enunţul cazului.
Sarcina 33 s.a. Nasterea 1. Preeclampsie severa. RDIU tardiva (restrictie de dezvoltare

intrauterina gr.3)

HTA severa 200/120 (>160/110) , proteinuria (bandeleta urinara +++) ; semne clinice
precum cefalee violenta,dureri epigastrice,edeme difuze generalizate aparute pentru prima
data in al III-lea trimestru de sarcina ne permite cu usurinta sa stabilim diagnosticul de
Preeclampsie severa
Inaltimea fundului uterin de 26 de cm pentru 33 saptamani de sarcina ne sugereaza RDIU
tardiva gr.3 (restrictive de dezvoltare intrauterina gr.3)

Hipertensiunea arterial cronica – Poate fi hipertensiunea arterial cronica
esentiala/HTA cronica secundara(renala/endocrina/coarctatie de aorta…)
HTA cronica este HTA diagnosticata pana la sarcina sau cea depistata in sarcina cu
cifrele tensiunii arteriale ce raman inalte si dupa nastere.
In mod normal este stabilita la prima consultatie a gravidei la medicul de familie pana
la 12s.a. Proteinuria aparuta in trimestrul 2/3 de sarcina este un semn important de
evolutie in preeclampsie.Nivelul acidului uric nu creste in HTA cronica si la examenul
fundului de ochi pot fi semne de retinopatie hipertensiva insa este absent edemul papilar
characteristic preeclampsiei din cauza edemului cerebral
Hipertensiunea gestationala – aparitia hipertensiunii arteriale (>140/90) pentru prima data

dupa 20 s.a. fara proteinuria si semne clinice de afectare a organelor
(trombocitopenie,insuf. renala,functie hepatica alterata,edem pulmonary,dereglari
cerebrale)
Examenul fundului de ochi – pentru diagnostic diferential cu HTA cronica,determinarea
semnelor de edem cerebral
Auscultarea plamanilor pentru depistarea complicatiilor preeclampsiei precum edemul
pulmonar
Monitorizarea TA
Cateterizarea vezicii urinare cu cateter Folley pentru monitorizarea diurezei
- Hemoglobina si hematocritul (hemoconcentratia este un semn al hipovolemiei si un

indicator al severitatii maladiei.Valori micsorate se determina in caz de
hemoliza(parte componenta a sdr.HELLP)
- Grup sangvin si factor Rh (in caz de complicatii ca sdr. HELLP,CID insotite de
hemoragii
pentru terapie cu preparate ale singelui – PPC,concentrate
eritrocitare/trombocitare)
- Proteinuria/24 ore (este mai veridica decat proteinuria efectuata cu bandeleta-
stabilirea reala a proteinuriei timp de 24h)
- Numarul trombocitelor.Coagulograma(trombocitopenia sugereaza preeclampsia
severa(parte componenta a sdr. HELLP),verificarea starea sistemului hemostazic)
- Examen biochimic sanguin: uricemie(marker util pentru diferentierea
preeclampsiei de HTA cronica,in preeclampsia creste nivelul acidului uric),
creatinine(nivelul crescut sugereaza afectarea renala cu retentie azotata in
preeclampsia severa mai ales cand este asociata cu oliguria), transaminaze hepatice
(parte component a sdr.HELLP ce semnifica evolutie grava)
- Albumina serica(in eclampsie severa creste permeabilitatea vasculara cu
hipoalbuminemia)
- Frotiul sangvin(depistarea daca este prezenta hemoliza – schizocite,sferocitoza)

Ecografie obstetricala cu Doppler uterin, ombilical și cerebral fetal – deoarece fatul prezinta
RDIU trebuie de apreciat starea fatului si starea perfuziei feto-placentare
Inregistrare cardiotocografică (CTG) in regim permament pentru depistarea deteriorarii

fetale
Sarcina 33 s.a. Nasterea 1. Preeclampsie severa. RDIU tardiva (restrictie de dezvoltare

intrauterina gr.3)

Internare de urgenta in sectia patologia graviditatii/terapie intensiva cu regim la
pat
Se urmareste scopul de a stabiliza pacienta in preeclampsia severa si daca e

posibil de reusit de efectuat corticoterapia 48ore cu dexametazona 6mg/12h
pentru maturizarea plamanilor cu scopul de a creste sansa de supravietuirea si
dezvoltarea a n.n extrauterin pana la efectuarea operatiei cezariene
1)Prevenirea convulsiilor folosind terapia cu MgSO4

20ml de sulfat de magneziu 25% diluand in 20ml sol.fiziologica se introduce in
bolus timp de 10-15min.Ulterior infuzie i/v 50ml sulfat de magneziu 25% cu
500ml de sol.fiziologica cu viteza de 40ml/h sau 1g/h.Perfuzia ce face pana la 24h
dupa nastere.In caz de intoxicatie cu Mg ca antidote serveste calciu gluconat
2)Tratament antihipertensiv pentru a evita complicatii precum hemoragii

intracraniene,decolare de placenta normal inserata.Terapia se efectueaza atent
cu mentinerea tensiunii pana la 150 sistolica si 100 diastolica pentru a nu
compromite perfuzia fetala
Se poate folosi Labetalol/Nifedipina/Nitroprusiatul de sodiu
3)Deoarece pacienta este este la 33s.a cu preeclampsia severa si fatul cu RDIU

tardiva de gradul 3 se recomanda efectuarea operatiei cezariene cu extractia
rapida a fatului dupa efectuarea corticoterapiei cu dexametazona daca se
reuseste
Rp.: Sol. Sulfat de magneziu 25% - 10ml

D.t.d. N.10 in amp
S.Intravenos in perfuzie
TOTALIZAREA 3
Cazul 8
Pacienta Z., 32 ani, este transportată prin intermediul AMU la serviciul de urgență
pentru dureri contractiliforme hipogastrice pronunțate, eliminări sanguine vaginale abundente
timp de 2 ore.
Din anamneza obstetricală: 1 naștere fiziologică cu 4 ani în urmă, 2 întreruperi voluntare
a sarcinii și 2 avorturi spontane.
Ultima menstruație a fost cu două luni în urmă. Testul urinar de sarcină este pozitiv.
Examenul clinic evidențiază: TA 100/65 mmHg, Ps 100 bpm, T 36,8°C. Abdomenul suplu,
dureros la palpare în regiunea hipogastrică. Examenul cu speculul vaginal evidențiază o
sângerare activă provenită din endocol, abundentă, cu cheaguri, fără leziuni vaginale sau
cervicale. Colul uterin scurtat, permeabil pentru 2 cm, în canalul cervical se vizualizează
elemente de țesut ovular. Examenul bimanual relevă: uterul în tonus sporit, mărit în dimensiuni,
sensibil la palpare.
Întrebări:
Diagnostic prezumtiv: Sarcina 8 saptamini. Gestatia a 5-a. AOC ( 2 intreruperi voluntare, 2

avorturi spontane). Avort spontan.
Argumentare:
1) dureri contractiliforme hipogastrice pronunțate
2) eliminări sanguine vaginale abundente timp de 2 ore
3) amenoree 2 luni
4) test urinar de sarcina pozitiv
5) sângerare activă provenită din endocol, cu cheaguri, fără leziuni vaginale sau cervicale
6) colul uterin scurtat, permeabil pentru 2 cm
7) elemente de țesut ovular in canalul cervical
8) uterul în tonus sporit, mărit în dimensiuni, sensibil la palpare
Avort spontan Mola hidatiforma Sarcina ectopica

Testul de sarcina + + +
Hemoragie eliminari sangvine eliminari eliminari moderate
vaginale abundente, neabundente, din vagin, culoare
provenite din endocol, negricioase, pot maronie sau
pot fi cu cheaguri contine vezicule negricioase, la citeva
molare ore dupa aparitia
durerii
Dureri abdominale puternice, nu sunt specifice severe si persistente,
contractiliforme de obicei unilateral
Nivelul de beta hCG >6500 mUI/ml crescute >80.000 Crescut >1000 UI/ml
mUI/ml in urina si singe
poate ramine crescut
0,5-1 an
Semne si simptome de + (greata, voma, + (col violaceu, + (greata, voma,
sarcina amenoree, pigmentatie) pigmentare
pigmentare)
USG disparitia semnelor de imagini intrauterine absenta elemente
sarcina si a activitatii multiple, ecogene, fetale in cavitatea
cardiace, tesut veziculare, fara ecou uterina
decidual intrauterin embrionar si fara
restant activitate cardiaca
AOC +( avort spontan + ( avorturi spontane + (BIP, BTS,
recurent, infectii- in anamneza) interventii
toxoplasmoza, chirurgicale pe
treponema, trompele uterine)
chlamydia, boli
endocrine)
Examen bimanual Uter marit Uterul considerabil Uter normal, masa
marit pentru termenul laterala in regiunea
prezumtiv de sarcina trompei uterine
Sac ovular Prezent in cavitatea lipseste, se depisteaza lipseste in cavitatea
uterului formatiune in forma uterului
de strugure,
embrionul poate fi
absent
Alte semne se poate complica cu pot fi depistate semne de hemoragie
CID metastaze in alte intraabdominala
organe
1) tactul bimanual (pentru a exclude o masa lateral de uter care ar putea fi semn de sarcina
ectopica)
2) palparea fornixului posterior al vaginului (pentru a exclude bombarea lui, prezenta durerii care
ar putea fi semn de hemoragie intraabdominala)
3) examenul obiectiv al pacientei cu stabilirea semnelor de sarcina ( hiperpigmentarea areolelor,
liniei albe, coloratia violacea a colului uterin, marirea si tumefierea glandelor mamare)
4) determinarea inaltimii fundului uterin pentru a preciza termenul sarcinii
5) monitorizarea permanenta a tensiunii arteriale si pulsului pentru a exclude complicatiile
hemoragice severe

ele.
1) grupa sangvina, Rh (in caz de necesitate a transfuziilor)

2) hemoleucograma- eritrocite, hemoglobina, hematocrit, leucociteevalua pierderea sangvina si a
initia terapia de substitutie+ excluderea unui proces septic)
3) coagulograma- plachete, protrombina, fibrinogen, timp de protrombina, timp de liza a
cheagului, test Lee White (pentru a exclude dezvoltarea sindromului de coagulare intravasculara
diseminata (CID)
4) dozarea beta-hCG (pentru a preciza sarcina si a efectua diagnostic diferential cu mola
hidatiforma)
5) teste serologice pentru toxoplasma, sifilis și HIV (pentru a exclude o cauza infectioasa de
declansare a avortului spontan)
6) cariotipare a pacientei si partenerului (pentru a exclude afectiuni cromozomiale sau genetice)
7) hemocultura (excluderea unui proces septic)
ele.
1)USG transvaginal/transabdominal (pentru a evalua continutul uterului, tesut restant si a

exclude o sarcina ectopica) +stabilirea termenului sarcinii
2) punctia fornixului posterior al vaginului (pentru a exclude hemoragie intraabdominala)
3) radiografie a cutiei toracice, cavitatii abdominale (pentru a exclude metastazele in caz de
boala trofoblastica)
4) CT, RMN (pentru excluderea altor patologii)
5) laparoscopie (pentru diagnostic diferential cu sarcina ectopica, efectuarea operatiei in caz de
confirmare si evidentierea hemoragiei intraabdominale)
Diagnostic final: Sarcina 8 saptamini. Gestatia a 5-a. AOC ( 2 intreruperi voluntare, 2 avorturi
spontane). Avort spontan in evolutie.
Argumentare:
1) la pacienta s-a confirmat sarcina (amenoree 2 luni) + test urinar de sarcina pozitiv
2) prezinta anamneza obstetricala agravata intrucit are in anamneza 2 avorturi spontane si 2
intreruperi voluntare de sarcina
3) semne care confirma avortul spontan sunt:
- dureri contractiliforme hipogastrice pronunțate
- eliminări sanguine vaginale abundente timp de 2 ore
- sângerare activă provenită din endocol, cu cheaguri, fără leziuni vaginale sau cervicale
- elemente de țesut ovular in canalul cervical
4) colul uterin scurtat, permeabil pentru 2 cm
5) uterul în tonus sporit, mărit în dimensiuni, sensibil la palpare, contractii neregulate
1) internare urgenta in sectia de patologie a graviditatii pentru a continua investigatiile si a urma

tratamentul in stationar
2) repaus strict la pat cu limitarea efortului fizic
3) dieta alimentara echilibrata, normocalorica, normoproteica, normolipidica,
normoglucidica, suplimente alimentare cu microelemente si vitamine
4) monitorizarea permanenta a TA, pulsului, hemoleucogramei si coagulogramei
5) evaluarea gradului de hemoragie prin masurare cu un vas gradat, dupa imbibarea meselor cu
singe, cintarirea acestora daca este posibil
6) asigurarea a minim 2 aborduri venoase pentru a perfuza pacienta
1) evacuarea cavitatii uterine de tesuturile restante prin aspiratie sau chiuretaj)

2) administrare de uterotonice pentru a stimula contractia uterului si a evacua tesutul restant:
-oxitocina pina la 50 UA, prima doza 10 UI i/m, pentru a mentine utreul contractat se
administreaza 20-40 UA intr-un litru de solutie fiziologica si se perfuzeaza cu viteza 40 picaturi/
minut
-metilergometrina 1 ml jet i/v doza 0,2 mg
-prostaglandine (mesoprostol 800 micrograme rectal)
3) cateterizarea vezicii urinare pentru a aprecia diureza si necesitatea efectuarii perfuziei)
4) in caz de stabilire a coagulopatiei cu hipocoagulare se administreaza acid tranexamic 1 g i/v in
jet, apoi 1 g in perfuzie la fiecare jumatate de ora cu scop profilcatic
5) tratament antibacterian (ampicilina 5%, cefazolina 1 g, lincomicina 0,25 g)
6) tratament antiemetic (sorbifer, ferumlec 2 ml)
7) in caz de hemoragie abundenta dupa stabilirea gradului se efectueaza compensarea dupa
urmatoarea schema:
Grad I Grad II Grad III Grad IV

