1

NURSING N OBSTETRIC
SUPORT DE CURS

ROLUL ASISTENTELOR MEDICALE
IN OBSTETRICA- GINECOLOGIE
Intre profesia de asistent medical si societate este o relatie reciproca: asistentii medicali daruiesc
ingrijire continua tuturor fiintelor umane fara a avea in vedere boala sau statutul social, iar societatea
recunoaste profesia in care membrii actioneaza responsabil si conform unui cod al eticii.
Codul international de etica pentru asistentele medicale de obstetrica- ginecologie respecta
dreptul femeilor de a lua o decizie, favorizeaza acceptarea responsabilitatii pentru consecintele deciziilor
lor si le sprijina dreptul de a participa la luarea deciziilor privind propria persoana, incurajandu-le sa
vorbeasca in interesul lor despre problemele care le afecteaza sanatatea.
In acelasi timp acorda ingrijiri femeilor si familiilor care asteapta copii, incurajandu-le sperantele
realiste legate de nastere astfel ca nici o femeie sa nu fie lezata prin conceptie sau nastere, raspunzand
nevoilor psihologice, fizice, emotionale si spirituale ale femeilor.
Problemele sarcinii sunt relatate a fi: facilitarea, prevenirea si normalitatea. Facilitarea a
prezentat interes pentru cercetatorii in domeniu, stiinta moderna rezolvand situatii de sterilitate cauzate
de casatoria si nasterea tarzie la femeile independente, active, sau cu cariera. Unele femei amana
incercarea de a ramane insarcinate pana la varsta cand fertilitatea este scazuta. Multe femei nu realizeaza
posibilele implicatii la luarea acestor decizii, dorinta de a-si controla viata, de a fi independente le fac sa
creada ca infertilitatea este o problema a altora. In timp ce stiinta a facut mari progrese in facilitarea
sarcinii, in abilitatea de a induce sarcina prin fertilizarea in vitro, fara a putea insa controla posibilitatea
unor nasteri multiple, tehnica de fertilizare a ovarelor in vitro ridica probleme etice ca, acceptarea
metodei de catre femei sau abilitatea mamei cu disfunctii ovariene de a accepta un ovar donat, etc.
Unul din rolurile asistentei medicale in aceasta problema este cel de educator, educatia ajutand
cuplurile sa depaseasca starea de anxietate si dificultatile emotionale. Consilierea in aceasta sensibila si
unica problema: educatie, raport emotional, asistenta si responsabilitati clinice, ridica multiple probleme
etice asistentelor medicale.
Problema prevenirii este centrata in jurul evitarii conceptiei pentru prevenirea sarcinilor nedorite.
Controlul reproducerii este o problema atat sociala cat si una personala, care variaza de la sterilizare
permanenta, contraceptive temporare, la avort. Aceste metode au creat dileme etice asistentilor medicali
cu ocazia consilierilor, in situatii cand sarcina desi era dorita, situatia financiara, familiara, sociala etc.
nu o permitea. Sterilzarea creaza, de asemenea, dileme etice privind autonomia femeii, situatia ei sociala,
pana la falsificarea genetica a omului.
Datorita contraceptivelor traditionale, femeile au fost responsabile de controlul nasterii. De
curand in controlul sarcinii sunt implicati si barbatii, prin recent acceptata vasectomie. Acum sterilizarea
masculina este o procedura simpla dar care ridica probleme legate de responsabilitatea contraceptiei.
Desi metoda este greu acceptata de barbati, sterilizarea masculina le da sansa de a participa vizibil si
permanent in controlul sarcinii. Introducerea unor contraceptive ca spirala uterina a pus o bariera intre
problemele contraceptive si avort, asemenea unui mecanism de interferare cu sarcina.
Initierea cu valorilor profesionale pentru cele mai multe asistente medicale de obstetrica
ginecologie se produce in timpul adolescentei tarzii sau la inceputurile maturizarii.
In acest moment multe persoane s-ar putea sa nu aiba un moral dezvoltat. Avand insa
responsabilitati profesionale se pot forma, dezvolta etic, atata timp cat realizarea profesionala este
inteleasa ca un proces de dezvoltare de alungul vietii.
Responsabilitatea incepe cu cuplul conjugal, cu problemele sterilitatii si fertilitatii si se termina
cu lauzia, perioada in care de asemenea pot aparea complicatii fata de care este necesara o conduita
etica. Asistenta medicala de obstetrica ginecologie va trebui sa respecte cu strictete indicatiile
terapeutice, cuplul ca existenta, calitatea vietii mamei, care include, de regula, si fatul, chiar daca prin
educatie, varsta, situatie familiala, femeia se comporta diferit fata de conceptie si sarcina. Obiectivele din
2
cadrul mentinerii sanatatii femeii includ informarea ei despre importanta controlui ginecologic regulat
pentru a putea promova sanatatea si a detecta orice problema in timp util.
Rolul asistentei medicale este sa asigure asistenta in probleme ginecologice si functiile
reproductive, sa lamureasca pacienta in legatura cu intrebarile si ingrjorarile ei referitoare la functiile
sexuale si sexualitate. Pe linga problemele de etica cu care se confrunta asistentele medicale, acestea
sustin, prin munca lor, conditia umana in lupta cu esecul, boala sau moartea, nu numai prin multa
pricepere, prudenta, devotament pentru om, ci si prin multa omenie, pasiune de a se dedica sanatatii
oamenilor.

NOIUNI ELEMENTARE DESPRE SARCIN I NATERE

Fecundaia este procesul de contopire a celulei sexuale masculine cu cea Uitf n urma cruia rezult oul
sau zigotul. Are loc n treimea extern a trompei do migreaz, n mod normal, ctre cavitatea uterin.
Migraia reprezint deplasarea zigotului ctre cavitatea uterin datorit ciiioiil produs de cilii vibratili ai
mucoasei tubare i a contraciilor peristaltice ale tfoiiij Ajunge n uter dup 8-12 zile unde rmne un
timp liber, apoi se fixeaz.
Nidaia sau ovoimplantaia const n fixarea oului n cavitate, de obicei n fundului uterin i are loc n
mai multe faze; faza pregtitoare, implantaia, placcnti
Sarcina - dezvoltarea produsului de concepie i starea fiziologic n ( u gsete femeia din momentul
fecundrii i pn n momentul expulziei. Periu.idM sarcin are o durat de 270-280 zile.
Naterea reprezint totalitatea fenomenelor active i pasive care duc la expul/l(| ci naturale a
produsului de concepie ajuns la limita viabilitii. Atunci cnd n.i'vl are loc pe ci naturale, fr nici o
intervenie, este vorba de natere eutocic, ior apar complicaii naterea este patologic sau distocic.
Naterea produs la sfritul celor 270-280 zile (39 - 40 sptmni) este la h'UiK iar ntre 28-37
sptmni este prematur.
Depirea termenului de 42 sptmni este considerat sarcin prelungita, suprapurtat.
Travaliul reprezint totalitatea fenomenelor care contribuie la eliminarea produsului de concepie.
Falsul travaliu este caracterizat de apariia unor contracii uterine dureroase neregulate, de scurt durat,
fr modificri la nivelul colului.
Adevratul travaliu este caracterizat prin contracii involuntare, dureroase, intermitente, ritmice, cu
frecven, durat i intensitate progresiv crescnd.

BAZINUL OSOS

Este o centur format prin articularea celor patru oase pelvine: sacrul i coccisul aezate
posterior i median, cele dou oase iliace aezate anterior i lateral. Articularea se face prin trei simfize:
anterior prin simfiza pubian i posterolateral prin simfizele sacro-iliace.
Datorit inhibiiei gravidice aceste articulaiipermit oarecare mobilitate, avnd importan
deosebit n progresiunea produsului de concepie, prin modificarea diametrelor.
Bazinul osos are forma unui trunchi de con cu baza mare n sus i este mprit n dou de linia
arcuat sau nenumit: superior, bazinul mare i inferior, bazinul mic.
Bazinul mare are form de plnie i are importan pentru obstetric, deoarece prin msurarea
unor diametre externe (pelvimetria extern) obinem informaii n legtur cu forma i dimensiunile
normale sau patologice ale bazinului obstetrical.
Aceste diametre sunt:
a) antero-posterior Baudeloque (de la vrful apofizei spinoase L5 la marginea superioar a simfizei
pubiene) 1=20 cm i permite aprecierea diametrelor strmtorii superioare.
b) bispinos (ntre cele dou spine iliace antero-superioare) =24 cm
c) bicrest (intre punctele cele mai nalte ale crestelor iliace) =28 cm
d bitrohanterian (ntre feele externe a celor dou mari trohantere) = 32 cm i apreciaz diametrul
transversal al escavaiei pelviene.
Bazinul mic numit i bazin obstetrical este un canal osos cuprins ntre strmtoarea superioar
care-l separ de bazinul mare i strmtoarea inferioar.
3
Strmtoarea superioar are trei diametre antero-posterioare cel mai important fiind promonto-
retropubian numit i conjugata vera sau diametrul util (DU) = 10,5 cm; dou diametre transverse
important fiind cel mediu (13 cm); diametrul oblic stng (12-12,5 cm) i diametrul oblic drept (12 cm).
Strmtoarea inferioar nchiide jos micul bazin.
Escavaia pelvin reprezint canalul prin care coboar prezentaia i i face rotaia.
Unele boli pot produce modificri grave sau moderate ale bazinului. ntlnim bazin modificat prin
chioptare, prin deformri ale curburilor coloanei vertebrale (cifotic, scoliotic, lordotic) sau deplasri
ale acesteia, bazinul rahitic, osteomalacic sau acondroplazic, prin luxaie congenital de old.


BAZINUL MOALE

Este format dintr-o serie de muchi i apronevroze care nchid la partea inferioar canalul pelvin
reprezentnd planeul pelviperineal cu rol de susinere a uterului n poziia sa normal.

MODIFICRILE MORFO-FUINCIONALE ALE ORGANISMULUI
N TIMPUL SARCINII

A. MODIFICRI GENERALE
Eveniment fiziologic deosebit n viaa femeii, sarcina reprezint o mplinire amenirii acesteia,
aceea de a procrea. Se nsoete, ns, de o serie de modificri determinate de necesitatea adaptrii la
noua situaie, impus de dezvoltarea ftului.
Pentru ca sarcina s se dezvolte normal, s se nasc un copil sntos este necesar o bun
colaborare ntre gravid i asistenta medical, comunicarea fcndu-se n ambele sensuri: prima s
furnizeze permanent informaii despre starea sa i s-i formeze anumite comportamente, a doua s tie
s selecteze informaiile, s desprind problemele, pe care s le rezolve mpreun cu femeia i, la nevoie,
cu medicul.
Explicaiile i sfaturile nu vor putea fi recepionate de viitoarea mam dect dac asistenta va ti
s se fac neleas, va dovedi o bun pregtire, va gsi rspuns la toate ntrebrile, va ti s deosebeasc
aspectul normal de cel patologic.

Sistemul
nervos
- sarcina creeaz n organism o nou stare de ecfiilibru, care arc la baz stimulii plecai de
la uter la ou;
- se consider c n primul trimestru ar exista o diminuare a activitii cortexului i o
cretere a excitabilitii subcortexului;
- crete tonusul vagal, ceea ce explic apariia greuriloi, vrsturilor, salivaiei; tot de
origine vegetativ este pervertire.i gustului i mirosului;
- pot aprea o serie de tulburri psihice, fatigabilitate, n funcie de tipul de sistem nervos al
gravidei;
- anxietatea, tulburarea somnului reprezint manifestri destul de frecvente.
Sistemul
endocrin
- acioneaz n strns interdependen cu sistemul nervos;
- hipertrofia unor glande (adenohipofiza, corticosuprarenala i tiroida) determin creterea
cantitii de hormoni;
- crete secreia de glucocorticoizi i mineralocorticoizi;
- tiroida este hiperactiv, crete metabolismul bazai;
- paratiroidele trebuie s fac fa metabolismului crescut;
- prolactina atinge un nivel maxim chiar nainte de natere i inhib gonadotropii;
- corpul galben de sarcin nlocuiete corpul galben menstrual, este sursa principal a
secreiei de foliculin i progesteron n primele trei luni de sarcin, apoi funcia este
preluat de placent, care secret, pe lng cei doi hormoni i somatotropin.
Metabo-
lismul
- crete n sarcin datorit hiperfunciei tiroidiene, intensificrii activitii cordului i
aparatului respirator;
- temperatura corpului crete uor pn n luna a treia de sarcin;
- crete lipemia (1.000-1.200 mg), care, asociat cu hipercoagu-labilitatea, explic riscurile
4
flebitelor n sarcin;
- gravida are nevoie de mai multe proteine (1,5 g/kg corp), scderea avnd influene
negative asupra ftului;
- se produce imbibiie gravidic prin retenie de ap datorit estrogenilor i hormonilor
corticosuprarenalieni;
- crete volumul plasmatic pn la apte luni, apoi scade pogresiv;
- se modific metabolismul fosfo-calcic; la termen o gravid cedeaz n medie 30 mg
calciu pe zi ftului, n special n sptmnile 30-40;
- cantitatea de calciu scade uor, putnd aprea carii dentare, fracturi.
Tegu-
mentele
- pielea este lucioas, catifelat;
- glandele sebacee i sudoripare sunt mai active, gravida transpir abundent;
- la 50-75% din gravide apare hiperpigmentaia pe fa (masca sau cloasma gravidic), mai
ales pe frunte, buza superioar, nas i pomeii obrajilor;
- vergeturile abdominale, de culoare roz la primipare i sidefii la multipare, apar mai ales
n luna a asea, a aptea i sunt urmare, pe de o parte a creterii n volum a uterului i pe de
alt parte a creterii activitii adrenocorticoizilor - pigmentarea liniei albe abdominale,
areola mamar i mameloanelor.
Sistemul
osteoar-
ticular
- sufer modificri prin decalcifiere;
- relaxarea articulaiei bazinului i chiar a articulaiilor intervertebrale (mai ales
lombare), laxitatea ligamentar antreneaz dureri la nivelul coloanei vertebrale;
- datorit imbibiiei gravidice i prin intervenia hormonilor steroizi placentari, a relaxinei,
se produce relaxarea simfizei pubiene; gravida poate acuza durere;
- modificarea mersului i posturii este determinat de creterea n greutate, de schimbarea
centrului de greutate, urmat de accentuarea curburii lombosacrate.
Aparatul
respirator
- n ultimele luni de sarcin uterul gravid limiteaz micarea diafragmului, mpingndu-l n
sus cu aproximativ 4 cm; apare o hiperventilaie constant, ca urmare a nevoilor crescute
de oxigen;
- scade concentraia de CO2 din sngele matern i se uureaz trecerea acestuia de la ft
prin placent;
- n sarcina gemelar, n hidramnios numrul respiraiilor crete mai mult.
Aparatul
cardio-
vascular
- sufer cele mai importante modificri anatomice, funcionale i hemodinamice;
- inima face eforturi mari datorit creterii volumului circulant i creterii necesitilor
organismului legate de evoluia sarcinii; la sfritul sarcinii cantitatea de snge crete cu
1.230 ml; inima fcnd un efort considerabil pentru a mpinge sngele i n circulaia feto-
placentar;
- crete debitul cardiac, ntre sptmnile 10-30 putnd depi cu 50% valoarea normal;
- crete ritmul cardiac cu 10-15 bti pe minut, atingnd maximum ctre sptmna a 30-a;
- tensiunea arterial nu se modific la gravidele sntoase; poato aprea o uoar scdere n
prima jumtate, probabil datorit vasodilataiei produs de activitatea hormonal; este
considerat patologic creterea peste 140/90 mmHg;
- crete presiunea venoas n membrele inferioare din cauz.i compresiunii exercitate de
uterul gravid, mpiedic circulaia do ntoarcere i favorizeaz apariia varicelor la
membrele inferioaru i la organele genitale externe;
- crete coagulabilitatea, ceea ce predispune la tromboz;
- crete VSH-ul.
Aparatul
digestiv
- prezint modificri care se instaleaz precoce i cam intereseaz toate segmentele;
- ptialismul i sialoreea pot fi jenante;
- greurile i vrsturile apar mai ales dimineaa; sunt implicai; eiemente somatice,
neurohormonale i psihosomatice;
- creterea sau pervertirea gustului;
- dureri epigastrice i arsuri retrosternale; ia nivelul cavitii bucale:
- hipertrofia gingiilor, gingivita de sarcin, datorit creterii cantitii de estrogeni (edeme
i sngerare) i progesteron, lrgirea spaiului periodontal - tulburri care dispar dup
natere;
5
- carii dentare, mai ales ia multipare, n a doua jumtate a sarcinii; la nivelul stomacului:
- diminuarea secreiei gastrice n primul i al doilea trimestru;
- diminuarea motilitii i tonusului gastric datorit aciunii hormonilor asupra fibrelor
musculare; la multipare i obeze e posibil s apar hernia hiatal;
- la nivelul intestinului:
- scade peristaltismul, ceea ce explic tendina la constipaie, alturi de compresiunea
exercitat de uterul gravid asupra rectului;
- apar frecvent hemoroizi;
- la nivelul ficatului i vezicii biliare;
- ficatul este mult solicitat, cresc transaminazele; transform nu numai substanele necesare
organismului matern, ci i pe cele necesare ftului, precum i substanele toxice venite de
la ft.
Aparatul
renal
- rinichii sunt supui unei munci suplimentare, deoarece trebuie s elimine att substanele
provenite de la mam, ct i cele de la ft;
- sunt puin mrii ca volum, au circulaia mai activ;
- crete diureza la 1.500-1.800 ml/24 ore;
- scade densitatea urinar;
- spre sfritul sarcinii pot aprea: o uoar albuminurie, la 25% pn la 40% din cazuri, o
uoar glicozurie;
- polakiurie i disurie datorit compresiunii exercitate pe vezic de uterul gravid;
- hipotonia i dilataia uretero-pielo-calicial, cauzat de compresiunea exercitat de uterul
gravid dup luna a cincea, produc staz urinar i favorizeaz infecia.
Tulbu-rri
neuro-
logice
- compresiunea pe nervii pelvici determinat de creterea uterului;
- durere lombar din cauza lordozei exagerate, traciunii asupra nervilor, compresiunii pe
rdcinile nervoase;
- senzaie de furnicturi n mini;
- cefalee, mergnd pn la migren, anxietate, nesiguran;
- vertij, ameeli, mergnd pn la lein, n prima perioad, cauzate de instabilitatea vaso-
motorie, hipotensiunea ortostatic i hipoglicemie.


