3.Hemoragiile postpartum . Manifestarile clinice . Principiile asistentei de urgenta si terapie intensiva.

Ingrijirea
lauzei in soc hipovolemic

Hemoragiile postpartum (HPP) constituieuna din marile urgente amenintãtoare de viatã.De aceea se impune
realizarea unui protocol consensual între mai multe discipline medicale:obstetricã, anestezie-terapie intensivã,
laborator,centrul de transfuzii.

HPP = pierderi sangvine la nastere normalã mai mari de 500 ml/24h; iar la nastere prin operatie cezarianã > 1000ml.
Cele sub 500 ml/24 h sunt bine tolerate

Cauzele hemoragiei postpartum sunt:

 sângerări din patul placentar

 atonie uterină
 retenţie de ţesut placentar
 leziuni ale tractului genital – rupturi perineale, vaginale cervicale sau uterine.
 tulburări de coagulare ce pot apărea în preeclampsie, retenţia de făt mort, embolie cu lichid amniotic, sepsis,
transfuzii masive, tratament anticoagulant, coagulopatii congenitale.

Simptome si diagnostic de hemoragie in post-partum

Printre cele mai intalnite simptome ale acestei afectiuni se numara:

• eliminarea unei cantitati necontrolate de sange

• tensiunea mica

• pulsul crescut

• scaderea numarului de celule rosii

• inflamarea si durere a tesuturilor din zona vaginala si perineala

Diagnosticarea se face pe baza examinarii fizice, dar si cu ajutorul simptomelor precum si a unor analize de
laborator: hematocrit, factori de coagulare sanguina, estimarea cantitatii de sange pierdut, masurarea tensiunii si
pulsului.

Conduita în hemoragiile postpartum

În perioada a III-a (perioada de delivrență) Măsuri profilactice:

 Dirijarea delivrenţei cu ocitocină;

 Evitarea tracţiunii pe cordon şi a exprimării manuale a uterului.
 Măsuri curative
 Verificarea contracţiei uterului şi eventual masaj uterin transabdominal;
 În lipsa semnelor de decolare – extracţie manuală de placentă;
 În cazul placentei cu inserţie anormală – histerectomie de necesitate.

În perioada a IV-a (postpartum imediat)

Dacă uterul nu este contractat se practică masaj al fundului uterin urmat de administrare 0,2 mg ergonovină. Altă
metodă presupune administrarea a 20 u. oxitocină în 1000 ml aproximativ egal 10ml/min, sau pe seringă automată
200μu oxitocină /min.

Utilizarea tamponamentului uterin a devenit destul de restrânsă deoarece uterul postpartum poate fi dilatat prin
compresia tamponamentului şi prin aceasta poate întreţine o hemoragie mascată ce poate fi fatală. Aşa cum
menţionam anterior hemoragiile datorate retenţiei de ţesut placentar beneficiază de control manual şi eventual
histerectomie în cazul placentelor cu inserţie anormală, iar hemoragiile prin rupturi de parţi moi, de sutură.
Hemoragiile prin tulburări de coagulare necesită corectarea acestor deficite şi eventual tratament specific secţiei de
terapie intensivă.

Metodele noi de tratament al hemoragiilor postpartum presupun conservarea uterului în scopul păstrării fertilităţii
ulterioare a pacientei şi sunt:

 ligatura bilaterală a arterelor iliace

 embolizarea arterelor uterine cu balonaş – metodă radiologică
 coagularea bipolară laparoscopică a vaselor uterine
 ligatura vaginală a arterelor uterine

Şoc hipovolemic-Insuficienţă circulatorie acută consecutivă unei diminuări rapide a volumului sangvin circulant.Un
şoc hipovolemie este provocat de o hemoragie importantă sau printr-o des­hidratare El se manifestă prin sete,
agitaţie, paloare a extremităţilor, colaps (scădere importantă a presiunii arteriale) la tahicardie.