Volumul <750 ml 750-1500 ml 1500-2000 ml >2000 ml
hemoragiei 10-15% 15-30% 30-40% 50%
Scor Allgower 0,5-0,8 0,9-1,5 1,5-2,0 >2,0
Cristaloizi 1000-1500 ml 700-2000 ml <2000 ml <2000 ml
Coloizi 500 ml 500-1000 ml <2000 ml >2000 ml
Plasma proaspat - 700-1000 ml 1200-1500 ml 1750-2000 ml
congelata
Masa eritrocitara - - dupa indicatii 400-800 ml
Masa - - 6-7 doze 6-8 doze
trombocitara
Rp.: Sol Ampicilina 5%-2 ml

D.t.d. N.10
D.S. Intramuscular. Cite o fiola pe zi, timp de 10 zile.
Totalizarea Nr.3
Caz clinic Nr. 9
Pacienta N., 32 ani, sarcina a IV, nașterea II, este internată în sala de naștere la termenul
sarcinii de 38 săpt., pentru contracții uterine regulate la interval de 3 minute, cu durata de 35
secunde. Antecedente obstetricale: 2 avorturi spontane fără chiuretaj uterin ulterior, 1 naștere
fiziologică la termen cu 2 ani în urmă – băiat 3850 gr.
Examenul obstetrical evidențiază: situs fetal longitudinal, prezentație cefalică, colul uterin
șters cu o dilatare de 3 cm.
Examenul ecografic efectuat la termenul sarcinii de 32 săpt. indică inserție normală a
placentei. Peste 4 ore de la internare, în legătură cu insuficiența contracțiilor uterine, a fost
instalată perfuzia cu ocitocină (5 UI în 500 ml de ser fiziologic), în regim de 1,5 UI/minut, cu
creștere de 1 UI/minut la fiecare 20 minute. Peste 1 oră, parturienta prezintă contracții uterine
peste fiecare minut, foarte dureroase, anxietate, dureri intense în regiunea segmentului inferior
uterin. Constantele cardiorespiratorii materne sunt normale.
Examenul obstetrical extern evidențiază un uter dur, în tonus constant sporit, cu aspect de
clepsidră. Înregistrarea externă a ritmului cardiac fetal indică o bradicardie fetală severă
ireversibilă de 60-80 bpm cu variabilitate minimă. Tușeul vaginal evidențiază o dilatare
cervicală de 8 cm și o prezentație occipito-iliacă stângă anterioară a fătului.

Sarcina 38 s.a. Gestația a 4-a. Nașterea a 2-a. AOC (2 avorturi spontane). Iminența de ruptură
uterină. Hipoxie fetală acută.
În baza prezenței semnelor specifice - contracțiilor uterine frecvente peste fiecare minut,
dureroase, a durerilor intense în regiunea segmentului inferior uterin, a semnelor de suferință
fetală: bradicardie severă ireversibilă de 60-80 bpm cu variabilitate minimă, a semnelor generale-
anxietatea, precum și a datelor obținute la examenul obstetrical: uter dur, în tonus constant sporit,
cu aspect de clepsidră (aspect distinctiv pentru iminența de ruptură uterină) și a tușeului vaginal :
dilatare cervicală de 8 cm și prezentație occipito-iliacă anterioară a fătului, dar și a factorilor de
risc : 2 avorturi în antecedente, stimularea contracțiilor uterine cu oxitocină, putem pune
diagnosticul prezumtiv de : Sarcina 38 s.a. Gestația a 4-a. Nașterea a 2-a. AOC (2 avorturi
spontane).Iminența de ruptură uterină. Hipoxie fetală acută.
Iminență de Ruptură uterină Dezlipirea Placenta previa

ruptură uterină constituită placentei normal
inserate
Durerea Intensă Momentul Durere violentă Poate fi absentă
apariției se cu sediu specific
caracterizează uterin
printr-o durere
extrem de
violentă, de
parcă ceva s-a
rupt
Prezența Nu se determină Se evidențiază Hemoragie cu Hemoragie cu
hemoragiei semnele sânge de culoare sânge roșu
hemoragiei închisă, frecvent aprins, care ușor
interne, iar necoagulabil se coagulează.
uneori și cea
externă
Uterul În tonus sporit, Uterul devine „De lemn” Moale,
formă de flax, contracțiile nedureros
clepsidră dispar, se poate
palpa fătul în
afara cavității
uterine

Auscultarea bătăilor cordului fetal după fiecare contracție, deoarece starea fătului se alterează
rapid.
Tușeul vaginal repetat pentru a pune în evidență hemoragia.
Măsurarea repetată a pulsului pentru a pune în evidență tahicardia, caracterul accelerat, filiform
al pulsului, în cazul în care se instalează șocul, ca urmare a rupturii uterine.
Măsurarea tensiunii arteriale pentru determinarea scăderii acesteia în caz de instalarea a șocului
hemoragic, ca urmare a rupturii uterine.
ele.
Analiza generală a sângelui (cu determinareaea hemoglobinei, hematocritului, eritrocitelor, cu
scopul de a exclude anemia și a determina gradul ei );
Determinarea grupei sangvine și a factorului Rh (pregătire preoperatorie, dar și pentru a pregăti o
eventuală transfuzie de sânge în caz de șoc hemoragic);
Coagulograma (fibrinogenul, protrombina, INR, timpul de trombină, timpul de tromboplastină
parțial activată - cu scop de pregătire preoperatorie);
Analiza biochimică a sângelui (cu scop de pregătire preoperatorie, determinarea semnelor de
afectare de organ în cazul instalării șocului hemoragic – creșterea creatininei, ureii- la instalarea
insuficienței renale, majorarea transaminazelor – la instalarea insuficineței hepatice șamd).
ele
Cardiotocografia pentru determinarea continuă a stării fătului. (bătăile cordului fetal, accelerații,
decelerații, variabilitatea)
USG pentru determinarea stării fătului, poziției placentei, pentru excluderea prezenței unei
colecții lichidiene în cavitatea abdominală.
În baza prezenței semnelor specifice - contracțiilor uterine frecvente peste fiecare minut,
dureroase, a durerilor intense în regiunea segmentului inferior uterin, a semnelor de suferință
fetală : bradicardie severă ireversibilă de 60-80 bpm cu variabilitate minimă, a semnelor
generale-anxietatea, precum și a datelor obținute la examenul obstetrical : uter dur, în tonus
constant sporit, cu aspect de clepsidră (aspect distinctiv pentru iminența de ruptură uterină) și a
tușeului vaginal : dilatare cervicală de 8 cm și prezentație occipito-iliacă anterioară a fătului, dar
și a factorilor de risc : 2 avorturi în antecedente, stimularea contracțiilor uterine cu oxitocină, a
examenelor paraclinice care confirmă hipoxia fetală, putem pune diagnosticul final de : Sarcina
38 s.a. Gestația a 4-a. Nașterea a 2-a. AOC (2 avorturi spontane). Iminența de ruptură
uterină. Hipoxie fetală acută.
Repaus la pat, decubit lateral stâng;
Consultația anesteziologului pentru purcederea cât mai rapidă la operația cezariană;
Postoperator- efort fizic limitat, dietă normocalorică.

Operație cezariană de urgență, pentru a evita ruptura uterului, șocul hemoragic și moartea
intrauterină a fătului.
În cazul instalării șocului hemoragic se recurge la terapia de infuzie (cristaloizi, colizi, plasmă
proapăt congelată, masă eritrocitară).

Pentru stimularea contractilității uterului și reducerii pierderii de sânge postoperator
Rp. : Sol. Oxytocinum 5 UI -1 ml

D.t.d. N2 in amp.
S. i/v. A se dizolva conținutul fiolei în 500 ml sol glucoză de 5% și a se administra în
perfuzie cu viteza de 25 picături/min.
TOTALIZAREA 3
Cazul 10
Pacienta T., de 40 ani, a născut la termenul de 38 săpt. un băiat cu greutatea de 4500 gr,
scorul Apgar 8/8 puncte, fără complicații. Travaliul a durat 12 ore, perioada alichidiană 6,5
ore. Sarcina dată este a VIII, nașterea IV. În antecedente pacienta a avut 3 nașteri fiziologice și
4 avorturi medicale.
Peste 5 minute după nașterea copilului prin aplicarea metodei active, s-a decolat și eliminat
placenta, aparent integră. Emisia de sânge la naștere a fost 250 ml. Peste 15 minute după
expulzia placentei, a apărut o hemoragie abundentă din căile genitale cu sânge roșu, proaspăt,
în volum de 500 ml. Uterul a devenit de consistență moale, fundul uterin depășește nivelul
ombilicului, hemoragia continuă. La moment pacienta acuze nu prezintă. TA 100/65 mmHg,
Ps 100 bpm, T 36,8°C.
Întrebări:

enunţul cazului
Nastere la termen. AOC Multipara nasterea IV-a, sarcina 8-a. Multiavortata. Fat macrosom (4500g).
Atonia uterina, metroragie postpartum precoce. Suspectie la reziduri placentare. Soc hipovolemic gr I.
Nastere la termen deoarece a nascut la 38 saptamani.
AOC – anamneza obstetricala complicata deoarece este multipara a 4-a nastere si a 8-a sarcina cu 4
avorturi.
Fat macrosom deoarece cantareste peste 4000g
Atonie uterina – o suspectam deoarece este specifica pentru multipare, fat hipertrofic, de asemenea
uterul este moale, marit in dimensiuni mai sus de ombilic
Suspectam reziduri placentare in cavitatea uterina deoarece deseori se asociaza cu atonia uterina
Suspectam metroragie deoarece avem hemoragie care a inceput dupa 15 min dupa delivrenta
Postpartum precoce deoarece nasterea s-a terminat
Soc hipovolemic gr I deoarece TA 100/60 si tahicardie 100b/min, acuze pacienta nu are, hemoragie
prezenta.
Retentia placentara – in caz de retentie placentara placenta nu este integra si la controlul manual al cav
uterine se vor depista resturi placentare
Traumatisme vaginale si cervicale, ruptura uterului : in asa cazuri uterul nu creste in

dimensiuni(deasupra ombilicului) si hemoragia incepe imediat, nu dupa 15 minute
Hemoragii coagulopatice – aceste hemoragii se confirma in cazul cunoasterii unei anamneze de boala
hematologica, despre care noi nu cunoastem, dar de asemenea ca in cazul traumatismelor, in asa cazuri
uterul nu este moale si marit in dimensiuni deasupra ombilicului. Apar mai des in dezlipirea precoce a
placentei normal inserate, fat mort in uter.

- MONITORIZAREA TENSIUNII ARTERIALE, PULS, SpO2!! Pentru a nu scapa momentul si sa se
agraveze starea pacientei
- Administrare de oxigen prin masca
- Acces venos suplimentar pentru volume de infuzii de dorit cate un acces pe dreapta si stanga.
- Revizia placentei pentru confirmarea integritatii acesteia
- Revizia cavitatii uterine pentru a vedea daca nu sunt resturi placentare, in cazul prezentei
acestora se face chiuretajul
- Revizia cailor moi de nastere pentru excluderea unui traumatism
- Masajul uterin pentru stimularea contractiilor uterine
- Cateterizarea vezicii urinare pentru monitorizarea diurezei si favorizarea contractiilor uterine
Toate acestea se fac in paralel

- Hemoleucograma pentru stabilirea gradului de anemie
- Coagulograma pentru a vedea daca sunt dereglari de coagulare
- Grupa de sange si probele de compatibilitate pentru a pregati componente sanguine pentru
transfuzii
- Biochimia si echilibrul acidobazic al pacientei pentru a urmari compensarea in primul rand
respirator, renal si hepatic

- Ultrasonografia organelor genitale feminine pentru a exclude retentia de placenta
Dar nu prea este timp pentru USG in sala de nastere avand hemoragie activa

Nastere la termen. AOC Multipara nasterea IV-a, sarcina 8-a. Multiavortata. Fat macrosom
(4500g). Hipotonia uterina, metroragie postpartum precoce. Soc hipovolemic gr I.
Nastere la termen deoarece a nascut la 38 saptamani.
AOC – anamneza obstetricala complicata deoarece este multipara a 4-a nastere si a 8-a sarcina cu 4
avorturi.
Fat macrosom deoarece cantareste peste 4000g
Atonie uterina – o suspectam deoarece este specifica pentru multipare, fat hipertrofic, de asemenea
uterul este moale.
Metroragie deoarece avem hemoragie care a inceput dupa 15 min dupa delivrenta, fara alte surse de
hemoragie
Postpartum precoce deoarece nasterea s-a terminat cu 15 min inainte de hemoragie
Soc hipovolemic gr I deoarece TA 100/60 si tahicardie 100b/min

- Masarea uterului pentru stimularea contractiilor uterine
- Compresiune uterina bimanuala
- Compresiune aortica
- Balon Bakry
- Sol. NaCl 0.9% -500 ml in jet
- Sol. Ringer lactat 500 ml in jel
- Oxitocina i.v 10UA in 500 NaCl 0.9% cu viteza 1pic/sec
- Oxitocina i.m 10 UA
- Methylergometrina i/v lent 0.2mg de 2 ori la fiecare 15 min. la necesitate se repeta la fiecare 4
ore.
- 15-metil prostaglandin i.m 0.25 mg
- Misoprostol 1000yg perrectum.
- La hemoglobin <70g/l sau hematocrit <30% se administreaza masa eritrocitara
- Fibrinogenul trebuie mentinut mai sus de 100mg/l cu plasma proaspat congelata
- Trombocitele trebuie mentinute mai sus de 50000 cu masa trombocitara
In caz de esec al tratamentului medicamentos se recurge la hemostaza chirurgicala
- Ligaturarea bilaterala a arterelor si venelor uterine

