Capitolul 2

Boli profesionale obstructive ale

aparatului respirator

2.1. Astmul bronșic profesional

Agripina Rașcu, Raluca Smărăndescu

1. Date generale. Definiție

Astmul bronșic profesional (ABP) este una dintre cele mai

frecvente boli respiratorii profesionale din țările industrializate, cu con-
secințe socio-economice importante. Incidența sa anuală este cuprinsă
între 22 și 40 de cazuri/1 milion de lucrători activi, iar prevalența este
estimată între 10 și 16% dintre cazurile de astm diagnosticate la adulți.
Reprezintă forma de astm bronșic în care factorul etiologic
determinant se găsește la locul de muncă, ceea ce îl deosebește de astmul
exacerbat de locul de muncă, cel din urmă fiind un astm declanșat an-
terior debutului activității profesionale, agravat de expunerea profesi-
onală (conform Consensului European publicat în 2012), considerat con-
form legislației din România „astm bronșic cu factor profesional agra-
vant-adică boală legată de profesie”.
Vârsta medie la momentul diagnosticării ABP este de 40 de ani
(debut la vârsta adultă, după începerea activității profesionale), putem
considera astfel că este un astm al adultului tânăr. Este necesară o
recunoaștere precoce a bolii pentru ameliorarea prognosticului, și în egală
măsură pentru instituirea măsurilor de prevenție la locurile de muncă
unde există risc de îmbolnăvire.
Prin urmare, astmul bronșic profesional (ABP) este o formă de
astm bronșic, care se definește clinic prin episoade recurente de dispnee
paroxistică expiratorie, wheezing, constricţie toracică şi/sau accese de
tuse seacă iritativă, reversibilă spontan/sub tratament, fiziopatologic prin
inflamaţie cronică la nivelul căilor aeriene, în care sunt implicate mai
multe tipuri de celule (eozinofile, limfocite, macrofage, mastocite, fibre
musculare netede, celule epiteliale), citokine și alți mediatori proinflamatori,

hipersecreție de mucus, funcțional respirator prin hiper-reactivitate la
nivelul căilor aeriene, iar etiologic prin prezența factorilor determinanți
la locul de muncă.

2. ABP: forme etiologice

Există două forme etiologice de astm bronșic profesional: ABP

produs de sensibilizanți și ABP produs de iritanți respiratori.
Astmul bronșic profesional prin expunere la sensibilizanți respiratori,
este forma cea mai frecvent întâlnită, fiind determinat prin mecanism
imunologic. Este cunoscut și ca astm cu perioadă de latență, deoarece de
la debutul expunerii, o perioadă de luni, uneori chiar ani (perioada
necesară sensibilizării la agentul etiologic) pacientul nu prezintă simpto-
matologie. Există mai mult de 400 de agenți cauzali clasificați în funcție
de greutate moleculară (GM) (Tabel 1): (1) agenți cu greutate moleculară
mare (GM >10 kDa), care au capacitatea să genereze o reacție de hiper-
sensibilizare imediată, mediată IgE și (2) agenți cu masă moleculară mică
(GM <10 kDa), care acționează printr-un mecanism IgE sau IgG mediat
sau, în cele mai multe cazuri, prin mecanism haptenic (în care particulele
sunt incapabile să genereze o reacție imunologică singure, dar o pot face
doar după legarea cu proteine, care le transformă într-un „antigen
complet”).
Agenții cu greutate moleculară mare (HWC) sunt în esență pro-
teine, care au capacitatea de a genera o reacție de hipersensibilitate de tip
I mediată IgE, iar AB este aproape întotdeauna precedat sau asociat cu
rinita. Modificarea configurației acestor proteine determină declanșarea
reacției imunologice.
În formele IgE mediate, în care predomină inflamația de tip
eozinofilic, pattern-ul inflamator aparține activării subsetului 2 al celu-
lelor T helper (Th2) cu un profil de citokine în care domină IL4, IL5, IL9
și IL13. IL4 este cea care promovează sinteza de IgE, în timp ce IL5 și IL13
recrutează și reglează activitatea eozinofilelor. Pe de altă parte, IL 9
amplifică în ansamblu răspunsul de tip Th2.
În afara formelor de astm în care predomină inflamația de tip
eozinofilic, există forme de astm alergic profesional, în care predomină
răspunsul inflamator neutrofilic, secundar creșterii limfocitelor Th17
(subclasă de limfocite cu potențial chemoatractant pentru neutrofile).


 Astmul bronșic profesional prin expunere la iritanți, cunoscut și ca
astm fără perioadă de latență sau astm non-imunologic, reprezintă
aproximativ 10% dintre cazurile de ABP. Există două entități clinice: o
formă care apare după expunere, de obicei în mod accidental, la con-
centrații ridicate de iritanți respiratori prezenți și în mediul profesional,
cunoscută ca Sindrom de disfuncție reactivă a căilor respiratorii (Reactive
Dysfunction Syndrome - RADS), descrisă de Brooks în 1985, caracterizată
de absența unei perioade de latență, dar există și forme subacute și cronice
de astm iritativ care apar după expunere prelungită, repetată la iritanți
respiratori (ex.: bioxid de sulf, compuși clorurați, gaze de sudură, solvenți,
izocianați), fără un accident acut preexistent.
Obstrucția din RADS se instalează brusc ca urmare a unei infla-
mații acute, însoțită de hipersecreție de mucus peste care se suprapune
spasmul bronșic. Inflamația evoluează spre remodelare bronșică gene-
ratoare de hiperreactivitate bronșică (bronhia remodelată capătă însu-
șirea de hiperreactivitate), ceea ce explică prezența simptomatologiei
bronho-obstructive timp de luni, ani, transformând subiectul într-un
veritabil pacient astmatic.
În expunerea cronică, iritanții determină stres oxidativ, stimulează
epiteliul să producă substanțe cu rol chemoatractant, activează canalele
ionice ale terminațiilor nervoase senzitive, activează receptorii toll-like
prin intermediul alarminelor, determinând spasm.
În afară de producerea astmului bronșic profesional, factorii de
risc de la locul de muncă pot exacerba sau agrava un astm preexistent.
Astfel, în legătură cu expunerea profesională, există două entități: astm
bronșic profesional și astm bronșic agravat de expunerea profesională
(Figura 2).

3. Diagnosticul de astm bronșic profesional

Diagnosticul de AB este adesea un proces lung și dificil care nece-

sită colaborarea tuturor actorilor implicați: medici de familie, medici de
medicina muncii, specialiști pneumologi, alergologi, specialiști medicină
internă, angajați, angajatori, asigurători. Dificultatea poate fi explicată, pe
de o parte, de necesitatea de a efectua o anamneză profesională detaliată
și în cunoștință de cauză, care să se coreleze cu datele furnizate de
angajator despre locul de muncă (prin intermediul fișei de identificare a


factorilor de risc profesional), precum și de necesitatea de a efectua
investigații paraclinice specifice pentru confirmarea profesionalității.

Astmul bronșic
agravat de
expunerea
Astmul bronșic profesională Astmul bronșic
legat de produs prin
expunerea Asmul bronșic sensibilizare
profesională determinat de (mecanism
expunerea alergic) Forma acută
profesională (Astmul (RADS)
bronșic profesional) Astmul bronșic
iritativ
Forma
cronică

Figura 2. Forme de astm bronșic produs sau agravat de expunerea

profesională

Există trei etape în algoritmul de diagnostic: (1) diagnosticul ast-

mului bronșic, (2) stabilirea legăturii dintre astm și expunerea profe-
sională și (3) identificarea agentului cauzator prin teste specifice.

(1) Diagnosticul de astm bronșic

Istoricul, semnele clinice şi hiperreactivitatea bronșică reprezintă
bazele diagnosticului în astm.
Conform ghidurilor internaționale diagnosticul de astm se bazează pe:
- recunoaşterea simptomelor: crize de dispnee paroxistică expira-
torie, sau/și accese de tuse seacă, sau/și senzație de constricție toracică şi
semnelor clinice sugestive: tahipnee sau bradipnee, wheezing, raluri
bronșice, expir prelungit, zgomote cardiace asurzite, alte semne de torace
hiperinflat. Intercritic însă, pacientul astmatic poate fi asimptomatic.
- prezența obstrucției bronşice, caracterizată prin scăderea debitelor
ventilatorii. Se măsoară prin spirometrie: (1) debitul expirator maxim în

prima secundă a unui expir maxim și forțat (FEV1, VEMS), (2) debitul
expirator de vârf (PEF), (3) debitul expirator maxim la 50% din ca-
pacitatea vitală (MEF50), reversibilă după bronhodilatator şi variabilă în
timp, confirmă diagnosticul. Se consideră test bronhodilatator pozitiv
creșterea FEV1 cu 12% și 200 ml, iar a MEF 50 cu 25% și 400 ml în valoare
absolută, după administrare de beta 2 agonişti cu durată scurtă de acţiune
(BADSA) sau anticolinergice cu durată scurtă de acţiune. Valorile spiro-
grafice normale atunci când există suspiciunea de astm, impun efectuarea
unui test de provocare (test bronhoconstrictor) cu substanțe farmaco-
logice (metacolină, histamină, bradikinină, acetilcolină) sau a unui test de
efort. Scăderea FEV1 cu 12% și 200 ml în valoare absolută este con-
siderată un răspuns bronhoconstrictor semnificativ (test bronhoconstric-
tor pozitiv).
- determinarea variabilității debitului expirator de vârf (peak
expiratory flow-PEF) cu ajutorul peak-flowmetrului. Este o metodă sim-
plă şi ieftină de măsurare a unui debit respirator, cu valoare în: stabilirea
diagnosticului, urmărirea evoluției pacientului astmatic, a răspunsului la
tratament și cu foarte mare utilitate în stabilirea diagnosticului de profe-
sionalitate din astmul bronșic.
Alte teste și informații utile pentru diagnostic sunt:
 măsurarea rezistenței la flux (RAW)– creșterea RAW poate apărea
înaintea modificării debitelor ventilatorii în astmul bronșic.
 radiografia pulmonară standard care poate evidenția hiperinflația
pulmonară sau cauza exacerbării simptomatologiei la un pacient
anterior controlat;
 determinarea eozinofilelor în sânge și/sau în lavajul bronhoalveolar,
care pot fi crescute;
 testele cutanate la alergeni ubicuitari sau/și la alergeni profesionali,
atunci când se incriminează o componentă profesională;
 prezența antecedentelor familiale sau personale de boli atopice
(astm, rinită alergică, dermatită atopică) creşte probabilitatea ca un
pacient cu simptome respiratorii să aibă astm.
În fața unui pacient astmatic este foarte important să identificăm
statusul alergic pentru a putea descoperi o sensibilizare la aeroalergene
cu relevanță clinică, fiind astfel posibilă stabilirea unor măsuri profilactice
pentru viitor (reducerea expunerii la aeroalergenul incriminat).


 (2) Stabilirea legăturii dintre astm și expunerea profesională
Se orientează în conformitate cu criteriile stabilite de Institutul de
Sănătate și Securitate a Muncii din SUA.
Odată stabilit diagnosticul de astm, totdeauna este important să ne
gândim la o posibilă origine profesională: (1) atunci când simptomele res-
piratorii (dispnee, tuse, respirație șuierătoare) apar la locul de muncă, (2)
în fața tuturor cazurilor noi de astm care apar la adulți (1/6 din cazuri sunt
potențial profesionale), (3) în orice situație de agravare a unui astm pre-
existent, după angajarea la un loc de muncă, (4) în condițiile recunoașterii
prezenței agentului etiologic la locul de muncă (Tabel 2). Astmul pro-
fesional este considerat boala pulmonară profesională cea mai frecvent
întâlnită în țările dezvoltate, cu peste 400 de cauze cunoscute.

Tabel 2. Agenți etiologici ai astmului bronșic profesional

Cu greutate moleculară mare

1) Pulberi de origine vegetală Exemple de profesii

cereale, făină, soia, ricin brutari, patiseri, morari, agricultori, lu-

crători în industria uleiurilor

bumbac, in, cânepă lucrători în industria de confecții, fila-

turi, țesătorii

tutun lucrători în industria tutunului

plante, furaje, flori ornamentale florari, muncitori de seră, agricultori

cafea lucrători în industria cafelei (prăjitori,

măcinători)

polen horticultori, agricultori, florărese

gume (gumă arabică) lucrători în industria covoarelor, in-

dustria farmaceutică, tipografii, coafeze

latex personal sanitar

mucegaiuri și ciuperci agricultori, viticultori, lucrători în ciu-

percării

drojdie de bere (Saccharomyces brutari, patiseri

cerevisiae)


proteine hidrolizate din grâu coafeze

uleiuri (semințe de in, măsline) lucrători în industria uleiurilor, chimică

condimente lucrători în industria condimentelor,

bucătari

henna coafeze, industria cosmetică

anason lucrători în industria alimentară

celuloză operatori sanitari, lucrători în industria

de hârtie, fabricare materiale absorbante

gluten, lecitina din soia brutari

alge talasoterapeuți, farmaciști

hamei lucrători în industria alcoolului

pulberi de ceai lucrători în industria ceaiului

2) Pulberi de origine animală Exemple de profesii

lână, păr de animale

antigene animale lucrători în: agricultură, industria

pene, scuame, dejecte
crustacee, corali, pește, fructe de
mare
insecte – albine, viermi de mătase
conservelor, alimentară, farmaceutică;
crescători de păsări și animale, pescari;
veterinari; cercetători; laboranți; horti-
cultori; cultivatori (mere, citrice, viță-
de-vie); fermieri

acarieni

pulbere oase de vită măcelari, crescători de animale, vete-

rinari

lactalbumină, cazeină din lapte lucrători în industria lactatelor, pati-

vacă, proteine ou serii, cofetării, producători ouă

sericină coafeze

”mătreață” de animale (vită, zootehniști, fermieri

maimuță, căprioară)


lactoser – brânzeturi lucrători în industria lactatelor/brânze-
turilor

3) Agenți microbiologici Exemple de profesii

fungi/microorganisme
personal sanitar, lucrători din industria
hormoni
detergenților, industria brânzeturilor și
enzime (proteaze, amilaze) lactatelor, din cercetare; bucătari, agri-
cultori, brutari
extras din Bacilus Subtilis

penicillium nalgiovense lucrători în industria de fabricare a

(mucegaiuri) salamului

Cu greutate moleculară mică (haptene)

sudori; lucrători din industria de fabri-

pulberi și vapori de metale care a catalizatorilor; personal din rafi-
nării; bijutieri; personal din uzine meta-
le grele, din topitorii

izocianați (diizocianat de toluen - pictori; lucrători din: industria de mase

TDI, diizocianat de difenilmetilen - plastice, vopseluri, fabricare a izolanți-
MDI, diizocianat de hexametilen – lor; din turnătorii (fontă și oțel); din in-
HDI), pirofosfat – PPI dustria cauciucului și industria chimică
unde se obțin

anhidride (metil- tetrahidroftalică

– MTHPA, hexahidroftalică – lucrători din industria de: mase plastice,
HHPA, ftalică, trimetilică, tetra- rășini epoxidice și poliesterice, chimică
cloroftalică, maleică s.a.)

rășini acrilice lucrători din industria chimică; stoma-

tologi, manichiuriste

pulberi de lemn (stejar, molid, tâmplari;

mahon, frasin etc.) lucrători în industria lemnului

biocide (hexaclorofen, clorhexi- personal sanitar; personal din prosec-

dină etc.) turi; lucrători din serviciile de dezin-
fecție; lucrători din fabricile de vopse-
luri; lucrători din industria farmaceutică
ș.a.


 formaldehidă personal paramedical; personal din
industrii (cauciuc, textile, coloranți)

persulfat stiliști de păr/frizeri/coafeze

medicamente (peniciline, tiamine, personalul din industria farmaceutică;

minoxidil etc.) personalul medical; personalul din in-
dustria cosmetică

amine alifatice (aminoetiletanola- lucrători din industria de fabricarea a

mina, dimetiletanolamina etc.) materialelor plastice, vopselurilor, cau-
ciucurilor, din industria cosmetică, far-
maceutică

amine heterociclice (clorhidrat de lucrători din industria chimică

piperazină)

amine aromatice lucrători din industria vopselurilor, in-

dustria chimică

amine cuaternare (clorura de ben- personalul care le utilizează ca produse

zalconiu) de curățare

lucrători din industria de fabricare și

freon întreținere a aparatelor de refrigerare,
înghețare, congelare, aer condiționat

insecticide organofosforice lucrători din industria insecticidelor;

agricultori; horticultori; fermieri

clorură de zinc, clorură de amoniu sudori; lucrători din industria metalur-

gică

Este obligatorie efectuarea unei anamneze profesionale detaliate în

care să se insiste pe următoarele aspecte: (1) perioada de latență între
prima expunere și debutul simptomelor, (2) ritmicitatea simptomelor cu
expunerea profesională-este foarte important să aflăm dacă simptomele
se ameliorează în concedii sau în orice circumstanță în care se întrerupe
expunerea, (3) factorii și activitățile care declanșează simptomele, (4)
informații despre locul de muncă (locație, tehnici utilizate, substanțele
utilizate sau rezultate în procesul de producție, fișe tehnice ale substan-
țelor utilizate, mijloace de protecție precum ventilația, purtarea măștilor),


(5) informații privind prezența simptomatologiei și la alți angajați de la
locul de muncă („afectarea colectivă”).
Cu toate aceste informații obținute, anamneza singură nu poate
stabili cu certitudine diagnosticul de ABP (Malo și colab.).
Este important de reținut că o vizită a medicului de medicina
muncii la locul de muncă este foarte valoroasă pentru susținerea diag-
nosticului de profesionalitate.

Atunci când există probabilitatea unui astm bronșic profesional

sunt necesare (3) teste specifice de confirmare a profesionalității:
a) o primă etapă de diagnostic, în contextul expunerii la antigene cu GM
mare este testarea sensibilizării la alergenul considerat factor etiologic
prin: determinarea IgE specifice în ser și prin testarea sensibilizării
cutanate (teste cutanate la alergenul profesional incriminat);
b) testele de provocare bronșică la agentul etiologic incriminat reprezintă
în fapt “gold standard-ul” diagnostic în astmul bronșic profesional, dar
utilitatea lui este limitată de numărul redus de substanțe care pot fi
testate și de riscurile asociate, ceea ce nu justifică utilizarea lor curentă;
c) monitorizarea debitului expirator de vârf (PEF) cu măsurarea repetată
a PEF este investigația cea mai accesibilă, iar sensibilitatea şi specifi-
citatea măsurătorilor repetate ale PEF (cel puțin patru măsurători pe
zi), 2 săptămâni la locul de muncă și 2 săptămâni în care expunerea
este stopată, fac ca testul să aibă mare valoare în susținerea diagnos-
ticului de profesionalitate;
d) o altă variantă tehnică este monitorizarea FEV1 pe parcursul zilei de
muncă: măsurarea FEV1 (VEMS) înainte, în timpul expunerii la locul
de muncă, și la ieșirea din schimb în condițiile unei zile obișnuite de
lucru (asemănătoare din punct de vedere al expunerii cu cele în care
au apărut simptomele).

Diagnostic diferențial
Diagnosticul astmului bronșic nu este totdeauna facil. Sunt pacienți
la care se tergiversează diagnosticul până când ajung la remodelare
bronșică, după cum sunt și pacienți care poartă un diagnostic de astm fără
să existe evidențe diagnostice. Trebuie de avut în vedere că diagnosticul
de astm este nu de puține ori un diagnostic de excludere (Tabel 3).


 Tabel 3. Diagnostic diferențial astm bronșic

Simptome Diagnostic posibil

dispnee, respirație șuierătoare obstrucție laringiană

(stridor)

amețeli, parestezie, suspin hiperventilație, respirație ineficientă

tuse, spută care apare periodic, boală pulmonară obstructivă cronică
dispnee la efort, dacă se asociază (BPOC)
fumatul sau expunere la noxe
respiratorii.

tuse productivă, infecții bronșiectazii

recurente

dispnee de efort, simptome insuficiență cardiacă

nocturne

tuse iritativă tusea indusă de medicamente (trata-

dispnee de efort, tuse seacă,
hipocratism digital
debut brusc al dispneei, dureri
toracice
mentul cu inhibitori ai enzimei de con-
versie a angiotensinei - IECA)
boală pulmonară parenchimatoasă
neoplasm pulmonar
trombembolism pulmonar

dispnee, fără răspuns la bronho- obstrucția căilor aeriene principale

dilatatori

tuse cronică, hemoptizie, tuberculoză

dispnee, și/sau fatigabilitate,
febră, transpirații nocturne,
anorexie, scă-dere în greutate

senzație de sufocare apărută aspirație de corp străin

brusc

tuse seacă, mai ales nocturn, boală de reflux (BRGE)

eventual sindrom dispeptic
digestiv


 tuse seacă asociată cu fenomene obstrucție la nivelul căilor aeriene supe-
de rinită rioare (CAS)

În faṭa unei simptomatologii sugestive, sunt necesare investigaṭii

şi consulturi de specialitate care să tranşeze diagnosticul.

4. Managementul ABP

Schimbarea locului de muncă ar trebui realizată imediat după ce

diagnosticul este confirmat, ideal în primele 12 luni după primele simp-
tome de astm. În momentul în care diagnosticul de astm profesional este
stabilit, evitarea completă a expunerii la factorul etiologic este compo-
nenta ideală a tratamentului. Continuarea expunerii poate duce la exa-
cerbări tot mai severe şi potențial fatale, o probabilitate tot mai redusă de
remisiune consecutivă întreruperii expunerii şi chiar alterarea definitivă
a funcției pulmonare. Tratamentul medicamentos chiar dacă este bine
condus, nu poate asigura total controlul pacientului, fără îndepărtarea
factorului etiologic.
La pacienții cu astm cu debut la vârsta adultă (etichetat de multe
ori ca un fenotip de astm al adultului) sau în condițiile reapariției mani-
festărilor de astm la un adult cu astm din copilărie, cu o lungă perioadă
de control total, medicul curant trebuie să suspecteze implicarea unei
etiologii profesionale; în aceste condiții, se recomandă consultarea unui
medic de medicina muncii. Pentru confirmarea/infirmarea diagnosticului
de ABP, medicul de orice specialitate care suspicionează un ABP trebuie
să trimită pacientul în Clinica de Medicina Muncii.
Tratamentul medicamentos al pacientului cu ABP respectă aceleași
reguli ca pentru orice pacient astmatic.
Având în vedere că astmul bronșic este o boală cronică, trata-
mentul este pe termen lung, în funcție de treapta de severitate a astmului.
Pentru rezultate care să confere pacientului o calitate bună a vieții, este
nevoie de un bun parteneriat medic-pacient.
Pacientul astmatic trebuie să înțeleagă diferența între medica-
mentul de utilizat în criză (bronhodilatator cu durată scurtă de acțiune,
corticosteroizi sistemici în cure scurte) și medicația de fond (de control),
să își administreze corect medicația, să își poată evalua corect starea
clinică și să poată aprecia semnele de agravare ale bolii.

 Medicația patogenică de elecție în astmul bronșic este corticoste-
roidul, administrat în funcție de gradul de severitate al bolii.
Astfel, ghidul GINA (2019) recomandă ca toți adulții și adolescenții cu
astm să beneficieze de un tratament de control care conține cortico-steroizi
inhalatori (CSI), fie la nevoie (în astmul ușor), fie zilnic, pentru a reduce riscul
de exacerbări grave și pentru a controla simptomele (Figura 3).
Tratamentul se administrează conform treptelor de severitate
(Tabel 4) în acord cu Ghidurile internaționale de management al ast-
mului bronșic, scopul fiind atingerea controlului total al bolii (Tabel 5).
În cazul pacienților cu simptome persistente și/sau exacerbări, în
ciuda tratamentului administrat conform treptei de severitate, trebuie
luată în considerare trecerea pe o treaptă superioară de tratament, nu
înainte de a verifica: corectitudinea administrării terapiei inhalatorii,
aderența la tratament, continuarea expunerii la factorii declanșatori ai
bolii și comorbiditățile prezente.
Odată cu obținerea și menținerea unui control bun al astmului
(Tabel 5) timp de aproximativ 3 luni, trebuie luată în considerare
reducerea terapiei pacientului pentru a găsi cea mai mică doză care con-
trolează atât simptomele, cât și exacerbările.
La pacienții necontrolați sau parțial controlați, în ciuda tratamen-
tului din treptele terapeutice 4-5, trebuie evaluați factorii contribuitori și
gândită optimizarea tratamentului. Dacă problemele continuă, este
necesară stabilirea fenotipului de astm și de luat în considerare terapiile
suplimentare, inclusiv terapia biologică.