B. MODIFICRI LOCALE
Glanda
mamar
- senzaie de greutate, chiar dureri i nepturi;
- snii cresc n volum, se dezvolt o reea venoas (Haller), areola mamar se mrete, se
bombeaz ca o sticl de ceasornic, este mai pigmentat i prezint nite proeminene de
mrimea unui bob de mei, nunnite tuberculii Montgomery;
- mamelonul se mrete, devine turgescent, capt o colorale brun-nchis;
- apare secreia de colostru, ca urmare a intrrii n aciunea prolactinei, secreia lactat fiind
inhibat n timpul sarcinii de cte estrogeni i progesteron, produi de placent;
- dup natere, o dat cu eliminarea placentei, estrogenii dispar i, sub influena prolactinei,
se produce secreia lactat;
- apariia secreiei lactate, i nu a colostrului, n timpul sarcinii, re itn()ortnn n sarcina
oprit n evoluie.

Aparatul
genital
a) Modificrile uterului:
- volumul crete, ajungnd la urmtoarele diametre la termoii: vertical: 33-37 cm de la 6,5
cm; transvers: 24 cm de la 4 cm; antero-posterior: 22-23 cm de la 2,5 cm;
- capacitatea crete de la 5-6 ml la 4.000-5.000 ml, iar n cazuri patologice putnd ajunge la
10-151;
- greutatea crete de la 50 g la 1.000-1.200 g, chiar 1.500 g;
- grosimea pereilor crete n primele dou luni de la 10-15 mm la 19 mm, pentru ca apoi s
se subieze din cauza distensiei;
- forma: piriform n luna a doua, sferic n lunile 3-4-5 i ovoid n lunile 6-9;
- consistena: pstos, ramolit, la nceput, din cauza vascularizaiei abundente i imbibiiei
6
gravidice, n lunile 3-4 este elastic i renitent dup luna a cincea, din cauza lichidului
amniotic;
- situaia difer n funcie de vrsta sarcinii: n primele ase luni uterul este organ
intrapelvin: n luna a treia se afl la mijlocul distanei dintre ombilic i simfiza pubian; n
luna a cincea se afl la nivelul ombilicului; n luna a aptea se afl la mijlocul distanei
dintre apendicele xifoid i ombilic; n luna a opta este situat la nivelul coastelor false; n luna
a opta i jumtate se afl la nivelul apendicelui xifoid; n luna a noua se afl la dou laturi de
deget sub apendicele xifoid;
- modificrile fiziologice constau n: sensibilitate, excitabilitate, extensibilitate,
retractibilitate i contractibilitate. Contracia uterin poate fi provocat i de ali factori:
traumatisme fizice sau psihice, frigul, cldura, ageni mecanici sau medicamente.
b) Modificrile colului uterin:
- i schimb consistena, cresc dimensiunile, orificiile rmn nchise;
- ramolirea permite dilatarea la natere;
segmentul inferior se formeaz n ultimele trei luni de sarcin din istmul uterin. Este limitat
inferior de orificiul intern al colului, iar superior de inelul Banddl (locul de trecere dintre
istm i corp), situat la 7-8 cm de limita inferioar. n timpul travaliului, segmentul inferior,
mpreun cu colul ters i dilatat, formeaz canalul cervico-segmentar;
- se formeaz dopul gelatinos, care are rol de barier n calea invaziei bacteriene.
c) Vulva i vaginul:
- prezint o congestie local, de culoare violacee, din cauza creterii vascularizaiei din
zon;
- apare o secreie vaginal datorit hormonilor estrogeni i progesteron - un lichid vscos.

INVESTIGAII PARACLINICE N SARCINA

Evaluarea iniial ct mai precoce constituie elementul de baz al consultaiei
prenatale de calitate.
Interogatoriul, examenul clinic atent i sinteza datelor obinute furnizeaz diagnosticul
corect i orienteaz conduita. Examenele paraclinice completeaz imaginea clinic.
Durata normal a gestaiei la specia uman este cuprins ntre 259 i 294 zile (37-42
sptmni, calculat din prima zi a ultimei menstruaii, deoarece momentul concepiei nu poate
fi apreciat exact); durata medie este de 280 zile (40 sptmni).
Elementele clinice de diagnostic difer n cele 3 trimestre ale sarcinii. n prima jumtate
a gestaiei semnele sunt predominant materne i diagnosticul prezumptiv. n a 2-a jumtate a
sarcinii exist semne fetale iar diagnosticul este de certitudine.

EXAMENE DE LABORATOR
Teste
imunologice
Se bazeaz pe identificarea gonadotrofinei corionice (HCG), prin reacia antigen-
anticorp. Se folosete urina femeii gravide, ser antigonadotrofinocorionic uman, latex
sensibilizat. Urina i serul se pun n contact direct, apoi se adaug latex. Dac femeia
este gravid, HCG este fixat de serul antigonadotrofinic i pictura rmne omogen
(reacie pozitiv). Dac se produce aglutinarea = reacie negativ, urina nu conine
HCG.
Reaciile imunologice se bazeaz pe proprietile antigenice ale proteinei
polipeptidice HCG. Metodele de testare utilizeaz aglutinarea direct sau
indirect a hematiilor sensibilizate sau a particulelor de latex.
Timpul de reacie variaz ntre 2 minute i 2 ore iar sensibilitatea ntre 250-3500
mU HCG/ml, diferit n funcie de produsul anali zat. Cele mai multe teste
imunologice se pozitiveaz la 4-7 zile dup absena menstruaiei la data
ateptat.
Acurateea rezultatelor poate fi alterat n situaii particulare: proteinurie, boli
imunologice, reacie ncruciat cu LH secretat n cantiti crescute (stimularea
lobului anterior al hipofizei, tranchilizante, antipsihotice).
7

Teste radio-
imunologice
Evideniaz sarcina din a aptea - a zecea zi de la fecundaie, nainte ca femeia s
observe absena menstruaiei. Sunt folosite n depistarea sarcinii ectopice, molei
hidatiforme i iminenei de avort. Pot aprea reacii fals pozitive.
Dozarea radioimunologic a HCG este o analiz ce poate depista foarte precoce
prezena sarcinii n organismul femeii, are mare sensibilitate i specificitate.
Determin fraciunea HCG, evitnd reaciile ncruciate cu LH i erorile din
aceast cauz. Testarea subunitii a HCG are cea mai mare acuratee pentru
diagnosticul precoce de sarcin. Este o analiz important n cazul sarcinii
ectopice necomplicate (permite diagnosticul i eventual tratamentul medical,
conservator).
Laboratoarele specializate pot detecta nivele serice foarte sczute, de numai 2-4
mU HCG/ml. Analiza este precis iar studiul n dinamic al rezultatelor poate fi
util pentru a testa viabilitatea sarcinii la debut i normalitatea evoluiei sale.
n primele sptmni de sarcin creterea secreiei de HCG este progresiv, mai
important dup ziua 45 i atinge valoarea maxim aproximativ la 60-65 zile
dup concepie, cnd nivelele serice ajung la 50.000 - 100.000 mU/ml. Valorile
rmn crescute n platou" pn n ziua 80, dup care ncep s scad lent.
Nivelul HCG continu s se reduc progresiv n trimestrele II i III iar dup 21-
24 zile de la terminarea sarcinii revin la valorile din afara strii de gestaie (5
mU/ml).
S-a ncercat standardizarea unor curbe de regresie pn la dispariie a valorilor
HCG, dup sarcina normal, pentru a putea urmri evoluia n situaii particulare
(sarcin molar, avort n trimestrul II).

Teste
biologice
Reaciile biologice sunt calitative i cantitative. Principiul acestor reacii are la
baz demonstrarea prezenei unei cantiti crescute de gonadotrofin corionic
uman (HCG) n serul sau n urina femeii gravide, obiectivat prin modificrile
induse tractului genital al animalelor de laborator la care s-au injectat aceste
produse; n ultimul timp au fost nlocuite cu reacii imunologice, mult mai
sensibile, rapide i cu costuri reduse.
Reaciile calitative au fost utilizate din anii '30 (n 1926 Ascheim i Zondeck au
constatat proprietatea HCG de a induce modificri ale organelor genitale la
animalele de laborator). i-au pierdut din interes datorit dificultilor legate de
procurarea animalelor pentru testare i a intervalului mare de timp n care se
obin rezultatele, n prezent fiind practic abandonate. Pentru interesul istoric
enumerm:
reacia Ascheim-Zondeck (folosete oricelul femei impuber la care se
urmrete, la 4 zile de la injectarea urinei filtrate, apariia de folicului
ovarieni maturi)
reacia Galli-Mainini (utilizeaz broscoiul Rana esculenta: n cazul
prezenei HCG la concentraii de 2.000-15.000 UI/1 n urina injectat n
sacul limfatic dorsal se pozitiveaz dup 2-3 ore, obiectivat prin apariia
de spermatozoizi)
reacia Broucha-Simmonet-Hinglais (testeaz oricelul mascul la care
veziculele seminale devin de 5-6 ori mai mari dup injectarea urinii cu
HCG)
reacia Friedman-Broucha (folosete iepuroaica impuber, apreciaz
apariia foliculilor ovarieni la 48 ore dup injectare)
reacia Reiprich (urmrete apariia congestiei ovariene la obolan
femei).
Testele cantitative se bazeaz pe acelai principiu, n plus dozeaz HCG
utiliznd animalele de laborator.
Rezultatele folosesc ca msur unitatea-animal (cantitatea minim de
8
gonadotrofin uman ce determin reacia animalului testat). Concluziile sunt
puin precise i dificil de obinut. Ca i testele calitative, i cele cantitative sunt
desuete.

Testele
personale de
sarcin
(home
pregnancy
tests)
- se bazeaz tot pe reacii imunologice, sunt rapide dar marcate de aceleai dez-
avantaje ale reaciilor ncruciate; n plus, erorile de interpretare sunt frecvente.
Detecteaz HCG n proba biologic (prima urin de dimi nea). Testul pozitiv
(sarcin prezent) este indicat printr-o modificare de culoare sau un alt semnal
de confirmare.


INVESTIGAII ULTRASONICE
Auscultaia
Doppler
Pentru depistarea activitii cardiace fatale i pentru msurarea fluxului sanguin n vasele
ombilicale i n arterele fetale mari. Se folosete n sptmnile 12-20, cnd nu este
posibil auscultaia clinic i dup sptmna a 20-a, n caz de hidramnios, obezitate.
Ecografia Este netraumatizant, furnizeaz informaii pe tot parcursul sarcinii.
n trimestrul I: evideniaz sacul ovular dup a patra sptmna de amenoree i prezena
embrionului n cea de-a aptea sptmn; stabilete vrsta sarcinii, confirm viaa
embrionului prin activitatea cardiac spre a opta sptmn sau oprirea in evoluie a
sarcinii. Confirm existena unei sarcini ectopice sau a unei sarcini multiple. Gravida
consum nainte de examen D cantitate mai mare de lichiide, vezica urinar trebuie s fie
pliti atunci cnd examenul se face n primele patru sptmni.
n trimestrul al ll-lea: stabilete vrsta gestaional, depisteaza: placenta jos inserat,
sarcini multiple, ntrzieri de cretea fatului, anomalii congenitale.
n trimestrul al lll-lea: stabilete vrsta letal cu o aproximaie de trei sptmni,
msoar diametrul biparietal, lungimea femurului, apreciaz greutatea, diametrul toracic
i abdominal; localizeaz placenta, determin sarcinile gemelare, sexul fetal, malformaii
congenitale, stabilete prezena oligoamniosului sau hidramniosului.

EXAMENE RADIOLOGICE
Sunt contraindicate datorit riscului iradierii. Se pot face, n cazuri excepionale, dup luna a asea - a
aptea de sarcin. Se pot aprecia dimensiunile micului bazin (radio-pelvimetrie), identificarea punctelor
de osificar.
EXAMENUL LICHIDULUI AMNIOTIC
Amni-
oscopia
Presupune col permeabil.
Const n vizualizarea polului inferior al oului, putnd traversa chiar membranele, apreciind
cantitatea i culoarea lichidului amniotic. Normal, acesta este clar, transparent, cu flocoane
de vernix. Patologic acesta poate fi:
- galben sau verde, n suferina fetal;
- brun-rou, cnd ftul este mort, macerat.
Nu se face nainte de a 36-a sptmn, deoarece declaneaz travaliul!
Indicaii: n suspiciunea de sarcin depit (nu e periculoas dac lichidul e clar).
Amni-
ocenteza
Principiul: lichidul amniotic poate fi studiat punnd n eviden celulele de origine fetal,
compoziie chimic sau enzimatic. Indicaii: supravegherea sarcinii cu Rh negativ (prezena
bilirubinei arat un prognostic rezervat) i depistarea semnelor de suferin fetal n sarcina
patologic, prin cercetarea meconiului sau dozarea gonadotrofinelor

EVALUAREA - STABILIREA VRSTEI SARCINII
Criterii de calcul a vrstei sarcinii:
1. Data coitului fecundant:
Se adaug la data respectiv 280 de zile sau 40 de sptmni.
Sau se numr lunile.
2. Data ultimei menstruaii:
Ovulaia se produce la 10-12 zile dup apariia menstruaiei.
9
Se adaug la dat ultimei menstruaii 10 zile (data calendaristic reprezint nceputul
sarcinii) i apoi 9 luni (ex. 15 martie + 10 zile = 25 martie + 9 luni = 25 decembrie).
Condiii: data ultimei menstruaii s fie cert, ciclurile menstruale s fie regulate.
3. nlimea fundului uterin:
Este singurul semn obiectiv i cel mai important pentru stabilirea vrstei sarcinii.
Reprezint distana dintre fundul uterin i marginea superioar a simfizei pubiene.
n primul trimestru de sarcin msurarea uterului se face n raport cu volumul uterin numai
prin tact vaginal. Din luna a IV-a msurarea se face pe abdomen pe linia median, n raport
cu simfiza pubian, cu panglica metric.
Valoarea se mparte la 4, iar la rezultat se adaug o unitate.
Se obine vrsta sarcinii n luni.
Ex.:
- Distana de 32 cm.
- 32 : 4 = 8.
- 8 + 1 = 9 luni.
4. Data primelor micri fetale
Primele micri fetale se marcheaz la gravide dup luna a V-a.
La multipare se percep la 4 luni.
La primipare se percep la 4 luni.
Vrsta sarcinii stabilit prin volumul uterului
Fundul uterului:
2 luni Uterul ct o portocal, form sferic.
3 luni Uterul ct un cap de ft. 8 cm deasupra simfizei pubiene.
4 luni Fundul uterului este la aproximativ jumtatea
distanei dintre simfiza pubian i ombilic.
4 cm sub ombilic
12 cm deasupra simfizei pubiene.
5 luni La ombilic.
6 luni Fundul uterului este la aproximativ jumtatea
distanei dintre apendicele xifoid i ombilic.
4 cm deasupra ombilicului.
20 cm de la simfiza pubian.
8 luni 4 cm sub apendicele xifoid.
28 cm deasupra simfizei pubiene.
8 luni Circumferina abdomenului la nivelul
ombilicului este de 92 cm.
La nivelul apendicelui xifoid
32 cm deasupra simfizei pubiene.
9 luni Fundul uterului coboar datorit formrii
segmentului inferior i a fixrii craniului fetal
la bazin
4 cm sub apendicele xifoid.
28-30 cm deasupra simfizei pubiene.
Uterul crete n medie cu 4 cm lunar.

