Patologia genitală asociată sarcinii

Manuela Russu
Profesor Universitar Abilitat
UMF “Carol Davila” Bucureşti
Disciplina Obstetrică- Ginecologie
“Dr I Cantacuzino”

MCR, 2021
Anomaliile tractului genital ce
complică sarcina
Cînd nu sunt cauză de infertilitate pot induce avort
(primul, al II-lea trimestru), naştere prematură,
patologie specifică sarcinii precum
placenta praevia, abruptio placentae,
malprezentaţii şi malpoziţii, prezentaţie instabilă,
tulburări ale travaliului- dinamice/mecanice,
indicaţii de operaţie cezariană
 Anomaliile tractului genital ce
complică sarcina
1) Anomalii ale poziţiei uterului
Retroversia (1)

• normal uterul este anteversat, anteflectat;

• in 10% cazuri este retroversat
• dacă uterul nu este şi fixat, la 12 săpt uterul se
redresează.
• Se recomandă examenul ginecologic după 12 săpt
pt controlul redresării.
• Dacă nu s-a produs redresarea spontană se
recomandă manipularea bimanuală între 12 şi 14 săpt
 Anomaliile tractului genital ce complică sarcina
1) Anomalii ale poziţiei uterului

Incarceraţia (2)

- In situaţii rare, datorită aderenţelor uterul retroversat devine incarcerat in

pelvis
- în sapt 12 - 14, cu simptome ca disurie & polakiurie, retenţie completă de
urină cind nu se intervine corect, vezica fiind enorm destinsă şi poate apare
diureza prin supradistensie
Saculaţia (3)
 Dacă uterul este persistent incarcerat în pelvis poate apare saculaţie uterină
la nivelul segmentului inferior, unde se dezvoltă fătul
Jackson D, 1988
 Poate exista şi saculaţie posterioară (apreciata a fi favorizată de aderenţele
intrauterine- S. Asherman)
Cateter vezical Foley: uterul poate reveni in anteversie prin manipulare
bimanuala. Tardiv in sarcina cateterul se percepe ombilical
Saculatia uterină anterioară
 1) Anomaliile tractului genital
Abdomen pendulum anteversat
o Sarcini frecvente, cu distensia
peretelui abdominal şi separarea mm
drepţi abdominali face să scadă efectul
de suport al peretelui abdominal pentru
uterul în creştere în sarcină şi acesta
devine mult anteversat într-un abdomen
pendulum
o In sarcina avansată determină
discomfort abdominal şi dureri
o Malprezentaţii şi Malpoziţii
o In travaliu poate apare distocie prin
angularea uterului fată de axul
pelvisului
(3)
Tratament:
 In sarcină: purtarea unui
corset
 In travaliu:
• menţinerea unui suport/ corset
• menţinerea in travaliu în decubit
dorsal
• monitorizare fetală CTG
continuă
• parturienta trebuie sfătuită ca la
fiecare contracţie uterină
să-şi împingă în sus uterul
 1) Anomaliile tractului genital (4)

Prolaps Utero- vaginal

 In ţări slab dezvoltate
• Cînd prolapsul precede sarcina, devine mai evident în primele 12 săpt,
parţial prin creşterea greutăţii uterine şi parţial prin relaxarea
hormonală a structurilor pelvice
•Pe măsura creşterii uterul devine organ abdominal şi prolapsul este mai
puţin evident, dar uneori un col supradimensionat poate apare la vulvă
Tratament în sarcină: se impinge colul în vagin şi se menţine cu
mesă imbibata în clorhexidină/ ulei steril
• Surprinzător, prolapsul determină f.mici neplăceri în travaliu şi
dilataţia este rapidă. Uneori craniul unui făt prematur ajunge la introit
în timp ce fatul este în uter. Se recomandă incizia orificiului uterin şi
nasterea cu forceps
 2) Malformaţiile uterului şi vaginului (1)

