Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PROIECT
EXAMENUL DE ABSOLVIRE A COLII POSTLICEALE
CALIFICAREA PROFESIONAL: ASISTENT MEDICAL GENERALIST
PROFESOR NDRUMTOR:
ABSOLVENT:
LEFTEROGLU ELEONORA
G RIGORACU CLAUDIA
ROXANA
CRAIOVA
2016
PROIECT
EXAMENUL DE ABSOLVIRE A COLII POSTLICEALE
PREGTIREA PREOPERATORIE I
NGRIJIREA POSTOPERATORIE A BOLNAVELOR
CU FIBROM UTERIN
PROFESOR NDRUMTOR:
ABSOLVENT:
LEFTEROGLU ELEONORA
G RIGORACU CLAUDIA
ROXANA
CRAIOVA
2016
CUPRINS
Argument.................................................................................................
ARGUMENT
Obstetrica i ginecologia alctuiesc o ramur a tiinei medicale, care
studiaz morfologia i fiziopatogenia organismului femeiesc cu scopul de a
asigura profilaxia i terapia strilor patologice i ndeosebi de a dirija i asista
procreaia.
Pentru proiectul de diplom mi-am ales ca tem Pregtirea
preoperatorie i ngrijirea postoperatorie a bolnavelor cu fibrom uterin,
deoarece consider c este o boal frecvent i care trebuie tratat corespunztor.
Fibromul uterin este o tumor benign a uterului, care se dezvolt prin
proliferarea miometrului. Boala se manifest prin hemoragie uterin, la nceput
prin prelungirea i abundena menstruaiilor, apoi prin metroragii neregulate
abundente. Durerea, senzaia de greutate sau apsare n hipogastru sunt rezultatul
compresiunii pe organele vecine.
Pe parcursul efecturii stagiului practic la patul bolnavilor mi-a plcut s
ingrijesc bolnavele cu fibrom uterin i s le educ cum s previn eventualele
complicaii ce pot aprea.
submparte ntr-o cavitate a corpului uterin, mai mare, i canalul cervical situat la
nivelul colului uterin. Cele dou pri ale cavitii uterine comunic ntre ele prin
orificiul uterin intern situat n dreptul istmului uterin.
Vascularizaia uterului - este asigurat de artera uterin, ramur din
artera iliac intern. Din artera uterin se desprind i ramuri care vascularizeaz
vaginul, trompa uterin i ovarul.
Sngele venos este colectat de vena uterin, care se deschide n vena iliac
intern.
Limfaticele uterului ajung la ganglionii lombari i iliaci.
Inervaia uterului - este asigurat de plexul uterin care conine fibre
simpatice i parasimpatice (plexul hipogastric).
Situarea i direcia uterului
Uterul se gsete situat n centrul cavitii pelviene, napoia vezicii
urinare, naintea rectului, deasupra vaginului; fundul su se afl sub planul
strmtorii superioare a pelvisului, pe care nu o depete dect n sarcin sau n
unele procese tumorale mari (ex. Fibroame mari).
Corpul uterin este acoperit de peritoneu, care de pe marginile lui laterale
se continu cu ligamentele largi.
Variaii fiziologice
Uterul este un organ mobil. Corpul se poate mica n raport cu colul la
nivelul istmului, ca ntr-o articulaie (balama). El poate fi ns deplasat i n
totalitate: napoi de vezica plin, nainte de rectul plin. Ansele intestinale
destinse l pot deplasa fie nainte, fie napoi dup faa pe care apas.
Caracteristic pentru deplasrile fiziologice este faptul c ele sunt
11
14
15
Leiomioamele
uterine
sunt
tumori
benigne
proliferative,
bine
4. ETIOLOGIE
16
Argumente experimentale:
- animalele de laborator tratate cu doze mari de estrogen fac fibrom.
Argumente funcionale:
- dozrile
hormonale
arat
tulburri
secreia
metabolismul
estrogenilor.
Factorii favorizani:
- Factorul rasial: negresele fac mai des fibroame (dispoziia exacerbat a
proliferrii esutului conjunctiv).
- Factorul familial: caracter ereditar.
18
5. ANATOMIE PATOLOGIC
Tumorile fibromatoase sunt formaiuni rotunde sau lobulate, consistente
din cauza esutului conjunctiv abundent. Uneori au o duritate de piatr din cauza
impregnrii cu sruri calcare.
La periferia fibromului, condensarea esutului conjunctiv formeaz o
capsul.
Fibromul uterin este constituit din fibre musculare netede tipice i din
esut conjunctiv.
Fibrele musculare strns juxtapuse sunt aezate ca vrtejuri, n toate
19
sensurile, n jurul unui vas capilar. nmulirea fibrelor musculare netede este
primar, esutul conjunctiv ptrunde n mod secundar n spaiile interfasciculare,
nconjurand fibrele musculare.
Fibroamele se remarc prin bogia esutului conjunctiv. Uneori vasele
sunt dezvoltate, formnd numeroase lacune pline cu snge.
Din statisticile autopsiilor reiese c frecvena fibromului deasupra vrstei
de 35 de ani este n jurul cifrei de 20%, sub 35 de ani, este n jur de 3%. De
multe ori fibromul este descoperit ntampltor, cu ocazia unui examen
ginecologic, 90% din fibroame survin ntre 35-50 ani.
21
ASPECTUL MICROSCOPIC
Tumora este uniform, format din fibre conjunctive de diferite grosimi
dispuse n fascicule care se ntretaie n diverse direcii i sunt mai bogate sau mai
srace n celule cu citoplasm fusiform i nuclei alungii. n zonele edematoase
celulele sunt stelate. Din loc n loc se gsesc macrofage vasculare umplute cu
picturi lipidice. n unele fibroame, aa-zise fibroame difuze, nu se gse te deloc
esut ovarian normal. Mai rar sunt fibroame care formeaz n interiorul ovarului
nuclei net delimitai de esut ovarian intact pe care l comprim. Aceste tumori
pot fi localizate n poriunea marginal a ovarului.
Unele fibroame pot s sufere transformarea mixomatoas, lund aspectul
de mixon ovarian. Forma cea mai frecvent este fibromul, care are o consisten
mai puin dur i o coloraie mai rocat. n aceast tumor fasciculele de fibre
musculare netede se ntreptrund cu fasciculele de fibre conjunctive.
6. SIMPTOMATOLOGIE
24
rmas pn atunci
silentios.
Prezena unui fibrom uterin fr simptome poate ntrzia instalarea
menopauzei.
B) Fibromiomul simptomatic
Hemoragiile uterine
25
dect un
27
2. Retenia de urin se ntlnete mai rar, dar este mai evocatoare pentru un
fibromiom. Se manifest mai ales premenstrual i rareori ia aspectul de retenie
acut.
Tulburrile n evacuarea urinei se ntlnesc mai ales n uterele
fibromiomatoase mari, retroversate, cnd colul mpins anterior comprim colul
vezical.
3. Copresiunea
Hidroreea, pioreea
28
7. DIAGNOSTIC:
clinic, paraclinic i diferenial
Examen clinic
Examenul ginecologic se va efectua dup evacuarea vezicii urinare.
1. Inspecia abdomenului
Aduce
informaii
doar
fibroamele
mari
cnd
la
palparea
2. Examenul cu valve
Ne poate ajuta n aprecierea existenei sau nu a unor scurgeri patologice i
eventual de a aprecia existena unei deviaii de col.
3. Tueul vaginal
Examinarea va pune n eviden anomalii variabile n funcie de tipul de
fibrom:
Fibromul interstiial determin apariia unui uter deformat, boselat.
Fibromul submucos nu determin modificri de form sau mrime
uterin.
Fibromul subseros apare sub forma unei mase rotunde, dure de
volum variabil, solidar i mobilizabil cu corpul uterin fr un an
de separare ntre el i corp.
Aceste caracteristici ne permit diagnosticul diferenial cu tumorile
ovariene.
Investigaii de laborator
Hb (hemoglobin), Ht (hematocrit), leucocite, trombocite, timp de
coagulare ( TQ, TH, TS), VSH, grupa sanguin, Rh.
Examene biochimice ale sngelui: uree sanguin, glicemie, tymol,
proteinemie.
Examene de urin: urocultur, test de sarcin.
Examen cardiologic: EKG, msurarea TA, puls.
