Urgente

obstetricale
Hemoragiile de prim trimestru

Asist. Univ. Dr. Diana Secara

Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

octombrie-noiembrie 2014
Introducere
Fiziopatologic aport sangvin utero-placentar ce

pe parcursul sarcinii (500-700ml/min aproape de

termen)

Sangerarile se impart in:

S. de prim trimestru

S. de ultim trimestru

S. din perioadele III-IV ale nasterii

Introducere
Sangerarea de prim trimestru:

Avortul

Sarcina ectopica

Sarcina molara (b. trofoblastica)

Introducere
Sangerarea de ultim trimestru:

Placenta praevia

DPPNI si apoplexia utero-placentara

Ruptura uterina
Introducere
Sangerarea din perioadele III-IV:

Patologia delivrentei

Solutii de continuitate ale partilor moi

materne
Sangerarile din postpartum-ul imediat
 Sangerarile de prim trim.
Avortul
Definitie eliminarea unui produs de conceptie neviabil

(< 180zile/28SA/6luni/1000g)
Boala avortiva = femei care au > 3 AV in APP

Incidenta 30% din sarcini

- 80% in primele 12SA

- 50% de cauza cromozomiala

risc la femeia care concepe in primele 3 luni dupa o nastere

Etiologie cauze ovulare

- cauze materne
Avortul
Cauze ovulare cele mai multe - componenta

genetica
Euploidie:

Nr. normal de cr.

Primele 12-13SA
Varsta mamei > 35ani

Aneuploidie:

trisomii 13,16,18,21
monosomii sdr. Turner
poliploidii mola hidatiforma incompleta
 Avortul
Cauze materne:
Generale:

Infectioase Toxoplasma, Listeria, Chlamydia, Herpes simplex,

Ureaplasma, Mycoplasma - AV prin endometrita
Inf. acute gripa, rubeola, rujeola AV prin moarte prod.
concept.
Boli cronice TBC, cancer
Cauze hormonale hipotiroidie, DZ necorectat, insuf.
progestativa
Alimentare malnutritie severa, carente severe (Ca, P, K, ac.
folic)
Avortul
Intoxicatii exogene voluntare fumatul (14 tigari/zi), alcool,
cafea
(4 cani/zi), expunerea la radiatii, contraceptie (DIU,
ACO),
expunere la gaze anestezice, arsenic, formaldehida,
benzen
Imunologice 2 mecanisme
1. mec. autoimun autoAc Ac. antifosfolipidici
2. mec. alloimun factori de histocompatibilitate
- factori blocanti circulanti (Ac. blocanti)
- factori supresori locali (prezenti in
decidua)
Factori traumatici (fizici/psihici)
Avortul
Cauze materne:
Defecte uterine

De corp uterin hipoplazie, malformatii, deformatii

ale cavitatii, Sinechie Sdr. Ashermann !!!!
Cervico-istmice incompetenta cervicala =
dilatatrea nedureroasa a cervixului in trim II cu
prolabarea mb. in vagin RSM + expulzie produs de
conceptie
Etiologie traumatisme cervicale
Tratament chirurgical - cerclaj
Avortul
Dg. pozitiv:
Date anamnestice antec. medicale (HTA, DZ), ginec., obst.

Semne clinice

dureri pelvine de tip colicativ

metroragii
modificari de col

Semne de lab. dozari HCG, infectii

Echo - sac gestational alungit, neregulat

- BCF absente
- semne de decolare placentara cu hematoc
retroplacentar
Avortul dg. de stadiu clinic
1. Amenintare de avort
Mici sangerari + dureri pelvine colicative

2. Iminenta de avort
Simptomatologia se amplifica + modif. de col evidente

3. Avort in curs de efectuare

Sangerari abundente + dureri intense pelvi-abdominale colicative + modif

evidente de col + RSM si expulzia prod. de concept.