Data probabil a naterii conform criteriilor de calcul
~ Nu se poate stabili exact data naterii. Durata sarcinii este de cca. 280 zile cu un decalaj de 20
zile, adic aproximativ 300 zile de la ultima menstruaie fr a interpreta sarcina ca patologic.
~ Sarcina patologic este sarcina prelungit situaie n care este necesar urmrirea atent a
viabilitii ftului.
~ Data aproximativ a naterii se stabilete calculnd vrsta sarcinii conform datelor menionate, la
care se adaug numrul de zile (sptmni, luni) pn cnd gravida mplinete 280 de zile 40
sptmni sau 9 luni.
~ Se adaug la prima zi a menstruaie 10 zile, apoi la data obinut se adaug 9 luni solare a cte 30
de zile fiecare i se obine data probabil a naterii.
~ Exemplu:
Prima zi a ultimei menstruaii = 1 aprilie.
Primele micri fetale = 5 august.
Data probabil a naterii = 7 ianuarie.
~ Data aproximativ a naterii se poate stabili i lund n calcul data primelor micri fetale simite
de gravid, dat la care se adaug 5 luni pentru multipare i 4 luni pentru primipare.

10
CONSULTAIA PRENATAL

Trebuie s cuprind toate cele trei etape ale profilaxiei:
- primar - de evitare a apariiei mbolnvirii
- secundar - de stabilire a diagnosticului i tratamentului ct mai precoce i corect
- teriar - de evitare sau agravare a complicaiilor.
Depistarea sarcinii i luarea n eviden trebuie s fie realizate ct mai precoce, dac este posibil,
din primele sptmni.
Consultaia prenatal, n baza indicaiilor Ministerului Sntii i Familiei, se realizeaz n mod
obinuit: lunar, ntre sptmnile 12 i 28 i bilunar, ntre sptmnile 29 i 40.
Obiective:
1 depistarea i tratarea bolilor coexistente: cardiopatii, tuberculoz, nefropatii, lues, SIDA, diabet etc.
- evaluarea strii de sntate a femeii;
2. depistarea i tratamentul precoce al complicaiilor sarcinii: disgravidii precoce i tardive, ameninare
de avort sau natere prematur, placenta praevia, anemii, hidramnios;
3. depistarea i luarea unor msuri corespunztoare pentru evitarea unor complicaii posibile ale
travaliului: disproporiile cefalo-pelvine, prezentaii distofice, sarcini multiple;
4. depistarea i tratamentul unor boli care pot afecta ftul: incompatibilitatea Rh, insuficiena placentar;
5. puericultura intrauterin pentru naterea unui copil eutrofic;
6. depistarea unor factori de peristaz; pregtirea fizic i psihic pentru naterea i pentru creterea
armonioas a copilului.
Consultaia prenatal se aplic la dou niveluri, care se stabilesc, de regul,dup prima
consultaie prenatal:
a) standard - pentru toate gravidele;
b) difereniat - pentru gravide cu risc, care necesit, pe 1ng supravegherea sarcinii i o strns
colaborare cu reeaua de pediatrie i cu celelalte sectoare, n funcie de riscul identificat.

PRIMA CONSULTAIE PRENATAL
Scop
Prima consultaie prenatal urmrete: verificarea diagnosticului de sarcin, stabilirea bilanului
de sntate i cunoaterea condiiilor individuale legate de locuin, de locul de munc ale femeii.
Interviul Urmrete:
- identificarea unor boli genetice, n vedereaunui eventual consult genetic, dac exist
motive i nu s-au fcut n prenupialitate
- depistarea n antecedentele heredocollaterale a cazurilor de gemelaritate, a unor:
malformaii, boli vasculo-renale, flebite, diabet, obezitate, care pot avea uneori
predispoziie familial
- identificarea unor factori de risc: cstorie/cuplu stabil, profesia, dac este fumtoare,
consumatoare de alcool sau droguri, condiii de locuit i munc, resurse materiale;
- identificarea unor antecedente obstetricale/ginecologice: sterilitate primar sau secundar
tratat (eventual intervenie chirurgical), numrul naterilor, sarcinilor, modul de
desfurare a naterilor, anomalii de durat a sarcinii, avorturi, disgravidii precoce sau
tardive, prezentaii vicioase, intervenii obstreticale
Examenul
clinic
a) Examenul medical general evideniaz
- tipul constituional, modificri de postur i ale aparatului locomotor;
- starea de nutriie, greutatea (creterea n timpul sarcinii nu trebuie s depeasc 12-12,5
kg);
- starea aparatului cardiovascular: TA. trebuie s rmn sub 130/80 mmHg (s nu
depeasc limitele maxime admise)
- vor fi cercetate minuios aparatul digestiv, urinar si respirator;
- se face examen stomatologic.
b) Examenul genital i obstetrical identific:
- modificri de form i volum ale uterului n raport cu sarcina, starea colului, configuraia
bazinului (bazine viciate) i a prilor moi;
11
- anomalii al vulvei i vaginului, ale organelor genitale interne.
Examene
de
laborator
i
paraclinice
Se efectueaz la nceput i pe parcursul supravegherii, ritmul fiind stabilit de ctre medic
n funcie de evoluia sarcinii:
- determinarea hemoglobinei i hematocritului, n scopul depistrii unei anemii, care este
frecvent ntlnit n sarcin. Se repet n sptmnile 30-32;
- determinarea grupei sanguine i a Rh-ului (inclusiv pentru so). Dac este Rh negativ, se
determin aglutininele anti-D, pentru realizarea profilaxiei specifice. La femeile cu Rh
negativ cu so Rh pozitiv, titrul de anticorpi se determin lunar. n sptmnile 22-24 se
face o evaluare a strii ftului prin ecografie, eventual amniocentez i, dac este cazul, se
grbete naterea;
- examenul serologic pentru sifilis (VDRL) se face la luarea n eviden i se repet n
sptmnile 28-32;
- examenul bacteriologic al secreiei vaginale, eventual antibiograma pentru depistarea i
tratarea gonoreei;
- examenul sumar de urin se efectueaz la fiecare consultaie, pentru identificarea
proteinuriei i glicozuriei; eventual urocultura;
- determinarea glicemiei, pentru depistarea diabetului;
- teste serologice pentru boli infecioase (toxoplasmoza, rubeola etc); o atenie deosebit se
acord femeilor care au prezentat herpes genital.
Dup bilanul strii de sntate se va putea aprecia dac sarcina poate fi dus la termen fr
ameninarea sntii sau a vieii mamei i a produsului de concepie (sarcina fiziologic) sau necesit
ngrijire i supraveghere special (gravid problem). Este necesar ca asistenta medical generalist s
cunoasc gravidele cu risc obstetrical, pentru a asigura: urmrire i educaie permanent, echilibrul i
sprijinul de care aceasta are nevoie.

SUPRAVEGHEREA GRAVIDEI CU SARCIN NORMAL

GRAVIDA CU SARCIN NORMAL N PRIMUL TRIMESTRU

Este bine ca sarcina s fie depistat ct mai devreme, luat n eviden i supravegheat medical.
Culegerea
datelor

Semne, simptome:
- amenoreea - semn nesigur; se noteaz data ultimei menstruaii
- semne digestive - greuri prezente la peste 50% din gravide, sialoree, pervertirea
gustului, pirozis
- greutate, nepturi la nivelul snilor apare reeaua Haller
- modificri tegumentare specifice
- manifestri neuropsihice, se observ adaptarea la sarcin, reaciile emoionale
- crete temperatura bazal la 37,1-37,7C
- senzaie de balonare abdominal, uneori polakiurie
- oboseal
Probleme - deficit de cunotine n legtur cu:
- sarcina, calculul datei probabile a naterii
- starea emoional modificat de sarcin
- autongrijirea n timpul sarcinii
- alterarea comportamentului sexual, scderea libidoului, disconfort fizic
- alterarea confortului n legtur cu tulburrile neurovegetative manifestate prin greuri i
vrsturi matinale
- fatigabilitate n legtur cu sarcina manifestat prin lips de energie, nevoie de somn sau
insomnie (alterarea somnului)
Obiective - gravida s cunoasc modificrile organismului n timpul sarcinii, s neleag c aceste
modificri sunt normale
- s fie capabil s diferenieze manifestrile normale (cum ar fi greurile, vrsturile
matinale) de cele patologice (imposibilitatea de a se alimenta)
Intervenii - interviu amnunit pentru a stabili starea de sntate anterioar sarcinii, dac
12
manifestrile acuzate nu au alte cauze
- ndrumarea femeii s consulte medicul pentru a stabili existena sarcinii
- informarea femeii despre modificrile organismului n timpul sarcinii
- aprecierea strii de nutriie a gravidei, sfaturi privind alimentaia
- gravida care vars este sftuit s nu se ridice brusc din pat i chiar nainte de a se
ridica s mnnce civa biscuii, pine prjit sau sraele
- s evite alimentele grase, prjeli mai ales nainte de culcare
- asigurarea confortului psihic prin discuii cu soul atunci cnd este necesar
- informarea gravidei asupra datei posibile a naterii
- cntrirea, msurarea tensiunii arteriale, informarea privind investigaiile care trebuie
fcute n timpul sarcinii: determinareagrupelor sanguine, Rh, reacia serologic, examen
sumar de urin, examenul secreiei vaginale
- stabilirea ritmului consultaiei
- instruirea gravidei privind semnele de avort, manifestri n sarcina patologic

GRAVIDA CU SARCIN NORMAL, N TRIMESTRUL II

ntre sptmnile 14-20, semnele clinice de sarcin sunt de probabilitate iar dup sptmna a
20-a apar cele de certitudine

Culegerea
datelor
Manifestri legate de sarcin:
- amenoree - se noteaz data ultimei menstruaii
- modificri cutanate mai accentuate
- tulburri neurovegetative diminuate sau disprute
- micri fetale dup sptmna a 20-a la primipare i dup sptmna a 18-a la multipare
- la palparea abdominal se pot simi pri mici fetale i, din luna a Vl-a, chiar cei doi poli
fetali
- btile cordului fetal se pot asculta din luna a V-a cu un ritm embriocardic de 120-
150/min.
Manifestri legate de modificrile organismului:
- prurit tegumentar
- stare de lein (hipotensiune ortostatic)
- apetit crescut, arsuri epigastrice
- constipaie, flatulen cu borborisme
- varice
- leucoree
- migrene, furnicturi, amoreli ale degetelor
- dureri lombosacrate i pelvine
Probleme - deficit de cunotine n legtur cu:
- evoluia normal a sarcinii n trimestrul II
- unele modificri produse de sarcin i ngrijire proprie a sntii
- semne de pericol legate de sarcin
- alterarea imaginii de sine n legtur cu modificrile produse de sarcin (masca
gravidic, creterea abdomenului)
- alterarea confortului din cauza poziiei defectuoase, schimbrii centrului de greutate, a
durerilor lombare
- deficit de cunotine n legtur cu pregtirea mameloanelor pentru alimentaia natural
Obiective Gravida:
- s demonstreze cunoaterea evoluiei normale a sarcinii
- s respecte orarul vizitelor, s se prezinte la controlul periodic
- s cunoasc factorii care pun n pericol sarcina, putnd declana avort sau natere
prematur
- s poarte mbrcminte i nclminte adecvat
- s stimuleze formarea mamelonului
13
- s aleag o poziie relaxant, s se poate odihni
Intervenii Asistenta:
- evalueaz cunotinele gravidei, pentru a rspunde preocuprilor i ntrebrilor acesteia
- la controlul periodic:
- cntrete gravida, o informeaz asupra creterii n greutate; msoar tensiunea
arterial
- apreciaz sau msoar nlimea fundului uterin
- ascult btile cordului fetal
- sftuiete gravida s repete examenul de urin
- pentru prevenirea naterii premature sau a avortului sftuiete gravida:
- s evite efortul prelungit, cltoriile lungi
- s evite ortostatismul prelungit
- s nu fac splaturi vaginale, deoarece pot declana apariia contraciilor, favoriznd
avortul;
- pentru combaterea unor manifestri legate de sarcin ndrum gravida:
- s menin igiena local n cazul hemoroizilor prin bi cldue (nu calde), s
foloseasc tampoane absorbante pentru leucoree, care nu poate fi combtut
- s consulte medicul dac leucoreea devine abundent, cu miros i culoare
modificat, eventual prurit
- s bea cel puin ase pahare de ap pe zi, s fac micare (fr excese), pentru
combaterea constipaiei
- s nu ia purgative sau laxative deoarece pot produce contracii uterine
- s se odihneasc n decubit dorsal, cu picioarele mai sus, pentru reducerea
eventualelor edeme, varice, dureri ale membrelor inferioare
- s mestece bine alimentele, s le evite pe cele grase, pe cele care produc gaze,
mesele abundente, s consume lapte pentu combaterea arsurilor
- s-i schimbe ncet poziia pentru evitarea hipotensiunii ortostatice, precum i a
celei de decubit determinat de compresiunea venei cave inferioare
- pentru creterea confortului:
- sftuiete gravida s poarte mbrcminte lejer i nclminte comod, fr toc,
care s nu jeneze respiraia i circulaia -ncurajeaz gravida s pun ntrebri, s-i
exprime temerilein legtur cu sarcina, cu naterea
- o asigur c modificrile tegumentare determinate de sarcin vor disprea la scurt timp
dup natere
- pentru formarea mamelonului instruiete gravida cu privire la tehnicile de stimulare: se
prinde mamelonul ntre degetul mare i arttor, ceea ce va determina, de obicei, erecia i
mai rar, retracia (mamelon ombilicat)
- dac mamelonul prezint retracie, nva gravida s plaseze dou degete la nceput
deasupra i dedesubtul mamelonului, apoi lateral de-o parte i de alta, executnd un masaj
blnd prin mpingerea areolei spre peretele toracic; aceast manevr se repet zilnic, timp
de cinci minute.
- pentru ambele tipuri de mameloane recomand:
a) splarea cu ap cldu pentru prevenirea blocrii canalelor galactofore cu colostru
uscat; nu se utilizeaz spun deoarece ndeprteaz stratul protector de grsime, care
confer elasticitatea mamelonului
b) dup baie sau du se vor terge energic cu un prosop aspru, cu o for moderat pentru a
nu produce iritaie
c) stimularea prin rularea mamelonului ntre degetul mare i arttor; aceast manevr
poate declana contracii uterine, motiv pentru care nu se practic la gravidele cu avorturi
n antecedente i/sau risc de natere prematur
d) expunerea mamelonului la aer, evitarea lenjeriei din fibre sintetice, a sutienului prea
strmt


14

GRAVIDA CU SARCIN NORMAL N TRIMESTRUL III

Culegerea
datelor
Manifestri legate de sarcin:
- uter mrit de volum (vezi modificrile din lunile 7 9)
- nlimea fundului uterin n cm: 28 cm la 7 luni, 30 cm la 8 luni, 32-34 cm la termen
- axul uterin longitudinal sau transversal n funcie de aezarea ftului
- cretere n greutate pn la sfritul sarcinii cu maximum 12 kg
- BCF prezente
- micri active fetale prezente
- manifestri determinate de adaptarea organismului la sarcin:
- tahipnee (dispneea)
- constipaia
- insomnia din cauza mirilor fetale, a creterii frecvenei miciunilor
- anxietate crescut, team de natere
- gingivit
- dureri articulare, pelviene, lombare
- crampe n membrele inferioare, edeme gambiere
- modificri de postur, modificarea mersului
Probleme - deficit de cunotine privind naterea prematur
- anxietate n legtur cu naterea n general i cu cea prematur n special
- posibil traumatizare a ftului i mamei din cauza ruperii premature a membranelor
- intoleran la activitile fizice
- alterarea comportamentului sexual din cauza disconfortului specific trimestrului III
- alterarea somnului
- alterarea eliminrilor intestinale - constipaia
- alterarea eliminrilor urinare - polakiuria
- alterarea confortului din cauza durerilor lombare i articularea n membrele inferioare,
modificri de postur
- deficit de cunotine n legtur cu declanarea travaliului
Obiective Gravida:
- s cunoasc semnele naterii premature
- s cunoasc semnele rupturii premature a membranelor
- s nu prezinte anxietate (s diminueze anxietatea)
- s-i dozeze efortul fizic, s doarm
- s pstreze o postur corect, s poarte nclminte adecvat
- s accepte restriciile privind comportamentul sexual,cuplul s neleag necesitatea
acestor schimbri n relaiile sexuale
- s fac exerciii respiratorii care o vor ajuta i n timpul naterii
- s foloseasc telinici de combatere/reducere a edemelor
Intervenii Asistenta supravegheaz gravida i face educaie continu
- informeaz gravida despre:
- semnele declanrii travaiului precoce, caracterul ritmic al contraciilor
- cauzele care pot declana travaiul
- semnele ruperii membranelor:scurgerea apoas, n cantitate mai mare, cu miros fad
caracteristic; o sftuiete s se prezinte la spital pentru consult,proba Zeiwang (examenul
lichidului amniotic); s se prezinte urgent la medic dac nu mai percepe micri fetale
- sftuiete gravida:
- s evite ortostatismul,s se odihneasc mai mult dac obosete (s solicite ajutor la
treburile gospodreti) s-i gseasc o poziie bun pentru somn n care s respire mai
bine, la nevoie sprijinit pe perne
- s se odihneasc cu picioarele aezate mai sus
- s limiteze excesul de lichide nainte de culcare, s reduc sarea din alimentaie
- ofer informaii despre raprturile sexuale, reducerea lor n ultimele dou luni de sarcin
15
(pot declana travaliul); interzicerea n caz de ameninare de avort, iminen de natere
prematur, infecii
- la controlul medical periodic:
- cntrire, msura tensiunii arteriale, repetarea analizelor, examen obstetical
- se apreciaz dezvoltarea sarcinii dup nlimea fundului uterin, n raport cu
primele micri fetale
- se informeaz gravida cu semnele premergtoare declanrii travaiului

GRAVIDA LA TERMEN
(38-40 sptmni)

Gravida se prezint pentru internare n vederea asistenei la natere acuznd semne premergtoare
declanrii travaiului sau in urma sfatului medical.
Examenul gravidei la termen se face de catre medic i cuprinde:interogatoriul, examenul clinic
general, examenul obstetical (inspecie, palpare, auscultaie, tueu vaginal, msurareaabdomenului i
bazinului).
Asistenta culege informaii utile pentru supravegherea travaiului i asistena la natere.

