ISTORIA OPERAIEI CEZARIENE N DECURSUL ANILOR ARAT CURAJ, DRAM I DECEPIE CA UN FUNDAL PENTRU LINITEA ZILELOR DE AZI.

(POIDEVIN)

CUPRINS
Motivaia....pag.7 Capitolul I. Noiuni generale despre boal Definiie....pag.8 Istoricul bolii.....pag.9 Prevalen Frecven Indicaii Contraindicaii.pag.10 Anatomia i fiziologia aparatului genital feminin....pag.15 Anatomie patologic special.......pag.19 Fiziopatologie...pag.23 Manifestri clinice....pag.26 Tehnici n operaia cezarian....pag.31 Investigaii paraclinice..pag.33 Condiiile operaiei cezariene ..pag.36 Complicaiile postoperatorii.....pag.41 Prognostic......pag.43 Tratament...pag.45 Luzia fiziologic..pag.47 Conduita asistentei medicale la internare..pag.52 Concluzii ..pag.55
5

Capitolul II. ngrijiri speciale acordate de asistenta medical ngrijire speciale acordate de asistenta medical.pag.57 Capitolul III. Conceptul de nursing Scurt istoric..pag.71 Etapele procesului de nursing..pag.73 Capitolul IV. Prezentarea i urmrirea practic a procesului de nursing Cazul I Cazul II Cazul III Bibliografie..pag.77

MOTIVAIA LUCRRII
Instruirea clinic n spital mi-a plcut n toate seciile, dar impresionat n mod deosebit am fost n sala de natere. Acolo am considerat c naterea este un miracol si tot odat este cel mai frumos, cel mai nltor act fiziologic, acela al procreaiei(O.Rusu). Acolo am vzut ce nseamn cu adevrat echipa medico - sanitar, nelegerea, coordonarea interveniilor, innd cont c rspunderea este pentru dou viei. Dei mi-am dat seama c responsabilitatea ce mi-o asum este foarte mare, cele spuse mai sus m-au convins s tratez n lucrarea mea ngrijirea pacientei cu operaie cezarian. Care femeie nu este plin de mndrie privind copilul nou venit pe lume, o fiin att de desvrit, care nu este sublim prin ceea ce este, ci mai ales prin ceea ce poate deveni. Dup natere femeia capt un el precis i anume acela de a crete i proteja noua fiin i ntreaga ei via personal va fi marcat, pn la sfrit de acest eveniment. n faa omului care tremur de durere i spaima morii, n faa mamei care se sfie pentru copil, s tii s rmi ceea ce trebuie s fi: omul cinstei, tiinei i omul de caracter, care nu se gndete dect la binele care poate s-l fac i nicidecum la folosul pe care-l poate avea. Viaa omului nainte de orice.(Iacob Iacobovici)

CAPITOLUL I NOIUNI GENERALE DESPRE BOAL

DEFINIIE

Operaia cezarian este o intervenie chirurgical n care, prin seciunea peretelui abdominal i uterin, se extrage ftul i anexele sale din cavitatea uterin. n cazul unei operaii ce se execut nainte de termenul viabilitii fetale, intervenia ia numele de mica cezarian . Prin termenul de cezarian se subnelege extragerea ftului din uter pe cale abdominal. Termenul de cezarian vaginal este mai trziu adoptat i dei devenit clasic, nu este acceptat de toi. Perfecionarea tehnicii, asepsie si antisepsie, apariia antibioticelor, metodele moderne de anestezie reanimare, au fcut dintr-o operaie eroic cu procent de mortalitate maternal i fetal enorm, o operaie ngrijit, fcut la timpul potrivit, ce salveaz att viaa mamei ct i a ftului. Cu toate acestea, dei tehnica este perfect stabilit, dei sunt progrese nsemnate n anesteziereanimare i securitatea mpotriva infeciei, aceste dou elemente ultime : anestezia i infecia, rmn nc probleme mereu de actualitate i nc imperfect rezolvate, care fac din operaia cezarian un act cu multe neprevzute.

ISTORICUL BOLII
Originea denumirii este controversat. Termenul se pare c ar fi fost adoptat dup Iuliu Cezar care, conform textelor din Lexregia a lui Numai Pompiliu, s-ar fi nscut n acest mod. Denumirea ar deriva din termenul caedare care nseamn a tia. De fapt odat, cu Kehrer si Sanger, n 1881, ncepe adevrata istorie a operaiei cezariene, cnd se aplica principiul suturii plgii uterine n mai multe straturi. Prognosticul a rmas grav, pn la aplicarea n practic a descoperirilor lui Semmelweis, Pasteur, Lister, Bar; Pinard a cules primele succese. Un progres hotrtor n evoluia operaiei cezariene, s-a fcut prin operaia cezarian segmentar, preconizat de Franck n 1908. n 1912, Kronig arat c succesul se datorete inciziei executate pe o poriune subire, necontractil, a uterului i faptului c sutura uterin se poate peritoniza. El execut incizia longitudinal a segmentului. O etap nou n perfecionarea operaiei a fost marcat de incizia transversal a segmentului inferior, aplicat de Dorffler i Fuchs. La noi n ar, primele date despre operaiile cezariene le avem din a doua jumtate a sec.XIX. Primele cezariene au fost cezariene mutilante. Operaia cezarian segmentar definete epoca modern a acestei intervenii, care are o tehnic bine stabilit. n prezent cercetrile se ndreapt pentru mrirea securitii operaiei privind in special anestezia i infecia post operatorie.

PREVALEN ,FRECVEN, INDICAII CONTRAINDICAII

Frecvena operaiei cezariene a crescut constant n ultimii ani, datorit restrngerii indicaiilor aplicrii de forceps, modificarea conduitei n prezentaiile pelviene, mari erori fetale i implicit datorit creterii numrului cezarienelor iterative. INDICAIILE OPERAIEI CEZARIENE Pot fi absolute, cnd nu exist alt cale de rezolvare a naterii, relative cnd operaia ofer avantaje i are mai puine riscuri pentru mam i ft i complexe cnd sunt prezentate mai multe anomalii, care luate n parte, nu indic operaia, ns considerate n complexul lor, indic operaia cezarian ca cel mai bun procedeu de rezolvare a naterii. Cele mai frecvente indicaii sunt: n distocia prin exces de volum al ftului, cnd exist o disproporie cefalo-pelvian se impune proba travaliului, care va decide necesitatea interveniei. Cnd disproporia cefalopelvian este dat de hidrocefalie, cazul se rezolv prin manevre obstetricale. Distocia de dinamic prin exces de contracii (hiperkinezia cu hipertonie sau diskinezia uterin) devine o indicaie pentru operaia cezarian, cnd nu a putut fi corectat, cnd survine o suferin fetal sau cnd nu sunt condiii pentru naterea pe ci naturale (col rigid). Distocia de dinamic prin lips de contracii, reprezint o indicaie pentru cezarian, cnd membranele fiind rupte prematur sau precoce, repetatele ncercri de stimulare a travaliului rmn fr rezultat i mai ales dac apar semne de suferin fetal sau de infecie amniotic. Distocia organic a prilor moi. Tumorile praevia, rigiditatea colului cu lipsa de progresie a dilatrii, edemul colului, cicatricile, bridele sau anomaliile vaginale, cicatricile mari perineale, pot face imposibil naterea pe ci naturale.

10

 Placenta praevia este o indicaie de urgen n caz de hemoragie abundent sau de inserie central a placentei, uneori chiar cnd ftul este mort. n dezlipirea prematur a placentei normal inserate ca apoplexia utero-placentar cu simptome manifeste de oc grav, cezariana d o ans de a se obine un copil viu i de a face un tratament adecvat (conservarea uterului prin histerectomie).

Fig. Indicaiile operaiei cezariene

PREZENTAIILE VICIOASE Prezentaia transversal, la primipare, este o indicaie absolut pentru operaia cezarian, la fel prezentaia frontal. Prezentaia facial intervine ca o indicaie suplimentar la o primipar n vrst, sau n cazul unui bazin limit, cnd craniul rmne la strmtoarea superioar.

11

 Prezentaia pelvian ca atare nu constituie o indicaie de operaie cezarian, indicaia rezult din asocierea altor elemente obstetricale sau sociale (bazin viciat, distocie de dinamic, primipar n vrst). Eclampsia i strile preeclamptice formeaz o indicaie rar pentru operaia cezarian; se impune numai dup eecul tratamentului igieno-dietetic i medicamentos, cnd nu exist tulburri oculare grave, hipertensiune accentuat, albuminurie masiv. Suferina fetal care nu poate fi corectat i convingerea c naterea nu poate avea loc pe ci naturale, neexistnd condiiile necesare, se va impune cezariana. Prolabarea cordonului, cnd colul nedilatat nu permite terminarea rapid a naterii, face necesar cezariana. Sarcina prelungit, diagnosticat i urmrit n maternitate necesit intervenia dup eecul ncercrilor repetate de declanare a travaliului. n izoimunizarea Rh, dac au existat anterior accidente fetale prin incompatibilitate i izoaglutininele necomplete cresc continuu n sngele mamei, exist indicaia de a ntrerupe sarcina sau prin ruperea membranelor, provocare de contracii uterine, sau, n caz de eec, se va rezolva prin cezarian. Cicatricile recente ale uterului impun operaia. Strile patologice medicale i chirurgicale asociate sarcinii impun o atitudine electic. Tuberculoza, n mod excepional, funcia pulmonar fiind redus, poate indica extragerea ftului prin operaie cezarian. Cardiopatiile: intervenia chirurgical provoac modificri hemodinamice mai mari dect o natere normal. De aceea indicaia rmne obstetrical i excepional medical. n hipertensiunea arterial i glomerulo-nefritele cronice, ntreruperea sarcinii, n perioada viabilitii ftului, va fi impus de agravarea bolii.

12

 Sindromul de abdomen acut chirurgical: indiferent de cauza determinant a sindromului de abdomen acut chirurgical (apendicit, ocluzie intestinal, torsiune de tumor etc.) survenit n ultimul trimestru de sarcin, desfurarea fenomenelor este foarte grav, mai ales c diagnosticul este dificil. Tratamentul chirurgical propriu afeciunii respective este precedat de extragerea ftului prin operaia cezarian. Cancerul, indiferent de organul afectat, tratamentul propriu-zis al cancerului trebuie s fie precedat de evacuarea sarcinii n ultimul trimestru. n cazul cancerului de col uterin, tratamentul chirurgical al neoplaziei poate fi precedat de evacuarea uterului, n acelai timp operator. Unele afeciuni extragenitale, ca diabetul , boala Basedow, scleroza n plci, epilepsia, pot da indicaie pentru operaie.

INDICAII DIVERSE DE OPERAIE CEZARIAN a. Uterele cicatriceale care sunt rezultate din operaiile cezariene anterioare. Aceste cicatrici, prin neregularitatea lor, situaia corporeal, numr, urmri febrile, sunt mai importante i au mai multe riscuri de ruptur uterin n travaliu i chiar n ultimele luni de sarcin. Natura cicatricii ruptura uterin, i evoluia postoperatorie-stri febrile, supuraii, pot fi elemente de indicaii cezarian fr probe de travalii. b. Operaiile de fixare uterin influeneaz dinamica uterin i acomodarea fetal, producnd distocii rezolvate prin operaie cezarian, mai ales cnd fixrile sunt corporale i mai puin istmice. c. Indicaii de operaii se pun izolat: infecii importante ale cilor de expulzii-eczeme, supuraii vulvare, hematom mare vulvo-vaginal, sarcina pentru operaie pentru sterilitate.