- Histerectomia totala fara anexe
- Embolizarea arterelor uterine
Rp.: sol. Oxitocina 1 ml 5UI/ml
D.t.d. N10
S. Intravenos. In perfuzie cate 2 ml de dizolvat in 500ml NaCl 0.9% cu viteza de 60pic/min
Totalizarea 3
Caz clinic nr.11

Pacienta N., de 25 ani, primigestă, primipară, este transportată de serviciul de urgență cu
acuze la contracții uterine dureroase la termenul de sarcină de 39 săpt. și eliminări
sangvinolente moderate din căile genitale care au debutat de 30 min.
Examenul obstetrical evidențiază o contractură uterină generalizată, permanentă,
dureroasă. Înălțimea fundului uterin 40 cm., circumferința abdomenului 110cm. Situs fetal
longitudinal. Prezentație cefalică. BCF 90 bpm.
Examenul vaginal evidențiază un col uterin centrat, scurtat la 2 cm, întredeschis. Se constată
o sângerare vaginală moderată cu sânge roșu întunecat. TA 100/60 mmHg, Ps 110 bpm, T
36.8°C.
Din anamneză: la ex USG de la 37 săpt s-a constatat stare funcțională a fătului normală,
placenta normal inserată, gr. II de maturitate, masa fătului estimată 3200g, polihidramnioză
pronunțată.
Pacienta nu s-a prezentat la vizita de rutină la medicul de familie la 38 săptămâni.
Întrebări:
sindroamelor
Apoplexia utero-placentara.
Argumentare:contractii uterine dureroase,eliminari sangvinolente genitale cu
singe rosu intunecat,aparitia simptomelor de soc hemoragic-scaderea TA si
tahicardie,diagnostic USG in sapt 37 cu polihidroamnioza pronuntata,care
poate duce la ruperea membranelor amniotice,fiind o cauza posibila a
apoplexiei utero-placentare.
Diagnosticul diferential se va efectua cu alte stari patologice ce atrag
singerare uterina si durere abdominala:
1.Placenta praevia-hemoragia este elementul dominant.
2.Ruptura uterina-in formele dureroase.
lor.
-Tuseul vaginal:pentru aprecierea duritatii uterului.
fiecăreia din ele.
1-Hemoleucograma, hematocritul pentru aprecierea volumului hemoragiei
conform metodei Moore. 2-Eritrocitele sunt necesare pentru aprecierea
necesitatii de a efectua transfuzie de masa eritrocitara, aprecierea
trombocitelor pentru a controla impunerea sdr. CID. 3-Analiza biochimica a
singelui cu aprecierea ALAT, ASAT, creatininei, ureei, proteina totala pentru a
exclude insuficienta multipla de organe. 4-Coagulograma cu aprecierea
trombinei, fibrinogenului, TTPA, INR, TQ,ionograma, testul cu etanol pentru a
monitoriza formarea de trombi si instalarea sdr. CID. 5- Analiza generala a
urinei pantru aprecierea functiei renale.
fiecăreia din ele.
1.USG-determinarea dimensiunilor suprafetei decolate,hematomului retro-
placentar si starea fatului.
2.CTG(cardiotocograma)-monitorizarea intensa a ritmului cardiac fetal pentru
adoptarea unei atitudini terapeutice corecte.
Sarcina,39 sapt.Nasterea 1.Gestatia 1.Apoplexia utero-placentara,gradul II.
Argumentare:singerare vaginala moderata cu singe rosu
intunecat,contractilitate uterina crescuta cu sindrom dolor,starea materna
usor afectata-tahicardie si TA scazuta usor,col uterin centrat,scurtat la 2 cm si
intre-deschis,starea fatului-(BCF-90 bpm).
8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-
l.
Dupa efectuarea hemostazei se indica repausul la pat timp de 24 de ore.
Alimente bogate in Fe cum ar fi merele, carnea pentru recuperarea
pierderilor de Fe in hemoragie.
 Internare urgentă și consultația anesteziologului
 Cale de abord venos, sondă urinară
 Reechilibrare volemică pentru combaterea șocului(cristaloizi,coloizi)
 PPC pentru tratamentul dereglărilor de coagulare
Tratament obstetrical: rezolvarea urgentă a sarcinii prin operație
cezariană- se efectueaza operatia cezariana cu evacuarea fatului, stoparea
hemoragiei si drenarea hematomului retroplacentar. In caz grav se recurge
la inlaturarea uterului Se folosesc preparate hemostatice, cum ar fi acidul
aminocapronic insa sub monitorizarea TTPA, TQ, fibrinogenului si
trombinei. In cazuri grave se indica transfuzie de masa eritrocitara,
trombocitara sau plasma proaspat congelata.
Rp.: Sol. Acid aminocapronic 5%-100 ml
D.t.d N.3
Signa. Perfuzie intravenov cite un flacon de 3 ori pe zi.
Gutu Vadim, M1604.

TOTALIZAREA 3
Cazul 12
Pacienta M., 33 ani, este internată prin intermediul AMU în maternitate cu acuze la eliminări
sangvinolente vaginale abundente, de culoare roșu aprins, care au debutat de 30 minute.
Din anamneză: 4 sarcini, dintre care 2 nașteri prin operații cezariene cu 6 și 4 ani în urmă, 2
avorturi medicale.
Termenul sarcinii prezente este estimat la 35 săpt, în baza datei ultimei menstruații. Pacienta
nu s-a aflat la evidența medicului de familie, examen USG pe parcursul sarcinii nu a efectuat,
deoarece s-a aflat peste hotarele țării, unde nu a beneficiat de servicii medicale. Eliminările
sangvinolente din căile genitale au apărut spontan, în repaos, în timpul somnului, fără dureri.
Examenul clinic evidențiază: TA 100/60 mmHg, Ps 100 bpm, T 36,8°C. Abdomenul suplu,
indolor. Uterul în tonus normal, situs fetal transversal. BCF 190-200 bpm. Examenul cu
speculul vaginal evidențiază o sângerare activă provenită din endocol, abundentă, de culoare
roșu aprins, fără leziuni vaginale sau cervicale.
Întrebări:

Luând în considerație acuzele pacientei (eliminări sangvinolente vaginale abundente, de

culoare roșu aprins, care au debutat de 30 minute), datele anamnestice (4 sarcini, dintre care
2 nașteri prin operații cezariene cu 6 și 4 ani în urmă, 2 avorturi medicale), termenul
sarcinii (35 săptămâni), examenul clinic (TA 100/60 mmHg, Ps 100 bpm, T 36,8°C.
Abdomenul suplu, indolor. Uterul în tonus normal, situs fetal transversal. BCF 190-200
bpm. Examenul cu speculul vaginal evidențiază o sângerare activă provenită din endocol,
abundentă, de culoare roșu aprins, fără leziuni vaginale sau cervicale.) presupun o
hemoragie intrapartum cu șoc hemoragic de clasa 1 (probabilă cauză placenta previa sau
vase previa).
Luând în considerație acuzele pacientei (eliminări sangvinolente vaginale abundente, de

culoare roșu aprins, care au debutat de 30 minute), termenul sarcinii (35 săptămâni),
examenul clinic (TA 100/60 mmHg, Ps 100 bpm) și examenul cu speculul vaginal
(evidențiază o sângerare activă provenită din endocol) presupun prezența unei hemoragii
intrapartum,
Luând în considerație datele anamnestice (4 sarcini, dintre care 2 nașteri prin operații
cezariene cu 6 și 4 ani în urmă, 2 avorturi medicale), examenul obiectiv - Abdomenul suplu,
indolor. Uterul în tonus normal, situs fetal transversal. BCF 190-200 bpm. examenul cu
speculul vaginal evidențiază o sângerare activă provenită din endocol, abundentă, de culoare
roșu aprins, fără leziuni vaginale sau cervicale.) presupun că cauza hemoragiei intrapartum
este placenta previa sau vase previa
Diagnostic diferențial se va efectua cu
 Abrupția de placenta (nu este prezentă durerea)
 Vase previa (trebuie de efectuat examen în valve și analiza de sânge fetal(APT test))
 Ruptura a uterului (nu este prezentă durerea, la examen cu specul colul și uterul sunt
fără leziuni)
 Decolarea placentară (BCF prezente, durerea abdominală absentă, uter moale)
 Cancer de col uterin (uter moale, leziuni absente)
 Hemoragie din căile urinare sau din vezică (la examen cu speculă s-a constatat sursa
de hemoragie intravaginal)
Eu cred că toate manevre necesare au fost efecutate, ce aș propune este de efectuat
Manevrele Leopold examinarea în valve pentru a exclude prezența vaselor previa.
ele.
 Analiza generală a sângelui (să depistăm prezența/absența anemiei, gradul de
anemie, hemoglobina și hematocritul ca să apreciei nivelul de pierderi sangvine)
 Grupa sângelui și Rh.
 Analiza generală de urină (să apreciem volumul, culoarea, densitatea ca să apreciem
volumul de hemoragie, să excludem o hemoragie din vezică urinară sau din alte
organe a sistemului urinar)
 Analiza biochimică a sângelui (bilirubina, ALAT, ASAT, creatinina și ureia – ca să
apreciem funcția hepatică, GPT, GOT, LDH (indică citoliza), glicemia)
 Ionogramma (să apreciem nivelul electorliților și volumul sângelui pierdut ca să știm
ce electroliți să restabilim în primul rând)
 APT-test (să diferenciăm placenta previa de la vasele previa)
 Puls-oximetria – să apreciăm saturația sângelui cu oxygen
ele.
 USG transvaginal (pentru a depista placenta previa – vom aștepta:
subţierea / absenţa zonei miometriale, prezenţa lacunelor vasculare în parenchimul
placentar, disrupţia spaţiului vezico – uterin sau vizualizarea de ţesut placentar în
afara uterului – în dependența de tipul placentei previa; identificarea zonei de
inserţie a cordonului ombilical,)
 Doppler USG – localizarea și determinarea vasului care sângerează, diferențierea
placentei și vaselor previa
 RMN (doar în caz când explorările USG nu includ informații destule)
Hemoragie intrapartum (acuzele pacientei - eliminări sangvinolente vaginale abundente,
de culoare roșu aprins, care au debutat de 30 minute în urmă, termenul sarcinii - 35
săptămâni, examenul clinic - TA 100/60 mmHg, Ps 100 bpm și examenul cu speculul
vaginal- evidențiază o sângerare activă provenită din endocol). Șoc hemoragic gradul 1 (TA
100/60 mmHg, Ps 100 bpm și este prezentă o hemoragie activă). Placenta previa (datele
anamnestice - 4 sarcini, dintre care 2 nașteri prin operații cezariene cu 6 și 4 ani în urmă, 2
avorturi medicale, dureri abdominale absente, examenul obiectiv - Abdomenul suplu, indolor.
Uterul în tonus normal, situs fetal transversal. BCF 190-200 bpm. examenul cu speculul
vaginal evidențiază o sângerare activă provenită din endocol, abundentă, de culoare roșu
aprins, fără leziuni vaginale sau cervicale).
Se va indica un regim la pat strict (se va permite doar să meargă la veceu). Aș
recomanda dieta 15 fără restricții și mai multe lichide, preferabil ar fi produse care
acelerează procesul de hematopoeza (ficat de orice animal domestic, pește, granat,
ou de găină, nuci, lapte, etc.).
În primul rând va trebui să apreciem 4 parametri majori
1) volumul de sânge pierdut şi impactul asupra mamei (prin aprecierea directă a
cantităţii de sânge care se exteriorizează, măsurarea T/A, pulsului, FR, circulației
periferice, Hb și Ht)
2) starea fătului (auscultația BCF, USG)
3) vârsta gestaţională (35 săptămâni)
4) varietatea placentei praevia (USG)
Tratamentul medicamentos.
Pe durata internării se vor administra tocolitice (nifedipină, fenoterol, sulfat de
magneziu)(contracţiile uterine agravează hemoragia) și glucocorticoizi
(dexametazon, prednisolone) (pentru accelerarea maturării pulmonare a fătului).
La pacientele Rh negativ se va administra Imunoglobulină anti D. Luând în
considerație starea generală a pacientei și datele examenului obiectiv aș propune
să se înceapă pregătirea preoperatorie pentru operație cezariană (cu soluții
coloide(ser fiziologic) și cristaloide (dextranii, albumina umană,
gelatine, HESS) și asigurarea măcar de două linii venoase.
Tratamentul chirurgical
Luând în considerație vârsta gestațională (35 SS), prezentarea fătului
(transversală), starea generală a pacientei și datele examenului obiectiv, eu aș
propune metoda chirurgicală prin operația cezariană ca metoda principală de
tratament cu eliminarea placentei. Postoperator se va realiza obligator profilaxie
antibiotic (cu ceftriaxone).Pentru a preveni hemoragie postpartum se vor
administra uterotonice (dinoprost, oxitocina,ergometrină). În egală măsură este
esenţială şi profilaxia trombembolismului (aspirină, heparină).
Rp.: Sol. Natrii chloridi isotonicae 0,9% — 500 ml
D.t.d.N. 4
S.: Intravenos pentru restabilirea volumului sangvin.
Totalizarea 4 Biletul 2
1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise

Diagnoza: Endometrită puerperală

– semne de proces infecțios – febră 38C, tahicardie, leucocitpză cu devierea formulei
leucocitare spre stânga, VSH accelerat -46 mm/h.
– amamnestic de naștere cu 6 zile în urmă
- uterul nu este involuat suficient, dureros la mobilizare
– lohii modificate – abundente, sanguinolente cu miros fetid
- anemie – Hemoglobina 94 g/l, eritrocite 2,9

-pelvioperitonită
-apendicită
-pielonefrită
-coagulopatie

Palparea punctelor de iritare peritoneală

Proteina C reactivă
Coagulograma
Examenul bacteriologic al conținutului vaginal
Însămânșarea lohiilor

USG - uterometria sub involuţia uterului, cavitatea dilatată, incluziuni ecopozitive.
Histeroscopia- forma pură de endometrită, cu necroza membranei deciduale, restanţe
placentare, cheguri.

