18.

BOALA
TROFOBLASTICĂ
GESTAŢIONALĂ
 Clasificare BTG
• = grup de tumori placentare asociate
sarcinii
• Clasificare FIGO
a) Tumori molare
1. Mola hidatiformă
b) Tumori non-molare (neoplazia trofoblastică
placentară)
1. Mola invazivă
2. Coriocarcinomul
3. Tumora trofoblastică a situsului placentar
4. Tumora trofoblastică epitelioidă
 Mola hidatiformă

• = produs de concepție anormal

caracterizat prin proliferare trofoblastică și
degenerescența chistică a vilozităților
coriale
• Patologie rară
• 1-2/1000 sarcinii
• Mai frecventă în zonele cu nivel de trai
scăzut (India, Africa)
 Factori de risc
1. Vârsta maternă : femeile sub 20 ani sau
peste 40 ani.
2. Antecedente de sarcină molară
3. Factori socio-economici : nivel de trai scăzut.
4. Antecedente obstetricale: utilizarea de
durată a contraceptivelor orale, numărul
crescut de avorturi.
5. Factori genetici
 Etiopatogenie
• 2 tipuri: mola completă și
mola parțială
• Mola completă
– structură cromozomială diploidă
(85% - 46,XX; 15% - 46,XY)
– ADN de origine paternă
– Apare prin fecundarea unui ovul
anucleat de către un spermatozoid
X care ulterior se dedublează sau 2
spermatozoizi X
• Mola parțială
– Structură cromozomială triploidă
(69, XXX sau 69, XYY)
– ADN biparental
– Apare prin fecundarea unui ovul
haploid de către un spermatozoid
 Anatomie patologică
• Mola completă
– masă imprecis delimitată,
formată din vezicule sferice,
aspect de ciorchine de
strugure
– transformare chistică a tuturor
vilozităților coriale
– trofoblast cu hiperplazie
marcată
– vascularizație absentă
– fără elemente
embrionare/fetale
– asociază chisturi ovariene
luteinice
 Anatomie patologică
• Mola parțială
– transformare chistică
focală a vilozităților
coriale ce alternează
cu vilozități normale
– trofoblast cu
hiperplazie mai puțin
accentuată
– elemente
embrionare/fetale
prezente
– posibil embrion/făt
viabil dar cu anomalii
sau retard de creștere
 Manifestări clinice
– Manifestări inițiale specifice unei sarcini -> amenoree
– Sângerare vaginală : principalul simptom
• Apare fie o dată cu avortul spontan, de obicei la
sfârșitul trim. I , fie are un caracter intermitent, cu
potențial anemiant
– Eliminarea de vilozități coriale : patognomonică dar rară
– Creșterea în dimensiuni a uterului
• Peste volumul corespunzător VG
• Acumularea intrauterină de sânge și eliminarea sa
intermitentă determină variația volumului între
examinări
– Disgravidie emetizantă : mai frecventă și mai severă
– Preeclampsie : specific cu debut în primul trimestru
– Hipertiroidism
– Dureri intense în etajul abdominal inferior prin torsiunea,
infecția, ruptura sau hemoragia chiturilor luteinice
 Diagnostic paraclinic
• Ecografia: investigația de elecție
– Mola completă
• masă cu ecogenitate neomogenă cu
numeroase spații chistice (aspect de
„fulgi de zăpadă”)
• embrion/făt absent Molă completă
– Mola parțială
• placentă > volumul corespunzător VG,
cu zone chistice
• sac gestațional mare cu embrion/făt
viabil sau oprit în evoluție
– Doppler : circulație de rezistență
scăzută cu un viteză crescută sistolic
– Chisturi luteinice ovariene

Molă parțială, făt cu retard de creștere

 Diagnostic paraclinic

• Dozarea βhCG
– nivele > 100.000 mUI/ml
– proporțional cu masa tumorală
• Amniocenteză
– recomandată la suspiciunea unei sarcini molare parțiale
• Examen histopatologic
– stabilește diagnosticul de certitudine
 Diagnostic diferențial

• Sarcina gemelară
• Iminența de avort
• Sarcina oprită în evoluție
• Placenta jos inserată
• Tumorile uterine cu degenerare chistică
 Evoluție

• Nediagnosticate evoluează de obicei până

la sfârșitul trim. I -> avort cu posibilă
hemoragie importantă
• Asocierea unei sarcini gemelare, făt și molă
este rară dar posibilă
• De obicei la pacientele cu stimulare ovariană
în vederea FIV
• În prezența unor forme severe de disgravidie
sau a unor complicații medicale se
recomandă întreruperea sarcinii
 Conduită terapeutică
• Scop:
– Evacuarea molei
– Monitorizarea pacientei pe termen lung
• Evaluarea prezenței metastazelor prin
investigații imagistice (RX, CT, RMN)
• Evacuarea molei
– Dilatare și chiuretaj aspirativ
– Histerectomie : femei > 40 ani care nu mai
doresc păstrarea fertilității
• Chimioterapie profilactică cu Metotrexat
– Controversată, indicată femeilor cu risc
crescut de BTG persistentă
 Monitorizare