13

CONTRAINDICAII
cea mai important i cea mai frecvent este posibilitatea rezolvrii cazului pe cale obstetrical; ft mort sau de calitate ndoielnic-muribund, prematuritate de gradul III, hidrocefalie; monstruoziti; infecie intro-amniotic grav; unele contraindicaii in de starea general a mamei care ar contraindica orice alt intervenie chirurgical; leziuni supurative ale peretelui abdominal; prezentaia angajat.

14

ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Aparatul genital se compune din organele genitale externe, organe genitale interne si glandele anexe. Organele genitale externe cuprind: muntele lui Venus, labiile mari i mici, organe erectile (bulbi vestibulari, clitoris i corpusculii tactili speciali ai labiilor mici.)

Fig. Organe genitale feminine externe

15

Organele genitale interne sunt reprezentate de: vagin, tuba (trompa) uterin, ovarul.

Fig. Organe genitale feminine interne

Vaginul
Este un conduct musculo-membranos lung de 9 cm, turtit antero-posterior care se continu n sus cu uterul iar n jos se deschide n spaiul dintre cele dou labii mari (vestibulul vaginal) prin orificiul vaginal. Peretele vaginului este alctuit din: tunica exterioar (conjunctiva), tunica medie (muscular) i tunica intern (mucoasa), perete care prezint modificri morfologice i histochimice n

16

raport cu cantitatea de hormoni ovarieni, ceea ce permite o apreciere a funciei ovarului. Ph-ul vaginal variaz ntre 4-4,8 (acid) n faza luteinic ajungnd la 8 n timpul menstrei.

Uterul
Este un organ musculo-cavitar nepereche, situat n pelvis deasupra vaginului, ntre vezica urinar anterior, si rect posterior. Are rolul s primeasc ovulul fecundat, s-l protejeze n timpul dezvoltrii i s-l elimine la exterior dup 270-280 zile. Uterul are aproximativ form de par, cu extremitatea superioar mai mare (corpul uterin) din care pleac trompele uterine i cea inferioar strmt (colul uterin). ntre corp i col se gsete o poriune numit istm care n ultimele trei luni de sarcin formeaz segmentul inferior. Uterul este format din trei tunici: seroasa la exterior, tunica muscular sau miometrul i mucoasa la exterior. Mucoasa uterin (endometrul) este supus unor modificri ciclice coordonate hormonal, se elimin lunar mpreun cu o cantitate mic de snge, reprezentnd menstruaia. Trompele utrine (salpinge) Sunt dou conducte n form de trompet, cte una de fiecare parte a uterului, fcnd legtura ntre uter i ovar. Conduc ovulul captat din cavitatea abdominal pn la locul de ntlnire cu spermatozoidul (treimea extern) i, dup aceea, oul sau zigotul - ctre cavitatea uterin unde se nideaz. Ovarele Sunt glande perechi cu dubl funcie, excretorie (gametogen ) de producere a celulelor sexuale feminine i secretorie sau endocrin de producere a hormonilor. Pe suprafaa ovarelor exist mici vezicule (foliculi ovarieni de Graaf) n numr de aproximativ 400000 din care se matureaz numai 300 400, restul degenernd. La nivelul folicului are loc maturarea celulelor sexuale, dup care ovulul este expulzat mpreun cu o cantitate de lichid n cavitatea abdominal.

17

Glandele anexe ale aparatului genital feminin sunt: a) glandele lui Bartholin situate de o parte i de alta a orificiului vaginal, glandele lui Skene situate n apropierea uretrei, glandele vestibulare. b) glandele mamare sunt dou organe pereche cu rol esenial n hrnirea nou-nscutului. ncep s se dezvolte mai vizibil n timpul pubertii i foarte mult n timpul sarcinii i alptrii.

Menstruaia
Menstruaia este pierderea de snge prin cile genitale care se produce, de regul, la interval de 28 zile. Apare la 11-14 ani i nceteaz la menopauz 40-50 ani. Dureaz n medie, 4-5 zile. n cazul fecundaiei i, respectiv, a sarcinii menstruaia nceteaz, aprnd amenoreea, care se prelungete pe o perioad variabil i n timpul lactaiei.

18

ANATOMIE PATOLOGIC SPECIAL

CEZARIANA CORPOREAL nu pune probleme speciale de anatomie: faa anterioar a uterului, regiune n care se incizeaz de obicei uterul, este n raport direct cu peretele abdominal i rareori cu ansele intestinale. CEZARIANA SEGMENTAR ns, prin faptul c se execut pe o regiune mai puin accesibil dar mai ales pe o regiune care sufer n ultimele luni de sarcin i n travaliu modificri importante, ridic unele probleme speciale de anatomie. Segmentul inferior este o formaiune temporar care se constituie n ultimele 3 luni ale sarcinii dar care nu-i ctig plenitudinea caracterelor sale dect n timpul travaliului. La primipare segmentul inferior poate s nceap s se formeze din luna a asea iar la multipare, cu pereii uterini flati i extensibili, dezvoltarea segmentului inferior este mai tardiv i cteodat se formeaz chiar n travaliu. Aceast formare este n legtur i cu prezentaia: mai gros i mai tardiv format n prezentaii pelviene i transverse, segmentul inferior este cel mai bine format n prezentaia cranian. Sub form de cupol centrat de orificiul intern al colului, segmentul inferior prezint urmtoarele dimensiuni: - nlime 5-10 cm; - lrgime 12-14 cm; - grosime 3-5 mm.

19

Peretele anterior este mai larg, mai dezvoltat i mai subire. Incizia transversal a lui face ca o bun parte din fibrele musculare extinse de prezentaie i de contraciile de travaliu s se concentreze n zonele superioare, n aa fel nct buza superioar a inciziei este net mai groas fa de cea inferioar. Un caracter important al segmentului inferior, n afara cantitii reduse de fibre musculare, este laxitatea peritoneului parietal, ceea ce a permis dezvoltarea tehnicii cezariene segmentare. Chiar n formrile incomplete ale acestei regiuni, peritoneul este uor decolabil n aa fel nct incizia muscular refcut poate fi cu uurin peritonizat. Limita inferioar este orificiul cervical intern. Cea superioar este discutabil: a. n mod practic poriunea superioar a segmentului inferior este locul n care peritoneul parietal uterin devine decolabil, mobil pe esutul subiacent lax; b. anatomic se discut repere diverse ale limitei superioare, toate ns fiind variabile; vena circular, ce circul n plin muchi, vena coronar a lui Krantz; prima ramur a arterei uterine; regiune corespunznd unui plan ce trece prin orificiul profund al canalului inghinal; schimbarea de grosime a peretelui uterin sau, n travaliu, inelul lui Bandl.

RAPOARTE ANATOMICE ANTERIOARE Segmentul inferior este un organ abdomino-pelvian. Cnd prezentaia nu este angajat, ceea ce corespunde cu situaia obinuit n operaia cezarian, n etajul superior, abdominal el rspunde: peritoneului dedesubtul liniei de fixare solid pe peretele uterin.

Sub peritoneu se gsesc fibre conjunctive laxe, ceea ce permite mobilizarea seroasei. esutul conjunctiv se condenseaz ntr-o lam albicioas, o adevrat teac conjunctiv, pe care unii o consider ca o prelungire n sus a fasciei vezico-vaginale. Aceast fascie albicioas este necesar de a fi recunoscut, pentru c indic suprafaa de clivaj a peritoneului i vezicii, arat

20

c suntem ntr-o zon sigur de decolare cu sngerare minim i n plus, folosete pentru sutura segmentului, dnd o mai mare soliditate cicatricii; fundului de sac vezico-uterin i vezicii, dac aceasta este plin; peretelui abdominal.

n etajul inferior, pelvian, segmentul inferior, care este retrovezical corespunde: lamelor fibroase ale cloasonului vezico-vaginal, care pe msur ce coborm spre poriunea inferioar a segmentului devin mai aderente; vezicii, cu locul de implantare a ureterelor; prin intermediul vezicii, spaiului prevezical al lui Retzius; simfizei n poriunea mijlocie,iar lateral fosetelor inghinale interne, canalelor crurale i ramurilor orizontale ale pubelui. RAPOARTELE LATERALE Segmentul inferior corespunde peretelui lateral al excavaiei pelviene, de care este ataat de ligamentele largi. Baza ligamentelor largi este mult lrgit anteroposterior i scurtat transversal. Ureterul, dei alungit, mai dilatat n special la dreapta i mpins ctre peretele excavaiei, nu este totui comprimat. Apropierea uterului de peretele segmentului inferior prin amplitudinea acestuia, poate fi o cauz de leziuni ureterale chirurgicale. Artera uterin, mrit de volum, sinuoas urmeaz amplitudinea segmentului. Prin dextrotorsiunea uterin ea se gsete mai napoi la dreapta, iar la stnga, unde este mai scurt i mai dreapt, formeaz un cot brusc. ncruciarea cu ureterul se face mai la distan, dar relaiile ntre aceste dou formaiuni sunt mai intime. Ramurile cervico-vaginale iau natere foarte aproape de uter, devenind solidare cu el imediat. Ca o consecin, o pens pus strict pe marginea uterin realizeaz hemostaza ntregului dom vaginal. Venele sunt deosebit de dezvoltate, mai ales n zona de inserie placentar n caz de placenta praevia.

21

Faa posterioar a segmentului inferior corespunde, prin intermediul fundului de sac al lui Douglas, rectului i sigmoidului. Mai napoi ea rspunde promontoriului, bifurcaiei aortei, mezosigmoidului; mai jos feei anterioare a sacrului i emergenei rdcinilor sacrate. Vascularizaia segmentului inferior este dat de artere etajate, tansversale, de mic cal ibru. Vascularizaia arterial este slab, c anastomozele transversale sunt rare spre deosebire de

vascularizaia venoas foarte dezvoltat i cu numeroase anostomoze transversale. Aceasta arat c dac incizia longitudinal median trece printr-o regiune puin vascularizat arterial, intercepteaz n schimb numeroase vene transversale, n timp ce incizia transversal, dac nu lezeaz vascularizaia venoas transversal, intereseaz numeroase arteriole verticale. Cu alte cuvinte nu exist linie de incizie veritabil avascular.

22

FIZIOPATOLOGIE
Operaia cezarian, considerat ca o operaie simpl ce rezolv multe probleme obstetricale i stri patologice asociate sarcinii, pune n discuie numeroase fenomene de fiziopatologie ce privesc acest act operator. Cele mai importante sunt: a) Efectele hemodinamice ale operaiei; b) Fenomenele fiziopatologice de le nivelul inciziei i cicatricii uterine; c) Efectele operaiei asupra nou-nscuilor.

Efectele hemodinamice ale operaiei cezariene

Mult vreme afeciunile cardiace au fost considerate ca o indicaie pentru operaia cezarian. Studii ulterioare au artat c boala cardiac nu este o indicaie de operaie cezarian, indicaia fiind numai obstetrical. Cercetrile lui John Adams (1961) au demonstrat creterea minut-volumului cardiac cu 45% n operaia cezarian segmentar, fa de creterea normal cnd golirea uterului mrete debitul cardiac cu 18%. Dac se mai adaug labilitatea hemodinamic, caracteristic sarcinii, presiunea capilar sczut, difuzibilitatea tisular mrit prin procesele hormonale i creterea factorilor de difuzibilitate, modificrile venoase (pelviene, ale membrelor inferioare, anastomoze venoase pelvi -rahidiene) i alte numeroase modificri vasculare, ne explicm de ce operaia cezarian este grevat, imediat dup infecie, de accidente vasculare.

