Universitea de Medicină şi Farmacie “Carol Davila”

Bucureşti

Patologia generală
asociată sarcinii

Manuela Russu
Profesor Universitar Abilitat
Disciplina Obstetrică- Ginecologie
“Dr I Cantacuzino”

MCR, 2021
 Patologia maternă
Prezentarea este în 2 chei
1. Impactul sarcinii asupra bolii materne
2. Impactul bolii materne asupra evoluţiei sarcinii
1. Impactul sarcinii asupra bolii materne este determinat prin modificările
fiziologice gestaţionale
 Evidentiazặ o boalặ necunoscutặ/nediagnosticatặ pînặ la momentul sarcinii
 Complicặ boala preexistentặ sarcinii, determina sechele
 Decompenseazặ pînặ la deces patologia preexistentặ dacặ nu se intervine în
timp util
2. Impactul bolii materne asupra evoluţiei sarcinii
• Determinặ avort precoce/tardiv, oprirea sarcinii în evoluţie/ moarte fetalặ in utero
• Determinặ nastere prematurặ cu sau fặrặ restricţie de creştere fetalặ in utero (IUFGR)
• Placentatie anormalặ: localizare, penetraţie anormalặ în peretele uterin (singerare
anormală- placenta praevia, sarcina în cicatricea uterină, aderenţa placentară
anormală depăşînd decidua bazală spre seroasa uterină)
• Decolare prematurặ a placentei normal inserate
• HTA gestaţională supradăugată, preeclampsie, sindr HELLP
A. Bolile Cardiovasculare în sarcină

 In raport cu modificările adaptative cardiace la

“povara” sarcinii este important să nu se
diagnosticheze o boală ce nu există şi în acelaşi
timp să nu se esueze în depistarea şi tratarea
adecvată a unei boli reale
 Date clinice pot sugera o boala cardiacă
 Dacă gravida nu are modificări depistate clinic,
rareori poate fi o boală cardiacă serioasă
Modificări descoperite la examenul clinic al
unei gravide normale
Auscultaţie
Inspecţie  S1 M increase and widely split
 Distensia venelor  S2 P increase, S2 split
jugulare cu pulsatii  Occasionally S3
prominente  Aortic and pulmonary flow
 Soc apexian cu pulsatii murmur (mydsystolic)
brusce  Brachiocephalic trunck
(systolic)
 Impuls al Ventriculului
drept  Venous hum (continuous)
 Mammary soufflé (systolic or
continuous)
 Indicatori Clinici ai Bolii Cardiace
din Sarcină
Simptome Date Clinice
Dispnee Progresivă/Ortopnee Cianoză
Tuse Nocturnă Degete in “capac de ceas”
Distensie persistenta a venelor gitului
Hemoptizie Murmur Sistolic grad 3/6 sau mai mare
Sincopă Murmur Diastolic
Dureri Toracice Cardiomegalie
Aritmia Persistentă
Dedublare Persistentă a Zgomotului II
Criterii de hipertensiune pulmonară
 Investigatiile disponibile depistării
tulburărilor cardiovasculare gestaţionale
 Electrocardiografia: devierea la stinga in medie cu 15 grade a axei
coordului, usoare denivelari interval ST. Monitorizare Holter EKG
 Radiografia Toracica: Anteroposterior & lateral Rx toracic de folos cind se
suspecteaza clinic boala cardiaca
 Cu şorţ de plumb, iradierea fetala este minima
• Uşoara marire cardiaca: nu se poate detecta cu accuratete prin Rx totacic,
deoarece silueta normala a inimii gravidei este marita. Astfel numai o
cardiomegalie importanta poate fi exclusa.
 Echocardiografia: foarte importanta.
• Se pot depista: regurgitarea tricuspidă. creşterea dimensiunilor
atriului stâng si debitului ventricular stâng pe aria cross-secţională
 Fonocardiografia: interpretare dificilã
Probe laborator : hematologice, biochimice: enzime, electroliti, uree- creatinina,
acid uric, coagulare, PDF (D- dimeri), acid lactic, pH singe arterial/venos
Puls-oximetrie
 Clasificarea Clinica NYHA
(1928, revazuta 1979): bazata pe dizabilitatea anterioarã si actualã,
neinfluenţatã de semnele fizice
Clasa I: Necompromisa (nici o limitare a activitatii fizice): nu sunt
simptome de insuficienţã cardiacã sau de durere anginoasã
Clasa II: Uşoara limitare a activitatii fizice : aceste femei au
confort in repaus, dar activitatea fizicã obisnuita conduce la obosealã
excesivã, palpitatii, dispenee, sau dureri anginoase
Clasa III: limitare marcatã a activitatii fizice :; aceste femei au confort
in repaus, dar cea mai micã activitate obisnuitã conduce la obosealã
excesivã, palpitatii, dispenee, sau dureri anginoase
Clasa IV: Sever compromisă (inabilitate de a face orice activitate fizica
fara discomfort): simptome de insuficienţã cardiacã sau de anginã apar
chiar în repaus, şi dacã existã activitate fizicã discomfortul creşte
 Sin SC, et al, 2001: extinde clasificarea NYHA, dezvoltă un
sistem de scor predictiv pentru complicaţiile cardiace
1. Antecedente de insuficienţă cardiacă, atac ischemic
tranzitor, aritmie, sau stroke
2. De bază: clasa III NYHA, sau mai mult, sau cianoza
3. Obstrucţia cordului sting definită prin aria valvei mitrale
sub 2cm2, aria valvei aortice sub 1,5cm2, or peak-ul
debitului ventricular sting peste 30mmHg la
echocardiografie
4. Fracţia de Ejecţie sub 40%

Riscul de edem pulmonar, aritmie susţinută,

stroke, oprire cardiacă, or deces cardiac au fost
substanţial crescute
cu unul, 2, sau mai multi din aceşti factori prezenţi
 Riscurile mortalitatii materne
prin diverse tipuri de boli cardiace ACOG, 1992
Boala Cardiaca Mortalitatea
Goup 1 (risc minim)
Atrial septal defect
0- 15%
Ventricular septal defect
Patent ductus arteriosus
Pulmonic or tricuspid disease
Fallot tetralogy corrected
Bioprosthetic valve
Mitral stenosis NYHA class I and II
Grup 2 ( Risc moderat )
2A 5-15%
Mitral stenosis NYHA class III and IV
Aortic stenosis
Aortic coarctation without vulvular involvement
Fallot tetralogy, uncorrected
Previous myocardial infarction
Marfan Syndrome, normal aorta
2B
Mitral stenosis with atrial fibrillation
Artificial valve
Grup 3 (Risc major) 25- 50%
Pulmonary hypertension
Aortic coarctation with valvular involvement
Marfan Syndrome with aortic involvement
 Management General
Interdisciplinar: obstetrician- cardiolog, anesteziologist
. ACOG, 1992- pt a depista cele 4 modificări majore induse de
sarcina
1. Cresterea cu 50% a volumului sanguin şi a debitului cardiac de la
începutul trim III
2. Fluctuaţiile de volum şi debit cardiac in postpartum
5. Un declin al rezistenţei vasculare sistemice, cu un maxim in
trimestrul al II-lea, şi cu o creştere cu 20% sub normal în sarcina tardivă
4. Hipercoagulare, mai ales la femei care necesitã anticoagulare
preconcepţional
 Managementul clasei I & II
Cu rare exceptii femeile nu au morbiditate in sarcina .
In sarcina trebuie cercetat:
 simptome & semne precoce de insuficienta cardiaca; repaus la
pat de 10-12 h/zi
 tratament prompt al oricarei infectii pt a preveni endocardita
bacteriana- complicatie mortala a valvulopatiilor; se recomanda
vaccinarea pneumococc & influenza
 tratament al anemiei
 evitarea unei creşteri pondrale mari, tratament cu diuretice al
edemelor
 oprire fumat, droguri ca amfetamine & cocaina, sau iv
 Travaliu & Naşterea
Naşterea
Vaginala de regula
 Cezariana pt motive obstetricale
Controlul durerii:
 analgetice intravenos
 analgezia continuă epidurală
se recomanda în majoritatea
cazurilor, cu riscuri de
hipotensiune maternă,- f.
riscantã la cele cu şunt cardiac, la
care se schimba suntul de la
dreapta la stinga; la cele cu
hipertensiune pulmonara sau
stenoza aortica, deoarece debitul
ventricular depinde de o
presarcina adecvata;
 la aceste cazuri conducţie
narcotica sau anestezia
generală
 Mama trebuie sa stea in pozitie
semisezinda cu suport lateral
 Functiile Vitale trebuie monitorizate
dupa fiecare contractie;
AV > 100 b/min, > 24 tesp/min, & dispneea
sunt Semne de insuficienta ventriculara.
Orice semn de insuficienta
cardiaca trebuie tratat
imediat
 Pt nasterea vaginalain cazuri cu
compromis cardiac usor:
analgesia epidurala & sedare
intravenousa sunt suficiente
. Acestea minimalizeaza fluctuatiile cardiace
intrapartum si perimit aplicarea forceps
sau videz
 analgezia epidurala se recomanda pt
operatia cezariana
 Managementul clasei III & IV
 Counseling pentru avort, nu pentru sarcina
 Spitalizare prelungita & repaus la pat impreuna
cu celelalte din clasele I & II
 Analgezia Epidurala, nastere vaginala, cu
expulzie asistata prin forceps or vacuum;
 Decizia de operatie cezariana: f. greu de luat,
deoarece orice interventie chirurgicala este prost
suportata - este numai din motive obstetricale
 Sarcina la cazuri cu proteze valvulare mecanice

In literatura Nord Americana sunt discuţii asupra tipului de anticoagulant:

 warfarin sau heparina, cu riscurile fetale la warfarin;
datele revizuite aratã risc redus de tromboembolism matern cu
warfarin, si risc de embriopatie de numai 6,4 (Chan WS, 2000), in
discordanta cu alte rezultate (avort, moarte fetală, embriopatie)
 Cind se adm doze mici de heparină nefracţionată sau cu
greutate moleculară redusă riscul de tromboze masive
valvulare şi deces este foarte ridicat
 Valvele porcine sunt mult mai sigure în sarcină, deoarcece
nu necesita anticoagulante & durata folosirii lor de 10-15 ani nu este
redusă de sarcină.
Management: in caz de proteze valvulare mecanice,
Recomandarile ACOG (2000) :
 Heparina nefracţionată in săpt 6-12: 35.000 IU/zi
fracţionat in 2 doze, subcutana, cu prelungirea timpului partial de
tromboplastin de 1,5 – 2,5 ori fata de valoarea de baza;
monitorizare de 2 ori/saptamina - Hirsh J, 2003
 După 12 săpt pină la 36 săpt warfarin/trombostop -
,Reimold SC, 2003, ca sa se atinga tinta international
normalized ratio (inr) de 2,0 la 3,0 de-a lungul sarcinii
 După săpt 36a heparina se reintroduce, şi se opreşte la
debutul travaliului; riscurile de hemoragie sunt controlate cu sulfat
de protamina. Anticoagulantul trebuie reinceput la 6h după
nastere, si la 24 h după operatia cezariană.
 Transferul prin lapte al cumarinei este minim si poate fi permisă
Clark SL, 2000
 Chirurgia Cardiacă şi Sarcina
 Se discuta despre inlocuirea valvulara si valvotomia
mitrala
 care au risc mare de morbiditate & mortalitate pentru
mama & fat
 in primul trimestru
 sa se evite urgenţa
 să se minimalizeze timpul de bypass ceea ce reduce
riscurile
 Insuficienţa Cardiacă Intrapartum este ca
edem pulmonar acut & hipoxie, hipotensiune, sau
ambele.
 Abordul terapeutic prompt depinde de conditiile
individuale:: diuretice agresiv pentru stenoza
mitrală cu edem pulmonar; beta- blocante in
caz de tahicardie, dar în stenoza aorticã cu
hipotensiune un asemenea tratament este
fatal
 Postpartumul este marcat de risc de
decompensare, prin hemoragie, anemie, infecţie,
tromboembolism
Cordul Normal şi Cadiomiopatia
 Cardiomiopatia Peripartum
Este o cauza rara de insuficienta cardiaca congestiva ce apare in ultima
luna de sarcina sau cinci luni postpartum ila femei fara boli
cardiace cunoscute anterior. Cordul devine anormal de mare – fie prin
dilatare, ingrosare (hipertrofie) sau ambele. Aditional, inima poate suferi
de o reducere a abilitatii de relaxare
Anomaliile din cardiomiopatie includ:
 Ventriculi îngrosaţi si/sau dilataţi, mai ales venticulul sting. Camera de
sus (atriul) poate fi de asemenea implicat sau marit
 Ţesut cicatricial, posibil după un infarct
 Marirea globala cardiaca
• Tendinţa de formare a chiagurilor in interiorul inimii datorită
stagnãrii singelui inracardiac si/sau fibrilaţiei atriale. Acestea pot
conduce la embolism cu compromiterea aportului de singe la regiuni cum
este creierul, extremitătile şi intestinul. Trombii intraventriculari pot fi
identificati prin ecocardiografie
 Cardiomiopatia Peripartum
Rolul genelor in cardiomiopatie: s-au descoperit
mai mult de 100 mutatii genetice cu rol in
dezvoltarea cardiomiopatiei:
o Actina- afecteaza contractiile cardiace, defectele in acesta gena s-au
gasit a conduce la cardiomiopatie hipertrofica
oDesmina - o mutatie a acestei gene s-a legat de cardiomiopatia
mostenita
- Distrophin Defectele acestei gene pot conduce la inabilitatea
musculara de regenerare
- ß-miosina- Una din familia de gene responsabile de creearea miozinei,
a proteina implicata in contractia si relaxarea miocardului
- Troponina T- O gena responsabila de creearea troponinei T, o proteina
implicata in contractia & relaxarea miocardului
 B. Tulburările Tractului
Respirator asociate sarcinii

