Sunteți pe pagina 1din 49

LEZIUNILE

PRECANCEROASE
ALE COLULUI
UTERIN
Terminologie
Neoplazia intraepitelial cervical ( CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia )
Definete modificri histologice de arhitectur, form i maturare ale
epiteliului cervical, la grania ntre normal i cancerul invaziv, avnd o
evoluie dinamic regresiv sau progresiv

Displaziile modificri patologice benigne de arhitectur i form a celulelor
epiteliului cervical
Dispatiile regulate = anomalii n procesul de maturizare a celulelor,
diferenierea i stratificarea fiind normale
Displaziile neregulate = multiplicarea celulelor nedifereniate , de rezerv,
din stratul germinativ
Depistarea precoce a cancerului de col uterin, trebuie s in cont de
urmtoarele aspecte:
leziunea canceroas nu apare pe un col sntos
leziunile precanceroase pot fi depistate prin programe de screening

La nivelul colului exist dou tipuri de epiteliu:
endocolul conine un epiteliu cilindric unistratificat,
secretor
exocolul are un epiteliu pavimentos multistratificat
La zona de jonciune ntre aceste dou tipuri de epiteliu se
afl zona de jonciune scuamo cilindric, care se afl la
nivelul OCE, evolund la menopauz spre endocol
Jonciunea scuamo cilindric nu este static. Un
epiteliu este nlocuit cu altul, n mod repetat. Procesele de
nlocuire a epiteliilor pot fi uneori perturbate prin intervenia
diferiilor factori, crendu-se condiii pentru apariia
cancerului de col
Epiteliul care a suferit procesul de eversiune,
exterioriznduse n afara OCE se denumete eroziune
sau ectopie


Col ideal Eversie
Col postpubertar
Col menopauza
1-Jonctiunea
1-epiteliu cilindric
2-epiteliu scuamos
3-jonctiune
4-eversie
Activitate genitala
Menopauza

Ectopie
Zone de transformare

pH ul acid vaginal nu este favorabil epiteliului cilindric
ectopic
n aceste condiii va demara un proces de nlocuire a
epiteliului cilindric cu epiteliu pluristratificat pavimentos
original metaplazia scuamoas
Rolul principal n procesul de metaplazie revine
celulelor de rezerv, dispuse sub celulele cilindrice, n
contact direct cu membrana bazal
Prin metaplazie epiteliul ectopic poate fi nlocuit cu
epiteliu pluristratificat pavimentos normal
Alteori procesul de metaplazie poate avea un caracter
particular atipic, care poate avea dou posibiliti
evolutive:
stabilizare neprogresiv
carcinom in situ
Histogeneza CIN
Histologic CIN se definete prin 3 tipuri de anomalii:
anomalii n diferenierea, maturarea i stratificarea
epiteliului cervical
anomalii nucleare:
- Creterea raportului citoplasm / nucleu
- Hipercromazie
- Polimorfism
- Anizocorie
activitate mitotic prezent i n straturi superioare celui
bazal

CIN se clasific n:
CIN1 ( corespunde displaziei uoare ) anomaliile descrise
sunt prezente n 1/3 bazal a epiteliului, cu pstrarea aspectului
matur n straturile superficiale
CIN2 ( displazie moderat ) anomaliile sunt prezente n cele
2/3 bazale ale epiteliului
CIN3 ( displazie sever i cancerul intraepitelial ) anomaliile
sunt prezente n toat structura epiteliului
CIN III
Etiologia CIN
Infecia cu HPV
Sunt descrise peste 60 genotipuri ale HPV:
cu risc sczut n carcinogenez tipurile 6,11, 42, 43, 44, 54, 55.
cu risc crescut n carcinogenez tipurile 16, 18, 31, 33, 34, 35, 39.
Aciunea oncogenetic a papilomavirusului presupune integrarea ADN-
ului viral n genomul celulei gazde
Este identificat n peste 90% din CIN

