Sunteți pe pagina 1din 148

CURS OBSTETRIC

OBSTETRIC
MODIFICRI ADAPTATIVE ALE ORGANISMULUI MATERN N SARCIN, NATERE I LEHUZIE
Sarcina poate fi considerat ca o stare fiziologic dezvoltat pe baza integrrii unor procese care au drept rezultat dezvoltarea i naterea unui copil sntos. Mecanismele homeostatice materne funcioneaz la cote noi adaptndu-se necesitilor dezvoltrii produsului de concepie. Modificri adaptative se nregistreaz i n timpul naterii i lehuziei. Adaptarea organismului matern se realizeaz prin modificri generale (sistemele cardio-circulator, respirator, urinar, digestiv, endocrin, metabolic) i locale (uter, ovare, trompe, gland mamar).

MODIFICRI GENERALE Fiziologia cardio-circulatorie n sarcin, natere i lehuzie


n ansamblul modificrilor morfofuncionale adaptative impuse de puerperalitate funcia circulatorie este cel mai intens solicitat. Modificrile circulatorii din sarcina normal apar ca rspuns anticipativ al necesitilor creterii fetale i ca adaptare la procesele meta bolice i nutriiona le ale produsului de concepie. Volumul sanguin crete pe baza creterii volumelor plasma tic i eritrocitar. Este una din

modificrile majore.
Volumul plasmatic crete din sptmna a 6-a pn n sptmnile 34-36 cnd atinge un maxim; rmne n platou pn la termen. Creterea medie este de 45% (1200 ml la primipare, 1500 ml la multipare, pn la 2000 ml n sarcina gemelar). Dup natere scade rapid cu 600-800 ml. La 6-8 sptmni revine la valorile din afara sarcinii. n mecanismul hipervolemiei au fost incriminai mai muli factori: hormonii steroizi caracteristici sarcinii scderea tonusului vascular periferic efectul postural (n trimestrul III) factori individuali. Volumul eritrocitar crete mai lent i mai puin (circa 30%) i se realizeaz prin creterea produciei de eritropoietin. Eritropoietina este o glicoprotein produs de rinichi i care are drept aciune stimularea producerii eritrocitelor prin creterea i diferenie rea celulelor precursoare. Este un factor major de cretere eritropoietic. n serul matern crete ncepnd cu sptmna a 8-a, ating un maxim la 20 sptmni i o scdere n ultimele sptmni. Creterea volumului sanguin este interpretat ca fenomen adaptativ: necesiti metabolice protecia ftului fa de eventualitatea scderii ntoarceri venoase i

diminuarea debitului cardiac cauzate de compresia vaselor exercitat de uter me canism compensator fa de pierderea sanguin de livrare. mai puin n

modificri sanguine: globulele roii scad (creterea volumulu i eritrocitar este mai lent) hemoglobina scade (10 g% la 20 sptmni; 11 g% sau

trimestrul III, traduc anemia)

hematocritul scade

globulele albe cresc (trimestrul I 9000/mm 3 , trimestrul II 10-11.000/mm 3 , trimestrul III 10.000/mm 3 )
eritropoieza este crescut apa total este crescut Ca, Cu, Zn, Mg, Cr, sczute proteinele sczute, lipidele crescute

glucidele scad, glicozuria este relativ frecvent

hemostaza: a.primar: numrul plachetelor scade discret (opinie neunitar); adezivitatea nemodificat;
b.secundar (coagularea): fibrinogen crescut, prin creterea sintezei, factorii VII, VIII, X crescui, activitatea fibrinolitic a plas mei sczut.

Creterea unor factori de coagulare i diminuarea activitii fibrinolitice instaureaz o stare de hipercoagulabilitate nesemnifica tiv n condiii normale. Dup delivrare, fibrinogenul i plasminogenul scad iar activitatea fibrinolitic crete.
Modificri cardiace anatomice

cordul se orizontalizeaz i se produce o rotaie anterioar n axul transversal (datorit ascensionrii cupolelor difragmatice)

miocardul se hipertrofiaz, volumul cardiac crete.

Modificri cardiace funcionale

cardiac (DC) este produsul ntre volumul sistolic i frecvena cardiac. Creterea DC este una din cele mai semnificative. Debutul creterii se face n sptmna a 10-a, atinge un maxim n intervalul 20-24 sptmni, dup care se menine. Valorile creterii, comparativ cu cele din afara sarcinii, sunt de 3050% (mai mari n sarcina multipl). n explicaia acestei modificri sunt implicai steroizii ovarieni i placentari. Iniial, creterea se realizeaz prin amplificarea volumului sistolic, ulterior prin frecvena cardiac. Un fenomen hemodinamic important i unic l constituie fluctuaiile DC legate de modificrile de poziie. Uterul gravid (de la un anumit volum) n decubit dorsal exercit o compresiune asupra venei cave inferioare care, atunci cnd sistemul de drenaj colateral este precar, antreneaz o diminuare a ntoarcerii venoase la cord i o scdere a TA pn la stadii sincopale (sindrom de hipotensiune de decubit). Frecvena sa este variabil (0,5 pn la 11%). Se corecteaz prin trecere n decubit lateral. Compresiunea vasculare exercitat de uter poate interesa i aorta cu ramurile sale. Presiunea sistolic scade cu 5-10 mmHg, cea diastolic cu 9-15 mmHg. Scderile se instaleaz n trimestrul I, sunt evidente la jumtatea evoluiei sarcinii, TA revenind la valori normale nainte de termen. Se consider c scderea TA, n sarcina normal, ar fi explicat de circulaia utero-placentar, teritoriu de rezisten sczut. Rspunsul presor la aciunea AII este diminuat (n special prin creterea sintezei i/sau eliberrii vasculare de PGE 2 sau PGI 2 ). Rezistena vascular periferic scade. Aceast scdere este maxim n perioada 14-24 sptmni, apoi se nregistreaz o cretere lent fr a atinge valorile medii din afara gestaiei. Scderea RVP ar fi explicat prin aciunea direct a E asupra vaselor, cu diminuarea capacitii de rspuns la stimulii presori fiziologici. P favorizeaz relaxarea venoas i creterea capacitii vasculare cu retenie lichidian. Fluxurile sanguine regionale. DC, crescut n sarcin, este distribuit preferenial teritoriilor suprasolicitate funcional:
Debitul

un rol primordial pentru dezvoltarea oului. Diminuarea rezistenei vasculare uterine duce la creterea fluxului sanguin la acest nivel din primele etape ale evoluiei sarcinii. Debitul uterin crete de la 50 ml/min n sptmna a 10-a la 500 ml/min la termen. Fraciunea placentar a fluxului utero-placentar asigur schimburile materno-fetale n spaiul intervilozitar i nutriia esutului placentar. Modificrile sistemice descrise anterior (volum sanguin, DC, RVP), la care se adaug factorii locali (flux arterial, drenaj venos, contractilitate uterin) constituie factorii materni ai controlului hemodinamic n spaiul intervilos
fluxul utero-placentar are hemodinamica renal prezint unele dintre cele mai importante modificri din fiziologia sarcinii. Fluxul sanguin renal i filtraia glomerular cresc favoriznd creterea aportului de 0 2 i amplificarea unor procese active. Accentuarea filtraiei glomerulare particip la explicarea glicozuriei, aminoaciduriei i creterii excreiei de vitamine

circulaia la nivelul extremitilor se amplific, la fel cea la nivelul pielii i glandei mamare. Consumul tisular de 0 2 crete progresiv i nregistreaz un maxim de 20-30% n apropierea termenului. Aceast cretere poate fi atribuit necesitilor metabolice crescute, materne i fetale, creterii travaliului cardiac, hiperventilaiei.

Simptome i semne cardio-circulatorii n sarcina normal


reducerea toleranei la efort, fatigabilitatea i dispneea sunt manifestri relativ comune pulsul poate prezenta creteri urmate de scderi diastolice

zgomotele cardiace:
I crete n intensitate II tinde s prezinte clivare expiratorie (dup spt. a 30-a) poate fi perceput n protodiastol (90% din cazuri)

contemporan contraciei AS, poate fi nregistrat ocazional.


incidena suflurilor sistolice este crescut datorit hiperkineticii circulatorii i creterii DC

modificri ale ECG relative la ritm, ax electric, configuraie QRS, repolarizare modificri ecocardiografice : creterea dimensiunilor VS i AS, creterea volumului de ejecie a VS, creterea vitezei de scurtare circumferenial a fibrelor.

Hemodinamica n timpul naterii i lehuziei


n

cursul naterii pe ci naturale, durerea, stress-ul emoional, contractilitatea uterin determin creteri ale DC (n timpul contrac iei uterine crete cu 30%), TA i pulsului. n timpul cezarie nei, pin apariia brusc n circulaie a circa 600 ml snge din peretele uterin i prin diminuarea presiunii n urma golirii uterului pot aprea decompensri la cazurile cu cardiopatii. Aceste modificri sunt influenate de tipul de analgezic sau anestezie utilizate. n lehuzie, echilibrul hemodinamic este influenat de pierderea de snge legat de decolarea i expulzia placentei. DC rmne crescut zile i chiar sptmni

dup natere, probabil prin drenajul sngelui uterin n circulaia sistemic i prin diminuarea compresiunii pe vena cav.
APARATUL RESPIRATOR Modificri anatomice

ascensionarea diafragmului (cel mai important muchi respirator) baza toracelui se lrgete, tonusul i activitatea muchilor abdominali scad, respiraia devine predominant toracic

mucoasa respiratorie este congestionat, edem, secreii excesive.


volumul curent crete, cel rezidual scade capacitatea vital este apreciat variabil (crete, scade sau nu se modific) frecvena respiratorie crete moderat debitul ventilator crete, ventilaia alveolar crete

Modificri funcionale

se instaleaz o alcaloz respiratorie, prin diminuarea PCO 2 , compensat de acidoza metabolic rezultat din creterea excreiei renale a bicarbonailor. n travaliu:

cresc: frecvena respiratorie, ventilaia/minut, ventilaia alveolar (fraciunea aerului ajuns n zona de schimb), volumul curent (aerul vehiculat ntr-un ciclu respirator normal) hiperventilaia, manifest n special n timpul contraciilor, produce scderea PCO 2 (hipocapnie matern), alcaloz respiratorie matern i acidoz fetal

transportul O 2 la ft scade cu aproximativ 25%; administrarea naterii este o practic curent.

O2

n timpul

FUNCIA EXCRETORIE Modificri anatomice


i ureteral i diminuarea peristalticii (cauze: compresiune ureteral la nivelul strmtorii superioare, prin uter sau artera iliac dreapt, relaxare muscular, efect progesteronic). Efectele acestor modificri se materializeaz n creterea frecvenei infeciilor urinare i bacteriurii lor asimptomatice datorit stazei i refluxului vezicoureteral.
Modificri funcionale
Debitul plasmatic renal i filtraia glomerular cresc cu 25-40%, respectiv 15-70%. Rezult o scdere a creatininemiei i a ureei sanguine. Funciile tubulare sunt mai puin modificate. Pot

rinichii au o probabil cretere n volum cile urinare: dilatare pielocalice al

fi observate eliminri urinare de glucoz, acizi aminai, acid uric. Bilanul sodat este pozitiv. Creterea filtraiei glomerulare impune o reabsorbie tubular crescut pentru Na. Creterea Na este n relaie de cauza litate cu creterea volumului hidric.
SISTEMUL RENIN - ANGIOTENSIN - ALDOSTERON
n sarcin exist un triplu SRAA funcional: matern, uterin, placentar i fetal. Sarcina se caracterizeaz printr-o cretere a activitii SRAA matern de aproximativ 10 ori, comparativ cu starea de negraviditate

Renina a fost evideniat n uter i la nivelul structurilor intra uterine (placent, decidu, lichid amniotic).

Sectorul utero-place ntar

este o surs de prorenin matern. Nu exist dovezi sigure c renina extrarenal circul n sngele matern.
n timpul sarcinii normale concentraiile angiotensinogenului cresc de 4-6 ori. Aceast cretere se manifest precoce i este n relaie cu nivelele estrogenilor.

Renina fetal poate fi sintetizat n rinichi i extrarenal. Concentraiile angiotensinogenului cresc lent (explicaia este dat de imaturitatea funcional hepatic). Activitatea reninei plasmatice fe tale este redus nregistrnd creteri ctre termen. SRAA fetal are un rol complementar n cretere i n echilibrul cardiovascular.
n cursul sarcinii, SRAA este implicat n 2 procese fiziolo gice: meninerea echilibrului hidroelectrolitic i reglarea circulatorie. Sarcina normal se caracterizeaz prin retenie sodat, creterea volumului plasmatic, creterea activitii reninei plasmatice, creterea concentraiilor plasmatice ale reninei.

Concentraiile mari de progesteron (produse n timpul sarcinii) determin creterea filtraiei glomerulare i natriureza.
n compensarea acestei pierderi intervin estrogenii i dezoxicorticosteronul, care favorizeaz reabsorbia i creterea produciei de aldosteron. SRAA intervine n reglarea volumului plasmatic. Pentru regla rea balanei sodate sunt necesare cantiti mari de AII (angiotensin II) i aldosteron. AII crete ca rspuns la vasodilataia caracteristic sarcinii i ca reacie la natriureza indus de progesteron. Creterea AII nu se nso ete de creterea AII-R. Creterea excreiei sodate este controlat de progesteron, ADH, INF, PGI 2 iar diminuarea sa de ctre aldosteron, AII, estrogeni TxA 2 .

AII acioneaz n sensul refacerii perfuziei renale i n meninerea homeostaziei Na i K. AII controleaz peste 30% din transportul de sodiu la nivelul tubului proximal i particip la adaptrile impuse de sarcin. ARP este de 5-10 ori mai intens, comparativ cu starea din afara sarcinii (fapt explicat de creterea substratului, vasodilataie, natriurez). AII, TxA2, endotelinele sunt factori vasoconstrictori. Este cunoscut reducerea sensibilitii vasculare la aciunea AII. Rezistena la aciunea presoare a AII se manifest precoce n sarcina normal. Mecanismele acestui fenomen sunt necunoscute. Au fost enunate urmtoarele ipoteze: diminuarea contractilitii musculaturii netede, proces genera lizat n sarcin

stimulul local exercitat de AII pentru secreia factorilor vasodilatatori scderea numrului AII-R sau afinitii pentru aceti receptori

creterea metabolizrii AII. SRAA intervine n circulaia ute ro-placentar

prin

influenarea

arterelor

intramiometriale.
Se poate presupune c SRAA fetal ar avea un rol n fiziologia reglrii fluxului feto-place ntar.

Travaliul se asociaz n mod evident cu creterea activitii SRAA. Pornind de la relaia legat de aciunea ocitocic a AII s-a pus problema eventualului rol al
sistemului n fiziologia naterii.

APARATUL DIGESTIV
n sarcina normal pot fi observate urmtoarele modificri: apetitul poate fi crescut; preferinele alimentare modificate

hiperestezie dentar; creterea frecvenei apariiei cariilor sialore e, n special diurn, nsoit sau nu, de greuri i vrs turi n cadrul a ceea ce numim tulburri neuro-vegetative"
edem gingival ce poate favoriza apariia gingivitelor pirozis-ul poate aprea dup trimestrul II, legat de un reflux gastro-esofagian motilitatea i tonusul gastric diminu; alturi de fondul psiho logic, aceste modificri ar putea explica greurile

secreia gastric este diminuat (aciditate i pepsin); secreia de mucus crete (este cunoscut ameliorarea ulcerelor n sarcin)

tranzitul intestinal este ncetinit, constipaie ficatul: - unii constat o cretere a debitului hepatic - activitatea enzimatic nu se modific - perturbrile funcionale sunt minime - vezicula biliar este hipoton i evacuarea lent. Sarcina este o stare n care necesitile energetice i n elemente nutritive cresc. n aceste condiii se pune problema creterii ingestiei sau creterii absorbiei. ncetinirea tranzitului intestinal

poate favoriza creterea absorbiei. Este posibil i intervenia unor modificri a tipurilor de transport la nivelul mucoasei intestinale. Regimul alimentar al gravidei nu trebuie s difere mult de cel din afara sarcinii: proteinele sunt importante i pot fi suplimentate (1,5 g/Kg corp)

glucide 350 pn la 400 g/zi elemente minerale mai importante: Ca, Fe, P necesarul vitaminic crete (produse proaspete, cruditi) raia caloric 2.500 - 3.000 cal/zi

n ultimul trimestru vor fi evitate: condimentele, alimentele conservate, mezelurile, vnatul, alcoolul, tutunul.

SISTEMUL ENDOCRIN Hipotalamus. Hipofiz . Hipofiza crete n volum i greutate, vascularizaia se

intensific, celulele acidofile prolactinice prolifereaz, celulele bazofile suport modificri discrete.
Titrurile FSH i LH sunt sczute. Rspunsul la stimulul FSH i LH-RH este practic nul. Foliculii ovarie ni degenereaz precoce. Peak-ul ovulator de LH i FSH poate surveni, dac

femeia nu alpteaz, la circa 6 sptmni de la natere. Secreiile de ACTH i MSH cresc, cele de TSH nu se modific. Oxitocina (OXT) crete progresiv n cursul sarcinii. Este un hormon nonapeptid sintetizat n hipotalamus (nucleii supraoptic i paraventricular), depozitat i eliberat n circulaia sanguin n neuro-hipofiz. n circulaie de afl legat de neurofizin, protein specific transportoare aflat sub efecte estrogenice. OXT este cel mai puternic agent uterotonic endogen . Participarea sa la declanarea travaliului constituie unul din factorii eseniali ai acestui proces. Eliberarea hormonului se produce discontinuu, pulsatil. Concentraiile sale plasmatice nu cresc n preajma travaliului i nici cele ale oxitocinazei, enzima ce degradeaz OXT, nu se modific semnificativ. Ceea ce se modific se refer la receptorii uterini ai OXT care cresc semnificativ.

OXT stimuleaz contractilitatea miometrial prin activarea receptorilor locali i prin susinerea producerii PG. n ultim instan, OXT acioneaz prin creterea Ca 2+ intracelular. Tiroida . n timpul sarcinii funcionalitatea tiroidei i morfologia sa vor suferi importante
n mecanismul modificri. Mai importante sunt urmtoarele: sarcina induce creteri n concentraiile circulante ale proteinei transportoare a tiroxinei ea rspuns al nivelurilor estrogenice mari placenta produce factori stimulatori tiroidieni; tiroida se afl sub un control dublu (tirotropina i HCG) sarcina se nsoete de o scdere a furnizrii iodului tiroidei materne; aceasta se explic prin creterea clearance-ului renal i prin eliberri ctre unitatea feto-placentar n ultima parte a evoluiei sarcinii; rezult o relativ deficien n iod. Glanda tiroid i mrete volumul, sintetizeaz i secret activ: T4 (tiroxina), care crete evident n intervalul 6-9 sptmni; T3 (triiodotironina) are creteri mai pronunate dup spt mna a

parturiie i,

18-a. Datele despre concentraiile serice ale TSH sunt neunitare. Hormonii tiroidieni T3 i T4 au un pasaj transplacentar redus sau nul. Funcia tiroidei fetale pare a fi independent de status-ul tiroidian matern. Suprarenala . n sarcina normal, se produc modificri morfologice reduse. Importante sunt modificrile secreiei unor hormoni corticali:

n prima parte a sarcinii, ACTH scade, apoi crete treptat cortisolul circulant crete considerabil sub influena E, transcortina (cortisol - binding globulin) crete i,

mpreun cu

cortisolul, realizeaz un discret hipercorticism: nainte de 15 sptmni, SR matern secret cantiti mari de aldosteron; dezoxicorticosteronul crete, de asemenea; creterea mineralocorticoizilor este important n creterea volumului plasmatic caracteristic sarcinii.

Volumul glandelor crete progresiv. Metabolismul catecolaminelor nu se modific.

METABOLISMELE Apa i electroliii . Caracteristicile fiziologiei hidroelectrolitice i factorii

implicai n acest echilibru au fost precizate. Excesul ponderal din sarcina normal (n medie 12,5 Kg) rezult din sumarea urmtoarelor elemente: greutile ftului, placentei, l.a., uterului i glandei mamare, retenia apei extravasculare. Retenia apei se manifest n special n ultimele 10 sptmni (7-8 litri, ap extracelular). Pn la un punct, edemul nu are o semnificaie patologic. Retenia hidroelectrolitic este normal dei, n anumite condiii, poate fi asociat unor manifestri patologice.
Glucide . Home ostazia glucozei sufer modificri considerabile.

Sarcina este o stare potenial diabetogen. Diabetul zaharat poate fi agravat de sarcin iar diabetul clinic poate aprea n unele cazuri numai n timpul sarcinii.
Sarcina normal se caracterizeaz prin uoar hipoglicemie a jeune, hiperglicemie postprandial i hiperinsulinemie. La gravidele sntoase, concentraiile a jeune ale glucozei plasmatice pot scdea, probabil, datorit creterii nivelurilor plasmatice insulinice. Sarcina este, de asemenea, caracterizat prin rezisten periferic la insulin, mecanism incomplet elucidat. Aceast rezisten ar putea fi mediat de P i E. HPL se caracterizeaz prin aciuni de tip hormon de cretere din care rezult creteri ale lipolizei i ale eliberrii de acizi grai liberi.

Creterea concentraiilor circulante ale acestor acizi poate contribui la creterea rezistenei tisulare la insulin. Insulinorezistena declaneaz o hiperplazie a insulelor din pancreasul matern i o hipersecreie insulinic observat n special n trimestrul III. n cazul unor deficiene infraclinice anterioare, producerea insulinei va fi insuficient. S-a pus problema rolului acestei rezistene la insulin. Expli caia este legat de furnizarea glucozei, cel mai important substrat energetic, sectorului fetal. La termen, transferul placentar este de cea 30 g/zi. Glucoza fetal este de origine matern, cantitile produciei endogene fiind neglijabile. Transportul glucozei este complicat de metabolismul su pla centar (placenta este un mare consumator de glucoz matern).

Sc consider c sarcina reprezint una din cele mai severe stri fiziologice inductoare de insulino-rezisten. Ctre sfritul gestaiei activitatea insulinei este redus cu 50-70% fa de normalul din afara sarcinii. n placenta uman exist activitate de tip insulinaz. Totui, este puin probabil ca aceast accelerare a degradrii insulinei s contribuie apreciabil la starea diabetogen indus de sarcin pentru c rata degradrii insulinei marcate in vivo nu pare s difere la gravid comparativ cu starea din afara sarcinii.
Lipide . Metabolismul lipidic se caracterizeaz prin hiperlipemie (lipoproteine, trigliceride,
colesterol, fosfolipide) i prin stocarea grsimilor subcutan. LDL cresc i ating un vrf al creterii ctre sptmna a 36-a. HDL ating un maxim n sptmna a 25-a, scad pn n spt mna a 32-a i rmn la un nivel constant pn la termen. Aceste modificri sunt consecine ale aciunilor E 2 i P la nivel

hepatic. HDL stimuleaz eliberarea HPL (placentar). Stocarea grsimilor se poate produce n trimestrul II. Ulterior, necesitile nutriionale fetale cresc intens iar stocarea diminu.
Proteine

totale scad (n special albuminele, cu efecte asupra presiunii osmotice, care prin scdere, influeneaz metabolismul apei) i globulinele cresc iar IgG scade
proteinele plasmatice concentraiile plasmatice ale acizilor aminai scad, cu tendina de revenire i cretere n finalul gestaiei exist o retenie azotat, fenomen legat de procesele de sintez caracteristice sarcinii

balana azotat pozitiv crete progresiv spre trimestrul III, cnd necesarul fetal este maxim. La termen, ftul i placenta cntresc cca 4 kg i conin cca 500 g proteine sau cca 1/2 din creterea proteic total indus de sarcin. Restul de 500 g este distribuit la uter (proteine contractile), glande mamare, snge matern (Hb i proteine plasmatice).
O cantitate normal de proteine n nutriia gravidei constituie cheia furnizrii sectorului fetal n perspectiva creterii i dezvoltrii normale. Se recomand ca majoritatea proteinelor s fie adus din surse animale.

MODIFICRI LOCALE Uter

greutatea: 40-50 g n afara sarcinii; poate ajunge la 1.000-1.200 g la termen

nlimea: 6-8 cm; cretere, n raport cu durata amenoreei, pn la 32-34 cm la termen

capacitatea: de la 2-3 ml la 4 -5 l for ma: dup sptmna a 6-a, din piriform devine globulos, apoi ovoidal. Organ genital intern, uterul este divizat n regiuni anatomice diferite care au funcii importante n timpul sarcinii i naterii. Seg mentul cel mai bine reprezentat este corpul (segmentul superior). Jonciunea ntre corp i col este istmul (viitorul segment inferior). Miometrul are 2 elemente structurale principale: esutul muscu lar i esutul conjunctiv. Fibrele musculare se hipertrofiaz prin hiperplazie i metaplazie. Hipertrofia este evident mai ales n prima jumtate a sarcinii. Lungimea fibrelor musculare trece de la 40-60 la 250-500 .
La nivelul colului exist cca 10% esut muscular n timp ce la nivelul corpului esutul muscular deine 50-60%. Superioritatea muscular a corpului asupra ansamblului segment - col explic dominana sa funcional n timpul travaliului. Musculatura are o dispoziie fasciculat, fiecare fascicul coni nnd 20-100 fibre musculare netede. Se mai pstreaz descrierea a 3 straturi musculare uterine : extern: continuat cu musculatura tubar i structurile ligamentare intern: cu dispunere circular intermediar: plexiform, cu principal rol n contractilitate i retractilitate. Alte caracteristici uterine : poziia: la te rmen este laterodeviat i rotat spre dreapta (masa intestinal este

dispus spre stnga)


consistena: moale contractilitatea: parcelar, nedureroas

vascularizaia: hipertrofiat. Din primul trimestru, uterul prezint contracii neregulate, nedureroase.
n trimestrul II, aceste contracii pot fi detectate. Ele se numesc contracii Braxton Hicks, sunt neregulate i cresc n frecven n ultimele sptmni. Dup sptmna a 28-a istmul ncepe s se transforme n seg ment inferior. La nivelul feei anterioare a segmentului, peritoneul, hiperplaziat, este decolabil. nlimea segmentului este de 10-15 cm (limita inferioar este orificiul intern al colului, cea superioar este limita decolabilitii peritoneului sau diferena grosimii stratului muscular, evident mai bine reprezentat la nivelul corpului). Importana segmentului inferior rezid n faptul c aceast zon reprezint un amortizor" ntre corp i col condiionnd efectele contractile ale corpului asupra colului. Segmentul inferior particip la buna acomodare a prezentaiei. Colul uterin este supus unor modificri structurale i funcio nale cunoscute sub denumirea de maturaie (dispersia tramei colagenice, edem, prezena infiltratelor celulare eozinofile i neutrofile). Acest proces face posibil dilataia normal a colului n timpul na terii, n procesul maturaie i intervin mai muli factori: E, P, PG, RLX.

Maturarea cervical intereseaz:


colagenul esutul conjunctiv

substana sa fundamental. Fenomene complementare: dispersia colagenului i rearanjarea fibrelor colagene alterarea glicozaminoglicanilor. PGE2 i PGF2a, aplicate Ia nivel cervical, induc modificri de tip maturaie (au utilizare clinic).

La nivelul colului a fost evideniat un sistem generator de oxid de azot i i s-a acordat un rol imp ortant n procesul de maturare.

NO acioneaz sinergie cu P n sensul inhibrii contractilitii uterine i bunei perfuzii placentare (relaxarea musculaturii netede).
Uterul i placenta sunt surse importante de oxid nitric. Creterea producerii de NO la nivelul colului este stimulat de celule inflamatorii migratoare. Maturarea cervical este un proces de tip inflamator (Chwalisz, Garfield, 1998).

NO prezint proprieti proinflamatorii profunde, care au fost implicate n reacia de aprare, citotoxicitatea inflamaiilor acute i cronice, apoptoz (apoptoza are rol n maturarea cervical). n maturarea cervical sunt implicate i citokinele proinflamatorii: IL1, TNF a, IL8. NO reprezint mediatorul metabolic final al cascadei maturrii cervicale:
IL1 IL8 TBFa amplificarea ciclooxigenazei PGE permeabilitate vascular Concluzii practice: administrarea local de donatori de NO pentru maturare administrarea de inhibitori NO pentru tratamentul

incompetenei cervicale.

Ovar

ovulaia este blocat; maturarea unor noi foliculi este exclus corpul progestativ, devenit gestativ, secret E i P pn cnd aceast funcie este preluat de placent la sfritul lunii a Il-a, talia corpului gestativ se dubleaz i reprezint 1/3 din volumul ovarian total; ulterior, regreseaz

procesele de luteinizare pot fi observate i n cursul sarcinii; ele intereseaz teaca intern a foliculilor oprii n diferite stadii evolu tive, formnd aa numita gland interstiial.
sufer un fenomen de fracionare i verticalizare

Trompe

congestie, eventual mici zone de decidualizare (la nivelul mucoasei).


ligamentele rotunde se hiperplaziaz (diametrul ajunge la 1-2 cm) poziia se verticalizeaz

Ligamente

ligamentele utero-sacrate nregistreaz aceleai modificri.


cresc n volum, prin dezvoltarea esutului glandular i adipos reeaua venoas superficial este vizibil

Glandele mamare

pigmentarea areolelor se accentueaz, apar areole secundare


glandele sebacee se hipertrofiaz (tuberculii Montgomery)

dup trimestrul II poate fi observat scurgerea de colostru


uneori, n regiunea axilar pot fi palpate structuri glandulare ectopice (vestigii embrionare ce sufer aceleai modificri i care nu trebuie confundate cu adenopatia)

alveolele secretorii apar numai n timpul sarcinii. Ramifica iile canalelor cresc numeric. Ambele modificri sunt influenate de secreiile placentare de E i P i sunt evidente spre sfritul sarcinii.

n ultima parte a gestaiei i primele zile dup natere, secreia poart denumirea de colostru (conine globule lipidice i corpusculi de colostru). Secreia lactat se instaleaz n primele zile datorit reducerii titlurilor circulante de E i P. Secreia este apocrin. Alveolele sunt destinse de coninutul lactat. Laptele este sintetizat la nivelul celulelor alveolare pe baza elementelor moleculare sangvine. Transferul precursorilor n celulele alveolare i eliminarea constituienilor laptelui n lumcnul alveolar se realizez pe diverse ci (difuziune simpl, exocitoz, pinocitoz, cale parace lular).

Iniierea i meninerea producerii laptelui depind de o serie de procese controlate de complexe hormonale: mamogeneza (dezvoltarea glandei) E, GH, HPL PRL, EGF, IGF1 lactogeneza (iniierea secreiei lactate) HPL, insulina, glucocorticoizii, hormonii tiroidieni galactopoieza (meninerea secreiei) stimulat de actul suptului i PRL, cel mai important hormon galactopoietic, secretat n cantiti crescute n sarcin galactokineza (eliberarea secreiei): cel mai important hormon este OXT, care stimuleaz contracia celulelor mioepiteliale perialveolare.
Tegumentele

pigmentare caracteristic (datorat aMSH) la nivelul: snilor vulvei, ombilicului, liniei mediane abdominale, feei esutul grsos subcutanat se dezvolt; vergeturi

glandele sebacee i sudori pare au activitate crescut


eritem palmar i telangiectazii (fa, poriunea superioar a toracelui, membrele inferioare) la nivelul tegumentelor i muchilor perineali ct i vulvar, datorit creterii vascularizaiei i hiperemiei, conjunctivul local, abundent, devine pigmentat i are o consisten moale vaginul este congestionat i cianotic (semnul Chadwick)

pH-ul vaginal este acid (3,5-5,5).

DIAGNOSTICUL DE SARCIN
Sarcina reprezint o stare fiziologic dar poate fi marcat de riscuri att pentru mam ct i pentru f t.

Stabilirea diagnosticului de sarcin este un act medical important ce implic responsabilitate i competen. Precizarea existenei sarcinii poate fi crucial pentru evitarea expunerii ocazionale a ftului la aciunea agenilor fizici sau chimici teratogeni, rezolvarea la timp a situaiilor anormale (sarcina ectopic de exemplu), asigurarea unei evoluii favorabile a gestaiei sub supraveghere.
Evaluarea iniial ct mai precoce constituie elementul de baz al consultaiei prenatale de calitate . Interogatoriul, examenul clinic atent i sinteza datelor obinute furnizeaz diagnosticul corect i orienteaz conduita. Examenele paraclinice completeaz imaginea clinic. Durata normal a gestaiei la specia uman este cuprins ntre 259 i 294 zile (37-42 sptmni, calculat din prima zi a ultimei menstruaii, deoarece momentul concepiei nu poate fi apreciat exact); durata medie este de 280 zile (40 sptmni).

Elementele clinice de diagnostic difer n cele 3 trimestre ale sarcinii. n prima jumtate a gestaiei semnele sunt predominant ma terne i diagnosticul prezumptiv. n a 2-a jumtate a sarcinii exist semne fetale iar diagnosticul este de certitudine.
DIAGNOSTICUL CLINIC DE SARCIN N PRIMUL TRIMESTRU (primele 16 sptmni)

constituie debutul oricrui examen obstetrical, indiferent de vrsta sarcinii. n primul trimestru furnizeaz: informaii generale - date personale, antecedente personale fiziologice i patologice, antecedente obstetricale i heredo-colaterale semnificative, date despre partener, istoric contraceptiv informaii importante pentru diagnostic :
Interogatoriul

amenoreea - simptom cardinal la o femeie de vrst reproductiv. Este un semn clinic valoros numai n condiiile unei paciente cu menstruaii regulate i care poate preciza cu exactitate data ultimei menstruaii. La femeile cu cicluri menstruale neregulate nu este un semn pe care se poate conta. Absena menstruaiilor este determinat de secreia crescut de E i P, produi de corpul luteal. Ali factori ce pot determina amenoree i pot crea confuzii de diagnostic: stri emoionale, boli cronice, opioizi, medicaie dopamin ergic, afeciuni endocrine.

Exist autori care susin c n sarcin, pe fondul de amenoree, pot aprea mici hemoragii genitale ocazionale. Majoritatea opiniilor consider c sngerrile n timpul sarcinii trebuie privite ca anormale i necesit examen de specialitate. modificri la nivelul snilor - discret cretere n volum, senzaie de tensiune mamar, mastodinie sub forme diferite (nepturi, durere franc), determinate de rspunsul ductelor i acinilor la tabloul hormonal de sarcin;
tulburri neuro-vegetative - digestive: sialoree, pirozis, greuri nsoite sau nu de vrsturi matinale, fr legtur cu ingestia de alimente, modificri de apetit , de gust i miros, preferine alimentare deosebite; strile emetice sunt un simptom comun n sarcin (prezente la peste 50% din cazuri), apar n sptmnile 6-8 i sunt mai intense n intervalul 8-12 sptmni, sunt mai severe dimineaa dar pot aprea oricnd, eventual precipitate de mirosuri netolerate; n mod normal dispar spontan dup 12-14 sptmni, persistena lor dup primul trimestru are semnificaie patologic; exagerarea acestor simptome poate fi un semn sugestiv pentru sarcina molar sau multipl; - urinare: polakiurie diurn i nocturn (determinat de presiunea uterului n -

cretere asupra vezicii urinare); nervoase: labilitate neuro-psihic, somnolen diurn sau in somnie nocturn, iritabilitate sau oboseal excesiv.

Inspecia faciesului poate constata discret pigmentare la nivelul pome ilor i periorbitar (debutul cloasmei gravidice) dar este, de obicei, puin relevant n primul trimestru de sarcin snilor: intensificarea local a circulaiei sanguine induce angorjarea mamar i evidenierea venelor (reeaua venoas Haller); dup sptmnile 8-10 se remarc apariia

tuberculilor Montgomery (glande sebacee hipertrofiate ca rspuns la stimulul hormonal), hiperpigmentare discret a areolelor mamare

abdomenului: pigmentare mai accentuat a liniei mediene, discret deformare deasupra simfizei pubiene (uterul gravid), evident doar spre sfritul primului trimestru (dup sptmna 12), la persoa nele cu perete abdominal subire.

Palparea obstetrical snii de consisten glandular, eventual apariia de colostru la exprimarea mameloanelor uterul gravid identificabil din sptmna 12 ca o formaiune globuloas pe

linia median, de consisten pstoas, cu volum variabil, ce poate fi apreciat prin msurarea cu banda metric de la marginea superioar a simfizei pubiene (uterul crete n sarcin cu cea 4 cm pe lun, nct la sfritul primului trimestru limita sa superioar este la aproximativ 12 cm deasupra simfizei pubiene).
Examenul vaginal cu valvele pigmentarea perineului determinat de excesul melanic, constatat la inspecia vulvar nainte de plasarea valvelor coloraia violacee a mucoaselor vulvo-vaginal i exocervical (semnul JacquemierChadwick) colul uterin discret mrit de volum, cu imbibiie edematoas, orificiul

extern al colului circular la nulipare sau n fant transversal la multipare. (efectuat dup golirea prealabil a vezicii urinare) furnizeaz cele mai importante semne utile pentru diagnostic:
Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal

colul uterin uor mrit de volum, de consisten moale (asemnat cu cea a buzelor, comparativ cu cea a cartilajului nazal n afara sarcinii, semnul Tarnier) istmul ramolit, mai moale dect colul, permite balansul corpu lui uterin n raport cu colul (semnul Hegar sau semnul balamalei'):

corpul uterin cu dimensiuni crescute (volum variabil n raport cu vrsta sarcinii), cu modificri de form, palpabil prin fundurile de sac laterale ca o formaiune globuloas (semnul Noble), de consisten pstoas-elastic (presiunea n peretele uterin este asemnat cu cea ntr-un bloc de unt, semnul Bonnaire), contractil (de la 6 sptmni, semnul Palmer); pn n sptmna a 10-a se mai poate constata alitatea coarnelor uterine determinat de grefarea sarcinii la nivelul unuia din ele (semnul Piscaceck), interval dup care creterea uterin devine simetric; uterul gravid poate fi prins la compresiunea uoar ntre degetele examinatorului, spre deosebire de situaiile din afara sarcinii cnd uterul are tendina s alunece dintre degetele examinatorului ca un smbure de cirea" (semnul Holtzapfel).

Amenoreea i semnele obiective, constatate prin examenul vagi nal digital combinat cu palparea abdominal, sunt cele mai importante date pentru prezumia de diagnostic de sarcin n primul trimestru. Dificultile de diagnostic sunt posibile n primele sptmni, explicabile de faptul c uterul este nc un organ pelvin . Repetarea examenului la interval de 1-2 sptmni poate

aduce informaii mai sigure. Erorile pot fi i rezultatul unui examen incomplet, rapid sau far experien.
Diagnosticul de sarcin n primul trimestru este doar de proba bilitate ,

diagnosticul

diferenial i explorrile paraclinice se impun pentru concluzii clare.


Diagnosticul diferenial . Amenoreea de sarcin va fi difereniat de situaii traduse prin acelai simptom: amenoreea din prepubertate sau premenopauz (clasic numit amenoree

l-iipeihormonal"), explicat de dezechilibrul hormonal la aceste extreme de vrst fertil; lipsesc celelalte semne subiective de sarcin, uterul este de volum, form i consisten normale
amenoreea de lactaie

amenoreea din strile de anorexie sever amenoreea-galactoree iatrogen indus de tratamente prelungite cu fenotiazine, rezerpine, metildopa, antidepresive, haloperidol, opiacee, contraceptive orale amenoreea secundar de cauze hipotalamice, hipofizare, ova riene, uterovaginale. Palparea uterului gravid ca o formaiune suprasimfizar trebuie difereniat de:

fibromiomul uterin - amenoreea lipsete, simptomul caracte ristic este metroragia, lipsesc celelalte semne subiective de sarcin, corpul uterin este mrit de volum dar are contur boselat, neregulat i consisten dur. Confuziile sunt posibile n cazul fibromului de vo lum redus, fr simptomatologie clinic, sau cu degenerescen edematoas care i determin scderea consistenei tumori ovariene (chist, fibrom ovarian) care, prin creterea n volum, se plaseaz pe linia median i mping uterul lateral. Corpul uterin este de volum, form i consisten normale, lipsesc semnele subiective i obiective de sarcin

anexita - formaiune palpabil laterouterin, sensibil, cu ta blou paraclinic inflamator; lipsesc semnele de sarcin
sarcina ectopic necomplicat - formaiune palpabil latero uterin, cu contur imprecis, oblong, sensibil; poate preta la confuzii cu att mai mult cu ct pot exista semne de sarcin, amenoree de scurt durat sau neregulariti menstruale recente, uterul este uor mrit de volum i moale datorit contextului hormonal al strii de gestaie; testele paraclinice de laborator i ultrasonografia (absena coninutului uterin) sunt absolut necesare pentru clarificarea diagnosticului

sarcina molar i forma malign a bolii, corioepiteliomul - exist fondul de amenoree pe care survin metroragii, semnele subiec tive de sarcin pot fi exacerbate, uterul este mrit de volum discordant fa de durata amenoreei i exagerat de moale; datele de laborator (HCG cu valori foarte mari) i examenul ecografic (imagini veziculare n cavitatea uterin) se impun pentru diagnostic
hematocolpos (acumularea sngelui menstrual n vagin datorit imperforaiei himeneale) interogatoriul relev date utile (pacient la vrsta adolescenei, far menstruaii prezente, cu simptomatologie dureroas abdominal ciclic exacerbat progresiv n ultimele 2-3 luni, eventual retenie urinar prin compresiune); suprasimfizar se palpeaz uterul mrit de volum, dureros; Ia inspecia vulvar se constat imperforaia himeneal

hematometria (acumularea sngelui menstrual n uter, expli cat prin obstrucie la nivelul colului); semnele subiective de sarcin lipsesc, uterul este mrit de volum i dureros; la examenul vaginal cu valvele se constat

stenoza cervical (col cicatricial dup diatermo-coagulare profund, conizaie sau biopsie cervical) metrita - inflamaie sever a corpului uterin manifestat prin dureri, metroragie, tablou paraclinic inflamator; uterul este de volum normal sau discret mrit, foarte sensibil la palpare globul ve zical - vezica urinar palpabil suprasimfizar poate preta la confuzii de diagnostic, de aceea evacuarea vezicii nainte de examenul genital este obligatorie. Simptomele generale trebuie difereniate de cele din boli digestive, sindrom premenstrual, sarcina nchipuit" (pseudocyesis); lipsesc semnele uterine de sarcin.
Diagnosticul paraclinic .

Explorarea paraclinic poate facilita diagnosticul corect de sarcin n primul trimestru i poate elimina elementele de diagnostic diferenial. Se utilizeaz - testele de sarcin :
biologice imunologice radioimunologice ultrasonografia radiografia coninutului u terin Testele de sarcin Reaciile biologice sunt calitative i cantitative. Principiul acestor reacii are la baz demonstrarea prezenei unei cantiti crescute de gonadotrofin corionic uman (HCG) n serul sau n urina femeii gravide, obiectivat prin modificrile induse tractului genital al animalelor de laborator la care s-au injectat aceste produse; n ultimul timp au fost nlocuite cu reacii imunologice, mult mai sensibile, rapide i cu costuri reduse. Reaciile calitative au fost utilizate din anii '30 (n 1926 Ascheim i Zondeck au constatat proprietatea HCG de a induce modificri ale organelor genitale la animalele de laborator). i-au pierdut din interes datorit dificultilor legate de procurarea animale lor pentru testare i a intervalului mare de timp n care se obin rezul tatele, n prezent fiind practic abandonate. Pentru interesul istoric enumerm: reacia Ascheim-Zondeck (folosete oricelul femei impuber la care se urmrete, la 4 zile de la injectarea urinei filtrate, apariia de folicului ovarieni maturi) reacia Galli-Mainini (utilizeaz broscoiul Rana esculenta: n cazul prezenei HCG la concentraii de 2.000-15.000 UI/1 n urina injectat n sacul limfatic dorsal se pozitiveaz dup 2-3 ore, obiectivat prin apariia de spermatozoizi) reacia Broucha-Simmonet-Hinglais (testeaz oricelul mascul la care

veziculele seminale devin de 5-6 ori mai mari dup injectarea urinii cu HCG) reacia Friedman-Broucha (folosete iepuroaica impuber, apreciaz apariia foliculilor ovarieni la 48 ore dup injectare) reacia Reiprich (urmrete apariia congestiei ovariene la obolan femei). Testele cantitative se bazeaz pe acelai principiu, n plus dozeaz HCG utiliznd animalele de laborator. Rezultatele folosesc ca msur unitatea-animal (cantitatea mi nim de gonadotrofin uman ce determin reacia animalului testat). Concluziile sunt puin precise i dificil de obinut. Ca i testele calita tive, i cele cantitative sunt desuete.

se bazeaz pe proprietile antigenice ale proteinei polipeptidice HCG. Metodele de testare utilizeaz aglutinarea direct sau indirect a hematiilor sensibilizate sau a particulelor de latex.
Reaciile imunologice Timpul de reacie variaz ntre 2 minute i 2 ore iar sensibilita tea ntre 250-3500 mU HCG/ml, diferit n funcie de produsul analizat. Cele mai multe teste imunologice se pozitiveaz la 4-7 zile dup absena menstruaie i la data ateptat.

Acurateea rezultatelor poate fi alterat n situaii particulare: proteinurie, boli imunologice, reacie ncruciat cu LH secretat n cantiti crescute (stimularea lobului anterior al hipofizei, tranchilizante, antipsihotice).
Dozarea radioimunologic a HCG este o analiz ce poate depista foarte precoce prezena sarcinii n organismul femeii, are mare sensibilitate i specificitate. Determin fraciunea HCG, evitnd reaciile ncruciate cu LH i erorile din aceast cauz. Testarea subunitii a HCG are cea mai mare acuratee pentru diagnosticul precoce de sarcin. Este o analiz important n cazul sarcinii ectopice nec omplicate (permite diagnosticul i

eventual tratamentul medical, conservator). Laboratoarele specializate pot detecta nivele serice foarte sc zute, de numai 2-4 mU HCG/ml. Analiza este precis iar studiul n dinamic al rezultatelor poate fi util pentru a testa viabilitatea sarcinii la debut i normalitatea evoluiei sale.
n primele sptmni de sarcin creterea secreiei de HCG este progresiv, mai important dup ziua 45 i atinge valoarea maxim aproximativ la 60-65 zile dup concepie, cnd

nivelele serice ajung la 50.000 - 100.000 mU/ml. Valorile rmn crescute n platou" pn n ziua 80, dup care ncep s scad lent. Nivelul HCG continu s se reduc progresiv n trimestrele II i III iar dup 21-24 zile de la termi narea sarcinii revin la valorile din afara strii de gestaie (5 mU/ml). S-a ncercat standardizarea unor curbe de regresie pn la dis pariie a valorilor HCG, dup sarcina normal, pentru a putea urmri evoluia n situaii particulare (sarcin molar, avort n trimestrul II). Determinarea radiologic a receptorilor HCG este alt analiz imunologic ce testeaz radiologic situsurile receptorilor HCG bazat pe un mecanism de legare competitiv. Este posibil determinarea unor nivele foarte sczute de HCG (200 mU) dar pot exista erori prin reacie ncruciat cu LH. Testele personale de sarcin (home pregnancy tests) se bazeaz tot pe reacii imunologice, sunt rapide dar marcate de aceleai dez avantaje ale reaciilor ncruciate; n plus, erorile de interpretare sunt frecvente. Detecteaz HCG n proba biologic (prima urin de diminea). Testul pozitiv (sarcin prezent) este indicat printr-o modificare de culoare sau un alt semnal de confirmare .
Ultrasonografia este una dintre cele mai utile metode pentru diagnosticul precoce, determinarea vrstei gestaionale i monitorizarea sarcinii.

Tehnica este simpl i relativ puin costisitoare, ofer rezultate uor de interpretat de profesioniti, este inofensiv pentru mam i pentru ft. Din aceste motive examinarea ultrasonografic este larg folosit. n primul trimestru de sarcin ecografia are o valoare deosebit deoarece poate pune n eviden elementele ovulare din sptmnile 45 de gestaie, atunci cnd examenul clinic nu aduce informaii utile pentru stabilirea diagnosticului. La 78 sptmni, activitatea cardiac poate fi detectat; la 9-11 sptmni, n conturul sacului ovular devine evident butonul embrionar; n sptmnile 12-13,

poate fi vizualizat extremitatea cefalic a embrionului. La 13-14 sptmni, ultrasonografia poate identifica malformaii letale grave (anencefalia). Studiul morfologie i sacului ovular i structurilor embrionare precum i urmrirea activitii cardiace pot furniza precoce date n legtur cu viabilitatea sarcinii i normalitatea evoluiei n timp. Situaii particulare precum sarcina gemelar, sarcina ectopic. Sarcina oprit n evoluie, sarcina molar, anomaliile de cretere sau de morfologie fetal, beneficiaz n mod real de aportul diagnostic al ultrasonografiei.
Radiografia coninutului uterin Este extrem de rar utilizat n

timpul sarcinii datorit riscului teratogen al razelor X asupra produsului de concepie.


DIAGNOSTICUL CLINIC DE SARCIN N TRIMESTRUL II (sptmnile 17-28)
Interogatoriul precizeaz: amenoree cu durat mai mare de 16 sptmni creterea progresiv de volum a abdomenului perceperea primelor micri fe tale, diferit n

funcie de paritate (multiparele la 17-18 sptmni de amenoree iar nuliparele mai trziu, la 19-20 sptmni). cloasma (masca gravidic) reprezentat de hiperpigmentarea frunii, pomeilor, regiunii periorbitare, evident mai ales la persoanele cu pigment intens (brunete), intensificat de expunerile la soare snilor, reeaua venoas Haller bine reprezentat; tuberculii Montgomery evideni, hiperpigmentarea areolelor mamare primare, apariia areolelor secundare sub forma unor zone radiare brune n jurul areolelor primare, eventual prezena de vergeturi (modificri ale colagenului ca rspuns la adrenocorticosteroizi) sub forma unor mici benzi asemntoare cu esutul cicatricial, alb-sidefii (de la sarcinile anterioare) sau violete (recente) abdomenului, mrirea de volum determinat de o formaiune rotund ce proemin n etajul inferior al abdomenului i depete ombilicul la sfritul trimestrului II (uterul gravid), pigmentarea accentuat a liniei mediene supra i subombilical (linia nigra), deplisarea moderat a cicatricii ombilicale i pigmentarea ei, vergeturi pe flancuri i n 1/3 superioar a coapselor, uneori circulaie colateral evident; la inspecia atent se pot constata deformri intermitente ale peretelui abdominal asemntoare celor induse de undele peristaltice (micrile active ale ftului n uter).

Inspecia faciesului:

Palparea obstetrical snii de consisten glandular, apariia picturilor dc colostru la exprimarea mameloanelor, semn caracteristic sarcinii

abdomenul ocupat de o formaiune globuloas ce devine, la sfritul trimestrului II, ovoidal, cu conturul regulat, de consisten renitent, pstoas, contractil (uterul

gravid). Contractilitatea, perceput la palpare sub forma modificrilor intermitente de tonus ale peretelui uterin, este o caracteristic extrem de important pentru diagnosticul pozitiv n acest trimestru, fiind speci fic uterului gravid. Spre deosebire de cele din travaliu, contraciile uterine din cursul sarcinii sunt parcelare, neregulate, nedureroase (contracii Braxton Hicks); gravida nu le contientizeaz, dispar la mobilizare sau dup exerciii fizice uoare. nlimea uterului va fi apreciat prin msurarea cu banda me tric, de la marginea superioar a simfizei pubiene pn la fundul uterului, fiind diferit n raport cu vrsta gestaional (20 cm la 24 sptmni, 24 cm la 28 sptmni). Uneori, la palpare se pot percepe micrile active ale ftului. n trimestrul II de sarcin se poate pune n eviden semnul balotrii abdominale (imprimnd peretelui uterin o micare brusc, se percepe deplasarea latului n cavitatea uterin). Este un semn caracteristic pentru aceast vrst gestaional, justificat de volumul mare de lichid amniotic, n raport cu dimensiunile nc reduse ale ftului. Ascultaia btilor cordului fetal (BCF) cu stetoscopul obstetrical monoauricular este posibil din sptmna 21 de sarcin. Focarul de ascultaie cu intensitatea maxim trebuie cutat periombilical (nu are sediu fix la aceast vrst de sarcin). Frecvena normal a BCF este cuprins ntre 120-140 bti pe minut. Alte caracteristici ale BCF normale : sunt ritmice, grupate cte dou, asemntor cu btile unui ceasornic, prima btaie fiind mai intens.
Examenul vaginal cu valvele constat: pigmentarea tegumentului perivulvar intens coloraie violacee a mucoaselor vulvo-vaginal i exocervical colul uterin uor mrit de volum, cu imbibiie edematoas,

orificiul extern al colului circular sau n fant transversal, nchis; n aria sa dopul gelatinos caracteristic sarcinii. furnizeaz date importante

Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal

pentru diagnostic:

colul uterin uor mrit de volum, de consisten moale corpul uterin mrit de volum, cu limita superioar situat subombilical sau depind ombilicul, variabil, deasupra simfizei pubiene n funcie de vrsta sarcinii (20 cm la

24 sptmni, 24 cm n sptmna 28); n acest interval mrirea de volum este global, forma uterului din rotund devenind ovoidal doar dup sfritul trimestrului II; consistena uterului este pstoas iar tonusul uterin este mai ferm; prin fundurile de sac laterale, la imprimarea unei micri brute, se constat semnul balotrii vaginale. Diagnosticul de sarcin n trimestrul II se bazeaz pe date obiective (perceperea, la palpare, a micrilor fetale i a contractilitii uterine, semnele balotrii abdominale i vaginale, ascultaia BCF). Dup 20 de sptmni de amenoree, diagnosticul este de certitudine.

