FUNDATIA ECOLOGICA GREEN IASI SPECIALIZARE: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE ABSOLVIRE

Indrumator Asistent medical principal, Iftode loredana Cursant, Bordeianu Anca Vasilica

IASI 2010

INGRIJIREA PACIENTEI CU NASTERE PRIN CEZARIANA

Cuprins

ARGUMENT CAPITOLULI ...............................................................................pag. 7

Noiuni de anatomie i fiziologie ale aparatului genital CAPITOLUL II .............................................................................pag. 19 Notiuni despre nasterea prin cezariana CAPITOLUL III .............................................................................pag. 29 Rolul asistentei medicale n pregtirea pacientului pentru explorri paraclinice CAPITOLUL IV .............................................................................pag. 39 Interveniile asistentei medicale privind ngrijirea pacientului cu cezariana CAPITOLUL V .............................................................................pag. 54 Prezentarea cazurilor CAPITOLUL VI .............................................................................pag. 75 Educaie pentru sntate

Bibliografie

ARGUMENT Instruirea clinic n spital mi-a plcut n toate seciile, dar impresionat n mod deosebit am fost n sala de natere. Acolo am considerat c naterea este un miracol i cum spune Prof. Dr. Octav Rusu naterea este cel mai frumos, cel mai nltor act fiziologic, acela al procreaiei. Acolo am vzut ce nseamn cu adevrat echipa medico -sanitar, nelegerea, coordonarea interveniilor, innd cont c rspunderea este pentru dou viei. Dei mi-am dat seama c responsabilitatea ce mi-o asum este foarte mare, cele spuse mai sus m-au convins s tratez n lucrarea mea ngrijirea gravidei n Sala de Natere.

CAPITOLUL I NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI GENITAL FEMININ ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ Reproducerea este o caracteristica fundamentala a oricarei fiinte si se realizeaza prin participarea a doua organisme de sex diferit. Ea este rezultatul fecundarii gametului feminin (ovul) de catre gametul masculin (spermatozoid). Oul rezultat se grefeaza in cavitatea uterina, unde continua sa creasca si sa se dezvolte pana ce fatul devenit viabil este expulzat din uter prin actul nasterii. Diferentierea sexuala este prezenta inca din momentul fecundarii oului, dar diferentierea intersexuala somatopsihica are loc lent in timpul copilariei si se realizeaza dupa pubertate ca urmare a activitatilor gonadelor. In copilarie, hormonii sexuali secretati in cantitati reduse contribuie, impreuna cu ceilalti hormoni, la cresterea si dezvoltarea armonioasa a organismului, iar dupa pubertate, acesti hormoni secretati in cantitati crescute la femei cu anumite caracteristici ciclice, intretin functia sexuala. Organizarea morfo-functionala a sistemului reproducator la ambele sexe este extrem de complexa, gonadele avand atat functia de a produce gameti (ovule si spermatozoizi) cat si pe cea de a secreta hormoni sexuali, care prin diferitele lor activitati asupra organelor genitale si asupra intregului organism, asigura conditii optime pentru reproducere. Aparatul genital feminin este format dintr-o parte externa - vulva - si un grup de organe interne localizate in pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe (salpinge) si ovarele. Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital. Evolutia si starea morfologica a organelor genitale sunt in strinsa interdependenta cu starea hormonala, diferita in fiecare din perioadele de dezvoltare.
7

VULVA reprezinta deschiderea in afara organelor genitale . Este constituita din: - muntele lui Venus - labiile mari - labiile mici - clitorisul - himenul - glandele Bertholin 45421icr99kyn7g - glandele Skene - bulbii vestibulari - glandele anexe regionale - perineul cy421i5499kyyn La nivelul vulvei se afla si orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu glandele Skene. Muntele lui Venus :Regiunea anatomica dinaintea simfizei puluiene, acoperita, de la pubertate cu par. Este bogat in tesut grasos, fibroconjuctiv, oferindu-i un relief usor proeminent si o consistenta moale de perinita. Labiile mari : sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din fibre musculare si tesut grasos si conjunctiv. Ele sunt acoperite pe fata externa de piele, iar pe partea interna de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos. Prezinta foliculi polisebaceici pe fata externa si glande sudoripare a caror functie debuteaza la pubertate. Anatomic se unesc si formeaza comisura anterioara, extremitatile posterioare se unesc, la fel intre ele si formeaza comisura posterioara (furculita). Contin un bogat plex venos care in cazuri de traumatisme produce hemoragie profuza si hematoame extinse. Labiile mici : Sunt formate din tesut conjunctiv si fibre musculare, printre care se gasesc rare fibre de tip erectil. Sunt acoperite de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos. Prezinta glande sebacee si eventual glande sudoripare.

Clitorisul: Este constituit din doi corpi cavernosi, separati printr-un sept incomplet. Se termina cu o extremitate proeminenta denumita gland, prevazuta cu un fren. Himenul: Oblitereaza partial orificiul vaginal si este format din tesut conjunctiv bine vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos. Glandele Bertholin : Sunt situate pe cele doua laturi ale extremitatii inferioare a vaginului in grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare ramificate, alcatuite din lobi formati la randul lor din acini glandulari cu functie muco-secretorie. Glandele Skene : Sunt asezate parauretral si se deschid pe partile laterale ale orificiului uretral. Bulbii vestibulari: Sunt organe erectile incomplet dezvoltate. Limfaticele vulvei : Sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali superficiali si profunzi si de ganglionii femurali superficiali si profunzi Perineul : Este o formatiune musculo-aponevrotica, care inchide in jos excavatia osoasa a bazinului. Organele genitale externe :

vaginul
9

uterul - corp - istm - col (cervixul) trompe - portiunea interstitionala - portiunea istmica - portiune ampulara ovarele Organele genitale interne : Vaginul: Este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit in sensul anteroposterior. Vaginul are rol in copulatie (depunerea spermatozoizilor) siserveste drept canal trecerea fatului si anexele sale in timpul nasterii. Datorita elasticitatii are posibilitatea de a se deschide in special in cursul nasterii, cand peretii sai pot veni in contact cu peretii bazinului, pentru ca dupa aceea sa revina la dimensiunile obisnuite. La femeile in varsta inaintata vaginul isi pierde supletea transformandu-se intrun conduct foarte rigid. Vaginul are o directie oblica de sus in jos si dinapoi, inainte avand o lungime aproximativ de 12 cm si diametrul de 2 cm. In drumul sau oblic, strabate o serie de planuri musculare care inchid bazinul in partea de jos a trunchiului. Muschii din aceasta regiune denumita perineu sunt sustinatorii vaginului si in buna parte a tuturor organelor bazinului. Vaginul in partea de sus se continua cu colul uterin iar in partea de jos se deschide in vulva. In partea dinapoi vine in raport cu rectul, iar in parte dinainte in raport cu vezica si uretra. UTERUL Este organul in care nideaza si se dezvolta produsul de conceptie si care produce expulzia acestuia dupa dezvoltarea la termen. Este situat in regiunea pelviana, pe linia mediana si reprezinta raporturi anatomice: anterior cu vezica urinara
10

posterior cu rectul inferior se continua cu vaginul superior cu organele intestinale si colonul - lateral cu ligamentele largi Uterul este un organ cavitar, care masoara la nulipare 6,5 cm lungime, iar la multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la baza si 3 cm in portiunea medie a colului si un diametru antero-posterior de 2,5 3 cm. Este format din trei portiuni: corpul, istmul si colul. Corpul uterin are aspectul unui con turtit antero-posterior caruia i se descriu doua fete si doua margini. - Fata anterioara usor convexa este acoperita de peritoneu pana la istm, unde acesta se reflecta pe vezica formand fundul de sac vezico-uterin. - Fata posterioara mai convexa, cu o creasta mediana este acoperita de peritoneu care coboara pe istm si pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior, apoi se reflecta pe rect formand fundul de sac vagino-rectal (Douglas). Este in raport cu ansele intestinale si colonul ileo-pelvin. Marginea superioara sau fundul uterului este ingrosata si rotunjita, concava sau rectilinie la fetite si net convexa la multipare. Prin intermediul peritonelui este in contact cu ansele intestinale si colonul pelvian. Unghiurile laterale denumite coarne uterine se continua cu istmul tubar si sunt sediul de insertie al ligamentelor rotunde si utero-tubare. ISTMUL - continua corpul uterin si reprezinta o zona retractila a acestuia. COLUL UTERIN - este mai ingust si mai putin voluminos decat corpul si are forma unui butoias cu doua fete convexe si doua margini groase si rotunjite. Vaginul se insera pe col dupa o linie oblica ce urca posterior, insertia sa divizand colul in portiune supra si subvaginala.

11

Portiunea supravaginala vine anterior in contact cu peretele postero-inferior al vezicii prin intermediul unui tesut celular putin dens, care decoleaza usor pe linia mediana. Fata posterioara, acoperita de peritoneu corespunde fundului de sac Douglas. Portiunea vaginala a colului este delimitata de suprafata de insertie a vaginului ce se face pe o inaltime de 0,5 cm si este la nivelul unirii treimei superioare cu doua treimi inferioare posterior, iar anterior la unirea treimii cu treimea inferioara. Portiunea intravaginala proemina in vagin ca un con cu varful rotunjit si centrat de orificiul extern care la nulipare este circular sau in fanta transversala ingusta, fanta care la multipare se lungeste pana la 1,5 cm.Colul este separat de peretii vaginului prin cele patru funduri de sac. Mijoacele de fixare si sustinere al organelor genitale feminine sunt reprezentate de aparatul ligamentar, care este reprezentat prin: - ligamente largi - ligamente rotunde - ligamente utero-sacrate Ligamentele largi se prezinta ca doua repliuri peritoneale pornind de la marginile laterale ale uterului la peretii excavatiei pelviene.

12

Fata anterioara este ridicata de ligamentul rotund, cordon rotunjit de 15 cm, care de la corpul uterin se indreapta antero-posterior determinand formarea aripioarei anterioare a ligamentului larg, apoi se angajeaza in canalul inghinal, terminandu-se prin numeroase fascicule fibroase in tesutul celulo-grasos al muntelui lui Venus si al labiilor mari. Fata posterioara a ligamentului este ridicata in portiunea mijlocie de catre ovar si ligamentele utero si tubo-ovariene formand aripioara posterioara . Baza ligamentului larg cu o grosime de 2.5 cm in plan sagital reprezinta hilul principal prin care penetreaza vasele si nervii uterului si vaginului. Tesutul celular din partea inferioara a ligamentului alcatuieste parametrele. Ligamente utero-sacrate Sunt doua fascicole conjunctivo-musculare, pornind de la fata posterioara a regiunii cervico-istmice indreptandu-se postero-superior la sacru pana la nivelul celei de a doua sau a primei gauri sacrate. Sunt alcatuite din fibre musculare netede (muschiul recto-uterin), tesut conjunctiv condensat si fibre conjunctive elastice proprii. Dar adevarata sustinere a uterului o realizeaza perineul prin intermediul peretilor vaginali. Vascularizatia si inervatia Artera uterina ram a iliecei interne (hipogastrica) din care se desprinde cel mai frecvent in trunchi comun cu artera ombilicala la nivelul festei ovariene. Artera ovariana trimite un ram terminal care patrunde prin ligamentul uteroovarian, se anastomozeaza cu uterina participand la irigarea uterului. Venele uterului se formeaza din toate tunicile si conflueaza intr-un sistem de sinusuri cu peretele endoterial la nivelul statului plexiform. De la aceasta se formeaza marginile uterului, veritabile plexuri venoase uterine de unde sangele dreneaza prin venele tubare si ovariene in vena ovariana. In jos, se formeaza venele uterine ce se varsa in venele iliace interne. O mica parte din sangele venos urmeaza calea ligamentului rotund. Limfaticele
13