Examenul paraclinic
30
tumorii
fibromiomatoase.
c) flebografia uterin - este o metod radiologic de vizualizare a
vascularizaiei pelviene utiliznd calea endo-uterin de injectare a substanei de
contrast. D o imagine clar, precis a vascularizaiei organelor genitale, permite
evidenierea unor tumorali mici, se poate asocia cu histerografia;
d) examen ecografic - diagnosticul ecografic se bazeaz pe comportament
asemntor de tumor solid, aspectul ecografiei variind de la o hipertrofie
global a uterului pn la deformarea complet a organului;
31
Aceast tehnic este obligatorie ori de cte ori sunt prezente sngerrile
anormale, pentru excluderea adenocarcinomului de endometru sau a unui
carcinom endocervical.
Se utilizeaz pentru a asigura hemostaza de urgen n hemoragiile mari.
Intervenia nu este numai hemostatic ci i de diagnosticare. Permite explorarea
cavitii uterine i examenul histeropatologic al produsului de chiuretaj.
Prin ecografie se apreciaz dimensiunile, numrul i chiar topografia
tumorilor.
e) celioscopia - permite recunoaterea originii i topografiei unei tumori
pelvine. Este indicat i n stabilirea unui bilan loco-regional, al unei steriliti
asociate cu fibromul uterin sau n evidenierea unei endometrioze concomitente;
f) histerectomia - permite evidenierea unei caviti uterine alungite (peste
8 cm), deformate sau, alteori pare scurtat, prin noduli submucoi intracavitari,
n care vrful histerometrului se oprete;
g) histeroscopia - poate vizualiza baza de implantare a unui fibrom uterin
endocavitar, apreciind ansele de extirpare pe cale joas. Creeaz condiii pentru
rezecia endoscopic a nodulilor mici, submucoi i poate dirija o biopsie de
endometru n cazul unor asociaii patologice.
h) urografia intravenoas - se apreciaz rsunetul renouretral al fibromului
i permite precizarea raportului uterului cu tumoarea uterin;
i) clisma baritat (irigografia) - arat imagini caracteristice ale rectului i
sigmei, comprimate de un fibrom uterin voluminos sau inclavat n bazin.
32
estrogenilor
pregnadiolului
17 ceto- steroizi
33
Diagnosticul diferenial
Se face cu chistul ovarian, tumorile anexiale, inflamatoare, pelviperitonit
cronic fibroadeziv, sarcina extrauterin i sarcina
normal.
Fibromul poate avea o consisten asemntoare unui chist ovarian, alteori
chistul ovarian are o consisten dur i este aderent de organele din pelvis.
Chisturile ovariene intraligamentare pot da impresia de tumoare solid.
Ele pot simula un fibrom i prin aderena lor cu uterul.
Diagnosticul diferenial cu sarcina se impune, cnd fibromul intramural
duce la mrirea uniform a corpului uterin.
Uterul fibromatos nu-i modific ns consistena nici prin palpare, nici
prin injectarea de glandnitrin; n schimb, uterul gravid se contract n urma
administrrii de glandnitrin.
Diagnosticul este uurat prin anamnez, reaciile biologice de sarcin i
examenul radiologic, n cazul unui fibrom voluminos.
34
8. EVOLUIE I COMPLICAII
EVOLUIA este de obicei de lung durat i de cele mai multe ori fr
tulburri majore care s necesite vreun tratament medicamentos sau
chirurgical.
Cele mai multe fibroame uterine evolueaz lent i sunt bine suportate.
Momentele critice apar ntre 40-50 de ani, cnd hemoragiile sunt mai accentuate.
Dup menopauz fibromul nceteaz s mai creasc i uneori sufer un proces de
involuie prin transformarea esutului miomatos n esut fibros.
Corelaia dintre fibromul uterin i tumorile maligne ale uterului este parial
cunoscut.
Din punct de vedere diagnostical i terapeutic trebuie cunoscut frecvena
degenerescenei fibromului uterin n sarcom sau cancer. Fibromul lipis poate
cauza metastaze.
Observaiile arat c 1-2% din fibroamele care persist mai muli ani, se
transform n miosarcoame sau fibrosarcoame.
Exist de asemenea, o legtur ntre dezvoltarea cancerului de corp uterin
i fibrom. S-a artat c frecvena cancerului de corp uterin este mai mare n
uterele fibromatoase.
Tulburrile de regenerare ale endometrului uterelor fibromatoase pot avea
rolul unui stimul cancerigen.
35
COMPLICAII
Complicaiile fibromului uterin se mpart n patru categorii:
1) Complicaii locale
dureri pelvine de tip exploziv, nsoite de pierderi rocate; polipul devine friabil
i sngereaz la atingere;
simptom i poate deveni i o complicaie prin repetare, mult mai des dect prin
abunden; uneori pot fi foarte abundente, necesitnd o intervenie chirurgical
de urgen;
este chirurgical);
tahicardie, HTA, edem, flebite ale venelor membrelor inferioare sau a micului
bazin;
un act chirurgical;
sterilitate;
37
pulmonar;
ocluzii postoperatorii;
peritonite;
9. LOCALIZAREA FIBROMULUI
Localizarea submucoas nu poate fi precizat prin tactul vaginal combinat
cu palparea abdominal, uterul fiind mrit uniform.
Cnd colul uterin este deschis, vom palpa cu degetul endouterin un fibrom
submucos pediculizat, pe cale de a fi eliminat n vagin. Un focar submucos poate
fi descoperit i prin histerometrie sau n cursul unui chiuretaj.
Tumorile acuate n vagin sunt vizibile i palpabile. Ele sunt nsoite de o
leucoree abundent, care, dup ramolirea tumorii, devine fetid i sangvinolent,
n acest caz trebuie fcut diagnosticul cu cancerul uterin.
Diagnosticul diferenial nu este greu, prin faptul c neoplasmul colului
apare ca o mas tumoral neregulat, ramolit i friabil.
Nodulul fibromatos submucos, acuat n vagin, are o suprafa neted,
sferic, consistent, fiind nconjurat de marginile subiate ale colului.
38
10. PROGNOSTIC
Fibromul uterin este diferit de la caz la caz. Tumoarea n sine este
beningn i inofensiv, regresnd prin atrofie dup ncetarea funciei hormonale
ovariene. Deseori ns, fibromul poate cauza simptome grave, periclitnd viaa
bolnavei, prin anemie grav, complicaii cardiace, necroz, degenerescen
sarcomantoas i asociere cu cancerul de corp uterin. Din acest motiv, orice
femeie cu fibrom uterin trebuie controlat periodic, la 4-6 luni. Prognosticul este
mai rezervat cnd survin complicaii n evoluia tumorii, se asociaz carcinomul
de corp uterin sau cnd intervenia chirurgical se efectueaz la o femeie mai n
vrst, pe un teren mai puin favorabil, ce predispune la risc operator crescut.
Prognosticul imediat quo ad vitam este condiionat de riscul
complicaiilor i cel operator. Complicaiile sunt reduse n condiiile n care
fibromiomul uterin este mai bine supravegheat. Degenerarea sarcomatoas
rmne o complicaie rar, dar fatal a fibromiomului uterin. Ea survine n
general la femeile n vrst i mai puin la cele n premenopauz. Riscul operator
de mortalitate este zero dup interveniile conservative.
Prognosticul ndeprtat este n funcie de evoluia fibromiomului uterin,
eficiena tratamentului medical, morbiditatea postoperatorie i riscul recidivelor.
Pentru fibromiomul uterin asimptomatic, cu evoluie lent, menopauza
reprezint vindecarea sa natural. Inovulaia tumorii, dup menopauz este destul
de inconstant, fiind vorba de fibroame vechi.
Fibromiomul uterin complicat cu hemoragii beneficiaz de tratament
hormonal, cu condiia ca sngerrile s fie disfuncionale i nu printr-un nodul
submucos.
39
11. PROFILAXIA
innd seama de factorii favorizani pentru profilaxia fibromului uterin, se
recomand combaterea factorilor ce pot determina dereglri hormonale
metabolice.
40
femeii;
combaterea
cauzelor
de
congestie
pelvin
disfunciilor
neuroendocrine;
12. TRATAMENT
Tratamentul fibromului uterin poate fi:
- chirurgical
- radiologic
- medical
41
43
44
CAPITOLUL II
1. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA
BOLNAVELOR CU FIBROM UTERIN
Fa de bolnave, asistentul medical trebuie sa aib un comportament
deosebit, nct s-i atrag stima i ascultarea lor. De buna pregatire i de felul
cum nelege s-i fac datoria asistentul medical, depinde rezolvarea cu succes a
tuturor problemelor.
