BOALA TROFOBLASTICA

GESTATIONALA
DEFINITIE
 Tumori din :
 Placenta
 Gelule germinale ale gonadelor
 Celule primordial situate ectopic in corpul
pineal,mediastin sau retroperitoneal
 Anomalie a placentei cu substrat
distrofic si proliferative
CLASIFICARE
 Mola hidatiforma
 Coriadenom destruens (mola invaziva)
 coriocarcinomul
 MOLA VEZICULARA
 Definitie:proliferare trofoblastica anormala , cu
edem al stromei vilozitare , degenerescenta
hidropica a vilozitatilor coriale si absenta
vascularizatiei vilozitare
 ! Aberatii cromozomiale.

 In functie de caracteristicile
morfologice,citogenetice si clinicopatologice, mola
veziculara se clasifica in:

 a)mola completa:degenerescenta hidropica a

majoritatii vilozitatilor coriale,asociata cu un grad
variabil de hiperplazie trofoblastica.Nu exista
tesuturi embrionare sau fetale;

 b)mola partiala:exista doua categorii de

vilozitati coriale-normale si cu degenerescenta
hidropica.Poate exista embrion sau fat
MOLA VEZICULARA
 Incidenta:
 in Europa si SUA frecventa este de 1 caz la 2000 de
sarcini, iar in Japonia este de 1 caz la 500 de
sarcini.
 O crestere semnificativa a incidentei s-a observat la
femeile cu varsta>40 de ani respectiv <20 de ani.
 MOLA VEZICULARA
 Etiologie:

 Nu se cunoaste factorul determinant dar s-a demonstrat

existenta unor factori favorizanti:
 -varstele extreme ale perioadei fertile;
 -varsta paterna >40 de ani;
 -factorii sociali-mai frecventa la populatia de origine
asiatica;
 -factorii socio-economici- pauperitatea (regim hipoproteic);
 -predispozitia personala sau familiala
MOLA VEZICULARA
 Teoria Genetica

 Prin determinari
citogenetice s-a stabilit
ca exista doua entitati
clinico-patologice:

 -mola completa clasica-

diploida;

 -mola partiala
embrionata- triploida;
MOLA VEZICULARA
 Teoria Genetica
 Cariotip in mola totala
 frecvent: 46XX
 Ovulul-fecundat de un spermatozoid (cu un set halpoid de
cromozomi).Cromozomii ovulari lipsesc / inactivati
 Refacerea cariotipului diploid (prin meioza) cromozomii
de origine paterna
 Cariotip 46XY –cu frecventa mai redusa
 Fecundarea unui ovul anucleat , cu doi spermatozoizi
 Ovulul care nu participa la constituirea cariotipului ->
adauga citoplasma oului
 ADN mitocondrial – de origine materna
 MOLA VEZICULARA
 Teoria Genetica
 Cariotip in mola
partiala
 Triploidia: 69XXY sau
69 XYY
 Un set de la mama ,
doua seturi de
origine paterna
 TRIPLOIDIE :
multiple malformatii
congenitale ,
intarzieri de crestere
 TETRAPLOIDIE!
 Anatomia patologica:

 Mola veziculara completa:

 Macroscopic: vilozitatile sunt

transformate in vezicule pline cu lichid si
au aspectul de “ciorchine de strugure”.
 Dimensiunile veziculelor sunt variabile(1-
30mm).
 Greutatea totala a molei ajunge pana la
2-3kg.
 In general, nu se evidentiaza resturi
embrionare.
 Uterul poate fi de dimensiuni
corespunzatoare varstei gestationale sau
mai mare.
 Ovarele pot prezenta formatiuni chistice
bilaterale care contin lichid citrin sau
hemoragic (dezvoltarea lor se datoreaza
stimularii cu hCG).
Anatomia patologica:

 Microscopic:

 -imbibitie edematoasa a
stromei, cu degenerescenta
hidropica a vilozitatilor
coriale;

 -disparitia axului
conjunctivo-vascular;

 -hiperplazia sincitio-
trofoblastului;
 Anatomia patologica:

 Mola Partiala:

 Macroscopic: Coexista vezicule de

dimensiuni variabile cu portiuni ale
placentei cu aspect aparent normal.
 Sunt vizibile tesuturi embrionare sau
fetale.

 Microscopic:Exista grade diverse de

degenerescenta hidropica
concomitent cu vilozitati cu aparenta
normala.
 Hiperplazia trofoblastului intereseaza
in special sincitio-trofoblastul.
 Diagnosticul pozitiv
 Diagnosticul clinic:

 Sangerarea anormala in primul trimestru de sarcina este cel

mai frecvent simptom intalnit,in aproximativ 90% dintre cazuri
( aspect de sange negricios sau rosu intens).

 Semnele neuro-vegetative de sarcina sunt accentuate.

 Greata si varsaturile apar la aproape 30% dintre femeile cu

sarcina molara si au o intensitate crescuta.

 Preeclampsia este considerata ca fiind patognomonica pentru

mola hidatiforma (apare la 10% dintre paciente)-
edeme,proteinurie,HTA
 Diagnosticul pozitiv
 Examenul obiectiv evidentiaza o crestere
disproportionata a dimensiuniilor uterului fata
de varsta gestationala.