Obiectivele terapeutice în tratamentul şocului hipovolemic sunt:

 oxigenarea pulmonară adecvată;

 controlul hemoragiei;
 înlocuirea pierderilor;
 monitorizarea efectelor terapiei;
 suportul contractilită ţii miocardice;
 reechilibrarea acido – bazică şi hidro – electrolitică;
 susţinerea funcţiei renale.
4.preclampsia si eclampsia-expresii tardive a toxicozei in sarcina .Manifestari clinice , fazele sindromului convulsiv.
Principii de asistenta urgenta in sectiile de reanimatologie si terapie intensiva

Preeclampsia -Cunoscuta si ca toxemia gravidica, preeclampsia este o afectiune care apare la femeile insarcinate.
Este caracterizata printr-o valoare crescuta a presiunii arteriale, insotita de un nivel proteic urinar crescut. Femeile
cu preeclampsie prezinta edeme la nivelul picioarelor, gambelor si mainilor. Preeclampsia, cand este prezenta, de
obicei debuteaza in a doua jumatate a sarcinii, pe finalul trimestrului al doilea sau in trimestrul trei, uneori debutand
chiar mai devreme.
Eclampsia-reprezinta faza finala si cea mai grava a preeclampsiei si apare cand preeclampsia este lasata netratata.
Suplimentar simptomelor mentionate anterior, femeile cu eclampsie adesea prezinta si convulsii. Eclampsia poate
cauza coma sau chiar decesul mamei si a copilului si poate apare inainte, in timpul sau dupa nastere.

Clinic, caracteristice eclampsiei sunt convulsiile. Se descriu patru faze in evolutia accesului eclampstic:

1. Faza de invazie este scurta (30 sec - 1 min), cunoscuta sub denumirea de faza grimaselor: fruntea incretita,
pleoapele se inchid si se deschid, limba iesita din gura, cu mici miscari de propulsie si retragere. Globii oculari privesc
in sus si in afara.

2. Faza de convulsii tonice dureaza 30 sec. Contractiile mici sunt inlocuite cu contractura intregului corp. Capul plecat
spre spate, coloana vertebrala arcuita. Respiratia se opreste prin contractia diafragmului, fata capata o culoare
albastruie. Trebuie acordata atentie la contractura muschilor maseteri (muschi masticatori), care, daca limba este
prinsa intre dinti, pot s-o sectioneze. Evitarea acestui accident se face prin introducerea unei spatule de lemn sau
un stergar intre dinti.

3. Faza de convulsii clonice. In aceasta faza, musculatura se destinde, respiratia se reia printr-o inspiratie profunda si
zgomotoasa. Apar miscari clonice, sacadate si frecvente, localizate mai ales la cap si membre. Membrele
superioare au o miscare caracteristica de tobosar. Aceasta faza dureaza 3-4 min.

4. Faza comatoasa poate dura 1-2 zile. Bolnava intra intr-o coma de intensitate variata, cu o calmare musculara
completa.

Cauze Cauzele exacte ale preeclampsiei nu sunt cunoscute, chiar daca unii cercetatori suspecteaza nutritia
deficitara, nivelul crescut al colesterolemiei sau fluxul sanguin insuficient la nivelul uterului, ca si posibile cauze.

Factori de risc
Preeclampsia este intalnita cel mai frecvent la prima sarcina, in randul adolescentilor sau a femeilor cu varsta peste
40 de ani.Alti factori de risc

 antecedente de hipertensiune anterior sarcinii;

 antecedente personale de preeclampsie;
 istoric familial de preeclampsie la mama sau surori;
 obezitate anterior sarcinii;
 multiparitate (mai mult de o sarcina);
 istoric personal de diabet, boala renala, lupus eritematos sistemic si poliartrita reumatoida.