Tabel 4. Clasificarea astmului în funcție de severitate

Astm Simptome Simptome Funcție Consumul
diurne nocturne pulmonară de β2-
agonist
Simptome <2 VEMS sau
Treapta 1 ori/săptămână PEF ≥80%
din prezis Mai rar de 3-4
Intermitent Asimptomatic <2 ori/lună ori/săptămână
cu PEF normal Variabilitatea
între PEF<20%
exacerbări


 Exacerbări
scurte (ore-
zile)
Simptome >2 VEMS sau De mai multe
Treapta 2 ori/săptămână, >2 ori/lună PEF ≥80% ori/săptămână
Persistent dar nu zilnice din prezis
ușor Exacerbările Variabilitatea
pot afecta PEF 20-30%
activitatea
Simptome
Treapta 3 zilnice VEMS sau
Persistent Exacerbările O dată pe PEF Zilnic
moderat afectează săptămână 60-80% din
activitatea prezis
Exacerbări mai Variabilitatea
des de 2 zile PEF >30%
care pot dura
zile
Simptome
Treapta 4 continue VEMS sau De mai multe
Persistent Activitate fizică Frecvente PEF <60% ori/zi
sever limitată din prezis
Exacerbări Variabilitatea
frecvente PEF >30%

Totdeauna în fața unui pacient astmatic trebuie avute în vedere

strategiile și intervențiile non-farmacologice: renunțarea la fumat, exer-
ciții de respirație, îndepărtarea factorilor care cauzează criza.
Managementul ABP presupune pe lângă tratamentul medicamen-
tos, măsuri care să stopeze expunerea profesională.
Schimbarea locului de muncă ar trebui realizată imediat ce diag-
nosticul a fost confirmat, ideal în primele 12 luni după apariția primelor
simptome de astm legate de locul de muncă. În momentul în care diagnos-
ticul de astm profesional este stabilit, evitarea completă a expunerii la
factorul etiologic este componenta ideală a tratamentului.


 Tabel 5. Clasificarea astmului în funcție de evoluția sub tratament
Controlat Parțial controlat Necontrolat

Simptome ≤2 ocazii/ 2 ocazii/

diurne săptămână săptămână

Limitarea
activității Absentă Prezentă

Simptome
Trei sau mai multe
nocturne Absente Prezente
caracteristici de
Consum de ≤2 ocazii/ 2 ocazii/ astm parțial con-
β2-agonist săptămână săptămână trolat prezente în
la nevoie orice săptămână

Funcția
pulmonară <80% din valoarea
Normală cea mai bună (sau
(PEF sau
prezisă)
VEMS)

Exacerbări Absente ≥ una în ultimul an

Continuarea expunerii poate duce la exacerbări tot mai severe şi

potențial fatale, o probabilitate tot mai redusă de remisiune consecutivă
întreruperii expunerii, alterarea definitivă a funcției pulmonare (cu ob-
strucție fixă), încadrarea pacientului în trepte înalte de severitate și chiar
non-responsivitatea la tratament.
La pacienții cu astm cu debut la vârsta adultă sau cu reapariția
astmului din copilărie, după o perioadă lungă de control total, medicul
trebuie să suspecteze implicarea unei etiologii profesionale și atunci, se
recomandă consultarea unui medic de medicina muncii. Medicul de orice
specialitate care suspicionează un ABP trebuie să trimită pacientul în
Clinica de Medicina Muncii pentru confirmarea/infirmarea diagnosticului.


 Tratamentul trebuie ajustat în funcție de treapta
de severitate a bolii

Figura 3. Tratamentul AB în funcție de treapta de severitate

în astmul bronșic (GINA 2019)

Bibliografie selectivă:
1. Ameille J, Larbanois A, Descatha A- Epidemiology and etiologic agents of occu-
pational asthma. Rev Mal Respir 2006 23(6):726-40
2. Burge S, Hoyle J- Current topics in occupational asthma. Expert Rev Respir Med,
2012; 6(6): 615-622
3. Dykewicz MS- Occupational asthma: current concepts in pathogenesis, diagnosis,
and management in J Allergy Clin Immunol 2009; 123(3): 519-28
4. Friedman- Himenez G, Petsonk E- Occupational asthma in Encyclopaedia Of
Occupational Health and Safety, Part I. The Body, 10. Respiratory System, 2012,
http://iloencyclopaedia.org/
5. Global Intitiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and
prevention–updated 2019; www. ginasthma.org
6. Krull G, Gianella P, Soccal P, Pralong JA- Asthme professionnel in Rev Med Suisse
2016; vol 12: 1972-1975
7. Malo JL, Ghezzo H, L'Archevêque J, Lagier F, Perrin B, Cartier A- Is the clinical
history a satisfactory means of diagnosis occupational asthma? in Am Rev Respir Dis,
1991; 143(3): 528-532
8. Mapp CE, Miotto D, Boschetto P- Occupational asthma in Med Lav, 2006; 97(2),
404-9

 3.2. Pneumoconiozele
3.2.1 Clasificare
Claudia- Mariana Handra

Pneumoconiozele sunt pneumopatii interstiţiale difuze cauzate de

inhalarea de pulberi minerale. Sunt consecinţa unor reacţii non-neo-
plazice ale plămânului la inhalarea pulberilor minerale, care generează
alterarea structurii ţesuturilor pulmonare.
În 1886 Zenker a utilizat pentru prima dată termenul de
“pneumokoniosis”, derivat din cuvintele de origine greacă pneuma (aer)
şi konis (pulbere), iar în 1874 Proust a modificat termenul în “pneumoconiosis”.
În prezent prevalenţa pneumoconiozelor a scăzut datorită moder-
nizării proceselor tehnologice şi îmbunătăţirii măsurilor de protecţie în
industriile cu expunere la pulberi pneumoconiogene, dar aceste boli încă
reprezintă un segment important al patologiei profesionale a aparatului
respirator.

Clasificarea pneumoconiozelor

Pneumoconiozele sunt clasificate după mai multe criterii:

D criteriul etiologic (Tabel 15);
E criteriul anatomopatologic;
F criteriul radiologic.
Conform Internaţional Labor Office (ILO), din punct de vedere
anatomo-patologic, pneumoconiozele sunt: colagene şi necolagene.
Pneumoconiozele colagene (silicoza, azbestoza şi pneumoconioza
minerului la cărbune) sunt cauzate de pulberi minerale anorganice care
produc:
- alterarea permanentă sau distrugerea arhitecturii alveolare,
- reacţia ireversibilă de tip colagen la nivelul interstiţiului pulmonar.
Pneumoconiozele necolagene sunt cauzate de pulberi nefibrogene
şi se caracterizează printr-o reacţie minimă, potenţial reversibilă, de tip
reticulinic la nivelul interstiţiului, structura alveolară rămâne intactă. În
această categorie sunt incluse: antracoza și sideroza.
În practică, diferenţa dintre pneumoconiozele colagene și cele
necolagene este dificil de stabilit. De reținut că expunerea la pulberi mixte


cu potenţial fibrogen poate transforma forma necolagenă într-o pneumo-
conioză colagenă.
După criteriul radiologic, conform Clasificării Internaţionale a
Radiografiilor în Pneumoconioze, stabilită de International Labour Office
(Biroul Internaţional al Muncii), există o clasificare extinsă şi o clasificare
prescurtată. Forma extinsă este utilizată în studiile epidemiologice şi de
cercetare și are la bază un set de 22 de radiografii standard, însoțite de
note explicative. În practică este folosită forma prescurtată, care include
un set de 14 radiografii selectate din setul complet. Prima clasificare a fost
elaborată în 1950 la Sidney şi revizuită periodic. Ultima revizuire a avut
loc în 2011 şi include şi interpretarea radiografiilor digitale.
Instrumentul de diagnostic acceptat internaţional pentru clasifi-
carea pneumoconiozelor este radiografia pulmonară standard (RPS).
Tehnica utilizată este standardizată şi permite evidenţierea cât mai preco-
ce a modificărilor la nivel pulmonar, modificări codificate într-un mod
simplu şi uşor reproductibil.
Radiografiile pulmonare efectuate în incidență postero-anterioară
și în inspir profund, sunt citite şi interpretate prin comparaţie cu setul
standard de 22 de filme radiologice, pus la dispoziţie de ILO.
Clasificarea urmăreşte:
- calitatea tehnică a radiografiei,
- anomaliile parenchimatoase,
- anomaliile pleurale,
- alte anomalii asociate codificate ca simboluri.

™ Calitatea tehnică a radiografiei se apreciază cu calificative de la

„1” la „4”.
x 1 = radiografie corect executată (îndeplineşte standardele de pozi-
ţionare, regim de raze şi developare);
x 2 = acceptabilă, fără defecte tehnice susceptibile de a compromite
clasificarea;
x 3 = cu unele defecte tehnice, dar încă acceptabilă pentru clasificare;
x 4 = inacceptabilă.

Dacă radiografia nu este încadrată în gradul 1, este necesară preci-

zarea defectelor tehnice observate.


 Tabel 15. Agenţi etiologici

Nr. Pulberi minerale Agent etiologic

Crt. anorganice
Dioxid de siliciu liber cristalin
Pulberi de cărbune
Alţi compuşi de carbon (grafit, negru de fum, roci
1. Pulberi minerale şistoase)
nefibroase Mică
Caolin
Talc
Pământul de diatomee
Nefelina (Nefelită)
Azbest
2. Pulberi minerale Zeoliţi
fibroase Carbură de siliciu (carborund)
Oxid de aluminiu
Beriliu
Cobalt
Aluminiu
3. Metale şi fumuri Bariu
Fier
Pământuri rare (lantanide)
Staniu
Titan
Zirconiu


 ™ Modificările parenchimatoase sunt:

a. Opacităţi mici (până la 10 mm inclusiv) la care se apreciază:

– densitatea (profuzia). Se notează cu:

0 = absenţa opacităţilor mici
1 = prezenţa unui număr redus de opacităţi mici
2 = numeroase opacităţi mici
3 = foarte numeroase opacităţi mici
Densitatea opacităților mici se înregistrează prin comparație cu
filmele radiologice standard. Sunt definite 4 categorii de profuzie (0, 1, 2,
3), fiecare categorie are la rândul ei 3 subcategorii. (Tabel 16)

Tabel 16. Categorii și subcategorii (scala de 12 puncte) în

pneumoconioze
Profuzia opacităţilor mici

Categoria 0 1 2 3

Subcategoria 0/- 0/0 0/1 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+

De exemplu, o radiografie cu un grad de profuzie considerat a fi

similar cu cel din radiografia standard 2/2, va fi clasificata 2/2. Dacă
radiografia evaluată se situează între două radiografii standard (exemplu
2/2 și 3/3) se va aprecia spre care înclină mai mult densitatea opacităților:
dacă va înclina spre 3/3, se codifică 3/2, iar dacă va înclina spre 2/2 se
codifică 2/3. Categoria 0 precizează absența, sau, după caz, prezența opa-
cităților mici, mai puțin dense comparativ cu categoria 1. În situația în care se
observă o densitate a opacităților mai mare decât cea de pe radiografia stan-
dard care reprezintă subcategoria 3/3, va fi clasificată 3/+.

– aspectul/forma şi dimensiunea. Opacităţile pot fi (1) rotunde regulate şi

(2) lineare neregulate.

 Opacităţile mici rotunde se codifică după diametru în:

p = diametrul sub 1,5 mm
q = diametrul între 1,5 – 3 mm
r = diametrul între 3 – 10 mm


  Opacităţile mici lineare neregulate se codifică după lăţime în:
s = lăţimea sub 1,5 mm
t = lăţimea între 1,5 – 3 mm
u = lăţimea între 3 –10 mm

Pentru a nota forma și dimensiunea opacităților mici trebuie să se

utilizeze 2 litere simbol. Litera care codifică forma și dimensiunea care
predomină va fi notată în fața semnului “/”, iar litera așezată după semn
va reprezenta tipul de opacități care apar cu o frecvență mai mică. Dacă
există un singur tip de opacități, acestea vor fi notate de două ori, de
exemplu p/p.
- zonele pulmonare în care sunt prezente (extinderea).
Câmpurile pulmonare sunt împărțite în 3 zone (superioară, mijlo-
cie și inferioară), delimitate cu ajutorul unor linii orizontale trasate la
aproximativ 1/3 și la 2/3 din distanța dintre apex și cupola diafragmatică:
dreapta superior (DS), dreapta mijlociu (DM), dreapta inferior (DI),
stânga superior (SS), stânga mijlociu (SM), stânga inferior (SI). Deoarece
opacitățile mici nu au o densitate similară în diferite zone ale câmpurilor
pulmonare se vor codifica toate zonele în care sunt prezente opacități.
Densitatea globală a opacităților mici este înregistrată ca o medie a
afectării diverselor zone pulmonare.

b. Opacităţile mari se codifică în:

A = o opacitate al cărui diametru mare este între 1-5 cm sau mai
multe opacităţi, fiecare cu diametrul de peste 1 cm, suma lor ne-
depăşind 5 cm.
B = una sau mai multe opacităţi mai mari şi mai multe ca cele definite
ca A; suprafaţa lor totală nu depăşeşte echivalentul zonei pulmo-
nare superioare drepte.
C = suprafaţa totală a opacităţilor cu diametru peste 1 cm depăşeşte
echivalentul zonei pulmonare superioare drepte.

™ Anomaliile pleurale sunt clasificate în: plăci pleurale (îngroșări

pleurale localizate), obliterări ale unghiului costodiafragmatic și îngroșări
pleurale difuze.


 Îngroşarea pleurei şi calcificările pleurale se notează cu:
pt = îngroşare pleurală
pc = calcificare pleurală.
Plăcile pleurale reprezintă îngroșări pleurale localizate la nivelul
pleurei parietale, uneori recunoscute doar după calcificările lor. Se no-
tează ca prezente sau absente. Îngroșarea pleurală a peretelui toracic se
notează separat pentru stânga și pentru dreapta.
Plăcile pleurale sunt caracterizate prin localizare, grosime și ex-
tindere. Pot fi observate la nivelul diafragmului, peretelui toracic și în alte
localizări. În funcție de grosime se pot diferenția în 3 categorii, codificate
cu litera a, b și c, și anume:
a- grosime cuprinsă între 3 și 5 mm
b- grosime cuprinsă între 5 și 10 mm
c- grosime peste 10 mm.
Extinderea plăcilor pleurale este definită ca lungimea totală a afec-
tării în raport cu proiecția peretelui toracic lateral (de la vârf la unghiul
costodiafragmatic). Se apreciază pe radiografia toracică în incidență
antero-posterioară doar pentru plăcile localizate de-a lungul peretelui to-
racic. Sunt descrise 3 categorii de extindere:
1= lungimea totală echivalentă până la ¼ din proiecția peretelui
toracic lateral
2= lungimea totală cuprinsă între ¼ și ½ din proiecția peretelui
toracic lateral
3= lungimea totală superioară jumătății proiecției peretelui
toracic.
Prezența calcificărilor pleurale, localizarea și grosimea acestora se
notează separat pentru partea stângă și pentru partea dreaptă a toracelui.
Obliterarea unghiului costodiafragmatic este înregistrată ca pre-
zentă sau absentă separat pentru dreapta/stânga toracelui.
Îngroșarea pleurală difuză se referă la îngroșarea pleurei visce-
rale. Se notează ca prezentă sau absentă de-a lungul peretelui toracic.
Când este prezentă se înregistrează separat pentru dreapta sau stânga.
Prezența calcificărilor, extinderea și grosimea îngroșărilor pleurale la ni-
velul peretelui toracic se codifică similar cu simbolurile corespunzătoare
plăcilor pleurale, separat pentru partea dreaptă și partea stângă a toracelui.
™ Simbolurile suplimentare utilizate în citirea radiografiilor pentru
descrierea aspectelor radiografice importante sunt:

 ax = coalescenţa micilor opacităţi pneumoconiotice;

bu = bule de emfizem;

ca = cancer pulmonar sau pleural;

cn = calcificări ale micilor opacităţi pneumoconiotice;

co = anomalii de volum ale siluetei cardiace;

cp = cord pulmonar;

cv = imagine cavitară;

di = distorsie marcată a organelor intratoracice;

ef = revărsat pleural;

em = emfizem;

es = calcificări în “coajă de ou” ale ganglionilor limfatici hilari sau mediastinali;

fr = fractură de coastă;

hi = mărirea ganglionilor limfatici hilari sau mediastinali;

ho = aspect de „fagure de miere”;

id = diafragm prost delimitat;

ih = siluetă cardiacă prost delimitată;

kl = liniile lui Kerley;

od = alte anomalii semnificative;

pi = îngroşarea pleurei la nivelul scizurii interlobare sau mediastinale;

px = pneumotorax;

rp = pneumoconioză reumatoidă;

tb = tuberculoză.

În ţara noastră se utilizează şi o stadializare radiologică a pneumo-

coniozelor, în care se înregistrează densitatea opacităţilor şi dimensiunile
lor, astfel:

Se notează cu „0” în situaţiile în care pneumoconioza este absentă.

Stadiul I = 1p, 1q, 1r, 1s, 1t, 1u

 Stadiul I - II = 2p, 2q, 2r, 2s, 2t, 2u
Stadiul II = 3p, 3q, 3r, 3s, 3t, 3u
Stadiul II – III = ax
Stadiul III = A, B, C.
Diagnosticul pneumoconiozelor se stabilileşte de către Comisiile de
Pneumoconioze, alcătuite din medici de medicina muncii şi medici ra-
diologi, care îşi desfăşoară activitatea în clinici de medicina muncii din
centre universitare. Comisiile funcţionează conform Ordinului 551/2016
pentru înfiinţarea Comisiei medicale de pneumoconioze.
Clasificarea tomografică a pneumoconiozelor nu este acceptată de
Biroul Internaţional al Muncii, deşi există ţări precum Japonia, Germa-
nia, Finlanda, care utilizează tomografia computerizată cu înaltă rezo-
luţie (HCRT) având în vedere acurateţea detaliilor imagistice.
Parametrii urmăriţi pentru citirea şi interpretarea tomografiei
computerizate sunt: calitatea filmului, modificările parenchimului şi ale
pleurei.
Calitatea filmului se apreciază în mod similar cu radiografia pul-
monară standard.
Modificările parenchimului. Se apreciază:
 absenţa sau prezenţa opacităţilor mici (rotunde sau neregulate);
 distribuţia pentru fiecare plămân (stânga, dreapta), cu localizare în
funcţie de zonă (superioară, mijlocie, inferioară);
 densitatea opacităţilor (0=fără opacităţi, 1=număr redus de opaci-
tăţi mici, 2=numeroase opacităţi mici, 3=foarte numeroase opaci-
tăţi mici şi reducerea structurii pulmonare normale);
 alte modificări parenchimatoase: absenţa sau prezenţa opacităţilor
în „sticlă mată”, localizarea şi extinderea (focală, neuniformă, difu-
ză), absenţa sau prezenţa aspectului de „fagure de miere”, absenţa
sau prezenţa emfizemului, localizare şi extindere (uşor-până la 15%
din plămân, moderat- între 15 şi 30% şi sever- peste 30% ), absenţa
sau prezenţa opacităţilor mari.
ModificărilH pleurale parietale şi viscerale, cu precizareaH[
tinderii, grosimii şi localizării, şi calcificări pleurale.


 3.2.2 Silicoza

Agripina Raşcu, Eugenia Naghi

Silicoza, una dintre cele mai vechi boli pulmonare profesionale, a

fost cunoscută din antichitate în Egipt şi Grecia Antică. Chiar dacă in-
cidenţa ei a scăzut în mod evident, este recunoscută ca o boală cu prog-
nostic clinic şi funcţional respirator grav.

1. Definiţie

Silicoza este o pneumoconioză colagenă cauzată de inhalarea timp

îndelungat de pulberi anorganice care au în compoziţie concentraţii cres-
cute (>10%) de dioxid de siliciu liber cristalin (SiO2 l.c.), fiind încadrată
în categoria pneumopatiilor interstițiale nodulare.

2. Etiologie

Dioxidul de siliciu este un mineral cu largă răspândire care intră în

constituţia scoarţei terestre. Se formează din siliciu şi oxigen în condiţii
de presiune şi temperatură crescute şi se prezintă sub două forme:

A. Formele cristaline de dioxid de siliciu reprezentate de: alfa şi beta

cuarţ, tridimit, cristobalit, şi, foarte rar întâlnite: keatit, coesit, stisovit,
sunt deosebit de agresive la nivelul ţesutului pulmonar. Au structură
tetraedrică cu atomul de siliciu aşezat în centru şi cu cei 4 atomi de oxigen
dispuşi în colţurile tetraedrului.
Cuarţul alfa este cea mai răspândită şi cea mai pură formă crista-
lină de dioxid de siliciu.
Cristobalitul şi tridimitul se găsesc în mod natural în lava vul-
canică sau se formează prin încălzirea la temperaturi înalte a cuarţului sau
a dioxidului de siliciu amorf. Aceste forme alomorfe sunt mai nocive
pentru structura pulmonară comparativ cu cuarţul.

B. Formele amorfe. Sunt relativ netoxice pentru ţesutul pulmonar. Din

această categorie fac parte: diatomita şi silicea amorfă (vitroasă). Prin
calcinarea (tratarea cu alcali la temperaturi înalte) pământului de
diatomită care are un conţinut de cristobalit foarte redus (0,3%), se obţin

pulberi cu conţinut de cristobalit de aproximativ 35%, condiţie în care
creşte considerabil riscul de apariţie a silicozei.
Există şi varietăţi artificiale de silice amorfă, un exemplu fiind si-
licea coloidală, care are potenţial fibrogen la nivel pulmonar, chiar dacă
mult mai redus decât al cuarţului.

Istoric. Epidemiologie
În prezent, în România silicoza se află pe primul loc în categoria
bolilor profesionale respiratorii, ponderea silicozei din industria minieră
fiind egală cu ponderea din celelalte tipuri de industrie, durata medie de
expunere până la apariţia imaginii 1 pqr este de 19,1-19,7 ani (conform
datelor statistice publicate în Registrul Operativ Naţional al Bolilor Profe-
sionale, 2018).
Evoluţia numerică a cazurilor noi de silicoză înregistrate în
perioada 1998-2017 este prezentată în tabelul 17.

Tabel 17. Cazuri noi de silicoză înregistrate în perioada 1998- 2017.

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

735 649 530 501 411 428 269 209 268 268

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

308 282 305 237 203 288 293 246 146 167

[Conform datelor Institutului Național de Sănătate Publică, Bucureşti 2018]

Pe grupe de vârstă, cel mai mare număr de cazuri se înregistrează

în intervalul 40-49 ani, urmat de grupa de vârstă 50-59 ani şi 30-39 ani.
Conform datelor furnizate de NIOSH prevalenţa bolii a înregistrat
în SUA un vârf în a doua parte a secolului XIX şi începutul secolului XX,
după care numărul cazurilor şi numărul de decese cauzate de boală a
început să scadă.

3. Locuri de muncă, profesiuni cu risc de îmbolnăvire

Orice loc de muncă, proces tehnologic, profesiune care determină

expunere la pulberi silicogenice (SiO2 l.c.) poate genera silicoză.

 ¾ Sectoare extractive:
x industria minieră: expunerea profesională la pulberi de SiO 2 l.c. se
realizează în subteran, la lucrările de “înaintare “, în momentul
perforajului executat în steril dur (cu conţinut mare de SiO 2 l.c.) în
mine de minereuri neferoase (aur, argint, uraniu, ardezie, silex,
cupru, plumb, mică etc.) şi mine de cărbuni (grafit, antracit, huilă),
la staţiile de flotaţie (operaţii de antedezrobire, concasare). Expu-
nerea este importantă, se lucrează în spaţii închise, în condiţii de
mediu hiperbar, existând risc crescut de îmbolnăvire pentru mineri,
artificieri în mină, încărcători-descărcători.
x carierele de materiale silicioase (cuarţ, gresie, granit, cvartit): în
procesele de exploatare a rocilor. În mod particular, carierele de
granit prezintă risc crescut pentru silicoză deoarece procentajul de
cuarţ variază între 10-30%.
x construcţia de tuneluri, hidrocentrale, drumuri, căi ferate, unde se
desfăşoară activităţi care presupun perforajul în steril dur.