Endometrită puerperală

Regim la pat, terapie intensivă
Alimentație ușor asimilabilă

Antibioticoterapie cu spectru larg (de obicei flora este polimicrobiană).
- Cefalosporine (Cefazolina, Cloforan 1,0 -2,0 x 4 ori/zi i/m, i/v )
- Aminoglicozide (Gentamicina, Tabramicina)
- Metronidazolul (Metrogil 500mg x 3 ori/zi)
Local: VAM, irigarea cu antiseptice a cavităţii uterine, iradierea cu raze heliu-neon, vacum
aspirația/chiuretajul conținutului uterin restant(cheaguri, porțiuni de placentă etc.)
Preparate uterotonice
Terapia infuzională dezintoxicantă

Rp.: Ceftriaxon 1,0
D.t.d. N20
S. Intravenos câte 1 g de 4 ori pe zi.
Totalizarea 4
Caz clinic 3
Pacienta G., 24 ani, primigestă, a născut la termenul de 38 săpt. un băiat cu
greautatea de 3000 gr. La a 10-a zi postpartum lăuza se prezintă la serviciul de
urgență pentru durere unilaterală la nivelul sânului drept, febră oscilantă până la
39-40°C, frisoane. Examenul clinic evidențiază: TA 120/80 mmHg, Ps 90 bpm.
Sânul drept mărit în volum, hiperemiat, tensionat, foarte dureros la palpare. În
cadranul supero-extern se palpează o tumefiere fluctuantă, adenopatie axilară
dureroasă. La compresiunea mamelonului se exteriorizează lapte în amestec cu
puroi. Abdomenul moale suplu la palpare. Uterul bine involuat, dur, contractat,
indolor la palpare. Lohii moderate, fără miros.
1. Diagnostic prezumtiv: Lauza in perioada tardiva. Sarcina 1. Nastere 1.

Mastita purulenta a gladei mamare pe dreapta, cadranul supero-extern.
2. Lauza tardiva se considera de la ziua a 7-a pana la 42 zile, aceasta fiind
primigesta cu nastere fiziologica, fara complicatii. Acuzele pacientei fiind:
durere unilaterala la nivelul sanului drept, asociat cu febra 39-40C, frisoane.
La examenul clinic se atesta in cadranul supero-extern a sanului dpret o
tumefiere fluctuanta, adenomatie axilara dureroasa si la compresia
mamelonului se exteriorizeaza lapte cu puroi ceea ce ne permite de a
formula un diagnostic prezumtiv de Mastita purulenta.
3.
Galactoforita Mastita carcinomatoasa acuta Mastita
aparitie Debut insidious Dupa nastere si in perioada de Debut la a 2-3 saptamana

lactatie de lauzie
febra Moderata sau absenta Uneori cu febra Febra 38-39C
adenopatie absenta Prezenta, dar ganglionii axilari Prezenta, ganglionii axilari
nedurerosi la palpare durerosi la palpare
Status Pielea nemodificata Roseate si edem Hiperemie, marit in volum,
localis tensionat, dureros
eliminari Lapte si puroi Lapte Lapte si puroi
4. Cunoasterea factorilor aparitiei, determinarea leziunilor la nivelul
mamelonului, intervalele alaptarii, dificultati de alaptare, boli ale mamei ori
a nou nascutului, canale galactofore vizibile.
5. Investigatii de laborator: HLG – va determina leucocitoza ce indica prezenta
infectiei bacteriene.
Cultura de germeni cu antibioticograma – pentru detectarea agentului
pathogen si selectarea antibioticului strict selectiv.
6. Examen instrumental: Ecografia sanului – pentru localizarea procesului
purulent si a limitelor lui; IRM, CT – daca ecografia este neinformativa.
7. Luand in considerare acuzele lauzei care se prezinta la serviciul de urgenta
cu dureri in regiunea sanului drept, febra 39-40C, frisoane; datele
examenului clinic ce determina marirea in volum a sanului drept, hiperemiat,
tensionat, dureros, la palparea cadranului supero-extern – tumefiere
fluctuanta, adenopatie axilara dureroasa; la compresia mamelonui –
eliminari de lapte si puroi – se poate stabili diagnosticul clinic final de
Lauza in perioada tardiva. Sarcina 1. Nastere 1. Mastita purulenta a
gladei mamare pe dreapta, cadranul supero-extern.
8. Tratament nemidecamentos: stoarcerea regulate a sanului – metoda pentru
drenarea colectiei purulente; igiena riguroasa a manilor si sanilor – din
considerentul ca pielea poseda germeni ca Stafiloculul si Streptococul;
dezinfectarea pompelor de muls; daca nu se poate stoarce cu pompa se va
stoarce manual.
9. Tratament medicamentos: antibacterian cu Dicloxacilin 500 mg x 4 ori/zi
per os; Clintamicina, Oxacilina, Benzilpenicilina. In caz de rezistenta
Vancomicina. AINS ca Ibuprofen 400 mg 1 x 2 ori/zi.
In cazul esecului tratamenului medicamentos se recurge la tratament
chirurgical: se prelucreaza campul operator cu sol iodata si alcoolica, se
delimiteaza campul operator, se efectuiaza anestezie locala cu sol Lidocaina
2%-2-4-6ml s/c, sub ghidare ecografica se efectuiaza punctie evacuatorie.
Postoperator se indica tratament medicamentos antibacterian, AINS,
pansamente aseptice zilnice.
10.Rp.: Tab. Dicloxacilini 0.5
D.t.d. N30
S. Per os. Cate o pastila de 4 ori/zi, 7 zile.
Caz clinic nr. 5
TOTALIZAREA NR 4
Pacienta R., 25 ani, este transportată prin intermediul AMU în secția primiri urgențe a
maternității cu următoarele acuze: contracții uterine anormale, dureroase și frecvente,
neregulate, cu descretă creștere a tonusului uterin, dureri lombare și abdominale, scurgerea
lichidului amniotic cu 2ore în urmă. Din anamneză: 2 sarcini, dintre care 1 avort spotan în
termen 18 săpt. și sarcina prezentă. Termenul sarcinii prezente este estimat la 29 saptămâni pe
baza datei ultimei menstruații și a unicului examen ecografic efectuat la termenul de 19 săpt.
Examenul clinic evidențiază: TA 120/70 mmHg, P 80 bpm, T 36,6°C, uterul periodic în
hipertonus, situs fetal longitudinal, prezentație craniană, BCF 120 bpm.
Examenul cu speculul vaginal evidențiază eliminarea lichidului amniotic, colul uterin
scurtat, întredeschis, mucoasa vaginului obișnuită.
În mod urgent în secția de primiri urgente s-a efectuat USG cu determinarea terminului de
sarcină 29 săpt., sarcină monofetală, prezentație craniană, localizarea placentei non praevia,
lichidul amniotic cantitativ scăzut la minim, indicii doplerometriei fetale in limetele normei,
masa probabilă a fătului 1100 g, lungimea colului uterin 20 mm, canalul cervical întredeschis.

enunţul cazului.
Sarcină 29 S.A. Nașterea 1. Gestația 2. Iminență de naștere prematură. Ruperea prematură a membranelor
amniotice. AOC (avort spontan tardiv).
Iminența de naștere prematură este sugerată de

 Prezența semnelor funcționale ale INP: contracții uterine anormale, dureroase și frecvente,neregulate,
cu descretă creștere a tonusului uterin, dureri lombare și abdominale.
 Examenul în valve, la care se depistează eliminarea lichidului amniotic, colul uterin scurtat,
întredeschis, mucoasa vaginului obișnuită.
 USG, se apreciază lungimea colului uterin 20 mm, canalul cervical întredeschis
 De asemenea, anamneza obstetricală complicată (un avort spontan tardiv) sugerează cauza maternă a
INP, astfel încît aceasta poate fi clasificată ca NP în repetiție.
Ruperea prematură a membranelor amniotice este sugerată de:
 Scurgerea lichidului amniotic cu 2 ore înainte de transportarea pacientei în secția primiri urgente
 Vizualizarea scurgerii lichidului amniotic la examenul în specule
Iminența de naștere prematură Travaliu prematur declanșat

Semne funcționale Dureri lombare, abdominale, cepotfi Senzație de întărire a uterului, care
însoțite de senzație de presiune atinge pragul dureros
abdominală Uter cu tonus periodic crescut
Eliminarea dopului gelatinos Ruptura de membrane
Uneori – scurgere sangvinolentă
Semne funcționale urinare
Caracteristica contracțiilor Contracții uterine anormale, Contractilitate uterină susținută și
uterine dureroase, mai mult sau mai puțin sistematică (> 1 contracție în 10
regulate, cu discretă creștere a min)
tonusului uterin
Caracteistici col uterin Centrat Centrat
Rămolit Rămolit
Scurtat < 25 mm Șters
Întredeschis Dilatat > 2 cm
Examenul obstetrical:
 Palparea urerină este utilă pentru a constata contracțiile uterine, a măsura înălțimea fundului uterin
și a preciza prezentația și poziția fătului.
 Examenul în valve este necesar pentru a depista o eventuală hemoragie, pentru a pune în evidență
scurgerea lichidului amniotic, dar și caracteristicile acestuia (cantitate, culoare), prelevarea preobei
pentru examenul bacteriologic în caz de leucoree, pentru costatarea eliminării dopului gelatinos.
 Tușeul vaginal, necesat pentru a preciza starea colului uterin (lungimea, deschiderea, consistența,
poziția colului uterin).
Investigații pentru a exclude etiologia infecțioasă:

 Hemoleucograma, PCR – pentru a depista semne de asociere a corioamnionitei
 Amniocenteza + culturi a LA în caz de suspecție de corioamnionită
 Examen bacteriologic al urinei
 Examen bacteriologic vaginal
Aprecierea markerilor biochimici pentru travaliu prematur:
 Nivelul fibronectinei fetale în secreția vaginală – creșterea acesteia se asociază cu NP
 Nivelul IL 1, 6, 8 – creșterea lor în secretul cervical se asociază cu risc crescut de NP și corioamnionită
Teste pentru diagnosticul rupturii premature a membranelor amniotice:
 Ph-metria secretului vaginal
 Colorare după gram a LA – pentru a determina prezența germenilor patogeni
Testarea maturității pulmonare:
 Raportul lecitină/sfingomielină (N>= 2)
 Dozarea fosfatidilglicerolului
 Mărurarea concentrației lecitinei în surfactant (N>=3,5 mg/ 100ml)
Cardiotocografia – care permite supravegherea ritmului cardiac fetal concomitent cu frecvența contracțiilor
uterine
Biometrie fetală – pentru a evalua starea intrauterină a fătului și a depista precoce semnele de suferință fetală
Sarcină 29 S.A. Nașterea 1. Gestația 2. Iminență de naștere prematură. Ruperea prematură a membranelor
amniotice. AOC (avort spontan tardiv).
Diagnosticul este argumentat de:
 Semnele funționale: dureri lombare și abdominale cu discretă creștere a tonusului uterin
 Caracteristicile contracțiilor uterine: contracții uterine anormale, dureroase și frecvente,neregulate
 Starea colului uterin: lungimea colului uterin = 20 mm, orificiul extern întredeschis
 Scurgerea lichidului amniotic cu 2 ore înainte de adresare și vizalizarea scurgerii LA la examenul în
specule
 Internarea în secția de patologie a gravidității – pentru supravegherea gravidei și aprecierea tacticii de
tratament
 Respectarea rergimului la pat
 Aplicarea scutecului de control – pentru a evalua scurgerea LA amniotic, dar a caracteristicilor
acestuia (cantitate, culoare)
 Monitorizarea stării gravidei, a stării intrauterine a fătului, dar și a semnelor de infecție (tahicardie
maternă și fetală, febrilitate, leucocitoză cu deviere în stînga a formulei leucocitare, creșterea bruscă a
nivelului PCR, leucoree).

 Progesteron natural: Duphaston sau Ultrogestan
 Sedarea gravidei cu Valeriană, Crotegiu
 Tratament tocolitic cu unul din următoarele preparate:
o Beta-simpatomimetic: Partusisten, Ritodrina
o Inhibitori ai canalelor de Ca: Nifedipina, Nicardipina
o Inhibitori de sinteza aprostoglandinelor: Indometacina – pînă la 30 SA
o Antagoniștii oxitocinei – Atosiban
 Corticoterapie, pe fundal de tocoliză – pentru profilaxia sindromului de detresă pulmonară a nou-
născutului, una din schemele:
o Dexametazon: 6mg la 12 ore – 4 doze
o Betametazon: 12mg la 24 ore – 2 ore
Se admite administrarea repetată a corticoterapiei peste 7 zile
 Tratament antibacterian pentru prevenirea corioamnionitei:
o Eritromicina: 500 mg – 4/zi
 Tratament neuroprotector:
o Sulfat de Magneziu: 25% - 20ml bolus i/v, apoi menținere 1g/oră – 12ore
 Supravegherea pacientei, cu evaluarea periodică a:
o Puls, TA, temperatură
o CTG – tonus uter și BCF
o Analiza generală a sîngelui + formula leucocitară
o PCR – indicator inflamator (corioamnionită)
o USG + Doppler: starea fătului, poziția fătului, starea placentei și circulația feto-placentară
 Sarcina se prelungește cît timp permite starea mamei și a fătului și se va finisa prin operație cezariană.