 La jumatate dintre femeile cu sarcina molara

se constata o crestere exagerata a uterului
fata de varsta gestationala,dar la o treime
dintre paciente uterul este mai mic.

 Chisturile luteale multiple genereaza marirea

ca volum a unuia sau a ambelor ovare.

 La jumatate dintre femeile cu sarcina molara

ambele ovare sunt marite si pot determina
dureri intense in etajul abdominal inferior.
 Diagnosticul pozitiv
 Diagnosticul paraclinic:

 Ecografia-aspectul ecografic in
sarcina molara este caracteristic,ceea
ce face din ecografie examenul de
electie in cazul suspiciunii unei
sarcini molare.
 Aspectul continutului uterin este de
formatiune cu ecogenitate
neomogena, “fulgi de zapada”.
 Se poate diagnostica (de asemenea)
chist luteinic ovarian.

 Nu se vizualizeaza embrioni sau fat

 Diagnosticul pozitiv
 Determinarea nivelului de hCG in ser sau
urina- o caracteristica importanta a bolii
trofoblastice gestationale este capacitatea
de a produce niveluri crescute de hCG.

 Cantitatea de hCG din ser sau din urina

este proporionala cu numarul de celule
tumorale

 Sarcina normala se asociaza cu nivel beta-

hCG<60.000mUI/ml in ser.

 Sarcina molara se asociaza cu un nivel

>100.000 mlUI/ml in ser,iar in urina
valori>1.000.000 UI/24 de ore.
 Diagnosticul pozitiv
 Alte caracteristici secretorii ale bolii
trofoblastice gestationale sunt:cresterea
progesteronului, a 17-cetosteroizilor, scaderea
estrogenilor si a lactogenului placentar.

 Probele de coagulare-investigarea coagularii

este obligatorie,alaturi de celelalte analize de
laborator,din cauza riscului declansarii
coagularii intravasculare diseminate.
Diagnosticul diferential
 -Sarcina gemelara;

 -Iminenta de avort;

 -Insertia joasa a placentei;

 -Retentia de ou mort;

 -Sarcina asociata cu o tumora de ovar;

 -Metroragii de alta cauza genitala ;

MOLA VEZICULARA
 Evolutia:

 Sarcina molara evolueaza catre avort.

 In cazul unei sarcini cu mola partiala

embrionata,sarcina ajunge la termen cu
un nou-nascut normal sau cu
malformatii.
Complicatii:
 Hemoragie , sindrom anemic , soc hemoragic
 Tulburari hidro-electrolitice
 Infectie (consecutiva unui avort molar incomplet)
 Preeclampsie precoce
 Evolutie spre mola invaziva
 Hipertiroidism
 Embolie pulmonara cu tesut trophoblastic(in mola
invaziva sau dupa chiuretaj)
 Perforatie uterine
 Hemoragie postAb
 Recidiva
 MALIGNIZARE - coriocarcinom
Tratamentul curativ:

 Evacuarea imediata a sarcinii

 Daca pacienta este asimptomatica si diagnosticul s-a

stabilit in urma unui examen clinic si paraclinic de
rutina, interventia se practica la 24-48 de ore dupa
completarea investigatiilor paraclinice.

 Alte metodede evacuare a sarcinii molare sunt:

histerotomia si histerectomia
MOLA VEZICULARA
 Conduita se adopta in functie de rezultatele obtinute prin
monitorizare:

 negativarea testului imunologic de sarcina, cu toate celelalte

investigatii in limite normale – continuarea monitorizarii si
contraceptiei timp de 2 ani.

 persistenta hCG semnifica una din urmatoarele circumstante:

 -o noua sarcina (confirmare ecografica);

 -mola invaziva;
 -corioepiteliom
 MOLA VEZICULARA
 Monitorizarea cazului se face clinic si paraclinic timp de 2 ani dupa
urmatoarea schema:

 -controlul pulmonar-radiografia pulmonara se va repeta dupa

evacuarea molei la 4 saptamani,apoi la un interval de trei luni, timp de
un an.
 -tomografia computerizata cerebrala;
 -ecografia hepatica,uterina si ovariana;
 -dozarea hCG:
 -saptamanal pana la negativare;
 -lunar in primul an;
 -la trei luni in al doilea an.

 Contraceptia hormonala timp de 2 ani pentru evitarea unei noi sarcini

 MOLA VEZICULARA
 Supravegherea

 Clinic
 Dozari repetate de HCG
 Din 2 in 2 saptamani
 Apoi 1 data pe luna
 3 luni
 Daca HCG > 20.000 UI/L => chimioterapie profilactica
MOLA INVAZIVA
 Invadeaza peretele uterin
 Metastaze la distanta (creier,plaman)
 Clinic: similar cu mola hidatiforma ,
sangerare mai precoce si mai
abundenta
 Examen local: uter mare , suprafata
neregulata , noduli molari infiltrative.
 CORIOCARCINOMUL
 Definitie:Este o tumora epiteliala
maligna constituita din celule
trofoblastice (sincitio- si
citotrofoblastice) care poate avea
origine gravidica sau teratomatoasa.