Diagnostic diferenial . Sunt puine situaii care preteaz la confuzii: fibromul uterin unic, dezvoltat la fundul uterului sau fibromiomatoza uterin - amenoreea lipsete, metroragiile sunt caracteristice, corpul uterin este mrit de volum dar de consisten dur, conturul su este neregulat, nu sunt prezente semnele caracteristice sarcinii de trimestrul II (contractilitatea, balotarea, BCF); degenerescenta edematoas a nodulilor fibromatoi, prin reducerea consistenei, poate face diagnosticul dificil chistul ovarian voluminos, cu dezvoltare abdominal - colul i corpul uterin sunt de volum i consisten normale, semnele subiective de sarcin lipsesc micrile peristaltice ale anselor intestinale pot fi interpretate eronat ca

micri fetale; examenul obiectiv elimin uor confuzia globul vezical voluminos.

Diagnosticul paraclinic Ultrasonografia este un

examen util n trimestrul II de sarcine pentru c aduce date precise cu privire la vrsta gestaional, morfologia fetal, localizarea placentei, profilul biofizic fetal. Scorul biofizic fetal rezult din evaluarea a 5 elemente (activi tatea cardiac, micrile respiratorii, micrile active ale trunchiului i membrelor, volumul lichidului amniotic, non-stress test), fiecare notate cu un punctaj ntre 0 i 2; n condiii optime acest scor este 10.
Aprecierea vrstei gestaionale are fiabilitate optim la 20-28 sptmni (prin msurarea diametrului biparietal, circumferinei abdominale, lungimii femurului i corelarea cu valorile standardizate). Msurtorile n dinamic pot evalua mai precis vrsta gestaio nal i creterea fetal. Ultrasonografia ofer o reprezentare bidimensional a structuri lor fetale. Tehnicile noi pot urmri micrile acestor structuri n timp real. Tehnica Dopple r poate aprecia fluxul sanguin n

cordonul ombilical i identifica feii cu risc de ntrziere n creterea intrauterin. Ultrasonografia transabdominal i transvaginal ajut practi cianul n stabilirea diagnosticul precoce al sarcinii i malformaiilor fetale (anencefalie, hidrocefalie), diagnosticul de sarcin molar, ectopic, multipl; este util pentru localizarea placentei i a anomaliilor de inserie, aprecierea volumului lichidului amniotic, supravegherea strii ftului, asistena procedeelor terapeutice.
DIAGNOSTICUL DE SARCIN N TRIMESTRUL III (sptmnile 29-40)
Semnele clinice devin mai evidente pe msur ce vrsta gesta ional progreseaz; exist semne obiective de certitudine. Interogatoriul relev: amenoree cu durata mai mare de 28 sptmni mrirea progresiv de volum a abdomenului perceperea micrilor fetale senzaia de relaxare a ligamentelor pelvine, compresiune n hipogastru polakiurie diurn i nocturn (determinat de compresiunea uterului gravid

asupra vezicii urinare).


Inspecia

cloasma (masca gravidic) este evident, prezenta la majoritatea gravidelor


faciesului: snilor, cretere net n volum, reeaua venoas Haller evident, tuberculii Montgomery prezeni, hiperpigmentarea areolelor mamare primare, existena areolelor secundare, vergeturi abdomenului: mrirea de volum determinat de o formaiune ovoidal (uterul gravid), hiperpigmentarea liniei mediene supra i subombilical, deplisarea cicatricii ombilicale i pigmentarea ei precum i a altor eventuale cicatrici, vergeturi pe flancuri i n 1/3 superioar a coapselor, circulaie colateral prezent; intermitent, sunt evidente micrile active ale ftului organelor genitale externe: imbibiie edematoas, pigmentare accentuat a tegumentului perivulvar

membrelor inferioare: eventual edem discret, circulaie venoas evident sau varice, determinate de compresiunea exercitat de uterul voluminos. glandular, apariia de colostru Ia exprimarea mameloanelor; este important aprecierea conformaiei mameloanelor i evaluarea prognosticului de alptare; n trimestrul III palparea obstetrical a abdomenului se execut dup tehnica Leopold, n 2 etape: - palparea superficial - are drept scop identificarea caracterelor uterului gravid i palparea profund, ce pune n eviden polii fetali - la palparea superficial se constat: abdomenul ocupat de o formaiune ovoidal, cu axul mare orientat n sens cranio-caudal (n prezentaiile longitudinale), cu conturul regulat, de consisten ferm-elasti c, renitent, contractil (uterul gravid). nlimea uterului, apreciat prin msurare cu banda metric de la marginea superioar a simfizei pubiene, variaz funcie de vrsta sarcinii (32 cm la 36 sptmni, 35-36 cm la termen)
-

Palparea obstetrical snii de consisten

palparea profund ncepe n hipogastru unde se identific (n prezentaia cranian) o formaiune rotund sau ovoidal, de consisten dur (osoas), cu conturul regulat i suprafaa neted, mobilizabil - polul cefalic fetal; n epigastru (la fundul uterului) se identific o alt formaiune, mai voluminoas dect cea palpat n hipogastru, cu conturul neregulat, de consisten inegal (pri moi alternnd cu pri dure) - pelvisul fetal; ntr-unul din flancuri (drept sau stng) se palpeaz un plan dur, convex, care face legtura ntre polii palpai anterior - spatele fetal; n flancul opus se identific pri mici fetale.

Ascultaia btilor cordului fetal (BCF) n trimestrul III, se realizeaz prin plasarea stetoscopului monoauricular n focarul de maxim intensitate, care la aceast vrst de sarcin are sediu fix, la jumtatea distanei dintre ombilic i spina iliac antero-superioar stng sau dreapt, de aceeai parte cu spatele fetal. Examenul vaginal cu valvele constat aceleai modificri ca i n trimestrul II, dar mai evidente.
Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal aduce informaii n legtur cu orificiul extern al colului iar prin fundurile de sac vaginale identific prezentaia (desigur, cu aceleai caractere constatate la palparea profund n hipogastru). Pe baza interogatoriului i datelor clinice obinute se poate formula corect i complet diagnosticul de sarcin la termen, ce trebuie s includ: gestaia - G (numrul total de sarcini, indiferent de evoluia lor, inclusiv sarcina actual), paritatea - P (numrul de sarcini care au intrat n trimestrul

al III-lea, deci i sarcina prezent), vrsta sarcinii calculat n sptmni (sptmni mplinite pn n momentul diagnosticului), date despre ft, starea membranelor, eventuala patologie

asociat sarcinii. Fiecare din elementele diagnosticului clinic trebuie susinut. Exemplificm: III G - trei gest (un avort i o natere n antecedente i sarcina actual), II P - secundipar (naterea anterioar i sarcina prezent care a intrat n trimestrul III), sarcin de 39 sptmni (mplinite n momentul diagnosticului), ft viu (micri fetale declarate de gravid i constatate la palparea superficial, BCF percepute ascultatoric), unic (un singur pol cefalic i un singur pol pelvin identificate la palparea profund, un singur focar de ascultaic a BCF). n prezentaie cranian (la palparea profund n hipogastru i prin EVD s-a identificat un pol cu caractere de craniu fetal), poziie OISA (spatele fetal n flancul stng, BCF la jumtatea liniei spino-ombilicale stngi), membrane intacte (nu exist istoric semnificativ pentru suspiciunea de ruptur a membranelor, EVV nu evideniaz lichid amniotic n vagin).
Aprecierea vrstei gestaionale i datei probabile a naterii (DPN) Elementele clinice pe baza crora se poate calcula vrsta sarcinii n sptmni: prima zi a ultimei menstruaii (n contextul unor menstruaii regulate

i precizat corect), la care se adaug numrul de sptmni pn n momentul diagnosticului

data perceperii de ctre gravid a primelor micri fetale, enunat precis, ca dat calendaristic; acest moment corespunde vrstei gestaionale de cea 18 sptmni la multipare i aproximativ 20 sptmni la primipare nlimea uterului, msurat cu panglica metric de la margi nea superioar a simfizei pubiene; cunoscut fiind c uterul gravid crete cu aproximativ 4 cm pe lun, exist coresponden cu vrsta sarcinii (20 cm la 24 sptmni, 30 cm la 34 sptmni, 35-36 cm la termen). Este foarte important ca ntre cele 3 elemente s existe concordan. nlimea uterului este elementul obiectiv, deci cel mai valoros pentru calculul vrstei gestaionale, ns pot exista situaii care s genereze confuzii (ntrziere de cretere fetal, ft de volum redus, oligoamnios). n astfel de cazuri, aportul examenului ultrasonografic este extrem de util.

Data probabil a naterii se poate aprecia tiind c gestaia la specia uman dureaz, n medie, 40 sptmni calculat din prima zi a ultimei menstruaii.
Regula Naegele de calcul a datei probabile a naterii (valabil numai pentru ciclurile de 28 zile): se scad 3 luni din luna n care a avut loc ultima menstruaie i se adun apoi 7 .

Exemplu: data ultimei menstruaii (UM) 20 iulie 1998 - data probabil a naterii (DPN) 27 aprilie 1999. Exist calendare gestaionale create special pentru a facilita acest calcul.
Diagnosticul diferenial . n trimestrul al IlI-lea de sarcin semnele clinice obiective ofer diagnosticul de certitudine, ca urmare situaiile confuze sunt extrem de rare. Se accept diferenierea de: fibromiomatoza uterin: uterul este voluminos, dur, cu suprafaa boselat,

exist metroragii, lipsesc semnele de certitudine ale sarcinii (micrile active ale ftului, contractilitatea uterin, ascultatia BCF, palparea polilor fetali)

chistul ovarian voluminos plasat pe linia median: uterul de volum, form i consisten normale, lipsesc semnele caracteristice sarcinii. util n acest trimestru pentru evaluarea creterii i studiul morfologiei fetale, aprecierea volumului de lichid amniotic i a greutii ftului, monitorizarea activitii cardiace, loca lizarea placentei i (dup unele opinii) aprecierea gradului de maturitate placentar. Este de remarcat c n trimestrul III de sarcin aportul ultrasonografiei n aprecierea vrstei gestaionale este mult mai puin important dect n trimestrul II (fiabilitatea este redus). Fonocardiografia nregistreaz frecvena i ritmul btilor cordului fetal. Examenul radiologic al coninutului uterin se poate executa n situaii de necesitate numai dup vrsta gestaional de 36 spt mni, cnd riscul iradierii poate fi acceptat.
Teste prenatale ce trebuie indicate de rutin: analiza sngelui (grup sanguin, Rh, Hb, Ht, glicemie, serologie sifilis, anticorpi anti-toxoplasmatici); analiza sumar a urinii; citologia cervico-vaginal; msurarea tensiunii arteriale. n situaii particulare se recomand teste speciale.

Diagnosticul paraclinic Ultrasonografia este

FIZIOLOGIA NATERII
Naterea normal reprezint un fenomen deosebit de complex, predeterminat. Actul naterii presupune o succesiune ordonat de procese interdependente, fenomene mecanice, dinamice, biofizice i metabolice, toate fiind necesare pentru a realiza expulzia ftului la termen sau aproape de termen cu traumatism minim matern i fetal.

1. Determinismul naterii
Au fost propuse multiple teorii care s explice secvenialitatea evenimentelor ce culmineaz cu declanarea spontan a travaliului la specia uman ns mecanismul intim (cile endocrine i metabolice) nu este complet cunoscut. Cele mai multe opinii sugereaz c att organismul matern ct i ftul i placenta contribuie n egal msur la acest proces. Exist o multitudine de factori materni i fetali ce

interacioneaz i regleaz mecanismele ce au ca rezultat parturiia. O posibil clasificare ia n considerare 2 categorii:


factori de iniiere factori complementari (adjuvani sau cu rol de suporteri). Factori de iniiere Oxitocina (OXT) eliberat de neurohipofiz este, probabil,

cel mai important factor cu rol n iniierea naterii. Dei datele sunt incomplete, se consider c nu este necesar o cretere spectaculoas a secreiei n sngele matern, concentraia seric constant a hormonului la un anumit nivel (chiar moderat) ar avea efect permisiv pentru instalarea travaliului. Declanarea spontan a naterii este corelat cu anumite modificri ale naturii sau/i intensitii contraciilor uterine la sfritul gestaiei, fenomene n care OXT intervine esenial, n special prin creterea aciunii contractile, posibil prin creterea numeric a OXT-R.
Odat naterea declanat, crete semnificativ nivelul OXT n sngele matern, n special n perioada a 2-a a naterii. Aadar, OXT are rol important n dezvoltarea unei activiti contractile uterine susinut i din ce n ce mai intens.

Numrul receptorilor pentru OXT n miometru crete evident n cursul travaliului. Formarea receptorilor OXT n fibra miometrial este dependent hormonal: E stimuleaz sinteza, P are aciune inhibitorie.
Prostaglandinele (PG). Att PGE 2 ct i PGF 2 stimuleaz contractilitatea uterului gravid. Acidul arahidonic este precursorul necesar sintezei PG i este stocat sub form esterificat n corion i amnios. Fosfolipaza A 2 este enzima ce elibereaz acidul arahidonic din forma sa de depozit, astfel devenind disponibil pentru sinteza PG. Activitatea fosfolipazei A 2 este sub influena hormonilor steroizi, E i P. Rolul cheie al produciei de PG ca iniiator al naterii este mult discutat dei nu a fost clar dovedit la specia uman. Stimularea activitii contractile miometriale este rezultatul interaciunii dintre OXT i PG. Sinteza crescut de PG F 2 este responsabil de asigurarea progresului naterii, odat iniiat prin intervenia OXT. Aciunea PG asupra proteinelor contractile din celulele muchiului neted este dependent de transportul Ca 2+ prin membranele plasmatice ale organitelor intracelulare. Este posibil ca prostaglandinele s fie mediatori eseniali ai efectelor OXT asupra uterului, s aib un rol permisiv. n plus, PG i O XT acioneaz sinergic inhibnd legarea ionilor de Ca 2+ n celulele miometriale, crescnd astfel nivelul Ca 2+ liber intracelular i activnd

contractilitatea. Este interesant c administrarea la femeile gravide a unor doze importante de aspirin (un inhibitor de PG) are ca rezultat prelungirea gestaiei. Studii experimentale au demonstrat acelai efect dup administrarea prelungit de indometacin (inhibitor de PG-sintetaz). Aceste observaii susin importana rolului formrii PG ca iniiator al contrac til iti i miometriale.
Formarea jonciunilor permeabile (JP) n miometru pare a fi esenial pentru iniierea travaliului, fiind responsabil de sincronizarea i persistena activitii uterine. Celulele comunic ntre ele la nivelul unor zone specializate de contact numite jonciuni celulare. Acestea constituie adevrate canale membranare intercelulare. Au fost descrise 3 tipuri funcionale de astfel de legturi: jonciuni de aderen (desmozomi, hemidesmozomi) jonciuni impermeabile (etane i septate) jonciuni comunicante (jonciuni permeabile i sinapse). Celulele muchiului neted uterin sunt dispersate n materialul extracelular compus n principal din fibre de colagen care acioneaz ca tendoane intramusculare. esutul de legtur integreaz fora contractil generat n celulele musculare individuale. Conexiunile intercelulare sunt posibile prin formarea de jonciuni permeabile n muchiul uterin. JP (gap-junctions") sunt compuse din agregate de proteine au rolul unor zone difereniate ale membranelor plasmatice ale celule lor adiacente, specializate n facilitarea difuziunii ionilor i molecule lor mici de la o celul la alta, pe ci de rezisten sczut, permind cuplarea electric i metabolic. ntre celule se realizeaz astfel arii extinse de rezisten joas, permisive pentru propagarea informaiei electrice. Aceste contacte ntre celule faciliteaz conducerea stimula lor electrici fiziologici n cursul travaliului, generaliznd starea de contractilitate. Perioada premergtoare declanrii naterii se caracterizeaz prin creterea numrului jonciunilor i prin amplificarea lungimii lor. Apariia JP are rol important n sincronizarea i coordonarea activitii miometriale n timpul naterii. JP intervin i n procesul de dilataie a colului. Absena formrii JP pe parcursul gestaiei poate menine muchiul ntr-o stare de inactivitate, asigurnd durata normal a evoluiei sarcinii. Mecanismul prin care este stimulat formarea JP la termen nu este n ntregime cunoscut. Factori complementari Hormonii steroizi (E i P) sunt factori extrem de importani, responsabili de modificrile structurale i funcionale ale uterului n cursul gestaiei i travaliului.

Este un fapt demonstrat c E controleaz formarea proteinelor musculare i a celor din jonciunile permeabile. Prin urmare, E i P pot influena direct apariia jonciunilor per meabile n miometru prin reglarea sintezelor proteice. E au rol stimulator iar P inhib sau ntrzie formarea JP. Indirect, E i P pot determina numrul JP prin controlul sintezei PG n sarcin i pe parcurs ul

travaliului. E regleaz permeabilitatea membranelor celulare pentru ionii implicai n excitabilitatea electric miometrial, stimuleaz formarea receptorilor pentru OXT, intervin n sintezele enzimatice i n procesul de maturaie cervical. Implicarea P n determinismul naterii este un subiect contro versat. Mult timp P a fost considerat hormonul sarcinii'', implicat n meninerea evoluiei gestaiei pn la termen. Rolul su este, probabil, mai important n contextul interaciunii cu E. Au fost propuse teorii ce susin c scderea nivelului P ar fi un factor important n iniierea travaliului. Este posibil ca P s inhibe activitatea fosfolipazei A 2 pn n apropierea sfritului duratei normale a gestaiei. La termen, scderea nivelului P ar avea ca rezultat creterea activitii acestei enzime i conversia acidului arahidonic n PGE 2 i F 2, cu efect de inductori ai contractilitii miometriale. Studii experimentale sunt n curs dar rezultatele nu au fost extrapolate la specia uman. Glandele suprarenale fetale. Este cunoscut gestaia prelungit la gravidele cu fei anencefali sau hipoplazic a glandelor suprarenale, aspect ce a condus la ipoteza rolului suprarenalelor fetale n parturiie. La specia uman ftul prezint hipertrofie suprarenalian, n plus exist o producie din ce n ce mai important de hormoni steroizi cu C9 (n special dehidroepiandrosteron-sulfat) la nivelul suprarenalelor fetale. Aceti compui reprezint precursorii produciei placentare de estrogeni (iniial estradiol i indirect estriol). Estrogenii stimuleaz sinteza de fosfolipide i circuitul lor, nivelele de ncorporare a acidului arahidonic n fosfolipide, biosinteza prostaglandinelor i for marea lizozomilor n endometru. Aceste efecte metabolice ale estrogenilor pot fi eseniale n cadrul evenimentelor ce pregtesc procesul normal al parturiiei. Studii experimentale au demonstrat c la unele specii animale suprarenala fetal emite un semnal secretor implicat n declanarea travaliului. La feii umani s-a constatat o cretere a nivelelor plasmatice de cortizol, DHEA i DHEA-S n special la debutul naterii, ns nu este clar dac aceast intensificare a secreiei este datorat stress-ului indus de contraciile uterine sau un semnal endocrin ce anticipeaz parturiia. Ali factori endocrini complementari (relaxina, angiotensina ll) n cursul sarcinii relaxina inhib contractilitatea miometrial; la natere intervine n procesele celulare locale ce au ca rezultat dilataia colului. Angiotensina II este un stimul major pentru secreia de aldosteron la nivelul corticalei suprarenalei, posibil implicat n determinismul travaliului; angiotensina II este secretat n concentraii mult mai mari la sfritul travaliului comparativ cu cele de la debut. Factori mecanici. Modificarea formei uterului gravid i dimensiunile sale crescute la sfritul sarcinii intensific presiunea intern exercitat asupra peretelui uterin. Aceste modificri ar putea avea un rol n inducerea contractilitii.

Factori imunologici.

Prin potenialul su parial strin organismului gazd sarcina determin un rspuns imun matern, reprimat pe durata gestaiei. S-a emis ipoteza unei reacii imunitare indus de ftul la termen, ce are ca rezultat instalarea travaliului pentru eliminarea grefei1 pe care o constituie sarcina. Antigenele fetale ar putea fi responsabile de stimulul imunologic participant la declanarea parturiiei. Factori genetici. Reproducerea uman, cu toate etapele ei, este un proces determinat genetic. Se poate discuta de intervenia unui semnal specific codificat n informaia genetic cu rol participant n determinismul naterii.
2. Fenomenele active ale naterii Contractilitatca muchiului uterin reprezint elementul cel mai important al parturiiei, singurul fenomen activ al naterii ce determin fenomenele pasive n succesiunea lor normal. n perioadele a II -a i a III-a se adaug contraciile musculaturii peretelui

abdominal.
Fiziologia activitii uterine Activitatea contractil a miometrului n cursul naterii este sub stratul care rspunde semnalelor complexe induse de factorii materni i fetali, endocrini sau de alt natur implicai n parturiie. Opiniile moderne consider c uterul gravid are o structur mult mai simpl dect cea descris clasic. Miometrul uman este un muchi neted cu unele particulariti structurale. Se prezint ca un complex de mici benzi musculare dispuse sub forma unei reele. n aceast structur reticular fasciculele de fibre musculare sunt dispuse intercalat; ntre ele exist conexiuni complexe (anastomoze , diviziuni) nct limitele ntre grupurile de fibre sunt greu de

identificat. n structura miometrului intr dou tipuri de esuturi: muscular i conjunctiv. Coninutul n fibre musculare este diferit la nivelul uterului (descrete de la nivelul corpului uterin, unde reprezint cca 90%, spre cervix care conine doar 10% esut muscular). Datorit acestui fapt, poriunea superioar a uterului (corpul) este dominant funcional i reprezint principalul efector al contractilitii n travaliu. Din punct de vedere funcional, miometrul are dou straturi: unul extern, foarte bine reprezentat la nivelul corpului uterin i unul intern la nivelul segmentului inferior i colului. Stratul extern este cel care asigur contractilitatea intens i ritmic; are o sensibilitate crescut la oxitocin. Stratul intern rspunde mai ales la adrenalin. Arhitectura particular a muchiului uterin, proprietile indivi duale ale celulelor musculare i caracteristicile esutului de susinere sunt elemente cu rol determinant n contractilitate. Ultrastructura celulelor miometriale . Elementele de baz ce intr alctuirea fibrelor sunt lanuri de proteine (actin i miozin), nconjurate de o membran care i poate modifica permeabilitatea. Fibra miometrial, mult hipertrofiat n timpul sarcinii, conine organite cu importan funcional specific: membrana plasmic, structurat n 3 straturi, cu vezicule de suprafa (caveole) ce amplific suprafaa celulelor, avnd rol impor tant n transportul ionilor de calciu

reticulul endoplasmatic neted, slab reprezentat la nivelul celulelor miometriale, implicat n reglarea calciului citoplasmatic -mitocondriile

-proteinele contractile sub forma unor miofilamente groase de miozin i filamente subiri constituite din actin i tropomiozin; proteinele contractile se nterptrund sub forma unor interdigitaii. Mecanismul contraciei muchiului uterin este rezultatul inter aciunii ciclice ntre filamentele de miozin i actin. Miozina este o molecul hexameric alctuit din 2 lanuri proteice grele i 4 lanuri uoare (2 ce pot fi fosforilate, cu funcie reglatoare i 2 cu rol necunoscut). Are capacitatea de a realiza hidroliza ATP n timpul contraciei i de a stoca energia astfel rezultat. Interaciunea dintre miozin i actin se realizeaz prin fosforilarea enzimatic a lanurilor uoare de miozin. Fosforilarea este catalizat de kinaze activate de ionii de Ca 2+ . Actina are o structur asemntoare celei din muchiul striat. Dintre izoformele gama, alfa i beta, gama-actina este specific uterului gravid. mpreun cu tropomiozina realizeaz un dublu-helix de monomeri. Tropomiozina este o protein ce leag actina i particip la pro cesul de reglare a calciului alturi de calmodulin i caldesmoni. Calmodulina este o protein care activeaz ciclic-nucleotid-fodiesteraza din citoplasm. Cuplul Ca 2+ /calmodulina activeaz faza ce intervine n fosforilarea lanurilor uoare ale miozinei i activeaz enzime implicate n metabolismul nucleotizilor ciclici. Caldesmonul este o proteina care leag actina n absena Ca 2+ - intercepteaz reacia cu miozina. n prezena Ca 2+ , caldesmonul leag complexul Ca 2+ - calmodulina i poate fi disociat de actin. Filamina intervine n organizarea filamentelor de actin i influeneaz activitatea ATP-azei. Aciunea sa poate fi blocat de tropomiozin, caldesmon, vinculin. Vinculina este o protein ce are capacitatea de a lega actina. Exist, aadar, o multitudine de proteine care pot lega Ca 2+ i formeaz complexe cu miozina sau actina. Substanele care acioneaz pe muchiul miometrial i determin creterea Ca 2+ induc contractilitatea. Factorii care reduc Ca 2+ favorizeaz relaxarea. Ionii de Ca 2+ dein un rol esenial n contracia muchiului uterin. Concentraia Ca 2+ intracelular depinde de intrrile i ieirile cationului la nivelul membranei plasmatice i de depozitul n pompele de Ca 2+ din reticulul endoplasmic, care sunt sisteme de reglare a Ca 2+ dependente de ATP-az. Calmodulina, caldesmonul i steroizii pot, de asemenea, influena nivelul Ca 2+ . Contracia fibrelor musculare este rezultatul unui complex de procese reglate endocrin i dependente enzimatic. n prezena E i PG un impuls altereaz potenialul electric al membranei celulare i permite intrarea n proteinele contractile a ionilor Na + i Ca 2+ , care iniiaz ciclul eliberator de energie (hidroliza ATP). Consecina este gli sarea fibrilelor de actin n spaiile dintre filamentele de miozin. Dei miometrul este compus dintr-o multitudine de fibre i fibrile, funcioneaz ca un organ muscular unitar. Celulele miometriale pot funciona ca pacemakers dar i ca pace-followers (contracia poate fi generat chiar n celul sau poate urma contraciei altei celule). Fibra muscular uterin n repaos este polarizat negativ. Depolarizarea (spontan sau provocat) declaneaz schimbri ionice (intrarea rapid n celul a sodiului i calciului cu ieirea secundar a potasiului) ce genereaz un potenial de aciune responsabil de inducerea contractilitii. Potenialul de aciune poate aprea ntr-o celul fr un pacemaker prealabil, doar prin propagarea activitii electrice de la o celul situat la distan (comportament de tip celul pace-follower) Faptul c aceeai celul muscular poate fi succesiv pacemaker i pace-follower reprezint o particularitate esenial a miometrului. Dei nu a putut fi pus n eviden un sediu anume responsabil de iniierea contractilitii, cele mai multe opinii consider c la nivelul uterului contracia este generat la nivelul angular, cel mai frecvent de partea drept. Unda contractil se propag intern i spre segmentul inferior, de la nivelul celulei pacemaker, cu o vitez de 2 cm/sec, interesnd n final uterul n ntregime. Exist unele caracteristici anatomice i fiziologice specifice muchiului uterin, ce confer avantajul realizrii contractilitii unitare:

gradul de scurtare a fibrelor miometriale n contracie poate ajunge dublu fa de cel atins n muchiul striat n muchiul neted, forele se pot exercita n multiple direcii, spre deosebire de contracia muchiului striat care urmeaz totdeauna axul fibrei musculare; avantajul exercitrii multidirecionale a forei de contracie permite variante n direcionarea expulziei ce poate avea loc independent de prezentaie sau poziie maniera de organizare a elementelor contractile este specific n miometru; filamentele groase de miozin i cele subiri de actin sunt dispersate printre celulele esutului de susinere; acest aranjament particular faciliteaz scurtarea fibrelor i amelioreaz capacita tea de a genera for de contracie. Concentraia intracelular a Ca 2+ este dependent de intrrile i ieirile cationului la nivelul canalelor calcice ale membranei plasmatice i de concentraia ionului n depozite (n special n reticulul endoplasmic). Sinteza receptorilor celulari ai Ca 2+ este controlat de hormonii steroizi. Aceti

receptori sunt diferit repartizai, n concentraii mai mari la nivelul corpului uterin i mai puin numeroi la nivelul segmentului inferior i colului. Energia necesar contraciei miometriale rezult din hidroliza ATP n urma interaciunii actin-miozin. Intensitatea contraciei este dependent de concentraia ionilor de calciu. Amplitudinea contraciei uterine este dependent de frecvena potenialelor de aciune, iar durata este corelat cu intervalele de timp n care se manifest salvele de potenial. Contractilitatea este o caracteristic esenial a muchiului uterin. Pe parcursul sarcinii, miometrul prezint contracii parcelare, nesistematizate, nedureroase, de intensitate redus (contracii Braxton-Hicks). La debutul travaliului contraciile uterine capt o alur carac teristic, avnd anumite particulariti: sunt involuntare sunt ritmice, intermitente, din ce n ce mai frecvente (minim 2-3 contracii n 10 minute), cu intervale de tonus bazal care se scurteaz progresiv intensitatea i durata contraciilor cresc progresiv sunt nsoite de dureri determin fenomenele pasive ale naterii. Cunoaterea acestor elemente este fundamental pentru stabilirea diagnosticului de natere declanat i recunoaterea aspectelor patologice. 3. Fenomenele pasive ale naterii
Survin ca o consecin a fenomenelor active (contracia muscu laturii uterine la care n perioada a Il-a a naterii se adaug contracia voluntar a musculaturii peretelui abdominal).

Completarea formrii segmentului inferior. ncepnd cu debutul trimestrului III de sarcin, istmul uterin se transform progresiv n segment inferior. Definitivarea acestui proces se produce n travaliu cnd, sub influena contraciilor uterine, prezentaia destinde mult i subiaz segmentul inferior al uterului, transformndu-l ntr-o veritabil calot sferic ce coafeaz polul fetal. Formarea segmentului inferior este optim n prezentaia cranian; n acest caz asupra peretelui uterin exercitndu-se eficient compresiunea unui pol dur (extre mitatea cefalic). Ampliaia segmentului inferior este una din condi iile eseniale pentru desfurarea normal a naterii.

tergerea i dilatarea colului uterin. Pe parcursul strii de graviditate colul uterin este n mod normal nchis, asigurnd contenia; n plus, n canalul cervical exist dopul gelatinos, barier n calea ascensionrii germenilor. Odat cu declanarea travaliului, sub influena contraciilor uterine, se creeaz o presiune intrauterin sporit, relieful colului uterin se terge progresiv, canalul cervical se dilat iar dopul gelatinos se elimin din aria colului. La primipare, se dilat nti orificiul intern al colului i apoi orificiul extern; la multipare, dilatarea celor dou orificii sc realizeaz simultan. Dilataia complet are loc ntr-un interval variabil de timp (10-12 ore la primipare, 8-6-4 ore la multipare) pn la un diametru de 10-12 cm, corespunztor dimensiunilor craniului fetal. Formarea pungii apelor i ruperea spontan a membrane lor . Presiunea intraamniotic crescut, generat de contraciile uterine n travaliu, determin hernierea progresiv a membranelor amniotice prin canalul cervical n curs de dilatare i formarea aa numitei pungi a apelor''. Membranele proemin din ce n ce mai evident n aria colului pn la un moment n care, dilataia fiind de 7-8 cm, rezistena colului nu se mai interpune, tensiunea la care sunt supuse niembranele este important, raza de curbur se modific i membranele se rup spontan. Mecanismul de natere . Concomitent cu celelalte fenomene pasive, sub influena contraciilor uterine, are loc progresia prezentaiei prin canalul pelvi-genital. nainte de declanarea naterii, craniul fetal se prezint la strmtoarea superioar n atitudine intermediar sau de semiflexie. n funcie de situaia prezentaiei fa de elementele canalului dur, meca nismul de natere comport 3 timpi: angajarea, coborrea i degajarea. Prezentaia cranian este singura prezentaie eutocic; vom descrie mecanismul de natere n prezentaia cranian, separat (din motive didactice) pentru cele 2 segmente dure i voluminoase, craniu i umeri.
Mecanismul de natere a craniului Angajarea reprezint parcurgerea

conturului strmtorii superioare de ctre diametrul maxim al prezentaiei. Angajarea este prece dat de orientarea prezentaiei, astfel nct diametrul maxim al craniului fetal (fronto-occipital, de 12 cm) se suprapune pe unul din diametrele oblice ale strmtorii superioare (cel mai frecvent pe diametrul oblic stng de 12,5 cm sau, n poziiile drepte, pe diametrul oblic drept de 12 cm). Pentru ca angajarea s se produc n condiii optime este necesar un timp complementar ce const n accentuarea flexiei extremitii cefalice a ftului. n acest fel diametrul fronto-occipital este nlocuit cu diametrul fronto-suboccipital de 10 cm i angajarea este perfect posibil. Circumferina care trece prin extremitile diametrului frontosuboccipital strbate conturul strmtorii superioare a cana lului dur. n bazinele cu morfologie normal angajarea se produce sinclitic, adic sutura sagital se gsete la distan egal de promontoriu i pubis. Angajarea asinclitic poate influena negativ desfurarea naterii.
Coborrea reprezint parcurgerea de ctre prezentaie a excavaiei, poriunea cuprins ntre strmtoarea superioar i cea inferioar. Un timp complementar, necesar unei coborri normale a craniului n excavaie, este rotaia intrapelvin ce se poate produce diferit.

n poziiile anterioare rotaia intern se face de obicei cu 45 (1/8 de cerc), occiputul deplasnduse de la eminena ileo-pectinee la pubis. Diametrul fronto-subocipital se suprapune pe diametrul antero-posterior al strmtorii mijlocii. n poziiile posterioare (OIDP, OISP) rotaia se poate face anterior cu o amplitudine de 135 (3/8 de cerc), occiputul ajungnd de la simfiza sacro-iliac la pubis. n situaii mai puin favorabile rotaia se poate face posterior, occiputul ajungnd la sacru, urmnd ca dega jarea s se fac n occipito-sacrat .

Dup ce fruntea ia contact cu faa anterior a sacrului se pro duce un alt timp complementar al coborrii, deflectarea moderat a extremitii cefalice; n acest fel fruntea ftului alunec progresiv pe concavitatea sacrat. Degajarea const n parcurgerea de ctre prezentaie a conturu lui strmtorii inferioare. Degajarea se face cu deflexiunea progresiv a extremitii cefalice. Occiputul este prima poriune care se exteriorizeaz, subocciputul se fixeaz la marginea inferioar a simfizei pubiene iar fruntea, prin deflexiune exagerat, trece de vrful coccisului. Mecanismul de natere a umerilor evolueaz, desigur, concomitent cu cel al craniului. Odat cu degajarea craniului se produce angajarea umerilor la strmtoarea superioar, prin plasarea umerilor cu diametrul biacromial (12 cm) pe unul din diametrele oblice perpendicular pe cel pe care s-a fcut angajarea craniului (cel mai frecvent pe diametrul oblic drept, de 12 cm). Pentru ca angajarea s se produc fr probleme este necesar un timp complementar, tasarea umerilor. n acest fel diametrul biacromial se reduce la 10,5 cm i angajarea umerilor este posibil. Coborrea umerilor respect acelai timp complementar, rotaia intrapelvin. Umerii coboar cu diametrul biacromial plasat pe diametrul antero-posterior al excavaiei, n timp ce craniul fetal degajat se roteaz extern (faa ftului privete lateral). Degajarea umerilor se realizeaz cu nclinarea n jos i nainte a umrului anterior care se exteriorizeaz de sub simfiza pubian. Trunchiul ftului sufer o inflexiune n jurul simfizei, umrul posterior alunec pe concavitatea sacrat i trece de vrful coccisului degajndu-se din canalul dur, apoi depete comisura vulvar posterioar degajndu-se i din canalul moale. Trunchiul i pelvisul fetal sunt segmente mai puin volumi noase i compresibile, care nu pun probleme deosebite n ce privete mecanismul de natere.
Efectele contraciilor uterine asupra ftului Sub influena contraciilor uterine caracteristice travaliului se produc acomodarea i orientarea prezentaiei, fenomene ce pot influena marcant desfurarea naterii. Succesiunea timpilor mecanismului de natere i normalitatca acestui proces sunt strict dependente de contractilitatea musculaturii uterine. n cursul pasajului prin filiera pelvi-genital contraciile miometriale realizeaz

o aciune de modelare" discret a segmentelor fetale pentru a facilita expulzia, avnd ca efect modificri pasagere (deformri minore ale craniului, bos serosanguinolent). Aceste alterri temporare ale morfologiei fetale sunt considerate normale n cursul naterii; dac nu depesc limita fiziologic se corecteaz spontan i nu influeneaz evoluia ftului.

timpul fiecrei contracii uterine circulaia feto-matern este interceptat i parial ntrerupt, aportul sanguin spre ft fiind redus tranzitoriu. Clinic aceste fenomene se traduc printr-o uoar bradicardie fetal concomitent cu contraciile, sesizabil n cursul monitorizrii travaliului. n condiii normale, ftul are capacitatea de a compensa aceast hipoxie pasager indus de contractilitate.
n Efectele contraciilor uterine asupra organismului matern Travaliul induce multiple modificri la nivelul sistemelor i aparatelor organismului matern. Modificrile cardio-vasculare sunt, probabil, cele mai importante, aparatul cardio-circulator fiind cel mai intens solicitat att n cursul sarcinii ct i n travaliu. Creterea volumului sanguin i a numrului de hematii, hemoconcentraia i hipercoagulabilitatea sunt modificri adaptative ce au ca scop compensarea pierderilor sanguine din travaliu. n cursul naterii, debitul cardiac crete mai mult dect pe parcursul evoluiei sarcinii. Tensiunea arterial (mai ales maxima) i frecvena pulsului nregistreaz creteri moderate n travaliu, expli cate i de intervenia unor factori psihologici, emoionali (durerea, frica). Redistribuia circulaiei utero-placentare dup expulzia ftului solicit intens aparatul cardio-vascular matern. Modificrile respiratorii sunt, de asemenea, importante n cursul travaliului. Frecvena micrilor respiratorii, volumul respirator curent i minut-volumul de aer sunt evident crescute. Consumul de O 2 este intens dar schimburile gazoase se fac incomplet. Acumularea CO 2 explic aspectul discret cianotic al tegumentului, mai ales n expulzie cnd efortul parturientei este maxim. Modificrile metabolice se traduc printr-un grad de acidoz metabolic tranzitorie, compensat de organismul matern. Consumul de calorii crete (cu cca 2000) mai mult dect n afara travaliului. Modificrile aparatului urinar n cursul naterii sunt efecte mecanice ale evoluiei prezentaiei n canalul pelvi-genital. Pe msur ce craniul progreseaz n excavaie vezica urinar este ascensionat, odat cu ea uretra tracionat i comprimat ntre prezentaie i pelvisul matern; n consecin pot aprea tulburri urinare tranzitorii. Modificrile funcionale sunt reprezentate de creterea iniial a diurezei, intensificarea filtrrii i eliminrilor (albuminurie moderat, creterea creatininei).

Modificrile digestive constau n hipotonie gastric i intestinal. Prin mecanism reflex pot aprea greuri i vrsturi, mai frecvent n cursul perioadei de dilataie a colului. Modificrile nervoase sunt n corelaie cu factorul emoional specific travaliului. Exist labilitate psihic, hiperexcitabilitate. Pra gul i rspunsul la durere sunt variabile de la caz la caz. Psiho-profilaxia este necesar i, de obicei, eficient.
ASISTENA LA NATEREA NORMAL
Asistena specializat la natere necesit prezena medicului obstetrician i a personalului calificat al slii de natere. Pentru a se desfura n condiii optime, naterea trebuie s aib loc ntr-un mediu specializat, dotat corespunztor. La consultaia iniial medicul are obligaia s formuleze diagnosticul corect i complet de sarcin, diagnosticul de natere declanat, prognosticul de natere. Diagnosticul de natere declanat se stabilete pe baza urmtoarelor elemente: prezena contraciilor uterine caracteristice travaliului: minim 2-3 contracii n interval de 10 minute, din ce n ce mai frecvente, intervalul dintre contracii scurtndu-se progresiv, ritmice i susinute, de intensitate din ce n ce mai mare, dureroase; este, de asemenea, important de remarcat c n condiii normale ntre contracii trebuie s existe perioade n care uterul se relaxeaz, este n stare de tonus bazal dilataia colului de cel puin 2 cm eliminarea dopului gelatinos. Elementul cel mai important din cele 3 enumerate este repre zentat de contractilitatea uterin, singurul element activ al naterii.

Prognosticul de natere

se stabilete analiznd 2 categorii factori: materni i

ovulari.
Factorii materni 1. Vrsta optim

se situeaz ntre 18 i 35 ani. Primiparele foarte tinere (16-18 ani) au prognosticul de natere rezervat prin elemente specifice vrstei (canal pelvi-genital nematurat/neverificat, labilitate emoional marcat). Primiparitatea peste 35 de ani reprezint, de asemenea, un element de rezerv prin patologia general ce poate exista, riscul mai mare al anomaliilor genetice. 2. Paritatea - cel mai favorabil prognostic de natere au gravi dele la a 2-a - a 3-a natere. La acestea, canalul pelvi-genital a fost verificat" (aspect valabil numai pentru naterile soldate cu fei de volum normal). Majoritatea primiparelor au prognosticul de natere favorabil. Multiparitatea reprezint un element de prognostic rezervat prin situaiile patologice corelate ce pot surveni (tulburri de dinamic uterin explicate prin scderea tonusului i alterarea proprieti lor musculaturii uterine solicitat repetat de sarcinile i naterile ante rioare, tulburri de contractilitate i retractilitate cu posibilitatea mai frecvent a apariiei hemoragiilor n perioada a III-a a naterii i n lehuzia imediat).
3. Starea de sntate a gravidei. Patologia semnificativ anterioar sarcinii sau concomitent cu aceasta poate intercepta negativ prognosticul de natere. Cardiopatiile severe, HTA, insuficiena respiratorie, tuberculoza pulmonar, anemiile grave, patologia coagulrii (trombocitopenii, tromboze vasculare), bolile endocrine (diabetul, obezitatea), afeciunile oculare evolutive sunt entiti patologice care se pot agrava sau decompensa n cursul naterii. Exist i posibilitatea transmiterii unor asemenea defecte la ft. 4. Antecedentele obstetricale. Naterile anterioare premature distocice, soldate cu

manevre obstetricale (aplicare de forceps, extragerea ftului etc), feii mori antepartum, intrapartum sau la scurt timp dup natere, avorturile numeroase n antecedente, hemoragiile impor tante la natere sunt elemente de alarm ce pot determina prognosticul rezervat. Naterile anterioare eutocice constituie situaia favorabil. 5. Canalul dur (bazinul osos) este un factor ce influeneaz marcant prognosticul de natere prin posibilitatea anomaliilor de form sau/i dimensiuni. Pclvimctria extern este o metod util dar cu totul aproximativ n aprecierea diametrelor pelvisului. Pelvimetria intern este mai valoroas i mpreun cu pelvigrafia digital ofer date mai apropiate de realitate. Dimensiunile stmtorii mijlocii nu pot fi apreciate clinic exact, din acest motiv prognosticul de natere con siderat iniial favorabil se poate modifica n sens negativ n cursul travaliului. 6. Canalul moale (colul uterin, vaginul, perineul). Elemente patologice ca tumori pracvia (fibromioame la nivelul colului sau istmului, transformat n segment inferior, chisturile voluminoase ale peretelui vaginal), cicatricile cervicale, vaginale i perineale pot influena negativ prognosticul de natere. 7. Fora de contracie a uterului i starea peretelui abdominal . Interceptarea integritii uterului prin cicatrici unice sau multiple, cu localizare variabil, dup operaie cezarian, miomectomii, miometrectomii constituie un factor important ce marcheaz negativ prognosticul de natere. Uterul cicatricial este considerat, n general, indicaie pentru operaia cezarian datorit riscului rupturii uterine dei, cel puin teoretic, naterea pe cale vaginal este posibil.

Peretele abdominal cu esut adipos abundent, cu dehiscene ale musculaturii, arsuri ntinse, cicatrici cheloide anuleaz sau degradeaz valoarea musculaturii abdominale care, normal, se sumeaz contractilitii uterine n cursul expulziei ftului.
Factorii ovulari Ftul. Influeneaz

prognosticul de natere prin numr, volum, stare general, prezentaie, poziie. Situaia cea mai favorabil este: ftul unic, de volum mediu, cu stare bun, n prezentaie cranian, poziie OISA. Sarcina gemelar, ftul macrosom, suferina fetal cronic sau acut, prezentaiile distoeice, poziiile drepte sunt elemente ce influeneaz n mod cert prognosticul de natere n sens negativ. Anexele fetale (placenta, lichidul amniotic, cordonul ombilical membranele) pot influena prognosticul fetal n diverse moduri:
inseria anormal a placentei (praevia), variantele histologice anormale (acercta, perercta), insuficiena placentar sunt aspecte defavorabile anomaliile volumului lichidului amniotic (hidramnios, oligoamnios) reprezint elemente de prognostic rezervat patologia cordonului ombilical (anomaliile de lungime, circu lare, noduri) constituie un element de risc major; aceast patologie este, de regul, caracteristic travaliului; se traduce prin suferin fetal acut de diferite grade i nu poate fi totdeauna anticipat; prognosticul de natere se poate modifica radical n sens negativ din cauza acestui factor ovular ruptura prematur sau precoce a membranelor este un element nefavorabil deoarece expune la infecie intraamniotic i poate perturba evoluia travaliului (distocii mecanice, anomalii de dilataie a colului, accidente acute ca procidena de cordon sau segmente fetale). Prin analiza global a factorilor materni i ovulari prognosticul de natere se apreciaz ca bun, rezervat sau defav orabil.

Gravidele ncadrate n clasa cu prognostic bun pot nate pe cale vaginal. Cele cu prognostic rezervat trebuie dirijate obligatoriu n maternitate cu cca 710 zile naintea datei probabile a naterii, pentru aprecierea final, multidisciplinar i decizia modalitii de natere. Cel mai frecvent sunt candidate pentru proba de natere.
Gravidele cu prognostic de natere ru (situaii care constituie un pericol vital pentru gravid) sunt spitalizate de urgen i, dup o evaluare competent, se impune individualizarea

conduitei. Aprecierea corect, competent a prognosticului de natere este obligatorie cu ocazia consultaiei prenatale la sfritul sarcinii sau la declanarea travaliului. Obstetrica ridic probleme majore, multe cu caracter de urgena major, implic responsabilitate pentru 2 viei (a mamei n primul rnd i a ftului). Pregtirea profesional, puterea de decizie, promptitudine, colaborarea n echip cu medicul anestezist - reanimator i neonatolog sunt obligatorii pentru asistena corect a naterii. Naterea are 3 perioade: de dilataie a colului de expulzie a ftului de delivrare a placentei. Perioada I- a naterii

Durata acestei perioade este variabil: 10-12 ore la primipare, 4-6 ore (sau chiar mai puin) la multipare. n aceast perioad, contractilitatea uterin susinut (fenome nul activ al naterii) determin fenomenele pasive (dilatarea colului, formarea pungii amniotice i ruperea membranelor, mecanismul de natere). Perioada I-a naterii se consum n sala de nateri, ntr-un compartiment special destinat primei pri a travaliului, sub supravegherea continu a medicului i cadrelor medii specializate. Orice manevr i indicaie de administrare a unor principii farmacologice trebuie s fie girate de medicul specialist, responsabil de modul n care se desfoar naterea. Conduita. n perioada I se vor urmri 3 parametri: starea parturientei, starea

ftului, evoluia (progresul) naterii. Starea parturientei. Se nregistreaz pulsul, tensiunea arterial, curba termic, frecvena respiraiilor, culoarea tegumentelor i mucoaselor, intensitatea durerii, comportamentul pacientei. Stabilirea unui contact psihologic ntre medic i parturient este important. Naterea este n mod fiziologic un fenomen nsoit de durere. Receptarea durerii depinde de echilibrul psihic individual, pragul la durere i suportul medical. Analgezia la natere trebuie s ndeplineasc o serie de condiii: s nu influeneze defavorabil starea parturientei i starea ftului s nu modifice dinamica uterin s menin starea de contient a parturientei i posibilitatea de cooperare n cursul travaliului. Psihoprofilaxia este o metod veche i care poate fi eficient. Corect trebuie realizat n cursul sarcinii, prin dialog cu gravida i explicaii cu privire la desfurarea naterii, pregtind viitoarea mam pentru receptarea contient a durerii. Exerciiile de respiraie sunt utile. Comportamentul personalului, amenajarea slilor de natere sunt elemente ce trebuie s induc ncrederea parturientei n medic i n posibilitile de supraveghere i suport moral n cursul naterii. Analgezia obstetrical dispune de mijloace diferite: anestezia de conducie (loco-regional) are drept scop inter ceptarea terminaiilor nervoase senzitive simpatice i parasimpatice ale zonei genitale sau trunchiurile aferente; include metode ca anestezia parametrelor pe cale vaginal, anestezia lombo-aortic, epidural metode farmacologice, care utilizeaz droguri din diferite grupe (opiacee naturale sau sintetice, hipnotice barbiturice i nebarbiturice, neuroleptice, narcotice, spasmolitice); frecvent se folosesc mijloace combinate (asociaii de antispastice, analgetice, sedative) n perfuzii intravenoase dirijate metode mixte, care asociaz una din metodele de anestezie de conducie cu mijloace farmacologice.
Starea ftului. Se apreciaz prin metode clinice i paraclinice. Metode clinice de supravegere: ascultaia BCF cu stetoscopul obstetrical, la interval de 30 de minute, n focarul caracteristic prezentaiei craniene (la jumtatea distanei dintre ombilic i spina iliac antero-superioar, de aceeai parte cu spatele fetal), apreciind concomitent i pulsul matern pentru a exclude confuziile; se noteaz frecvena cordului fetal, intensitatea i ritmul btilor cardiace; sesizarea oricror anomalii impune supra veghere riguroas i asocierea

unor metode paraclinice; perceperea unui suflu funicular traduce compresiune pe cordonul ombilical, reprezint un semnal de alarm i necesit determinarea cauzei aprecierea micrilor fetale prin interogatoriul pacientei i palpare obstetrical superficial volumul i aspectul lichidului amniotic dup ruperea membranelor. Metode paraclinice (monitorizarea materno-fetal): nregistrarea zgomotelor cardiace fetale (fonocardiograma sau ECG fetal, ultra sonografie) aprecierea pH-ului sngelui recoltat la nivelul scalpului fetal dup ruperea Progresul naterii n perioada I se urmresc: dinamica uterin dilataia colului formarea pungii amniotice (punga apelor") i ruperea membranelor mecanismul de natere. Dinamica uterin poate fi supravegheat prin metode clinice i paraclinice. Clinic, la inspecia abdomenului se constat modificarea formei uterului n cursul contraciilor. Palparea superficial este obligatorie i aduce date importante: modificarea consistenei uterului contractat, frecvena contraciilor, durata i intensitatea lor, revenirea uterului la starea de tonus bazal n intervalul dintre contracii (tocometrie manual). Aprecierea clinic a contraciilor uterine trebuie efectuat repetat, de fiecare dat timp de 15-30 minute. Metode paraclinice: tocografia extern (nregistrarea contraciilor uterine prin intermediul peretelu i

membranelor, la o dilataie convenabil, de cel puin 4 cm a colului nregistrarea contraciilor uterine (tocografie).

abdominal, cu ajutorul tocografului) tocografia intern (metod invaziv dar mult mai fidel, care apreciaz variaiile presiunii intraovulare prin intermediul unui cateter introdus transabdominal sau transcervical) cardiotocografia (prin care se apreciaz BCF concomitent cu contraciile uterine i se pot stabili corelaii ntre aceti parametri) electrohisterografa (studiaz curenii de aciune ai fibrei miometriale n travaliu). Dilatarea colului va fi apreciat clinic prin examen vaginal cu valvele i examen vaginal digital. Ambele examene se execut, desigur, respectnd condiiile de asepsie i antisepsie (aseptizat regiunii vulvo-perineale, valve i mnui sterilizate). Intervalul recomandabil pentru practicarea EVD n perioada I-a naterii este de 2-3 ore (nu mai frecvent, pentru a evita riscul infecios, mai ales dup ruperea membranelor). Formarea pungii amniotice i ruperea membranelor se apreciaz prin aceleai mijloace clinice. La plasarea valvelor vaginale se observ, n aria colului dilatat hernierea membranelor sub tensiune, att timp ct sunt intacte; EVD constat interpunerea pungii amniotice ntre degetele examinatorului i prezentaie. Cnd membranele s-au rupt, EVV evideniaz prezena de lichid amniotic n vagin, notndu-se n mod particular culoarea acestuia, ce poate traduce stri patologice grave (diverse nuane de verde corelate cu stri variabile de suferin fetal, coloraia galben cu intensitate variabil ce traduce prezena bilirubinei, n cazul izo-imunizrii materno-fetale, culoarea brun-rocat asociat cu

moartea intrauterin a ftului). Dac de la ruperea membranelor s-a scurs un interval de timp i evidenierea lichidului amniotic nu mai este posibil, prin EVD se poate constata contactul direct al degetelor examinatorului cu prezentaia; este util manevra de ncercare de mobilizare a craniului fetal, ocazie cu care lichidul amniotic restant se scurge pe lng prezentaie. Membranele se rup spontan (datorit presiunii la care sunt supuse i modificrii razei de curbur) la dilataia colului de cca 6-7 cm. Dac fenomenul nu se produce spontan, membranele pot fi rupte artificial utiliznd un instrument special dirijat atent i protejat de degetele celui care execut manevra; se creeaz o bre, se retrage instrumentul, orificiul de ruptur a membranelor se lrgete digital pentru ca lichidul amniotic s se scurg lin, evitnd astfel accidentele evacuare.
Dup ruperea membranelor este obligatorie ascultarea BCF pentru a sesiza orice modificri ce pot traduce o patologie accidental de cordon i suferin fetal acut. Mecanismul de natere. n cursul perioadei I din mecanismul de natere se consum

urmtorii timpi: angajarea i coborrea parial, cu timpul complementar rotaia intern. Urmrirea clinic a evoluiei prezentaiei se realizeaz prin palpare i EVD. La declanarea travaliului extremitatea cefalic a ftului este deasupra strmtorii superioare i poate fi uor identificat la palparea in hipogastru, fiind mobil sau fixat. Diagnosticul de prezentaie angajat se po ate preciza astfel: la palparea profund n hipogastru, craniul se identific cu dificultate, imobil; se palpeaz proeminena determinat de umrul anterior al ftului la o distan mai mic de 7 cm deasupra simfizei pubiene la examenul vaginal digital prezentaia angajat nu se mai poate mobiliza; manevra Farabeuf: 2 degete introduse sub simfiza i dirijate spre vertebra S 2 nu mai pot ptrunde ntre prezentaie i concavitatea sacrat. Diagnosticul de prezentaie cobort : la palparea profund n hipogastru, craniul fetal nu se mai poate identifica, se palpeaz umrul anterior deasupra simfizei pubiene prezentaia ocup excavaia. Aprecierea rotaiei interne : focarul de ascultaie a BCF i modific sediul de intensitate maxim, apropiindu-se progresiv de linia median prin EVD se constat c sutura sagital este orientat pe diametrul anteroposterior al strmtorii mijlocii i inferioare; direcia rotaiei se apreciaz prin constatarea poziiei micii fontanele (dac prezentaia s-a rotat anterior, mica fontanel se identific n apropierea simfizei pubiene; dac rotaia s-a realizat posterior, mica fontanel este aproape de vrful coccisului). Coborrea i rotaia intrapelvin se termin cnd occiputul se gsete la marginea inferioar a simfizei pubiene i bosele parietale la nivelul tuberozitilor ischiatice.