Infecia cu virusul herpes simplex tip 2 - HSV2
Intervine ca i cofactor, neavnd un efect carcinogenetic direct

Infecia cu CMV
Fumatul
Riscul crete de dou ori, n relaie cu durata i intensitatea fumatului
Exist multiple mecanisme incriminate:
efect carcinogenetic direct
efect cocarcinegenetic
efect imunosupresiv
Imunosupresia
prezena HIV crete riscul apariiei cancerului de col uterin
riscul crete la femeile aflate sub tratamente supresive
Factori hormonali
O prob indirect a implicrii factorilor hormonali ar constitui-o faptul
c administrarea de antagoniti ai LHRH ar produce o regresie a CIN
Nivelurile crescute ale receptorilor citosolici de progesteron se
coreleaz cu CIN cu un grad nalt de difereniere
Factori de risc ai cancerului de col uterin
Aceti factori stabilii prin studii epidemiologice,
pledeaz n favoarea caracterului de afeciune cu
transmisie sexual a cancerului de col uterin:
numrul partenerilor sexuali
debutul vieii sexuale risc crescut dac viaa
sexual a debutat nainte de 17 ani
Ali factori incriminai:
nivelul socio-economic sczut
carenele vitaminice vitamina A, C
Diagnosticul CIN
Strile precanceroase ( inclusiv carcinomul in situ ) nu determin
simptome
Diagnosticul se realizeaz prin teste de screening, urmate de
examinri suplimentare a unui col lezional
Diagnosticul citologic
Citologic se constat:
anomalii nucleare cretere n volum, variaii de form i
dimensiuni, hipercromazie, prezena de nucleoli, activitate
mitotic.
modificri citoplasmatice cu ct raportul nucleu / citoplasm
este mai mare cu att celula este mai nedifereniat
Modificrile citologice induse de tipurile protooncogene de HPV sunt:
modificri koilocitotice. Koilocitele sunt celule care prezint un
spaiu larg perinuclear, sub forma unui halou clar. ( Koilon =
cavitate, gaur )
numr crescut al nucleilor ( de obicei doi )
discheratoz, paracheratoz, acantoz
Clasificarea citologic Papanicolaou:
Frotiu tip I celule epiteliale de aspect normal
Frotiu tip II celule epiteliale cu modificri de natur inflamatorie,
care apar ntr-un context inflamator ( infecios, viral, parazitar )
Frotiu tip III celule epiteliale suspecte, fr caracter de
malignitate
Frotiu tip IV celule maligne n numr redus
Frotiu tip V celule maligne numeroase n placard

