FIZIOLOGIA

TRAVALIULU
I
 Definiia naterii

Naterea poate f
Prematur
La termen
Cu termen depit
Spontan
Indus
 Determinismul travaliului

Mecanismul declanrii travaliului

incomplet elucidat

Prima teorie Csapo muchiul uterin

este intrinsec activ - implicarea
progesteronului

Teoria Caldeyro Barcia muchiul

uterin este intrinsec inactiv
implicarea ocitocinei
 Determinismul travaliului
Intervin numeroi factori, care variaz ca pondere de la o
gravid la alta
Factori imunologici respingerea oului
Factori biochimici creterea concentraiei de actin i
miozin i a depozitelor de glicogen sub influena
estrogenilor
Factori mecanici distensia uterului
Factori hemodinamici hipoxie decidual stimularea
sintezei Pg
Factori hormonali
- Uterotropine ( care favorizeaz relaxarea fbrei musculare uterine)
progesteron, hCG, CRH, relaxina
- Uterotonine ( care stimuleaz CU ) ocitocina, endotelina-1, Pg

Elementele hormonale cele mai importante sunt

- de origine matern: ocitocina, Pg
- de origine placentar: estrogenii, progesteronul
- de origine fetal: hormonii suprarenalieni, ocitocina
 Determinismul travaliului

Factorii cronobiologici prin funcionalitatea ciclic a

zonei H-h, un bioritm circadian secreia crescut de
ocitocin dup miezul nopii
Factori inflamatori producerea de mediatori ai
procesului inflamator Pg, citokine, endotelina-1
Factori psihici
 Determinismul travaliului

Fenomenele uterine legate de natere sunt

mprite n 4 faze

Faza 0 de linite miometrial

musculatura uterin este linitit
colul este rigid, nchis
dureaz pn la 36 38 SA

Se realizeaz printr-o activitate cooperant care

determin
inhibarea responsivitii contractile a fbrei
miometriale
limitarea accesibilitii uterotoninelor la miometru
limitarea sever a propagrii semnalelor contractile
 Determinismul travaliului

Faza 1 de activare a miometrului pregtirea uterului

pentru travaliu:
nmuierea, coacerea colului
creterea receptorilor ocitocinei (Ro)
creterea numrului i mrimii canalelor
transmembranare Gap
Junction
creterea responsivitii contractile la aciunea
uterotoninelor

Faza 2 de stimulare a travaliului sub efectul uterotoninelor

se iniiaz activitatea contractil a miometrului, dilatarea
colului, expulzia ftului i anexelor

Faza 3 a puerperiului are loc involuia uterului i restabilirea

fertilitii
Fenomenele de baza ale nasterii

La realizarea actului naterii particip

urmtorii factori:
fora contracia uterin i a musculaturii
abdominale
rezistena bazinul osos, colul, bazinul
moale
mobilul ftul i anexele
Fenomenele de baza ale nasterii

Fenomenele active ale naterii

Contracia uterin
Biochimia CU rezult prin alunecarea flamentelor de
actin i miozin
formarea legturilor actin-miozin necesit energie
furnizat de hidroliza ATP
n biochimia CU intervin
- substane minerale: Na, K, Ca, Mg
- substane organice: lipide, glucide
- compui azotici neproteici: creatinina,
fosfocreatinina, ATP, baze purinice,acid uric,
nucleotide
- proteine fundamentale: actina, miozina,
tropomiozina
- proteine reglatoare troponina
Fenomenele de baza ale nasterii

Biofzica CU fbra muscular uterin poate f

considerat ca un condensator cu o diferen de
potenial de o parte i de alta a membranei
- potenial de repaus = 25-30 mV
- potenial de aciune = 75 mV =
potenialul de Na
Locul de origine al CU
- oricare fbr muscular poate deveni
centru de stimulare viteza de
transmitere = 1-2 cm/sec
- pace-maker-ul n zona coarnelor uterine
Fenomenele de baza ale nasterii