Fenomenele fiziopatologice de la nivelul inciziei i cicatricii uterine

Cicatricea transversal pe segmentul inferior prezint o reacie conjunctiv mai mic i o regenerare muscular bun. Calitatea cicatricii transversale de la nivelul segmentului inferior este dat de urmtorii factori:

23

1) Seciunea sau dilacerarea fibrelor musculare n sensul orientrii lor. Plgile operatorii musculare se vindec cu att mai bine cu ct urmeaz orientarea fibrelor. Cezariana segmentar urmrete dispoziia acestor fibre. 2) Regiunea segmentului inferior este supus mai puin involuiei, deci plaga are timp mai mult de vindecare. 3) ntr-o regiune cu musculatur redus, puin contractil, marginile plgii nu se retract, favoriznd astfel cicatrizarea. 4) Regiune puin vascularizat, hemoragiile locale postoperatorii snt rare i deci posibilitile de dezunire a plgii prin hematoame simple sau infectate i ele rare. 5) Segmentul inferior devine, dup involuie, o regiune uterin redus la minimum, istmul uterin, n care cicatrizarea aproape a disprut. 6) Peritoneul mobil al regiunii permite o izolare perfect a plgii de cavitatea abdominal, deci reducerea la minimum a infeciei secundare a marii caviti peritoneale. Cu toate acestea plaga segmentar poate s se elimine n ntregime, s fie de calitate proast, conjunctiva, redus la cteva fibre conjunctive ce pot n mod spontan ntr-o nou sarcin, nainte sau n travaliu, s se rup complet sau incomplet ( acoperite numai de peritoneu). Cauzele acestor deficiene de vindecare sunt: 1. Infecia; 2. Defecte de tehnic (suturi prea laxe sau prea strnse); 3. Inseria placentar local; 4. Fragilitatea particular a muchiului uterin, fr cauze precise.

24

EFECTELE OPERAIEI ASUPRA NOU-NSCUIILOR Pentru nou-nscui rezultatele operaiei cezariene nu sunt excepionale. Aproape toate statisti cile moderne arat c mortalitatea este mai mare dup operaia cezarian dect dup naterea pe cale vaginal. Explicaia procentului mare al pierderilor fetale const n primul rnd n cauza pentru care s -a fcut operaia cezarian, suferina, fetal antepartum, executarea operaiei cezariene fcndu-se uneori numai n interesul mamei cu toate riscurile fetale. Ceea ce este de interpretat ns este faptul dac operaia nsi are influen nociv asupra ftului. Influena anesteziei asupra centrilor nervoi vitali, n special cei respiratori este uor explicabil. Anestezia general cu substane volatile, sau cu barbiturice i steroid narcotic produc depresiunea centrilor respiratori fetali, dac ftul nu este extras rapid dup instalarea anesteziei. Rahianestezia poate produce anoxie fetal prin: hipotensiune matern, scderea cantitii de snge din placent (cu 5-8%), retracia segmentului superior pe ft, dup ruperea membranelor. Naterile distocice au influen nociv incontestabil asupra sistemului neurovascular fetal, chiar dac aceasta nu se traduce prin semne majore. Ftul poate fi traumatizat, n afar de fenomenele de mai sus, de nsi manevra de extragere, uneori foarte laborioas, lung i brutal. n timpul scurs ntre incizie i extracie, ftul inspir lichid amniotic cu snge, ceea ce ngreuneaz manevrele de reanimare. Trecerea brutal de la presiunea intrauterin la presiunea atmosferic, de la viaa intrauterin la viaa extrauterin, nu este lipsit de importan, mai ales pentru prematuri. La acetia din urm s-a descris un aa-zis sindrom al cezarienei, dezvoltat chiar la copii care nu au necesitat reanimare: paloare cu cianoz, ipt plngtor i gemete, hipotonie, semne de oc, tulburri respiratorii. Comparai cu nou-nscuii normal, copiii extrai prin cezarian prezint de 2,5 ori mai frecvent membran hialin i de 2 ori mai mult aspiraie de lichid amniotic.

25

MANIFESTRI CLINICE

MODIFICRILE ORGANISMULUI N TIMPUL NATERII

Sarcina reprezint un eveniment fiziologic deosebit n viaa femeii, reprezint o mplinire a menirii acesteia, aceea de a procrea. Pentru ca sarcina s se dezvolte normal, s se nasc un copil sntos este necesar o bun colaborare ntre gravid i asistenta medical, comunicarea fcndu-se n ambele sensuri: prima s furnizeze permanent informaii despre starea sa i s-i formeze anumite comportamente, a doua s tie s selecteze informaiile, s desprind problemele, pe care s le rezolve mpreun cu femeia i la nevoie cu medicul. Explicaiile i sfaturile nu vor putea fi recepionate de viitoarea mam dect dac asistenta va ti s se fac neleas, va dovedi o bun pregtire, va gsi rspuns la toate ntrebrile, va ti s deosebeasc aspectul normal de cel patologic. SISTEMUL NERVOS Sarcina creeaz n organism o nou stare de echilibru, care are la baz stimulii plecai de la uter la ou; Crete tonusul vagal, ceea ce explic apariia greurilor, vrsturilor, salivaiei; Pot aprea o serie de tulburri psihice, fatigabilitate, n funcie de tipul de sistem nervos al gravidei; Anxietatea i tulburarea somnului. SISTEMUL ENDOCRIN Hipertrofia unor glande (adenohipofiza, corticosuprarenala i tiroida) determin creterea cantitii de hormoni; Crete secreia de glucocorticoizi i mineral-corticoizi;
26

Tiroida este hiperactiv, crete metabolismul bazal; Paratiroidele trebuie s fac fa metabolismului crescut; Prolactina atinge un nivel maxim chiar nainte de natere; Corpul galben de sarcin nlocuiete corpul galben menstrual, este sursa principal a secreiei de foliculin i progesteron n primele trei luni de sarcin, apoi funcia este preluat de placent.

METABOLISMUL o Crete n sarcin datorit hiperfunciei tiroidiene, intensificrii activitii cordului i aparatului respirator; o Temperatura corpului crete uor pn n luna a treia de sarcin; o Crete lipemia (1000-1200mg) o Gravida are nevoie de mai multe proteine (1,5|kg corp) o Crete volumul plasmatic pn la apte luni, apoi scade progresiv, o Se modific metabolismul fosfo-calcic; la termen o gravid cedeaz n medie 30g ftului, n special n sptmnile 30-40; o Cantitatea de calciu scade uor, putnd aprea carii dentare, fracturi. TEGUMENTELE Pielea este lucioas, catifelat; Glandele sebacee i sudoripare sunt mai active; La 70-75% din gravide apare hiperpigmentaia pe fa (masca sau cloasma gravidic) mai ales pe frunte, buza superioar, nas i pomeii obrajilor; Vergeturile abdominale, de culoare roz la primipare i sidefii la multipare.

SISTEMUL OSTEOARTICULAR Sufer modificri prin decalcifiere; Relaxarea articulaiei bazinului i chiar a articulaiilor intervertebrale; Modificarea mersului i posturii este determinat de creterea n greutate.
27

APARATUL RESPIRATOR n ultimele luni de sarcin uterul gravid limiteaz micarea diafragmului, mpingndu-l n sus cu aproximativ 4cm; apare o hiperventilaie constant; Scade concentraia de CO2 din sngele matern; n sarcina gemelar, n hidraamnios numrul respiraiilor crete mai mult.

APARATUL CARDIO-VASCULAR o Sufer cele mai importante modificri anatomice, funcionale i hemodinamice; o Crete debitul cardiac; o Crete ritmul cardiac cu 10-15 bti pe minut; o Tensiunea arterial nu se modific la gravidele sntoase; o Crete presiunea venoas; o Crete coagulabilitatea, ceea ce predispune la tromboz; o Crete VSH-ul. APARATUL DIGESTIV Prezint modificri care se instaleaz precoce i care intereseaz toate segmentele; Ptialismul i sialoreea pot fi jenante; Dureri epigastrice i arsuri retrosternale; Scade peristaltismul, ceea ce explic tendina la constipaie; Apar frecvent hemoroizi; Ficatul este mult solicitat, cresc transaminazele; transform nu numai substanele necesare organismului matern, ci i pe cele necesare ftului, precum i substanele toxice venite de la ft. APARATUL EXCRETOR o Rinichii sunt supui unei munci suplimentare; o Sunt puin mrii ca volum, au circulaia mai activ;
28

o Crete diureza la 1500-1800ml|24h; o Scade densitatea urinar; o Polakiurie i disurie datorit compresiunii exercitate pe vezic. TULBURRI NEUROLOGICE Compresiunea pe nervii pelvici determinat de creterea uterului; Durere lombar din cauza lordozei exagerate; Senzaie de furnicturi n mini; Cefalee,vertij, ameeli, anxietate, nesiguran.

GLANDA MAMAR Senzaie de greutate, chiar dureri i nepturi; Snii cresc n volum, se dezvolt o reea venoas (Haller); Mamelonul se mrete, devine turgescent, capt o coloraie brun-nchis; Apare secreia de colostru, ca urmare a intrrii n aciune a prolactinei. APARATUL GENITAL. MODIFICRILE UTERULUI Volumul crete ajungnd la urmtoarele diametre la termen: vertical:

33-37cm de la 6,5cm; travers: 24cm de la 4 cm; antero-posterior; 22-23cm de la 2,5cm; Capacitatea crete de la 5-6ml la 4000-5000ml, iar n cazuri patologice putnd ajunge la 10-15l; Greutatea crete de la 50g la 1000-1500g; Forma-asemntore cu o par n primele luni; Sferic n lunile III-V; Ovoid n lunile VI-IX; Situaia - n primele 6 sptmni este organ intrapelvin, pentru ca apoi s se aprecieze mrimea n funcie de simfiza pubian, ombilic sau apendice xifoid. Consistena: pstos, ramolit, la nceput,n lunile 3-4 este elastic i renitent dup luna a cincea, din cauza lichidului amniotic.
29

Modificrile fiziologice constau n : sensibilitate, excitabilitate, retractabilitate i contractibilitate.

Colul uterin - i schimb consistena, cresc dimensiunile; Ramolirea permite dilatarea la natere. Vulva i vaginul - prezint o congestie local,de culoare violacee, din cauza creterii vascularizaiei din zon;

Apare o secreie vaginal datorit hormonilor estrogeni i progesteron - un lichid vscos.

30

TEHNICI N OPERAIA CEZARIAN

Procedee de elecie:

Procedee cu indicaie limitat: izie median vertical ce necesit decolri mari ale vezicii

cezarian (histerotomia)

Procedee contraindicate: tomia vaginal)

principii
31

rporeal ce necesit laparotomie median larg i expune la vindecri vicioase i riscul de dezunire a cicatricii uterine n postoperator sau la sarcinile anterioare traumatizant,urmat de infecie peritoneal ce necesit o foarte larg laparotomie median Cezarienele postmortem necesit urmtoarele indicaii: -15 minute de la decesul gravidei-se poate scoate un ft viu cut uteroplacentar,cardiopatie. dup o agonie mai lung, criza eclampsic, apoplexie

Fig. Operaia cezarian

32

INVESTIGAII PARACLINICE
EXAMENE DELABORATOR I PARACLINICE Se efectueaz la nceput i pe parcursul supravegherii, ritmul fiind stabilit de ctre medic n funcie de evoluia sarcinii. Determinarea hemoglobinei i hematocritului, n scopul depistrii unei anemii, care este frecvent ntlnit n sarcin. Se repet n sptmnile 30-32; Determinarea grupei sanguine i a Rh-ului ( inclusiv pentru so); Examenul serologic pentru sifilis (VDRL); Examenul bacteriologic al secreiei vaginale, eventual antibiograma depistarea i tratarea gonoreei; Examenul sumar de urin, se efectueaz la fiecare consultaie, pentru identificarea proteinuriei i glicozuriei, eventual urocultura; Timpul de sngerare i timpul de coagulare.