¾ Sectoare în care se utilizează SiO2 l.c.

x industria metalurgică care realizează expunere profesională la cuarţ,

tridimit, cristobalit. Expunere importantă au:
- lucrătorii din turnătoriile de piese metalice (turnători, formatori, dez-
bătători, curăţitori-sablatori, macaragii, sudori) în cadrul proceselor de:
turnare, formare, dezbatere, debavurare, sablare a pieselor, precum şi în
cadrul operaţiunilor de confecţionare manuală sau mecanică a formelor
sau miezurilor pentru turnare;
- zidarii şamotori care îşi desfăşoară activitatea la construcţia, repararea,
demolarea cuptoarelor căptuşite cu cărămizi refractare acide sau semi-acide.
x industria de fabricare a cărămizilor refractare acide şi semiacide.
x industria de fabricare şi utilizare a materialelor abrazive. Cate-
goriile profesionale cu expunere sunt lucrătorii de la maşini de
polizat, rectificat, ascuţit (polizatori, ascuţitori, şlefuitori metale,
frezori, strungari etc.).
x industria sticlei, porţelanului, faianţei în procesele de preparare şi
sablare a sticlei, precum şi la operaţiunile de fasonare a sticlei
topite prin suflare; turnare manuală a sticlei încălzite; îndoire,
turnare şi presare a sticlei optice pentru fabricarea lentilelor,
polizare a marginilor sticlei şi a lentilelor; tăiere a sticlei în foi cu

 ajutorul uneltelor manuale. În cadrul proceselor tehnologice se
utilizează făina de silice ca materie primă, mătuirea se face prin
sablaj, iar polizarea se realizează cu materiale abrazive cu conţinut
de SiO2 l.c.
x industria care prelucrează mecanic rocile cuarţoase (granit, gre-
sie), în timpul operaţiilor de spargere, debitare, fasonare şi poliza-
re a pietrelor extrase din carieră precum şi la operaţiile de tăiere şi
gravare a plăcilor finisate.
x industria constructoare de maşini la locurile de muncă care utili-
zează pulberi cu conţinut de SiO2 l.c. pentru smălţuirea uscată a
metalelor.
x industria vopselurilor, a materialelor plastice, industria cosmetică,
unde se utilizează făina de siliciu ca aditiv.
x tehnologii noi (procedeul de sablare a blugilor).

O categorie profesională particulară care are expunere la materiale

abrazive este reprezentată de tehnicienii dentari care efectuează operaţii
de polizare cu ajutorul materialelor abrazive cu conţinut de cuarţ.
Au fost descrise cazuri de silicoză extraprofesională şi la populaţia
de beduini din regiunile de deşert precum şi la toxicomanii care foloseau
pudra d’Ajax.

4. Patogenie, mecanisme fiziopatologice

Silicoza şi pneumoconioza minerului la cărbune sunt boli pulmo-

nare multifactoriale ale căror mecanisme patogenice nu sunt complet
elucidate. Este general acceptat în acest moment că dezordinile de tip fi-
broză sunt mediate de citokinele şi factorii de creştere produşi de macro-
fagele activate.
Caracterul şi severitatea reacţiei tisulare pulmonare la pulberile
minerale cu conţinut de SiO2 l.c. sunt dependente de o serie de factori:
x durata expunerii: se consideră că pentru apariţia formei cronice a
silicozei este necesar un timp expunere (TE) de peste 5 ani, definit
ca timp de expunere efectivă. Şi expunerile mai mici decât 5 ani
trebuie avute în vedere. Este importantă, de asemenea, perioada
de timp care se scurge de la momentul primei expuneri până la
momentul stabilirii diagnosticului de silicoză, cunoscută ca timp
de latenţă (TL) şi apreciată ca fiind de peste 15 ani, timp necesar

 pentru apariţia nodulilor fibroşi cu dimensiuni care să permită
vizualizarea lor radiologică.
x susceptibilitatea individuală condiţionată de bagajul genetic şi de
componenta epigenetică este un element important care ar putea
explica reacţia diferită de apariţie a silicozei la muncitori care lu-
crează în acelaşi mediu de muncă şi sunt expuşi la concentraţii
similare de pulberi silicogene.
Studii observaţionale pe grupe mari de lucrători au dovedit un
comportament diferit în aceleaşi condiţii de expunere, atât în ceea ce pri-
veşte TE şi TL (există muncitori diagnosticaţi cu silicoză după perioade
lungi de expunere, la alţii silicoza apare după perioade scurte de expunere,
alţii nu se îmbolnăvesc niciodată), cât şi forma evolutivă a bolii (forme
supraacute cu evoluţie rapidă). Există autori care au sugerat implicarea
sistemului HLA (HLA-AW19, HLA-B44, HLA-A29), iar studii recente
leagă riscul de apariţie şi severitatea îmbolnăvirii de diferenţe imuno-
logice de producere a factorului de necroză tumorală (TNFα) şi a inter-
leukinelor 1 şi 6 (IL-1 şi IL-6) care au acţiune proinflamatorie.
Totuşi, la întrebările privind susceptibilitatea individuală în produ-
cerea silicozei nu există un răspuns ferm.

x natura şi potenţialul silicogen ale pulberii cunoscut fiind că poten-

ţialul fibrogen este legat de citotoxicitatea proprie a particulelor,
de conţinutul în dioxid de siliciu al pulberii, de forma sa alomorfă
precum şi de concentraţia de particule respirabile din aer. S-a
dovedit că sub limita de 180 particule/cm3 aer nu există risc de pro-
ducere a îmbolnăvirii indiferent de durata expunerii.
x prezenţa altor minerale sau a altor tipuri de iritanţi respiratori care
pot să crească toxicitatea SiO2 l.c., în această categorie înscriin-
du-se: alcalii, spat fluorul, sericita, sau să atenueze toxicitatea
acestuia: oxizii metalici, compuşii de calciu.
x dimensiunile particulelor: particulele cu diametrul aerodinamic
(diametrul calculat în funcţie de dimensiunile reale şi de densitatea
lor) sub 5 μ care constituie fracţiunea respirabilă, au capacitate
mare fibrogenă. Aceste particule ajung la nivelul zonelor de schimb
(bronhiole respiratorii şi alveole) şi nu sunt eliminate prin clearance-ul
alveolar.


 x anumite obiceiuri (fumatul) precum şi bolile respiratorii preexis-
tente pot condiţiona şi agrava evoluţia bolii, chiar dacă în raportul
U.S Surgeon General (DHHS) din 1985 s-a precizat că fumatul nu
are rol favorizant în producerea silicozei.
Majoritatea studiilor asupra patogenezei silicozei s-au concentrat
pe rolul macrofagului alveolar şi pe cel al celulei epiteliale alveolare care
secretă mediatori pro-inflamatori secundar expunerii la siliciu. Parti-
culele de SiO2 l.c. care constituie fracţiunea respirabilă, activează macro-
fagul alveolar, şi astfel se declanşează un răspuns inflamator cu producţia
de ROS (reactive oxigen species), de factori de activare a transcripţiei
nucleare: factorul nuclear (NF-kb) şi AP1 (activator protein 1), de citokine, de
mediatori care recrutează şi activează celulele inflamatorii, şi factor de
stimulare a fibroblaştilor responsabil de proliferarea fibroblaştilor. Printre
mediatorii şi citokinele care contribuie la inflamaţie şi la fibroză pulmo-
nară se regăsesc: factorul de necroză tumorală (TNF)-α; factorul de trans-
formare şi creştere tumorală (TGF)-β; factorul de creştere plachetar (PDGF);
interferonul (IFN)-γ; inter-leukinele prion-flamatorii: (IL)-1β, IL-2, IL-6,
IL-8, IL-12, fibronectina. TNF α, IL1, TGF β au pe lângă efectul proinflamator
şi efect fibrogenic cu inducerea acumulării de colagen şi fibronectină, precum
şi efect de stimulare a proliferării fibroblastice.
Deşi există puţine studii care susţin posibilitatea ca fibroblaştii să
fie direct activaţi prin expunere la particulele de siliciu, este tot mai mult
acceptată ideea că fibroblastul este capabil să moduleze reacţia inflama-
torie din silicoză. După activare, fibroblaştii produc o gamă importantă
de mediatori inflamatori precum interleukina-8 (IL-8), proteina chemo-
tactică monocitară-1 (MCP-1), interleukina 6 (IL-6), ciclooxigenaza 2 (COX2) şi
factorul de transformare şi creştere (TGF-β).
S-a dovedit pe studii in vitro că cicloxigenaza COX-2 are un rol
important în limitarea procesului de fibroză, în cazul expunerii la siliciu
fiind implicată în producerea de prostaglandină E2 (PGE2) din acid
arahidonic pe calea cicloxigenazei. Rolul PGE2 în reglarea răspunsurilor
inflamatorii este complex. S-a demonstrat că are atât proprietăţi pro-
inflamatorii cât şi antifibrotice, PGE2 scade proliferarea fibroblastică şi
transcripţia genetică a colagenului in vitro. PGE2 este secretată şi de
fibroblaştii rezidenţi, dar şi de celule inflamatoare, ca răspuns la semna-
lele de avertizare generate de citokine (TNF-α şi IL-1β). Tot mai multe
evidenţe acumulate sugerează că incapacitatea fibroblaştilor pulmonari

de a sintetiza suficientă PGE2 poate constitui un factor important în pro-
cesul de iniţiere şi dezvoltare a fibrozei.
Intensitatea expunerii şi concentraţia particulelor de SiO2 l.c. inha-
late influențează natura și amploarea răspunsului alveolar pulmonar,
ceea ce ar putea oferi explicații pentru extensia fibrozei în silicoză.
Patogeneza silicozei poate fi asociată şi cu mecanismul imunologic,
idee susţinută de identificarea imunoglobulinelor serice, a anticorpului
anti-deoxiribonucleic (anti-ADN), anticorpul factorului antinuclear (ANF) în
serul pacienţilor cu silicoză.

5. Anatomie patologică

¾ Macroscopic
Necropsiile efectuate la pacienţii cu silicoză au evidenţiat plămâni
de culoare închisă, cu suprafaţa neregulat nodulară şi consistenţă fermă.
Ganglionii limfatici hilari şi peribronşici sunt măriţi de volum. Pe secţiune
s-au vizualizat noduli silicotici cu distribuţie în special în lobii pulmonari
superiori şi mijlocii.

¾ Microscopic
Din punct de vedere morfopatologic, silicoza se caracterizează
prin dezvoltarea inflamaţiei cu acumulare de limfocite şi macrofage,
nodulilor silicotici şi fibrozei interstiţiale. Fibroza generează distorsiuni
ale arhitecturii normale pulmonare cu dereglarea proceselor fiziologice
pulmonare.
Nodulul silicotic este alcătuit din două zone concentrice:
 zona centrală areactivă, alcătuită din fibre de colagen aşezate
concentric, pulberi de SiO2 l.c. şi alte pulberi minerale.
 zona periferică reactivă, celulară, constituită din: macrofage,
limfocite, fibroblaşti, cu conţinut redus de colagen.
Noduli silicotici la expuşii profesional la pulberi de SiO 2 l.c. au fost
vizualizaţi atât la nivel pulmonar cât şi extrapulmonar (în ganglionii lim-
fatici, ficat, splină şi măduva osoasă).
În afara leziunilor descrise, proprii formei clasice de silicoză, histo-
patologic se descriu şi alte două forme:
x silicoza acută – care realizează tabloul de proteinoză alveolară. Exudatul
alveolar este constituit din: fosfolipide, proteine, surfactant alveolar,
pneumocite descuamate, particule de SiO2 l.c.

 x fibroza masivă progresivă care apare ca rezultat al coalescenţei
nodulilor silicotici. Leziunile confluente mai mari de 2 cm în
diametru (histologic) sau mai mari de 1 cm (radiografic), carac-
terizează fibroza masivă progresivă. Este structurată ca o masă de
ţesut dens, cu vascularizaţie practic inexistentă, care realizează
zone de excavare centrală, secundare infecţiilor repetate cu mico-
bacterii sau mai frecvent, proceselor de necroză ischemică.

6. Diagnosticul pozitiv al silicozei are 3 etape:

 cunoaşterea legăturii cauzale dintre expunerea la SiO 2 l.c. şi apa-

riţia silicozei; este astfel evidentă necesitatea cunoaşterii locurilor
de muncă unde poate să apară silicoza;
 prezenţa modificărilor radiologice pulmonare compatibile cu silicoza;
 excluderea altor boli cu caractere imagistice sau clinice asemănă-
toare silicozei.
Prin urmare, diagnosticul în silicoză se bazează pe: istoric de expu-
nere, manifestări clinice (simptome şi semne clinice), tablou imagistic,
anomalii funcţionale respiratorii.
În cazurile în care argumentele privind expunerea, clinica sau
modificările radiologice nu sunt riguroase, analiza lichidului de lavaj
bronhoalveolar şi modificările histopatologice pot consolida diagnosticul.

™ TABLOU CLINIC

o Simptome
1. Dispneea de efort cu evoluţie progresivă este manifestarea dominantă
a bolii şi este consecinţa procesului de fibroză care alterează schimburile
gazoase la nivel alveolo-capilar.
2. Tusea seacă sau productivă este cauzată de fibroza pulmonară însăşi
sau de complicaţiile ei de tip bronşitic şi poate să apară mai devreme sau
mai târziu în cursul evoluţiei bolii.
3. Durerea toracică cu localizare interscapulovertebral aduce argumente
legate de extensia fibrozei (care poate să ajungă până la nivelul pleurei
parietale).
4. Hemoptizia, atunci când se asociază, poate sugera complicaţii cardiace
sau infecţioase.

 o Examenul clinic nu pune în evidenţă anomalii cu semni-
ficaţie diagnostică. În formele incipiente ale bolii semnele clinice lipsesc
sau sunt reduse („crepitaţii” la auscultaţia toracelui, murmur vezicular
diminuat), iar atunci când apar complicaţiile, manifestările clinice sunt
tipice acestora.

™ TABLOU IMAGISTIC

Radiografia toraco-pulmonară standard (RPS) este elementul de

diagnostic primordial, dacă interpretarea se face în contextul datelor
anamnestice.
În 1950 la Sidney, membrii Biroului Internaţional al Muncii –
Internaţional Labour Office (ILO) au elaborat o primă codificare interna-
ţională a modificărilor radiologice din silicoză, iar ulterior au fost ela-
borate instrucţiuni privind utilizarea clasificării. Ultima clasificare ILO
privind modificările parenchimatoase pe RPS în pneumoconioze a fost
publicată în 2011.
Dat fiind faptul că debutul histopatologic al bolii nu are cores-
pondenţă radiologică-existând un decalaj de ordinul anilor, necesar ca
leziunile să atingă o anumită dimensiune şi distribuţie pentru a fi vizu-
alizate, s-a propus o tehnică standardizată pentru realizarea radiogra-
fiilor de pneumoconioze care să pună în evidenţă cât mai precoce modi-
ficările pulmonare.
Pentru o calitate ireproşabilă a radiografiilor este necesar să fie
asigurate filme de bună calitate, o poziţionare corectă a pacientului, o
developare corectă a filmului.
Există patru grade de apreciere a calităţii radiografiilor în silicoză:
1: calitate bună.
2: calitate acceptabilă – fără defecte tehnice care să împiedice
interpretarea şi clasificarea.
3: calitate acceptabilă – există defecte tehnice, dar interpretarea
şi clasificarea pot fi realizate.
4: inacceptabilă pentru clasificare.
NB: dacă radiografia nu întruneşte nivelul “1” de calitate, atunci când se
realizează interpretarea trebuie totdeauna menţionat care sunt defectele tehnice.


 Clasificarea anomaliilor radiologice în concordanţă cu codificarea
stabilită de Biroul Internaţional al Muncii este utilă în scop descriptiv, în
scop epidemiologic, şi pentru prognosticul bolii.
Opacităţile parenchimatoase prezente în silicoză sunt codificate în
funcţie de:
(1) mărime: opacităţi mici şi, respectiv, opacităţi mari;
(2) formă: opacităţi nodulare pentru opacităţile mici, şi respectiv
opacităţi neregulate (pentru opacităţile mari);
(3) distribuţie: localizarea la nivelul parenchimului pulmonar;
(4) profuzie: abundenţa opacităţilor la nivelul parenchimului, crite-
riu valabil doar pentru opacităţile mici.
Citirea radiografiilor în pneumoconioze se face de către Comisia de
Pneumoconioze prin comparaţie cu radiografia pulmonară standard din
setul de radiografii elaborat de Biroul Internaţional al Muncii.
Opacităţile mici cu aspect nodular şi diametrul sub 1 cm, carac-
terizează silicoza simplă. Sunt: opacităţi rotunde (nodulare), cu contur
regulat, de intensitate subcostală sau costală, distribuite simetric în
ambele câmpuri pulmonare, localizate iniţial în câmpurile pulmonare mijlocii
cu migrare spre câmpurile superioare (respectă totdeauna vârfurile), care
au tendinţa să conflueze şi să formeze opacităţi mari.

Opacităţile cu:
- caracterele descrise şi cu diametrul(d) <1,5 mm- se codifică - "p"
- caracterele descrise şi cu d=1,5-3 mm- se codifică - "q"
- caracterele descrise şi cu d=3-10 mm - se codifică - "r"
NB: se pot utiliza şi codificări de tipul p/q sau q/r atunci când dimensiunile
opacităţilor sunt diferite.
Profuzia (densitatea) opacităţilor se referă la multitudinea opaci-
tăţilor şi se codifică:
x absenţa opacităţilor = 0
x puţine opacităţi = 1
x numeroase opacităţi = 2
x foarte numeroase opacităţi = 3
Aceste patru categorii se divid în 12 subcategorii respectiv: 0/– 0/0
0/1 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+, aprecierea făcându-se prin
comparaţie cu setul de radiografii standard elaborate periodic de Biroul
Internaţional al Muncii (ILO). Aprecierea profuziei este importantă pen-
tru că ea reprezintă în fapt aprecierea posibilităţii de coalescenţă a

microopacităţilor (cu cât numărul microopacităţilor este mai mare, cu atât
mai mare riscul de apariţie al opacităţilor mari); este prin urmare un im-
portant element care caracterizează prognosticul evolutiv al bolii.
Opacităţile mari cu diametrul >1 cm caracterizează fibroza masivă
progresivă (FMP)- forma evolutivă severă a silicozei.
Se codifică:
„A”- opacităţi cu diametrul mai mare decât un centimetru care însu-
mate realizează o opacitate mai mică decât 5 cm;
„B”- opacitate cu diametrul mai mare decât 5 centimetri dar mai mică
decât echivalentul zonei pulmonare superioare drepte (zona de plămân
care se întinde între marginea superioară a hilului şi vârful pulmonar);
„C”- opacitate care depăşeşte ca întindere echivalentul zonei pulmo-
nare superioare drepte.
În afara leziunilor caracteristice silicozei au fost codificate şi alte
leziuni ce pot coexista cu leziunile silicotice astfel:
ax= coalescenţa opacităţilor mici
aa= aorta aterosclerotică
at= îngroşare pleurală apicală
bu= bulă
ca= cancer–exclusiv mezoteliom
cg= calcificări nodulare
co= anomalie de formă sau dimensiune a cordului
cp= se referă la imaginea radiologică sugestivă pentru cordul
pulmonar cronic
cv= cavitate
di= distorsiune a unei structuri intratoracice
ef= efuziune pleurală
em= leziuni de emfizem
fr= fracturi costale
hi= hiluri mărite
ho= fibroză în „fagure de miere”
px= imagine de pneumotorax
kl= linii Kerley
tb= semnifică prezenţa leziunilor tuberculoase sau sechelelor
es= calcificare circumferenţială în "coajă de ou" a ganglionilor
hilari, imagine care apare la 5-10% dintre pacienţii cu
silicoză. Imaginea de tip "es" a fost descrisă însă şi în:
sarcoidoză, boala Hodgkin după iradiere, blastomicoză,
histoplasmoză, amiloidoză, sclerodermie.


 Este obligatoriu ca la interpretarea radiografiei să se menţioneze
şi simbolurile leziunilor asociate.
Pe baza modificărilor radiologice se poate realiza o stadializare a silicozei:
stadiul I = 1p, q, r
stadiul I/II = 2p, q, r
stadiul II = 3p, q, r
stadiul II/III = prezenţa ax
stadiul III = fibroza masivă progresivă- prezenţa leziunilor mari A, B, C

Tomografia computerizată (TC) şi tomografia computerizată cu

înaltă rezoluţie (HRCT)
Au sensibilitate mai mare decât radiografia toraco-pulmonară în
detectarea precoce a nodulilor din silicoză şi în evidenţierea complicaţiilor
silicozei permiţând separarea structurilor care pe radiografia convenţio-
nală apar suprapuse.
TC poate evidenţia:
1. Micronoduli cu diametrul între 1-5 mm situaţi cu predilecţie
posterior în lobii superiori şi mijlocii ai plămânului, cel mai probabil
deoarece clearance-ul limfatic în regiunile superioare este mai slab. Sunt
uniform distribuiţi în zonele centrilobulare peribronşiolar şi subpleural şi
rar de-a lungul structurilor bronhovasculare.
2. Noduli mari cu diametrul mai mare decât 1 cm care rezultă din
confluarea sau conglomerarea opacităţilor mici.
3. Calcificări la nivelul nodulilor de fibroză sau la nivelul ganglio-
nilor limfatici din hil, realizând imaginea caracteristică de calcificare în
coajă de ou.
4. Zone de emfizem focal în vecinătatea zonelor de fibrozăSHUL
bronşiolară.
În silicoza acută - opacifierea în "sticlă mată" – consecinţa protei-
nozei alveolare.
5. Coalescenţa nodulilor mici în noduli mari cu diametru peste 1
cm defineşte tranziţia de la forma simplă a silicozei spre forma de fibroză
masivă progresivă (FMP). Leziunile de FMP se găsesc în regiunile mijlocii
sau în zonele superioare ale plămânului şi au tendinţa să progreseze spre
hil. La nivelul lor pot fi evidenţiate zone de necroză şi calcificări.


 ™ TABLOU FUNCŢIONAL RESPIRATOR

Anomalia caracteristică a funcţiei respiratorii la pacienţii cu sili-

coză este de tip restrictiv însemnând:
1. scăderea volumelor pulmonare, respectiv: capacitatea vitală (CV) şi
capacitatea pulmonară totală (CPT).
Volumul rezidual (VR) este normal sau uşor scăzut. Scăderea CPT
este în mod obişnuit mai puţin evidentă decât scăderea CV, iar raportul
VR/CPT este supraunitar.
Creşterea VR într-o disfuncţie restrictivă este semn predictiv de
gravitate anunţând de regulă leziuni distructive la nivelul parenchimului
pulmonar (emfizem).
2. scăderea debitelor respiratorii, respectiv a volumului expirator maxim
în prima secundă a unui expir maxim forţat (VEMS) şi a debitului expira-
tor maxim la 50% din CV (MEF50) în concordanţă cu scăderea CV astfel
încât raportul VEMS/CVx100 este normal, iar raportul MEF50/CV≥1 (>0,8).

Alte anomalii decelabile chiar în stadii precoce înainte de insta-

larea disfuncţiei restrictive sunt:
- scăderea capacităţii de difuzie (DLCO) a monoxidului de carbon, ca o
consecinţă a alterărilor schimburilor gazoase la nivel alveolo-capilar.
Scăderea apare devreme în evoluţie şi poate fi prima modificare func-
ţională respiratorie în silicoza incipientă.
- reducerea presiunii parţiale a O 2 iniţial la efort, apoi şi în repaus în
stadiile avansate ale bolii. Mecanismul de producere este dublu: iniţial
este secundar alterărilor de difuzie alveolo-capilară, pentru ca ulterior de-
ficitului de schimb să i se asocieze alterarea raportului ventilaţie-perfuzie
urmare a asocierii fibrozei cu leziunile de emfizem.
- modificări de elasticitate şi de complianţă pulmonară (modificări de
recul, modificări de complianţă statică şi dinamică).
Modificările funcţionale respiratorii singulare nu pot pune diag-
nosticul de boală, dar ele reprezintă un criteriu obiectiv pentru urmă-
rirea evoluţiei bolii.
Mai mult, s-a stabilit că există o relaţie între scăderea CV şi VEMS
şi a doi dintre parametrii de expunere: timpul de expunere şi concentraţia
de dioxid de siliciu liber cristalin din pulberea respirată. După 40 ani de
expunere la un nivel de 0,1 mg SiO2 l.c./m3 se remarcă o regresie a valorii

CV şi VEMS. Există studii ale căror rezultate evidenţiază că descreşterea
funcţiei pulmonare se corelează cu gradul emfizemului, iar creşterea pro-
fuziei microopacităţilor se însoţeşte de scăderea valorilor capacităţii vitale
forţate (CVF) şi ale VEMS.
Dincolo de prezentarea acestui tablou funcţional „caracteristic”,
în realitate alterările funcţionale respiratorii din silicoză au caractere
particulare funcţie de pacient; variabilitatea poate fi cauzată pe lângă
factorii constituţionali specifici, de obiceiuri (fumatul) şi de factorii din
mediul de muncă (compoziţia pulberii, doză, durata expunerii, alţi iri-
tanţi respiratori, microclimatul sau macroclimatul nefavorabil).
La pacienţii cu silicoză fumători cu disfuncţie obstructivă e greu de
diferenţiat contribuţia fibrozei sau acţiunii directe a pulberii la nivelul căilor
respiratorii de efectul fumatului.