Clasificare OMS:
Displazie uoar
Displazie medie
Displazie sever
Clasificarea n CIN:
CIN1, CIN2, CIN3
Clasificarea Bethesda descrie urmtoarele tipuri de modificri:
Inflamatorii: infecios, viral, parazitar, reactiv reparator
Celule atipice de semnificaie nedeterminat:
scuamoase ASCUS
glandulare A GUS
Leziuni intraepiteliale scuamoase de grad sczut = LSIL:
modificri celulare tipice infeciei cu HPV Koilocite.
displazia uoar CIN1
Leziuni intraepiteliale scuamoase Grad nalt = HSIL:
displazie moderat i sever, CIN2, CIN3
carcinom in situ
modificri celulare de tip carcinom invaziv
Recoltarea frotiurilor:
recoltarea nu se face n timpul menstruaiei
evitarea splturilor vaginale
s nu se foloseasc tratamente vaginale
evitarea contactului sexual, cteva zile
nainte de recoltare
se utilizeaz pentru recoltare : pensa cu
burete steril, spatula, periu
recoltarea se face prin rotire la nivelul
cervixului, mai ales la nivelul zonei de
jonciune scuamo-cilindric
se utilizeaz un frotiu pe lam n strat
subire i se fixeaz cu Cell- fix, apoi se
coloreaz dup tehnica Papanicolau
sau May Grunwald Giemsa
Leucoplazie
Coresponden ntre diversele tipuri de clasificare a citologiei colului uterin.
Papanicolaou CIN OMS Bethesda
Clasa I - Normal n limite normale
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Clasa II - Atipie inflamatorie Infecie
(microorganism Modificri reparatorii i reactive
specificat ) Anomalii ale celulelor scuamoae
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Clasa II R CIN1 Atipie scuamoas ASCUS
Atipie HPV LSIL
Displazie uoar
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -
Clasa III CIN2 Displazie moderat
CIN3 Displazie sever HSIL
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------
Clasa IV - Carcinom in situ
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -
Clasa V - Carcinom scuamos Carcinom scuamos
Invaziv invaziv.
Examenul citologic n monostrat pe lam
recoltarea n mediu lichid i prepararea frotiurilor
dup o prealabil agitare i centrifugare
Conduita n raport cu rezultatele citologiei
exfoliative:
frotiuri normale ( negative ) repetarea
examenului la 1 an
frotiu cu atipii de grad sczut repetarea
examenului dup tratarea infeciilor locale.
frotiu cu atipii de grad nalt utilizarea altor
metode de diagnostic
Inspecia colului la lumina
alb dup badijonarea cu
acid acetic 3%
LSIL leziuni slab albite
HSIL leziuni aceto-albe
cu margini bine
delimitate
cancer invaziv mase
neregulate, friabile

Testul Lugol testul Lahm
Schiller
Badijonarea colului cu soluie Lugol
1-2%
Colul normal se coloreaz n brun,
datorit prezenei glicogenului n
celulele normale ale epiteliului
malpighian
Testul negativ apariia de zone iod
negative ( care nu se coloreaz )

Testarea HPV
Citologic prezena Koilocitelor celule
scuamoase cu nuclei hipercromatici, neregulai,
nconjurai de un halou citoplasmatic
- aspect binucleat al celulelor cu keratinizarea
citoplasmei i prezena mitozelor
Testarea HPV ADN
Testarea HPU i tipizarea viral
Colpomicroscopia
Se bazeaz pe principiul microscopiei in vivo, cu iluminare direct i studierea
epiteliului cervical colorat cu hematoxilin sau albastru Evans
Testul cu albastru de tolnidin
Este un colorant nuclear care determin n cazul esutului neoplazic o tent
ntunecat
Examenul coploscopic
Aspecte colposcopice normale:
epiteliu scuamos
epiteliu cilindric
zona de jonciune
Aspecte colposcopice anormale:
epiteliu alb ( auto-alb )
punctaia zon focal n care capilarele apar sub forma unor puncte de
culoare roie
mozaicul leziune de aspect mozaicat
hipercheratoza plci supradenivelate de culoare alb
vasele anormale
Pentru a uura interpretarea imaginilor colposcopice s-au propus scoruri care s cuantifice
intensitatea leziunilor ( scorul Reid )
Semne colposcopice 0 1 2
Margini Margini Contur regulat Margini
Indistincte margini ascuite rotunjite

Culoare Slab aceto-alb Alb gri umbrit Alb cenuiu,
Transparent mat
Lucioas

Vascularizaie Desen vascular Fr vase Mozaic punctaie
Srac superficiale grosolan

Reacie la iod Fixare iod Fixare parial Iod negativ

Scor 0 2 = CIN1 i infecii subclinice HPV
Scor 3 5 = CIN2
Scor 6 8 = CIN3

Polip mucos
Polip adenomatos
Zona iod negativa
Mozaic neregulat
Cc exofitic
Cc endofitic
Biopsia