INVESTIGAII ULTRASONICE PE PARCURSUL SARCINII

AUSCULTAIA DOPPLER- pentru depistarea activitii cardiace fetale i pentru msurarea fluxului sanguin n vasele ombilicale i n arterele fetale mari. ECOGRAFIA- se folosete frecvent n obstetric n urmtoarele cazuri: Diagnosticul sarcinii; Stabilirea vrstei sarcinii; Diagnosticul de evolutivitate a sarcinii; Localizarea placentei; Stabilirea sexului fetal.

33

ALTE INVESTIGAII EFECTUATE N SARCIN EXAMENUL LICHIDULUI AMNIOTIC AMNIOSCOPIA - const n vizualizarea polului inferior al oului, putnd traversa chiar membranele, apreciind cantitatea i culoarea lichidului amniotic. Normal, acesta este clar, transparent, cu flacoane de vernix. Patologic acesta poate fi: - galben sau verde, n suferina fetal; - brun-rou, cnd ftul este mort, macerat. Nu se face nainte de a 36-a sptmn, deoarece declaneaz travaliul. AMNIOCENTEZA- puncia amniotic este o investigaie invaziv, presupune prelevare de lichid amniotic prin ptrunderea cu un ac de puncie prin peretele abdominal i prin peretele uterului, n plin cavitate amniotic. Se poate face ncepnd cu sptmnile 16-18 de gestaie. Lichidul amniotic poate fi studiat punnd n eviden celulele de origine fetal, compoziie chimic i enzimatic. Fiind o investigaie invaziv nu este lipsit de riscuri: dup amniocentez pot aprea avorturi i nateri premature n proporie de 0,5-1,5% i sngerri. EXAMENUL SECREIEI VAGINALE Efectuarea examenului secreiei vaginale la luarea n eviden a gravidei este obligatoriu. Examenul va fi repetat ori de cte ori va fi necesar. Leucoree abundent, simptomatologie local - prurit, arsuri. Examinarea secreiei vaginale la gravid reprezint una din prevederile legislative antivenerice. Ph-ul vaginal este ceva mai acid n sarcin dect n afara gestaiei. Valoarea medie a Ph-ului este 4,3. n afara sarcinii ncrcarea estrogenic regleaz Ph-ul cuprins ntre 4,5-6,.

34

 Flora vaginal dominant este reprezentat de ctre bacilul Doderlaein, bacilii Doderlaein, glicogenul i acidul lactic sunt factori de aprare a vaginului fa de infecii. Secreia vaginal va fi examinat bacteriologic , parazitologic i oncologic. nainte cu 2 zile de recoltare este necesar repaus terapeutic i sexual. Cu 12 ore nainte de recoltare femeia va evita toaleta vaginal. Bolnava fiind n poziie ginecologic se evideniaz vaginul cu valvele sau speculul i se recolteaz o pictur din coninutul vaginal cu o baghet de sticl sau cu ansa, recoltnd din fundul de sac posterior, mijlocul vaginului, cavitatea cervical, precum i din glandele parauterale i meatul urinar. Printre infeciile i infestrile vaginale frecvente n sarcin se numr: candidoza, tricomoniaza, colpitele banale, vaginita gonococic, ce duce la complicaii neonatale- oftalmia, artrita gonococic, vulvita la fetie, Chlamydia, micoplasmele, infeciile cu virus herpetic sau citomegalic. EXAMENUL CITOVAGINAL-HORMONAL n sarcin capt amprenta impregnrii hormonale caracteristic. Accesibilitatea i simplitatea tehnicii de lucru fac nc utile frotiurile citovaginale hormonale n supravegherea biologic a sarcinii, dar apariia i perfecionarea metodelor paraclinice au determinat minimalizarea acestei metode. EXAMENUL RADIOLOGIC Riscul iradierii fetale i perfecionarea diagnosticului ecografic au limitat mult examenul radiologic. Examenul radiologic este interzis pn n luna a V-a de sarcin. Dup luna a VI-a se apeleaz la acest mijloc de investigaie numai n cazuri cu totul excepionale, cnd salvarea mamei o cere. Examenul radiologic se folosete: - pentru evidenierea reteniei de ft mort; Pentru aprecierea formei i dimensiunilor micului bazin al mamei n apropierea termenuluiradiopelvimetrie; Aprecierea maturitii fetale prin cutarea unor puncte de osificare fetale.

35

CONDIIILE OPERAIEI CEZARIENE

Condiiile ideale ale executrii operaiei cezariene sunt greu de ndeplinit totdeauna. Ele reies n amnunt din indicaii i contraindicaii n general. Totui se pot reduce la 3 condiii generale: 1. Ft viu sau viabil, prezentaia nefiind angajat. 2. Segmentul inferior format. 3. Lipsa de infecie a cavitii amniotice.

PREGTIREA PREOPERATORIE
Operaia cezarian este de multe ori o operaie de mare urgen, de cele mai multe ori o operaie de urgen, prevzut numai cu cteva ore nainte i numai foarte rar o operaie care se poate programa. n cazul operaiilor de urgen riscul matern este crescut, pentru c pacienta a mncat recent, deci risc pentru anestezie i poate avea o serie de deficiene organice insuficient explorate. Urmrirea prenatal ne d de cele mai multe ori o sum de examene paraclinice i de laborator, folositoare n vederea executrii unei operaii. n timpul travaliului examenele vaginale trebuie reduse la minimum, pentru a ameliora prognosticul n caz c proba de travaliu fiind negativ, se execut operaia cezarian. Abdomenul i perineul sunt rase. Gravidei clismat n prealabil, i se face sondaj vezical cu o sond de cauciuc care este bine s se lase pe tot timpul operaiei. n sala de operaie , gravida este aezat pe masa de operaie, n Trendelenburg foarte redus. Abdomenul este splat cu detergent soluie, ters cu eter i badijonat cu tinctur de iod, sus pn la apendicele xifoid, lateral pn la linia medio-axilar, jos pe regiunea pubian i faa anterioar i intern a coapselor. La unul din membrele superioare (cel opus operatorului) se cateterizeaz o ven i se administreaz o perfuzie de ser glucozat 5%.

36

Personalul de anestezie-reanimare este gata n a ncepe anestezia n timp ce se fac pregtirile pentru nceperea actului chirurgical (aezarea cmpurilor, instrumentelor ). Se vor avea n vedere mijloace de reanimare ale nou-nscutului (sonda pentru intubaie traheal, oxigen pulmotor, analeptice cardiorespiratorii ).

ALEGEREA ANESTEZIEI
Felul anesteziei n operaia cezarian este de cele mai multe ori n funcie de coal, obinuin, utilizarea serviciului. n ara noastr anestezia rahidian predomin ca frecven, mai puin anestezia local i general, iar n ultimul timp anestezia specializat, complex.

INSTRUMENTAR
Prin simplitatea sa, operaia cezarian cere un numr i o varietate redus de instrumente: Pense Pean i Kocher; Pense anatomice cu dini i fr dini; Foarfece drepte, curbe bisturie; Pense en coeur; Deprttoare: Farabeuf, abdominale ( Dartigues, Gosset atc); Valva suprapubian; Ace Reverdin sau Hagedorn (cu port ace); Un aspirator electric; Catgut 0-1-2, Nylon 5-6-7, comprese, cmpuri.

37

ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Cu toat tehnica simpl, operaia cezarian nu este lipsit de accidente n timpul operaiei. Cele mai frecvente i cele mai grave, uneori, snt hemoragiile, ocul operator i sincopa anestezic. Hemoragiile intraoperatorii pot surveni n placenta praevia, de pe suprafaa de decolare placentar a segmentului inferior. n acest caz se vor inspecta zonele sngernde i, pe faa intern a segmentului, se vor pune fire hemostatice de catgut n X. Mai puin importante snt cele ce survin din trana uterin, din unele vene segmentare, i n fine, sngerri determinate de atonia uterin, necesitnd injectarea intravenoas sau n muchiul uterin de ergometrin (METHERGYN) i ocitocina sintetic. O decolare vezical mai ntins poate leza plexurile venoase perivezicale, determinnd hemoragii neplcute ce nu pot fi oprite dect prin tamponare, burete de fibrin, trombin local. Hemoragii rare pot lua natere din plexurile laterale uterine sau chiar din pediculii uterini n cazul prelungirii inciziei transversale; este nevoie de reperarea zonei vasculare sngernde i ligatura zonei sau a pediculului cu fir solid, bine ancorat de esuturile vecine. Chiar n leziuni ale unui pedicul uterin nu este necesar histerectomia, suplearea irigaiei uterine fiind posibil. OCUL OPERATOR poate fi determinat de actul operaiei nsui, hemoragie, exteriorizarea uterului, evacuarea rapid a uterului cu modificrile circulaiei abdominale consecutive. El este favorizat de starea labil a hemodinamicii gravidei i de afeciunea pentru care se face operaia cezarian. SINCOPA ANESTEZIC mai frecvent n rahianestezie, nu este rar nici n anestezia general i nici chiar n anestezia local. Toate aceste accidente necesit un serviciu de reanimare bine utilat, promt i cu experien. Prelungirea neregulat a liniei de incizie poate ngreuna operaia determinnd, pe lng hemoragii, i dificulti de sutur. Mai rar se pot ntlni leziuni ale vezicii i mult mai rar ale uterului, necesitnd repararea lor dup tehnica adecvat. Uneori dificultile de extracie a ftului prelungesc i operaia i produc traumatisme fetale; prelungirea inciziei sau extracia cu lingura de forceps a craniului fetal rezolv aceast dificultate de extragere a craniului.
38

NGRIJIRI POSTOPERATORII
Imediat dup operaie, operata va fi supravegheat n salon, observndu-se starea general, respiraia, pulsul, presiunea arterial, pierderile de snge prin vagin (mai ales dac a fost operat cu anestezie general). SEDAIA n primele 24-48 ore combaterea durerilor const n utilizarea analgezicelor ca:Algocalmin, Alindor n injecii, iar din a treia zi medicaia analgezic poate fi administrat per os sau n supozitoare. La culcare se poate administra un barbituric. Nu este indicat medicaia opiacee sau sintetic de tip hidromorfon, Mialgin, dect n cazuri foarte rebele, din cauza parezei intestinale postoperatorii pe care o favorizeaz. ALIMENTAIA Pierderea de lichid intraoperatoriu i posibilitatea de hidratare oral redus n primele 48 de ore indic administrarea de aproximativ 2500 ml lichide izotonice (ser fiziologic, ser glucozat izotonic) zilnic, n primele 2 zile. Dup aceast perioad, hidratarea oral este obinuit. Nu este nevoie de reechilibrare electrolitic special, dat fiind faptul c vrsturile snt foarte rare i pierderea de electrolii minim. n caz de vrsturi persistente, n afara unei rehidratri mai susinute se va injecta intravenos ser clorurat hipertonic i se vor combate direct vrsturile prin: Clorpromazin( clordelazin), propizin (Emetiral, Stemetyil), romergan. Dieta va fi hidric n prima zi postoperatorie (hidrozaharat). A 2-a zi i a 3-a zi o alimentaie compus din produse lactate (brnz de vaci, iaurt), gri cu lapte compot. Din a 4 -a zi alimentaia poate fi complet la cea mai mare parte din operate.