Pornite din endometru si miometru, formeaza sub seros o bogata retea mai abundenta posterior. De aici pornesc trunchiurile colectoare care de pe marginile uterului se indreapte spre diferite grupe ganglionare. O parte urmeaza calea ligamentului rotund si ajuns in ganglionii inghinali superficiali, iar alta prin ligamentul larg la cei iliaci externi. staii ganglionare. Este formata din ganglionul arterei uterine si ganglionul obturator iliac intern si extern Este formata din ganglionii iliaci primitivi si laterosocrati. Este formata din ganglionii lombo-aortici. Inervatia Inervatia uterului este asigurata de plexul utero-vaginal, emanatie a plexului hipogastric inferior cu predominenta simpatica. Trompele uterine Sau salpingele sunt cele doua conducte musculo-membranoase situate in partea superioara a ligamentelor largi. Ele se intind de la coarnele uterine pana la fata superioara a ovarelor. La nivelul trompei are loc intalnirea ovulului cu spermatozoizii si constituirea initiala a oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaza pe traiectul lor intra 2 4 cm pana la 6 8 cm, in partea terminala. Fiecare trompa prezinta 4 parti: Partea interstitiala situata in grosimea peretelui uterin. Istmul care continua partea interna si are o lungime de 3 4 cm. Ampula cu o lungime de 7 8 cm mai dilatata. Limfaticele colului impreuna cu alte parti inferioare ale corpului si superioare a vaginului colecteaza la nivelul a trei

14

Ovarele
Sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuala feminina, cu functie endocrina si in acelasi timp producatoare a ovulelor. Sunt situate in cavitatea in cavitatea pelviana, pe peretele sau posterior. Au o forma ovoidala, cu diametru longitudinal de 3 cm, latimea de 2 cm si grosimea de 1 cm. Suprafata este neteda pana la pubertate, iar dupa aceea usor neregulate. Fata superioara a ovarelor este in raport anatomic cu pavilionul trompei. Hilul ovarian se gaseste pe marginea lor. Ovarul este fixat prin ligamentul otero-ovarian, tubo-ovarian si lombo-ovarian, precum si prin mezoovarian. Arterele ovarului provin din arcada vasculara formata din artera ovariana cu o ramura a arterei uterine si din care se desprind 10 12 arteriole care patrund in ovar la nivelul hilului. Functii ovariene Ovarul, gonada feminina are functia de a forma si elibera in fiecare luna un ovul si de a secreta hormonii care favorizeaza fecundarea ovulului si pregatesc organismul feminin pentru graviditate. Ovogeneza consta dintr-o serie de transformari pe care le sufera celula germinativa fuliculara (primordiala) pana la stadiul de ovul matur. Celula germinativa primordiala are un numar complet (diploid) de cromozomi (44 somatici si 2 sexuali XX). Ea se divide formand ovogonii, iar prin diviziune mitotica a acestora rezulta ovocitele de ordinul I. In momentul ovulatiie se produce orima diviziune meiotica din care rezulta o celula mare ovocitul II si primul globul polar. Ovocitul II este expulzat prin ruperea foliculului, in trompas uterina, unde are loc a doua diviziune, rezultand preovulul, care nu se divid si devine oul fecundabilcu numarul de cromozomi redus la jumatate (22 + x) si al doilea globu;l polar. Ovulul ajunge prin trompele uterine prin uter si daca nu a fost fecundat este eliminat cu secretiile uterine. Daca ovulul nu este fecundat, corpul galben in aproximativ a douazeci si patra zi a ciclului incepe sa degenereze, se cicatrizeaza. Daca ovulul a fost fecundat,
15

corpul galben persista, are o activitate endocrina intensa in primul trimestru al sarcinii. Secretia de hormoni ovarieni Consta din estrogen si progesteron. Hormonii estrogeni sunt sintetizati de celule foliculare in timpul maturarii foliculului, de celulele corpului galben, in timpul sarcinii de placenta, iar in cantitati mai mici de catre corticosuparenale si testiculi. Estrogenii actioneaza in primul rand asupra organelor genitale feminine, stimuland proliferarea mucoasei si a musculaturii uterine. Progesteronul este secretat de catre celulele corpului galben, de corticosuprarenale si in timpul sarcinii de catre placenta. Actiunile sale constau in modificarea secretorie a mucoasei uterine. Glanda mamara Este glanda pereche situata in regiunea antero-posterioara a toracelui, lateral de stern, la nivelul spatiului delimitat de coasta a III-a si a IV-a, anterior muschiului pectoral si dintat. Poate prezenta anomalii numerice in plus sau minus; anomalii de forma sau volum. ]Dimensiunile sunt de 12 13 cm, diametrul, inaltimea de 10 12 cm si greutatea de aproximativ 150 200 grame. Consistenta este formata dar elastica. Tegumentele sunt netede, centrate de areola cu diametrul de 15 25 mm, pigmentata si cu 10- 12 tuberculi Morgagni (glande sebacee). In centrul areolei proemina mamelonul cilindric sau conic, rugos si 10 12 orificii galactofore.

FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Menstruatia : consecinta coloratiilor neuro-hormonale la femeie, este reprezentata de o hemoragie asociata cu necroza superficiala a mucoasei uterine, care se produce ciclic, incepand cu pubertatea si sfarsind cu menopauza, constituind expresia activitatii genitale feminine.

16

In realitate sunt mai multe cicluri, care converg si se conditioneaza reciproc: ciclul hiptalmo-hipofizar, ciclul ovarian cu ciclul exocrin si endocrin, ciclul uterin (endometrial), ciclul vaginal, ciclul mamar si ciclul genital.

Ciclul endometrial: Modificari ciclice ale endometrului. Mucoasa uterina este divizata in doua straturi cu caracteristici anatomice si evolutive diferite: startul profund sau bazal, ce nu sufera nici o modificare de-a lungul ciclului menstrual, este format din partea profunda a tubilor glandulari si a corionului. Stratul superficial, numit si functional, care prezinta importante modificari in cursul ciclului menstrual. Ciclul menstrual se poate imparti in 3 faze: proliferativa, secretorie si menstruala. Faza proliferativa Spre a 10-a zi a ciclului, glandele care au fost ingustate rectilinii, devin treptat hipotrofice, iar lumenul lor se largeste. In celule nu se mai gasesc nici mucus, nici glicogen. Spre ziua 13 14, glandele sunt mai mari, epiteliul lor este mai ondulat, sub influenta mucoasei F.S.H.-ului se secreta estrogeni cu actiune proliferativa asupra mucoasei. Faza secretorie (progesteronica sau pregravidica) In cea de-a 15 17-a zi, la baza celulelor apar vacuole de glicogen, glandele devin dantelete, glicogenul de deplaseaza spre partea apicala a celulei, pentru a excreta catre ziua a 25-a. In acest moment partea spicala a celulei se incarca cu mucus. Arterele spiralate se diferentiaza in zilele 25 27, tot acum stroma se micsoreaza in grosime prin resorbtia edemului. Determinismul fazei secretorie este: L.H. progesteron faza secretorie. Faza menstruala
17

Dureaza in medie 4 zile. Stratul superficial masoara 8 10 cm in grosime si se elimina. Menstruatia apare ca un clivajhemoragic al mucoasei uterine, realizat prin jocul modificarilor vasculare. Ciclul vaginului In mod normal mucoasa vaginala, la femei in plina activitate sexuala are patru zone de celule care se modifica in cursul ciclului menstrual. Acestea sunt: - zona superficiala - zona intermediara - zona parabazala - zona bazala In timpul fazei estrigenice, epiteliul marginal creste si atinge maximum de dezvoltare inainte de evolutie. Celulele zonei parabazale devin cilindrice, de asemenea si cele din zona intermediara, care se stratifica si cresc in volum. Aceasta crestere rezulta din dezvoltarea celulelor si proliferarea lor. Continutul celular in glicogen creste in aceasta faza. Spre sfarsitul fazei estrogenice (avansata), straturile zonei superficiala se multiplica (conificare). Ovulatia se caracterizeaza prin debutul modificarilor regresive care se manifesta prin oprirea dezvoltarii epiteliului vaginal. Celulele se turtesc si sunt eliminate in placarde. Faza estrogenica se caracterizeaza printr-o proliferare a celulelor si o crestere a acidofilei si aindicelui picnotic. Faza progesteronica se caracterizeaza prin descuamarea celulelor care se plicaturizeaza si se elimina in cantitate foarte mare. Ciclul mamar In cursul unui ciclu menstrual la nivelul glandelor mamare se produc modificari morfofiziologice sub actiunea celor 2 hormoni ovarieni: foliculina si progesteronul. Foliculina, in prima faza a ciclului ovarian determina hiperplazia tesutului conjunctiv si a canalelor galacto-fore. In faza a doua sub actiunea progesteronului are loc dezvoltarea tesutului lobulo-alveolar.
18

In timpul sarcinii, sub actiunea foliculinei, glandele mamare se maresc si sunt dureroase. La examinarea mamelonului chiar in primele luni, va aparea colostrul. Mamelonul si areola se pigmenteaza mai intens. De asemenea, circulatia devine mai intensa, venele superficiale se dilata si devin foarte evidente prin transpiratia pielii, constituind reteaua Haller. Dupa nastere, se declanseaza lactatia, in ziua a 3-a a 4-a datorita inceperii secretiei de proladina, precum si datorita excitarii mamelonului prin actul suptului, intervenind si o cale neuroflexa.

19

CAPITOLUL II NOTIUNI DESPRE NASTEREA PRIN CEZARIANA

DEFINITIE Cezariana reprezinta procedura chirurgicala prin care copilul se naste in urma inciziei abdomenului si apoi a uterului. Desi exista cazuri in care se apeleaza la cezariana pentru a salva viata mamei si copilului, exista si altele in care medicul sau femeia aleg cezariana pentru ca este mai la indemana, pe considerente de genul ca elimina frica de nastere sau o parte din problemele medicale caracteristice nasterii pe cale vaginala.

In trecut, majoritatea femeilor care nasteau prin cezariana mureau. Aceasta operatie era varianta prin care se putea salva doar copilul. Primele note despre practicarea cezarianei dateaza din secolul XVI. Cu toate acestea, pana in secolele XVIII si XIX nu se putea vorbi despre supravietuirea celor doi: mama si copil, si aceasta in special datorita infectiilor si hemoragiilor puternice ce apareau dupa efectuarea operatiei. Abia din secolul XIX s-a apelat la coaserea uterului si abdomenului dupa efectuarea unei cezariene.

20

Desi cezariana a devenit o cale de nastere tot mai des intalnita, cu riscul mortii scazut (2%), acesta este inca mai mare decat in cazul nasterii vaginale. Motivele pentru care cezariana are aceasta rata a mortalitatii, si cele pentru care pot apare multe complicatii dupa aceea, se datoreaza procedurii chirurgicale, care include atat incizia la nivelul abdomenului cat si cea la nivelul uterului. ETIOPATOGENIE
Operatia de cezariana este indicata cind nasterea vaginala pune la risc mama sau copilul. Nu toate conditiile patologice sunt mandatorii pentru efectuarea unei cezariene. Cezariana se indica cind apare distocia, distressul fetal, prolaps de cordon, probleme ale placentei.

