MINISTERUL EDUCAIEI, CERCETRII, TINERETULUI I SPORTULUI UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

TEZ DE DOCTORAT
CONTRIBUII LA DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR NEOPLAZICE ALE COLULUI UTERIN. STUDIU CLINICO-EPIDEMIOLOGIC, STUDIU HISTOLOGIC I IMUNOHISTOCHIMIC
- REZUMAT

CONDUCTOR TIINIFIC: Prof. Univ. Dr. Florin BOGDAN

DOCTORAND: Bogdan P. POP

ORADEA 2010
1

CUPRINS

Introducere

PARTEA GENERAL - STADIUL CUNOATERII

Cap. 1. Morfologia colului uterin 1.1. Anatomia colului uterin ..

9 9

1.2. Histofiziologia colului uterin .. 12 1.3. Dezvoltarea colului uterin . 30 Cap. 2. Patologia tumoral la nivelul colului uterin 33

2.1. Tumori maligne ntlnite la nivelul colului uterin .. 33 2.2. Stadializarea cancerului de col uterin .. 39 2.2.1. Stadializarea Federaiei Internaionale a Ginecologilor i Obstetricienilor (FIGO) 2.2.2. Clasificarea TNM (UICC) 2.2.3. Clasificarea MD Anderson Cancer Center (MDACC) 2.2.5. Stadializarea histologic post-chirurgical pTNM (UICC) 2.4. Epidemiologie i repere legislative actuale 2.4.1. Factori de risc n cancerul de col uterin 2.4.2. Screeningul n cancerul de col uterin 2.4.3. Ghid de diagnostic i tratament al cancerului de col uterin Cap. 3. Examenul clinic i investigaiile morfo-clinice n evaluarea patologiei cervicale 40 41 43 44 51 52 54 59 63

2.2.4. Clasificarea Institutului Gustave Roussy (IGR) 44 2.3. Imunitatea antitumoral 45

PARTEA PERSONAL CONTRIBUII PERSONALE

Cap. 4. Material i metod 74 4.1. Studiul clinic i epidemiologic 74 4.2. Studiul histologic i imunohistochimic 76 Cap. 5. Rezultate 104 5.1. Studiul clinic i epidemiologic 104 5.2. Studiul histologic i imunohistochimic 131 Cap. 6. Discuii 164 6.1. Studiul clinic i epidemiologic 164 6.2. Studiul histologic i imunohistochimic 175 Cap. 7. Concluzii 189 Bibliografie 192 Anexa 206

CAPITOLUL 1 MORFOLOGIA COLULUI UTERIN 1.1. ANATOMIA COLULUI UTERIN Uterul face parte din aparatul genital feminin. Are relaii morfologice de continuitate i funcionale pe de o parte cu ovarele, pe de alt parte cu componenta genital feminin unde se produce copulaia vaginul. Structura sa macroscopic i microscopic este adaptat funciilor pe care le are de ndeplinit. Are forma unui trunchi de con turtit n sens antero-posterior, avnd baza orientat n sus i vrful trunchiat n jos [128]. Aproximativ n partea sa mijlocie, uterul prezint o ngustare aproape circular numit istm, care l mparte n dou poriuni diferite ca form i dimensioni: una superioar, mai voluminoas corpul uterin, i alta inferioar colul uterin. Colul uterin sau cervixul uterin are form cilindric, uor bombat la mijloc, el e comparat cu un butoia, plonjnd n peretele vaginal. La femeia matur, n afara sarcinii, el constituie o treime din ntregul organ, avnd o lungime de 2,5-3 cm i un diametru ce variaz ntre 2-2,5 cm. Vascularizaia colului uterin este asigurat n special din ramuri provenind din artera i venele uterine. Circulaia arterial este realizat n cea mai mare parte, din ramuri descendente ce provin din arterele uterine care emit n traiectul lor numeroase collaterale [76]. Din poriunea transversal se desprind mai multe ramuri, printre care i artera vaginal sau cervico-vaginal care irig colul uterin, poriunea superioar a vaginului i vezica urinar; n afara acestora, artera uterin emite numeroase ramificaii cu traiect flexuos, destinate colului i corpului uterin. Limfaticele colului formeaz plexuri bogate. Ele sunt dispuse lateral de col i prezint noduli care sunt interpretai ca fiind un adevrat ganglion limfatic (Lucas-Championniere). De la aceste plexuri, limfaticele se strng n 3 mari pediculi: preureteral, retroureteral, posterior. Inervaia colului uterin provine din poriunea terminal a plexului presacrat (plexul Frankenhauser), fiind de tip vegetativ simpatic i parasimpatic. Nervii ptrund n poriunea inferioar a corpului uterin, ctre zonele profunde ale endocohilui i exocolului, ceea ce explic relativa insensibilitate la durere a poriunii vaginale a colului. Filetele nervoase se ramific i se anastomozeaz formnd plexul care inerveaz fibrele musculare, vasele de snge i mucoasa colului. La nivelul mucoasei canalului cervical ca i la nivelul exocolului, fibrele nervoase ptrund printre celulele epiteliale unde se termin liber sau sub form de ganglioni terminali [188]. 1.2. HISTOFIZIOLOGIA COLULUI UTERIN Colul uterin este alctuit din mucoas, muscular i seroas. Mucoasa colului uterin este alctuit din epiteliu i corion, separate printr-o membran bazal. Mucoasa de la nivelul poriunii vaginale a colului este diferit fa de mucoasa canalului cervical. Aceast diferen se refer n primul rnd la structura epiteliului care cptuete cele dou poriuni. Musculara. Cervixul are structur conjunctivo-vascular care constituie componenta predominant, n care se observ fibrele musculare slab reprezentate, provenind din fibrele straturilor extern i intern ale miometrului sau aparinnd pereilor vasculari. Seroasa colului este reprezentat la nivelul feei anterioare i a marginilor laterale de o adventice alctuit din esut conjunctiv lax. La nivelul feei sale posterioare, colul este acoperit de ctre peritoneu. Epiteliul de cptuire al poriunii vaginale a colului uterin sau exocolul, este de tip scuamos stratificat necheratinizat, asemntor celui vaginal. Epiteliul canalului cervical sau endocolului este de tip cilindric unistratificat, asemntor celui endometrial. n afara acestora, la nivelul colului se gsete i un al treilea tip de epiteliu, epiteliul scuamos metaplazic [33, 91]. 4

Epiteliul stratificat scuamos necheratinizat al exocolului este asemntor celui vaginal, cu care de altfel se continu. El poate prezenta modificri n ceea ce privete nlimea i gradul de difereniere celular, care variaz n funcie de vrsta i de starea fiziologic a femeii. Epiteliul exocolului sufer o continu remodelare de-a lungul ntregii perioade reproductive a femeii, prin proliferare, maturare i descuamare. nlocuirea lui prin proliferarea celulelor stratului bazal are loc la fiecare 4-5 zile, sub influena stimulului estrogenic. Jonciunea scuamo-columnar este situat la limita dintre epiteliul scuamos al exocolului i epiteliul unistratificat columnar mucosecretant al endocolului, de obicei localizat la nivelul criticului cervical extern (fig 3). Zona de tranziie a cervixului este situat la limita jonciunii scuamo-columnare originale sau eventual a epiteliului scuamos metaplazic cu epiteliul endocervical nemodificat. Epiteliul endocervical difer de cel scuamos al exocolului, tranziia dintre cele dou fiind gradual sau abrupt. Epiteliul de cptuire endocervical, att cel de suprafa ct i de la nivelul criptelor, este unistratificat, alctuit n cea mai mare parte din celule cilindrice mucosecretante, care constituie n jur de 90-95% din populaia celular de la acest nivel (fig 4). Alturi de acestea au fost puse n eviden i alte tipuri celulare, cum sunt: celulele subcolumnare, celulele ciliate nesecretorii i celulele neuroendocrine. Fiziologia colului uterin. Ciclul colului uterin. n faza proliferativ, epiteliul, glandele i stroma cervical prezint modificri histologice: glandele se hipertrofiaz, ncep s secrete mucus; aceast secreie este maxim n faza de ovulaie (test de ovulaie), atingnd 120mg/24h. Sub aciunea estrogenilor, secreia este filant, translucid, cu vscozitate sczut, i cu elasticitate maxim. Cristalizarea se face n foi de ferig. n aceast faz, mucusul conine cea mai mare cantitate de ap (98%), iar pH-ul este alcalin (7.5 8) [72]. 1.3. DEZVOLTAREA COLULUI UTERIN Colul uterin se difereniaz sub aciunea cromozomilor sexuali nc de la nceputul vieii intrauterine. Dezvoltarea embriologic a aparatului genital esta complex, cuprinznd un stadiu indiferent, incipient, independent de sexul genetic al embrionului, apoi, n funcie de sexul gonadic, un stadiu de difereniere masculin i feminin [160, 114]. n cursul dezvoltrii parcurg o perioad indiferent sau gonadal nedifereniat i o perioad difereniat sau gonadal difereniat. Colul uterin este o entitate embriologic care ncepe s se formeze nc din perioada fetal precoce, n jurul a 12 sptmni de gestaie, procesul fiind de altfel asociat cu dezvoltarea ntregului sistem mullerian [75, 114]. CAPITOLUL 2 PATOLOGIA TUMORAL LA NIVELUL COLULUI UTERIN 2.1 TUMORI MALIGNE NTLNITE LA NIVELUL COLULUI UTERIN Cancerul de col uterin. Mai mult de 90% din carcinoamele cervicale sunt datorate infeciei cu tipurile HPV. Cancerul de col HPV negativ se ntlnete mai ales la femei n vrst, asociinduse cu un prognostic sever [117, 130]. Carcinomul invaziv al exocolului este exofitic, cel al endocolului endofitic. Invadeaz stroma cervical, paracervical, parametrele, corpul uterin, vaginul i mai tardiv vezica urinar i rectul. Penetraia limfatic se produce i la tumori mici, cu metastaze n limfoganglionii pelvici [90, 143].