Sarcinile asistentului medical ce i revin pentru examinarea ginecopatelor
este mult mai substanial dect la alte categorii de mbolnviri. Ele constau n:
aezarea bolnavelor pe masa ginecologic, toaleta local, golirea vezicii urinare,
46
i asist preexaminrile
48
cunoscute sub numele de boala postoperatorie, care mbrac diferite grade, unele
simple, ce trec aproape neobservate, dar altele foarte grave.
Complexul-intervenia chirurgical propriu-zis, anestezia, traumatismul
psihic-tulbur ntreg echilibru biologic al bolnavului; rolul cel mai important n
aceast aciune l are asistentul medical i anume pregatirea psihic a pacientului.
Metodele prin care va aciona formeaz regimul curativ de protecie.
49
51
52
Se ntrerupe alimentaia;
Bolnava va fi mbrcat cu cma de noapte i osete n picioare;
Este necesar ndeprtarea lacului de pe unghii i a fardului (face dificil
depistarea semnelor de anorexie, manifestat prin cianoz la nivelul
extremitilor);
Golirea vezicii urinare bolnava se atenioneaz pentru miciune
voluntar sau se efectueaz sondaj vezical;
Administrarea medicaiei preanestezice indicat de medicul anestezist:
- se administreaz un hipnotic-opiaceu (morfin, mialgin) sau un hipnotic
(fenobarbital)
- se administreaz injectabil i un vagalitic (atropin);
Dozele i ora injectrii vor fi indicate de medicul anestezist.
3. ngrijiri postoperatorii
ngrijirile postoperatorii revin de asemenea n bun parte asistentului medical.
Supravegherea bolnavei operate trebuie s continue i n perioada postoperatorie,
urmrind o serie de fenomene clinice pn la reluarea funciei normale a
53
54
55
CAZUL I
DOSAR DE NGRIJIRE:
DATE DE IDENTIFICARE:
Nume: C
Prenume: A
Vrsta: 47 ANI
Grupa sanguin: BIII, Rh +
Domiciliu: Maglavid - Dolj
DATE DESPRE SPITALIZARE:
Data internrii: 18 ianuarie 2011, ora 11.
Data externrii: 25 ianuarie 2011, ora 9.30
Diagnostic la internare: Polifibromatoz uterin;
Hiperplazie endometrial adenomatoas.
Diagnostic la externare: Polifibromatoz uterin.
Tehnica operatorie: Histerectomie total cu anexectomie bilateral;
Drenaj pelvin.
Motivele internrii:
- dureri n etajul abdominal inferior
- metroragie
56
- cefalee, ameeli
SITUAIA FAMILIAL I SOCIAL:
Situaia familial: cstorit
Numr copii: 2 copii
Situaia social: casnic
Condiii de via: bune, locuiete cu soul i copiii ntr-o cas cu 3 camere
PERSOANE CU CARE IA LEGTURA:
Nume: C.M
Adresa: Maglavid, judeul Dolj
ANTECEDENTE: Heredo-colaterale: nesemnificative
Personale (fizilogice, patologice):
Menarha 14 ani, ciclu regulat, 5-6 zile, flux normal
neag= astm; Tromboflebit= n antecedente patologice
nateri=2
avorturi=0
Factorii de risc privind modul de via: nu bea cafea, nu consum alcool,
nu fumeaz, nu are preferine culinare.
57
58
OBSERVARE INIIAL:
Situaia la internare: = 175cm, G = 80kg, T.A. = 120/60 mmHg,
P = 70 p/min, T= 36,5C, R = 19 r/min, vz bun, auz bun.
59
60
62
POSIBILITI DE EVOLUIE:
Vindecare: da, prin interveie chirurgical
Stabilizare, ameliorare: da, prin tratament medical
Agravare: da, prin apariia complicaiilor - degenerare hialin, necrobioz,
infecii, tumori maligne.
Deces: -
OBIECTIVE DE NGRIJIRE:
A. Obiective globale:
pacienta s revin la nivelul optim de sntate.
pacienta s aib stabilit cauza i ntinderea leziunii, s fie de acord cu
tratamentul medical pentru recptarea independenei funcionale.
64
s-l
respecte.
pacienta s accepte s fac fa imaginii sale corporale modificate, s-i
accepte uor noul statut (menopauza artificial datorit ndeprtrii uterului).
C. Obiective specifice:
s aib o respiraie normal, s i se asigure o ventilaie adecvat pentru
prevenirea complicaiilor pulmonare.
s-i menin ritmul i frecvena respiratorie n limitele normale (1618r/min).
s-i pstreze funcia cardio-circulatorie la nivel corespunztor, s aib o
bun circulaie periferic.
s-i menin n limite optime, balana hidro-electrolitic.
s aib un somn odihnitor.
s-i dispar durerea de la nivelul hipogastrului.
65
66
PLAN DE NURSING
Data
Diagnostic de nursing
18.01.
Eliminarea menstrual
inadecvat cantiativ i calitativ
din cauza hipertrofiei benigne a
muchiului uterin manifestat
prin menometroragii.
de nursing prezente
Pacienta s prezinte o stare de
bine, de confort fizic.
Pacienta s-i menin
regiunea perineal
curat.
Dificultate n a se odihni
datorit anxietii i durerii de
Pacienta s beneficieze de un
somn corespunztor cantitativ
2011
Obiective
Timp
67
2h
1 zi
Intervenii
Evaluarea
de nursing
Asistenta medical asigur
repausul la pat, pozitie
Trendelenburg
-aplic pansamente
absorbante i l fixeaz n
,,T.
- Asistenta medical schimb
pansamentul des.
Asistenta medical nva
pacienta tehnici de relaxare.
Asistenta medical protejeaz
patul cu muama i alez.
Asistenta medical ajut sau
menine tegumentele
pacientei curate i uscate.
- Asistenta va efectua
toaleta perineala ori
de cate ori este
nevoie
Asistenta medical observ
sngerarea vaginal
(cantitate, aspect, ritm,
legtura cu alte manifestri).
obiectivelor
Dup 2 ore pacienta
prezint o stare de
bine, de confort fizic
i de securitate.
Tegumentele sunt
uscate i curate.
Dup practicarea
exerciiilor
la nivelul hipogastrului,
manifestat prin ore de odihn
insuficiente cantitativ i
calitativ
echipa medicala
Asistenta medical identific
cauza anxietii i ncurajeaz
pacienta s discute despre teama
ei.
Asistenta medical nva
pacienta s practice tehnici de
relaxare, s efectueze exerciii
respiratorii cu 30' nainte de
culcare.
Asistenta medical creeaz un
climat linitit, recomand
pacientei servirea unei cni cu
lapte, citirea i ascultarea
muzicii nainte de culcare.
Asistenta medical aerisete
camera.
68
respiratorii i creearea
climatului linitit, a
doua zi pacienta
afirm c a avut un
somn linitit fr
comaruri.
Pacienta a primit
diagnosticul de
Polifibromatoz
uterin.
69
2h
Histerosalpingografia,
Ecografia, Coloscopia.
Echipa medical a stabilit ca
tratament intervenia
chirurgical: Histerectomie
total.
Asistenta medical
administreaz tratamentul
medicamentos (antialgic i
hipnotic) la indicaia medicului.
Asistenta medical ncurajeaz
pacienta s comunice cu cei din
jur, s-i exprime emoiile, frica,
opiniile.
Asistenta medical le comunic
aparintorilor s susin moral
pacienta.
Asistenta medical clarific
nenelegerile legate de
consecinele operaiei, de
ntreruperea vieii sexuale, de
menopauz forat.
Asistenta medical asigur
condiii de mediu adecvate
pentru a evita orice pericol,
aerisete salonul, schimb
lenjeria de pat, verific
temperature i umiditatea din
salon.