a. Tulburări specifice sarcinii

b. Patologie Preexistentă
 a. Tulburări specifice sarcinii
1. Embolia amniotică (EA)
 Rara (1 per 8.000-80.000) cu potential catastrofic, cu rata
mortalitatii de 10- 80%.
 Apare in travaliu & expulzie, fiind asociata cu
manipularea/trauma uterului, si în postpartum precoce.
 Particulele celulare din LA intra in circulatie prin venele
endocervicale sau prin locurile de trauma uterina, obstrueaza
vasele pulmonare, & determină spasme vasculare, determinind
hipertensiune pulmonară. Insuficienta ventriculara stg ce apare se
poate datora factorilor umorali - citokinelor
 Clinica: - Debut brutal, cu dispnee severa, si colaps.
- Mai rar poate fi debut cu singerare determinată de CIVD şi
suferinţa fetala acută
 Diagnostic bazat pe tabloul clinic tipic. Prezenta celulelor
scuoamoase fetale in capilarele pulmonare terminale se pot folosi
pt confirmare, dar nu sunt specifice
Diagnosticul diferential include socul septic,
tromboembolismul pulmonar, ruptura placentei,
pneumotorax, ischemia miocardica
 Tratment şi evolutie clinică.
- Nu exista terapie specifica
- Resuscitare prompta, cu oxigenare adecvata,prin ventilare si
suport inotrop, Sustinere hemodinamica . Corticosteroizii pot fi
recomandati.
- Supravieţuitoarele dezvolta complicatiile: CIVD, AIRDS sau
ambele
 a. Tulburări specifice sarcinii
2. Edem pulmonar prin tocolitice
 Agonistii Beta-adrenergici, particular ritodrina & terbutalina,
folositi pt inhibitia CUD & travaliului prematur
 Pot cauza edem pulmonar: frecventa 0,3-9%
 Expunerea prelungită la catecolamine determina disfunctie
miocardica, crestere permeabilitatii capilare, si un volum mare de fluide
adm intravenous ca raspuns la tahicardia materna
 Glucocorticoizii pot contribui la retentia hidrica
Clinica: Insuficienta respiratorie acuta cu semnele de edem
pulmonar acut
 Diagnostic: clinic. Diagnostic diferential: edem pulmonar
cardiogen, embolie amniotica, pneumonia de aspiratie
Tratment şi evolutie clinică.
- Se opreşte terapia cu beta agonişti: + diuretice
 a. Tulburări specifice sarcinii
3. Pre -eclampsia & edemul pulmonar (EP)
Edemul pulmonar apare rar asociat
cu PE (~ 3%), deoarece PE se
caracterizeaza prin depletie volemica,
dar se descrie in postpartum cind se face
supraincarcare volemica.
. Hipoalbuminemia + disfunctia
miocardica contribuie la EP
 Clinica & diagnostic:
- Insuficienţa respiratorie acută
la pacienta cu preeclampsie.
 Tratment şi evolutie clinică
• Standard: restrictie lichidiana +
O2+ diuretice.
• Monitorizare atenta: cu terapie
vasodilatoare inotropic, daca este
necesar
 a. Tulburări specifice sarcinii
4. Cardiomiopatia Peripartum
 Conditie idiopaticã din ultimele luni de sarcina sau in
postpartum, asociata cu mortalitate semnificativa
 Edemul Pulmonar Cardiogenic se considera in diagnositicul
diferential al insuficientei respiratorii acute din sarcina
 Insuficienţa Cardiacă poate apare in absenta unei boli de inima
preexistente ca rezultat al hipertensiunii din sarcina si prin
cardiomopatia peripartum
 Edemul pulmonar poate fi precipitat prin tahicardie si cresterea
debitului cardiac din travaliu si postpartum precoce
 a. Tulburări specifice sarcinii
5. Boala Trofoblastică Gestaţională

 Hipertensiunea Pulmonară & Edemul pulmonar

pot complica mola hidatidiforma benigna în sarcina prin
embolizarea pulmonarã a trofoblastului
 Acesta apare de regula in timpul evacuarii uterului,
avind incidenţa mai mare cu cit sarcina este mai avansata
 Sarcina Molarăa se poate asocia cu dezvoltarea unui
choriocarcinom, care determină multiple metastaze pulmonare
discrete & ocazional efuziuni pleurale
 b. Patologie Preexistenta
1. Astmul bronsic în sarcină
 Astmul bronsic: una din bolile comun asociate
femeilor de virsta fertila
 Evolutia astmului in sarcina este variabilă: 1/3 se
amelioreaza, 1/3 ramin stabile, & 1/3 se inrautatesc
 La cazuri cu astm simptomatic, sapt gestationale 24-
36 sunt cele mai grele
 Numai 10% din femei sufera exacerbarea astmului in
travaliu si expulzie, severitatea avind tendinta revenirii la
normal pe la 3 luni postpartum
 Astmul se poate repeta la sarcinile succesive
 b. Patologie Preexistenta
1. Astmul bronsic în sarcina (2)
O revedere sistematica (Murphy, 2006) a relevat:
 ca exacerbarile astmului din sarcina ce necesita
interventii medicale apar la ~ 20% din femei, cu ~ 6% din
femei internate in spital.
 aceste exacerbarile apar in trimestrul II tardiv si au
trigger fie infectia virala sau nonaderenta medicatia steroida
 exacerbarile severe au ca risc semnificativ restrictia de
crestere fetala si corticoterapia inhalatorie poate reduce
acest risc
 b. Patologie Preexistentă
1. Astmul bronsic în sarcina (3)

 Clinica: aceeaşi ca la non-gravide

 Controlul inadecvat al astmului sau factori ce se
asociaza cu severitatea astmului conduc la:
• afectarea functiei pulmonare, ce se asociaza cu
o HTA gestationala,
o Naştere prematură - Schatz, 2006
 b. Patologie Preexistentă
1. Astmul bronsic în sarcina (4)
Terapie. Evitarea & controlul triggerilor astmului
 Evitarea acestor triggeri poate contribui la gravide la evitarea
medicatiei
 Oprirea fumatului
 Refluxul Gastroesofagian: trigger comun al astmului, ~ 1/3 din gravide au
reflux simptomatic.
-Terapia initiala poate consta din mese mici & ridicarea capului patului cu 6
inches.
-- Unele paciente pot necesita antiacide sau medicatie de blocare a receptorilor
H2
 Medicatia specifică după săpt 10, agonistii receptor- 2;
Corticosteroizii inhalatori cu doza cea mai mica, ce poate fi
crescuta in raport cu simptomele
 b. Patologie Preexistentă
1. Astmul bronsic în sarcina (5)
Managementul atmului bronsic in cabinet
 agonisti adrenergici long-acting se pot folosi la paciente
simptomatice aflate in terapie corticosteroida adecvata,
Antagonistii leukotrienelor cele mai noi medicatii, cu rol neclar
in sarcina.
 Teofilina poate fi folosita ca a III-a linie dupa terapia cu beta-
agonisti & steroizi inhalatorii. Nu are riscuri pe dezvoltarea fetala

Prognostic Fetal
Managementul astmului cu agonistii beta 2 &/or corticosteroizi
inhalatori nu afecteaza dezvoltarea fetala - Bakhireva, 2005
 b. Patologie Preexistentă
1. Astmul bronsic în sarcina (6)

Exacerbarea astmului bronşic

Exacerbarile necesita tratament de urgenta: corticosteroizi sistemici
Oxigen - liberal, cu mentinerea saturatiei de oxigen la sau peste
95% pentru făt
 Un agonist beta receptor cu sau fara ipratropium se va da
via un inhalator dozat sau în forma nebulizata
 Teofilina – folosire limitata in exacerbarile acute
Management Agresiv al exacerbărilor astmului este
recomandat datorita unor riscuri mari pentru făt prin
netratarea astmului
 2. Tromboembolism Venos (VTE) in sarcină

VTE= cauza de morbiditate in sarcină & puerperium, cauza

principala de deces matern nonobstetrical. 3/4 din cazurile de tromboze
venoase apar antepartum, cu ~ 50% apărind pe la săpt 15 de gestatie
Patofiziologie: triada Virchow
• ~ 5 ori mai frecvent in sarcina versus nongravide de virsta similara.
• factor constant predispozant = cresterea stazei venoase. Schimbarile fiziologice :
crestere distensibilitatii si capacitantei venoase, evidente din primul trimestru
• Alti factori pt VTE: op cezariana, virsta avansata materna, repaus prelungit la
pat, hemoragii, sepsis, multiparitate, obezitate
• Factori Coagularii II, VII, & X cresc de la mijlocul sarcinii
 ↑ generarea Fibrinei pe masura scaderii proteinei S
 Proteina C este neschimbata; fibrinoliza este inhibata, particular in trimestr III
 Rezistenta la proteina C Activata creste riscul de VTE 30- 50-ori la heterozigoti
si de citeva sute de ori la homozigoti
 Alti factori mosteniti & dobinditi cresc riscul de VTE
 Microparticule din celule endoteliale, limfocite, trombocite, celule fetale
 2. VTE in sarcina
Diagnostic