Carcinomul in situ nu prezint de regul o simptomatologie clinic proprie, ci doar semne n legtur cu o infecie cervico-vaginal sau sngerri perimenopauzale. Maladia preinvaziv se depisteaz prin screening de rutin, prin citologie cervico-vaginal [146, 157]. Carcinomul microinvaziv. Leziunile CIN se asociaz n 6-7% din cazuri cu invazia superficial a corionului mucoasei, pn la 3mm n adncime pe piesa de biopsie (conizaie, histerectomie), fr invazia spaiilor limfatice capilare i cu margini libere la biopsia conic. Invazia tumoral la adncimea de 3-5mm, crete riscul de metastaze limfoganglionare [39, 67]. Carcinomul invaziv apare macroscopic ulcerativ endofitic, exofitic compact sau papilar, exteriorizat n vagin sau nodular, ca expresie a histogenezei endocervicale. Leziunea poate fi unisau multifocal, circumferenial sau extins la canalul endocervical [16, 159]. Poate infiltra regiunile nvecinate. Histologic, se prezint ca form scuamoas, cu variantele sale: - carcinom epidermoid cheratinizat cu celule mari (relativ radio-rezistent, recuren local dup Rx); - carcinom epidermoid necheratinizat, cu celule mari (fig. 7); - carcinom epidermoid cu celule mici (morfologic i funcional identic cu carcinomul nedifereniat cu celule mici, argirofil sau neuroendocrin); - carcinomul scuamos, variant papilar i verucoas (foarte rare); - carcinomul bazaloid asemntor cu carcinomul bazocelular al tegumentelor, foarte rar, infiltrativ, cu cordoane i cuiburi de celule bazaloide, dispuse n palisad periferic. Diagnostic diferenial se face cu carcinomul adenoid chistic cu cilindri hialini i pattern cribriform i cu carcinomul cu celule mici, nedifereniat (zone de necroz, pleomorfism, coeziune slab celular). Neoplazia glandular a cervixului cuprinde proliferri de tipul neoplaziei intraepiteliale (CGIN) i a adenocarcinomului in situ cu variante morfo-funcionale de difereniere a adenocarcinoamelor. Se ntlnesc i adenocarcinoame metastatice cervicale [25, 54]. Carcinoamele nedifereniate ale cervixului: cu celule mici, cu celule lcuite cu citoplasm ground-glass i limfoepitelial-like [81, 183]. Carcinomul pe col restant este considerat real dac primele simptome apar dup 3 sau mai muli ani de la histerectomie [120, 148]. Tumori maligne ale esuturilor moi: sarcom stromal, leiomiosarcom, tumor mixt mezodermal, rabdomiosarcom embrionar, adenosarcom, limfom non-Hodgkin (dac e primitiv are prognostic mai bun) [1, 64]. Limfoame i leucemii. Limfoamele i leucemiile cervicale sunt cel mai adesea secundare bolii sistemice, dar au fost citate i cazuri cu debut la acest nivel pentru limfoame, rareori pentru leucemii. Ele sunt diagnosticate cu predilecie premenopauzal n jurul vrstei de 40 de ani, cu limite foarte largi cuprinse ntre decadele III i IX de via [144, 110]. Tumori secundare (metastazele). Majoritatea metastazelor cervixului au punct de plecare tumori primitive ale aparatului genital feminin [77, 187], n special endometrul, ovarele, vaginul, glanda mamar i trompele uterine (fig. 8) [103, 125]. Rareori, metastazele cervicale pot proveni de la tumori primitive din afara aparatului genital feminin, printre acestea se numr cancerele primitive gastrice, intestinale, pulmonare, hepatice, renale [20, 24, 44]. 2.2 STADIALIZAREA CANCERULUI DE COL UTERIN Stadializarea cancerului de col uterin servete la atingerea mai multor obiective ca: elaborarea planului terapeutic, evaluarea rezultatelor, fixarea prognosticului tiinific i de cercetare, schimburi de informaie ntre centrele de tratament.

Pentru o stadializare corect sunt obligatorii: examenul ginecologic complet (valve, tueu vaginal i rectal de preferat cu bolnava n anestezie general pentru aprecierea mai exact a extinderii locale) i examinari paraclinice. n literatur sunt folosite dou stadializri : FIGO (Federation Internationale de Gynecologie et d'Obstetrique ) i TNM (clasificarea instituit de ctre AJCC - American Joint Committee on Cancer) [12]. 2.2.1 STADIALIZAREA FEDERAIEI INTERNAIONALE A GINECOLOGILOR I OBSTETRICIENILOR (FIGO) Sistemul FIGO este cel mai larg acceptat, ns face abstracie de sistemul ganglionar limfatic, limitndu-se la evaluarea tumorii primare. Stadializarea FIGO este bazat pe o atent examinare clinic i pe procedurile radiologice specifice, fiind utilizat mai mult de ginecologi i radioterapeui: Stadiul 0: carcinom in situ intraepitelial; Stadiul I: cancer invaziv strict limitat la col; Stadiul II: invazia vaginului pn la treimea superioar i/sau a parametrelor fr a ajunge la peretele excavaiei pelvine; Stadiul III: invazia treimii inferioare a vaginului i/sau parametrelor pn la peretele excavaiei; indiferent de invazia vaginului sau parametrelor se ncadreaz n stadiul lll (urinar), toate cazurile care prezinta modificri urinare; Stadiul IV: extensie n afara aparatului genital; interesarea vezicii urinare i/sau rectului; metastaze la distana, extrapelvine. 2.2.2 CLASIFICAREA TNM (UICC) Stadializarea TNM a fost propus de Uniunea Internaional Contra Cancerului (UICC): Tumora primara (T); Statusul ganglionar (N); Metastaze la distan (M). 2.2.3. CLASIFICAREA MD ANDERSON CANCER CENTER (MDACC) Cele mai importante modificri introduse n clasificarea FIGO de ctre G. H. Fletcher (Universitatea Texas - MD Anderson Cancer Center) n anii 1980, se refer la definirea tumorilor cu invazia parametrului proximal ca stadiu IIA, includerea n stadiul II a tumorilor mai mari de 6 cm ("col n butoia") i diferenierea n cadrul stadiului III a invaziei unui singur parametru pn la peretele pelvin (IHA) de invazia ambelor parametre (IIIB). 2.2.4. CLASIFICAREA INSTITUTULUI GUSTAVE ROUSSY (IGR) Clasificarea Institutului Gustave Roussy (IGR) este o variant a clasificrii MD Anderson Cancer Center, care include n stadiul IIp att invazia treimii proximale a parametrului - IIp(p), ct i invazia treimii superioare a vaginului - IIp(v) 2.2.5. STADIALIZAREA HISTOLOGIC POST-CHIRURGICAL Evaluarea chirurgical are nu numai rol prognostic, dar i terapeutic: reducerea volumului tumoral, identificarea cazurilor care necesit tratament adjuvant (factori de risc pentru recidiva local - bont vaginal, loje parametriale, extindere lombo-aortic i factori de risc la distan numr i topografie ganglioni invadai, invazia vaselor limfatice sanguine), delimitarea volumului int pentru radioterapie i a indicaiei de chimioterapie. 7