Simptome
Suplimentar edemelor, concentratiei urinare proteice crescute, hipertensiunii arteriale, simptomele preeclampsiei
pot include:

 crestere rapida in greutate printr-o retentie hidrica semnificativa in organism;

 dureri abdominale;
 cefalee intensa;
 modificarea reflexelor;
 oligurie sau anurie (reducerea sau absenta excretiei urinare);
 ameteli;
 greata si voma.
Eclampsia reprezintă debutul crizelor (convulsiilor) la o femeie cu preeclampsie.Preeclampsia este o
tulburare a sarcinii în care există presiune arterială mare și fie cantități mari de proteine în urină, ori alte
disfuncții ale organelor. Debutul se poate instala înainte, în timpul sau după naștere. Crizele sunt de tipul
tonico–clonic și, de obicei, durează aproximativ un minut. Ca urmare a crizei, în mod obișnuit, există fie o
perioadă de confuzie sau comă.
Tratamentul de urgenta :
-Administrarea MgSO4
Doza de menţinere 1-2 g/oră (50 ml soluție 25% diluată în 450 ml ser
fiziologic în perfuzie cu viteza 40 ml/oră sau 14 picături pe minut).
Notă: Examinarea reflexelor patelare şi diurezei înainte de administrarea MgSO4: în lipsa reflexelor patelare
administrarea MgSO4 este contraindicată; în anurie se administrează doar doza iniţială.
-Monitorizarea frecvenţei respiraţiei şi reflexelor rotuliene fiecare 15 min.
Întreruperea perfuziei la dispariţia reflexelor rotuliene sau
frecvenţa respiraţiei <16.
Iniţierea imediată a ventilaţiei artificiale în stop respirator. Aplicarea
antidotului - Calciu gluconat 10% - 10 ml, i/v, timp de 10 minute.
Notă: În cazul unei crize convulsive repetate: re-administrarea MgSO4 2g (sol. 25% - 8 ml în 12 ml de sol. Na
Cl 0,9%) sau diazepam (10 mg/ i.v.)
Măsurarea şi notarea diurezei

Diureza reprezintă cantitatea de urină eliminată din organism timp de 24 ore.

Urina – lichidul format de rinichi prin filtrarea sangelui, in care sunt eliminate substantele rezultate din
metabolismul intermediar proteic, inutile si toxice pentru organism si excretat de aparatul renal. Tulburarile
metabolismului intermediar influenteaza cantitatea si calitatea (compozitia) urinei eliminate.

Mictiune – actul fiziologic, constient, de eliminare a urinei.

Scop:

 Obţinerea datelor privind starea morfofuncţională a aparatului renal şi asupra altor îmbolnăviri
 Cunoaşterea volumului diurezei
 Efectuarea unor determinări caliatative (analize biochimice) din cantitatea totală de urină emisă
Urmărirea bilanţului circulaţiei lichidului în organism = bilanţul lichidul (intrări – ieşire).

Materiale necesare

 se pregătesc recipiente : vase cilindrice gradate, cu gât larg, spălate şi clătite cu apă distilată (pentru a nu
modifica compoziţia urinei) şi acoperite; se poate utiliza orice borcan de 2-4 litri pe care-l vom grada noi cu
creion dermograf sau pe benzi de leucoplast
 se informează pacientul asupra necesităţii colectării corecte a urinei şi asupra procedeului
 colectarea începe dimineaţa, la o anumită oră, şi se termină în ziua următoare, la aceeaşi oră
Pentru o determinare corectă

1. pacientul urinează dimineaţa la o oră fixă; această cantitate de urină, de la prima emisie, se aruncă
2. se colectează, apoi, toate urinele emise în decurs de 24 de ore până a doua zi, la aceeaşi oră, păstrându-se şi urina
de la ultima emisie
De reţinut

 golirea vezicii trebuie să se facă înainte de defecare

 pentru a împiedica procesele de fermentaţie, se vor adăuga, la urina colectată, cristale de timol
 recipientul de urină este etichetat cu numele pacientului, număr salon, număr pat, se ţine la răcoare şi ferit
de lumină, pentru a preveni descompunerea urinei
 după golirea recipientului, acesta se va spăla şi dezinfecta conform cerinţelor
 pentru examene fizice (cantitate, aspect, miros) se recoltează urina din 24 de ore
 pentru examene chimice-se recoltează 100ml de urină
Precizare. Pentru determinarea toleranţei la glucide, 100 ml de urină se vor recolta din cantitatea totală de pe 24 de
ore