EHP confirm CIN sau evideniaz microinvazia
Biopsia dirijat colposcopic:
vor fi biopsiate zonele suspecte
colposcopic
Conizaia:
se efectueaz cu electrocauterul, cu
laserul, bisturiul, electrorezecia cu
ans
se preleveaz un con de esut, care
trebuie s ndeplineasc mai multe condiii:
s includ n totalitate leziunea
de la nivelul exocolului,
jonciunea scuamo-cilindric, extensia
leziunii n endocol
trebuie s includ glandele i
corionul adiacent
Atitudine terapeutic
Se decide n funcie de amploarea leziunilor CIN n urma rezultatului
citologic
1. Frotiu nesatisfctor se repet citologia peste 3 luni
2. Frotiu negativ pentru leziune malign screening normal
3. ASCUS dac exist un agent patogen specific tratament
corespunztor
dac frotiul este atrofic estrogenoterapia
se repet citologia la 6 luni 2 ani n cazul unei citologii normale
screening
n cazul meninerii ASCUS sau apariia unei leziuni mai severe
colposcopie
4. LSIL Repetarea citologiei la 6 luni timp de 2 ani
5. ASC H ( leziune atipic scuamoas, care nu poate exclude HSIL )
colposcopie
6. HSIL colposcopie
7. AGUS colposcopie + chiuretaj endocervical + chiuretaj endometrial.
8. Carcinom cu celule scuamoase, Adenocarcinom conduita ca i n
cazul cancerului de cancerului de col
Situaii particulare
Sarcina
Recoltarea citologiei n primele 6 sptmni de sarcin, dac nu
exist o citologie recent
Prezena unor anomalii:
repetare la 6 sptmni
colposcopie, biopsie ( nu conizaie )
Trebuie difereniate CIN de leziunile invazive
CIN1-3 vor fi tratate n primele 6 sptmni postpartum
Adolescente
Trebuie difereniat CIN2 de CIN3
n caz de leziuni CIN3 excizie / ablaie
Menopauza
Frotiul atrofic favorizeaz apariia celulelor imature se recomand
repetarea examinrii dup un tratament local estrogenic 2-4 sptmni
CANCERUL DE
COL UTERIN
Inciden
Reprezint 6% din totalul cancerelor la femeie
Incidena este influenat de calitatea msurilor de
screening:
frecvena global 21 la 100.000 femei
n Romnia 29,5 la 100.000 femei
Vrsta cea mai afectat este 45 49 ani
Mortalitatea prin cancer de col n Romnia 10,9
la 100.000 cazuri iar n Finlanda este de 1,3 la
100.000 cazuri
Etiopatogenia
Este necunoscut
Sunt implicai factorii discutai la CIN
90% dintre cazuri debuteaz la nivelul
jonciunii scuamo cilindrice
Forma preinvaziv se extinde pe un interval
de timp de pn la 7 10 ani
Propagare
Propagarea local
Se realizeaz spre mucoasa vaginal, esutul
pericervical, corpul uterin, vezica urinar, rect
Propagarea limfatic
Staia I-a ganglionar: ganglionii iliaci externi,
ganglionii hipogastrici
Staia II-a ganglionar: ganglionii iliaci primitivi,
ganglionii promontorieni, ganglionii latero-sacrai
Staia III-a ganglionii aortici
Propagarea hematogen
Este rar n stadiile incipiente
n stadiile avansate: corpii vertebrali, ficat,
creier
Anatomie patologic
Carcinomul epidermoid 85%
cheratinizat
necheratinizat cu celule mici
necheratinizat cu celule mari
Adenocarcinomul:
endometroid
cu celule clare
adenoid chistic
adenoscuamos
Tumori nonepiteliale:
Sarcom stromal
Leionciosarcom
Coriocarcicom
Adenosarcom
Tumori secundare
Se disting dou forme macroscopice de prezentare:
forma exofitic formaiune conopidiform
forma endofitic infiltrativ
Diagnostic
Examenul clinic genital EV, TV, TR.
Poate rmne asimptomatic mult timp
Sngerare postcoital sau dup toaleta local
Leucoreea
EV ulceraie cu microvegetaii friabil
- zon roiatic periorificial, cu fond granulativ,
sngernd
- n formele avansate tumor proliferativ infiltrativ
ulcerative
TV,TR pot aprecia extensia local:
- se apreciaz extensia spre vagin, parametre, ligamentele
utero-sacrate
Examinri paraclinice
Examenul citologic
Examenul colposcopic
Semnele de alarm sunt:
- Epiteliu glbui, care sngereaz la atingere
- Eroziuni adevrate pe epiteliu alb
- Complexe lezionale extinse: punctaii, mozaic, vase atipice
Examenul histopatologic:
confirm diagnosticul i evideniaz tipul histologic
stabilete gradul de invazie, n formele microinvazive
Alte investigaii care apreciaz extinderea tumorii:
Rx pulmonar
Urografia, cistografia, cistoscopia
CT, RMN
Scintigrafia renal i hepatic
Irigografia. Rectoscopia
Limfografia
Bilan biologic naintea iniierii tratamentului: probe hematologice, renale, hepatice
Stadializare FIGO
Stadiul 0 carcinom in situ
Stadiul I carcinom limitat la colul uterin
I A carcinomul invaziv poate fi diagnosticat strict prin microscopie
- Profunzimea invaziei stromale < 5 mm, iar extinderea pe orizontal nu va
depi 5 mm.
I A1 profunzimea invaziei stromale < 3mm, iar extinsia pe orizontal < 7
mm.
I A2 profunzimea invaziei stromale 3-5 mm, iar extensia pe orizontal <
7mm.
I B Leziunea clinic vizibil, sau cancer n stadiu preclinic cu dimensiuni
mai mari dect I A.
I B1 leziune vizibil < 4 cm.
I B2 leziune vizibil > 4 cm.
Stadiul II cancerul cervical depete uterul, dar nu atinge pereii pelvini
sau 1/3 inferioar a vaginului.
II A fr fr interesarea evident a parametrelor
II B interesarea evident a parametrelor