Asistenta medical informeaz
pacienta despre pregtiriile
70
se ndeprteaz lacul de pe unghii, iar pacienta este atenionat s nu-i dea cu ruj pe buze, deoarece, astfel
pot fi urmrite funciile circulatorii i respiratorii a cror tulburare intraoperatorie se evideniaz prin cianoza
buzelor i unghiilor.
regiunea pe care se face incizia se dezinfecteaz cu alcool i se acoper cu o compres steril
nainte de intrarea n sala de operaie, bolnava i golete vezica urinar i I se monteaz o sond pemanent.
ora 11
Operaia: bolnavei i se efectueaz anestezie general obinut prin introducerea intrarahidian de Novocain
1% i Xilin 4% 2 fiole. Actul chirurgical const din histerectomie total cu anexectomie bilateral. I s-a
administrat bolnavei un flacon de snge izogrup, izoRh, prin transfuzie pe masa operatorie.
Pacienta a fost transportat n secia de reanimare, unde sa trezit la ora 3 dup intervenia chirurgical. A fost
supravegheat de asistenta medical i medical anestezist, i s-au urmrit faciesul, culoarea tegumentelor, T.A.,
pulsul, respiraia, s-a administrat medicaia prescris. Bolnava este transportat a doua zi (21.01.2011), n secia de
ginecologie unde i se acord ngrijirile posoperatorii.
Data
21.01
Diagnostic de nursing
Dificultate n a respira datorit
interveniei chirurgicale manifestat
prin modificarea amplitudinii
respiratorice, respiraie superficial,
tahipnee.
Obiective
Pacienta s respire fr
dificultate, s aib un
ritm respirator regulat de
18 r/min, s-i diminueze
tahipneea.
71
Timp
2h
Intervenii
- Asistenta medical ajut
pacienta s efectueze exerciii
respiratorii, s se aeze ntr-o
poziie adecvat s i schimbe
poziia din 2 n 2 ore.
Evaluare
Dup 2 ore pacienta
respir mai linitit,
prezint tegumente i
mucoase, mai puin
palide.
72
12 h
Tahipneea
s-a
diminuat(20r/min).
- Asistenta medical
administreaz n prima zi dup
operaie alimentaie parenteral,
instituind perfuzii cu glucoz
10%-150 ml i ser fiziologic -150
ml.
- Asistenta alimenteaz per os
pacienta cu ceai, ap, limonad,
zeam de compot, aproximativ
300 ml, administrate din 2 n 2
ore cu linguria n cantiti mici.
- Asistenta medical efectueaz
bilanul lichidelor ingerate i
eliminate, monitorizeaz i
nregistreaz parenterale.
Pacienta
este
echilibrat
correct
hidroelectrolitic,
prezint
mucoase
umede.
-fluidele parenterale
au fost monitorizate i
nregistrate.
12h
2 zile
73
Pacienta prezint o
postur normal i
puin dureroas la
sfritul celei de-a
doua zi dup operaie.
S-a efectuat masaj la
membrele inferioare,
iar poziia a fost
schimbat la fiecare 2
h.
Pacienta s beneficieze
de un somn
corespunztor cantitativ
i calitativ.
1 zi
Pacienta s prezinte
tegumente i mucoase
2h
74
chirurgicale.
curate.
Pacienta s se vindece cu
un minim de discomfort.
4 zile
Pacienta s beneficieze
de siguran psihologic
pentru nlturarea strii
de anxietate.
Pacienta s nvee s-i
controleze durerea.
3 zile
75
Pacienta discut cu
celelalte bolnave i cu
colegele de salon i
este ncurajat de
familie.
Pacienta a nvat
Combaterea durerii.
Pacienta s se adapteze
cu noua imagine
corporal i cu trauma
determinat de operaie,
s prezinte ncredere n
sine i n cei din jur
pentru a face fa situaiei
existente.
76
2h
metode de combatere
a durerii.
Dup administrarea
analgeticelor durerea
se diminueaz.
Familia i prietenii au
neles c trebuie s o
sprijine i s o ajute
pe pacient, s-I fie
alturi.
Dup
discuiile
purtate
pacienta
nelege c viaa
sexual
nu
este
abolit
ci
doar
ntrerupt temporar
(6-8 sptmni) apoi
se poate relua fr
nici o dificultate.
22.012
011
Pacienta s se alimenteze
active la pat.
Pacienta s aib o stare
ameliorat.
12 h
Pacienta s prezinte o
mobilitate normal i o
postur adecvat fr
durei, s poat merge
nsoit prin salon.
12h
Pacienta s prezinte
tegumente i mucoase
curate.
Pacienta s prezinte o
cicatrizare ct mai rapid
a plgii.
2h
Pacienta s beneficieze
2 zile
77
vieii sexuale.
Asistenta medical explic
pacientei necesitatea alimentaiei
per oral.
Asistenta medical ajut pacienta
s se alimenteze singur cu sup
de legume strecurate, ceaiuri reci,
zeam de compot.
Asistenta medical continu s
alimenteze pacienta parenteral la
indicaia medicului.
Asistenta medical ajut pacienta
s se ridice din pat, o nsoete n
timpul mersului prin salon.
Asistenta medical ncurajeaz
psihic pacienta.
Asistenta medical administreaza
tratamentul medicamentos
prescris de medic.
Asistenta medical efectueaz
toaleta general a pacientei i i
schimb lenjeria de corp i de pat.
Asistenta medical efecueaz
toaleta plgii cu soluii antiseptice
i aplic pansament steril.
Asistenta medical efectueaz
splarea i curarea perineului cu
soluie steril i schimbarea
tampoanelor perineale.
Asistenta medical informeaz
Pacienta
se
alimenteaz activ.
Pacienta
merge
singur dar necesit
uor sprijin.
Pacienta
prezint
tegumente i mucoase
curate.
La nivelul plgii nu
au aprut semen
locale inflamatorii.
23.01
2011
24.012
011
de siguran psihologic
pentru nlturarea
iritabilitii.
Combaterea durerii la
nivelul plgii
abdominale.
Pacienta s prezinte
tegumente i mucoase
curate.
Pacienta s prezinte o
cicatrizare ct mai rapid
a plgii.
2h
Pacienta s neleag c
starea ei s-a ameloirat, c
respectnd regimul
igieno-dietetic este
mpiedicat apariia
complicaiilor.
2h
Pacienta s prezinte o
cicatrizare ct mai rapid
a plagii, scoaterea firelor
chirurgicale.
2h
78
pacienta
nelege
evoluia fibromului
uterin.
Durerile se diminu i
sunt mai rare dup
administrarea
tratamentului
antialgic.
Pacienta
prezint
tegumente i mucoase
curate.
La
nivelul
abdomenului
plaga
este curat
cu
tendina
spre
cicatrizare,
fr
semen de infecie.
La
nivelul
abdomenului, plaga
este
curat,
cicatrizat,
fr
semen de infecie.
Respectarea
regimului
dietetic.
igieno-
Pacienta s tie s se
integreze n familie i n
noua comunitate cu noua
sa imagine corporal, si asume roluri specifice
ct mai curnd posibil.
79
2h
Pacienta tie n ce a
constat
intervenia
chirurgical i la ce
schimbri
s
se
atepte (menopauz,
efectele
terapiei
hormonale).
Externarea
80
ROL DELEGAT
ANALIZE MEDICALE
EXPLORRI
TRATAMENT
PARACLINICE
DATA
Denumirea
Valori reale
analizei
FUNCII VITALE
Dup operaie
Valori
OPERAIA
DUP
normale
20.01.2011 ora
OPERAIE
11
18/19.01
2011
Hemoglobina
Leucocite
Neutrofile
nesegmentare
SEGMENTARE
EOZINOFILE
LIMFOCITE
10.55 g%
8 000 mm
3%
69%
3%
23%
11-15g%
5.0008.000
EKG-interpretare
morfologic normal
0-5%
45-75%
2-3%
81
Ampicilin 3g
(1g / 8 h)
Dipiridamol
4 dr.