Culegerea
datelor
- uurarea respiraiei, uterul coboar sub apendicele xifoid
- polakiurie
- constipaie sau diaree
- pot aprea contracii uterine dureroase, ritmice, rare
- eliminarea dopului geletinos
- modificri la nivelul colului
Probleme - alterarea confortului datorit durerii
- anxietate legat de naterii
- deficit de cunotine privind desfasurarea naterii
Obiective Gravida:
- s colaboreze cu personalul, s aib ncredere
- s cunoasc desfurarea naterii, durata travaliului
Intervenii Asistenta:
- ajut gravida s neleag c durerea nu poate fi calmat i c intensitatea va crete
pe msur ce expulzia se apropie
- pregtete gravida pentru nastere, asigur igiena, ndeparteaz pilozitatea,
efectueaz clisme evacuatorii, asigur golirea vezicii
- amplaseaz gravida ntr-un salon linitit, o supravegheaz permanent, asigur
odihna
- ascult btile corpului fetal, urmrete ritmicitatea contraciilor, informeaz
medicul

IGIENA SI ALIMENTATIA GRAVIDEI

Asigurarea igienei femeii gravide.
n cursul sarcinii se impune stabilirea prognosticului de evoluie a sarcinii ori a naterii, trecndu-se
cazul n grupul gravidelor problem.
Igiena femeii gravide cuprinde ansamblul de elemente care definesc modul su de via. Se va avea
n vedere:
~ I giena muncii se recomand repausul, mai ales dup sptmna a 30-a de sarcin, n special
pentru profilaxia naterii premature.
~ Modul de via existena femeii gravide trebuie s fie calm, ferit de stresuri fizice i psiho-
emoionale.
~ Odihna gravidei sunt recomandate 8 ore de somn zilnic.
~ Activitatea sportiv are ca scop:
o Meninerea tonusului muscular.
16
o Ameliorarea circulaiei periferice.
o Crearea unui tonus psiho-emoional adecvat momentului naterii.
~ Igiena corporal:
o Sunt interzise bile fierbini.
o Dup fiecare baie mameloanele vor fi unse cu lanolin, iar din cnd n cnd vor fi
terse cu alcool sau cu glicerin i alcool.
~ Igiena vestimentaiei:
o mbrcmintea va fi confecionat de aa manier nct s nu-i produc nici o jen.
~ Activitatea sexual:
o Raporturile sexuale sunt interzise n ultimele dou luni de sarcin.
~ I giena sistemului nervos:
o Gravida va fi protejat de griji, emoii puternice, suprasolicitare interioar.
Acordarea ngrijirilor dietetice
n sarcin trebuie s se asigure un regim alimentar echilibrat, diversificat, constnd din alimente uor
digerabile i asimilabile.
Femeie nsrcinat nu trebuie s ia n greutate mai mult de 8-12 kg n timpul sarcinii, n medie de 1-
1,5 kg lunar. Orice exces pondera este un prejudiciu nu numai estetic, ci i un pericol real pentru ft.
Acoperirea nevoilor calorice va fi asigurat printr-o diet normo-glucidic, uor hiperproteic i
hipolipidic, bogat n vitamine i sruri minerale.
Sunt necesare n alimentaie fibrele celulozice pentru asigurarea unui tranzit intestinal normal.

Administrarea medicamentelor
n graviditate se impun restricii la medicamente, acestea putnd cauza avorturi, malformaii
congenitale i nateri premature. Medicaia n primele trei luni de sarcin va fi administrat cu mult
grij, n cazuri cu totul justificate, respectnd contraindicaiile medicamentoase.
Impactul medicamentelor cu organismul ftului poate fi fatal.
La nevoie se pot administra:
~ Antianemice: Vitamina C , Fier polimaltozat, Vitamina B complex.
~ Antispastice: Scobutil., Lizadon, Papaverin, Plegomazin.
~ Tratamentul pentru grea i vrsturi: dac nu dispar dup luna a 4-a trebuie cutat o afeciune
organic gastric sau biliar.
~ Tratamentul const n asigurarea unei alimentaii atrgtoare, eventual fracionat n mese mici.
~ Administrarea unor sedative generale cu aciune complex.
~ Tratamentul pentru vrsturile de la sfritul sarcinii: induc suspiciunea unor crize eclampsice,
complicaie grav a toxemiei gravidice.
~ Tratamentul pentru dureri gastrice i pirozis:
o Sunt tulburri tardive n evoluia sarcinii.
o Tratamentul pirozisului se limiteaz la administrarea oral de pansamente gastrice.
~ Tratamentul pentru constipaie:
o Este foarte frecven la femeile gravide.
o Tratamentul const n consumul cotidian a cel puin 1,5 litri de ap i prin aport
alimentar de fibre.

PREGTIREA GRAVIDEI PENTRU NATERE
Scop:
~ Reducerea riscului matern i fetal la natere.
Primirea gravidei i pregtirea psihic:
~ Se primete la serviciul de internri cu simpatie, cldur, atenie i grij.
~ Se explic modificrile din timpul sarcinii.
~ Se reamintesc noiunile nvate la cursurile de psiho-profilaxie coala mamei. Se solicit
cooperarea activ n timpul travaliului.
~ Se supravegheaz reaciile gravidei i se ncurajeaz.
Schimbarea lenjeriei:
~ Gravida va face du i va fi ajutat s se mbrace cu lenjerie curat.
17
~ Hainele i efectele gravidei sunt preluate pe baz de bon la triaj.
Pregtirea fizic:
~ Se aeaz n poziie ginecologic.
~ Se ndeprteaz pilozitile din regiunea vulvo-perineal i se face toaleta extern a vulvei prin
badijonare cu ap iodat.
~ Se face clism evacuatoare dac gravida nu are scaun spontan.
~ La nevoie se poate face i sondaj urinar dac nu poate urina.
Notarea datelor de identitate
~ Se noteaz n registru numele, prenumele, vrsta, adresa, profesia.
Msurarea funciilor vitale:
~ Se determin i se noteaz tensiunea arterial, pulsul, temperatura, greutatea i nlimea.
~ Se msoar circumferina abdominal i nlimea fundului uterin.
Transportul la sala de natere:
~ Se transport nsoit, sprijinit.
~ Se ajut s se urce pe masa ginecologic (sau pe pat).
Pregtirea local pentru natere n sala de natere:
~ Se badijoneaz cu alcool iodat regiunea vulvo-perineal, poriunea inferioar abdomenului pn
la ombilic i faa intern a coapselor.
~ Se aplic cmpuri sterile lsnd liber numai regiunea vulvo-perineal.
Observaii:
~ La indicaia medicului se poate monta o perfuzie cu ser glucozat i se poate administra oxigen.
~ Pregtirea fizic i psihic asigur o bun desfurare a naterii, n condiii optime.
~ Se respect condiiile de asepsie perfect.

NASTEREA FIZIOLOGICA

Peri oada I-a naterii
Durata acestei perioade este variabil: 10-12 ore la primipare, 4-6 ore (sau chiar mai
puin) la multipare.
n aceast perioad, contractilitatea uterin susinut (fenomenul activ al naterii)
determin fenomenele pasive (dilatarea colului, formarea pungii amniotice i ruperea
membranelor, mecanismul de natere).
Perioada I-a naterii se consum n sala de nateri, ntr-un compartiment special destinat
primei pri a travaliului, sub supravegherea continu a medicului i cadrelor medii
specializate.
Orice manevr i indicaie de administrare a unor principii farmacologice trebuie s fie
girate de medicul specialist, responsabil de modul n care se desfoar naterea.
Conduita
n perioada I se vor urmri 3 parametri: starea parturientei, starea ftului, evoluia (progresul)
naterii.
Starea parturientei
Se nregistreaz pulsul, tensiunea arterial, curba termic, frecvena respiraiilor, culoarea
tegumentelor i mucoaselor, intensitatea durerii, comportamentul pacientei.
Stabilirea unui contact psihologic ntre medic i parturient este important. Naterea este n
mod fiziologic un fenomen nsoit de durere. Receptarea durerii depinde de echilibrul psihic
individual, pragul la durere i suportul medical.
Analgezia la natere trebuie s ndeplineasc o serie de condiii:
s nu influeneze defavorabil starea parturientei i starea ftului
s nu modifice dinamica uterin
s menin starea de contient a parturientei i posibilitatea de cooperare n cursul
travaliului.
Psihoprofilaxia este o metod veche i care poate fi eficient. Corect trebuie realizat n cursul
sarcinii, prin dialog cu gravida i explicaii cu privire la desfurarea naterii, pregtind
viitoarea mam pentru receptarea contient a durerii. Exerciiile de respiraie sunt utile.
18
Comportamentul personalului, amenajarea slilor de natere sunt elemente ce trebuie s induc
ncrederea parturientei n medic i n posibilitile de supraveghere i suport moral n cursul
naterii.
Analgezia obstetrical dispune de mijloace diferite:
anestezia de conducie (loco-regional) are drept scop interceptarea terminaiilor nervoase
senzitive simpatice i parasimpatice ale zonei genitale sau trunchiurile aferente; include
metode ca anestezia parametrelor pe cale vaginal, anestezia lombo-aortic, epidural
metode farmacologice, care utilizeaz droguri din diferite grupe (opiacee naturale sau
sintetice, hipnotice barbiturice i nebarbiturice, neuroleptice, narcotice, spasmolitice); frecvent
se folosesc mijloace combinate (asociaii de antispastice, analgetice, sedative) n perfuzii
intravenoase dirijate
metode mixte, care asociaz una din metodele de anestezie de conducie cu mijloace
farmacologice.
Starea ftului
Se apreciaz prin metode clinice i paraclinice.
Metode clinice de supravegere:
ascultaia BCF cu stetoscopul obstetrical, la interval de 30 de minute, n focarul
caracteristic prezentaiei craniene (la jumtatea distanei dintre ombilic i spina iliac antero-
superioar, de aceeai parte cu spatele fetal), apreciind concomitent i pulsul matern pentru a
exclude confuziile; se noteaz frecvena cordului fetal, intensitatea i ritmul btilor cardia ce;
sesizarea oricror anomalii impune supraveghere riguroas i asocierea unor metode
paraclinice; perceperea unui suflu funicular traduce compresiune pe cordonul ombilical, re -
prezint un semnal de alarm i necesit determinarea cauzei
aprecierea micrilor fetale prin interogatoriul pacientei i palpare obstetrical superficial
volumul i aspectul lichidului amniotic dup ruperea membranelor.
Metode paraclinice (monitorizarea materno-fetal):
nregistrarea zgomotelor cardiace fetale (fonocardiograma sau ECG fetal, ultrasonografie)
aprecierea pH-ului sngelui recoltat la nivelul scalpului fetal dup ruperea membranelor, la
o dilataie convenabil, de cel puin 4 cm a colului
nregistrarea contraciilor uterine (tocografie).
Progresul naterii
n perioada I se urmresc:
dinamica uterin
dilataia colului
formarea pungii amniotice (punga apelor") i ruperea membranelor
mecanismul de natere.
Dinamica uterin poate fi supravegheat prin metode clinice i paraclinice.
Clinic, la inspecia abdomenului se constat modificarea formei uterului n cursul contraciilor.
Palparea superficial este obligatorie i aduce date importante: modificarea consistenei
uterului contractat, frecvena contraciilor, durata i intensitatea lor, revenirea uterului la
starea de tonus bazal n intervalul dintre contracii (tocometrie manual). Aprecierea clinic a
contraciilor uterine trebuie efectuat repetat, de fiecare dat timp de 15-30 minute.
Metode paraclinice:
tocografia extern (nregistrarea contraciilor uterine prin intermediul peretelui abdominal,
cu ajutorul tocografului)
tocografia intern (metod invaziv dar mult mai fidel, care apreciaz variaiile presiunii
intraovulare prin intermediul unui cateter introdus transabdominal sau transcervical)
cardiotocografia (prin care se apreciaz BCF concomitent cu contraciile uterine i se pot
stabili corelaii ntre aceti parametri)
electrohisterografa (studiaz curenii de aciune ai fibrei miometriale n travaliu).
Dilatarea colului va fi apreciat clinic prin examen vaginal cu valvele i examen vaginal
digital. Ambele examene se execut, desigur, respectnd condiiile de asepsie i antisepsie
(aseptizat regiunii vulvo-perineale, valve i mnui sterilizate). Intervalul recomandabil pentru
19
practicarea EVD n perioada I-a naterii este de 2-3 ore (nu mai frecvent, pentru a evita riscul
infecios, mai ales dup ruperea membranelor).
Formarea pungii amniotice i ruperea membranelor se apreciaz prin aceleai mijloace
clinice.
La plasarea valvelor vaginale se observ, n aria colului dilatat hernierea membranelor
sub tensiune, att timp ct sunt intacte; EVD constat interpunerea pungii amniotice ntre
degetele examinatorului i prezentaie.
Cnd membranele s-au rupt, EVV evideniaz prezena de lichid amniotic n vagin,
notndu-se n mod particular culoarea acestuia, ce poate traduce stri patologice grave (diverse
nuane de verde corelate cu stri variabile de suferin fetal, coloraia galben cu intensitate
variabil ce traduce prezena bilirubinei, n cazul izo-imunizrii materno-fetale, culoarea brun-
rocat asociat cu moartea intrauterin a ftului). Dac de la ruperea membranelor s -a scurs
un interval de timp i evidenierea lichidului amniotic nu mai este posibil, prin EVD se poate
constata contactul direct al degetelor examinatorului cu prezentaia; este util manevra de
ncercare de mobilizare a craniului fetal, ocazie cu care lichidul amniotic restant se scurge pe
lng prezentaie.
Membranele se rup spontan (datorit presiunii la care sunt supuse i modificrii razei de
curbur) la dilataia colului de cca 6-7 cm. Dac fenomenul nu se produce spontan,
membranele pot fi rupte artificial utiliznd un instrument special dirijat atent i protejat de
degetele celui care execut manevra; se creeaz o bre, se retrage instrumentul, orificiul de
ruptur a membranelor se lrgete digital pentru ca lichidul amniotic s se scurg lin, evitnd
astfel accidentele evacuare.
Dup ruperea membranelor este obligatorie ascultarea BCF pentru a sesiza orice
modificri ce pot traduce o patologie accidental de cordon i suferin fetal acut.
Mecanismul de natere
n cursul perioadei I din mecanismul de natere se consum urmtorii timpi: angajarea
i coborrea parial, cu timpul complementar rotaia intern.
Urmrirea clinic a evoluiei prezentaiei se realizeaz prin palpare i EVD- c o n s t a t
i n t e r p u n e r e a p u n g i i a mn i o t i c e n t r e d e g e t e l e e x a mi n a t o r u l u i
i prezentaie.
La declanarea travaliului extremitatea cefalic a ftului este deasupra strmtorii
superioare i poate fi uor identificat la palparea in hipogastru, fiind mobil sau fixat.
Diagnosticul de prezentaie angajat se poate preciza astfel:
la palparea profund n hipogastru, craniul se identific cu dificultate, imobil; se palpeaz
proeminena determinat de umrul anterior al ftului la o distan mai mic de 7 cm
deasupra simfizei pubiene
la examenul vaginal digital prezentaia angajat nu se mai poate mobiliza; manevra Farabeuf:
2 degete introduse sub simfiza i dirijate spre vertebra S2 nu mai pot ptrunde ntre
prezentaie i concavitatea sacrat.
Diagnosticul de prezentaie cobort:
la palparea profund n hipogastru, craniul fetal nu se mai poate identifica, se palpeaz
umrul anterior deasupra simfizei pubiene
prezentaia ocup excavaia.
Aprecierea rotaiei interne:
focarul de ascultaie a BCF i modific sediul de intensitate maxim, apropiindu-se
progresiv de linia median
prin EVD se constat c sutura sagital este orientat pe diametrul antero-posterior al
strmtorii mijlocii i inferioare; direcia rota iei se apreciaz prin constatarea poziiei micii
fontanele (dac prezentaia s-a rotat anterior, mica fontanel se identific n apropierea
simfizei pubiene; dac rotaia s-a realizat posterior, mica fontanel este aproape de vrful
coccisului).
Coborrea i rotaia intrapelvin se termin cnd occiputul se gsete la marginea inferioar a
simfizei pubiene i bosele parietale la nivelul tuberozitilor ischiatice.