Stadiul III carcinom extins la pereii pelvini
- TR nu exist spaiu neinfiltrat tumoral ntre tumor i
pereii pelvini
- tumora invadeaz 1/3 inferioar a vaginului
- hidronefroz
III A tumora invadeaz 1/3 inferioar a vaginului fr extensie
la pereii pelvini
III B extensia la pereii uterului i / sau hidronefroz sau rinichi
nefuncionali
Stadiul IV carcinomul a depit pelvisul sau a invadat mucoasa sau
rectul
IV A invazia organelor adiacente
IV B invazie n organele la distan
Elementele care se iau n considerare sunt:
dimensiunile tumorii
gradul de interesare a parametrelor
extinderea la organele din jur
Gradul de difereniere histologic:
Gx nu poate fi apreciat
G1 tumor bine difereniat
G2 tumor moderat difereniat
G3 tumor slab difereniat, sau
nedifereniat
Carcinomul microinvaziv
S-a stabilit c n cancerele de col a cror penetrare n
profunzime prin membrana bazal nu depete 3 mm,
fr interesarea de spaii limfatice, exist cu totul
excepional metastaze la distana
Conduita terapeutic
Conduit complex, a cror aplicare / succesiune
depinde de stadiul bolii
Trebuie s se in cont de urmtoarele aspecte:
evoluia lent a leziunii
radiosensibilitatea cu posibilitatea sterilizrii
leziunii primare prin brahiterapie intracavitar i
radioterapie extern pentru ganglionii restani dup
operaie
limfotropismul
Tratamentul chirurgical
Pentru stadiile cu minim invazie IA1 conizaia
sau histerectomia total simpl sunt suficiente
Pentru stadiile ulterioare se recomand
histerectomia total lrgit tip Wertheine, care
presupune extirparea:
uterului i a colului
a structurilor conjunctivo-ligamentare
paracervicale
treimea sau jumtatea superioar a vaginului
anexectomia bilateral
limfadenectomie pelvin
Radioterapia
Iradierea extern sursa de radiaii se afl la
distan de tumor
Iradierea intern sursa de radiaii este n
contact cu tumora
Poate fi tratament unic n stadiile incipiente, sau
adjuvant chirurgiei sau chimioterapiei
Chimioterapia
Produsul principal Cisplatin
Conduita terapeutic va fi adaptat n funcie de
stadializare
Carcinomul microinvaziv
Stadiul 0 conizaia
Stadiul IA1:
pentru pacientele care nu-i doresc pstrarea fertilitii:
- Histerectomia total
- Extinderea interveniei i la bolta vaginal dac exist o
leziune vaginal
pentru paciente care doresc pstrarea fertilitii conizaia
Stadiul IA2:
pentru paciente care nu-i doresc pstrarea fertilitii:
- Histerectomie total lrgit cu limfadenectomie pelvin
-Radioterapie pentru paciente care nu pot fi abordate
chirurgical din motive medicale
- pentru paciente care doresc pstrarea fertilitii:
- Conizaie larg / trahelectomie radical cu limfadenectomie
pelvin ( eventual laparoscopie )
Carcinomul invaziv
Stadiul I B1 sau II A cu tumor sub 4 cm:
- histerectomie radical cu limfadenectomie pelvin
- radioterapie
Stadiul I B2 sau IIA cu tumor peste 4 cm:
- radioterapie extern i intern + chimioterapie
- chirurgie radical + radioterapie
Stadiul II B, III A, III B, IV A:
- radioterapie extern i intern + chimioterapie
- rolul chirurgiei este limitat exenteraie pelvin
Stadiul IV B:
- chimioterapia
- radioterapia paleativ local pentru metastazele osoase,
cerebrale
Supravegherea posterapeutic