In urmatoarele cazuri cezariana este mai sigura decat nasterea vaginala atat pentru mama cat si pentru fat: travaliul nu progreseaza. Aceasta e cea mai frecventa cauza a practicarii operatiilor de cezariana. Travaliul poate fi incetinit atunci cand colul uterin nu este dilatat suficient, in ciuda contractiilor puternice. Uneori capul bebelusului este prea mare pentru bazinul mamei (disproportie fetopelviana). monitorizarea cordul fatului indica un aport de sange redus. Daca fatul nu primeste suficient sange sau daca ritmul sau cardiac este neregulat, obstetricianul poate recomanda efectuarea cezarienei. prezentarea proasta a fatului. Angajarea fatului prin filiera pelvigenitala
21

(canalul nasterii) cu picioarele sau cu sezutul inaintea capului necesita operatia de cezariena pentru a reduce riscul complicatiilor. Cezariana este de asemenea obligatorie in cazul prezentatiei transversale a fatului. sarcina multipa (gemeni, tripleti). In cazul sarcinilor multiple, unul sau mai multi copii au o pozitie anormala in uter. In aceasta situatie, nasterea prin cezariana este mai sigura decat nasterea vaginala. atunci cand placenta se desprinde de peretele uterului inaintea inceperii travaliului (placenta abruptio) sau cand placenta acopera colul uterin (placenta parevia) nasterea prin cezariana este cea mai sigura optiune. cand cordonul ombilical aluneca prin colul uterin inaintea fatului se recomanda de regula practicarea cezarienei. Unii copii sunt pur si simplu prea mari pentru a fi nascuti vaginal fara riscuri. atunci cand mama sufera de o afectiune: diabet, boli cardiace, pulmonare, hipertensiune arteriala, obstetricianul poate induce travaliul mai devreme pentru a reduce riscul complicatiilor. Daca nu se reuseste inducerea travaliului, este necesara interventia chirurgicala. atunci cand fatul prezinta malformatii: inchiderea incompleta a coloanei vertebrale (spina bifida) sau acumularea excesiva de lichid cefalorahidian (hidrocefalie). daca mama a mai suferit o cezariana inainte. In functie de tipul de incizie practicata si de numerosi alti factori, se poate incerca o nastere vaginala dupa cezariana. Rata de mortalitate pentru cezariana si nasterea vaginala continua sa scada astazi. Ca si in toate tipurile de interventie chirurgicala pe abdomen, o cezariana este asociata cu riscuri de adeziuni postoperatorii, hernii incizionale si infectii de plaga. Daca o cezariana este efectuata in situatii de urgenta, riscul poate fi crescut datorita unor factori speciali. Stomacul pacientei poate sa nu fie golit crescind riscul de anestezie. Alte riscuri cuprind hemoragia severa si cefaleea postanestezica.

22

O operatie cezariana este efectuata in unele cazuri din alte motive decit cele medicale. Motivele alegerii unei cezariene variaza intre cele ale medicului,
centrului medical si ale mamei.

In general, cand medicul aminteste cezariana, precizeaza ca nasterea vaginala este de preferat, dar ca sunt cazuri in care cezariana este necesara. Sfatul medicului Se impune operatia de cezariana daca fatul are o pozitionare nefireasca si daca gravida: - are o cicatrice uterina anterioara cezarienei, pentru ca exista riscul aparitiei unor complicatii; - are miopie accentuata (medie sau forte); - sufera de boli de inima, ceea ce o impiedica sa faca efort mare; - a mai facut o cezariana;

Complicatiile si accidentele sarcinii

23

Sarcina extrauterina
Sarcina extrauterina este constituita prin nidarea si dezvoltarea oului in afara cavitatii uterine.Defineste o notiune mai larga cu referire la nidatia inafara endometrului ,incluzand si localizarile uterine la col sau in grosimea miometrului.

Dizgravidia de prim trimestru

Reprezinta traducerea clinica a modificarilor biologice induse de prezenta zigotului.El este un element de semnalare biochimica, metabolic si imunologica. Simptomatologia predominant este digestive, prin modificari alea functiei grandei salivare, a apetitului, gustului, ce se traduc mai ales prin greturi si varsaturi.Greturile si varsaturile ocazionale, nesistematizate nu pun probleme clinice si terapeutice deosebite,deoarece permit mentinerea unui aport alimentar, hidric care asigura necesitatiile organismului.Aceste simptome dispar la sfarsitul primului trimsetru de sarcina. Preeclampsia Sau HTA indusa se sarcina.Este sindromul care complica al treilea trimestru de sarcina la o femeie de obicei primipara, indemna de orice afectiune renala sau vasculara anterioara, tradus prin HTA cu sau fara albuminurie si eventual cu retentive excesiva de apa (edem).Netratat, evolueaza de obicei spre eclampsie, iar correct tratata se vindeca fara sechele si nu recidiveaza in sarcinile urmatoare. Eclampsia

24

Este cea mai grava forma de disgravidie de ultimo trimestru, caracterizata prin aparitia de convulsii tonico-clonice, asemanatoare celor epileptice la o gravid ce nu prezentat anterior o patologie convulsivanta. Criza epileptica apare de obicei pe fondul patologic al unei disgravidii de ultim trimestru, preeclampsia sau pe fontul unei HTA cronice preexistente.

25

TRANSFORMRI SURVENITE N TMPUL SARCINII SI DUPA CEZARIANA

Aspectul colului uterin

Uterul este un organ musculo-cavitar situat n pelvis deasupra vaginului,avnd anterior vezica urinar i posterior rectul.Are rolul de a primi ovulul fecundat,s-l protejeze pe perioada dezvoltrii sarcinii i s-l expulzeze dap 270-280 de zile (40 de sptmni). Dupa expulzia placentei uterul se retracta, fundul uterin gasindu-se la nivelul ombilicului.Inaltimea fundului uterin scade cu 1-1,5 cm/zi , astfel ca in 10 zile devine organ pelvin . Endometrul este supus unor modificri hormonale ciclice i se elimin lunar prin menstruaie sau primete ovulul fecundat i sete supus altor modificri,influenat de hormonii de sarcin(progesteronul n timpul sarcinii i ocitocinanexpulziaftului).. Trompele uterine(salpingele) sunt dou conducte legate de uter pe fiecare parte a lui i cu deschidere n abdomen spre ovare.au rol de a capta i a conduce ovulul spre locul de unire cu spermatozoidul(n treimea extern a trompei),apoi aouluisprecavitateauterin. Ovarele sunt organ pereche cu rol excretor prin producerea celulei sexuale femeieti-ovulul i cu rol secretor(endocrin) prin producere de hormoni.Pe
26

perioada sarcinii ovarele nu excret ovule.Ovarele i trompele formeaz mpreunanexeleuterine. Glandele anexe ale aparatului genital feminin Glandele mamare.Snii proemin pe faa anterioar a toracelui.Au rol esenial n funcia de procreaie.ncep s se dezvolte n pubertate i au dezvoltare maxim n sarcin i alptare.Au form sferic i n mijlocul feei convexe se observ o zon circular de culoare roz-brun numit areol mamar,iar n mijlocul areolei se gsete mamelonul,o formaiune cilindric la nivelul creia se deschid porii galactofori.Ca structur este o gland tubulo acinoas format din lobi,lobuli i acini glandulari,care sunt elemente secretoare.Secreia lactat are loc sub influena hormonilor(prolactin i ocitocin)i pe cale neuroreflex (dup natere prin actul suptului).

Modificari generale dupa operatie

Dispare pigmentatia de la nivelul fetei, regiunii mamare si liniei albe,iar vergeturile se decoloreaza si devin sidefii.Glandele sudoripare au o secretie crescuta in primele zile postpartum .astfel ca transpiratiile persista aproximativ 2 saptamani. Sistemul osteomuscular Dispare treptat imbibatia dureroasa de la nivelul articulatiilor bazinului si relaxarea simfizei, iar muschii isi recapata tonusul si elasticitatea. Aparatul cardiovascular Hemodinamica normala se restabileste in prima saptamana postpartum.Volumul sanguine creste, imediat postpartum. Debitul cardiac si presiunea venoasa centrala cresc in cursul primelor ore postpartum si revin la normal in primele doua saptamani.
27

Pulsul bradicardic in primele 24 de ore, revine la normal dupa 2-3 zile.Tahicardia apare in caz de anemie si infectie.Tensiunea arteriala ,usor crescuta in travaliu, revine la valorile de dinainte de sarcina. Sistemul hematologic Hemoglobina si hematocritul pot fi scazute din cauza pierderilor sanguine din timpul nasterii.Leucocitoza se mentine ridicata in prima saptamana .Factorii de coagulare se mentin crescuti 10-12 zile ,ceea ce explica frecventa trombozelor in lauzie.VSH pastreaza ,de asemenea valori ridicate. Aparatul respirator Respiratia dupa nastere este profunda,lenta, prin disparitia dispneei cauzata de ascensiunea diafragmului in sarcina. Aparatul urinar In primele 2-3 zile ,lauza are poliurie tranzitorie din cauza eliminarii surplusului de apa din sectorul interstitial.Hipotonia cailor urinare retrocedeaza in 4 saptamani.Traumatismele uterovezicale pot duce la retentii de urina ce necesita sondaj vezical. Aparatul digestive Hipotonia intestinala se poate mentine in lauzie,determinand constipatia. Hemoroizii, exagerati dupa nastere , cedeaza treptat in prima saptamana. Sistemul nervos Dupa nastere, femeie este calma si linistita,dar in urmatoarele zile poate apre o labilitate psihoafectiva (plans usor, stare depresiva) ce pare cauzata de dezechilibrul brusc hormonal si de oboseala acumulata. Intregul comportament psihic al lauzei este dominat de instinctual matern.

28

Lactatia
Lactatia reprezinta procesul prin care se realizeaza si se mentine secretia lactate si include urmatoarele etape: mamogeneza, lactogeneza si galactopoieza.Alaptarea la san are urmatoarele avantaje: Maturarea sistemului imunitar la nou-nascut Dezvoltarea emotionala si chiar intelectuala a copilului Involutia uterine si protectia impotriva cancerului mamar.

Mamogeneza
Reprezinta mamare pentru etapa pregatitoare de a sanilor si pentru nutritia nounascutului.Anatomic in aceasta etapa este definitivata maturizarea glandei functiile lactogeneza galactopoiza manifestate postpoartum, Pregatirea dezvoltarii glandei mamare incepe la pubertate.Instalare sarcinii determina continuarea accelerate a dezvoltarii glandei in jumatatea a doua a sarcinii. mamare care se desfasoara in doua stadii: proliferativ , in prima jumatate a sarcinii si secretor ,

Lactogeneza
Se declanseaza intre zilele 2-5 postpartum si consta in fabricarea si depozitarea laptelui matern de catre celulele epiteliale si alveolo-acinoase. Pana in momentul instalarii lactatiei, epiteliul alveolo-acinos secreta, in gestatie colostru.Colostrul este o secretie galbena, apoasa si bogata in imunoglobuline si contine in raport cu laptele matur mai multe minerale si proteine si mai putine glucide si grasimi.