™ BIOPSIA PULMONARĂ

Examenul histopatologic al fragmentelor de ţesut recoltate prin

biopsie (transbronşică, transtoracică, chirurgicală) se impune în stadiile
incipiente ale bolii când datele imagistice şi funcţionale nu reuşesc să sta-
bilească diagnosticul.
Caracteristic din punct de vedere histopatologic este prezenţa
nodulilor silicotici localizaţi în vecinătatea bronhiolelor respiratorii. No-
dulii silicotici sunt alcătuiţi din particule birefringente de siliciu încon-
jurate de fibre de colagen (aşezate în straturi concentrice), cu macrofage,
limfocite şi fibroblaşti în periferie. Nodulii sunt înconjuraţi de bule de em-
fizem, în special în zonele subpleurale. Cristalele birefringente de siliciu
din interiorul nodulului silicotic pot fi identificate prin microscopie cu
lumină polarizată sau prin metode cu grad sporit de fidelitate care com-
bină „scanning electron microscopy” cu spectroscopia cu raze X.

™ LAVAJUL BRONHOALVEOLAR (LBA)

Utilizat ca procedură de diagnostic etiologic, şi ca element de

apreciere evolutivă la pacienţi cu modificări radiografice de tip interstiţial
şi-a dovedit în timp importanţa ca test deosebit de util în context anamnestic şi
imagistic pentru diagnosticul silicozei.
Studiul lichidului de LBA pune în evidenţă alveolita macrofagică
din primele stadii ale bolii. Se întâlneşte un procent normal de limfocite
şi o uşoară creştere a numărului de neutrofile, creşterea procentului de

neutrofile fiind mai pronunţată în fibroza masivă progresivă decât în
pneumoconioza simplă. În ceea ce priveşte populaţiile limfocitare din
lichidul de lavaj, la pacienţii silicotici s-a observat o scădere a raportului
CD4/CD8.
La subiecţii cu silicoză sau cu pneumoconioza minerului la
cărbune, sunt prezente citokine proinflamatorii (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α,
fibronectina, factor chemoatractant al neutrofilelor, TGF-β, α1-antitripsina).

7. Forme clinice

În fapt sunt forme de boală stabilite pe criterii clinice, histo-

patologice, radiologice şi funcţionale respiratorii.
x forma comună cronică a bolii, "silicoza clasică", apare după
expuneri la concentraţii mari de pulberi silicogene, de regulă peste
5 ani, şi un timp de latenţă (perioada dintre debutul expunerii şi
momentul diagnosticului) de 10-15 ani.
x forma acută descrisă pentru prima oară în 1929 în Anglia, apare
după expuneri scurte (de câteva săptămâni, luni) la pulberi cu
conţinut foarte crescut de SiO2 l.c. (>30%). Timpul de latenţă este
scurt (câteva luni, 1, 2 ani de la prima expunere). Tabloul clinic
evoluează rapid spre insuficienţă respiratorie severă şi se carac-
terizează prin dispnee care se agravează rapid, caşexie, semne de
cord pulmonar cronic, iar histopatologic prin prezenţa proteinozei
alveolare. În formele acute de silicoză, fibroza pulmonară poate fi
inexistentă. Supravieţuirea este în jur de 2 ani.
Radiologic, se constată o umplere a spaţiului aerian în grade dife-
rite, realizând imagini de „condensare” sau de „sticlă mată” care pretează
la diagnostic diferenţial radiologic cu proteinoza alveolară idiopatică,
alveolita hemoragică, pneumonia lipoidică, edemul pulmonar acut.
x forma accelerată apare după mai puţin de 5 ani de la prima
expunere (expunere la concentraţii crescute de SiO 2 l.c). Evoluţia
este rapid progresivă spre insuficienţă respiratorie, şi aspect radio-
logic şi histopatologic de fibroză masivă progresivă (FMP). Este
forma care asociază frecvent manifestări clinice şi biologice ale
bolilor autoimune (lupusul eritematos sistemic, sclerodermia,
poliartrita reumatoidă).

Diagnosticul de silicoză se stabileşte doar de către Comisiile de

pneumoconioze acreditate.


8. Evoluţie. Complicaţii. Patologie asociată

Insuficienţa respiratorie se instalează în stadiile avansate ale bolii

(forma de fibroză masivă progresivă) şi reprezintă principala cauză de
deces. Mecanismul de producere a insuficienţei repiratorii este dublu:
blocul alveolo-capilar (generat de leziunile de fibroză) care constituie o
barieră pentru difuzia gazelor şi alterarea raportului ventilație-perfuzie
(V/Q), ca urmare a leziunilor distructive parenchimatoase (atunci când se
asociază leziunile de emfizem).
Bolile asociate silicozei: tuberculoza, BPOC, cancerul pulmonar,
bolile autoimune, bolile renale reprezintă o reală problemă de sănătate a
secolului 21, cu costuri economice importante.
Tuberculoza pulmonară este cea mai frecventă complicaţie a sili-
cozei. Studiile epidemiologice au arătat că tuberculoza pulmonară apare
de 3 ori mai frecvent la muncitorii cu silicoză comparativ cu muncitorii
care lucrează în acelaşi mediu silicogen, dar nu au silicoză. Expunerea la
SiO2 l.c. şi silicoza cresc de 30-40 ori riscul de apariţie al tuberculozei
comparativ cu populaţia generală neexpusă la SiO2 l.c., ceea ce pune în
discuţie necesitatea chimioprofilaxiei antituberculoase la lucrătorii cu
expunere la SiO2 l.c. mai mare decât 10 ani.
În afară de Mycobacterium tuberculosis, pot fi implicate şi alte specii
de micobacterii oportuniste: Mycobacterium avium, Mycobacterium kansasii.
Infecţia micobacteriană trebuie suspectată la pacientul silicotic ori
de câte ori starea lui se înrăutăţeşte, dar există multe situaţii în care simp-
tomatologia clinică şi semnele radiologice nu sunt sugestive.
Având în vedere evoluţia gravă a bolii atunci când asociază tuber-
culoza, Societatea Toracică Americană recomandă efectuarea testului la
tuberculină la pacienţii cu silicoză, anual, cu scopul de a surprinde virajul
la tuberculină. Un rezultat pozitiv al testului la tuberculină (induraţie
≥ 10 mm în diametru) impune un examen de spută (direct şi cultură).
Tuberculoza apare cu frecvenţă crescută şi după oprirea expunerii
la pulberi silicogene, ceea ce implică necesitatea unui control activ al
muncitorilor expuşi, chiar şi după ce au părăsit locurile de muncă unde
există potenţial silicogen.
Aspergiloza pulmonară este generată de specii de Aspergillus care
colonizează cavităţile formate în zonele de necroză ale conglomeratelor
silicotice. În mod obişnuit aspergiloza pulmonară evoluează favorabil, dar
la imunosupresaţi poate să evolueze spre forma septicemică.

 Cancerul pulmonar. Agenţia Internaţională pentru Cercetarea
Cancerului (IARC) a încadrat în anul 1996, dioxidul de siliciu liber crista-
lin în categoria substanţelor cancerigene de grup I. Este prin urmare o
recunoaştere că dioxidul de siliciu liber cristalin inhalat în forma cuar-
ţului sau cristobalitului în condiţii de expunere profesională este cance-
rigen pentru oameni. În ceea ce priveşte riscul cancerigen la lucrătorii
diagnosticaţi cu silicoză, numeroase studii arată că există un risc mare de
asociere a cancerului pulmonar la pacienţii cu silicoză care sunt fumători.
Pneumotoraxul spontan este o complicaţie severă care accentuează
sau generează insuficienţă respiratorie. Apare mai ales în formele de sili-
coză care asociază emfizem bulos subpleural.
Bronşita cronică ca şi complicaţie a silicozei apare în stadiile avan-
sate de fibroză când se realizează obstrucţie bronşică extrinsecă (se pro-
duce reducerea calibrului bronşic prin compresie extrinsecă), primele in-
teresate fiind bronhiile mici. Prin urmare trebuie diferenţiată de “bron-
şita din mediul industrial” cunoscută şi ca “bronşită profesională” produ-
să de expunerea la iritanţi respiratori, sau cauzată de expunerea la pulberi
de SiO2 l.c., sau de bronşita tabagică. Obstrucţia bronşică în bronşita
profesională şi în cea tabagică este rezultatul inflamaţiei intrabronşice.
Emfizemul pulmonar însoţeşte frecvent leziunile din silicoză. Exa-
minarea postmortem a plămânilor minerilor care au lucrat în minele de
aur din Africa de Sud, au arătat prezenţa leziunilor de emfizem pana-cinar
şi/sau centriacinar.
Bolile mediate imun. Silicoza se asociază în mod frecvent cu boli
autoimune. Cele mai cunoscute sunt: asocierea silicoză-poliartrită reuma-
toidă cunoscută în literatură ca boala Collinet-Caplan şi asocierea silicoză-
sclerodermie cunoscută că boala Erasmus, precum şi asocierea silicoză-
lupus eritematos sistemic.
În privinţa mecanismelor care guvernează existenţa acestor aso-
cieri în prezent nu există decât ipoteze.
Complicaţiile renale. Studiile clinice efectuate de-a lungul timpului
au sugerat ca posibile complicaţii: glomerulonefrita şi sindromul nefrotic,
care evoluează spre insuficienţă renală cronică cu indicaţie de dializă şi
pot fi cauză de deces a pacienţilor silicotici. Mecanismul de producere este
neclar, dar pare să asocieze acţiunea nefrotoxică a dioxidului de siliciu şi
procese autoimune.


9. Diagnosticul diferenţial radiologic al silicozei se face pentru:

™ SILICOZA SIMPLĂ cu toate bolile care dezvoltă opacităţi mici, nodu-

lare, bine delimitate:
x sarcoidoza- în stadiile precoce cu micronoduli localizaţi peribron-
hovascular în mod obişnuit, uneori cu localizare centrilobulară, însoţiţi
adesea de imagini hilare policiclice.
Diagnosticul de sarcoidoză se tranşează corelând datele clinice cu
semnele radiologice (prezenţa de bronhograme aerice), determinarea
angiotensin-convertazei (valori crescute), aspectul lavajului bronho-
alveolar (număr de limfocite crescut cu raport CD4/CD8 supraunitar).
x carcinomatoza pulmonară- poate fi în mod obişnuit diferenţiată
de silicoză prin distribuţia şi aspectul diferit al leziunilor-imagini no-
dulare şi reticulo-nodulare predominant în câmpurile pulmonare infe-
rioare, prezenţa nodulilor de-a lungul septurilor realizând imaginea de
“septuri cu aspect perlat” şi a calcificărilor prezente la nivelul nodulilor,
tabloul clinic care evidenţiază semne de impregnare neoplazică.
x boli bacteriene:
- tuberculoză pulmonară miliară. Deşi dificilă, diferenţierea se poate rea-
liza datorită distribuţiei diferite a microopacităţilor. În miliara tuber-
culoasă microopacităţile au localizare perivasculară, sunt distribuite în-
tâmplător şi nu respectă vârfurile.
-diseminările pulmonare din septicemia cu stafilococ: constituie ele-
ment de diferenţiere apariţia “pneumatocelelor” în dinamică, în contextul
unui tablou clinic de tip septicemic.
x histiocitoza cu celule Langerhans: se caracterizează de obicei prin
prezenţa de micronoduli şi imagini chistice. În absenţa imaginilor chis-
tice, diagnosticul diferenţial e anevoios.
x hemosideroza
-post traumatică: esenţial pentru diagnostic este traumatismul toracic ca
factor etiologic;
-din stenoza mitrală: pledează pentru diferenţiere intensitatea crescută
a microopacităţilor consecinţă a conţinutului de hemosiderină, în context
clinic şi radiologic de stenoză mitrală;
-idiopatică: pentru diferenţiere este importantă vizualizarea imaginilor
radiologice în dinamică; în timpul fazei acute este prezent infiltratul
alveolar difuz predominant în câmpurile pulmonare inferioare cu

atenuare în “sticlă mată”, iar în timpul remisiunii infiltratele alveolare se
resorb şi sunt înlocuite de microopacităţi cu aspect nodular şi reticular.
x alte pneumoconioze- de obicei greu de diferenţiat doar pe criterii
radiologice în afara informaţiilor privind expunerea profesională.
x colagenoze- imaginea radiologică combină imagini nodulare şi li-
niare, dar diagnosticul diferenţial este greu de realizat în absenţa
semnelor clinice şi biologice.

™ FIBROZA MASIVĂ PROGRESIVĂ: diagnosticul pozitiv poate fi susţi-

nut după ce au fost excluse:
x tuberculoza cavitară sau infiltratul TBC, uneori greu de diferen-
ţiat, se pot asocia leziunilor de silicoză; pentru un diagnostic corect impor-
tante sunt evaluările pentru decelarea bacilului Koch.
x carcinomul bronşic, diagnostic diferenţial greu de realizat de cele
mai multe ori, în afara datelor clinice şi paraclinice; uneori este un diag-
nostic de excludere, cu valoare mare este examenul histopatologic.
x sarcoidoza în formele avansate, cu opacităţi cu diametrul >3 cm
asemănătoare conglomeratelor din silicoză. Se însoţesc de imagini chis-
tice şi “fagure de miere”, realizând “distorsie“ şi distrugere importantă a
parenchimului pulmonar. Elementul de diferenţiere în această situaţie
este prezenţa bronhogramei aerice, creşterea angiotensin-convertazei (ACS)
şi aspectul LBA.

10. Profilaxie şi tratament

Pornindu-se de la consideraţiile din practica clinică privind nepu-

tinţa tratamentului medicamentos în stoparea evoluţiei procesului de
fibroză, şi în ameliorarea clinică şi funcţională a bolii, realizarea unor
măsuri eficiente de prevenire a silicozei ar trebui să constituie un obiectiv
de maximă importanţă.

Măsurile de profilaxie au două direcţii:

x Limitarea pătrunderii pulberii în plămân este de departe măsura

cea mai eficientă având în vedere că expunerea profesională la SiO2 l.c. în
condiţii profesionale poate produce silicoză, bronşită cronică obstructivă,
cancer pulmonar şi poate să crească riscul pentru apariţia tuberculozei.
Prin urmare limitarea pătrunderii pulberii în plămân pare mai uşor de

realizat comparativ cu măsurile terapeutice şi presupune în fapt un algoritm de
măsuri:
- evaluarea riscului, respectiv: identificarea riscului la locul de
muncă, analiza posibilităţilor de expunere la risc a salariaţilor
şi estimarea riscului de apariţie a silicozei.
- suprimarea sau reducerea riscului prin soluţii adaptate fiecărui
loc de muncă: reducerea concentraţiilor de pulberi silicogene
(fracţiunea respirabilă) sub limita admisă (0,1 mg/m 3 pentru
cuarţ, 0,05 mg/m3 pentru cristobalit, 0,05 mg/m 3 pentru
tridimit). Institutul Naţional pentru Securitate şi Sănătate
Ocupaţională (NIOSH) din SUA recomandă ca limita admisă
pentru pulberile silicogene să fie <0,05 mg/m3 indiferent de
forma alomorfă a pulberii. Sunt necesare:
a. realizarea unei fişe de urmărire pentru fiecare post de
lucru şi salariat expus.
b. măsuri de protecţie colectivă: îmbunătăţirea ventilaţiei în
spaţiile de lucru, utilizarea metodelor umede (pânză de
apă), izolarea procedeelor unde există risc silicogen (ex.
sablarea trebuie să se desfăşoare în spaţii închise etanş),
automatizarea procedeelor tehnice care comportă risc
crescut, înlocuirea SiO2 l.c. cu materiale nonsilicogene.
c. măsuri particularizate de protecţie individuală: utilizarea
de dispozitive de protecţie respiratorie, surse de aer inde-
pendente pentru categorii de lucrători unde există
expunere la concentraţii crescute de pulberi silicogene.
d. măsuri medicale: au drept scop prevenirea bolii şi/sau
limitarea apariţiei complicaţiilor; presupun monitori-
zarea continuă a stării de sănătate a angajaţilor prin efec-
tuarea controalelor medicale la angajare şi periodice, în
conformitate cu legislaţia în vigoare, şi respectarea con-
traindicaţiilor atât la angajarea în muncă cât şi pentru
continuarea activităţii la locurile de muncă unde există
risc silicogen.

În derularea acestor acţiuni sunt implicaţi: medicul de medicina

muncii, angajatorul, angajatul, asociaţiile patronale şi sindicale.


 x Limitarea declanşării procesului de fibroză
Metodele de cercetare ale căror beneficii nu sunt foarte evidente în
acest moment dau totuşi speranţe privind tratamentul patogenic al silicozei.
Datele de literatură fac referire la:
- lavajul pulmonar total care presupune spălarea plămânului cu
ajutorul unui tub endotraheal dublu lumen cu soluţie salină concomitent
cu ventilarea plămânul controlateral; este utilizat cu scopul reducerii can-
tităţii de pulbere silicogenă şi a numărului de celule proinflamatorii din
plămân;
- administrarea polimerului polivinil piridin N oxid -inhalator
sau parenteral, metodă cu rezultate îmbucurătoare privind evoluţia sili-
cozei, dar deosebit de controversată datorită potenţialului carcino-genetic
al polivinil piridin N oxidului;
- administrarea de tetrandrină care s-a dovedit că inhibă şi li-
mitează procesele inflamatorii în silicoza experimentală prin reducerea
producerii de radicali liberi şi prin reducerea înglobării particulelor de
SiO2 l.c. de către macrofag (datorită afinităţii crescute a macrofagelor al-
veolare în legarea tetrandrinei).

În studiile clinice au fost raportate ameliorări clinice şi radiologice

după administrarea de tetrandrină la pacienţii cu silicoză constituită.

Tratamentul medicamentos
Dogma că “e mai uşor să previi decât să tratezi” aplicabilă şi în cazul
silicozei, face ca stabilirea diagnosticului să constituie un motiv de frus-
trare atât pentru medic cât şi pentru pacient deoarece nu există un trata-
ment eficient pentru această boală. Tratamentul medicamentos vizează
ameliorarea simptomelor din silicoză precum şi prevenirea şi tratarea
complicaţiilor bolii.

1. Tratamentul simptomatic. Dat fiind faptul că manifestările clinice sunt

absente în stadiile iniţiale, tratamentul simptomatic se utilizează în for-
mele tardive, complicate.
2. Tratamentul de modulare al fibrozei presupune utilizarea de cortico-
steroizi sistemici sau asocierea corticoizi sistemici, imunosupresoare,
anti-oxidanți precum N-acetilcistenă pentru a reduce stresul oxidativ,
deşi rezultatele obţinute nu sunt foarte optimiste.


 Nu există studii clinice privind eficienţa inhibitorilor de tirozin-
kinază sau a agenţilor antifibrotici în stoparea procesului de fibroză din
silicoză. Potențialele strategii terapeutice de viitor care includ inhibarea
citokinelor IL-1, TNF- alfa, utilizarea anti-oxidanților și a medicaţiei care
să inhibe apoptoza celulară îşi vor arăta poate eficienţa.

3. Prevenirea complicaţiilor infecţioase.

- tratamentul prompt al infecţiilor respiratorii acute;
- tratamentul antituberculos util pentru prevenirea tuberculozei şi preve-
nirea recidivelor tuberculozei la pacienţii silicotici.

Atitudinea terapeutică trebuie diferenţiată astfel (conform NIOSH

şi British Medical Council):
x Dacă testul la tuberculină este pozitiv dar examenul direct şi
cultura din spută sunt negative– se face monoterapie timp de 1 an
sau se utilizează scheme multidrog pe perioade mai scurte.
x Dacă testul la tuberculină este pozitiv, examenul direct şi cultura
din spută sunt pozitive– se utilizează scheme multidrog pe peri-
oade lungi (1 an).
În privinţa chimioprofilaxiei antituberculoase la pacienţii cu sili-
coză, studiile realizate au oferit rezultate contradictorii.
- tratamentul bronşitei cronice şi acutizărilor bronşitice cu: bronho-
dilatatoare, corticosteroizi, fluidifiante de spută;
- imunizare antigripală şi antipneumococică. Vaccinarea antigripală și
antipneumococică se recomandă tuturor pacieților cu silicoză.
4. Tratamentul insuficienţei respiratorii
Pacienţii cu silicoză şi insuficienţă respiratorie necesită oxigeno-
terapie la domiciliu, cel puţin 15 ore/zi, pe termen lung.
5. Alte măsuri utile sunt: contraindicaţia pentru fumat, reducerea apor-
tului de sare, regim hiperproteic.

Bibliografie selectivă:

1. Artenie C- Silicoza.Epidemiologie în Silicoza, 2004, Ed. Universitară, Bucureşti, p. 27-47

2.Banks D- Silicosis in Textbook of Clinical Occupational and Environmental Medicine,
2nd Edition, 2005, Elsevier Saunders, p. 380-393
3.Brichel A, Salez F, Lamblin C- Coal Workers,’pneumoconiosis and silicosis in Eur.
Respir. Mon 11, 1999, 136-148

 3.2.3 Azbestoza

Claudia- Mariana Handra, Eugenia Naghi

1. Definiţie

Azbestoza este o pneumoconioză colagenă caracterizată prin fibro-

ză pulmonară interstiţială difuză şi progresivă, produsă de inhalarea timp
îndelungat a fibrelor de azbest.

2. Etiologie

Azbestul este numele generic atribuit unui grup de silicaţi naturali

cu structură fibroasă. În funcţie de compoziţia chimică şi de modul de
formare geologică sunt: serpentine şi amfiboli. Serpentinele au origine
vulcanică şi sunt reprezentate de crisotil. Din grupa amfibolilor, care au
origine sedimentară, fac parte: crocidolitul, amositul, actinolitul, anto-
filitul şi tremolitul.
Crisotilul sau azbestul alb este un silicat de magneziu hidratat, cu
fibrele flexibile, de formă curbată, cu aspect de “foi de ceapă”, care a fost
folosit în industria azbocimentului şi în industria textilă de azbest. Ex-
ploatat în Canada, Federaţia Statelor Independente şi Rusia, a fost cel mai
utilizat tip de azbest datorită proprietăţilor sale: rezistenţă la temperaturi
crescute, flexibilitate şi uşurinţa cu care poate fi filat.
Crocidolitul (azbestul albastru) este un silicat de fier şi sodiu extras
din Africa de Sud, Australia şi Bolivia, din care s-au confecţionat materiale
izolatoare şi ţesături. Datorită formei de ace lungi, crocidolitul este consi-
derat varietatea cea mai periculoasă de azbest, deoarece se asociază mai frecvent
cu mezoteliomul malign.
Amositul (gruneritul) sau azbestul brun, extras numai în Africa de
Sud, denumit după acronimul de la Asbestos Mines of South Africa, este
un silicat de magneziu şi fier cu fibre scurte şi sfărâmicioase, întrebuinţat
pentru izolaţii termice.
Tremolitul, actinolitul (smaragdite) şi antofilitul au fost utilizate în
construcţii la izolaţii. Antofilitul este un silicat de magneziu cu cantităţi
variate fier, de culoare verzui-brună, cu fibre scurte, exploatat în Finlanda
până în 1970.