Are ca obiective principale:
decelarea precoce a recidivelor:
n caz de intervenii conservatoare n primul an controale la 3
luni, iar n urmtorii 4 ani la 6 luni examen clinic,
citologie, colposcopie, chiuretaj cervical
n caz de intervenii radicale:
Examen clinic, citologic, colposcopie n acelai ritm
Ecografie abdominal, Rx pulmonar, probe biologice
asigurarea suportului psihologic
tratamentul hormonal de substituie
Cancerul de col uterin i sarcina
3% din cancerele de col survin n cursul sarcinii
cele mai multe sunt diagnosticate n stadiul I
diagnosticul parcurge etapele: citologie,
colposcopie, biopsie
cnd se suspicioneaz acest diagnostic ( form
microinvaziv ) conizaia este obligatorie
momentul optim este trimestrul II de sarcin
naterea pe cale vaginal trebuie evitat fiind un
traumatism pentru col
conduita trebuie individualizat i de dorina femeii
gravide
Cancerul microinvaziv
Conizaia diagnostic, urmat de o atitudine
conservatoare pn la natere se
supravegheaz colposcopic la 2 luni
Naterea la vrsta de viabilitate a ftului prin
operaie cezarian urmat prin histerectomie
total
n cazul unui diagnostic precoce pacienta poate
opta i pentru radioterapie, urmat de un avort
spontan
Cancerul invaziv
Dorina pacientei este fundamental:
- chirurgie radical cu limfadenectomie n
trimestrul I
- operaie cezarian n trimestrul III, urmat de
chirurgie radical
Cancer avansat
Histerectomie subtotal ca procedur de avort +
radioterapie
n caz de diagnostic n apropierea termenului
operaie cezarian + histerectomie + radioterapie
Prognostic
Supravieuirea la 5 ani:
- stadiul I 91%
- stadiul II A 83%
- stadiul II B 66%
- ulterior sub 45%
Factorii care influeneaz prognosticul:
calitatea screeningului citologic
stadiul, volumul tumoral
tipul histologic, gradul de difereniere
vrsta pacientei
numrul de ganglioni invadai, invazia limfovascular
nivelul hemoglobinei preterapeutic
asocierea sarcinii este un element defavorabil