Rp.: Soluție Sulfat de magneziu 25% – 5 ml
D.t.d N10 in amp
Totalizare N4
Cazul 6
Pacienta E., 30 ani, multipară, a născut o fetiță la termenul de 40 săpt. cu masa

corporală de 4200g. Nașterea s-a complicat cu defect de țesut placentar, a fost
efectuat controlul instrumental al cavitații uterine, hemoragia totală estimată -
400ml. A fost externată la domiciliu la ziua a 3-a postpartum în stare
satisfacatoare, cu parametrii de laborator și clinici în limitele normei. Peste 4 zile
de sejur la domiciliu, lăuza acuză dureri în regiunea pelvio-abdominală, febră,
fatigabilitate și inapetență. La examenul clinic: TA 110/70mmHg, T 38.7°C, Ps 100
bpm, FR- 19res/min. Abdomenul dureros la palpare, fundul uterin la 2 cm sub
nivelul ombilicului. La examenul în specule lohiile – sangvinolent-purulente cu
miros fetid. Uterul - subinvoluat, voluminos, dureros la mobilizare și palpator în
regiunea rebordurilor uterine, fundul de sac vaginal liber, indolor.
Hemoleucograma: Hb 99g/l, E 3.0x1012/l, L 18.0x103/mcl, VSH 46mm/h.
Întrebări:
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor
Perioada de lauzie a 7–a zi.Endometrita puerperala
2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv.
1)Din anamneza este relevanta complicatia cu defect de tesut placentar si
controlul instrumental al cavitatii uterine
2)Sunt prezente semnele si simptomele tipice infectiei puerperale (durere in
reg.pelvio-abdominala;subinvolutia uterului,febra(38,7) si lohiile patologice
(sangvinolente-purulente cu miros fetid specifice florei asociatiei florei aerobe si
anaerobe).La sindromul de impregnare infectioasa contribuie si – Ps.100b/min;
FR-19,fatigabilitatea,inapetenta
3)Palpator uterul este dureros la mobilizare si in regiunea rebordurilor uterine
Pelvioperitonita – semne de excitatie peritoneala,rezistenta musculara in
hipogastru,fosele iliace.Bombarea fundului de sac Douglas cu durere
pronuntata(tipatul Douglasului) si la punctia cavitatii abdominale prin fornixul
posterior al vaginului depistam exudat purulent/sangvino-purulent.
Flegmonul ligamentului larg

Metroanexita(salpingooforita) – semnele anexitei Jendrinski,Promtov.De
asemenea la palparea bimanuala se depisteaza la mobilizarea colului uterin
anexele marite in dimensiuni dureroase.Sensibilitate sporita in fosele iliace.USG
este de mare eficienta
Celulita pelvina – infiltratie rapida difuza,sfacelanta; uterul si anexele sunt fixate
intr-o masa tumorala infectioasa greu delimitabila

lor.
- Examinarea sanilor(pentru depistarea prezentei sau nu a durerei,
tensiunei, hiperemiei, edem, fisuri – caracteristice mastitei)
- Examinarea membrelor inferioare(depistarea semnelor de flebite)
- Aparatul urinar: aspectul urinilor, semne funcționale(daca nu are
complicatii din partea sist. urinar)

fiecăreia din ele.
- Hemoleucograma(depistareaanemiei,evaluarea
hematocritului,schimbarile leucocitare cu gradul devierii in stanga,VSH)
- Trombocitele si coagulograma(aprecierea homeostaziei sist.coagulare)
- Examen sumar de urina(depistarea complicatiilor din partea sist.urinar)
- Urocultura
- Proteina C reactivă(evaluarea procesului inflamator si monitorizarea in
dinamica)
- Cultura lohiilor,cultura din endocervix si endometru(pentru aprecierea
agentilor patogeni implicati in process si sensibilitatea acestora la
antibiotice)
- Hemocultura

fiecăreia din ele.
-Ecografie pelvina pentru excluderea resturilor de țesut placentar si
aprecierea propagarii procesului
-RMN/CT in cazul evolutiei nefavorabile a endometritei
Perioada de lauzie a 7–a zi.Endometrita puerperala
1)Din anamneza este relevanta complicatia cu defect de tesut placentar si

controlul instrumental al cavitatii uterine
2)Sunt prezente semnele si simptomele tipice infectiei puerperale (durere in
reg.pelvio-abdominala;subinvolutia uterului,febra(38,7) si lohiile patologice
(sangvinolente-purulente cu miros fetid specifice florei asociatiei florei aerobe si
anaerobe).La sindromul de impregnare infectioasa contribuie si – Ps.100b/min;
FR-19,fatigabilitatea,inapetenta
3)Palpator uterul este dureros la mobilizare si in regiunea rebordurilor uterine
4)De asemenea la examenul de laborator avem anemie(Hemoleucograma: Hb
99g/l, E 3.0x1012/l),leucocitoza(L 18.0x103/mcl), cresterea pronuntata a VSH(
46mm/h.)

- Internare de urgenta in serviciu specializat
- Regim cu efort minim si dieta echilibrata
- Supravegherea temperaturii, inaltimii, consistentei și sensibilitatii
uterului, aspectul lohiilor
- Hidratare abundentă per os
- Punga cu gheata
- Spalaturi vaginale cu sol.antiseptice slabe(permanganate de potasiu)
- Bandaje elastice pentru profilaxia Trombozei venoase profunde

- Antibioticoterapie: Standardul de aur Clindamicina
900mg+Gentamicina 1,5mg/kg fiecare 8 ore intravenous
- Se poate adauga si ampicilina in caz de suspectie de sepsis sau infectie
cu enterococ
- Gentamicina se poate inlocui cu aztreonam in caz de insuf. renala
- Se poate adapta tratamentul la rezultatele
culturilor(endovaginale,endocervicale/endometriale/lohiilor) dupa
antibiograma
- Uterotonice pentru a favoriza retracția uterina (Oxitocina sau
Metilergometrina)
- Dezintoxicante(sol.cristaloide – NaCl,Ringher,Ringher-Lactat,Glucoza
5%)
- Reologice(pentoxifilina – se poate de perfuzat cu
sol.fiziologice/dipiridamol/curantil)
- Se administreaza vitamine(B1,B6,); antioxidante (Vit C 5%-5ml in
perfuzie); metabolice(riboxim)
- Tratament anticoagulant preventive pentru profilaxia tromboflebitelor

pelvine/membrelorinferioare(anticoagulante directe
nefractionate/fractionate) – ex. Clexane,fraxiparina,enoxparina)
- Antiagregante(aspirina/clopidogrel)
- Antiinflamatoare nesteroidiene simptomatice(ibuprofen 400mg 3ori pe
zi)
- Vacum aspiratie in caz de resturi de țesut placentar.
Rp.: Sol oxitocina 5UI – 1ml

D.t.d. N.5 in amp.
S.Intramuscular
TOTALIZAREA 4
Cazul 8
Pacienta M., 31 de ani, sarcină 37 săpt., s-a adresat la secția de internare prin
intermediul asistenței medicale urgente cu acuze la prurit cutanat generalizat de 3 zile. Sarcina
prezentă este a II-a, nașterea a II-a. Din anamneză pacienta a relatat că în sarcina anterioară a
avut aceleași simptome de la 36 de săptămâni și au dispărut după naștere.
Examenul clinic și paraclinic: tegumentele calde și umede. La inspecție pe piele sunt
prezente ragade și escoriații drept urmare a pruritului intens. Parametrii vitali sunt în limitele
normei. Abdomenul la palpare este moale, indolor. Uterul - în tonus normal, situs longitudinal
al fătului, prezentație craniană, mișcările fetale active, BCF ritmice, clare, 138 bpm, înălțimea
fundului uterin - 37 cm. Semnul Giordani erste negativ bilateral. Diureza - adecvată, scaun
regulat.
Biochimia sângelui: Proteina generală – 80 g/l, ALAT – 102 mmol/l, ASAT – 85 mmol/l,
bilirubina totală – 20 mmol/l, ac. Biliari – 100 mmol/l.
Întrebări:

Sarcină 37 săptamîni. Gestația a II-a, nașterea a II-a. Colestaza intrahepatică a gravidelor.
Argumentare:
1) acuze de prurit cutanat generalizat de 3 zile
2) ragade și escoriații pe piele drept urmare a pruritului intens
3) abdomenul la palpare este moale, indolor, fara semne de iritatie peritoneala
4) uterul in tonus normal , fara semne de afectare fetala
5) semnul Giordani erste negativ bilateral, diureza adecvata
6) transaminazele hepatice crescute: ALAT – 102 mmol/l (norma <31) si ASAT – 85 mmol/l
(norma <35)
7) cresterea bilirubinei totale - 20 mmol/l (norma <17)
8) cresterea acizilor biliari – 100 mmol/l (norma <10)
9) termenul de sarcină 37 săptamini este specific colestazei gravidelor, care in apare in
trimestrele II-III sau in medie la 36-40 de saptamini
10) a prezentat aceleasi simptome in prima sarcina incepind cu 36 de saptamini, care au disparut
dupa nastere, semn specific pentru colestaza gravidelor
Criterii Colestaza gravidelor Distrofia grasa acuta Ciroza biliara

a ficatului primara
Instalarea saptamina 36-40 de 34-36 saptamini poate fi
manifestarilor sarcina asimptomatica
clinice
Manifestari clinice Prezent, dar dispare Prezent Prezent, persista mai
(prurit) timp de 2 zile de la +Dureri in epigastru mult de 4 saptamini
nastere sau rebordul costal de la nastere
drept
Ascita, greturi, vome
Recidivare in 45% 9-25 % in sarcinile nu depinde de sarcina
urmatoarele sarcini multiple
ALAT, ASAT crescute cresc de 3-10 ori crescute
Icter usor sau moderat prezent 90% prezent +
hepatosplenomegalie
Bilirubina directa creste de 2-5 ori creste normala sau crescuta
Fosfataza alcalina creste de 7-10 ori creste de 5-10 ori creste de 2-6 ori,
poate fi unicul semn
Timpul creste creste >25 sec creste,scade
protrombinic trombocitopenie protrombina
Acizi biliari cresc de 10-100 de ori scad aminoacizii apar anticorpi
antimitocondriali 95%
Se mai poate face diagnostic diferential cu:
1) diverse tipuri de icter:

 Icter parenchimatos (hepatite virale, infectia cu CMV, mononucleoza infectioasa)
 Icterul mecanic (colecistita calculoasa, cancerul colangiocelular)
 Icterul hemolitic
2) dereglari congenitale ale metabolismului (sindromul Dubin-Jonson)
1) evidentiera altor simptome ca discomfortul epigastric, astenie, insomnie, icter

2) anamneza referitor la administrarea COC (factor predispozant)
3) anamneza familiala cu evidentierea acelorasi manifestari la mama, surori etc. (patologia se
poate mosteni autosomal dominant)
4) palparea ficatului pentru a evidentia hepatomegalia
5) masurarea TA de 2 ori la un interval de 4 ore pentru a exclude preeclampsia, care frecvent se
asociaza cu distrofia grasa acuta a ficatului

ele.
1)nivelul de vitamina K (in colestaza este dereglata absorbtia)

2)estrogeni si progesteroni
3) coagulograma (este crescut riscul de hipoprotrombinemie si hemoragie postpartum)
+timpul protrombinic
4) fractiile bilirubinei directa si indirecta (cea directa ar trebui sa fie crescuta)
5) fosfataza alcalina
6) cariotipare ( pentru a exclude sau confirma cauza genetica+ evidentierea haplotipurilor HLA-
Be şi HLA-Bwl6)
7) proteinuria (daca >3 g/l diagnostic de preeclampsia)
8) hemoleucograma, proteina C reactiva, VSH
9) grupa sangvina, Rh factor
10) analiza AgHBs (pentru a exclude hepatita B)
AC anti HVA IgM, IgG (pentru diagnostic cu mononucleoza)
ele.
1) USG (excluderea complicarii cu colecistita calculoasa si evidentierea semnelor morfologice

de colecistita – ingrosarea peretilor vezicii biliare)
2) testul stress 1 data pe saptamina
3) testul non-stress 1 data la 2 saptamini
4) Cardiotocografia pentru a monitoriza starea fatului
5) CT/RMN pentru diagnostic diferential
6) ECG ca metoda standard de examinare
Starea intrauterina a fatului se monitorizeaza la fiecare 3-4 saptamini
Sarcină 37 săptamîni. Gestația a II-a, nașterea a II-a. Colestaza intrahepatică a gravidelor.
Argumentare:
1) acuze de prurit cutanat generalizat de 3 zile
2) uterul in tonus normal , fara semne de afectare fetala
3) transaminazele hepatice crescute: ALAT – 102 mmol/l (norma <31) si ASAT – 85 mmol/l
(norma <35)
4) cresterea bilirubinei totale - 20 mmol/l (norma <17)
5) cresterea acizilor biliari – 100 mmol/l (norma <10)
6) termenul de sarcină 37 săptamini este specific colestazei gravidelor, care in apare in
trimestrele II-III sau in medie la 36-40 de saptamini
7) a prezentat aceleasi simptome in prima sarcina incepind cu 36 de saptamini, care au disparut
dupa nastere, semn specific pentru colestaza gravidelor
1) Deoarece exista pericol de nastere prematura sau moarte a fatului gravida este consiliata si i se
explica semnele nasterii premature.
2) Se recomanda internarea in stationar intrucit exista riscul hemoragiilor peripartum din cauza
tratamentului cu colestiramina.
3) Dieta alimentara echilibrata, normocalorica, normoproteica, normolipidica, normoglucidica,
suplimente alimentare cu microelemente si vitamine
Surse de vitamina K: verdeturi, alge, fasole, broccoli sau varza
Simptomatic: H1 blocatori si sedative
1)Difenhidramină, 25-50 mg per os 3-4 ori/zi

2)Prometazină, 12,5-25mg per os 3-4 ori/zi
3)Fenobarbital, 15-30 mg per os 3-4 ori/zi
4) Menadiona - suplimentare de vitamina K (in colestaza este dereglata absorbtia)
5)desensibilizant - suprastin 20 mg/ml intramuscular
6)dezintoxicant
reopoliglucin 400 ml in perfuzie
hemodez 200 ml in perfuzie
albumina
plasma
Patogenetic:
1) Colestiramină 3g per os 4 ori/zi, maximum 20g/zi.

