DEZLIPIREA

PREMATUR DE
PLACENT
NORMAL
INSERAT
 Definiie
Terminologie
DPPNI
HR
Abrupio placentae
Apoplexie utero-placentar

Inciden
0,4-1% 10% forme grave
Frecvena crete cu vrsta peste 35 ani =
1,84%
Frecvena crete cu paritatea multipare =
2,56%
 Etiopatogenie

Factori favorizani Terenul particular

Sarcina ca stare de hipercoagulabilitate

Procesele de coagulare utero-placentar
Hormonii de sarcin
Modificarile vasculare
Deficienele vitaminice
Factorul mecanic
Multiparitatea
DPPNI anterioar
Factorul inflamator
Ali factori
Factori determinani
Fenomen Arthus uterin de hipersensibilitate imunitara imediata (tip III
Gel-Coombs)
Complexe Ag-Ac eliberarea de amine vasoactive, enzime
proteolitice, radicali liberi tromboza vascular, vasodilataie,
edem tisular.
Secvena derulrii fenomenelor
Prima faz
Spasm arteriolar precapilar ischemie arterial n caduc i miometru
hipoxie consecutiv cu acidoz local eliberarea de substane
vasoactive vasoplegie, vasodilataie, creterea permeabilitii
vasculare trecerea elementelor figurate n spaiile interstiiale,
necroze tisulare.
A doua faz
Constituirea HR(hematom retroplacentar) care se poate
exterioriza
Anoxia, metaboliii locali si substanele vasoactive vor determina
ca fibra endometrial s lucreze n datorie de O2alterarea
contractilitii.
A treia faz
Eliberarea tromboplastinei CID, oc, fibrinoliza, hemoragie prin
afibrinemie
Atonia uterin
Coagulopatia si hemoragia agraveaz ocul, nchiznd cercul
vicios
SF
Insuficiene pluriorganice
 Diagnostic pozitiv

Diagnostic clinic 5 sindroame, 18 simptome, 4 paradoxuri

Sindromul obstetrical
Durerea
Contractura uterului = uterul de lemn
Punga amniotic n tensiune
Ascensionarea FU
Dispariia MF, alterarea BCF
Sngerare vaginal
Paradox: semne de anemie acut, fr sngerare extern evident
Sindromul hemoragic
Hemoragie intern
Paradox: HTA + sngerare
ocul
Paradox: stare de oc discordant cu amploarea hemoragiei
Sindromul toxemic: HTA, oligurie, hematurie, proteinurie
Sindromul biologic: CID, incoagulabilitate/fibrinoliza
Diagnostic paraclinic

Explorri pentru monitorizarea funciilor vitale materne

Examenul ecografic
Examinri de laborator:
Bilanul hematologic si fluido-coagulant: Tr, Tc, TQ, timpul de protrombin,
fibrinogen, PDF, Hb, Ht n dinamic
Teste ale funciei renale
Teste ale funciei hepatice
Teste pentru aprecierea strii morfofunctionale a ftului
Diagnostic histopatologic
Diagnostic macroscopic retrospectiv:
HR
Zone echimotice uterine
Ascita sero-hemoragic
Diagnostic microscopic
De reinut !!!
Durere brutal
Uter tetanizat
Sngerare redus
Alterarea BCF
Terenul vascular particular
Stare de oc
Diagnosticul de form clinic
Clasificarea Haynes
Clasificarea Sexton
 Diagnostic diferenial
n sarcin
Alte cauze de hemoragii
Placenta praevia
Ruptura sinusului marginal, ruptura vaselor ombilicale
Leziuni de col, vagin, varice vulvo-vaginale
Traumatisme abdominale severe
Alte cauze care determin durere abdominal:
Polihidramniosul acut
Tumori ovareiene, uterine
Apendicita acut, pielonefrita acut
n travaliu

Evoluie, complicaii
Declansarea travaliului naterea n cele mai multe cazuri a unui ft mort
Agravarea tulburrilor generale
Diferite forme de SF
Complicaii infecioase, tromboflebite n luzie
 Tratament i conduita obstetrical