39

MOBILIZAREA Mobilizarea activ din prima zi dup operaie amelioreaz evoluia postoperatorie i constituie un tratament profilactic al bolii trombo-embolice. n camera bine nclzit cu un bandaj abdominal larg, luza din prima zi dup operaie se va aeza pe marginea patului i va merge progresiv, ajutat, prin camer. Eforturile sunt gradat crescute n aa fel nct dup cteva zile poate umbla singur prin camer, poate s stea n fotoliu, s-i fac toaleta. FUNCIA EMONCTORIILOR. n cele mai multe cazuri miciunile sunt spontane a doua zi dup operaie. Bolnava va fi sondat dup operaie, la aproximativ 6 ore, iar a doua zi n caz c nu urineaz spontan se va sonda cu o sond moale de 2-3 ori pe zi. Golirea poriunii terminale a intestinului se face printr-o clism dup 48 ore. n caz c nu urmeaz un scaun spontan,, a 4-a zi poate fi administrat un purgativ, i se pot da laxative n continuare, dac este nevoie. NGRIJIRE SPECIAL. Se urmresc scurgerea lohiilor, involuia uterin, curba febril i pulsul, diureza. Plaga va fi controlat a 5-a zi, agrafele scondu-se a 6-a, a 7-a zi.

40

COMPLICAII POSTOPERATORII

Complicaii n primele 48 de ore dup operaie a) Atonie intestinal postoperatorie caracterizat prin meteorism, puls mai frecvent, uneori, febr. Se datorete iritaiei peritoneale prin lichidul amniotic i snge, manevrelor abdominale sau a unei infecii peritoneale minore, adugndu-se i efectele anesteziei. Tratamentul const n evacuarea gazelor prin tub de gaze, injecii cu prostigmina, ser clorurat hipertonic intravenos, aspiraie duodenal continu, rehidratare. Este necesar tratamentul antibiotic. b) Infecia generalizat (streptococic, stafilococic) are o semnificaie grav atunci cnd apare n primele zile. Pe lng fenomenele generale de infecie ( febr, puls ridicat), importante snt alterarea strii generale, subicterul, oliguria; poate rmne o septicemie sau evolua ctre o peritonit generalizat sau septicopiemie. Tratamentul de baz este cel antibiotic intensiv cu antibiotice cu spectru larg. Complicaii ntre ziua a4-a-a6-a postoperatorie a) Sindromul ocluziv survine de cele mai multe ori atoniei primelor zile, care se accentueaz cu tot tratamentul instituit. Excepional survine un sindrom acut. Imposibilitatea vindecrii sindromului cu o terapeutic medical (clisme hipertonice, aspiraie duodenal,

parasimpaticomimetice - Prostigmin, Miostin, Neozerina, ser clorurat intravenos, rehidratare, infiltraii paravertebrale lombare cu novocain) i alterarea strii generale, necesit intervenia operatorie. b) Peritonita generalizat este o complicaie foarte grav, cu att mai grav cu ct diagnosticul este greu de pus. Abdomenul nu prezint aprare muscular i este destins, dureros; oprirea materiilor fecale i gazelor poate face loc diarei. Elementele ce conduc la diagnostic snt de cele mai multe ori indirecte: alterarea strii generale, faciesul specific, creterea febrei, a frecvenei
41

pulsului, vrsturile, iar ca examene de laborator, creterea leucocitelor i ureei sanguine or de or. Tratamentul antibiotic masiv, instituit nainte de apariia fenomenelor peritoneale, nednd rezultat, este nevoie de intervenie chirurgical, care de cele mai multe ori este inoperant. Complicaiile dup prima sptmn Sunt infecioase, localizate sau tromboembolice. Infecioase: hematom infectat n regiunea tranei segmentului inferior; infecii propagate:flegmoane ale ligamentului larg, abcese ce pot duce la fistule uteroparietale; infecii ale peretelui abdominal; eliminarea liniei de sutur uterin prin vagin; dezunirea plgii abdominale; endometrite, retenie de lohii. Boala tromboembolic este o complicaie de temut n cezarian. Poate s se ma nifeste printr-o embolie pulmonar brutal, mortal, prin tromboflebite pelviene sau ale membrelor inferioare, n fine prin tromboflebite cerebrale. Dac embolia pulmonar brutal este n majoritatea cazurilor n afara posibilitilor terapeutice, celelalte forme necesit tratamentul anticoagulant i antiinfecios. COMPLICAII RARE Mult mai rar se pot ntlni dup operaia cezarian: ictere, complicaii pulmonare, fistule ureterale vezico-uterine, uretero-pielite, psihoza puerperal.

42

PROGNOSTIC

PROGNOSTIC MATERN. Prognosticul matern imediat al operaiei cezariene a devenit n ultimii ani, prin progresul mijloacelor de anestezie-reanimare, a utilizrii antibioticelor i prin urmrirea competent a gravidelor, foarte bun. Chiar dac unele statistici arat zero mortalitate matern ele sunt fcute pe un numr limitat de cazuri i nu este mai puin adevrat c alte statistici dau o cifr de mortalitate impresionant. Morbiditatea a sczut la fel foarte mult. Cele mai frecvente sunt evoluiile febrile, uneori fr o localizare precis a infeciei. Cu un procent de morbiditate infecioas ce oscileaz ntre 20 -25%, operaia cezarian poate fi considerat ca o operaie cu urmri postoperatorii simple. n ceea ce privete prognosticul ndeprtat, cel mai grav i frecvent accident al unei femei care a suferit o operaie cezarian, este ruptura cicatricii uterine la o nou sarcin (excepional n timpul sarcinii i de obicei n travaliu). Cezarienele clasice, care dau rupturile uterine cele mai numeroase, sunt excepionale; rmne totui un procent de 2-3 rupturi ale cicatricii de cezarian cu ocazia unei noi nateri. Dintre alte urmri ndeprtate ale operaiei cezariene citm: 1. O scdere a fecunditii, mai mult voluntar. 2. Uneori dismenoree sau tulburri menstruale de alt natur (mai mult n cezariana corporeal). 3. Un procent mai mare de nateri premature i mai puin de avorturi. 4. Nateri cu distocie dinamic (cicatricea uterin acionnd ca un ecran ce oprete unda de contracie). 5. Sindrom aderenial abdominal (dureri, fenomene subocluzive).

43

PROGNOSTIC FETAL Prognosticul fetal este mai puin bun dect cel matern; prematuritatea, afeciunea pentru care s -a fcut cezariana, suferina fetal nainte de operaie, anestezia i chiar operaia , ntunec acest prognostic. Exist un procent tot att de nsemnat de reanimri prin asfixie de grade diferite (29% asfixie i 12% mortalitate fetal). Cu toate acestea, fcut la timp i n bune condiii, operaia cezarian este incomparabil mai puin traumatizant pentru ft dect o manevr obstetrical major (versiune, mare extracie, forceps) i este i din acest punct de vedere preferabil unei intervenii obstetricale laborioase. Din cele spuse privind complicaiile i prognosticul operaiei cezariene, rezult c aceast intervenie, dei simpl, nu este anodin. De aceea indicaia de operaie cezarian trebuie pus cu mult responsabilitate.

44

TRATAMENT
La indicaia medicului se administreaz: Antibiotice; Antispastice; Anticoagulante; Perfuzii; Oxigenoterapie. NO-SPA - este un medicament antispastic, folosit pentru tratamentul simptomatic al spasmului musculaturii netede. SCOBUTIL - are efect spasmolitic intens asupra miometrului, nu influeneaz contracia uterin ritmic, normal. Faciliteaz dilataia i scurtarea travaliului. Nu induce efecte nocive la ft. Se administreaz per os, sau injectabil intramuscular, intravenos. PAPAVERIN- efect antispastic, secundar tocolitic, n travaliu diminueaz tonusul, mai ales n caz de hipertermie. Favorizeaz dilataia de aceea se indic n tulburri de dinamic, n distocii de col, se poate administra per os sau injectabil intramuscular i intravenos. DIAZEPAM - tranchilizant i tocolitic, are o aciune spasmolitic, acioneaz central, cu efect sedativ. Se indic n travaliu pentru regularizarea contraciilor, relaxarea orificiului uterin, pentru combaterea anxietii. ALGOCALMIN- analgezic i antipiretic cu aciune intens la administrarea intravenoas. Slab antiinflamator, antispastic, puternic miotrop. FRAGMIN- aparine unei grupe de medicamente care acioneaz asupra unor substane implicate n coagularea sngelui. Fragmin previne formarea i dezvoltarea cheagurilor de snge n interiorul vaselor sanguine.
45

CEFORT- antibiotic din clasa cefalosporinelor clasa III utilizat n profilaxia infeciilor chirurgicale. GLUCOZ- monozaharid fiziologic, reprezint o surs de energie disponibil, soluia izoton crete volemia i combate deshidratarea. SER FIZIOLOGIC- prin clorura de sodiu din compoziia sa, asigur meninerea echilibrului osmotic i rehidratarea organismului i intervine n metabolismul srurilor minerale. Antivomitive - EMETIRAL- supozitoare, tablete. Pentru evitarea constipaiei se administreaz supozitoare cu glicerin.

46

LUZIA FIZIOLOGIC
Luzia se definete ca perioada de timp n care are loc retrocedarea modificrilor generale i locale induse de starea de gestaie, cu revenirea la starea morfofiziologica premergtoare acesteia. Involuia modificrilor locale i sistemice se realizeaz n trei etape: 1. Luzia imediat: cuprinde primele 24 ore dup natere mai puin primele 4 ore postpartum care reprezint perioada a IV-a a naterii. n aceast perioad persist riscul complicaiilor hemoragice, cauzele fiind cele cunoscute: atonia uterin, resturi placentare, rupturi de pri moi, tulburri de coagulare. 2. Luzia propriu zis: (secundar) cuprinde zilele 2-12 dup natere. Pe parcursul acestei etape are loc involuia uterin, acesta devenind dup 12 ore organ pelvian. Tot acum are loc cic atrizarea patului placentar cu modificarea caracterului lohiilor. 3. Luzia tardiv: (ndeprtat) ntre 13 zile i 6 - 8 sptmni. n acesta perioad are loc refacerea treptat a endometrului, astfel nct dup 6-sptmni reapar ciclurile menstruale (n absena alptrii). SUPRAVEGHEREA CLINIC A LUZEI Scopul urmririi luzei const n posibilitatea de a depista complicaii severe care pot aprea n aceast perioad i care pot pune n pericol viaa luzei, i de asemenea de a diagnostica modificri mai discrete, dar care, netratate pot influena nefavorabil fertilitatea, sexualitatea sau echilibrul metabolic al acestor femei. Luzia Imediat este de fapt a patra perioad a naterii, i poate prezenta complicaii asemntoare cu celelalte perioade ale naterii. n aceast perioad luza rmne n sala de natere i necesit urmtoarele ngrijiri: - urmrirea TA i a pulsului la 15 min.; - urmrirea uterului care trebuie s fie contractat: globul de siguran al lui Pinard; - urmrirea cantitii de snge pierdut, care nu trebuie s depeasc n abunden un ciclu normal.
47

Luzia propriu-zis. Luza rmne spitalizat ntre 3-5 zile dup o natere necomplicat pe ci naturale i 5-7 zile dup o natere prin seciune cezarian. n continuare, urmrirea luzei are loc la domiciliu de ctre medicul de familie, urmnd ca la 6 sptmni de la natere pacienta s se prezinte la un consult ginecologic de bilan. n timpul spitalizrii se vor urmri urmtorii parametri: - starea general; - curba termic; - TA i pulsul luzei; - anomaliile de miciune i defecaie; - declanarea secreiei lactate; - involuia uterin; - aspectul lohiilor; - vindecarea plgii perineale sau a plgii operatorii dup cezarian; - edeme ale membrelor inferioare sau semne de alarm pentru apariia unei tromboflebite profunde la nivelul membrelor inferioare; - curba ponderal.