 Este caracterizat de prezenta unor

valori crescute ale beta-hCG-
ului,metastazeza precoce pe cale
sanguina la nivelul plamanilor,ficatului si
creierului si este extrem de sensibil la
agentii chimioterapeutici.

 Frecventa este de 1 la 50.000 de

CORIOCARCINOMUL
 Etiologie:

 -in 50%din cazuri survine dupa o sarcina molara;

 -in 30% din cazuri survine dupa un avort;

 -in 20% din cazuri survine dupa o sarcina aparent

normala (terminata prematur sau la termen);

 -in 2% din cazuri survine dupa o sarcina ectopica;

CORIOCARCINOMUL
 Cazurile cu risc scazut respectiv cele cu risc crescut sunt clasificate in
functie de o serie de factori:

 -varsta pacientei si tipul de sarcina anterioara (mola,avort sau sarcina

normala);

 -timpul scurs de la ultima sarcina si diagnosticarea coriocarcinomului;

 -nivelul beta-hCG-ului in ser si dimensiunile tumorii;

 -numarul si localizarea metastazelor;

 -raspunsul anterior la chimioterapie.

CORIOCARCINOMUL
 Anatomia patologica:

 Macroscopic:leziune
nodulara,friabila, cu
diametrul de 0,5-5cm sau cu
aspect polipoid cu sediul in
cavitatea uterina;leziunea
este de culoare rosie, cu arii
necrotico-hemoragice.

 Microscopic:proliferare
atipica care afecteaza
celulele epiteliului placentar
si absenta consecutiva a
vilozitatilor placentare.
CORIOCARCINOMUL
 Patogenia

 Elementele epiteliale ale sincitio- si

citotrofoblastului infiltreaza miometrul,
erodeaza peretii vasculari si trec in circulatia
generala determinand metastaze la distanta
pe cale hematogena (pulmonare-
80%,cerebrale-10%,hepatice-10%,vulvo-
vaginale-30%).
CORIOCARCINOMUL
 Diagnosticul clinic pozitiv

 Anamneza cuprinde date referitoare la o sarcina normala sau o

sarcina molara in antecedente.

 Primul simptom este reprezentat frecvent de hemoragii.

 Examenul general pe aparate si sisteme poate evidentia aspecte

patologice datorate metastazelor si toxicitatii tumorii.
 La inspectia organelor genitale se pot evidentia metastaze
vulvo-vaginale.

 La examenul local se gaseste uterul de dimensiuni normale sau

marit de volum,metroragie cu sange rosu.
CORIOCARCINOMUL
 Ecografia evidentiaza
formatiunea din cavitatea
uterina,bine vascularizata si
eventuale metastaze
hepatice.

 Diagnosticul de laborator:

 -testul imunologic de
sarcina;
 -dozarea beta-hCG;
CORIOCARCINOMUL
 Beta HCG
 >1 million UI/L
 Raportul beta HCG liber/HCG
 <1% in sarcina normal
 1-5% mola
 >5% coriocarcinom
 Dupa evacuare => revine la normal in 8 saptamani
 Daca ramane crescut:
 Ecografie
 Estriol , estradiol(scazute)
 Pregnandiol , 17cetosteroizi urinary screscuti
 CORIOCARCINOMUL
 STADIALIZARE
 Stadiul I – limitata la uter
 Stadiul II- Extensie in afara uterului ,
limitata la pelvis
 Stadiul III- Metastaze pulmonare
 Stadiul IV- Metastaze in afara pelvisului
 CORIOCARCINOM
 Evolutia:

 Fara tratament evolutia este spre metastaze

hematogene (ficat,plamani,creier).
 Cu tratament evolutia poate fi
favorabila,inregistrandu-se cazuri de
vindecare.
 Prognosticul vital este rezervat,depinzand de
malignitatea tumorii si de
precocitatea/corectitudinea diagnosticului.
 CORIOCARCINOM
 Conduita:

 Tratamentul medicamentos necesita monitorizarea

tabloului hematologic,a functiei hepatice si a celei
renale.
 Chimioterapia este considerata ca cea mai eficienta
modalitate de tratament in majoritatea cazurilor
deoarece tumora este chimiosensibila.- BHCG de
2x/sapt , dupa trata la2 saptamani timp de 6 luni ,
apoi la 3-6 luni

 Cazurile cu risc scazut, fara metastaze beneficiaza

 CORIOCARCINOM
 Tratamentul chirurgical este indicat in urmatoarele cazuri:

 -hemoragie importanta-se practica histerectomie de hemostaza.

 -boala rezistenta la tratament si cu localizare tumorala limitata, in
arii accesibile chirurgical.
 -existenta altei patologii uterine sau ovariane asociate.

 Monitorizarea evolutiei se face ca si in cazul molei veziculare,dar

durata supravegherii este de 2 ani.

 Determinarea beta-hCG:
 -din 2 in 2 saptamani pana se normalizeaza valorile
 Lunar pana la 1 an
 Din 3 in 3 luni pana la 2 ani
 ACO!!!