 VTE profunda (DVT) incepe in venele gambei si coapsei, ca la

negravide, cu implicare speciala a membr inf stg
 Diagnostic clinic: mai dificil : tumefierea memb inf. si discomfort in
sarcina
 Frecventa mai crescuta in postpartum de 5 ori > vs 4,29 in antepartum
fata de negravide Heit, 2005 – studiu pe 30 ani
 Venografia standard, dar dificila prin durerea indusa.
 Ultrasonografia Compresivã- real- time modul B; imposibilitatea
realizării compresiei complete a lumenului vascular prin presiune uşoarã cu
transductorul
Puţin folositoare în dg. trombozei gambei
 2. Embolism Pulmonar (EP)
Semne & Simptome: problematice
 dispneea & tahipnea comune in sarcina.
 Radiografia toracica anormal in ≥ 80% cazuri de EP, dar nespecifica
 Electrocardiograma anormal in 70% cazuri de EP, tot nespecifica.
Obiectivele diagnostice
Pentru prognostic:
(1) terapie prelungita (<9 luni de heparina/LMWHs in sarcina),
(2) profilaxie in sarcinile viitoare
(3) Evitarea COC
- Ultrasonografia Compresiva la membre. Daca este negativa se recomanda
 ventilation-perfusion lung scanning. Scanarea Perfuziei singure este iniatiala,
apoi scan de ventilatie se adauga cind se descopera defecte ale perfuziei
 Angiografia Pulmonara daca descoperirile scan pulmonar au o mica
probabilitate/ indeterminate si suspiciunile clinical ramin mari.
• Nu s-a dovedit risc de teratogenicitate la explorarile radiologice
 2. Embolism
Tratament imediat cu heparina
nefractionata i.v. numai daca
nu exista risc pentru crescut
pentru contraindicaţii la
anticoagulante. Heparina este
sigura, nu trece prin placenta
Initial = 5000-10,000 UI.
Dupã încărcare, o infuzie de 18
U/kg trebuie incepută.
Se monitorizează timpul partial de
activarea tromboplastinei si
mentinut la nivel terapeutic de 1.5-
2 ori > decit valoarea de baza
• LMWH- nu trec prin placentă, se pot
administra odata/zi, fara monitorizarea
aPTT, nu creste riscul singerari la
Pulmonar: Management
Warfarin sa se evite in sarcina
• risc de embriopatii, particular in
primul trimestu
retard mental; atrofie optica, buza
de iepure, gura de lup, cataracte
hemoragii
• Trece prin placenta si determina
hemoragii fetale/ neonatale +
abruptio placentae
Durata terapiei: toata sarcina si
minim 6 sapt postpartum, daca
se trece la trombostop sau pina
la minim 3 luni de terapie
anticoagulanta
Osteopenia
-la heparina la peste 6 luni de adm,
- mai rar la LMWH
 2. Embolism Pulmonar
Profilaxie
 la istoric de VTE in sarcina: rata recurentei in sarcini
subsecvente : 4-15%
 Cind se cunoaste un status hipercoagulabil cu risc crescut de f
VTE gestational trebuie efectuata profilaxie

 Profilaxie efectivă cu heparina nefracţionată administrata

de 2 ori/zi cu o doza zilnică de 16,400 IU/zi sau 225 IU/kg
corp / 24 h.
 Cantitatea de heparina necesara pentru profilaxie eficienta
trebuie crescuta in trimestrul al doilea si al treilea.
 Ajustarea heparinei se face prin urmarirea unor valori plasmatice
de 0,05-0,25 U/mL, masurata ca activitatea factor Xa.

 LMWH: cea mai potrivita profilaxie deoarece impune doza

unica, fara monitorizare de laborator, cu riscuri mai mici de
singerare si osteoporoza
 C. Infectiile Pulmonare: Pneumonia (P)

A doua cauza neobstetricala de deces matern, dupa cardiopatii.

 Bacteriologie: Orice agent infectios poate determina P.
Streptococcus pneumoniae patogen comun.
Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenza, & speciile Legionella.
Pneumonia Virala sau Fungica
Gripa are debut dupa o incubatie de 1-4 zile; febra mare, cefalee, stare de rau, tuse
Se poate complica cu penumonie bacteriana secundara
P poate complica HIV; Pneumocystis carinii P
Clinica: nu difera de negravide. Istoric de ICR, tuse, febra, dispnee, frisoane
Terapie pentru P bacteriană
• penicilline, cefalosporine, macrolide, & clindamicin. The penicillins are only
50% protein-bound and do not cross the placenta to achieve a high fetal concentration;
the cephalosporins cross the placenta less effectively
• Varicella pneumonia acyclovir
• Noii inhibitori de proteinaze reduc incarcatura virala & transmision vertical a HIV
•P carinii pneumonia trimetoprim-sulfametoxazol + suplimentare folati
 C. Infectiile Pulmonare: Tuberculoza

 > 8 millioane de cazuri de TBC anual/lume:oameni tineri

 Gravide: screening pt infectia tuberculoasa,
Tuberculoza Activa in sarcina trebuie investigata agresiv şi mereu
trebuie tratată.
 IDR la ppd; Rx pulmonar dupa trim II
 Infectia HIV & tuberculoza rezistentă la medicaţie..
Tratata cu izoniazida, rifampicina, & etambutol- pot trece
bariera placentara, dar au risc redus pentru fat
 Streptomicin si alte preparate injectabile antituberculoase sunt
contraindicate (toxicitate fetala & potential teratogenic)
 C.Tulburări
Renale & ale Tractului Urinar
 Evaluarea Bolilor Renale în Sarcină
 Interpretarea unei analize de urina: este esential neschimbata
in sarcina, cu exceptia unei glucozurii ocazionale, & unei a excretii crescute
de proteine, ceea ce determina opinia ca proteinuria > 500 mg/zi sa fie
considerata anormala in sarcina Baylis & Davison, 1991
 Daca creatinina serica este persistent > 0,9 mg/dL (75 mmol/L), → trebuie
suspectata o boala renala intrinseca. Se impune evaluarea filtrarii glomerulare
prin clearance la creatinina
 Ultrasonografia aduce imagini despre dimensiunile renale, & elemente de
obstructie
 Pielografie intravenoasa – nu se face de rutina, dar substanta de contrast
poate fi indicata pe 1 sau 2 ex radiologice in functie de situatia clinica
 Cistoscopia poate fi necesara
 Biopsia Renala: de obicei se amîna dupa nastere (Lindheimer et al, 1995),
chiar daca Packham, Fairley (1987) au raportat ca este sigura in ghidarea
tratamentului in 111 gravide cu boli renale. Se apreciaza ca daca aduce date pentru
schimbarea terapiei atunci trebuie considerata
 C. Tulburări
Renale & ale Tractului Urinar

Proteinuria Ortostatică
 Se pot detecta ambulator cantitati anormale de proteine in urina,
dupa ortostatism prelungit
 Nu sunt aparent alte evidente de boala renala
 Asemenea situatii de proteinurie ortostatica/ posturala s-au observat
in pina la 5% din adultii tineri normali
 Gravida cu proteinurie ortostatica trebuie evaluata pentru:
bacteriuria, sediment urinar abnormal, reducerea ratei
filtrarii glomerulare, & hipertensiune
 In absenta acestor anormalii, in special daca excretia proteinelor
nu este constanta, proteinuria ortostatica este probabil inconsecventa
C. Tulburări Renale & ale Tractului Urinar

Sarcina după Nefrectomia Unilaterală

 Deoarece cei 2 rinichi functioneaza in exces peste necesitati si
deoarece rinichiul normal poate compensa prin hipertrofie, femeile
cu rinichi unic de obicei nu au dificultăţi in sarcină.
 Sarcina in aceste cazuri se asociaza cu cresterea hemodinamicii
renale : Baylis, Davison, 1991
 Inaintea avizării unei sarcini la o femeie cu rinichi unic se
impune evaluarea amanuntita a functionalităţii rinichiului, chiar daca
femeia este asimptomatică
 Op Cezariană: este uneori indicata la naştere, cu atentie la
antibioterapie
C. Tulburări Renale & ale Tractului Urinar Infectiile Tractului Urinar (UTI)

Cele mai comune infectii bacteriene din sarcina

 bacteriuria asimptomatica comuna,
 cistita infectia simptomatica din tractul inferior → evolueaza spre
 pielonefrita afecteaza calicele renale, bazinetul, & parenchimul →
Germenii implicati in UTI sunt din flora perineala normala: Esch. coli are pili
(numiti si aderenţe/fimbrii) ce le cresc virulenta, permitind atasarea la receptorii
glicoproteici de pe membranele celulare uro-epiteliale.
 Desi sarcina nu creste virulenta acestor factor, staza urinara creste
virulenta, & + refluxul vezico-ureteral poate predispune la infectii
simptomatice ale tractului urinar superior
 Postpartum imediat sensibilitatea vezicala la tensiunea lichidiana este adeseori
redusa datorita traumatismului din travaliu, analgeziei in special (bloc epidural or
spinal). discomfortului determinat de o epiziotomie larga, laceratii periuretrale, or
hematomele peretilor. vaginali.
 Dupa naştere cind se opreşte oxitocina apare o diureza crescută &
distensia vezicii. Supradistensia & cateterizarea vezicii amelioreaza durerea,
dar conduc la ITU
 C. Tulburări Renale & ale Tractului Urinar:
Bacteriuria Asimptomatică (BA)
 BA se refera la inmultirea persistenta a bacteriilor in tractul urinar fara
simptome
 Prevalenta in sarcina: 2 – 7%, dependenta de paritate, rasa, & nivel
socioeconomic. Cea mai mare incidenta este la multipare afro- americane, tratate de
anemie falciforma, iar cea mai redusa la femei caucaziene, cu paritate mica.
 BA este tipic prezenta la momentul primei vizite prenatale, si dupa o urocultura
initial negativa, ≤ 1% femei vor dezvolta infectie urinara
 Un esantion clar de urina cu > 100,000 germeni de un singur uropatogen per mL
este considerta evidenta de infectie. Desi un numar mai mic de bacterii este
apreciat ca reprezinta contaminare, un numar mai mic de colonii poate reprezenta
uneori infectie activa, mai ales in prezenta simptomelor. Astfel, este prudent
sa se trateze concentratii reduse, deoarece pielonefrita poate apare
cu numai 20.000 - 50,000/mL dintr-un singur uropatogen
Lucas & Cunningham, 1993
 Semnificatie
 Daca BA nu este tratata, ~25 % din femei vor dezvolta infectii
acute simptomatice in sarcina
 Eradicarea bacteriuriei cu agenti antimicrobieni s-a dovedit
ca previne cele mai multe infectii clinic evidente : indidenta
pielonefritei scade de la 1,8 la 0,6% daca se face screening prin
urocultura si mai ieftin prin dipstick pentru leukocyte-
esterase, la cazuri selecţionate
 BA se poate asocia cu nastere prematura ( Kass, 1962), IUGR
(Kincaid-Smith, Bullen, 1965), decese perinatale, HTA/PE, anemie
materna (Schieve et al, 1994),
Dar studiile recente NU sustin aceste date
 Incidence of low birth weight infants
born to women with and without
bacteriuria
Williams’ Obstetrics, 20 Ed, 2005
Authors Bacteriuria Uninfected
no. (%) no. (%)
Gilstrap, et al , 1981 248 (12) 248 (13)
Little, 1996 141 (9) 4735 ( 8)
Norden, Kilpatrick, 1965 114 (15) 109 (13)

Whalley, 1967 176 (15) 176 (12)

Wilson et al, 1996 230 (11) 6216 (10)
Total (average) 909 (12) 11.484 (9)
 Tratament
 In BA: citeva regimuri antimicrobiene
 Selectia se face pe baza susceptibilitatii in vitro, dar in majoritate este empirica
 De examplu:
• tratament de 10zile cu nitrofurantoin, 100 mg zilnic, eficace la
majoritatea femeilor
• Alte regimuri includ, ampicilina, amoxicilina, o cefalosporina,
nitrofurantoin, sau o sulfonamida adm de patru ori/zi timp de 3 zile
• Andriole, Patterson, 1991: doza-unica de antimicrobian pt bacteriuria
• Rata recurentei = ~ 30 %. Esecul unei doze unice poate fi indiciu de
infectie tractului superior si necesitatea unei terapii mai lungi cum ar fi
nitrofurantoin 100 mg la culcare pe 21zile - Lucas, Cunningham, 1994
• La cazuri cu bacteriurie persistenta si recurente se poate indica
terapia supresiva pentru restul sarcinii: un regim ce s-a dovedit de
succes
• nitrofurantoin, 100 mg la culcare
LUMBIGANON P , Villar J, Laopaiboon M, Widmer M, et al - One-Day Compared With 7-
Day Nitrofurantoin for Asymptomatic Bacteriuria in Pregnancy: A Randomized Controlled Trial.
Obstet Gynecol. 2009;113