2) Fitomenadionă, 10 subcutan 1 dată la 5-7 zile
3) Acid folic, 1mg per os 1 dată/zi.
4)S-adenozil-metionină (în forme severe de Colecistita a gravidelor)
Pe durata tratamentului se evaluează timpul protrombinic.
Nasterea se va realiza per vias naturalis.
Rp.: Comprimate Difenhidramină 0,025 N.30

D.S. Intern. Cite 1 comprimat de 3-4 ori pe zi timp de 10 zile.
Totalizarea Nr.4
Caz Clinic Nr.9
Pacienta S., 29 de ani, multipară, a născut cu 7 zile în urmă prin operaţie cezariană un
băieţel cu masa 3800g la termenul de 41 de săptămâni. S-a prezentat desinestătător la
Departamentul de primiri urgente cu acuze la febră 38 ̊C, frisoane, dureri suprapubiene și
lombare.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: Ps – 100 bpm, TA 110/75 mmHg, T – 38°C.
Abdomenul la palpare este moale pe toată suprafaţa, dureros în regiunea hipogastrică. Regiunea
cicatriciului postoperator este moale, indoloră la palpare. Plaga uscată, curată. Semnul
Giordani - negativ bilateral. Glandele mamare sunt moi, indolore la palpare.
La examenul în specule lohiile – sangvinolent-purulente cu miros fetid. Uterul -
subinvoluat, voluminos, flasc, dureros la mobilizare și palpator în regiunea rebordurilor
uterine, fundul de sac vaginal liber, indolor.

Perioada de lăuzie, ziua a 7-a. Endometrită puerperala postcezariana.

În baza acuzelor pacientei de febră 38 C, frisoane, dureri suprapubiene și lombare, a semnelor
locale - uterul subinvoluat, voluminos, flasc, dureros la mobilizare și palpator, fundul de sac
vaginal liber, indolor, a examenului în specule: lohii sangvinolent-purulente cu miros fetid (la a
7-a zi de lăuzie lohiile ar trebui să fie seroase), a semnelor generale: Ps-100 bpm, TA- 110/75, T-
38 C, dar și a operației cezariene, care reprezintă un factor major de risc pentru infecțiile
puerperale, putem suspecta diagnosticul de: Perioada de lăuzie, ziua a 7-a. Endometrită
puerperală postcezariana.
Diagnosticul diferențial poate fi efectual cu alte infecții puerperale:
1.Pelviperitonita puerperală- se deosebește prin prezența defansului muscular în regiunea
hipogastrică, prin doloritatea și bombarea fundului de sac Douglas, printr-o durere insuportabilă
la manevra de mobilizare a uterului, astfel încât palparea uterului, devine practic imposibilă.
2.Endometrita prin lohiometrie-poate să dea un tablou clinic similar, dar se deosebește prin
absența totală a lohiilor; uterul la fel este mare, subinvoluat, însă în cavitatea sa sunt acumulate
lohiile fetide, brune, cenușii sau gălbui, care sunt evacuate în jet la redresarea uterului.
3.Metroanexitele acute- se caracterizează prin atragerea în procesul inflamator inclusiv și a
anexelor, la tactul vaginal în afara semnelor de endometrită (col întredeschis, subinvoluție
dureroasă uterină, lohii purulente) se palpează o masă laterală uterină de dimensiuni greu de
apreciat, sus situată, foarte dureroasă, de multe ori greu de delimitat din cauza infecției
edematoase peri-salpingiene.
4.Metrotromboflebita – se caracterizează printr-un tablou clinic similar cu cel al endometritei,
doar că în proces sunt atrase și venele uterului, care se palpează asemenea unor cordoane groase,
dure, sinuoase, sensibile la palpare. Deseori pe suprafețele laterale ale uterului, de asemenea, se
palpează venele trombozate de formă bine determinată sau difuză, ce sunt foarte sensibile la
palpare.
- Palparea repetată a uterului, pentru a determina modificări de înățime a fundului uterin,
care sugerează involuția uterină și modificări de consistență.
- Monitorizarea caracterului lohiilor pentru a determina evoluția endometritei. În cazul uui
tratament efectiv, lohiile sangvinolente- purulente vor fi substituite cu lohii seroase.
- La tactul vaginal putem determina starea colului uterin, care în caz de endometrită
puerperală este larg permeabil.
- Palparea profundă a abdomenului pentru a exclude defansul muscular, care ar sugera
generalizarea procesului.
- Monitorizarea în continuare a temperaturii, pulsului și tensiunii arteriale, pentru a putea
evalua starea pacientei în evoluție. Menținerea febrei timp de 24-48 de ore, fără răspuns
la tratament ar putea sugera generalizarea procesului.

ele.
- Hemoleucograma- permite evidențierea leucocitozei cu deplasarea formulei leucocitare
spre stânga;
- Examen sumar de urină- poate pune în evidență leucocitoză, care sugerează un proces
inflamator concomitent al căilor urinare;
- Proteina C reactivă- majorarea ei, reprezintă un important marker inflamator;
- Examen bacteriologic al conținutului vaginal și uterin/ cultura lohiilor,
antibioticogramma, - pune în evidență agentul patogen cauzal al endometritei și
sensibilitatea lui față de antibiotice;
- Urocultura- permite determinarea agentului patogen cauzal al infecției urinare;
- Hemocultura- permite determinarea agentului patogen în caz de speticemie
6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din ele

- Ultrasonografia organelor bazinului mic - relevă tonus uterin redus, dilatarea cavității
uterine, prezența fibrinei, posibil resturi de țesut placentar și decidual, care se prezintă ca
niște inluziuni ecopozitive. După operație cezariană poate fi utilizată pentru a aprecia
starea plăgii.
- Histeroscopia- permite aprecierea stării endometrului și depistarea incluziunilor
patologice.
- RMN/CT - în caz de evoluție nefavorabilă a endometritei, pentru aprecierea
complicațiilor.

În baza acuzelor pacientei - febră 38 C, frisoane, dureri suprapubiene și lombare, a semnelor
locale - uterul subinvoluat, voluminos, flasc, dureros la mobilizare și palpator, fundul de sac
vaginal liber, indolor, a examenului în specule: lohii sangvinolent-purulente cu miros fetid (la a
7-a zi de lăuzie lohiile ar trebui să fie seroase), a semnelor generale: Ps-100 bpm, TA- 110/75, T-
38 C, a operației cezariene, care reprezintă un factor major de risc pentru infecțiile puerperale, a
rezultatelor examenelor clinice și paraclinice , care relevă leucocitoză cu devierea formulei
leucocitare spre stânga, creșterea nivelului de proteină C reactivă, cavitatea uterină dilatată,
tonusul uterin redus, prezența fibrinei detectate ultrasonografic, dar și determinarea agentului
patogen cauzal în cadrul examenului bacteriologic ne permite să punem diagnosticul de:
Perioada de lăuzie, ziua a 7-a. Endometrită puerperală postcezariana.

- Internare de urgență în serviciu specializat
- Dietă normocalorică cu evitarea alimentelor flatulente
- Întreruperea alăptării în caz de febră mai mare de 38,5 pînă la defervescența termică.
- Hidratare abundentă.

- Antibioticoterapie: cu spectru larg de acțiune și compatibil cu alăptarea. Antibioticoterapia
va fi adaptată secundar la rezultatele culturii vaginale și antibiogramă
Standart de aur- Clindamicină 900 mg + Gentamicină 1,5 mg/kg fiecare 8 ore
- Uterotonice pentru a favoriza retracția uterină (Oxitocină sau Methylergometrin), de
exmplu: Metilergometrină 0,2 mg/ml intramuscular
- Tratament de dezintoxicare, de exemplu sol Ringer 500 ml
- Tratament anticoagulant preventiv pentru profilaxia trombozei venoase profunde, de
exemplu Clexane 0,2 la fiecare 24 de ore
- Fluconazol 150 mg la fiecare 3 zile pentru a preveni asocierea unei infecții fungice
- Antiinflamatoare nesteroidiene cu scop antiinflamator, analgezic și antipiretic, de exemplu
Ketoprofen 100mg/2ml
- Chiuretaj sau vacum aspirație în caz de resturi de țesut placentar.

Rp.: Sol. Gentamicina sulfat 0,08 N30
D.S. Câte 2 ml i/m , de 2 ori pe zi.
TOTALIZAREA 4
Cazul 10
Pacienta M., 23 ani, a fost transportată prin intermediul AMU în secția primiri urgențe a
maternității, după care internată în secția patologia a gravidității cu următoarele acuze:
contracții uterine neregulate, tonus uterin ușor sporit, dureri lombare și abdominale, scurgerea
lichidului amniotic de 2 zile. La medic nu s-a adresat. Tratament nu a urmat. Sarcina dată este
prima. Termenul sarcinii prezente este estimat la 32 saptămâni pe baza datei ultimei menstruații
și a unicului examen ecografic efectuat la termenul de 20 săpt.
Examenul clinic evidențiază: TA 120/70 mmHg, P 120 bpm, T 38,9°C, uterul în
hipertonus, dureros la palpare, situs fetal longitudinal, prezentație craniană, BCF 180 b/min.
Examenul cu speculul vaginal evidențiază lichid amniotic cu miros fetid, colul uterin scurtat,
întredeschis, morfologic schimbat, eroziat, mucoasa vaginului hiperemiată, edemațiată.
În mod urgent în secția de primiri urgente s-a efectuat USG cu determinarea terminului de
sarcină 32 săpt., sarcină monofetală, prezentație craniană, localizarea placentei non praevia,
lichidul amniotic cantitativ scăzut la minim, indicii Dopllerometriei fetale în limetele normei,
lungimea colului uterin 18 mm, canalul cervical întredeschis.
În mod urgent a fost efectuată AGS care denotă o leucocitoza sporită 20.000 leucocite , cu
deviere spre stânga, neutrofile nesegmentate 16.000 în c/v, proteina C reactivă 10 mg/L.
Întrebări:
Sarcina 32sa. Primigesta. Primipara. Iminenta de nastere prematura. Ruperea precoce a membranelor
amniotice >48h. Corioamnionita. Dereglari de ritm cardiac fetal tip tahicardie. Vaginita

Sarcina 32sa. Primigesta. Primipara.
Iminenta de nastere prematura. Sunt prezente contractii uterine anormale, neregulate, tonus uterin
sporit. dureri lombare, abdominale
Ruperea precoce a membranelor amniotice >48h.
Corioamnionita. – febra materna, tahicardie fetala, tahicardie materna, leucocitoza materna si scurgeri
vaginale purulent fetide.
Dereglari de ritm cardiac fetal – tahicardie 180b/min
Vaginita - mucoasa vaginului hiperemiată, edemațiată
In cazul dat este o dilemma, daca este iminenta de nastere prematura sau este travaliu prematur
declansat
Argumente pentru iminenta de nastere prematura:
contracții uterine neregulate, tonus uterin ușor sporit, dureri lombare și abdominal
Argumente pentru travaliu prematur declansat:

Ruperea membranelor amniotice
SEMNE/SIMPTOME DE
CONDIŢIA TESTE DE DIFERENŢIERE
DIFERENŢIERE
Sunt neregulate, pot provoca

disconfort în regiunea lombară şi
hipogastrală dar nu sunt - Clinic
Contracţii fiziologice
dureroase. În dinamica durata şi - CTG
BraxtonHicks
frecvenţa lor nu este în creştere - USG
şi nu duce la scurtarea sau
dilatarea cervicală
Poate debuta cu sau fără

- Testul non-stres poate revela o
hemoragie vaginală. Semnele de
frecvenţă anormală a BCF -
distres fetal (bătăile anormale
Examenul ultrasonor al
Decolarea de placentă ale cordului fetal) sau prezenţa
sistemului uteroplacentar poate
sângelui în vagin cresc
determina un hematom
probabilitatea. Poate duce la
retroplacentar
travaliu înainte de teremen.
- Analiza generală a urinei pentru
Anamneză de ITU, durerea
nitriţi, leucocite şi proteinuria -
abdominală, disuria sau
Infecţia tractului urinar (ITU) Urocultura: pozitivă pentru
polachiuria. Poate duce la
microorganismul specific
travaliu înainte de termen.
Poate imita travaliul înainte de
termen. Se poate prezenta cu
semne nespecifice de durere Examenul USG al pelvisului:
abdominală sau lombară. Pot fi poate pune în evidenţă o masă
Chistul ovarian
prezente tahicardia, tensiunea ovariană sau lichid liber în
arterială scăzută, greaţa şi voma abdomen.
sau durerea abdominală
localizată.
- Examenul USG al pelvisului:
Poate imita travaliul înainte de
poate pune în evidenţă o masă
termen. Se poate prezenta cu
ovariană sau lichid liber în
Torsiunea ovarină durere abdominală sau lombară
abdomen. - CT abdominală: în
nespecifică asociată cu
general evitată în sarcină, dar va
simptome de greaţă şi vomă.
confirma torsiunea ovariană.
- Examenul USG al abdomenului
poate pune în evidenţă prezenţa
Durerea abdominală poate fi
unei mase la nivelul apendicelui.
localizată mai superior şi poate fi
- Posibilă leucocitoză şi creşterea
Apendicita difuză. Poate prezenta simptome
PCR.
asociate: greaţă, vomă şi
inapetenţă.