Algocalmin 3f
Norfloxacin 2tb
Miostin 2f
T=36.5C
P=70 p/min
T.A=120/60mmHg
R=19 r/min
T=36.8C
MONOCITE
UREEA
SANGUIN
GLICEMIE
CREATININ
THYMOL
ZNSO4
TIMP QUIK
Timp Howell
EXAMEN
DE
URIN
- pH
- albumin
- urobilinogen
- pigmeni biliari eplitelii
5%
23 mg% dl
112 mg%
0.64 mg%
5 u.M.L
5 u.M.L
14"(100%)
90"
acid
absent
4-6
Abseni
plate,
rotunde,
rare, mucus
prezent,
frecvent
oxalat de Ca
25-28%
6-7%
Ser
fiziolgic
9 1500 ml
Glucoz 10%
1500 ml
20-40 mg
%
80-110mg
%
0.6-1.3mg
%
4-5 u.M.L
0-8 u.M.L
12"-16"
1'-2'
P=68 p/min
T.A=110/70mmHg
R=18 r/min
5.6-6.4
(acid)
abseni
normal
abseni
rare
20.01
2011
Atropin 1f
Dormital 1c
Nesdonal 1f
Lystenan 1f
Arduan 2f
HHC 4f
Miofilin 1f
82
Ampicilin 3g
Prostaphlin 2f
Dipiridamol 2f
Algocalmin 3f
Fenobarbital 1f
Ser
fizilogic
9 750 ml
T=35.6C
P=56 p/min
T.A=100/55mmHg
R=19 r/min
Etarusilat 2f
Glucoz 10%
Fentanyl 3f
750 ml
Trasfuzie
de O2
snge B III Rh+ Miostin 6f
Sardenal 2f
Ampicilin 3g (1g / 8 h)
Dipiridamol 4 dr.
Algocalmin 3f
Norfloxacin 2tb
Mostin 2f
Ser fiziolgic 9 1500 ml
Glucoz 10% 1500 ml
Ampicilin 3g
Dipiridamol 4 dr.
Algocalmin 3f
Norfloxacin 2tb
Trombostop 2tb
Hepatotrombin gel
21.01.
2011
22.01.
2011
23.01.
2011
Ampicilin 3g
Dipiridamol 4 dr.
Algocalmin 3f
Norfloxacin 2tb
Trombostop 2tb
Hepatotrombin gel
Ampicilin 3g
Dipiridamol 4 dr.
Algocalmin 3f
Norfloxacin 2tb
Trombostop 2tb
Hepatotrombin gel
24.01.
2011
83
T=37.9C
P=98p/min
T.A=135/80mmHg
R=22r/min
T=37C
P=78p/min
T.A=130/70mmHg
R=18r/min
T=36.7C
P=76p/min
T.A=130/70mmHg
R=17r/min
T=36.6C
P=77p/min
T.A=130/70mmHg
R=16r/min
84
EPICRIZA
CAZ II
DOSAR DE NGRIJIRE
DATE DE IDENTIFICARE:
Nume: R
Prenume: E
Vrst: 38 ani
Domiciliu: strada Podari numrul 10
Polidin,
vitamina
C,
Aspirin,
Atropin,
Oxacilin,
arat,nftiare sa.
pacienta poate depii anumite momente critice.
13. Nevoia de a nva: nealterat
bolnava prezint interes pentru toate materialele care descriu boala sa.
14. Nevoia de a se recrea: nealterat
pacienta prezint interes fa de activitile curente ale vieii.
pacienta este activ, interesat de ceea ce se petrece n jurul ei, particip
la activiti.
POSIBILITI DE EVOLUIE
Vindecarea: da, prin intervenie chirurgical.
Stabilizarea, ameliorarea: da, prin tratament medical.
Agravare:
da,
prin
apariia
coplicaiilor-degenerare
hialin,
OBIECTIVE DE NGRIJIRE:
A. Obiective globale:
pacienta s revin la nivelul optim de sntate
pacienta s aib stabilit cauza i ntinderea leziunii, s fie de acord cu
tratamentul medical pentru recptarea independenei funcionale.
s neleag importana spitalizrii i s accepte s fac fa imaginii sale
corporale modificate.
B. Obiective intermediare:
s neleag importana examenelor clinice i de laborator pentru
stabilirea diagnosticului.
s fie capabil pn la sfritul spitalizrii s-i recapete independena
fa de nevoile afectate i s aib ncredere n personalul medico-sanitar.
s neleag necesitatea regimului alimentar, s-l cunoasc i s-l
respecte.
s-i accepte noul statut (menopauza artificial).
C. Obiective specifice:
s aib o respiraie normal, s i se asigure o ventilaie adecvat pentru
prevenirea complicailor pulmonare.
s-i menin ritmul i frcvena respiratorie n limite normale (16-18
r/min).
s-i pstreze funcia cardiocircular la nivel corespunztor, s aib o
bun circulaie periferic.
s-i menin n limite optime, balana hidroelectrolitic.
s aib un somn odihnitor.
s-i dispar durerea de la nivelul hipogastrului.
pacienta s-i diminueze anxietatea cu privire la:
- modificarea schemei corporale
PLAN DE NURSING
Data
Diagnostic de nursing
25.01.
2011
Dificultate n a respira
manifestat prin creterea
frecvenei respiraiei (tahipnee)
22r/min datorit durerilor de la
nivelul hipogastrului.
Dificultate n a se odihni
manifestat prin ore
insuficiente de somn, somn
ntrerut, agitat datorit durerilor
de la nivelul hipogastrului.
Obiective
de nursing prezente
Pacienta s aib respiraie
normal (16-18r/min) i s fie
schilibrat psihic.
Pacienta s beneficieze de un
somn corespunztor (7-9ore).
Pacienta s fie activ,
cooperant i s exprime o stare
de bine, cu tonusul fizic i
psihic bun.
Timp
2h
12 h
Intervenii
Evaluarea
de nursing
Asistenta medical asigur un
salon bine aerisit, nsorit, n care
se menine o temperatur
constant de 18-20C.
Asistenta medical asigur
poziie antalgic pacientei.
Asistenta medical nva
pacienta s foloseasc tehnici de
relaxare, s inspire profound.
Asistenta medical msoar i
noteaz in foaia de observaie
funciile vitale ale pacientei.
Asistenta medical recolteaz
snge n vederea efecturii
analizelor de laborator.
Asistenta medical
administreaz tratament
antialgic prescris de medic.
Asistenta medical ofer
pacientei o can cu lapte cald
nainte de culcare, nva
pacienta s fac o baie cald
nainte de culcare.
Asistenta medical identific
care sunt activitile agreate de
pacient i elaboreaz mpreun
obiectivelor
Dup 2 ore pacienta
respir mai linitit,
frecvena respiraiei
scade la 19 r/min,
tegumentele i
mucoasele sunt
coloratenormal
fizilogic, puin palide
(anemie datorit
sngelui pierdut).
Eliminare menstrual i
vaginal inadecvat manifestat
prin hemoragii neregulate
survenite ntre doua menstre
succesive i hemoragii
menstrualeprelungite datorit
fibromului uterin.
2h
Anxietate cauzat de
necunoaterea prognosticului
bolii i a necunoaterii
mijloacelor de diminuare a
durerilor manifestat prin fecies
crispat, nelinite datorit
interveniei chirurgicale.
Pacienta s beneficieze de un
mediu de siguran i de o
siguran psihologic pentru
nlturarea strii de anxietate,
s fie informat despre
procedurile preoperatorii.
2h
cu aceasta un program de
activitate care s corespund
strii pacientei.
Asistenta administreaz
medicaia prescris de medic.
Asistenta medical asigur
repausul la pat, aplic
pansamente absorbante i l
fixeaz n ,,T.
Asistenta medical schimb
pansamentul des.
Asistenta medical nva
pacienta tehnici de relaxare.
Asistenta medical protejeaz
patul cu muama i alez.
Asistenta medical
administreaz sedative la
indicaia medicului.
Asistenta medical asigur un
mediu de protecie psihic
adcvat strii de boal a
pacientei, ncurajeaz pacienta
s comunice cu cei din jur, s-i
exprime emoiile, nevoile, frica,
opiniile.
Asistenta medical sftuiete
aparintorii s o susin moral
pe pacient.
Asistena medical ajut i
determin pacienta s participe
la luarea decitiilor privind
ngrijirile.
Asistenta medical pune n
legtur pacienta cu alte bolnave
care au necesitat intervenie
chirurgical iar conalescena are
un mers favorabil.
Asistenta medical msoar i
noteaz n foaia de observaie
funciile vitale.
ora 1330
Operaia: bolnavei i se efectueaz anestezie general obinut prin introducerea intrarahidian de Novocain
1% i Xilin 4% 2 fiole. Actul chirurgical const din histerectomie total cu anexectomie bilateral. I s-a
administrat bolnavei un flacon de snge izogrup, izoRh, prin transfuzie pe masa operatorie.