► OBJECTIVE: To evaluate whether a 1-day nitrofurantoin regimen is as effective as a 7-day

regimen in eradicating asymptomatic bacteriuria during pregnancy.
► METHODS: A multicenter, double-blind, randomized, placebo controlled noninferiority trial
was conducted in antenatal clinics in Thailand, the Philippines, Vietnam, and Argentina.
Pregnant women seeking antenatal care between March 2004 and March 2007 who met the
inclusion and exclusion criteria were invited to participate in the study. Those who consented
were randomly allocated to receive either a 1-day or a 7-day course of 100 mg capsules of
nitrofurantoin, which was taken twice daily. The primary outcome was bacteriologic cure on
day 14 of treatment.
► RESULTS:: A total of 1,248 of 24,430 eligible women had asymptomatic bacteriuria, making
the overall prevalence of 5.1%. Of these 1,248 women, 778 women were successfully
recruited, and 386 and 392 women were randomly allocated to 1-day and 7-day regimens,
respectively. Escherichia coli was the most common potentially pathogenic bacteria detected,
its prevalence approaching 50%. Bacteriologic cure rates at treatment day 14 were 75.7% and
86.2% for 1-day and 7-day regimens, respectively. The cure rate difference was -10.5% (95%
confidence interval -16.1% to -4.9%). Mean birth weight and mean gestational age at
delivery were significantly lower in the 1-day regimen group. There were fewer adverse
effects in the 1-day regimen group, but the differences were not statistically significant.
► CONCLUSION: A 1-day regimen of nitrofurantoin is significantly less effective
than a 7-day regimen. Women with asymptomatic bacteriuria in pregnancy should
receive the standard 7-day regimen.
 Antimicrobial agents used for treatment of
pregnant women with asymptomatic bacteriuria
Single Dose Three-days Course Others Treatment Failures
• Amoxicillin 3 g • Amoxicillin • Nitrofurantoin 100 Nitrofurantoin 100 mg
• Ampicillin 2 g 500 mg 3 times daily mg 4 times daily for 21 days
• Cephalosporin • Ampicillin 4 times daily for 10
days
2g 250 mg 4 times daily
• Nitrofurantoin
• Nitrofurantoin • Cephalosporin
100 mg
200 mg 250mg 4 times daily at bedtime for 10
• Sulfonamide • Nitrofurantoin days
2g 50 to 100 mg 4 times
• Trimethoprim daily; 100 mg twice
sulfamethoxazole daily
320/1600 mg • Sulfonamide
500 mg 4 times daily

Suppression for Bacterial Persistence or Recurrence:

Nitrofurantoin 100 mg at bedtime for remainder of pregnancy
 C. Tulburări Renale & ale Tractului Urinar:
Cistita & Uretrita

 Sunt evidente ca infectiile vezicale in sarcina se dezvolta fara

antecedente de bacteriurie (Harris, Gilstrap, 1981)
 Cistita: disurie, incontinenta, & polakiurie + putine semne sistemice
 Deobicei piurie ca si bacteriurie.
 Microscopie hematuria- obisnuita, ocazional este hematuria macroscopica
•Desi cistita este de obicei necomplicata, tractul urinar superior poate fi
afectat de infectia ascendenta.
• 40% din gravidele cu pielonefrita acuta au antecedente de infectie urinara joasa
• Gilstrap et al, 1981
•Fakhoury et al, 1994: descriu 2 gravide cu cistita hemoragica severa.
•Au recomandat irigatii continue vezicale; una dintre gravide a necesitat transfuzii de
singe
 C. Tulburări Renale & ale Tractului Urinar:
Cistita & Uretrita
Tratament
Mai multe regimuri:
 ampicilina 2g/zi x 10 zile; Harris and Gilstrap (1981) 97 % rata
vindecarii
 Sulfonamide, nitrofurantoin, sau o cefalosporina x 10 zile
 Recent, un trend de folosire a unei cure de 3-zile terapie
 Terapia cu o sigura doza cum s-a descris pentru BA eficace
la gravide & non- gravide, dar numai daca se exclude
pielonefrita concomitenta
 Polakiuria, disuria, incontinenta & piuria cu o urocultura
“sterila” poate fi consecinta unei uretrite cu Chlamydia
trachomatis, un patogen comun al tractului genitourinar.
Cervicita muco-purulenta coexista de obicei
 C. Tulburări Renale & ale Tractului Urinar
Pielonefrita Acuta (PA) (1)
• Cea mai comuna complicatie medicala serioasa a sarcinii, apare in 1 – 2%
sarcini, mai ales după mijlocul sarcinii
• unilaterala & partea dreapta > 1/2 cazuri, & bilaterala in 1/4
• la majoritatea femeilor, infectia parenchimulului renal este cauzata de bacterii
ce ascensioneaza din tractul inferior.
• 75 - 90 % din infectiile renale ← bacterii cu P-fimbriae adhesions (Stenqvist,
1987); E coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sau Proteus
Cunningham, 1988
• Important: ~ 15 % cu PA au de asemenea bacteriemie
• debut brusc
• febra brusca mare urmata de hipotermie; fluctuatii de temperaturi:
34°C → 42°C
• Mediata de cytokine elaborate de macrofage ca raspuns la endotoxina:
interleukin-1 (anterior denumita endogenous pyrogen), sau tumor necrosis
factor (Parrillo, 1993)
 C. Tulburări Renale & ale Tractului Urinar
Pielonefrita Acută (PA) (2)

 1- 2 % cazuri cu PA antepartum dezvolta variate grade

de insuficienţa respiratorie determinata prin afectare
alveolara endotoxin-indusă & prin edem pulmonar
Cunningham, et al, 1987; Sanchez-Ramos, et al, 1995
 Unele femei dezvoltă adult respiratory distress
syndrome prin leziuni severe pulmonare. Necesita IOT +
ventilatie mecanica pentru salvare
 Diagnostic Diferential: travaliu, chorioamniotita,
apendicita, placental abruption, or fibro- miom necrobiozat,
si in puerperium, metrita cu celulită pelvină
Disfuncţia Multiplă de Organ asociată cu pielonefrită acută
din sarcină
Instabilitate Termoreglarii
Febra mare si Frisoane
Hipotermia
Disfuncţie Renala Tranzitorie
Creatinina serica Crescuta
Scaderea clearance creatininei
Disfuncţie Hematologica
Hemoliza
Anemia
Trombocitopenia
Disfuncţie Pulmonara
Syndrome of Adult Respiratory Distress
 Management of pregnancy with AP
(Lucas, Cunningham, 1994
1. Hospitalization
2. Urine and blood cultures
3. Complete blood count, serum creatinine, and electrolytes
4. Monitor vital signs frequently, including urinary output (place
indwelling bladder catheter if necessary)
5. Intravenous crystalloid to establish urinary output to at least 30
mL/hr
6. Intravenous antimicrobial therapy
7. Chest x-ray if there is dyspnea or tachypnea
8. Repeat hematology and chemistry studies in 48 hours
9. Change to oral antimicrobials when afebrile
10. Discharge after afebrile 24 hours, consider antimicrobial therapy
for 7 to 10 days
11. Urine culture 1 to 2 weeks after antimicrobial therapy completed
 Managementul sarcinii cu PA

 Perfuzie i.v + antibioterapia i.v au raspuns rapid

 Alegerea empirica : ampicilina, o cephalosporina, sau o
penicilina cu spectru larg este satisfacatoare (Cox, Cunningham,
1988)
• Rezistenţa la Ampicilină a E. coli este comuna;
• De aceea se poate prefera gentamicina sau alt aminoglicozid cu
ampicilina
• Determinari repetate ale creatininei serice dacã se adm
nefrotoxice
 Se prefera o cefalosporina sau o penicilina cu spectru
larg, care s-au dovedit cu eficacitate la 95% din femeile infectate
Cox, Cunningham, 1988; Dunlow, Duff, 1990
Sanchez-Ramos et al, 1995
 Managementul Nonresponderilor (1)

. Daca nu apare raspuns in 48-72 h, se impune evaluare pentru

obstructia tractului urinar: distensie anormala ureterala or
pielocaliceala prin calculi, sau infectia a determinat sechele
serioase fara evidenta uneir obstructii.
 Se prefera sonografia renala: di;atatie peilocaliceala, calculi,
abces perinefretic sau intrarenal, sau flegmon (Cox, Cunningham,
1988), dar are sensibilitate redusa la gravide si calculii pot sa nu fie
vizualizati (Maikranz et al, 1987)., de aceea examenul negativ
impune alte probe pt urosepsis
 In unele cazuri, o radiografie abdominala pe gol poate
evidentia calculi radio- opaci (90%) cu risc minim al iradierii
fetale.
 Daca este negativa → urografie intravenoasa. The “one-shot
pyelogram,” in care o singura radiografie se obtine in 30 minute dupa
 Managementul Nonresponderilor (2)

 Introducerea unui stent ureteral dublu J rezolva

obstructia the obstruction (Rodriguez and Klein, 1988)
 Daca nu are succes, → nefrostoma percutanata
 Daca si aceasta esueaza, eliminarea chirurgicala a litiazei
se impune pentru rezolvarea infectiei
 Pielografia Retrograda poate evidentia un rinichi
obstructionat end-stage cu pionefroza ca si cauza a unui sepsis
prelungit. In aceste cazuri, coexista calculii, si
 Nefrectomia poate salva viata
 C. Tulburări Renale & ale Tractului Urinar
Pielonefrita Cronica (PC) (1)
Nefrita Cronica Interstitiala

 frecvent asimptomatica, si simptomele sunt cele ale insuficientei

renale in cazurile avansate,
 < 1/2 din cazuri cu PC au istoric clar al unei cistite, PA, sau boli
obstructive
 Patogeneza bolii este obscura, dar este fara dubii ca simplu este
urmarea unei infectii urinare bacteriene persistente
 f. rare cazuri cu episoade recurente de ITU dezvolta infectie cronica
sau evolueaza cu implicare renala.
 Cind PC sau orice alta leziune renala cronica se complica cu
bacteriurie in sarcina, exista risc crescut de pielonefrita acuta
supraadaugata ce conduce la deteriorare ulterioara.
 C. Tulburări Renale & ale Tractului Urinar
Litiaza Renala Gravidica
• Incidenta : ~ 1 / 2000 sarcini (Hendricks, et al, 1991)
• Simptome putine & evolutie mai simpla, datorita dilatarii tractului urinar;
• infectia (60 %), durere in flanc & abdominala (27 %) & hematuria (13 %)
• Pare a nu afecta prognosticul sarcinii cu exceptia frecventei ITU
• Cazurile severe se complica cu pielonefrita persistenta in ciuda
antibioterapiei si se pune problema rezolvarii nefrolitiazei
• Diagnostic: sonografie, uneori Rx abdominal pe gol
•Tratament dependent de: simptome + vârsta sarcinii
 Hidratare Intravenoasa + analgezice
 Tratament viguros al infectiei asociate
 > ½ cazuri: calculii se elimina spontan, ~ 1/3 cazuri simptomatice necesita
cistoscopie, cateterizare ureterala, nefrostomie percutanata, basket
extraction, sau explorare chirurgicala
 stent ureteral dublu-J, via cistoscopie sub anestezie locala, poate duce la
evitarea interventiilor invazive (nefrostomie percutanata, basket
extraction, nefrolitotomie, nefrectomie)
 C. Bolile Renale
Glomerulopatiile
 glomerulul + capilarele sale= subiect al unui numar mare
de boli acute & cronice
 pot apare dupa un singur agent (glomerulonefrita
poststreptococica), sau de la o boala multisistem ca LES
↓
Glasscock, Brenner, 1994:
5 sindroames majore glomerulopatice:
• glomerulonefrite acute & cronice
• glomerulonefrite rapid progresive
• sindrom nefrotic
• sindroame cauzate de anormalii urinare asimptomatice
 C. Bolile Renale
Glomerulonefrite Cronice (1)
• Distructie progresiva renala pe o perioada de ani or
decade, ce pot conduce la insuficienta renala end-stage
• proteinuria & hematuria persistente, cu declin gradual
al functiei renale
• Cauza este necunoscuta, dar poate urma oricarui tip de
glomerulonefrita acuta sau de sindrom nefrotic
• Microscopic: leziunile renale sunt:
proliferative, sclerozante, or membranoase
• Diagnostic, tratament in clinicile de specialitate
• Monitorizare materno fetala cu risc, daca nu s-a decis/efectuat
avort
terapeutic cind: insuficienta renala avansata/clearence creatinina redus
• Extragerea fetala pt a evita deces in utero, agravare materna cind
 Boala Rinichiului Polichistic