29

Galactopoieza
Reprezinta excretia laptelui si intretinerea lactatiei.Reflexul de supt este principalul prolactina. O treime din volumul sanilor este reprezentata de depozitul lactate care poate dura 48 de ore.Daca golirea sanilor nu se produce in acer interval,secretia lactate regreseaza.Golirea sistematica a sanilor poate mentine secretia lactata ani de zile. Lactatia inhiba functia ovariana reproductive a femeii.Prima ovulatie si mentruatie si produc in primele 6 saptamani postpartumla 40% din femeile ce nu alapteaza si la 5% din cele ce alapteaza. factor responsabil de mentinere a lactatiei prin eliberarea de

30

CAPITOLUL III Rolul asistentei medicale n pregtirea pacientului pentru explorri paraclinice
Examenul clinic general Se realizeaza de catre medic, asistentul medical avand rolul sa asigure foaia de observatie, instrumentrul necesar, rezultatele de la investicatii si ajuta pacientul sa se dezbrace si asezarea acestuia in pozitiile cerute de catre medic. Acesta va cuprinde: - insepectia regiunilor corpului si se termina cu observarea unor miscari cum ar fi ridicatul din pat si mersul - palparea ofera informatii despre volumul, suprafata, consistenta, sensibilitatea si mobilitatea unor organe( piele, strat adipos, muschi, ggl.limfatici, sistem osteo-articular si organe abdominale) observandu-se mimica pacientului - percutia anumitor zone obtinandu-se diferite sunete in functie de intensitate, tonalitate si timbru - ascultatia inimii si plamanilor Examene de laborator Recoltarea sngelui se face dimineaa pe nemncate sau, cel mult dup un mic dejun care s nu fi cuprins nici o form de grsime animal sau vegetal (lapte,unt,ou,ciocolat,margarinetc). De asemenea, cina din seara precedent trebuie s fi fost lipsit de grsimi. Asistenta medical pregtete materialele necesare pentru manevrele medicale, pregtete psihic pacientul, pregtete locul de elecie, i se explic pacientului tehnica i necesitatea ei, se recolteaz produsul patologic, se eticheteaz produsul, se trimite la laborator si se noteaz n foaia de observaie. Recoltarea hemoleucogramei, se realizeaza prin punctie venoasa sau prin inteparea pulpei degetului si sunt necesare eprubete mov cu dou picturi de anticoagulant cu 0,1 ml EDTA, recoltndu-se 2-3 ml n funcie de eprubet. Se poate evidenia hemoglobina, hematocritul, globulele albe, globulele roii, trombocitele, formula leucocitar i indicii hematologici (VEM, CHEM).
31

Valori Hematii= 4,55milioane/mm Leucocite = 50009000/mm Trombocite=150.000-300.000/mm Formulaleucocitar neutrofile =6070% bazofile =0,51% eozinofile =14% monocite =58% limfocite =2027% Hemoglobina se recolteaz 2 ml snge pe citrat de sodiu sau EDTA Valori : 12 15 % - femei Glicemia se recolteaz prin puncie venoas aspirnd 2 ml snge, avnd ca anticoagulant,fluoruradesodiu4mg Valori: 80120mg/dl Colesterolul Valorile normale variaza in functie de virsta, regim alimentar si zona geografica. Limita superioara admisa este de 200 mg % ml (Europa) Utilitatea testului : detectarea tulburarilor lipidelor plasmatice in vederea evaluarii riscului potential al unor afectiuni coronariene aterosclerotice. Fibrinogenul se recolteaz 4,5 ml snge prin puncie venoas, avnd drept anticoagulant citratul de sodiu3,8%-0,5ml Valori :200-400mg/dl Ionograma se aspir 4,5-5 ml snge prin puncie venoas, fr anticoagulant Valori: Na = 135145mEq/l Ca= 4,35,7mEq/l

32

 Cl = 100110mEq/l K = 3,5 5 mEq/l

Electroforeza proteinelor Valori: 1 =24%(0,20,g/dl) 2 =621%(0,40,8g/dl) =814%(0,51,0g/dl) = 13 33% (0,6 1,2 g/dl) Pentru recoltarea indicilor de coagulare sunt necesare eprubetele albastre care conin 0,5 ml citrat de sodiu recoltndu-se 4,5 ml de snge. Se pot evidenia timpul de protrombin, activitatea de protrombin, aPTT, timpi de coagulare, INR,fibrinogen. Valori normale : TS = 2'- 4' TC = 5'- 8' Pentru recoltarea VSH-ului se folosesc eprubete negre cu 0,4 ml de anticoagulant citrat de sodiu, recoltndu-se 1,6 ml se snge. Valori normale: 2 13mm/1h Rolul asistentei medicale in analizele de sange - pregateste materialele necesare: manusi sterile, seruri test, ace, seringi sterile, tavita renala, lame de sticla, stativ si pipete, tampoane, garou, solutii dezinfectante alcool 90, pernite si musama - pregateste psihic pacientul: ii explica scopul si necesitatea tehnicii - pregateste fizic pacientul: se aseaza pacientul in pozitie confortabila si se examineaza calitatea si starea venelor, se aseaza bratul pe pernita si musama in aductie si extensie maxima, dezinfecteaza tegumentele, aplica garoul la o distanta de 7-8 cm deasupra locului punctiei strangandu-l astfel incat sa opreasca circulatia venoasa fara a comprima artera si se recomanda sa stranga pumnul
33

Executie: - asistenta se spal pe mini cu ap si spun, mbrac mnuile sterile; - se fixeaz vena cu policele mnii stngi la 4-5 cm sub locul punciei; - se fixeaz seringa, gradaiile i acul fiind orientate n sus, n mna dreapta, ntre police i restul degetelor; - se ptrunde cu acul trversnd, n ordine tegumentul, apoi peretele venos pn cnd acul nainteaz n gol; - se schimb direcia acului 1-2 cm n lumenul venei; - se controleaz patrunderea acului n ven prin aspiraie cu seringa; - se continu tehnica de recoltare a sngelui; - se indeparteaz staza venoas dupa executarea tehnicii prin desfacerea garoului i a pumnului; - se aplica tamponul mbibat n soluie dezinfectant la locul de patrundere a acului i se retrage brusc acul; - se comprim 1-3 minute, braul fiind n poziie vertical Ingrijirea ulterioara: se face toaleta local a tegumentului, se schimb lenjeria dac este murdar, se asigur o poziie comod n pat, se supravegheaz pacienta. Pregtitrea produsului recoltat: eprubetele se eticheteaz, se completeaz formularele de trimitere, se masoar cantitatea. Reorganizare : materialele refolosibile se dezinfecteaz, se spal, se pregatesc pentru o noua sterlizare ; deeurile se ndeparteaz. Accidente si interventii - hematom (prin infiltrarea sngelui n esutul perivenos) /se retrage acul i se comprim locul punciei 1-3 minute ; - strpungerea venei (perforarea peretelui opus) /se retage acul n lumenul venei ; - ameeli, paloare, lipotimie /se ntrerupe puncia, pacienta se aseaz n decubit dorsal fr pern, se anun medicul.

34

Examene de urin sumar urin Sumar urin recoltarea se face din prima urina dimineata in sticlute curate(sterile) - albumina cu apreciere cantitativ: +, ++, +++ - glucoza Normal: abumina, glucoza- absent - sediment urinar: rare leucocite, rare epitelii Rolul asistentei medicale - pregtete materialele necesare: urinar (bazinet), muama, alez, materiale pentru toaleta organelor genitale externe, eprubete sterile sau alte recipiente n funcie de examenul cerut; - pregtete psihic pacienta: se anun i se instruiete privind folosirea bazinetului, s foloseasc numai recipientul gol i curat, s urineze fr defecaie, s verse imediat urina n vasul colector, s nu urineze n timpul toaletei; - pregtete fizic pacienta: se protejeaz patul cu muama i alez, se aseaz bazinetul sub pacient, se face toaleta organelor genitale externe, se ndeparteaz bazinetul i se nlocuiete cu altul curat. Executie: - recoltarea urinei pentru examen sumar: din urina obinut se trimite un eantion de 100-150 ml la laborator; - se recolteaz prima urin de diminea sau dup cel puin patru ore de la miciunea anterioar; - recipientul se nchide cu capac ermetic, se eticheteaz i se trimite ctre laborator n maxim o or de la recoltare.

35

Teste clinice
Roll-over test Este un test simplu,care masoara modificarile de tensiune arteriala la femeia gravida odata cu schimbarea pozitiei.Este util in urmarirea prenatala a gravidelor cu risc de HTA indusa de sarcina.Se practica intre 28-32 de saptamani. Executie Se aseaza gravida in decubit lateral,se masoara TA(diastolica) din 5 in 5 minute timp de 15 min pana se stabilizeaza.Se schimba pozitia,in decubit dorsal,si se masoara TA la 1 min si apoi la 5 min.Daca TA distolica creste cu 20 mm sau mai mult,atunci testul este pozitiv si exista risc de a dezvolta HTA indusa de sarcina. Rolul asistentei nedicale - Pregateste materialele necesare, pregateste psihic pacienta si o ajuta sa se aseze in pozitiile corespunzatoare , noteaza in foaia de observatie valorile obtinute si anunta medicul de rezultatul testului. Testul non stres (TNS) Un fat prezinta accelerari adaptive ale cordului in special ca raspuns la miscarile active fetale. Executie Se asaza gravida in pozitie semidecubit lateral, este urmarita cardiotocografic 20 min si se inregistreaza frecventa cordului fetal.Miscarile fetale active sunt semnalizate de mama. Prezenta a cel putin 2 accelerari alea frecventei cordului fetal cu amplitudine de 15 batai/min timp de 15 sec in 20 min , accelerari de obicei ascociate cu MFA indica un test reactiv.Aceasta inseamna o buna prezumtie pentru 7 zile daca nu intervin alte modificari patologice.
36

Absenta accelerarilor sau prezenta a unui accelarari de 15 batai/,om to,p de 15 secunde in 20 de minute indica un test nereactiv care inseamna prognostic nefavorabil. Rolul asistentei medicale - Pregateste psihic gravida si o ajuta sa ia pozitia corespunzatoare testului noteaza in foaia de observatie rezultatele si anunta medicul. Examene echografice - echografia abdominala Echografia este o metod de diagnosticare ultrasonografic prin folosirea ultrasunetelor. Echografia abdominal reprezint metoda prin care se permite examinarea vizual a organelor interne pline. Rolul asistentei medicale - se pregtete pacientul psihic, i se explic necesitatea tehnicii, respectarea unor reguli de examinare: s nu mnnce cu 6 ore naintea examinrii, trebuie s bea 500 ml de lichid neacidulat i nendulcit, nu trebuie s mearg la toalet cu o or naintea examinrii, etc.. Biometria fetala si placentara Se executa prin tehnica ecografica: - Masurarea sacului ovular de la 7 saptamani, depistarea activitatii cardiac de la 8 saptamani, masurarea capului fetal de la 11 saptamani, a lunigimii cranio-caudale intre 8 si 13 saptamani. - Masurarea elementelor fetale: cap, trunchi, coloana vertebrala, diametrul biparietal in dinamica.Sunt elemente importante pentru aprecierea varstei gestationale, dar in asociere si cu alti paramentri, ca diamentru toracic, diametrul transabdominal, lungimea femurului. - Masurarea grosimii placentare, vizibila doar dupa 14-15 sapramani, diametrului maxim la locul de insertie a cordonului ombilical, care la termen ajunge la 40 -45 mm
37

Rolul asistentei medicale -se pregtete gravida psihic, si se explic necesitatea tehnicii Amniocenteza Este o metoda de investigatie invaziva care consta in prelevarea prin punctie transabdominala a unei cantitati de lichid amniotic care poate fi analizata biochimic si citologic.In functie de moment si scop , amniocenteza este precoe, dupa 16 saptamani sau tardiva , in ultimele saptamani de sarcina. Rolul asistentei medicale - Pregateste materialele necesare-camp steril, ac de punctie transabdomila steril, dezinfectant, eprubete sterile, manusi sterile - Pregateste psihic gravida-o incurajeaza si o informeaza pentru necesitatea efecturii tehnicii - Pregateste gravida fizic- ajuta pacienta sa ia pozitia ceruta de catre medic in timpul examinarii Examenul regiunii pelvine Acest examen este important in depistarea anumitor afectiuni a regiuni pelvine si va fi efectuat de catre medic. Rolul asistentului medical - pregateste psihic pacienta si o informeaza asupra examenului - ajuta pacienta sa-si indeparteze hainele de la brau in jos; acesteia i se va asigura de catre asistent un halat, preferabil de unica folosinta - va aseza pacienta sa se intinda pe masa ginecologica, permitand medicului sai examineze vulva, uretra si vaginul; se recomanda purtarea sosetelor in timpul examinarii pe masa ginecologica, deoarece acestea vor mentine calde picioarele

38

-in timpul examinarii va plasa o panza in jurul corpului pacientei, pentru mai multa intimitate; Examenul extern In timpul examenului extern medicul va: -examina vulva si orificiul de deschidere a vaginului, pentru semne de roseata, iritatii, scurgeri, chisturi, negi genitali (condilomatoza genitala) sau alte afectiuni -examina interiorul vaginului cu ajutorul degetului, pentru a descoperi eventuale chisturi sau puroi provenind de la glandele Bartholin -introduce un specul in interiorul vaginului; speculul indeparteaza peretii vaginali permitand examinarea vaginului si a cervixului; speculul poate fi din plastic sau din metal, caz un care se va incalzi in prealabil si lubrifia -examina peretii vaginali si cervixul, pentru a decela eventuale leziuni, formatiuni, inflamatii, scurgeri anormale sau decolorari. Daca se doreste efectuarea unui test Babes-Papanicolau, medicul va folosi o mica perie sau o spatula de lemn pentru recoltarea probei. Dupa recoltare pot sa apara mici sangerari sau patari ale lenjeriei intime. De asemenea, se poate recolta si o proba de mucus cervical pentru decelarea unor infectii cu transmitere sexuala, precum gonoreea sau chlamydia. Examenul bimanual Acesta examen fizic este parte integranta a examenului pelvin. Medicul va introduce unul sau doua din degetele de la o mana in vagin, iar pe cealalta o va plasa pe abdomen. Prin apasarea abdomenului si miscarea degetelor in interiorul vaginului, medicul poate determina marimea, forma, consistenta uterului, ovarelor si a trompelor uterine. De asemenea, pot fi identificate eventuale formatiuni sau dureri.