Pacienta a fost transportat n secia de reanimare, unde sa trezit la ora 3 dup intervenia chirurgical. A fost
supravegheat de asistenta medical i medical anestezist, i s-au urmrit faciesul, culoarea tegumentelor, T.A,
pulsul, respiraia, s-a administrat medicaia prescris. Bolnava este transportat a doua zi 28.01, n secia de
ginecologie unde i se acord ngrijirile posoperatorii.
Data
Diagnostic de nursing
Obiective
Timp
Intervenii
Evaluarea
28.01.
2011
Dificultate n a respira
datorit interveniei
chirurgicale manifestat prin
modificarea amplitudinii
respiratorice, respiraie
superficial, uoar tahipnee.
de nursing prezente
Pacienta s aib respiraie
normal tegumente i
mucoase colorate fizilogic,
s aib un ritm respirator
regulat 16-18r/min.
2h
Alimentaie insuficient
cantitativ i calitativ datorit
interveniei chirurgicale
manifestat prin hidratare i
indigestie de alimente
insuficiente cantitativ i
calitativ.
12 h
Eliminare urinar
12 h
de nursing
Asistenta medical ajut
pacienta s efectueze exerciii
respiratorii, s se aeze ntr-o
poziie adecvat s i
schimbe poziia din 2 n 2 ore.
Asistenta medical observ
culoarea unghiilor, buzelor i
tegumentelor i le noteaz n
foaia de observaie a
pacientei.
Asistenta medical
monitorizeaz i nregistreaz
T.A, pulsul, respiraia,
temperatura.
Asistenta medical
administreaz n prima zi
dup operie alimentaie
parenteral, instituind perfuzii
cu glucoz 10%-1500 ml i
ser fiziologic-1500 ml.
Asistenta medical
alimenteaz per os pacienta
cu ceai, ap, limonad, zeam
de compot, aproximativ 300
ml, administrate din 2 n 2 ore
cu linguria n cantiti mici.
Asistenta monitorizeaz i
nregistreaz fluidele
parenterale.
Asistenta medical verific
obiectivelor
Dup 2 ore pacienta
respir mai linitit i
prezint tegumente i
mucoase mai puin
palide.
Tahipneea
s-a
diminuat.
Pacienta
este
echilibrat
corect
hidroelectrolitic,
prezint
mucoase
umede.
Fluidele parenterale
au fost monitorizate
i nregistrate.
insuficient cantitativ
manifestat prin absena
miciunii spontane datorit
interveniei chirurgicale.
normale, n raport cu
cantitatea de lichide ingerate
i administrate parenteral.
Prevenirea infeciei urinare.
Dificultatea de a dormi i
ntreruperea somnului
datorit durerilor n urma
actului chirurgical,
manifestat prin vaiet, ore
insuficiente de somn.
Pacienta s beneficieze de un
somn corespunztor
cantitativ i calitativ i de un
confort fizis i psihic.
1 zi
Alterarea tegumentelor
Pacienta s prezinte
2h
urinar
este
permeabil,
necudat.
Dup
ndeprtarea
sondei urinare se
elimin o cantitate de
150 ml de urin la
fiecare miciune.
Semnele de infecie
urinar nu au aprut.
4 zile
Pacienta s beneficieze de
siguran psihologic pentru
nlturarea strii de anxietate,
nvarea pacientei s-i
controleze durerea.
3 zile
prezint tegumente i
mucoase curate.
Plaga a fost curat
cu soluie antiseptic,
pansamentul a fost
schimbat, la nivelul
plgii
nu
au
aprutsemne
de
infecie.
Pacienta discut cu
celelalte paciente i
nva metode de
combatere a durerii.
Dup administrarea
Combaterea durerii.
Comunicare ineficace la
nivel afectiv manifestat prin
facies crispat, plans, frecvent
nchidere n sine datorit
neadaptrii la noua schem
corporal.
Pacienta s se adapteze cu
noua imagine corporal i cu
trauma determinat de
operaie, s prezinte
ncredere n sine i n cei din
jur pentru a face fa
situaiei existente.
2h
de analgetice durerea
se diminueaz.
Familia i prietenii
au neles c trebuie
s o sprijine i s o
ajute pe pacient.
Dup
discuiile
purtate
pacienta
devine
comunicativ .
29.01.
2011
Pacienta s se alimenteze
activ la pat.
Starea general a pacientei
s se ameloireze.
12 h
Pacienta s prezinte o
mibiltate normal i o
postur adecvat, fr
dureri.
24 h
Alterarea tegumentelor,
dificultate n a se efectua
ngrijirile de igien,
manifestat prin plag
abdominal datorit
interveniei chirurgicale.
Pacienta s prezinte
tegumente i mucoase
curate.
S prezinte o cicatrizare ct
mai rapid a plgii.
2h
3 zile
Pacienta
se
alimenteaz activ la
pat.
Pacienta
merge
singur dar necesit
un sprijin uor.
Pacienta
prezint
tegumente
i
mucoase curate.
La nivelul plgii au
aprut semne de
infecie.
30.01
2011
31.01.
2011
Pacienta s beneficieze de
siguran psihologic pentru
nlturarea strii de
anxietate.
2 zile
Dificultate n a se efectua
ngrijirile de igien,
manifestat prin plag
abdominal datorit actului
chirurgical.
Pacienta s prezinte
tegumente i mucoase
curate.
Pacienta s prezinte o
cicatrizare ct mai rapid a
plgii.
2h
2 zile
Anxietate cu privire la
reapariia durerilor
manifestat prin facies
crispat, datorit actului
chirurgical.
Pacienta s neleag c
starea ei s-a ameliorat, c
respectnd regimul igeienodietetic este mpiedicat
apariia complicaiilor.
1 zi
Alterarea tegumentelor
manifestat prin plag
abdominal datorit
interveniei chirurgicale.
Pacienta s prezinte o
cicatrizare ct mai rapid a
plgii.
2h
La
nivelul
abdomenului, plaga
este
curat
cu
tendine
spre
01.02.
Externare
2h
Asistenta medical
efectueaz scoaterea firelor
chirurgicale cu mult
pruden.
Asistenta medical
efectueaz splarea i
curarea perineului cu
soluie steril.
Asistenta medical educ
pacienta i familia.Contactul
sexual va fi permis dup 4-8
sptmni. Este limitat eforul
fizic, nu urc pe scri 1-2
sptmni, apoi se
acomodeaz treptat pn
ajunge la normal.
Se limiteaz munca grea n
gospodrie, nu ridic obiecte
grele 4 sptmni.
Se administreaz 2000 ml
lichide/zi.
Se anun medicul dac
refacerea este lent i
pacienta prezin febr.
Se administreaz analgezice
pentru calmare i controlul
durerii.
Pacienta va consuma un
regim alimentar bogat n
proteine.
cicatrizare.
Pacienta i familia au
nele
importana
regimului
igienodietetic, n ce a
constat
intervenia
chirurgical i la ce
schimbri
s
se
atepte (menopauz
artificial,
efectele
terapiei hormonale).
2011
ROL DELEGAT
ANALIZE MEDICALE
Denumirea
Valori reale
DATA
25.01.
2011
analizei
Hemoglobina
Leucocite
Neutrofile
Nesegmentare
Segmentare
Eozinofile
EXPLORRI
Valori
PARACLINICE
ora 1330 /
normale
9.76 g%
8 800 mm
3%
72%
2%
TRATAMENT
OPERAIA
DUP
11-15g%
EKG: interpretare=
27.01.2011
Polidin 32f
5.0008.000
morfologic normal.
Vitamina
0-5%
FUNCII
VITALE
OPERAIE
T=36.5C
C
P=98p/min
200mg-3c
T.A=130/70mmHg
Aspirin 1 c
R=22r/min
26.01.
2011
Limfocite
Monocite
Vsh
Ureea Sanguin
Glicemie
Thymol
ZnSO4
Timp Quik
Timp Howell
Ionograma:
Na+
19%
4%
1 H=20mm
2 H=39mm
25 mg% dl
77 mg%
5 u.M.L
5 u.M.L
11" (100%)
105"
K+
Proteine totale
134.8mEq/l
3.8 mEq/l
6.39 g%
Examen de urin
- pH
- albumin
- urobilinogen
-pigmeni biliari
eplitelii
plate/
leucocite
acid
absent
normal
abseni
rare
45-75%
2-3%
25-28%
6-7%
1H=213mm
2H=1217m
20-40 mg%
80-110 mg
%
0.6-1.3 mg
%
4-5 u.M.L
0-8 u.M.L
12"-16"
1'-2'
135/150mE
q/l
3.85.4mEq/l
7.510g%
5.6-6.4(acid)
Polidin 32f
Vitamina
T=36.7C
C
P=76p/min
200mg-3c
T.A=130/70mmHg
Aspirin 1 c
R=18r/min
Transuzie
snge 0I Rh+
de
absent
4-6mg
abseni
rare
27.01.