Monitorizare hemodinamica, temperaturii corpului in continuu

ele.
Echilibrul acidobazic – pentru determinarea bilantului hidroelectrolitic si prevenirea complicatiilor
Analiza biochimica a sangelui – pentru aprecierea functiei renale, hepatice
Coagulograma – pentru aprecierea functiei de coagulare sanguina
Analiza bacteriologica a eliminarilor vaginale - pentru evidentierea agentului pathogen si a efectua
tratamentul conform antioticogramei
Analiza bacteriologica a sangelui – febra >38, prezenta unui focar de infectie sunt indicatii pentru analiza
bacteriologica a sangelui si excluderea bacteriemiei

ele.
Cardiotocografia pentru monitorizarea contractiilor fatului in urma administrarii de medicamente si la
necessitate schimbarii tacticii de tratament

Sarcina 32sa. Primigesta. Primipara. Nastere prematura. Ruperea precoce a membranelor amniotice
>48h. Corioamnionita. Dereglari de ritm cardiac fetal tip tahicardie. Vaginita

Spitalizarea in sectia de patologie a gravidelor
Regim strict la pat
Folosirea scutecelor sterile
Alimentatie bogata in vitamine, proteine, glucide
Cat mai multe lichide
Trebuie de inceput cat mai urgent tratamentul antibiotic si de indus nasterea per vias naturalis.
Trebuie de evitat nasterea cezariana in caz de corioamnionita.
1. Antibiotic
 Ampicilina 2.0 i.v. la fiecare 6 ore
 Gentamicina 5mg/kg/priza o data pe zi
2. Inducerea travaliului
 Daca BISHOP <6 inducem nasterea cu prostaglandine sub controlul strict al indicilor fetali
o Misoprostol 50yg intracervical sau Dinoprostol 0.5-1mg intracervical
 BISHOP >6
o 5 UI Oxitocină se dizolvă în 500 ml 0,9% sol. NaCl, · perfuzia se începe de la 8-10 pic/min,
· doza se măreşte fiecare 30 min cu 8-10 pic/min pînă la apariţia contracţiilor uterine: 2-
3 contracţii/10 min cu durata 40 sec şi mai mult, · contracţii adecvate apar de obicei la
viteza de 20 pic/min, · doza maximală permisă 40 pic/min
3. Corticosteroizi – daca se reuseste
o dexametazonă: 6mg
o betametazona: 12mg
4. Antipiretic
o Paracetamol 500mg la necesitate
Rp.: tab. Paracetamol 0.5 N10
D.S. Per os. Cate o pastila in caz de febra.
Totalizarea 4
Caz clinc nr.11

Gravida A., 38 ani, termenul sarcinii 27 săpt, a efectuat screening-ul TTGO la 26
săpt. La
momentul vizitei la medicul de familie, gravida acuze nu prezintă.
Din anamneză: sarcina a V-a, 2 nașteri vaginale, 1 naștere prin operație
cezariană
(indicație către operație - disproporție feto-pelvină cauzată de macrosomie
fetală) și 1 avort
spontan. În sarcina actuală, TTGO a fost efectuat și în termen precoce de
sarcină, indicând
normoglicemie. Toate investigațiile efectuate în conformitate cu protocolul
îngrijirii antenatale
până la moment în sarcină - au indicat parametri normali, dezvoltare și stare
funcțională
satisfăcătoare a fătului în uter.
La momentul examinării: tegumente roz-palide, Ps-84/min, TA - 130/90 și
130/70 mmHg,
înălțimea fundului uterin – 32 cm, BCF– 146-148 bpm, ritmice.
În analiza de urină – glucozurie (20 mmol/l). Rezultatele TTGO (cu 75 g glucoză
oral):
pretest, glicemie a jeun - 6.4 mmol/l și la 2 ore - 11.3 mmol/l.
Întrebări:
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor,
sindroamelor descrise in enuntul cazului.
Diabet zaharat gestational.
Argumentare: Diabetul zaharat gesatational este pus in baza anamnesticului
de fat macrosom, multiparitate, 1 avort spontan care prezinta factori de risc
si efecte ale diabetului la gravide. In termen precoce a sarcinii s-a efectuat
TTGO care a indicat normoglicemie, fapt ce exclude un diabet zaharat de tip 1
sau 2.
Diagnosticul diferential se face cu:
-DZ tip 1:in contextul nivelului ridicat de glicemie.
-DZ tip 2:la fel,in contextul nivelului ridicat de glicemie+factori de risc(nutritie
si obezitate;ereditate;virsta>35;stres cronic).

lor.
1.Aprecierea inaltimii si greutatii gravidei cu calcularea IMC. 2.Examen
oftalmoscopic pentru aprecierea retinopatiei. 3.Examenul obiectiv a
membrelor inferioare pentru aprecierea angiopatiei diabetice.
fiecăreia din ele.
1.Glicemia bazala:valorile a jeun intre 140-180mg/dl definesc diabetul
gestational.
2.Dozarea hemoglobinei glicozilate(HbA1c).
3.Testul intravenos de toleranta la glucoza(TTGIV): constă în administrarea
i.v. a 0,5 g glucoză/kgc în 2 minute urmată de 4 determinari ale glicemiei in
interval de 15 min sau
TTGO: Două sau mai multe valori peste normal pun diagnosticul de DZG.
Valori normale:
• a jeun <95mg/dl (5,3mmol/l)
• 1h- 180mg/dl (10mmol/l)
• 2h- 155mg/dl (8,6mmol/l)
• 3h- 140mg/dl (7,8mmol/l)
4.Analiza biochimica:pentru depistarea corpilor cetonici.
5.Analiza generala a urinei:pentru confirmarea sau infirmarea proteinuriei in
monitorizarea nefropatiei diabetice.

fiecăreia din ele.
-USG(Doppler)-pentru monitorizarea cresterii fatului si excluderea
macrosomiei sau a malformatiilor si excluderea angiopatiei diabetice.
-USG sistemului urinar:pentru monitorizarea functiei renale si instalarea
nefropatiei diabetice.

Sarcina,27 sapt.Nasterea 3.Gestatia 5.Diabet zaharat gestational,tip A2.
Argumentare:Diagnosticul de DZG s-a stabilit in urma modificarii valorilor
glicemice in cursul TTGO.La fel,virsta
gravidei(38),multiparitatea,AOC(antecedente obstetricale complicate),1
avort spontan reprezinta efectele diabetului la gravide si factori de risc,iar
depistarea glucozuriei la fel ne vorbeste de un DZG.
8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-
l.
Dieta numărul 9: calorii moderat reduse datorită carbohidraților ușor
digerabili și grăsimilor animale. Proteinele corespund normei fiziologice.
Zahărul și dulciurile trebuie sa fie excluse. Conținutul de sare, colesterol și
este moderat limitat. Conținutul de substanțe lipotrope, vitamine, fibre
alimentare (brânză de vaci, pește slab, fructe de mare, legume, fructe,
cereale integrale, pâine integrală) pot fi crescute. De preferat produsele
fierte și coapte, mai puțin prăjite. Efectuarea exercitiilor fizice zilnic.
Tratamentul medicamentos include:Insulinoterapia cu insulina lispro 0,7
UI/kgc inainte de masa pina in saptamina 30 dupa care se efectuiaza TTGO si
se schiba tratamentul in dependent de rezultate.
Rp.: sol. Humulog 200 UI/ml
D.t.d.N.10
S.A se injecta subcutan 40UI inainte de masa.
Gutu Vadim, M1604.

TOTALIZAREA 4
Cazul 12
Pacienta C., gravidă, în vârstă de 28 ani, internată în staționar cu acuze la dureri în lombară
bilateral, febră până la 38oC, frisoane, disurie, micții frecvente, dureroase. Maladia a debutat
cu 2 zile în urmă, cu agravare în dinamică. La domiciliu nu a administrat nici un preparat, iar
agravarea stării a determinat-o să se adreseze în staționar. Din anamneză, nu prezintă
patologii ginecologice. Sarcina dată este prima, dorită, la evidența medicului de familie din
primul trimestru de gestație. La moment termenul de gestație este de 28 săptămâni.
Din maladiile extra-genitale menționează: a suportat în copilărie gripa, angină fără
complicații.
Examenul clinic și paraclinic: tegumentele și mucoasele roz-pale, curate. TA 120/70 mmHg,
Ps 88 bpm, T 38.3 C. Abdomenul suplu la palpare, indolor, uterul de formă ovoidă în
o
normotonus. Mișcările fetale le percepe bine, BCF (auscultativ) clare, ritmice 143 bpm.
Simptomul Pasternațki pozitiv bilateral.
Hemograma: Eritrocite-5,1x1012/l, hemoglobina-125g/l, leucocite-18x109/l, bazofile-1%,
eozinofile-0%, nesegmentate-10%, segmentate-47%, limfocite-36%, monocite-7%, VSH
28mm/h.
Analiza generală a urinei: Cantitatea-100ml, culoarea-tulbure, densitatea-1015, glucoză abs.,
proteine-urme, epiteliu plat-mult, leucocite-acoperă tot c/v, bacterii-+++.
Întrebări:
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise

Luând în considerație: acuzele pacientei (acuze la dureri în lombară bilateral, febră până la
38 C, frisoane, disurie, micții frecvente, dureroase), datele anamnestice (maladia a debutat cu
o
2 zile în urmă, cu agravare în dinamică, la domiciliu nu a administrat nici un preparat, este

însărcinată pentru prima data, termenul de gestație este de 28 săptămâni, a suportat în
copilărie gripa, angină fără complicații), datele exmenului clinic (T 38.3oC, Simptomul
Pasternațki pozitiv bilateral) datele examenelor de laborator: hemograma (leucocite-18x109/l,
bazofile-1%, eozinofile-0%, nesegmentate-10%, segmentate-47%, limfocite-36%, monocite-
7%, VSH 28mm/h), analiza generala a urinei (culoarea- tulbure, proteine-urme, epiteliu plat-
mult, leucocite-acoperă tot c/v, bacterii-+++) presupun o infecție a rinichilor a grăvidei
(presupun pielonefrita gestațională).
Presupun o pielonefrită gestațională din motivul prezenței următoarelor simpotme și
sindroame
-sindrom toxico-infecțios (T 38,3 oC, frisoane)
- Simptomul Pasternațki pozitiv
-Femeia este însărcinată (28 săptămâni de gestație)
-Acuze dureri lombare bilateral, dureri la micțiuni, disurie și micțiuni frecvente
-Datele anamnestice (a suportat în copilărie gripa și angina, nu are în anamnestic istoric de
pielonefrită sau glomerulonefrită cronică)
Diagnosticul diferencial se va face cu
-apendicita acută gestațională (abdomen moale, indolor la palpare, durerea în regiunea
hipocondrului drept absentă, pacienta nu acuză greață și nu a avut vomă)
-colecistită acută (abdomen moale, indolor la palpare, dureri în regiunea flancului drept sau
în epigastru nu acuză)
-colica renală sau hepatica (pacienta nu acuză dureri colicativă în proiecția ureterelor sau a
căilor biliare, care se accentuează la micțiuni sau după alimentație, absența calculilor biliary
sau renali în anamnestic)
-acutizarea ulcerului gastric sau a duodenului (abdomen moale, indolor la palpare, pacienta
nu acuză dureri epigastrale între alimentație, în anamnestic sunt absente date de ulcer gastric
sau duodenal)
-urolitiază (absența colicii renale, în anamnestic nu sunt date despre urolitiază sau calculi
renali)
-toxico-infecție alimentară (pacienta nu acuză greață, vome, diaree sau constipații)
-complicațiile sarcinii (pacienta se află la evidență din primul trimestru și complicații nu au
fost depistate)
-glomerulonefrită gestațională (absența proteinuriei și antecedentelor de glomerulonefrită)
Aș propune să fie consultată împreună cu obstetrician-ginecolog de urolog și nefrolog. Aș
propune de efectuat următoarele manevre – Blumberg (excluderea unui abdomen acut cu
peritonită), Kehr și Murphy (excluderea colicistitei), Rowing și Coop (excluderea
apendicitei). În rest eu consider că toate manevre și examenele clinice au fost efectuate.
- Analiza biochimică a sângelui (depistarea nivelurilor de creatinină, urea, proteina C-
reactivă și proteinei totale pentru confirmarea diagnosticului, depistarea nivelurilor de
ALAT, ASAT și bilirubina pentru aprecierea funcției hepatice și excluderea colicistitei,
depistarea nivelurilor de amilază pentru excluderea pancreatitei acute)
- Analiza urinei Niciporenko (pentru depistarea leucociturie mai mult de 4000/ml pentru
confirmarea diagnosticului)
- Proba Zimnițchi (aprecierea densității urinare pentru confirmarea diagnosticului)
- Analiza microbiologică a urinei (depistarea agentului patogen și aprecierea sensibilității la
antibiotice)
- Analiza microbiologică a eliminărilor vaginale (pentru confirmarea diagnosticului)
-USG rinichilor (confirmarea diagnosticului)
-Cromocistoscopia (confirmarea diagnosticului)
-Cistoscopia (confirmarea diagnosticului)
Sarcina (28 SS) (prima sarcină, 0 copii, fără afectarea fătului (mișcările fetale le percepe
bine, BCF (auscultativ) clare, ritmice 143 bpm.). Pielonefrita acută gestațională de etiologie
bacteriană (acuzele pacientei: dureri în lombară bilateral, febră până la 38 C, frisoane,
o
disurie, micții frecvente, dureroase; datele anamnestice: maladia a debutat cu 2 zile în urmă,
cu agravare în dinamică, la domiciliu nu a administrat nici un preparat , 28 SS, a suportat în
copilărie gripa, angină fără complicații; datele examenului clinic: T 38.3 C, Simptomul
o
Pasternațki pozitiv bilateral; datele examenelor de laborator: hemograma (leucocite-18x109/l,