39

Examenul rectovaginal Pentru aceasta examinare medicul va introduce un deget in rect si unul in vagin. Acest examen ajuta medicul sa evalueze starea ovarelor, trompelor uterine si a ligamentelor uterine. Acest examen fizic nu este intotdeauna efectuat ca parte a examinarii pelvine. Rolul asistentului medical -Va pregati materialele necesare( manusi sterile ,camp steril, eprubete sterile, lame sterile, specule sterile, lubrefiant, tampoane sterile) -va informa pacienta asupra procedurilor ce se vor efectua in timpul examinarii si scopul acestora -Dupa ce examinarea este incheiata, pacientei i se va inmana un tampon sau o fasa pentru a indeparta scurgerile vaginale rezultate in timpul examinarii.

40

CAPITOLUL IV Ingrijiri specifice acordate pacientei cu cezariana

Ingrijirile preoperatorii vor urmarii urmatoarele: 1.Pregatirea fizica si psihica a pacientei 2.Pregatirea generala : A. Bilant clinic B. Bilant paraclinic 3.Pregatirea pentru operatie (sau ingrijiri preoperatorii) Pregatirea pacientei inaintea interventiei chirurgicale este un element major de prevenire a infectiilor postoperatorii.De ea depinde reusita operatiei si evolutia postoperatorie. Reducerea posibilitatilor de contaminare a pielii ,prin utilizarea de antiseptic.Depistarea si semnalarea unor leziuni cutanate infectii ORL sau urinare recente ori vindicate , paraziti externi, posibilitati de alergie. Pregatirea fizica si psihica a pacientei Ajunsi in sectia de chirurgie, pacientei trebuie asigurate confort fizic si psihic. Pacientele intenate sunt agitate, speriate, inhibate de teama interventiei chirurgicale, de anestezie , de durere, de moarte. Asistenta medicala are obligatia , ca prin comportamentul si atitudinea ei sa inlature starea de anxientate in care se gaseste pacienta inainte de operatie: Sa o ajute sa isi exprime gandurile,grijile,teama Sa-i insufle incredere in echipa operarorie Sa-i explice ce se va intampla in timpul transportului si in sala de preanestezie, cum va fi asezata pe masa de operatie, cand va parasi patul, cand va primi vizite. Sa o asigure ca va fi insotita si ajutata

41

Starile de tensiune din cadrul echipei de ingrijire trebuie disimulate fata de pacient. Asistenta medicala trebuie sa raspunda cu amabilitate, profesionalism siguranta si promptitudine la solicitarile tuturor pacientelor, incat acestea sa capete incredere in serviciul in care a fost internat. Prin atitudinea ei, nici distant, dar nici familiar, nici dura dar nici cu slabiciune, binevoitoare dar si autoritara, va reusi cu siguranta sa inspire pacientei incredere. Bilantul clinic 1) Bilant clinic general Asistenta medicala print-o observatie clinica justa si sustinuta asupra pacientei are obligatia: Sa observe si sa consemneze aspectul general al pacientei,inaltimea si greutatea, varsta aparenta si reala, aspectul pielii ne ajuta sa cunoastem starea de hidratare sau deshidratare a organismului, tinuta ,faciesul, mersul, starea psihica. Sa urmareasca atent si sistematic, necesitatile pacientelor si manifestarile de dependenta generate de nesatisfacerea nevoilor, ca sa poata stabili obiectivele evaluabile pentru o ingrijire pertinenta si de calitate. Sa ia cunostinta globala in care se afla pacienta ,si intr-o maniera selectiva , sa remarce detalile importante, schimbarile care apar in evolutia ei si utile pentru explorarea preoperatorie Sa culeaga data din diverse surse:foaia de observatie , foaia de temperature,familia pacientului, ceilalti membri ai echipei de ingrijire, insa principala sursa ramane pacienta.Culegerea datelor sa se faca cu mare atentie si minutiozitate ,pentru a nu scapa problemele importante si pentru a face o evaluare corecta alor. Toate datele privind starea generala a pacientei si evolutia acesteia se noteaza permanent in foaia de observatie si planul de ingrijire ,pentru a

42

obtine un tablou clinic exact,care va fi valorificat de echipa de ingrijire si va fi baza unui nursing de calitate. 2) Culegerea de date privind antecedentele pacientei. a.familiale: daca in familie au fost bolnavi :neoplasme, diabet , H.T.A , cardiopatii, tuberculoza etc. b.chirurgicale: daca a mai suferit aflte interventii si daca au avut o evolutie buna sau au fost complicatii. c. Patologice: se vor nota bolile care au influenta asupra asnesteziei si interventiei daca a avut afectiuni pulmonare sau daca este fumatoare afectiuni cardicace , boli cronice, epilepsie. 3) Urmarirea si masurarea functiilor vitale si vegetative: Tensiunea arteriala Pulsul Respiratia Temperatura Diureza Scaunul 4) Examenul clinic pe aparate: Este facut de medic prin: inspectie, palpare, percutie, ascultatie. Este foarte importanta si utila cunoasterea examenului clinic pe aparate, pentru complectarea bilantului clinic preoperator. Bilantul paraclinic Complecteaza examenul clinic, permite o apreciere exacta a viitoarei mamici.Rezultatele examenelor paraclinice depinde de profesionalismul si

43

corectitudinea cu care asistentele medicale au facut recoltarea produselor biologicesi patologice sau au pregatit bolnavul pentru investigatie.Pentru o mai buna intelegere a pregatirii preoperatorii ,putem clasa examenele paraclinice in: 1) Examene de rutina: Sunt examenele de laborator ,obligatorii inaintea tuturor investigatiilor chirurgicale ,indiferect de timpul avut la dispozitie pentru pregatire soi indifferent de starea generala a pacientului: timp de sangerare si coagulare, determinarea grupei sanguine, hematocrit, glicemie, uree sanguina. 2) Examene complete: Hemoleucograma completa, V.S.H , ionograma, E.A.B (echilibrul acidobazic), coagulograma completa, probe de disproteinemie, proteinemie, transaminaze, examen de urina.electrocardiograma, radiografie sau radioscopie pulmonara. Pregatirea pentru operatie In ziua precedenta: a)repaos b)regim alimentar: Usor digerabil Consum de lichide pentru: mentinerea T.A, dezintoxicarea si marirea diurezei, diminuarea setei postoperatorii, diminuarea acidozei postoperatorii. c) Alte pregatiri pentru interventii speciale: Antibiotice cand se anticipeaza aparitia unei infectii postoperatorii Spalaturi vaginale repetate cu antiseptice, pentru interventii ginecologoce. In seara zilei precedente Baie generala la dus, inclusive spalarea parului (dupa clisma evacuatoare) Se limpezeste abundant
44

 Se sterge foarte bine Se verifica regiunea inghinala, ombilicul, axilele, unghiile (scurte, fara lac de unghii), picioarele, spatiile interdigitale. Toaleta bucodentara Toaleta nasului Ras : cat mai aproape de momentul interventiei pentru a evita proliferarea germenilor la nivelul escoriatiilor cutanate, cu aparat de ras propriu, badijonaj sau alte solutii antispetice colorate, pansament antiseptic curat. Clisma evacuatoare (se face dus dupa clisma) Alimetatie lejera (supa de legume, bauturi dulci sau alcaline) In ziua interventiei Pacienta nu mai bea In camera( salon) Se indeparteaza bijuteriile Se mai face, eventual, o clisma cu patru ore inaintea interventiei Se indeparteaza proteza dentara mobile (se pastreaza in cana cu apa) Se badijioneaza , cu un antiseptic colorat, reginunea rasa Se imbraca pacienta cu lenjerie curate Se pregatesc documentele: F.O, analize, care vor insotii pacienta Transportul pacientei in sala de operatie Se face numai insotita de asistenta medicala , care are obligatia sa predea pacienta asistentei de anestezie, impreuna cu toata documentatia si alte observatii survenite ulterior si foarte importante pentru interventia chirurgicala.Transportul se face cu brancard, carucior pat rulant. Pacienta trebuie sa fie asezata confortabil si acoperita. In sala de preanestezie:

45

 se verifica regiunea rasa si se noteaza eventualele escoriatii (eczema, intertrigo etc.) se verifica starea de curatenie:regiunea inginala, ombilicul, axilele,

spatiile interdigitale, unghile. Se verifica daca s-a indepartat proteza dentara Se pregatesc zonele pentru perfuzie, prin badijonare cu antiseptice colorate. Instalearea sondei urinare (sau , dupa caz, se goleste vezica urinara) de catre asistenta de sala, dupa spalatul chirurgical al mainilor, imbracatul vu echipament steril, camp steril in zona genitor-urinara. In sala de opertatie Se executa ultima parte a pregatirii pacientei. Se instaleaza si se fixeaza pacienta pe masa de operatie Monitorizarea functiilor vitale Obtinerea unui obord venos Pregatirea campului operator Badijonarea cu alcool pentru degresarea si curatarea pielii de antisepticul anterior Badijonarea cu tinctura de iod sau alt antiseptic colarat , se face incepand cu linia de incizie, de la centuru catre periferie si se termina cu zonele septice. Ajuta la instalarea campului steril. 2.Supravegherea postoperatorie si ingrijirile pacientei operate Supravegherea postoperatorie a pacientei incepe in momentul terminarii interventiei chirurgicale, deci inainte ca ea sa fie transportata in camera.Din acest moment, lauza devine obiectul unei atentii constante, pana la parasirea spitalului.