2.3. IMUNITATEA ANTITUMORAL Invazia i metastazarea reprezint fenomene biologice definitorii ale neoplasmelor maligne, determinnd evoluia clinic a tumorilor i fiind responsabile pentru majoritatea eecurilor terapeutice i a deceselor prin cancer [167, 126]. Invazia este definit ca extinderea celulelor tumorale n afara limitelor anatomice naturale ale esutului de origine i constituie prima etap a procesului complex care este metastazarea. Procesul de angiogenez (neovascularizaie) este indus de tumor printr-o varietate de factori. Fenomenul de formare a unei reele vasculare tumorale proprii, pornind de la structuri preexistente, se numete angiogenez i el difer de vasculogenez care implic dezvoltarea de formaiuni vasculare din structuri embrionare. Mecanismele angiogenezei tumorale sunt asemntoare cu cele normale, dar sunt necontrolate i activate aleator [6, 17]. Dac este evident existena unei reacii imune antitumorale, se pune problema unei explicaii a faptului c, de multe ori, aceast reacie este pn la urm ineficace. n acest sens, n ultimul timp, o serie de cercetri experimentale au oferit unele explicaii asupra mecanismelor prin care cancerul scap aciunii supravegherii imunologice. S-a demonstrat importana imunitii de tip celular n rezistena antitumoral, ca i o anumit implicare a imunitii umorale. Ca i n alte tipuri de reacii imune, histiocitele activate sub form de macrofage atac celulele tumorale, pe care le fagociteaz, transmind apoi semnale limfocitelor T sub forma unei informaii antigenice. n acelai timp, celulele citotoxice naturale (NK) intervin, asemeni macrofagelor, fr o sensibilizare prealabil, prezentnd o demonstrat aciune litic contra unui numr important de tumori umane i constituind, alturi de macrofage, prima linie de rezisten mpotriva proliferrii maligne. 2.4. EPIDEMIOLOGIE I REPERE LEGISLATIVE ACTUALE n Romnia cancerul de col uterin reprezint 15% din totalul tumorilor maligne, fiind pe primul loc n cadrul cancerelor genitale feminine (aprox 67% din cancerele sferei genitale) i a doua cauz de deces prin cancer la femei. Importana problemei rezult din faptul c neoplasmul colului uterin reprezint una din principalele cauze de deces prin cancer a populaiei feminine [194, 195]. Acest lucru este cu att mai frustrant cu ct colul uterin este un organ accesibil examenului clinic, iar testul de depistare a leziunilor preneoplazice este simplu, uor repetabil, nedureros pentru pacient i deosebit de fiabil. n plus, se tie c leziunile preneoplazice ale colului uterin se dezvolt pe parcursul a 7-10 ani, oferindu-le specialitilor suficient timp s le identifice i s le trateze n faze timpurii, prin acte terapeutice simple, avnd ca rezultat vindecarea lor. 2.4.1. FACTORI DE RISC IN CANCERUL DE COL UTERIN Din punct de vedere etiologic exist relaii certe ntre frecvena cancerului de col uterin i activitatea sexual a femeii, deprinderile igienice legate de sexualitate, conditiile de via, factorii familiali, economici i sociali. Factori de risc n cancerul de col uterin: rasa i factorii socio-economici, comportamentul sexual i activitatea sexual, fumatul i dieta, contraceptivele, imunosupresia, infeciile virale. 2.4.2. SCREENINGUL N CANCERUL DE COL UTERIN n 2003, minitrii sntii din statele membre UE au recomandat guvernelor naionale s implementeze programe de screening la scar larg, destinate s faciliteze o depistare precoce a cancerului la persoanele predispuse la mbolnvire din cauza unor factori precum vrsta i sexul. 8

22 de ri s-au conformat recomandrilor emise pentru cancerul de sn, 15 pentru cancerul de col uterin i 12 pentru cancerul colorectal (fig. 11). Aceste forme des ntlnite ale bolii pot fi deseori detectate cu ajutorul unor proceduri relativ precise i simple, cum ar fi frotiul vaginal i mamografia. Minitrii au recomandat realizarea a aproximativ 125 de milioane de controale pe an pentru persoanele care fac parte din grupurile int. n Romnia, n 2003, prin Ordinul Ministerului Sntii nr. 760 / 2003, publicat n Monitorul Oficial, Partea I nr. 613 din 29/08/2003, privind Normele metodologice de realizare a activitilor de screening n cadrul subprogramului 2.2 - Prevenie i control n patologia oncologic [204], debuteaz n cadrul unui Program Naional de Sntate, alturi de screeningul n cancerul glandei mamare, screeningul n cancerul de prostat, screeningul n cancerul colo-rectal, Programul de Screening n Cancerul Colului Uterin. n 2009, prin Ordinul Ministrului Sntii nr. 881 / 2009, publicat n Monitorul Oficial, Partea I nr. 547 din 06/08/2009, se aprob Normele metodologice pentru realizarea i raportarea activitilor specifice n cadrul subprogramului de screening pentru depistarea precoce activ a cancerului de col uterin [206]. Subprogramul naional de screening pentru depistarea precoce activ a cancerul de col uterin, se realizeaz n scopul prevenirii i combaterii acestei afeciuni maligne i are ca obiectiv principal reducerea incidenei formelor invazive de boal i mortalitii datorate acestora. Screeningul pentru depistarea precoce activ a cancerului de col uterin const n testarea prin metoda frotiului cervico-vaginal Babe-Papanicolau a populaiei feminine. 2.4.3. GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT AL CANCERULUI DE COL UTERIN Ghidul de diagnostic i tratament a cancerului de col uterin, prevzut la anexa nr. 8 din O.M.S. nr. 1059 / 2009, asemeni celorlalte ghiduri de practica medical, are rolul de reglementa prin act normativ abordarea pacientului ntr-o optic unitar. Studii epidemiologice au demonstrat, c incidena cancerului de col uterin este semnificativ mai crescut la femeile cu status socio-economic sczut, cu debut precoce a vieii sexuale, promiscuitate sexual, sarcini, nateri multiple i la fumtoare. Cancerul de col uterin are n general un prognostic bun, supravieuirea la 5 ani fiind de 100% n stadiul 0,91% n stadiul I, 83% n stadiul IIA, 66% n stadiul IIB, 45% n IIIA, 36% n IIIB i 10-14% n stadiul IV. Din acest motiv obiectivul principal al tratamentului cancerului de col uterin este curativ (asigurarea controlului loco-regional), cu excepia stadiului IV, n care tratamentul este paleativ. ntruct cancerul colului uterin are o lung perioad de evoluie sub forma unor leziuni precursoare, depistarea i tratarea leziunilor precursoare reprezint o msur extrem de eficient de prevenire a cancerului de col invaziv. CAPITOLUL 3 EXAMENUL CLINIC I INVESTIGAIILE MORFO-CLINICE N EVALUAREA PATOLOGIEI CERVICALE Neoplasmul de col uterin este un cancer care se poate evita, putnd fi diagnosticat precoce. Mult timp neoplasmul de col rmne fr o simptomatologie evident, mut clinic", i trebuie depistat prin consultaie activ si screening [118, 119]. Simptomatologia precoce, care apare n momentul necrozrii esutului canceros include: - leucoreea - este la nceput albicioas, apoi rozat si n final fetid.