2011
Atropin 1f
Nesdonal 1f
Lepinol 1f
Fentanyl 3f
Pavulon 2f
Miostin 1f
Nalorpiline 1f
Miofilin 1f
Clexane 1f
Transfuzie
de
snge BIII Rh+
28.01.
2011
Ampicilin
1g4
Algocalmin 3f
Glucoz10%
1500 ml
Ser fizilogic 9
1500 ml
Clexane 1f
Transfuzie
de
snge 0I Rh+
1 flacon
Algocalmin 3f
Glucoz 10%
29.01.
2011
Oxacilin 1g4
Ampicilin
1g4
Algocalmin 3f
1000 ml
Glucoz 5%
1000 ml
Algocalmin 3f
Fortral 3f
Mialgin 1f
(la nevoie)
Snge BIII Rh+
2 flacoane
T=35.6C
P=56p/min
T.A=100/55mmHg
R=19r/min
T=37.9C
P=80p/min
T.A=135/80mmHg
R=18r/min
T=37C
P=78p/min
1500 ml
Ser fizilogic 9
1500 ml
Ampicilin
1g4
T.A=130/70mmHg
R=18r/min
30.01.
2011
Algocalmin 3f
Ampicilin
1g4
T=36.7C
P=76p/min
T.A=130/70mmHg
R=17r/min
31.01.
2011
Algocalmin 3f
Ampicilin
1g4
T=36.6C
P=77p/min
T.A=130/70mmHg
R=16r/min
EPICRIZA
CAZ III
DOSAR DE NGRIJIRE
DATE DE IDENTIFICARE:
Nume: D
Prenume: G
Vrst: 48 ANI
Domiciliul: CRAIOVA str. Spaniei nr. 5
DATE DESPRE SPITALIZARE:
Data internrii: 1 februarie 2011, ora 930.
Data externrii: 8 februarie 2011, ora 1130.
Diagnostic la internare: Fibromatoz uterin hemoragic
Diagnostic la externare: Fibromatoz uterin hemoragic
Tehnica operatorie: Histerectomie total cu anexectomie total
Motivele internrii: - dureri n etajul abdominal inferior
- metroragie
- cefalee, ameeli
SITUAIA FAMILIAL I SOCIAL:
Situaia familial: cstorit
Numr copii: 3 copii
ASPECTE SOCIOLOGICE:
Mod de via: cu soul i cei 3 copii
Mediul: urban
Ocupaia: confecioner
Particulariti: efectueaz treburile casnice, i face placere s mearg
mpreun cu familia n excursii la sfritul sptmnii.
Probleme sociale: EXAMEN CLINIC GENERAL (efectuat de medic):
Stare general: alterat
Tegumente i mucoase: palide; calde; elastice.
Aparatul osteoarticular: integru din punct de vedere anatomofuncional, bine orientat temporo-spital. Nu prezint fracturi ale oaselor.
Sistemul muscular: tonus muscular, contracie muscular prezent
Aparat respirator: sonoritate pulmonar, murmurul vezicular
prezent, torace normal conformat.
Aparat cardiovascular: ocul apexianprezent n spatiul V intercostal
stng, artere periferice pulsatile, T.A.=150/70 mmHg, puls=98 p/min.
Aparat digestiv: reflexul de deglutiie este prezent, abdomen mobil
cu micrile respiratorii, dureros la palpare n hipogastru, tranzit intestinal
prezent.
Agravare:
da,
prin
apariia
complicaiior-degenerare
hialin,
OBIECTIVE DE NGRIJIRE:
A. Obiective globale:
pacienta s revin la nivelul optim de sntate.
pacienta s aib stabilit cauza i nchiderea leziunii, s fie de acord
cu tratamentul medical pentru recptarea independenei funcionale.
s neleag importana spitalizrii i s accepte s fac fa imaginii
sale corporale modificate.
B. Obiective intermediare:
s neleag importana examenelor clinice i de laborator pentru
stabilirea diagnosticului.
s fie capabil pn la sfritul spitalizrii s-i recapete
independena fa de nevoile afectate i s aib ncredere n personalul
medico-sanitar.
s neleag necesitatea regimului alimentar, s-l cunoasc i s il
respecte.
pacienta s accepte s fac fa imagini sale corporale modificate,
s-i accepte uor noul statut (menopauza artificial datorit ndeprtrii
uterului).
C. Obiective specifice:
s aib o respiraie normal, s i se asigure o ventilaie adecvat
pentru prevenirea complicaiilor pulmonare.
s-i menin ritmul i frecvena respiratorie n limite normale 16-18
r/min.
s-i pstreze funcia cardio-circulatorie la un nivel corespunztor,
s aib o bun circulaie periferic.
s-i menin n limite optime, balana hidroelectrolitic.
s aib un somn odihnitor.
s-i dispar durerea de la nivelul hipogastrului.
pacienta s-i diminueze anxietatea cu privire la:
- modificarea schemei corporale.
- schimbrile determinate de menopauza forat (creterea n greutate),
teama de pierdere a sexualitii, teama de moarte.
PLAN DE NURSING
Data
Diagnostic de nursing
Obiective
Timp
de nursing prezente
01.02.
2011
Dificultate n a respira
manifestat prin creterea
frecvenei respiraiei (tahipnee)
23r/min datorit durerilor de la
nivelul hipogastrului.
2h
Eliminare menstrual i
vaginal inadecvat manifestat
prin hemoragii neregulate,
aciclice, survenite ntre doua
menstre succesive datorit
fibromului uterin.
2h
Intervenii
Evaluarea
de nursing
obiectivelor
Dificultate n a se odihni
manifestat prin ore
insuficiente de somn, somn
ntrerut, agitat datorit durerilor
de la nivelul hipogastrului.
Pacienta s beneficieze de un
numr de ore de somn
corespunztoare unu adult (7-9
ore), s fie activ, cooperant i
s exprime o stare de bine, cu
tonusul fizic i psihic bun.
12 h
Anxietate cauzat de
necunoaterea prognosticului
bolii deficit de cunotine
privind perioada preoperatorie
manifestat prinfacies crispat,
nelinite datorit interveniei
chirurgicale.
2h
ora 1100
Operaia: bolnavei i se efectueaz anestezie general obinut prin introducerea intrarahidian de Novocain
1% i Xilin 4% 2 fiole. Actul chirurgical const din histerectomie total cu anexectomie total. Procedeul operator
a decurs n condiii bune, fr complicaii pe masa operatorie. Un fragment de fibromiom uterin a fost trimis la
serviciul anatomo-patologic pentru examen citologic.Postoperator I s-a administrat pacientei un flacon de snge
izogrup, izoRh (AII Rh+) prin transfuzie.
Pacienta a fost transportat n secia de reanimare, unde sa trezit la ora 3 dup intervenia chirurgical. A fost
supravegheat de asistenta medical i medical anestezist, i s-au urmrit faciesul, culoarea tegumentelor, T.A,
pulsul, respiraia, s-a administrat medicaia prescris. Bolnava este transportat a doua zi, n secia de ginecologie
unde i se acord ngrijirile posoperatorii.
12 h
2 zile
Pacienta prezint o
postur normal i
puin dureroas la
sfritul celei de a
Dificultate n a dormi i
ntreruperea somnului datorit
durerilor n urma actului
chirurgical, manifestat prin
vait, ore insuficiente de somn.
Pacienta s beneficieze de un
numr de ore corespunztoare
(7-8ore), s fie activ,
cooperant, s exprime o stare
de bine.
1 zi
Pacienta a reuit s
aib un somn linitit,
cu o durat de
aproximativ 6 ore, nu
se mai trezete
noaptea.
04/05.02.
2011
2h
Alimentaie insuficient
cantitativ i calitativ datorit
interveniei chirurgicale
manifestat prin hidratare i
indigestie de alimente
insuficiente cantitativ i
calitativ.
12 h
Pacienta este
echilibrat corect
hidroelectrolitic i
nutriional.prezint
mucoase umede.