Perioada aII -a

a naterii (de expulzie a ftului) ncepe n momentul n care dilataia colului este complet i prezentaia este n contact cu planeul pelviperineal. Durata acestei perioade este variabil: 5-10 minute la multi pare, 15-30 minute pn la maxim 1 or la primipare. Prelungirea expulziei denot o anomalie a mecanismului de natere i trebuie s constituie un semnal de alarm. Caracteristic este necesitatea imperioas pe care o resimte parturienta de a efectua eforturi expulzive. n perioada a II -a se urmresc aceiai parametri: starea partu rientei starea ftului
progresul naterii. Starea parturientei. Se apreciaz

pulsul, tensiunea arterial, temperatura, frecvena respiraiilor, intensitatea durerii i comportamentul parturientei. Este deosebit de important colaborarea dintre medic i pacient. Expulzia ftului va avea loc n sala de nateri, pe masa gineco logic (cel mai indicat) sau pe un pat special. Parturienta se poziioneaz n decubit dorsal cu coapsele flectate pe abdomen i gambele flectate pe coapse. Pentru combaterea durerii se poate utiliza una din metodele de analgezie obstetrical descrise anterior. Foarte util este metoda de anestezie local prin infiltraia perineului n H", descris de profesorul Aburci i preferat de coala ieean. Tehnica este uor de executat: dup aseptizarea regiunii perineale i vulvare, un ac lung, adaptat la o sering de 20 ml cu anestezic (novocain) se introduce iniial la jumtatea distanei ntre comisura vulvar posterioar i tuberozitatea ischiatic; se orienteaz acul n direcia labiei mari de aceeai parte, ctre orificiul inghinal, sub tegument; se aspir pentru a evita injectarea ntr-un vas apoi, retrgndu-se progresiv acul, se injecteaz 10 ml novo cain; prin acelai orificiu de puncie acul se orienteaz posterior la o distan de cea 2 cm de orificiul anal, strict subcutanat i se injecteaz n aceeai manier restul de anestezic. Manevra se repet de partea opus. O variant este anestezia n dublu uf care intereseaz i esutul celular subcutanat i planul profund al muchilor ridictori anali. Starea ftului. Se urmresc aceiai parametri: BCF i micrile ftului, aspectul lichidului amniotic. Ascultaia BCF cste obligatorie dup fiecare contracie, deasupra simfizei pubiene. Progresul naterii. Fenomenele ce trebuie supravegheate n aceast perioad sunt: contraciile uterine i ale musculaturii abdominale dilatarea perineului posterior dilatarea perineului anterior
dilatarea orificiului vulvar mecanismul de natere. Contraciile uterine i ale musculaturii abdominale . Contactul

prezentaiei cu planeul pelviperineal determin reflex executarea de eforturi expulzive. Acestea sunt

involuntare dar trebuie dirijate de medic pentru o coordonare eficient. Contraciile musculaturii abdominale sunt concomitente cu ale musculaturii uterine, determin efortul expulziv susinut i asigur ultima faz a pasajului ftului prjn canalul pelvi-genital. Parturienta trebuie instruit ca n momentul n care simte necesitatea efecturii unui efort expulziv i percepe cu maxim de intensitate durerea indus de contracia uterin s execute un inspir profund i s utilizeze aerul inspirat executnd un efort prelungit, de 15 secunde. Urmeaz un inspir scurt i amplu, urmat de un nou efort expulziv. n timpul unei contracii uterine parturienta trebuie s execute 2-3 eforturi expulzive pentru ca acestea s fie eficiente. n intervalul dintre contracii se produce relaxarea musculaturii iar frec vena i amplitudinea respiraiilor revin la normal. Suportul psiholo gic i comunicarea permanent cu parturienta sunt obligatorii i bene fice pentru desfurarea normal a expulziei. Dilatarea perineului posterior. Dup cteva eforturi expulzive, perineul posterior, intens solicitat de prezentaie, ncepe s se dilate; distana dintre anus i coccis se mrete progresiv, anusul se deschide, o poriune din mucoasa ano-rectal devine vizibil. Este momentul n care se ncepe pregtirea medicului i parturientei pentru asistena propriu-zis a expulziei ftului. Regiunea vulvo-perineal se aseptizeaz prin badijonare cu solu ie antiseptic, inclusiv suprafaa extins pn deasupra simfizei pubiene i feele interne ale coapselor. Dac n cursul eforturilor expulzive s-au exteriorizat materii fecale, se terg cu o compres, ntotdeauna de la nivelul anusului n jos pentru a exclude contaminarea vulvar, apoi se badijoneaz din nou regiunea cu alcool iodat. Medicul sau asistenta de la sala de nateri mbrac echipament sterilizat (halat, mnui, masc), plaseaz cmpuri sterilizate (unul pe abdomenul parturientei, dou pe coapse, unul sub perineu) pentru izolarea regiunii vulvo-perineale, pregtesc trusa de asisten a naterii, pe masa de asisten acoperit cu cmpuri sterilizate. Trusa conine dou pense (pentru a fi plasate pe cordonul ombilical), foarfece (pentru secionarea cordonului), clem pentru pensarea final a cordo nului (sau mic me de tifon pentru ligaturarea lui), material moale (comprese, fa pentru nou nscut). Cel care asist naterea se plaseaz la dreapta parturientei i dirijeaz eforturile cxpulzive. Dilatarea perineului anterior. Solicitarea planeului pelvi-perineal de ctre prezentaie se soldeaz i cu dilatarea perineului anterior, distana dintre comisura vulvar posterioar i anus se mrete progresiv pn la 8-10 cm. Dilatarea orificiului vulvar. n cursul eforturilor expulzive prezentaia se exteriorizeaz progresiv n fanta vulvar, beant, retrgndu-se n intervalul dintre contracii. Este momentul n care se apreciaz extensibilitatea perineului solicitnd cu un deget planeul perineal i verificnd supleea tisular. Dac se decide

necesitatea epiziotomiei, se infiltreaz cu anestezic tegumentul, esutul celular subcutanat i mucoasa vaginal (n unghi de 45 de grade raportat la comisura vulvar posterioar, pe o distan de cca 4 cm, dreapta sau stnga). Mecanismul de natere. n perioada a H-a, din mecanismul de natere se consum definitivarea coborrii i degajarea prezentaiei din canalul dur, apoi din canalul moale. Gesturile celui care asist naterea trebuie s favorizeze expulzia evitnd traumatismul matern sau fetal. Pentru ca degajarea s se fac pe diametrul mic fronto-suboccipital se ajut iniial flexia extremitii cefalice: indexul i mediusul minii drepte apas moderat pe occiput, prin intermediul unei comprese, n timp ce mna stng, prin intermediul perineului ajut micarea n acelai sens. Manevra se repet de cteva ori n cursul eforturilor expulzive pn cnd mica fontanel ajunge la o distan de aproximativ 7 cm de marginea inferioar a simfizei pubiene. La un moment dat, n intervalul dintre contracii, prezentaia nu se mai retrage din fanta vulvar, se fixeaz, subocciputul a trecut de simfiza pubian i fruntea a trecut de coccis, s-a produs astfel degajarea din canalul dur. Pentru a ajuta degajarea din canalul moale, minile celui care asist naterea acioneaz simultan. Mna stng cuprinde craniul fetal ntre police i celelalte degete (vrful degetelor la nivelul boselor parietale, marginea cubital a minii sprijinindu-se pe simfiz). n timpul eforturilor expulzive mna stng va modera tendina la expulzie rapid (traumatizant att pentru parturient ct i pentru ft), va degaja bosele parietale din inelul vulvar prin micri de asinclitism, deflectnd progresiv craniul. Mna dreapt, plasat cu policele la extremitatea posterioar a labiei mari drepte i cu celelalte degete de partea opus, prin intermediul unui cmp sterilizat susine perineul i ajut deflectarea prezentaiei. Degajarea din canalul moale se realizeaz progresiv, solicitnd parturientei ca n intervalul dintre contracii s utilizeze voluntar, dirijat, presa abdominal. Cu degetele minii stngi se elibereaz craniul de la nivelul orificiului vulvar, n timp ce mna dreapt muleaz perineul, pe faa ftului. Craniul fetal este astfel complet degajat, faa ftului privete posterior. Dou gesturi sunt acum obligatorii: evacuarea mucozitilor de la nivelul bucofaringelui prin ter gerea cu o compres nfurat pe deget introducerea unui deget pe lng prezentaie pentru a constata eventualitatea unei anse de cordon pericervicale. n cazul n care se identific o circular de cordon, dac lungi mea ansei permite, se mobilizeaz ansa peste craniul ftului (circular de cordon larg) sau, dac circulara este strns, se secioneaz cordonul cu foarfecele, dup pensarea lui cu cele dou pense din trusa de asisten a naterii. Pentru a ajuta degajarea umerilor minile celui care asist naterea se aplic simetric pe craniul degajat cuprinznd bosele parietale, cu vrfurile degetelor sprijinite pe maxilarul inferior. Se ajut rotaia extern a extremitii cefalice n

funcie de poziia iniial a ftului, dreapt sau stng; faa ftului va privi acum lateral. n acest mod, umerii s-au orientat cu diametrul biacromial pe diametrul antero-posterior al strmtorii mijlocii i inferioare. Pentru degajarea umrului anterior se tracioneaz de extremi tatea cefalic n direcia axului ombilico-coccigian pn cnd umrul anterior se exteriorizeaz sub marginea inferioar a simfizei pubiene. Pentru degajarea umrului posterior, sensul de traciune se schimb pe o direcie progresiv perpendicular pe axul ombilico-coccigian. Restul trunchiului i pelvisul fetal se degaj spontan fiind de dimensiuni mai reduse dect craniul i umerii. Nou-nscutul se plaseaz cu micri atente pe masa de asisten a naterii, se repet manevra de evacuare a mucozitilor din buco-faringe. Cordonul ombilical se penseaz la jumtatea distanei dintre inseria sa ombilical i cea placentar (cca 25 cm) aplicnd pensele la 2-3 cm una fa de alta, apoi se secioneaz n poriunea dintre pense. Se supravegheaz starea parturientei prin urmtorii parametri: Pulsul, tensiunea arterial, culoarea tegumentelor i mucoaselor, starea general, volumul de snge care se elimin pe cile genitale. Nou-nscutul se transfer medicului neonatolog, care va constata starea sa i, mpreun cu obstetricianul, va stabili scorul Apgar .
Cei 5 parametri ai scorului descris de Virginia Apgar se noteaz cu 0, 1 sau 2 astfel: frecvena i ritmul cardiac: peste 100 = 2; sub 100 = 1; absente = 0 frecvena i amplitudinea micrilor respiratorii: normal = 2; bradipnee i aritm ie

respiratorie = 1; apnee = 0 tonusul muscular: normotonie = 2; hipotonie = 1; atonie = 0 reflexul de iritaie faringian la introducerea sondei de aspiraie: ipt i strnut = 2; grimas = 1; absent = 0 coloraia tegumentelor: roz = 2; cianoz periferic = 1; cianoz generalizat = 0. Se sumeaz notele acordate fiecrui parametru obinndu-se o cifr ntre 0 i 10, care reflect starea ftului: scor Apgar 8, 9, 10= stare bun scor Apgar 7 = apnee tranzitorie scor Apgar 6, 5, 4 = asfixie de gradul II (asfixie albastr) scor Apgar 3,2, 1,0 = asfixie de gradul I (asfixie alb). Scorul Apgar se evalueaz la 1 minut dup natere, apoi la 5 i 10 minute (cnd se poate modifica favorabil, datorit reanimrii noului nscut). Se completeaz evacuarea mucozitilor din nazofaringe prin aspiraie. Cordonul ombilical se penseaz cu clema special (sau cu o pens) la cca 3 cm de inseria sa ombilical, apoi se secioneaz cu foarfecele imediat sub clem. Captul clampat se badijoneaz cu iod cu atenie fr a-l atinge de tegumentul nou-nscutului, se nfoar ntr-o compres, apoi se aplic o fa n jurul abdomenului.

consemneaz identitatea nou-nscutului, prin plasarea n articulaia pumnului a unui carton pe care se noteaz numele mamei i sexul copilului. Se cntrete i se msoar nou-nscutul, se prezint mamei, apoi se plaseaz la o temperatur de 22-23 C. Perioada a III -a a naterii (de expulzie a ftului) Progresul naterii. Perioada a IlI-a este divizat n 3 sub-perioade. Subperioada I-a (de repaus fiziologic) urmeaz imediat dup expulzia ftului i are durata de 3-5 minute. Este un interval n care contraciile uterine nceteaz i se pregtete decolarea placentei. Respectarea acestei perioade este obligatorie. Atitudinea este de expectativ, limitat la supravegherea atent a parametrilor vitali (puls, TA) i a volumului de snge care se elimin pe cile genitale.
Se Subperioada a II-a (de decolare a placentei) reprezint faza n care se produce detaarea placentei de peretele uterin i dureaz 15-20 minute. Se caracterizeaz prin reapariia contraciilor uterine dureroase (de intensitate mai redus dect n primele dou perioade), rit mice , la interval de 4-5 minute, cu durata de 20-30 secunde. Contractilitatea i retractilitatea fibrelor miometriale creaz un dezechilibru ntre suportul uterin placentar i dimensiunile discului placentar care nu se modific ntre placent i peretele uterin se formeaz un hematom care contribuie la detaarea placentei (decolarea propriu-zis) i eliminarea sa n vagin. Volumul de snge care se elimin cu ocazia decolrii placentei este de maxim 250-300 ml. Au fost descrise 2 mecanisme posibile de decolare a placentei: mecanismul Baudeloque (decolarea central) cu constituirea unui hematom retroplacentar corespunztor zonei centrale a placentei mecanismul Duncan (decolarea marginal) ce const n detaarea placentei de la nivel periferic spre centru. Indiferent de mecanismul de producere, decolarea placentei se produce la nivelul fibrinoidului Nitabuch. Hemostaza la nivelul patului placentar este asigurat de: capacitatea uterului de a se contracta i retracta, cu pensarea ntre fibrele musculare a vaselor care au alimentat placenta (ligaturile vii ale lui Pinard") intervenia factorilor de coagulare (tromboza fiziologic") ce obstrueaz sinusurile venoase factori tisulari placentari, complexul kininic, tromboplastina, prostaglandinele. Dac sunt ndeplinite o serie de condiii decolarea placentei se produce spontan i complet: morfologie normal placentar inserie normal a placentei mucoasa uterin normal uterul normal din punct de vedere anatomic funcional (capacitate contractil i retrac til fiziologice). Conduita const n urmrirea parametrilor vitali (puls, tensiune arterial), aprecierea volumului de snge eliminat, aprecierea formei i consistenei uterului. nainte de decolarea placentei, limita superioar a uterului este la aproximativ 20 cm deasupra simfizei pubiene. Dup detaarea placentei, uterul devine globulos, de consisten ferm i i menine aceste caractere (globul de siguran Pinard"). Att timp ct placenta nu este expulzat din vagin limita superioar a uterului poate fi ascensionat cu cea 5 cm fa de momentul anterior. Subperioada a IlI-a (de expulzie a placentei) dureaz 3-5 minute.

Placenta decolat i eliminat n vagin excit terminaiile ner voase de la nivelul planeului pelvi-perineal, declaneaz eforturi expulzive ce au ca rezultat expulzia spontan a placentei.

Asistena n aceast perioad urmrete s ajute eliminarea placentei n condiii de integritate. Dup ce a fost respectat intervalul fiziologic de 15-20 de mi nute se verific dac placenta este decolat. Cu o mn se susine cordonul ombilical (prin intermediul pensei plasate) fr a traciona. Cealalt mn, cu faa palmar proximal, ascensioneaz uterul prin presiune deasupra simfizei pubiene. Dac placenta este decolat, cordonul ombilical nu urmeaz deplasarea uterului; dac cordonul este tracionat n vagin n cursul manevrei de ascensionare a uterului, placenta nu este nc decolat. Odat ce am constatat c placenta s-a decolat se ajut expulzia sa: mna care a acionat suprasimfizar se plaseaz la fundul uterului cuprinznd organul i exercitnd presiune moderat. Placenta se exteriorizeaz progresiv n fanta vulvar, uterul acionnd ca un piston. Detaarea complet a membranelor se poate ajuta prin presiune supra-simfizar, repetat alternativ cu presiunea la fundul uterului. Examenul macroscopic al placentei, ntins pe feele palmare ale ambelor mini, este obligatoriu. Se examineaz ambele fee ale placentei i orificiul de ruptur a membranelor. Este util controlul colului uterin, mai ales dac a fost o expulzie mai precipitat sau a unui ft voluminos. Se controleaz consistena i dimensiunile uterului prin masaj abdominal, pentru a certifica eficiena hemostazei. Dac a fost necesar epiziotomia se reface integritatea perineului.

LEHUZIA FIZIOLOGIC
Lehuzia este perioada ce urmeaz naterii, caracterizat prin fenomene ce asigur revenirea organismului matern la starea anterioar sarcinii i alimentaia natural a noului nscut. n mod tradiional (probabil cu origini biblice) durata total a lehuziei este de 40 de zile (ase sptmni dup natere), limita temporal la care organele reproductive revin la normal i cele mai multe femei care nu alpteaz i reiau funcia menstrual. n cursul lehuziei, modificrile anatomice i funcionale pro duse n timpul sarcinii i naterii se petrec n sens invers, restabilind starea de echilibru anterioar. Dei aceste fenomene au loc pe toat durata lehuziei, n mod arbitrar, datorit unor elemente specifice, lehuzia este mprit n 3 perioade: lehuzia imediat, ce include primele 4 ore dup delivrarea placentei lehuzia propriu zis, cu durata de 10 zile dup nat ere lehuzia ndeprtat, urmtoarele 30 de zile, pn la limita definitorie de 40

de zile postpartum.
1. Lehuzia imediat. Intervalul primelor 4 ore dup ce naterea s-a ncheiat este deosebit de
important. Lipsa unei supravegheri atente i competente se poate solda cu accidente serioase i chiar interceptarea prognosticului vital matern. Fenomenele din aceast perioad sunt: contraciile uterine retractilitatea uterului realizarea hemostazei, prin pensarea ntre fibrele miometriale vaselor ce au irigat teritoriul placentar.

Uterul contractat i retractat, devine globulos, de consisten ferm i i menine aceste caractere (aa-numitul glob de siguran pinard"). Volumul de snge, care n mod fiziologic se elimin n lehuzia imediat, este de maxim 250- 300

ml. Hemoragiile n aceast perioad constituie riscul major, de aceea se impune supravegherea continu. Conduita. Lehuza rmne n sala de nateri i se apreciaz: starea general, pulsul, TA, culoarea tegumentelor i mucoaselor, temperatura forma i consistena uterului, limita sa superioar (imediat dup natere volumul uterului este aproximativ ct al unei sarcini de 20 sptmni, nlimea sa la maxim 18 cm deasupra simfizei pubiene) volumul de snge eliminat pe cile genitale externe, apreciat prin inspecia pansamentului steril vulvar. Abaterile de la normal trebuie sesizate rapid, pentru a identifica i corecta prompt cauza. Atenie particular necesit cazurile ce au fost gravide cu risc (cardiopate, hipertensive). Accidentele specifice (decompensri, criz eclamptic, HELLP sindrom) sunt complicaii de o gravitate sporit dac survin n lehuzie. Pot fi anticipate ca probabile i grave hemoragiile la marele multipare, cazurile cu sarcin gemelar, polihidramnios, anemie erotic; supravegherea acestor cazuri impune atenie i promptitudine deosebite.
2. Lehuzia propriu-zis are durata de 10 zile dup natere. Fenomenele

caracteristice sunt: involuia uterului secreia de lohii instalarea lactaiei modificri sistemice. Involuia uterului. Dup natere, uterul involueaz rapid. Scderea hormonilor steroizi sexuali secretai n sarcin crete activitatea colagenazei uterine i eliberarea enzimelor proteolitice. Concomitent, macrofagele migreaz n endometru i miometru. Sub aspect histologic involuia uterin se realizeaz prin reducerea numrului de fibre musculare i atrofia lor (histioliz), scderea vascularizaiei prin reducerea calibrului i hialinizarea unor vase, dispariia edemului.
Modificrile la nivelul inseriei placentei . Dup delivrarea placentei se produce imediat contracia patului placentar pn la o dimensiune mai mic dect jumtatea diametrului placentei. Contractilitatea uterului i retractilitatea fibrelor asigur ocluzia vaselor san guine, realizeaz hemostaza i determin necroza endometrului.

Iniial, zona n care a fost inserat placenta este denivelat i friabil. Vindecarea acestei plgi placentare" survine prin capacita tea de extindere i cretere profund a endometrului marginal precum i prin regenerarea endometrial din glandele i stroma de la nivelul deciduei bazalis.
Secreia lohiilor. Stratul superficial al deciduei, necrozat, se elimin sub form de lohii, secreie ce conine snge de la nivelul plgii placenare i transsudat de pe faa intern a uterului.

n primele 3 zile, lohiile sunt sanguinolente (lochia rubra), cu striuri de snge i fragmente de esut necrozat, abundente. n urmtoarele 3 zile aspectul lohiilor devine serosanguinolent, volumul secreiei scade la sfritul lehuziei propriu-zise lohiile sunt seroase (lochia serosa).

Mirosul lohiilor este fad, volumul total al secreiei este de cca 1000 ml. Secreia lactat. Lactaia este un proces ce se desfoar n 4 faze: mamogeneza (creterea i dezvoltarea glandelor mamare) lactogeneza (iniierea secreiei lactate) galactopoieza (meninerea secreiei lactate) faza de automatism mamar. n cursul sarcinii i lehuziei snii suport modificri anatomice i funcionale marcate. Hormono-dependena esutului glandular mamar este cunoscut. Fenomenele ce intereseaz snii pregtesc nutriia nou-nscutului i transferul de anticorpi de la mam la copil. n cursul sarcinii, n primele 20 de sptmni se produc prolife rarea celulelor epiteliale, formarea de noi ducte, dezvoltarea arhitec turii lobulare. n a 2-a jumtate a sarcinii proliferrile se reduc; n schimb, epiteliul se difereniaz pentru activitatea secretorie. La sfritul sarcinii glanda mamar a ctigat cca 400 g n volum. Aceast cretere este rezultatul hipertrofiei vaselor sanguine, celulelor mioepiteliale i esutului conjunctiv, depunerii de grsime, reteniei de ap i electrolii. Fluxul sanguin este aproape dublu fa de starea de negraviditate. Aceasta este faza de mamogenez. Lactaia depinde de echilibrul hormonal. Integritatea axei hipotalamo-hipofizare este esenial pentru iniierea i meninerea lactaiei. Estrogenii sunt responsabili pentru dezvoltarea canalelor galactofore i complexului areolo-mamelonar. Progesteronul acioneaz asupra acinilor glandulari. Influena E i P este strns corelat cu aciunile hormonilor secretai de placent, tiroid i a celorlali hormoni proteici. Celulele glandulare se difereniaz n secretorii i mioepiteliale sub influena prolactinei, hormonului de cretere, insulinei, cortizolului i factorului de cretere epitelial. Prolactina este un hormon obligatoriu pentru producerea laptelui dar lactogeneza necesit n acelai timp un nivel sczut de estrogeni. Dei pe parcursul sarcinii nivelul prolactinei crete continuu, hormonii sexuali steroizi placentari blocheaz activitatea secretorie a epiteliului glandular (prin stimularea secreiei de PIF la nivel hipotalamic). Hormonii sexuali steroizi i prolactina sunt sinergici n mamogenez dar antagoniti n galactopoiez. Din acest motiv lactaia nu este iniiat dect dup scderea marcat a nivelelor plasmatice de E, P i HPL placentari, dup natere. Secreia iniial, premergtoare laptelui matur, poart numele de colostru.
Colostrul este un fluid alcalin glbui prezent n cursul sarcinii i n primele 2-3 zile dup natere. Are un coninut mai bogat n proteine, vitamina A, Ig, Na i CI, are o aciune laxativ i este ideal pentru primele zile de nutriie. Instalarea secreiei lactate are loc n a 3-a - a 4-a zi postpartmn. Mecanismul de instalare a secreiei lactate este complex, presupune intervenia STH, ACTH, insulinei, corticoizilor, oxitocinei.

Acest fenomen se poate produce treptat. Uneori, secreia lactat se instaleaz brusc, asociat cu angorjarea snilor, mastalgii, ascensiune termic, cefalee, puls accelerat, disconfort. Aceste manifestri constituie aa numita furie a laptelui", dureaz aproximativ 24 de ore, dup care remit spontan odat cu golirea snilor. Laptele uman conine 7% carbohidrai (n special lactoz), 3-5% grsimi, 0,9% proteine, 0,2% substane minerale, 87-88% ap. Principalele proteine din laptele uman sunt cazeina, lactalbumina, IgA, lizozim, albumina. Laptele conine o varietate dc enzime ce faciliteaz digestia nou nscutului. Toate vitaminele, cu excepia vitamina K, se regsesc n laptele matern n cantiti suficiente; de asemenea, acizii grai, ionii i componentele minerale. n laptele matern sunt prezente toate clasele de imunglobuline, din care IgA reprezint 90%. Anticorpii din lapte, IgA i IgG, asigur imunitatea umoral pe termen scurt i pe termen lung. Funcia imunologic a laptelui matern este explicat i prin coninutul crescut de leucocite, factori antimicrobieni nespecifici (lizozim), principii antialergice. Din aceste motive alptarea natural este modalitatea cea mai indicat de nutriie a nou-nscutului. Volumul de lapte secretat zilnic variaz individual ntre 800 i 1800 ml. Lactaia dureaz 2-12 luni, cu o medie de 6-8 luni. Meninerea secreiei lactate (faza de galactopoiez) necesit ca stimul suptul periodic i golirea ductelor i acinilor. Hormonul de cretere, cortizolul, tiroxina i insulina exercit un efect permisiv. Prolactina este necesar n galactopoiez dar nu n concentraii mari (pe parcursul lehuziei se constat scderea progresiv a prolactinei pn la valori asemntoare cu cele premergtoare sarcinii). Suptul mamelonului antreneaz eliberarea de PRL i OXT. Oxitocina stimuleaz contracia celulelor mioepiteliale i a fibrelor musculare netede ale glandei mamare, favoriznd ejecia

laptelui. n faza de automatism mamar sistemul hipotalamo-hipofizar nu mai intervine. Golirea periodic a snilor prin supt ntreine activitatea secretorie. Sistemul hipotalamo-hipofizar i reia funcia ciclic, secreia hormonilor gonadotropi, inhibai de prolactina, se reinstaleaz i stimuleaz eliberarea steroizilor sexuali ovarieni. Funcia menstrual i ovulaia pot reveni la normal.
Modificri sistemice
a) ale organelor reproductive Dup natere, colul rmne dilatat complet n primele 2 zile este subire, moale, franjurat, cu minore laceraii. n cursul lehuziei propriu-zise, cervixul se nchide progresiv i i recapt aspectul anterior naterii. La 2-3 zile postpartum, canalul cervical este nc dilatat 3-4 cm (permeabil pentru index i medius). La sfritul primei sptmni dilataia sa este mai mic de 1 cm. Orificiul extern devine o fant transversal, element ce deose bete femeile ce au nscut natural de nulipare sau cele care au nscut prin operaie cezarian. Inspecia colului sau examenul colposcopic, la scurt interval dup natere, poate releva ulceraii, echimoze, laceraii. Cicatrizarea complet i reepitelizarea apar 6-12 sptmni mai trziu. Edemul stromal i infiltraia cu celule rotunde, ca i hiperplazia glandelor endocervicale pot persista pn la 3 luni. Dup natere, peretele vaginal, supradestins, revine gradat (aproximativ n sptmna a 3-a) la condiia de naintea naterii. Calibrul vaginal se reduce aproape la dimensiunile anterioare. Producia de mucus cervical i alte modificri estrogenice pot fi ntrziate la femeile care alpteaz. Himenul se cicatrizeaz sub forma unor noduli fibroi ai mucoasei (carunculii mirtiformi). Muchii voluntari ai planeului pelvin i mijloacele de fixare ale organelor pelvine i rectig gradat tonusul. b) ale altor organe i sisteme

Supradistensia vezicii i incompleta golire, cu regena urinii reziduale, sunt probleme comune. Vezica voluminoas poate determina ascensionarea artificial a uterului i fals alarm. n majoritatea cazurilor, la cteva ore dup natere, survine o eliminare important de cca 2000 ml urin (criza poliuric). Cca 50% din paciente prezint o discret proteinurie timp de 1-2 zile dup natere. Dilataia ureterelor i bazinetelor retrocedeaz n cca 3-4 sptmni. La un numr redus de paciente dilataia tractului urinar poate persista pn la 3 luni. Fluxul plasmatic renal i filtrarea glomerular (crescute n sarcin cu cca 2550%) revin la normal n cursul lehuziei. Sistemul cardiovascular. Imediat dup natere, efortul cardiac atinge un vrf de solicitare mai important cu 80%) dect valorile ante rioare naterii, determinat de autotransfuzia cu sngele din teritoriul uterin i placentar. Rezistena vascular periferic crete (deoarece nu mai exist circulaia placentar cu rezisten sczut), patul vascular matern se reduce cu aproximativ 15%. RVP revine la normal n 3 sptmni. Sistemul hematopoietic. Hematocritul crete n prima sptmn dup natere, apoi se normalizeaz. Volumul sanguin crete moderat dup natere i revine la echilibru n cca 3 sptmni. Leucocitoza este important n primele 7-10 zile, apoi se normalizeaz. Sistemul respirator. Volumul rezidual se normalizeaz rapid. Scderea nlimii uterului permite ascensionarea normal a diafragmului. Capacitatea inspiratoric i capacitatea vital se normalizeaz mai lent. Sistemul digestiv. Hipotonia musculaturii intestinale este caracteristic primelor zile dup natere. Tranzitul se normalizeaz n prima sptmn. Sistemul nervos. Exist o labilitate nervoas caracteristic dup natere. Reaciile emoionale pot fi de intensitate variabil (depresii sau psihoze postpartum). Contactul rapid cu noul-nscut i suportul psihologic amelioreaz aceste stri.
Sistemul urinar. Modificri endocrine. Dup natere se produce o scdere marcat a concentraiei hormonilor placentari. HPL nu mai poate fi detectat dup 1 zi; HCG, dup 14 zile. Estradiolul scade cu cca 90% n 3 ore, n ziua a 7-a este absent. Scderea coincide, n zilele 3-4, cu angorjarea mamar.

La femeile care nu alpteaz PRL revine la normal n 2 spt mni. La cele care alpteaz exist o scdere gradat ns nivelul bazal rmne ridicat. Echilibrul hidric i al electroliilor . Dup expulzia ftului i eliminarea placentei i lichidului amniotic se produce o scdere n greutate de cca 5,5 kg. Cca 4 kg se mai pierd, ca rezultat al excreiei fluidelor reinute n cursul sarcinii. Modificri metabolice. Lipidele: concentraia acizilor grai se normalizeaz n 2 zile; colesterolul i trigliceridele n 6-8 sptmni. Glicemia: necesarul de glucoz i insulin se restabilete n cca o sptmn.
Conduita. Fenomenele caracteristice lehuziei propriu-zise trebuie urmrite atent prin examene clinice i paraclinice. Involuia uterin se supravegheaz prin msurarea zilnic a nlimii uterului. Palparea trebuie s constate caracterul ferm al uterului. Sensibilitatea dureroas la palpare constituie un semnal de

alarm. Contraciile uterine concomitente cu suptul sunt fiziologice i

traduc descrcarea de

oxitocin. Secreia de lohii trebuie apreciat sub toate aspectele: volumul eliminrilor, aspectul lohiilor, culoarea i mirosul lor. Orice anomalii trebuie sesizate cu competen.
Inspecia i palparea snilor este obligatorie pentru a constata instalarea secreiei lactate. Lehuza trebuie instruit n sensul respectrii regulilor de igien corect (toaleta cu ap i spun a snilor nainte i dup fiecare supt, prevenirea ragadelor mamelonare, toaleta organelor genitale externe cu soluii antiseptice, aplica rea unor pansamente vulvare sterile, ce vor fi schimbate

de 3-4 ori pe zi). Mama trebuie instruit cu privire la poziia corect n timpul alptrii i manevrele de ngrijire a noului nscut. Angorjarea mamar se poate trata prin aplicarea de comprese locale reci, administrarea de antipiretice i oxitocin. ngrijirile generale constau n msurarea pulsului, tensiunii arteriale, curbei termice, diurezei. Mobilizarea precoce este obligatorie pentru a evita complicaiile. Dac dup 24-36 ore de la natere tranzitul intestinal nu se reia spontan este indicat administrarea unui laxativ. Gimnastica respiratorie i gimnastica medical sunt indicate dup cca 3 zile de la natere pentru ameliorarea condiiei generale i revenirea tonusului musculaturii. Alimentaia lehuzei trebuie s fie variat i s includ toate principiile alimentare. Se exclud din alimentaie condimentele, prepa ratele conservate, alcoolul, cafeaua. Suportul psihologic al familiei este util i benefic.
3. Lehuzia ndeprtat este intervalul de 30 de zile ce urmeaz lehuziei propriu

zise. Fenomenele caracteristice lehuziei propriu-zise continu i n aceast perioad asigurnd organismului matern starea de echilibru anterioar sarcinii. Involuia uterului este complet la 6 sptmni. Creterea coninutului de esut conjunctiv i elastin n endometru i vasele sanguine, creterea numeric a celulelor miometrului sunt fenomene care ntr-o msur devin permanente, astfel nct uterul rmne ceva mai voluminos dup o sarcin.
Secreia de lohii continu . n sptmnile 2-3 postpartum lohiile devin mai filante, subiri, mucoase, de culoare alb-glbuie aspecte determinate de coninutul crescut al leucocitelor i celulelor deciduale degenerate. n cursul sptmnii a 5-a postpartum secreia de lohii nceteaz, cicatrizarea plgii uterine fiind aproape complet. Dei lohiile sunt un bun mediu de cultur pentru dezvoltarea microorganismelor, proprietile bactericide ale esutului granulos uterin asigur o virtual cavitate uterin steril (dac drenajul

este adecvat). Pn la 4 luni postpartum, n miometru persist o moderat infiltraie celular cronic de leucocite. Acest aspect trebuie avut n vedere dac se impun intervenii chirurgicale pelvine.

Secreia lactat intr n faza de automatism mamar. Modificrile generale sistemice continu, organismul matern revine la condiia anterioar sarcinii i naterii. Conduita. Fenomenele caracteristice se supravegheaz atent, cteva zile n spital pn la externare i ulterior, la dispensarul teritorial. Starea nou nscutului se evalueaz zilnic de medicul neonatolog. Activitatea sexual se poate relua dup 30-40 de zile de la natere. Contracepia este util (oral, injectabil sau prin diafragm). Regulile de igien personal trebuie strict respectate.

ASOCIERI ALE SARCINII CU AFECIUNI DIN PATOLOGIA GENERAL


CARDIOPATIILE
Modificrile morfologice i funcionale cardio-circulatorii sunt descrise n capitolul adaptrii organismului matern n sarcina normal (creterea volumului sanguin, diminuarea rezistenei vasculare periferice, staza venoas, creterea debitului cardiac). Frecvena asocierii sarcin - cardiopatie este circa 1,5%.

Influena sarcinii asupra cardiopatiilor


Accidentele de decompensare se produc datorit leziunilor (cel mai frecvent mitrale, reumatismale) ct i modificrilor adaptative impuse de sarcin. ntre leziunile, n general bine tolerate n sarcin, se numr: insuficiena aortic, comunicrile interauriculare, stenoza arte rei pulmonare, blocul de ramur congenital. Prognosticul este mai puin favorabil n: asocierile de leziuni aortice i mitrale, comunicrile inter ventriculare, cardiopatiile cu shunt dreapta-

stnga (tetrada Fallot). Colegiul American al Obstetricienilor i Ginecologilor (1992) a clasificat cardiopatele n 3 grupe, n funcie de risc ncadrnd urmtoarele afeciuni: 1. defect septal atrial defect septal ventricular canal arterial stenoz mitral (gr. I i II) (mortalitate 0-1%)
2.

stenoz mitral (gr. III i IV) stenoz aortic coarctaie aortic (f r afectare

valvular)

tetralogie Fallot valv artificial (mortalitate 5-15%)

3.
hipertensiune pulmonar coarctaie aortic (cu afectare valvular) sindrom Marfan sindrom Eisenmenger (mortalitate 25-50%) n ultima perioad, a fost observat o scdere a cardiopatiilor reumatismale i o cretere a asocierilor cu cardiopatiile congenitale.

Hipertensiunea din mica circulaie cauzat de stenoza mitral este sursa principal a accidentelor gravido-cardiace. Aceste tulburri survin mai frecvent n a 2- a parte a sarcinii (dup alte

opinii, n lunile III-IV) dar cele mai redutabile perioade sunt naterea i lehuzia. Accidentele gravido-cardiace pot fi minore (dispnee de efort, palpitaii) sau grave, decompensri, tulburri de ritm, tulburri periferice. Cele mai comune sunt decompensrile cardiace (edem pulmonar). Formele acute, paroxistice (dispnee intens, expectoraie spumoas, raluri crepitante) sunt mai rare, adesea manifestrile fiind submanife ste: dispnee de decubit, tuse persistent, expectoraie (uneori
sanguinolent), ancombrare bazal, puls accelerat. Insuficiena cardiac global se produce rar, se poate instala n orice moment al sarcinii, mai ales postpartum (dispnee intens, cianoz, tuse i expectoraie sanguinolent, tahicardie, aritmie, hipotensiune cu pensare diferenial, turgescena jugularelor, hepatomegalie, colaps,

adesea exitus). Pot fi observate diferite forme ale tulburrilor de ritm, extra sistole, tahicardie paroxistic sau permanent, aritmii, de multe ori premergtoare accidentelor vasculare periferice sau cerebrale, bloc de ramur. Emboliile arteriale cerebrale sau de la nivelul membrelor con stituie accidente grave. Endocardita bacterian se poate observa oricnd, mai frecvent n cazul ntreruperilor, naterii i lehuziei. Influena cardiopatiilor asup ra sarcinii .
Afeciunile cardiace congenitale influeneaz negativ creterea, dezvoltarea i viabilitatea fetal prin reducerea aportului de O 2 (n formele cianogene) sau prin reducerea fluxului uterin. Hipotrofia fetal sau prematuritatea sunt relativ fr ecvente. Avortul spontan poate surveni

mai frecvent la gravidele cu cardiopatii cianogene. Tratamentul chirurgical, practicat naintea sarcinii, amelioreaz evident capacitatea fertil a acestor cazuri. Riscul fetal, fa de afeciunile materne congenitale, trebuie considerat i din urmtoarele puncte de vedere:

transmiterea defectului cardiac

riscul utilizrii drogurilor n timpul sarcinii (este cunoscut enibriopatia produs de warfarin).

Ecocardiografia fetal este un test diagnostic important (poate depista hipoplazii ventriculare, atrezii valvulare, defecte septale, anomalii ale vaselor mari). 4. proba terapeutic este cel mai important element de stabilire a prognosticului.

Prognostic . Excesul travaliului cardiac, tolerat de un cord sntos, poate fi la originea decompensrilor pe un cord patologic. Influena modificrilor circulatorii este cu att mai redutabil cu ct cardiopatia este mai grav sau mai puin bine controlat terapeutic Prognosticul matern este apreciat, n funcie de gravitatea cardiopatiei, conform clasificrii n 4 stadii propus de NEW YORK HEART ASSOCIATION (primele 2 cu prognostic bun):

stadiul I - fr limitri ale activitii fizice stadiul II - activitate fizic uor diminuat; apar manifestri funcionale n cazul eforturilor mari stadiul III - activitate fizic limitat, manifestri funcionale la eforturi uoare

stadiul IV Prognosticul matern

semne funcionale manifeste n repaus. depinde de 4 categorii de factori:

vrsta la care a fost diagnosticat afeciunea, etiologia, evoluia nainte de sarcin, istoricul sarcinii actuale, antece dente obstetricale semnificative natura leziunilor: leziunile mitrale sunt cele mai grave leziuni valvulare dobndite; cu ct sunt mai complexe cu att leziunile sunt mai grave; asocierea leziunilor miocardice agraveaz prognosticul aprecierea strii de compensare cardio-circulatorie: decompensarea se manifest prin semne generale, tulburrile de ritm fiind cele mai importante (tensiunea arterial i diureza nu se modific semnificativ) sau funcionale (dispnee de efort sau de decubit, hemoptizii); examenul clinic trebuie completat cu explorri radiologice, ECG, ecografii.
antecedente:

Tratament n colaborare cu cardiologul, vor fi stabilite prognosticul i modalitile de supraveghere i tratament. Indicaia de avort terapeutic este n scdere. Exist afeciuni care contraindic sarcina: hipertensiunea pulmonar primar, sindromul Eisenmenger, tetralogia Fallot, coarctaia de aort complicat, defectul de sept atrial complicat. n afara acestor situaii, n general, avortul

terapeutic se indic la cazurile incluse n stadiile III i IV. Cazurile ncadrate n clasele I i II vor fi supravegheate cu atenie din punct de vedere obstetrical i cardiac. Tratamentul medical este rezervat cazurilor din clasele III i IV.
Tratament medical repausul, relativ sau absolut, este foarte important pentru eficiena tratamentulu i

i se

impune din trimestrul I


n formele compensate se administreaz sedative (barbiturice) apariia semnelor funcionale (dispnee, tuse, tahicardie) impune: regim desodat, diuretice, tonicardiace, digitalice edemul pulmonar acut survenit n sarcin se trateaz exclusiv medical cu tonicardiace majore administrate lent, n doze mici, sedative, morfin n tuburrile de ritm se prescriu: digitala, lidocaina, chinidina, heparina (nu traverseaz placenta)

n cazurile cu sarcin gemelar sau la cele care nu respect indicaiile igienico-dietetice se poate recomanda spitalizarea la 32 sptmni (n restul cazurilor la 36 sptmni). Trata ment chirurgical

comisurotomia se poate practica pn n lunile V-VI i este indicat n stenozele strnse, rebele la tratament medical

tratarea canalului arterial i stenozelor aortice se practica numai n formele nsoite de insuficien cardiac. Contracepia hormonal este contraindicat (excepie fac microprogestativele). Sterilizarea poate fi fcut n cursul cezarienei (contraindicat per laparoscop datorit distensiei abdominale).
Tratament obstetrical n iminenele de natere prematur tocoliza va fi realizat cu indocid (administrat pn n sptmna a 36-a pentru a evita riscul persistenei canalului arterial); parasimpatomimeticele trebuie utilizate cu mare pruden (n tulburrile de ritm sunt contraindicate)

naterea pe ci naturale este posibil n majoritatea cazurilor; n perioada I vor fi controlate TA, pulsul, PVC; parturienta va fi plasat n decubit lateral; se vor administra sedative, 0 2 , perfuzii glucozate lente, cantiti moderate pentru a evita suprancrcrile n perioada a II-a se execut epiziotomia, aplicarea de forceps sau vacuum extractor (protejare fa de eforturile expulzive) pierderile de snge trebuie compensate cu mult atenie n special n cazurile cu hipertensiune pulmonar sau afeciuni cianogene pentru c hipotensiunea accentueaz shunt-ul dreapta-stnga operaia cezarian va fi practicat numai pentru indicaii obstetricale (favorizeaz creteri brutale ale DC)

antibioterapia (penicilin, ampicilin, gentamicin) va fi siste matic, pentru prevenirea endocarditelor aprute n lehuzie prevenirea riscului trombo embolic se va face prin mobilizare activ, dextran, anticoagulante (calciparin) din ziua a 4-a sau a 5-a ale lehuziei cele mai mici semne de decompensare contraindic alptarea ; ablactarea va fi realizat prin administrare de Parlodel). Asistena cazurilor cu asocieri cardi opatie - sarcin este realizat n condiii optime de o echip compus din obstetrician, cardiolog, ultrasonografist, anestezist, neonatolog.

DIABETUL ZAHARAT I SARCINA


Clasificare . Femeile ale cror sarcini se complic cu diabet pot fi separate n 2 grupe: diabet cunoscut naintea sarcinii (diabet pregestaional) diabet gestaional.

Clasificarea P. White (1949) era destinat prognosticrii evolu iei sarcinii, starea ftului fiind cu att mai interesat cu ct diabetul era mai sever. Clasificarea sugerat de Colegiul American al Obstetricienilor i Ginecologilor (1986) coreleaz durata diabetului cu severitatea i cu afectarea organelor, n special ochi, rinichi, sistem cardio-vascular.
Diabetul pregestaional
Diagnostic valori plasmatice ale glucozei crescute glucozurie cetoacidoz Dereglrile metabolice minime sunt dificil de identificat. n aceste cazuri diagnosticul se bazeaz pe: istoric familial nou nscui voluminoi sau avorturi ine xplicabile glucozurie persistent.

Glucozuria poate fi determinat cu ajutorul testelor comerciale (dipsticks). Detectarea glucozuriei n timpul sarcinii impune investigaii ulterioare (chiar dac aceast modificare reflect o cretere a filtraiei glomerulare).
Efectele sarcinii asupra diabetului .
n timpul sarcinii, controlul diabetului este mai dificil datorit posibilitii apariiei unor aplicaii. Greurile i vrsturile pot duce la hipoglicemie sau la insulinorezisten dac absena ingestiei

este att de sever nct s i nduc

cetoacidoz. Gravida este mai expus la acidoz dect diabetica n afara sarcinii. Infeciile pot induce insulinorezisten i cetoacidoz dac nu sunt tratate prompt (infeciile i diabetul). Efortul naterii, nsoit de cantiti reduse de glucide, poate induce hipoglicemie n condiiile n care nu se reduce administrarea de insulina sau nu se utilizeaz perfuzia cu glucoza. Dup natere, necesarul de insulina exogen scade rapid i ntr-o msur considerabil. Criza hipoglicemic survine mai frecvent n lehuzia imediat dect n orice moment al sarcinii. Aceast complicaie poate fi prevenit prin reducerea adecvat a dozei de insulina i prin teste chimice i clinice ritmice.
Efectele diabetului asupra sarcinii

posibilitatea dezvoltrii preeclampsiei i eclampsiei crete de cca 4 ori; acest risc este crescut n absena afectrilor renale sau vasculare preexistente 2. complicaiile infecioase bacteriene sunt, de asemenea, mai frecvente 3. balana hidric este afectat; edemul matern i fetal sunt complicaii frecvente; hidramniosul are frecvene de 5 pn la 50% 4. macrosomia (fetal) este att de comun nct un diabet matern nerecunoscut poate fi suspectat n cazul naterii unor fei cu greuti mai mari de 4.000 4.500 g 5. frecvena indicaiilor de operaie cezarian este crescut 6. mortalitatea matern poate fi crescut prin complicaiile diabetului ct i prin riscul reprezentat de HTA, infecii, intervenii.
1.

Efecte fetale i neonatale


1. nscuii

mori i moartea neonatal sunt mai frecvente n formele moderate ale diabetului; riscul morii intrauterine crete dup sptmna a 36-a 2. in cidena naterii premature este de 2-3 ori mai mare (n unele cazuri, naterea prematur este indus terapeutic); IUGR poate fi semnalat la gravidele cu vasculopatii diabetice 3. morbiditatea neonatal este comun prin: traumatismele explicate de macrosomie, insuficiena respiratorie, acidoz, hipoglicemie, hipocalcemie i hiperbilirubinemie 4. anomalii congenitale majore n 4 pn la 12% din cazuri: anencefalie, spina bifida, hidrocefalic, anomalii cardiace (transpoziia vaselor mari, defecte septale atriale i ventriculare), situs inversus, anomalii renale; aceste anomalii sunt rezultatul influenei hiperglicemiei asupra dezvoltrii embrionare n perioada sptmnilor 5-8. Tratament preconcepional . Se consider c o cretere a frecvenei malformaiilor severe este consecina unei lipse de control a diabetului n etapele preconcepional i gravidic precoce. Femeile la care controlul periconcepional al glucozei este optimizat prezint 4,9% malformaii fetale comparativ cu 9% observate la cele n care controlul n-a fost realizat naintea finalizrii organogenezei.

Frecvena avorturilor este, de asemenea, crescut la diabeticel e

necontrolate. Norplant este un progestativ nou, administrat sub form de implant, care are efecte minime asupra metabolismului carbohidrailor i poate fi utilizat ca un contraceptiv ideal pentru diabetice. Metodele barier sunt o variant excelent. Riscul infecios pelvin, ce poate fi indus de DIU, este crescut la diabetice.
Tratament n timpul sarcinii . Glicemia trebuie meninut la valori ct mai apropiate de normal. Sarcina trebuie s evolueze ct mai mult sub raportul maturitii fetale, de aceea vrsta sarcinii trebuie cunscut ct mai exact. Gravidele instruite, cu diabet relativ stabil, pot avea 5 ingestii alimentare zilnice i o form de insulin, administrat de 2 ori (sau mai mult)/ zi.