20


Perioada aII-a a naterii
Perioada aI I -a a naterii (de expulzie a ftului) ncepe n momentul n care dilataia
colului este complet i prezentaia este n contact cu planeul pelvi -perineal.
Durata acestei perioade este variabil: 5-10 minute la multipare, 15-30 minute pn la maxim
1 or la primipare. Prelungirea expulziei denot o anomali e a mecanismului de natere i
trebuie s constituie un semnal de alarm.
Caracteristic este necesitatea imperioas pe care o resimte parturienta de a efectua eforturi
expulzive.
n perioada a II-a se urmresc aceiai parametri:
starea parturientei
starea ftului
progresul naterii.
Starea parturientei
Se apreciaz pulsul, tensiunea arterial, temperatura, frecvena respiraiilor, intensitatea
durerii i comportamentul parturientei. Este deosebit de important colaborarea dintre medic i
pacient.
Expulzia ftului va avea loc n sala de nateri, pe masa ginecologic (cel mai indicat)
sau pe un pat special.
Parturienta se poziioneaz n decubit dorsal cu coapsele flectate pe abdomen i gambele
flectate pe coapse.
Pentru combaterea durerii se poate utiliza una din metodele de analgezie obstetrical
descrise anterior. Foarte util este metoda de anestezie local prin infiltraia perineului n H",
descris de profesorul Aburci i preferat de coala ieean. Tehnica este uor de executat:
dup aseptizarea regiunii perineale i vulvare, un ac lung, adaptat la o sering de 20 ml cu
anestezic (novocain) se introduce iniial la jumtatea distanei ntre comisura vulvar
posterioar i tuberozitatea ischiatic; se orienteaz acul n direcia labiei mari de aceeai
parte, ctre orificiul inghinal, sub tegument; se aspir pentru a evita injectarea ntr -un vas apoi,
retrgndu-se progresiv acul, se injecteaz 10 ml novocain; prin acelai orificiu de puncie
acul se orienteaz posterior la o distan de cea 2 cm de orificiul anal, strict subcutanat i se
injecteaz n aceeai manier restul de anestezic. Manevra se repet de partea opus. O
variant este anestezia n dublu uf care intereseaz i esutul celular subcutanat i planul
profund al muchilor ridictori anali.
Starea ftului
Se urmresc aceiai parametri: BCF i micrile ftului, aspectul lichidului amniotic.
Ascultaia BCF cste obligatorie dup fiecare contracie, deasupra simfizei pubiene.
Progresul naterii
Fenomenele ce trebuie supravegheate n aceast perioad sunt:
contraciile uterine i ale musculaturii abdominale
dilatarea perineului posterior
dilatarea perineului anterior
dilatarea orificiului vulvar
mecanismul de natere.
Contraciile uterine i ale musculaturii abdominale
Contactul prezentaiei cu planeul pelvi-perineal determin reflex executarea de
eforturi expulzive. Acestea sunt involuntare dar trebuie dirijate de medic pentru o coordonare
eficient. Contraciile musculaturii abdominale sunt concomitente cu ale musculaturii uteri ne,
determin efortul expulziv susinut i asigur ultima faz a pasajului ftului prjn canalul pelvi -
genital.
Parturienta trebuie instruit ca n momentul n care simte necesitatea efecturii unui efort
expulziv i percepe cu maxim de intensitate durerea indus de contracia uterin s execute un
inspir profund i s utilizeze aerul inspirat executnd un efort prelungit, de 15 secunde.
Urmeaz un inspir scurt i amplu, urmat de un nou efort expulziv. n timpul unei contracii
21
uterine parturienta trebuie s execute 2-3 eforturi expulzive pentru ca acestea s fie eficiente.
n intervalul dintre contracii se produce relaxarea musculaturii iar frecvena i amplitudinea
respiraiilor revin la normal. Suportul psihologic i comunicarea permanent cu parturient a
sunt obligatorii i benefice pentru desfurarea normal a expulziei.
Dilatarea perineului posterior
Dup cteva eforturi expulzive, perineul posterior, intens solicitat de prezentaie,
ncepe s se dilate; distana dintre anus i coccis se mrete progresiv, anusul se deschide, o
poriune din mucoasa ano-rectal devine vizibil.
Este momentul n care se ncepe pregtirea medicului i parturientei pentru asistena
propriu-zis a expulziei ftului.
Regiunea vulvo-perineal se aseptizeaz prin badijonare cu soluie antiseptic, inclusiv
suprafaa extins pn deasupra simfizei pubiene i feele interne ale coapselor. Dac n cursul
eforturilor expulzive s-au exteriorizat materii fecale, se terg cu o compres, ntotdeauna de la
nivelul anusului n jos pentru a exclude contaminarea vulvar, apoi se badijoneaz din nou
regiunea cu alcool iodat.
Medicul sau asistenta de la sala de nateri mbrac echipament sterilizat (halat, mnui,
masc), plaseaz cmpuri sterilizate (unul pe abdomenul parturientei, dou pe coapse, unul sub
perineu) pentru izolarea regiunii vulvo-perineale, pregtesc trusa de asisten a naterii, pe
masa de asisten acoperit cu cmpuri sterilizate. Trusa conine dou pense (pentru a fi
plasate pe cordonul ombilical), foarfece (pentru secionarea cordonului), clem pentru pensarea
final a cordonului (sau mic me de tifon pentru ligaturarea lui), material moale (comprese,
fa pentru nou nscut).
Cel care asist naterea se plaseaz la dreapta parturientei i dirijeaz eforturile
cxpulzive.
Dilatarea perineului anterior
Solicitarea planeului pelvi-perineal de ctre prezentaie se soldeaz i cu dilatarea
perineului anterior, distana dintre comisura vulvar posterioar i anus se mrete progresiv
pn la 8-10 cm.
Dilatarea orificiului vulvar
n cursul eforturilor expulzive prezentaia se exteriorizeaz progresiv n fanta vulvar,
beant, retrgndu-se n intervalul dintre contracii.
Este momentul n care se apreciaz extensibilitatea perineului solicitnd cu un deget planeul
perineal i verificnd supleea tisular. Dac se decide necesitatea epiziotomiei, se infiltreaz
cu anestezic tegumentul, esutul celular subcutanat i mucoasa vaginal (n unghi de 45 de
grade raportat la comisura vulvar posterioar, pe o distan de cca 4 cm, dreapta sau stnga).
Mecanismul de natere
n perioada a H-a, din mecanismul de natere se consum definitivarea coborrii i
degajarea prezentaiei din canalul dur, apoi din canalul moale.
Gesturile celui care asist naterea trebuie s favorizeze expulzia evitnd traumatismul matern
sau fetal.
Pentru ca degajarea s se fac pe diametrul mic fronto-suboccipital se ajut iniial flexia
extremitii cefalice: indexul i mediusul minii drepte apas moderat pe occiput, prin
intermediul unei comprese, n timp ce mna stng, prin intermediul perineului ajut micarea
n acelai sens. Manevra se repet de cteva ori n cursul eforturilor expulzive pn cnd
mica fontanel ajunge la o distan de aproximativ 7 cm de marginea inferioar a simfizei
pubiene.
La un moment dat, n intervalul dintre contracii, prezentaia nu se mai retrage din fanta
vulvar, se fixeaz, subocciputul a trecut de simfiza pubian i fruntea a trecut de coccis, s -a
produs astfel degajarea din canalul dur.
Pentru a ajuta degajarea din canalul moale, minile celui care asist naterea acioneaz
simultan. Mna stng cuprinde craniul fetal ntre police i celelalte degete (vrful degetelor la
nivelul boselor parietale, marginea cubital a minii sprijinindu-se pe simfiz). n timpul
eforturilor expulzive mna stng va modera tendina la expulzie rapid (traumatizant att
pentru parturient ct i pentru ft), va degaja bosele parietale din inelul vulvar prin micri de
22
asinclitism, deflectnd progresiv craniul. Mna dreapt, plasat cu policele la extremitatea
posterioar a labiei mari drepte i cu celelalte degete de partea opus, prin intermediul unui
cmp sterilizat susine perineul i ajut deflectarea prezentaiei.
Degajarea din canalul moale se realizeaz progresiv, solicitnd parturientei ca n
intervalul dintre contracii s utilizeze voluntar, dirijat, presa abdominal. Cu degetele minii
stngi se elibereaz craniul de la nivelul orificiului vulvar, n timp ce mna dreapt muleaz
perineul, pe faa ftului.
Craniul fetal este astfel complet degajat, faa ftului privete posterior.
Dou gesturi sunt acum obligatorii:
evacuarea mucozitilor de la nivelul bucofaringelui prin ter gerea cu o compres
nfurat pe deget
introducerea unui deget pe lng prezentaie pentru a constata eventualitatea unei anse
de cordon pericervicale.
n cazul n care se identific o circular de cordon, dac lungi mea ansei permite, se
mobilizeaz ansa peste craniul ftului (circular de cordon larg) sau, dac circulara este
strns, se secioneaz cordonul cu foarfecele, dup pensarea lui cu cele dou pense din trusa
de asisten a naterii.
Pentru a ajuta degajarea umerilor minile celui care asist naterea se aplic simetric pe
craniul degajat cuprinznd bosele parietale, cu vrfurile degetelor sprijinite pe maxilarul
inferior. Se ajut rotaia extern a extremitii cefalice n funcie de poziia iniial a ftului,
dreapt sau stng; faa ftului va privi acum lateral. n acest mod, umerii s -au orientat cu
diametrul biacromial pe diametrul antero-posterior al strmtorii mijlocii i inferioare.
Pentru degajarea umrului anterior se tracioneaz de extremi tatea cefalic n direcia
axului ombilico-coccigian pn cnd umrul anterior se exteriorizeaz sub marginea inferioar
a simfizei pubiene. Pentru degajarea umrului posterior, sensul de traciune se schimb pe o
direcie progresiv perpendicular pe axul ombilico-coccigian.
Restul trunchiului i pelvisul fetal se degaj spontan fiind de dimensiuni mai reduse
dect craniul i umerii.
Nou-nscutul se plaseaz cu micri atente pe masa de asisten a naterii, se repet
manevra de evacuare a mucozitilor din buco-faringe. Cordonul ombilical se penseaz la
jumtatea distanei dintre inseria sa ombilical i cea placentar (cca 25 cm) aplicnd pensele
la 2-3 cm una fa de alta, apoi se secioneaz n poriunea dintre pense.
Se supravegheaz starea parturientei prin urmtorii parametri: pulsul, tensiunea arterial,
culoarea tegumentelor i mucoaselor, starea general, volumul de snge care se elimin pe
cile genitale.
Nou-nscutul se transfer medicului neonatolog, care va constata starea sa i, mpreun
cu obstetricianul, va stabili scorul Apgar.
Cei 5 parametri ai scorului descris de Virginia Apgar se noteaz cu 0, 1 sau 2 astfel:
frecvena i ritmul cardiac: peste 100 = 2; sub 100 = 1; absente = 0
frecvena i amplitudinea micrilor respiratorii: normal = 2; bradipnee i aritmie
respiratorie = 1; apnee = 0
tonusul muscular: normotonie = 2; hipotonie = 1; atonie = 0
reflexul de iritaie faringian la introducerea sondei de aspiraie: ipt i strnut = 2;
grimas = 1; absent = 0
coloraia tegumentelor: roz = 2; cianoz periferic = 1; cianoz generalizat = 0.
Se sumeaz notele acordate fiecrui parametru obinndu-se o cifr ntre 0 i 10, care reflect
starea ftului:
scor Apgar 8, 9, 10= stare bun
scor Apgar 7 = apnee tranzitorie
scor Apgar 6, 5, 4 = asfixie de gradul II (asfixie albastr)
scor Apgar 3,2, 1,0 = asfixie de gradul I (asfixie alb).
Scorul Apgar se evalueaz la 1 minut dup natere, apoi la 5 i 10 minute (cnd se poate
modifica favorabil, datorit reanimrii noului nscut).
Se completeaz evacuarea mucozitilor din nazofaringe prin aspiraie.
23
Cordonul ombilical se penseaz cu clema special (sau cu o pens) la cca 3 cm de inseria sa
ombilical, apoi se secioneaz cu foarfecele imediat sub clem. Captul clampat se
badijoneaz cu iod cu atenie fr a-l atinge de tegumentul nou-nscutului, se nfoar ntr-o
compres, apoi se aplic o fa n jurul abdomenului.
Se consemneaz identitatea nou-nscutului, prin plasarea n articulaia pumnului a unui carton
pe care se noteaz numele mamei i sexul copilului.
Se cntrete i se msoar nou-nscutul, se prezint mamei, apoi se plaseaz la o temperatur
de 22-23 C.
Perioada a III-a a naterii (dupa expulzie a ftului)
Progresul naterii
Perioada a IlI-a este divizat n 3 sub-perioade.
Subperioada I -a (de repaus fiziologic) urmeaz imediat dup expulzia ftului i are durata de
3-5 minute. Este un interval n care contracii le uterine nceteaz i se pregtete decolarea
placentei.
Respectarea acestei perioade este obligatorie. Atitudinea este de expectativ, limitat la
supravegherea atent a parametrilor vitali (puls, TA) i a volumului de snge care se elimin
pe cile genitale.
Subperioada a I I -a (de decolare a placentei) reprezint faza n care se produce detaarea
placentei de peretele uterin i dureaz 15-20 minute. Se caracterizeaz prin reapariia
contraciilor uterine dureroase (de intensitate mai redus dect n primele dou perioade), rit-
mice, la interval de 4-5 minute, cu durata de 20-30 secunde. Contractilitatea i retractilitatea
fibrelor miometriale creaz un dezechi libru ntre suportul uterin placentar i dimensiunile
discului placentar care nu se modific ntre placent i peretele uterin se formeaz un hematom
care contribuie la detaarea placentei (decolarea propriu-zis) i eliminarea sa n vagin.
Volumul de snge care se elimin cu ocazia decolrii placentei este de maxim 250-300 ml.
Au fost descrise 2 mecanisme posibile de decolare a placentei:
mecanismul Baudeloque (decolarea central) cu constituirea unui hematom
retroplacentar corespunztor zonei centrale a placentei
mecanismul Duncan (decolarea marginal) ce const n detaarea placentei de la nivel
periferic spre centru.
Indiferent de mecanismul de producere, decolarea placentei se produce la nivelul fibrinoidului
Nitabuch.
Hemostaza la nivelul patului placentar este asigurat de:
capacitatea uterului de a se contracta i retracta, cu pensarea ntre fibrele musculare a
vaselor care au alimentat placenta (ligaturile vii ale lui Pinard")
intervenia factorilor de coagulare (tromboza fiziologic") ce obstrueaz sinusurile
venoase
factori tisulari placentari, complexul kininic, tromboplastina, prostagl andinele.
Dac sunt ndeplinite o serie de condiii decolarea placentei se produce spontan i complet:
morfologie normal placentar
inserie normal a placentei
mucoasa uterin normal
uterul normal din punct de vedere anatomic funcional (capacitate cont ractil i retrac-
til fiziologice).
Conduita const n urmrirea parametrilor vitali (puls, tensiune arterial), aprecierea volumului
de snge eliminat, aprecierea formei i consistenei uterului.
nainte de decolarea placentei, limita superioar a uterul ui este la aproximativ 20 cm deasupra
simfizei pubiene. Dup detaarea placentei, uterul devine globulos, de consisten ferm i i
menine aceste caractere (globul de siguran Pinard"). Att timp ct placenta nu este
expulzat din vagin limita superioar a uterului poate fi ascensionat cu cea 5 cm fa de
momentul anterior.
Subperioada a I lI -a (de expulzie a placentei) dureaz 3-5 minute.
Placenta decolat i eliminat n vagin excit terminaiile ner voase de la nivelul planeului
pelvi-perineal, declaneaz eforturi expulzive ce au ca rezultat expulzia spontan a placentei.
24
Asistena n aceast perioad urmrete s ajute eliminarea placentei n condiii de integritate.
Dup ce a fost respectat intervalul fiziologic de 15-20 de minute se verific dac placenta este
decolat. Cu o mn se susine cordonul ombilical (prin intermediul pensei plasate) fr a
traciona. Cealalt mn, cu faa palmar proximal, ascensioneaz uterul prin presiune
deasupra simfizei pubiene. Dac placenta este decolat, cordonul ombilical nu urmeaz
deplasarea uterului; dac cordonul este tracionat n vagin n cursul manevrei de ascensionare a
uterului, placenta nu este nc decolat.
Odat ce am constatat c placenta s-a decolat se ajut expulzia sa: mna care a acionat
suprasimfizar se plaseaz la fundul uterului cuprinznd organul i exercitnd presiune
moderat. Placenta se exteriorizeaz progresiv n fanta vulvar, uterul acionnd ca un piston.
Detaarea complet a membranelor se poate ajuta prin presiune supra-simfizar, repetat
alternativ cu presiunea la fundul uterului.
Examenul macroscopic al placentei, ntins pe feele palmare ale ambelor mini, este
obligatoriu. Se examineaz ambele fee ale placentei i orificiul de ruptur a membranelor.
Este util controlul colului uterin, mai ales dac a fost o expulzie mai precipitat sau a unui ft
voluminos.
Se controleaz consistena i dimensiunile uterului prin masaj abdominal, pentru a certifica
eficiena hemostazei.
Dac a fost necesar epiziotomia se reface integritat ea perineului.