• Necesară pentru depistarea BTG

persistente
• Dozarea βhCG
– La 2 săptămâni până la obținerea a 3 valori
normale consecutive
– Dozarea lunară următoarele 6 luni
– Negativare de obicei după 8 săptămâni
• Contracepție minim 6 luni
 Coriocarcinomul
• Cea mai frecventă formă a BTG maligne
• Evoluție agresivă, cu invadarea miometrului
și metastaze
• Incidență de 1/30.000 nașteri
• Se poate dezvolta după o sarcină molară
(cel mai frecvent), o sarcină normală, avort
sau sarcină ectopică
 Anatomie patologică
• Tumoră neregulată, friabilă, violacee
• Invadează endometrul -> hemoragie,
infecții
• Extinderea la miometru determină
apariția de noduli necrotici pe
suprafața uterului -> penetrarea
peritoneului
• Microscopic: predomină fie
sincițiotrofoblastul fie citotrofoblastul,
care se dispune sub formă de
colonane ce penetrează miometrul și
vasele de sânge
• Țesut vilos absent
• Metastaze pe cale hematogenă ->
pulmonare, vaginale, rinichi, ficat,
ovare
• Chiste luteinice la peste 1/3 din cazuri
Metastaza vaginală
 Manifestări clinice
• Cel mai frecvent :
1. sângerare anormală
2. subinvoluție uterină
3. sarcină în antecedente
• Penetrarea miometrului -> hemoragie
intraperitoneală
• Tumori vulvare sau vaginale
• Simptomatologie determinată de
metastazele la distanță
 Diagnostic
• Două situații ridică suspiciunea :
1. Apariția sau persitenșa unei sângerări
uterine după o formă de sarcină
2. Evoluția anormală a βhCG după o formă
de sarcină
• Necesită efectuarea unui chiuretaj
aspirativ
• Evaluarea completă: examen
ginecologic, evaluarea funcției renale și
hepatice, investigații imagistice
 Diagnostic
• Criteriile FIGO pentru boala trofoblastică
malignă:
1. Persitența în platou a valorilor β-hCG ( ± 10%) la
4 determinări pe o perioadă de minim 3
săptămâni
2. Creșterea valorilor β-hCG > 10 % la 3 determinări
consecutive săptămânale
3. Persistența unor valori detectabile ale β-hCG
după 6 luni.
4. Criiterii histologice pentru una dintre formele
maligne ale BTG
 Stadializare
Stadii Stadii
TNM FIGO

Tx Tumora primară nu poate fi evaluată

T0 Fără dovezi ale tumorii primare
T1 I Tumoră limitată la uter
Tumora se extinde la alte structuri
T2 II genitale prin metastazare sau
extensie directă: vagin, ovar,
ligament larg, trompă uterină
M1a III Metastaze pulmonare
M1b IV Alte metastaze la distanță
 Conduită terapeutică

• Pentru alegerea strategiei terapeutice

se asociază stadializarea FIGO și
scorul de prognostic WHO
-> grup de risc scăzut : sensibilitate la un singur
chimioterapic, cu remisiune de > 90%
-> grup de risc crescut : rezistența la
polichimioterapie, rată scăzută de remisiune
 Conduită terapeutică
• Cazuri non-metastatice sau cu risc scăzut ->
monochimioterapia
• Metotrexatul, Dactinomicina, Etoposid sau 5-FU
• Cazuri refractare sau cu risc crescut ->
polichimioterapia
• Cure la 2 săptâmâni până la obținerea unor valori
βhCG de <5 mUI/ml la 3 dozări consecutive
• Etoposid, Metotrexat, Dactinomicină în asociere cu
Ciclofosfamidă sau Vincristin
• Repetarea chiuretajului aspirativ: riscant, se indică
doar în hemoragii importante sau în cazul unei cantități
importante de țesut molar restant
• Histerectomia: indicată pentru femeile ce nu mai
doresc păstrarea fertilității și în cazurile cu leziuni
uterine extinse
 Monitorizare
• Dozarea βhCG:
– La 2 săptămâni în primele 6 luni
– Lunar în următoarele 6 luni
– Trimestrial în următorii 3 ani
– Ulterior bianual
• Contracepție minim 1 an (COC)
• Sarcină permisă la minim 1 an după
terminarea chimioterapiei