- hemoragia - este anarhic, iniial fiind declanat de spltura vaginal, contactul sexual sau examenul genital. Este o hemoragie n cantitate mic, cu snge rou, aprnd prin efracii vasculare. La nceput hemoragia este trenant insidioas, pentru ca n stadiile tardive s fie abundent, ameninnd chiar viaa [8, 138]. - durerea - apare dup invazia primei treimi a parametrului. Variantele de neoplasm cervical cu extensie lateral (stadiile B) evolueaz cu durere mai devreme. Examenul cu valve evideniaz modificrile cervicale. Cel mai important test screening pentru diagnosticul n mas al neoplasmului de col este examenul ginecologic i citologic vaginal, examen care trebuie s se fac cel puin de dou ori pe an la femeile ntre 35-50 de ani i o dat la 2 ani la restul populaiei feminine [22, 201]. Dac la examenul cu valve se constata modificri ale exocolului, se trece la efectuarea testului Lahm-Schiller, care const n badijonarea colului cu o soluie slab de Lugol. Att pentru identificarea leziunilor benigne, ct i pentru localizarea leziunilor carcinomatoase de col uterin, examinrile ginecologice se cer completate de metode auxiliare de diagnostic prin ultrasonografie, colposcopie, biopsie .a. Multiplele particulariti morfologice, precum i o serie de observaii clinicoepidemiologice constituie argumente n favoarea existenei unei secvene evolutive ntre precursorii malignitii (displaziile), carcinoamele in situ i carcinoamele invazive. Pentru evaluarea corect a patologiei cervicale i totodat a aprecierii evoluiei displaziilor, carcinoamelor, precum i pentru interpretarea prognosticului i instituirea unei terapii eficiente, se apeleaz astzi la investigaii de ultim generaie n biologie cum ar fi tehnicile de citogenetic i biologie molecular [151, 180, 109]. Tehnicile imunohistochimice i aduc aportul n diagnosticul i tipizarea histologic a tumorilor i n stabilirea originii metastazelor [21, 92]. Se pot folosi anticorpi primari fa de: citokeratinele cu greutate molecular joas sau nalt, antigenul membranar epitelial, antigenul leucocitar comun, chromogranina A, antigenele melanomului malign (HMB45), diferitele clone de difereniere CD ale celulelor rspunsului imun, microfilamentele citoscheletului din celulele contractile, .a. n conjugare cu metodele histochimice, de imunofluorescen i microscopie electronic, imunohistochimia poate preciza att diagnosticul de leziune ct i receptivitatea structurilor tisulare la diferite metode terapeutice. Reacia PRINS (Primed In Situ Labeling) a fost introdus de Jorn Koch n 1989 pentru identificarea in situ a cromozomilor. Tehnica PRINS este eficient doar n depistarea in situ a secvenelor repetitive, deci poate identifica cromozomii deoarece secvenele amorsorilor sunt cunoscute cu precizie. Au fost testai amorsori specifici pentru majoritatea cromozomilor umani. Spre deosebire de PRINS, reacia FISH (Flusorescein In Situ Hibridisation) (fig. 20) este condiionat de necesitatea de a dispune sonde genomice specifice apoi de a le marca nainte de hibridizare. Marcajele prin FISH i PRINS se pot efectua conjugat pe un preparat, subliniindu-se astfel caracterul complementar al celor dou tehnici. CAP. 4 MATERIAL I METOD 4.1. STUDIUL CLINIC I EPIDEMIOLOGIC Materialul cercetat n teza noastr a fost procurat din evidena Spitalului Clinic de Obstetric i Ginecologie Oradea, Spitalului Clinic Judeean de Urgen Oradea Secia Clinic de Oncologie, Registrului Judeean de Cancer Bihor, i a Direciei de Sntate Public Bihor.

10

Studiul clinic s-a efectuat pe un numr de 958 de paciente, diagnosticate cu leziuni tumorale cervicale maligne, internate n Spitalul Clinic de Obstetric i Ginecologie Oradea i/sau n Secia Clinic de Oncologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Oradea, n perioada 2002 2008, cu vrsta cuprins ntre 20 i 87 de ani, att din mediul urban, ct i din mediul rural. Pentru studiul epidemiologic s-a folosit materialul arhivistic din evidenele Registrului Judeean de Cancer Bihor, ct i al Direciei de Sntate Public Bihor. Datele pacientelor diagnosticate cu neoplasm de col uterin au fost nregistrate ntr-un model de fi individual pe care am conceput-o ca instrument de lucru, n care am introdus datele obinute pentru prelucrarea i interpretarea lor (tabel nr. III). Pe lng datele personale: vrst, domiciliu, ocupaie, condiii de via i munc, am menionat observaii cu privire la diagnosticul clinic, rezultatul examenului histopatologic i rezultatul examenului imunohistochimic. Cazurile de cancer de col uterin au fost mpite, n funcie de grupa de vrst, n 6 loturi. S-a urmrit prin analiza Foilor de Observaie Clinic Ginecologie, strngerea de date concludente n ceea ce privete factorii de risc n cancerul de col uterin. Printr-o analiz comparativ a cazurilor noi, a cazurilor depistate la deces, a deceselor cu cancer de col uterin i a depistrii n funcie de stadiul de evoluie al bolii, s-a ncercat prezentarea unei situaii ct mai detaliate la nivelul judeului Bihor pentru perioada studiat (2002 2008). 4.2. STUDIUL HISTOLOGIC I IMUNOHISTOCHIMIC Pe parcursul anilor 20022008 au fost investigate histopatologic un numr de 958 cazuri de leziuni maligne cervicale, la femei cu vrsta cuprins ntre 20 i 87 ani. Examenul imunohistochimic a fost efectuat la un numr de 12 paciente. Utilizarea n cazuistica studiat a tehnicii de IHC a fost indicat pentru confirmarea unui diagnostic deja prezumtiv n: 5 carcinoame cervicale stadiul II i III cu identificare pancitokeratinei AE1/3 , CK7/CK20,CK 5/6,CEA; 3 cazuri de micrometastaze ganglionare n grupul ganglionar supraclavicular i laterocervical i respectiv iliac intern i inghinal, cu punct de plecare tumora primar care a fost un carcinom de col uterin; 2 cazuri investigate imunohistochimic cu anticorpi monoclonali pentru virusul HPV, subtipurile 16, 18; 2 cazuri de carcinoame de col uterin cu identificarea citocheratinelor CK (CK7, CK20,CK 5/6); EMA (Epithelial Membranar Antigen),PCNA, Ki-67. Piesele bioptice au fost prelucrate primar n urmtoarea manier: fixare n formol 10% tamponat (pH 7,2) i/sau soluie Bouin, incluziune n parafin, i secionare. Pentru fiecare caz, n parte, au fost efectuate mai multe seciuni seriate, destinate coloraiilor morfologice i imunohistochimice. Seciunile au fost colorate pentru studiul morfologic cu metodele enumerate mai sus. Procesarea esuturilor s-a efectuat prin deshidratare cu ajutorul soluiilor de alcool, clarifiere n toluen/xilen i incluziune n parafin. Pentru a minimaliza denaturarea antigenilor, esuturile nu s-au expus la temperaturi mai mari de 60C n cursul incluzionrii n parafin. S-a efectuat apoi secionarea seriat la microtom (cu grosimea de 4 microni) pentru diagnosticul primar. Seciunile au fost montate pe lame pretratate, de tip Superfrost Plus. n vederea colorrii cu hematoxilin-eozin, preparatele histologice au fost deparafinate i rehidratate. Colposcopia. Ca metod de diagnostic, poate evalua n mod adecvat exocervixul, dar i o poriune a endocervixului n vecintatea zonei de tranziie scuamo-cilindric, furniznd statistic semnificativ date importante n diagnosticul precoce al cancerului de col uterin. 11

