Urgente Ginecologice

URGENTE GINECOLOGICE
URGENTE GINECOLOGICE
Prezentari obisnuite:
Durere abdominala (abdomino-pelvina)
Infectii
Sangerare vaginala
PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

2
PRESPITALICEASC
DUREREA ABDOMINALA ACUTA
Necesita luarea in considerare a cauzelor
medicale/chirurgicale/ginecologice
Atentie la varsta pacientei
Abordare dupa algoritm

3
PRESPITALICEASC
Considerare
Cauze non-ginecologice
Cauze ginecologice
Este o urgenta?

4
PRESPITALICEASC
Daca e necesar resuscitare ABC,
identificare necesitate chirurgie de urgenta
Linie i.v.
Analgezie!

5
PRESPITALICEASC
Se poate pune un dg?
Anamneza:
Caracteristicile durerii, prezenta dispareuniei, fenomene
asociate (sangerare, scurgeri)
Alte semne urinare, gastro, febra
Istoric ob-gin: UM (normal ca data, durata si cantitate?),
SEU in anteced?, MTS?, contraceptie?
APP
durerea din SEU de obicei unilaterala,
BIP bilateral
durerea iradiata in umar + discomfort rectal sugestiv pt. SEU
mittelschmerz = durerea la ovulatie la jumatatea ciclului
6
PRESPITALICEASC
Examen clinic general
Semne vitale (atentie la soc compensat), temperatura, aspect
general al pacientei
Examen abdomen
Inspectie, palpare, percutie
Se cauta cicatrici, distensie abd., semne de iritatie peritoneala, mase
tumorale, hernii etc.
Examen cu valve si TV
Golire vezica!
Leziuni perineale/vaginale, secretie
Palpare col durere
Uter marime, consistenta
Anexe dimensiuni, durere
Recoltare secretie

7
PRESPITALICEASC
Paraclinic
Examene uzuale:
HLG, SU
Test sarcina!
Uree, ionograma, amilaza
Secretie vaginala
Imagistica:
Ecografie abdominala/transvaginala
RX abd.
Alte teste:
Grup sg.
VSH, CRP,
Teste hepatice
Markeri tumorali

8
PRESPITALICEASC
Cauze frecvente
SEU
Avort
Chist ovarian torsionat, rupt
BIP
Cauze mai rare
Fibrom (torsionat)
Cauze rare
Hematocolpos
Torsiuni ale altor structuri (chist fimbrial, hidrosalpinx)
Sd. de hiperstimulare ovariana
Haematometra, pyometra

9
PRESPITALICEASC
Atitudine
ABC
Analgezie (opiod)
Protectie sarcina
Tratament conservator cand este posibil
(evitare chirurgie)

10
PRESPITALICEASC
De retinut
Nu orice pacienta prezentata ca urgenta ginecologica
va avea o cauza ginecologica a durerii!
Toate femeile de varsta fertila cu durere abdominala
acuta ar trebui sa beneficieze de:
Test de sarcina
HLG (L sugereaza procese inflamatorii ca boala
inflamatorie pelvina - BIP, apendicita)
SU
Investigatiile ulterioare depind in general de rezultatul
celor de mai sus
11
PRESPITALICEASC
INFECTII - BIP
Urgenta ginecologica
Forme clinice variate de la infectie
endocervicala asimptomatica pana la
endometrita, endosalpingita, pelviperitonita si
abces tubo-ovarian
Complicatii
Pe termen scurt: abces tuboovarian, perihepatita
Pe termen lung cicatrici trompe, aderente si
consecintele: infertilitate, SEU, dispareunie etc.

12
PRESPITALICEASC
INFECTII - BIP
Etiologie:
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Infectii polimicrobiene

13
PRESPITALICEASC
INFECTII - BIP
Evaluare
Anamneza: activitate sexuala, ultima menstruatie,
sangerari anormale, contraceptie, dispareunie/dureri
rectale la defecatie, proceduri recente (gineco/chir.)
Clinic: semne generale de infectie, ex. abd.: semne
peritoneale
Ex. cu valve & TV: evidentiere secretie vaginala
(culoare, cantitate, textura), durere, col, anexe, Douglas
Laborator: HLG, SU+urocult., HCG, culturi secretie,
frotiu
Ecografie