bazofile-1%, eozinofile-0%, nesegmentate-10%, segmentate-47%, limfocite-36%, monocite-
7%, VSH 28mm/h), analiza generala a urinei (culoarea-tulbure, proteine-urme, epiteliu plat-
mult, leucocite-acoperă tot c/v, bacterii-+++).
Luând în considerație că pacienta este la 28 SS și este diagnosticată cu
pielonefrită acută aș propune să aibă regim de restricție, dar nu la pat. Aș propune
dieta #7 - ușoară restricție a proteinelor, în timp ce grăsimile și carbohidrații
corespund normelor fiziologice. Aș propune să consume cât mai multe lichide și
poziția genunchi-cot pe 10-15 minute de câteva ori pe zi.
Luând în considerație că femeia nu prezintă complicații a pielonefritei care ar
necesita intervenție chirurgicală aș propune un tratament medicamentos.
Tratamentul medicamentos
-Antibiotice (spectru larg pâne ce primim rezultatele microbiologice cu
sensibilitatea la antibiotici) – ceftriaxon, ceftazidim, amoxicilina+acid clavulanic
(primele 48 ore) apoi se va recurge la antibiotic specific pentru bacteria depistată –
pentru tratament de bază a cauzei pielonefritei
-Terapia detox (soluții fiziologice intravenos, polisorb, hemodez, lactosol) –
pentru înlăturarea sindromului toxico-infecțios
-Spasmolitice (papaverina, drotaverina) – înlăturarea smasmelor ureterelor și a
sistemului caliceo-bazinetal.
-Vitaminele de grupa B și C
-Fitouroseptice (Canefron, Fitolizin sau ceai Uroflux)
Rp.: Ceftriaxoni 1,0
D.t.d.N. 6
S.: Conținutul flaconului de dizolvat cu 10 ml de apă sterilă pentru iniecții,
soluția primită de administrat intravenos de 2 ori pe zi, timp de 3 zile.
Totalizarea Nr 3
Caz clinic nr.1
Pacienta B, în vârstă de 28 ani, fără antecedente particulare medico-chirurgicale, se
prezintă la serviciul de urgență al maternității cu acuze la cefalee în cască, fatigabilitate și adaos
ponderal de 5 kg în ultimele 10 zile. Este primigestă, primipară, la termenul de 30 săptămâni
amenoree. Pacienta neagă prezența acufenelor, fosfenelor, dereglărilor gastro-intestinale.
Examenele serologice pentru toxoplasma, sifilis și HIV efectuate în timpul sarcinii sunt
negative. Examenul fizic evidențiază: TA 160/100 mmHg la ambele mâini, Ps 84 bpm, T 36,7°C.
Talie 160 cm. Greutate 80 kg. Edeme generalizate pronunțate. Înălțimea fundului uterin este de
30 cm. La palpare uterul este în normotonus. Situs fetal longitudinal, prezentație craniană. BCF
auscultativ 155-160 bpm.
Examenul vaginal evocă un col uterin excentric orientat posterior, puțin scurtat, închis.
Bandeleta urinară evidențiază o proteinurie de 3 gr/l.
1.Formulați diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descries ân

enunțul cazului.
În baza simptomelor, semnelor și sindroamelor descries în enunț identific diagnosticul

prezumtiv: Sarcină 30s. Nașterea 1. Gestația 1. Preeclampsie severă
Pentru diagnosticul prezumtiv pledează:

-cefalee în cască;
-fatigabilitate;
-adaos ponderal de 5kg în ultimele 10 zile;
-TA 160/100 mmHg la ambele mîini;
-edeme generalizate pronunțate;
-proteinurie 3g/l.
3.Efectuați diagosticul diferențial cu argumentarea lui.
Putem face diagnosticul diferenția cu o hipertensiune esențială cronică, hipertensiune

gestațională.
Preeclampsia severă Hipertensiunea arterială esențială Hipertensiunea
cronică gestațională
Apare după 20 săptămînă de Este prezentă și anterior de Apare după a 20 s de
gestație sarcină,sau poate apărea pînă la gestație
20s de sarcină
Proteinurie prezentă Proteinuria absentă Proteinuria absentă
Alterarea rapidă a stării Poate evolua în preeclampsie. Deobicei are prognostic
organismului spre favorabil, poate evalua spe
sindromHELLP,eclampsia,comă preeclampsie
Dispare după naștere Rămîne după naștere. Dispare după naștere.
Tratamentul cel mai efectiv este Este monitorizată medicamentos, La o evoluție favorabilă
nașterea. în caz de evoluție spre sarcina se finalizează la 37-
preeclampsie-naștere 38s.
4.Indicați examenele clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesității efectuării
fiecăreia din ele.
În primul rind este important sa interogăm adăugător pacienta- să știm cînd pentru prima
oara a apărut hipertensiunea arterială, sau dacă a mai avut antecedente de tensiune arterială
ridicată, care este anamneza familială- dacă mama/sora a avut preecclampsie este un factor de
risc. Care este acantitatea de urină eliminate în ultimele 24 -48h dacaă a monitorizat.
La inspecția pacientei putem observa cianoza tegumentelor.
La palpare observăm edemele generalizate.
Prezența hiperreflexie ne sugerează afectarea SNC.
Palpăm și identificăm înălțimea fundului de uter, îl măsurăm să nu avem retenție de
dezvoltare intrauterine.
5.Indicați investigațiile de laborator cu argumentarea necesității efectuării fiecăreia din ele.
- analiza generală de singe- hemoleucograma, hematocritul astfel că hemoconcentrați

sugerează preeclampsie.
- ALAT, ASAT, trombocite pentru a exclude sindrom HELLP.
- coagulograma- evidențierea dereglărilor de coagulare,
- creatinine, ureea pentru a evidenția funcția renală;
- proteinuria în 24h;
- prezența oliguriei- semn de afectare renală
- saturația cu O2 a sîngelui- în caz de afectare cardiorespiratory.
6.Indicați investigațiile instrumentale cu argumentarea necesității efectuării fiecăreia din ele.
EKG- pentru evidențiere unor patologii cardiovasculare

Vizualizarea fund de ochi- prezența schimbărilor la vase, diagnostic diferențial cu alte
hipertensiuni, prezența dezlipirii de retina,
Ultrasonografia - Doppler artere uterine, obilical,cerebral – pentru determinarea stării fătului,
identificarea suferinței fetale- hipoxie fetală, insuficiență placentară; - biometria fetală pentru
evidențierea retenție de dezvoltare intrauterine; - scor biofizic pentru a marca diminuarea
mișcărilor fetale, oligoamniosul.
Cardiotocografia evidențiăm suferința fetală.
Ultrasonografia rinichilor marchează schimbări renale.
În urma simptomelor, semnelor, sindroamelor prezente în enunțul de bază:

-cefalee în cască;
-fatigabilitate;
-adaos ponderal de 5kg în ultimele 10 zile;
-TA 160/100 mmHg la ambele mîini;
-edeme generalizate pronunțate;
-proteinurie 3g/l.
Adăugător rezultatelor de laborator și instrumentale- ne pot da hemoconcentrație,

trombocitopenie, alterarea funcției hepatice. Rezultatele USG care ne exclude sau nu suferința
fetală, sau alte patologii ce se pot asocial preeclampsiei.
Putem afirma diagnosticul clinic- Sarcină 30s. Nașterea 1. Gestația 1. Preeclampsie severă
8.Prescrieți tratamentul nemedicamentos(regimul, dieta etc) și argumenați-l.
Deoarece diagnosticul clinic ne sugerează un tratament etiologic de urgență cel mai probabil
operație cezariană, putem menționa internarea de urgență, repaus la pat,limitarea efortului
fizic. Supraveghera minuțioasă constant cu monitorizarea constantelor hemodinamice.
Consiliere psihologică.
9.Prescrieți tratamenul medicamenstos și/sau chirurgical și argumentați-l.
Tratamentul cel mai optim este operația cezariană , starea mamei ne permite pentru:
1.Internarea de urgență în secția patologie a gravidelor într-un centru de nivel mare- III.
2.Repaus la pat
3.Tratament antihipertensiv – Nifedipină, Labetalol(20mg i/v) - Ts între130-150 și
Td 80-100mm Hg ca să nu provocăm insuficiența fetoplacentară.
4.Administrarea DExametazonă 6mg/12h/4 doze- mentru dezvoltarea pulmonară a fătului.
5.Terapia magneziană- MgSO4 pentru profilaxia convulsiilor(eclampsia) 20ml-25% în sol
fiziologică intravenous timp de 10-15 min, apoi pregatim perfuzie de 50ml preparat în 500ml sol
fiziologică repetat la 12h.( total 24 g în 24h).
6.Supravegherea maternă, fetală- monitorizarea TA,frecvenței respiratorii, diureza, nivelul
transaminazelor,trombocitelor,creatininei, Cardiotocografia zilnic, ecogarfie.
7.Încercăm să cîștigăm cele 48 h pentru făt.
Tratament etiologic- operație cezariană.
10.Prescrieți rețeta unui medicament folosit în tratament.
Soluție MgSO4 2g/10ml
Dtd N12 in ampules
S. Intravenos 20ml cu sol fiziologică timp de 10-15min, apoi 50ml soluție în 500ml sol.fiziologică
o data la 12 h, pentru profilaxia convulsiilor.

Cazuri Gineco

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cazuri Gineco

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

TOTALIZAREA 2

O pacientă în vârstă de 38 ani se prezintă la medicul ginec

1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor

 acuzele pacientei (dismenoree severă cu crampe musculare, cicluri menstruale

*Luând în considerație că pacienta s-a prezentat cu folicul de Graaf prezentat ecografic,

De aceea putem să punem diagnostic prezumtiv de endometrioză(adenomioză).

6.Indicați investigații instrumentale cu argumentarea necesității efectuării fiecăruia din ele.

Sol. Ceftriaxon 1,0

violente. Ea relatează o întârziere a menstrei de 6 săptămâni, prezența semnelor simpatice de

sarcină (greață matinală, vomă, polakiurie, astenie inexplicabilă) și prezența metroragiilor

Examenul clinic evidențiază: temperatura 37,5°C, TA 90/60 mmHg, Ps 100 bpm.

Examenul sânilor evidențiază o mărire simetrică în volum a acestora, hiperpigmentarea

areolelor. Palparea abdominală relevă dureri provocate hipogastrice, cu semne de defans

Examenul ginecologic evidențiază un uter de dimensiuni normale, mobilizarea căruia este

dureroasă, cu o împăstare a fornixului vaginal lateral drept, țipătul Douglas pozitiv.

Bilanțul bilogic pune în evidență o concentrație a β-hCG de 6258 UI/l.

Examenul ecografic realizat de urgență demonstrează un revărsat lichidian intraabdominal

important și o anexă mărită în volum pe dreapta.

1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor, semnelor, sindroamelor descrise în

2.Argumentaţi diagnosticul prezumtiv.

simptomatice de sarcină ( greată matinală, vomă, marirea simetrică a sîniilor si hiperpigmentarea

sugerează implantarea embrionului in această trompă.

drept la examenul ginelocogic, USG revarsat lichidian abdominal importanta.

3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui.

-Hemoragie în I trimestru – avort spontan/ provocat- embrionul trebuia sa se determine in cavitatea

uterului și anexele bilateral erau normale.

-Salpingita acută, abces tuboovarian – hCG negativ.

4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii lor.

Pentru excluderea apendicitei acute.

5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din

Analiza generală a singelui - gradul de anemie, necesiatea transfuziei de componente de sînge

Analiza generală a urinei

Aprecierea nivelul de Progesteronă- diferenţierea unei sarcini normale intrauterină de o sarcină

patologică, SE sau intrauterină neviabilă

şi altă sursă de hemoperitoneu.

6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării fiecăreia din

Laparoscopia poate fi utilizată de medic ca şi metodă de diagnostic al SE tubare când examinarea

ecografică transvaginală şi determinarile β-HGC au fost neconcludente.

7. Formulaţi diagnosticul final şi argumentaţi-l.

Sarcină extrauterină tubară pe dreapta, întreruptă.

simptomatice de sarcină ( greată matinală, vomă, marirea simetrică a sîniilor si hiperpigmentarea

sugerează implantarea embrionului in această trompă.

drept la examenul ginelocogic, USG revarsat lichidian abdominal importanta.

8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi-l.

9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l.

Salpingectomie totală sau parţială, rezecţie segmentară cu anastomoză termino-terminală, prin

Substituție volemică la necesitate.

10. Prescrieţi reţeta unui medicament folosit în tratament.

Rp.: Sol. Ceftriaxon 0,5

S. Intramuscular , conținutul unui flacon trebuie dizolvat in 5 ml soluție fiziologică/soluție

lidocain. O dată în zi.

Pacienta M., 21 ani, se prezintă la serviciul ginecologic de urgență pentru dureri

1. Formulaţi diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor,

2. Argumentaţi diagnosticul prezumptiv.

3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial cu argumentarea lui.

Boala inflamaorie Apendicită acută Sarcină

4. Indicaţi examene clinice/manevre suplimentare cu argumentarea necesităţii

5. Indicaţi investigaţiile de laborator cu argumentarea necesităţii efectuării

6. Indicaţi investigaţii instrumentale cu argumentarea necesităţii efectuării

8. Prescrieţi tratamentul nemedicamentos (regimul, dieta etc.) și argumentaţi.

9. Prescrieţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentaţi-l.

Obiectivele principale ale tratamentului pot fi structurate pe patru linii:

Tratamentul medical se bazează în primul rând pe antibioterapie (Ofloxacină,