GRAVIDA N TRAVALIU - ASISTAREA NATERII
PLAN DE INGRIJIRE

Declanarea travaliului corespunde unui anumit echilibru neuro-umoral i endocrin. Durata
travaliului este n medie de 8-14 ore la primipare i 6-6 ore la multipare.
Cuprinde trei perioade:
a) perioada de dilataie, caracterizat prin contracii uterine dureroase la intervale de 10-15 minute;
femeia poate deveni agitat
b) perioada de expulzie a ftului ncepe dup dilataia complet i ruperea membranelor; contraciile se
succed la 1-2 minute, durata se prelungete la 60-90 secunde, durerile devin din ce n ce mai puternice;
dureaz de la 30 minute la 1 1/2 ore la primipare i 15-30 minute la multipare; apare senzaia de
screamt datorit compresiunii rectului
c) perioada de delivren - urmeaz la 15-20 minute dup expulzia ftului, const n dezlipirea i
eliminarea placentei i membranelor. Se produce n trei timpi, dezlipirea placentei, coborrea n vagin i
expulzia.

Culegerea
datelor
- stare de agitaie
- contracii uterine dureroase, ritmice, cu frecven i intensitate crescnd
modificri la nivelul colului (scurtare, tergere, dilatare) ajungnd la dilataie complet
(10-11 cm)
25


- formarea pungii apelor, ruperea membranelor
- apariia senzaiei de screamt
- btile cordului fetal prezente
Probleme - disconfort din cauza durerii
- anxietate
- posibil alterare a dinamicii uterine
- posibil modificare a ritmului cardiac fetal (suferin fetal)
- comunicare ineficient n legtur cu lipsa de educaie sau prag sczut la durere
- posibil lezare a esuturilor moi (tiere, ruptur), n timpu' expulziei
- posibil modificare a ritmului cardiac matern din cauza pierderilor de snge n perioada
delivrenei
Obiective

Gravida:
- s colaboreze cu asistenta i medicul
- s nu prezinte modificri de dinamic uterin Naterea s se produc fr incidente
majore. S nu se instaleze suferina fetal
Intervenii

Asistenta:
- supravegheaz btile cordului fetal la intervale de 30 minute ia nceput, apoi la 15
minute, urmrete succesiunea contraciilor uterine, durata
- consemneaz, la indicaia medicului, modificarea colului, starea membranelor n foaia
anex obstetrical
- semnaleaz apariia unor fenomene (tulburri de dinamic suferin fetal), realizeaz
corectarea medicamentoas conform prescripiei medicale
- supravegheaz starea gravidei prin msurarea pulsului, tensiunii arteriale, temperaturii;
urmrete comportamentul
- urmrete aspectul lichidului amniotic, raporteaz asupra modificrilor
- pregtete materialele necesare pentru asistena la natere: cmpuri sterile, mnui sterile,
material de dezinfecie, pense, foarfeci sterile, a pentru cordonul ombilical, materiale
pentru ngrijirea nou-nscutului, materiale pentru prevenirea oftalmiei gonococice,
medicamente pentru dirijarea travaliului etc -colaboreaz permanent cu gravida, sftuind-o
cum s respire i s-i prelungeasc voluntar contraciile
- supravegheaz perineul n timpul expulziei, anun medicul pentru perinectomie sau
epiziotomie n cazul n care opune rezisten
- asist expulzia respectnd timpii
-dezobstrueaza cile respiratorii ale nou-nscutului, secioneaz i ligatureaz cordonul
ombilical
- observ semne de dezlipire a placentei: pierderi mici de snge, contracii uterine slabe,
coborrea fundului uterin sub ombilic i a cordonului restant, uter dur contractat, apsarea
deasupra simfizei pubiene nu determin ridicarea cordonului restant
26



- prinde placenta cu palmele fcute cu, rsucete membranele pentru evitarea ruperii i
rmnerii acestora n cavitate


- verific integritatea placentei pe ambele fee, acordnd atenie deosebit cotiledoanelor
aberante
- verific integritatea esuturilor moi materne (col, perineu), colaboreaz cu medicul n
vederea suturrii


PRIMELE NGRIJIRI ALE NOU NSCUTULUI N SALA DE NATERE
Obiective:
~ Permeabilizarea cilor respiratorii.
~ Legarea i secionarea cordonului ombilical.
~ Aprecierea strii ftului la natere. Observarea aspectului, comportamentului i eventualelor
malformaii.
~ Profilaxia oftalmiei gonococice.
~ Stabilirea sexului. Stabilirea identitii.
27
~ Msurarea i cntrirea.
~ ngrijirea tegumentelor. nfarea.
Condiii de acordare a ngrijirilor:
~ Asepsie perfect.
~ Asigurarea unei mese calde (37
0
C) pentru nfarea pentru evitarea pierderilor de temperatur.
~ Folosire de materiale sterile, inclusiv lenjerie pentru nfat.
~ Executarea manevrelor cu blndee.
Aspirarea secreiilor din nas i gur:
~ Se aspir cu sond Nelaton introdus n cavitatea buco-faringian sau cu un cateter cu balona.
~ Aspirarea se face naintea instalrii primei respiraii.
Pensarea i secionarea cordonului ombilical:
~ Se aplic 2 pense hemostatice una la 10-15 cm de la inseria abdominal a ombilicului, a doua
spre vulva parturientei. Se secioneaz cordonul ombilical ntre cele dou pense cu un foarfece
curb.
~ Se ligatureaz cordonul cu fir de mtase steril, la 2 cm deasupra inseriei abdominale prin legare
ncruciat a firelor de dou ori. Se taie cordonul la 1 cm deasupra ligaturii i se face un al doilea
nod de siguran, peste suprafaa bontului ombilical, dup care se secioneaz firele (ligatur n
dop de ampanie).
~ Se tamponeaz bontul ombilical cu tinctur de iod.
Pansamentul cordonului ombilical:
~ Se aplic comprese sterile stropite cu alcool 70%.
~ Se aplic un strat de vat subire i se trage o fa circular peste ombilic.
~ Se supravegheaz atent ombilicul n primele 24 ore pentru a depista eventualele hemoragii.
Stabilirea identitii:
~ Se fixeaz o brar de mna n.n. cu numele mamei.
Examinarea sumar a nou nscutului:
~ Se stabilete sexul. Se observ integritatea organismului i eventualele malformaii.
Aprecierea strii ftului la natere:
~ Se urmrete evoluia celor cinci semne ale scorului Apgar:
Ritmul cardiac.
Respiraia.
Tonicitatea muscular.
Reflexele de iritaie.
Coloraia tegumentelor.
~ Fiecare semne se noteaz cu not 0, 1 sau 2.
~ Suma notelor acordate pentru fiecare simptom = scor Apgar.
~ Nou nscutul cu scorul 7 necesit msuri de reanimare.
Prevenirea oftalmiei gonococice:
~ Se ndeprteaz cu comprese de tifon mbibate n oxicianur de mercur secreiile oculare.
~ Se instileaz 1-2 picturi Nitrat de Ag 1% - soluie proaspt pentru prevenirea oftalmiei
gonococice. NU se instileaz pe cornee!
~ Dup instilare pleoapele se maseaz uor, iar ochii se terg cu ser fiziologic steril.
Determinarea greutii i lungimii:
~ Se cntrete copilul dezbrcat.
~ Msurarea lungimii se face cu pediometru.
ngrijirea tegumentelor:
~ Se usuc tegumentele prin tamponare cu scutec cald.
~ Se ndeprteaz numai surplusul de vernix caseosa care are rol protector la infecii i la
pierderile de cldur.
nfarea:
~ Se nfa nou nscutul cu lenjerie steril, nclzit la 37
0
C.
Transportul de la sala de natere:
~ Se asigur protecia termic.
~ Se transport n salon, n pat special pregtit, steril.
28

VACCINAREA BCG (Bacil Calmette Guerin)
Vaccinarea i revaccinarea BCG se face pe grupe de vrst conform calendarului
vaccinrilor stabilit de Ministerul Sntii.
Material necesar:
~ Fiol cu vaccin i solvent. Foi de material plastic pentru desfacerea fiolei de vaccin.
~ Material pentru injecie intradermic. Sering de 0,5-1 ml. Eter pentru dezinfecia tegumentelor.
Calea de administrare:
~ Intradermic.
Pregtirea materialelor necesare administrrii:
~ NU se face sterilizarea materialelor necesare vaccinrii mpreun cu materialele necesare testrii
tuberculinice.
Prepararea soluiei:
~ Se spal i se dezinfecteaz minile.
~ Se observ fiola de vaccin nu trebuie s adere la perete.
~ Se nvelete n foia de plastic i se rupe gtul fiolei, astfel ca aerul s nlocuiasc lent vidul din
fiol pentru a nu mprtia coninutul n afar.
~ Se aspir lichidul de suspensie i se trece n fiola cu vaccin.
~ Se obine o suspensie incolor, omogen, uor opalescent.
Tehnica vaccinrii BCG:
~ Se verific din nou datele pacientului.
~ Se dezbrac braul stng, se dezinfecteaz faa postero-extern a braului i se ateapt
evaporarea.
~ Se injecteaz stric intradermic 0,1 ml suspensie.
~ Se obine o papul de 6-7 mm.
~ Se retrage acul fr aplicarea tamponului dezinfectant.
Interpretarea rezultatelor:
~ La 30 minute papula format n timpul injectrii dispare.
~ La 24-48 ore apare eritem n jurul punctului de inoculare (dureaz 2-3 sptmni i nu are
semnificaie).
~ La 7-14 zile se formeaz nodul mic la locul inoculrii care crete timp de 1-2 sptmni. Baza
nodulului este uor indurat, iar pielea care-l acoper este roie, lucioas. Partea periferic devine
roz pal, partea central rou nchis, apoi violaceu. Pielea de la acest nivel se subiaz, formeaz
un orificiu pe unde se elimin coninutul nodului formnd o crust nconjurat de o zon roie.
~ Crusta se elimin dup cteva sptmni lsnd la locul vaccinrii o cicatrice depigmentat.
Observaii:
~ Suspensia de vaccin trebuie ferit de lumin.
~ Vaccinul se utilizeaz n maxim o or de la preparare.
~ Alcoolul neutralizeaz tuberculina.

SCORUL APGAR
Semnele scorului Apgar
~ Ritmul cardiac.
~ Respiraia.
~ Tonicitatea muscular.
~ Reflexele de iritaie.
~ Culoarea tegumentelor.
Activitatea cardiac:
~ Bti cardiace regulate, peste 100 pulsaii pe minut 2 puncte.
~ Bti neregulate sau bradicardie sub 100 pulsaii pe minut 1 punct.
~ Absena btilor cardiace 1 punct.
Respiraie:
~ Respiraie normal, regulat 2 puncte.
~ Gapsuri ineficiente, respiraie neregulat 1 punct.
29
~ Apnee, absena micrilor respiratorii la 5 minute 0 puncte.
Tonicitatea muscular:
~ Micri ale membrelor 2 puncte.
~ Micri limitate la extremitatea membrelor 1 punct.
~ Absena micrilor 0 puncte.
Reflex de iritaie la introducerea sondei de dezobstruare:
~ ipt, strnut 2 puncte.
~ Simpl grimas 1 punct.
~ Absena oricrei reacii 0 puncte.
Culoarea tegumentelor:
~ Roz 2 puncte.
~ Cianoza extremitilor 1 punct.
~ Paloare 0 puncte.
Scorul APGAR:
~ Poate fi cuprins ntre 0 i 10.
~ Se consider scor normal ntre 8 i 10.
~ Sub 8 se consider scop patologic i trebuie repetat la 5 minute.

NGRIJIRI ACORDATE N LUZIE

Lehuzia este perioada ce urmeaz naterii, caracterizat prin fenomene ce asigur
revenirea organismului matern la starea anterioar sarcinii i alimentaia natural a noului
nscut.
n mod tradiional (probabil cu origini biblice) durata total a lehuziei este de 40 de zile
(ase sptmni dup natere), limita temporal la care organele reproductive revin la normal
i cele mai multe femei care nu alpteaz i reiau funcia menstrual.
n cursul lehuziei, modificrile anatomice i funcionale produse n timpul sarcinii i
naterii se petrec n sens invers, restabilind starea de echilibru anterioar. Dei aceste
fenomene au loc pe toat durata lehuziei, n mod arbitrar, datorit unor elemente specifice,
lehuzia este mprit n 3 perioade:
lehuzia imediat, ce include primele 2 ore dup delivrarea placentei;
lehuzia propriu zis, cu durata de 10 zile dup natere;
lehuzia ndeprtat, urmtoarele 30 de zile, pn la limita definitorie de 40 de zile
postpartum.

LUZA N PRIMELE DOUA ORE

Culegerea
datelor
Fenomenele din aceast perioad sunt:
contraciile uterine
retractilitatea uterului
realizarea hemostazei, prin pensarea ntre fibrele miometriale vaselor ce au
irigat teritoriul placentar.
Uterul contractat i retractat, devine globulos, de consisten ferm i i
menine aceste caractere (aa-numitul glob de siguran pinard").
Volumul de snge, care n mod fiziologic se elimin n lehuzia imediat , este
de maxim 250-300 ml.
Hemoragiile n aceast perioad constituie riscul major, de aceea se impune
supravegherea continu.
- oboseal, tendin la somn
- uneori frison
- puls rar, bradicardic

Probleme - posibil circulatie inadecvata (alterare a ritmului i frecvenei cardiace) n legtur
hemoragia post-partum
30
- disconfort n legtur cu leziunile perineale, cu distensia esuturilor
- posibil infecie
Obiective Luza s colaboreze, s neleag c somnul produce relaxarea musculaturii uterine i
favorizeaz hemoragia
Intervenii Lehuza rmne n sala de nateri i se apreciaz:
starea general, pulsul, TA, culoarea tegumentelor i mucoaselor,
temperatura
forma i consistena uterului, limita sa superioar (imediat dup natere
volumul uterului este aproximativ ct al unei sarcini de 20 sptmni,
nlimea sa la maxim 18 cm deasupra simfizei pubiene)
volumul de snge eliminat pe cile genitale externe, apreciat prin inspecia
pansamentului steril vulvar.
Asistenta:
- efectueaz masaj uterin transabdominal pentru favorizarea refraciei i formrii globului
de siguran
- controleaz sngerarea, anunnd medicul n cazul n care este crescut, nu apare globul
de siguran
- supravegheaz faciesul i comportamentul luzei
- antreneaz luza n discuii pentru a nu adormi
- administreaz ceai, limonad
- controleaz funciile vitale, depisteaz semnele ocul hipovolemic
- transport luza n salon

2. Lehuzia propriu-zis are durata de 10 zile dup natere.
Fenomenele caracteristice sunt:
involuia uterului
secreia de lohii
instalarea lactaiei
modificri sistemice.