Starea general a unei luze se amelioreaz rapid dup primele dou ore de la natere. Luza trebuie
ncurajat s se mobilizeze precoce, s i asigure o igien adecvat a minilor, snilor i perineului i s nceap alptarea. Dup o natere prin seciune cezarian reluarea tranzitului intestinal are loc ntre 12-36 de ore. Mobilizarea luzei are loc dup 8-12 ore de la operaie. Plaga operatorie trebuie s fie supl, nedureroas, fr semne de inflamaie sau de infecie. Curba termic a unei luze se menine sub 37C. Poate prezenta ns dou momente de ascensiune termic, considerate fiziologice Involuia uterin nlimea fundului uterin scade cu 1-1,5 cm/zi (cu un lat de deget). Procesul de involuie uterin se nsoete de contracii, percepute dureros de ctre luz, acestea purtnd numele de "rsuri".
48

Lohiile reprezint secreiile organelor genitale pe ntreaga perioad a luziei. Ele sufer modificri cantitative, calitative l colorimetrice n diversele etape ale luziei. Lohiile au un miros fad n mod normal, lohiile fetide semnalnd prezena unei infecii. Pe parcursul luziei cantitatea de lohii scade i de asemenea apar modificri ale aspectului acestora (scara lohiometric): - zilele 1-3 - lohiile sunt sanginolente (lohii rubra); - zilele 4-5 - serosanginolente; - zilele 6-10 - seroase (lohia fusca); - zilele 10-21 - glbui (lohii flavo); - zilele 22-42 - alb lptoas, reduse cantitativ (lohia alba). Emonctoriile Aparatul urinar n primele zile postpartum apare poliuria explicat de fenomenul de dezinhibiie de sarcin. Tot n aceast perioad pot s existe dificulti de evacuare a vezicii urinare chiar cu apariia globului vezical. Acestea se datoreaz: - edemului colului vezical; - traumatismelor vezicii care este comprimat n timpul naterii ntre prezentaie i pereii excavaiei pelvine; - afectrii circulaiei vezicale prin traumatismul nervilor ruinoi interni. Tubul digestiv Datorit persistenei strii de vagotonie luzele sunt constipate. Prezena hemoroizilor favorizeaz de asemenea aceast stare. n majoritatea cazurilor constipaia se rezolv prin msuri simple: mobilizare precoce, regim. n primele zile de luzie transpiraia este foarte abundent. Evoluia plgii de seciune cezarian sau a plgii perineale trebuie s fie spre vindecare per primam, s fie supl, nedureroas i fr semne inflamatorii. Plgile perineale apar datorit rupturilor spontane sau a epizio/perineotomiilor. Pentru a reface structurile perineale sunt necesare o corect sutur a leziunilor asepsie i antisepsie corespunztoare, igien local. Igiena local const n splarea cu ap i spun a regiunii perineale dup fiecare emisie de scaune sau urin.
49

n cazul hematoamelor perineale este necesar drenajul acestora. Infectarea plgilor perineale se recunoate prin apariia local a semnelor celsiene. Tratamentul const n scoaterea firelor de sutur i toalet cu soluii dezinfectante i antiseptice. Lactaia Va fi tratat ntr-un capitol separat. CONDIIILE DE VIA I IGIEN AIE LUZIEI n luzie trebuie avute n vedere o serie de reguli de via i igien. Regimul alimentar Meniul luziei trebuie s fie echilibrat, bogat n proteine, sruri minerale i vitamine. Plusul necesar pentru alptare este de aproximativ 800 calorii/zi. n primele zile de luzie regimul va fi n principal lacto-vegetarian. Pe parcursul lactaiei se vor evita: - alimentele iritante: fasole, mazre, varz murat, conservele, ciocolata; - condimentele; - toxicele: alcoolul, tutunul, cantitile mari de cafea, medicamentele care trec n lapte Activitatea fizic a luziei n trecut mobilizarea luzei se fcea tardiv, n general dup 20 de zile de luzie. n prezent se recomand mobilizarea precoce a luzei, n primele 12 ore dup natere. Mobilizarea precoce are urmtoarele avantaje: - previne boala trombembolic; - favorizeaz circulaia uterin; - favorizeaz evacuarea vezicii i rectului; - are un efect psihic pozitiv; - asigur luzei posibilitatea de autoservire i o mai bun igien personal. Activitatea fizic uzual necesar igienei personale i ngrijirii nou-nscutului va fi completat cu gimnastic corespunztoare strii de luzie. Aceasta va fi nvat nc din spital, unde pe ct posibil se va face sub ndrumarea unor cadre cu pregtire special.

50

Igiena luziei Luza trebuie s-i asigure o igien riguroas necesar att pentru evitarea infeciei ct i pentru protejarea nou-nscutului. Printre regulile de baz se numr igiena minilor, igiena alimentaiei, splarea snilor nainte i dup alptare, igiena perineala (schimbarea frecvent a toroanelor splarea cu ap i spun dup fiecare scaun). Activitatea sexual Reluarea activitii sexuale se va face dup terminarea luziei. La 6-8 sptmni de la natere se va efectua un control. Cu aceast ocazie se vor verifica: - starea general a pacientei; - prezena lactaiei; - involuia uterului; - vindecarea plgii perineale. Cu ocazia controlului se va sftui pacienta asupra mijloacelor de contracepie.

51

CONDUITA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERNARE

INTERNAREA GRAVIDEI La serviciul de internare se primete gravida cu mult atenie i grij, avndu-se o atitudine apropiat, plin de cldur i respect. Se informeaz gravida asupra strii ei de sntate, se asigur c sarcina i operaia cezarian sunt n evoluie normale. Se explic gravidei modificrile petrecute n organismul su n timpul sarcinii i cezarienei, pentru ai ctiga ncrederea. n registrul de internri i n foaia de observaie se nregistreaz gravida pe baza buletinului de identitate i carnetul de mam. ANAMNEZA- INTEROGAREA PACIENTEI. Pe baza carnetului de mam ne intereseaz data ultimei menstruaii (DUM) care ne permite s calculm data probabil a naterii (DPN): se adaug 10 zile la DUM i se adaug 9 luni sau 270 zile. Antecedentele heredocolaterale pot releva eventuale afeciuni cu transmisie genetic sau boli cronice cu inciden familial crescut; obezitate, diabet zaharat, insuficien vascular, hipertensiune arterial, TBC. Antecedentele obstetricale vor consemna: instalarea menarhei i caracteristicile ciclului menstrual, avorturile spontane anterioare referitoare la vrsta sarcinii, circumstanele avortului, evacuarea uterin spontan sau instrumental; ntreruperea voluntar de sarcin-delictual sau la cererea pacientei cu referire la cte, la ce vrst de sarcin, perioada post abordiv normal sau grevat de complicaii ca sngerri, febr crescut. Referitor la sarcinile anterioare: numrul, desfurarea normal sau nu, necesitatea vreunei spitalizri anteriore legat de sarcin sau a unui tratament medical, datele i circumstanele fiecrei
52

nateri, starea copilului la natere (scorul APGAR), greutatea copilului la natere, dac a necesitat reanimare la natere, dac a avut nevoie de o perioad prelungit n serviciul seciei nou -nscutului, care a fost tratamentul aplicat, starea actual a copilului. Se consemneaz grupul sanguin, Rh-ul, eventualele boli ale ftului, iar n caz de grup sanguin Rh negativ, dac s -au administrat globuline antiD? Nu vor fi omise ambiana psihic familial i la locul de munc, consumul de alcool, fumatul, locuina, alimentaia, venitul familial. EXAMENUL CLINICGENERAL AL GRAVIDEI La internarea n spital cuprinde msurarea nlimii, greutii, pulsului i tensiunii arteriale, consemnarea n fia pacientei, examinarea peretelui abdominal i a membrelor inferioare (edeme), auscultaia cardiac i pulmonar. Examenul obstetrical presupune urmtoarele: BCF se pot asculta din luna a V-a cu un ritm embriocardic de 120-150/min. la tactul vaginal, efectuat n condiii de asepsie, cu blndee gravida fiind n poziie ginecologic, se exploreaz: perineul, vaginul: culoarea, supleea, permeabilitatea acestora; colul: lungimea, consistena, situaia, permeabilitatea orificiului extern; membranele: rupte sau intacte; segmentul inferior: bine dezvoltat, larg i gros sau subire, ru format; prezentaia: natura-cranian, pelvian, raportul cu strmtoarea superioar: sus situat sau mobil, aplicat a luat contact cu strmtoarea superioar, dar este mobilizat, cobort; prezentaia a ptruns n escavaie pelvian; La inspecie, abdomenul este mrit ca volum, destins de uterul gravid, axul lung al uterului fiind vertical, n axul abdomenului. Msurarea nlimii fundului uterin se raporteaz la marginea superioar a simfizei: FU este de 32-34cm la termen.
53

Palparea d informaii despre: tonusul peretelui abdominal i al uterului, vrsta sarcinii, dimensiunile ftului, aezarea: prezentaia-poziia ftului, compatibilitatea cap-bazin n vederea naterii. Tehnica palprii-palparea a fost sistematizat n 4 timpi succesivi de examinare sau manevra LEOPOLD i SPORLIN (1894). Tueul vaginal - d informaii despre: 1. Col - lung i nchis dac travaliul este la nceput i mai ales dac este vorba despre o multipar; Uneori deja ters, mai mult sau mai puin dilatat dac travaliul a avansat.

2. Starea membranelor Dac sunt rupte, degetul ce trece prin colul nmuiat ia contact direct cu prezentaia. n cursul examinrii se scurge lichid amniotic la care ne intereseaz abundena i mai ales culoarea. Lichidul amniotic verzui i BCF modificate sunt cele dou semne importante ale suferinei fetale. Dac sunt intacte, degetul ntlnete bombarea elastic a pungii apelor care ncepe s se formeze. Nu se scurge lichid amniotic. 3. Prezentaia Tipul: cranian, pelvian, Eventuale prezentaii distocice: frontal, facial; Raportul cu strmtoarea superioar: mobil, aplicat fixat, cobort (semne Forabeuf);

4. Starea bazinului Grosimea, supleea prilor moi; Promotoriu - se atinge - nu se atinge; Concavitatea sacrat;Spinele sciatice - proeminente/ neproeminente; Arc pubian Se vor evidenia anumite elemente care vor da prognosticul naterii: volumul ftului, tipul prezentaiei, calitatea CUD i starea bazinului i a colului. Se va putea hotr calea de natere: joas sau nalt, prin cezarian.
54

CONCLUZII

RISCURILE UNEI OPERAII CEZARIENE PENTRU COPIL: Naterea prematur- dac data concepiei nu a fost corect calculat, iar data operaiei este astfel n mod eronat planificat mai devreme; Problemele respiratorii; Scoruri Apgar reduse; Vtmri fetale i tonus redus cauzat de absoria substanelor anestezice.

RISCURILE UNEI OPERAII CEZARIENE PENTRU MAM: Infecii ale uterului i ale organelor adiacente; Hemoragii obstetricale postpartum care sunt cantitativ dublate fa

de naterile vaginale; Disfuncii ale vezicii urinare n zilele ce urmeaz naterii; Complicaiile respiratorii cauzate de anestezia general; Complicaiile tromboembolice (la nivelul membrelor inferioare,

organelor pelvine i cele pulmonare). ansele ca mama i copilul s fie bine sunt ridicate, iar singurele neplceri sunt legate de spitalizarea prelungit (n medie 5 zile) i durata recuperrii, ce variaz ntre patru i ase sptmni. Ce se poate ntmpla dup operaie? Principalele cauze ce apar postoperator sunt reprezentate de senzaiile de grea sau frig cauzate de anestezie, precum i durerile localizate la nivelul inciziei simptomatologie care poate fi uneori foarte suprtoare. Este bine de tiut c anlgezicele nu sunt contraindicate sunt chiar recomandate pentru confortul psihic i fizic al luzei, n condiiile n care alptatul este permis.