46

Reintoarcerea in camera In general pacienta este adusa in camera , insotita de medical anestezit si de asistenta de anestezie, care va urmarii repsiratia , ca si modul in care este transportata si asezata in pat. Transportul pacientei operate: Este indicat a se pace cu patul rulant . Pacienta va fi acoperita pentru a fi ferita de curenti de aer sau de schimbarile de temperature.Asistenta medicala care o insoteste se va asigura ca pacienta sta comod, ca este in siguranta, si ca eventuala tubulara (dren, sonde, perfuzii) nu este comprimata. Patul va fi manevrat cu atentie, ferit de smucituri si opriri sau porniri bruste. In timpul transportului asistenta va urmari:aspectul fetei(cianoza) respiratia, pulsul, perfuzia Instalarea lauzei Se va face intr-o camera cu mobilier redus si usor lavabil, care va fi curate, bine aerisita, linistita, in semiobscuritate, avand temperature cuprinsa intre18 si 20o C (caldura excesiva deshidrateaza si favorizeaza hipotermia) , prevazuta cu instalatii de oxygen montate pe perete, cu prize in stare de functionare si cu aparatura pentru aspiratie. Patul va fi accesibil din toate partile Caldura excesiva a patului produce transpiratii, ceea ce duce la pierderi de apa, iar senzatia de frig duce la aparitia frisoanelor. Patul va fi prevazut cu musama si aleza bine intinsa, fara perna . Pozitiile pacientei in pat Transferal de pe patul rulant pe pat va fi efectuat de catre trei personae, ale caror miscari trebuie sa fie sincrone, pentru a evita bruscarea lauzei.

47

 Cea mai frecventa pozitie este in decubit dorsal, cu capul intr-o parte, pana cand isi recapata cunostiinta.Pentru a favoriza irigarea centrilor cerebrali, cateodata patul este usor inclinat. In foarte multe cazuri, pozitia este decubit lateral drept sau stang, care se va schimba din 30 in 30 minute, pentru a usura drenajul cailor respiratorii. Aceasta pozitie impiedica lichidul de varsatura sa patrunda in caile aeriene. Suparvegherea operatei Este sarcina fundamentala a asistentei medicale.Supravegherea este permanenta, in vederea depistarii precoce a incidentelor si a complicatiilor postoperatorii. Prezenta permanenta langa pacienta perminte asistentei medicale ca, pe langa elementele de supraveghere indicate de chirurg si anestezist, sa sesizeze orice alte mici modificari si acuze subiective (durerea) sis a administreze , la timp, tratamentul prescris, evitant initiativele personale, fara a tine cont de responsabilitatile celorlalti membri ai echipei. Elemente de supravegheat Supravegherea operatei se bazeaza pe date clinice sip e rezultatil examenelor complementare. Date clinice Aspectul general al operatei Colorati pielii (normala roz) sesisand paloarea si cianoza Coloratia unghiilor, urmarind aparitia cianozei Starea extremitatiilor, paloarea sau racirea nsului urechilor mainilor si picioarelor.starea mucoaselor- limba uscata sau umeda, saburala sau curate- indica starea de hidratare a pacientei.

48

 Starea de calm sau agitatie, stiind ca toropeala sau agitatia externa exprima o complicatie chirurgicala (hemoragie interna, peritonita postoperatorie etc) Diferiti parametri fiziologici Tensiunea arteriala s masoara ori de cate ori este nevoie, in primele doua ore de la operatie din 15 in 15 minute, din 30 in 30 minte in uramtoarele sase ore si din ora in ora pentru urmatoarele 16 ore, notand datele in foaia de reanimare Pulsul se masoara la 10-15 minute, urmarind frecventa, ritmicitatea, amplitudinea, care se noteaza.In cazul in care apar modificari ale (bradicardie sau tahicardie) se va sesiza medical reanimator. Respiratia se noteaza frecventa, amplitudinea , ritmicitatea si se sesizeaza, de asemenea, medicul in caz de tuse sau expectoratie.Astazi datorita pipei Mayo , lasate pana la aparitia reflexelor si pe care pacienta o elimina cand se trezeste, inghitirea limbii este imposibila.Cea mai mica modifcare a respiratiei va di semnaluzata anestezistului, care, in functie de caz, va indica o aspiratie pentru a indeparta mucozitatiile din faringe sau va recomanda administarea de oxigen Temperatura se masoara dimineata si seara , si se noteaza in foaia de observatie Pierderi lichidiene sau sanguine Reluarea emisiei de urina in prima parte a zilei este un semn bun; la inceput cantitatea de urina nu este abundenta, dar in doua zile revine la normal.Se masoara cantitatea si se observa aspectu; daca emisa de urina lipseste, se practica sondajul vezical, nu ninte insa de a se folosi actiuni specifice asistentei medicale si anume: lasarea robinetului de la chiuveta sa curga, fluieratul unei melodi, caldura suprasimfizar etc Scaunul

49

 Se reia in urmatoarele 2-3 zile si este precedat de eliminarea de gze; in cazul in care nu apar gaze, se foloseste tubul de gaze, iar in cazul in care scaunul nu este spontan, se face o clisma evacuatoare Vomismentele Se vor nota sanguinolenta) Pierderile prin drenaj Se noteaza aspectul si cantitatea pentru fiecare dren in parte Alte semen clinice Sunt urmarite de chirurg si anestezist, nefacand parte din atributiile asistentei medicale, ele fiind semen importante in evolutia postoperatorie; starea abdomenului (balonare,contractare, accelerarea perisaltismului intestinal) starea aparatului respirator. Ingrijiri acordate pacientei operate De calitatea acestor ingrijiri depinde, in mare parte, evolutia postoperatorie si absenta complicatiilor. In momentul trezirii: In monentul trezirii si pana la acesta , asistenta medicala va supraveghea, permanent operata, pentru a impiedica eventualele incidente si urmarile lor: Varsaturile- asistenta medicala va aseza operata cu capul intr-o parte, fara perna, pentru a evitarea trecerii acestora in caile aeriene. Agitatia prezenta asistentei medicale este obligatory langa pacient.La trezire, in stare de semiconstienta, operata tinde sa isi traga de pansamente de drenuri sau sonde. Imprudente posibile: sa vrea sa coboare din pat, sa vrea sa bea apa (in acest caz asistenta medicala este cea care-I va da sa bea 1-3 lingurite de apa, dupa trezire, daca pacienta nu a vomit in ultimele doua ore) , sau ca membri ai familiei alfati langa pacienta sa-I dea sa bea fara discernamant. cantitatea, aspctul si caracterul (bilioasa, alimentara,

50

Imediat dupa trezire Asistenta medicala va mentine pacientain decubit dorsal in primele ore , decubilt lateral dreapta sau stanga, apoi semisezand, exceptand pacientele operate cu rahianestezie. Va asigura confortul plasandu-I bine perna, verificand, de mai multe ori pe z , ca cearceaful sa nu aibe cute, indreptand bine asternutul seara, inainte de culcuare, ii va curate gura mentinand-o umeda in permanenta. Toaleta zilnica este complecta cu perptanatul si periatul parului, neuitand toaleta cavitatii bucale, de 3-4 ori in 24 de ore. Lenjeria de corp va fi schimbata zilnic, sau imediat dupa ce a transpirat si de cate ori este nevoie Bazinetul vor fi puse cu blandete , dupa ce , in prealabil , a fost incalzit la temperature corpului, iar dupa folosirea lor se va face, obigatoriu, toaleta perianala. Va urmari ca atmosfera din jurul bolnavului sa fie calma, sa fie liniste, fara conversatii zgomotoase, fara multi vizitatori. Va incuraja pacienta sa se miste in pat, sa se intoarca singura de pe o parte pe alta, sa-si miste picioarele si mainile, si sa se ridice in pozitie semisezanda pentru a pregati sculatu din pat precoce, in prima zi dupa operatie, exceptand cazurile in care este contraindicate. Va incerca sa respecte micile obisnuinte ale fiecarei paciente. Primele zile postoperatorii Sunt cele mai dificile pentru pacienta si datorita faptului ca, in aceste zile, ingrijirile sunt foarte numeroase. a) Lupta impotriva durerii

51

La originea durerii postoperatoriistau mai multi factori, care precizati inainte de a prescrie analgezice de rutina.De mentionat ca nu se vor administra calmante fara prescriptie medicala si fara a cunoaste exact caracterul durerii b) Lupta impotriva insomiei Exista, in zilele noastre , o intreaga gama de hipnotice, printre care se gasesc cele ce pot fi administrate fiecarei paciente pentru a obtine efectul dorit. In plus asistenta medicala are la indemana mijloace proprii, cum ar fi: ceaiuri calmante, asigurarea unui climat de liniste etc. c) Lupta impotriva anxientatii Anxietatea preoperatorie, in fata necunoscutului, reprezentat de actul chirurgical cantinua si postoperator.Frica de durere, de complicatii , de sechele face ca anxietatea operatului sa fie prezenta.Aici intervine rolul moral al asistentei medicale, care va trebui sa faca operatului sa aiba incredere in echipa de chirurgic, in echipa de asistente medicale, sa-l faca sa inteleaga evolutia postoperatorie si faptul ca vindecarea va fi fara complicatii sau sechele d) Lupta impotriva complicatiilor pulmonare La pacientele cu obezitate, sau probleme pulmonare cronice, expuse complicatiilor pulmonare prin staza secretiilor pulmonare prin staza secretiilor bronsice si suprainfectiei , este necesara o profilaxie acriva prin: Dezinfectie nazofaringiana Evitarea frigului, in special noaptea Exercitii respiratorii de doua ori pe zi Obligarea pacientei sa scuipe, profocand tusa prin tapping e) Lupta contra distensiei digestive Toate interventiile abdominale sunt urmate de pareze intestinale, cu retentive de gaze si lichide intestinale.Acestea sunt, de obicei, de scurta durata, nedepasind 3 zile.

52

Aceasta distensie abdominal devine nociva cand se prelungeste si antreneaza intarzierea tranzitului intestinal, impiedicand o alimentatie normal si favorizand eviscerarea postoperatorie. Pana la reluarea tranzitului intestinal, se practica tubul de gaze, clisme evacuatoare mici si repetate, purgative usoare care favorizeaza relurarea functiilor intestinale. De asemenea se administreaza produse care favorizeaza reluarea peristaltismului intestinal, sau, in anumite cazuri, se instaleaza o aspiratie continua cu o sonda gastroduodenala f)Lupta impotriva stazei venoase Cu toate produsele terapiei anticoagulante, accidentele trombozei venoase raman complicatia majora in chirurgie. La pacientele impobilizate la pat, lupta contra stazei venoase se va efectua prin miscari active si contractii muscular statice ale membrelor inferioare, alterate cu perioade de repaos (10 contractii successive- pauza) repetate de mai multe ori pe zi . prin flexia si extensia degetelor de la picioare, flexia si extensia genunchilor, miscari pedelare in pat, antrenand si articulatia soldului. Sculatul din pat precoce reprezinta metoda cea mai eficace pentru prevenirea complicatiilor venoase. In afara contraindicatiilor, toti operatii se vor ridica din pat in seara zilei interventiei sau a doua zi dimineata. Aceasta manevra simpla este benefica datorita faptului ca favorizeaza aplitudinea respiratory, ventilatia pulmonara, tusea si expectoratia , accelerand reluarea tranzitului intestinal si influenteaza in mod pozitiv psihicul pacientei. Inainte de a se ridica din pat, va fi necesar sa: Verificam daca nu exista edeme ale membrelor inferioare Masurarea tensiuni arterial culcat si apoi in ortostatism

53

Ridicarea se va face treptat: intai la marginea patului, isi balanseaza gambele, face un pic de gimnastica respiratorie, cu bratele ridicate in inspiratie si coborate in expiratie Nu trebuie sa mearga singura, ci sprijinita de asistenta medicala sis a nu exagereza de prima data Se va tine ont si de ce spune pacientei, daca vrea sa mai mearga sau daca vrea sa se opreasca Dupa ce nu m ai vrea sa mearga, pacienta trebuie sa se aseze intr-un fotoliu inainte de a se reintoarce in pat Primul sculat din pat al operate este considerat prima plimbare precoce.Sculatul din pat precoce este indicat in majoritatea inteventiilor chirurgicale. Starea generala nu este o piedica, nici starea de slabiciune, nici deshidratarea , nici obezitatea, nici varicele stari ce nu trebuie sa constituie o scuza, ci, dimpotriva, la persoanele cu antecedente in flebita, plimbarea va avea loc cat mai precoce posibil. Natura sau complexitatea operatiei nu impiedica ridicarea din p at precoce, care nu va fi amanita din cauza drenurilor, sondelor sau perfuziilor. Existenta complicatiilor postoperatorii nu va interzice plimbarea, acolo unde este posibil. g)rehidratarea Dupa interventii chirurgicale, in mod special pe tubul digestive, alimentatia normal se reia dupa o perioada relative lunga.Pana la reluarea acesteia , este necesar sa se administreze o ratie hidrica, electolitica si caloric suficienta acoperirii necesitatilor cotidiene. h) alimentatia si realimentatia In cele mai multe cazuri, simple, de chirurgie obisnuita, se va tine cont de urmatoarele principii:

54

 Pacienta va bea atunci cand nu vomita Va manca dupa ce a avut scaun precoce sau dupa emisia de gaze. Nu va consuma fructe crude sau glucide in exces.