La un numr de 7 paciente cu vrste cuprinse ntre 24 i 72 ani, cu neoplasme de col uterin, cu limfoganglioni suspectai de metastazare, am efectuat un bilan lezional rapid intraoperator. Ulterior, s-a corelat diagnosticul citologic cu cel histopatologic al pieselor fixate i incluse la parafin, urmrindu-se i evoluia clinic, alturi de recidivele aprute n unele tumori maligne cu grad de difereniere medie sau nedifereniat. Puncia aspirativ cu ac fin (PAF) a fost practicat n cazul adenopatiilor sau formaiunilor tumorale inghinale suspectate a avea o legtur cu patologia tumoral a colului uterin. Tehnica PAF. Se efectueaz cu ac subire (22G), dup anestezie local minim. Acul trebuie s fie prevzut cu mandren pentru a nu se preleva celule de pe traiectul de puncie. Manevra este repetabil fr complicaii locale. Aspiratele depuse pe lame degresate, sunt fixate prin uscare la temperatura camerei (unele sunt fixate cu alcool etilic imediat dup recoltare pentru a fi colorate Papanicolaou), colorate apoi cu una dintre metodele specifice investigaiei citologice: May-Grnwald-Giemsa, APT-Drgan, Babe-Papanicolaou. Examinarea pe lam umed sau cu imersie se poate efectua imediat. PAF poate precede puncia-biopsie sau este singura investigaie care se practic, n funcie de caz, orientnd procedura terapeutic. Citoamprentajul (CA) este o metod util mai ales intraoperator, pentru diagnosticul tumorilor ce nu-i elimin celulele prin secreie dect rareori. Din partea examinatorului se cere o bun cunoatere a texturii i compoziiei tisulare din zona anatomic investigat. Utilitatea citodiagnosticului prin amprentare n unele leziuni superficiale vulvo-vaginale sau de col uterin ulcerate, cu evoluie trenant, greu de ncadrat clinic, este cu att mai mare cu ct poate orienta terapia pre-excizional (asanarea unei infecii, radioterapie, .a.). Recoltarea materialului citologic de exfoliere. Frotiul vaginal se recolteaz pe masa ginecologic prin examinarea vaginal a exocolului, sub control vizual. Materialul citologic se recolteaz de la suprafaa exocolului (frotiul E) i din canalul cervical (frotiul C). Se poate efectua i un frotiu suplimentar din fundul de sac vaginal posterior (frotiul V), n care se pot gsi celule exfoliate din ntregul tract genital intern. Frotiul E conine celule scuamoase i celule patologice din leziunile exocolului, iar frotiul C conine celule cilindrice i celule din leziuni endocervicale. Frotiul V conine celule atipice din toate compartimentele organelor genitale interne. Metodele de recoltare difer n funcie de cerinele de stabilire a diagnosticului. Examenul citologic. Indicaia cea mai important o reprezint depistarea cancerului de col uterin la femei aparent sntoase (screening). n practica de la noi din ar, fiecare control clinic ginecologic este nsoit de o descriere amnunit a citologiei secreiei cervico-vaginale. Coloraiile alese au fost APT-Drgan, Papanicolaou i Giemsa rapid. Colorarea frotiurilor. La cazurile investigate, pentru colorarea frotiurilor au fost utilizate urmtoarele metode: metoda APT-Drgan, metoda Babe-Papanicolaou, hematoxilina Harris, coloraia Quick Papanicolaou, metoda Giemsa. Metode histologice i histochimice pentru seciuni la parafin. Pentru preparatele histologice durabile, fragmentele au fost obinute prin biopsie. Incluzionarea pieselor recoltate s-a fcut la parafin, iar seciunile au fost prelucrate pentru diferite metode morfologice uzuale HE i van Gieson i histochimice. Tehnicile de colorare imunohistochimic permit vizualizarea antigenelor tisulare sau celulare. Ele se bazeaz pe imunoreactivitatea anticorpilor monoclonali cu antignele specifice i proprietile chimice ale enzimelor sau complexelor enzimatice care reacioneaz cu substrate cromogenice necolorate, pentru a produce compui finali colorai. n toate cazurile, datele obinute ca urmare a tehnicii imunohistochimice au avut o importan deosebit terapeutic i prognostic. La ora actual, cea mai mare parte a problemelor

12

de diagnostic n patologia chirurgical poate fi ns rezolvat doar prin conjugarea informaiilor tehnicii imunohistochimice cu cea imunocitochimic ntr-un consens de explorri destul de vaste. Analiza imaginii microscopice a fost efectuat cu ajutorul camerei Panasonic System Camera F15High Sensitivity, la mrire X400, n format JPEG adaptat la un microscop optic Phywe B1. Metoda de selecie a cmpurilor s-a bazat pe sistemul hot-spot, alegndu-se cmpurile cu densitatea maxim pentru reacia pozitiv. CAP. 5 REZULTATE 5.1. STUDIUL CLINIC I EPIDEMIOLOGIC Cazuistica luat n studiu n perioada 2002 2008 cuprinde un numr de 958 de paciente diagnosticate cu leziuni tumorale cervicale maligne, cu vrsta cuprins ntre 20 i 87 de ani. Repartiia pacientelor cu leziuni cervicale maligne pe loturi, n funcie de grupele de vrst este prezentat n tabelul nr. VIII. Pacienii situai n grupa de vrst 40-49 de ani totalizeaz un numr de 318 cazuri de leziuni cervicale maligne, situndu-se pe primul loc din acest punct de vedere. Repartiia cazurilor dup mediul de provenien (tabel nr. IX) arat o predominana celor provenite din mediul urban (564 de cazuri), fa de cele din mediul rural (394 de cazuri). Am urmrit prin analiza Foilor de Observaie Clinic Ginecologie strngerea de date concludente n ceea ce privete importana factorilor de risc n apariia cancerului de col uterin. Din motive obiective (ne-consemnarea n foaie, lipsa de colaborare cu pacientele), factori ca: rasa, factori socio-economici, dieta, uzul contraceptivelor, infeciile virale, imunosupresia, nu au putut fi decelate dect n procentaj nesemnificativ pentru studiul de fa. Dintre cele 958 de paciente diagnosticate cu leziuni cervicale maligne, un numr de 72 de paciente susin declarativ faptul c fumeaz ntre 5-10 igri pe zi, iar 19 peste 20 de igri pe zi, n total 91 de cazuri. 194 de paciente prezint sarcini i nateri multiple. Alte date cu privire la comportamentul sexual sau activitatea sexual (vrsta primului contact sexual, numrul partenerilor sexuali, csnicie sau igien) sunt dificil de decelat, datorit lipsei de colaborare a pacientelor. Neoplasmul de col uterin a fost depistat la deces n 6 cazuri n 2002, n 7 cazuri n 2003, 2004 i 2006, n 10 cazuri n 2005, 2007 i 2008. Din acestea, n 2002 - 4 cazuri au fost n mediul urban i 2 n mediul rural, n 2003 - 3 cazuri au fost n mediul urban i 4 n mediul rural, n 2004 - 5 cazuri au fost n mediul urban i 2 n mediul rural, n 2005 - 8 cazuri au fost n mediul urban i 2 n mediul rural, n 2006 - 2 cazuri au fost n mediul urban i 5 n mediul rural, n 2007 i n 2008 - 7 cazuri au fost n mediul urban i 3 n mediul rural. Decesele cu neoplasm de col uterin n intervalul studiat oscileaz de la 34 cazuri n 2002, la 61 de cazuri n 2003, 43 cazuri n 2004, 55 cazuri n 2005, 44 cazuri n 2006, 50 cazuri n 2007, 45 cazuri n 2008. Din acestea, n 2002 - 6 cazuri au fost n mediul urban i 28 n mediul rural, n 2003 - 35 cazuri au fost n mediul urban i 26 n mediul rural, n 2004 - 18 cazuri au fost n mediul urban i 25 n mediul rural, n 2005 - 25 cazuri au fost n mediul urban i 30 n mediul rural, n 2006 - 26 cazuri au fost n mediul urban i 18 n mediul rural, n 2007 24 cazuri au fost n mediul urban i 26 n mediul rural, iar n 2008 - 25 cazuri au fost n mediul urban i 20 n mediul rural:

13

Leziunile cervicale maligne au fost depistate n 163 cazuri n stadiul 0, n 127 cazuri n stadiul I, n 219 cazuri n stadiul II, n 158 cazuri n stadiul III, n 74 cazuri n stadiul IV. n 217 cazuri stadiul evolutiv este neprecizat. Cancerul de col uterin este, n mod constant i n intervalul studiat n cadrul prezentei teze de doctorat, a doua localizare a tumorilor maligne la sexul feminin, dup neoplasmul mamar. n perioada 2002 - 2008, n judeul Bihor, au fost diagnosticate 958 paciente cu cancer de col uterin, fa de 1163 cu neoplasm mamar: n perioada 2002 2008, n judeul Bihor, s-au nregistrat 391 de decese cauzate de cancerul de col uterin i/sau de depistare a acestuia la deces. 5.2. STUDIUL HISTOLOGIC I IMUNOHISTOCHIMIC Studiul histologic al frotiurilor cervicale la cazurile selectate ntr-un interval de timp de 7 ani a cuprins, ntr-o prim etap, determinarea stadiului evolutiv al tumorilor maligne cervicale decelate. Din totalul de 958 de cazuri luate n studiu, un numr de 163 de cazuri au fost ncadrate n stadiul 0, 127 de cazuri n stadiul I, 219 n stadiul II, 158 de cazuri n stadiul III i 74 n stadiul IV. Dei un numr de 217 de paciente nu au putut fi ncadrate ntr-un stadiu evolutiv, aceste cazuri nu au fost excluse din studiu, ntruct au un diagnostic clinic bine stabilit. Cazuistica luat n studiu n perioada 2002 2008 cuprinde un numr de 958 de paciente diagnosticate cu leziuni tumorale cervicale maligne, cu vrsta cuprins ntre 20 i 87 de ani, din care: - 947 prezint diverse forme de carcinom cervical, - 9 au diagnosticul de sarcom cervical (leiomiosarcom), - 1 caz de tumor mixt epitelial i mezenchimal (carcinosarcom), i - 1 limfom uterin (corp i col). Cele 947 de cazuri de carcinom cervical sunt structurate pe sub-tipuri, dup cum urmeaz: - 891 scuamos, din care o 152 microcarcinom, o 739 carcinom invaziv - 56 adenocarcinom, din care o 14 adenocarcinom microinvaziv o 42 adenocarcinom invaziv. Numrul cel mai mare de leziuni tumorale maligne ale colului uterin l constituie carcinoamele scuamoase invazive (739 de cazuri), urmat de microcarcinoame scuamoase (152 de cazuri), adenocarcinoamele invazive (42 de cazuri), adenocarcinoamele microinvazive (14 cazuri), leiomiosarcoame (9 cazuri), carcinosarcoame (1 caz) i limfoame (1 caz). n urma studiului nostru nu s-a putut contura un numr concret de cazuri n care tumora cervical este de fapt o metastaz secundar a unei alte forme de cancer, fie cu plecare din aparatul genital feminin (ovar, vagin, sn, trompe uterin), fie cu plecare din stomac, intestin, pulmon, ficat, rinichi. n general, tumora secundar cu localizare cervical are ca punct de plecare corpul uterin; n acest caz vorbim de fapt de invazie local i nu de metastazare. Studiul imunohistochimic a fost indicat pentru confirmarea unui diagnostic deja prezumtiv n: - 5 carcinoame cervicale stadiul II i III cu identificare AE 1/3, CK7, CK20, CK5/6;p16

14

- 3 cazuri de micrometastaze ganglionare, punct de plecare tumora primar, fiind un carcinom de col uterin (n grupul ganglionar supraclavicular i laterocervical i respectiv iliac intern i inghinal); - 2 cazuri investigate imunohistochimic cu anticorpi monoclonali pentru virusul HPV subtipurile 16, 18; - 2 cazuri de carcinoame de col uterin cu identificarea citocheratinelor CK ; EMA (Epithelial Membranar Antigen), PCNA, Ki-67; Modificrile celulare asociate infeciei cu Human Papilloma Virus (HPV) au fost incluse n categoria anomaliilor celulelor epiteliale, corespunznd la CIN1, 2, 3 pe fragmentele de biopsie cu pensa, recoltate colposcopic sau n biopsiile de exerez chirurgical. Leziunile cervicale maligne n studiul nostru au fost mai frecvente la categoriile de vrst 20-29 ani i >70 ani. Pacientele au avut vrsta cuprins ntre 20-87 ani, incidena maxim a neoplasmului de col uterin situndu-se ntre 40-49 ani. Importana examenului citologic rezid n faptul c permite depistarea neoplaziilor de col uterin n stadii foarte precoce, de neoplazie intraepitelial (CIN). Carcinomul in situ prezint celule parabazale, imature n frotiu. Citoplasma celulelor este oranjofil sau cianofil, cu unele grade de maturare, apar nuclei liberi i hipercromi, membrana nuclear este groas, cromocentri sunt mari, iar nucleolii sunt prezeni, uneori multipli. n carcinomul in situ nucleii sunt mai mari i mai hipercromi dect n displazia sever. Celulele carcinomului in situ sunt mai mici dect celulele bazale normale. Cromatina formeaz granule mari, rspndite n interiorul nucleului. Nucleul are n ansamblu aspect de blan de leopard. Carcinoamele scuamoase prezint pe frotiu o bogat celularitate, dispersat pe un fond murdar cu detritus necrotic sau hemoragic cu celule atipice. Prezena diatezei tumorale alturi de cea inflamatorie a ngreunat examinarea frotiurilor prin CA i a impus tehnica stratului subire, dup splare i fixare a produsului recoltat. Tipul de celul dominant este celula scuamoas atipic, izolat sau n grupuri, n placarde sau fragmente de esut. Acest tip celular a putut fi mai uor surprins n CA realizat pe recidivele carcinomatoase de bont vaginal. Prin investigarea a 429 de biopsii studiul nostru se dorete un mijloc de identificare a particularitile tisulare ale cervixului n condiii tumorale. Datorit importanei interveniei unor ageni microbieni sau virali, cu transmitere sexual n mare parte, n apariia leziunilor cervicale maligne, am ndreptat studiul nostru ctre toate componentele tisulare din regiune: epiteliile de nveli i glandulare, lamina propria a mucoaselor, vascularizaia arterio-venoas i limfatic cu dispozitive vasculare speciale, esutul parametrial, limfoganglionii regionali. Dintre leziunile cervicale examinate, 334 au fost carcinoame de tip scuamos invaziv keratinizat, 81 carcinoame scuamoase invazive nekeratinizatei, 14 - alte forme de carcinoame (tabel nr. XXXIII). Evoluia clinic a acestor carcinoame, prognosticul i terapia depind de mai muli factori posibil de identificat morfologic pe seciuni la parafin: vascularizaia tumoral, ploidia, diferenierea tumoral, infecia HPV asociat, metastazele limfoganglionare i nu n ultimul rnd tipul histologic al carcinomului. Diagnosticul de carcinom invaziv este dat de prezena celulelelor epiteliale maligne cu origine scuamoas sau cilindric n esuturile extraepiteliale din peretele colului uterin, excluznd proliferarea carcinomatoas in situ. Prin metode imunohistochimice am ncercat s stabilim subtipul de proliferare epitelial malign invaziv. Fenotipul celular scuamos sau poligonal a fost identificat n carcinoame epidermoide mediu i bine difereniate, n timp ce fenotipul celular fibroblast-like a fost prezent n proliferrile carcinomatoase invazive, de obicei coexistnd i metastaze la distan. 15

Gradul de difereniere al tumorii, forma histologic, profunzimea invaziei n peretele vaginal i analiza reaciilor asociate procesului carcinomatos reprezint indicatori tisulari de prognostic. Pentru pacientele tratate cu histerectomie radical am analizat mai mult parametrii histologici pentru aprecierea prognosticului, constatndu-se: - invazia spaiilor vasculare n 172 de cazuri, - invazia limfoganglionar pelvin, inghinal, recurene pelvine, metastaze la distan n 343 de cazuri, asociate cu sindrom algic pelvin si anemie marcat. n urma reaciilor cu anticorpi monoclonali pentru studiul citokeratinelor (CK7, CK8, CK20 i pan-CK), vimentinei, desminei, -actinei musculare netede din citoplasma celulelor carcinomatoase, am constat c leziunile maligne cervicale epidermoide investigate imunohistochimic prezint intens pozitivitate pan-CK i slab pozitivitate CK7, CK8. O pozitivitate moderat la CK7 prezint adenocarcinomale de endocol, n timp ce modificarea fenotipic a celulei carcinomatoase pare s fie direct legat de agresivitatea tumoral i capacitatea ei metastazant. CAP. 6 DISCUII 6.1. STUDIUL CLINIC I EPIDEMIOLOGIC Cancerul invaziv de col uterin este cauza majora de deces de cancer ginecologic la nivel mondial, cu aproape o jumtate de milion de cazuri diagnosticate n fiecare an. Ratele de inciden raportate n rile n curs de dezvoltare sunt mult mai mari dect cele din rile dezvoltate, ct i incidena i ratele de mortalitate sunt susceptibile de a fi subestimate n aceste ri. Cancerul de col uterin progreseaza lent de la neoplazie cervical intraepitelial (CIN) la cancer invaziv, i screening-ul regulat la femeile asimptomatice, prin testul Babes Papanicolaou, permite diagnosticarea din faza precoce preinvaziva. n rile dezvoltate, cele mai multe cazuri de cancer de col uterin apar la femeile care nu au fost supuse unui screening periodic. Morbiditatea i mortalitatea prin cancer n Romnia sunt n continu cretere, lipsa tendinei de ameliorare indicnd de fapt, lipsa de eficacitate a actualelor structuri de asisten medical. Afeciunile cervicale se cer n primul rnd depistate ntr-o faz precoce (reparare tisular - remaniere, displazie) sau n faze premergtoare manifestrilor clinice ale bolii, n care tratamentul s poat fi radical sau chiar cu pretenie de sterilizare oncologic. n cazuistica studiat n perioada 2002-2008, predomin grupa de vrst 40-49 de ani 33,19% (tabel nr. XXXIV). Pe parcursul anilor 2002-2008 am observat o preponderen a mediul urban fa de rural (tabel nr. XXXV), cu excepia anului 2006 51,30% rural, 48,70% urban [135]. La 9,50% dintre pacientele diagnosticate cu leziuni cervicale maligne este consemnat n foaia de observaia consumul de tutun, dintre care 28,88 % mai mult de 20 de igri/zi (grafic nr. 30). n ceea ce privete comportamentul sexual sau activitatea sexual, studiul nostru nu a putut valida datele existente n literatura de specialitate referitoare la importana vrstei primului contact sexual, numrului partenerilor sexuali, csniciei sau igienei n apariia cancerului de col uterin, din lips de date. Singurul criteriu decelabil a fost multiparitatea: 20,25% din paciente prezint sarcini i nateri multiple. Numrul de cazuri noi de cancer de col uterin pe parcursul perioadei studiate, n raport cu numrul de cazuri noi de cancer per total, n judeul Bihor, cunoate o uoar cretere n 2003 fa de 2002, urmnd apoi un trend descresctor, ajungnd n 2008 la 5.92% (tabel nr. XXXVI).