 Uterul şi Vaginul se formează prin fuziunea celor 2

ducte Mülleriene şi resorbţia ulterioară a septului dintre ele.
Anomaliile apar dacă este prezent numai un duct, sau
dacã fuziunea este anormală, sau daca septul nu se resoarbe
complet
 Clasificarea CONUTA
• didelf (cervix dublu, 2 hemiutere), uter unicornuat &
bicornuat, septat (complet, incomplet sau subseptat), uter arcuat,
uter hipoplastic
• Aproximativ 3% din femei au malformatii uterine & pot
concepe

•Anomaliile comune: utere arcuat , subseptat & bicornuat

 Malformaţiile uterului- vaginului

1-uter unicorn; 2-uter didelf çu vagin septat; 3-uter bicorn, col dublu çi vagin
unic; 4-corn uterin ”orb“; 5-uter bicorn çi col unic; 6-uter arcuat;7 -uter septat; 8-uter
subseptat.
 2) Malformaţiile uterului şi vaginului (2)
 Avort & naştere prematură : de 4 ori mai frecvente în malformaţiile
uterine, dar multe cazuri pot ajunge la termen
 Cauzele : incontinenţa cervicală şi slaba calitate a miometrului
 Uterele Arcuate sau Subseptate se asociază cu malprezentaţii :
transversã/ pelviană, ce apar cu recurenţă în alte sarcini
 Pierderea sarcinii este mai frecventă la femei cu uter bicorn şi septat
 Metroplastia în caz de avorturi cu repetiţie, după avort
 Cerclaj cervical profilactic/Pesar + tocoliza, şi Progesteron – in
caz de avort. Nastere prin cezariană pentru a evita ruptura uterină
 In uterul septat: rezecţie histeroscopică a septului + cerclaj în sarcina
ulterioară + progesteron - Litta P, 2004

• Dacă se descoperă un sept vaginal longitudinal , poate fi lăsat pe

loc şi secţionat numai dacă nu are loc progresia craniului în expulzie,
dar de regula craniul îl împinge
 3) Mutilările Genitale Feminine
called also inaccurately female circumcision, refer to medically unnecessary vulvar
and perineal modification. They are in countries from Africa, Middle East, in Muslim
Populations of Indonesia and Malaysia, worldwide around 110 millions women being
affected. They are produced because of poverty, illiteracy, and low social status of
women (WHO, 1997)
WHO’s classification- 1997
Type 1 (suna): Excision of the prepuce with or without excision of the clitoris
Type 2 (excision): Excision of the clitoris and partial or total excision of labia
minora
Type 3 (infibulation or pharaonic circumcision): Excision of part or all the external
genitalia and infibulation
Type 4: Unclassified, including pricking, piercing, incision, stretching, and
introduction of corrosive substance into the vagina

Because of some degrees of birth canal obstruction in type 2 and 3, Nour NM (2004)
recommended deinfibulation in midpregnancy under spinal analgesia. In Parkland
Memorial Hospital the option is to wait pregnancy term and to incise the scarred
tissue between the index and middle finger inserted between the crowning fetal head
and the scar; this attitude has minimal complications and allows successful vaginal
delivery
 4) Condiţiile Cervicale
Incompetenţa Cervico-istmică
 Cînd incompetenţa cervicală (col < 2,5cm, la ex
ecografica- 16-23 sapt) este considerată cauză de avort
habitual, cerclajul profilactic cu fir neresorbabil sau
cu pesar ARABIN + tocoliză + progesteron + repaus
la pat
 Controlul lipsei de infecţie cervico- vaginală şi
tratament dacă există
 Suprimarea firului cu 7 zile înainte de termen şi
naştere vaginală
 Funneling –ul cervical
semn de incompetenţa cervicală.
Funneling > 50% înainte de 25 săpt se asociază cu 80%
risc de Naştere Prematură

Caz 1:
Caz 2:
cu funneling al OI, ce poate lua forma ştergere totală a colului
de T, Y, V, sau cel mai grav de U