Istoric. Epidemiologie
Azbestul, considerat “mineral magic”, a fost folosit încă din anti-
chitate în alchimie, la confecţionarea oalelor şi a fitilelor pentru lămpi şi
lumânări, dar şi la îmbălsămarea corpurilor faraonilor egipteni. Exploa-
tarea şi utilizarea minereului a cunoscut cea mai mare dezvoltare la
sfârşitul secolului al XIX-lea şi începutul secolului XX, iar efectele
expunerii profesionale la concentraţii mari de azbest au devenit o pro-
blemă de sănătate publică începând cu anii ’50. Conform Organizaţiei
Mondiale a Sănătăţii peste 100 000 de oameni mor anual datorită afec-
ţiunilor cauzate de azbest: cancer pulmonar, mezoteliom şi azbestoză.
Deşi peste 50 de ţări, inclusiv cele din Uniunea Europeană, l-au interzis,
acesta continuă să fie exploatat şi utilizat în special în Rusia, China,
Brazilia sau Kazakhstan. De asemenea, materialele cu conţinut de azbest
nu pot fi eliminate în totalitate. Datele statistice evidenţiază că în jur de
125 de milioane de lucrători din întreaga lume sunt expuşi la locul de
muncă şi anual sunt consumate aproximativ 2 milioane de tone de minereu.
Cele peste 3000 de aplicaţii industriale sunt rezultatul proprietă-
ţilor fizico-chimice deosebite: flexibilitate, rezistenţă la temperaturi cres-
cute, la coroziune mecanică, la acţiunea acizilor şi bazelor, bun izolator termic,
fonic şi electric.
Primele cazuri de azbestoză au fost diagnosticate la începutul
secolului XX, la lucrători din industria textilă de azbest. La nivel global, în
anul 2016 a fost estimat un număr de 3495 de decese cauzate de azbestoză. În
Italia, la peste 20 de ani de la interzicerea utilizării azbestului, Institutul
Naţional de Asigurări pentru accidente de muncă şi boli profesionale a
raportat în jur de 700 de cazuri noi de azbestoză, în fiecare an, în perioada
2011-2015. În România, incidenţa azbestozei în perioada 2007- 2017 a
înregistrat variaţii mari ale un numărului de cazuri declarate. (Tabel 18)


 Tabel 18. Numărul cazurilor de azbestoză declarate în România
în perioada 2007- 2017

An 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Nr. 10 8 24 37 109 173 72 249 20 7 5

cazuri

[Conform datelor Institutului Naţional De Sănătate Publică, Bucureşti, 2018]

3. Locuri de muncă, profesiuni cu risc de îmbolnăvire

Expunerea profesională la fibre de azbest apare în următoarele

circumstanţe:
 extracţia, zdrobirea, măcinarea şi cernerea minereului, precum şi în
timpul operaţiunilor de ambalare şi transport;
 fabricarea şi prelucrarea produselor din azbest-fabricarea azbocimen-
tului, industria materialelor de fricţiune (garnituri de frâna, ferodouri
etc.), în construcţii navale (izolare termică şi fonică a calei vapoarelor),
în construcţii civile şi industriale (utilizare materiale izolante fonic,
termic, electric şi demolări), în industria ceramică (obiecte sanitare,
plăci), prepararea unor asfalturi speciale, în industria textilă (frânghii,
benzi rulante, costume rezistente la temperaturi ridicate, la coroziune
chimică), sudură cu electrozi de azbest, manipularea talcului (mineral
care conţine azbest);
 activităţile de tratare şi eliminare a produselor provenite din demo-
larea şi îndepărtarea azbestului.
Categoriile profesionale cu expunere la azbest sunt numeroase:
mineri în subteran (execută operaţii de extragere a azbestului); artificieri
în mină de azbest (execută lucrări de amplasare şi detonare a explozivului
pentru fragmentarea şi dislocarea minereului şi rocilor); muncitori con-
structori (care execută lucrări de construcţii şi reparaţii); zidari coşuri
fabrică, zidari şamotori (execută lucrări de zidărie, construcţii şi reparaţii
coşuri, cuptoare); constructori de acoperişuri-acoperitori-învelitori azbo-
ciment (care execută lucrări de acoperire a construcţiilor cu olane de az-
bociment); montatori de izolaţii termice şi acustice (care execută lucrări
pentru asigurarea izolării termice şi acustice); electricieni de întreţinere
şi reparaţii, electricieni din mină de azbest; operatori la instalaţii de pre-
parare a minereurilor şi rocilor (operatori la prepararea minereurilor,

operatori la sfărâmarea minereurilor), morari la maşini de mărunţit roci
(conduc şi supraveghează instalaţii de preparare prin sfărâmarea mine-
reurilor şi rocilor); operatori utilaje de prelucrare a tutunului şi produ-
selor din tutun (conduc şi supraveghează instalaţii pentru prelucrarea
tutunului); muncitori necalificaţi în mine de azbest, muncitori necalificaţi
în demolarea clădirilor, căptuşeli zidite, la spargerea şi tăierea material-
lor de construcţii, care realizează lucrări simple în mine şi construcţii, ş.a.

4. Patogenie, mecanisme fiziopatologice

Mecanismele patogenice privind toxicitatea azbestului sunt încă

insuficient înţelese. Dimensiunile, biopersistenţa, compoziţia chimică şi
caracteristicile suprafeţei fibrei reprezintă principalii factori determinanţi
ai toxicităţii azbestului.
Fibrele de azbest pătrund pe cale respiratorie şi se depozitează la
nivelul tractului pulmonar prin impact, sedimentare, interceptare, pre-
cipitare electrostatică şi difuzie. Impactul şi sedimentarea sunt depen-
dente de diametrul fibrei (fibrele respirabile cu diametrul <3 μm, lun-
gimea >5 μm, raport lungime/diametru ≥ cu 3/1 sunt cele mai nocive).
Interceptarea reprezintă contactul fibrei cu peretele bronşic şi este in-
fluenţată de lungimea acesteia, iar precipitarea electrostatică este con-
diţionată de sarcina electrică a fibrei. Amfibolii se aşează paralel cu axa
căilor respiratorii şi se depozitează în ductele alveolare datorită structurii
lor uniforme, în timp ce serpentinele, cu structură heterogenă, pătrund
orientate în direcţii diferite şi se depozitează la bifurcaţia căilor aeriene.
Toate varietăţile de azbest au efecte nocive, dar amfibolii sunt mai agresivi
în producerea azbestozei comparativ cu serpentinele.
La nivel pulmonar fibrele de azbest declaşează o varietate de reacţii
inflamatorii şi celulare, urmate de leziuni fibrozante, care lasă cicatrici la
nivelul parenchimului pulmonar.
La scurt timp de la inhalare fibrele de azbest acţionează direct
asupra celulelor epiteliale prin creşterea permeabilităţii epiteliului şi
induc acumularea macrofagelor la locul de impact. Macrofagele constituie
prima linie de apărare având rol în modularea reacţiei inflamatorii locale.
Ele fagocitează fibrele de azbest şi eliberează, dependent de doză, radicali
liberi, derivaţi de acid arahidonic şi citokine. Radicalii liberi de oxigen
produc alterare celulară atât prin mecanism toxic direct cât şi prin
peroxidare lipidică la nivelul membranei celulare. Produşii de

metabolism ai acidului arahidonic, în special leucotriena B4 (LB4), sunt
agenţi chemotactici pentru leucocite şi amplifică producţia factorului de
necroză tumorală (TNFα). TNFα secretat are acţiune proinflamatorie,
stimulează citokinele (IL-6, IL-8), proteina inflamatoare macrofagică
(MIP-2) şi peptida chemotactică pentru monocite 1 (MCP-1). Citokinele
au capacitatea să schimbe funcţia celulelor adiacente, să atragă fibro-
blaştii la nivelul leziunilor produse de azbest şi să moduleze activitatea lor
proliferativă.
După reacţia inflamatorie iniţială, macrofagele împreună cu alte
tipuri de celule (limfocite T, celule epiteliale, neutrofile şi mastocite) re-
prezintă elementele cheie în dezvoltarea fibrozei deoarece intervin în
recrutarea şi proliferarea fibroblaştilor prin eliberarea unor factori che-
motactici şi de creştere: fibronectina, interleukina 1 (IL1), factori de creş-
tere şi transformare–β (TGFβ), factori de creştere de tip insulin-like
(IGF1), factori de creştere plachetară (PDGF), factori de creştere fibro-
blastică (FGF).
Pe lângă citokine şi factori de creştere, macrofagele eliberează
proteaze, care degradează matricea extracelulară şi amplifică reacţiile
inflamatorii şi fibroza. Fibronectina, componentă a matricei extra-
celulare, împreună cu factorii de creştere şi mediatorii proinflamatori,
interacţionează sinergic în cascadă, determinând proliferarea fibro-
blaştilor, producerea de colagen, şi distrugerea structurii alveolare normale.
Ca urmare a mecanismelor inflamatorii şi celulare declanşate de
fibrele de azbest se instalează progresiv fibroza interstiţială, difuză, în
special în lobii pulmonari inferiori şi în zonele periferice, determinând
alterări ireversibile ale structurii şi funcţiei pulmonare.

4. Anatomie patologică

Macroscopic, plămânul pacienţilor cu azbestoză este rigid, cu vo-

lum redus, de culoare maronie. Pe secţiune se observă aspectul gri, liniar
al fibrozei care predomină în câmpurile pulmonare inferioare. Pot fi
prezente chiste mici, mai ales în lobii inferiori, care dau aspect de plămân
în “fagure de miere”.
La examenul microscopic se evidenţiază un aspect de reacţie
interstiţială ca în pneumopatiile interstiţiale, cu infiltrat leucocitar în
pereţii alveolari, fagocite în alveolă, corpi azbestozici şi un conţinut
crescut de fibre de azbest. Diagnosticul histologic al azbestozei se bazează

pe identificarea unor semne minime de fibroză în pereţii bronhiolelor
respiratorii în asociere cu prezenţa corpilor azbestozici. Fibroza se
localizează în zonele subpleurale în stadiile precoce ale bolii, cu extindere
progresivă centrală în stadiile avansate.
Corpii azbestozici sunt elemente histopatologice caracteristice pentru
expunerea la azbest. Sunt alcătuiţi din fibre de azbest fagocitate de macro-
fage, pe suprafaţa cărora s-a depus o manta proteică ce conţine fier şi acid
hialuronic. Aspectul microscopic prin coloraţia Pearl este de corpusculi
maro-gălbui, de formă alungită, rotundă sau de haltere, cu mijlocul
subţire, translucid. Tipic se localizează în interstiţiul peribron-şiolar, dar
în condiţii de expunere masivă pot fi observaţi şi în spaţiile alveolare.
Corpii azbestozici se pot pune în evidenţă în spută, în lavajul bronho-
alveolar sau în ganglionii limfatici toracici (la pacienţii cu expunere mare
la azbest).
Colegiul anatomopatologilor americani a definit patru grade de
severitate a azbestozei, în funcţie de extensia procesului de fibroză:
gradul I: fibroza implică peretele unei bronhiole respiratorii cu sau fără
extensie la septuri sau la stratul învecinat de alveole, fără să existe leziuni
de fibroză în straturile de alveole mai îndepărtate; gradul II: fibroza ca în
gradul I, la care se adăugă interesarea ductelor alveolare sau a mai multor
straturi de alveole adiacente. În acest stadiu există zone de septuri
alveolare nonfibrotice între bronhiolele adiacente; gradul III: fibroza ca
în gradul II, dar cu coalescenţa leziunilor fibrotice astfel încât toate alveo-
lele dintre cel puţin două bronhii adiacente să aibă septuri fibroase; pot
exista alveole complet obliterate; gradul IV: fibroza ca în gradul III dar cu
formarea de spaţii noi cu dimensiuni > 1cm, delimitate sau nu de epiteliu
(leziuni de emfizem).

5. Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv în azbestoză se stabileşte prin corelarea urmă-

toarelor informaţii: 1) istoricul de expunere profesională la azbest, 2)
tabloul clinic, 3) examenele de laborator şi paraclinice cu 4) absenţa altor
cauze de fibroză pulmonară.
Istoricul de expunere profesională la azbest reprezintă unul dintre
elementele importante în evaluarea unui pacient şi trebuie să cuprindă
informaţii despre:


  ruta profesională cu ocupaţiile în care a existat expunere directă
sau indirectă la azbest;
 sursa, intensitatea, frecvenţa şi durata expunerii efective (timpul
de la începutul până la încetarea expunerii la fibre de azbest);
 timpul de latenţă (timpul calculat de la expunerea iniţială până la
evidenţierea fibrozei interstiţiale);
 determinări de pulberi din aerul de la locul de muncă sau doza
cumulativă de fibre;
 utilizarea echipamentului individual de protecţie;
 prezenţa altor surse de expunere (produse cu conţinut de azbest
folosite acasă, amplasarea locuinţei lângă fabrici sau depozite de
azbest).
Caracteristic pentru azbestoză este timpul de latenţă mare, între
15 şi 20 de ani. Întrucât există o relaţie doză-răspuns între expunerea la
azbest şi riscul de apariţie a azbestozei, boala poate apărea şi după un timp
de latenţă mai scurt.

Tabloul clinic

Simptomatologia nu este specifică. Debutul poate fi insidios, cu

dispnee progresivă de efort, tuse neproductivă sau productivă (dacă se
asociază alte afecţiuni respiratorii), dureri toracice cu caracter constrictiv.
În stadiile precoce de boală examenul obiectiv poate fi normal, dar
în stadiile avansate se pot întâlni semne de insuficienţă respiratorie:
cianoză, hipocratism digital, observat la 34-42% din cazuri, dar care nu se
corelează obligatoriu cu severitatea cazului (uneori poate fi considerat
semn paraneoplazic). La nivel pulmonar, posterior şi lateral, în 2/3 din
cazuri se pot ausculta raluri fine bazale, la sfârşitul inspirului, care per-
sistă după tuse.

Examenele de laborator şi paraclinice

Radiografia pulmonară standard reprezintă investigaţia para-

clinică obligatorie pentru diagnosticul azbestozei. La nivelul paren-
chimului se observă microopacităţi lineare, neregulate, localizate predo-
minant în lobii inferiori, dar cu posibilă extindere la nivelul întregului
plămân. Conform clasificării internaţionale a radiografiilor de azbestoză,
International Labour Office (ILO), opacităţile mici, neregulate sunt de tip
“s” (opacităţi mici, neregulate cu lăţimea <1,5 mm), “t” (opacităţi mici,

neregulate cu lăţimea între 1,5-3 mm), “u” (opacităţi mici, neregulate cu
lăţimea >3 mm). Evoluţia în timp duce la aspectul caracteristic de “fagure
de miere”, cu distorsionarea structurilor pulmonare. Până la 20% dintre
cazurile de azbestoză pot să prezinte aspecte normale ale radiografiei
pulmonare, diagnosticul stabilindu-se doar pe baza biopsiei pulmonare.
O metodă mult mai sensibilă pentru diagnosticul precoce al az-
bestozei este tomografia computerizată cu înaltă rezoluţie (HRCT), care
pune în evidenţă îngroşări interlobulare (septale), linii centrale intra-
lobulare, benzi parenchimatoase, opacităţi liniare subpleurale. Nu se
utilizează în mod curent pentru diagnosticul azbestozei, deoarece nu exis-
tă încă metode standardizate de citire, prin urmare radiografia pulmo-
nară standard rămâne investigaţia de elecţie.
Testele funcţionale respiratorii evidenţiază scăderea factorului de
transfer prin membrana alveolo-capilară (care apare precoce, cu evoluţie
progresivă în funcţie de severitatea bolii) la care se poate asocia disfuncţie
de tip restrictiv. Pot apărea şi modificări de tip obstructiv la nivelul căilor
aeriene mici, secundar fibrozei peribronşiolare.
Lavajul bronhoalveolar este util pentru susţinerea diagnosticului
de azbestoză şi pentru diagnosticul diferenţial. Modificările de tip alveo-
lită fibrozantă, cu conţinut de macrofage şi neutrofile, apar de regulă
înaintea semnelor radiologice. Prezenţa corpilor azbestozici sau ferugi-
noşi confirmă expunerea la azbest când sunt peste 1/ml lichid de lavaj
bronhoalveolar.

Alte teste de laborator şi paraclinice

Examenul de spută poate evidenţia corpi azbestozici. Inconstant,

se poate observa un sindrom inflamator nespecific (creşterea moderată a
VSH- ului, a proteinei C reactive, prezenţa factorului reumatoid şi a
anticorpilor antinucleari).
Biopsia pulmonară este utilizată pentru confirmarea histopato-
logică a azbestozei doar în condiţiile în care istoricul expunerii şi celelalte
metode de diagnostic nu sunt concludente.

Diagnosticul diferenţial

Imaginea radiologică a azbestozei cu opacităţi mici necesită diagnostic

diferenţial cu orice pneumopatie interstiţială difuză, alte pneumoconioze sau

carcinomatoză pulmonară, diagnosticul diferenţial fiind adesea un diag-
nostic de excludere.

6. Diagnostic de profesionalitate

Citirea radiografiilor pulmonare standard pentru stabilirea

diagnosticului de azbestoză se face de către Comisiile de Pneumoconioze,
care funcţionează în secţii sau clinici de medicina muncii din cadrul
spitalelor publice, în componenţa cărora sunt medici specialişti/primari
de medicina muncii şi medici radiologi. Comisia analizează suspiciunea
de azbestoză doar când expunerea profesională este susţinută de
documente oficiale. Diagnosticul se formulează prin citirea radiografiilor
de interpretat comparativ cu radiografiile din setul de radiografii stan-
dard (ILO) sau cu imaginile digitale, conform Ghidului ILO pentru utili-
zarea Clasificării internaţionale a radiografiilor de pneumoconioze.

7. Măsuri de prevenire

Din anul 2007 în România au fost interzise activităţile de comer-

cializare şi utilizare a produselor care conţin azbest, astfel că, în prezent
este necesară identificarea şi localizarea materialelor şi operaţiunilor
susceptibile să elibereze fibre de azbest.
Având în vedere gravitatea patologiei induse de azbest, legislaţia
din România interzice activităţile care expun lucrătorii la fibre de azbest
şi impune ca nici un lucrător să nu fie expus la o concentraţie de azbest în
suspensie în aer mai mare de 0,1 fibre/cm3, măsurată în raport cu o medie
ponderată în timp, pe o perioadă de 8 ore.
În cazul lucrărilor de demolare, de îndepărtare a azbestului, de
reparare şi întreţinere, trebuie respectate următoarele măsuri pentru asi-
gurarea protecţiei lucrătorilor:
a) dotarea lucrătorilor cu echipament individual de protecţie respira-
torie, care să asigure maximum de protecţie;
b) montarea panourilor de avertizare pentru a indica prezenţa azbestului;
c) împiedicarea răspândirii pulberii de azbest sau de materiale cu con-
ţinut de azbest în afara construcţiei sau a zonei de lucru;
d) asigurarea de vestiare separat pentru echipamentele individuale de
protecţie şi/sau îmbrăcămintea de lucru şi pentru îmbrăcămintea

 personală. Este interzisă scoaterea îmbrăcămintei de lucru şi/sau a
echipamentului individual de protecţie în afara întreprinderii,
pentru a fi purtate, spălate sau pentru alte operaţii de întreţinere.
Supravegherea medicală a lucrătorului expus la azbest se face prin
examene medicale la angajare şi periodice, prin examen clinic, radiografie
pulmonară standard şi spirometrie, şi după încetarea expunerii.
Anamneza profesională efectuată corect de către medicul de medi-
cina muncii permite identificarea istoricului de expunere la azbest şi im-
pune monitorizarea medicală continuă, având în vedere posibilitatea
apariţiei azbestozei sau cancerului profesional după o perioadă de latenţă
mare.

Bibliografie selectivă:

1. Abós-Herràndiz R et al.- Risk Factors of Mortality from All Asbestos-Related

Diseases: A Competing Risk Analysis- Canadian Respiratory Journal-Volume 2017,
Article ID 9015914, 9 pages https://doi.org/10.1155/2017/9015914
2. Balmes J - 23: Occupational Lung Diseases- Pneumoconioses- Occupational &
Environmental Medicine, Fifth Edition Copyright © 2014 by McGraw-Hill Education,
ISBN 978-0-07-180815-6;
3. Baur X - Asbestos- Related Disorders in Germany: Background, Politics, Incidence,
Diagnostics and Compensation. International Journal of Environmental Research and
Public Health, 2018, 15, 143; doi:10.3390/ijerph15010143
4. Becklake M - Asbestos- Related Disease in Encyclopaedia Of Occupational Health and
Safety, Part I. The Body, 10. Respiratory System, 2012, http://iloencyclopaedia.org/
5. Begin R -Asbestos-related diseases- Eur. Resp. Mon., 1999, 11, 158-177
6. Butnor K, Roggli V- Pneumoconiosis in Practical Pulmonary Pathology: A Diagnostic
Approach, Third Edition, Leslie K, Wick M, Elsevier, 2018, p. 335-363, ISBN 978-0-323-
44284-8
7. Călugăreanu DL, Popescu FS- Morbiditatea profesională în România. Anul 2017-
Registrul Operativ Naţional al Bolilor Profesionale, 2018, Institutul Naţional De Sănătate
Publică, Bucureşti https://cnmrmc.insp.gov.ro/images/rapoarte/ BoliProfesionale2017.pdf
8. Farioli A et al- Temporal Patterns of Exposure to Asbestos and Risk of Asbestosis-
JOEM, Volume 60, Number 6, June 2018
9. Furuya S et al- Global Asbestos Disaster- International Journal of Environmental
Research and Public Health, 2018, 15, 1000; doi:10.3390/ijerph 15 05 1000
10. Handra CM- Azbestoza în Medicina Muncii, sub redacţia Toma I, Cap. 2. Boli
profesionale produse de pulberi anorganice, 2019, Editura Sitech, Craiova, p. 70- 78,
ISBN 978-606-11-6731-9
11. Hotărâre de Guvern nr. 1875/2005 privind protecţia sănătăţii şi securităţii
lucrătorilor faţă de riscurile datorate expunerii la azbest, Publicat în Monitorul Oficial,
Partea I nr. 64 din 24/01/2006, cu completările şi modificările ulterioare.

 Capitolul 4

Patologia benignă pleurală cauzată de expunerea

profesională la azbest

Claudia- Mariana Handra

1. Etiologie

Azbestul constituie un grup heterogen de silicaţi naturali, care au

în comun proprietatea de a se separa în fibre. În funcţie de compoziţia
chimică şi de modul de formare geologică azbestul se împarte în două
categorii: serpentine şi amfiboli. Serpentinele au origine vulcanică şi sunt
reprezentate de crisotil, iar în grupa care are origine sedimentară sunt
incluşi: crocidolitul, amositul, actinolitul, antofilitul, tremolitul.
Studiile epidemiologice au arătat că amfibolii (crocidolit, tremolit
şi actinolit) sunt implicaţi mai frecvent în etiologia bolilor pleurale benig-
ne comparativ cu serpentinele (crisotil).

2. Istoric

Încă de la începutul secolului trecut a fost stabilită o legătură între

expunerea la azbest şi afectarea pleurei. Primele descrieri privind
azbestoza au făcut referire şi la fibroza pleurei viscerale. Plăcile pleurale
la nivelul pleurei parietale diafragmatice, descrise încă din 1930, au fost
recunoscute ca fiind legate de expunerea profesională la azbest abia în
1955, în urma derulării unui studiu într-o fabrică din Germania. Rezul-
tatele studiului au pus în evidenţă modificări pleurale pe radiografia
pulmonară la 5% dintre lucrătorii care utilizau azbest. Plăcile pleurale,
îngroşările pleurale difuze, pleurezia benignă azbestozică (descrisă în
1960) şi atelectaziile rotunde (descrise în 1980) sunt în prezent consi-
derate entităţi distincte, cu patogenie şi aspecte clinice diferite.