Tratamentul profilactic
Tratamentul curativ:
1. Tratamentul general pre, intra i postpartum:
Combaterea ocului
Combaterea tulburrilor echilibrului fluido-coagulant
Prevenirea IRA
2. Tratamentul obstetrical naterea ct mai rapid
n rezolvare criteriile orientative sunt:
Starea mamei
Starea ftului
Importana sngerrii
Coagulopatia
Momenntul evolutiv al travaliului
Principii generale
Urmrirea secvenial a coagulopatiei
RAM
Rezolvarea naterii o dilem

Conduita obstetrical
Forma usoar
Nasterea pe cale vaginal
Forma medie
Ft viu natere prin operaie cezarian
Naterea vaginal n faza avansat a travaliului
Forma sever de obicei ftul este compromis
Naterea pe cale vaginal
Naterea prin operaie cezarian
Reversibilitatea leziunilor
Necesitatea histerectomiei
Tratament general
nlocuirea sngelui pierdut:
Parametrii de monitorizare
Preparate utilizate
Combaterea tulburrilor de coagulare presupune:
Meninerea fibrinogenului peste 100 mg
Meninerea Tr peste 50.000/mm
Corectarea deficitului altor factori de coagulare
Verificarea eficienei prin probe de coagulare
Se pot utiliza:
Fibrinogenul liofilizat
Plasma proaspat congelat
Concentrat trombocitar
Heparina !
Antifibrinoliticele
Inhibitori ai fibrinolizei
Msuri de prevenire a IRA
Prognostic
Matern
Fetal
 De retinut!!!

DPPNI este un accident obstetrical major

Afeciunea apare n contextul Terenului particular
Modificrile etiopatogenice i fiziopatologice determin modificri la nivelul
uterului, stare de oc, tulburri de coagulareinsuficiene pluriorganice
Tablou clinic complex 5 sindroame
Tratamentul comport dou verigi:
Tratamentul general
Tratamentul obstetrical
Criteriile orientative n rezolvarea unui caz de DPPNI
Apoplexia utero-placentar Drama vascular a lui Cuvelaire poate apare ca o
lovitur de trsnet pe cer senin si reprezint o urgen a urgentelor n care
medicul are o responsabilitate capital, atat n stabilirea diagnosticului ct i n
decizia ntervenional.
PLACENTA PRAEVIA
Cauzele hemoragiilor n a doua jumtate
a sarcinii

Placenta praevia = 30%

DPPNI = 25%
Avortul spontan < 15%
Ruptura uterin = < 5%
Vase praevia = < 1%
Cervicite .= 8-10%
Varice vulvo vaginale = 2-4%
Traumatisme locale < 5%
Modificri cervicale la debutul
travaliului < 5%
Definiie
Inseria placentei la nivelul segmentului
inferior
Migrarea placentar
Varieti anatomice
Distana OCI marginea inferioar a
placentei
P.p. lateral
P.p. marginal
P.p.parial central
P.p. central
Inciden
0,5%
 Etiologie

Multiparitatea
Sarcina multipl
Primipare n vrst
Uterul cicatricial
Fibromul uterin
Malformaii uterine
Chiuretaje uterine
Endometritele
 Fiziopatologie
Mecanismele sngerrii
n timpul sarcinii
Decolarea placentei din cauza distensiei segmentului inferior, placenta
neputnd urma expansiunea segmentului inferior Jaquemir
n timpul travaliului
Teoria alunecrii ( Schroeder )
Teoria traciunii membranelor Pinard
Placentele marginale i centrale dilatarea colului va descoperi o parte din
suprafaa placentei
Fisurile segmentului inferior
Hemoragia
- cauz matern
- cauz fetal ruptura vilozitilor prin deschiderea circulaiei
placentare
n perioadele III i IV
Lipsa de retracie a segmentului inferior
Aderena anormal a placentei la segment
 Diagnostic clinic
n timpul sarcinii
Hemoragia
spontan, brusc
de obicei nocturn
tendin la repetiie
indolor
snge rou, proaspt, mai rar amestecat cu cheaguri