In cazurile borderline, presiunea- transfundicã “Cervical Stress Test” poate

confirma diagnosticul
 6) Fibroleiomiomul uterin (1)

 Denumite mioame, si eronat fibroame – au origine în

cel stem miomeriale tumorale
 Incidenta diferã în timp
 1, 4% complicînd 6700 sarcini - Rice JP, 1989
 0,65 complicînd 106.000 sarcini - Sheiner E, 2004

 Sunt : submucoase, intramurale, subseroase

 6) Fibroleiomiomul uterin (2)

Efectele sarcinii asupra fibroleiomiomului

 Creşterea lor este stimulată de E/ P4, alţi factori de

creştere, factorii angiogenetici, şi genetici
 Răspunsul lor la sarcină diferă de la caz la caz şi de
momentul sarcinii:
• în trim III îşi pot reduce volumul prin scăderea
Estrogenilor/P4 sau down-regulation a RE/ RP
 Când miomul are pedicul se poate torsiona, mai
ales în sapt 20, sau în postpartum
 6) Fibroleiomiomul uterin (3)

Efectele sarcinii asupra fibroleiomiomului

 Se mai pot complica cu degenerescenţă roşie/necrobioză aseptică
determinată de infarct, hipoperfuzie
 Simptomele & semnele: durere focală, cu apărare la palpare, şi uneori cu
febră/subfebrilitate; Leucocitoza moderată este caracteristică
 Uneori prin inflamaţia peritoneului parietal duce la un grad de infecţie
peritoneală
 Se impune diagnostic diferenţial cu apendicita, placental abruption, litiaza
ureterală, or pielonefrita, sar imagistica poate ajuta enorm
 Tratamentul este simptomatic- analgetice, şi monitorizare, cu
evitarea contracţiilor. Dacă nu se opresc în cîteva zile trebuie intervenit
chirurgical - uşor dacă este pediculat, cu risc hemoragic mare dacă
sunt intramural

 Infecţia unui miom în postpartum este rară -Genta PR,

2001, cînd se află lîngă patul placentar
 6) Fibroleiomiomul uterin (4)

Efectele fibroleiomioamelor asupra sarcinii

Sunt influenţate de
dimensiunile şi localizarea tumorilor:
 Cînd sunt localizate adiacent sau implantate pe
patul placentar: avort, abruptio placentae,
travaliu prematur, anomalii în faza III şi
hemoragie în postpartum
 Localizat cervical sau In segmental inferior pot
deveni tumoră praevia şi obstrueaza travaliul
 Malprezentatii (pelviană, transversă) sau distocii
dinamice
 6) Fibroleiomiomul uterin (5)

Diagnosticul în sarcină:
• Uşor dacă sunt cunoscute anterior
• Necunoscute: cînd < 5 cm in diametru 10% sunt clinic evidente;
cînd > 5 cm in diametru 50% sunt clinic evidente
• Ultrasunetele: indispensabile in diagnostic;
• Cu unele limite: pot fi posibile confuzii cu tumori ovariene benigne
& maligne; sarcina molară; sarcina ectopică; avort incomplet;
anormalii intestinale; chiar cu craniul fetal
• Doppler color creşte acurateţea diagnosticului
• RMN adjunct la ultrasunete

Management în sarcina: dacă diagnosticul este stabilit

• regula = expectativa,
• intervenţiile medicale /sau chirurgicale cînd apar complicaţii
 7) Anormaliile Ovariene (1)
Orice tip de masă ovariană poate complica sarcina:
anterioare sau concomitente
 Histopatologic:
 chiste [simple -50%] sau chiste de corp galben (13% prin
stimularea celulelor stromale ovariene prin hCG, ≥6 cm), pot
dispare după 16 săpt. / persistă/ cresc dimensional şi se
complică
 S. hiperstimulării ovariene : spontan, dar cel mai frecvent
la ART : Kaiser UB, 2003
 Alte forme: chistadenoame- seroase/ mucinoase, teratoame
chistice (30%), & t. borderline, maligne- 4%: Zanetta G, 2003