55

Recomandabil este ca mmica s se mobilizeze precoce, cu o medie de 8 pn la 24 de ore postoperator, cu scopul de a preveni disfunciile vezicii urinare i complicaiile tromboembolice. Sunt o serie de voci care spun c operaia cezarian ntrerupe procesul natural al naterii, lucru ce distruge legtura special dintre mam i copil. ns imediat ce copilul este pus la pieptul mamei, se realizeaz multe momente de afeciune i tandree ce ntresc aceast legtur. Momentul naterii este punctul culminant al unei experiene noi i frumoase ce a nceput n urm cu nou luni. n concluzie, operaia cezarian nu distruge aceste legturi.

56

CAPITOLUL II NGRIJIRI SPECIALE ACORDATE DE ASISTENTA MEDICAL

ngrijirile acordate de asistenta medical ncep din momentul n care este bolnava este primit n secia spitalului i depind de modul n care este pregtit psihic i fizic n vederea controlului de specialitate, investigaiilor i tratamentului. NGRIJIRI ACORDATE DE ASISTENTA MEDICAL N LUZIA FIZIOLOGIC Explic luzei importana ngrijirilor igienice pentru prevenirea infeciilor puerperale (dup natere); Efectueaz toaleta local, schimbarea tampoanelor, observ lohiile (aspect, miros, culoare, cantitate); observ aspectul plgii perineale, anunnd medicul n caz de modificri; Instruiete gravida s se autongrijeasc; Controleaz involuia uterin (scade cu 1-1,5 cm/zi), devenind organ intrapelvin dup 12 zile; Involuia uterin: Msoar temperatura, pulsul, tensiunea arterial, pentru depistarea eventualelor complicaii (hemoragii, infecii, tromboflebit); Explic modul de instalare a secreiei lactate, a furiei laptelui care poate fi nsoit de creterea temperaturii pn la 37,5C; Instruiete luza s-i spele minile i snii nainte i dup supt; s evite prelungirea suptului pentru a nu favoriza apariia ragadelor; Stimuleaz mobilizarea precoce a luzei pentru prevenirea complicaiilor; ncurajeaz creterea cantitii de lichide din alimentaie;
57

Atenioneaz luza: S nu consume buturi alcoolice, excitante (cafea, ciocolat, cacao, ceai rusesc); S evite alimentele flatulente; S nu consume alimente cu fibre n cazul leziunilor perineale pentru evitarea efortului de defecaie; Efectueaz sondaj vezical n caz de retenie urinar n primele ore dup natere; Instruiete luza la externare: S-i menin o bun igien local, s foloseasc tampoane vulvare sterile; S evite raporturile sexuale 6-8 sptmni; S nu ia medicamente fr recomandare medical deoarece unele se elimin prin secreia lactat; Sftuiete familia s ajute mama n ngrijirea copilului, precum i n plan emoional, pentru a se adapta noului rol.

PUNCIA VENOAS
DEFINIIE- reprezint crearea unei ci de acces ntr-o ven prin intermediul unui ac de puncie. SCOP explorator - recoltarea sngelui pentru examene de laborator: biochimice, hematologice, serologice i bacteriologice. terapeutic - administrarea unor medicamente sub forma injeciei i perfuziei intravenoase; recoltarea sngelui n vederea transfuzrii sale; executarea transfuziei de snge sau derivate ale sngelui; sngerare 300-500 ml n edemul pulmonar acut, hipertensiune arterial.

58

LOCUL PUNCIEI venele de la plica cotului (bazilic i cefalic), unde se formeaz un M venos prin anastomozarea lor; venele antebraului; venele de pe faa dorsal a minii; venele subclaviculare; venele femurale; venele maleolare interne; venele jugulare i epicraniene (mai ales la sugar i copilul mic).

PREGTIREA PUNCIEI materiale de protecie - pern elastic pentru sprijinirea braului, muama, alez; pentru dezinfecia tegumentului; instrumentar i materiale sterile - ace de 25-30mm, diametrul 6|10, 7|10, 10|10mm n funcie de scop, seringi de capacitate - n funcie de scop, pense, mnui chirurgicale,tampoane; alte materiale - garou sau band Esmarch, eprubete uscate i etichetate, cilindru gradat, fiole cu soluii medicamentoase, soluii perfuzabile, tvi renal. pacientul pregtirea psihic - se informeaz asupra scopului punciei, pregtirea fizic - pentru puncia la venele braului, antebraului: se aeaz ntr-o poziie confortabil att pentru pacient, ct i pentru persoana care execut puncia decubit dorsal, se examineaz calitatea i starea venelor avnd grij ca hainele s nu mpiedice circulaia de ntoarcere la nivelul braului;
59

se aeaz braul pe perni i muama n abducie i extensie maxim se dezinfecteaz tegumentele; se aplic garoul la o distan de 7-8 cm deasupra locului punciei, strngndu-l astfel nct s opreasc circulaia venoas fr a comprima artera;

se recomand pacientului s strng pumnul, venele devenind astfel turgescente.

EXECUIA PUNCIEI Asistenta mbrac mnuile sterile i se aeaz vizavi de bolnav: se fixeaz vena cu policele minii stngi, la 4-5 cm sub locul punciei, exercitnd o uoar compresiune i traciune n jos asupra esuturilor vecine; se fixeaz seringa, gradaiile fiind n sus, acul ataat cu bizoul n sus, n mna dreapt, ntre police i restul degetelor; se ptrunde cu acul traversnd, n ordine, tegumentul - n direcie oblic unghi de 30 de grade, apoi peretele venos nvingndu-se o rezisten elastic, pn cnd acul nainteaz n gol; se schimb direcia acului 1-2 cm n lumenul venei; se controleaz ptrunderea acului n ven prin aspiraie cu seringa; se continu tehnica n funcie de scopul punciei venoase: injectarea medicamentelor, recoltarea sngelui, perfuzie; n caz de sngerare, se prelungete acul de puncie cu un tub din polietilen care se introduce n vasul colector, garoul rmnnd legat pe bra; se ndeprteaz staza venoas dup executarea tehnicii prin desfacerea garoului i a pumnului; se aplic tamponul mbibat n soluie dezinfectant la locul de ptrundere a acului i se retrage brusc acul; se comprim locul punciei 1-3 minute, braul fiind n poziie vertical.
60

NGRIJIREA ULTERIOAR A PACIENTULUI se face toaleta local a tegumentului; se schimb lenjeria dac este murdar; se asigur o poziie comod n pat; se supravegheaz pacientul.

PREGTIREA SNGELUI PENTRU TRIMITEREA LA LABORATOR se face imediat

REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC ACCIDENTE Hematom-prin infiltrarea sngelui INTERVENIILE ASISTENTEI - se retrage acul i se comprim locul punciei 1-3 minute. - se retrage acul n lumenul venei

n esutul perivenos Strpungerea venei - perforarea

peretelui opus Ameeli, paloare, lipotimie - se ntrerupe puncia, pacientul se aeaz n decubit dorsal fr pern, se anun medicul. DE TIUT: pentru evidenierea venelor se fac micri n sensul circulaiei de ntoarcere cu partea cubital a minii pe faa anterioar a antebraului; se introduce mna i antebraul n ap cald; pentru evidenierea venelor la care nu se poate aplica garoul se face o presiune digital pe traiectul venei deasupra locului punciei n sensul circulaiei venoase; pentru puncionarea venelor jugulare, pacientul se aeaz n decubit dorsal, transversal pe pat, cu capul lsat s atrne;
61

prin puncia venoas se pot fixa, pe cale transcutanat, catetere din material plastic ace Braunulen sauVenflons (cateterul este introdus n lumenul acului cu care se face puncia; dup puncionarea venei, acul se retrage rmnnd numai cateterul). Se utilizeaz numai materiale de unic folosin.

DE EVITAT: puncionarea venei din lateral; puncionarea venei cu acul avnd bizoul n jos; manevrarea incorect a instrumentarului steril; atingerea produsului recoltat; flectarea antebraului pe bra cu tamponul la plica cotului, deoarece mpiedic nchiderea plgii venoase, favoriznd revrsarea sngelui.

62

SONDAJUL VEZICAL
DEFINIIE: - prin sondaj vezical se nelege introducerea unui instrument tubular sond sau cateter - prin uretr n vezica urinar, realiznd astfel o comunicaie instrumental ntre interiorul vezicii i mediul extern. SCOP: explorator: recoltarea unei cantiti de urin pentru examen de laborator; depistarea unor modificri patologice ale uretrei i vezicii urinare;

terapeutic: - evacuarea coninutului; - executarea unor procedee terapeutice prin sond. PREGTIRI materiale de protecie: muama i travers mnui sterile de cauciuc sterile: dou sonde lungi de aproximativ 15cm cu vrful uor ndoit, complet rotunjit avnd unudou orificii laterale aproape de vrf 1-2 eprubete pentru urocultur medii de cultur n funcie de germenii cutai ser fiziologic casolet cu tampoane de vat dou pense hemostatice nesterile:
63

materiale pentru toaleta organelor genitale tvi renal, bazinet paravan - cnd se execut n salon recipient pentru colectare medicamente: ulei de parafin steril oxicianur de mercur 1|5000

pacienta psihic:- se anun i se explic necesitatea tehnicii fizic:- se izoleaz patul cu paravan se protejeaz cu muamaua i aleza se aeaz pacienta n decubit dorsal cu genunchii ridicai i coapsele ndeprtate- poziie ginecologic se ndeprteaz perna i ptura se acoper pacienta lsnd liber regiunea genital se aeaz bazinetul i se efectueaz toaleta organelor genitale externe se ndeprteaz bazinetul i se aeaz tvia renal ntre coapsele pacientei

EXECUIE sondajul se efectueaz n condiii de perfect asepsie att a pacientei i a instrumentelor, ct i a minilor celui care o execut asistenta mbrac mnui sterile evideniaz meatul urinar dezinfecteaz cu oxicianur de mercur orificiul uretral de sus n jos n direcia anusului scoate sonda cu o pens i o prinde ntre degetele mediu i inelar ale minii drepte
64

lubrifiaz sonda cu ulei steril orientat cu vrful n sus , sonda se introduce n uretr 4-5cm paralel cu naintarea sondei , extremitatea acesteia va fi cobort printr-o micare n form de arc pentru a-i uura trecerea n vezic

primele picturi se las s se scurg n tvia renal, apoi n recipientele pregtite n funcie de scop sau ntr-un recipient de colectare

extragerea sondei se face dup pensarea orificiului extern prin aceleai micri, n sens invers

NGRIJIREA ULTERIOAR A PACIENTEI se efectueaz toaleta regiunii vulvare se mbrac i se aeaz comod n pat se va supraveghea n continuare.

reorganizarea locului de munc NOTAREA N FOAIA DE OBSERVAIE se noteaz tehnica i numele persoanei care a efectuat-o cantitatea de urin recoltat (volum, densitate) aspectul macroscopic al urinei.

DE EVITAT: golirea brusc sau rapid a vezicii destinse, n special la persoanele n vrst, poate provoca hemoragie; de aceea evacuarea se va face ncet, iar dac vezica a fost foarte destins se va face parial, urmnd ca restul s se elimine printr-un nou sondaj, dup cteva ore.

65

DE TIUT: nu se vor exercita presiuni externe asupra hipogastrului pentru a accelera evacuarea urinei;coninutul vezical trebuie s se evacueze singur, datorit elasticitii i contraciilor vezicii urinare.