3. Clasificare

Afecţiunile benigne pleurale care reprezintă, în fapt, cele mai

frecvente manifestări cauzate de expunerea profesională la azbest, pot fi:
x Îngroşări pleurale localizate (plăci pleurale)
x Îngroşări pleurale difuze (pahipleurită)
x Pleurezie benignă azbestozică
x Atelectazii rotunde.
¾ Îngroşările pleurale localizate (plăcile pleurale) sunt cele mai
frecvente modificări benigne ale pleurei întâlnite la lucrătorii
expuşi la azbest. În 2004 Societatea Toracică Americană (American
Thoracic Society) a recunoscut plăcile pleurale ca marker al expu-
nerii la azbest. Prevalenţa este legată de timpul de latenţă de 20-
40 de ani, de durata şi intensitatea expunerii, dar în aceeaşi măsură
şi de doza totală de azbest care se acumulează după expuneri repetate
(expunerea cumulativă).
Patogenie. Formarea plăcilor pleurale este iniţiată de fibrele de
azbest care ajung la nivelul pleurei parietale prin sistemul limfatic sau
prin vasele de sânge intercostale. Local, determină iritaţie mecanică,
însoţită de reacţie inflamatorie şi hemoragică. Mecanismul de acţiune al
fibrei de azbest asupra pleurei este incomplet elucidat. Sunt cercetări care
arată că în patogeneza afecţiunilor benigne pleurale sunt implicaţi şi
factori genetici sau cofactori de mediu (virusul simian 40).
Plăcile au mărimi diferite, deseori sunt multiple şi, odată cu
evoluţia în timp au tendinţă la calcificare. Sunt dispuse la nivelul pleurei
parietale, cel mai frecvent bilateral, constituind un semn patognomonic
pentru expunerea la azbest. Rar sunt localizate unilateral.
Anatomie patologică. Macroscopic se evidenţiază pleura îngro-
şată, de culoare gri-albicioasă. Histopatologic plăcile pleurale sunt alcă-
tuite din ţesut conjunctiv hialin, dispus uniform, în formă de “coş de
cusut”, acoperit cu celule mezoteliale normale, fără aderenţe. La periferie
pot fi prezente celule inflamatorii.
Clinic, de cele mai multe ori, simptomatologia este absentă. Pot fi
prezente dispnee şi senzaţie de presiune toracică. Examenul clinic pulmonar nu
decelează semne caracteristice. Studiile au arătat că pacienţii diagnos-
ticaţi cu plăci pleurale au risc crescut de a dezvolta cancer pulmonar sau


mezoteliom comparativ cu subiecţii cu istoric comparabil de expunere la
azbest.
Radiologic plăcile pleurale sunt vizibile sub formă de opacităţi
lineare, adesea foliate, în momentul în care îngroşarea ţesutului fibros sau
calcificarea le conferă un grad de radioopacitate. În incidenţa de profil,
îngroşările pleurale prezintă margini neregulate, uneori aproape dreptun-
ghiulare. Se localizează la nivelul pleurei parietale (mai frecvent), pleurei
diafragmatice şi la nivelul regiunii postero-laterale a peretelui toracic,
bilateral.
Ecografia pleurală evidenţiază îngroşările pleurale dacă grosimea
lor este peste 1 cm. Se observă cu dificultate în lipsa lichidului pleural
datorită lipsei de contrast ecogen dintre îngroşări, grăsime extrapleurală
şi interfaţa plămân-pleură.
Tomografia computerizată prezintă o sensibilitate şi specificitate
de 95- 100% pentru diagnosticul precoce al plăcilor pleurale şi aprecierea
modificărilor în parenchimul adiacent. Tomografic, plăcile pleurale localizate la
nivel postero-lateral inferior, parietal sau diafragmatic, au aspect de opa-
cităţi cu margini rotunjite sau abrupte. În timp pot creşte atât în dimen-
siuni cât şi ca număr. Pot fi însoţite de modificări ale parenchimului adia-
cent, sub forma unor linii interstiţiale, numite plăci pleurale păroase
(hairy plaques).
Tabloul funcţional respirator poate fi normal sau se evidenţiază
disfuncţie ventilatorie restrictivă. Studiile au arătat o scădere a capacităţii
vitale forţate cu peste 140 ml la pacienţii diagnosticaţi cu plăci pleurale,
chiar în absenţa fibrozei interstiţiale vizibile radiologic, comparativ cu
pacienţii expuşi la azbest, dar fără modificări pleurale. Scăderea ar putea
fi cauzată de modificările subclinice de fibroză.

¾ Îngroşările pleurale difuze (pahipleurita) au o incidenţă mult

mai scăzută comparativ cu plăcile pleurale şi reprezintă între 9 şi
22% dintre afecţiunile pleurale diagnosticate. Frecvenţa creşte o
dată cu timpul de latenţă şi cu cantitatea fibrelor de azbest inhalate.
Spre deosebire de îngroşările pleurale localizate, cele difuze im-
plică pleura viscerală şi unghiurile costofrenice. Mecanismul patogenic
este similar celui care determină formarea plăcilor pleurale: îngroşările
pleurale difuze se formează fie prin confluarea plăcilor, fie prin extinderea
fibrozei pulmonare subpleurale la pleura viscerală sau rezultă ca sechele
ale unei pleurezii.

 Anatomie patologică. Îngroşările pleurale difuze au culoare gri pal
macroscopic, iar marginile nu se delimitează net de pleura normală. Sunt
îngroşări fibroase ale pleurei viscerale, cu zone de aderenţă a pleurei parietale şi
de obliterare a spaţiului pleural, uni- sau bilateral. Grosimea variază între
1 mm şi câţiva cm. Pot cuprinde un lob pulmonar sau întregul plămân, cu
obliterarea scizurilor interlobare, şi produc în mod frecvent aderenţe de
pleură parietală. Îngroşările pleurale prezintă aspecte histo-patologice
diferite: de la ţesut de granulaţie acoperit de fibrină până la colagen matur.
Caracteristic, este o reacţie inflamatorie minimă, la care se asociază, ocazional,
corpi feruginoşi.
Clinic, pacienţii pot fi asimptomatici sau manifestă dispnee şi tuse
seacă. Simptomatologia este descrisă la 10% dintre pacienţii diagnosticaţi
cu îngroşări pleurale difuze, în contextul azbestozei sau după pleurezia
benignă azbestozică. În condiţiile unei pahipleurite extinse se poate asocia
insuficienţa respiratorie.
Aspectul radiologic al îngroşărilor pleurale difuze este de opacităţi
pleurale netede, continue, de intensitate crescută, ce acoperă cel puţin 1/4
din suprafaţa plămânului, cu localizare frecventă unilateral, afectând
pleura bazală posterioară. Pot fi calcificate şi se asociază cu benzi paren-
chimatoase sau atelectazii rotunde.
Clasificarea Internaţională a Radiografiilor în Pneumoconioze în-
cadrează îngroşările pleurale în categoria “difuze” numai în condiţiile în
care interesează unghiul costofrenic şi se află în continuarea acestuia.
Opacifierea unghiului costofrenic vizibilă pe radiografia pulmonară di-
ferenţiază îngroşările pleurale difuze de cele localizate extinse, conform
Societăţii Toracice Americane.
Pe tomografia computerizată îngroşările pleurale difuze se des-
criu ca zone continue de îngroşare pleurală cu o lăţime de peste 5 cm, o
înălţime cranio-caudală de peste 8 cm şi o grosime de peste 3 mm. Mar-
ginile pot fi conice (în contrast cu plăcile pleurale).
Modificările funcţiei pulmonare sunt mai evidente în cazul îngro-
şărilor pleurale difuze comparativ cu cele localizate, sindromul restrictiv
este caracterizat de scăderea semnificativă a capacităţii vitale forţate, dar
cu relativă păstrare a capacităţii de difuziune alveolo-capilară.
Pahipleurita rezultată după expunerea la azbest trebuie diferen-
ţiată de pahipleurita secundară pleureziei tuberculoase sau bacteriene,
bolilor de colagen, mezoteliomului sau cancerului pulmonar. Examenele
radiologice şi puncṭia-biopsie permit stabilirea unui diagnostic corect.

 ¾ Pleurezia benignă azbestozică apare la 10-15 ani de la prima
expunere la azbest.
Patogenie. Este o reacţie inflamatorie exudativă a pleurei, cauzată
de fibrele de azbest care ajung în spaţiul pleural pe cale limfatică şi declan-
şează fenomenele inflamatorii.
Anatomie patologică. Lichidul pleural este exsudat, uneori hemo-
ragic, cu un număr variabil de eritrocite, neutrofile, limfocite, celule me-
zoteliale şi eozinofile. În mod obişnuit cantitatea de lichid este mică, dar
uneori poate să ajungă până la câţiva litri.
Clinic, pleurezia benignă azbestozică este asimptomatică de cele
mai multe ori, diagnosticul fiind stabilit radiologic. Uneori pacienţii pre-
zintă febră, toracalgii, tuse şi dispnee, iar la examenul clinic se poate
evidenţia sindrom pleural, cu matitate la percuţie şi frecătură pleurală la
auscultaţie. Recurenţa revărsatului pleural la pacienţii cu pleurezie ar pu-
tea sugera apariţia mezoteliomului malign. Acest aspect impune o supra-
veghere medicală atentă.
Din punct de vedere radiologic pleurezia benignă azbestozică se
caracterizează prin opacifierea unghiului costofrenic, de obicei unilateral,
predominant pe partea stângă. Cantitatea de lichid este mică până la
moderată, iar lama de lichid se poate mobiliza în decubit dorsal. Nu poate
fi diferenţiată radiologic de alte cauze de revărsat pleural.
Tomografia computerizată poate aduce informaţii suplimentare
despre eventuala prezenţă a unui mezoteliom adiacent.
Lichidul evacuat prin puncţie pleurală este în cantitate moderată
(aproximativ 500 ml), are aspect de exsudat, iar în 2/3 din cazuri se pun
în evidenţă celule mezoteliale.
Tabloul funcţional respirator se caracterizează prin sindrom res-
trictiv, a cărui gravitate depinde de cantitatea de lichid.

¾ Atelectaziile rotunde reprezintă cea mai rară patologie cauzată

de azbest, iar prevalenţa nu este cunoscută.
Patogenie. Atelectaziile rotunde se formează în momentul în care
pleura parietală sau viscerală îngroşată comprimă parenchimul subiacent
şi determină o masă nodulară vizibilă radiologic. Pot fi consecinţa unei
pleurezii acute, pot fi multiple, localizate uni- sau bilateral.
De cele mai multe ori sunt recunoscute la examenul anatomo-
patologic efectuat în cazul unei suspiciuni de cancer pulmonar localizat
periferic. Examenul histopatologic pune în evidenţă pleura viscerală fibroasă

şi pliată, cu atelectazii şi zone variabile de inflamaţie cronică în paren-
chimul pulmonar adiacent. Prezenţa corpilor azbestozici şi/sau azbestozei
sunt elemente care susţin diagnosticul, pentru că certifică expunerea la
azbest.
Clinic, atelectaziile rotunde sunt în general asimptomatice, dar
există pacienţi care acuză tuse seacă sau dispnee.
Radiografia pulmonară standard evidenţiază opacităţi nodulare,
cu diametru între 2 şi 7 cm, localizate bazal, legate printr-o bandă de o
zonă pleurală îngroşată. Tracţiunea pleurei, bronhiilor şi vaselor de sânge
din hil către masa tumorală determină un aspect caracteristic radiologic,
numit “semnul cometei”.
Tomografia computerizată poate să confirme originea pleurală a
leziunii.
Atelectaziile rotunde se pot asocia şi cu expunerea la dioxid de
siliciu sau pulberi minerale mixte. Aspectul radiologic de atelectazie ro-
tundă se poate întâlni ca sechelă după empiem, tuberculoză, post trauma-
tic sau după intervenţii chirurgicale pulmonare.

4. Diagnostic pozitiv

În afecţiunile benigne pleurale cauzate de azbest diagnosticul pozitiv

se bazează pe următoarele criterii:

x confirmarea expunerii profesionale la azbest;

x elemente clinice, radiologice şi ale funcţiei pulmonare
sugestive;
x excluderea altor condiţii de îmbolnăvire.
Conform ghidului elaborat de Societatea Americană Toracică, toţi
pacienţii cu un istoric de expunere semnificativă la azbest trebuie să
efectueze periodic, la un interval de 3-5 ani, o radiografie pulmonară
standard însoţită de spirometrie şi determinarea capacităţii de difuziune
prin membrana alveolo-capilară.


5. Diagnostic de profesionalitate

Este stabilit de Comisiile de Pneumoconioze care funcţionează în

secţii sau clinici de medicina muncii din spitale publice. Comisia este
compusă din medici specialişti/primari de medicină muncii şi medici
radiologi şi analizează exclusiv cazurile în care expunerea profesională
este susţinută de documente oficiale (Ordinul Ministrului Sănătăţii
nr. 551/2016).
În Clasificarea internaţională a radiografiilor de pneumoconioze,
anomaliile pleurale sunt fie îngroşări pleurale localizate (plăci pleurale)
fie îngroşări pleurale difuze, şi se codifică conform ghidului ILO astfel:
- plăcile pleurale (îngroşări pleurale ale pleurei parietale, cu o lăţime
minimă de 3 mm) care pot fi localizate la nivelul peretelui toracic,
diafragmului, pleurei mediastinale, para-cardiac sau para-spinal.
Se pot calcifica.
- extinderea plăcilor localizate la nivelul peretelui toracic:
1=lungimea totală până la o pătrime din proiecţia peretelui toracic lateral;
2=lungimea totală depăşeşte o pătrime până la jumătate din proiecţia
peretelui toracic lateral;
3=lungimea totală depăşeşte o jumătate din proiecţia peretelui toracic
lateral.
x obliterarea unghiului costofrenic poate fi prezentă ca atare sau în
continuarea îngroşărilor pleurale localizate.
x îngroşările pleurale difuze (îngroşări ale pleurei viscerale). Dife-
renţierea radiologică dintre pleura viscerală şi cea parietală nu este
întotdeauna posibilă pe radiografia pulmonară în incidenţă poste-
ro-anterioară. Extinderea îngroşării pleurale difuze se codifică si-
milar cu plăcile pleurale.
N.B. Pleurezia benignă azbestozică şi atelectaziile rotunde nu sunt cuprinse în Ghidul
ILO pentru utilizarea Clasificării internaţionale a radiografiilor de pneumo-conioze.
Diagnosticul de profesionalitate este susţinut de expunerea profesională la azbest.


6. Măsuri de prevenire

În prezent expunerea la azbest este redusă semnificativ, dar în

condiţiile unui istoric de expunere, medicul de medicina muncii are
obligaţia să supravegheze lucrătorii pe tot parcursul vieţii.
Planul de supraveghere include:
x informarea privind consecinţele expunerii la azbest, cu risc de
îmbolnăvire după o perioadă mare de latenţă;
x oprirea fumatului, deoarece asocierea fumului de ţigară cu fibrele
de azbest creşte substanţial riscul de cancer pulmonar;
x monitorizarea medicală chiar după încetarea expunerii, având în
vedere posibilitatea apariţiei azbestozei, bolilor pleurale benigne,
cancerului pulmonar, laringian sau mezoteliomului malign, după
o perioadă de latenţă mare de la prima expunere.

Bibliografie selectivă:

1. American Thoracic Society- Diagnosis and Initial Management of Nonmalignant

Diseases Related to asbestos- Am J Respir Crit Care Med 2014, Vol 170 pp. 691-715
2. Becklake M-Asbestos- Related Disease in Encyclopaedia Of Occupational Health and
Safety, Part I. The Body, 10. Respiratory System, 2012, http://iloencyclopaedia.org/
3. Chapman SI, Cookson WOK, Musk AW, Lee YCG- Benign Asbestos Pleural Diseases
in Curr Opin Pulm Med, 2003, 9: 266-271
4. Diego Roza C et al.- Recommendations for the Diagnosis and Management of
Asbestos- related Pleural and Pulmonary Disease in Arch Bronconeumol., 2017, 53 (8):
437- 442
5. Evison M, Barber P- Diffuse Pleural Thickening Following Heart Failure- Related
Pleural Effusions in an Asbestos Exposed Patient- International Journal of Occupational
and Environmental Health, 2015, vol. 21, no 2, 169-171
6. Fishwick D, Barber C- Non- Malignant Asbestos- Related Diseases: A Clinical View
in Clinical Medicine 2014, Vol. 14, No 1:68-71
7. Fujimoto N et al- Asbestos- Related Diffuse Pleural Tickening in Respiration 2014;
88:277- 284
8.Fujimoto N et al- Clinical investigation of Benign Asbestos Pleural Effusion in
Pulmonary Medicine, Hidawi Publishing Corporation, Volume 2015, Article ID 416179,
6 pages
9. Hallifax RJ et al.- State- of- the- art: Radiological Investigation of Pleural Disease in
Respiratory Medicine, 2017, 124: 88-89
10. Hotărâre de Guvern nr. 1875/2005 privind protecṭia sănătăṭii şi securităṭii
lucrătorilor faṭă de riscurile datorate expunerii la azbest, publicată în Monitorul
Oficial, Partea I nr. 64 din 24/01/2006, cu completările şi modificările ulterioare


 3.3. Alveolitele alergice extrinseci

Agripina Raşcu

1. Definiţie
Alveolitele alergice extrinseci (AAE) cunoscute şi ca pneumopatii
prin hipersensibilizare (HP) reprezintă un grup de boli inflamatorii pul-
monare, cu implicarea pereților alveolari și a căilor aeriene terminale,
declanșată de inhalarea repetată a unor particule organice și anorganice
fin dispersate (care să constituie fracţiune respirabilă) de către o gazdă
susceptibilă.

Istoric. Epidemiologie

Boala a fost descrisă prima oară de Ramazzini în 1710 la cultivatorii

de cereale şi crescătorii de animale, care a arătat că există o legătură între
expunerea la pulberi organice şi o suferinţă respiratorie.
În 1932, Chambell recunoaşte existenţa bolii la fermierii expuşi la
fân mucegăit, iar în 1964 Pepys vorbeşte despre mecanismul imun impli-
cat în producerea AAE odată cu descoperirea prezenţei anticorpilor preci-
pitanţi în serul pacienţilor. În timp s-a stabilit că agenţii cel mai frecvent
incriminaţi sunt microorganisme, proteine animale şi vegetale, substanţe
chimice.
În producerea bolii intervin cu pondere variabilă factori exogeni şi
factori proprii organismului (reactivitatea imunologică a gazdei, vârsta,
condiţia de fumător), ceea ce explică de ce doar 5-15% dintre subiecții
expuși la un antigen dezvoltă boala. Datele statistice arată că doar 3,4%
dintre crescătorii de papagali, 8% din crescătorii de porumbei și 4,3%
dintre fermieri, dezvoltă boala, dar un număr mult mai mare de subiecți
dezvoltă o sensibilitate sub forma unui răspuns imun umoral/celular, fără
să progreseze sub forma unei boli patente. Incidența anuală diferă de la o
regiune la alta, dar în majoritatea studiilor nu depășește 30/100000 de
locuitori.


2. Forme etiologice

Din 1932 când a fost descris pentru prima oară “plămânul fermierului”
lista cu forme etiologice a fost completată permanent. Principalele alveolite
alergice profesionale şi antigenele implicate se regăsesc în tabelul 19.

Tabel 19. Alveolite alergice profesionale

TIPUL ETIOLOGIC REZERVOR ANTIGENIC ANTIGEN IMPLICAT

1.Plămânul fermierului fân; furaje; paie; cereale;
bălegar; substanţe vegetale
Prima formă de AAE mucegăite
descrisă; reprezintă
tipul cel mai frecvent sisteme de climatizare
întâlnit
nutreţuri animale cu
conţinut de soia
Actinomicete termofile:
Micropolispora faeni (Faenia
rectivirgula);
Thermoactinomyces vulgaris;
Thermoactinomyces sacchari
Fungi:Aspergillus sp.;
Aspergillus umbrones;
Candida albicans;
Streptomyces sp.; Penicillium
brevicompactum; Penicillium
olivicolor; Rhizopus sp.

Bacterii: Erwinia herbicola

Antigene din coajă de soia

Proteine aviare (IgA)

2. Boala crescătorilor pene, fulgi, puf, dejecte de Mucine intestinale

de păsări, descrisă păsări (papagali; peruşi;
Substanţe aviare
prima oară de Plessner porumbei; pui; raţe; gâşte;
la crescătorii de gâşte curcani; bufniţe), furaje, nedeterminate
şi raţe, apoi de Pearsall paie, ş.a. Bacterii
la un crescător de
peruşi Fungi: Aspergillus; Candida
albicans; Streptomyces sp.;
Penicillium

3. Plămânul morarului grâu contaminat Sitophilus granarius;

Tyroglyphus farinae

4. Plămânul
brânzarilor
(plămânul brânzeturi mucegăite Penicillium (casei;
muncitorilor din roqueforti)


industria
brânzeturilor)

îngrăşăminte şi resturi
5. Plămânul vegetale contaminate;
horticultorilor compost “de pădure”
(grădinarilor) utilizat de cultivatorii de
orhidee
Streptomyces albus;
Aspergillus sp.;
Cryptostroma corticale

Actinomicete termofile:
Micropolispora faeni;
Thermoactinomyces vulgaris;
6. Boala cultivatorilor compost pentru ciuperci Actinobifida dichotomica;
de ciuperci Exellospera flexurosa;
Thermomonospera albă

Micromycetes: Aspergillus
glaucus; Lycoperdon;
Pholiottes; Pleurottes
osteatus

Hypsizigus marmoreus

7. Boala muncitorilor
care lucrează lemnul:
mucegaiuri din scoarţă de Coniosporium corticale;
-boala decorticatorilor arţar Cryptostroma corticale;
de arţar Aureobasidium sp.;
pulberi de sequoia
- sequioza Penicillium sp.; Rhizopus sp.;
- boala tăietorilor de (rumeguş roşu) Alternaria sp.; Pellularia sp.
lemne
- boala “drujbiştilor”

8. Plămânul mucegaiuri prezente pe Actinomicete termofile;

cultivatorilor de cartofi cartofi Aspergillus sp.

9. Boala viticultorilor mucegaiuri de pe struguri Botrytis cinerea

10. Plămânul Aspergillus fumigatus

cultivatorului şi hamei şi orz mucegăit
prelucrătorilor de malţ Aspergillus clavatus

Actinomicete termofile:
11. Bagasioza reziduuri mucegăite de
-Thermoactinomyces vulgaris
bagasă rezultată din
AAE la „bagasă”
prelucrarea trestiei de zahăr -Thermoactinomyces
sacchari


12. Plămânul pulberi de ceai Candida albicans
cultivatorilor de ceai

13. Boala cultivatorilor pulberi de cafea

şi prăjitorilor de cafea cafea verde Necunoscut

14. Suberoza apare la:

-prelucratorii de plută plută mucegăită Penicillium frequentas

-utilizatorii dopurilor
de plută (îmbutelierea
vinului)

15. Plămânul proteine animale Necunoscut

sericicultorului

16. Plămânul de
detergent detergenţi care au conţinut Enzime de Bacil Subtilis
de enzime
- producătorii şi
utilizatorii de
detergent

17. Plămânul
lucrătorului din aerosoli din lichide de Mycobacterium
industria de prelucrare prelucrare a metalelor immunogenum
a metalului.

18. Plămânul
lucrătorului din perdele de duş, pereţi cu Phoma Violacea,
industria de mucegai Rhodotorula rubra
hidroterapie

19. Plămânul
lucrătorului din adezivi, spume izocianaţi
industria mase plastice poliuretanice,
şi construcţii

20. Alveolita alergică pulberi de medicamente amiodaronă,

produsă de (particule aeropurtate) clorpromazină,săruri de aur,
medicamente biseptol, ciclosporină,
clorambucil, sulfasalazină,
nitrofurantoină


21. Plămânul Alternaria, Curvularia,
saxofonistului Mycobacterium chelonae,
instrumente de suflat Phoma, Rhodoturola,
- lucrătorii care contaminate Paecilomyces ilacinus,
utilizează sau repară Fusarium, Candida species,
instrumente de suflat
Ulocladium botrytis,
Cladosporium sp

22. Plămânul pulberi organice, bacterii,

compostatorilor de bioaerosoli din deşeuri actinomicete, fungi, enzime,
deşeuri micotoxine

23. Plămânul blană, peri, dejecte de proteine animale

cojocarului animale

24. Plămânul Penicillium sp (?)

muncitorului care crustă de mucegai care Penicillium camemberti
fabrică sau etichetează acoperă salamuri uscate Penicillium nalgiovense
salamuri uscate (ex. Salam de Sibiu) Penicillium candidum

25. Boala
cultivatorilor şi pulberi de tutun A. fumigatus
prelucrătorilor de
tutun

26. Plămânul
lucrătorului din pulberi cărbune Monocillium sp (?)
industria cărbunelui Penicillium citreonigrum
(de suprafață- ex.
turbă)

27. Plămânul Vopseluri izocianaţi

lucrătorului din mase plastice anhidrida trimetilică
industria chimică sau mulaje care folosesc spume răşini epoxi
din industriile care poliuretanice, răşini anhidrida ftalică
utilizează produse (izocianometil)
chimice, turnătorii ciclohexan pre-polimer
(mulaje pentru acid alginic
formare) ş.a piretroid

Bacterii
28. Plămânul pulberi textile, pene, puf,
lucrătorului din fulgi contaminate cu Fungi: Aspergillus Candida
industria de confecţii mucegaiuri, bacterii albicans; Streptomyces sp.;
Penicillium


 29. Plămânul încăperile muzeelor mucegaiuri
personalului din
muzee

30. Plămânul soluţii de curăţat enzime proteolitice

menajerelor

3. Patogenie, mecanisme fiziopatologice

Mecanismele de producere a bolii nu sunt pe deplin elucidate,

totuşi alveolita alergică extrinsecă este considerată o boală cu mecanism
imun. Par să fie implicate două dintre mecanismele tradiţionale de hiper-
sensibilitate Gell şi Coombs, respectiv: tipul III (mediat prin producerea
de anticorpi precipitanţi specifici de tip IgA, IgG, IgM) şi reacţia de tip IV
(mediată celular).
Din punct de vedere fiziopatologic AAE se caracterizează prin
inflamaţie care implică interstiţiul, bronhiolele terminale şi alveolele,
fiind afectate prin urmare unităţile care participă la schimburile gazoase
pulmonare.