Reglarea CU
Controlul hormonal
- Estrogenii stimuleaz sinteza proteinelor contractile
creterea excitabilitii
- Progesteronul crete legturile Ca ATP. Scderea
Ca+intracelular relaxarea muscular
- Ocitocina declaneaz CU
Controlul nervos eliberarea la distan a
neurotransmitorilor
- Simpaticul acioneaz prin
- etareceptori (inhibitori)
- Alfareceptori (excitatori)
Fenomenele de baza ale nasterii
Caracterele CU n cursul travaliului

1. CU sunt dureroase. Durerea are dou componente

- durerea real
- durerea supraadugat
2. CU sunt intermitente, ritmice
3. CU sunt involuntare
4. CU sunt energice
- n repaus = 20-40 mmHg
- n CU = 100 mmHg

Activitatea uterin se exprim n Uniti Montevideo (UM)

nregistrarea grafc a CU permite individualizarea a dou
faze
- partea ascendent
- o faz de cumulare contracie relaxare
Fenomenele de baza ale nasterii
Fenomenele de baza ale nasterii

Contraciile musculaturii abdominale

- Apar n expulzie
- Senzaia de screamt
- Sunt voluntare = presa abdominal
Fenomenele de baza ale nasterii

Fenomenele pasive ale naterii sunt

efectele fenomenelor active asupra:
segmentului inferior i colului uterin
membranelor ovulare
vaginului, vulvei, perineului
mecanismului de progresiune a ftului
modifcrilor plastice ale ftului
Fenomenele de baza ale nasterii

Efectele asupra segmentului i

a colului uterin

Istmul uterin devine segment

inferior prin alunecarea n sus spre
corpul uterin a fbrelor musculare
uterine de la nivelul istmului

Scurtarea i tergerea colului

canalul cervico-segmentar Braune
Fenomenele de baza ale nasterii

Demerlin consider c fbrele musculare

longitudinale exercit traciuni asupra fbrelor
circulare
tergerea i dilatarea colului
- ramolire prealabil
- presiunea pungii amniotice sau a
prezentaiei
Structurile cervicale sunt supuse unei distensii
prin traciunea centrifug exercitat de CU
asupra colului
Fenomenele de baza ale nasterii

tergerea colului prin distensia OCI i

prin includerea sa n segmentul
inferior, apoi dilatarea OCE orifciu
uterin

Fenomenele descrise apar

concomitent la multipare

Teoriile care explic dilatarea colului

evideniaz rolul CU, ca factor de
tensiune n membrana elastic
muscular i de cretere a presiunii
intrauterine

Dilataia dureaz n medie 12 ore la

primipare i 6 ore la multipare
Fenomenele de baza ale nasterii
Fenomenele de baza ale nasterii
Fenomenele de baza ale nasterii
Fenomenele de baza ale nasterii
Formarea pungii apelor i
ruperea ei

Membranele bombeaz n aria colului

n prima faz se elimin dopul gelatinos,
ulterior LA care se revars prin spaiile
libere ale polului inferior al oului punga
apelor
Este format din membrane i LA
Aspecte ale pungii apelor
Fenomenele de baza ale nasterii
Punga apelor se poate rupe
- normal (tempestiv)
- prematur
- precoce
- artifcial

Rolul pungii apelor

- protector antimicrobian
- protector al ftului
- excitomotor produce reflex CU
- dilatare mecanic
Fenomenele de baza ale nasterii
Ampliaia vaginului, perineului, vulvei
Se realizeaz sub efectul fenomenelor active
Prezentaia coboar pn la planeul pelvin,
urmnd direcia de angajare axul ombilico-
coccigian
Se realizeaz o micare de dute-vino a
prezentaiei pregtirea perineului

Efectele asupra progresiunii ftului mecanismul

naterii
MECANISMU
L NASTERII
 MECANISMUL NASTERII

Se refer la o serie de schimbri n poziia i

atitudinea ftului n timp ce traverseaz
excavaia pelvin
- Timpii principali: angajarea, coborrea,
degajarea
- Timpi secundari
Ftul este compus din trei segmente: cap,
trunchi, pelvis, care execut cte o micare
independent, compus din timpi principali
i timpi secundari
 Angajarea