Ca boala cronica se asociaza cu HTA si insuficienta renala

Chapman, et al, 1994

235 femei afectate au avut 605 sarcini
 HTA, PE,
 complicaţii perinatale mai ales la femei > 30ani, & la cele
ce fac PE
 Sarcina dupa Transplant Renal
Davison , 1994: revede prognosticul la 3382 sarcini/ 2409 femei, 80% transplant
de la cadavre. Majoritatea : tratate cu azathioprina & numai cu prednison
 avort spontan, terapeutic
 sarcini care au continuat dupa 1 trimestru > 90%: prognostic de succes
 De la inceputul sarcinii, rata filtrarii glomerulare creste ca la femei normale
 proteinuria apare la 40% cazuri, nesemnificativa in absenta HTA
 preeclampsia: in 30% & semne de rejectie renala : ~ 10%
 Without renal biopsy, rejection is difficult to distinguish from acute
pyelonephritis, recurrent glomerulopathy, or severe preeclampsia
 Infectiile Severe (acute pyelonephritis, recurrent glomerulopathy), legate de
terapia imunosupresiva, complica sarcinile:
• Infectiile Urinare 40% & infectii virale
 Membrane rupte Prematur & travaliu prematur, & ~ 1/2 nou nascutii vii
sunt prematuri; IUGR: 20%
 RDS - comun intre copii prematuri, rar este fatal
 Malformatii Fetale : nu cresc. Risc crescut de infectii
Etiology and outcomes of acute renal failure in
75 pregnant women
Primary Cause of No. Cortical Necrosis Death
Renal Failure
Abruptio placentae 15 8 3
Preeclampsia– 16 1 2
eclampsia
Prolonged fetal death 6 5 2

Idiopathic 6 3 2
Postpartum 9 2 1
hemorrhage
Other causes 23 4 3
Total 75 23 (31%) 13 (17%)

Grünfeld, Pertuiset,1987; Alexopoulos et al, 1993.

 Managementul IRA
 Diuretice: furosemidul poate creste fluxul urinar fara a
corecta, dar mai des determina intensificarea unor cauze
de oligurie
 Cind azotemia este evidenta & persista oliguria severa,
hemodializa trebuie initiata anterior ca deteriorarea starii
generale sa apara.
 Dializa precoce reduce apreciabil mortalitatea si creste
rata de recuperare a functiei renale. Dupa vindecare,
functia renala revine de regula la normal ori aproape de
normal
 In rare cazuri se dezvoltă insuficienţa renală postpartum,
apreciind că nu sunt considerente legate de fat
 Prevenţia IRA
Necroza tubularặ acutặ poate fi prevenitặ prin:
► Inlocuire promptặ si viguroasặ a sîngelui pierdut in caz de
hemoragie masivặ (placenta praevia, abruption placentae,
rupturặ uterinặ, atonie uterinặ în postpartum
► Terminarea sarcinii complicate cu PE severặ si eclampsie, cu
atenţie asupra singelui pierdut , dacặ este pierdere excesivặ
► Observare atentặ a semnelor precoce de soc septic, mai ales la
femei cu pielonefritặ, avort septic, chorioamniotitặ , sau sepsis
din alte surse pelvine
► Evitarea unor diuretice puternice in tratamentul oliguriei
inainte de a asigura un debit cardiac adecvat perfuziei renale
► Evitarea vasoconstrictoarelor de tratament al hipotensiunii,
doar dacă este o vasodilatatie patologicặ fặrặ echivoc drept
cauza a hipotensiunii
1. .
 Insuficienta Renală Postpartum Idiopatică

Robson et al, 1968: Sindrom de insuficienţă renală acută ireversibilă

ce iniatial a fost considerata a fi de novo: se dezvolta in primele 6 sapt postpartum.
 sarcina & nasterea par a fi normale si niciuna din cauzele IRA nu se identifica.
 Modificări patologice (identificate prin biopsia renala):
necroză & proliferare endotelială in glomeruli
+
necroza,tromboze, & îngroşarea intimei arteriolelor
 Modificari morfologice in eritrocite din microangiopatie hemoliza +
trombocitopenia
 Nici o anormalie vasculara in alte viscere/organe
 Aceste descoperiri sunt similare celor din sindromul hemolitic uremic
 Postpartum, si cu cele din IRA ca parte a Sindromului de purpură.
trombotică trombocitopenică
Toate aceste sindroame = colectiv denumite ca
microangiopatii trombotice
 D. Tulburările Gastrointestinale
asociate sarcinii
In sarcina avansata, simptomele gastrointestinale sunt dificil de
evaluats, & descoperirile examenului fizic sunt ascunse de uterul
mare si continutul sau
Diagnostic
 Endoscopia permite evaluarea : esofag, stomac, duoden
 Cu instrumente specializate, se poate studia jejunul
proximal, & ampula Vater poate fi canulata pt a performa
colangio- pancreatografia retrograda
Colonoscopia: intregul colon & ileonul distal, dar nu se poate
folosi in dg si management al bolii inflamatorii intestinale
 Hyperemesis Gravidarum- rară

 greata & voma de intensitate moderata sunt comune pina ~ 16

sapt gestatie
 Sindrom definit: voma suficient de pernicioasa ca sa produca
pierdere ponderala, deshidratare, acidoza din inanitie, alcaloza prin
pierdere de HCl in vomismentt, & hipokalemia. Se poate ajunge la
disfunctie hepatica tranzitorie
 relative la cresterea rapida si mare a nivelelor serice de hCG sau
estrogeni
Goodwin, et al (1994): concentratiile totala & free β-
subunits hCG semnificativ mai mari la femei cu hyperemesis
comparativ cu cele asimptomatice control
 Hyperemesis Gravidarum- rară
Management
 Deshidratare: fluide+ deficit electroliti, acidoza/alcaloza →
cantitati adecvate de Na, K, clor, lactat or bicarbonat, glucoza,
& apa, administrate parenteral pina la controlul vomei
 Anti-emetice: (reduc greata/voma) prometazin, proclorperazin,
clorpromazin, metoclopramid (in formele severe), parenteral. Se
stimuleaza motilitatea tractului intestinal superior fara
stimularea secretiilor gastrica, biliara, or pancreatica. Efectele
antiemetice apar din antagonismul central cu receptorii de
dopamina.
 Factorii social & psihologic contribuie la boala: de aici
ameliorarea remarcabila a spitalizarii, cu recadere dupa
externare, de unde apar multiplele internari necesare
 Esofagita de Reflux
Arsurile epigastrice - denumite pirozis, simptom comun in
sarcina tardiva
Senzatia de arsura retrosternala este determinata de esofagita prin
reflux gastroesofagian legat de relaxarea sfincterului esofagian inferior

Hytten, 1991
Management
 Pot deveni destul de severe si pot necesita investigatii de dg
 Ridicarea capului patului
 Ingestia de antacide orale de obicei este suficienta.
 daca simptomele severe persista in ciuda acestor masuri simple se
recomanda un antagonist de H2-receptor. Ambele cimetidine &
ranitidine sunt medicamente de categoria B s (Briggs, et al, 1990)
 Daca nu se produce ameliorare, endoscopia trebuie
considerata
 Ulcerul Peptic (1)

Cauzele de gastrita cronica & ulcer peptic

• Helicobacter pylori; aspirin & alte anti-inflammatori non-steroidale;
acid secretion
• Potrivit lui Hytten (1991): secretia & motilitatea gastrica sunt reduse,
creste considerabil secretia de mucus, asa incit ulcer peptic activ este
rar descris in sarcina, iar cele cu boala preexistenta sufera evident
ameliorare
• Simptomele reapar dupa nastere la 3 luni, la >1/2 cazuri, la 2 ani
aproape fiecare femeie sufera o recurenta Clark, 1953

Antacidele sunt prima -linie terapeutica

 H2-blocanti: la cele ce nu raspund
 Daca terapia antibacteriana pt H. pylori este indicata, NU se
da tetraciclina
 Endoscopia daca este indicata
 Ocluzia Intestinală (OI) (1)

Incidenta- in populatia generala; se datoreaza la:

• aderente de la chirurgie anterioara (inclusiv cezariana): 60-70%
• volvulus al cecului & intestin subtire: in puerperium
• ocluzia intestinului subtire spontana
• OI: complicatie severa in sarcina → cel mai frequent de la
presiunea uterului in crestere pe aderentele intestinale
• Potrivit lui Davis, Bohon (1983), sunt 3 momente cind OI poate
apare: la mijlocul sarcinii, cind uterul devine organ abdominal; la
termen, cind coboara craniul fetal; imediat postpartum, cind este o
schimbare acuta a dimensiunilor uterine.
• Greata, varsaturile; durerile abdominale - fie continue sau
colicative/ impastare, zgomote anormale ale intestinului
Causes of IO during pregnancy and puerperium in 216
women (Connolly, et al, 1995)
Cause No (%)
Adhesions 118 55
First trimester 8
Second trimester 32
Third trimester 53
25
Postpartum
Volvulus 53 25
Midgut 6
Cecal 19
Sigmoid 23
Other 5
Intussusception 11 5
Hernia, carcinoma, appendicitis 12 5
Other 22 10
 Ocluzia Intestinală (OI) (2)

Diagnostic
 Limitarea examinarii Raze X, inclusiv expunerea
intregului cimp abdominal,
 Administrarea de substante solubile de contrast se
poate realiza daca se suspicioneaza obstructia
Rata mortalităţii cu OI poate fi foarte înaltã,
deoarece :
• erori de diagnostic
• diagnostic întârziat
• reluctanţa intervenţiei chirgicale in sarcină
• pregătirea inadecvată pentru chirurgie
Pseudo-obstrucţia Colonului - Ogilvie Syndrome

