SARCINA ECTOPICA

Sarcina ectopic

Inciden: 1 la 200 sarcini; n centrele medicale urbane 1 la 80 Localizare: tubar (98%), ovarian, cervical, interstiial, cornual, ligamentar, abdominal, heterotopic

Sarcina ectopica- localizari

Sarcina ectopica- localizari

Sarcina cornuala/ sarcina abdominala

Factori favorizani

Infecia pelvin cronic (BIP cronic) bilateral, risc recuren ngustarea lumenului tubar (diverticuli, saculaii tubare, tumori benigne, endometrioz tubar, intervenii pe trompe sau n vecintate cu sindrom aderenial) ntrzieri n migrarea oului fertilizat DIU Sarcina ectopic n antecedente

Infectia cu Chlamydia trachomatis

Cervicita

Cervicita mucopurulenta

Testul tamponului endocervical

Cervicita

Boala inflamatorie pelvina

Sindrom aderential

Boala inflamatorie pelvina

Boala inflamatorie pelvina

Sarcina ectopica- evolutie

Diagnostic

1. Amenoree 2. Sngerare vaginala 3. Durere abdominal (unilateral, durere n umr) 4. Tendin la lipotimie... oc hemoragic

Examen clinic obiectiv

Uter mrit de volum, dar mai mic dect durata amenoreei Mas laterouterin, anexial (mic-mediemare) Sensibilitatea FSV, mai ales a Douglasului SE rupt: distensie de volum a regiunii subombilicale, aprarea muscular, iptul Douglasului

Diagnostic paraclinic

Test urinar sarcin (50% din cazuri negativ) sau dozare beta hCG n dinamic 1500-2000 UI bhCG sarcina este detectabil prin echo TV La 6000 UI bhCG sarcina trebuie s fie vzut n uter Valoarea de 2000 UI bhCG zona discriminatorie sarcina exist i trebuie vzut

Diagnosticul echografic

Ideal prin echo TV, asociere echo Doppler (flux vascular peritrofoblastic impedan redus, vitez crescut)

Diagnostic ecografic

Diagnosticul prin echo TV

Diagnostic echografic al sarcinii extrauterine

Sarcina tubara - Imagine echo TV

Diagnostic

Culdocenteza Ac de puncie (18) Extragerea de snge necoagulabil este test pozitiv LAPAROSCOPIA DIAGNOSTIC

Abordul laparoscopic al sarcinii ectopice

Sarcina ectopica 12 SA

Sarcina ovariana

SARCINA TUBARA RUPTA

Sarcina tubara ampulara

Sarcina tubara in evolutie

RMN sarcina abdominala

Diagnostic diferenial al sarcinii ectopice necomplicate

Sarcina intrauterin Avort incomplet efectuat Boala inflamatorie pelvin Chistul ovarian complicat Apendicita acut Diverticulita acut Colica reno-ureteral

Diagnostic diferenial al sarcinii ectopice complicate

Peritonita Infarct entero-mezenteric Pancreatita acut Ocluzie intestinal Alte cauze de hemoperitoneu Cancer de col uterin (sarcina cervical)

Tratamentul chirurgical al SE

SE rupt, la paciente instabile hemodinamic Lipsa complianei sau contraindicaia tratamentului medicamentos Eecul tratamentului medicamentos bhCG peste 3000 UI Mas anexial peste 3,5 cm Activitate cardiac embrionar prezent

Tratamentul chirurgical

SE tubar necomplicat: abord laparoscopic sau prin laparotomie funcie de experiena operatorului SE tubar rupt la paciente instabile: intervenia cea mai rapid laparotomia

Salpingectomia

Trompa este compromis Hemoragia este necontrolabil SE recurent pe aceeai tromp Sarcina peste 5 cm Trompa c-lat absent sau patologic

Salpingotomia laparoscopic

Incizie liniar pe marginea antimezosalpingian anse pentru fertilitatea ulterioar

Tratament conservator

Embolizare
Medicamentos- metotrexat

Tratamentul medicamentos indicaii

Pacient stabil hemodinamic, compliant la monitorizare, care dorete pstrarea fertilitii Fr contraindicaii (HLG, funcie hepato-renal normale, bhCG sub 3000 UI, SE sub 3,5 cm, fr activitate cardiac embrionar)

Metotrexat

Doz unic 50mg/mp im, cu repetare dac nivelul de bhCG nu a sczut cu peste 15% n ziua 7 fa de ziua 4 Doze multiple: 1mg/kgc o dat la 2 zile (zilele 1, 3, 5, 7) plus acid folinic 6mg im sau 7,5 mg p.o. Zilele 2, 4, 6, 8

Monitorizare

bhCG zilele 4 i 7, apoi sptmnal pna la 10-15 UI HLG, teste hepatice i renale la nceputul tratamentului Echo sptmnal