55

CAPITOLUL V PREZENTARE CAZURI

Cazul 1 Nume si prenume: B.D. Varsta: 28 de ani Stare civila: casatorita Religie: ortodoxa Nationalitate: romana Ocupatie: salariata Antecedente heterocolaterale:- neaga Antecedente personale fiziologice si patologice: Menarha-11 ani Cicluri menstruale neregulate Ultima menstruatie:4 august Nasteri: 0 Avorturi :3 Contraceptive: neaga Internari anterioare in luna VI de sarcin pentru ameninare de avort Obiceiuri de viata fumtoare:10 igri pe zi Greutate initiala 64kg. Greutate actuala 77kg Diagnostic de internare: Sarcina 36 de saptamani, fat viu, membrane rupte 16.04.2010 la ora 07:20, bazin eutocic, debut de travaliu. Sarcina a fost depistata la 10 saptamani.Controale prenatale lunare, cu evolutie fiziologica. Interventie chirurgicala principala: operatie de cezariana.

56

Motivele internarii: Pacienta M.D in varsta de 28 de ani se interneaza in data de 16.04.2010 in clinica de obstetrica cu motificari de sarcina in 36 de saptamani. Fara CUD Col sters, nedilatat Scurgere de LA Prezentatie pelvina Circumferinta abdominal 111 cm IFU 37 cm Tonus uterin normal T.A. 130/80 mmHg, P. 90b/min Datorita pozitiei fatului, pacienta are indicatii de cezariana. In data de 16.04.2010 nasterea a fost declansata cu cezariana. Pacienta da nastere unui fat viu, de sex F, cu 3300 g, L-49 cm, fara traumatisme, fara malformatii, scor APGAR 9 iar la 5 minute 10. Delivrenta placentei 15 minute.

57

Plan cu nevoile fundamentale ale bolnavului dup conceptul Virginiei Henderson Nr. crt. 1. 2. Nevoia fundamental A respira, a avea o bun circulaie A bea i a mnca Manifestri de dependen Tahicardie Greuri, vrsturi Eliminare inadecvata Repaus la pat Insomnie Deficit de autoingrijire Hipertermie Dificultate in autoingrijire Anxietate Independenta Independenta Independenta incapacitatea de a indelpini o activitate recreativa Cunostinte insuficiente asupra noului rol de mama Sursa de dificultate Sangerare moderata deficit alimentar si hidric prin refuz Cezariana Durerea, interzicerea mobilizarii Durerea, anxietatea Cezariana Durerea Repaus la pat Durerea Anxietate

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

A elimina A se mica, a avea o bun postur A dormi, a se odihni A se mbrca, a se dezbrca A menine temperatura corpului constant A menine tegumentele curate i integre A evita pericolele A comunica A aciona conform propriilor credine i valori A te realiza A te recrea

14.

A nva

Incaccesibilitatea la informatii.

58

Plan de ingrijire

59

Problema Cezariana

Obiectiv Sa nu prezinte comlicatii in timpul interventiei chirurgicale

Interventii autonome si delegate Pregatire preoperatorie: - se face testarea la anestezic; se face clisma evacuatoare, baie generala, -in ziua interventiei pacienta nu mai bea, se mai face o clisma evacuatoare, se indeparteaza pilozitatea si bijuteriile, se badijoneaza zona rasa, se instaleaza sonda urinara, se prinde o linie venoasa si se masoara functiile vitale. Ingrijirea postoperatorie: se supravegheaza functiile vitale si vegetative, se asigura pozitia corespunzatoare, se administreaza un regim alimentar usor iar mobilizarea se face sub supraveghere -monitorizarea functiilor vitale, masurarea pulsului la fiecare 4 ore, se linisteste pacienta, se face bilantul hidro-electrolitic al lichidelor, se administreaza medicatie prescrisa de medic Administrea de medicamente la indicatia medicului, hidratare parenterala Administarea de antalgice, efectuarea masajului uterin -se hidrateaza pacienta, se

Evaluare Pacienta nu a suferit complicatii pre si postoperatorii, prezinta o stare generala relativ buna cu T.A.130/50mmHg, P.=74b/min., R=18resp./min., Temp.=38,5, Diureza=1700ml

Tahicardie

Sa aiba un ritm cardiac in limite normale

Pacienta prezinta un puls normal

Greturi si varsaturi Durere la nivelul abdomenului Hipertermie

Combaterea lor Diminuarea durerii Mentinerea temperaturi in

Pacienta nu mai prezinta greturi si varsaturi Durere diminuata Pacienta nu mai prezinta
60

Evaluare Evolutia pacientei a fost favorabila. Pacienta prezinta o stare de bine, cunoaste si respecta regimul igieno-dietetic. Se externeaza cu recomandarea de a reveni pentru scoaterea firelor din urma interventiei, sa isi schimbe pansamentul zilnic, si sa limiteze efortul fizic pana la inchiderea definitiva a suturii.

61

FOAIE DE TEMPERATURA ADULTI CNP NumelePrenumele. AnulLuna..Nr.foii de observatie.....Nr.salon.Nr.pat...

Ziua Zile de boala T.A. Temp. Resp. Puls D 5 1 S D 6 2 S D 7 3 S D 8 4 S D 9 5 S D 10 S D 11 S D 12 S D 13 S D 14 S D 15 S D 16 S D 17 S D 18 S D 19 S D 20 S D 21 S D 22 S D 23 S D 24 S

35

30

16 0

41

30

25

14 0

40

25

20

12 0

39

20

15

10 0

38

15

10

80

37

10

60

36

Lichide ingerate Diureza Scaune Dieta

62

Cazul 2

Nume si prenume: S.C.

Varsta: 25 de ani Stare civila: casatorita Religie: ortodoxa Nationalitate: romana Ocupatie: salariata Antecedente heterocolaterale: - neaga Antecedente personale fiziologice si patologice: menarha la 11 ani cicluri menstruale neregulate ultima menstruatie 15 august Nasteri -0 Avorturi -0 Contraceptive orale 2005-2009 Greutate initiala 57kg. 68kg Conditii de viata si de munca: corespunzatoare Comportament : nu fumeaza, nu bea alcool. Diagnostic de internare: Sarcina 38 saptamani, fat viu, membrane rupte (18.05.09) , debut de travaliu, bazin eutocic. Greutate actuala

63

Interventie chirurgicala principal: operatie de cezariana Se interneaza acuzand CUD pt asistenta la nastere

64

Motivele internarii: Pacienta S C in varsta de 25 de ani, se interneaza in data de 18.05.2010 , in clinica de obstetrica cu modificari induse de sarcina in 38 de saptamani. Circumferinta obdominala : 103 cm IFU :32 cm Contractii uterine : la 7 minute Tonus uterin normal Col sters Membrane rupte Lichid amniotic clar Prezentatie pelvina T.A.150/80 mmHg, P.=87b./min. Datorita pozitiei fatului, pacienta are indicatii de operatie. In data de 19.05.2010 la ora 02:36 , nasterea a fost declansata cu cezariana. Pacienta da nastere unui fat de sex F, cu 3000 g, L=55cm, fara malformatii, fara traumatisme, scor APGAR -8 , iar la 5 minute 10. Delivrenta placentei -20 min

65

Plan cu nevoile fundamentale ale bolnavului dup conceptul Virginiei Henderson Nr. crt. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Nevoia fundamental A respira, a avea o bun circulaie A bea i a mnca A elimina A se mica, a avea o bun postur A dormi, a se odihni A se mbrca, a se dezbrca A menine temperatura corpului constant A menine tegumentele curate i integre A evita pericolele A comunica A aciona conform propriilor credine i valori A te realiza A te recrea Manifestri de dependen Tahicardie Inapetenta Constipatie Repaus la pat Dificultate in a se odihni Deficit de autoingrijire Independenta Dificultate in autoingrijire Anxietate Independenta Independenta Independenta incapacitatea de a indelpini o activitate recreativa Independenta Sursa de dificultate Sangerare moderata Cezariana Peristaltism Durerea, interzicerea mobilizarii Durerea, anxietatea Cezariana Repaus la pat Durerea Anxietate

14.

A nva

66

Plan de ingrijire
Problema Cezariana Interventii autonome si Evaluare delegate Sa nu prezinte complicatii in Pregatire preoperatorie: Pacienta nu a suferit timpul interventiei - se face testarea la anestezic; complicatii pre si se face clisma evacuatoare, postoperatorii, prezinta o baie generala, stare generala relativ buna -in ziua interventiei pacienta T.A.140/50mmHg, nu mai bea, se mai face o P.=84b/min.,R=17resp./min., clisma evacuatoare, se Temp.=37,5,Diureza=1200ml indeparteaza pilozitatea si bijuteriile, se badijoneaza zona rasa, se instaleaza sonda urinara, se prinde o linie venoasa si se masoara functiile vitale. Ingrijirea postoperatorie: se supravegheaza functiile vitale si vegetative, se asigura pozitia corespunzatoare, se administreaza un regim alimentar usor iar mobilizarea se face sub supraveghere Sa aiba un ritm cardiac Observarea si masurarea Puls tahicardic Obiectiv

Tahicardie

67

Inapetenta Constipatie

normal Sa se poata hidrata corespunzator Sa prezinte eliminari adecvate

Durere abdominala Imobilizare la pat

Diminuarea acesteia Sa se poata mobiliza

Dificultate in odihna

Sa se odihneasca

functiilor vitale Stimularea poftei de manacare, hidratare parenterala Masaj abdominal, regim alimentar usor si administrarea de laxative la cererea medicului, clisma evacuatoare Administrarea de antalgice la indicatia medicului Masaj usor gen netezire la nivelul gambelor, miscari pasive, schimbarea pozitiei si a lenjeriei Administrea de medicamente la cererea medicului

Pacienta a inceput sa se alimenteze usor Pacienta si-a reluat tranzitul intestinal cu stre generala relativ buna Durere relativ diminuata Pacienta efectueaza miscari usoare

Deficit de ingrijire

Asigurarea igienei

Anxietate

Combaterea ei

Pacienta de odihneste T.A.120/70mmHg, P.=78b/min.,R=16resp./min., Temp.=36,5,Diureza=1600ml Se practica spalatul pacientei Tegumentele sunt curate si pe regiuni in pat, controleaza integre involutia uterina si lohiile Folosirea tampoanelor curate si sterile, si schimbarea lor ori de cate ori este nevoie Asistenta comunica cu Anxietate diminuata pacienta, o educa privind

68

Dificultate in recreere

Sa se recreeze

rolul de mama, Se creaza o stare linistita in salon, i se ofera radio, tv, reviste si brosuri

Pacienta a inceput sa se recreeze citind

Evaluare Evolutia pacientei a fost favorabila. Pacienta prezinta o stare de bine, cunoaste si respecta regimul igieno-dietetic. Se externeaza cu recomandarea de a reveni pentru scoaterea firelor din urma interventiei, sa isi schimbe pansamentul zilnic, si sa limiteze efortul fizic pana la inchiderea definitiva a suturii, sa consume lichide si alimente usoare.