 Determinat de ileusul dinamic al colonului , ~ 10% din

toate cazurile sunt dupa nastere
 S. Ogilvie se caracterizeaza prin distensie masiva
abdominala cu dilatie cecala
Desi neobisnuit, se poate rupe colonul, si decompresia se
recomanda cind intestinul devine destins la 10 pina la 12
cm
 Laparotomia sau cecostomia , fiind descrisa
colonoscopia de decompresie (Moore, et al, 1986)
 Apendicita (1)
Swedish registry Diagnosticul este dificil:
deliveries: from 720,000 1. Anorexia, greata, & varsaturi =
reported that 778 (~ 1 in comune in sarcina si apendicita
1000 pregnancies) of 2. Locul apendicelui se schimba prin
these women underwent cresterea uterului , deci durerea
appendectomy during apendiculara este in alte puncte
pregnancy. 3. Oarecare grad de leucocitoza in
Appendicitis was sarcina normala
confirmed in 65%, or ~ 1 4. Se poate confunda cu: pielonefrita,
in 1500 pregnancies colica renala, placental abruption,
degenerare unui fibromiom uterin
5. Gravidele, mai ales in ultimul
trimestru nu au simptome tipice de
la negravidele cu apendicită
 Apendicita (2)
 Complicatii in sarcina
 Peritonita generalizata + Declansarea CUD/ travaliului.
 avort sau travaliu prematur, mai ales daca apare peritonita
 Apendicita acuta in ultimul trimestru are cel mai prost prognostic,
ajungind la 5% mortalitatea materna Sharp, 1994
 Cresterea morbiditatii & mortalitatii fetale & materne cresc prin
intirzierea chirurgiei Cunningham FG, McCubbin, 1975
Pierderea fetala : ~ 15% ‘ Mays et al,1995: un link intre sepsisul
materno–fetal & afectarea neurologica neonatala
Management
 Interventia chirugicala este regula in caz de suspiciune
 Hidratare endovenoasa
 Antibioterapie
 Nastere prin cezariana daca este in preajma termenului sau fatul este matur
pulmonar sau se poate matura. Apendicectomie + Drenaj peritoneal
 Bolile Ficatului
De regula bolile hepatice se impart:
 coincidente cu sarcina
 specific corelate cu sarcina
 boli hepatice cronice peste care survine sarcina
 Bolile hepatice complicind sarcina care nu sunt coincidente sarcinii:
hepatite virale acute sau insuficienta hepatica indusa de medicamente
 Unele boli sunt induse de sarcina & dispar dupa nastere
• cholestaza intrahepatica de sarcina cu sau fara icterus gravidarum,
• insuficienta grasa acuta hepatica de sarcina,
• afectare hepatocelulara de diverse grade ce este o consecinta directa a unor forme
severe de
• preeclampsia - eclampsia,
• disfunctie hepatica asociata cu hyperemesis gravidarum
 Sarcina poate fi suprapusă pe hepatita cronica sau ciroza, iar in
ultimii ani poate apare dupa transplant hepatic
 Cholestaza Intrahepatica de Sarcina
(icterul recurent de sarcina, hepatoza cholestatica,
icterus gravidarum) (1)

 Prurit generalizat, icter, sau ambele

 Leziunea histologica majora: cholestaza intrahepatica cu
staza biliara centrilobulara fără celule inflamatori sau
proliferarea celulelor mezenchimale
 o conditie moştenită sex-linked
 Incidenta variaza:~ 1 la 500 pina la 1000 sarcini
Schorr-Lesnick, 1991
 Cauza: necunoscută, pare a fi stimulată de nivelele estrogenice
mari la persoane susceptibile .
Steroizii inhibă glicuronil- transfereza & cholin-esteraza
 Cholestaza Intrahepatica de Sarcina
(icterul recurent de sarcina, hepatoza cholestatica,
icterus gravidarum) (2)

Patogeneza
 Acizii biliari sufera un clearence incomplet in ficat si
se acumuleaza in plasma; nivelul total al acizilor biliari
este ridicat de 10- la 100-ori
 Acidul cholic Glicine conjugat, cholyl-glycine,
sufera o crestere de 3 ori pe masura progresiei sarcinii
 Hiperbilirubinemia: bilirubina totala plasmatica este
rar > 4 la 5 mg/dL
 Fosfataza Alcalină Serică: mult mai crescuta decit
este normal in sarcina
 Activitatea amino-transferazei serice: normala
spre moderat crescuta, rar depaseste 250 U/L
 Cholestaza Intrahepatica de Sarcina
Management

 Antihistaminice: administrate oral pt pruritus

 Cholestyramine: eficace, dar periculos prin efect antivitamina K -
Sadler, et al (1995) descrie hemoragie spontana intracraniana la un fat de 29- sapt a
carui mama a devezvoltat hipoprotrombinemia prin cholestyramin
 Dexametazone: 12 mg/ zi X 7 zile. [Hirvioja, et al,1992]; postuleaza ca scad
sinteza de estrogeni si scade pruritul prin scaderea enzimelor serice hepatice.
 S-adenosyl-L-methionine pt cholestaza obstetricala (Schorr-Lesnick, 1991)
• Acest compus altereaza fluiditatea membranei hepatocitelor sau metabolism acizilor
biiari, & poate creste metilarea catechol estrogenilor toxici. Astfel scade nivelul seric
al bilirubinei si a acizilor biliari
 Acidul Ursodeoxy cholic: reduce rapid pruritus si scade nivelul enzimelor
serice hepatice [Palma et al, 1992; Floreani, et al, 1994]. Mecanismul nu este
perfect/complet cunoscut
 Ficatul gras acut de sarcina (1)

(metamorfoza acuta grasoasa sau atrofia galbena acuta)

 Incidenta: ~ 1 in 10.000 la 15.000 sarcini: Reyes, et al (1994) din Santiago, Chile

& 1 in 7000: Castro, et al (1996) din Los Angeles
 La nullipare; probabil cu feti masculini mai frecvent sau sarcini multifetale
 Anormalii Histologicale: marirea hepatocitelor, citoplasma plina de by
microvesicule grasoase, cu nuclei central & dispuse periportal; minima necroza
hepatocelulara

 Tipic: debut in zile sau saptamini de stare de rău, anorexia, greata

& varsaturi, dureri epigastrice, & icter progresiv. La ½ cazuri, exista
HTA,edeme proteinuria, —semne sugestive de preeclampsie
Laborator:- hipofibrinogenemia & teste de coangulare prelungite, PDF crscute
-hiperbilirubinemia: < 10 mg/dL, transaminaze serice de 300 - 500 U/L.
- Hematologic: hemoconcentratie, leucocitoza, trombocitopenia, hemoliza; reducere
marcata a antithrombin III ; hipoglicemia marcata
 Ficatul gras acut de sarcina
diagnosticul precoce ar imbuntati prognosticul matern si fetal
Efecte in Sarcina
• Mortalitate Materna : 75% (date
vechi); sepsis, aspiratie,
insuficienta renala,
colaps circulator, pancreatita,
singerare gastrointestinala,
hiperamonemia, coma
• Mortalitate Fetala : ~ 90%
• Recent: mortalitate materna mai
mica, dar mortalitatea fetala
ramine ridicata
(2)
Management
 Se impune nasterea ca esentiala pt
vindecare: rezolvarea disfunctiei
hepatice
Unii recomanda Op.Cez pt a
minimiza timpul necesar vindecarii
functiei hepatice, dar operatia are riscuri
prin coagulopatia severa (hipoproteinemia
severa, ascita)
 Transfuziile: plasma proaspata-
congelata, crioprecipitat, singe total,
ME< MT, daca este chirurigia necesara)
 Daca insuficienta hepatica nu se
rezolva, o alternativa este transplantatul
hepatic Ockner et al, 1990

 In sarcina colelitiaza:
predispune mai mult decit
consumul cronic de alccol
(la negravdie) asociat cu
trauma, medicamente, unele
conditii metabolice inclusiv
ficatul gras acut de sarcina,
familiale,
hipertrigliceridemia, &
unele infectii virale
 La femei cu boala severa,
pierderea fetala este mare
datorita hipovolemiei, hipoxiei,
& acidozei
Pancreatitele (1)
• durere epigastrica
incapacitatanta, greata &
varsaturi, distensie abdominala
• febra redusa, tahicardie,
hipotensiune
• Supravietuirea este de numai
30%: insuficienta respiratorie,
şoc, necesitatea de suplimentare
coloida, hipocalcemie < 8
mg/dL, sau lichid hemoragic
negricios la paracenteza
[nivelul amilazelor nu este un
bun factor de prognostic]
 Pancreatitele Management (2)

 Analgezice pt durere
 Hidratare I.V., & masuri de scadere a secretiei pancreatice prin reducerea
aportului oral
 Aspiratie nazo-gastrica nu s-a dovedit eficace in forme usoare & moderate
 Antiinflamatorii & antimicrobiene: eficace in pancreatita necrotica
Sainio, et al, 1995
 La majoritatea pacientelor, pancreatita acuta este auto-limitanta, si in 90%
inflamatia se rezolva in interval de 3- 7 zile dupa tratament
 La pacientele cu boala ce nu raspunde, terapie intensiva suportiva si
laparotomia cu debridare si drenaj pot salva viata
 Colecistectomia trebuie avuta in vedere la cazurile cu litiaza, ce nu
raspund la antiinflamatorii si antimicrobiene
 E. Tulburarile Hematologice

Definiţia Anemiei
Centers for Disease Control (1990):
anemia sub 11 g/dL in primul & al-III-lea trimestru, si
sub 10.5 g/dL in al II-lea trimestru
 World Health Organization (1997): alti 2 parametrii:
MCV (83-103µ) & MCHC (25,8-35,5 pg/celula)
mai buni pt considerarea anemiei & hipooxigenarii in
sarcina
 Cauzele de Anemie din Sarcină

Dobândite Ereditare
• Anemia prin deficit de fier • Thalasemiile
• Anemia prin hemoragii acute • Hemoglobinopatiiile
• Anemia din inflamaţii/ malignităţi cu celule falciforme
• Anemia Megaloblastică
• Alte hemoglobinopatii
• Anemia hemolitic ă dobindită
• Anemiile Hemolitice
• Anemia Aplastică /Hypoplastică
ereditare
 Efectele Anemiei asupra Sarcinii
World Health Organization (1994)
• anemia – implicata in pina la 40% din mortile materne din tarile
lumii a treia
• Ironic, la femei sanatoase, concentratiile mari ale Hb se asociaza
unui prognostic matern prost- nu s-a produs expansiunea volemica
necesara unei evolutii normale
 Murphy, 1986: Cardiff Birth Survey descoperiri la > 54.000 sarcini
unice:
• mortalitate perinatala excesiva la concentratii mari de Hb
• cind Hb > 13.2 g/dL la 13 - 18 sapt: mortalitate perinatala excesiva :
feti cu restrictie de crestere, nastere prematura, preeclampsia la
nullipare
 Lu et al, 1991 studiul dintre Ht & prognosticul sarcinii la peste
17.000 femei cu supliment de fier- & folati: gasesc o relatie intre
restrictia de cresterea fetala & un nivel ridicat al Ht [IUFGR se
explica prin lipsa hipervolemiei, NU prin Ht crescut real]
 Anemia feriprivă în sarcină
 Necesarul de fier in sarcina este considerabil (6mg/zi-
Pritchard JA, Scott DE, 1970), si majoritatea femeilor au
depozite reduse de fier
 Intr- o sarcina unica, necesarul matern de fier este in medie
800-1000mg
• ~ 300 mg ptr fat & placenta
• ~ 500 mg, ptr expansiunea masei hemoglobinei materne
• ~ 200 mg se pierd prin intestin, urina, piele
 Aceasta cantitate totala — 800- 1000 mg—depaseste
considerabil depozitele de Fier la majoritatea femeilor
 Daca aceasta diferenta nu poate fi acoperita prin cresterea
absorbtiei gastro- intestinala apare anemia feripriva.
Pritchard JA, Mason RA, 1964
 Clasificarea anemie feriprive: grade de severitate
 daca aportul de fier este
redus scad initial depozitele
si nu este alterata Hb/ celula;
cind depozitele de fier sunt
aproape disparute, sideremia
este normala, iar capacitatea
de legare creste, si scade
saturatia de transferina,
stadiu denumit
« eritropoieza cu
depozite de fier reduse»
Este anemia
normocroma normocitara
 Cind depozitele de fier sunt golitey,
stadiu numit « eritropoieza cu deficit
de fier», fierul seric scade, capacitatea
de legare a fierului creste, transferina
serica scade semnificativ, feritina
serica este < 10 µg/dL. In acest
stadiu celulele isi mentin nivelul Hb,
si scade MCV : este anemia
normocroma microcitara
 Cind eritrocitele nu-si pot mentine
nici volumul si nici cantitatea de fier
pe celula, ele apar mici cu o zona
centrala intens colorata si un inel
periferic palid: este anemia
hipocroma microcitara
 Analize în anemia feriprivă