CLISMA EVACUATOARE

DEFINIIE:- clisma este o form special a tubajului, prin care se introduc diferite lichide n intestinul gros (prin anus, n rect i colon). SCOP evacuator evacuarea coninutului intestinului gros pregtirea pacientului pentru examinri (rectoscopie, irigoscopie) intervenii chirurgicale asupra rectului

terapeutic introducere de medicamente alimentarea sau hidratarea pacientului

CLASIFICARE DUP EFECT clisme evacuatoare care pot fi: simple, nalte, prin sifonaj, uleioase, purgative clisme terapeutice - medicamentoase cu efect local, anestezice clisme alimentare - hidratante clisme baritate - cu scop explorator

66

PREGTIREA MATERIALELOR materiale de protecie paravan, muama, alez, nvelitoare sterile canul rectal casolet cu comprese par de cauciuc pentru copii nesterile stativ pentru irigator irigatorul i tubul de cauciuc de 1,5-2m lungime i 10mm diametru tvi renal, bazinet ap cald la 35-37 C (500-1000ml pentru aduli , 250ml pentru adolescent, 150ml pentru copil, 50-60ml pentru sugari) sare (1 linguri la un litru de ap) ulei (4 linguri la 1 litru de ap) glicerin (40gr la 500ml) spun (1 linguri ras la 1 litru) medicamente soluii medicamentoase n cantitatea i concentraia cerut de medic substan lubrefiant (vaselin) pacient: psihic: se anun i i se explic tehnica se respect pudoarea fizic: se izoleaz patul cu paravanul i se protejeaz cu muamaua i aleza
67

EXECUIE

se aeaz pacientul n funcie de starea general n poziie: decubit dorsal, cu membrele inferioare uor flectate decubit lateral stng cu membrul inferior stng ntins i dreptul flectat genupectoral se aeaz bazinetul sub regiunea sacral i se nvelete pacientul cu nvelitoare

Clisma evacuatore simpl: se fixeaz canula la tubul irigatorului i se nchide robinetul se verific temperatura apei sau a soluiei medicamentoase se umple irigatorul se evacueaz aerul i prima coloan de ap se lubrifiaz canula cu o compres de tifon se fixeaz irigatorul pe stativ asistenta se spal pe mini i se dezinfecteaz ndeprteaz fesele pacientului cu mna stng introduce canula prin anus n rect (cu mna dreapt) perpendicular pe suprafaa subiacent, cu vrful ndreptat nainte n direcia vezicii urinare dup ce vrful canulei a trecut prin sfincter se ridic extremitatea extern i se ndreapt vrful n axa ampulei rectale se introduce canula 10-12cm se deschide robinetul sau pensa i se regleaz viteza de scurgere a apei prin ridicarea irigatorului la aproximativ 50cm deasupra patului pacientului pacientul este rugat s respire adnc, s-i relaxeze musculatura abdominal, s rein soluia 10-15 minute se nchide robinetul nainte ca nivelul apei s se apropie de nivelul tubului de scurgere
68

se ndeprteaz canula i se aeaz n tvia renal pacientul este adus n poziie de decubit lateral drept, apoi decubit dorsal pentru a uura ptrunderea apei la o adncime mai mare

se capteaz scaunul la pat sau la toalet.

Clisma nalt: se procedeaz la fel ca la clisma evacuatoare simpl se introduce o canul flexibil la 30-40cm n colon se ridic irigatorul la 1,5m pentru a realiza o presiune mai mare a apei temperatura apei va fi mai sczut (15-16 C)

Clisma prin sifonaj: se practic pentru ndeprtarea mucozitilor, puroiului, exsudatelor sau toxinelor microbiene de pe suprafaa mucoaselor n parezele intestinale, ocluzia intestinal se folosete o canul rectal (sond) de 35-40cm lungime i 1,5cm diametru, din cauciuc semirigid i prevzut cu orificii largi se adapteaz la tubul irigatorului o plnie de 1,5 l (n loc de rezervor) se umple plnia cu ap cald la 35 C i se deschide robinetul sau pensa lsnd s ias aerul se lubrifiaz canula i se introduce pn n colonul sigmoid se ridic plnia la nlimea de 1 metru i se d drumul apei nainte ca aceasta s se goleasc, se coboar sub nivelul colonului se golete plnia ntr-un recipient se repet operaia de 5-6 ori pn ce prin tub se evacueaz ap curat

69

clisma uleioas: se folosesc uleiuri vegetale (floarea soarelui, msline), nclzite la 38C n baie de ap introducerea n rect se face cu ajutorul unui irigator la care rezervorul este nlocuit cu o plnie sau cu ajutorul unei seringi se introduce la presiune joas aproximativ 200ml de ulei se introduc n 15-20min se menine n rect 6-12ore (este bine s se execute seara, iar pacientul va elimina dimineaa un scaun moale nedureros) se indic n constipaii cronice, fecalom

clisma purgativ: evacueaz colonul prin aciunea purgativ se utilizeaz soluie concentrat de sulfat de magneziu (250ml ap cu 2 linguri MgSO4), care prin mecanism osmotic produce o transsudaie de lichid prin pereii intestinali n lumen, formnd un scaun lichid abundent se mai poate folosi bila de bou (un vrf de cuit de bil pulbere la 250ml ap) care are aciune stimulant asupra peristaltismului intestinal.

70

CAPITOLUL III CONCEPTUL DE NURSING

A.SCURT ISTORIC
Florence Nightindale afirma: nursing-ul este o art, deci necesit devotament exclusiv, pregtire temeinic, ca orice pictor sau sculptor. Ce e mai mult? S ai de-a face cu pnza de pictur sau cu marmura, fa de a avea de-a face cu organismul viu - templul Duhului lui Dumnezeu. Nursing-ul este o parte integrant a sistemului de ngrijire a sntii cuprinznd : promovarea sntii prevenirea bolii(profilaxie) ngrijirea persoanelor bolnave (fizic, mental, psihic, handicapai) de toate vrstele, n toate unitile sanitare, n toate formele de asisten social i aezri comunitare. Nursing-ul se bazeaz pe principiul c fiecare persoan merit ocrotire i atenie egal, are drepturi egale, preferine nevoi i probleme unice. Nursig-ul a fost reorientat spre o nou concepie de ngrijire, centrat nu pe sarcini ci pe persoana ngrijit, considerat un tot unitar, care are dreptul de a lua decizii privind propria sntate. Virginia Henderson definete nursing-ul astfel: S ajui individul, fie acesta bolnav sau sntos, s-i afle calea spre sntate, s-i foloseasc fiecare aciune pentru a promova sntatea sau recuperarea cu condiia ca acesta s aib tria, voina sau cunoaterea necesar pentru a face s acioneze n aa fel nct acesta s -i poarte singur de grij ct mai curnd posibil.

71

Cadrul conceptual al Virginiei Henderson se bazeaz pe definirea celor 14 nevoi fundamentale. Acestea sunt:

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie 2. Nevoia de a bea i a mnca 3. Nevoia de a elimina 4. Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur 5. Nevoia de a se mbrca i dezbrca 6. Nevoia de a dormi i a se odihni 7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale 8. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele 9. Nevoia de a evita pericolele 10.Nevoia de a comunica 11.Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia 12.Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii 13.Nevoia de a se recrea 14.Nevoia de a nva cum s i pstrezi sntatea.

72

B. ETAPELE PROCESULUI DE NURSING

De-a lungul anilor, procesul de nursing a evoluat sub influena schimbrilor sociale, ajungnd s devin n prezent o metod tiinific de lucru a asistentei medicale. Procesul de nursing este o metod sistematic, organizat, prin care se acord ngrijiri individualizate, ce au n vedere identificarea rspunsurilor unice ale individului sau comunitii vis-avis de alterarea strii de sntate. Procesul de nursing este un proces organizat i planificat, o metod raional de planificare a interveniilor individualizate n scopul obinerii unei mai bune stri de sntate pentru individ, familie i comunitate. Un proces este o serie de pai sau componente ce se leag n desfurarea, pentru atingerea unui scop, o metod de organizare i desfurare a ngrijirilor medicale.

Evaluarea

Culegerea de date

Executarea ngrijirilor/ intervenilor

Analiza i interpretarea datelor

Planificarea ngrijirilor

1. Culegerea de date
Totalitatea aspectelor privind pacientul n ansamblu: suferin, obiceiuri de via i nevoile fundamentale. Informaiile culese sunt date: obiective observate de asistenta medical despre pacient subiective expuse de pacient
73

 coninnd informaii trecute coninnd informaii actuale legate de via, obiceiuri, anturajul pacientului relativ stabile variabile Surse de informaie: directe pacientul indirecte familia i anturajul membrii echipei de ngrijire dosarul actual medical Observarea este capacitatea intelectual de a sesiza prin intermediul simurilor: vederea, auz, miros, detaliile lumii exterioare. Interviul este capacitatea asistentei medicale de a-i adresa pacientului ntrebri, de a-l asculta.

2. Analiza i interpretarea datelor

Analiza i interpretarea datelor permite punerea n eviden a problemelor de dependen i surselor de dificultate ce le-a generat diagnostic de ngrijire. Independena este satisfacerea propriilor nevoi fr intervenia altei persoane. Dependena este imposibilitatea atingerii unui nivel acceptabil n satisfacerea nevoilor fr ajutorul altei persoane. Surse de dificultate sunt orice obstacol major care mpiedic satisfacerea uneia sau mai multor nevoi fundamentale.

74

Factorii care pot fi surse de dificultate: fizici sociali intrinseci i extrinseci de ordin spiritual psihologici lipsa de cunotine Diagnosticul de ngrijire este format din: problema de dependen a persoanei cauza problemei de dependen semne i simptome

3. Planificarea ngrijirilor
Se face innd cont de toate sursele de informaie i de participarea tuturor colaboratorilor din echipa de ngrijire pentru a aduce pacientul la un grad optim de independen n satisfacerea nevoilor proprii. Are dou componente: obiectivul de ngrijire: vizeaz a. atitudinea, b. comportarea, c. aciunea pacientului nsui sau a familiei, colectivitii. d. asistenta medical trebuie s formuleze obiectivele pornind de la sistemul mnemotehnic pentru elaborarea obiectivelor de ngrijire: S = specificitate unicitatea pacientului P = performan ce poate face pacientul I = implicare modul cum acioneaz pacientul
75

R = realism cum face pacientul aciunea O = observarea intervenia: Permite asistentei medicale s determine modul de a aciona pentru corectarea problemelor de dependen ale pacientului.

4.Executarea ngrijirilor i interveniilor

Are ca scop precizarea concret a interveniilor i de a ajuta pacientul s-i recapete independena sau un oarecare nivel de independen.

5.Evaluarea
Const n analizarea rezultatului obinut: dac interveniile au fost adecvate, dac s-a obinut rezultatul dorit, dac au aprut noi date n evoluia strii pacientului dac este necesar reajustarea interveniilor, obiectivelor.

76

BIBLIOGRAFIE
Octav Rusu Propedeutica Ginecologico Obstetrical Ed. Dacia Ioan Munteanu Uterul cicatriceal dup cezarian Ed. Facla 1985 Prof. Dr. Virgiliu Ancr ; Dr. Crngu Ionescu -,, Ginecologie Ed. Naional- Bucureti 2008 Conf.Florin Stamatian - Obstetric i Ginecologievol.II Ed. Echinox-Cluj 2003 Dr.Roxana Maria Albu Anatomia i fiziologia omului Ed.Corint 1996 Vrtej Petrache - Ginecologie Ed. All Bucureti 1997 Lucreia Titirc- Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali Ed. Viaa Medical Romneasc Florica Udma;Maria Stanciu;Ecaterina Gulie; Elena Iancu; Elena Fercal Proceduri de nursing vol I- II , Ed Ex Ponto- Constana 2008 Liliana Rogozea; Tatiana Oglind Tehnici i manopere asistenii medicali Ed. Romprint- Braov 2005 Lucreia Titirc Dicionar de termeni pentru asistenii medicali Ed. Viaa Medical Romneasc Bucureti 2008

77