4. Avort incomplet efectuat

< 10SA placenta si embrionul se expulg impreuna (intr-un singur
timp)
> 10SA se expulg separat (in 2 timpi, intai embrionul, apoi placenta)
Avortul
Sarcina oprita in evolutie = retentionarea

in uter a unui produs de conceptie mort

- sarcina decurge normal semne de
amenintare
de avort tulb. de coagulare (daca e
retinut in
uter foarte mult)

Avort recurent = >3 AV sp. consecutive

Avortul
Dg. diferential:
SEU sangerari mici cu sg negricios, dureri colicative,
vol. uter < VG, ZA palpabila la ex. local
Mola sdr. disgravidic accentuat, valori mari

betaHCG,
echo tipic imagine de fulgi de nea
Polip cervical sangerand

Eroziuni cervicale

Condiloame vaginale
 Avortul
Complicatii
Imediate:
endometrita,

tromboflebita,

pelviperitonita,

peritonita generalizata,
soc septic

La distanta:
sinechii,

sterilitate,

BIP
Avortul
Tratament
Profilactic reducerea fact. de mediu ext.
- tratarea fact. materni locali (chirurgical) sau
generali
(anemie, HTA, DZ, hipotir., inf.)
Cerclaj in amenintare/iminenta de avort

Repaus la pat

Betamimetice (pev, im), gonadotrofine chorionice

active, progestative
Avort instalat -> curetaj uterin hemostatic si evacuator
Avortul provocat
Definitie avortul produs in urma unor manevre

voluntare de intrerupere a sarcinii

AV septic pe fondul imunodepresiei
St. I: procesul infectios e limitat la continut uterin +

endometru (febra, sangerare cu sg. modificat, fetid) TV:

uter mobil, nedureros, anexe suple
St. II: infectia se extinde la intreg uterul + anexe +

parametre + lig. Largi TV: uter si anexe dureroase la

palpare si mobilizare, FSD impastate
St. III: pelvi-peritonita, peritonita generalizata -> soc septic
Avortul provocat
Complicatii:
Hemoragii

Infectii

Soc endotoxinic

Clinic:
Febra, frison, hTA, transpiratii profuze,

cianoza
Avortul provocat
Accidente prin manevre abortive:
Moarte subita prin reflex vagal

Embolie gazoasa

Infarct uterin

Perforatie

Tetanos

Intoxicatii

Leziuni vaginale
Avortul provocat
Complicatii la distanta SECHELE
Sechele psihice

Sterilitate

Dismenoree

Tulburari menstruale (oligomenoree, amenoree,

menoragii, metroragii)
SEU

Incompatibilitate cervico-istimica

Nastere prematura
SEU
Definitie localizarea ectopica a oului care este nidat si se

dezvolta

inafara cavitatii uterine

95% din cazuri e tubara

Cauze:

Anatomice stenoze, aderente, tumori uterine, malf. tubare,

endometrioza, sechele chirurgicale
Functionale estroprogestativele, progestativele, DIU, stimulare

cu
HCG, un ou anormal de mare blocat la niv. trompei
SEU
Localizare:
Interstitiala si istmica -> rupere + hemoragie

Pavilionara -> avort tubar

Ampulara -> hemosalpinx

Durerea in SEU cu sediul in:

Abdomen datorita distensiei anormale a trompelor cu

caracter
colicativ in punct fix
Hemoperitoneu iritatie nerv frenic

Rect, tenesme rectale, dureri la defecatie - hematocel

SEU - dg

2 situatii

Sarcina tubara in evolutie (necomplicata)

Sarcina extrauterina complicata
SEU Sarcina tub.
necomplic.
Semne clinice:
Tulb. de ciclu menstrual amenoree, metroragii cu sg.

negricios in cant. redusa

Durere in punct fix

Ex. fizic:
Col uterin violaceu, inchis

Uter marit de volum, dar nu corespunde VG

latero-uterin trompa de dim. crescute, dureroasa, cu

contur imprecis, impastata

SEU Sarcina tub. necomplic.
Paraclinic echo:

Uter gol, SG anbsent

Formatiune tumorala latero-uterina embrion viu (ACF)

Mici colectii lichidiene retrouterin hematom

Pune dg. mai devreme si mai specific

Doppler

Explorari hormonale:

TIS 80% pozitiv

Dozare betaHCG (specific si foarte sensibil) se va corela cu echo

(<10UI/ml. >6000UI/ml)
Dozare progesteron seric
SEU Sarcina tub. necomplic.
Curetaj bioptic + ex. HP