Fluidele parenterale
au fost monitorizate i
Alterarea tegumentelor
manifestat prin plag
abdominal datorit
interveniei chirurgicale.
2h
4 zile
nregistrate.
Pacienta s beneficieze de
siguran psihologic pentru
nlturarea strii de anxietate,
nvarea pacientei s-i
controleze durerea.
Combaterea durerii.
Pacienta s se adapteze cu
noua imagine corporal i cu
truma determinat de operaie,
s prezinte ncredre n sine i
2h
Pacienta discut cu
celelalte bolnave i
nva metode de
combatere a durerii.
Dup administrarea
analgeticelor durerea
se diminueaz.
Familia i prietenii au
neles c trebuie s
sprijine pacienta.
Dup discuiile
12 h
Pacienta s prezinte o
mobiltate normal i o postur
adecvat, fr dureri.
24 h
Alterarea tegumentelor,
2h
normale i de ateptat.
Asistenta medical ajut
familia i prietenii s neleag
c pacienta are nevoie de
afeciune,de sprijin.
Asistenta medical discut cu
pacienta despre posibilul
impact al interveniei
chirurgicale asupra vieii
sexuale.
Asistenta medical explic
pacientei necesitatea
alimentaiei.
Asistenta medical ajut
bolnava s se alimenteze
singuru cu sup de legume
strecurat, ceaiuri reci, zeam
de compot,.
Asistenta medical continua s
alimeneteze pacienta parenteral
cu soluie de glucoz 10% i
ser fizilogic la indicaia
medicului.
Asistenta medical ajut
pacienta s efectueze exerciii
uoare nainte de a merge.
Asistenta medical ncurajeaz
psihic pacienta, administreaz
tratamentul medicamentos
antialgic, prescris de medic.
Asistenta medical efectueaz
purtate cu pacienta,
aceasta devine
comunicativ.
Pacienta se
alimenteaz activ la
pat.
Pacienta merge
singur dar necesit
un uor sprijin.
Pacienta prezint
06/07.02
2011
dificultate n a se efectua
ngrijirile de igien,
manifestat prin plag
abdominal datorit
interveniei chirurgicale.
i mucoase curate.
Pacienta s prezinte o
cicatrizare ct mai rapid a
plgii.
3 zile
Pacienta s beneficieze de
siguran psihologic pentru
nlturarea strii de anxietate.
Combaterea durerii.
2 zile
Dificultate n a se efectua
ngrijirile de igien,
manifestat prin dureri la
nivelul plagii abdominale
datorit actului chirurgical.
2h
2 zile
Anxietate cu privire la
reapariia durerilor la nivelul
hipogastrului, a eventualelor
1 zi
tegumente i mucoase
curate.
La nivelul plgii nu
au aprut semne de
infecii, plaga fiind
supl i curat.
Alterarea tegumentelor i
mucoaselor manifestat prin
plag abdominal datorit
actului chirurgical.
2h
2h
La nivelul
abdomenului, plaga
este curat, supl
cicatrizat .
Pacienta i familia au
neles importana
regimului igienodietetic, n ce a
constat intervenia
chirurgical i la ce
schimbri s se
atepte (menopauz
artificial, efectele
terapiei hormonale).
Externarea
ROL DELEGAT
DATA
ANALIZE MEDICALE
EXPLORRI
TRATAMENT
FUNCII
Denumirea
Valori reale
analizei
01/02.02
.
2011
Hemoglobina
Leucocite
Neutrofile
nesegmentare
SEGMENTARE
EOZINOFILE
LIMFOCITE
MONOCITE
UREEA
SANGUIN
GLICEMIE
CREATININ
TIMP QUIK
Timp Howell
EXAMEN
DE
URIN
- pH
- albumin
- urobilinogen
- pigmeni biliari eplitelii
- leucocite
Valori
PARACLINICE
normale
10.80 g%
8 600 mm
3%
69%
2%
18%
4%
20mg% dl
100 mg%
0.64 mg%
11" (100%)
85"
acid
absent
4-6
Abseni rare.
rare
11-15g%
5.0008.000
0-5%
45-75%
2-3%
25-28%
6-7%
EKG-interpretare
Morfologic normal.
OPERAIA
Ora 1130
/03.02.2011
Ampicilin
2 g i.m.
Indometacin 2
sup.
Dipiridamol 3f
Miostin 2f
Algocalmin 2f
DUP
VITALE
OPERAIE
T=36.8C
P=98 p/min
T.A=150/70mmHg
R=23 r/min
T=36.5C
P=78 p/min
T.A=135/80mmHg
R=17 r/min
20-40 mg%
80-110mg
%
0.6-1.3mg
%
12"-16"
1'-2'
5.66.4(acid)
absent
normal
abseni
rare
03.02.
2011
Atropin 1f
Fentanyl 3f
Droperdol 2f
Transfuzie
de
snge AII Rh+
Ampicilin 3g
T=35.6C
P=56 p/min
T.A=100/55 mmHg
Nesdonal 1f
Lystenan 1f
Arduan 2f
Miostin 5f
Nolipirin 1f
Mialgin 1f
Diazepam 1f
Furosemid 1f
HHC 4f
O2 100%
04.02.
2011
05.02.
2011
Ampicilin
2 g IM
Indometacin 2
sup.
Dipiridamol
3f
Diazepam
1tb
Miostin 2f
Algocalmin 2f
Crbune
medicinal
4 tb
Glucoz 10%
1500 ml
Ser fizilogic 9
1500 ml
Ampicilin 2g
Indometacin 2
sup.
IM
Algocalmin 3f
Piafen 2f
Fenobarbital 1f
O2 100%
Ser fizilogic 9
750 ml
Glucoz 10%
750 ml
Pung cu ghea
pe abdomen
R=19 r/min
T=37.9C
P=98 p/min
T.A=135/80mmHg
R=22 r/min
T=37C
P=78 p/min
T.A=130/70mmHg
06.02.
2011
07.02.
2011
Dipiridamol3f
Miostin 2f
Algocalmin 2f
Glucoz 10%
1500 ml
Ser fizilogic 9
1500 ml
Ampicilin 2 g
IM
Indometacin 2
sup.
Dipiridamol 3f
Miostin 2f
Algocalmin 2f
Ampicilin 2 g
IM
Indometacin 2
sup.
Dipiridamol 3f
Miostin 2f
Algocalmin 2f
R=18 r/min
T=36.7C
P=76 p/min
T.A=130/70mmHg
R=17 r/min
T=36.6C
P=77 p/min
T.A=130/70mmHg
R= 17 r/min
EPICRIZA
144
145
CONCLUZII
n urma elaborrii lucrrii de fa, reiese c fibromul uterin este o boal ce
pune probleme majore organismului uman, de aceea, n activitatea noastr, noi,
asistentele medicale, trebuie s dm dovad de o conduit corect n ngrijirea i
educaia bolnavelor.
Astfel, responsabilitile eseniale ale asistentei medicale sunt de a promova
pstrarea sntii i nlturarea suferinei.
Respectul de via, de demnitatea uman i fa de drepturile omului, fac
parte din ngrijirea medical, iar aceasta nu trebuie s fie influenat de
considerente privind naionalitatea, religia, culoarea, vrsta, sexul, opiniile politice
sau statutul social.
Asistenta medical acord ngrijiri pentru sntatea individului, familiei i
colectivitii, coordonndu-i activitatea mpreun cu alte persoane ce muncesc n
alte discipline din domeniul sntii.
Asistenta medical are rolul de a observa modificrile survenite pacientului,
modificri care trebuie raportate medicului, notarea zilnic n foaia de observaie a
parametrilor fiziologici, recoltarea de produse biologice i patologice, aplicarea
msurilor de tratament igieno - dietetic.
Asistentei medicale i revine datoria de a asigura condiii favorabile,
aerisirea zilnic a salonului, schimbarea lenjeriei de pat i de corp, de cte ori este
necesar, ntocmirea unui plan de ngrijire, administrarea tratamentului indicat de
medic. n studierea cazurilor despre fibromul uterin, m-am folosit de noiunile
teoretice de specialitate, a planurilor de nursing.
146
ANEXE
147
148
149
150
151
152
153
154
Histerectomie Laparoscopic
155
156
157
158
159
160
BIBLIOGRAFIE
1.
Bucureti, 1986
5.
6.
7.
Romneasc,
Bucureti,
1995
.........
161