Msurtori frecvente ale glicemiei, n special naintea meselor i adaptarea dozelor insulinice i dietei pe baza acestor msurtori sunt utile n atingerea scopului protejrii fa de episoadele hiper- sau hipoglicemice. Tolbutamida i ali ageni hipoglicemiani orali nu se utilizeaz nsrcina. Datorit creterii costurilor spitalizrii, internrile de rutin, practicate antepartum la gravidele cu diabet clinic, nu mai constituie o tactic. Alte e lemente de supraveghere : examinarea oftalmologic (fund de ochi), msurarea TA, proteinuria, clearance-ul creatininei, uricemia. Dieta tebuie s conin 25-30 Kcal/ Kg greutate corporal ideal, cu limita inferioar 1.700 Kcal i cea superioar 2.000 Kcal. Coninutul include 125 g - 500 Kcal proteine, restul caloriilor fiind divizat egal pentru lipide i glucide. Reglarea dozelor insulinice este uurat prin utilizarea benzilor reactive. Riscul fetal este prezent n orice etap a evoluiei sarcinii prin Posibilitatea dezvoltrii complicaiilor materne (cetoacidoz, HTA, pielonefrit) sau a polihidramniosului.
Tehnici pentru monitorizarea maturaiei i strii fetale: ecografia poate decela: anomaliile creterii fetale, malformaiile, sediul i eventualele modificri placentare, hidramniosul determinrile E3 urinar (24 ore), raportul E3/creatinin plasmatic nonstress test (activitatea cordului fetal), stress test (pozitiv dac apare

bradicardia indus de contracii), profilul biofizic (activitatea cordului fetal, micrile fetale, tonus fetal, respiraii, volumul)
Naterea. Ideal, trebuie s se produc la termen. Cazurile cu diabetul controlat corect pot evolua ctre termen dac starea f tulu este normal.

Raportul L/S n l.a., determinat n sptmna a 37-a, cu valori >2 poate indica terminarea naterii n sptmna a 38-a. Determinarea fosfatidilglicerolului este i mai fiabil. Naterea pe cale natural este indicat n urmtoarele condiii:

diabet necomplicat canal dur normal volum fetal mediu normal

col uterin maturat pentru inducie

test la OXT normal. Indicaiile operaiei cezariene: forme severe ale diabetului prezena complicaiilor sarcinii ncercri de declanare artficial progresul naterii dificil

nereuite

macrosomia fetal. Dozele de insulin trebuie

adaptate n timpul naterii i lehuziei imediate (de obicei, necesarul de insulin scade evident dup natere).
Tratamentul nou-nscutului prevenirea sau reducerea efectelor sindromului de insuficien respiratorie corectarea dezechilibrelor acidobazice i meninerea n condiiilor optime a hidratrii, glicemiei, oxigenrii tratarea hipocalcemiei i hiperbilirubinemiei. Terapia n sarcinile diabeticelor trebuie realizat n colaborare: obstetrician, diabe tolog,

oftalmolog, reanimator, neonatolog. Tolerana glucidic va fi verificat la cca 6 sptmni de la natere, ocazie cu care pacienta va fi rencadrat n una din categoriile: diabet, intoleran glucidic sau normal, cu antecedente de DG.
Diabetul gestaional
Definiie . Diabetul gestaional" este o tulburare indus de sarcin, probabil datorat modificrilor fiziologice exagerate n metabolismul glucidic. n 1991, (Conferina Internaional asupra Diabetului Gestaional, Chicago) aceast form de patologie a fost definit ca o intoleran metabolic de

gravitate variabil cu debutul sau prima recunoatere n timpul sarcinii prezente. Aceast definiie nu exclude posibilitatea ca intolerana gluci dic s antedateze sarcina. Utilizarea termenului diabet gestaional" a fost ncurajat n scopul comunicrii necesitii creterii supravegherii i inculcrii convingerii asupra utilitii evalurilor postpartum. Cel mai important element n cazul femeilor cu DG este greu tatea excesiv a feilor (de cca 2-3 ori mai frecvent comparativ cu media). Este important de reinut c mai mult de jumtate dintre femeile cu DG vor dezvolta un diabet manifest. Screening. Nu exist o opinie internaional unitar privind criteriile diagnosticului DG. Colegiul American al Obstetricienilor i Ginecologilor (1986) recomand efectuarea screening-ului numai n cazul femeilor considerate cu risc:

vrsta > 30 ani istoric familial de d iabet nou nscui macrosomi, mal formai obezitate, HTA, glucozurie

sau mori

avorturi repetate sau hidramnios. n cazurile n care n-a fost constatat intoleran la glucoz nainte de 24 sptmni, screening-ul va fi practicat n intervalul 24 - 28 sptmni. Aceast investigaie const n administrarea oral a 5 g glucoza (n orice moment al zilei). Dup o or, se msoar glucoza n plasma sngelui venos. O valoare mai mare de 140 mg/dl este anormal i impune efectuarea testului standard de toleran la glucoz.
Efecte adverse anomaliile fetale n u sunt mai frecvente clasa A1 nu induce un risc crescut pentru moartea fetal clasa A2 a fost asociat cu nou-nscui mori inexplicabil, asemntor celor din sarcinile complicate cu diabet manifest macrosomia are inciden crescut.

Tratament Gravidele fr hiperglicemie a jeune persistent dar cu test oral de toleran anormal (clasa A1) sunt tratate numai prin diet (30-35 Kcal/Kg/ zi la o greutate corporal ideal).

Prevenirea naterii premature cu -agoniti poate agrava DG. O serie de paciente cu diabet subclinic evolueaz spre termen fr probleme i nasc normal. Insulina se folosete numai dac con centraiile glucozei nu pot fi meninute normale cu dieta prescris. n cazurile neechilibrate sau insuficient supravegheate este preferabil inducerea artificial a travaliului ctre sptmna a 37-a; n acelai scop, n 40-60% din cazuri, se practic operaia cezarian. Dup 38 de sptmni, atunci cnd greutatea fetal este aproape la mai mult de 4 Kg, se indic operaie cezarian. n cursul travaliului, echilibrul glicemic trebuie realizat cu strictee (administrarea i.v. simultan, de glucoz i insulin); glice mia matern va fi meninut la valorile 80-120 mg/dL.
Postpartum necesarul insulinic scade rapid (n primele 24 ore dozele ajung la 1/4 sau 1/5 din cele necesare naintea naterii) tolerana glucidic va fi verificat la cca 6 sptmni de la natere, ocazie cu care parturienta va fi rencadrat n una din categoriile: diabet, intoleran glucidic, no rmal

cu antecedente de DG. Terapia n sarcinile diabeticelor trebuie realizat n echipe a cror componen cuprinde: obstetrician, diabetolog, oftalmolog, anestezist - reanimator, neonatolog.
INFECIA URINAR
Definiie Infecii localizate la cile excretorii (pielo-uretero-cistite) sau Ia parenchimul renal (pielonefrita). Definiia bacteriologic a infeciei urinare precizeaz existena unei bacteriurii semnificative superi oar limitei de 100.000 germeni/ml, indiferent de simptomatologie. Frecvena Asocierea cu infecia urinar se ntlnete n circa 10% din sarcini. Este cea mai frecvent afeciune din cursul sarcinii. Poate surveni n orice perioad a gestaiei i/sau lehuziei

dar cel mai frecvent se observ n trimestrul III. Dei frecvent, i de multe ori considerat banal, infecia urinar trebuie ncadrat ca un factor de risc obstetrical.
Etiopatogenie Agentul patogen incriminat n primul rnd este

Escherichia coli. Se mai pot evidenia: enterococul, stafilococul, streptococul Klebsiella, Proteus etc. Cile de propagare a infeciei: ascendent: focarul iniial este vezica, a crei contaminare este favorizat de faptul c uretra feminin este scurt; refluxul ctre ureter i cavitile pielo-caliceale este explicat de absena unui sfincter uretero-vezical i de o probabil hipercontractilitate a muchiului vezical hiperplaziat; calea ascendent este principala cale de propagare; fenomenul primordial este infecia urinilor vezicale cu germeni vulvo-perineali

descendent:

sursa germenilor este intestinul (clasicul sindrom entero-renal, contestabil) hematogen, posibil n septicemii.

Infeciile urinare sunt favorizate de modificrile morfologice (creterea capacitii vezicale, dilataiile ureterale) i funcionale (glicozurie, alcalinizarea urinii, hipotonia, diminuarea peristaltismului, reflux vezico-ureteral) gravidice.

Aproape totdeauna infeciile sunt localizate de partea dreapt. Simptome. Dei nu sunt cele mai frecvente, formele medii sau grave au cele mai caracteristice manifestri. Evoluia se face n 2 etape:
a. faza de debut (presupurativ) caracterizat prin: debut brutal, febr, frison, puls accelerat (traducnd bacteriemia) sau progresiv, cu ascensiuni vesperale ale temperaturii - mici frisoane, cefalee, diaree alternnd cu constipaie, paloare punctele lombare i ureterale dureroase, urini tulburi, bacteriurie, diureza 500-600 ml/zi. b. faza de stare (supurativ): semne de infecie vezical (disurie, polakiurie) semne de infecie pielo-ureteral (durere lombar dreapt, permanent, dureri n fosa iliac dreapt) la EVD, n fundurile de sac anterior i lateral drept se poate constata o

sensibilitate dureroas

poliurie (pn la 2 l/zi), piurie, depozit

anemie, leucocitoz. Forme clinice n funcie de gravitate: forme uoare, cele mai frecvente, forme grave, rare, cu supuraii intrarena le sau extrapielice, septicemii cistita gravidic pielonefrita gravidic forme cu simptomatologie renal: piurie, proteinurie (mai mult de 1 g/l), hipertensiune, ce se pot complica (preeclampsie, eclampsie) forme cronice: piurie persistent, semne funcionale reduse sau stare general alterat, persistent, subfebriliti, slbire n greutate localizri la stnga sau bilaterale forme hematurice, digestive, anemice forme asimptomatice (bacteriurii peste 100.000 germeni/ml); bacteriuriile

asimptomatice sunt foarte frecvente n cursul sarcinii, de cele mai multe ori recidive ale unor infecii cronicizate; din acest mo tiv, examenul bacteriologic al urinii trebuie s fac parte din examenele sistematice n cadrul consultaiei prenatale.
Diagnostic Indiferent de forma clinic, antecedentele de infecie urinar de

sarcin sau n afara sarcinii,

sunt importante. Examenul citobacteriologic al urinii, examen cheie", se va face recoltnd din mijlocul jetului micional, n condiii de asepsie riguroas. Selectarea cazurilor pentru acest examen poate fi fcut prin utilizarea de teste clinice (Labstix, Multistix) asemntoare celor folosite pentru detectarea glucozei. Alte examene de laborator: hemograma, VSH, proteinograma, probe funcionale renale, ecografia renal (pentru decelarea litiazei, dilataiilor pielo-caliceale), UIV (cu precauii).

Diagnosticul diferenial se poate face cu: infecii generale la debut (gripa, febra tifoid, listerioza) apendicita, colecistita formele cronice, hematurice sau cu localizare la stnga trebuie difereniate de leziunile preexistente (malformaii, litiaz, TBC) infecia puerperal (metrita, tromboflebita) nefrite i hipertensiunea indus de sarcin (n formele cu HTA i

proteinurie).
Evoluie. Prognostic . Sub tratament, vindecarea este regul. n absena tratamentului, n formele rezistente, evoluia poate lua aspectul alternanelor retenii purulente - debacluri. Recidivele sunt posibile n cursul sarcinii sau n lehuzie (obligativitatea controlului vindecrii sau eventualelor leziuni de alt natur).

Exceptnd formele grave, care pot antrena prognosticul vital, prognosticul matern, cu tratament, este bun. Prognosticul fetal: infecia urinar este un important factor etiologic al naterii premature (27%), avortului spontan, hipotrofiei.
profilaxia tratarea vulvo-vaginitelor i afeciunilor intestinale evitarea constipaiilor efectuarea sistematic a examenelor bacteriologice n cadrul consultaiei prenatale supravegherea atent a cazurilor cu risc (diabetice, nefropatii preexistente,

infecii urinare la sarcinile anterioare).


Tratament msuri igieno-dietetice: repaus la pat, regim hidric, apoi mai substanial, hipotoxic toate antibioticele i antibacterienele folosite n tratamentul infeciilor urinare traverseaz placenta; din acest punct de vedere se consider c numai beta-lactaminele (peniciline i cefalosporine) pot fi prescrise n toate perioadele sarcinii; monoterapia este suficient n toate cazurile cistita cu colibacil (situaia cea mai frecvent) se trateaz 10 zile, per os, cu Ampicilina 3g/zi, Amoxicilin 2g/zi sau cefalosporine 3g/zi n infeciile cu streptococ se administreaz Penicilin per os n pielonefrite se utilizeaz Colimicina, 15 zile alte chimioterapice: Negram (2 cp a 0,5g de 4 ori/zi, o sptmn, de evitat n trimestrul I), Nibiol (6-8 cp a 0,05 g/zi) n formele gravido-toxice ntreruperea sarcinii aduce vindeca rea (tratamentul medical este adjuvant) grupul medicamentelor de rezerv" (Gentamicin, Kanamicin, Polimixin) se indic n cazurile cu bacterii rezistente (B. piocianic, Enterobacter) n ocurile bacteriemice se administreaz doze mari de antibiotice, n perfuzie controlul rezultatelor terapeutice se face prin examene bacteriologice dup natere este necesar un bilan urologic (urocultur la 6 luni, UIV la

2-3 luni, cistografie etc).

APENDICITA
Frecven a Nu exist diferene de frecven n sarcin comparativ cu situaia din afara sarcinii. Majoritatea statisticilor citeaz un caz de apendicit acut la 1.5 00 de sarcini.

Frecvenele raportate sunt variabile pentru c raportrile se fac la numrul total de sarcini dar i la totalul sarcinilor ajunse la termen. Cel mai important risc este manifest la adolescente i femeile foarte tinere.
Diagnostic n general, tabloul clinic este frust, o serie de semne clinice nu sunt caracteristice, elemente ce fac diagnosticul ezitant. Studiile privind poziia apendicelui cecal n cursul evoluiei sarcinii nu au concluzii unitare. Exist 2 opinii: n cursul sarcinii apendicele este deplasat, progresiv, superior i extern cecul i apendicele i pstreaz poziia anatomic normal. A spectele clinice pot fi descrise n funcie de etapele puerpera litii: 1. trimestrul I Este perioada n care aceast asociere este decelat cel mai frecvent. Simptomatologia

este cea din negraviditate. Se pot pune urm toarele probleme de diagnostic diferenial:

dac sarcina nu este cunoscut, vrsturile pot fi o surs de eroare (atribuite, nejustificat, apendicitei) durerile abdominale i semnele infeciei pot pune problema de difereniere cu un avort septic sarcina ectopic, colica nefretic (dreapt), torsiunea de anex.

Erorile privind diagnosticul sunt mai puin frecvente n cursul primului trimestru, comparativ cu trimestrele II i III. 2. trimestrul III
Temperatura poate oscila n jurul valorii de 38C, poate fi foarte crescut sau normal. Pulsul, iniial normal, se accelereaz, element ce traduce agravarea prognosticului. Semnele locale se modific datorit volumului uterin. Durerea poate fi localizat n fosa iliac dreapt, epigastru, periombilical sau n flancul drept. Vrsturile sunt inconstante. Instalarea lor n tr imestrul III

oblig la suspectarea unei cauze organice. Aprarea muscular lipsete (poate fi nlocuit cu creteri ale tonusului uterin, parcelare sau totale). EVD poate decela durerea n fundul de sac lateral drept. Diagnosticul diferenial se face cu alte posibile urgene abdominale: colica nefretic: este caracterizat de durerea paroxistic n flanc, cu iradiere pe traiectul ureterului asociat balonrii, vrsturi, polakiuriei ocluzia intestinal: are o frecven medie de 1 caz la 4 ooq sarcini, cel mai adesea fiind explicat de o brid. ntrzierea indicaiei operatorii este mai periculoas dect o intervenie inutil (explicat de o eroare a diagnosticului) colecistita acut: patologia biliar este favorizat de sarcM prin hipotonia vezicular, hipertonia sfincterului Oddi i modificrii biochimice ale bilei; tratamentul este , cel puin iniial, medical (repaus, pung cu ghea, antibiotice i.v., antalgice, reechilibrare hidro electrolitic) torsiunea chistului ovarian: debut brutal, absena contracturii, uneori aprare, formaiune parauterin, detectabil clinic i ecografic tratamentul este chirurgical

necrobioza fibromiomatoas: durere, febr, formaiune ce ine de uter; tratamentul medical (repaus, pung cu ghea, corticoizi, antalgice) este, frecvent, eficient

traumatismele abdominale: internarea este obligatorie; efectuarea investigaiilor biologice, imagistice, obstetricale; n funcie de natura

leziunilor i vrsta sarcinii conduita va trece pe al doilea plan prognosticul sarcinii (trimestrul I) sau va impune cezariana dac ftul este viu (trimestru III); n cazurile cu traumatisme perforante, laparotomia se impune indiferent de cronologia sarcinii. 3. n cursul travaliului
n aceast etap toate cazurile sunt grave. Diagnosticul este greu de realizat. Durerile nu atrag atenia, vrsturile nu sunt caracte ristice, modificrile pulsului i faciesului pot fi puse n relaie cu contraciile uterine. De multe ori, diagnosticul se pune dup natere, situaie n care evoluia sa f cut ctre peritonita difuz generalizat.

4. n cursul lehuziei
Unele cazuri sunt, de fapt, n evoluie din ultima perioad a sarcinii sau d in

timpul travaliului. Apendicitele din lehuzia imediat prezint unele particulariti: dureri de intensitate redus, aprarea muscular poate lipsi, diagnosticul ntrziat. n lehuzia ndeprtat simptomele nu difer de cele apendiculare obinuite. Exame ne paraclinice Testarea formulei sanguine este lipsit de importan (hiperleu cocitoza este o modificare de sarcin). Examenul bacteriologic urinar este negativ. Examenul ecografic poate fi util n diagnosticul diferenial (sarcina ectopic, torsiunea de anex, fibromiomatoza complicat, colecistita).
Prognostic Prognosticul este cu att mai rezervat cu ct sarcina este mai aproape de termen. Matern - este grav datorit frecvenei crescute a perforaiilor i

peritonitelor (mortalitate 1%) n special n ultima parte a evoluiei sarcinii. n cursul travaliului, contraciile uterine pot favoriza ruptura secundar a unui abces apendicular. Hipoergia gravidei (lehuzei) favorizeaz difuzarea infeciei. Fetal - este grav datorit:

infeciei transmise pe cale hematogen avortului i naterii premature care sunt mai frecvente (15%) datorit focarului infectios i/sau traumatismului operator

mortalitii crescute (12%). Tratament Majoritatea practicienilor intervin n momentul n care diagnos ticul este pus. Incizia Mac Burney se practic atunci cnd uterul nu este prea voluminos (ulterior se prefer incizia Jalaguier). Vor fi evitate, pe ct posibil, manevrrile uterului. La ter men sau n apropierea termenului,

este preferabil a se efectua operaia cezarian (naintea curei chirurgicale apendiculare). n funcie de vrst, paritate, gravitatea infeciei peritoneale, se poate pune problema histerectomiei. n apendicitele grave drenajul este obligator. Antibioterapia va fi practicat n doze mari i dirijat prin antibiogram. Aspiraia gastric este util. Reechilibrarea hidroelectrolitic se impune i se realizeaz n funcie de datele laboratorului. n cazurile n care uterul (i coninutul) rmn pe loc vor fi administrate preparate care s combat instalarea unei contractiliti intempestive (tocolitice, sedative).

BOLILE HEPATICE
Hepatita viral

Hepatita este cea mai frecvent boal hepatic care se ntl nete la femeia gravid. Exist cel puin 5 tipuri distincte de hepatit viral. n toate aceste forme de hepatit,

simptomele pot s precead icterul cu 1-2 sptmni (grea, vom, cefalee, astenie).
Hepatita A i sarcina n rile dezvoltate, efectele HA asupra sarcinii nu sunt importante. Totui, cel puin n unele grupuri de populaie cu nivel sczut de trai, att mortalitatea perinatal ct i cea

matern sunt semnificativ crescute. Tratamentul const ntr-o diet echilibrat i activitate fizic redus. Femeile cu boal mai puin sever pot fi tra tate n sistem ambulator. Nu exist dovezi care s ateste c virusul HA ar fi teratogen. Riscul de transmitere la ft este neglijabil i destul de mic pentru difereniereaa la nounscut. Se pare c exist o cretere a riscului na terii premature.
Hepatita B i sarcina Hepatita B, denumit mai demult hepatit seric, este rspn dit n ntreaga lume dar este endemic n unele regiuni precum Asia, Africa. Infecia cu HB este o cauz major de hepatit acut precum i de importante sechele: hepatit cronic, ciroz i carcinom hepatocelular. Infecia cu HB se ntlnete adesea la cei care folosesc droguri iv., homosexuali, personalul sanitar i pacienii care au fost tratai frecvent cu produse din snge. Se transmite prin snge sau derivate contaminate, saliv, secreii vaginale i sperm (este o boal cu transmisie sexual). Evoluia infeciei cu HB nu pare s fi influenat de sarcin, exceptnd creterea probabilitii naterii premature. Transferul transplacentar de la mam la ft este rar. n schimb, infecia ftului sau nou-nscutului se produce prin ingestie sau materiale contaminate la natere. O parte dintre copii infectai sunt asimptomatici dar alii dezvolt o form supraacut a bolii i mor. Majoritatea (85%) devin purttori cronici i sunt contagioi. Mamele cu antigenele HB de suprafa i e prezente, au o probabilitate foarte mare de a transmite boala la copiii lor, n timp ce mamele care sunt seronegative pentru antigenul e dar sunt seropozitive pentru anticorpul anti Hbe, probabil, nu transmit infecia.

Infecia nou-nscutului care provine dintr-o mam purttoare cronic a virusului poate fi, de obicei, prevenit prin administrarea de imunoglobuline imediat dup natere, urmat prompt de vaccinare. Din aceste motive se recomand screening-ul serologic la toate gravidele n cadrul consultaiei prenatale; dac sunt seropozitive, mai ales dac se descoper antigenul e, se va administra imunoglobuline-vaccin.
Hepatita C i sarcina Se consider c virusul HC este rspunztor de 80% dintre infeciile parenterale cu virusuri non A non B. Transmisia infeciei Hc este aproape aceeai cu aceeai cu a HB, regsindu-se mai frecvent la cei care se drogheaz i.v., hemofilici i se poate transmite pe cale sexual.

Exist o experien redus care rezult din datele publicate despre evoluia clinic a HC ce complic sarcina, dar nu exist nici o dovad c ar fi altfel dect la femeia negravid. HC se transmite vertical la natere. Se accept administrarea de imunoglobulin la mam i nou-nscutul la care s-au gsit anticorpi anti-C prezeni.
Hepatita cronica activ

Hepatita cronic activ este o boal cu etiologie variat, caracterizat prin continuarea necrozei hepatice, inflamaiei active i fibrozei care conduc la ci roz i insuficien hepatic. n

cele mai multe cazuri se datoreaz infeciei cu HB sau cu virusuri nonA nonB. O alt cauz o reprezint hepatita cronic autoimun. Caracteristicile clinice ale bolii sunt: debut insidios, pe durata mai multor sptmni sau luni, cu astenie intermitent, anorexie i subfebrilitate sau icter persistent. Progresia ctre ciroz este regula. Efectele sarcinii asupra hepatitei cronice active precum i efectele bolii asupra sarcinii depind
n mare msur de existena hipertensiunii portale i a insuficienei hepatice. Sarcina este neobinuit atunci cnd boala este sever pentru c anovulaia este frecvent. Corticosteroizii au mbuntit att fertilita tea ct i supravieuirea la femeile cu

hepatit cronic autoimun. Crete frecvena morii fetale i a naterii premature, dar nu i a malformaiilor. Prognosticul ndeprtat al acestor femei este rezervat i trebuie s fie sftuite n ceea ce privete avortul i sterilizarea.
Colestaza intrahepatic n sarcin Colestaza intrahepatic n sarcin a mai fost denumit: icter recurent n sarcin hepatoz colestatic icterus gravidarum. Clinic , se manifest prin prurit, icter sau ambele.

Leziunea histologic major este colestaza intrahepatic, cu bil centrilobular, fr celule inflamatorii sau proliferarea celulelor mezenchimale.
Patogenez . Cauza colestazei este necunoscut, dar pare a fi stimulat, la persoanele susceptibile, de concentraiile mari de estrogeni. Acizii biliari sunt incomplet ndeprtai de ctre ficat i se acumuleaz n plasm, la nivele care depesc pe cele din sarcina nor mal, putnd crete de 10 pn la 100 de ori. Aceste modificri dispar dup natere dar adesea reapar la sarcinile urmtoare sau la ingestia de contraceptive orale ce conin estrogeni.

La cele mai multe femei cu colestaza pruritul apare n ultima parte a sarcinii dei, uneori, poate s se instaleze din trimestrul II i chiar din sptmna a 8-a. Pruritul generalizat este motivul consultaiei dar nu exist modificri tegumentare cu excepia escoriaiilor produse prin grataj. Un numr mic de femei prezint icter la cteva zile de la debutul pruritului. Efectele colestazei asupra sarcinii . Majoritatea rapoartelor indic o cretere a proporiei efectelor adverse la femeile cu icter colestatic: nou-nscui mori, mortalitate neonatal, natere prematur, hemoragie n postpartum, suferin fetal intrapartum.
Conduit . Pruritul care se asociaz colestazei este produs concentraia seric crescut de sruri biliare i poate fi destul de suprtor. Antihistaminicele administrate oral pot ameliora situaia. Sa raportat eficiena colestiraminei, n doz de 20 g/zi. Terapia pre lungit poate fi benefic.

Absorbia vitaminelor liposolubile, deja perturbat, este i mai mult diminuat de colestiramin. Dac nu se administreaz un supliment de vitamin K se va produce un defect de coagulare prin hipovitaminoz K. Unii autori au raportat ncetarea prompt a pruritului la femeile care au primit dexametazon, 12 mg/zi, 7 zile.

TOXOPLASMOZA
Date generale Este o afeciune parazitar indus de protozoarul Toxoplasma gondii,

care poate produce afectarea ftului prin primoinfecie n cursul sarcinii. Riscul atingerii fetale este cu att mai mare cu ct sarcina este mai avansat (60% n cursul ultimei luni). Gravitatea atingerii variaz invers proporional cu vrsta sarcinii. Atunci cnd infecia matern se produce naintea sarcinii nu poate fi constatat fetopatia toxoplasmozic (imunizarea matern este dobndit la prima infestare).
Contaminarea se poate face n mai multe moduri: ingestia de alimente nesplate contactul direct cu pisica (gazd specific) consumul de carne crud sau insuficient gtit (parazitat). F recvena toxoplasmozei contractate n timpul sarcinii (seroconversia)

este de circa 7) (statistici franceze). Se consider c 1 din 10 de nou-nscui este infestat cu Toxoplasma dar, n foarte puine cazuri, prezint triada clasic a toxoplasmozei congenitale (hidrocefalie, corioretinit, calcificri intracraniene).
Simptome gravidice poliadenopatie, nedureroas, fr semne inflamatorii, cu loca lizare mai frecvent laterocervical, supraclavicular, occipital, la nivelul muchilor trapezi semne generale (inconstante): febr moderat, astenie, dureri musculare, uneori hepatosplenomegalie n 80% din cazuri afectarea este asimptomatic. Simptome fetale forma neuro-oflalmic, cea mai cunoscut, se caracterizeaz prin: corioretinit, hidrocefalie cu microcefalie, microftalmie, nistagmus, calcificri intracraniene, multiple, asimetrice, focare epileptogene; acestea sunt leziunile stadiului teriar, infestarea producndu-se n cursul trimestrului I; atingerea produs ntre lunile a IlI-a i a Vl-a produce leziuni ale stadiului secundar (leziuni oculare i cerebrale) forma generalizat se manifest la natere prin: hepatosplenomegalie, anemie, purpur, icter, hipotrofie; contaminarea se produce dup luna a Vl-a, leziunile aparin stadiului primar forma lent este cea mai frecvent (70%); se poate complica cu:

corioretinit pn la cecitate, ntrzieri n dezvoltarea psihomotorie, epilepsie toxoplasmoza poate provoca avortul sau moartea in utero. Diagnosticul serolo gic Dye test" Sabin i Feldman (test de liz parazitar) pune n eviden IgG; pragul pozitivitii este situat ntre 5 i 10 UI/l imunofluorescena indirect (testul Remington) testeaz IgM
aglutinarea direct pune n eviden aglutinanii IgM i IgG. n practic se asociaz reaciile ce permit decelarea IgG cu cele

ce deceleaz IgM. La pubertate sau n cadrul examenului prenupial, trebuie practicat depistarea sistematic. n caz de seropozitivitate, imunita tea este definitiv. Seronegativitatea oblig la o testare lunar n timpul sarcinii. n caz de seropozitivitate intens nainte de luna a IV-a, situaia nu este grav (pentru ca

anticorpii s ajung la titruri mari sunt necesare circa 2 luni, iar nainte de 6 sptmni de sarcin nu exist risc). Dup luna a IV-a, dac se rodiagnosticul este practicat pentru prima dat, datarea infeciei nu se poate face cu certitudine iar tratamentul se impune. La natere se vor practica examene clinic i paraclinice (radiografie de craniu, fund de ochi, EEG, cercetarea IgM n sngele din codon, examene histologice i parazitologice placentare). Prognostic . Sub tratament, prognosticul toxoplasmozei (afeciune cu evoluie n timpul sarcinii) este bun. Atingerea fetal se nregistreaz ntr-un caz din apte. Profilaxie . Gravidele trebuie s evite: contactul cu pisicile i dejectele lor

consumul de carne insuficient pregtit (mai ales carnea de oaie)

consumul de fructe nesplate. Serologia va fi repetat lunar sau la cea mai mic suspiciune (subfebriliti, adenopatii, astenie).
Tratament. n cazul seroconversiei, tratamentul cu Rovamicyne (Spiramycine) trebuie instituit imediat: 3g/zi n 3 prize, o lun de tratament, 10-15 zile pauz, pn la natere. Se mai poate folosi Adiazine 3-4 g/ zi (contraindicat n ultima lun).

La natere se va face examenul nou-nscutului (radiografie de craniu, perimetrul cranian, examen de fund de ochi) i placentei. Se administreaz Rovamicyne, 100 mg/Kg/zi, asociat cu Malocide, 1 mg/Kg/zi (este o pirimetamin contraindicat n sarcin), sub protecie de acid folinic, 3 mg/zi i control al formulei sanguine. Tratamentul copilului contaminat este mai puin eficient i trebuie administrat timp ndelungat.

TUBERCULOZA PULMONAR
Frecvena. Este n relaie cu frecvena general a afeciunii. Asocierea cu sarcina a nregistrat o scdere. Cifrele medii se situeaz ntre 1 i 3%. Msurile practicate n ultimele decenii au permis: depistarea precoce sistematic (obligativitatea efecturii radio grafiei pulmonare n cazurile suspecte) utilizarea tuberculostaticelor moderne practicarea IDR, frotiurilor din expectoraie (nainte de a avea rezultatele

antibiogramei).
n unele situaii, aceast asociere rmne o problem ce trebuie abordat cu competen, seriozitate i n colaborare.

Influena sarcinii asupra TBC .


Afeciunea poate fi descoperit n timpul sarcinii (radiografia indicat atunci cnd este suspect boala). Dac leziunile sunt cunoscute i tratate, se consider sarcina nu influeneaz evoluia bolii. Formele fibrocazeoase (active) sunt, de regul, agravate. n 70% din cazuri agravrile se

pot produce n lehuzie. Relaia invers, influena TBC pulmonare asupra sarcinii, este aproape nul. Atingerile congenitale sunt excepionale i se produc n cazurile acute i generalizate (granulii). Se poate instala un sindrom de denutriie progresiv datorat pasajului placentar al formelor filtrabile ale bacilului.

Prognosticul nou-nscutului .

Pericolul real l constituie contagiunea postnatal, nounscutul fiind foarte vulnerabil. Regula separrii copilului de mama bacilifer, vaccinarea BCG, rmn valabile. Nou-nscutul contaminat beneficiaz de tratament antituberculos. Prognosticul matern . Granulia pulmonar, aprut n lehuzie, odinioar cu prognostic grav, este accesibil tratamentului. Tr atament
Se aplic n cazurile cu frotiuri pozitive: a. medical. repaus la pat, cur sanatorial chimioterapia, principalul mijloc terapeutic, utilizeaz medicamente de tipurile: Rifampicin, 10 mg/Kg corp (unii recomand evitarea sa n trimestrul I), Etambutol, 25 mg/Kg corp, HIN, 7 mg/Kg corp; etionamidul este contraindicat datorit riscului teratogen; tratamentul se instituie din momentul diagnosticului i este urmat cel puin 18 luni b. chirurgical, este posibil la gravid, pn n luna a Vl-a, n co ndiii asemntoare celor din

afara sarcinii. Indicaia de avort terapeutic este, n prezent, motivat mai mult de insuficiena respiratorie dect de afeciunea n sine. c. obstetrical.
(1)n cursul sarcinii: gravida este nscris n evidena special" tratamentul se face dup indicaiile pneumologului vor fi respectate prescripiile igieno-dietetice. (2) naterea poate avea loc pe ci naturale; deficienele

respira torii indic evitarea eforturilor expulzive (forceps, vidextractor) pentru c pot genera hipertensiune n mica circulaie, hemoptizie, pneumotorax spontan sau insuficiene cardiorespiratorii acute; se administreaz glucoz, vitamine, O 2 ; n perioada a IlI-a i n lehuzia imediat vor fi evitate hemoragiile; cezariana se efectueaz numai la indicaii obstetricale. (3) n lehuzie se continu tratamentul cu tuberculostatice, tonice generale, vitamine; alptarea este contraindicat (n special n cazurile cu leziuni active).

INFECIA PERINATAL CU H.I.V.


Anii '80 vor rmne n istoria medicinii prin descoperirea sindromului de imunodeficien dobndit, provocat de un retrovirus citopatogen, care utilizeaz ca i gazd celular o subpopulaie de limfocite T. Virusul distruge aceste celule i antreneaz deficiena imunologic care, iniial, se

nsoete de limfadenopatii prelungite i generalizate, apoi, de un cortegiu de infecii. SIDA este o boal transmis sexual, manifest la vrsta fertil i care pune probleme considerat legate de uurina transmiterii de la mam la fat, de morbiditate i mortalitate.
Ci de transmitere transmitem sexual este cea mai important; factorul de risc este legat de partenerii sexuali multipli calea sanguin: transfuziile efectuate n condiii de insecuri tate i

administrarea i.v. de droguri

este insuficient cunoscut pentru a fi transmis la ft, infecia matern trebuie s fie prezent; nu toate femeile seropozitive transmit virusul produsului de concepie rata transmiterii variind, dup studii recente ntre 7 i 39%; aceast particularitate a transmiterii perinatale a HIV nu face prognosticul SIDA n pediatrie mai puin sumbru. Elemente obstetricale .

trasmiterea de la mam la f t

Transmiterea HIV se poate face n perioade diferite: transplacentar, cale responsabil de 75-80% din cazurile de SIDA n pediatrie intrapartum n timpul lactaiei.

Sarcina nu influeneaz semnificativ istoria natural a infeciei cu HIV la femeie. Cazurile seropozitive nu prezint un risc crescut al complicaiilor obstetricale dac nu exist alte elemente patologice.
Diagnostic analiza factorilor de risc trebuie efectuat sistematic i se va sprijini pe elementele anamnestice

n cazurile cu risc se practic testarea, o activitate devenit trier; testarea se face prin ELISA, confirmarea rezultatelor pozitive fiind obligatorie i realizat prin Western-blotting; cnd este posibil, se recomand i cercetarea antigenului p24 i a limfocitelor gp 4 pentru c s-a demonstrat c valori crescute ale p24 i ale CD 4 sub 700/mm 3 , fenomene caracteristice formelor avansate de SIDA, se asociaz cu riscuri mai mari pentru transmiterea la ft; se pot reco manda testri suplimentare pentru infecii cu virusurile herpetic, citomegalic, al hepatitei B, pentru gonoree, lues.
Conduita dac a fost stabilit diagnosticul, pacienta trebuie instruit n legtur cu boala i posibilitatea transmiterii ei produsului de concepie detectarea seropozitivitii n afara sarcinii motiveaz recomandarea evitrii gestaiei detectarea n primele etape ale evoluiei sarcinii poate pune (opional) problema ntreruperii ei tratamentul existent (indisponibil n Romnia) nu se prescrie n prima

jumtate a sarcinii datorit potenialului teratogen

naterea poate avea loc pe cale natural, cu respectarea strict a msurilor obinuite de prevenire a transmiterii HIV prin sngele infectat; opinia conform creia operaia cezarian ar avea un rol protector fa de pericolul infectrii nu este unanim (cezariana nu este un procedeu electiv aplicat femeilor seropozitive) testarea nou-nscuilor este marcat de dificulti reprezentate de faptul c IgG-antiHIV materne traverseaz placenta, persist la nou-nscut pn la vrsta de 15 luni i explic rezultatele fals pozitive obinute prin testele obinuite. Din acest motiv au fost propuse noi teste (Polymerase Chain Reaction, culturile de virus, dozarea antigenelor virale). La femeile seropozitive alptarea este contraindicat.

SIFILISUL
Frecvena .

Este variabil, 1,5-2,5%. Importana acestei patologii este n declin prin scderea frecvenei, eficena terapeutic si ameliorarea prognosticului. Sifilisul matern, diagnosticat i tratat n afara sarcinii, nu reprezint nici un pericol pentru sarcinile ulterioare. n condiiile creterii incidenei infeciei i

scderii calitii consultaiei prenatale, sifilisul congenital poate deveni o problem real.
Influena sarcinii asupra sifilisului .
n

perioada primar incubaia poate fi redus la 10-12 zile. ancrul este eflorescent i se nsoete de edem. Evoluia sa, n absena tratamentului, se poate prelungi pn la termen. Dac este localizat pe colul uterin, poate deveni o cauz de distocie. n perioada secundar, toate leziunile genitale, bucofaringiene, cutanate au o evoluie florid i se nsoesc de semne generale: febr, cefalee, dureri osteoarticulare, adenopatii. n perioada teriar diagnosticul este serologic. Pentru a traversa placenta, treponema trebuie s fie prezent n sngele matern. De aceea, infeciile primar i secundar netratate reprezint cel mal mare risc de infecie fetal.
Influena sifilisului asupra sarcinii .
Datorit grosimii trofoblastului vilozitar Treponema pallidum nu traverseaz placenta n cursul primelor luni. Cu ct contaminarea matern survine mai trziu n evoluia sarcinii, cu att este mai mare riscul ca nou nscutul s fie infectat cu forme evolutive ale treponemei. Dei, cum s-a precizat, pasajul placentar nu se face nainte de 16 sptmni, notm i opinia conform creia infectarea ftului se poate produce din primul trimestru. n aceste condiii, testele serologice i tratamentele de rutin n cursul trimestrului I pot preveni multe infecii fetale. Aceasta ine de calitatea consultaiei prenatale. Ponderea luesului n etiologia avortului spontan este de numai 5 % (din totalul avorturilor). Acest tip de avort survine n lunile V-VI, este precedat de o perioad de retenie i se nsoete de hemoragii reduse.

Naterea prematur este posibil. Moartea in utero se poate produce n formele virulente (25% din cazuri). Nou-nscutul poate prezenta leziunile specifice mai mult sau mai puin grave: pemfigusul palmo-plantar, cea mai caracteristic leziune cutanat, prezent la natere sau n primele 2 zile, leziuni mucoase labiale, la nivelul nrilor sau anale, leziuni viscerale de tip hepatomegalie, splenomegalie, ascit, leziuni meningeale sau osoase.
Leziunile viscerale (hepatomegalie sau splenomegalie) izolate sunt mai frecvente i trebuie depistate sistematic la nou-nscuii din mame luetice. Prezena lor semnific un prognostic rezervat (fr tratament mortalitatea este de 20-50%).

Copilul se poate nate aparent sntos. Serologia negativ (snge din cordon) nu este o dovad a lipsei de contaminare (de asemenea, reacia pozitiv nu este lipsit de erori). Din aceste motive, testrile trebuie repetate. Evoluia ponderal nefavorabil a nou-nscutului poate fi un element de suspiciune a infectrii. n primele sptmni sunt necesare radiografii osoase repetate. n cazurile n care este suspectat sifilisul congenital (epifizele inferioare radius, cubitus, femur i superioare ale tibiilor). Rolul sifilisului n geneza malformaiilor congenitale nu este acceptat. Luesul poate induce polihidramniosul cronic. Leziunile anexe lor fetale nu sunt specifice. Placenta poate fi hipertrofiat, edemaiat, palid, friabil, cu leziuni de

endarterit obliterant. Cordonul ombilical prezint nodoziti, arterite sau flebite.


Diagnostic. Prelevrile din serozitile de la nivelul ancrului sau leziunilor cutanate secundare permit examenul direct, ultramicro scopic, cu posibilitatea decelrii treponemei.

Diagnosticul serologic (Bordet-Wassermann, Veneral Diseases Research Laboratory, Treponema Pallidum Hemaglutination Assay) se realizeaz prin cele 2 reacii obligatorii n cursul evoluiei sarcinii.
Tratament naintea

concepiei, tratamentul trebuie fcut de ambii parte neri, procrearea fiind autorizat numai la 1 an de la vindecare.
n timpul sarcinii, n cazul sifilisului recent, tratamentul se impune, intens i prelungit, pe ct posibil nainte de luna a V-a. Se ncepe cu Penicilina V: 1/2 tablet n ziua 1, o tablet ziua a 2-a, 2 tablete zilele 3-4, din ziua a 5-a se administreaz Moldamin 1,2 milioane la 3 zile, doza total fiind 12 milioane; dup o pauz de 2 luni se administreaz a 2-a serie de tratament. Pot fi folosite peniciline retard: extencilina, 2-4 milioane U, repetate dup 8 zile, biclinocilina, 1 milion U/zi, 15 zile, flocilina 600.000 U/ zi, 15 zile. Se administreaz tot 2 cure (prima

ct mai devreme, a doua la sfritul lunii a Vl-a). La nou-nscut tratamentul se practic numai dac exist semne de lues congenital. Doza total este de 200.000 U penicilin Kgcorp, 10-30.000 U/zi.

ANEMIILE
Definiie . Anemiile gravidice sunt definite prin nivele ale Hb sub 11 g/l (sub 8 g/l

sunt

considerate severe) i ale Ht sub 35%. Sarcina induce diverse modificri ale echilibrului fluido-coagu lant: creterea volumului plasmatic i a volumului eritrocitar (n mai mic msur, fapt ce explic aparenta scdere a Ht), solicitri ale metabolismului fieru lui i acidului folie (cofactor necesar n sinteza ADN) etc. Frecvena . Este variabil (25-75%), n funcie de caracteristicile populaiei investigate, condiii socio-economice, calitatea consultaiei prenatale. Etiologie. Sunt cunoscui factorii favorizani: multiparitatea, lactaia prelungit, sarcinile multiple, hemoragii anterioare sarcinii, carene alimentare, infeciile urinare.
Diagnostic. Cel mai frecvent se constat paloarea pielii i mucoaselor, astenie; tahicardia, dispneea, vertijele nsoesc formele severe. Carenele n folai se manifest prin glosite, stri subicterice, vrsturi, diaree, edeme, proteinurie, astenie. Deficitul de fier se manifest, iniial, prin reducerea depozite lor, etap reflectat prin valori ale feritinei plasmatice de 15-20 mg/ml (normal 100 50 mg/ml). Ulterior, scade fierul plasmatic (sub 30 mg/ml), crete capacitatea de legare a fierului i se instaleaz ane mia normocrom, normocitar (Hb sub 1 11 g%, Ht 35%).

Ultima etap este anemia hipocrom, microcitar (Hb sub 10g%, Ht sub 33%, Fe plasmatic sub 30mg/ml, capacitate de legare a fierului peste 400 mg/ml, celule roii mici, rotunde, palide).
n practic, se utilizeaz determinrile Hb, Ht i Fe plasmatic. Anemiile megaloblastice din sarcin sunt cauzate de carenele acidului folic (15-20%, mai frecvente n sarcinile gemelare), Hg nregistreaz scderi importante (sub 5-6g%), globulele roii au valori circa 2 milioane, macrocitoz, leucocite hipersegmentate.

Anemiile nutriionale se pot manifesta n zone cu standard economic foarte sczut, subalimentate, carena principal fiind o proteic. Tabloul hematologic se caracterizeaz prin macrocitoz normocromie, megaloblastoz, la care se adaug hipoproteinemia.

Celelalte forme de anemie se ntlnesc rar n cursul sarcinii.


Prognostic. Sarcina agraveaz totdeauna anemiile preexistente. Influena anemiilor asupra ftului este puin semnificativ n relaia risc de natere prematur sau hipotrofie. Anemiile

severe favorizeaz suferina fetal. Hemoragiile din perioada a IlI-a a naterii sau lehuzia imediat sunt resimite mult mai serios pe fondul anemiei din sarcin (orice anemie sever trebuie diagnosticat i tratat nainte de natere). n lehuzie, anemia crete riscurile infeciilor i bolii tromboembolice.
Tratament Administrarea preparatelor pe baz de fier, 180-200mg/zi, va fi continu i dup corectarea anemiei timp de 3 luni pentru refacerea depozitelor de fier. n circa 10% din cazuri poate

apare intolerana gastro-intestinal. Terapia parenteral, aplicat n anemiile severe sau n cazurile cu intoleran, utilizeaz cile i.m. sau i.v., fiole a 2 ml, 50 mg Fe/ml. i n aceste administrri se pot manifesta efecte secundare, situaii n care se execut transfuziile. Acidul folic se administreaz n doz zilnic de 20 mg, n asociere cu preparate de Fe . Anemiile proteiprive se corecteaz prin regim hiperprotidic, hidrolizate de proteine, snge, plasm.

FIBROMUL UTERIN
Frecvena .

Fibromiomatoza este considerat o cauz de sterili tate (circa 30% din cazurile cu aceast patologie nu au sarcini). Frec vena asocierii sarcin - fibrom este greu de evaluat (0,5 pn la 2%) impunndu-se tumorile cu diametre de minim 6 cm, asociere cu prognostic diferit i cu o frecven de circa 30% din toate asocierile fibrom - sarcin.
Influena sarcinii asupra fibroamelor .
n cursul sarcinii se produc o serie de modificri, mai mult sau mai puin intense, dar constante: cretere n volum (prin hiperplazia esutului conjunctiv i a celui muscular, la care se adaug edemul i dezvoltarea vascularizaiei) diminuarea consistenei modificri de form i sediu tendina crescut la complicaii (torsiuni ale tumorilor subseroase

pediculate, compresiuni vezicale, rectale, vasculare, infecii, hemoragii prin rupturi ale dilataiilor venoase de pe suprafaa tumorii). Complicaia cea mai redutabil, prin frecven i gravitate, este necrobioza aseptic, cauzat de o ischemie secundar unei insuficiene vasculare arteriale. Aceast complicaie este mai frecvent n a 2-a parte a evoluiei sarcinii i n lehuzie i se poate manifesta sub form lent, medie (dureri provocate sau spontane, fr modificri generale) sau grav (dureri intense, greuri, vrsturi, stare general alterat, paloare, tahicardie, febr, meteorism abdominal, cretere a volumului tumoral).

Influena fibroamelor asupra sarcinii


a. complicaii n timpul sarcinii: av ortul are o frecven dubl

(alterri ale endometrului, determin mrirea sacului ovular), se poate nsoi de hemoragii importante i repetate naterea prematur (diminuarea capacitii de adaptare uterin, RPSM)
IUGR

prezentaii patologice (jenarea acomodrii)


placenta praevia (anomalii ale implantrii).

b. complicaii n timpul naterii: distocii dinamice fibroamele praevia impun rezolvarea naterii prin operaie cezarian (obstacol absolut n realizarea mecanismului naterii) hemoragii n perioada a IlI-a i n lehuzia imediat. c. complicaii n lehuzie: necrobioza aseptic torsiunea fibromului pediculat, favorizat de involuia uterului infecii, tromboflebite. Diagnostic . Pot fi luate n consideraie urmtoarele posibiliti: fibromul este cunoscut sau uor de diagnosticat clinic; uneori, diagnosticul nu este simplu i se recurge la reacia de sarcin i examenul ecografic diagnosticul de sarcin se impune dar nu este cunoscut existena fibroamelor sarcina este cunoscut dar fibromul este subseros, pediculat, laterouterin i preteaz la confuzii cu o sarcin tubar, chist de ovar, anexit, uter malformat (bicorn) nu este suspectat sarcina, nu se cunoate fibromul, pacienta se adreseaz

pentru c percepe o formaiune median abdomino-pelvin (fibroamele intramurale cu degenerescene, care le diminu consistena dur, caracteristic).
Prognostic matern: este bun dar poate fi influenat de complicaiile de tip infecii, hemoragii, boal tromboembolic fetal: poate fi marcat de riscurile avortului, naterii premature, hipotrofiei. Conduita a. n timpul sarcinii. n principiu, se recomand abinerea de la tratamentul chirurgical,

atitudine argumentat prin: tolerana acceptabil a acestei asocieri unele dificulti tehnice pe care le poate prezenta miomecto mia

riscul avortului

riscul rupturii cicatricii n travaliu necrobioza aseptic se poate trata medical (repaus, sedative, antispastice, antiinflamatorii, antibiotice). Indicaiile operatorii (cel mai frecvent, miomectomia) ar fi: necrobioza aseptic cu evoluie spre agravare sub un trata ment medical corect

tulburri de compresiune prin cretera brutal a volumului tumorii torsiunea fibromului subseros pediculat

antecedente de avort spontan sau natere prematur.

b.

n timpul naterii

n circa 70% din cazuri naterea se desfoar pe ci naturale (atenie la corectarea diferitelor posibile anomalii: tulburri de contractilitate i/sau retractilitate uterin, hemoragii n perioada a III-a sau lehuzia imediat) cezariana se execut n tumorile praevia, prezentaii patolo gice, placenta praevia, distocii dinamice necorectate sau asocierea altor elemente care reprezint riscuri pentru naterea pe ci naturale n general, se recomand evitarea curei chirurgicale a fibroa melor n cursul cezarienei (risc hemoragic, tromboembolic)

uneori, datorit sngerrilor cauzate de retractilitatea precar a uterului fibromatos, cezariana este urmat de histerectomie.

TUMORILE DE OVAR
n aceast asociere sunt luate n discuie formaiunile ovariene cu dimensiuni mai mari de 5 cm, descoperite n cursul sarcinii, travaliului sau lehuziei. Anatomie patologic . Cunoscuta diversitate a tumorilor ovariene poate fi constatat i n asocierile cu sarcina: tumori chistice (seroase, mucoide, dermoide), tumori solide, tumori active endocrin, tumori borderline sau maligne (rare la gravide). Prognosticul depinde, ca i n afara sarcinii, de varietatea histologic, stadiul evolutiv sau complicaiile tumorale.
Frecvena. Diagnostic a. n prima jumtate a evoluiei sarcinii Tumorile cu evoluie pelvin pot fi descoperite prin examen vaginal digital combinat cu palparea abdominal, sub forma unor mase parauterine, de obicei unilaterale, separate de

uter, care nu se mobilizeaz cu uterul, au consisten renitent sau dur i sunt nedureroase. Diagnosticul clinic nu este totdeauna simplu, uneori fiind necesare diferenieri: sarcina tubar necomplicat, fibromiomul uterin pediculat, degenerat edematos, sarcina angular, rinichiul ectopic. Examenul cli nic poate fi completat cu celioscopia sau sonografia. Tumorile pe lvi-abdominale se percep prin palparea abdomenului i au aspectul unor mase renitente, mobile; la percuie, se dece leaz matiti cu limita superioar convex. Prin EVD se identific polul inferior al tumorii i caracterele uterului gravid. Unele confuzii (retenie de urin, ascit, hidramnios, tumor retroperitoneal) sunt uor de evitat. b. n a doua jumtate a evoluiei sarcinii
Diagnosticul clinic este mai dificil i, uneori, este ntmpltor. Unele tumori pelvine pot jena acomodarea prezentaiei (care poate fi sus situat'). 2 elemente de difereniere pot fi discutate: fibromiomul uterin rinichiul pelvin. Tumorile abdominale pot fi palpate ntr-un flanc sau hipocondru, uterul fiind deplasat lateral. c. n timpul travaliului Tumorile pelvine pot determina tulburri ale angajrii prezen tai ei sau/i distocii dinamice

reacionale.
Influena sarcinii asupra tumorilor ovariene .

