CAZ OBSTETRICAL

DATE GENERALE
• A.I. :
- nume, prenume, vârstă, domiciliu,
profesiune
- data internării
- dirijată sau vine singură
B.II. MOTIVELE INTERNĂRII:

- contracţii uterine dureroase

- pierderi de LA sau sânge
- palpitaţii, tulburări de vedere (HTA, miopie)
- edeme ale membrelor inferioare, palpebrale
- greaţă, vărsături
- amenoree, semne vegetative de sarcină (cu oprit în
evoluţie)
- febră
- avorturi repetate, ameninţare de avort
- incompetenţă cervico-istmică
 C.III. ANTECEDENTE
HEREDO-COLATERALE:
• starea de sănătate a părinţilor, rudelor de
sânge
 IV. Antecedente fiziologice
- când a umblat (la câţi ani)
- Menarha
- evoluţia ulterioară a ciclurilor: durată, flux, durere
- începutul activităţii genitale
- modificările ciclurilor menstruale după începerea
activităţii genitale
- prima sarcină după începerea activităţii genitale
 V. Antecedente obstetricale
- numărul sarcinilor: la termen, premature
- evoluţia lor, modul de terminare:
cezariene, spontan, alăptare, forceps,
versiune
- complicaţii hemoragice sau infecţioase
post partum
- avorturi: mici, mari, spontane, provocate,
terapeutice
 V. Antecedente obstetricale
- complicaţii după avorturi
- traumatisme (perforaţii)
- infecţioase: endometrită
perimetroanexită
peritonită
flebită
- în cazul sterilităţii: primară, secundară
- tratamente după avorturi, naşteri, pentru
sterilitate
- medicale, hormonale, chirurgicale
 VI. Antecedente ginecologice

1. inflamatorii - specifice, lues, TBC

- nespecifice
- crize dureroase: debut, asociate cu
febră, vărsături, metroragie
- leucoree cu prurit, arsuri, usturimi
- tulburări de micţiune (asociate
frecvent)
 VI. Antecedente ginecologice
2. Parazitare:
trichomonas
micoze
3. chirurgicale - fibroame, chisturi de ovar,
tumori maligne
afecţiuni endocrine: tiroidă, suprarenală
Tulburări de ciclu menstrual:
- oligopolimenoree
- hipo-hipermenoree
- spaniomenoree
- dismenoree
- menoragii, menometroragii
ficat)
-prin contact sau vârstă (post
menopauză)
- neoplasm de col
 Tulburări de ciclu menstrual:
metroragii :
- înaintea ciclului:
- tulburări funcţionale
- sarcină ectopică
- după o întârziere:
- Avort
- în pubertate şi premenopauză:
- - tulburări funcţionale
în perioadă de activitate genitală:
- afecţiune locală
- sarcină ectopică
- avort, molă etc
- afecţiune generală (cord,
renala etc
• VII. Antecedente medico-chirurgicale
- colecistite, gastrite, ulcer, apendicită
VIII. Antecedente infecto-contagioase
- rujeolă, rubeolă, varicelă, scarlatină, hepatită,
tifos, febră tifoidă
IX. Antecedente sociale:
- pregătire culturală, munca ce o execută,
orarul, mediul, comportamentul în muncă şi
societate, obiceiuri, tendinţe.
 D. ISTORICUL SARCINII
(EVOLUŢIA EI PÂNĂ LA INTERNARE)

1. În trim. I
- ultima menstruaţie
- data raportului fecundant
- primele mişcări fetale
- tulburări neuro-vegetative, digestive,
cardio-vasculare, neuro-psihice, dermatologice.
- pierderi de sânge prin vagin
- avort, molă, fibrom, cancer col, corp
- contracţii uterine dureroase
- leucoree: trichomonas
micoze
gonoree
 În trim. II:

2. - ameliorarea fenomenelor din trim. I (ex.