4. Diagnostic pozitiv

Nu există elemente patognomonice pentru diagnosticul de boală,

de aceea este necesară asocierea de elemente clinice, imagistice, func-
ţionale, imunologice, histopatologice, prin parcurgerea unui algoritm de
diagnostic.

¾ Tablou clinic: Din punct de vedere clinic boala poate să evolueze

sub trei forme:
x Forma acută se dezvoltă la 4 la 6 ore după expunerea la
antigenele inductoare în concentraţii crescute, şi se mani-
festă prin: maleză, frisoane, febră, catar oculo-nazal, tuse
seacă, dispnee. Simptomatologia se remite spontan sau cu
tratament simptomatic în câteva ore sau câteva zile după
stoparea expunerii. Examenul fizic poate pune în evidenţă:
cianoză, tahipnee, tahicardie, crepitante fine la baza toracelui
bilateral.
x Forma subacută se instalează insidios, de regulă după expuneri
repetate sau după episoade acute repetate. Manifestările sunt de

 tip bronşitic: fenomene de insuficienţă respiratorie acută, tuse
seacă sau productivă, dispnee de efort, anorexie, scădere ponderală.
x Forma cronică fibrozantă este rezultatul expunerii continue
sau repetate la alergene şi se caracterizează prin apariţia
unei simptomatologii caracteristice fibrozei pulmonare care
apare în evoluţia bolii, respectiv: dispnee de efort agravată
progresiv, tuse seacă sau productivă, anorexie, scădere pon-
derală. Examenul clinic poate evidenţia: cianoză, degete în
„toboşar”, scădere ponderală, tahipnee, „crepitaţii” bazal
bilateral.

Conform ultimelor informaţii furnizate de European Respiratory

Society (ERS) 2018, se propune un nou algoritm de clasificare şi diag-
nosticare, respectiv:

x HP acută/inflamatorie în care simptomele durează mai puţin de 6

luni, cu resorbţie completă ulterior, HRCT evidenţiază: imagini de
“sticlă mată”, cu puţini noduli centro-lobulari mai ales la nivelul
lobilor inferiori pulmonari. Este una dintre cele mai frecvente for-
me de HP profesională.
x HP cronică/ forma fibrozantă în care simptomele durează mai mult
decât 6 luni cu risc de progresie. La examenul HRCT predomină
fibroza de tip “fagure de miere” şi noduli centro-lobulari. Este
forma care evoluează sever de cele mai multe ori, şi în care sursa
de expunere nu este totdeauna identificată.

¾ Tabloul funcţional respirator:

În forma acută de boală se poate înregistra alterarea transferului
alveolo-capilar (scăderea factorului şi coeficientului de transfer) secun-
dară alveolitei.
În forma cronică modificările sunt de tip restrictiv, cu scăderea
volumelor pulmonare (CV, CPT), alterarea difuziei alveolo-capilare
(scăderea factorului şi coeficientului de transfer) şi reducerea complianţelor
pulmonare, secundare fibrozei. Se pot evidenţia şi modificări de tip obstructiv.
Testul de mers de 6 minute este pozitiv, în consonanţă cu modifi-
cările difuziunii alveolo-capilare.
Măsurarea gazelor sanguine poate evidenţia modificări de la
hipoxemie de efort până la hipoxemie de repaus.

 Funcţia pulmonară suferă un declin progresiv în timp; există prin
urmare şanse de instalare a insuficienţei respiratorii.
Testele de provocare bronşică specifică au valoare limitată pentru
diagnostic.

¾ Tabloul imagistic:
Radiografia pulmonară standard nu este element de certitudine
diagnostică. În forma acută sunt prezente microopacităţi nodulare, ima-
gini de „sticlă mată” distribuite difuz în ambele câmpuri pulmonare cu
excepţia vârfurilor. Modificările radiologice dispar în 3-4 săptămâni după
stoparea expunerii, în concordanţă cu ameliorarea tabloului clinic. Radio-
grafia pulmonară poate fi normală, chiar în prezenţa unor manifestări
clinice evidente. În forma subacută modificările radiologice sunt de tip
reticulo-nodular, “sticlă mată”, uneori “fagure de miere”. În forma cronică
apar modificări fibrotice progresive cu reducerea volumului pulmonar.
Tomografia cu înaltă rezoluţie (HRCT) este mult mai utilă, consi-
derată chiar procedura imagistică de elecţie pentru diagnostic. Pot fi prezente:
x în forma acută: opacităţi în „sticlă mată” şi/sau microopacităţi
nodulare aşezate centrolobular cu preponderenţă în lobii inferiori;
x în forma subacută: noduli centrolobulari, sechestre de aer sau
perfuzii în mozaic;
x în forma cronică: imagini de fibroză cu aspect de „fagure de miere”,
zone de „sticlă mată”, noduli centrolobulari, bronşiectazii de
tracţiune, leziuni de emfizem, zone de „air trapping”, perfuzie
mozaicată.

Atunci când aspectul mozaicat combinat cu zone de „air trapping”

cu distribuţie axială, predomină comparativ cu fibroza reticulară, certitu-
dinea diagnosticului AAE este foarte mare.

¾ Modificări imunologice:
x prezenţa anicorpilor precipitanţi de tip IgG în ser este un
marker de expunere, dar nu constituie un element diagnostic.
x lavajul bronhoalveolar: este cea mai sensibilă metodă de
diagnostic.

Citologia lichidului de lavaj are configuraţie diferită în funcţie de

stadiul bolii:


 x în prima săptămână după expunere predomină neutrofilele,
care evoluează spre normalizare după 1-2 săptămâni de la
stoparea expunerii.
x în formele subacute şi cronice de boală (după expuneri
repetate) predomină limfocitele (peste 50% din populaţia celu-
lară a lichidului de lavaj), majoritatea fiind de tip supre-
sor/citotoxic (CD8), se asociază prezenţa de mastocite şi
plasmocite. În formele fibrozante raportul CD4/CD8 poate fi
supraunitar.

¾ Examenul histopatologic realizat din materialul bioptic poate oferi

elemente de certitudine diagnostică: inflamaţie interstiţială cu in-
filtraţie de plasmocite, mastocite, histocite şi granuloame non-necrozante
imprecis individualizate, alcătuite din macrofage, derivate epitelia-
le, câteva celule gigante, limfocite.

5. Diagnostic de profesionalitate

AAE nu este o boală eminamente profesională, apariţia îmbol-

năvirii putând să fie condiţionată de ocupaţie, preocupări extrapro-
fesionale, mediul casnic. De aceea, pentru diagnosticul de boală sunt
importante:
 datele de anamneză cu evidenţierea corelaţiei dintre momentul
expunerii şi apariţia simptomelor acute, apoi instalarea manifestărilor
cronice după episoade de expunere repetată.
Pentru a diferenţia caracterul profesional/neprofesional al bolii
sunt importante următoarele elemente:

D recunoaşterea prezenţei factorilor de risc, în atmosfera locurilor

de muncă;
E recunoaşterea expunerii la locul de muncă şi/sau în afara locului
de muncă;
F informaţiile furnizate de examinările la angajare şi periodice.

 rezultatele examenului medical la angajare (existenţa/inexistenţa

simptomelor anterior angajării);
 rezultatele examenului medical periodic (anamneză, examen clinic,
spirometrie, investigaţii imunologice la nevoie).

6. Măsuri de prevenire

Cei mai mulţi autori recunosc că tratamentul AAE este prin

excelenţă profilactic.
Pentru o profilaxie eficientă este necesară:
x recunoaşterea existenţei riscului şi măsuri de control al me-
diului profesional şi extraprofesional pentru eliminarea sau reducerea
drastică a surselor de antigen;
x furnizarea echipamentului de protecţie respiratorie cores-
punzător şi obligativitatea purtării lui;
x evitarea sau limitarea activităţilor asociate cu o încărcătură
antigenică masivă;
x ventilaţie cu furnizare de aer proaspăt;
x examene medicale la angajare şi periodice efectuate cores-
punzător şi respectarea clară a contraindicaţiilor. Depistarea subiecţilor
simptomatici impune obligatoriu schimbarea locului de muncă;
x informarea angajaţilor privind existenţa riscului, gravitatea
bolii şi necesitatea respectării măsurilor de prevenţie.

Bibliografie selectivă:

1. Cordier JF- Causes des pneumopathies d'hypersensibilite (phs) d'origine envi-

ronnementale in Groupe D'études Et De Recherche Sur Les Maladies "Orphelines"
Pulmonaires - GERM"O"P – 2010
2. De Sadeleer L, Hermans F, De Dycker E, Yserbyt J- Effects of Corticosteroid
Treatment and Antigen Avoidance in a Large Hypersensitivity Pneumonitis.in Journal
of Clinical Medicine,. 2019, 8(14): 1-11; doi:10.3390/jcm8010014
3. Dalphin JC- Pathologie respiratoire en milieu agricole in Pathologie respiratoire
professionnelle- La revue du practicien –Monographie: Ameille J;2008:1313-1319
4. European Commission- Extrinsic allergic alveolites in Information notices on
occupational diseases: a guide to diagnosis 2009; 188.304.01: 177-181
5. Gurney J- Hypersensitivity pneumonitis in Radiologie Clinics of North America;1992;
30:1219-1230
6. Moise L, Barbu BA, Raşcu A- Extrinsic allergic alveolitis induced by spores of Peni-
cillium in a salami factory worker in RJOM 2018: 22-26; doi 10.2478/rjom-2018-0004
7. Paris C- Pneumopathies d’hypersensibilite profesionnelles in References en santé au
travail, 2017(151): 91-107
8. Raşcu A, Şerbescu A- Alveolita alergică extrinsecă în Patologia alergică profesională,
sub redacţia Naghi E; Ed. Moldogrup; 2001: 161-169
9. Raşcu A- Algoritm de diagnostic in alveolita alergică extrinsecă; Teza de doctorat;
2003

 Capitolul 6
Cancerul profesional al aparatului respirator

Claudia- Mariana Handra

6.1. Cancerul profesional şi agenţii cancerigeni: date generale,

definiţie, clasificare

Cancerul profesional este forma de cancer în care agenţii etiologici

sunt substanţe recunoscute ca având potenţial cancerigen, prezente la
locul de muncă. Aceste substanţe reprezintă cancerigenii profesionali.
Conform Agenţiei Internaţionale de Cercetare asupra Cancerului
(IARC) cancerul profesional este caracterizat de “inducerea de către unele
substanţe chimice sau agenţi fizici a unor cancere care sunt observate în
mod obişnuit şi în populaţia generală şi/sau inducerea de către aceştia
a unui număr mai mare de neoplazii decât sunt întâlnite în populaţia
generală, deşi mecanismele de producere pot fi fundamental diferite”.
Carcinogenii profesionali sunt definiţi astfel: ”orice substanţă,
combinaţie sau amestec de substanţe care determină o incidenţă cres-
cută a tumorilor benigne şi/sau maligne, sau o scădere considerabilă a
perioadei de latenţă între expunere şi apariţia tumorii în celulele umane
sau ale speciilor experimentale, ca rezultat al unei expuneri orale,
respiratorii sau cutanate.
Din 1971 IARC selectează şi clasifică agenţii cancerigeni (substanţe
chimice specifice, grupuri şi mixturi de substanţe chimice), locurile de
muncă, procesele tehnologice, factorii de stil de viaţă, agenţii biologici şi
agenţii fizici cu potenţial cancerigen.
Agenţii cancerigeni funcţie de capacitatea de a produce tumori
maligne sunt clasificaţi în 4 grupuri:
Grupul 1- Agenţi sigur cancerigeni pentru om
Grupul 2A- Agenţi probabil cancerigeni pentru om
Grupul 2B- Agenţi posibil cancerigeni pentru om
Grupul 3- Agenţi care nu pot fi clasificaţi în ceea ce priveşte
carcinogenitatea la om
Grupul 4- Agenţi care probabil nu sunt cancerigeni pentru om.


În funcţie de mecanismul de acţiune au fost identificaţi:
x compuşi cu acţiune directă, care nu necesită transformare
chimică pentru a iniţia şi susţine procesul de carcinogeneză;
x compuşi cu acţiune indirectă care necesită biotransformare
in vivo pentru a determina modificări celulare.

Mecanismul carcinogenezei

Carcinogeneza este un proces complex, multifactorial, prin care o

celulă normală dobândeşte proprietăţi care permit dezvoltarea unui
fenotip malign, caracterizat prin proliferare celulară necontrolată cu
invazie locală sau la distanţă, în care factori exogeni (de mediu) şi
endogeni (genetici, hormonali, imunologici şi metabolici) joacă un rol
esenţial. Se dezvoltă în mai multe stadii: de iniţiere, promoţie şi progresie.
x Stadiul de iniţiere reprezintă prima etapă şi implică alterarea
ireversibilă a materialului genetic ca urmare a mutaţiei so-
matice a acidului dezoxiribonucleic (ADN), cu transmiterea
mutaţiei de la o generaţie celulară la alta, printr-o suită de
mecanisme epigenetice. Această alterare poate apărea “spon-
tan” sau poate fi cauzată de agenţi exogeni. Dezvoltarea
ulterioară a tumorii depinde de o serie de factori: abilitatea
celulei de a repara defectul, prezenţa altor agenţi exogeni sau
endogeni care activează sau inhibă procesul de dezvoltare şi
integritatea sistemului imun.
x Stadiul de promoţie, a doua etapă a carcinogenezei, în care se
realizează multiplicarea selectivă a celulelor modificate genetic,
creşte numărul de celule tumorale şi descreşte durata de timp
pentru dezvoltarea tumorilor (scurtarea perioadei latente).
x Stadiul de progresie, ultimul stadiu al carcinogenezei, se
caracterizează prin modificări ireversibile ale materialului
genetic, care constau în alterări de număr, aranjament şi
expresie a genelor. Modificările sunt determinate de insta-
bilitatea extraordinară a cariotipului şi corespund fenotipului
tumoral cu ritm rapid de proliferare, invazivitate şi metas-
tazare. La nivel molecular, progresia este rezultatul acumulării
leziunilor genetice cantitative şi/sau calitative. Anomaliile
cantitative constau în variaţii ale numărului de cromozomi,
sunt frecvente, dar nespecifice. Cele calitative pot fi constante

 şi specifice pentru diferite tipuri de tumori, având rol în
identificarea unor subgrupe cu prognostic şi indicaţii terapeutice
distincte.
Mecanismul prin care agenţii cancerigeni induc alterarea ADN-ului
(în faza de iniţiere) este legat de mutaţiile protooncogenelor şi ale genelor
supresoare tumorale. În celulele umane şi animale există protooncogene
care sunt responsabile de diferenţierea şi maturarea celulară normală şi
gene tumorale supresoare care au rol de inhibare a creşterii celulare.
Protooncogenele conţin secvenţe de ADN care stimulează transformarea
şi proliferarea unei celule cu potenţial malign, în condiţiile în care sunt
alterate printr-o mutaţie şi se transformă în oncogene. Pe de altă parte, o
modificare genetică apărută la una sau mai multe gene supresoare
tumorale determină inactivarea acestora şi permite creşterea necontrolată a
celulelor alterate. Studiile experimentale pe animale au arătat că tumorile
se dezvoltă numai după activarea uneia sau mai multor oncogene şi
inactivarea uneia sau mai multor gene supresoare tumorale.
De la prima expunere la agentul cancerigen până la apariţia tumorii
este necesar un interval semnificativ de timp numit perioadă de latenţă
sau perioadă de incubaţie. La om perioada de latenţă poate varia de la 2
ani, ca în cazul leucemiei induse de radiaţii (supravieţuitorii exploziei
bombei atomice) până la 40 de ani sau mai mult, ca în cazul mezo-
teliomului indus de azbest. Pentru cele mai multe cancere perioada de
latenţă este cuprinsă între 12 şi 25 ani.
Cancerul profesional reprezintă între 4 şi 20% din totalitatea
îmbolnăvirilor de cancer şi cauzează aproximativ 666 000 de decese anual
în întreaga lume. Cele mai frecvente forme de cancer profesional sunt
cancerul pulmonar, mezoteliomul şi cancerul de vezică urinară.


 6.2. Agenţii cancerigeni profesionali ai aparatului respirator

Agenţii cancerigeni implicaţi ca agenţi etiologici ai cancerului

profesional al aparatului respirator, grupul 1 IARC, sunt cuprinşi în tabelul
22 şi tabelul 23.

Tabel 22. Agenţii cancerigeni profesionali grupul 1 IARC

Nr. Agent cancerigen Localizare Surse de expunere profesională
Crt
Sunt utilizaţi în industria săpunurilor şi
1. Acizi anorganici Laringe detergenţilor, a fertilizatorilor pe bază de
tari (ex. acid fosfaţi, producţia acumulatorilor de
sulfuric) plumb, industria chimică, în procedee de
galvanizare şi decapare.
Este utilizat pentru producţia de metale
2. Arsen şi compuşi Plămân neferoase, în special cupru; compuşii
anorganici anorganici sunt folosiţi la conservarea
lemnului, la producerea sticlei şi a pestici-
delor.
Azbest- silicat
natural, împărţit Laringe Expunerea apare în timpul extracţiei şi
3. în două grupe: Plămân prelucrării minereului, utilizării azbestului
-grupa Pleură în special pentru fabricarea
serpentinei Peritoneu azbocimentului, a materialelor folosite
(crisotil) pentru izolare termică şi fonică, a
-grupa materialelor de fricţiune, în construcţii
amfibolilor civile şi navale, la îndepărtarea
(amozit, materialelor cu conţinut de azbest.
crocidolit,
antofilit, actinolit
şi tremolit).
Este folosit în industria nucleară,
aeronautică şi de aparatură medicală;
4. Beriliu şi Plămân intră în compoziţia unor aliaje sau
compuşi ceramici speciale pentru dispozitive
electrice şi electronice; utilizat în
medicina dentară. Se găseşte în gazele
rezultate din arderea cărbunelui şi a
combustibililor (contaminant).
5. Bisclormetileter, Plămân Sunt utilizaţi în chimia de sinteză la
clorometil metil producţia răşinilor schimbătoare de ioni şi
eter în industria textilă.


 Se întâlneşte în mod natural în
minereurile care conţin zinc, plumb sau
6. Cadmiu şi Plămân cupru; se utilizează ca stabilizator pentru
compuşi produsele de policlorură de vinil, în
compoziţia pigmenţilor coloraţi, în aliaje
şi cel mai frecvent în bateriile
reîncărcabile nichel- cadmiu; poate fi
prezent ca poluant în fertilizatorii pe bază
de fosfat.
Este utilizat la producţia oţelului şi altor
aliaje. Cromul trivalent şi cromul
7. Crom hexavalent Plămân hexavalent este folosit pentru cromare;
şi compuşi intră în compoziţia lacurilor şi vopselelor;
utilizat la prelucrarea pieilor şi în
conservarea lemnului.
Dioxid de siliciu Este utilizat în turnătorii, pentru sablare şi
8. liber cristalin, sub Plămân confecţionarea formelor; în industria
formă de cuarţ şi ceramică; pentru obţinerea cărămizilor
cristobalit refractare.
Sunt emise de motoarele cu ardere
9. Emisii Diesel Plămân internă, utilizate în transporturi rutiere,
navale, de cale ferată, în diferite domenii
de activitate: minerit, agricultură,
construcţii.
10. Erionita Pleură Extracţia, prelucrarea şi utilizarea
minereului reprezintă surse de expunere.
Este un mineral fibros de origine
11. Fluoro-edenita Pleură vulcanică, din categoria amfibolilor.
Expunerea apare în condiţii de extracţie,
prelucrare şi utilizare a fluoro-edenitei.
Este utilizată la obţinerea ureei, fenolilor
12. Formaldehida Cavitate şi răşinilor de melamină, în laboratoarele
nazală de histologie şi anatomie, pentru
dezinfecţie şi îmbălsămare.
13. Fumul de ţigară Plămân Expunere pasivă la lucrătorii din locuri
(pasiv) publice unde este permis fumatul.
Hidrocarburile aromatice sunt produşi
derivaţi din petrol şi gaze naturale utilizaţi
14. Funingine Plămân pentru producţia altor substanţe chimice
(hidrocarburi şi materiale: pesticide, mase plastice,
aromatice) medicamente şi pigmenţi. Pot rezulta ca
produşi reziduali, dar în principal se obţin
prin arderea incompletă a cărbunelui,
petrolului, combustibililor, gunoiului


 menajer, tutunului şi altor substanţe
organice.
15. Gaze de sudură Plămân Rezultă pe parcursul activităţilor care
necesită procedee de sudare.
16. Gaze muştar Plămân Au fost produse şi utilizate ca gaze de
luptă în primul Război Mondial.
17. Nichel şi compuşi Cavitate Expunerea are loc în condiţiile exploatării
nazală/ şi prelucrării minereului. Este utilizat la
sinusuri prelucrarea şi alierea oţelului, producţia
Laringe bateriilor, pentru procedee de placare cu
Plămân nichel, în industria vopselurilor.
18. Particule Plămân Sunt expuşi lucrătorii care desfăşoară
respirabile din activităţi în aer liber.
aerul poluat
Cavitate Sunt întâlnite în industria forestieră, de
19. Pulberi de lemn nazală/ prelucrare a lemnului, construcţii,
sinusuri tâmplărie.
Laringe
20. Pulberi de piele Cavitate Expunerea se produce în condiţiile
naturală nazală/ prelucrării, procesării şi reparaţiilor
sinusuri încălţămintei şi altor produse din piele.
21. Plutoniu Plămân Este utilizat în industria nucleară.
Sunt utilizate în diagnostic şi tratament
22. Radiaţii X şi Plămân medical, în industria nucleară, în defecto-
gamma scopie.
23. Radiu- 226 şi Sinusuri şi Sunt utilizaţi la obţinerea vopselelor
compuşii de mastoidă luminis-cente şi în chimie.
dezintegrare
24. Radiu- 228 şi Sinusuri şi Aceleaşi utilizări ca Radiu- 226.
compuşii de mastoidă
dezintegrare
25. Radon 222 şi Este întâlnit în minerit şi alte activităţi
produşii de Plămân desfăşurate în subteran, în procesarea
dezintegrare ai minereurilor.
radonului
Este produs prin fisiune nucleară şi are
26. Stronţiu 90- Plămân utilizări în medicină ca trasor radioactiv şi
izotop radioactiv în radioterapie, în industrie pentru
măsurarea grosimii.
27. Talc cu conţinut Plămân Este utilizat în industria cosmetică, în
de azbest manufacturarea ceramicii şi hârtiei.


 Tabel 23. Ocupaţii, industrii şi procese tehnologice cu expunere la
agenţi cancerigeni grupul 1 IARC
Nr. Ocupaţii, industrii şi procese tehnologice Localizare
Crt.
1. Extracţia minieră subterană a hematitei (cu expunere la radon) Plămân
2. Gazificarea cărbunelui Plămân
3. Procesul Acheson (procesul de sinteză a grafitului şi carburii de Plămân
siliciu)
4. Producţia alcoolului isopropilic prin utilizarea acizilor tari Cavitate
nazală
5. Producţia aluminiului Plămân
6. Producţia cauciucului Plămân
7. Producţia cocsului Plămân
8. Producţia de fontă şi oţel Plămân
9. Vopsitori Plămân

Prezentul capitol va trata cancerul profesional al căilor aeriene

superioare, cancerul pumonar şi mezoteliomul pleural.