Majoritatea tumorilor benigne nu sunt influenate, excepie fac tumorile dermoide, care pot nregistra pusee evolutive. Tumorile maligne nu sunt agra v ate (cel puin comparativ cu

cancerele de col sau mamare). Influenele negative ale sarcinii se materializeaz prin creterea frecvenei complicaiilor acute: torsiunea (cea mai frecvent complicaie a tumorilor ovariene n cursul sarcinii), hemoragia intrapartum, ruptura, infecia (complicaie foarte rar).
Influena tumorilor ovariene asupra evoluiei sarcinii .
n general, tumorile ovariene sunt bine tolerate. Avortul sau naterea prematur pot surveni datorit iritaiei uterului exercitat de tumora prin secreie hormonal sau n urma complicaiilor. Tumorile praevia pot determina prezentaii patologice sau imposibilitatea desfurrii naterii pe ci naturale. Tratament Depinde de natura tumorii i vrsta sarcinii. Tumorile necomplicate, descoperite

precoce, pot fi operate n lunile a IV-a sau a V-a (uterul nu este prea voluminos i nu este traumatizat intraoperator). Sunt practicieni care adopt o atitudine rezervat fa de operaie, rezumndu-se la urmrirea evoluiei i intervenind doar n cazurile complicate.
Dac se indic tratamentul chirurgical, cel mai frecvent se practic intervenii restrnse de tip chistectomie sau anexectomie unilateral. Postoperator se administreaz antispastice, progesteron, parasimpatomimetice. Tumorile complicate sau manifest maligne vor fi operate indiferent de vrsta gestaional. Pentru tumorile maligne sau suspecte se va practica anexectomia, uni- sau bilateral, pentru c sacrificarea sarcinii (mai ales a celor dorite) nu pare s amelioreze

prognosticul. La termen, dup cezarian, tratamentul chirurgical poate fi completat cu histerectomia i cu chimioterapia. Tumorile praevia vor fi extirpate, n aceeai edin operatorie, dup efectuarea cezarienei. Tumorile descoperite post partum vor fi tratate cu atenie (datorit complicaiilor ce pot surveni i dup cteva luni).

CANCERUL COLULUI UTERIN


Frecvena . n raport cu totalitatea cazurilor de cancer invaziv al colului, asocierea este 0,7-1,8%

cu variaii; n raport cu numrul naterilor, relaia este 1 caz la 2-3.000 de nateri. Raportrile privind asocierea cu cancerul neinvaziv difer.
Factori favorizani: n cursul sarcinii, vrful de frecven se nregistreaz la grupa 30-40 ani frecvena crete cu numrul sarcinilor, cu sarcinile aprute

la vrste foarte tinere i cu succesiune la intervale mici (aceste aspecte au ca numitor comun traumatismele jonciunii pavimento-columnare). Influena sarcinii asupra cancerului invaziv .
Noiunea clasic privind rolul agravant al sarcinii trebuie revizuit. Opinii mai noi consider c sarcina nu influeneaz evoluia cancerului de col. Este stabilit faptul c naterea i lehuzia agraveaz acest proces. Este greu s se stabileasc reguli general valabile, n legtur cu influena sarcinii asupra evoluiei cancerului de col.

Influena cancerului asupra gestaiei


unele forme endocervicale pot fi factori de sterilitate avortul i naterea prematur sunt mai frecvente

cancerele ntinse pot fi surse de distocii cervicale, complicate cu rupturi i infecii.

Anatomie patologic n cursul sarcinii, la nivelul colului uterin se produc o serie modificri. Cunoaterea lor este esenial pentru diagnosticul neoplaziilor, n cadrul acestei asocieri: creterea grosimii epiteliului cervical hiperplazie, hipercromatism, intensificarea mitozelor, neregulariti nucleare la nivelul stratului bazal creterea numeric a glandelor endocolului transformare decidual a corionului.

Aceste modificri pot persista 2-3 luni dup natere (mai puin reacia decidual, care dispare rapid n lehuzie). Diagnostic . n stadiul preinvaziv, semnele clinice sunt absente sau exist modificri ce pot atrage atenia n perspectiva investigaii lor paraclinice (sngerri, leucoree, eroziuni ale colului). Sngerrile orienteaz de multe ori, ctre cauze legate de patologia sarcinii (avort, placenta praevia etc). Examenul cu valvele n formele clinic decelabile, este foarte important i poate evidenia: aspecte polipoide a cror natur (benign-malign) trebuie elucidat
ulceraii proliferri cu aspect burjonant, sngernde, uneori infectate. EVD nu permite decelarea zonelor de induraie, caracteristice n afara sarcinii, pentru c edemul i hipervascularizaia

din sarcina intereseaz esuturile normale i patologice. Se va aprecia i gradul extensiei procesului (stadializarea clinic).
Examene paraclinice citologia poate fi marcat de dificulti de interpretare datorit apariiei celulelor discariotice n deciduoza colului, n descuamrile de celule parabazale atipice colposcopia permite dirijarea biopsiei biopsia este indispensabil i poate clarifica urmtoarele aspecte: natura

neoplazic a leziunii, caracterul invaziv, varietatea histologic.


Conduita Profilactic Const n obligativitatea aciunilor de depistare n cursul sarcinii. Curativ a. n prima jumtate a evoluiei sarcinii (prognosticul fetal este neglijat) stadiul I: asocierea chirurgie-radioterapie (curieterapie preoperatorie i iradiere extern ulterioar) stadiul II: radium - chirurgie - iradiere extern stadiul III: curieterapie, completat prin iradiere extern. b. n ultimul trimestru de sarcin, n principiu, se ateapt o maturare fetal

suficient pentru a se practica operaia cezarian, urmat de colpohisterectomia lrgit; sunt practicieni care recomand curieterapia dup operaia cezarian, ulterior, cura chirurgical urmat sau nu, de iradiere extern. n stadiile avansate cezariana este urmat de curieterapie. Cele mai delicate probleme le pun cazurile n care diagnosticul se realizeaz cnd sarcina se afl n trimestrul II. n aceste cazuri, dorina expres a pacientei

de avea copilul primeaz fa de riscul indus de evoluia leziunii pn n momentul evacurii sarcinii.

CANCERUL GLANDEI MAMARE


Este o eventualitate clinic rar. Raportat la numrul sarcinilor, frecvena medie este de 0,03%; n funcie de totalitatea cancerelor snului, incidena este 0,2 pn la 3,8%. Procentajul formelor inflamatorii nu difer de cel din afara sarcinii.
Frecvena. Diagnostic. n general, diagnosticul este ntrziat de modificrile glandei mamare induse de sarcin. Cel mai frecvent semn este perceperea unei formaiuni nedureroase la nivelul snului.

Examinarea glandelor mamare trebuie s fie efectuat siste matic n cadrul consultaiei prenatale. Gravidele vor fi instruite pentru a practica autoexaminarea. Mamografia nu este foarte util datorit densitii glandulare crescute n timpul sarcinii. Puncia formaiunii cu ac fin i examenul citologic constituie elemente orientative importante pentru diagnostic. Biopsia-exere z, cu examen histologic extemporaneu, este necesar pentru stabilirea definitiv a naturii leziunii. Dup trimestrul I, pentru prelevare, se poate folosi anestezia general. Cercetarea receptivitii hormonale arat c n sarcin frecvena tumorilor estrogen-receptor negative este mai mare.
Prognostic. O concluzie privind influena gravido-puerperalitii asupra proceselor maligne mamare este greu de formulat. Opiniile mai vechi considerau cancerele snului, depistate n sarcin, ca fiind cu potenial malign crescut. Statistici recente nu ajung la concluzia c sarcina este un factor de prognostic negativ. Prognosticul, n funcie de stadiu i vrst, este comparabil cu cel din afara sarcinii. Opiniile nu sunt unitare. Stadiul bolii n momentul diagnosticului este cel mai important factor de prognostic. Exist, nc, o serie de necunoscute n legtur cu influena sarcinii asupra cancerului de sn. Modificrile hormonale, imunologice ca i lipsa dependenei hormonale (absena estrogenreceptorilor) ar conduce la concluzia c ntreruperea sarcinii nu influeneaz creterea tumoral i prognosticul. Vrsta i paritatea exercit efecte asupra arhitectonicii parenchim ului glandei mamare. La

nulipare, acest parenchim conine mai multe structuri nedifereniate comparativ cu femeile care au nscut i la care, structurile predominante sunt mai bine difereniate. Incidena cancerului de sn este mai mare la nulipare. Sarcinile ulterioare tratamentului cancerului de sn nu par s afecteze prognosticul. Cu toate acestea, se recomand evitarea sarcinii 3-5 ani dup ce afeciunea a fost diagnosticat i tratat. Este probabil ca ne oplaziile maligne mamare s nu influeneze direct ftul n dezvoltare.
Tratament n 1896, W.S.

Halsted a practicat o mastectomie radical unei femei ce alpta i al crei prognostic vital nu a fost afectat dup 30 de ani de la intervenie.
Tratamentul trebuie s in seama de vrsta sarcinii i stadiul evolutiv al bolii. n general, conduita este asemntoare celei din afara sarcinii. Terminarea gestaiei nu amelioreaz rata supravieuirilor.

Tratamentul chirurgical primar se aplic pentru asigurarea unui control local i regional al bolii. Mastectomia (sau alt procedeu) trebuie practicat imediat de s-a fixat diagnosticul indiferent de vrsta sarcinii (riscul abortiv este redus). Radioterapia este evitat, iar chimioterapia va fi amnat dup trimestrul I. Chiar dac chimioterapia (practicat n evoluia tardiv a sarcinii) nu prezint riscul malformaiilor congenitale, complicaii de tip IUGR sau natere prematur sunt mai frecvente.

Se pare c ovariectomia nu ofer beneficii reale.


n stadii avansate, conduita se aplic n funcie de vrsta sarcinii i opiunea gravidei privind evoluia sarcinii. n primele etape ale gestaiei va fi recomandat ntreruperea pentru c radioterapia i chimioterapia sunt absolut necesare. Dac sarcina este n ultima parte a evoluiei

terapia nechirurgical poate fi aplicat dup natere. Ablactarea nu influeneaz prognosticul. Aceast terapie este totui, recomandat cnd se preconizeaz tratamentul chirurgical (re duce vascularizaia) sau cnd se practic chimioterapia (methotrexatul i ciclofosfamida ajung n secreia lactat i pot determina neutropenie neonatal).

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL N SARCIN


Definiii. Clasificare Terminologia utilizat n abordarea acestei patologii este con fuz. Noiunea de toxemie a fost abandonat dup un secol de utilizare. Termenul disgravidie tardiv", utilizat i de coala obstetrical ieean, nu este de actualitate. Clasificarea formelor de HTA ce pot fi diagnosticate n cursul sarcinii este neunitar. O redm pe cea propus n 1972 de Colegiul American al Obstetricienilor i Ginecologilor privind Terminologia, clasificare actualizat n 1990 de ctre NHBPEP (National High Blood Pressure Education Program). Aceast clasificare grupeaz urmtoarele categorii de HTA ce se pot asocia sarcinii: HTA gestaional tranzitorie - HTA este simptom unic, n sarcin sau n primele 24

de ore post partum, la o normotensiv (anterior sarcinii) i dispare dup ce sarcina a evoluat preeclampsia - include triada clasic HTA, proteinurie, edeme; HTA este definit de valori sistolice de cel puin 140 mm Hg i valori diastolice de minimum 90 mm Hg la dou sau mai multe msurtori, dup vrsta de sarcin de 20 de sptmni; HTA poate fi ncadrat cu aceeai semnificaie la creteri ale presiunii sistolice cu cel puin 30 mm Hg i ale presiunii diastolice cu minimum 15 mm Hg. Proteinuria are semnificaii la valori de 0,3 g/l/24 ore sau mai mari iar edemele sunt patologice la creteri n greutate ce depesc 2 g/sptmn; eclampsia - este forma clinic manifest prin crize tonico-clonice Datorit dificultilor de clasificare, HTA dezvoltat n timpul sarcinii (formele de mai sus) este etichetat ca HTA indus de sarcin" (Pregnancy-Induced Hypertension). n aceste situaii se poate asocia proteinuria. Edemul, singular, nu constituie un criteriu de clasificare. n clasificarea citat sunt incluse i HTA cronic simpl i HTA cronic complicat cu preeclampsie sau eclampsie. HTA cronic este diagnosticat nainte de sarcin sau n timpul sarcinii nainte de sptmna a 20-a i persist

n lehuzie. HTA poate fi primar sau secundar unor procese patologice renale, endocrine sau neurologice. Aceast form de HTA se poate complica. HTA reprezint un factor de risc important pentru decolarea prematur de placent normal inserat (DPPNI). Acesta este motivul pentru care ncadrm aceast form de patologie n capitolul HTA n sarcin. Istoric . Preeclamsia (PE) este o boal cunoscut din perioada vechilor greci. Mai trziu, celebrul Francois Mauriceau (sec. XVII) realiza diferena ntre PE i eclampsie. Dei aceast form de patologie este cunoscut de mult timp cauza nu este complet elucidat. Au fost emise o serie de teorii, multe amnnd cu interes istoric. Din acest motiv, n 1916, germanul Weifel denumea HTA din sarcin ca boal a teoriilor". Problema fiziopatologiei acestei importante forme de patologie obstetrical rmne deschis cercetrilor. Alturi de hemoragiile i infeciile obstetricale severe, formele grave de HTA manifeste n cursul sarcinii constituie cauze de mortalitate matern. Frecvena . n contextul general al patologiei sarcinii, tulbur rile de tip hipertensiv reprezint o complicaie frecvent. Incidena este variabil. n SUA i rile scandinave, frecvena tuturor formelor variaz ntre 2 i 10%. Frecvena general a HTA indus de sarcin este 5-9%. Comparativ cu multiparele, aceast frecven este de 4-5 ori mai mare la primipare. Aproximativ jumtate din cazuri sunt manifeste dup 37 de sptmni. n ultimii 20 de ani, frecvena eclampsiei a sczut evident (1 caz la 2000 de sarcini)

Preeclampsia
Este o manifestare unic la specia uman, foarte rar descris la primatele subumane. Fiziopatologie . Dezvoltarea acestor fenomene nu este complet elucidat.

Sarcina normal se caracterizeaz prin vasodilataie, creterea debitului cardiac, scderea TA. n PE este dominant vasoconstricia, influenele vasopresoare acionnd cu mult naintea manifestrilor clinice ale HTA. Teoriile ce se menin n actualitate n domeniul cercetm fiziopatologiei PE sunt orientate pe analiza urmtoarelor fenomene: invazia trofoblastic anormal afectarea endoteliului vascular anomalii ale coagulrii i incriminarea eicosanoizilor patologia cardio-vascular procese imunologice predispoziie genetic factori de mediu extern (rol nesemnificativ). Aceste ipoteze nu pot explica separat fiziopatologia PE. Ele surprind secvene ale unei complexiti ce are drept fenomen central vasospasmul.
Invazia trofoblastic anormal. Fluxul sanguin placentar este asigurat prin arterele utero-placentare. Aceste artere se dezvolt pe baza arterelor spiralate, n urma modificrilor fiziologice induse de CT migrator interstiial i endovascular. Invazia trofoblastic produce distrucia stratului muscular i deteriorarea inervaiei autonome a arterelor spiralate. Endoteliul vascular i crete sinteza de PGI 2 i oxid nitric (factori relaxani), fenomene ce favorizeaz vasodilataia n circulaia uterin.

Patul arterial utero-placentar se caracterizeaz prin rezisten sczut, flux intens, caliti destinate asigurrii dezvoltrii embrio-fetale. Modificrile descrise intereseaz arterele spiralate pn la nivelul 1/3 interne a miometrului i se realizeaz n 2 valuri (sptmnile a 10-a i a 16-a). Rezult 100 pn la 150 artere spiralate destinse, sinuoase ce comunic prin deschideri multiple cu spaiul intervilos. n PE aceste modificri sunt limitate la segmentul decidual iar al 2-lea val al migrrii trofoblastice este

inhibat. Invazia insuficient este i rezultatul tulburrilor toleranei imunologice i are drept consecin reducerea fluxului sanguin utero-placentar. Trofoblastul insuficient perfuzat pune n libertate substane toxice pentru celulele endoteliale.
Alterarea endoteliului vascular. Endoteliul reprezint un modulator al activitii contractile a musculaturii netede subiacente i al agregrii plachetare. Celulele endoteliale produc hormoni, citokine mitogene, PGI 2 , EDRF (factor relaxant derivat din endoteliu i ficat ca oxid nitric), endoteline. Date relativ recente implic oxidul nitric de origine endotelial n modificarea funciilor plachetare i vasculare. NO ar stimula ciclooxigenaza i sinteza PG. Disfuncia endotelial induce scderea NO. Injuria endotelial reprezint un element major n PE. Afectarea endotelial iniial s-ar datora unui rspuns imun la antigene prezente la nivelul suprafeei endoteliale. Lezarea endoteliului induce producerea anticorpilor antivasculari ce se fixeaz la nivelul celulelor endoteliale. Aceste leziuni sunt manifeste la nivelul placentei, rinichiului (glomerul), circulaiei sistemice i determin o serie de efecte: eliberarea peptidelor vasoconstrictoare (endoteline) creterea adezivitii plachetare activarea complementului alterarea secreiei PGI 2 creterea concentraiilor plasmatice de fibronectin stimularea factorului von Willebrand (care induce adezivitatea plachctar)

i a activatorului plasminogenului tisular. Sub raportul riscului dezvoltrii patologiei de tip PE, disfuncia endotelial este un fenomen individual. Se pune ntrebarea dac aceast disfuncie este cauza sau consecina PE.
Anomalii ale coagulrii i incriminarea eicosanoizilor PE se asociaz cu vasospasm, activare a coagulrii i anomalii ale hemostazei. Antitrombina III este sczut. Acest compus reprezint principalul inhibitor plasmatic al trombinei. Trombina este enzima care realizeaz conversia fibrinogenului n fibrin. Consumul excesiv al antitrombinei III duce la scderea concentraiilor circulante. Se constat creteri ale complexelor trombinantitrombin III. Acest fapt indic o cretere a formrii trombinei. n scopul corectrii coagulrii cronice caracteristice PE se experimenteaz tratamentul cu antitrombina III. Fibrinogenul i trombocitele scad. Numrul plachetelor scade creterea cantitii de trombin intensificarea aglutinrii i agregrii deci, i a coagulrii leziuni vasculare mecanism imunologic n care intervine IgG. Concomitent, scade sensibilitatea plachetar la aciunile PGI 2 i PGE. Dei fiziopatologia PE prezint necunoscute, studiile realizate n ultimii ani acord eicosanoizilor un rol important. Acest rol este ncadrat n dezechilibrul ce se observ ntre efectele vasoconstrictoare i cele vasodilatatoare ale acestor ageni biologici. n general, se con sider c producia de PGI 2 i TxA 2 n timpul sarcinii este crescut, cu preferin pentru creterea PGI 2 .

Intervenia eicosanoizilor constituie una din cele mai impor tante verigi fiziopatologice. Aceast realitate este explicat i prm multiplele aciuni paracrine normale ale acestor compui: efecte asupra plachetelor i musculaturii netede vasculare influene asupra funciilor renal, hepatic i cardio-vascular rol important n fiziologia UMPF. Este posibil ca eicosanoizii s fie implicai n toate etapele cascadei de fenomene care determin dezvoltarea HTA n sarcin: dereglarea toleranei imunologice din perioada implantrii: reducerea perfuziei placentare manifestrile patologice n organele materne (rinichi, cord, ficat).
PGI 2 este vasodilatator i inhibitor al agregrii plachetare. Blocheaz rspunsul presor la aciunea AII, stimuleaz secreia reninei la nivelul aparatului juxtaglomerular. Creterea sintezei PG H poate fi implicat n activarea SRAA n sarcina normal. PGI 2 este produs de endotelii, placent, rinichi. TxA 2 este vasoconstrictor i agregant plachetar. Este produs de plachete i trofoblast. Monocitele din sngele periferic produc cantiti semnificativ crescute de tromboxani n sarcinile cu HTA. Creterea produciei de TxA 2 se nsoete de o cretere a sensibilitii plachetare i o predispoziie pentru modificrile de tip trombotic. Aspirina inhib producerea plachetar de TxA 2 i susine producerea PGI 2 . Eficiena terapeutic a dozelor mici de aspirin se exprim prin prevenirea activrii plachetare. Utilizarea inhibitorilor sintezei tromboxani lor poate avea un rol terapeutic n PE prin: creterea fluxului placentar stimularea producerii PGI 2 scderea T x A 2 . Eicosanoizii dein un rol major n reglarea tonusului vascular i a fluxului sanguin. PGI 2 i EDRF (factor relaxant derivat din endoteliu) sunt considerai cei mai importani mediatori ai vasodilataiei. Endoteliul moduleaz reactivitatea muchiului neted vascular i for marea cheagului in vivo prin inhibarea aderrii plachetelor. n PE biosinteza PGI 2 si PGE 2 este alterat. Cauzele scderii producerii PGI 2 nu sunt

clarificate. Sunt implicate: modificarea endoteliilor placentare creterea concentraiilor progesteronului placentar stimularea sintezei compuilor pe calea lipooxigenazei. Producia placentar a TxA 2 este de 3 ori mai mare comparativ cu sarcina normal iar cea a PGI 2 este redus la jumtate. Raportul T x A2/P este de 7 ori mai mare. Se poate crede c aceste anomalii ar putea fi efecte i nu cauze ale PE.
Patologia cardio-vascular . Presiunea arterial depinde de DC, volumul plasmatic i RVP. n PE, sensibilitatea la aciunea AII i catecolamine este crescut. RVP i travaliul ventriculului stng sunt, de asemenea, crescute datorit spasmului vascular generalizat, n special n teritoriile

uterin i renal. RVP este factorul reglator cel mai important i este sub depen dena echilibrului dintre factorii umorali vasodilatatori i vasocon strictori. ntre aceti factori, roluri importante dein PG i SRAA. Factorii ce cresc activitatea SRAA sau reduc activitatea PG cu efecte vasodilatatoare contribuie la inducerea HTA.

sarcina normal, prima component a creterii SRAA este reprezentat de prorenin. Sursa iniial este ovarul, ulterior uterul i placenta. Reactivitatea la AII este redus. Numrul receptorilor plachetari este redus.
n n PE, lipsete diminuarea rspunsului la aciunea presoare a AII. A fost raportat i o cretere a densitii receptorilor AII. AII intervine n controlul homeostaziei hidroelectrolitice fapt ce o implic n controlul presiunii arteriale i n inducerea HTA n sarcin. Datele privind concentraiile AII n sarcinile normale, comparativ cu cele complicate cu HTA, sunt controversate. Este posibil ca aceste concentraii s fie reduse n PE. situaie explicat prin: scderea producerii AII accentuarea metabolizrii creterea fixrii la receptori. Scderea acestor concentraii este n relaie cu gravitatea bolii. Studiul DC n PE ofer

rezultate contradictorii: scderea DC i creterea RVP creterea DC n unele cazuri creterea DC i scderea RVP. Reactivitatea vascular (cantitatea de substan presoare nece sar pentru a induce creterea presiunii sanguine) i DC sunt cele dou variabile ce pot determina modificri ale TA. Diminuarea perfuziei placentare, invazia trofoblastic a artere lor spiralate incomplet, vasoconstricia de la nivelul circulaiei utero-placentare determin alterarea esutului placentar, eliberarea tromboplastinelor n circulaia periferic, CTD, accentuarea leziunilor n teritoriile renal, hepatic i placentar.
Fr a fi specifice pentru PE, pot fi semnalate urmtoarele le ziuni placentare: creterea numeric a mugurilor sinciiali (explicat de hipoxie) proliferarea CT ngroarea membranei bazale necroze i infarcte vilozitare leziuni ale arterelor spiralate, hematom retroplacentar. Leziunile renale glomerulare sunt specifice PE i n relaie cu severitatea formei clinice. Glomerulii sunt mrii prin hipertrofia celulelor endoteliale i mezangiale, Mezangiumul se poate extinde ntre membrana bazal i celulele endoteliale. Lumenul capilarelor este diminuat, exist edem i depuneri de fibrinoid. Se poate observa i o scleroz glomerular localizat, leziune care nu este total reversibil. Necroza tubular sau cortical se nregistreaz cnd este prezent o coagulopatie sever. Modificrile funcionale constau n reducerea fluxului renal, a fraciunii de filtrare i filtraiei glomerulare, retenie de ap i sodiu, diminuarea volumului plasmatic, creterea sensibilitii la aciunea AII, accentuarea vasoconstriciei i afectare tisular. Proteinuria este corelat cu gradul leziunilor renale. n PE, leziunile hepatice pot fi de tipul anomaliilor enzimatice minore pn la

sindromul HELLP, cu hemoragii subcapsulare sau rupturi hepatice. A fost descris i o degenerescen hepatic grasoas acut. Manifestrile cerebrale se pot dezvolta pe linia vasospasm-ischemie, tromboz, rupturi vasculare. n eclampsie, leziunile sunt mai frecvente n zonele cerebrale posterioare, fapt ce explic asocierea tulburrilor vizuale.
Procese imunologice Exist o serie de factori care intervin n reglarea mecanismelor imunologice la nivelul interfeei materno-fetale: hormonii caracteristici sarcinii, decidua (prin prezena macrofagelor, celulelor T, limfocitelor granulare), factorii complementului, citokine i factori de cretere.

Un fenomen prin care este ilustrat intervenia mecanismelor imunologice n fiziopatologia PE l poate reprezenta inhibarea celui de al 2-lea val al migrrii trofoblastic. Au fost descrise leziuni de tip necroz fibrinoid, ateroz n asociere cu depuneri de C3 i Ig, semntoare modificrilor vasculare din rejecia transplantelor. Elementele toxice" ce determin leziuni endoteliale ar putea fi peroxizii i/sau citokinele, factori cu origine placentar aprui n condiiile unei perfuzii precare, explicat de invazia trofoblastic formal. n sarcina normal, concentraiile lipidelor serice sunt crescute. n PE, trigliceridele nregistreaz concentraii semnificativ ridicate. Ficatul produce trigliceride care au capacitatea inducerii leziunii endoteliale. Placenta este sursa de peroxizi lipidici. Activitatea antioxidant a sngelui matern este deteriorat. Peroxizii lipidici induc numeroase efecte nocive: aderarea neutrofilelor la endoteliu inhibarea sintezei endoteliale de PGI 2 creterea sintezei endotelinelor inactivarea factorului relaxant endotelial stimularea formrii anticorpilor antiendoteliali creterea sintezei TxA 2 scderea antitrombinei III i favorizarea coagulrii. Activarea coagulrii prin agregare plachetar sau lezare vascular conduce la trombocitopenie i inhibarea activitii anticoagulante. Modificrile permeabilitii vasculare favorizeaz proteinuria i edemul. PE determin activarea cascadei coagulrii i, uneori, CID. Predispoziia genetic . Incidena PE la cazurile cu antecedente heredocolaterale

semnificative este de 2 pn la 5 ori mai mare dect la persoanele fr aceste antecedente. Nu s-a descris un model specific de transmitere.
A fost pus i problema rspunsului imun materno-fetal dar nu exist evidene privind o relaie ntre PIH i genele HLA. Enzimele antioxidante (ex: glutation peroxidaza) protejeaz endoteliul fa de agresiunea oxidativ iar diminuarea activitii antioxidante crete riscul PE. Gena angiotensinogenului este mai frecvent la cazurile cu PIH dect la gravidele normotensive. Asocierea glutation peroxidaza/gena angiotensinogen AII poate reflecta sensibilitatea genetic fa de HTA cronic n une cazuri cu PIH. Factorii de risc primiparitatea este un factor de risc important; multiparitatea i istoric de PE reprezint un risc pentru formele clinice severe istoric de PE sau HTA; prezena PE n antecedente crete riscul cu 25-60% afeciuni renale i diabet zaharat vrsta: riscul crete proporional cu vrsta gravidei dup 35 de ani: acest risc este mai evident la multipare i la femeile de culoare; creterea vrstei favorizeaz creterea frecvenei HTA cronice, depunerea de colagen i nlocuirea progresiv a esutului muscular din pereii arterelor miometriale; procentajele arterelor cu leziuni de scle roz variaz n raport cu vrsta (11% la 17-19 ani, 37% la 20-29 ani, 61% la 30-39 ani, 83% peste 39 ani); fluxul placentar diminua n raport direct proporional sarcina multipl crete riscul de 3 ori; aceast relaie ar putea fi explicat n mai multe moduri: necesitile crescute n O 2 favorizeaz insuficiena placentar i hipoxia cronic; volumul placentar excesiv pune n valoare cantiti mai mari de antigene paterne; crete rea important a DC nu este n concordan cu scderea RVP; o nuli par cu sarcin gemelar dezvolt un risc al PE de 14 ori mai mare dect o multipar cu sarcin unic obezitatea se caracterizeaz prin creterea volumului sanguin i a DC fr o scdere

concomitent a RVP; obezele prezint o patologie microvascular i un dismetabolism lipidic (creterea trigliceridelor i peroxizilor endoteliali, lezarea endoteliului, vasoconstricie, agregare plachetar)

altitudinile mari favorizeaz riscul prin hipoxie placentar i hipotrofie malformaiile uterine status socio-cultural precar. Fumatul este un factor protector fa de PE pentru c nicotina scade TxA 2 ; acest efect este mai evident pentru multipare.
Diagnostic . Diagnosticul i evaluarea severitii PE se bazeaz pe msurarea TA materne n trimestrul III al evoluiei sarcinii. Creterile tensionale observate nainte de sptmna a 20-a sunt considerate HTA preexistente sarcinii. Msurtorile pot fi influenate de o scrie de factori: echipament, durata repausului naintea determinrii, postura pacientei (braul drept n poziie strict orizontal, la nivelul cordului; TA este mai mic n decubit lateral dect n poziie eznd). Valoarea diastolic va fi reperat n

momentul dispariiei sunetelor. Determinrile trebuie repetate n aceleai condiii i de la nceputul evoluiei sarcinii. Deoarece boala se dezvolt cu cteva sptmni nainte de apariia simptomelor clinice au fost propuse metode de diagnostic precoce: testarea reactivitii la AII (la cazurile cu un risc probat se utilizeaz doze mici de AII); acest test nu este uzual testul poziional (roll over test): se utilizeaz n cadrul consul taiei prenatale, n intervalul 28-32 de sptmni; gravida este plasat n decubit lateral stng i se msoar TA din 5 n 5 minute pn se stabilizeaz, moment n care se trece n decubit dorsal msurarea fcndu-se la un minut i la 5 minute; creterea TA diastolice cu 20 mm sau mai mult reprezint un test pozitiv.
HTA este cel mai important semn clinic . n funcie de creterile TA diastolice, PE poate fi ncadrat n 3 forme clinice: uoar 90-100 mm Hg medie 100-110 mmHg sever - mai mult de 110 mmHg. Proteinuria (0,3 g/l sau mai mult) apare dup creterea tensional (fr semne nefritice sau nefrotice n sediment). Pentru a fi considerate patologice, edemele trebuie s se prezinte sub unul din urmtoarele aspecte: persistente dup 12 ore de repaus la cele generalizate sau s se nregistreze creteri ale greutii gravidei mai mari de 2 kg/sptmn. Edemele sunt prezente la cca 35% dintre gra videle normale. Luate separat, nu constituie un semn de PE. Forma sever a PE se caracterizeaz prin: TA sistolic cel puin 160 mm Hg sau diastolic cel puin 110 mmHg, msurate timp de 6 ore, pacienta fiind n repaus la pat proteinurie, cel puin 5g/ 24 ore oligurie tulburri vizuale sau cerebrale dureri n epigastru edem pulmonar hemoliz, trombocitopenie. Examene paraclinice i de laborator . Examenul fundului de ochi poate decela:

vasospasm, edem papilar, creterea raportului ven/arter.


Examenele de snge: hematocrit crescut, trombocite i fibrinogen sczute, produi de degradare a fibrinei crescui elementele Na, K, Cl sczute pil sczut;

acid uric crescut (aceast cretere este un element important n aprecierea afectrii renale n PE; este un test mai vechi ce i menine valabilitatea, creterile fiind corelate cu

severitatea bolii i cu prognosticul letal) transaminaze crescute, proteine sczute, creatinina crescut activitatea plasmatic a antitrombinei III sczut creterea concentraiilor plasmatice ale fibronectinei (fibronectinele sunt glicoproteine produse n ficat i n celulele endoteliale. n sarcina normal, concentraiile plasmatice cresc cu aproximativ 20% n trimestrul III; n PE creterile sunt de dou ori mai mari i pot fi constatate naintea debutului afeciunii, fapt ce-i confer valoare predictiv); o alt glicoprotein necolagen, localizat n membranele bazale de la nivelul trofoblastului i glomerulului, laminina, poate fi detectat n serul matern prin metode imunoenzimatice; s-a constatat c valorile sunt semnificativ crescute n cazurile cu PE, ca rezultat al afectrii renale i placentare; cercetarea lamininei nc nu are un statut precis ca indicator precoce al afectrii placento-renale n PE

calciul este sczut, modificare cu valoare predictiv urobilinogenul este crescut. Examenele de urin volumul urinar/24 ore sczut proteinurie Na, K, CI, creatinina sczute.

Pentru testarea funciilor placentare i strii ftului pot fi utilizate: evaluarea volumului uterin i a BCF stabilirea profilului biofizic fetal
msurarea ecografic a unor parametri ai creterii i dezvoltrii fetale: - msurarea fluxului utero-placentar - determinri hormonale (HPL, E3). Sunt citate cca 100 de teste clinice, biofizice i biochimice recomandate pentru identificarea cazurilor cu perspectiva dezvoltrii patologiei de tip PE. Cei mai utilizai predictori sunt: unele elemente anamnestice (primiparitatea, istoricul familial) testul roll over " sensibilitatea la AII excreia urinar a Ca. Diagnosticul diferenial al HTA poate incrimina alte contexte patologice n care se manifest creteri tensionale: HTA esenial, feocromocitom. glomerulonefrita acut sau cronic,

pielonefrita, hiperaldosteronismul. Complicaiile materne ale formelor severe pot fi: apoplexia utero-placentar, eclampsia, hemoragia cerebral, hemoragii sau rupturi hepatice, CID, insuficiene cardiace, renale, respiratorii, sindromul HELLP. Sindromul HELLP (Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelets) poate complica 2-12% dintre formele severe de PE, antepartum sau postpartum. Cel mai important semn este trombocitopenia . Se mai constat creteri ale transaminazei glutamic-oxalacetice i bilirubinei. Manifestrile clinice : HTA i proteinuria sunt severe n 50% din cazuri, uoare (30%) sau absente (20%); dureri n epigastru sau i hipocondrul drept, greuri i

vrsaturi. Pot fi nregistrate urmtoarele tipuri de complicaii: rupturi hepatice subcapsulare, AUP, CID. Diagnosticul diferenial se face cu: purpura trombocitopenic idiopatic degenerescena acut hepatic hepatita viral sindromul hemolitic uremic colecistita acut glomerulonefrita, calculoza renal.
Conduita Profilactic .

Lipsurile n cunoaterea etiologiei fac profilaxia PE dificil. Consultaia prenatal corect faciliteaz depistarea bolii preexistente sarcinii, evidenierea factorilor de risc, asigur controlul TA i greutii i practicarea investigaiilor recomandate n special n cazurile cu un risc cunoscut.
Va fi recomandat repausul i regimul alimentar hiperproteic hiposodat, care s furnizeze o medie de 2500 cal/zi. n cursul trimestrului III poate fi indicat suplimentarea unor elemente: calciu (pentru reducerea sensibilitii vasculare la aciunea AII), magneziu (deficitul acestui element este implicat n patogenia PE, IUGR i naterii premature), zinc (suplimentarea sa nu este unanim acceptat). n ultimele 3-4 sptmni se pot administra doze mici de aspirin (60-80 mg/zi). Mecanismul aciunii acestor doze const n scderea sensibilitii materne la aciunea AII prin modificarea raportului Tx/PGI 2 n favoarea PGI 2 . Acest tratament se aplic cazurilor ce prezint

riscul de a face PE, ncepnd de la 24 de sptmni de sarcin. Aceast situaie argumenteaz necesitatea utilizrii testelor predictive.
Curativ. Obiectivul

(reducerea spasmului vascular, prevenirea accidentelor cardiovasculare i a eclampsiei). La acest obiectiv se asociaz cel al naterii unui ft n condiii ct mai bune.
principal este ameliorarea prognosticului matern n formele uoare i medii conduita presupune: spitalizare, repaus la pat (ameliorarea fluxurilor sanguine renal i utero-placentar) evaluarea strilor matern i fetal regim dietetic, 2500 cal/zi, normo sau hiperproteic, normo sau hiposodat n formele uoare nu se utilizeaz diuretice i hipopresoare; la mijloace

se recurge n cazurile cu edeme importante sau cu valori tensionale mai mari. Dac TA se normalizeaz iar proteinuria este nesemnificativ se poate externa i va fi inut n observaie (2 consultaii/sptmn). n formele severe:
spitalizare obligatorie, repaus monitorizare matern i fetal regim hipocaloric, hiposodat; administrarea lichidelor se face n funcie de balana hidric sedative, diuretice, hipopresoare, MgS04. Tratamentul se aplic 2-6 ore. Durata va fi stabilit n funcie de reacia la

tratament i va fi prompt reevaluat n urmtoarele eventualiti:


HTA persistent sau exacerbat proteinurie semnificativ cefalee, scotoame, dureri epigastrice.

Decizia evacurii imediate a cavitii uterine sau temporizarea

depind de severitatea

afeciunii, starea gravidei, vrsta sarcinii, starea ftului. Terapia farmacologic n PE . Sedativele i tranchilizantele favorizeaz repausul i calmeaz agitaia psihic. Se utilizeaz fenobarbital, diazepam.
Anticonvulsivante: MgS04 posed, pe lng cel anticonvulsivant, efecte tocolitice, diuretice i hipotensoare reduse. Inhib creterea calciului citozolic i relaxeaz musculatura neted. Efectul relaxant pare a fi independent de implicarea PG. MgS04 favorizeaz creterea fluxurilor sanguine regionale, diminu activarea i agregarea plachetar, scade reactivitatea vascular, inhib sinteza plachetar de TxA 2 i stimuleaz producia vascular de PGE 2 i PGI 2 . Se administreaz i.m. 5 g/24 ore sau 6 g/100 ml perfuzie n 15-20 minute, apoi 2 g/100ml/or. Semnele supradozrii sunt: somnolena, pareze, deficit respirator, dispariia reflexului rotulian i se corecteaz prin administrare lent, i.v., de calciu gluconic .

n acest grup poate fi ncadrat i Diazepamul, care se adminis treaz n perfuzie, 10 pn la 100 mg (10-20 mg/6 ore). Tratamentul prelungit poate induce, dup pasajul placentar, hipotermie i hipotonie fetal (Floppy baby syndrome). Medicamentele hipotensoare se adreseaz vasospasmului, scopul terapiei fiind protecia organismului matern fa de efectele HTA i prelungirea evoluiei sarcinii pentru a asigura o maturare fetal acceptabil. Rolurile majore ale acestei terapii sunt: asigurarea controlului formelor severe i tratarea formelor medii nainte de sptmna a 34-a. TA nu trebuie cobort brusc pentru c se poate induce moartea ftului. TA diastolic va fi meninut la valori de 90-100 mm Hg. Hidralazina este vasodilatator, scade RVP, crete frecvena i debitul cardiac, amplific fluxurile renal i uterin. Poate fi utilizat sub forma urmtoarelor preparate: hipopresol, per os, 100-200 mg/24 orce, apresoline, i.v., 10 pn la 20 mg n ser glucozat 5%. Hidralazina poate induce efecte secundare: tahicardie, cefalee, erupii. n tratamentul PE pot fi utilizate i alte hipotensoare: simpaticolitice centrale (aldomet), -blocante (propranolol, labetalol), hydergine, un vasodilatator periferic, folosit ca adjuvant. Labetalolul este preferat pentru c nu are efectele secundare ale hidralazinei. Administrarea diureticelor este controversat pentru c formele severe se nsoesc de hipovolemie i utilizarea acestor medicamente poate accentua reducerea fluxurilor renal i utero-placentar. Ele sunt, totui indicate n edemele generalizate, prevenirea edemului pulmonar acut (furosemid), oligurie (manitol), HTA cronic i sarcin. O alt categorie de medicamente este cea a anticoagulantelor : aspirina, dipiridamol, heparina administrate n complicaiile de tip coagulopatie.
Tratamentul complicaiilor Edemul pulmonar este mai frecvent la cazurile n vrst, multi pare sau cu HTA cronic. Diagnosticul se pune pe baza semnelor cunoscute: dispnee, tahipnee, raluri, tahicardie. Tratament: O 2 , hidralazina, furosemid, 10 pn la 40 mg i.v. Dac dup o or nu se obine o

diurez adecvat, se administreaz o nou doz de 80 mg. Oliguria se trateaz prin perfuzare de ser fiziologic sau soluie Ringer lactat, 500 pn la 1000 ml n 30 minute.

sindromul HELLP se fac transfuzii de snge sau mas eritro citar, plasm, fibrinogen, concentrate trombocitare. Se prefer naterea prin cezarian.
n Tratamentul obstetrical n cazurile n care colul

uterin nu este maturat, operaia cezarian este preferat ncercrilor de declanare artificial a contraciilor (oxitocina, prostaglandine). Va fi utilizat anestezia general (cu precauii privind tahicardia i HTA ce pot nsoi IOT). Indicaia principal a operaiei cezariene o constituie PE forma sever, mai ales dup sptmna a 34-a. naintea acestei vrste a sarcinii, opiniile difer: terapie n vederea maturrii, declanarea naterii, glucocorticoizi cu 48 de ore naintea naterii. n scopul accelerrii procesului vindecrii, n formele severe se recomand controlul rutinier al cavitii uterine. n general, rezolvarea cazurilor cu PE se realizeaz dup natere, o dat cu ndeprtarea esutului trofoblastic funcional. Acest esut ar produce un factor toxic pentru celulele endoteliale, implicat n lanul fiziopatologic PE. Fenomenul este favorizat de anomalia invaziei trofoblastice i reducerea fluxului utero-placentar. Substana a fost numit histerotonut (Hunter & Howard, 1960). Controlul cavitii uterine furnizeaz urmtoarele avantaje : redresarea valorilor tensionale corectarea diurezei redresarea numrului de plachete (prin ndeprtarea esutului placentar rezidual). Prognostic. Evoluia cazurilor este influenat de mai muli factori: vrsta sarcinii (sub 37 sptmni, prognosticul este mai rezervat) sarcina unic sau sarcina multipl forma clinic a PE fondul renal sau hipertensiv preexistent instalarea complicaiilor. Morbiditatea i mortalitatea prenatal sunt crescute prin : prematuritate, IUGR, AUP, sindromul detresei respiratorii, hipoxie de alte cauze. Suferina fetal ante sau intrapartum induce mortalitate cuprins ntre 25 i 50%. Formele severe ale PE constituie o cauz major de morbiditate i mortalitate matern n special n cazurile complicate cu sindrom HELLP i edem pulmonar acut, hemoragii cerebrale, AUP, coagulopatii. Mortalitatea matern poate atinge pn la 30% din toate cazurile de mortalitate prin risc obstetrical. 30 - 50% dintre femeile cu PIH la prima sarcin o vor dezvolta i la a doua sarcin. Asocierea cu posibilitatea dezvoltrii HTA concomitent este n dezbatere. Din acest punct de vedere riscul este mare i crete cu ct PIU devine recurent.

Eclampsia
Stare patologic dezvoltat pe fondul unor manifestri caracte ristice PE, constnd n fenomene convulsive sau com, n afara unei patologii cerebrale de alta natur.

n mod tradiional, convulsiile difereniaz eclampsia de for mele severe de PE. Incorect, se consider c absena convulsiilor semnific lipsa afectrii cerebrale. Exist situaii n care sunt manifeste halucinaiile vizuale i obnubilarea. Acestea sunt manifestri ale unor leziuni corticale i au fost obiectivate prin modificri cerebrale observate cu ajutorul TC i RMN. Eclampsia reprezint aproximativ 1% din toate cazurile de HTA indus de sarcin. Este mai frecvent la primipare i la gravidele cu vrste peste 35 de ani. Crizele eclamptice se

produc i n perioada modern pentru c metodele de detectare, prevenire i tratament sunt imperfecte. n 50-75% din cazuri, crizele eclamptice se instaleaz antepartum. Pot fi manifeste i postpartum, de obicei n primele 45 de ore, uneori i la 3 sptmni. Fiziopatologie . Explicaia instalrii convulsiilor nu este cunos cut. Tulburrile intereseaz multiple organe i sisteme. La nivelul sistemului nervos central, spasmul vascular favorizeaz edemul determin compresii vasculare, reducerea fluxului sanguin i hemoragiei. Cel mai frecvent, leziunile sunt localizate la nivelul lobilor occipitali. Cerebelul nu este afectat. Se dezvolt o encefalopatie hipertensiv care duce la dereglarea autocontrolului perfuziei cerebrale. Sistemul cardio-vascular este afectat de vasospasmul generalizat, creterea RVP i a travaliului cardiac, scderea PVC. Volumul plasmatic este sczut; vscozitatea sanguin crescut favorizeaz hemoconcentraia i coagulopatia. La nivel hepatic se constat alterri celulare, hematoame subcapsulare sau necroz periportal. Funcia renal este deteriorat prin scderi ale fluxului plas matic, filtrrii glomerulare i clearance-ului acidului uric.
Diagnostic. Principalele semne clinice

sunt: valori tensionale mari, edem generalizat, proteinurie marcat, reflexe exagerate. n unele cazuri aceste modificri nu sunt att de evidente. Semnele premonitorii pentru criza eclamptic sunt: cefaleea, tulburrile vizuale, durerile hipogastrice.
Criza eclamptic are 4 perioade: 1. perioada de invazie (durata 8-10 secunde). Bolnava prezint contracii musculare localizate n special la nivelul feii (frunte plisat, micri ritmice ale pleoapelor, micri dezordonate ale globilor oculari, apoi imobilizare lateral). Gura se deschide ritmic, limba este proiectat ntre arcadele dentare, capul este animat de micri de lateralitate. 2. perioada contraciilor tonice (durata 20-30 secunde). Se instaleaz o hipertonie generalizat, toi muchii, inclusiv cei respiratori, fiind contractai. Bolnava este imobil, respiraia, mat cianoza, capul deplasat lateral, globii oculari fici, privirea maxilarele strnse (limba poate fi lezat), membrele superioare flectate apropiate de corp. 3. perioada contraciilor clonice (durata 40-60 secunde). Dup un inspir profund i un expir zgomotos, aproape toate segmentele corpului sunt antrenate de micri dezordonate: capul execut

micri de lateralitate, maxilarele se apropie i se deprteaz (limba poate fi rnit), membrele inferioare au micri de rotaie intern i extern iar cele superioare execut micri de toboar".

4. coma. Poate fi superficial (dureaz cteva minute, bolnava este obnu bilat) sau profund (dureaz 10-20 minute pn la ore, pacienta este incontient, reflexele sunt abolite, ochii deschii, pupilele dilatate, congestie facial).
n funcie de aspectul crizelor, profunzimea comei, afectarea renal sau hepatic se descriu 3 forme clinice : uoar: crize la cteva ore, com superficial, diureza, pulsul, temperatura

normale medie: crize la interval de 1-2 ore, com profund dar cu perioade de contient, oligurie, puls cu frecvena mai mare de 100 bti/minut, temperatura pn la 38 C grav: crize frecvente, aproape subintrante, com profund, anurie, puls peste 120/minut, temperatura mai mare de 38 C. mg%o) examene de urin: hematurie, cilindrurie, pigmeni biliari,

Diagnostic de laborator ionograma: uree, K crescute, Na, RA sczute probe renale: clearance-uri sczute, hiperuricemie (peste 100

corpi cetonici,

proteinurie probe de coagulare i probe hepatice modificate l.c.r.: uneori, prezena hematiilor ( element de prognostic rezervat ) TC, metod excelent pentru detectarea hemoragiilor mai ales intracerebrale sau intraventriculare, mai puin util pentru diagnosticul hemoragiilor peteiale din cortexul cerebral; RMN este mai bun dect TC n detectarea edemului cerebral. Exist forme atipice de eclampsie : forma cu debut nainte de 20 sptmni de sarcin, posibil n cazurile cu

HTA preexistent, mola hidatiform, incompatibilitatea n sistemul Rh forma cu debut n lehuzie, caracterizat prin: cefalee intens tulburri vizuale, hiperreflexie, presiuni diastolice cu valori pn la 130 mmHg, proteinurie, edem.

Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial al crizei se face cu: epilepsia meningita unele intoxicaii tumori sau tromboze cerebrale. Coma eclamptic se difereniaz de: coma hipoglicemic coma uremic coma din tumorile cerebrale coma alcoolic. Prognostic Matern. n formele uoare sau medii, vindecarea se poate realiza n ore sau zile. n formele grave (i unele forme medii), evoluia poate fi nefavorabil, n special n cazurile cu patologie renal i HTA preexistente. Decesele pot fi nregistrate n 5 pn la 20% ; cazuri i survin prin: insuficiena cardiac, hemoragii cerebrale, insuficiene hepatic sau renal acute. Riscul mortalitii materne poate fi crescut prin intervenia unor factori : vrsta sarcinii la care debuteaz eclampsia (nainte de trimestrul III, forme mai grave) vrsta gravidei (cazurile cu vrste mai mari de 35 de ani au prognostic mai

grav) gemelaritatea (risc dublu)

multiparitatea (probabil, prin asocierea mai frecvent a HTA cronice) instalarea complicaiilor grave (AUP) consultaia prenatal precar. Prognosticul tardiv poate fi influenat de sechele psiho-neurologice, tulburri vizuale, insuficiene hepatic, renal cronice, posibilitatea repetrii patologiei cu ocazia sarcinilor urmtoare (20%). Fetal. Mortalitatea poate ajunge pn la 40% i este explicat prin: prematuritate, IUGR, insuficiena respiratorie, deficite neuro-motorii, tulburri vasculare, hipoxie indus de anomalii ale tonusului uterin. Profilaxia. Consultaia prenatal trebuie s realizeze evitarea factorilor de mediu extern, depistarea primelor manifestri ale acestei patologii i internarea cazurilor cu forme uoare de PE. Chiar cu respectarea acestor msuri, 30-40% din cazuri nu pot fi prevenite. Controlul adecvat al valorilor TA reprezint un element profilactic esenial.
Tratament Principalele obiective ale tratamentului sunt: controlul convulsiilor controlul TA corectarea dezechilibrelor metabolice realizarea naterii. Pacienta va fi internat n secia de terapie intensiv, n camera ntunecoas i supravegheat permanent. Vor fi asigurate: degajarea cilor respiratorii superioare (secreii, produs de vrstur), depanator de maxilar, plasare n decubit lateral stng, administrarea de oxigen (masc sau sond nazal). Vor fi realizate monitorizarea matern (T a. puls, temperatur, respiraii,

ascultarea ariilor pulmonare, analize de snge, teste hepatice, ionograma, diureza, examen neurologic) i fetal. Tratamentul farmacologic se adreseaz hiperexcitabilitii SNC, hipertensiunii, anomaliilor metabolice. MgS04 se administreaz i.v., 4 g (1 g/minut) i 10 g i.m. (5 g n fiecare fes, profund). Dac nu se obine sistarea convulsiilor, la 15 minute se reinjecteaz 4 g i.v. (1 g/minut). Tratamentul se menine i.m., 24 ore dup natere, sub control: reflex rotulian, respiraie (cel puin 14 respiraii/minut), diureza (cel puin 600-700 ml/24 ore). Diazepam, 10-20mg, i.v., apoi, pn la 100 mg/24 ore, n per fuzie; se va administra lent pentru c administrarea rapid poate determina stop cardiac i depresie respiratorie fetal. MgS04, diazepamul i barbituricele pot fi combinate. Hidralazina, 5-10 mg la 15-20 minute sau 25 mg n 500ml glucoza 5%, pn la valori tensionale de 160-100 mmHg. n cazul prezenei oliguriei, edemului, insuficienei cardiace, se indic diuretice: Furosemid 4-6 fiole/24ore, i.m. sau i.v., Manitol 25% 250 ml/24 ore. Cnd pH-uI este mai mic de 7, 10 se administreaz ser bicarbo natat, THAM.
Pentru protecie fa de infecii, edem cerebral i pentru limitarea reactivitii este indicat hidrocortizonul hemisuccinat mg, la 6 ore i.v.