14
PRESPITALICEASC
INFECTII - BIP
Diagnostic
Durere abdominala joasa
+
durere/sensibilitate la mobilizarea colului uterin
+
durere/sensibilitate anexiala
+ unul din urmatoarele:
L > 10500
tC > 38C
Culdocenteza aspirat purulent
L >5 in frotiu secretie endocervicala
Diplococi G- in frotiu secretie endocervicala
Anticorpi anti C. trachomatis in secretia endocervicala
Masa/colectie palpata la ex. bimanual sau vizualizata ecografic
15
PRESPITALICEASC
INFECTII - BIP
TRATAMENT
Sepsis ABC
Antibiotice mai multe regimuri de administrare,
i.v. sau p.o., include metronidazol + cefalosporina
+ doxi / probenecid / fluorchinolone
Laparoscopie daca nu se rezolva in 24-48h cu AB
Abces tuboovarian tt. chirurgical
Endometrita si hemoragii secundare postpartum
AB +/- chirurgie

16
PRESPITALICEASC
INFECTII
BARTOLINITA
Dg. : tumef. dureroasa labia majora colectie la
niv. gl. Bartholin
Nu se indica antibioterapie fara drenare
chirurgicala abces
ABCESUL VULVAR/LABIAL
Dg. localizare mai anterioara decat bartholinita
Tratament +/-AB + drenaj chirurgical

17
PRESPITALICEASC
INFECTII
VAGINITE
Bacteriene
Candida
Trichomonas

18
PRESPITALICEASC
INFECTII - SINDROMUL SOCULUI TOXIC
Cauzat de exotoxina Staphylococcus aureus,
asociere cu menstruatia si fol. tampoanelor
intravaginale
Clinic: febra brusc, mialgii, rash
Mortalitate mare
Atitudine:
ABC tratat ca soc septic!
Indepartare tampon
Antibiotic rezistent la betalactamaze: Fluoxacilina,
cefuroxima
19
PRESPITALICEASC
SANGERARI VAGINALE
Pot aparea la orice varsta
De exclus complicatii ale sarcinii
Poate sa reprezinte debut de malignitate
! orice femeie de varsta fertila care se prezinta

cu sangerare vaginala trebuie considerata
insarcinata pana la proba contrarie

20
PRESPITALICEASC
SANGERARI VAGINALE
In afara sarcinii
In functie de perioada ciclului menstrual:
Menoragie sangerare menstruala mai
abundenta, se datoreaza de obicei anomaliilor
anatomice uterine, tulburarilor hormonale
Metroragie sangerare intre menstre, in tulburari
anatomice / sistemice
Meno-metroragie orice etiologie

21
PRESPITALICEASC
SANGERARI VAGINALE
Informatii importante
Simptome de sarcina timpurie sau test de
sarcina recent +
?gesta, ?para, UM, ?activitate sexuala,
contraceptie
Episodul actual cand?, cat?, ciclic/non-
ciclic?, aspect, cantitate
Insotite de durere?
22
PRESPITALICEASC
SANGERARI VAGINALE
Informatii importante
Boala sistemica cunoscuta? Ex.:DZ, tulb.
endocrine, discrazii sgv.
Medicatie (inclusiv AINS)
Alergii
Obiceiuri droguri, fumat, alcool

23
PRESPITALICEASC
SANGERARI VAGINALE
Ex. clinic:
General:
Semne de hipovolemie?
Tulburari de coagulare leziuni cutanate
Semne vitale
Abdomen
N, exceptand sangerare intraperitoneala sau
intrauterina mare (ex.: SEU, ruptura uterina, abruptio
placentae)
Durere / aparare musculara
Estimare varsta sarcina
24
PRESPITALICEASC
SANGERARI VAGINALE
Ex. cu valve si TV
Examinare atenta pentru stabilirea sursei de sangerare
(orificiul cervical, structurile din jur)
Aspect organe genitale externe plagi, inflamatii,
hemoragii
Col uterin culoare, consistenta, orificiu, durere la
mobilizare
Uter , ssb., consistenta, neregularitati
Anexe ssb., mase T
Funduri de sac vaginale pline=lichid (sange, puroi)
Eval. rect, uretra ca surse de sangerare

25
PRESPITALICEASC
SANGERARI VAGINALE
Paraclinic
Laborator:
test sarcina (urina) si/sau HCG in sange (dozari cantitative)
HLG, grup, Rh
Teste coagulare si pt. CID
SU excludere hematurie
Ecografie transabdominala si transvaginala
Culdocenteza (punctionarea fundului de sac vaginal post.)
orienteaza dg. in functie de lichidul aspirat:
Sange non-coagulabil sugereaza SEU
Purulent sugereaza infectie (pelviperitonita)
Lichid serosangvinolent sugereaza chist ovarian rupt