• Hemoglobina & hematocrit

• Indexul Eritrocitar (MCV & MCHC)
• frotiu din sîngele periferic bine preparat
• frotiu preparat pentru anemie falciforma, la femei de
origine din Africa
• măsurarea Fier seric, sau feritina serica, sau ambele
• măsurarea RTf (receptorului seric al transferinei)
• numãrul reticulocitelor
 Anemie feripriva
Management
Elemental iron content of different
Preventie oral drugs
Drug Quantity Fe +2 (mg)
From the 16 week:
th
Ferrous
Pritchard JA, Scott DE, 1970: Furmarate 200 65
Daily supplementation: 60mg
elemental iron, orally, unique
Ferrous 300 35
glutamate
dose
Ferrous 100 35
Not accepted by European succinate
authors:
Ferrous 300 60
 Crosby W.H,1977 (UK) sulphate
 Hollán Susan,1984 Parenteral therapy when:
(Hungary) • emergency, or
• oral route not possible:
• Reticulocyte count after 5 days treatment Venofer 100mg/vial
• 3-4 months treatment to refill stores Ferinject  500mg/vial
 Anemia Megaloblastica
 Anemia Megaloblastic: anomalii
hematologice caracterizate prin anomalii
de singe & maduva osoasa determinate
prin afectarea sintezei ADN
 necesar zilnic de acid folic:
• 100 mg/zi ( prim trim)
• 300- 400 mg/zi la termen
 Evidenta morfologica initiala:
hipersegmentarea neutrofilelor
 Pe masura dezvoltarii anemiei, noile
eritrocite ce se formeaza sunt reduse
numeric, sunt macrocitare, chiar daca
anterior a existat anemie feripriva cu
microcitoza, tromobocitoza, leucopenie
 eritropoieza megaloblastica in maduva
osoasa
Deficit de Acid Folic
Fatul & placenta extrag folatul de la
mama chiar daca mama este sever
deficitara, fatul nu va fi deficitar .
Cazuri de nou nascuti cu nivele de hemoglobin
de ≥ 18 g/dL, in timp ce mama are Hb de 3.6
g/dL (Pritchard, et al, 1970)
• o nutritie corecta, cu fier, acid folic 1
mg/o data/zi, produce un raspuns a
hematologic marcat
• in 4 la 7 zile dupa inceperea
tratamentului, reticulocitele cresc
apreciabil, cu corectia prompta a
leucopeniei & trombocitopeniei
 Anemia Aplastic din Sarcina
 In most cases, aplastic anemia and pregnancy appear to
have been a chance association
 In a few women, hypoplastic anemia has been identified
first during a pregnancy and then improved or even resolved
when the pregnancy terminated, only to recur with a
subsequent pregnancy (Cohen, 1993)
 The two great risks to the pregnant woman with aplastic
anemia are hemorrhage and infection
 None of the erythropoietic agents that predictably produce
remission in other anemias are effective. The treatment for severe
aplastic anemia that is most likely to be effective is bone marrow
transplantation. Corticosteroids are possibly of value, as are
large doses of testosterone or other androgenic steroid;
Antithymocyte globulin; Cyclosporine
 Purpura Trombocitopenică Imunologică (PTI)
 PTI consecintặ unui proces imun cu anticorpi anti trombocitari (acut/cronic)
 PTI Acutặ este o boalặ a copilặriei ce apare dupặ o infecţie viralặ Majoritatea
cazurilor se rezolvặ spontan, dar 10% devin cornice.

 PTI Cronica este primar o boala a femeilor tinere care rar se rezolva
spontan
 Nu se cunoaşte mecanismul apariţiei imunoglobulinelor asociate plachelor (platelet-
associated immunoglobulins) —PAIgG, PAIgM, and PAIgA Deşi nu s-a dovedit se
considerặ a fi autoanticorpi (Aprox 2% femei au teste serologice pozitive pentru
lupus, şi unele au titru mare de anticorpi anticardiolipinici)

 Sarcina poate creşte riscul de recặdere la femei în remisie şi condiţia se

înrặutặţeşte la femei cu boala activặ

 Anticorpii IgG Platelet-associated trec prin placentặ şi determinặ trombocitopenie

fetalặ-neonatalặ, cu risc de hemoragii intracraniene severe, mai ales în travaliu şi
expulzie, iar terapia maternặ cu betametazonặ nu are beneficii fetale, ne-existậnd
corelatii între plachetele materne şi fetale.

 Operaţia cezarianặ nu este necesarặ

 Deficienţele Proteinelor Reglatorii
 Proteinele reglatorii sunt proteine anti-trombotice, ce acţionează în cascada
coagulãrii pentru a menţine fluiditatea sîngelui în circumstanţe normale.
 Tromobofiliile congenitale (moştenite) se refera la deficienţele de
 antitrombina III, proteina C & co-factorul ei, proteina S,
resistenţa la proteina C activată, mutanta factorului V Leiden,
mutanta 20210 A protrombinei, mutanteke MTHFR, PAI-1,
hiperhomocisteinemia - afectare metabolică, asociată cu deficitele de acid folic şi
vitamină B 12 implicată în apariţia leziunilor endoteliale
 Sunt colectiv prezente la aproximativ 15% din populaţia europeană şi sunt
responsabile pentru mai mult de 50% din evenimentele trombo-embolice- în special
venoase apărute în sarcină - Lockwood CJ, 2002.
 Au prevalenţe diferite, transmise autosomal dominant (AD), cu excepţia
hiperhomocisteinemiei- transmisă autosomal recesiv (AR), cresc riscul
tromboembolic în rate diferite (de la 2,5 la 50 ori)
 Se asociaza cu TVE recurent, tromboze arteriale, patologie gestationala: boala
abortiva, sarcina oprita in evolutie/ fat mort, IUFGR, abruptio placentae,
 Trombofiliile Congenitale
Thrombophilia Genetics Prevalence (%) TBD RR
Factor V Leiden AD 2-15 3-8 times
Mutation (APCR)
Prothrombin gene AD 2-3 3 times
mutation
ATIII Deficiency AD 0.02 25-50 times
protein C Deficiency AD 0.2-0.3 10-15 times
protein S Deficiency AD 0.1-2.1 2 times
Hyper homocysteinemia AR 11 2.5-4 times

* FG Cunningham et al, Thromboembolic Disorders, in Williams

Obstetrics, 22nd Ed, McGraw Hill 2005
 Sindromul anticorpilor antifosfolipidici
Sindromul Hughes
Se caracterizează prin teste pozitive pentru anticoagulant lupic (IgG sau IgM îndreptate atît
împotriva unor fosfolipide, cît şi a unor proteine implicate în cascada coagulării) şi/sau prin
niveluri crescute ale anticorpilor anticardiolipidici (autoanticorpi de diferite izotipuri - IgG, IgM,
IgA, izotipul IgG – predictor major al trombozei şi al eşecului reproductiv). Este de tip primar-
în absenţa datelor clinice şi serologice de boală autoimună şi secundar- la pacienţi cu boală
autoimună demonstrată, cum sunt boala Behçet, tiroidita Hashimoto, astmul bronşic, sindrom
Sjögren şi LES, cel mai frecvent
Prin afectare autoimună, prin reacţia antigen- anticorp sau prin aşa numitul „complex de
atac membranar” (Beksac M. S, 2005) se lezează endoteliul arterial şi venos şi apar
microtromboze arteriale şi/ sau venoase recurente, care în sarcină se descoperă la nivelul vaselor
spiralate insuficient invadate trofoblastic, şi vaselor coriale, iar prin reducerea numărului de
vilozităţi coriale normal vascularizate pe unitatea de suprafaţă apare hipoxie cronică; mecanism
ce explică evenimente adverse - neexplicate până la descoperirea sindromului Hughes al
anticorpilor antifosfolidici: boală abortivă, restricţie de creştere şi deces fetal in
utero, preeclampsie severă cu debut precoce) şi/sau trombocitopenie până la
sindrom HELLP (mai ales cind apare precoce- sub 20 sapt) asociat cu microangiopatie
trombotica
Diagnosticul sindromului antifosfolipidic – impune două determinări la
interval de minim 6 săptămâni, ceea ce conduce la întârzierea tratamentului
 Management:Terapia trombofiliilor
In raport cu momentul diagnosticului
(preconcepţional/sarcina curentă) şi
caracterul profilactic/ curativ al terapiei antitrombotice
Dg preconceptional: cea mai mare acuratete
Dg in sarcina actuala: prin pachetul genetic de dg
Heparină nefracţionată-HNF: minidoză (5.000 U s.c. la 12h),
doză moderată (sau HNF sc la 12h în doze ajustate pentru atingerea unui nivel anti-
Xa între 0,1- 0,3 U/mL)
LMWH- doze profilactice: la 24 h, intermediare: la 12 ore, ajustate în raport cu
greutatea corporală, dublate de la 18-20 sapt*
* Perioada de înjumătăţire a LMWH este mai scurtă în cursul sarcinii , de aceea este
de preferat regimul cu două administrări zilnice, cel puţin la începutul tratamentului.
acid acetil salicilic: 75mg/zi

Guidelines Canadian Society of Thrombosis and Haemostasis (1998) şi American

College of Chest Physicians Recommendations (2004)
 Asocierea complicaţiilor obstetricale cu
trombofiliile Kupferminc MJ (2003)
Avort recurent precoce Pierdere fetală tardivă
(< 12–13 săptămâni)
Deficit de ATIII

Deficit de proteină S ++ ++
Deficit de proteină C

Rezistenţă la PCA ++

Mutaţia Factor V ++ ++

Hiperhomocisteinemia ++ ++

Mutaţia genei protrombinei ++ ++

Sindrom Antifosfolipidic ++ ++

Defecte combinate ++ ++
 Asocierea complicaţiilor obstetricale cu
trombofiliile Kupferminc MJ (2003)

Preeclampsie Preeclampsie
RCIU DPPNI
uşoară severă
Deficit de AT III ++ ++ +

Deficit de proteină S ++ ++ ++

Deficit de proteină C ++ ++  

Rezistenţă la PCA ++ ++ ++

Factor V Leyden ++   ++

Hiperhomocisteinemia ++ ++ ++

Mutaţia genei + ++ ++
protrombinei
Sindrom ++ ++ ++
antifosfolipidic
Defecte combinate ++ ++ ++

Gradul asocierii: + asociere posibilă; asociere stabilită ++

 G. Diabetul zaharat în Sarcină
Clasificare: in raport cu necesitatea insulinei exogene pentru preventia cetoacidozei
Tip 1 (insulino- dependent), mediat imun, la persoane predispuse genetic : complexul de
histocompatibilitate HLA-D, de pe cromosomul 6.
Rata redusa de transmitere verticala.
Rata de concordanta pt DZ la gemenii monozigotici este numai 50% si nu 100% cum ne-am
astepta, daca ar fi boala numai cu origine genetica
Infectia virala poate fi responsabila, prin insulinita cu infiltrat limfocitar, cu stimulare imuna
prin aparitia anticorpilor anti celule β.

Tip 2 (noninsulino dependent): nu exista asociere HLA.