Se mai pot administra: digitalice, antibiotice, vitamine, plasm sau hidrolizate de proteine, dextran, ser glucozat 5-10%, 250ml/6 ore. Cantitile de lichid se folosesc n funcie de TA i diureza (ex: 2000-1500ml cnd diureza este mai marc de 500 ml iar TA sistolic are valori pn la 180 mmHg). Evacuarea uterului face parte din tratament. n situaiile n care naterea este

declanat spontan, va fi asistat pe ci naturale, cu sau fr aplicare de forceps. Sunt practicieni care recomand inducerea naterii cu oxitocin i monitorizarea
contractilitii. Operaia cezarian va fi efectuat n funcie de rspunsul la tratamentul iniial (dispariia crizelor, scderea TA, reglarea diurezei, aspecte urmrite n intervale ce nu vor depi 4-6 ore, timp n care, evident, evoluia nu se agraveaz. Operaia se va face sub anestezie general. Suntem adepi ai lrgirii indicaiei cezarienei la cazurile cu eclampsie. Tratamentul eclampsiei trebuie realizat numai n uniti specia lizate. Transportul cazurilor trebuie fcut dup administrare de MgS04 (4 g i.v., apoi 10 g i.m.) i nsoite de personal medical.

Hipertensiunea cronic i sarcina


Noiuni generale n raport cu gravitatea HTA, aceast asociere prezint urmtoa rele riscuri: creterea morbiditii i mortalitii perinatale creterea incidenei IUGR i naterii premature creterea mortalitii materne prin insuficien cardiac, accidente vasculare cerebrale, pe fondul creterii incidenei formele grave ale PE. Asistena gravidelor cu hipertensiune cronic va fi realizat n colaborare cu specialistul

cardiolog. Ct mai rapid vor fi stabilite: tipul de risc (n raport cu severitatea HTA) - n trimestrul I - n cazurile cu un risc foarte grav, se ntrerupe sarcina dieta (Na, consum de tutun, cafea), aprecierea greutii i eventualelor stress-uri ritmul consultaiilor (la 2 sptmni n prima jumtate a sarcinii, ulterior, sptmnal) examene de laborator: hematocrit, creatinina seric, K, acid uric, cleranceul de creatinin, proteinurie, catecolamine, ECG examene pentru testarea dezvoltrii fetale i a momentului evacurii sarcinii. Utilizarea medicamentelor antihipertensive n sarcin este foarte controversat. Medicamente utilizate mai frecvent : hidralazina este considerat medicamentul de elecie pentru tratamentul HTA cronice n sarcin propranolol (40 pn la 240 mg/zi) combinat cu un diuretic i/sau un vasodilatator blocani de canale calcice, activi i pe arterele utero-placentar (unii practicieni i folosesc numai n formele severe de HTA) metildopa, clonidina (ageni blocani ai -adrenoreceptorilor diureticele se administrez discontinuu pentru a nu determina scderi prea marcate ale fluxului utero-placentar utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie (captopril, enalapril) n sarcin predispune la urmtoarele riscuri: avort spontan, malform aii, IUGR, oligoamnios, insuficien renal, persistena canalului arterial, creterea mortalitii letale i neonatale; aceti compui nu pot fi utilizai

n sarcin att timp ct beneficiul nu este considerat net superior consecinelor negative.

PLACENTA PRAEVIA
Inseria placentei, mai mult sau mai puin ntins, la nivelul segmentului inferior (SI). Normal, placenta se insera la nivelul corpului uterin.
Definiie. Definiia clasic a fost revizuit prin apariia i dezvoltarea mijloacelor de investigaii (US) cu ajutorul crora poate fi evideniat o inserie joas a oului nainte de formarea SI (aa -numitele placente jos inserate). Din punct de vedere practic, placenta praevia rmne un capitol important al patologiei obstetricale. Frecven. Dup delivrare, de cte ori distana de la marginea placentei la orificiul rupturii membranelor este mai mic de 10 cm (nlimea SI) se poate vorbi de o inserie parial segmentar. Aceast frecven anatomic nu are importan practic. Clinic , intereseaz situaiile manifeste prin hemoragie, principala consecin fiziopatologic a acestei anomalii. Lund n conside raie acest criteriu, frecvena medie este 0,5%. Aceast frecven poate crete n funcie de urmtoarele elemente: vrsta, paritatea, gemelaritatea, cicatricile uterine. Placenta praevia este cea mai frecvent cauz a hemoragiei n trimestrul III . Clasificare . O clasificare anatomic, corespunztoare situaiei din timpul sarcinii,

cuprinde urmtoarele varieti: lateral - inserie la nivelul segmentului, la distan de orificiul intern al colului marginal - n raport cu orificiul intern cervical central - acoper orificiul cervical, parial sau total. Ultima varietate i poate modifica topografia n timpul trava liului, prin dilatarea colului (o placent ce acoperea aria orificiului intern poate deveni parial central). O clasificare ecografic cuprinde 4 tipuri, n funcie de apropie rea marginii placentei de orificiul intern al colului. Tipul IV semnific acoperirea acestui orificiu. Placentele jos inserate (ecografic) nu tra duc, n mod obligatoriu, viitoare accidente hemoragice. Explicaia rezid n fenomenul migraiei placentare". Etiologie. Nu este clarificat. Pot fi reinute condiiile favorizante: procese patologice care afecteaz mucoasa uterin: endometrita, hipoplazia, fibroamele submucoase sau elemente iatrogene avnd acelai efect (asisten incorect la natere, controale instrumentale incorect efectuate, nerespectarea asepsiei); n aceeai categorie de procese sunt incluse avorturile infectate sarcina gemelar, prin ntinderea masei placentare cicatricile uterine, cele mai frecvente dup cezarian vascularizaie endometrial precar ce influeneaz negativ procesele implantrii i placentaiei (un argument ar fi placenta praevia recurent) multiparitatea.
Patogenie . Implantarea se poate produce primitiv ntr-o zon anormal (n vecintatea istmului). O alt posibilitate este cea a difuzrii anormale a unei placente constituite ntr-o zon normal

topografic (vilozitile depesc zona normal pentru a compensa calitate precar a esuturilor materne). Hemoragia se produce datorit decolrii placentei. Patogenia sngerrii este explicat n diferite moduri: n timpul sarcinii, SI dezvoltndu-se intens i rapid, nu poate fi urmat de placenta deja constituit i lipsit de elasticitate (teoria Jaquemier) n timpul travaliului, n perioada de dilataie, datorit contraciilor, SI este tracionat iar prezentaia propulsat spre excavaie. Din acest joc de fore rezult o alunecare i un clivaj, decolarea placentei i hemoragia (teoria Schroeder) teoria traciunii membranelor (Pinard): membranele supradestinse i puin elastice, sub influena contraciilor uterine, produc traciuni pe marginea placentei aflat prea aproape uneori, hemoragia este produs prin ruptura sinusului circular (teoria Duncan). Hemoragia poate fi amplificat de capacitatea contractil redus a SI i de fisurile ce

se pot produce n peretele segmentului. Indiferent de mecanism (alunecare, traciune, clivaj) consecina este aceeai: placenta, parial decolat, las deschise sinusurile vasculare materne pe care retracia local precar nu le poate obtura. Se pierde snge matern i, n mic msur, fetal. Dup natere, SI se retracta insuficient. Retenia de fragmente placentare este mai frecvent. Alte consecine fiziopatologice ale inseriei placenare anormale: prezentaii patologice RSPM (care poate favoriza naterea prematur, procidenta cordonului, infecia) creterea morbiditii i mortalitii prenatale.
Anatomie patologic 1) Placenta : ntins,

plat, neregulat, cu zone subiate (degeneres cente confirmate histologic), cotiledoane aberante; inseriile anterioare sunt mai hemoragice, SI fiind mai ntins anterior; exist tendina la acretizare: varietile acereta, increta i perereta sunt mai frecvent aso ciate placentei praevia. Acest aspect poate fi evideniat prin examenul sonografic vaginal i cu ajutorul metodei Doppler (color). Sonografia transvaginal d imagini caracteristice placentei acereta: lacune" sau lacuri" la nivelul SI dnd aspectul de Schweitzer". Imaginile color ale fluxului pot evidenia, de asemenea, invazia placentar la nivelul SI. Multiparitatea i uterul cicatricial (cezariene) cresc riscul pla centei acereta. n aceste situaii, placenta este anormal ataat peretelui uterin: decidua bazal lipsete iar stratul de fibrinoid este incomplet dezvoltat. Semnificaia termenilor este: acereta - placent n rapo rt direct cu miometrul increta - miometrul est e invadat de esutul placentar

perereta - miometrul este penetrat.

2) Membranele : spre periferia placentei sunt ngroate, fibroase, rugoase 3) Cordonul : pot fi observate inserii vaginale sau vilamentoase 4) Miometrul segmentului poate fi afectat. Diagnostic clinic . Hemoragia este simptomul esenial i se manifest,

cel mai frecvent, n cursul trimestrului III sau n travaliu. Este o hemoragie extern, nensoit de dureri. Poate surveni inopinat. n repaus (chiar n somn) sau n

micare. Are tendina repetrii cu mare variabilitate n privina intervalelor i cantitilor pierdute (de mililitri pn la 1 litru sau mai mult). n timpul sarcinii, sngereaz mai frecvent varietile lateral cele centrale, uneori nemanifeste n cursul sarcinii, debuteaz n travaliu.
n funcie de importana hemoragiei, se instaleaz semnele generale: paloare, vertij, accelerarea pulsului, scderea TA, modificri ce pot evolua pan la oc. Palparea abdomenului nu deceleaz modificri de tonus, prezentaia (cranian) este, adesea, sus situat", neacomodat la strmtoarea superioar. ntre prezentaie i mna ce palpeaz se poate percepe o mas crnoas. Prezentaia poate fi patologic (una din consecinele placentei praevia). BCF sunt perceptibile i au caractere (cvasi)normale. EV poate evidenia prezena sngelui, arterial, n cantiti varia bile i originea sa intrauterin. Colul poate fi deviat de partea placentei (deoarece poriunea liber a SI se dezvolt n mai mare msura dect cea ocupat). EVD nu este recomandabil (mai ales n medii nespecializate) pentru c risc s accentueze hemoragia. Cnd se efectueaz poate furniza urmtoarele date: ntre degetele ce palpeaz i prezentaie se poate percepe interpunerea esutului placentar prezentaia este mobil i incorect acomodat (poate fi confirmat o prezentaie patologic, suspectat prin palparea abdominal) ntr-un fund de sac vaginal se poate percepe aa numitul puls vaginal", datorat intensei vascularizatii locale, condiionat de vecintatea placentei poate fi decelat scurgerea de l.a. n timpul travaliului, la o oarecare dilataie a colului, este posibil perceperea esutului placentar (n funcie de varietate) i/sau membrane (repetm, examenul se va face cu pruden pentru c poate declana hemoragii considerabile). Orice gravid suspectat de placenta praevia va fi spitalizat. Diagnosticul clinic este, n general, uor de realizat. Dintre examenele complementare, cel esenial este ecografia . Acest examen precizeaz

sediul placentei, mai ales marginea sa inferioar n raport cu orificiul intern al colului. Explorarea este uoar pentru varietile anterioare. Fiabilitatea este 98%. O seric de elemente pot limita valoarea sonografiei transabdominale (vizualizarea orificiului intern i relaia cu placenta): vezica urinar prea plin sau prea goal obezitatea (matern) localizarea posterioar a placentei. Aceasta explic 2 6% rezultate fals + sau fals -. O alt problem a diagnosticului este migraia placentar. RMN prezint avantaje (inocuitate discutabil). Ecografia transvaginal prezint evidente avantaje : apropierea de col i de inseria placentar reduc atenuarea semnalului sunt evitate incovenienele reprezentate de pelvis, obezitate, vezic, interpoziia craniului fetal, dificultile privind inseriile posterioare relaia orificiu cervical intern-margine placentar este vizualizat direct din punct de vedere al umplerii vezicii, metoda transvaginal este preferat de paciente. Limitele ecografiei transvaginale : ineficient n investigarea segmentului superior (trim. II)

nainte de sptmna 35-a, diagnosticul de varietate marginal nu este predictiv pentru localizarea placentar la termen (examenul trebuie repetat).

Diagnostic diferenial A.- cu situaiile n care sngerarea nu provine din canalul cervical ci se datoreaz unor leziuni cervico-vaginale cervicita, neoplasmul colului polipul cervical ruptura unor varice vulvare sau vaginale leziuni traumatice. B. - originea sngerrii este endouterin: DPPNI (apoplexia utero-placentar) se caracterireaz prin: - hemoragia se nsoete de dureri intense - hemoragia apare pentru prima dat n cursul sarcinii - sngele are culoare nchis - asocierea semnelor de disgravidie tardiv - tonusul uterin foarte crescut - BCF absente sau greu perceptibile - instalarea unei stri de oc ce nu poate fi explicat prin canti tatea de

snge pierdut. - ruptura vaselor cordonului produce o hemoragie relativ abun dent, nsoit de alterarea rapid a BCF, starea matern pstrndu-se normal endometrita decidual: scurgere sero-sanguinolent ruptura uterin se produce ntr-un context obstetrical de re gul bine precizat, hemoragia este intern i extern, abdomenul este foarte dureros, se poate instala starea de oc.
hemoragia are tendina repetrii, putnd fi redus cantitativ favoriznd instalarea anemiei, sau brutal, cu afectarea acut a strii generale RSPM nu este rar: conduce la natere prematur.

Evoluie

a. n timpul sarcinii

b. n

timpul travaliului
ruptura membranelor, n varietile lateral sau marginal, favorizeaz acomodarea prezentaiei i oprirea hemoragiei; acest in cident poate, ns, favoriza procidena cordonului sau infecia cavitii uterine n varietile centrale, hemoragiile pot fi foarte grave ducnd la colaps i oc hemoragiile din perioada a IlI-a sunt mai frecvente.

c. n

lehuzia imediat, hemoragiile sunt mai frecvente i pot fi cauzate de hipotonie sau retenie de fragmente placentare. Prognostic . Hemoragiile din placenta praevia nu pot fi oprite sigur i definitiv dect dac se realizeaz evacuarea coninutului uterin. Conduita variaz n raport cu: vrsta sarcinii, varietatea inseriei i gravitatea hemoragiei, starea general a gravidei, starea ftului. Prognosticul matern rmne marcat de importana hemoragiei, a complicaiilor tromboembolice sau infeciei. Placenta praevia este o categorie patologic responsabil de mortalitate matern (1-1,5 %).

Prognosticul fetal este sever (circa 20% mortalitate, n special prin prematuritate).
Tratament I. n timpul

sarcinii

n cazul hemoragiilor reduse se va realiza supravegherea

n condiii de spitalizare. Se pot

utiliza antispastice, -mimetice.

NATEREA PREMATUR
Definiie Eliminarea spontan

a produsului de concepie la o vrst de sarcin cuprins ntre 28 i 37 sptmni. Criteriul ponderal (mai puin de 2.500 g) este marcat de aproximaie. Exist 4 categorii de prematuri : gradul I 2.500 - 2.000 g gradul II 2.000 - 1.500 g gradul III 1.500 - 1.000 g gradul IV mai puin de 1000 g.
ncadrarea problemei . NP constituie o problem obstetrical major. Prematurul este caracterizat de deficiene funcionale i morfologice. Aceste caracteristici se manifest nc din timpul

travaliului (agresiunile hipoxic i mecanic sunt receptate mult mai grav). Dup natere, adaptarea funciei respiratorii este dificil dato rit insuficienei dezvoltrii centrilor respiratori superiori, a hipoperfuziei pulmonare i activitii precare a surfactantului. Prematurul este deficitar i n privina capacitii de termoreglare, a funciilor de coagulare, hepatic, renal, imunitar. Nou-nscuii prematuri furnizeaz 65-70% din mortalitatea perinatal global. Sechelele psiho-motorii sunt numeroase iar costurile ce Ie presupune ngrijirea lor sunt mari. Frecvena este 8-10%, cu variaii, determinate n special de prevenirea i tratarea iminenei de NP i n funcie de populaia studiat.
Etiologie n circa 40% din cazuri etiologia nu poate fi determinat (aa numita prematuritate idiopatic). Cauzele pot fi grupate dup cum urmeaz: 1. cauze locale (uterinc, ovulare, antecedente): uterine malformaiile simple, prin deficiene n adaptrile presupuse de dezvoltarea oului hipoplaziile sinechiile insuficiena cervico-istmic (deficiene n contenia sacului ovular) fibromatoza infeciile cronice cervico-vaginale (favorizeaz slbirea rezis tenei membranelor, distrucia lizozomilor i declanarea sintezei P ovulare sarcina multipl (frecvena NP n sarcina gemelar este de 5-10 ori mai mare comparativ cu sarcinile unice) polihidramnios (prin supradistensie)

insuficiena placentar placenta praevia (prin hemoragii sau RPSM) RPSM, una din cele mai frecvente cauze. antecedente ohstetricale, semnificative NP sau/i avorturi spontane numeroase ntreruperi voluntare de sarcin sarcini succedate la intervale prea apropiate. 2. cauze generale infeciile materne (urinare, listerioza, hepatita viral, toxoplasmoza) afeciuni cardio-vasculare diabetul zaharat HTA asociat sarcinii carene nutriionale anomalii morfologice i funcionale (talia sub 150 cm, greutatea subnormal, insuficiena volumului cardiac). 3. cauze socio-economice NP este mult mai frecvent n mediile cu status economic precar: locuine necorespunztoare, eforturi fizice mari, trepidaii, navet cu mijloace de transport improprii, familii numeroase sau dezorganizate, consum exagerat de tutun, alcool. Datele prezentate pot fi ncadrate n 5 categorii pe baza crora se stabilete un coeficient de risc

de NP:
1. condiii socio-cconomice mediocre, 1 chiuretaj, interval scurt de la sarcina precedent,

greutate excesiv 2. sarcin nelegitim, vrsta sub 20 de ani sau peste 40 de ani, 2 chiuretaje, mai mult de 10 igri/zi, sub 5 kg cretere n greutate, albuminurie, TA maxim mai mare de 130 mm, minima mai mare de 80 mm 3. condiii socio-economice total nefavorabile, talia sub 150 cm, greutatea sub 40 kg, 3 sau mai multe chiuretaje, uter cilindric, eforturi mari, scdere n greutate 4. vrsta sub 18 ani, pielonefrit, pierderi de snge n trimestrul III, col scurtat, permeabil, contractilitatc uterin intempestiv 5. malformaii uterine, avorturi spontane n trimestrul II sau NP n antecedente, sarcina gemelar, placenta praevia, polihidramnios. Adiionarea punctelor stabilete un coeficient care poate fi:
munc n exterior, oboseal, cretere n mai mic de 5, nu exist risc de NP ntre 5 i 10, riscul este poteniale mai mare dect 10, riscul este sigur. Patogenie NP poate fi consecina: unei activiti contractile uterine

anormale prin frecven i intensitate. Un model de argumentare: declanarea naterii umane se nsoete de mobilizarea AA de la nivelul membranelor fetale i mobilizarea sa pe cile ciclooxigenazei (PG i Tx) sau lipoxigenazei (leucotriene). Rolul PG n iniierea naterii la termen este cunoscut. Un rol similar a fost stabilit i pentru NP. n cazurile cu corioamniotit sinteza PG este crescut. Exist o relaie strns ntre in feciile sistemice i intrauterine i NP. Citokinele stimuleaz producerea PG de ctre

esuturile intrauterine i pot servi ca mediator n acest determinism al prematuri tii.


S-a constatat c IL-6 nregistreaz concentraii mari intra uterine asociate RPSM i infeciei intraamniotice. Celulele corionului laeve, n cultur, produc mari cantiti de IL-6; aceste sinteze pot fi stimulate cu endotoxine bacteriene. Celulele deciduale au aceeai proprietate.

IL-6 stimuleaz sinteza PG n amnios i decidu (1993). Creterile sale n plasma matern sunt considerate marker biochimic n NP. TNE (tumor necrosis factor) este o citokin produs de macrofage ca rspuns la stimulul bacterian. TNF poate fi produs de ctre decidu i poate stimula producerea PG n amnios. unei insuficiene cervicale; aceasta poate fi de origine traumatic (distocii sau dilataii brutale ce afecteaz sfincterul cervical), sau funcional. asocierii acestor factori.
Diagnostic A. Iminenta de NP se caracterizeaz prin: contracii uterine dureroase, de

intensitate i frecven variabile, regulate

cu tendina la tergere i deschidere; valoarea prezenei fibronectinei fetale n secreia cervical este limitat n aprecierea INP; faptul c aceast fibronectin lipsete este mult mai semnificativ n a interpreta c acest risc al NP este absent evoluia este variabil: contraciile pot crete n ritm i intensitate provocnd dilatarea colului sau pot diminua i dispare. Testarea maturaiei pulmonului fetal se poate realiza cu ajutorul mai multor teste. Exemple: raportul lecitin/sfingomielin (normal > 2,0) dozarea fosfatidilglicerolului shake Ies, bazat pe generarea unei spume stabile prin contactul surfactantului cu etanolul (test pozitiv: prezena bulelor n inter valul de 15 minute de agitare, n diluia 1/2) msurarea concentraiilor lecitinei n surfactant (normal > 3,5 mg/100 ml). B. NP declanat poate fi urmare a unor manifestri descrise ca iminen de NP sau o manifestare primar: debutul este adesea marcat prin RPSM contraciile uterine sunt ritmice i dureroase dilataia colului uterin se face rapid sau treneaz prezentaia, de volum redus, se acomodeaz dificil iar degaj rile se pot produce n poziii nefavorabile (OS) perineul este insuficient solicitat sau se poate rupe datorit expulziilor precipitate elementele descrise pot fi la baza suferinei fetale. Conduita A. Profilactic. Profilaxia este foarte important dar i foarte dificil n primul rnd

sau neregulate scurgeri sanguinolente (uneori) dac membranele sunt rupte se constat scurgerea l.a. colul uterin poate fi de lungime normal i nchis sau

datorit insuficienelor n cunoaterea etiologiei. Ea poate fi realizat prin: consultaie prenatal bine organizat, informarea medicilor i educaie sanitar. Profilaxia prematuritii trebuie s fie unul din obiectivele eseniale ale consultaiei prenatale. n acest context a fost considerat important monitorizarea activitii contractile a uterului la domiciliu, n

cazurile cu risc (stabilite prin utilizarea coeficientului de risc). Este utilizat un tocodinamometru portabil util pentru diag nosticarea ct mai precoce a iminenei de natere prematur. Actualmente, valoarea monitorizrii activitii contractile uterine la domiciliu, n ncercarea de a scdea frecvena NP, este controversat. Consultaia prenatal trebuie s depisteze i s corecteze factorii de risc enumerai. Este o activitate n care trebuie antrenai medici de diferite profile (generalist, specialist n serviciile ambulatorii, medici din spital etc) asigurarea proteciei fa de factorii de mediu extern repaus (la domiciliu sau n spital) tratarea infeciilor cervico-vaginale tratarea disgravidiilor efectuarea cerclajului n beanele ccrvico-istmice corectarea deficitelor nutriionale etc. B. Iminenta de NP

repaus la pat, cel mai bine n mediul spitalicesc inhibarea contractilitii: substane adrenergice -mimetice. Dup mai bine de 10 ani de utilizare pe scar larg, locul -mimeticelor n prevenirea prematuritii este preponderent n cadrul tratamentelor tocolitice cunoscute. Exemple de preparate utilizate: ritodrine salbutamol, terbutaline. Substanele -agoniste acioneaz prin activarea receptorilor adrenergici, creterea adenilciclazei i a concentraiilor intracelulare de AMPc, reducerea Ca 2+ intracelular i a sensibili tii unitii contractile miozin/actin la

aciunea calciului. Administrarea se ncepe cu doze mici, crescute la

fiecare 10 minute, pn se obine tocoliza. Acest tratament se continu nc 24 ore de la momentul ncetrii contraciilor. Terapia de ntreinere va fi prelungit ct mai aproape de 36 sptmni. Dac reapar contraciile, se reia calea parenteral. Efecte secundare: tahicardie, cefalee, bufeuri vasomotorii, hipotensiune, aritmii, hiperglicemie, hipokaliemie, ischemie miocardic. Alte forme de tratament tocolitic: inhibitorii sintezei PG (substane antiinflamatorii nesteroidiene: aspirin, indocid), previn formarea PG din precursori MgS04 (Mg este n competiie cu Ca 2+ n privina intrrii sale n celul i a

stocrii n reticulul endoplasmic); blocheaz fosforilarea lanului uor al miozinei; MgS04 este unul dintre agenii tocolitici primari utilizai n clinic; se discut despre terapia combinat MgS04 -mimetice). MgS04 se poate administra 4-6 g n 20 minute, apoi 2-4 g/or. Supradozarea poate induce : hipotensiune, hiporeflexie, edem pulmonar, depresie cardiac,
depresie fetal. Din acest motiv, n timpul tratamentului vor fi evaluate: TA, reflexele tendinoase, diureza. n situaiile n care survine depresia cardio-pulmonar se administreaz o fiol de gluconat de calciu 10%, i.v. i se ntrerupe administrarea MgS04 progesteron i progestative de sintez (gestanon, duphaston) antagonitii calcici (inhib fluxul calcic la nivelul canalelor celulare; potenialul major l au substanele din grupul dihidropiridic - nifedipin, nitrendipin, nicardipin); blocanii de canale calcice sunt ageni tocolitici de linia a 2-a antagonitii oxitocinici (sunt n studiu; ar aciona prin inhiba rea legrii oxitocinici la receptorii miometriali) scobutil, papaverin psihosedative (diazepam).

Tratamentul cu tocolitice impune testarea iniial a hematocritului, electroliilor (n special K) i glucozei. Din anamnez vor fi reinute eventualele coronaropatii, leziuni valvulare, aritmii, intolerane la medicamente. Administrarea soluiilor se va face cu atenie pentru a nu favoriza riscul EPA. ntre contraindicaiiIe tocolizei se nscriu: hemoragiile severe, preeclampsia, apoplexia uteroplacentar, corioamniotita, malformaiile fetale, IUGR, moartea intrauterin, diabetul etc. practicarea cerclajului la cald" (contraindicat dac membra nele sunt rupte) administrarea corticoizilor: sindromul detresei respiratorii, rezultat din deficiena surfactantului pulmonar, se instaleaz la 10-15% din prematuri. Administrarea antenatal a glucocorticoizilor (dexametasona, 4 mg la 8 ore, 6 doze) minimum 24 ore naintea declanrii naterii, scade frecvena acestui sindrom. Efectele pozitive sunt evidente mai ales la naterile survenite ntre 30 i 34 de sptmni. Mecanismul aciunii const n stimularea sintezei surfactantului i combaterea constituirii membranelor hialine. administrarea antibioticelor. C. n travaliu Naterea se poate rezolva prin operaie cezarian (placenta praevia, primipar n vrst etc.) sau pe ci naturale. Asistena naterii pe cale natural se va face n spital i va avea n vedere: reanimarea intrauterin" (perfuzie glucoz, vitamine) oxigenoterapia matern (5 minute din 15 minute, debit/minut) antibiotice (n cazul membranelor rupte) epiziotomia profilactic eventuala aplicare a forcepsului protector" pentru a evita o expulzie laborioas. D. Dup expulzie Asistena va fi asigurat de neonatolog i reanimator. Obiective: combaterea deficienelor n ventilaia pulmonar (protezarea respiraiei) combaterea tulburrilor metabolice (acidoza prin administrare de bicarbonat de Na, THAM) aport caloric (administrarea glucozei) administrare de vitamine, hidrocortizon hemisuccinat, adrenostazin, miofilin, antibiotice administrarea de surfactant (exogen) reduce morbiditatea neo natal (n special la

marii prematuri). E.Lehuzia imediat


frecvena hemoragiilor, prin retenie de fragmente placentare, este mai mare. Sunt practicieni care efectueaz de rutin controlul instrumental al cavitii uterine. Prognostic . n general, nou-nscuii cu greuti cuprinse ntre 1.000 i 1.500 g au supravieuiri mai mari de 90%; sub 1.000 g supravieuirile scad cu 10-15% cu fiecare 100 g reducere a greutii; sub 500 g supravieuirea este rar. n funcie de vrsta sarcinilor, supravieuirile nregistreaz urmtoarele valori: Complicaiile neonatale (< 27 sptmni) includ: hemoragia intraventricular (20 %) displ azia bronhopulmonar (cca 60%) infecii (10-20%) enterocolita necrotic (<10%). Complicaiile neonatale (28-32 sptmni) sunt dominate de patologia respiratorie

(cca 50%). Frecvena bolii membranelor hialine la diferite vrste de sarcin.

S ARCINA SUPRAMATURAT (PRELUNGIT, POSTMATUR)


Definiie Sarcina ce

depete 42 sptmni (294 zile) socotite din prima zi a UM. Se consider c sarcina la termen are durata cuprins ntre 259 zile (37 sptmni) i 293 zile. Definiia este imprecis pentru c data exact a fecundaiei nu poate fi (practic) cunoscut. Sarcina prelungit (SP) este o realitate, n special prin efectele nocive ce le poate avea asupra ftului. Frecvena . 3-4% (centre Foch, Paris), circa 10% (autorii americani). Prima descriere a sarcinii prelungite i riscurilor sale a fost fcut n 1902 de ctre Ballantyne.
Clasificare 1. SP cronologic, fr suferin fetal 2. SP biologic, cu riscuri pentru ft, prin inducerea insuficienei placenare. Etiopatogenie Este necunoscut, prin prisma faptului c nu este cunoscut determinismul travaliului. Declanarea i evoluia naterii sunt feno mene determinate multifactorial. Nivelul actual al

cunoaterii nu permite formularea unui concept unitar care s nglobeze factorii ce induc debutul travaliului la om. O clasificare a acestor factori i poate grupa n:

factori de iniiere: OXT, PG, formarea jonciunilor permeabile miometriale

factori complementari imunologici.

(adjuvani):

E,

P,

factori

fetali,

meca nici,

innd cont de aceste aspecte au fost formulate condiii favori zante

pentru SP, grupate n

materne i ovulare, mai mult sau mai puin ipotetice: a. materne:

factori hormonali i umorali care induc o scdere a excitabili tii miometrului (modificri n raporturile cantitative i funcionale E/P, scderea raportului Ca/Mg, insuficiene hipofizare etc)

factori mecanici (receptivitate sczut a zonei segmento-cervicale, lipsa maturaiei cervicale)


unele dezechilibre n controlul nervos primiparitatea (mai ales dup 35 de ani)

predispoziii individuale (antecedente de SP)


intoxicaii cronice

status socio-economic nefavorabil, nutriie deficitar. b. ovulare:

insuficiena sulfatazei placentare

sexul masculin (testosteronul fetal ar inhiba OXT)


anencefalia

hipoplazia SR fetale (datorit absenei ACTH); n cazurile cu hipofizar sau suprarenalian (fetal) , DHEA este secretat n cantiti

insuficien insuficiente pentru conversia placentar n estrogeni; insuficiena sulfatazei placentare explic imposibilitatea clivajului sulfatului din DHEA-S, prima etap enzimatic n biosinteza estrogenilor n unitatea feto-placentar

absena hipofizei fetale.

Fizopatologie .

SP poate influena prognosticul fetal prin inducerea suferinei fetale, care are ca explicaie modificrile funcionale, placentare rezultate din procesul de senescen. Insuficiena placentar se instaleaz prin diminuarea progresiv a suprafeei de schimb, cu att mai accentuat cu ct depirea celor 42 de sptmni este mai mare. Procesele de difuziune, inclusiv cea a O 2 , scad. Dac nu survine naterea, echilibrul se menine, la o cot minim, 1-2 sptmni, perioad dup care se instaleaz acidoza i suferina fetal progresiv. Creterea fetal poate fi afectat. Producia hormonal (E3, HPL) scade. Cantitatea de l.a. poate scdea datorit scderii perfuziei fetale i reducerii diurezei. Diagnostic . Trebuie realizat cu precauie. Nu exist un criteriu de diagnostic absolut care s indice sfritul sarcinii i debutul prelungirii.
1. Anamnez Argumentul cel mai important este data UM cu condiiile ca ciclurile s fie regulate i s avem garania relatrii. Diagnosticul precoce al sarcinii, realizat dc acelai medic, concordana duratei amenoreei cu volumul uterin sunt informaii importante. Perceperea PMF este marcat de subiectivism. Mai pot fi reinute: S P din antecedente, o schi" de travaliu la DPN,

remarca privind o scdere a volumului abdominal (rezorbia l.a.). 2. Examenul clinic


circumferina abdominal poate fi micorat (semnul Runge) sau crescut gravida poate scdea n greutate (inconstant) colul uterin poate avea tendina la tergere IU poate fi sczut, uneori, poate fi peste media normal

BCF pot fi normale sau modificate. 3. Examene complementare


Obiective: aprecierea vrstei sarcinii testarea maturitii fetale detectarea eventualei Metode:

suferine fetale.

-examenul ecografic i justific utilitatea printr-o serie de ele mente:


aprecierea fluxurilor placentare (metoda Doppler) modificri placentare structurale (calcificri excesive, fibrinoid masiv, chisturi subcoriale, exacerbarea lobulaiei) diminuarea micrilor fetale active

modificarea micrilor respiratorii


scderea volumului l.a.

msurarea diametrului BP este mai puin fiabil n evaluarea vrstei sarcinii n trimestrul III comparativ cu perioada 16-20 sptmni. - amnioscopia poate furniza urmtoarele date privind l.a:

cantitativ normal, lipsit de flocoane (SP cronologic) redus cantitativ (martor al depirii termenului)

colorat verde (suferin fetal). -amniocenteza: prelevarea de l. a. i cercetarea sa d o serie de informaii cu maturarea unor organe fr a putea afirma c sarcina a depit termenul: creatinina, mai mare de 20 mg % traduce maturare renal

n legtur

constituie circa 80% din structura surfactantului pulmonar, componenta principal fiind fosfatidilcolina sau lecitina; dup sptmna a 35-a cantitile de lecitin cresc, sfingomielina este constant sau scade); fosfatidilglicerolul - 10% din compoziia surfactantului - este sintetizat aproape n exclusivitate de celulele alveolare ale pulmonului matur de aceea, unii consider testarea sa ca pe cea mai bun indicaie a maturaiei pulmonare celularitatea l. a., cercetat prin colorare cu albastru de Nil pune n eviden celulele colorate orange, de origine fetal, care pot fi raportate la numrul total de celule i totalizeaz: n intervalul 34-37 sptmni, 1-10%, n intervalul 38-40 sptmni, pn la 50% - citologia vaginal poate releva semne indirecte ale regresiei activitii placentare: dispariia celulelor naviculare, celule de tip parabazal i bazal, creterea indicilor acidofil i picnotic - dozri hormonale: E3, HPL pot avea titruri sczute semnificnd influenarea funciilor placentare i strii ftului (scderi cu 30 pn la 50% din valorile normale ale E3, dozri repetate, sunt semnificative) - nregistrarea ritmului cardiac fetal i reactivitatea sa (bradicardia) la micrile fetale (non-stress test") - testul la oxitocin (diminuarea schimburilor placentare n timpul contraciilor induse prin administrarea exogen de oxitocin, hipoxie i bradicardie)

raportul L/S, normal mai mare de 2 (fosfolipidele

-profilul biofizic fetal care este bazat pe 5 variabile: ritmul cardiac fetal respiraia micrile fe tale tonusul fetal volumul l. a.; determinarea profilului

biofizic necesit un echipament sonografic real time" i Doppler; fiecare variabil poate obine 2 puncte, cel mai ridicat (pozitiv) scor fiind 10 - biopsia placentar.
Prognosticul fetal Este marcat de creterea morbiditii i mortalitii perinatale comparativ cu sarcinile la termen. Suferina fetal este complicaia esenial a SP, cu att mai grav cu ct depirea termenului este mai mare. Modificrile degenerative placentare afecteaz schimburile feto-materne i compromit oxigenarea i nutriia fetal (hipoglicemie, hipocalcemie). Suferina fetal poate fi accentuat de travaliu. 30% din nou-nscui prezint sindroame de detres respiratorie. Acest sin drom poate fi agravat de aspiraia de l.a. amestecat cu meconiu. Prognosticul fetal poate fi afectat i de alte aspecte: posibilitatea existenei malformaiilor prezentaiile patologice, distocia umerilor, fracturi de clavicul disproporiile ft-bazin (macrosomia) asocie rea SP cu alte stri patologice frecven a mai mare a interveniilor obstetricale.

Nou-nscuii pot fi voluminoi (70%). Uneori, talia este nor mal, alteori, nounscuii sunt hipodistrofici (30%).

Nou-nscuii distrofici au un aspect caracteristic, cunoscut sub denumi rea

de sindrom

Ballantyne-Runge sau little old man" (S.H. Clifford):


facies de btrn piele plisat cazeum redus descuamarea teg umentelor fanere dezvolta te excesiv

plantare i palmare

corpul lung i subire

craniul voluminos. Anexele fetale prezint modificri caract eristice : placenta cu depozit de fibrinoid, tromboze, infarcte cordonul ombilical subire, cu aspect vete d membrane impregnate verzui l. a. redus, verde, uneori cu aspect de piure de mazre. Conduita Va fi orientat n funcie de starea ftului. Ct timp nu exist semne de suferin fetal se poate atepta declanarea

spontan a

naterii cu o supraveghere atent a travaliului.


Indicaia de declanare artificial a travaliului se fixeaz cnd clinic i prin examene complementare se ajunge la concluzia c starea ftului nu este normal. Inducerea declanrii artificiale a naterii trebuie s fie precedat de o informare a pacientei i de acceptul sau n 1520% din cazuri indicaia primar a operaiei cezariene impune, un exemplu reprezentndu-l

macrosomia fetal (frecvena n sarcina prelungit putnd atinge 40%). Declanarea artificial a naterii presupune respectarea unor condiii: fetale (stare de sntate, prezentaie)

materne (consistena, poziia, tergerea i dilataia colului, solicitarea colului de ctre prezentaie, elemente apreciate prin scorul Bishop); pentru ca tentativa de declanare s reueasc acest scor trebuie s fie cel puin egal cu 9.

Maturaia colului uterin poate fi stimulat prin aplicare de geluri ce conin PGE 2 . Metode de declanare :

perfuzia cu oxitocin este metoda cea mai utilizat; poate fi precedat de administrarea de estrogeni; se realizeaz cu doze de 5 U oxitocin n 500 ml ser glucozat izotonic, la ritmul de 1/2 mU oxitocin/pictur i supraveghere clinic sau/i instrumental (ritm, inten sitate i durat a contraciilor, tonus uterin ntre contracii); pentru a aprecia eficiena sunt suficiente 2 ore; n caz de succes, perfuzia se suspend dup delivrare administrarea PGE 2 sau PGF: (n perfuzie i.v., i.m. sau pe cale vaginal)

alte metode: mecanice (bujii dilatatoare, baloane, decolarea membranelor), asociate (dilatarea colului + amniotomie + perfuzie cu oxitocin), electrostimulare, acupunctura.

n cursul travaliului, starea ftului trebuie supravegheat foarte atent. n cazul apariiei semnelor de suferin fetal naterea trebuie terminat rapid (forceps sau cezarian). Complicaiile majore posibile intrapartum n sarcina prelungit sunt explicate de prezena meconiului n l.a., hipoxie i

macrosomie. Eliminarea meconiului n l.a. este de cca 4 ori mai frecvent dect n sarcinile normale, la termen. Acest accident poate fi explicat prin:

activarea sistemului vagal hipoxice (mai frecvent

n sarcina prelungit).

Indicaiile operaiei cezariene n SP : absena condiiilor necesare declanrii artificiale (prezentaii patologice, disproporii, uter cicatricial, test la oxitocin pozitiv i col nematurat) instalarea suferinei fetale n timpul travaliului euarea ncercrilor de declanare artificial (circa 25C) antecedente de SP i moarte intrauterin primipar n vrst tulburrile contractilitii uterine (necorectate).

DISTOCIILE
Distociile (naterile dificile) sunt anomalii ale progresului naterii, determinate de cauze, care pot exista izolat sau n diverse combinaii: anomalii ale contractilitii uterine anomalii de prezentaie, poziie sau de dezvoltare ale ftului anomalii ale canalului dur anomalii ale canalului moale.

1) Distocia dinamic
Distocia dinamic reprezint perturbri ale forelor ce intervin n progresul naterii (elementele mecanice fiind normale). Diferenierea de distocia mecanic este absolut necesar dei, sunt rare cazurile n care distocia mecanic s nu fie nsoit i de alterri ale dinamicii. Anomaliile de dilataie nu sunt, n sensul propriu, anomalii dinamice. Dilatarea progresiv a colului, fenomen esenial al naterii, poate fi perturbat de fenomene diferite: leziuni proprii ale colului uterin anomalii dinamice (dinamica insuficient), anomalii mecanice (prin absena presiunii exercitate de prezentaie, n special prin ruperea membranelor), segment inferior anormal. Contracia uterului este caracterizat de urmtorii parametri: intensitate sau amplitudine (msurat n mm Hg) frecvena (numrul de contracii n interval de 10 min.) durata ritmicitatea tonusul uterin bazal. Activitatea uterin, noiune introdus de coala din Montevideo reprezint produsul dintre intensitate i frecven i se msoar n uni ti Montevideo (U.M.) Clasificare Dinamica uterin insuficient: hipokinezie, hipotonie. Hipokinezia poate fi: de intensitate, presiunea intraamniotic fiind sub 25 mm Hg de frecven (mai puin de 2 contracii n 10 min.).

Activitatea uterin (AU) este sczut (50-100 U.M.) Dac hipokinezia este global se instaleaz ineria uterin. Hipotonia (tonus mai mic de 25 mm.Hg.) - este rar izolat, adesea se asociaz cu hipokinezia. Dinamica uterin excesiv: hiperkinezie, hipertonie. Hiperkinezia poate fi: de intensitate (presiunea intraamniotic mai mare de 70 mmHg) de frecven (mai mult de 6 contracii n 10 min.)

(tonusul bazal mai mare de 35 mmHg) poate fi simpl sau asociat cu hiperkinezia; exprim efortul musculaturi uterine pentru a depi un obstacol. Activitatea uterin este cresut (peste 250 U.M.); afectarea simultan a celor 2 parametri determin pretetanizarea uterin.
Hipertonia Dinamica uterin neregulat se manifest sub forma diskineziilor, caracterizate prin modificarea total sau parial a parametrilor contraciei uterine. Anomalia poate interesa att originea ct i modul de propagare a undei contractile: originea contraciei n centri ectopici, cu dezorganizarea funcional a miometrului asincronism ntre centrii de origine a undei contractile, cu asimetrie contractil inversarea triplului gradient, cu predominena segmentului inferior. Etiopatogenie Dinamica uterin insuficient poate fi primitiv, determinat de: deficiene organice ale musculaturii uterine (fibroame, adenomioz, hipoplazie) pregtire neuro-hormonal insuficient a fibrei miometriale (infecii cronice) modificri ale factorilor biologici care contribuie Ia declana rea naterii afeciuni materne: diabet, obezitate, hipertiroidie, disgravidie. Insuficiena secundar este determinat de: epuizarea musculaturii uterine (travalii prelungite) distensia exagerat a uterului (sarcina gemelar, polihidramnios, macrosomia fetal) ruperea intempestiv a membranelor exces n administrarea antispasticelor sau n folosirea metodelor de

analgezie.
Dinamica uterin excesiv este dat de: malformaii uterine excitabilitate neuro-refle x crescut a musculaturii uterine tumori praevia distocii de bazin prezentaii patologice malformaii fetale (hidrocefalie) macrosomia fetal administrarea n exces a preparatelor ocitocice. Dinamica uterin neregulat este determinat de: malformaii uterine col deviat, aglutinat aderene anormale ale membranelor la polul inferior al oului prezentaie neacomodat ft macrosom, disproporie feto-pelvin modificri ale reactivitii SNC. Diagnostic clinic . Are la baz monitorizarea atent a travaliului,

studiindu-se parametrii ce caracterizeaz contracia uterin, carac terele durerii, fenomenele pasive, starea ftului.
Semnele clinice directe Frecvena pare a fi parametrul

cel mai obiectiv. Aceasta crete progresiv cu desfurarea travaliului; intervalul dintre contracii nu trebuie s fie mai mic de 2 min sau mai mare de 5 min. Durata este apreciat mai dificil. Crete de la 20" la debutul travaliului pn la 60" n perioada de expulzie. Cnd durata contraciei este mai mare de 1 min. iar intervalul dintre contracii se reduce pn la dispariia acestuia, apare

hiperkinezia cu hipertonie, traducnd o patologie redutabil (DPPNI, iminena de ruptur uterin). Cnd durata este mai mic de 20" acestea devin ineficiente, prelungind durata travaliului. Evaluarea durerii este mai puin precis, fiind marcat de componenta subiectiv. Durerea nu trebuie s fie nici supra- nici subevaluat. Vor fi avute n vedere contraciile nsoite de dureri exagerate. Relaxarea uterului intre contracii este esenial i trebuie s fie complet, absena ei traducnd hipertonia, caracteristic unor complicaii grave (DPPNI, iminena de ruptur uterin).
Semne clinice indirecte Anomalii de durata a travaliului: travalii prelungite (peste 12 ore la primipare, peste 8 ore la multipare) pot exprima o distocie dinamic propriu-zis neglijat sau o distocie mecanic insuficient evaluat

travalii scurte (mai mici de 5 ore la primipare, respectiv 3 ore la multipare) traduc, de obicei, o dinamic excesiv. Dilatarea trenant apare atunci cnd rata de dilatare este sub 1,2 cm/h la primipare i sub 1,5 cm/h la multipare. Stagnarea dilataiei poate interveni n orice moment al travaliului. Edemul colului este o consecin a stazei vasculare determinate de dilataia trenant sau stagnant. Diagnosticul paraclinic se bazeaz pe o serie de metode instrumentale care completeaz datele obinute prin tocometrie manual. Metode electrice. Electrohisterografia este utilizat n cercetare; evideniaz anomaliile de pacemaker (unde contractile cu origini ectopice) sau anomaliile de propagare a undei contractile. Metode mecanice: tocografia extern, tocografia intern, tocografia intramiometrial. Tocografia extern (unifocal i plurifocal) utilizeaz un receptor (tocodinamometru) fixat cu o band elastic pe peretele abdominal i care transform fenomenul mecanic (modificarea eforturilor i a situaiei peretelui anterior al uterului) n fenomen electric. Ofer date despre frecvena contraciilor uterine; datele despre intensitatea contraciei i despre tonusul bazal sunt mai puin precise. nregistrrile pot fi fcute pe parcursul evoluiei sarcinii (metod de monitorizare a activitii contractile uterine la pacientele cu risc de natere prematur) i n travaliu. Tocografia intern poate fi utilizat numai n timpul naterii, oferind date mai corecte despre intensitate i tonus. Captorul de presiune, sub forma unui cateter din material plastic, poate fi plasat extraamniotic (cnd membranele sunt intacte) sau intraamniotic (membranele fiind rupte). Este preferat prima variant pentru c riscul septic este mult mic. Tocografia intramiometrial este utilizat n cercetare (dificil de aplicat n clinic) Monitorizarea travaliului este completat de studiul unor para metri fetali (fonocardiogram, electrocardiogram, msurarea pH-ului sanguin din scalpul fetal). Aspecte ale nregistrrilor grafice. Pe abscis este marcat timpul, iar pe ordonat este nscris valoarea presiunii. Linia situat la distan minim de ordonat

reprezint tonusul bazal; pe aceast linie sunt grevate nscrieri ondulatorii, reprezentnd contraciile uterine. Aspectele patologice nregistrate se refer la tonusul bazal, frecvent, intensitate, durat, ritmicitate.
P rognosticul matern este rezervat, n grade diferite, n funcie d e severitatea tulburrii de dinamic. Dinamica insuficient duce la travalii prelungite, cu epuizare matern, creterea riscului de infecie a mniotic i a frecvenei interveniilor obstetricale.

Dinamica excesiv determin nateri precipitate, cu rupturi ale canalului moale, sindrom de preruptur uetrin sau chiar ruptur uterin (mai ales la multipare, uterul avnd troficitate deficitar). n dinamica neregulat efectele sunt date de ineficienta contrac iilor uterine. Prognosticul fetal este marcat de alterarea schimburilor care au loc n camera interviloas, mai ales n cazul dinamicii excesive, cnd are loc anularea gradientelor de la acest nivel. Dinamica insuficient este mai puin nociv imediat, dar, prin prelungirea travaliului, consecinele pot fi la fel de nefaste.
Conduita profilactic: evaluarea judicioas a parametrilor ce contribuie

la aprecierea prognosticului de

natere

dirijarea corect a travaliului administrarea judicioas a medicamentelor cu aciune uterotrop ruperea membranelor la momentul oportun

sesizarea i tratarea la timp a tulburrilor minore de contractilitate uterin. Conduita terapeutic Mijloace terapeutice Ruperea artificial a membranelor este un gest terapeutic simlu, uneori suficient.

Aciunea pare a fi multipl: suprimarea aderenei polului inferior al oului, favorizarea contactului prezentaiei cu zona cervico-istmic, stimularea interveniei prostaglandinelor deciduale.
Tratamentul medicamentos Medicaia inhibitorie n formele uoare de dinamic excesiv se prefer spasmolitice minore: Scobutil (1-2 fiole), Papaverin (1-2 fiole), Lizadon (2 co mprimate sau 2-3 supozitoare). n formele severe se recomand spasmolitice majore: Atropin (0,5-1 mg),

Clorpromazina (clordelazin, plegomazin 1-2 fiole), Prometazina (romergan 1-2 fiole), Petidina (mialgin 1-2 fiole), Pentazocina (fortral 1-2 fiole). Aceste medicamente pot fi administrate i n asociere, sub forma perfuziilor litice. Uneori, se poate recurge i la una din metodele de analgezie obstetrical. Medicaia activatoare

Oxitocina (fiole de 2, 3, 5 U.I.) se administreaz n perfuzie endovenoas, n ser glucozat 5%, doza fiind de 1 U.I. la 100 ml ser, iar ritmul de administrare de 20-30

picturi/minut (trebuie monitorizate activitatea uterin i starea cordului fetal).

Prostaglandinele: Dinoprost (PGE 2 ), Dinoprostone (PGF 2 -a). Enzaprost (PGE 2 ) sunt preparate ce se prezint sub form de tablete, soluii pentru administrare intravenoas, geluri cu aplicare vaginal. Metodele combinate utilizeaz medicamente din grupele ante rioare. Se poate recurge la metode de anestezie i analgezie (-hidroxibutiratul de sodiu, pentothal).

Cnd celelalte metode sunt ineficiente se recurge la metode obstetricale i/sau chirurgicale: aplicaii de forceps sau operaia cezarian.

Forme etiologice particulare de distocie dinamic Polihidramniosul determin supradistensia uterului,

cu fals senzaie de hipertonie. n realitate, dinamica este insuficient, cu travalii prelungite i risc de hemoragie n lehuzia imediat. Apoplexia utero-placentar este caracterizat de valori ale tonusului bazal de 3-4 ori mai mari dect cele normale (uterul tetanizat sau uterul de lemn"). Pe acest fond se nregistreaz contracii inaparente clinic. n sarcina prelungit apar diskineziile corporeale, dilataia evolueaz lent, travaliul se prelungete, fiind nc o surs de suferin pentru ftul postmatur. n prezentaia pelvin, distocia apare mai ales cnd membranele se rup prematur sau precoce. Dinamica uterin este neregulat, dilataia poate trena sau stagna, colul fiind solicitat mai puin eficient de ctre pelvisul fetal. Sarcina gemelar determin supradistensie, cu insuficien dinamic con secutiv, dilataie stagnant. n lehuzia imediat apare riscul de hemoragie. Uterul cicatricial prezint alterri funcionale (excitabilitate, contractilitate, conductibilitate) cu influen negativ asupra dilataiei (adesea staionar) cu att mai evidente cu ct membranele s-au rupt prematur sau precoce.
Anomalii prin contracturi localizate Distocia Demelin se caracterizeaz prin apariia unor inele de contracie" n dreptul unei depresiuni de la nivelul suprafeei fetale, fiind mai frecvent n prezentaia pelvin. Durerea este permanent, cu iradiere lombo-sacrat, dilatatic staionar, absenta relaxrii uteri ne ntre

contracii. De obicei, cedeaz la antispastice; n caz contrar sc efectueaz operaia cezarian. Distocia Schickele este consecina unei diskinezii corporeale cu formarea unui inel cervical. n intervalul dintre contracii colul uterin este foarte rigid, regiunea cervical fiind foarte dureroas. n general, aceast distocie cedeaz la antispastice.