R.A. metotrexat

Stomatit, greuri, vrsturi, gastrit, enterit Fotosensibilitate, dermatit Alopecie Stare febril Cretere transaminaze, neutropenie

Sarcina ectopica cervicala

Boala trofoblastic gestaional

Ansamblu de anomalii trofoblastice proliferative asociate cu sarcina Mola hidatiform degenerescen hidropic a vilozitilor coriale, complet sau incomplet Neoplazia trofoblastic gestaional (metastazant sau nu)

Inciden

1 la 200 n Asia, 1 la 1200 sarcini n Eu sau USA La femei mai vrstnice Coriocarcinomul poate urma unei mole, sarcini normale, unui avort sau unei sarcini ectopice

Mola hidatiform

Sngerare n trimestrul II Uter mai mare dect durata amenoreei Greuri i vrsturi accentuate Preeclampsie trim II Hipertiroidism clinic Dureri abdominale (chisturi luteale)

Mola hidatiform

esut vezicular bhCG peste 100.000 ui Echo patognomonic

Mola hidatiforma

Sarcina molara

Sarcina molara-aspect echografic

Mola partiala

Ovarele in sarcina molara

Sarcina molara partiala

Sarcina molara partiala

Conduit

Chiuretaj evacuator (aspiraie sub PEV Oxiton), n sala de operaii Histerectomie primar sau de necesitate

Monitorizare

bhCG la fiecare 1-2 sptmni pn se obin 2 rezultate negative, apoi lunar 1 an Contracepie cu ACO 1 an Consult ginecologic la 2 sptmni pn la remisie, apoi la 3 luni timp de 1 an Rx pulmonar iniial, apoi repetat dac bhCG n platou sau crete Chimioterapie dac bhCG crete

Neoplazia trofoblastic gestaional

Sngerare la un interval oarecare dup o sarcin Sngerare dintr-o leziune genital oricnd Metastaz sngernd oriunde (aparat urinar, ficat, plmn, creier)

Diagnostic

Grad mare de suspiciune Dozare bhCG Rx pulmonar i urografie CT abdomen, craniu Teste hematologice Echo pelvis

Tratamentul NG nemetastazante

Chimioterpie cu agent unic: metotrexat, actinomicin D pn la negativarea bhCG 3 sptmni la rnd Histerectomie dac terapia medicamentoas eueaz

Monitorizare

3 valori sptmnale negative ale bhCG, apoi la 2 spt 3 luni, la 2 luni timp de 6 luni, apoi la fiecare 6 luni Ex genital frecvent Rx pulmonar la 3 luni timp de 1 an ACO timp de 1 an

CORIOCARCINOM

CORIOCARCINOM

CORIOCARCINOM

CORIOCARCINOM echo 3D

CORIOCARCINOM

NG metastazant

Prognostic bun:
Durat scurt (sarcin cu mai puin de 4 luni nainte) Valori bhCG sub 40.000 UI Fr meta hep sau SNC Fr chimioterapie n antecedente

Tratament

Monoterapie Histerectomie Monitorizare ca la cea nemetastazant

Prognostic nefavorabil

Durat lung (peste 4 luni) bhCG peste 40.000UI Meta ficat, SNC Chimioterpie n antecedente, cu eec

Tratament

Scheme chimioterapie Radioterpie Histerectomie (dar prognostic foarte rezervat)

Rata recurenei

Nonmeta: 2% Meta cu prognostic favorabil: 5% Meta cu prognostic nefavorabil: 21%

Avortul

Ameninare de avort (D, S, col nchis) Iminen de avort (D, S, col ntredeschis) Avort incomplet efectuat Avort n curs

Cauze

Avortul genetic (precoce): anomalii crz numerice aneuploidii sau structurale translocaii Cauze materne generale (b infecioase acute, virale, paraziatre, cronice, boli cr materne, traumatisme, DIU, traume psihice Cauze materne locale (hipoplazii, sinechii, septuri, incontinena cervicoistmic) Insuficiena luteal sau placentar Cauze imunologice Trombofiliile/SAFL

Avort

Dilataie
Curetaj

Avort - tehnica

Avort - tehnica

Avort indus medicamentos

RU 486 (mifepristone) Prostaglandine (misoprostol Cytotec, arthrotec)

Avortul indus

Ilegal, criminal Metode fizice sau chimice Negat de pacient sau aparintori Complicaii redutabile

Complicaiile avortului instrumental

Perforaia Hemoragia Infecia (endometrit, perimetrit, abcesgangren uterin, pelviperitonit, oc septic) Sd. Ashermann, sinechii cervicale sau pariale Sterilitate secundar Sd. algic pelvin cronic Colul incompetent

Atentie la:

PROFILAXIA ANTIBIOTIC
MSURI IGIENICE ULTERIOARE CONTRACEPIE