16

n urma studierii numrului de cazuri de neoplasm cervical depistate la deces, a reieit o tendin cresctoare, cu excepia perioadei 2005-2006 (tabel nr. XXXVII). Numrul de decese datorate cancerului de col uterin nregistreaz o cretere semnificativ n 2003 (35,67%) fa de 2002 (21,25%), pentru ca dup aceea s oscileze n jurul valorii de 3538% (tabel nr. XXXVIII). Distribuia deceselor cu cancer de col uterin pe mediul de provenien este n favoarea mediului rural: 16,60 % din totalul cazurilor n urban i 18,06 % din totalul cazurilor n rural. Redm n graficul 38 distribuia deceselor cu cancer de col uterin pe mediul de provenien raportat la numrul total de decese cu cancer de col uterin: n intervalul studiat (2002-2008), leziunile cervicale maligne ocup, n mod constant, locul al II-lea ca localizare a tumorilor maligne la sexul feminin, dup neoplasmul mamar. Raportat la numrul total de cazuri de cancer la nivelul judeului Bihor, remarcm meninerea cazurilor de neoplasm de col uterin n intervalul 5,87% - 9,10%, fa de neoplasmul mamar cu valori procentuale cuprinse ntre 8,26% i 10,92% (tabel nr. XXXIX). Cancerul de col uterin continu s se menin ca i a doua cauz de deces la sexul feminin, dup cancerul mamar, excepie fcnd anul 2008, cnd pe primul loc se situeaz cancerul bronhopulmonar, urmat de cancerul mamar i cancerul de col uterin. 6.2. STUDIUL HISTOLOGIC I IMUNOHISTOCHIMIC Din punct de vedere morfopatologic, am constatat preponderena net a carcinomului cervical scuamos invaziv 77,14 % din totalul cazurilor (tabel nr. XL-XLI). Din totalul carcinoame cervicale, 94,09% sunt de tip scuamos, iar 5,91% adenocarcinoame. Din totalul carcinoamelor scuamoase, 82,94% sunt carcinoame invazive, iar din totalul adenocarcinoamelor, 75% sunt de tip invaziv (tabel nr. XLI). Stadiul de evoluie n care au fost depistate leziunile tumorale maligne este redat n graficele nr. 37 - 44. Remarcm o cretere a procentului de cazuri depistate n stadiile incipiente (0 i I) ncepnd cu anul 2006 pentru stadiul 0 (25% fa de 18 % n anul anterior) i cu anul 2007 pentru stadiul I (22% fa de 12 % n anul anterior) [136]. Aceste date, chiar coroborate cu meninerea unui numr ridicat de cazuri depistat n stadiu avansat, ne demonstreaz eficiena Programului naional de screening n cancerul de col uterin, demarat n anul 2005. Importana derulrii unui program de screening eficient n cancerul de col uterin, rezid n posibilitatea diagnosticrii precoce, n stadii incipiente, uor tratabile, a bolii, n condiiile n care simptomatologia clinic apare mult prea trziu pentru a putea vorbi de un un prognostic favorabil. Depistarea precoce reprezint o problem de sntate public. naintea lansrii oricrui program trebuie asigurat suportul acestuia i cadrul legal. Eficiena depinde de acoperirea populaiei, frecvena testrilor, acurateea diagnosticului i calitatea tratamentelor. Un lucru ngrijortor, n ultimii ani, n Romnia, l reprezint creterea acestui tip de cancer la vrste tinere (la grupa de vrst 25-34 de ani), rata de cretere anual a mortalitii prin cancer de col fiind de 1,15/10.000 pe an, acest tip de cancer ocupnd locul al II-lea, ca frecven, dup cancerul de sn n Romnia [203, 45]. Recomandrile CE din 2003 privind organizarea i desfurarea aciunilor de depistare precoce n bolile cronice netransmisibile se refer n principal la performanele (eficiena) acestor aciuni, la protecia personalului i a pacienilor i la controlul calitii. Din punct de vedere etic, aciunea trebuie s fie eficient, persoanele invitate la depistare trebuie s decid liber asupra participrii n urma unei informri corecte i totale.

17

Trebuie s existe un drept egal de a participa al tuturor persoanelor i trebuie asigurat o confidenialitate riguroas. Nu n ultimul rnd, controlul calitii trebuie asigurat la standardele cele mai nalte, nsoit de un proces continuu de evaluare a desfurrii i eficienei programelor i un training (o perfecionare) susinut a personalului implicat. n 44,78% din cazuri s-a recoltat material pentru biopsie. Dintre leziunile cervicale examinate, 77,85% au fost carcinoame de tip scuamos invaziv keratinizat, 18,88% carcinoame scuamoase invazive nekeratinizate, iar 3,26% alte forme de carcinoame (grafic nr 45): Timpul de stabilire a diagnosticului lezional, cu un grad de acuratee cuprins ntre 62-98%, a fost redus semnificativ prin aplicarea la cazuistica investigat pre-, intra-, post-operator a citodiagnosticului exfoliativ, de citoamprentaj i prin puncie aspirativ cu ac fin (PAF). Metoda APT-Drgan, ultrarapid a dus la obierea unui citodiagnostic rapid, datorit simplitii i costului foarte redus al timpilor tehnici. Complicaiile ce apar n cursul evoluiei cancerului colului (hemoragii, infecii, anurie prin compresiunea ureterelor, dureri prin invadarea sciaticului, ocluzie intestinal) sunt cele care duc la exitus datorit extinderii loco-regionale a esutului canceros. Tratamentul chirurgical la toate cazurile investigate s-a bazat pe extirparea n bloc a organului malignizat la 89% din cazuri, a esutului conjunctiv de vecintate i a ariei limfoganglionare satelite. n cazuistica examinat, am ntlnit i simptome ca sngerarea vaginal, frecvent dup contact sexual, secreie vaginal galben sau brun, dureri pelvine joase la paciente cu carcinom microinvaziv i invaziv. Studiul nostru a urmrit ncadrarea lezional, adaptarea terapiei i evaluarea predictivprognostic, prin aportul unor tehnici histochimice, imunohistochimice, morfometrice pe materialele recoltate i supuse investigaiei morfologice. Combinnd studiul macroscopic al componentelor structurale din regiunea cervical cu cel clinic, am putut estima particularitile lezionale ale fiecrui caz. Tehnicile imunohistochimice au fost utilizate n studiul nostru la cazuri selectate, pentru a mbuntii acurateea diagnosticului histopatologic, de asemenea, pentru precizarea originii unor metastaze locale i la distan. Gama diversificat de anticorpi utilizai, ne-au permis s identificm sediul tumorii primitive n cazul diagnosticului unor metastaze nedifereniate, de asemenea, s interpretm diferenierea tumoral, stnd i la baza evalurilor predictiv-prognostice, prin utilizarea la unele cazuri a unor anticorpi anti-proteine ale ciclului celular cum sunt: PCNA, MIB-1 (Ki-67). Studiul nostru aplicat la o cazuistic restrns pe o perioad de 7 ani, demonstreaz c, prin selectarea populaiei feminine cu risc crescut pentru maladia neoplazic se pot obine rezultate bune n diagnostic i tratament. CAP. 7 CONCLUZII 1. n cazuistica studiat n perioada 2002-2008, leziunile cervicale maligne afecteaz predominant grupa de vrst 40-49 de ani (33,19%). 2. Din punct de vedere morfopatologic, am constatat superioritatea net a carcinomului cervical scuamos invaziv, reprezentnd 77,14 % din totalul cazurilor. 3. Din totalul carcinoame cervicale, 94,09% sunt de tip scuamos, iar 5,91% adenocarcinoame. 4. Din totalul carcinoamelor scuamoase, 82,94% sunt carcinoame invazive, iar din totalul adenocarcinoamelor, 75% sunt de tip invaziv 18