26
PRESPITALICEASC
SANGERARI VAGINALE
In afara sarcinii
Etiologie diferita:
Sangerare uterina disfunctionala (menoragie)
Polipi cervicali / fibroame
Hemoragie secundara dupa chirurgie ginecologica
majora
Trauma tract genital, inclusiv viol
Sangerare post conizatie
Malignitate
Sangerare post-menopauza
27
PRESPITALICEASC
SANGERARI VAGINALE - In afara sarcinii
Atitudine
Stabilizare ABC
Considerare variante de tratament pentru oprirea
sangerarii
Mesaj vaginal (poate sa fie necesar sa fie efectuat in
sala de operatie)
Sutura punctelor de sangerare
Chiuretaj de urgenta
Tratamentul ulterior depinde de suspiciunea dg.
28
PRESPITALICEASC
SANGERARI VAGINALE
Sangerarea uterina disfunctionala
Sangerare anovulatorie
Menoragie
Tratament
ABC (resuscitare, transfuzii daca e necesar)
Medical: progesteron p.o. in doze mari +/-acid
tranexamic
Chirurgical: daca e necesar: histeroscopie si
chiuretaj, tamponament cu balon

29
PRESPITALICEASC
SANGERARI VAGINALE
IN SARCINA TRIM I
Poate fi benigna datorita modificarilor
cervixului (epiteliu friabil, sangereaza usor
Atentie! Abuz?
Avort spontan
SEU
B. trofoblastica gestationala
Corp galben hemoragic
Uter incarcerat
30
PRESPITALICEASC
SANGERARI VAGINALE
Avortul spontan
= expulzia prematura a unui produs de conceptie
neviabil (<28S)
Anatomo-clinic
Tendinta la avort durere pelvina, contractii uterine si
congestie pelvina in absenta sangerarii
Amenintare de avort durere, sangerare, col inchis
Iminenta de avort durere, sangerare, col intredeschis
Avort in curs durere, sangerare, col deschis, mb. rupte,
produs de conceptie partial/total eliminat;
Avort incomplet

31
PRESPITALICEASC
SANGERARI VAGINALE
Boala trofoblastica gestationala
Anomalii de proliferare a trofoblastului
Sangerari sange inchis la culoare + expulzie de
vezicule molare, fenomene de disgravidie,
dureri abdominale, HCG, ecografie
aspect caracteristic
Forme:
Mola hidatiforma (benigna)
Mola invaziva (local)
Coriocarcinom (malign)

32
PRESPITALICEASC
SANGERARI VAGINALE
Corpul galben hemoragic
Persista pana in S8
Ruptura - sangerare - dgSEU
Uter incarcerat
Cauza rara de sangerare in trim. I
Uter retrovers si retroflex a carui anteversie nu
are loc in timpul expansiunii in sarcina poate
ramane prins in bazinul osos
Netratat retentie de urina, avort spontan
33
PRESPITALICEASC
SARCINA ECTOPICA
= nidare + dezvoltare ou in afara cavitatii
uterine / in afara endometrului
Varietati anatomice: tubara, uterina (corn,
diverticul, intramurala), cervicala,
intraligamentara, ovariana, abdominala,
concomitent intra-si extrauterina
! Dg. de sarcina ectopica de luat in considerare
la orice femeie de varsta fertila cu durere
abdominala, sangerare vaginala sau soc!

34
PRESPITALICEASC
35
PRESPITALICEASC
SARCINA ECTOPICA
Clinic
Triada durere abdominala + sangerare
vaginala + tulburari menstruatie = sarcina
ectopica pana la infirmare dg.
Amenoree, durere spontan si la palpare
abdomen in fosele iliace, TV: modificari uter
durata amenoreei, laterouterin impastare
dureroasa sau masa tumorala
Sarcina ectopica rupta hemoperitoneu, soc
36
PRESPITALICEASC
SARCINA ECTOPICA
Clinic
Hematocelul = forma cea mai frecventa se
formeaza ca urmare a unei sangerari
(unica/repetata), sangele se acumuleaza in
Douglas, se poate obiectiva ca masa
pseudotumorala

37
PRESPITALICEASC
SARCINA ECTOPICA
Sarcina ectopica rupta
Tipic durere lancinanta in una din fosele
iliace urmata de lipotimie, semne de soc
hemoragic; TV Douglas sensibil
Atipic - durere, forme
pseudoapendiculara, pseudoocluziva,
pseudohemolitica, asociere CID