tulburări neuro-vegetative)
- apariţia altor fenomene
- contracţii uterine dureroase
- sângerări (avort, molă, placenta
praevia)
- edeme ale membrelor inferioare
- HTA, palpitaţii
- modificări de col (incompetenţă
cervico-istmică)
- mărirea exagerată a abdomenului
 3. În trim. III:
• - edeme, HTA, iminenţă de naştere prematură
- pierderi de sânge:- placenta praevia
- ruptură de sinus marginal
placentar, vasele cordonului (vasa praevia).
- dezlipire deplacentă normal
inserată
- apoplexie utero-placentară
- creştere de volum a abdomenului:
- exces de lichid
- malformaţii congenitale fetale
- scădere de volum
- moartea fătului
- ruperea prematură a membranelor
- infecţie amniotică, etc
E. EXAMENUL GENERAL (PE APARATE,
SISTEME - CA ÎN SEMIOLOGIE)

- talie, greutate (tip picnic, infantil, atletic, astenic)

- tegumente, mucoase (masca gravidică)
-ţesut muscular
- sistem osteoarticular (nas, frunte, coaste, bazin,
coloană vertebrală)
- sistem ganglionar limfatic
- aparat ocular (fund de ochi)
- aparat ORL
E. EXAMENUL GENERAL (PE APARATE,
SISTEME - CA ÎN SEMIOLOGIE)

• - aparat respirator (insp., palpare, percuţie,

auscultaţie)
- aparat cardio-vascular (inspecţie, palpare,
percuţie, auscultaşie, TA plus varice, EKG)
- aparat digestiv (gură, dinţi, apetit, tranzit,
ficat)
- aparat urinar (loje renale, uretere, micţiuni)
- glande endocrine (în special tiroida)
- sistemul nervos (reflexe oculare, rutuliene,
mobilitate, sensibilitate, tipul SN)
F. EXAMEN OBSTETRICAL: STARE
PREZENTĂ:
- faţă: masca de sarcină
- sânii: conformaţie, reţea Haller, tuberculii
Montgomery, areole secreţie
- abdomen:
inspecţie
- mărime
- destins de volum cu axul mare
- vergeturi, pigmentaţia liniei albe
 F. EXAMEN OBSTETRICAL: STARE
PREZENTĂ:
palpare: - acomodare, fundul uterului, segmentul
inferior, segmentul superior, flancurile prezentaţia
cu polii superiori şi inferiori, craniul, spatele şi
membrele
- uter elastic, contracţie
- făt unic, mare, exces de lichid, hidroamnios
- gemelară
percuţie
auscultaţie: BCF - focar maxim, caractere, suflu
uterin
pelvimetria externă: Bisp. 24 cm, Bicr. 28 cm, Bitr
32 cm, AP 20 cm, romb Michaelis.
 Examen local genital
- insp.: organe genitale externe (vulvă, glande
Bartholin, glande Skene, uretre, perineu, anus).
- examen cu valve: col, vagin, secreţii, pierderi de
lichid sau sânge.
- tuşeu vaginal: perineu, col, orificiu uterin,
dilataţie, margini, membrane, prezentaţie, poziţie,
varietate, segment inf.
-pelvimetrie internă: promontoriu (DU) liniile
nenumite, curbura sacrului, spinele sciatice, arc
anterior, diametrul transversal al strâmtorii inferioare
(biischiadic - 11 cm)
- dinamica: CUD hiperkinetică, hipokinetică, tonus
G. INVESTIGAŢII PARACLINICE:
Sânge:
1. Hemogramă: Hb, Ht, nr. trombocite, valoare
globulară
2. Grup sanguin: Rh, Ts, Tc (timp Quick Hawell,
T. protrombină rezisttivitate plasmatică).
3. Fibrinogen
Starea fătului:
1 Dozare anticorp antiRh, sist. AB0
2. Test Coombs, hematii fetale în circ. maternă,
reticulocite
3. amnioscopie, amniocenteză, EKG fetal
4. analiza lichidului amniotic (dozare estriol,
celule oranjofile, bilirubină, lecitină)
5. Bilirubinemie cordon
 Hormonal
1. examen citovaginal hormonal - Ph
vaginal ex. citobacteriologic (Doderlein -
floră gr. I, II, III, IV)
2. dozare estriol (stare fetală intrapartum)
3. dozare pregnadiol
4. dozare gonadotrofine
5. reacţia Galli Maignini - perimata
 Infecţia sau infestări:

- VSH?????
- RBW
- leucogramă
- hemocultură
- urocultură
- culturi şi antibiogramă din col - lohii
- examen spută
 Infecţia sau infestări:
- toxoplasmoză: test Rickettsii - test malarie
- examen urină - sumar sau total
- proba Addis Hamburger (leucocite,
hematii, celule Sternheimer Malb.)
- clearance uree, creatinină
- uree sanguină şi urinară
- diureză
 Infecţia sau infestări:
- radiografie simplă????
- glicemie şi hiperglicemie provocată
- probă de disproteinemie
- transaminaze
- proteinemie
- electroforeză
- colesterolemie
- baze totale
- rezerva alcalină - proba Astrup
- electroliţi: Na, K, Ca
- clor globular şi clor plasmatic
 Infecţia sau infestări:

- proba Zeiwang (pentru membrane rupte, lanugo,

vernix, celule tegum. fetale, celule oranj, pH)
- probe cito-oncologice (Papanicolaou - frontiu I, II,
III, IV, V)
- colposcopie - test Lahm-Schiller - încărcare cu iod a
celulelor încărcate cu glicogen Test Richard)
- biopsie
- radiografie de sarcină - prezentaţie, poziţie
- radiopelvigrafie - disproporţie (dacă există), făt,
bazin
- radiografie pulmonară
- EKG matern
- ortodiogramă
- flebografie
- puncţie rahidiană
Tocogramă - cardiotocograful Packard
(simultan BCF şi CUD înregistrate)
H. EXPUNEREA CAZULUI.

I. Rezumatul foii de observaţie cu sumarul

constatărilor:
- date anamnestice
- examen obiectiv general
- examen obstetrical - expunerea
complicaţiilor sarcinii şi/sau a bolilor asociate.
- investigaţii paraclinice - analize
 II. Diagnostic pozitiv
Trim. I
- teste de probabilitate şi de laborator
-amenoreea
- tulburări neuro-vegetative (greţuri, vărsături,
insomnie, iritabilitate, capriciozitate etc)
- modificări minime ale glandei mamare (senzaţia de
tensiune, început de pigmentare şi secreţie)
- modificări uşoare ale regiunii genitale externe şi
interne (pigmentare, mărire de volum a uterului - semnul
Hegar Noble)
- disfuncţii vezicale
- rezultatul investigaţiilor de laborator
- pentru făt - dacă sarcina este în evoluţie (dozări
hormonale, RGM)
 Trim. II
- amenoree
- tulburări digestive (persistenţa constipaţiei -
funcţia placentei). Secreţia de progesteron duce la
repausul musculaturii netede).
- dispariţia treptată a semnelor neuro-
vegetative
- mărirea treptată de volum a abdomenului
- modificări evidente ale glandei mamare
(pigment, volum secreţie, reţea venoasă)
- pigmentarea feţei şi a liniei albe (discretă) -
se finalizează în trim. III.
 Trim. II
- apariţia vergeturilor
- modificări evidente ale organelor genitale:
- externe: pigmentare, congestie, culoare
- interne: uter mărit de volum corespunzător
sarcinii
- suflu uterin
Certitudine:
- perceperea mişcării active şi pasive fetale
- auscultaţia BCF - radiografia scheletului
fetal EKG fetal, ultrasonogramă
- palpare obstetricală
- examen de laborator- dozări hormonale
- evoluţia sarcinii, starea fătului
 Trim. III