Complicatii: torsiune, hemoragie- cu durere, creşterea

dimensiunilor de la un examen la altul, inclavare pelvină, ruptură,
& malignizare
 7) Anormaliile Ovariene (2)

 Diagnosticul variază după cum evoluează în sarcina precoce sau

tardivă, dacă sunt mici sau mari
 Clinica: - localizate pelvin: tumora este lateral de marginile
uterine, cu un şanţ între ele, şi nu se mobilizează cu colul
- localizate abdominal: datorită unor dimensiuni mai mari: tumora
are superior convexitatea , în cavitatea abdominală superioară, cu
semnul valului pozitiv, şi circulaţie colaterală pe laturile abdominale
 Ultrasunete: pt diagnostic primar & monitorizarea în sarcina,
evaluare Doppler pentru sampling vascular tumoral -Kurjak A, 1990
 RMN: cînd se ridică problema malignităţii sau tumoră de origine
organică - Kier R, 1990
 Markeri Ovarieni: nu au valoare în sarcină
 Intrebările majore ce se pun dacă se
depistează o masă pelvină în timpul sarcinii:

- Ce fel de masă poate fi şi dacă este malignă

- Există posibilitatea regresiei spontane?
- Este posibilă torsiunea, ruptura sau dacă va
obstrua travaliul
 7) Anormaliile Ovariene (4)
Management

Mereu este necesară evaluarea

histopatologică intraoperatorie
Pentru a confirma benignitatea/malignitatea şi a adecva
terapia ulterioară :

• Dacă sarcina este în trimestrul II;

• In primul trimestru: atitudinea este ca pentru
cancerul ovarian
 7) Anormaliile Ovariene (5) Management
Se au în vedere dimensiunile & evoluţia tumorii clinic şi ultrasonic
•  5 cm: atitudine conservatoare, aşteptând rezolutia spontană
•chiste < 6 cm în diametrul cel mai mare: se suspectează a fi chist
luteal şi se aşteaptă rezoluţia spontană, şi dacă nu, chirurgia după 16
săpt de sarcină; dacă un chist luteal este îndepărtat înainte de 10 săpt
este necesară suplimentarea cu progesteron: minim pînă la 10 săpt
• > 10 cm (suspiciune de malignitate , torsiune, hemoragie, sau
viitoare obstrucţie a travaliului) se recomanda: REZECŢIE;
• între 5 şi 10 cm, atitudinea este controversată:
 Whitecar P, 1999: expectativă- dacă este un chist simplu
 Caspi B, 2000: rezecţie, dacă este un chist septat, noduli, excrescenţe papilare,
sau componente solide; sau
 Platek DN, 1995: explorare de urgenţă: dacă se suspectează torsiunea, ruptura,
hemoragia sau infarctizarea chistului
 laparoscopia: tumora are dimensiuni intermediare între 5-10 cm
 8) Cancer Genital
Toate cancerele combinate de tract genital sunt
cele mai frecvente malignitãţi ce se asociazã
sarcinii, distribuţia lor fiind:
Autor Localizare Primara (%)
Cervix Ovar Corpus Vulva/
uteri vagin
Barber HRK, 1963 (n= 62) 76 16 3 5
96 4 - -
Phelan JT, 1968 (n= 27) 75 10 - 15
Lutz MH, 1977 (n= 40) 88 8 1 -
Haas JF, 1984 (n= 261) 85 9 1 3

Total (n= 390)

Nevin J, 1995 (Williams’ Obstetrics, 2005)

 Neoplazia Cervicală (1)
 Sarcina este apreciata ca un moment oportun de
screening pentru neoplazia cervicala & boala
premaligna, in cazul femeilor care nu au ingrijirile de
rutina ale starii de sanatate
American College of Obstetricians & Gynecologists, 2002