Involuia uterului
Dup natere, uterul involueaz rapid. Scderea hormonilor steroizi sexuali secretai n
sarcin crete activitatea colagenazei uterine i eliberarea enzimelor proteolitice. Concomitent,
macrofagele migreaz n endometru i miometru. Sub aspect histologic involuia uterin se
realizeaz prin reducerea numrului de fibre musculare i atrofia lor (histioliz), scderea
vascularizaiei prin reducerea calibrului i hialinizarea unor vase, dispariia edemului.

Modificrile la nivelul inseriei placentei
Dup delivrarea placentei se produce imediat contracia patului placentar pn la o
dimensiune mai mic dect jumtatea diametrului placentei. Contractilitatea uterului i
retractilitatea fibrelor asigur ocluzia vaselor sanguine, realizeaz hemostaza i determin
necroza endometrului.
Iniial, zona n care a fost inserat placenta este denivelat i friabil. Vindecarea acestei
plgi placentare" survine prin capacitatea de extindere i cretere profund a endometrului
marginal precum i prin regenerarea endometrial din glandele i stroma de la nivelul deciduei
bazalis.

Secreia lohiilor
Stratul superficial al deciduei, necrozat, se elimin sub form de lohii, secre ie ce
conine snge de la nivelul plgii placenare i transsudat de pe faa intern a uterului.
n primele 3 zile, lohiile sunt sanguinolente (lochia rubra), cu striuri de snge i fragmente de
esut necrozat, abundente. n urmtoarele 3 zile aspectul lohiilor devine serosanguinolent,
volumul secreiei scade la sfritul lehuziei propriu-zise lohiile sunt seroase (lochia serosa).
Mirosul lohiilor este fad, volumul total al secreiei este de cca 1000 ml.
31

Secreia lactat
Lactaia este un proces ce se desfoar n 4 faze:
mamogeneza (creterea i dezvoltarea glandelor mamare)
lactogeneza (iniierea secreiei lactate)
galactopoieza (meninerea secreiei lactate)
faza de automatism mamar.
n cursul sarcinii i lehuziei snii suport modificri anatomice i funcionale marcate.
Hormono-dependena esutului glandular mamar este cunoscut. Fenomenele ce intereseaz
snii pregtesc nutriia nou-nscutului i transferul de anticorpi de la mam la copil.
n cursul sarcinii, n primele 20 de sptmni se produc proliferarea celulelor epiteliale,
formarea de noi ducte, dezvoltarea arhitecturii lobulare. n a 2-a jumtate a sarcinii
proliferrile se reduc; n schimb, epiteliul se difereniaz pentru activitatea secretorie. La
sfritul sarcinii glanda mamar a ctigat cca 400 g n volum. Aceast cretere este rezultatul
hipertrofiei vaselor sanguine, celulelor mioepiteliale i esutului conjunctiv, depunerii de
grsime, reteniei de ap i electrolii. Fluxul sanguin este aproape dublu fa de starea de
negraviditate. Aceasta este faza de mamogenez.
Lactaia depinde de echilibrul hormonal. Integritatea axei hipotalamo-hipofizare este
esenial pentru iniierea i meninerea lactaiei.
Estrogenii sunt responsabili pentru dezvoltarea canalelor galactofore i complexului areolo-
mamelonar. Progesteronul acioneaz asupra acinilor glandulari.
Influena E i P este strns corelat cu aciunile hormonilor secretai de placent, tiroid
i a celorlali hormoni proteici.
Celulele glandulare se difereniaz n secretorii i mioepiteliale sub influena prolactinei,
hormonului de cretere, insulinei, cortizolului i factorului de cretere epitelial.
Prolactina este un hormon obligatoriu pentru producerea laptelui dar lactogeneza
necesit n acelai timp un nivel sczut de estrogeni. Dei pe parcursul sarcinii nivelul
prolactinei crete continuu, hormonii sexuali steroizi placentari blocheaz activitatea secretorie
a epiteliului glandular (prin stimularea secreiei de PIF la nivel hipotalamic).
Hormonii sexuali steroizi i prolactina sunt sinergici n mamogenez dar antagoniti n
galactopoiez. Din acest motiv lactaia nu este iniiat dect dup scderea marcat a nivelelor
plasmatice de E, P i HPL placentari, dup natere.
Secreia iniial, premergtoare laptelui matur, poart numele de colostru.
Colostrul este un fluid alcalin glbui prezent n cursul sarcinii i n primele 2-3 zile
dup natere. Are un coninut mai bogat n proteine, vitamina A, Ig, Na i CI, are o aciune
laxativ i este ideal pentru primele zile de nutri ie.
Instalarea secreiei lactate are loc n a 3-a - a 4-a zi postpartmn. Mecanismul de
instalare a secreiei lactate este complex, presupune intervenia STH, ACTH, insulinei,
corticoizilor, oxitocinei.
Acest fenomen se poate produce treptat. Uneori, secreia lactat se instaleaz brusc,
asociat cu angorjarea snilor, mastalgii, ascensiune termic, cefalee, puls accelerat, disconfort.
Aceste manifestri constituie aa numita furie a laptelui", dureaz aproximativ 24 de ore,
dup care remit spontan odat cu golirea snilor.
Laptele uman conine 7% carbohidrai (n special lactoz), 3-5% grsimi, 0,9% proteine,
0,2% substane minerale, 87-88% ap.
Principalele proteine din laptele uman sunt cazeina, lactalbumina, IgA, lizozim, albumina.
Laptele conine o varietate dc enzime ce faciliteaz digestia nou nscutului. Toate vitaminele,
cu excepia vitamina K, se regsesc n laptele matern n cantiti suficiente; de asemenea,
acizii grai, ionii i componentele minerale.
n laptele matern sunt prezente toate clasele de imunglobuline, din care IgA reprezint 90%.
Anticorpii din lapte, IgA i IgG, asigur imunitatea umoral pe termen scurt i pe termen lung.
Funcia imunologic a laptelui matern este explicat i prin coninutul crescut de
leucocite, factori antimicrobieni nespecifici (lizozim), principii antialergice.
32
Din aceste motive alptarea natural este modalitatea cea mai indicat de nutriie a nou-
nscutului.
Volumul de lapte secretat zilnic variaz individual ntre 800 i 1800 ml. Lactaia
dureaz 2-12 luni, cu o medie de 6-8 luni.
Meninerea secreiei lactate (faza de galactopoiez) necesit ca stimul suptul periodic i
golirea ductelor i acinilor. Hormonul de cretere, cortizolul, tiroxina i insulina exercit un
efect permisiv.
Prolactina este necesar n galactopoiez dar nu n concentraii mari (pe parcursul
lehuziei se constat scderea progresiv a prolactinei pn la valori asemntoare cu cele
premergtoare sarcinii).
Suptul mamelonului antreneaz eliberarea de PRL i OXT. Oxitocina stimuleaz
contracia celulelor mioepiteliale i a fibrelor musculare netede ale glandei mamare, favoriznd
ejecia laptelui.
n faza de automatism mamar sistemul hipotalamo-hipofizar nu mai intervine. Golirea
periodic a snilor prin supt ntreine activitatea secretorie.
Sistemul hipotalamo-hipofizar i reia funcia ciclic, secreia hormonilor gonadotropi, inhibai
de prolactina, se reinstaleaz i stimuleaz eliberarea steroizilor sexuali ovarieni. Funcia
menstrual i ovulaia pot reveni la normal.

Modificri sistemice
a) ale organelor reproductive
Dup natere, colul rmne dilatat complet n primele 2 zile este subire, moale, franjurat, cu
minore laceraii.
n cursul lehuziei propriu-zise, cervixul se nchide progresiv i i recapt aspectul anterior
naterii. La 2-3 zile postpartum, canalul cervical este nc dilatat 3-4 cm (permeabil pentru
index i medius). La sfritul primei sptmni dilataia sa este mai mic de 1 cm.
Orificiul extern devine o fant transversal, element ce deosebete femeile ce au nscut
natural de nulipare sau cele care au nscut prin operaie cezarian.
Inspecia colului sau examenul colposcopic, la scurt interval dup natere, poate releva
ulceraii, echimoze, laceraii. Cicatrizarea complet i reepitelizarea apar 6-12 sptmni mai
trziu. Edemul stromal i infiltraia cu celule rotunde, ca i hiperplazia glandelor endocervicale
pot persista pn la 3 luni.
Dup natere, peretele vaginal, supradestins, revine gradat (aproximativ n sptmna a
3-a) la condiia de naintea naterii. Calibrul vaginal se reduce aproape la dimensiunile
anterioare.
Producia de mucus cervical i alte modificri estrogenice pot fi ntrziate la femeile
care alpteaz.
Himenul se cicatrizeaz sub forma unor noduli fibroi ai mucoasei (carunculii
mirtiformi).
Muchii voluntari ai planeului pelvin i mijloacele de fixare ale organelor pelvine i
rectig gradat tonusul.
b) ale altor organe i sisteme
Sistemul urinar.
Supradistensia vezicii i incompleta golire, cu regena urinii reziduale, sunt probleme
comune. Vezica voluminoas poate determina ascensionarea artificial a uterului i fals
alarm. n majoritatea cazurilor, la cteva ore dup natere, survine o eliminare important de
cca 2000 ml urin (criza poliuric).
Cca 50% din paciente prezint o discret proteinurie timp de 1-2 zile dup natere. Dilataia
ureterelor i bazinetelor retrocedeaz n cca 3-4 sptmni. La un numr redus de paciente
dilataia tractului urinar poate persista pn la 3 luni.
Fluxul plasmatic renal i filtrarea glomerular (crescute n sarcin cu cca 25-50%) revin la
normal n cursul lehuziei.
Sistemul cardiovascular.
33
Imediat dup natere, efortul cardiac atinge un vrf de solicitare mai important cu 80%)
dect valorile anterioare naterii, determinat de autotransfuzia cu sngele din teritoriul uterin
i placentar.
Rezistena vascular periferic crete (deoarece nu mai exist circulaia placentar cu
rezisten sczut), patul vascular matern se reduce cu aproximativ 15%. RVP revine la normal
n 3 sptmni.
Sistemul hematopoietic.
Hematocritul crete n prima sptmn dup natere, apoi se normalizeaz. Volumul
sanguin crete moderat dup natere i revine la echilibru n cca 3 sptmni. Leucocitoza este
important n primele 7-10 zile, apoi se normalizeaz.
Sistemul respirator.
Volumul rezidual se normalizeaz rapid. Scderea nlimii uterului permite
ascensionarea normal a diafragmului. Capacitatea inspiratoric i capacitatea vital se
normalizeaz mai lent.
Sistemul digestiv.
Hipotonia musculaturii intestinale este caracteristic primelor zile dup natere.
Tranzitul se normalizeaz n prima sptmn.
Sistemul nervos.
Exist o labilitate nervoas caracteristic dup natere. Reaciile emoionale pot fi de
intensitate variabil (depresii sau psihoze postpartum). Contactul rapid cu noul-nscut i
suportul psihologic amelioreaz aceste stri.
Modificri endocrine.
Dup natere se produce o scdere marcat a concentraiei hormonilor placentari.
HPL nu mai poate fi detectat dup 1 zi; HCG, dup 14 zile.
Estradiolul scade cu cca 90% n 3 ore, n ziua a 7-a este absent. Scderea coincide, n zilele 3-
4, cu angorjarea mamar.
La femeile care nu alpteaz PRL revine la normal n 2 sptmni. La cele care alpteaz
exist o scdere gradat ns nivelul bazal rmne ridicat .
Echilibrul hidric i al electroliilor.
Dup expulzia ftului i eliminarea placentei i lichidului amniotic se produce o
scdere n greutate de cca 5,5 kg. Cca 4 kg se mai pierd, ca rezultat al excreiei fluidelor
reinute n cursul sarcinii.
Modificri metabolice.
Lipidele: concentraia acizilor grai se normalizeaz n 2 zile; colesterolul i
trigliceridele n 6-8 sptmni.
Glicemia: necesarul de glucoz i insulin se restabilete n cca o sptmn.
Conduita
Fenomenele caracteristice lehuziei propriu-zise trebuie urmrite atent prin examene
clinice i paraclinice.
Involuia uterin se supravegheaz prin msurarea zilnic a nlimii uterului. Palparea
trebuie s constate caracterul ferm al uterului. Sensibilitatea dureroas la palpare constituie un
semnal de alarm. Contraciile uterine concomitente cu suptul sunt fiziologice i traduc
descrcarea de oxitocin.
Secreia de lohii trebuie apreciat sub toate aspectele: volumul eliminrilor, aspectul lohiilor,
culoarea i mirosul lor. Orice anomalii trebuie sesizate cu competen.
Inspecia i palparea snilor este obligatorie pentru a constata instalarea secreiei
lactate. Lehuza trebuie instruit n sensul respectrii regulilor de igien corect (toaleta cu ap
i spun a snilor nainte i dup fiecare supt, prevenirea ragadelor mamelonare, toaleta
organelor genitale externe cu soluii antiseptice, aplicarea unor pansamente vulvare sterile, ce
vor fi schimbate de 3-4 ori pe zi).
Mama trebuie instruit cu privire la poziia corect n timpul alptri i i manevrele de ngrijire
a noului nscut.
Angorjarea mamar se poate trata prin aplicarea de comprese locale reci, administrarea de
antipiretice i oxitocin.
34
ngrijirile generale constau n msurarea pulsului, tensiunii arteriale, curbei termice, diurez ei.
Mobilizarea precoce este obligatorie pentru a evita complicaiile.
Dac dup 24-36 ore de la natere tranzitul intestinal nu se reia spontan este indicat
administrarea unui laxativ.
Gimnastica respiratorie i gimnastica medical sunt indicate dup cca 3 zile de la
natere pentru ameliorarea condiiei generale i revenirea tonusului musculaturii.
Alimentaia lehuzei trebuie s fie variat i s includ toate principiile alimentare. Se exclud
din alimentaie condimentele, preparatele conservate, alcoolul, cafeaua. Suportul psihologic al
familiei este util i benefic.

3. Lehuzia ndeprtat este intervalul de 30 de zile ce urmeaz lehuziei propriu zise.
Fenomenele caracteristice lehuziei propriu-zise continu i n aceast perioad
asigurnd organismului matern starea de echilibru anterioar sarcinii.
Involuia uterului este complet la 6 sptmni.
Creterea coninutului de esut conjunctiv i elastin n endometru i vasele sanguine,
creterea numeric a celulelor miometrului sunt fenomene care ntr -o msur devin
permanente, astfel nct uterul rmne ceva mai voluminos dup o sarcin.

Secreia de lohii continu
n sptmnile 2-3 postpartum lohiile devin mai filante, subiri, mucoase, de culoare
alb-glbuie aspecte determinate de coninutul crescut al leucocitelor i celulelor deciduale
degenerate.
n cursul sptmnii a 5-a postpartum secreia de lohii nceteaz, cicatrizarea plgii
uterine fiind aproape complet.
Dei lohiile sunt un bun mediu de cultur pentru dezvoltarea microorganismelor,
proprietile bactericide ale esutului granulos uterin asigur o virtual cavitate uterin steril
(dac drenajul este adecvat).
Pn la 4 luni postpartum, n miometru persist o moderat infiltraie celular cronic
de leucocite. Acest aspect trebuie avut n vedere dac se impun intervenii chirurgicale pelvine.
Secreia lactat intr n faza de automatism mamar.
Modificrile generale sistemice continu, organismul matern revine la condiia
anterioar sarcinii i naterii.

Conduita
Fenomenele caracteristice se supravegheaz atent, cteva zile n spital pn la externare
i ulterior, la dispensarul teritorial. Starea nou nscutului se evalueaz zilnic de medicul
neonatolog.
Activitatea sexual se poate relua dup 30-40 de zile de la natere. Contracepia este
util (oral, injectabil sau prin diafragm). Regulile de igien personal trebuie strict
respectate.