Depirea planului SS de ctre circumferina

mare a craniului fetal
Se realizeaz cu ajutorul a doi timpi secundari:

Micarea de orientare
Ftul se aeaz cu diametrul su cel mai
mare (occipito-frontal) n diametrul transvers sau n diametrul oblic
a SS

Micarea de flexie
Diametrul occipito-frontal trebuie s se micoreze micare de
flexie
Occiputul coboar, fruntea se ridic (prin apropierea brbiei de
stern) diametrul occipito-frontal este nlocuit cu diametrul
suboccipito-frontal (10,5 cm) printr-o flexie uoar, apoi cu
diametrul suboccipito-bregmatic (9,5 cm)
 Angajarea

Angajarea
- sinclitic
- asinclitic
- anterior
- posterior
Condiia angajarii
Semnele clinice ale angajarii
- palparea
- TV
- Farabeuf 2
- staia 0
 Coborrea

Prezentaia parcurge distana SS

SI
Intervin dou micri
complementare
- Rotaia intern ( intra-
pelvin )
- Micarea de flexie care se
accentueaz
Prezentaia aduce sutura sagital
n diametrul cocci-subpubian
Varietate de poziie anterioar
rotaie mic = 45 (1/8 cerc)
 Coborrea
Varietate de poziie posterioar rotaie mare = 135 (3/8
cerc)
n timpul coborrii prezentaia efectueaz o dubl rotaie
intrapelvin (micare de tirbuon)
- schimb axul de orientare, care din oblic devine antero-
posterior
- schimb axul de progresiune, care urmeaz o curb
paralel cu concavitatea sacrat
Semnele clinice ale coborrii
- Inspecia - bombarea perineului posterior
- Ascultaia
- TV
 Degajarea

Reprezint trecerea circumferinei mari a

craniului mai nti prin S.I., apoi prin
fanta antero-posterioar a muchilor
ridictori anali i prin orificiul vulvo-
vaginal

Cnd coborrea este terminat prezentaia se afl la

nivelul S.I. i ia contact cu planeul perineal
Sub influena CU, regiunea frontal a craniului se
aplic pe coccis i pe perineul posterior, iar occipitul
napoia simfzei pubiene
Rezistena cocci-perineal accentueaz flexia
craniului
Dup ce sub-occipitul (ceafa) a luat punct de sprijin
sub simfz, craniul este pregtit pentru degajarea
propriu-zis
Degajarea
 Degajarea
Micrile complementare
Deflexiunea (extensia)
- Ceafa ia punct fx sub simfz i se degaj succesiv: bregma,
fruntea, faa, brbia
- Se realizeaz ntinderea perineului i se produce deschiderea
orifciului vulvo-vaginal
- Simultan se produc angajarea i coborrea umerilor
- Dup degajarea craniului se produce rotaia intern a umerilor
Restituia
- Dup degajare, craniul se roteaz n poziia relativ a umerilor
Rotaia extern
- Descinderea continu i rotaia intern a umerilor, aduce
occiputul la coapsa stng
- Cnd rotaia extern este terminat, apare umrul anterior sub
simfz, unde ia punct fx. Umrul posterior apare la
comisura posterioar i se degaj.
- Ulterior trunchiul este expulzat rapid
- Naterea pelvisului urmeaz aceeai timpi: angajare, coborrea,
degajarea
Degajarea
Degajarea
DESFasURARE
A CLINICa A
TRAVALIULUI
 DESFasURAREA CLINICa A
TRAVALIULUI

Travaliul (naterea) creterea progresiv n

frecven, durat i intensitate a CU

Este necesar dezvoltarea unei fore care s fac

s dispar canalul cervical, iar orifciul uterin s se
dilate pn la 10 cm, i s permit expulzia ftului

Travaliu starea n care muchiul uterin ncepe s

se contracte ritmic, exercite presiunii asupra
coninutului su, cu modifcri consecutive asupra
colului
 DESFasURAREA CLINICa A
TRAVALIULUI
Diagnosticul travaliului
Travaliu declanat - CU care se succed la un
interval de sub 10 minute, cu tendin de a
avea o intensitate din ce n ce mai mare, de a
surveni la intervale din ce n ce mai reduse, cu
modifcri consecutive ale colului