5. Pe parcursul anilor 2002-2008 am observat o preponderen a patologiei canceroase la pacientele provenite din mediul urban (58.87%), fa de pacientele provenite din mediul rural (41.13%). 6. Studiul nostru a demonstrat c fumatul i multiparitatea sunt factori de risc importani n apariia cancerului de col uterin. Din motive obiective (ne-consemnarea n foaie, lipsa de colaborare cu pacientele), factori ca: dieta, uzul contraceptivelor, infeciile virale, imunosupresia, factori socio-economici, nu au putut fi decelai dect n procentaj nesemnificativ pentru studiul de fa. 7. La 9,50% dintre pacientele diagnosticate cu leziuni cervicale maligne este consemnat n foaia de observaie consumul de tutun, dintre care 28,88 % au fumat mai mult de 20 de igri/zi. 8. Din totalul pacientelor, 20,25% au prezentat sarcini i/sau nateri multiple. 9. n judeul Bihor numrul de cazuri noi de cancer de col uterin aprute pe parcursul perioadei studiate, raportat la numrul de cazuri noi de cancer cu alte localizri, se situeaz n jurul valorii de 6.89%. 10. Un procent de 5,95 % din cazurile de neoplasm cervical au fost depistate la deces. 11. Numrul de decese datorate cancerului de col uterin nregistreaz o cretere semnificativ n 2003 (35,67%) fa de 2002 (21,25%), pentru ca dup aceea s oscileze n jurul valorii de 35-38% - media pentru perioada 2002-2008: 34.66% 12. Distribuia deceselor cu cancer de col uterin pe mediul de provenien este n favoarea mediului rural: 18,06 % din totalul cazurilor n rural, i 16,60 % din totalul cazurilor n urban. 13. n intervalul studiat (2002-2008), leziunile cervicale maligne ocup, n mod constant, locul al II-lea ca localizare a tumorilor maligne la sexul feminin, dup neoplasmul mamar. Raportat la numrul total de cazuri de cancer la nivelul judeului Bihor, remarcm meninerea cazurilor de neoplasm de col uterin n intervalul 5,87% - 9,10%, fa de neoplasmul mamar cu valori procentuale cuprinse ntre 8,26% i 10,92%. 14. Cancerul de col uterin continu s se menin ca i a doua cauz de deces la sexul feminin, dup cancerul mamar, excepie fcnd anul 2008, cnd pe primul loc se situeaz cancerul bronhopulmonar, urmat de cancerul mamar i cancerul de col uterin. 15. Cito-i histodiagnosticului n bilanul iniial al leziunilor cervicale maligne este important n depistarea naturii carcinomatoas a proliferrii, permite depistarea, supravegherea post-terapeutic, aprecierea gradului de extensie tumoral i evaluarea prognosticului imediat sau mai ndeprtat; un numr de 12 cazuri din studiul nostru a necesitat introducerea unor metode imunohistochimice de diagnostic 16. Citologia cervico-vaginal este metoda de elecie pentru depistarea leziunilor precanceroase ntr-un stadiu precoce; mbuntirea metodologiei citologice de diagnostic se face prin folosirea preparatelor n strat subire, citoamprentaj (CA) i periaj endocervical, concomitent cu aplicarea unor tehnici citologice pentru depistarea virusurilor oncogene; n carcinoamele scuamoase microinvazive, invazive, inclusiv recidivate, concordana CA/citologie exfoliativ a fost de 90%, iar CA/ex. histopatologic de 92%; n adenocarcinoame (leziuni mai rare) concordana tehnicilor aplicate a fost de 98%; caracterele morfologice luate n studiu au fost: macronucleolii, nuclei n bar, celulele elongate, celulele nucleate keratinizate, celulele multinucleate; asocierea diferitelor metode citologice este util att pentru depistarea leziunilor incipiente, avansate sau recidivele de carcinom cervical. 17. Studiul nostru a demonstrat valoarea practic a examenului cito- histopatologic n aprecierea i orientarea metodelor de terapie, ct i n evalurile prognosticului cancerului de col uterin. Valoarea citodiagnosticului nu poate fi disociat de supravegherea oncologic, n special n cazul citologiei exfoliative, metoda sesiznd modificri celulare care preced cu mult timp 19

dezvoltarea tumorilor vizibile macroscopic; pentru acurateea metodei este ns obligatorie analiza critic a rezultatelor fals pozitive i fals negative, a cauzelor care le-au determinat, a valorii predictiv-prognostice negative sau pozitive; nlturarea unor date incerte de citodiagnostic se poate evita prin colaborarea real dintre citolog, patolog i clinician. 18. Utilizarea metodei de coloraie APT-Drgan a corespuns tuturor exigenelor n stabilirea diagnosticului, fiind util n cercetarea leziunilor cervicale maligne, cele mai multe confirmate prin examen extemporaneu la ghea i examen histopatologic la parafin; n acelai timp este necesar utilizarea unor metode de recoltare ct mai performante (periua Cytobrush, spatula), dei mai laborioase pentru clinician, rezultatele au fost mult mai precise. 19. Nu am putut stabili date exacte privind infectarea populaiei feminine normale cu HPV, mai ales datorit adresabilitii i complianei reduse a populaiei feminine, att din mediul rural, ct i n mediul urban, la consultul de specialitate. 20. Remarcm o cretere a procentului de cazuri depistate n stadiile incipiente 0 i I ncepnd cu anul 2006 pentru stadiul 0 (25% fa de 18 % n anul anterior) i cu anul 2007 pentru stadiul I (22% fa de 12 % n anul anterior). Aceste date, chiar coroborate cu meninerea unui numr ridicat de cazuri depistat n stadiu avansat ne demonstreaz eficiena i necesitatea Programului naional de screening n cancerul de col uterin, demarat efectiv la nivelul judeului Bihor n noiembrie 2005. 21. Ca medic implicat n activitatea de sntate public, am dorit s demonstrez prin prezenta tez de doctorat importana contientizrii populaiei generale, prin diseminarea pozitiv a mesajului, despre beneficiile participrii la un asemenea program de screening. Subliniez importana major a profilaxiei, mai ales prin examenul ginecologic periodic, n special la categoriile de persoane de sex feminin care prezint factori identificai ca fiind de risc major, cuprinse n grupele eligibile.

20

BIBLIOGRAFIE SELECTIV 12. Benedet J.L., Bender H, Jones H et al FIGO Staiging Classification and Clinical Practice Guidelines in the Management of Gynecologic Cancers, International Journal of Gynecology & Obstetrics 70, 2000, 209-262 23. Cernea V., Ghilezan N., Berindan I., Ric R. - Modele i sisteme tumorale n radiochimioterapie, Radioterapie & Oncologie Medical, 2002, 4: 221-229. 41. Edmonds D. - Dewhurst's Textbook of Obstetrics and Gynaecology 7th ed - Blackwell, 2007, 59. Ghergariu S.- Oncologia comparat n interesul unei mai bune cunoteri a cancerului la om. Cancerul - Oncologie comparat, Cluj-Napoca, 1981, 6,19. 72. Hulic I, Fiziologie uman. Ed. Medical Bucureti, 1999; 877-890. 160. Simionescu Cristiana Patologia colului uterin, Ed. Medical Universitar Craiova, 2009, 5-20, 281-365 176. Voicule N. - Caiete metodologice de oncologie.4. Alimentaia i cancerul. Sub red. Al.Trestioreanu, Ed. Medical, Bucureti, 1987, 87-96. 181. World Health Organization - Weekly Epidemiological Record - No. 15, 2009, 84, 117132 189. *** - European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening, 2nd Edition - International Agency for Research on Cancer, Lyon 2008 194. *** - http://www.iacr.com.fr/ - World Health Organization - The International Agency for Research on Cancer (IARC) 201. *** - Management of Cervical Cancer A National Clinical Guideline, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Edinburgh, 2008

21