Decolarea prematură de

placentă normal inserată

Prof. Univ. Dr. Dorin Grigoraș

DPPNI
 = separarea completă sau parțială a
placentei de zona sa de implatare înaintea
nașterii

 complică 0,3-1% din nașteri

 cea mai frecventă cauză de sângerare

uterină în trimestrul II și III de sarcină
Factori de risc
 Vârsta maternă înaintată : femei > 40 ani
 Multiparitatea
 Hipertensiunea maternă (HTAIS sau pre-existentă sarcinii) : este afecțiunea
cel mai frecvent implicată în apariția DPPNI
 Ruperea prematură a membranelor și corioamniotita
 Trombofiliile
 Traumatismul matern (accident, violența fizică)
 Tumorile uterine : de obicei cele cu localizare la nivelul de implantare al
placentei
 Malformații uterine
 Antecedente de DPPNI
 Fumatul, consumul de droguri (cocaina)
 Decompresiunea bruscă a uterului prin amniocenteză, polihidramnios după
ruperea membranelor, sarcina multiplă după expulzia primului făt
 Versiunea cefalică externă
 Clasificare
 În funcție de localizarea decolării
a) retroplacentară – între placentă și miometru
b) subcorionică (marginală) – între placentă și
membrane
c) subamniotică (preplacentară) – între placentă și
cavitatea amniotică, fără semnificație clinică