Notarea diurezei

Diureza se notează zilnic în foaia de temperatură a pacientului

 prin haşurarea pătrăţelelor corespunzătoare cantităţii de urină şi zilei respective
 spaţiul dintre două linii orizontale a foii de temperatură corespunde la 100 ml de urină
 cantitatea de urină eliminată în 24 de ore, în mod normal, este de aproximativ 1500 ml.

Cateterizarea vezicii urinare (mulaj)

Definitie = introducerea unei sonde sau cateter, prin uretra, in vezica urinara.

Scop; a) explorator = recoltarea unei cantitati de urina pentru examene de

laborator;

b) terapeutic -golirea continutului (daca acesta nu se produce

spontan);

- depistarea unor modificari patologice ale uretrei si vezicii urinare;

- executarea unor procedee de tratament prin sonda.

Materiale necesare:  tava medicala;

 recipient (pentru urocultura);
 doua sonde sterile
 seringi sterile(pentru umplerea balonasului )
 gel lubrefiant
 ser fiziologic
 tampoane de vata sterile
 antiseptic
 manusi sterile
 comprese sterile
 camp steril decupat ptr. regiunea organelor
genitale
 punga colectoare de urina
 tavita renala pentru colectarea urinei
 musama si aleza
 pense hemostatice sterile
 tavita renala pentru colectarea urinei
 materiale pentru toaleta organului genital
externe (sapun, lubrefiant
 bazinet
SONDAJUL VEZICAL Pregatirea psihica si fizica
LA  Se anunta bolnava si i se explica necesitatea tehnicii.
FEMEIE  Se anunta bolnava sa nu manance.
 Cand se efectueaza in salon, se izoleaza patul bolnavei cu un
paravan.
 Se asaza musamaua si aleza.
 Se asaza bolnava in decubit dorsal, cu genunchii ridicati si coapsele
indepartate (pozitie ginecologica).

 Se indeparteaza perna de sub capul bolnavei, iar patura se ruleaza

la picioare
 Se acopera bolnava lasand accesibila numai regiunea vulvara.
 Se asaza tavita renala intre coapsele bolnavei.
 Se efectueaza toaleta regiunii vulvare cu apa si sapun

Efectuarea tehnici

 Spalare pe maini cu apa curenta si sapun si dezinfectare cu alcool.

 Se pun manusile sterile
 aseazare in partea dreapta a bolnavei si cu policele si indexul mainii
stangi se indeparteaza labiile si se evidentiaza meatul urinar.
 aseptizarea meatului urinar- se sterge orificiul uretral de sus in jos,
in directia anusului si nu invers; tamponul se utilizeaza pentru o
singura stergere!
 Operatia se repeta de 2-3 ori.
 se prinde intre degete mediu si inelar ale mainii drepte si se
lubrifiaza
 Sonda se orienteaza cu ciocul inainte si in sus, tinand-o ca pe un
creion in timpul scrisului.
 Se introduce sonda in uretra la o adancime de 4-5 cm cu varful
cudurii spre simfiza pubiana.
 Paralel cu inaintarea sondei se coboara extremitatea externa a
sondei, printr-o miscare in forma de arc
 Scurgerea urinei confirma prezenta sondei in vezica
 Primele picaturi de urina se scurg in tavita renala si in continuare se
goleste vezica intr-un recipient pregatit sau se recolteaza potrivit
scopului (hemocultura, examene biochimice etc.).
 Se penseaza sonda la capatul extern si se indeparteaza prin
miscari inverse celor cu care s-a introdus.
 Spalare pe maini cu apa curenta si sapun!