Laparoscopic - dg. cel mai sigur trompa

dilatata, violacee, cu scurgeri de sange

negricios prin peritoneu si FSD
Laparotomie exploratorie

Explorari nespecifice de lab:

Hg , Ht , hiperleucocitoza
SEU Sarcina tub. necomplic.
Dg. diferential:
Salpingita acuta

Af. gastro-intestinale (diaree, varsaturi, greata,

dureri abdominale)
Avort uterin

Ruperea de corp galben cu chist folicular

Apendicita

Torsiune de chist ovarian

SEU sarcina extraut.
complic.
Evolutia:
Frecvent spre complicatii (mai ales hemoragice)

Inundatie peritoneala consecinta rupturii tubare sau

avort tubo-ovarian abdomen acut
chirurgical
Hematosalpinx

Hematocel
SEU
Tratament interventie chir. de urgenta
laparotomie + salpingotomie rezectia cuneiforma a

portiunii interstitiale a trompei

Nu se recomanda interventie conservatoare

risc de o noua SEU pe aceeasi
trompa

Conservator: - salpingotomie lineara

- salpingostomie
- expunerea trompei in scopul evacuarii prin
pelvis
SEU
Medicamentos:
- SEU necomplicata
- VG < 6 sapt
- masa anexiala < 3,5 cm
- embrion fara BCF

MTX 50mg/m2 suprafata corporeala sau 1mg/kg

corp
SEU
Forme rare de SEU:

Sarcina ovulara primitiva ou intrafolicular

- secundara ou extrafolicular
Sarcina abdominala

Clinic flatulenta, constipatie, diaree, dureri abd., metroragii

Local fat situat transvers, BCF intense

Sarcina cervicala grefarea si evolutia oului in canalul cervical

Clinic sangerari nedureroase dupa o perioada de amenoree, disurie,

dureri lombo-abdominale
Tratament HT interanexiala
Medicamentos MTX + ac. folic in doze mari
Boala trofoblastica gestationala
1. mola hidatiforma
Completa

Partiala

2. tulburari gestationale trofoblastice

Mola invaziva

coriocarcinom
Boala trofoblastica gestationala
mola hidatiforma
= un produs de concepie anormal ale crui

caracteristici citogenetice, morfologice, clinice

i evolutive pot mbrca dou forme distincte

= Proliferare aberanta de trofoblast ->

degenerare hidropica a stromei vilozitare

Boala trofoblastica gestationala
mola hidatiforma
Mola completa/totala - o mas cu limite imprecise,

compus din formaiuni vacuolare de dimensiuni variabile

= transformarea chistic difuz a tuturor vilizitilor
coriale.
esutul embrionar absent, nu exist cordon ombilical,

membrane amniotice sau primordii ale acestor structuri.

Mola partiala - conine cel puin esut embrionar ori sac

amniotic sau embrion/ft cu anomalii congenitale sau

retard marcat de cretere
Boala trofoblastica gestationala
mola hidatiforma
Incidenta: 1

Varsta: > 40 ani

Recurenta: 1-2% din cazuri

Clinic:
Sangerare hemoragii profunde -> anemie

feripriva/megaloblastica (consum mare de ac. folic)

Marimea uterului

Activitate fetala nu se percep MAF/BCF

HTAIS - preeclampsie
Boala trofoblastica gestationala
mola hidatiforma
Evolutie:
embolie pulmonara acuta -> deces

Invadarea parenchimului pulmonar metastaze

- coriocarcinom evolutie imprevizibila (pot

disparea sau pot provoca deces)
Disfunctie tiroidiana cu hipertiroidism

Expulzii spontane de vezicule aprox. 16 SA

Boala trofoblastica gestationala
mola hidatiforma
Dg. pozitiv:
sangerari continue sg rosu alternand cu sg negricios

Marimea uterului > VG

Echo

HCG

Preeclampsie < 24SA

Prognostic: 0

Tratament: golire + monitorizare

Tumori trofoblastice
gestationale
Coriocarcinom

Mola invaziva
Clinic: sangerari continue/intermitente

Netratata duce la deces

Dg. pozitiv: mici sangerari dupa evacuare

sistematica + Rx pulm. + CT
Tratament: chimioterapie

MTX - in t. trofoblastice gestationale cu risc scazut

V mulumesc!