Simptomele premonitorii
IFU coboar
Colul uterin ramolit
CU de intensitate sczut, scurte
 DESFasURAREA CLINICa A
TRAVALIULUI
Simptomele i semnele travaliului
adevrat

CU cresc n intensitate i se succed la

intervale din ce n ce mai scurte
- la sfritul travaliului CU dezvolt o
presiune de 100 120 mmHg
- tonusul uterin presiune = 10 mmHg
Eliminarea dopului gelatinos
Ruptura spontan a membranelor
tergerea i dilatarea colului uterin
 DESFasURAREA CLINICa A
TRAVALIULUI

Falsul travaliu

CU neregulate, de intensitate
redus, fr tendin de
evolutivitate i fr modifcri ale
colului
Simptomele cedeaz la antispastice
 DESFasURAREA CLINICa A
TRAVALIULUI
Perioadele clinice ale naterii
Naterea poate f
- eutocic (fziologic)
- distocic (patologic)
- spontan
- provocat
- prin operaie cezarian
- la termen
- prematur
- postmatur

Perioadele clinice ale naterii

Perioada de dilatare
Perioada de expulzie a ftului
Perioada de expulzie a placentei delivrena
Postpartumul imediat
 DESFasURAREA CLINICa A
TRAVALIULUI
Perioada de dilatare

ncepe cnd travaliul este declanat, pn la

dilataie complet i prezentaia cobort
ntre cele dou extreme ale dilataiei ( de la 1 cm la
10 cm ) se succed o serie de faze intermediare de
dilataie variabil

Friedman mparte naterea n trei faze funcionale

Faza de laten ca o etap pregtitoare a
travaliului
Faza activ etapa de dilataie activ a
travaliului
Etapa pelvian a travaliului
 DESFasURAREA CLINICa A
TRAVALIULUI
Faza latent

Intervalul de timp ntre debutul CU regulate i

apariia unei dilataii de 2 cm

Dureaz maxim 20 ore la primipare i 14 ore la

multipare, cu o medie de 8 ore, respectiv 5 ore

CU dezvolt o presiune intrauterin de 20 - 30

mmHg
 DESFasURAREA CLINICa A
TRAVALIULUI
Faza activ (etapa de dilataie)
Dureaz n medie 3 ore la primipare i 2 ore la multipare
Se mparte n
faza de acceleraie pn la o dilataie de 4-5 cm, n
care viteza de dilataie este de 1,2 cm / or
la primipare i 1,5 cm/or la multipare
faza de maxim efcien ( panta maxim )
- pn la o dilataie de 9 cm
- viteza dilataiei 3,5 cm/or la primipare i 5,7
cm/or la multipare
faza de deceleraie
- ntre 9 cm i 10 cm
- dilataia i ncetinete ritmul = 1 cm/or la
primipare i 2 cm/or la multipare
 DESFasURAREA CLINICa A
TRAVALIULUI
Etapa pelvian

Debuteaz odat cu faza de deceleraie

Durata medie = sub 3 ore la primipare i 1 or la

multipare

Progresiunea prezentaiei = 1 cm/or la primipare i

2 cm/or la multipare
 DESFasURAREA CLINICa A
TRAVALIULUI

n perioada de dilatare se realizeaz primii

timpi ai mecanismului naterii: angajarea i
coborrea

La fnalul acestei perioade CU sunt din ce n ce

mai frecvente i mai intense, aprnd
senzaia de screamt

Dureaz n medie 10-12 ore la primipare

i 6-8 ore la multipare
 DESFasURAREA CLINICa A
TRAVALIULUI
Perioada de expulzie a ftului