 Incidenta in sarcina variaza enorm:

• CIN 3 in perioada reproductiva : 5/1000 femei -Jolles CJ, 1989, in
sarcina: 1,3/1000 femei - Hacker NF, 1982
• In UK incidenta carcinomului invaszv : 1/2000 sarcini
Anderson ML, 2002
 Exista putina experienta asupra traselectomiei radicale pentru
pastrarea fertilitatii in stadiile IB1, si IB2 cervical cancer:

Del Priore D (2003) a prezentat rezultatele preliminarii la 20 femei

tratate astfel
 CIN (1)
Efectele sarcinii & naşterii asupra lesiunilor
cervicale epiteliale premaligne şi maligne nu sunt
complet inţelese
 Kiguchi K, 1981- descrie incidenţa de 0,4 % a
progresiei de la CIN la carcinom invaziv dupa naştere
comparativ celei de 1% la negravide women
 Ratele de regresie a leziunilor moderate si marcate
marcate în interval de 6 luni dupa nastere au fost de
asemenea mai ridicate decît în populatia generala
 Incidenţa HPV high- risk - 16, 18, 31, 35, 45,
51, 52, 56 este mai mare la gravide decît la
negravide
 Intraepithelial neoplasia (2)
 Evaluarea unui frotiu citologic poate fi mai dificilă la gravide
Connor JP, 1998
Conform Consensus Guidelines for the Management of Women
with Cervical Cytological Abnormalities, 2001
 Evaluarea unui frotiu citologic cu ASCUS trebuie efectuata ca la
negravide - Wright TC, 2002
 Cind este o leziune scuamoasă intraepitelială de grad inalt (HSIL):
• se recomandă examinarea de către un clinician cu experientă in
examinarea colposcopica a leziunilor induse de sarcina
• acesti clinicieni vor recomanda o biopsie cervicala a leziunilor
suspiciose de grad inalt sau maligne
• daca colposcopia este nesatisfacatoare ea trebuie repetata peste 6
pina la 12 sapt
• In aceste conditii, după naştere citologia & colposcopia
trebuie repetate la peste 6 săpt - Wright TC, 2002
 Intraepithelial neoplasia (3)
 Colposcopia este mai facila in sarcina, deoarece ZT este mai bine expusa
 Biopsia- unica/multiple, se face in diferite procentage; avind o
acuratete de diagnostic de 99%, & complicatii in1% cazuri-
Economos K,1993

 Singerarea de la biopsie se opreste cu solutie Monsel, nitrat de

Argint, tamponament vaginal or sutura

 Alte posibilităţ de diagnostic: curetajul endocervical, loop

electrosurgical excision procedure (LEEP) nu se recomanda decit cu
maxima precautie, din cauza de riscurilor de avort, PROM, or nastere
prematura

 Femeile cu intraepithelial neoplasia confirmată vor naşte

natural şi tratmentul definitiv se va face după nastere,
 S-a dovedit regresia CIN de grad II (68%) & grad III
(70%) (Yost NP, 1999); desi 7% au progresat de la gradul
II la gradul III CIN, nici o leziune nu a progresat la
carcinom invaziv
Tratamentul carcinomului microinvaziv

dacã diagnosticul este stabilit prin conizaţie mult

controversatã in sarcinã,
tratamentul este similar ghidului despre
carcinomul intraepitelial
 Cancerul Cervical Invaziv (1)
• Evaluarea corectă este grea, deoarece indurarea ligamentelor largi
poate fi mai greu evidenţiată în sarcină, deci stadiul poate fi
subestimat. CT limitat la pelvis este acceptat. RMN poate evalua
extensia , invazia vezicală (Gilstrap LG, 2001)
• Actual: atitudinea în literatura Anglo-Saxonă este controversată cu
privire la ceea ce s-a discutat cu 10-15 anterior, cu privire la stadiul,
vârsta sarcinii, dorinţa femeii de a continua sarcina
• Van Vielt W, 1998; Takushi M, 2002 au concluzionat:
întârzierea tratamentului este rezonabilă la femei cu
leziuni non- tumorale (femei cu sarcini peste 20 săpt cu
leziuni mai mici decît stadiul IIB)
• Prognosticul global pentru toate stadiile este identic cu al
negravidelor - Sood AK, 1998
Cancerul Cervical Invaziv (2) Tratmentul trebuie să fie prompt