 6.3. Forme de cancer al aparatului respirator

6.3.1 Cancerul căilor aeriene superioare

6.3.1.1.Cancerul cavităţii nazale şi/sau al sinusurilor

Cancerul cavităţii nazale şi sinusurilor este o formă rară de cancer,

cu o incidenţă anuală de sub 10 cazuri/milion conform statisticilor din
Statele Unite ale Americii. Este mult mai frecvent la bărbaţi, în special
după vârsta de 40-50 ani. Primul caz recunoscut a fost în anul 1932, la un
lucrător dintr-o rafinărie de nichel din Marea Britanie.

Etiologie

Conform Internaţional Agency for Research on Cancer (IARC)

agenţii cancerigeni recunoscuţi că pot produce cancer de cavităţi na-
zale/sinusuri în contextul expunerii profesionale sunt: nichelul şi
compuşii, cromul hexavalent şi compuşii, formaldehida, pulberile de
lemn şi substanţele utilizate la fabricarea alcoolului izopropilic prin pro-
cedeul acidului concentrat. (Tabel 22 şi Tabel 23). Expunerea la radiaţii
ionizante, pulberi de piele, pesticide şi hidrocarburi policiclice aromatice
reprezintă posibile etiologii pentru cancerul cavităţii nazale şi al sinu-
surilor. Pe de altă parte, fumul de ţigară poate fi considerat şi el agent
etiologic al acestui tip de cancer.
Mecanismele de producere şi fiziopatologia cancerului profesional
al cavităţii nazale şi al sinusurilor prezintă caracteristici similare cu ale
cancerului neprofesional cu aceeaşi localizare.

Forme histopatologice

Din punct de vedere histopatologic, cele mai multe dintre tumorile

nazo-sinusale de etiologie profesională sunt carcinoame cu celule scua-
moase în proporţie de peste 50% şi adenocarcinoame în aproximativ 10%
din cazuri. Au fost diagnosticate însă şi alte tipuri de carcinoame, precum
şi sarcoame şi melanoame. În cazul expunerii la nichel, de exemplu,
tumora este de tip carcinom cu celule scuamoase şi se localizează cel mai
frecvent la nivelul cavităţii nazale şi sinusurilor etmoidale. Formaldehida
poate determina atât adenocarcinom cât şi carcinom cu celule scuamoase

ca şi cancerigen complet sau poate potenţa efectul cancerigen al pulberilor
de lemn, conform studiilor.
Cele mai multe dintre tumorile cavităţii nazale şi sinusurilor sunt
tumori bine diferenţiate, cu creştere lentă.

Diagnosticul pozitiv

Manifestările clinice, investigaţiile de laborator şi paraclinice

necesare stabilirii diagnosticului de boală, tratamentul şi prognosticul
cancerului cavităţii nazale şi sinusurilor sunt similare indiferent de
etiologia profesională.
Astfel, tabloul clinic se caracterizează prin obstrucţie nazală,
ulceraţii, sângerări intermitente, sau simptome legate de dezvoltarea
tumorii în cavitatea nazală, în orbită sau în fosa pterigoidă. Pacientul
acuză deseori simptome similare sinuzitei şi poate fi tratat cu antibiotice
o perioadă lungă de timp până la stabilirea corectă a diagnosticului.
Tumorile de sinusuri maxilare se dezvoltă insidios, şi au simptomatologie
evidentă abia după ce s-au extins la perete. Extinderea în cavitatea bucală
determină dureri dentare, iar implicarea antrum-ului se asociază cu
dureri sinusale, senzaţie de plenitudine nazală, obstrucţie şi sângerare
nazală.
Examenul clinic necesită atenţie la inspecţia feţei, ochilor şi miş-
cărilor oculare, cavităţii nazale şi la palparea structurilor feţei. Se pot
observa şi palpa protuberanţe la nivelul feţei, nasului sau în interiorul
cavităţii bucale, protruzia unui glob ocular sau lăcrimare excesivă.
Investigaţiile de laborator şi paraclinice trebuie să respecte ghidu-
rile de diagnostic, respectiv: radiografii ale piramidei nazale, ale sinu-
surilor, tomografie computerizată şi biopsie cu examen anatomo-pato-
logic pentru confirmare diagnostică.

6.3.1.2 Cancerul laringian

Cancerul laringian este mai frecvent întâlnit comparativ cu can-

cerul nazo-sinusal, reprezintă până la 2% din incidenţa anuală a tumorilor
maligne în Statele Unite ale Americii. Incidenţa este mult mai crescută la
sexul masculin comparativ cu sexul feminin (4.5:1), şi apare cel mai
frecvent după vârsta de 50 de ani.


Etiologie

Fumul de ţigară este principalul factor de risc, acţiunea sa can-

cerigenă fiind potenţată de consumul de alcool. Factorii de risc profe-
sionali implicaţi în etiologia cancerului laringian sunt: fibrele de azbest,
acizii anorganici tari (acidul sulfuric), gazul muştar, uleiurile minerale,
nichelul, pulberile de lemn, iperita. (Tabel 22 şi Tabel 23)

Diagnosticul pozitiv

Simptomatologia cancerului laringian, indiferent de etiologia pro-

fesională sau neprofesionala, poate fi foarte discretă sau absentă, în funcţie de
localizarea anatomică a tumorii: 30-40% dintre tumori supraglotic, 60%
glotic şi 1% subglotic. Pacienţii acuză: dificultăţi sau dureri la înghiţire,
alterarea toleranţei pentru alimente reci sau calde, tendinţa de aspiraţie a
lichidelor. Poate apărea disfonia persistentă sau schimbarea vocii.
La examenul clinic se pot palpa adenopatii cervicale.
Majoritatea tumorilor sunt vizibile la examenul laringelui şi la
laringoscopie directă. Orice leziune suspectă necesită biopsie. La fumători
trebuie căutate leziuni preneoplazice. Pentru evaluarea prezenţei şi extin-
derii tumorii sunt necesare radiografii cervicale şi tomografie compu-
terizată, pentru că la momentul diagnosticului, aproximativ 60% dintre
tumori sunt localizate, 30% prezintă întindere regională, iar 10% prezintă
deja metastaze la distanţă.

6.3.2. Cancerul pulmonar profesional

Cancerul pulmonar reprezintă între 54-75% din totalul cancerelor

profesionale. Fumatul constituie cea mai cunoscută cauză de cancer
pulmonar la populaţia generală, dar există un număr semnificativ de
cazuri de boală care se înregistrează la pacienţi nefumători, ceea ce
susţine ideea existenţei altor factori cauzatori. La nivel global cancerul
pulmonar la nefumători reprezintă a şaptea cauză de mortalitate prin
cancer, iar în Statele Unite ale Americii se află în primele zece cauze de
deces.


Etiologie

Cei mai cunoscuţi cancerigeni profesionali implicaţi în producerea

cancerului pulmonar sunt: azbestul, arsenul, hidrocarburile aromatice
policiclice, cromul, nichelul, eterii clormetilici, formaldehida, radonul,
gazul muştar, radiaţiile ionizante. Principalele domenii industriale cu o
incidenţă crescută de cancer bronhopulmonar sunt: industria minieră (în
special minele de uraniu), industria chimică (obţinerea şi utilizarea
răşinilor schimbătoare de ioni şi formaldehidice, a pesticidelor, a agen-
ţilor de dispersie, a maselor plastice, vopselelor şi pigmenţilor), produ-
cerea şi utilizarea produselor ignifuge, fabricarea cocsului, fabricarea
izolaţiilor şi acoperişurilor, producerea şi utilizarea asfaltului, producerea
anvelopelor şi cauciucului, prelucrarea cărbunelui, producerea aliajelor
de beriliu, industria electronică şi aerospaţială, fabricarea bateriilor,
industria de prelucrare a metalelor, industria azbocimentului şi industria
navală (izolări termice). (Tabel 22 şi Tabel 23)

Forme histopatologice

Din punct de vedere histopatologic s-au identificat patru tipuri:

carcinom cu celule scuamoase (epidermoid), adenocarcinom, carcinom
cu celule mari şi carcinom cu celule mici.

Diagnosticul pozitiv

Boala poate evolua asimptomatic în 75 până la 90% din cazuri.

Prezenţa simptomelor şi semnelor depinde de tipul şi localizarea tumorii,
de extindere, de prezenţa metastazelor. Nu de puţine ori tabloul clinic este
precedat de manifestări paraneoplazice. Cele mai frecvente manifestări
sunt anorexia, scăderea în greutate şi astenia. Tusea poate fi prezentă în
60% din cazuri şi poate fi însoţită de hemoptizie în 5-30% din cazuri. Pot
fi întâlnite de asemenea dureri osoase produse de metastaze osoase, sen-
zaţie de sufocare (generată de obstrucţie endobronşică), semne de pneu-
monie (postobstructivă), durere toracică, dispnee, modificarea poziţiei de
decubit lateral generate de revărsatele pleurale, disfonie datorită afectării
nervului laringian, edem în pelerină (sindrom de venă cavă superioară),
mioză, ptoză palpebrală (sindrom Horner), somnolenţă, flapping tremor,
stare de confuzie, de agitaţie, delir (generate de posibile metastaze hepa-
tice şi cerebrale).

 Investigaţiile paraclinice şi de laborator necesare diagnosticului
sunt efectuate conform ghidurilor pentru managementul cancerului pul-
monar. Radiografia pulmonară completată cu tomografie computerizată,
bronhoscopie, mediastinoscopie, biopsie, examen anatomo-patologic,
sunt esenţiale pentru stabilirea diagnosticului, stadializării bolii şi stabili-
rii conduitei terapeutice.

6.3.3 Mezoteliomul pleural

Mezoteliomul malign este un proces neoplazic agresiv cu localizare

la nivelul mezoteliilor pleurale, peritoneale şi pericardice. În aproximativ
88% din cazuri a fost dovedit că expunerea profesională sau de mediu la
fibre de azbest este implicată în producerea îmbolnăvirii, iar peste 90%
dintre tumorile mezoteliale sunt localizate la nivel pleural.
Boala are o incidenţă de cinci ori mai mare la bărbaţi şi prezintă
importante variaţii regionale, în funcţie de localizarea exploatărilor de
azbest. Primele asocieri între expunerea la azbest şi mezoteliomul malign
au apărut în 1940, dar dovezile certe au fost aduse de Wagner şi cola-
boratorii în 1960 printr-un studiu desfăşurat asupra lucrătorilor dintr-o
mină de azbest din Africa de Sud.
În Europa de Vest, America de Nord, Japonia şi Australia sunt
diagnosticate anual în jur de 10 000 de cazuri de mezoteliom legate de
expunerea la azbest. Se estimează că în Europa până în anul 2030
aproximativ 250 000 de oameni vor deceda din cauza mezoteliomului
pleural (1 din 150 de bărbaţi născuţi între 1945 şi 1950).

Etiologie

Mezoteliomul malign difuz pleural sau peritoneal sunt considerate

“tumori santinelă” sau tumori patognomonice pentru expunerea la azbest.
Studiile epidemiologice au arătat că amfibolii, în special crocidolitul, se
corelează semnificativ cu mezoteliomul malign. Nu s-a dovedit că fumatul
potenţează efectul cancerigen al azbestului la nivelul pleurei sau perito-
neului. Există însă cercetări care arată că şi alţi agenţi cancerigeni (non-
azbest) pot determina mezoteliom: erionita sau radiaţiile ionizante.
Perioada medie de latenţă (de la prima expunere până la apariţia
bolii) este de 30-35 ani. Deşi o expunere cumulativă mai mare la azbest se

corelează cu un risc crescut de apariţie a mezoteliomului, studiile au
arătat că tumora poate apărea şi în condiţii de expunere la concentraţii
mici de azbest, pe perioade scurte de timp (1-2 ani). Rolul etiologic al
azbestului în producerea mezoteliomului a fost susţinut şi de studiile
experimentale pe animale, care au reprodus tumori identice cu cele umane, în
condiţiile inhalării sau injectării intraperitoneale a fibrelor de azbest.
Expunerea profesională apare în condiţiile extragerii şi prelucrării
azbestului, la fabricarea azbocimentului, ţiglelor, plăcilor ondulate, mate-
rialelor rezistente la frecare, materialelor textile, în construcţii (muncitori
constructori, sudori, instalatori, electricieni) şi în sectorul construcţiilor
navale; de asemenea, sunt de menţionat lucrările de îndepărtare şi elimi-
nare a azbestului.
Toate tipurile de azbest pot produce mezoteliom, dar cele mai
cancerigene varietăţi sunt crocidolitul şi amozitul, din categoria amfibolilor.
Mecanismul de inducţie este încă necunoscut, se presupune că este legat
de proprietăţile fizice ale azbestului (dimensiunea fibrei). Experimentele
efectuate pe şobolani au arătat că fibrele subţiri şi lungi au potenţial
cancerigen mult mai mare comparativ cu cele mai scurte şi mai groase.
Fibrele scurte inhalate sunt expectorate mai rapid faţă de cele lungi, iar
fibrele care nu sunt eliminate se acumulează în zona inferioară pulmo-
nară, adiacentă pleurei. Patogenia mezoteliomului peritoneal este simi-
lară celui pleural, fibrele de azbest sunt transportate după ingestie prin
sistemul limfatic şi traversează mucoasa intestinală. Această localizare
s-a dovedit mult mai frecventă la indivizii expuşi la amfiboli comparativ
cu cei expuşi la crisotil.
Au fost descrise două tipuri de mezoteliom: benign solitar şi malign
difuz. Mezoteliomul benign rămâne localizat, dar poate creşte în dimen-
siuni şi poate comprima structurile toracice de vecinătate. Această tumoră
nu se asociază obligatoriu cu expunerea la azbest, se dezvoltă din fibro-
blaşti sau alte elemente de ţesut conjunctiv în zona celulelor subme-
zoteliale ale pleurei. În contrast, mezoteliomul difuz malign provine din
celulele pluripotenţiale mezenchimale sau din celulele primitive mezen-
chimale submezoteliale, care păstrează abilitatea de a forma elemente de
ţesut epitelial sau conjunctiv.
Mezoteliomul malign se prezintă ca o leziune difuză care cuprinde
spaţiul pleural, de obicei se asociază cu pleurezie masivă şi cu invazia
directă a structurilor toracice. Examenul macroscopic al pleurei evidenţiază


numeroşi noduli, sau, în cazuri avansate, o tumoră cu consistenţă dură,
lemnoasă.

Forme histopatologice

Mezoteliomul malign este o tumoră heterogenă, incluzând trei

subtipuri histologice principale: epiteloid (60-80%), sarcomatoid (< 10%)
şi mixt (10-15%), şi altele mai puţin comune. Identificarea tipurilor histo-
patologice este utilă pentru diagnosticul diferenţial. Forma sarcomatoidă
este cea mai agresivă, iar cel epiteloid poate semăna cu metastazele din
adenocarcinom.

Diagnosticul pozitiv de boală

Tabloul clinic poate fi absent până în momentul în care boala

progresează şi se extinde. Apare durerea toracică persistentă, unilaterală,
care poate iradia în umăr sau braţ. Durerea poate fi însoţită de dispnee
expiratorie, tuse seacă (ocazional hemoptizie) şi scădere ponderală. Tusea
nu constituie un simptom obişnuit, apare de obicei în momentul în care
tumora invadează mediastinul. Uneori se asociază subfebrilitate.
Semnele fizice variază în funcţie de stadiul bolii. Majoritatea
pacienţilor prezintă pleurezie. Prin creşterea în dimensiuni tumora com-
primă diafragmul şi poate deplasa ficatul sau splina în funcţie de
localizare, dând falsă impresie de hepatomegalie, respectiv de spleno-
megalie. În stadii avansate se poate observa o lărgire a hemidiafragmului
afectat, cu bombarea spaţiilor intercostale şi dislocarea/împingerea
traheei şi mediastinului spre partea neafectată. După extragerea lichi-
dului pleural se pot ausculta frecături pleurale sau pleuropericardice.
Adenopatii supraclaviculare sau axilare, noduli subcutanaţi la nivelul
peretelui toracic, degete hipocratice pot fi de asemenea prezente. Invazia
structurilor mediastinale determină paralizia corzilor vocale, sindrom
Horner, compresia venei cave superioare sau inferioare, însoţite de edem
şi congestie la nivelul trunchiului superior sau membrelor inferioare.
Analizele de laborator sunt nespecifice, dar pot fi prezente anemie
şi trombocitoză.
Radiografia pulmonară evidenţiază revărsat pleural unilateral;
trebuie completată cu tomografie computerizată. Pentru un diagnostic
mai sensibil investigaţiile imagistice (CT, RMN, ecografii de părţi moi) pot


pune în evidenţă elemente de extensie extrapleurală: mase tumorale în
ţesuturile moi sau distrucţia coastelor.
În 20% dintre cazuri se asociază şi alte modificări benigne cauzate de
expunerea la azbest: fibroză (azbestoză), plăci pleurale, îngroşări pleurale.
Examenul de spută poate pune în evidenţă corpi azbestozici şi
rareori celule maligne.
Toracenteza cu analiza lichidului extras constituie un element
important de diagnostic. Lichidul pleural este exudat, poate avea aspect
serosangvinolent sau hemoragic în 30- 50% din cazuri sau poate fi galben
citrin.
Examinarea citologică a lichidului pleural nu poate fi întotdeauna
edificatoare pentru diagnostic, hiperplazia mezotelială apărând uneori şi
în revărsatele pleurale benigne. Celulele maligne sunt grupate în sfere
tridimensionale (morule), au structură papilară sau acinară, sunt nume-
roase, nucleii au aspect lărgit şi cromatina grosieră, iar nucleolii sunt
proeminenţi.
Biopsia pleurală reprezintă examenul de confirmare a diagnos-
ticului şi totdeauna trebuie însoţită de examene imunohisto-chimice
pentru diferenţierea tumorii.
Mezoteliomul pleural malign trebuie diferenţiat de:
- pleurezia inflamatorie, care poate fi sugerată de tabloul clinic,
examenul de spută şi al lichidului pleural;
- cancerul pulmonar primar; ca elemente de diferenţiere: tusea
apare mult mai frecvent, durerea toracică intensă este mai puţin
obişnuită, se evidenţiază tumora la nivelul parenchimului, iar toracenteza
dovedeşte absenţa anomaliilor pleurale;
-metastazele adenocarcinomului sau sarcomului pulmonar, ale
tumorilor de pancreas, tract gastrointestinal şi ovar.


6.4. Diagnosticul de profesionalitate în cancerele aparatului
respirator

Pentru confirmarea profesionalităţii este necesar:

x ca expunerea profesională la agenţi cancerigeni să fie evidenţiată pe
baza anamnezei profesionale şi a determinărilor din mediul locului
de muncă. Obţinerea unui istoric profesional corect şi a docu-
mentelor de obiectivizare a agenţilor cancerigeni reprezintă în multe
cazuri dificultăţi pentru medicul de medicina muncii deoarece
cancerul profesional are uneori un timp de latenţă îndelungat şi
poate să debuteze tardiv după momentul expunerii, uneori chiar
după întreruperea activităţii;
x să putem corela apariţia bolii cu perioada de latenţă, cu minimul
duratei de expunere şi nivelul de expunere la agenţi cancerigeni.
Conform legislaţiei în vigoare există valori limită de expunere pentru
agenţii cancerigeni, dar cercetările au dovedit că nu există o valoare
limită de expunere „de siguranţă” pentru apariţia cancerului;
x să avem în vedere excluderea sau asocierea altor factori cauzatori:
fumatul, dieta, consumul de alcool, expunerea excesivă la soare etc.,
predispoziţia genetică.


 6.5. Măsuri de prevenire

Măsurile de prevenire pentru cancerul profesional reprezintă un

complex de acţiuni care implică angajatorul, lucrătorul şi medicul de
medicina muncii.
Măsurile de prevenire care trebuie asigurate de angajator sunt:
x identificarea agenţilor cancerigeni prin evaluarea riscurilor
profesionale de la locul de muncă;
x eliminarea expunerii la orice substanţă, amestec de
substanţe sau procedee tehnologice dovedite de literatură că
ar putea creşte incidenţa cancerului la lucrători şi utilizarea
tehnologiilor alternative sigure.

În condiţiile în care nu se poate elimina riscul în totalitate se

recomandă:
o minimizarea duratei de expunere, a concentraţiei substanţelor
cancerigene şi a numărului de lucrători expuşi;
o monitorizarea agenţilor cancerigeni prin determinări ale acestora
în mediul locului de muncă;
o informarea privind riscurile profesionale de la locul de muncă;
o asigurarea echipamentelor de protecţie eficiente pentru lucrătorii
expuşi.

Măsurile de prevenire pentru lucrători:

ƒ cunoaşterea riscurilor profesionale de la locul de muncă, inclusiv

riscul de expunere la agenţi cancerigeni;
ƒ purtarea corespunzătoare a echipamentelor de protecţie;
ƒ respectarea regulilor de igienă individuală;
ƒ prezentarea la examenele medicale la angajare şi periodice con-
form legislaţiei în vigoare pentru a surprinde eventuale semne su-
gestive de boală.

Rolul medicului de medicină muncii în prevenirea cancerului

profesional:

o dobândirea cunoştinţelor privind boala, condiţiile de apariţie, de

manifestare, conduita terapeutică;

 o cunoaşterea locurilor de muncă şi a riscurilor profesionale legate
de agenţii cancerigeni;
o educaţia lucrătorilor, organizarea campaniilor antifumat la locul
de muncă;
o identificarea lucrătorilor cu expunere anterioară la agenţi can-
cerigeni şi monitorizarea acestora;
o dispensarizarea şi păstrarea dosarelor medicale ale lucrătorilor
expuşi la agenţi cancerigeni o perioadă de cel puţin 40 de ani de la
încetarea expunerii;
o accesarea informaţiilor legate de recunoaşterea, tratamentul şi
identificarea precoce a cancerului profesional.

Bibliografie selectivă:

1. Ali G, Bruno R, Fontanini G- The pathological and molecular diagnosis of malignant pleural
mesothelioma: a literature review in J Thorac Dis. 2018 Jan; 10 (Suppl 2): S276- S284
2. Boffeta P, Weiderpass E - Respiratory Cancer in Encyclopaedia of Occupational
Health and Safety. Online Edition, 2012, http://www.iloencyclopaedia.org
3. Brown T, Darnton A, Fortunato L, Rushton R et al.- Occupational cancer in Britain.
Respiratory cancer sites: laryngx, lung and mesothelioma in British Journal of Cancer
(2012) 107, S56- S70
4. Clapp R, Howe G, Jacobs Lefevre M- Environmental and Occupational Causes of
Cancer A Review of Recent Scientific Literature in A Publication of the Lowell Center
for Sustainable Production University of Massachusetts- Lowell, September 2005
5. Ceruti P et al.- Endoscopic diagnosis and management of pleural effusion in
malignant pleural mesothelioma in J Thorac Dis 2018; 10 (Suppl 2): S269- S275
6. De Matteis S, Heederik D, Burdof A et al.- Curent and new challenges in occupational
lung diseases in Eur Resp Rev 2017; 26:170080 https://doi.org/10.1183
/16000617.0080-2017
7. Field R W, Withers B- Occupational and Environmental Causes of Occupational
Cancer in Clin Chest Med. 2012 Dec; 33(4): 10.1016/j.ccm.2012.07.001
8. Fischman M L, Rugo H S- Occupational Cancer in Occupational & Environmental
Medicine, Fifth Edition Copyright © 2014 by McGraw-Hill Education, ISBN 978-0-07-
180815
9. Furuya S et al- Global Asbestos Disaster in International Journal of Environmental
Research and Public Health, 2018, 15, 1000; doi:10.3390/ijerph 15 05 1000
10. HG. nr. 955/2010 privind modificarea şi completarea normelor metodologice a
prevederilor Legii securităţii şi sănătăţii în muncă nr. 319/2006, aprobate prin H.G. nr.
1425/2006- Tabelul cu boli profesionale cu declarare obligatorie, Neoplazii, Anexa 14
11. HG nr. 355/2011 privind supravegherea sănătăţii lucrătorilor, publicată în
Monitorul Oficial, partea I, nr.332/17/05/2007, cu completările şi modificările
ulterioare
12. HG nr. 1875/2005 privind protecţia sănătăţii şi securităţii lucrătorilor faţă de
riscurile datorate expunerii la azbest, cu completările şi modificările ulterioare