NGRIJIRI N LUZIA FIZIOLOGIC

Culegerea
datelor
Manifestari:
- scurgerea lohiilor: sanguinolente, serosanguinolente, seroase
- involuia uterin
- apariia secreiei lactate
- revenirea la normal a pulsului, tensiunii arteriale (uor crescut n travaliu)
- tranzit ncetinit
- diurez crescut
Probleme - deficit de cunotine privind autongrijirea
- posibil alterare a ritmului cardiac din cauza sngerrii (determinat de resturile
placentare sau tromboflebitei post-partum)
- posibil stare de disconfort n legtur cu instalarea secreiei lactate
35
- alterarea eliminrilor
- deficit de cunotine privind igiena snilor i alptarea, alimentaia n luzie
Obiective Luza:
- s fie capabil s se autoingrijeasc
- s nu apar complicaii infecioase sau hemoragice
- s cunoasc semnele furiei laptelui
- s elimine normal, s revin la orarul propriu
- s-i efectueze igiena snilor
Intervenii Asistenta:
- explic luzei importana ngrijirilor igienice pentru prevenirea infeciilor puerperale
(dup natere)
- efectueaz toaleta local, schimbarea tampoanelor, observ lohiile (aspect, miros,
culoare, cantitate); observ aspectul plgii perineale, anunnd medicul n caz de
modificri
- instruiete gravida s se autongrijeasc
- controleaz involuia uterin (scade cu 1-1,5 cm/zi), devenind organ intrapelvin dup 12
zile
Involuia uterin:
- msoar temperatura, pulsul, tensiunea arterial, pentru depistarea eventualelor
complicaii (hemoragii, infecii, tromboflebit)
- explic modul de instalare a secreiei lactate, a furiei laptelui" care poate fi nsoit de
creterea temperaturii pn la 37,5C
- instruiete luza s-i spele minile i snii nainte i dup supt; s evite prelungirea
suptului pentru a nu favoriza apariia ragadelor
- stimuleaz mobilizarea precoce a luzei pentru prevenirea complicaiilor
- ncurajeaz creterea cantitii de lichide din alimentaie
- atenioneaz luza:
-s nu consume buturi alcoolice, excitante (cafea, ciocolat, cacao, ceai rusesc)
- s evite alimentele flatulente
-s nu consume alimente cu fibre n cazul leziunilor perineale pentru evitarea efortului
de defecaie
- efectueaz sondaj vezical n caz de retenie urinar n primele ore dup natere
- instruiete luza la externare:
- s-i menin o bun igien local, s foloseasc tampoani vulvare sterile
- s evite raporturile sexuale ase-opt sptmni
- s nu ia medicamente fr recomandare medical deoa' rece unele se elimin prin
secreia lactat
- sftuiete familia s ajute mama n ngrijirea copilului, precum | n plan emoional,
pentru a se adapta noului rol
Atenie particular necesit cazurile ce au fost gravide cu risc (cardiopate,
hipertensive). Accidentele specifice (decompensri, criz eclamptic, HELLP
sindrom) sunt complicaii de o gravitate sporit dac survin n lehuzie.
Pot fi anticipate ca probabile i grave hemoragiile la marele multipare, cazurile cu
sarcin gemelar, polihidramnios, anemie erotic; supravegherea acestor cazuri
impune atenie i promptitudine deosebite.








36

NGRIJIREA I SUPRAVEGHEREA GRAVIDEI CU SARCINA PATOLOGIC

GRAVIDA CU RISC OBSTETRICAL

Evoluia unei sarcini depinde, n mare msur, de mediul fizic, social, familial, de dorina cu care este
ateptat copilul, de modul n care viitoarea mam colaboreaz ci personalul medico-sanitar, accept
sfaturile i nelege s le aplice.
Este necesar cunoaterea cauzelor care determin riscul obstetrical, pentri identificarea problemelor de
ngrijire, stabilirea obiectivelor i aciunilor de nursing, ii vederea asigurrii unei supravegheri
difereniate.

1. Circumstane
psiho-sociale
- Sarcin nedorit
- Familii dezorganizate.
- Climatul afectiv neprielnic, venit redus, alimentaie deficitar
- Domiciliul femeii n zone geografice greu accesibile, fr posibiliti de anun
telefonic, de transport de urgen.
- Nerespectarea prevederilor legislaiei de ocrotire a femeii gravide la locul de munc
2. Factori
generali
- Vrsta: grupele de vrst sub 20 de ani, ct i cele de peste 35 de ani
- Primigestele foarte tinere sau peste 35 de ani
- Marile multigeste sau numai multipare (chiar cu 3-4 nateri ectopice n
antecedente)
- nlimea sub 1,55 m
- Greutatea sub 45 kg
- Infantilism genital
- Izoimunizare Rh sau de grup
3. Antecedente
ginecologico-
obstetricale
- Uter cicatriceal (n special dup operaia cezarian (corporeal)
- Malformaii sau tumori genitale (n special fibrom)
- Sterilitate involuntar tratat
- Operaii plastice pe sfera genital (prolaps, fistule, chirurgia infertilitii sau pe
rect)
- Sarcini cu complicaii (hemoragii, infecii, toxemii) sau o sarcin la mai puin de un
an de la ultima natere
- ntreruperea intempestiv a cursului sarcinii (avort, sarcin prematur)
- Nateri cu: distocii mecanice, de dinamic, n delivren, intervenii, nscui mori,
decedai n perioada neonatal precoce, malformaii, hipertrofie fetal, macrosomi,
copii cu handicap.
4. Boli
preexistente
sarcinii

- Cardiopatii
- Boala hipertensiv
- Anemii
- Tulburri endocrino-metabolice (obezitate, prediabet, diabet, hiperparatiroidism,
hipo sau hipertiroidism)
- Pneumopatii
- Nefropatii
- Infecii cronice (tuberculoz, sifilis)
- Boli infecioase (rubeola, herpes, toxoplasmoza, listerioza, hepatita, colibaciloze,
boala cu incluzii citomegalice)
- Hepatita cronic
-Afeciuni ortopedice (cifoscolioza, chioptare)
5. Intoxicaii - Alcoolism
- Tabagism etc

6. Sarcin
complicat
- Distocii osoase
- Distocii de prezentaie (inclusiv prezentaia pelvin)
37
prin: - Creterea anormal n greutate, peste 20% fa de greutatea iniial n timpul
sarcinii (peste 3% n trim. I, peste 6% n trim. al II-lea, peste 11-12% n trim. al lll-
lea) sau creterea nesemnificativ a greutii
- Trepiedul disgravidiei tardive
- Infecii: urinare, vaginale, cutanate
- gemeiaritate.
- Creterea anormal a volumului uterului oligoamnios, hidramnios)
- Hemoragii dup a 20-a sptmn a sarcinii
- Incompetena cervical
- Fals travaliu
- Incompatibiliti de grup sau de Rh
- Intervenii chirurgicale
- Teste de explorare a potenialului biologic cu valori deficitare
(colpocitohormonologia, estriolul, hormonul lactogenic placentar, amnioscopia,
amniocenteza etc.)
7. Hemoragie
recent
- Ruptura de membrane de peste 6 ore, fr declanarea contractilitii uterine
- Procidena de cordon
- Suspiciune clinic de suferin fetal
- Moartea intrauterin a ftului


GRAVIDA CU DISGRAVIDIE PRECOCE

Disgravidiile sunt manifestri patologice determinate de evoluia sarcinii i pot pune n pericol
viaa femeii.
n prima jumtate a sarcinii apar vrsturi simple, care nu altereaz starea general i dispar n
luna a IV-a.
n cazuri patologice vrsturile sunt incoercibile, grave, asociate cu scdere n greutate, stare
general alterat.

Culegerea datelor - vrsturi abundente, repetate
- scdere n greutate cu aproximativ 300-500 g/zi
- constipaie
- scderea diurezei pn la 400 ml/zi
- alterarea strii generale
- tahicardie
- facies zbrcit, buze arse, uscate
- n formele grave: tulburri nervoase, anurie
Probleme - alimentatie inadecvata prin deficit din cauza greurilor i vrsturilor
manifestat prin scdere n greutate
- deficit de volum lichidian din cauza greurilor i vrsturilor
- team n legtur cu creterea riscului perinatal, anxietate
Obiective Gravida:
- s se poat alimenta i hidrata; s creasc n greutate
- s nu prezinte semne de deshidratare, tulburri electrolitice, nu prezinte corpi
cetonici n urin
Intervenii - internarea n spital este obligatorie
- se explic importana spitalizrii permanente pentru prevenirea strii de acidoz
- se menine o stare nutriional adecvat
- se identific deficitui de voium prin:
- msurarea tensiunii arteriale
- observarea semnelor de deshidratare (tegumente, mucoase)
- cntrire
- hidratare parenteral conform indicaiilor medicale
38

GRAVIDA CU DISGRAVIDIE TARDIVA

Disgravidia tardiv se caracterizeaz prin: edem, hipertensiune arterial, albuminurie. Se
depisteaz n cadrul controlului prenatal.
Disgravidia tardiv nesupravegheat evolueaz spre preeclampsie i eclampsie.

Culegerea
datelor
- edeme, tensiune arterial peste 140/90 mmHg
- cretere rapid n greutate
- cefalee sever, tulburri de vedere
- somnolen, tulburri auditive
- grea, vrsturi
- oligurie, proteinurie
Probleme - deficit de cunotine n legtur cu factorii de risc, severitatea bolii
- posibil vtmare a mamei i copilului
- alimentaie inadecvata prin deficit
- alterarea confortului din cauza cefaleei
- alterarea eliminrilor
- anxietate din cauza necunoaterii evoluiei
- inadaptare la rol (nu respect regimul)
- exces de volum de lichide(edeme)

Obiective - s cunoasc boala gravidic, s colaboreze pentru prevenirea eclampsiei
- s raporteze zilnic asistentei propriile observaii legate de creterea sau scderea
edemelor, diurez, confort
- s relateze medicului modificrile strii sale
- s demonstreze c a neles necesitatea reducerii consumului de sare; urmeaz regimul
prescris
- gravida s neleag cauzele edemelor, s cunoasc semnele toxemiei gravidice
Intervenii - depistarea factorilor de risc cu ocazia controalelor prenatale
- explicarea modului de aciune a factorilor de risc
- instruirea gravidei s-i controleze zilnic greutatea
- raportarea manifestrilor legate de sistemul nervos central: tulburri de vedere, cefalee,
greuri, vrsturi, convulsii
- explicarea importanei reducerii srii din alimentaie
- prelungirea repausului
- sftuirea gravidei s se interneze pentru a evita compromiterea sarcinii i complicaiile
post-partum
- asigurarea linitii i a odihnei, a confortului psihic
- medicamente - la indicaia medicului n convulsii:
- izolare, linite
- introducerea unui deprttor de gur, o spatul lingual sau ( coad de lingur nfurat
n material textil ntre arcadel (dentare pentru a nu-i muca limba
- poziie care s asigure respiraia
- montarea unei sonde urinare
- prinderea unei vene
- oprirea convulsiilor
- grbirea naterii


GRAVIDA CU HEMORAGII N TIMPUL SARCINII

n prima jumtate a sarcinii pot aprea: avortul care are numeroase cauze ovulare, materne,
factori de mediu; mola hidatiform (sarcina molar) i sarcina extrauterin.
39
n a doua jumtate hemoragiile pot fi cauzate de avorturi n luna V-VI de sarcina placenta praevia
i abruptio placentae (apoplexia utero-placentar)


GRAVIDA CU IMINEN DE AVORT

Avortul reprezint ntreruperea spontan sau provocat a sarcinii n primele 6 luni. Dup acest
termen, expulzia produsului de concepie poart denumirea de natere prematur, ftul fiind viabil.

Culegerea datelor - femeia acuz dureri pelviene, contracii uterine, metroragie
- medicul constat modificri ale colului uterin, deschiderea orificiilor colului
Probleme - alterarea confortului
- posibil alterare hemodinamic din cauza sngerrii
Pot aprea probleme n plan psihologic la femeia cu avorturi repetate, ajungnd
pn la modificri ale dinamicii cuplului
Obiective Gravida:
- s nu prezinte disconfort
- s-i menin volumul sanguin, frecvena i ritmul cardiac n limite normale
Intervenii Asistenta:
- asigur linitea i repausul
- sftuiete gravida s consulte de urgen medicul
- obsev pierderile de snge: cantitate, aspect, eventuale restuii ovulare
- msoar i supravegheaz funciile vitale, observ compor tamentul i reaciile
gravidei
- administreaz medicamentele recomandate de medic (sedative, calmante,
tranchilizante)
-sftuiete gravida s-i menin o igien riguroas pentru evitarea infeciei

GRAVIDA CU PLACENT PRAEVIA

Placenta se inser pe segmentul inferior, putnd s ocupe n ntregime orificii colului uterin.
Poate fi depistat n timpul controlului prenatal prin examen echografic
Culegerea datelor -n antecedente: avorturi repetate, metropatii hemoragice procese inflamatorii;
multiparitatea, vrsta peste 35 de ani, ope raia cezarian
- depistat, este cunoscut ca gravid cu risc
- hemoragia apare n repaus, chiar noaptea; sngele este rou deschis
- nu prezint dureri
- anxietate
Probleme - pericol de traumatizare a ftului
- posibil alterare a ritmului cardiac matern din cauza hemoragie
Obiective - s nu sngereze
- s nu fie compromis copilul, viaa mamei
Intervenii Asistenta:
- supravegheaz permanent gravida n teritoriu, o sftuiete s se interneze
obligatoriu n spital la apariia sngerrii, unde va rmne pn la natere
- n spital:
- urmrete prezena durerii i a contraciilor uterine
- asigur repausul obligatoriu la pat
- supravegheaz evoluia sngerrii
- la indicaia medicului administreaz antispastice i tocoliti
- pregtete gravida pentru operaia cezarian



40
LUZA CU OPERAIE CEZARIAN

Indicaia pentru finalizarea naterii prin operaie cezarian este, n exclusivitate competena
medicului, dar asistenta medical trebuie s cunoasc principalele aspecte privind pregtirea pentru
intervenie i particularitile de ngrijire ale luzei operate.
Asistenta medical trebuie s fie pregtit s fac fa oricrei situaii. Principalele indicaii
pentru naterea prin cezarian sunt:
Indicaii materne 1. Distocia mecanic:
- distocii ale bazinului osos (bazine viciate, simetrice i asimetrice)
- distocii de prezentaie (transversal, pelvian, cranian deflectat)
- disproporie feto-matern (exces de volum al ftului)
2. Distocia de dinamic i dilataie:
- hipokinezia = contracii rare, slabe, mai puin de 2 n 10 minute, evolueaz
spre inerie
- hiperkinezia = contracii dese, cu ritm de 6-10 n 10 minute, de intensitate
crescut
- hipertonia, simpl sau asociat cu hiperkinezia i sindromul de iminen de
ruptur sau chiar de ruptur uterin
- diskineziile, care afecteaz toate componentele contraciei uterine (frecven,
intensitate, durat etc.)
3. Placenta praevia
4. Decolarea prematur a placentei normal inserate
5. Eclampsia
6.Uterele cicatriceale
Indicaii fetale 1. Suferina fetal manifestat prin alterarea b.c.f. i modificarea lichidului
amniotic
2. Procidena de cordon (cnd punga amniotic este intact i cordonul alunec
n pung naintea prezentaiei) i prolabarea de cordon (cnd punga este rupt i
exist riscul comprimrii cordonului ntre prezentaie i peretele excavaiei
pelvine)
3. Sarcina biologic prelungit (peste 42 sptmni)
4. Copil foarte preios, mai ales la primiparele peste 35 ani i dup tratament de
infecunditate
5. Infecii ale apratului genital, evitnd infectarea ftului, la trecerea prin
canalul pelviperineal.

Pentru primipare, operaia cezarian nltur traumatismul colului uterin i al planeului pelviperineal.
ngrijirea luzei cuprinde dou laturi majore: ngrijiri acordate operaiei pe abdomen i ngrijiri impuse
de manifestrile fiziologice ce decurg din luzie.
Este sftuit ca cel puin doi ani s evite o nou sarcin.


LUZIA PATOLOGIC

- n timpul luziei pot aprea hemoragii cauzate de resturi placentare, de ineria uterin.
Asistenta anun medicul, nu prsete luza, se conformeaz indicaiilor medicale.
- Infecia puerperal este prevenit astzi prin protecie cu antibiotice la gravidele i luzele cu risc
(ruptura prematur a membranelor, infecii vaginale sau alte focare Infecioase).
Manifestri, semne: febr, tahicardie, subinvoluie uterin, modificarea aspectului i mirosului lohiilor,
dureri.
- Infeciile glandei mamare apar, mai ales, la primipare, din cauza conformaiei anormale a mamelonului
i a lipsei de igien.
La nceput, apar fisuri mamelonare sau ragade care sunt pori de intrare pentru microbi, apoi, dac nu se
iau msuri, pot aprea limfangita, galactoforita, abcesul snului.
41
Intervenii pentru prevenirea i depistarea infeciei:
Tractului genital
- Respectarea regulilor de asepsie i antisepsie
- Igien riguroas post-partum
- Pansamente aseptice
- Verificarea aspectului membrelor inferioare, asigurarea repausului pentru prevenirea accidentelor
tromboembolice n caz de trombotlebit Controlul temperaturii i pulsului; observarea discordanei
dintre acestea : Izolarea luzei bolnave
La indicaia medicului - tratament cu antibiotice
Glandei mamare
Reducerea duratei suptului, n caz de ragade - suspendarea alptrii concomitent
cu golirea snului prin muls Bandijonarea fisurilor cu nitrat de Ag 1%, meninerea snilor la aer, evitarea
frecrii n caz de abces mamar, alptarea este ntrerupt, medicul evacueaz colecia;
ngrijirea plgii.