CU cresc n intensitate ( 100 120 mm Hg ) i se

succed la 2-3 minute, dureaz 60-90 secunde

Reprezint faza activ a naterii

n aceast perioad se realizeaz degajarea

Intervine i presa musculaturii abdominale

 DESFasURAREA CLINICa A
TRAVALIULUI
Influena CU asupra ftului

n timpul CU se constat o scdere a PO2 i o cretere a PCO2,

care determin o adaptare a ftului n travaliu:
- Repetarea CU la 3 minute, cu durat de 45-60 sec, nu
afecteaz ftul normal
- CU prea intense, prea dese pot afecta un ft sntos,
afectnd circulaia interviloas
- Cnd exist un grad de insufcien placentar, poate avea
loc o hipoxie, chiar n timpul CU normale
- Un ft fragil, hipotrofc, fr rezerve de glucoz, va suporta
difcil CU
Dac membranele sunt intacte, presiunea rezultat din CU nu
se transmite direct ftului sau CO
Dup ruperea membranelor presiunea care se aplic asupra
craniului fetal, poate depi de 2-3 ori presiunea intrauterin,
iar CO poate f compresat
 DESFasURAREA CLINICa A
TRAVALIULUI
Influena mamei asupra ftului

Eforturile musculare antreneaz o acidoz, care se transmite

ftului
Eforturile respiratorii:
- Hiperventilaia n timpul CU produce o alcaloz respiratorie
- n timpul expulziei eforturile de presiune cu glota nchis, cresc
PCO2 i acidoza respiratorie se suprapune acidozei metabolice
Perturbrile hemodinamice
- Decubitul dorsal
- CU puternice i eforturile expulzive
- Hipotensiunea arterial
- Hemoragia matern
Durerea i anxietatea cresc secreia de cortizol i catecolamine
vasoconstricie
Medicamentele: barbituricele, protoxidul de azot, anestezicele
epidurale pot deprima centrii respiratori fetali, sau influena
miocardul
SUPRAVEGHERE
A sI CONDUITA
N TRAVALIU
 SUPRAVEGHEREA sI CONDUITA N
TRAVALIU
Parametrii partogramei apreciai la
un interval de o or

Conduita n perioada de dilataie

Starea general a mamei
Caracterele CU
- frecvena n 10 minute
- durata n secunde
- intensitate
- ritm
Dinamica n exces
Dinamica insufcient
Starea ftului
Dilataia colului
Progresiunea prezentaiei
Starea membranelor i aspectul LA
SUPRAVEGHEREA sI CONDUITA N
TRAVALIU
Conduita n perioada de expulzie
Perioada de expulzie ncepe cnd:
- dilatarea este complet
- prezentaia este cobort i rotat
- membranele sunt rupte
- gravida are senzaie de screamt
Participare activ a medicului i a pacientei
Supravegherea are ca scop
- dirijarea eforturilor expulzive
- controlul intensitii CU
- verifcarea strii ftului
- diminuarea rezistenei vulvo-perineale
- limitarea expulziei la un timp de 30 minute
SUPRAVEGHEREA sI CONDUITA N
TRAVALIU
Pacienta este aezat n poziie obstetrical, se va goli
vezica urinar, se va dezinfecta regiunea vulvo-
perineal
Materiale necesare asistenei la natere
Controlarea eforturilor expulzive ale pacientei. Pentru a
f efciente acestea trebuie s respecte urmtoarele
condiii:
- s fe sincrone cu CU
- dup inspiraie profund, cu glota nchis
- s menin efortul expulziv ct mai mult
Eforturile de screamt vor produce modifcri n
regiunea vulvo-perineo-anal:
- deschiderea orifciului anal
- distensia perineului posterior
- deschiderea fantei vulvare, care devine orizontal, apoi
circular
SUPRAVEGHEREA sI CONDUITA N
TRAVALIU

Cnd se dorete meninerea integritii

perineului se dirijeaz distensia acestuia
prin:

- manevra de aprare a perineului

- manevra de meninere a flectrii
craniului
- manevra de ajutare a degajrii
craniului prin apsarea napoia
orifciului anal
SUPRAVEGHEREA sI CONDUITA N
TRAVALIU
Dilatarea manual a vulvei i vaginului
Conduita n expulzie are n vedere:
- administrarea de PO
- urmrirea BCF
- combaterea durerii