2) Distociile de canal dur


Reprezint modificrile patologice al e

scheletului pelvin care determin dificulti n desfurarea normal a naterii. Modificrile afecteaz dimensiunile, forma i nclinaia canalului dur. Frecvena bazinelor viciate a sczut considerabil datorit posibilitilor de a diagnostica precoce i de a trata afeciunile sistemului osos. Clasificarea bazinelor patologice poate fi fcut utiliznd criterii dimensionale/morfologice/etiologice.
Clasificarea dimensional canal dur strmtat limit (diametrul util ntre 9-10,5 cm) canal dur strmtat gradul I (diametrul util ntre 9-7 cm) canal dur strmtat gradul II (diametrul util sub Clasificarea morfologic

7 cm).
mai mici dect cele

bazin inelar (strmtoarea superioar are dimensiuni


normale)

bazin canalicular (strmtoarea superioar are dimensiuni


drept)

mici, sacrul este

bazinul n plnie" (strmtoarea superioar este


strmtoarea inferioar este mai mic dect normal)

mai mare dect normal,

bazin n general strmtat (toate dimensiunile sunt mai

mici dect normal) bazin turtit antero-posterior (diametrul antero-posterior al strmtorii superioare este mai mic)

Clasificarea etiologic

bazin turtit transversal (diametrul transvers al strmtorii supe rioare este mai mic) bazin asimetric (unul din diametrele oblice este mai mic).
nanismul rahitismul oste omalacia.

Afeciuni ce intereseaz ntreg sistemul osos:

Nanismul (endocrin, rahitic, acondroplazic) determin micora rea tuturor diametrelor, rezultnd un bazin n general strmtat. Rahitismul are drept consecin atrofierea i deformarea bazinului. Rezult un bazin n general strmtat i turtit antero-posterior. Gradul de afectare depinde de vrsta la care s-a instalat boala, durata acesteia, precocitatea i corectitudinea tratamentului. Profilaxia a redus mult frecvena afeciunii. Oste omalacia determin deformri variate ale canalului dur, care, datorit presiunii i contrapresiunii exercitate de coloana cerebral i de oasele femurale, ia form de trefl. Afeciuni ale oaselor canalului dur: congenitale, inflamatorii, tumorale, traumatice Bolile congenitale (rar ntlnite): bazinul Nacgele (aplazia unei aripioare sacrate)

bazinul Robert (aplazia ambelor aripioare sacrate)

bazinul despicat Litzman (lipsa Afeciunile inflamatorii: osteita i artrita,

de unire a oaselor pubiene). localizate mai ales la niv elul articulaiilor sacro-iliace, determin bazine asimetrice. Afeciunile tumorale, osteosarcomul i fibromul osos, evolueaz adesea spre excavaia pelvin, determinnd obstrucia parial sau total a canalului dur. Afeciunile traumatice: fracturi ale oaselor bazinului care determin deplasarea fragmentelor osoase sau prin formarea unui calus minor, determin micorarea canalului dur. Afeciuni ale coloanei vertebrale: n lordoz, presiunea coloanei vertebrale se transmite speciei pe jumtatea anterioar a bazei sacrului, determinnd un canal dur turtit antero-posterior. Cifoza (tuberculoas sau rahitic), n localizrile lombar sau lombo-sacrat, determin bazinul n plnie". Scolioza determin lateroversia pelvisului, cu inegalitatea presiunii celor 2 membre inferioare asupra centurii pelvine, presiunea maxim fiind de aceeai parte cu nclinarea. Rezult un bazin asimetric, cu redresarea liniei nenumite de aceeai parte cu convexitatea coloanei vertebrale.

Afeciunile membrelor inferioare determin modificri ale canalului dur atunci cnd se modific contrapresiunea exercitat de oasele femurale la nivelul cavitilor cotiloide. Aceste afeciuni sunt: artroza coxo-femural, uni- sau bilateral displazia luxant coxo-femural poliomielita cu scurtarea unui membru amputaia unui membru inferior picior strmb congenital, necorectat modificri patologice aprute dup traumatisme i/sau inter venii

chirurgicale. Acestea determin, n general, bazine asimetrice (de chioptare), prin atrofierea bazinului de partea bolnav i redresarea liniei nenumite de partea sntoas.
Diagnostic clinic pozitiv Anamneza poate evidenia o serie de e lemente: alptarea artificial mersul tardiv (presupune un anumit grad de rahitism) pubertatea tardiv (traduce dezechilibre endocrine) boli ale sistemului osos i tratamentele aplicate (dup

16 ani, scheletul are conformaia definitiv, diferitele boli influennd mai puin forma i dimensiunile canalului dur) antecedente obstetricale semnificative: nateri care au durat mai mult de 12 ore, utilizarea unor manevre obstetricale (aplicaii de forceps, extrageri). La inspecie, pacienta este examinat n ortostatism i n timpul mersului, din fa, spate i profil (talia, coloana vertebral, bazinul i membrele inferioare). De cele mai multe ori, nlimea sub 1,50 m presupune un bazin n general strmtat; mersul de chioptare sau claudicaia orienteaz asupra unui bazin asimetric.
Palparea se adreseaz acelor segmente ale sistemului osos care au fost inspectate. Palparea abdomenului poate aprecia volumul fetal i relaia dintre acesta i canalul dur. Deseori, prezentaia este situat la o anumit distan de strmtoarea superioar (prezentaie nalt). Dac distocia este sever, se constat c prezentaia debordeaz simfiza. EVD combinat cu palparea abdominal constat c prezentaia este nalt, mobil sau patologic. Aprecierea dimensiunilor bazinului prin msurtori este cea mai important metod de diagnostic. Aceasta cuprinde: pelvimetria extern pelvimetria intern pelvigrafi a digital pelvigrafia radiologic. Pelvimetria extern, dei marcat de unele aproximri, poate stabili o relaie ntre

dimensiunile externe i interne ale canalului dur. Pelvimetria intern este metoda cea mai precis de determinare a dimensiunilor canalului dur. Sunt apreciate o serie de diametre, cel mai important diametrul util, care se obine prin scderea a 1,5 cm din valoarea diametrului promontosubpubian promontoriu care nu poate fi palpat la EVD este un semn de probabilitate c bazinul dur are dimensiuni normale. Dac promontoriul nu se palpeaz, se iau in considerare poziia acestuia i gradul nclinare anterioar a simfizei.

Pelvigrafia

digital apreciaz segmentele micului bazin. Strmtoarea superioar nu poate fi palpat pe ntreg conturul su ( palpeaz arcul anterior, cu o raz de 6 cm, format din simfiza pubian, crestele pectineale i ptrimea anterioar a liniilor nenumite). Palparea ntregului contur al strmtorii superioare stabilete cu mare probabilitate diagnosticul de bazin strmtat. La nivelul excavaiei se apreciaz pereii acesteia (faa anterioar a sacrului, feele interne ale pereilor laterali). Convergena puternic a pereilor laterali i diametrul bisciatic mai mic de 10 cm semnific un bazin patologic, ngustat la strmtoarea inferioar.
Pelvigrafia racliologic, dei ofer relaii mai precise dect cele obinute prin examen clinic, este foarte rar utilizat datorita riscului iradierii i a dificultilor de tehnic.

Pentru a stabili mai cu precizie dac exist sau nu disproporii ntre volumul fetal i dimensiunile canalului dur, datele obinute prin pelvimetrie i pelvigrafic trebuie coroborate cu datele de biometrie fetal.
Prognosticul matern este rezervat prin traumatismele ce se produc n timpul naterii: leziuni ale canalului moale, cu delabrri ntinse necroze prin compresiune prelungit i ischemic fistule recto- sau vezico-vaginale uneori, ruptura uterin. Prognosticul fetal este rezervat prin: modelri ale formei craniului (craniu cilindric, asimetric) nclecarea oaselor craniului bos sero-sanguinolent edeme i echimoze ale feei nfundri i fracturi craniene, cu hematoame intracraniene leziuni severe ale SNC, cu sechele grave sau deces frecvena mai mare a interveniilor obstetricale. Conduita Cnd distocia osoas este asociat cu prezentaii patologice (cefalice deflectate, pelvin, transvers) sau cu ft macrosom este indicat operaia cezarian, la termen sau la declanarea naterii. Pentru feii n prezentaie cranian, de dimensiuni normale, conduita este adaptat n funcie de clasificarea dimensional a bazinelor: n bazinele strmtate gradul II, ftul este extras prin operaie cezarian, indiferent dac este viu sau mort (embriotomia nu se poate efectua) n bazinele strmtate gradul I se indic operaia cezarian pentru ft viu i

embriotomia pentru ftul mort


n bazinele strmtate la limit se indic proba de natere. Proba de natere este un test clinic, dinamic, ce are drept scop evaluarea naterii pe cale natural. Proba clasic (de travaliu) era indicat numai cazurilor cu bazin strmtat la limit i ft de dimensiuni normale, n prezentaie cranian. Proba modern (de natere) se dreseaz i celorlalte tipuri de prezentaii, ns canalul dur trebuie s dea dimensiuni normale.

Distociile Durata probei de natere este de 4-6 ore.


Indicaii: bazin strmtat limit, ft de dimensiuni normale, n prezentaie cranian prezentaii deflectate sau pelvine, cu relaii dimensionale favorabile ft-bazin. Condiii: travaliu declanat

col uterin dilatat cel puin 4 cm membrane rupte spontan sau artificial (n prezentaia pelvin membranele trebuie s fie intacte; dac s-au rupt, proba poate fi totui continuat) disproporie limit ft-bazin (n prezentaia cranian); relaii dimensionale ft-bazin cel puin favorabile stare matern i stare fetal n parametri normali dinamic uterin normal sau corectat medicamentos. Modificarea unora din aceti parametri impune oprirea probei de natere i practicarea operaiei cezariane. Contraindicaii: nerespectarca condiiilor primipar n vrst sarcini dup tratament pentru infertilitate uter cicatricial col cicatricial sarcina gemelar anomalii ale anexelor fetale afeciuni materne grave (cardiopatii, diabet, disgravidie tardiv) membrane rupte de peste 24 de ore sarcina postmatur malformaii fetale grave, care mpiedic naterea pe ci naturale. Elementele clinice monitorizate : starea parturientei, starea ftului i evoluia naterii. Criterii de pozitivitate: pentru prezentaia cranian: angajarea pentru prezentaiile deflectate: flexia i rotaia anterioar pentru prezentaia pelvin: dilatarea colului (proba colului).

de natere este pozitiv, naterea va fi asistat pe cale natural; dac proba este negativ, se indic operaia cezarian.
Dac pro ba

CORDONUL OMBILICAL
Este anexa fetal, derivat din canalul vitelin i pediculul alantoidian, care face legtura cu placenta. Structura sa este conjunctiv vascular, acoperit de amnios. Cele 2 artere alantoidiene se dezvolt pentru a forma arterele ombilicale. Venele alantoidiene (n numr de 2) fuzioneaz pentru a forma o singur ven ombilical. Cordonul ombilical are form tubular, torsionat, culoarea alb-sidefie i suprafa cu neregulariti. Lungimea medie este 50 xm i diametrul 1,5 cm. Inseria fetal se afl la nivelul ombilicului iar cea placentar la nivelul plcii coriale, mai mult sau mai puin central. Structura de baz este conjunctiv, coninutul vascular i nveliul exterior un epiteliu stratificat (amniotic). Conjunctivul este mucoid (gelatina Wharton) i const in fibroblati, fibre colagene i o substan amorf ce conine acid hialuronic. Celulele existente n gelatina Wharton au caractere ultrastructurale comune fibroblatilor i celulelor musculare netede. Din acel motiv, pe lng rolul protector al vaselor a fost acordat i cel de regulator al fluxului sanguin n vasele ombilicale. n poriunea central a cordonului se afl un tract conjunctiv mai consistent care trimite prelungiri ce formeaz loje, contribuind la creterea soliditii cordonului. Vena ombilical are un calibru mare i conine snge oxigenat ca i cel arterial. Arterele au calibrul mult mai redus, inegal, sunt nfurate n jurul venei i conduc sngele fetal, srac n O 2 ,

spre placent. Cordonul ombilical reprezint i o zon de secreie i absorbie.

INCOMPATIBILITI SANGUINE MATERNO-FETALE

Definiie .

Incompatibilitile sanguine materno-fetale produc, n anumite condiii, fenomenul de izoimunizare matern, care determin boala hemolitic a ftului i nou-nscutului. Aceast afeciune apare datorit conflictului imunologic materno-fetal, survenit prin imunizarea organismului mamei fa de un antigen eritrocitar fetal, urmat de producerea de anticorpi capabili s traverseze bariera placentar i s determine afectarea grav a produsului de concepie. Cadru general . Condiiile de producere a izoimunizrii materne apar atunci cnd pe eritrocitele ftului exist un antigen (aglutinogen) care lipsete pe eritrocitele materne, indiferent de sistemul de grup sanguin cruia i aparine. Cele mai frecvente izoimunizri apar fa de antigenele eritrocitare din sistemele Rh i ABO, dar au fost descrise i cazuri rare de izoimunizare fa de alte sisteme antigenice eritrocitare cum ar fi: Kell, Kidd, Duffy, M, N, S, Diego, Lutheran, Cellano, Lewis (Weinstein). Un sistem de grupe sanguine este alctuit din mai muli factori antigenici fixai pe eritrocite, fiecare fiind expresia biochimic a unui caracter ereditar reprezentat de o gen poziionat pe una din cele 23 de perechi de cromozomi. Antigenele eritrocitare au determinism genetic 100% i se pot grupa n sisteme fenotipice, pn n prezent fiind descrise 14 astfel de sisteme. Dintre acestea, izoimunizarea n sistemele Rh i ABO prezint cea mai mare importan practic, datorit att frecvenei lor, ct mai ales implicaiilor patogenice fetale deosebit de grave.

Incompatibilitatea n sistemul Rh
Generaliti . Antigenele sistemului Rh sunt prezente la nivelul membranelor eritrocitare i la nivel tisular (ficat, splin, creier, endoteliu vascular), cele mai importante fiind Cc, Dd, Ee. n constituirea sistemului Rh intervin cel puin 3 cupluri de gene alele, notate Cc, Dd, Ee, poziionate alturat i ocupnd 3 locusuri specifice i homologe pe braul scurt al cromozomului 1. Acestea sunt transmise la descendeni independent de caracterele antigenice ale celorlalte grupe sanguine. Un locus poate fi ocupat numai de o singur gen din cele menionate. Gena D este dominant, cea mai frecvent, i determin caracterul cu cea mai mare putere antigenic. Gena D (i antigenul corespunztor) este notat astfel n nomenclatura Fisher-Race (este cunoscut i sub denumirea de Rh o , n nomenclatura Wiener).

Genele C i E sunt recesive fa de gena D, determin caractere antigenice minore, au inciden mai sczut i, n consecin, au o importan mai redus pentru practica curent. Genele c, d i e sunt recesive i, n caz de homozigotism, con fer individului caracterul Rh negativ. Aceste aspecte sunt determinate de urmtoarele caractere genetice ale antigenelor fiecrei perechi: caracterul antitetic : lipsa unui factor din pereche face obligatorie prezena celuilalt, dar prezena unui caracter nu exclude pe cellalt, astfel nct este posibil coexistena ambilor factori pe acelai eritrocit (de exemplu, DD, Dd, dd) caracterul alelomorf , prezent n baza segregrii caracterelor: dac un individ posed ambii factori (de exemplu, D i d), acetia se vor transmite ereditar

separat, n consecin o persoan Dd primind caracterul D de la unul din prini i caracterul d de la cellalt prezena obligatorie, la fiecare persoan, a cel puin unuia dintre factorii alelic dintr-o pereche din acest punct de vedere, pentru fiecare din cele 3 perechi de alele, indivizii se clasific n: - homozigoi, cnd posed unul i acelai factor alelomorf (de exemplu, DD sau dd) - heretozigoi, atunci cnd posed ambii factori (de exemplu, Dd). Caracterul dominant al genei D face ca prezena ei s confere fenotipul Rh pozitiv att indivizilor homozigoi, care posed DD, ct i celor heterozigoi, care posed Dd, n timp ce indivizii Rh negativi sunt obligatoriu homozigoi (adic dd). Acest aspect are importan n transmiterea caracterului de Rh pozitiv sau Rh negativ la descendeni. Astfel, dac unul din prini este Rh negativ, iar cellalt Rh pozitiv homozigot, toi descendenii vor fi Rh pozitiv heterozigoi (dd + DD -> Dd, Dd), iar dac unul din prini este Rh negativ, iar cellalt Rh pozitiv heterozigot, descendenii vor fi 50% Rh pozitivi i 50% Rh negativi (dd + Dd -> Dd, dd). Dac ambii prini sunt Rh negativi, toi descendenii vor fi Rh negativi. Epidemiologie. Distribuia antigenelor Rh nu variaz n funcie de sex, dar prezint diferene importante legate de ras i grup etnic. Astfel, caracterul Rh pozitiv este prezent la 99% din populaia asiatic, la 92-93% din indivizii de ras neagr i la 85-87% din total celor de ras alb. Se apreciaz c n Romnia, aproximativ 15% din femei sunt Rh negative, proporia cuplurilor Rh incompatibile fiind de 10% n cadrul cuplurilor incompatibile, fenomenul de izoimunizare Rh apare n numai 5% din cazuri, ceea ce reprezint 0,5% din totalul naterilor. n ultimele decenii, s-a nregistrat o reducere substanial a numrului de femei izoimunizate, datorit folosirii imunoprofilaxiei cu -globulin anti D.
Etiologie. Femeia Rh negativ nu posed anticorpi anti Rh preformai. n cazul introducerii antigenelor Rh non-self n organism, acestea ajung n circulaia general i, n continuare, determin stimularea sistemului imun n sensul produciei de anticorpi anti-Rh, ceea ce

semnific izoimunizarea femeii. Circumstanele n care este posibil declanarea fenomenului de izoimunizare sunt urmtoarele: 1. transfuziile de snge i derivate Rh incompatibile
2. heterohemoterapia 3. grefele heterologe 4. sarcina heterospecific (mama Rh negativ i ftul Rh pozitiv)

5. profilaxia incorect aplicat. Dintre acestea, cel mai important mecanism de izoimunizare este ocazionat de sarcina heterospecific i este reprezentat de microtransfuziile feto-materne din cursul puerperali tii, prin

care hematii fetale Rh pozitive ptrund n circulaia matern.

Pasajul hematiilor fetale, evideniat cu ajutorul tehnicii Kleihauer-Betcke, este prezent n evoluia sarcinii normale ncepnd 5% din i continu pn la sfritul trimestrului III, cnd atinge frecvena 47%. Dei circulaia matern i cea fetal sunt separate la nivel placentar de membrana bazal vilozitar, cantiti mici de hematii fetale trec din compartimentul intravascular fetal n spaiul intervilos, prin traversarea acestui strat celular al barierei placenare. Prezena leziunilor placentare determinate de decolarea traumatic (avortul spontan i medical, amniocenteza, decolarea prematur de placent normal inserat), apoplexia utero-placentar, hipertensiunea indus de sarcin, corioangiom, coriocarcinom etc. determin creterea important a pasajului de hematii fetale. Momentul de amplificare maxim a hemoragiei feto-materne este reprezentat de travaliu i n special de decolarea placentei, iar interveniile din cursul naterii, ca: administrarea de ocitocice, operaia cezarian, decolarea manual a placentei, aplicarea de forceps, reprezint factori care cresc i mai mult volumul microtransfuziilor feto-materne. O situaie special de izoimunizare Rh o reprezint femeile Rh negative provenite din mame Rh pozitive, care pot fi izoimunizate nc din perioada vieii intrauterine datorit transferului de hematii materne Rh pozitive n circulaia fetal. La acestea, n absena oricrui antecedent obstetrical sau transfuzional, sarcina cu un ft Rh pozitiv determin apariia anticorpilor antiRh. Dei circumstanele izoimunizante sunt numeroase, n practic, fenomenul de izoimunizare se manifest mult mai rar, datorit interveniei urmtorilor factori: efectul protector al incompatibilitii materno-fetale n siste mul ABO, datorit creia hematiile fetale Rh pozitive sunt rapid dis truse de aglutininele de grup, nainte ca situsurile antigenice Rh s stimuleze sistemul imun matern; astfel, riscul de izoimunizare diminu de 5-10 ori caracterul individual de non-responder", prezent la 1/3 dintre indivizii Rh negativi, manifestat prin incapacitatea acestora de a elabora un rspuns imun fa de antigenele Rh diferenele de imunogenicitate a antigenului pasajul transplacentar insuficient al antigenului de la ft la mam; ntre volumul microtransfuziei i riscul de izoimunizare exist o proporionalitate direct, cantitatea minim de snge fetal care poate declana formarea de anticorpi fiind de 0,05 ml pasajul transplacentar al anticorpilor materni n cantiti insuficiente pentru a determina afectarea fetal capacitatea diferit de legare a anticorpilor anti-Rh materni la hematiile fetale Rh pozitive.
Fiziopatologie . Fenomenul izoimunizrii Rh materne i al apariiei bolii hemolitice a nounscutului se desfoar n mai multe etape: La primul contact dintre organismul matern Rh negativ i hematiile Rh pozitive, acestea sunt fagocitate de macrofage i antigenele prelucrate sunt preluate de limfocite i plasmocite, la nivelul crora se iniiaz i se desfoar dou procese eseniale: rspunsul

imun primar, concretizat n producia de anticorpi specifici i forma rea memoriei imunologice Anticorpii anti Rh produi n cursul rspunsului imun primar sunt imunoglobuline de tipul M, care au molecula mare, nu pot trece bariera placentar i apar tardiv n circulaie, ntr-un interval de timp de 6 sptmni pn la 6 luni postpartum (dac izoimunizarea s-a produs prin sarcin heterospecific). De aceea, n cursul primei sarcini heterospecifice, izoimunizarea matern, chiar dac se produce, nu determin afectarea ftului Sinteza i eliberarea n circulaie a anticorpilor sunt reglate prin mecanisme de tip feed-back ntre titrul plasmatic al anticorpilor i sintez, procesul putnd fi inhibat prin aport pasiv de anticorpi Instalarea memoriei imunologice reprezint un fenomen ireversibil. Trebuie subliniat faptul c procesul imun debuteaz dup 72 de ore de la momentul izoimunizrii (natere, avort etc.), timp n care hematiile Rh pozitive fetale circul n sngele matern. Acest interval reprezint momentul aplicrii imunoterapiei pasive n scop profilactic Ulterior, la oricare nou contact al organismului matern izoimunizat cu antigenele Rh, se va declana un rspuns imun de tip secundar (anamnestic) cu producerea prompt a unor cantiti mari de anticorpi anti Rh de tipul IgG, care, avnd molecula mic, pot tra versa bariera placentar i trec n circulaia fetal Aceste izoaglutinine se fixeaz pe suprafaa hematiilor fetale la nivelul determinanilor antigenici Rh producnd iniierea unei reacii imune de tip citotoxic II (Coombs-Gell), cu aglutinarea i distrugerea eritrocitelor fetale (hemoliz) n prezena complementului seric Procesul de hemoliz este progresiv i, n funcie de cantitatea i durata de aciune a izoaglutininelor, determin apariia anemiei i hiperbilirubinemiei fetale Anemia tinde s fie iniial compensat prin activarea masiv a esutului eritropoietic, cu apariia de focare extensive de eritropoiez extramedular, n special la nivelul ficatului i splinei, determinnd hepatosplenomegalia, dar i n suprarenale, rinichi, placent, mucoasa intestinal. Globulele roii produse n aceste condiii sunt insuficiente numeric i sunt eliberate imature n circulaie (eritroblati), ceea ce le face s aib o rezisten sczut, contribuind la intensificarea hemolizei i la accentuarea drastic a anemiei Datorit nlocuirii parenchimului hepatic cu esut eritroformator i a creterii masive a cantitii de bilirubin se produce pe de o parte insuficiena hepatocelular ce determin scderea sintezei proteinelor, hipoproteinemie i edeme prin scderea presiunii coloid-osmotice i, pe de alt parte, obstrucia venei porte i a venei ombilicale, cu hipertensiune n circulaia portal i ombilical i diminuarea schimburilor placentare, astfel aprnd insuficiena placentar Insuficiena hepato-celular i placentar accentueaz hipoproteinemia, la care se adaug insuficiena cardiac datorat anemiei severe, toate concurnd la apariia anasarcei fetoplacentare, cu moartea ftului in utero sau imediat dup natere n cazurile cu evoluie mai puin sever, hemoliza determin anemia grav congenital sau icterul grav congenital Hiperbilirubinemia determinat de hemoliz are drept conse cin direct apariia precoce postpartum a icterului. Icterul se instaleaz postnatal, deoarece bilirubina prezent n sngele fetal trece transplacentar printr-un mecanism de clearance i ajunge n ficatul mamei, unde este conjugat i eliminat. O parte din bilirubin fetal este exercitat n lichidul amniotic unde este n concentraii direct proporionale cu gradul hemolizei. Icterul nuclear (encefalopatia bilirubinic) apare atunci cnd concentraia plasmatic a bilirubinei indirecte este de peste 18 mg %, ceea ce favorizeaz depunerea sa n substana nervoas (datorit liposolubilitii). Zona cea mai susceptibil este reprezentat de nucleii bazali. Insuficiena hepatic produs prin scderea capacitii de glucuronoconjugare a bilirubinei i prin hipoproteinemie, modificarea permeabilitii capilare, a barierei hemato-encefalice i a membranelor celulare i pH-ul sanguin se constituie ca factori patogenici secundari ai apariiei icterului nuclear.

Depunerea bilirubinei la nivelul SNC determin, prin efect direct asupra celulei, alterarea mecanismelor respiratorii celulare i hipoxie, ceea ce induce apariia unui sindrom neurologic de tip piramidal. Patogenie . Efectele patogenice ale izoimunizrii asupra organismului matern sunt minime sau lipsesc, rareori putnd aprea hipertensiunea indus de sarcin.

Efectele patogenice majore se produc asupra ftului, avnd mani festri complexe, cu aspecte clinice diferite, ce includ avortul din tri mestrul II, boala hemolitic a nou-nscutului i moartea intrauterin.
Diagnosticul Diagnosticul prenatal. Evaluarea izoimunizrii materne.

Deoarece izoimunizarca feto-matern nu determin modificri clinice semnificative asupra organismului mamei, devine important cercetarea elementelor de mai jos. 1. Grupa sanguin i Rh-ul matern
Dac mama este Rh negativ, trebuie determinat grupa sanguin i Rh-ul tatlui. Dac acesta este Rh pozitiv, este important determinarea aspectului homozigot sau heterozigot pentru acest caracter, prin utilizarea schemei Mollison. Probabilitatea unei sarcini heterospecifice (ft Rh pozitiv) este de 100% n primul caz i de 50% n cel de-al doilea. 2. Anamnez Evideniaz antecedentele semnificative pentru o posibil imu nizare: transfuziile sanguine; dei n prezent, practic, nu mai exist izoimunizare prin transfuzii Rh incompatibile, se observ izoimunizri posttransfuzionale fa de alte antigene eritrocitare grefele de organe heterohemoterapia antecedentele obstetricale reprezentate de avorturile spontane (risc de izoimunizare 3%), avorturile provocate (risc de izoimunizare 5,5%), sarcina ectopic, o prim natere a unui ft Rh pozitiv (risc de izoimunizare 1-2%, care crete la 17% dac ntre mam i ft exist compatibilitate n sistemul ABO), naterea unor fei cu maladie hemolitic, cu precizarea elementelor care induc creterea riscului constnd n gradul afectrii fetale, vrsta gestaional la natere, felul naterii i eventualele manevre obstetricale. Probabilitatea izoimunizrii este mare cnd n antecedente exist avorturi mari sau fei cu boal hemolitic. De asemenea, din anamnez se pot obine informaii asupra titrului preexistent al anticorpilor, aspect important n aprecierea acestora ca nou aprui sau remaneni. 3. Examenul clinic obstetrical Poate fi normal sau, n cazurile cu afectare fetal grav, poate evidenia existena unei disproporii ntre dimensiunile uterului i vrsta sarcinii, uneori semnele morii fetale in utero. 4. Dozarea anticorpilor anti Rh (izoaglutinina anti D) Este obligatorie la toate gravidele Rh negativ, la care exist suspiciunea apariiei izoimunizrii (partener Rh pozitiv). Prezena i titrul seric al anticorpilor anti Rh pot fi determinate prin reacii de hemaglutinare i testul antiglobulinic Coombs direct i indirect. Prin cele dou variante ale sale testul antiglobulinic Coombs este, n prezent, cel mai utilizat: testul Coombs direct, folosit pentru diagnosticul postpartum al afectrii fetale, evideniaz prezena anticorpilor anti Rh materni fixai pe hematiile fetale Rh pozitive prin aglutinarea acestora n contact cu serul antiglobulinic testul Coombs indirect, folosit pentru a diagnostica prezena anticorpilor liberi de tip IgG din sngele matern, const n punerea n contact a serului studiat cu hematii test de grup 0(I) Rh pozitiv, fa de adugarea serului antiglobulinic (reactivul Coombs). n cazul prezenei anticorpilor anti Rh, acetia se vor fixa pe hematiile pozitive, determinnd aglutinarea lor la adugarea reactivului Coombs. Determinarea titrului anticorpilor materni de tip IgG se obine prin utilizarea de diluii succesive ale serului matern n cadrul testului Coombs indirect. Aceast testare trebuie efectuat obligatoriu la prima consultaie prenatal i apoi repetat la fiecare 4 sptmni, ncepnd din sptmna a 20a de sarcin la toate femeile Rh negative. Nivelul critic, de alarm, al titrului de anticorpi, care indic necesitatea suplimentrii investigaiilor, variaz n funcie de laborator, ntre 1/8 i 1/32. Dei este cunoscut faptul c nu se poate stabili o corelaie direct ntre titrul anticorpilor materni i gradul de hemoliz fetal (Davis), experiena practic a pus n eviden urmtoarele aspecte:

valoarea predictiv a titrului de anticorpi privind afectarea fetal este major numai la prima sarcin izoimunizat, sarcinile urmtoare putnd fi nsoite de titruri crescute remanente, chiar n prezena unui ft Rh negativ variaia titrului de anticorpi la determinri succesive este mai important dect valoarea absolut a acestuia, deoarece creterea constant indic faptul c ftul se afl n pericol, iar scderea brusc, important n cursul ultimului trimestru de sarcin reprezint un semnal de alarm, fiind cel mai probabil datorat transferului masiv de anticorpi n circulaia fetal dac anticorpii sunt prezeni n primele 12 sptmni de sarcin, izoimunizarea este preexistent sarcinii respective, iar dac apar dup sptmna a 26-a - a 28-a, izoimunizarea s-a produs n cursul sarcinii respective (1% din cazuri).

5. Examenul ecografic
Este deosebit de util, fiind neinvaziv i fr complicaii, permite localizarea placentei, aprecierea dimensiunilor ftului cu estimarea dinamic a creterii i dezvoltrii sale i diagnosticarea precoce i cu mare precizie (89% acuratee) a bolii hemolitice a ftului, pe baza urmtoarelor elemente: biometria placentar arat creterea rapid a grosimii placentei biometria fetal arat modificarea raportului ntre diametrul biparietal (DBP) i diametrul abdominal transvers (DAT), prin creterea de volum a abdomenului vizualizarea ascitei i hepatosplenomegaliei evidenierea semnelor edemului fetal generalizat, cu imaginea n dublu contur cranian la feii vii. Examenul ecografic poate aprecia gravitatea eritroblastozei fetale prin evidenierea semnele precoce (polihidramniosul i hepato-splenomegalia fetal) i semnelor tardive (edemul parietal al intestinului, cardiomegalie i hidropericard, scderea contractilitii cordului fetal, ascit i hidrotorax, edem al scalpului i extremitilor, diminuarea micrilor fetale, hipertrofie i edem placentar, poziia anormal de Budha" a ftului). Examenul ecografic poate nlocui alte investigaii invazive, de exemplu amniocenteza; constituie un suport tehnic necesar pentru acestea i este deosebit de util n special dup practicarea transfuziei intrauterine. 6. Amniocenteza Este considerat o investigaie obligatorie . Const n puncionarea

transabdominal, ghidat ecografic, a sacului amniotic i preleva rea a 10-20 ml lichid amniotic. Scopul acestei investigaii l reprezint determinarea concentraiei bilirubinei n lichidul amniotic, care reflect fidel gradul hemolizei fetale.
Indicaiile amniocentezei n cazul izoimunizrii Rh sunt urmtoarele: titrul de anticorpi de 1/64 sau mai mare n izoimunizarea aprut la sarcina respectiv titrul de anticorpi de 1/32 sau mai mare n cazul izoimunizrii preexistente i/sau n contextul evoluiei patologice a sarcinii (polihidramnios, hipertensiune indus de sarcin) sau a unei anamneze cu mori fetale in utero, ictere neonatale grave, exsanguinotransfuzii, anasarc fetoplacentar. Momentul efecturii amniocentezei depinde de titrul anticorpi lor anti-Rh i de existena antecedentelor de afectare fetal, n general dup 18-20 sptmni i cel mai frecvent la

28 de sptmni de sarcin. La cazurile la care se impune, amniocenteza poate fi repetat dup un interval de 1-4 sptmni. Alturi de dozarea bilirubinei (valorile de peste 0,42 mg % sunt considerate patologice), care rmne determinarea cea mai important pentru valoarea sa predictiv asupra severitii eritroblastozei fetale, n lichidul amniotic prelevat mai pot fi dozate i alte componente biochimice, ca: hemoglobina (valorile patologice depesc 1,67 mg%), proteinele, anticorpii anti-Rh, LDH (indicator sensibil al deficitului fetal de oxigen), transaminazele i colinesterazele,

pigmenii meconiali (prognostic sumbru). Deosebit de important este studiul raportu ri lecitin/sfingomielin, care poate aprecia gradul de maturitate pulmonar.
n prezent, aprecierea cantitii de bilirubin se face printr-o metod indirect, de mare acuratee, reprezentat de spectrofotometria lichidului amniotic, cu calcularea densitii optice i a indicelui optic de absorbie n lumin monocromatic cu lungimea de und de 450 milimicroni. Prezena bilirubinei se traduce printr-o cretere a densitii optice a lichidului amniotic la lungimea de und respectiv. Interpretarea rezultatelor se poate face prin mai multe metode. n practic, cel mai frecvent este utilizat metoda Liley, care evalueaz gravitatea afectrii fetale prin nscrierea valorii indicelui optic obinut pentru proba prelevat n diagrama Liley. Aceasta este o reprezentare grafic ce conine 3 zone, corespunztoare celor 3 grade de afectare fetal. Diagrama Liley zona inferioar (zona I), cu indice mai mic sau egal cu 0,2; ftul nu este afectat; investigaia se repet la 34 de sptmni; dac valorile sunt staionare sau au tendina la scdere, sarcina este lsat s evolueze spre termen zona medie (zona II), cu indici 0,21-0,34; ftul este moderat afectat i este sigur Rh pozitiv; investigaia trebuie repetat dup 2-3 sptmni zona superioar (zona III), cu indice 0,35-0,7; ftul este sever afectat; dac vrsta gestaional este sub 34 de sptmni, se indic transfuzia intrauterin, iar dac este peste 35 de sptmni, se indic naterea nainte de termen. Vrsta sarcinii este un element important n aprecierea indicelui optic, valoarea sa fiind riguroas ntre 28 i 36 de sptmni. 7. Cordocenteza Este o investigaie modern care tinde s nlocuiasc amniocenteza n multe cazuri. Const n prelevarea de snge fetal din cordo nul ombilical prin puncionarea acestuia, ghidat ecografic pe cale transcutanat (transabdominal). Aceast metod permite evaluarea direct a parametrilor sngelui fetal: hemoglobina i hematocritul grupa de snge i Rh-ul testul Coombs direct concentraia bilirubinei numrul de reticulocite nivelul proteinelor serice. Metoda este preferabil amniocentezei, n special pentru estimarea gradului de anemie fetal, fiind mai exact dect aceasta n cazul sarcinilor sub 28 de sptmni. 8. Alte investigaii: examenul radiologic simplu sau amniografia efectuat cu ocazia amniocentezei pot evidenia n afectrile fetale severe edemul scalpului fetal i al prilor moi, volumul crescut al lichidului amniotic i deglutiia lent a acestuia de ctre ft, atitudinea caracteristic de Budha" a ftului, cu proeminena abdomenului i ndeprtarea membrelor de corp, ngroarea caracteristic a placentei dozarea estriolului urinar, reflect starea ftului aprecierea reticulocitozei materne, printr-un test propus de Kondi, Iacobescu i Moulinier; acest test se bazeaz pe creterea reticulocitozei materne peste valorile normale de 1-1,8 %, ajungnd la 2,2-5,6 %, ca o consecin a activitii eritropoietinei fetale, stimulat de anemia hemolitic a acestuia biopsia vilozitar placentar. DIAGNOSTICUL POSTNATAL. MALADIA HEMOLITIC A FTULUI I NOU-NSCUTULUI Diagnosticul clinic . Formele clinice de manifestare a bolii hemolitice sunt reprezentate de anemie, icter cutanat, icter nuclear i anasarca feto-placentar. O alt clasificare este aceea n funcie de gradul afectrii ftului n forme:

uoare moderate

severe. Forma uoar.

Se refer la anemia hemolitic a nou-nscutului (anemia grav congenital - maladia Ecklin), care afecteaz aproximativ jumtate dintre cazuri i se manifest la natere prin anemie cu valori ale hemoglobinei de 12-14 g % (normal 16-18 g %), icter uor sau absent, valori ale bilirubinemiei sub 3,5 mg % (normal sub 2 mg %), stare general relativ bun, ficatul i splina palpabile. Dei concentraiile hemoglobinei i bilirubinei pot nregistra o evoluie patologic pn n a doua sptmn de via, de obicei aceast form nu impune tratament prenatal i are un prognostic bun. Forma moderat. Include icterul grav congenital (maladia Pfannenstiel), care afecteaz aproximativ un sfert dintre cazuri i se manifest postnatal prin anemie moderat, cu valori ale hemoglobinei de 7-12 g %, icter progresiv, ce debuteaz precoce n primele 48 de ore i devine rapid intens, valori ale bilirubinemiei de peste 10 mg%. n absena unui tratament adecvat, acesta evolueaz n 2-3 zile ctre icter nuclear (encefalopatia bilirubinic), care apare peste pragul bilirubinemiei de 18 mg%), manifestat printr-un sindrom neurologic de tip extrapiramidal cu torpoare, spasticitate generalizat (opistotonus), temperatur instabil, reflexe alterate, tulburri de deglutiie, ipt caracteristic, privire n apus de soare", convulsii, dispnee i, uneori, paralizie central i exitus n aproximativ 6 zile. La supravieuitori, rmn sechele grave neurologice motorii (hipertonie), psihice (retardare) i senzoriale (surditate). Acesta form impune tratament precoce n perioada neonatal, prin exsanguinotransfuzii i fototerapie care mbuntesc substanial prognosticul. Forma grav. Include anasarca feto-placentar (maladia Schridde), care afecteaz aproximativ un sfert dintre cazuri i se manifest prin anemie sever, cu valori ale hemoglobinei din sngele cordon sub 7-12 mg %, edeme generalizate (edem al scalpului i membrelor), ascit, revrsate lichidiene n pleur i pericard, hepatomegalie cu insuficien hepato-celular, uneori insuficien cardiac congestiv, viloziti placentare mrite i edemaiate, moarte fetal in utero sau imediat dup natere. n anasarca feto-placentar, adesea copilul se nate prematur, mort, macerat, avnd dimensiuni exagerate. n aceast form de maladie hemolitic, tratamentul prenatal se impune. Diagnosticul de laborator . Investigaiile hematologice practicate la natere au drept obiective : confirmarea precoce a diagnosticului; supravegherea evoluiei; indicarea terapiei adecvate; stabilirea prognosticului. Determinrile care trebuie efectuate n sngele recoltat din cordonul ombilical sunt reprezentate de:

hemoglobina i hematocritul grupa sanguin i Rh-ul

bilirubin seric, n special cea indirect, cu semnificaie prognostic i terapeutic, deoarece fixeaz indicaia de exsanguinotransfuzie (la valori de peste 18 mg %)
numrul de reticulocite

testul Coombs direct. Diagnosticul diferenial al anemiei se face cu alte forme de anemie neonatal: anemia infecioas (apare mai tardiv), anemia din placenta praevia al icterului, cu: icterul fiziologic (mai tardiv), cu alte forme de icter

hemolitic, cum ar fi n cazul incompatibilitii n sistemul ABO, boala incluziilor citomegalice, toxoplasmoza, boala Minkovski-Chauffard (rare), icterele grave infecioase (rare i tardive), malformaiile cilor biliare (icter n doi timpi, tardiv) al anasarcei feto-placentare cu: macrosomia fetal i cu edemul fetal din sarcina la diabetice.

Prognosticul. Prognosticul matern

este n general bun, accidentele transfuzionale la femeile izoimunizate fiind n prezent excepionale. Prognosticul fetal este rezervat, fiind condiionat de circumstanele izoimunizrii materne, severitatea leziunilor, forma clinic de boala hemolitic. Totui, n condiiile actuale de dispensarizare a sarcinii i terapie, mortalitatea perinatal a sczut de la 50 % la 8 %. Conduita . Conduita profilactic cuprinde: msuri de profilaxie general i profilaxia special. 1. Profilaxia general
Se aplic: nainte de apariia sarcinii n cursul evoluiei sarcinii n timpul naterii. a) naintea apariiei sarcinii : atenie deosebit pentru evitarea transfuziilor de snge, hemoterapiei sau grefelor incompatibile din punct de vedere al sistemului Rh, n special la persoanele de sex feminin Rh negative determinarea grupei sanguine i Rh-ului n cadrul analizelor prenupiale,

pentru a se depista cuplurile Rh incompatibile, care pot fi astfel avizate. b) n cursul evoluiei sarcinii , se recomand: meninerea primei sarcini aprute la femeile Rh negative cu partener Rh pozitiv dispensari zarea atent a sarcinii pentru a depista, prin investi gaiile menionate anterior, apariia posibil a anticorpilor. c) La natere , este important evitarea utilizrii nejustificate a ocitocicelor, manevrelor obstetricale, operaiei cezariene i extraciei manuale a placentei, care sunt factori ce determin creterea cantitativ a hemoragiei feto-materne i implicit a riscului de izoimunizare. 2. Profilaxia special
Se bazeaz pe administrarea imunoglobulinei anti-D femeilor Rh negative neimunizate, cu ocazia oricrei situaii potenial izoimunizante. Imunoglobulina anti-D este o IgG cu greutatea molecular 7S extras din plasma uman ce conine titruri nalte de anticorpi anti-D. Administrarea imunoglobulinei anti-D suprim rspunsul imun matern n cazul expunerii femeii Rh negative la hematiile fetale Rh pozitive, efect explicabil prin mai multe mecanisme posibile:

aciunea central de blocare la nivelul imunocitelor, pe care le face incapabile de rspunsul imun primar (insuficient argumentat) blocarea situsurilor antigenice de la nivelul eritrocitelor, care determin inhibiia proliferrii celulelor formatoare de anticorpi prin imposibilitatea recunoaterii antigenului; acest mecanism, dei discutabil, demonstreaz intervenia obligatorie a etapei de fagocitoz accelerat a eritrocitelor Rh pozitive opsonizate de ctre macrofage

mecanismul defleciei clonale (Hummel), care explic aciu nea imunoglobulinei anti-D prin fixarea sa pe suprafaa eritrocitelor Rh pozitive, urmat de deturnarea" rspunsului imun matern ctre situsurile antigenice reprezentate de markerii genetici ai imunoglobulinelor administrate.

Indicaii. Imunoglobulina anti-D trebuie administrat tuturor femeilor Rh negative neizoimunizate (anticorpi abseni), n urmtoarele circumstane : n cursul sarcinii, la 28-32 sptmni, cnd tatl este Rh pozitiv postpartum, n primele 72 de ore, dac nou-nscutul este Rh Pozitiv dup orice situaie posibil izoimunizant, ca: amniocent (risc de imunizare 6% din cazuri), biopsia vilozitilor coriale, avort spontan, terapeutic i la cerere, sarcina ectopic, mola hidatiform, erorile transfuzionale cu snge integral sau derivate, plasmafereze concentrate plachetare n sarcinile complicate cu metroragie, ca rezultat al decolrilor placentare,

de exemplu apoplexia utero-placentar, traumatismele prin accident rutier, care accentueaz hemoragia feto-matern. Imunoglobulina anti- D nu are contraindicaii, dar administrarea sa la femeile cu izoimunizare preexistent este inutil. Modul de administrare . Imunoglobulina anti D produs n Romnia conine 200 mg n fiol de 2 ml, iar cea din import 300 mg. Administrarea unei doze standard de 300 mg ofer protecie n cazul pasajului a 30 ml de snge fetal sau a 15 ml de hematii Rh pozitive. Aceast doz standard este suficient pentru administrrile de rutin din cursul sarcinii i din postpartum, atunci cnd naterea a decurs n parametri normali, precum i dup amniocentez, avort etc. Aprecierea dozei necesare se face prin: testul Coombs indirect, care determin concentraia de imunoglobuline anti-D circulante dup 24 de ore de la administrarea dozei standard. n cazul n care testul este pozitiv, cantitatea de imunoglobulina administrat a fost suficient. n caz contrar, este necesar aplicarea testului KleihauerBetke testul Kleihauer-Betke estimeaz cantitatea de hematii fetale intrate n circulaia matern. Tehnica se bazeaz pe evidenierea acestora, prin comportamentul diferit al hemoglobinei fetale fa de cea adult, n mediul acid. Acesta degradeaz hemoglobina adult, n timp ce hemoglobina fetal rmne acido-rezistent i se coloreaz n rou permind identificarea i numrarea hematiilor fetale, chiar n numr foarte mic, de exemplu n raport de 1/30.000 pn la 1/50.000 hematii materne, ceea ce arat sensibilitatea ridicat a acestei tehnici. n c ontinuare, se calculeaz volumul de snge fetal transferat la mam i necesarul de imunoglobulin

anti-D prin nmulirea procentului de hematii fetale cu hematocritul i volumul sanguin matern. Eecurile profilaxiei sunt datorate: administrrii unor doze insuficiente administrrilor tardive utilizrii unor preparate de calitate inferioar administrrii la femei a cror izoimunizare, dei prezent, nu a putut fi diagnosticat. Conduita curativ . Obiectivele tratamentului sunt reprezentate de corectarea anemiei i scderea concentraiei bilirubinemiei fetale. Decizia terapeutic depinde de vrsta sarcinii i gravitatea afectrii fetale.
n scopul prevenirii formrii anticorpilor anti-D, ndeprtrii celor deja formai sau blocrii aciunii acestora asupra hematiilor fetale au fost folosite o serie de procedee terapeutice care, ns, nu i-au dovedit eficacitatea. Dintre acestea, menionm: plasmafereza, utilizat pentru a elimina concentraiile mari de anticorpi prezeni n serul femeilor puternic izoimunizate, nainte de 20 de sptmni administrarea de prometazin n doze mari (100-300 mg/zi), utilizat datorit efectului su inhibitor asupra activitii macrofagice i de diminuare a hemolizei printr-o aciune de stabilizare a membranei celulare administrarea oral de extracte liofilizate din membranele eritrocitelor Rh pozitive a fost testat n scopul stimulrii f0rmrii celulelor T supresoare, care ar determina scderea produciei d e anticorpi corticoterapia, n legtur cu care s-a afirmat iniial c a diminuat concentraia bilirubinei n lichidul amniotic, printr-un efect de inhibiie a hemolizei imune administrarea de vitamine C, K, E, n scopul consolidrii barierei placent are; are o

eficien redus, fiind utilizat n special n formele uoare i medii de izoimunizare. Atitudinea terapeutic modern presupune explorarea agresiv prin amniocentez i/sau cordocentez i examene ecografice repe tate, care permit stabilirea cu acuratee a diagnosticului i orienteaz conduita ctre transfuzia uterin n cazuri atent selectate sau ctre naterea nainte de termen, n cele mai multe situaii. 1. Transfuzia intrauterin
Este indicat la pacientele a cror sarcin are vrsta sub 34 de sptmni, analiza spectrofotometric a concentraiei bilirubinei n lichidul amniotic plasat n zona III a diagramei Liley i/sau hemato critul fetal, determinat prin cordocentez, este sub 30%.