 În funcție de severitatea decolării

a) ușoară : decolarea a 1-3 cotiledoane, fără răsunet
clinic
b) medie : decolarea a > 50% cotiledoane, cu
semnificație clinică
c) severă (apoplexia utero-placentară) – formă
severă cu leziuni placentare, uterine și
periuterine
Patogenie
 Evenimentul inițial este o hemoragie în decidua bazală
 Cauze multiple ce depind de etiologia DPPNI (spasmul arteriolar,
creșterea presiunii venoase, ruptură vasculară, tromboză)
 Apare o zonă de decolare cu formarea unei colecții hematice
(hematom retroplacentar)
 Hematomul se extinde lateral, mărind decolarea, si crescându-și
volumul prin ruptura altor vase
 Dacă decolarea ajunge la nivelul orificiului cervical, sângele se va
exterioriza prin vagin
 Dacă decolarea nu ajunge la nivelul OC, hematomul va rămâne
sechestrat retroplacentar, mărindu-se în continuare în volum cu
infiltrarea miometrului
-> factor iritativ -> apariția contractilității, inițial cu normotonie, apoi cu
hipertonie
 Faza finală cu apariția șocului și a tulburărilor de coagulare
Anatomie patologică
 Aspectul macroscopic depinde de severitatea decolării și de
intervalul între debutul acesteia și naștere
 În majoritatea cazurilor, hemoragia determină apariția unui
hematom de dimensiuni variabile, circumscris pe suprafața maternă
a placentei
 În cazurile severe, infiltrarea hematică a miometrului determină
colorarea albăstruie a suprafeței uterului, care devine echimotic,
dur (uter Couvelaire)
 Sufuziunile hematice pot interesa și structurile periuterine
Manifestări clinice
 depind de gradul decolării
 formele ușoare, decolare minimă
◦ Fără răsunet clinic
◦ Dg după delivrare
 tablou clinic clasic – debut brusc
◦ Sângerare vaginală : sânge negricios, necoagulabil, severitatea ei se
corelează rar cu gradul decolării
◦ Durere abdominală : intensă și se datorează atât iritației produse
de sângele extravazat cât și contracțiilor uterine
◦ Contracții uterine : > 50% dintre gravide se prezintă în travaliu
activ
 semne generale : agitație, anxietate, paloare, tahicardie, puls
filiform, hipotensiune
 reducerea sau absența mișcărilor fetale
Manifestări clinice
 Examen obiectiv
◦ uter dur (uter de lemn), sensibil la palpare hiperton
cu contracții frecvente
◦ tușeu vaginal - segment inferior dur, destins,
membrane în tensiune sau dacă sunt rupte,
exteriorizarea de lichid amniotic sangvinolent sau
meconial
Clasificare Sher
 În funcție de gravitatea manifestărilor, 3 grade de severitate (clasificare Sher) :
 Gradul I – 48% din cazuri
 diagnostic retrospectiv după delivrența placentei.
 fara hemoragie sau hemoragie usoara
 uter usor sensibil
 puls si tensiune arteriala materna normale
 fara coagulopatie, fara suferinta fetala
 Gradul II – 27% din cazuri
 fara hemoragie sau hemoragie moderata
 sensibilitate uterina moderata/severa cu posibilie contractii tetanice
 tahicardie materna cu posibile scaderi tensionale in ortostatism
 suferinta fetala
 scaderea fibrinogenului (50-250 mg/dl)
 Gradul III – 27% din cazuri
 fara hemoragie sau hemoragie severa
 contractii tetanice
 soc matern
 scaderea fibrinogenului (< 150 mg/dl)
 coagulopatie
 moarte fetala
 III a : fără CID
 III b : cu CID
Diagnostic paraclinic
 Ecografia
◦ exclude placentei praevia
◦ evidențiază prezența și extensia hematomului retroplacentar
(imagine hiper/isoecogenă)
◦ estimează volumul hematomului (util în aprecierea prognosticului
fetal)
◦ evaluează viabilitatea fetală
◦ examinarea Doppler evidențiază lipsa circulației la nivelul
hematomului
Diagnostic paraclinic
 Teste de laborator : hemoleucogramă,
probele de coagulare.
 Testul Kleihauer-Betke : evaluează prezența
hematiilor fetale în circulația maternă.
Necesara in cazul pacientelor cu
incompatibilitate Rh
 Testul non-stress (cardiotocograma) :
evidențiază suferință fetală (bradicardie,
decelerații tardive, variabilitate redusă) sau
absența activității cardiace fetale și
hipertonia și hipercontractilitatea uterină.
Diagnostic diferențial
 Placenta praevia – cel mai important
diagnostic diferențial în prezența unei
sângerări vaginale.
 Ruptura uterină
 Travaliu hipekinetic
 Hidramnions acut
 Chist ovarian torsionat
 Hemoragia intraperitoneală
 Patologie neobstetricală : apendicita acută,
colecistita acută, peritonita
Complicații
 materne
◦ Soc hipovolemic
◦ CID
◦ Necroză tubulară acută și insuficiența renală acută
◦ Hemoragia post-partum
◦ deces : mortalitate maternă de 1%
 fetale
◦ anemie fetală
◦ deces : mortalitate fetală de 12 %.
◦ în cazul DPPNI minore cronice : RCIU, risc de
malformații congenitale
 Coagularea intravasculară
diseminată
 apare cel mai frecvent în DPPNI severă cu făt
neaviabil
 severitatea tulburărilor de coagulare depind de
gradul hemoragiei și de cantitatea de
tromboplastină tisulară ce trece în circulația
maternă de la locul injuriei placentare
 patogenie :
◦ injuria placentară duce la eliberarea de
tromboplastină și la activarea cascadei coagulării
◦ în lipsa unei intervenții terapeutice are loc consumul
rapid ai factorilor de coagulare și a trombocitelor ->
tulburări de hemostază și trombocitopenie
 Coagularea intravasculară
diseminată
 Dg:
◦ semne de DPPNI
◦ hemoragie la nivelul gingiilor, tractului urogenital,
rectului, plagilor, puncțiilor venoase
◦ modificari ale timpilor de coagulare (aPPT ↑, INR ↑),
trombocitopenie, fibrinogen ↓
 Management:
◦ Transfuzii, plasma congelată, crioprecipitat, fibrinogen,
masă trombocitară
◦ esențial – nașterea, duce la rezolvarea coagulopatiei
Atitudine terapeutică
 Expectativa
◦ decolare ușoară, la sarcinile sub 34 săptâmâni în care
starea mamei și a fătului este stabilă
◦ obligatorie monitorizarea atentă a parametrilor vitali
ai mamei și surprinderea precoce a semnelor de
agravare a decolării și a suferinței fetale
◦ ecografii în serie pentru evaluarea creșterii fetale și
ale dimensiunilor hematomului
◦ se administrează
 corticoterapie pentru maturarea pumonară fetală
 tocolitice – Nifedipin (risc de agravare a decolării)
◦ stabilirea momentului declanșării nașterii depinde de
gradul sângerării și de starea fătului
Atitudine terapeutică
 Tratamentul șocului și a tulburărilor de
coagulare
◦ majoritatea cazurilor de DPPNI sunt
diagnosticate în faza acută
◦ oxigen, soluții cristaloide, masă eritrocitară, masă
trombocitară, plasmă, crioprecipitat
◦ monitorizare materno-fetală continuă
◦ ruperea artificială a membranelor reduce
presiunea intrauterină, extravazarea hematică în
miometru și trecerea tromboplastinei în circulația
maternă
◦ este contraindicată heparina pentru tratamentul
CID asociat DPPNI
Atitudine terapeutică
 Nașterea imediată
◦ alegerea modalității nașterii depinde de
severitatea decolării și de viabilitatea fetală
a)naștere pe cale vaginală
 făt mort cu stare maternă bună
 făt viu, cu stare generală bună
 decolare ușoară, medie
 monitorizare fetală continuă
 RAM, ocitocice, prostaglandine – declanșarea și stimularea
travaliului
Atitudine terapeutică
b) Operație cezariană
◦ indicații :
 făt viabil cu semne de sufetință fetală acută
 hemoragie importantă (cu făt viu sau mort)
 CID (cu făt viu sau mort)
◦ după stabilizarea stării materne
◦ în cazul unei hemoragii necontrolabila sau a
atoniei uterine se recomandă histerectomia
de necesitate