n timpul travaliului
Sngerarea
Tueul vaginal condiii de efectuare. Deceleaz:
colul deviat de partea placentei
palparea membranelor rugoase, sau a esutului placentar
pulsul vaginal Ossiander
segment inferior ngroat semnul saltelei
prezentaia sus situat, uneori vicioas
 Diagnostic paraclinic
Examenul ecografic
Vezica urinar n stare de plenitudine
Se repereaz OCI i distana ntre acesta i
marginea inferioar a placentei
Se apreciaz suprafaa placentei care vine n contact
cu peretele posterior al V.U.
Dificulti n localizrile posterioare ale placentei

Alte examinri
RMN
Hb, Ht, Grup de snge, Rh
 Diagnostic diferenial

DPPNI

Ruptura uterin

Ruptura unui sinus marginal

Varice vulvare sau vaginale

Afeciuni ale colului

 Conduita terapeutic
Conduita profilactic
Prevenirea factorilor etiologici

Conduita terapeutic n timpul sarcinii

Spitalizare
Administrare de antispastice, tocolitice
Se are n vedere:
- evitarea repetrii sngerrii
- continuarea evoluiei sarcinii ct mai aproape de termen
Repetarea hemoragiei sau hemoragie abundent operaie
cezarian
n timpul travaliului
n caz de placent praevia lateral ruperea
artificial a membranelor
n caz de sngerare abundent sau n formele
centrale operaie cezarian = 75-80%

n perioadele III i IV
Verificarea decolrii i expulziei placentei
Aprecierea hemostazei
Administrarea de uterotone
 Prognostic

Matern: anemie, oc, infecii, boal tromboembolic

Fetal: prematuritate, detres respiratorie, anoxie,

anemie, traumatism obstetrical
DISGRAVIDIILE
PRECOCE
 Etiopatogenie

1.Teoriile nervoase
inhibiia cortical excitabilitatea anormal a centrilor subcorticali i
implicit a centrului vomei
hiperreflectivitate
reflexul utero-gastric
vagotomia
2. Teoriile hormonale
rolul HCG
deficiena cortico-suprarenal
3. Alte teorii
Toxicoalergic
Carenial
Ptialismul

Disgravidiile emetizante, vrsturile gravidice

Vrsturi matinale simptom
Vrsturi simple, benigne
Vrsturi grave incoercibile
 Diagnostic clinic

1. Perioada de debut (perioada de slbire sau reflex)

2. Perioada de stare (perioada febril, perioada
complicaiilor secundare reversibile)
3. Perioada terminal (perioada nervoas, perioada
complicaiilor tardive, ireversibile)
 Tratament

Trebuie s vizeze:
Sedarea sistemului nervos i a hiperreflectivitii utero
gastrice
Corectarea tulburrilor de metabolism i a carenelor
vitaminice
Supravegherea atent a evoluiei bolii pentru a putea
recurge la ntreruperea sarcinii n formele cu evoluie
nefavorabil
Sedarea sistemului nervos

Clorpromazina ( Clordelazin ) p.o. 0,25 g de 2-3 ori / zi

Plegomazin i.m. 0,25 g de 2-3 ori / zi
Proclorperazin ( Emetiral ) sup. 25 mg de 2-3 ori / zi
Tietilperazin ( Torecan ) 6,5 mg im. sau i.v
Metoclopramid i.v
Romergan
Antispastice
Combaterea hiperaciditii gastrice, a dispepsiei bicarbonat de Na,
pansamente gastrice, antisecretorii
Tratamentul de corectare a tulburrilor metabolice

reechilibrare i corectare hidroelectrolitic perfuzii i.v. glucoz 5%,

SF 1000 -2000 ml / zi
corectarea hipopotasemiei KCl max. 3mEq / Kg
combaterea acidozei bicarbonat de Na
combaterea deproteinizrii organismului perfuzii cu plasm i
aminoacizi
vitaminoterapia ( B, C )
dac evoluia este nefavorabil, cu riscul evoluiei spre perioada a III-
a evacuarea sarcinii