Aceast metod poate fi aplicat de la 18 sptmni de sarcin i const n administrarea de hematii de grup 0, Rh negative, care sunt compatibile att cu cele materne, ct i cu cele fetale, i sunt negative pentru virusul hepatitei B, citomegalovirus i HIV. Cile de administrare a transfuziei intrauterine pot fi intraperitoneal i intravascular.
a) Transfuzia fetal intraperitoneal este metoda clasic, introdus de Liley, n 1963. Din punct de vedere tehnic, const n introducerea unui cateter, sub ghidaj ecografic, prin peretele abdominal matern, peretele uterin, lama de lichid amniotic i peretele abdominal fetal pn n cavitatea peritoneal. Prin acest cateter se introduce mas eritrocitar cu calitile menionate. Hematiile sunt absorbite de sistemul limfatic n 24-48 de ore i, ulterior, intr n torentul circulator fetal; volumul de mas eritrocitar necesar este de aproximativ 0q din volumul sanguin fetal

corespunztor vrstei gestaionale respective. Acesta este apreciat prin formula: volum sanguin fetal = (numrul sptmnilor de gestaie - 20) x 10. Ritmul de administrare este de 2 ml/min. Transfuzia peritoneal poate fi repetat dup 2-3 sptmni, pn la atingerea

maturitii pulmonare fetale, demonstrat prin raportul lecitin/sfingomielin, cnd se procedeaz la declanarea naterii. Trebuie subliniat opinia general asupra importanei aportului examenului ecografic n timp real, pentru evaluarea corect a strii ftului nainte, n timpul i dup transfuzia fetal. Rezultatele favorabile, obinute n urma utilizrii acestei me tode, s-au materializat prin creterea procentului total de supravieuire a feilor cu boal hemolitic, mortalitatea global scznd sub 8%. Complicaiile metodei sunt: leziuni ale unor organe ale ftului (ficat, intestin, vezic) declanarea travaliului prematur ruptura prematur a membranelor corioamniotita mortalitatea perinatal (atribuit tehnicii n sine este de 3-4%). n prezent, dei transfuzia intraperitoneal nu este abandonat, aceasta a devenit un procedeu secundar, aplicabil n situaii limitate (Harman i colab., 1990), fiind nlocuit de transfuzia fetal intravascular.
b) Transfuzia fetal intravascular , introdus n practic din 1981, de Rodeck i colab., a fost practicat iniial cu ajutorul fetoscopiei, nlocuit n prezent de ghidajul ecografic. Prezint urmatoarele avantaje: posibilitatea evalurii exacte a hemogramei fetale, astfel nct feii cu

afectare sever pot primi exact cantitatea necesar de snge intervalul de timp dintre transfuzii poate fi mai mare

naterea poate fi amnat pn la o vrst gestaional mai mare rezultatele obinute sunt superioare n privina supravieuirilor fetale, scorului Apgar la natere i procentului de nateri pe cale vaginal. Metoda este indicat n cazul feilor cu anemie sever (hematocrit < 30%) n scopul meninerii hematocritului n limite apropiate de valorile normale pentru vrsta gestaional respectiv (hematocritul = 45-50%). Din punct de vedere tehnic, metoda const n precizarea poziiei ftului i sediului inseriei placentare a cordonului, urmat de introducerea unui cateter prin peretele abdominal matern, peretele uterin, cavitatea amniotic i plasarea sa n lumenul venei ombilicale, n ime diata apropiere a placentei, pacienta aflndu-se sub anestezie general i antibioterapie de protecie. La nceput, se recolteaz snge fetal pentru determinarea hematocritului i stabilirea necesitilor terapeutice. Se administreaz ftului un preparat curarizant i.v. sau i.m., pentru a-l mpiedica s provoace dislocarea cateterului prin micrile active. Se transfuzeaz masa eritrocitar care trebuie s ndeplineasc aceleai condiii ca i n cazul transfuziei intraperitoneale i, n final, se recolteaz o nou prob de snge, pentru verificarea hematocritului fetal. Transfuzia poate fi repetat dup 2-3 sptmni. Cantitatea de snge administrat depinde de vrsta gestaional. n urma transfuziei intravasculare, se produce o inhibiie a produciei de eritrocite fetale, care antreneaz, prin reducerea numrului de hematii Rh pozitive care trec bariera placentar, o reducere a stimulrii sistemului imun matern, rezultatul fiind obinerea condiiilor de sigu ran care s permit naterea la termen i scderea morbiditii i mortalitii perinatale (rata supravieuirilor = 96 %, Weiner, 1991). Complicaiile metodei pot fi: bradicardia fetal, ntlnit n 7% din cazuri

sngerarea la locul punciei vasculare, posibil i mai grav n cazul punciilor arteriale amniotita (0,5% din cazuri) ruptura prematur a membranelor (0,4% din cazuri) alte complicaii posibile sunt hiperkalemia, apariia de chist porencefalic, inhibiia eritropoiezei neonatale mortalitatea perinatal (atribuit metodei este de 0,8%). Morbiditatea tardiv fetal este relativ minor i poate fi atribuit n special prematuritii. 2. Naterea nainte de termen
Constituie alternativa terapeutic pentru sarcinile de peste 34 de sptmni, la care rezultatele spectrofotometrice se situeaz n zona 3 a diagramei Liley sau hematocritul fetal este sub 30%. Indicaia de natere nainte de termen trebuie stabilit numai atunci cnd sunt ndeplinite urmtoarele condiii: riscurile asociate prematuritii sunt mai reduse dect cele determinate de transfuzia intrauterin, situaie evident dup 34 dc sptmni gestaionale maturitatea pulmonar fetal este confirmat prin raportul lecitin/sfingomielin mai mare dect 2/1 i prin prezena fosfatidil-glicerolului disponibilitatea echipei de specialiti - obstetrician i neonatolog - i a materialului i echipamentelor necesare acordrii ngrijirilor imediate nou-nscutului este asigurat. Naterea poate fi obinut prin: a) declanarea artificial a travaliului , metod uzual n cazul multiparelor (se

realizeaz prin amniotomie i perfuzie ocitocic sau administrare de prostaglandine). n cursul travaliului, trebuie meninui parametrii normali de durat i dinamic a naterii i trebuie urmrit atent starea ftului a crui fragilitate, datorat bolii hemolitice, este accentuat de prematuritate. Se impune pensarea rapid a cordonului dup expulzie i prelevarea de eantioane de snge fetal din cordon pentru determinrile de laborator. Dac naterea nu se declaneaz n 6-12 ore, se practic opera ia cezarian. b) operaia cezarian se indic n urmtoarele situaii: eecul tentativei de declanare artificial a naterii naterea se impune nainte de 34 de sptmni anemia ftului este deosebit de sever, determinnd incapaci tatea acestuia de a tolera hipoxia relativ din cursul travaliului evoluia defavorabil a travaliului (suferin fetal supraadugat, travaliu prelungit). Conduita postpartum . Terapia vizeaz evitarea apariiei unei hiperbilirubinemii grave i corectarea anemiei la nou-nscut. Metodele terapeutice moderne aplicabile n acest scop sunt: exsanguinotransfuzia, fototerapia i administrarea de fenobarbital. Exsanguinotransfuzia, introdus de Wallerstein, reprezint metoda de tratament cea mai important, deoarece rspunde urmtoarelor obiective: scderea rapid a titrului anticorpilor materni prezeni n circulaia fetal corectarea anemiei

nlocuirea hematiilor fetale cu hematii Rh negative, care nu pot fi lezate de anticorpii materni rmai n circulaia fetal diminuarea hemolizei prin eliminarea hematiilor fragilizate de conflictul imunologic scderea rapid a concentraiei bilirubinei cu nlturarea pericolului de icter nuclear (bilirubin scade cu 25% la fiecare exsanguinotransfuzie). Exsanguinotransfuzia este preferabil transfuziei simple. Indicaii : imediat dup natere : anasarca feto-placentar, prezena hepatosplenomegaliei, testul Coombs direct pozitiv, bilirubinemia fetal n apropierea pragului critic de 18-20 mg%, anemia sever (hemoglo bina sub 12 g%), nou-nscuii sub greutatea de 2500 g, la care valo rile hemoglobinei i bilirubinei din cordon sunt la limit. Momentul aplicrii procedeului se situeaz n aceste situaii n primele 10-16 ore dup natere. tardiv dup natere : icter intens, prelungit, n funcie de rata creterii bilirubinemiei, care se determin de 2-3 ori pe zi, de maturi tatea nounscutului i de prezena sau absena altor complicaii. Tehnica const n introducerea unui cateter prin vena ombili cal pn n vena cav inferioar (12 cm), extragerea i injectarea alternativ a cte 10 ml snge izogrup Rh negativ, pn la cantitatea total de 80-100 ml/kcorp. Se pot efectua, la nevoie, 1-5 exsanguinotransfuzii. Procedeul nu este lipsit de riscuri, dar rata mortalitii atribuit metodei este sub dac se exclud cazurile de muribunzi cu anasarc sau icter nuclear. Aplicarea sa a determinat scderea mortalitii perinatale de la 25% la 10%. Fototerapia este o metod larg utilizat n prezent, n tratamentul hiperbilirubinemiei. Acioneaz prin scderea concentraiei bilirubinei produs n urma oxidrii acesteia de ctre lumina care penetreaz tegumentele, care, n plus, determin i creterea fluxului sanguin periferic, mbuntind astfel fotooxidarea. De asemenea, printr-un mecanism neclar, expunerea la lumin favorizeaz excreia hepatic a bilirubinei neconjugate. Se folosete lumin artificial albastr, la care este expus o suprafa ct mai mare a
tegumentelor copilului, cu protejarea ochilor i monitorizarea temperaturii. Administrarea de fenobarbital are o aciune de scdere a bilirubinemiei,

datorat fenomenului de inducie enzimatic, cu creterea conjugrii hepatice i excreia sa. Alte msuri terapeutice care se aplic nou-nscutului sunt: antibioterapia profilactic administrarea de vitamina K i ser glucozat hiperton pentru combaterea hipoprotrombinemiei i, respectiv, hiperpotasemiei

oxigenarea continu contraindicarea alptrii timp de 15 zile.

Incompatibilitatea n sistemul ABO


Dei antigenele A i B din sistemul de grupe sanguine ABO sunt cele mai rspndite, ele nu constituie cauza cea mai important de boal hemolitic a nou-nscutului.

Epidemiologie .

Incompatibilitatea de grup ABO materno-fetal este prezent n aproximativ 20 % dintre sarcini, dar numai la 5 % din acestea apar manifestri clinice ale bolii hemolitice, care, n majoritatea cazurilor, sunt mult mai uoare dect n izoimunizarea Rh. Numai 1/3000 din nou-nscuii rezultai din sarcini cu izoimunizare n sistemul ABO necesit exsanguinotransfuzie, iar mortalitatea fetal in utero este practic nul. Frecvena bolii hemolitice prin incompatibilitatea ABO este mai crescut la rasa neagr. Etiologie. Circumstanele n care poate aprea izoimunizarea ABO sunt urmtoarele: sarcina heterospecific n sistemul ABO, n care gravida este de grup O, iar ftul de grup A, B sau AB transfuzia de snge incompatibil, heterohemoterapia i grefele tisulare izologe reprezint situaii accidentale extrem de rare. Fiziopatologie . n sistemul ABO, exist anticorpi de grup preformai, reprezentai de aglutininele i , care, fiind imunoglobuline M cu molecul mare, nu pot traversa placenta i deci nu pot afecta ftul. De la aceast regul face excepie grupa 0, care, dei posed aglutinine anti-A i anti-B preformate, de tip IgM, la stimularea cu antigene A sau B rspunde i prin formare de anticorpi de tip IgG, cu molecula mic, care pot traversa placenta i pot afecta ftul. Aceti anticorpi materni care trec transplacentar i se fixeaz la nivelul situsurilor antigenice fetale A sau B determin hemoliz urmat de toate celelalte modificri fiziopatologice ca i n cazul izoimunizrii Rh. Dei izoimunizarea ABO poate determina boala hemolitic a nou-nscutului, nu se ajunge la formele grave de anasarc feto-placentar. Acest fapt se explic prin urmtoarele: aglutininele anti-A i anti-B produse sunt n majoritate de tipul IgM, care nu trec prin placent hematiile fetale au un numr mai mic de situsuri antigenice i B n comparaie cu cele ale adultului distribuia larg tisular a antigenelor A i B, alturi de prezena pe celulele sanguine, face ca anticorpii s se dilueze prin absorbie la nivel tisular, n special pe epiteliile mucoaselor. Aceste fapte determin o mai mic afectare a eritrocitelor fetale, cu hemoliz redus i apariia rar a eritroblastozei i hiperbilirubinemiei neonatale. Patogenie . Boala hemolitic prin incompatibilitate ABO pre. zint urmtoarele particulariti: se poate manifesta ntr-o gam variat de aspecte clinice, de la formele cu alterri minime ale investigaiilor de laborator, pn la cele cu semne clinice importante; avortul spontan se ntlnete cu o frecven mai mare; prima sarcin este frecvent afectat i manifestrile clinice pot fi importante;

probabilitatea reapariiei la sarcinile urmtoare este ridicat. Diagnostic . Diagnosticul antenatal al izoimunizrii materne se face

prin dozarea anticorpilor de tip IgG anti-A sau anti-B la cazurile cu un istoric sugestiv. Trebuie subliniat faptul c titrul anticorpilor indiferent de valoare, are o semnificaie mai redus n comparaie cu investigaia similar din incompatibilitatea Rh. Diagnosticul postnatal al hemolizei la nou-nscutul din sarcina cu incompatibilitate ABO se bazeaz pe urmtoarele criterii: prezena icterului cutanat cu debut n primele 24 de ore de la natere, nsoit de urini hipercrome, scaune normal colorate i hepatosplenomegalie, n majoritatea cazurilor; bilirubinemia indirect este crescut (peste 5 mg%) prezena anemiei cu reticulocitoz i eritroblastoz mama este de grup 0, cu anticorpi de tip IgG anti-A sau anti-B prezeni, iar nou-nscutul este de grup A, B sau AB testul Coombs direct este pozitiv. Diagnosticul diferenial se face prin excluderea altor cauze de hemoliz.
Tratament Conduita curativ aplicat nou-nscutului cu boal hemolitic prin incompatibilitate ABO are aceleai obiective privind corectarea anemiei i hiperbilirubincmiei ca i n cazul izoimunizrii Rh. Deoarece nu exist riscul mortinatalitii, amniocenteza i naterea nainte de termen nu sunt justificate. Pentru tratamentul anemiei se folosesc transfuziile mici i repeta te cu snge de grup 0 izo-Rh, iar pentru tratamentul hiperbilirubinemiei, n funcie de valoarea acesteia, se aplic fototerapia i administrarea de fenobarbital sau exsanguinotransfuzia cu snge de grup 0 izo-Rh. Alptarea este permis dup remisiunea fenomenelor clinice. n sarcina cervical se practic chiuretajul colului, urmat de introducerea de mee n col.

Pot surveni hemoragii grave care s impun amputaia colului sau chiar histerectomia total pentru obinerea hemostazei. Tratamentul medical este posibil la unele cazuri cu sarcin ectopic (tubar n special) necomplicate, diagnosticate precoce. n 1982 Tanaka a propus tratamentul cu Methotrexat, un agent antineoplazic, antagonist al acidului folic. Cile de administrare pot fi: parenteral 50 mg/m 2 , doz unic sau n regimuri diferite (15 mg/zi 15 zile; 25 mg/zi, 3 zile; 0,4 mg/kgc/zi, 5 zile), per os sau local (administrarea prin puncie pe cale vaginal, sub control ecografic, metoda aplicat prima oar n 1987). Succesul tratamentului cu Methotrexat este dependent de selecia riguroas a cazurilor (poate ajunge la 90 %). Fernandez a propus n 1991 un scor de calcul al anselor tratamentului medical. Acest scor ia n calcul 6 elemente, apreciate prin punctaje. Elementele sunt: durata amenoreei, HCG (mUI/ml), progesteron (ng/ml), durerea, hematosalpinx (cm), hemoperitoneu (cm ). Dac scorul este sub 12, rata de succes a tratamentului cu Methotrexat poate ajunge la 90%.

Opinii recente discut i posibilitatea conduitei expectative n sarcina ectopic necomplicat, atitudine insolit, dar justificat de eventualitatea resorbiei spontane a esutului trofoblastic.

AVORTUL

Cauz de deces matern majora la noi in tara Complicatiile la distanta ale avortului = cauze importante de infertilitate

A. Definitie separarea si expulzarea totala sau partiala a produsului de conceptie si a anexelor sale in afara uterului, inaintea obtinerii viabilitatii produsului de conceptie Limita superioara a varstei de gestatie pana la care se considera avort = 28 SA (USA 20-22 SA) Greutate fetala <500 g; talie < 25 cm B. Epidemiologie 1. INCIDENTA 30-50% din ovulele fecundate - avortate spontan 10-15% din sarcinile diagnosticate - avortate spontan avorturile - mai frecvente la extremele varstei reproductive: <15 ani sau >35 ani 2. FACTORI DE RISC malformatii uterine antecedente de avort spontan anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie (riscul de avort spontan creste de 100 de ori) etilismul

toxicomania afectiuni endocrine materne (diabet, hipo/hipertiroidia) infectii bacteriene si virale C. Etiopatogenie O mare parte - etiologie necunoscuta Cauze - multiple: anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie, raspunzatoare de marea parte a avorturilor de prim trimestru hipofunctia de corp galben disfunctii endocrine insuficienta cervico-istmica - cauza majora de avort tardiv malformatii uterine infectii sistemice insuficienta placentara traumatisme intense fizice si psihice interventii intrauterine terapeutice sau criminale factori imunologici D. Forme anatomo-clinice AVORT SPONTAN: Amenintare de avort - stare reversibila in care produsul de conceptie este in stare buna intrauterin Iminenta de avort - stare morbida cu potential reversibil, sarcina in totalitate in cavitatea uterina Avort in curs de efectuare - potential slab de reversibilitate, produs de conceptie pe cale de expulzare Avort incomplet - produs de conceptie - partial expulzat, in cavitate exista resturi ovulare Avort complet (destul de rar) - avorturi foarte timpurii avorturi menstruale AVORT INDUS - evacuarea cavitatii uterine prin metode medicale si chirurgicale AVORT COMPLICAT INFECTIOS - procesul infectios implica produsul de conceptie si organele genitale interne AVORT SEPTIC - diseminarea agentilor patogeni prin curentul sanguin la nivelul altor organe AVORT NEMEDICAL, CRIMINAL - indus prin manevre empirice AVORT HABITUAL (BOALA ABORTIVA) - 3 sau mai multe avorturi spontane consecutive E. Diagnostic 1. SEMNE SI SIMPTOME Sangerare vaginala Dureri lombo-abdominale Contractii uterine Dilatatie cervicala Membrane rupte Febra (avort complicat infectios) Semnele socului hipovolemic (avort cu sangerare abundenta) 2. PARACLINIC HCG urinar (diagnostic prezumtiv de sarcina) -hCG plasmatic in dinamica (diagnostic de sarcina intrauterina in evolutie) Hb, Ht (anemia posthemoragica) Uree, creatinina, TGO, TGP, glicemie, fibrinogen (avort septic) Culturi endocervicale Citologie vaginala (index cariopicnotic 20% -> insuficienta progesteronica) Progesteron seric >25 ng/ml - argument pentru o sarcina intrauterina in evolutie Ecografia - confirmarea existentei sarcinii intrauterine si a viabilitatii sale. Ecografia cu sonda vaginala de 5,5 MHz vizualizeaza sarcina intrauterina la 5SA 3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Sarcina extrauterina ecografia endovaginala: sacul gestational intrauterin ; titrul -HCG plasmatic se dubleaza la 2 zile in sarcina intrauterina in evolutie absenta evidentierii sacului gestational intrauterin prin ecografie endovaginala la un titru de -HCG plasmatic >1000 UI/l = sarcina ectopica pana la proba contrarie

Polipi cervicali Cancer cervical Endometrita hemoragica Boala trofoblastica gestationala Dismenoreea F. Evolutie / Complicatii Amenintarea, iminenta de avort (chiar in conditiile unei terapii corecte) pot evolua spre avort Complicatii imediate: Sangerarea abundenta Soc hipovolemic Complicatii tardive: Retentia de tesut ovular Infectia endometrita / BIP Infertilitatea Sensibilizarea Rh - cu cat varsta de gestatie la care survine avortul este mai mare G. Conduita 1. PROFILAXIE Evitarea efortului fizic intens si a stressului Regim igieno-dietetic echilibrat Educatia si pregatirea gravidei pentru sarcina 2. MASURI GENERALE a) Amenintarea / iminenta de avort Spitalizarea nu este obligatorie Repaus la pat Evitarea contactelor sexuale Recoltarea analizelor uzuale de sarcina b) Avortul incomplet efectuat Spitalizare Sangerare abundenta -> reechilibrare hemodinamica cu solutii macromoleculare, sange sau preparate de sange Antibioterapie Uterotonice (Oxiton 3-10 unitati i.m., Ergomet 0,2 mg i.m.) Imunoglobulina anti-D, daca gravida este Rh negativa si exista incompatibilitate cu partenerul in sistemul Rh (300 micrograme in primele 72 de ore de la avort) 3. TRATAMENT MEDICAMENTOS - in general, prima alegere in cazul amenintarii / iminentei de avort: Antispastice anticolinergice (Scobutil), musculotrope (Papaverina, Drotaverina) Progestative (Utrogestan, Alilestrenol) Tocolitice de tipul simpaticomimeticelor (Terbutalina, Fenoterol, Salbutamol) 4. MASURI CHIRURGICALE Avort incomplet sau iminent (mai ales insotit de sangerare abundenta) -> dilatare si chiuretaj uterin de urgenta Incompetenta cervico-istmica (cauza de boala abortiva) -> corectie prin cerclaj al colului uterin F. Prognostic Bun, cu conditia unui tratament corect instituit

Avortul - primul loc in cauzele de mortalitatea materna - prin hemoragie, soc infectios si tulburari de coagulare

Risc crescut de avorturi ulterioare Pot apare complicatiile chiuretajului: perforatie, sangerare sau infectie

SARCINA ECTOPICA Cauz de mortalitate matern i n vremurile actuale -> infertilitatea = una dintre principalele consecine tardive Progresele remarcabile nregistrate n diagnosticul precoce (ecografia vaginal de nalt rezoluie, dozrile n dinamic ale -HCG seric i laparoscopia) -> depistarea patologiei nainte de apariia complicaiilor i o conduit cu prognostic net superior A. Definiie Implantarea i dezvoltarea sacului gestaional n afara endometrului cavitii uterine B. Epidemiologie 1. INCIDEN 16,8 din toate sarcinile n USA 1/80 din sarcini n zonele geografice cu populaie pauper aproximativ 40% din sarcinile ectopice se ntlnesc la femeile cu vrste ntre 20-29 ani sarcina ectopic tubar reprezint 98% dint localizrile ectopice B. Epidemiologie 2. FACTORI DE RISC antecedente de boal inflamatorie pelvin chirurgie tubar si uterin aderene pelvine sarcin ectopic anterioar dispozitive intrauterine tehnici de reproducere asistat C. Etiopatogenie 1. SARCINA TUBAR

Fiziopatologia sarcinii tubare implic: Alterarea (n general prin infectie) a epiteliului ciliat tubar, a functionalitatii tunicii musculare si creerea unor false cai; Ingustarea lumenului tubar, sub actiunea factorilor etiologici, care jeneaza pana la blocare pasajul oului fecundat spre cavitatea uterina; Transmigratia oului fertilizat de la un ovar la trompa contralaterala, cu cresterea exagerata a dimensiunilor zigotului, pentru pasajul tubar. Factorii etiologici sunt: boala inflamatorie pelvina endometrioza chirurgia plastica a trompei sindromul aderential pelvin fibromul uterin cornuar tumorile tubare tumorile pelvine 2. SARCINA OVARIANA fecundarea ovocitului in folicul (sarcina ovariana primitiva) avort tubar cu implantare secundara a sacului gestational pe suprafata ovariana 3. SARCINA ABDOMINALA avort tubar cu inplantarea secundara a oului pe peritoneul anselor intestinale, al fundului de sac Douglas si al mezenterului fistule utero-peritoneale in cazul uterelor cicatriceale expulzia oului prin reflux utero-tubar menstrual 4. SARCINA CERVICALA sinechiile uterine fibromul uterin uterul septat DIU atrofia endometriala 5. SARCINA INTRALIGAMENTARA ruptura tubara cu implantare secundara a oului intre foitele ligamentului larg E. Diagnostic 1. SEMNE SI SIMPTOME a) Sarcina tubara: dureri abdominale cu caracter colicativ, cu iradiere in umarul drept amenoreee urmata de sangerare vaginala redusa cantitativ, brun-negricioasa disconfort abdominal tenesme rectale formatiune anexiala dureroasa tensiunea si bombarea fundului de sac Douglas la tuseul vaginal semnele socului hipovolemic in sarcina tubara cu hemoperitoneu b) Sarcina ovariana: dureri si crampe abdominale formatiune pelvina dureroasa amenoree urmata de sangerare redusa vaginala soc hipovolemic dupa ruptura c) Sarcina abdominala: simptome digestive accentuate palparea cu usurinta a partilor fetale MAF intense si dureroase asezare transversa a fatului in abdomenul matern col uterin fara modificari de sarcina palparea cu usurinta a partilor fetale prin fundurile de sac vaginale d) Sarcina cervicala: marire de volum a cervixului, disproportionat fata de corpul uetrin

aspect de butoias al portiunii intravaginale a colului, de coloratie violacee herniere partiala a oului in afara orificiului cervical extern sangerare vaginala continua si abundenta dupa o perioada variabila de amenoree e) Sarcina intraligamentara: formatiune pelvina unilaterala dureroasa 2. PARACLINIC Test de sarcina urinar -hCG seric urmarit in dinamica. In sarcina ectopica, nivelul seric se dubleaza la fiecare 2-3 zile. Analize hematologice si biochimice uzuale Grup sanguin, Rh Ecografie endovaginala. Diagnosticul pozitiv de sarcina ectopica - doar 6% din cazuri - se vizualizeaza sac gestational in afara cavitatii uterine, cu embrion prezent cu activitate cardiaca. Semne ecografice indirecte ce orienteaza spre diagnosticul de sarcina ectopica : cavitate uterina fara continut endometru gros (>14mm), decidualizat continut lichidian in Douglas. Culdocenteza identifica hemoperitoneul Biopsia endometriala (atipii Arias-Stella) Laparoscopia este cea mai buna metoda de diagnostic - permite vizualizarea sarcinii ectopice si rezolvarea ei chirurgicala minim invaziva 4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Avortul ecografia vizualizeaza continut semnificativ endocavitar Salpingita TIS negativ Tumori ovariene aspect ecografic si TIS negativ Apendicita simptomatologie digestiva mai zgomotoasa Nodul fibromatos pediculat TIS negativ Endometriomul TIS negativ Chist ovarian luteal (sindromul Halban: amenoree, sangerare redusa si chiar test de sarcina urinar fals pozitiv) b-hCG (monitorizare), laparoscopie Avortul in doi timpi canal cervical permeabil Colica renala dureri in loja renala Colecistita acuta greturi si varsaturi bilioase F. Evolutie / Complicatii O parte din sarcinile tubare se opresc spontan in evolutie si sunt resorbite Invazia peretelui tubar pana la seroasa -> efractia sa cu sangerare in cavitatea abdominala > sarcina ectopica tubara rupta cu hemoperitoneu Sarcinile localizate pavilionar pot fi expulzate din trompa in cavitatea abdominala (avort tubar) si chiar sa se reimplanteze secundar la nivelul ovarului (sarcina ovariana secundara) sau la nivelul altor organe intraabdominale (sarcina abdominala) Sangerarea redusa prin ostiumul tubar poate fi la originea unui hematocel pelvin care, in timp, se poate suprainfecta. G. Conduita 1. PROFILAXIE Tratamentul corect si precoce al bolii inflamatorii pelvine al sarcinii ectopice 2. MASURI GENERALE Pacienta cu suspiciune de sarcina ectopica se spitalizeaza Repaus fizic In functie de caz, reechilibrare hemodinamica cu solutii cristaloide, macromoleculare si sange sau derivate de sange 3. TRATAMENT CONSERVATOR MEDICAMENTOS Methotrexat - sarcina tubara necomplicata, retentia placentei dupa sarcina abdominala, daca pacienta este stabila hemodinamic Doza de administrare: 1 mg/kg corp i.m. in maxim 4 administrari Criterii de administrare :

Sarcina ectopica nerupta cu diametrul < 4cm Titru -hCG < 10 000 mUI/ml Absenta efectelor secundare de aplazie medulara Necesita monitorizare in dinamica a nivelului seric al -hCG (eficienta tratamentului - demonstrata prin scaderea progresiva a titrului, pana la negativare) Ecografia endovaginala - obligatorie pentru monitorizarea evolutiei sub tratament medical 4. MASURI CHIRURGICALE Sanctiune chirugicala in caz de: esec al terapiei medicamentoase hemoragie acuta la nivelul sarcinii dupa tratamentul cu methotrexat sarcina ectopica complicata Laparoscopia - metoda chirurgicala de electie in tratamentul sarcinii ectopice tubare, in conditiile unei paciente stabile hemodinamic Laparotomia este rezervata cazurilor instabile hemodinamic a) Interventii chirurgicale conservatoare: Sarcina tubara Salpingostomie (salpingotomie) cu evacuarea sarcinii Salpingectomie partiala cu neosalpingostomie Mulgerea trompei (risc de trofoblast restant) Sarcina cervicala Curetaj al endocervixului si cerclaj multiplu etajat de hemostaza Curetaj al endocervixului si balonasul sondei Foley in endocol pentru hemostaza Ligatura arterelor hipogastrice b) Interventii chirurgicale radicale: salpingectomia totala - in sarcina tubara ovariectomie/anexectomie - in sarcina ovariana histerectomia totala - in sarcina cervicala H. Prognostic ruptura sarcinii ectopice, prin socul hipovolemic datorat hemoperitoneului, poate duce la decesul pacientei (risc letal 3,8/10 000 de sarcini ectopice) infertilitatea apare la aproximativ 40% din cazuri risc de recurenta de 12% sarcina ectopica la gestatia urmatoare risc crescut de avort la sarcinile ulterioare (15-20%) diagnosticul precoce al sarcinii ectopice imbunatateste prognosticul vital (rata letalitatii a scazut in ultimii 10-15 ani cu aproximativ 85-90%) si functional al femeii.

SUFERINTA FETALA reprezinta tulburarea homeostaziei fetale in timpul ultimului trimestru de sarcina sau in travaliu, determinata de agresiuni diferite a caror actiune se exercita asupra fatului, in mod principal prin hipoxie. Aceasta agresiune nedetectata si netratata duce la: moartea intrauterina a fatului mortalitate si morbiditate neonatala mare. sechele tardive, de tip neurologic: infirmitate psiho-motorie, retard intelectual. Suferinta fetala cronica, care apare in trimestrul III a sarcinii, dureaza mult si duce la tulburarea cresterii si dezvoltarii fetale. Suferinta fetala acuta, survenita brusc, la nastere prin alterarea schimbarilor gazoase, materno-fetale in travaliu pe un fat anterior sanatos. Suferinta fetala cronica acutizata apare brusc, pe fondul unei suferinte fetale cronice anterioare, fie: la nastere la un efort pe care nu-l poate suporta un fat fragil,

fie in timpul sarcinii cand apare un accident brutal care afecteaza circulatia feto-materna (in disgravidii, apoplexie utero-placentara, in diabet:coma diabetica, in placenta praevia: hemoragie masiva cu soc hemoragic). ROLUL PERSONALULUI MEDICAL a depista sarcinile cu risc de aparitie a suferintei fetale a urmari permanent starea fatului in sarcina cu suferinta fetala cronica, a determina cel mai bun moment pentru extragerea fatului, deoarece NU exista un tratament intrauterin eficient al suferintei fetale TRATAMENTUL Este extragerea fatului dintr-un mediu intrauterin devenit nociv. Momentul extragerii fatului trebuie foarte atent ales, in functie de toate datele clinice si paraclinice existente pentru a evita: o extragere prea precoce, cu riscurile prematuritatii o extragere inutile o extragere pretardiva, cu existenta deja a unei suferinte severe cu existenta unor sechele neuromotorii.

SUFERINTA FETALA ACUTA este consecinta perturbarii schimburilor gazoase materno-fetale in timpul nasterii cand scaderea trecerii transplacentare de O2 este prea mare, fatul declanseaza o serie de modificari adaptative metabolice si hemodinamice de supravietuire, care pot fi detectate clinic si paraclinic = semne de suferinta fetala acuta. Etiologia suferintei fetale acute: A. Anomalii a contractiei uterine: prin exces: primitive sau secundare unei disproportii feto-pelvine. Hiperkinezia de intensitate Hiperkinezia de frecventa Hipertonia

B. Suferinta fetala acuta fara hiperkinezie cu CU normale I. Cauze materne. a) prin insuficienta Cantitativa de aport placentar de sange oxigenat. cronica: diabet sarcina prelungita sindroamele vasculo-renale prin scaderea debitului sanguin uterin si alterarea schimburilor la nivelul membranei acuta: prin perturbari regionale si generale a circulatiei sanguine materne sindromul hipotensiv de decubit: = Sdr Posseiro soc hemoragic matern, de orice etiologie, hipotensiuni iatrogene:

tratament hipotensor incorect dozat anestezie peridurala incorect dirijata cu vasoplegie b) prin insuficienta Calitativa de oxigenare a sangelui matern insuficienta respiratorie acuta anemie severa cardiopatii decompensate II. Cauze anexiale Placentare: hematom retroplacentar, corioangiom,cordon ombilical: circulara stransa, nod, anomalii de lungime, sau mai rar anomalii morfologice a vaselor ombilicale. III. Cauze fetale din cauza fragilitatii proprii prematurii hipotrofii gemenii fetii infectati fetii anemiati

Diagnosticul clinic modificarile auscultatorii a zgomotelor cardiace tahicardie, bradicardie, aritmie, iar zgomotele cardiace devin indepartate si asurzite poate apare suflu de cordon ombilical care traduce o comprimare a cordonului ombilical, cu o circulatie sanguina turbulenta: e un suflu fin, sincron cu BCF. modificarile de culoare a lichidului amniotic, cu aparitia unui lichid amniotic meconial. Diagnosticul paraclinic Cardiotocografie Studiul pH-ului si a gazelor sangvine fetale Studiul RCF Frecventa de baza si anomalii: evaluarea medie a RCF in afara CU - intre 120-160 / aceasta frecventa de baza prezinta oscilatii intre 5-25 batai/ min. Oscilatiile pot fi absente traseu plat si atesta o depresiune fetala grava sau < 5 h/min Reactivitatea traselului este definita de aparitia unor acceleratii tranzitorii pe RCF, cu o amplitudine > 15 b/min si care dureaza > 15 Modificarile patologice ale frecventei de baza sunt: bradicardie, tahicardie, aplatizarea traseului. Bradicardie: medie 120-100 b/ min severa < 100 b/ min o bradicardie intre 100-120 care persista toata nasterea, nu constituie de obicei semnul unei hipoxii bradicardiile < 100 de la inceputul nasterii, pe toata nasterea, evoca o malformatie cardiaca o bradicardie tranzitorie < 100 b/min si care dureaza > 3 traduce o hipoxie severa. Tahicardia care persista toata nasterea este patologica. 160-180: medie: adaptarea fatului la o hipoxie usoara

180: severa: au o semnificatie prognostica negativa, mai ales daca sunt asociate cu deceleratii tardive Aplatizarea traseului: oscilatii < 5 b/min este mai greu de interpretat in travaliu decat in sarcina (in afara CU). Clasic stare fetala pre-mortem Accidente ale traseului: Decelerarile periodice: 1. decelerari precoce, sau DIPS 1 apar in timpul CU, debutand odata cu CU, nu sunt ample: in general > 100 b/ min sunt declansate in mod reflex, printr-un reflex vagal declansat de compresiunea craniului fetal in timpul CU, dupa ruperea membranelor NU au semnificatie patologica NU traduc o hipoxie fetala 2. decelerarile tardive = DIPS 2: apar dupa inceperea CU (>20) au o amplitudine mare (coboara sub 100 b/ min) si revin la normal tarziu dupa incetarea CU Aceste deceleratii se pot instala fie pe un ritm de baza normal, fie pe o tahicardie, fie in cazuri de asfixie grava pe o bradicardie. aceste acceleratii AU semnificatie patologica. INDICA hipoxia fetala 3. deceleratii variabila au aspect variabil, inceputul lor nu este legat de inceputul CU, RCF scade < 100 b/ min, dureaza de la cateva secunde la cateva minute. Ritmul de baza poate fi normal sau subnormal. Apar in compresii a cordonului. Acceleratiile: sunt reprezentate de cresterea frecventei cardiace in timpul contractiilor. Izolate nu au semnificatie patologica. Daca sunt asociate cu pierderea variabilitatii sau cu deceleratii tardive, aceste acceleratii reprezinta un semn precoce de suferinta fetala. CONCLUZII: toate studiile arata ca daca pe parcursul unui travaliu avem un RCF normal pana la nastere, putem avea certitudinea ca copilul sa va naste sanatos. Daca apar insa anomalii a RCF, acestea trebuie interpretate foarte atent cantitativ si calitativ Toate modificarile RCF pot arata ca exista o hipoxie mai mult sau mai putin severa, dar nu pot arata exact din ce moment apar leziuni cerebrale, deoarece rezistenta fiecarui fetus este variabila. DETERMINAREA PH-ULUI din sangele capilar din scalp concorda foarte bina cu cel din artera ombilicala, si sunt utilizabile pentru aprecierea echilibrului acido-bazic din circulatia fetala generala. Valori normale: pH> 7,25 pH = 7,20-7,25: alarma pH < 7,20 : patologic Indicatia utilizarii determinarii pH-ului: in caz de anomalie a RCF, daca pH > 7,25: atitudine conservativa, urmarirea RCF, anomaliile probabil vor disparea. Daca nu dispar, repetam determinarea dupa 15, pregatindu-ne in acelasi timp sa extragem fatul daca starea lui se degradeaza

daca pH-ul este < 7,25 si modificarile RCF persista, fatul trebuie extras imediat. daca pH-ul este <7,25 si modificarile RCF dispar, se reface un control al pH-ului dupa 15 Masurarea pH-ului este singurul mod de a diagnostica cu certitudine o SFA, si de a-i aprecia gravitatea. DIAGNOSTICUL SFA LA NASTERE : 1. Scorul Apgar - poate fii influentat de: stari patologice anterioare travaliului medicatia analgetica administrata in timpul travaliului NU indica momentul instalarii SF scoruri neurologice si evolutia postnatala 2. Determinarea pH-ului si a echilibrului acido-bazic din artera ombilicala, pH intre 7,45 si 7,20 = normal < 7.20 = acidoza < 7.00 = acidoza severa TRATAMENTUL SFA Profilactic: NU trebuie sa lasam o nastere sa se desfasoare spontan, daca aceasta este apreciata potential periculoasa pentru copil. INAINTE de declansarea travaliului trebuie depistate cazurile in care nasterea pe cale naturala poate constitui un pericol pentru copil: fetii cu SF severa, marii prematuri, gravidele cu bazin chirurgical.

In timpul travaliului: monitorizarea sistematica a tuturor nasterilor pozitia pacientei: decubitul lateral stang este pozitia recomandata in travaliu tratamentul durerii si anxietatii materne. corectia anomaliilor contractiilor uterine depistarea precoce a SFA Tratamentul = extragerea copilului, cat mai repede, in cele mai bune conditii. Metoda extragerii copilului depinde in primul rand de stadiul travaliului. daca SFA apare in prima parte a travaliului cezariana daca SFA apare in expulzie si daca conditiile obstetricale sunt favorabile:- extractie instrumentara in toate celelalte conditii- cezariana Pana ne pregatim pentru extragerea copilului se poate efectua un tratament etiologic: O2 la mama Glucoza Blocarea CU cu beta mimetice Administrarea de solutii alcaline mamei: bicarbonat, THAM Decubit dorsal stang: ameliorarea perfuziei placentare CONCLUZIE Tratamentul SFA trebuie considerat ca fiind esential preventiv si consta in a evita situatiile obstetricale periculoase pentru fat. Daca insa o SFA apare, aceasta trebuie dg precoce.

Dg precoce permite o interventie in timp util si o asistenta neonatala imediata, pentru a evita agravarea starii copilului. SUFERINTA FETALA CRONICA Suferinta fetala cronica se manifesta in cele mai multe cazuri printr-o intarziere de crestere intrauterina, (ICIU) numita si hipotrofie fetala. Exista 3 situatii in care SF cronica nu se manifesta printr-o hipotrofie: fetii din sarcini cu diabet: mai frecvent macrosomie sarcinile prelungite: fat normal ponderal izoimuizarea Rhesus Morfologic: hipotrofia fetala este definita ca o greutate a fetilor < de 10 percentile din greutatea normala pentru varsta respectiva de sarcina. Metabolic: fetii cu SF cronica prezinta: o hipoxie cronica care duce la o stimulare a entropoiezei cu poliglobulie Ht> 37 (la nn Ht normal= 30%) initial pH-ul este normal, dar in SFC severe poarte scadea - acidoza exista o hipoglicemie: rezerve insuficiente de glicogen, utilizarea lor ineficienta anaeroba hipercatabolism, utilizare cerebrala importanta si scaderea altor surse de energie: acizii grasi. adaptarea circulatorie a fatului cu hipoxie cr: centralizarea circulatorie

ETIOLOGIA SF. CRONICE CAUZE FETALE: Anomalii congenitale: anomalii cromosomice- hipotrofie precoce, armonioasa (a se cauta malformatii care se asociaza frecvent cu anomaliile cromosomice) malformatii congenitale necromosomice: SNC: anencefalia Agenezii renale Anomalii ale scheletului: sdr dismorfice Malformatii cardiace Artera ombilicala unica Cauze infectioase: Cauze toxice: rubeola hipotrofie prin scaderea multiplicarii celulelor in organism + leziuni placentare ce scad schimbul CMV- citomegalovirus- citoliza si necroza localizata a unor organe a fatului. Infectii urinare repetate.

tutunul, alcoolul (> 15 tigari/ zi scade greutatea fetala cu 300 gr actioneaza in trimestrul III, oprirea fumatului inainte de trim III- nasterea copiilor cu greutate normala Sarcinile multiple : cresterea fetilor gemelari isi incetineste ritmul de la 34-38 SA: dificultatea mamei de a acoperi nevoile celor 2 feti sdr transfuzor- transfuzat Cauze placentare

daca placenta este afectata de patologii materne sau fetale, va prezenta leziuni secundare, caracteristicile bolii cauzale exista patologii primitive placentare ce duc la SF cr. placente extracoriale, corioangioame extinse placenta praevia cu hemoragii repetate decolare de sinus marginal hipotrofie fetoplacentara primitiva, cu predominenta vilozitara

CAUZE MATERNE Cauze uterine: uter hipoplazic uter malformat Boli anoxice: cardiopatii croriogene anemii materne severe boli respiratorii restrictive Factori nutritionali: carente marcate, severe < 1500 calorii/ zi ca sa afecteze fatul Idiopatice: aprox 30% Izoimunizare, sarcina prelungita, diabet. METODE CLINICE DE DIAGNOSTIC A SFC Inaltimea uterina +/- perimetrul ombilical Varsta in luni = IFU : 4 +1 (dupa 5 luni Miscarile fetale active in trimestrul III in decubit lateral stg, in 60 sa aiba > 4 misc/ ora METODE PARACLINICE ECOGRAFIA este singura metoda paraclinica ce permite o depistare a SFC se masoara diferite parti ale fatului, de la care se incearca extrapolarea greutatii fetale. se realizeaza BIOMETRIA fetala. Normal intre 10-90% (percentile 1. Hipotrofia disarmonica, asimetrica, segmentara este cea mai frecventa apare in trim III DBP creste, DAT incetineste sau se opreste, scade < 10%. In cazuri extreme DAT scade. 2. Hipotrofia armonica, simetrica, globala: mai rara apare precoce de la 22-24 SS DAT si DBP sunt atinse simultan, fiind ambele < 10%, apre in cazurile: Fetilor programati genetic sa fie mici Malgormatii congenitale sau anomalii cromozomice HTA severe preexistente sarcinii STUDIUL RITMULUI CARDIAC FETAL: RCF - este metoda cea mai utilizata pentru aprecierea bunastarii fetale pe moment HIS hipertensiunea arteriala cronica si disgravidia tardiva acopera cu 35% din hipotrofiile fetale

Analiza traseului se face prin segmentarea traseului. frecventa cardiaca de baza se studiaza in ferestre de 1, si prezinta oscilatii: normal intre 10-24 batai/ min. A. acceleratiile variatii a frecventei cardiace fetale > 15 b/ min si dureaza > 15 pot surveni spontan dar sunt de obicei asociate miscarilor fetale sau contractiilor uterine. B. deceleratiile amplitudine> 15 b/ min si dureaza > 15 apar frecvent cu ocazia unei contractii uterine C. Reactivitatea unui traseu: > 2 acceleratii in 30 Frecventa de baza este intre 120-160 batai/ minut Variabilitatea intre 5-20 batai/ minut. Un traseu reactiv ne arata ca fatul va fi bine, inca o saptamana In caz de traseu plat pe RCF (oscilatii < 5 bat/ min) < 10% din totalul traseului prognostic bun > 50% din traseu = prognostic prost in caz de traseu plat a continua inregistrarea 60 Aplicarea practica a inregistrarii RCF este: NON STRESS TESTUL se face in general 30 este pozitiv daca exista >,= 2 acceleratii asociate cu miscari fetale in 30 daca traseul este plat se va prelungi inregistrarea 60 importanta este evolutia traseelor la acelasi fat, in timp, de la o inregistrare la alta. Evolutia patologica a unui traseu se judeca pe : Scaderea miscarilor insotite de acceleratii Scaderea duratei si amplitudinii acceleratiilor Cresterea frecventei de baza: tahicardie Aparitia decelerarilor Aplatizarea traseului TESTUL LA OCITOCINA = TEST DE STRESS LA CONTRACTIE studiaza toleranta fatului la contractie, in previziunea unei nasteri naturale. analizeaza rezerva functionala a fatului, care este deseori scazuta in SFC Interpretare: pozitiv daca exista deceleratii tardive la 2 CU din 3 negativ daca nu exista deceleratii indoielnic daca exista cateva deceleratii, nerepetive neinterpretabil daca nu exista CU sistematizate Daca testul este negativ, mortalitatea in saptamana urmatoare este aproape nula SCORUL BIOFIZIC = Apreciaza vitalitatea fetala timp de 30: miscarile respiratorii fetale> normal o salva >,= 30 miscarile fetale corespund miscarilor segmentare mainii, brate: N> 3 episoade de miscari

Valori: Dg SFC Dg pozitiv:

tonusul fetal >,= 1 episod de extensie activa cu reintoarcere in flexie a membrelor sau a coloanei. Deschiderea si inchiderea mainii lichidul amniotic (diureza fetala care scade in SFC prin centralizarea circulatiei fetale): o cisterna> 1 cm reactivitatea cordului fetal = NST reactiv: >,= accelerari asociate cu MFA in 30 bun > 7 este valabil o saptamana echivoc: 4-6: reverificare in 24 ore daca perista se induce nasterea patologic: 0-2 terminarea de urgenta a nasterii

biometrie fetala < 10% din normalul pentru varsta de gestatie NST patologic, scor biofizic si Doppler patologic Dg diferential: cu fetii mici genetic eroare de termen Dg etiologic: se vor cauta cele mai frecvente cauze de SFC: o patologie vasculara: TA, ac uric, hemoconcentratia, factori de coagulare, DZ clasa vasculara o patologie malformativa: eco morfologica repetata amniocenteza + cariotip aprecierea lichidului amniotic hidramnios oligoamnios o cauza infectioasa: complexul TORCH, toxoplasmoza, rubeola, CMV + sifilis serologii cauze toxice si nutritionale Tratamentul SFC posibilitatile terapeutice in fata SFC sunt limitate. esenta tratamentului consta in a extrage la momentul oportun copilul dintr-un mediu devenit nefavorabil, existand atat interventiile prea precoce cat si cele prea tardive. Scopul este de a extrage fatul. INAINTE ca hipoxia sa produca leziuni cerebrale ireversibile este necesar sa apreciem gradul SFC starea de nutritie a fatului este diagnostic de examen clinic in biometria ecografica Vitalitatea fatului este indicata de: RCF (NST) Scorul biofizic mai ales scaderea miscarilor respiratorii si scaderea LA Creste rezistenta placentara la Dopplerul ombilical Prematuritatea spontana sau provocata este un factor agravant al hipotrofiei fetale. Tratamentul medical tratarea patologiei materne: daca vrem sa temporizam extragerea fatului pentru a-i ameliora maturitatea si poate cresterea. Este valabil mai ales in hipotrofiile din HTA

ameliorarea functiei unitatii feto-placentare, prin administrarea la mama de substante care actioneaza: direct asupra nutritiei fetale perfuzii de glucoza asupra hemodinamicii placentare umplerea vasculara, ADP continua tratamentul preventiv al hipotrofiei fetale prin administrarea prelungita la mama de dipiridamol si aspirina (previne microtrombozele din placenta) Conduita obstetricala adaptata fiecarui caz particular Supravegherea: hipotrofiei severe sau patologie vasculara pacientele trebuie spitalizate. Frecventa examinarilor: biometrie ecografica o data pe saptamana, scor biofizic si Doppler de 2x/ sapt, si inregistrarea RCF de 2x/ zi SFC moderata: biometrie eco o data la doua saptamani, scor biofizic si Doppler 1 data/ sapt, RCF 2x1/ sapt Momentul extragerii copilului este in functie de: etiologia SFC semnele de gravitate a SFC bilantul vitalitatii fetale varsta sarcinii o agravare importanta a patologiei materne poate duce la interventie fara sa tinem seama de starea copilului varsta sarcinii sa fie >,= 32 sapt pentru ca atunci sansele copilului sunt mai bune. Greutatea eco estimata>,= 1000 g Copilul sa nu aiba malformatii Aprecierea SFC: >= 32 SA cu SF severa, cu cresterea incetinita sau nula la Doppler cu diastola Nula > = 36 SA: nasterea poate fi declansata chiar daca exista o SF moderata, deoarece riscul prematuritatii dispare Modalitatea nasterii: Daca traseul se declanseaza spontan si prezentatia este cefalica, se poate incerca o nastere naturala, in conditiile unei monitorizari cardiotocografice continue Daca apar semne de SFA cezariana La nastere: anestezie peridurala expulzie cat mai scurta, pentru a nu traumatiza fatul: epiziotomie, forceps protector daca prezentatia este pelviana si copilul <,= 2000 g: cezariana Daca se ia decizia de a intrerupe sarcina: cezariana <,= 34 SA, fatul este suferind si prematur, NU va face fata nasterii Se poate incerca declansarea farmacodinamica a nasterii>,= 34, daca coditiile obstetricale sunt favorabile Scor Bishop > 6 Prognosticul SFC poate duce la:

deces in utero sau neonatal sechele retard intelectual infirmitate psihomotorie, daca au aparut leziuni a SNC deci atitudinea astazi este de a extrage hipotrofii tot mai des si mai precoce in sarcina, pentru a evita nu numai decesul perinatal ci si sechelele la distanta

MOARTEA FTULUI IN UTERO Moartea fatului in cavitatea uterina poate fi provocata de cauze materne sau fetale. Cauze materne Deosebim urmatoarele cauze materne: Cauze genitale locale, precum degenerare uterina, anomaliile anatomice ale uterului, anomaliile de statica, aderente periuterine care fixeaza uterul. Afectiuni metroanexiale si ale endometrului (mucoasei uterine), care determina moartea oului prin leziuni vasculare ale placentei si procese inflamatorii locale, ce duc la hemoragii si tulburari trofice si de nutritie ale oului. Boli infectioase si stari febrile ale mamei . Toate bolile infectioase acute si cronice pot duce la moartea embrionului sau fatului. Dintre acestea: difteria, scarlatina, gripa, febra tifoida, hepatita, variola, rubeola, toxoplasmoza, sifilisul, tuberculoza si malaria. Mecanismul mortii este actiunea temperaturii crescute si toxinelor microbiene. Unele toxine microbiene actioneaza asupra uterului, care se contracta si duce la dezlipirea placentei, hemoragie si moartea oului. Bariera placentara este permeabila pentru unii microbi sau toxinele lor, care imbolnavesc fatul si il omoara sau il lasa malformat si moare ulterior. Bolile mamei anterioare sarcinii ca nefrita cronica, diabetul, boala hipertensiva, boli de inima grave, bolile de sistem etc. Bolile endocrine si disfunctiile hormonale Carentele de vitamine ale mamei Intoxicatii cu mercur, plumb, fosfor, arsen, sulfura de carbon, bioxidul de carbon, benzol, acetona, alcool etc. Traumatismele mamei. Desi lichidul amniotic protejeaza sarcina de traumatisme, exista situatii cand acestea produc leziuni si dezlipirea placentei sau contractii uterine si ruperea membranelor cu infectie consecutiva si moartea oului. Disgravidiile tardive care actioneaza prin hipertensiune, si mai ales in formele grave: eclampsie, apoplexie utero-placentara etc. duc la moartea fatului in 20%din cazuri. Cauze fetale Printre cauzele fetale se numara:

anomaliile de insertie ale oului (implantarea oului in locuri improprii) anomalii ale cordonului ombilical: cordon foarte scurt, rasuciri, degenerari etc. (aceste cauze sunt foarte rare) boala hemolitica a fatului prin incompatibilitate Rh sarcina prelungita malformatiile grave ale fatului (cardiace, cerebrale) etc. moartea unui fat in sarcinile gemelare, prin tulburari de circulatie

Semne, simptome si diagnostic


In prima jumatate a sarcinii, diagnosticul se pune pe oprirea in dezvoltare a uterului, care se urmareste 3-4 saptamani. Alte semne sunt disparitia semnelor de sarcina, aparitia colostrului la nivelul sanilor, intarirea sanilor, ecografia care arata absenta impulsurilor embrionare. In a doua jumatate a sarcinii, diagnosticul se face pe baza urmatoarelor date:

absenta batailor cardiace dupa ce ele au fost prezente, sau nu au aparut niciodata, desi trebuiau sa apara dupa varsta sarcinii lipsa miscarilor fetale reducerea volumului abdomenului etc. ecografia care arata lipsa impulsului cardiac fetal

Tratament
Odata diagnosticul de fat mort intrauterin confirmat, daca in 10-15 zile nu se declanseaza travaliul si nu se expulzeaza spontan fatul, travaliul trebuie declansat. Aceasta se realizeaza prin mijloace medicamentoase sau mecanice. In cazul unui esec cu aceste metode, se poate practica metoda chirurgical ace consta in sectiune cezariana cu luarea masurilor adecvate. Daca copilul a murit la inceputul travaliului sau in travaliu, se asteapta nasterea lui spontana aceasta in masura in care mama nu este periclitata.

Metode de depistare a mortii fetale


Amnioscopia Amnioscopia este un examen simplu, practic, si fara risc. Ea furnizeaza date referitoare la lichidul amniotic, si permite descoperirea unei suferinte fetale cronica sau acuta, insa nu precizeaza gravitatea acesteia si nici cauza ei. Ca metoda de supraveghere a evolutiei sarcinii si perioadei de dilatare, amnioscopia a adus o ameliorare a prognosticului fetal. La o gravida se pot efectua 1 pana la 8 amnioscopii, dupa necesitatea cazului, incepand din a 34-a saptamana de sarcina.

In general se utilizeaza in toate cazurile in care exista posibilitatea unei suferinte fetale, pentru supravegherea evolutiei acesteia. Amniocenteza Amniocenteza nu este o metoda complet lipsita de riscuri, si permite un studiu mai profund al lichidului amniotic. Ea consta in punctionarea cavitatii amniotice transabdominal si transuterin pentru extragerea lichidului amniotic asupra caruia se vor efectua o serie de examinari. Recoltarea sangelui fetal pentru microanalize: Principiul metodei consta in recoltarea de sange din capilarele extremei cefalice a fatului care este foarte apropiata de sangele arterial. Pe baza rezultatelor se poate face un plan terapeutic care se va aplica in momentul nasterii fatului. Electrocardiograma fetala in sarcina Electrocardiograma fetala este de un real folos pentru diagnosticul suferintei fetale in timpul sarcinii si pentru depistarea semnelor precoce de suferinta fetala in travaliu.

lneom pat ib ii iti sanguine materno-fetale

/ nco mpat ib il itl i sangii ine materno-fetal e

147

/ nco mpat ib il itl i sangii ine materno-fetal e

148