Se stabileşte:
- vârsta sarcinii (în săptămâni) data
probabilă a naşterii
- starea fătului - BCF
- prezentaţia, poziţia
- starea bazinului
- starea de sănătate a gravidei
 III. Diagnosticul diferenţial al
sarcinii în trim.I
1. Amenoreea: poate fi provocată şi de factori
a. endocrini: amenoreea hipofizară, tiroidiană,
suprarenală, ovariană, lactaţie, climax precoce.
b. psihici: emoţii, false gravidităţi
c. metabolici: anemii, diabet, subnutriţie
d. maladii: TBC, neoplazii, bruceloză
2. Greţurile şi vărsăturile apar în:
a. afecţiuni digestive: apendicite, colite, ulcer,
ocluzie, toxiinfecţii alimentare)
b. tulburări psihice: anorexia nervoasă,
pseudo-sarcină
c. infecţii acute: gripă
III. Diagnosticul diferenţial al sarcinii în
trim.I
3. polakiurie: infecţii urinare
cistocel
tumori pelviene
diverticol uretral
emoţii
4. (a) Congestia şi tensiunea mamară
a. hiperestrogenii: tratament hormonal
cicluri anovulatorii
b. congestii premenstruale - mastodinii
c. mastite cronice, pseudosarcină
(b) Secreţia mamelonară:
a. hiperestrogenii
b. reziduuri după sarcină
c. infecţii locale
 5. Modificări de culoare ale
vulvei şi vaginului

a. congestie pelvină
b. tumori pelvine cu tulburări de
întoarcere nervoasă
c. infecţii locale
6. Modificările uterului (mărime,
consistenţă, formă)
a. congestii premenstruale
b. multiparitate
c. tumori uterine
d. chist aderent la uter
e. stenoză cervicală cu hematopiometrie
7. Mărirea abdomenului de volum

a. obezitate
b. tumori abdomino-pelviene
c. ascită
d. meteorism
e. relaxarea muşcilor abdominali
8. Perceperea mişcărilor fetale se poate
confunda cu:
a. peristalism intestinal
b. meteorism abdominal
c. contracţii cu spasm al pereţilor
abdominali
IV. Interpretarea fiziopatologică a
simptomelor bolii care complică sarcina
V. Interpretarea fiziopatologică a modificărilor
şi simptomelor de sarcină
VI. Fiziopatologia complicaţiilor sarcinii sau
bolii
VII. Prognostic
- evoluţia sarcinii, naşterii, lehuziei,
alăptării
- evoluţia complicaţiilor mamă-făt
- prognostic fetal - quo ad vitam, tardiv-
social
 VIII. Conduită şi tratament
1. Profilactic:
- se vor arăta măsurile ce trebuie luate pentru
prevenirea bolilor din timpul sarcinii sau
complicaţiile din timpul naşterii - analize,
radiografii, tratamente, disgravidii, cerclaj,
infecţii, Rh, etc.
2. Curativ:
- asistenţa la naştere - condiţii - urmărirea
mamei, fătului, progresul naşterii pe căi naturale,
spontan sau cu intervenţii obstetricale (proba de
travaliu) - eventual cezariana (indicaţii).
Surprize în timpul travaliului:

- în perioada de dilatare:
- ruperea membranelor - antibiotice,
prolabarea cordonului cu suferinţă fetală -
cezariană de urgenţă
- în timpul coborârii:
- lipsa rotaţiei sau rotaţia posterioară se aplică
forceps.
- în timpul expulziei:
- corectarea dinamicii uterine
- perineotomie
- forceps sau vid extractie
 Copilul:

- dezobstruare, O2, metodele micilor

reanimări
- ligatura cordonului după recoltarea sângelui
pentru bilirubinemii şi RBW
- micile îngrijiri (încălzire, profilaxie)
- alăptare la sân după 12 ore de la naştere dacă
nu sunt contraindicaţii (se va spune).
 IX. Rezultate
.
• Dacă vor rămâne sechele la mamă, făt.
 X. Concluzii.
Ex.
Sarcina evoluând normal, naşterea a fost spontană
nefiind contraindicaţii;
sarcina evoluând într-un bazin general strâmtat a fost
necesară proba de travaliu, care fiind negativă
(disproporţia) a fost necesară operaţia cezariană
sarcina a evoluat cu disgravidie tardivă spre
preeclampsie dar aplicându-se din timp o terapie
adecvată s-au evitat accidentele iar naşterea a fost
spontană fără complicaţii.