In stadiul I şi stadiul IIA (leziuni < 3 cm): Naşterea

histerectomie radicalặ & limfadenectomie :
• Ratele sunt similare celor din chirurgie & radiere, dar
 Este controversat dacă
naşterea vaginală agravează
aceasta atitudine pastreaza ovarele, evita efectele
leziunile mici, stadii
adverse ale iradierii intestinale & urinare
precoce
• Anterior de 20 sapt histerectomia este uzual realizata
•Nu este sigur că naşterea
cu fãtul in utero , iar dupa 20 sapt se efectueaza dupa
vaginală agravează
histerotomie de evacuare a fatului
-ACOG, 2002
Radioterapia: in stadii mai avansate decit IIA.  Majoritatea oncologilor
• Daca femeile aleg tratament in sarcina precoce, iradierea ginecologi recomandă
externă este initiala si daca nu se produce avortul spontan, naşterea prin operaţie
golorea uterului prin prostaglandine, mai putin prin curetaj
cezariană
• In 2lea trimestru, avortul spontan poate fi intirziat, si
histerotomia de evacuare a fatului poate fi necesara la •Leziunile mari, friabile pot
25% cazuri determina hemoragii mari
• La aprox o sapt postabortum: radioterapie externa, urmata în timpul naşterii vaginale
de radium intracavitar
• Dupa 24 sapt, riscul intirzierii maturarii pulmonare fetale
este necunoscut, dar pare rezonabil sa se astepte maturarea
pulmonara, mai ales in leziuni precoce
 Carcinomul Endometrial
 f. rar in sarcina, descris in forma de -
adenocarcinom bine diferentiat
 Tratamentul uzual este histerectomia totala cu
anexectomie bilaterala
 Sunt descrise citeva sarcini dupa carcinom
endometrial tratat conservator prin curetaj si
progestine - Gotlieb WH, 2003
 Carcinomul Ovarian (1)
• Incidenţa: 1/20.000 naşteri- Rahman MS, 2002
• Majoritatea sunt t. epiteliale: disgerminoame (Karlen JR,
1979), şi T. maligne cu celule germinale (Tangir J, 2003), T
sinus endodermal (van der Zee AGJ, 1991),
ginadroblastoma (Kalir T, 1998), cu diferite prognostice
• Dg ultrasonic – f.precoce în sarcină evidenţiază mase
ovariene: chstice, solide or multiseptate; la primele
managementul expectativ este acceptabil, la celelalte se
impune ex HP. prin chirurgie
• RMN de siguranţă
• După ACOG (1990) ~ 1 caz la fiecare 1000 gravide
suferă intervenţie chirurgicală pt o masa ovariana
• In sarcină o masă ovariană este malign în 5% cazuri vs 15-
20% la negravide - Whitecar MP, 1999
 Carcinomul Ovarian (2)
Management acelasi ca la negravide:
 
o Histerectomie totală cu anexectomie bilaterala, evaluarea
întregii cavităţi peritoneale şi a suprafeţei viscerelor, citologie
peritoneală după lavaj peritoneal, biopsii multiple din suprafaţa
diafragmului, omentectomie parţială,biopsie excizională din gg
pelvini şi aortici
 
o In cazurile in care diagnosticul se stabileste la laparotomie, se
justifică:
- ablaţia tumorii
- aşteptarea maturării pulmonare fetale +chimioterapie (în timp ce se
aşteaptă maturarea pulmonară)
- apoi histerectomie & anexectomie bilaterală