69

FOAIE DE TEMPERATURA ADULTI CNP NumelePrenumele. AnulLuna..Nr.foii de observatie.....Nr.salon.Nr.pat...

Ziua Zile de boala T.A. Temp. Resp. Puls D

5 1 S D

6 2 S D

7 3 S D

8 4 S D

9 5 S D

10 S D

11 S D

12 S D

13 S D

14 S D

15 S D

16 S D

17 S D

18 S D

19 S D

20 S D

21 S D

22 S D

23 S D

24 S

35

30

16 0

41

30

25

14 0

40

25

20

12 0

39

20

15

10 0

38

15

10

80

37

10

60

36

Lichide ingerate Diureza Scaune Dieta

70

Cazul 3 Nume si prenume: M.I. Varsta: 35 de ani Stare civila: casatorita Religie: ortodoxa Nationalitate: romana Ocupatie: salariata Antecedente heterocolaterale: - neaga Antecedente personale fiziologice si patologice: menarha la 13 ani cicluri menstruale regulate ultima menstruatie 15 august Nasteri -1 Avorturi -0 Contraceptive neaga Greutate initiala 60kg. 72kg Conditii de viata si de munca: corespunzatoare Comportament : nu fumeaza, nu bea alcool. Diagnostic de internare: Sarcina 39 saptamani, fat viu, membrane rupte (18.05.09) , debut de travaliu, bazin eutocic. Interventie chirurgicala principal: operatie de cezariana Greutate actuala

71

Se interneaza acuzand CUD pt asistenta la nastere

72

Motivele internarii: Pacienta S C in varsta de 35 de ani, se interneaza in data de 18.05.2010 , in clinica de obstetrica cu modificari induse de sarcina in 39 de saptamani. Circumferinta obdominala : 103 cm IFU :32 cm Contractii uterine : la 7 minute Tonus uterin normal Col sters Membrane rupte Lichid amniotic clar Prezentatie pelvina T.A.150/50 mmHg, P.=82b./min. Datorita pozitiei fatului, pacienta are indicatii de operatie. In data de 19.05.2010 la ora 05:50 , nasterea a fost declansata cu cezariana. Pacienta da nastere unui fat de sex M, cu 3800 g, L=58cm, fara malformatii, fara traumatisme, scor APGAR -9, iar la 5 minute 10. Delivrenta placentei -15min

73

Plan cu nevoile fundamentale ale bolnavului dup conceptul Virginiei Henderson Nr. crt. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Nevoia fundamental Manifestri de dependen Tahicardie Sursa de dificultate Sangerare moderata Cezariana Cezariana Interzicerea mobilizarii Durerea Repaus la pat Durerea Anxietate

14.

A respira, a avea o bun circulaie A bea i a mnca Varsaturi A elimina Ischiurie A se mica, a avea o bun Repaus la pat postur A dormi, a se odihni Dificultate in a se odihni A se mbrca, a se Independenta dezbrca A menine temperatura Independenta corpului constant A menine tegumentele Dificultate in curate i integre autoingrijire A evita pericolele Anxietate A comunica Independenta A aciona conform Independenta propriilor credine i valori A te realiza Independenta A te recrea incapacitatea de a indelpini o activitate recreativa A nva Independenta

74

Plan de ingrijire
Problema Cezariana Interventii autonome si delegate Sa nu prezinte complicatii Pregatire preoperatorie: - se face testarea la anestezic; se face clisma evacuatoare, baie generala, -in ziua interventiei pacienta nu mai bea, se mai face o clisma evacuatoare, se indeparteaza pilozitatea si bijuteriile, se badijoneaza zona rasa, se instaleaza sonda urinara, se prinde o linie venoasa si se masoara functiile vitale. Ingrijirea postoperatorie: se supravegheaza functiile vitale si vegetative, se asigura pozitia corespunzatoare, se administreaza un regim alimentar usor iar mobilizarea se face sub supraveghere Sa aiba un ritm cardiac Observarea si masurarea normal functiilor vitale Obiectiv Evaluare Pacienta nu a suferit complicatii prezinta o stare generala relativ buna T.A.120/40mmHg, P.=64b/min.,R=17resp./min., Temp.=37,2,Diureza=1200ml

Tahicardie

Puls normal

75

Varsaturi Ischiurie

Combaterea lor Sa prezinte eliminari adecvate

Imobilizare deficitara

Sa se poata mobiliza

Administrarea de medicamente la indicatia medicului Se verifica prezenta globului vezical Introducerea bazinetului cald sub pacienta. Lasa robinetul deschis sa curga apa ( sa fie auzita de pacienta) Introduce mainile pacientei in apa calda. Efectuarea sondajului vezical , in conditii de asepsie. Administrarea de antalgice la indicatia medicului Ajutarea pacientei pentru adoptarea unei pozitii de confort. La indicatia medicului vitaminoterapie Se practic splatul pacientei pe regiuni la pat Folosirea tampoanelor sterile si curate si schimbarea lor ori de cate ori este nevoie Controleaza involutia

Incetarea varsaturilor Ischiurie combatuta cu diureza de 1200ml si stare generala buna T.A.130/80mmHg, P.=74b/min.,R=16resp./min., Temp.=36,7,Diureza=1300ml

Pacienta se mobilizeaza singura T.A.110/50mmHg, P.=68b/min.,R=16resp./min., Temp.=36,5,Diureza=1500ml

Oboseala Dificultate in ingrijire

Sa se poata odihni corespunzator Sa prezinte tegumente integre

Pacienta se odihneste satisfacator Tegumente integre

76

uterina. Anxietate Dificultate in recreere Combaterea anxietatii Sa se recreeze Asistenta comunica cu pacienta, o educa privind rolul de mama, Se creaza o stare linistita in salon, i se ofera radio, tv, reviste si brosuri Anxietate diminuata Pacienta se recereeaza

Evaluare Evolutia pacientei a fost favorabila. Pacienta prezinta o stare de bine, cunoaste si respecta regimul igieno-dietetic. Se externeaza cu recomandarea de a reveni pentru scoaterea firelor din urma interventiei, sa isi schimbe pansamentul zilnic, si sa limiteze efortul fizic pana la inchiderea definitiva a suturii.

77

FOAIE DE TEMPERATURA ADULTI CNP NumelePrenumele. AnulLuna..Nr.foii de observatie.....Nr.salon.Nr.pat...

Ziua Zile de boala T.A. Temp. Resp. Puls D

5 1 S D

6 2 S D

7 3 S D

8 4 S D

9 5 S D

10 S D

11 S D

12 S D

13 S D

14 S D

15 S D

16 S D

17 S D

18 S D

19 S D

20 S D

21 S D

22 S D

23 S D

24 S

35

30

16 0

41

30

25

14 0

40

25

20

12 0

39

20

15

10 0

38

15

10

80

37

10

60

36

Lichide ingerate Diureza Scaune Dieta

78

CAPITOLUL VI Educatia pentru sanatate

Asistenta medicala va instrui lauza sa previna aparitia prolapsului genital prin: - Instruim lauza sa nu forteze planseul prin sedere in pozitie sezand in primele zile de la nastere - Instruim pacienta sa mentina igiena locala sis a previna incontinent (spalarea si uscarea repetata a regiunii genital, folosirea tampoanelor, evitarea ortostatismului prelungit, evitarea alimentelor care produc gase si constipatie) - Asistenta medicala ca observa antitatea si aspectul lohiilor - Spalarea pe maini si dezinfectarea cu solutii antiseptic - Unghiile sa fie taiate scurt si se pilesc aperitatiile - Sanul se spala inainte si dupa fiecare supt cu apa calduta si se sterge cu prosop curat. - Dupa fiecare supt sanul se unge cu un unguent ce contine foliculina - Zilnic se examineaza sanul (declansarea secretiei lactate, anomaly. Alte satri patogene) - In primele 2-3 zile dupa nastere, glanda mamara secreta colostru (lichid galbui cu continut crescut de minerale si protein si scazut de lipide si glugide, contine anticorpi) care are rol important in imunizarea pasiva a nou nascutului. - In urmatoarele zile se stabileste secretia laptata propriu zisa care devine tot mai abundenta. - Daca apar fisuri mamare sanul va fi pus in repaus, laptele va fi extras prin mulgere, se ingrijesc fisurile. - Cand lauza are hipolactatie , copilul se pune la san - In furia laptelui. Se reduce cantitatea de lichide Pregatirea lauzei pentru alaptare si respectarea igienei personale: - Lauza va imbraca halatul de protectie
79

- Acopera parul cu basma de panza , iar gura nou nascutului cu masca de tifon. - Se asigura igiena personala zilnic - Dupa 6 saptamani lauza poate face baie generala - Asigurarea regimului alimentar: Primele 24 de ore regim hidro-vegetal, a 2-a zi regim complect, bogat in lichide.Zilnic se consuma zarzavaturi, fructe, legume crude, pentru tranzitul intestinal. - In primele zile lauza se va ridica din par doar pentru alaptarea copilului, servirea mesei si pt toaleta. - Treptat se trce la o viata normal - Mobilizarea precoce se aplica dupa a 2-a zi de lauzie cu miscari usoare de gimnastica medicala pentru refacerea muschilor abdominali, refacerea planseului pelvi-perineal. - In primele 24 de ore se executa miscari de respiratie ampla prin ridicarea si coborarea bratelor, miscari active ale membrelor inferioare de 3 ori pe zi cate 10-15 minute.In urmatoarele zile se complecteaza gimnastica medicala si se fac miscari de flexie si extensie a coapselor, de pedalare, de forfecare, miscari de contractii ale muschilor ridicatori anali, miscari pentru intretinerea muschilor peretelui abdominal. Realizarea alaptarii copilului. - In primele 24-48 de ore lauza poate sa stea in decubit lateral - Ii se asigura un scaun cu spatar : asezata pe scaun, cu piciorul din dreptul sanului din care va suge copilul sprijinit pe un scaunel - Ajutam lauza sa sprijine copilul cu capul pe antebratul ei si cu fata intoarsa spre san - Ii aratam cum sa isi sustina mamela ca nasul copilului sa fie liber - O instruim pe lauza ca dupa 6 saptamani sa se prezinte pentru examen local - Reluarea locului de munca se face dupa concediul post-natal.
-

Educam lauza sa evite contactul sexual 6 saptamani postpartum.

80

BIBLIOGRAFIE

1. Albu R.M., Anatomia i fiziologia omului, 1987 2. Belacu M., Tratamentul bolilor cronice n medicina intern, vol. I, Editura Dacia Cluj-Napoca, 1985 3. Dr.Vasile Nitescu, Chirurgie Obstetrica-Ginecologie, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti-1990 4. Borundel C., Manual de medicin intern, Editura Medical, Bucureti, 1979 5. Bruckner I., Medicin interna, 1980 6. Fodor O., Medicin intern , vol. I, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1974 7. C., Anatomia i fiziologia omului Compediu, Editura Corint, Bucureti 2001 8. Titirc L., Gal G., Seuchea M., Dorobanu E., Balt G., Zamfir M., Ivan M., Ardeleanu M., Pesek M., Tehnici de evaluare si ngrijiri acordate de asistenii medicali, Editura Viaa Romneasc, Bucureti, 2001 9. Voiculescu M., Medicin generala, 2004 10.Ion Munteanu, Uterul cicatriceal dupa cezariana, Editura Facla, Timisoara 1990