Familial, concordanta 100% la gemenii monozigotici , aprox 40% din urmasi, 1/3 din copii
dezvolta toleranta anormala la glucoza sau fac DZ (Foster, 1994)
Fiziopatologie: secretie anormala de insulina & insulino- rezistenta in tesuturile tinta
Pacientii au obezitate, probabil prin resistenta periferica la insulina, obezitatea conduce la
“consumarea” celulelor β-

Diabet Zaharat Gestaţional (GD, diabet preclinic/ chemic, cu glucoza jeune normala,
evidentiat prin testul de toleranta orala la glucoza( TTOG). Se compara cu tipul 2-
-90% din femeile ce-l dezvoltă se identifică o deficienţă de receptori de insulină (anterioară
sarcinii) sau
- marcată creştere a greutăţii cu depunere a grăsimii în regiunea abdominală, iar restul de 10% au
producţie deficitară de insulină, fapt ce este precedent dezvoltării diabetului cu debut la maturitate
 Clasificarea diabetului zaharat 
White P, 1920; Centrul Joslin, 2002
Clasa Vârsta la Durata (ani) Afectare vasculară Terapie cu
debut (ani) insulină
A orice orice fără Numai dietă
B peste 20 sau sub 10 fără +
C 10- 19 sau 10- 19 fără +
D sub 10 sau peste 20 retinopatie benignă +
F orice orice Nefropatie +
R orice orice Retinopatie +
proliferativă
H orice orice boală cardiacă +

Grupul de lucru Centrul Joslin (2002)( – 9 clase de DZ: ” clasa A de diabet zaharat
gestaţional este subîmpặrţitặ în A1 şi A2 dupặ cum gravidele nu sunt sau sunt tratate
cu insulinặ
 Clasificarea Diabetului Zaharat
Foster DW, 1994

Characteristics Type 1 Type 2

Insulin Dependent Non- insulin dependent
Genetic locus Chromosome 6 Chromosome 11 (?)
Age at onset Young (< 40) Older (> 40)
Habitus Normal to wasted Obese
Plasma insulin Low to absent Normal to high
Plasma glucagon High, suppressible High, resistant
Acute complications Ketoacidosis Hyperosmolar coma
Insulin therapy Responsive Responsive to resistant
Sulfonylurea therapy Unresponsive Responsive
 Clasificarea DZ în Sarcină (ACOG, 1986)

Class Onset Fasting plasma 2 hour Therapy

glucose postprandial
glucose
A1 Gestational < 105 mg/dL < 120 mg/dL Diet
A2 Gestational > 105 mg/dL >120 mg/dL Insulin

Class Age of Duration Vascular Disease Therapy

onset (years)
B Over 20 < 10 None Insulin
C 10 to 19 10 to 19 None Insulin
D Before 10 > 20 Bening retinopathy Insulin
F Any Any Nefropathy* Insulin
R Any Any Proliferative Insulin
H Any Any retinopathy Insulin
Heart
*When diagnosed during pregnancy: 500 mg or more proteinuria per 24 hours
measured before 20 weeks’ gestation
 Diabetul zaharat în Sarcină
Sarcina este un stres diabetogen determinat prin :
- hormonii hiperglicemianţi : estrogeni, progesteron, HPL, cortizol, pentru a asigura
necesarul de glucoză fătului în creştere (consumul de glucoză la făt este de 5-6
mg/kgcorp/min, faţă de 1-2 mg/kgcorp/min la adult).
- Creşterea precoce în sarcină a estrogenilor şi progesteronului detemină hiperplazia
celulelor β pancreatice şi hipersecreţia de insulină.
- Creşterea liniară a nivelului HPL în raport cu vârsta sarcinii determină :
blocarea receptorilor insulinici , eliberarea insulinei este crescută pentru a menţine
homeostazia glucozei
- pacientei îi creşte apetitul datorită excesului de insulină ca rezultat al creşterii
glicemiei, iar în timp eliberarea insulinei scade receptorii de insulină datorită
nivelelor hormonale crescute, ceea ce semnifică insulino- rezistenţă la cea
endo şi exogenă ;
- creşterea nivelului plasmatic al glucozei conduce la utilizarea crescută a glucozei
în periferie
- schimbarea metabolismului lipidic (accelerarea lipolizei şi predispoziţie la cetoză ;
creşterea mobilizării acizilor graşi) datorită creşterii de-a lungul sarcinii a HLP
- Placenta secretă insulinaza care degradează insulina
 Testul de toleranţă orală la glucoză
în sarcină
Nivelul glicemiei plasmatice
Testul
(mg /dl)
50g 1 h de screening sau 135-140
-
Testul de toleranţă orală* (75-100g glucoză)
À jeun 105
1 oră 190
2 ore 165
3ore 145
* Pentru diagnosticul diabetului gestaţional O’Sullivan (1964) a fost primul care a stabilit valorile
anormale ale glicemiei în sângele venos total după testul de toleranţa orală şi anume 2 valori ≥
valoarea limită; s-a propus măsurarea glicemiei plasmatice deoarece în sângele total nivelele sunt
mai reduse datorită încărcării cu glucoză a hemoglobinei. Până la adaptarea criteriilor National
Diabetes Data Group (NDDG), teste mai specifice pentru diagnostic au fost determinarea gluco-
oxidazei sau- hexokinazei de înlocuire a vechilor metode, iar noile praguri de valoare au fost
calculate de Carpenter MW, Coustan DR (1982). Sacks CM (1989) a revăzut pragurile vechi
stabilite de O’Sullivan şi a sugerat noi limite.
 Diabetul zaharat în Sarcină
Efectele sarcinii asupra DZ
• evidenţierea unui diabet chimic
• decompensarea unui diabet manifest, în special în trimestrul II şi
III,
• creşterea frecvenţei pielonefritei
• dezvoltarea HTA induse de sarcină (cu o frecvenţă de 3 ori mai
mare decât la nediabetice), a PE- eclampsiei
• creşte incidenţa afectării retiniene şi renale, a vulvovaginitei
micotice
DZ va determina la gravidă 
-avort precoce şi avort tardiv
- naştere prematură
- formă severă de sindrom de instalare a sarcinii
- formă severă de HTA indusă de sarcină
- hidramnios- mai ales în ultimele 4- 6 săptămâni de sarcină
 Diabetul zaharat în Sarcină
Efectele fetale/neonatale
• creşterea glicemiei fetale paralel cu cea maternă, dar mereu cu valori cu 20-30
mg/dl sub cea maternă, cu consecinţa hiperplazia celulelor beta pancreatice şi a
hiperproducţiei de insulină, a creşterii greutăţii şi megalosplanhniei (în special
cardiomegalie, mai puţin creşterea creierului) -ipoteza Pedersen,
• macrosomie (« colosul cu picioare de lut » după Fruhinshaz) sau hipotrofie
fetală, mai rar in raport cu calitatea placentei
• moarte fetală in utero, mai ales în ultimele 4 săptămâni de sarcină
• detresă respiratorie neonatală prin întârzierea maturizării pulmonare:
pneumocitul tip II şi fosfatidilglicerolul apar la 37-38 săpt, faţă de 35-36 săpt la
nediabetice
• hipoglicemie neonatală şi alte anomalii metabolice : hiperbilirubinemie şi icter
prelungit ; hipocalcemie, hipomagnezemie, policitemie,
• transmiterea DZ
• obezitate în timpul copilăriei şi adolescenţei
 Diabetul zaharat în Sarcină
Malformaţii congenitale şi alte anomalii induse de DZ
• Regresie caudală ; agenezie sacrată
• Polidactilie; picior plat bilateral
• Defecte de tub neural : spină biffida, anencefalie, meningocel,
mielomeningocel
• Defect septal interventricular; stenoză aortică şi regurgitare
mitrală
• Boală Hirschprung
• Vezică neurogenă, anomalii renale
• Organe genitale externe ambigue şi insensibilitate androgenă
parţială
 Evaluarea fătului la diabetice
 Ultrasonografie la 14-16 săpt pentru a depista anomalii
congenitale
 Amniocenteză pentru măsurarea alfa-fetoproteinei la 16-18 săptămâni când există risc de anomalii
ale tubului neural ; la 37 săptămâni pentru aprecierea maturităţii pulmonare : raport
lecitină/sfingomielină, măsurarea fosfatidil glicerolului (L/S : <1,5- incidenţă de 75% a sindromului
detresei respiratorii [SDR] ; 1,5-1,9- incidenţă de ≥ 50% a SDR ; >2- incidenţă de 2% a SDR ;
prezenţa fosfatidil glicerol- incidenţă nulă a SDR)
 Ecocardiografie fetală pentru a depista anomaliile cardiace
 Ultrasonografie seriată pentru aprecierea ritmului creşterii fetale
(la 4-6 săptămâni)
 Testare cardiacă fetală (test la non stres, test de stres la
contracţie, profil biofizic) din săptămânile 28-32 şi numărarea
zilnică a mişcărilor active fetale la femeile cu DZ manifest
 Management in diabetul gestaţional
►- dieta* (2000-2500 cal /zi, cu evitarea dulciurilor concentrate) şi exerciţiile pentru a
menţine glicemia la nivel normal- fapt ce va ajuta şi fătului în prevenirea hiperinsulinemiei şi
creşterii ponderale excesive
► * O problemă deosebită este stabilirea dietei în DZG la femeile slabe şi obeze; cele obeze
beneficiază de dieta hipocalorică şi de reducerea greutăţii pentru reversibilitatea tulburărilor
metabolice, dar cu grijă pentru asigurarea creşterii fetale. Jovanovic L şi Peterson MC (1991)
au stabilit următoarele diete pentru a induce euglicemie: 30kcal/kg/24h la femei cu greutate
normală, 12- 15 kcal/kg/24h la femei cu obezitate morbidă (> 150% faţă de greutatea ideală)
şi 40kcal/kg/24h pentru femei subponderale (<80% din greutatea ideală); au mai recomandat
ca dieta să fie compusă din 40-50% carbohidraţi, 20- 25% proteine şi 30-40% lipide
(polinesaturate)
► Insulina se impune când primele eşuează, dacă glicemia plasmatică à jeun este >105 mg/dl
şi/sau există hiperglicemie postprandială la 2 ore >120mg/dl, la 2 determinări pe interval de 2
săptămâni (American College of Obstetricians and Gynecologists, 1986 şi American
Diabetes Association, 1993)
► la gravidele cu istoric de feţi morţi in utero, cu PE sau cele care necesită insulină feţii
trebuiesc monitorizaţi la fel cu ai celor cu diabet manifest
► ultrasonografie pentru biometrie şi aprecieri funcţionale fetale anterior naşterii (NST,
CTG continuu in travaliu)
Management in diabetul manifest
Momentul şi modul naşterii
depinde de: vârsta mamei, clasa diabetului, rangul sarcinii

 Declanşarea naşterii la 38 săptămâni, după asigurarea prin amniocenteză a

maturizării pulmonare fetale ; la termen pot naşte primiparele foarte tinere, cu DZ
recent
 Declanşarea prematură a naşterii dacă se suspicionează afectare fetală, apare
afectare vasculară maternă sau preeclampsie
 Naşterea prin operaţie cezariană : dacă nu se reuşeste declanşarea travaliului,
apare suferinţă fetală, apare oprire secundară a travaliului sau macrosomia
conduce la disproporţie cefalo-pelvică. In ultimii ani a scăzut incidenţa cezarienei
pentru gravida diabetică datorită controlului mai bun al metabolismului glucidic şi
prevenirii complicaţiilor materno-fetale
 Menţinerea euglicemiei în travaliu prin perfuzie cu glucoză 5% tamponată cu 8
UI insulină/la flacon de glucoză de 500ml. Controlul repetat al glicemiei
intrapartum
 Management in DZ la gravide
Lehuzie

 Scăderea şi creşterea intervalului dintre dozele de insulină

la valori prenatale

 Monitorizare TA, Puls, uter, lohii

 Alăptare la sân

 Nou născut : îngrijiri speciale cu măsurarea după primele

30 minute a glicemiei, calcemiei, bilirubinemiei, echilibrului
acido-bazic şi monitorizare respiratorie