38
PRESPITALICEASC
SARCINA ECTOPICA
Dg. test sarcina, ecografie
Dg.
In evolutie chist de ovar, alte cauze (non-
ginecologice) de colica abdominala
Hematocel T pelvina, pelviperitonita
Rupta cauze soc hemoragic
Un test de sarcina corect efectuat, pozitiv va
confirma dg de sarcina ectopica in contextul
clinic si paraclinic
39
PRESPITALICEASC
SARCINA ECTOPICA
Tratament
Rupta interventie chirurgicala de urgenta
Tratamentul socului hemoragic
Sarcina nerupta tratament chirurgical /
metotrexat

40
PRESPITALICEASC
SANGERAREA UTERINA IN ULTIMUL
TRIMESTRU DE SARCINA
PLACENTA PRAEVIA
DECOLAREA DE PLACENTA
RUPTURA UTERINA
TRAVALIU (PREMATUR / LA TERMEN)
INCOMPETENTA CERVICO-ISTMICA

42
PRESPITALICEASC
PLACENTA PRAEVIA

43
PRESPITALICEASC
PLACENTA PRAEVIA
Implantarea totala / partiala a placentei pe
segmentul inferior uterin care poate obstrua
orificiul intern al canalului cervical
Varietati
Centrala
Partial centrala
Marginala
Laterala
Anatomica
Patogenie implantare primitiva/secundara a
oului in regiunea istmica
44
PRESPITALICEASC
PLACENTA PRAEVIA
Clinic
Sangerare fara dureri in trimestrul al III-lea =
placenta praevia pana la proba contrarie !!
Sangerare brusca, indolora, fara simptome
premonitorii
Sange rosu
Se repeta
Survine de obicei noaptea
45
PRESPITALICEASC
PLACENTA PRAEVIA
Ex. cu valve: exteriorizare sange din cervix
Ecografie
De preferat
Dg. precoce, necesita reconfirmare
TV
Rar!!!! (unul singur), bland, nu explorare digitala
intracervicala
Colul este tras spre partea pe care se insera placenta
Semnul saltelei
46
PRESPITALICEASC
PLACENTA PRAEVIA
Tratament
Tratamentul socului hemoragic daca e cazul +
cezariana de urgenta
Hemoragii mici si repetate repaus, tocolitice
etc.
Consult obstetrica

47
PRESPITALICEASC
Abruptio placentae
Sindrom determinat de decolarea accidentala
partiala / totala a placentei din sediul sau
normal de insertie, oricand inainte de nastere

48
PRESPITALICEASC
49
PRESPITALICEASC
Etiologie
Factori favorizanti:
varsta >35 ani
carente vitaminice / proteice
fumat
preeclampsie
tulburari endocrine etc.
Factor determinant: leziuni vasculare: spasm arterial, ischemie
detasare insertie placenta hematom retroplacentar
Factori declansatori:
Puseu acut de TA
Descarcare masiva de substante ssblz.
presiunii in spatiul intervilos

50
PRESPITALICEASC
Intrerupere schimburi materno-fetale
Suferinta fetala moarte
Hipovolemie, soc
Coagulopatie de consum

51
PRESPITALICEASC
Clinic
Apoplexia uteroplacentara (rar)
Durere abdominala violenta cu sincopa urmata de
soc
Uter marit, boselat, tonus (uter de lemn)
BCF alterate / absente
Ex. vaginal: sange negricios, col dilatat 1-2 cm, cu
margini dure si membrane in tensiune

52
PRESPITALICEASC
Clinic
Durere - intensitate variabila
Durere iradiata in spate de luat in
considerare decolarea posterioara
Sangerarea vaginala poate sa nu reflecte
pierderea de sange reala

53
PRESPITALICEASC
Ecografia poate rata evidentierea dezlipirii
placentei
Monitorizare cardiotocografica pentru cel putin 4
ore
Fara activitate uterina 4 h nu este decolare
>8 contractii/h foarte sugestiv pt. decolare
3-7 contractii/h necesita monitorizare in continuare
Monitorizare activitate cardiaca fetala evidentiere
semne de suferinta fetala (decelerari tardive = semn
ca se impune nasterea!)

54
PRESPITALICEASC
Tratament
Stabilizare ABC
Semne de suferinta fetala interventie
imediata
Complicatii: CID, sensibilizarea mamei Rh neg.

55
PRESPITALICEASC
RUPTURA UTERINA

56
PRESPITALICEASC
RUPTURA UTERINA
Etiologie
Distocii
Manevre obstetricale intempestive
Uter cicatricial
Perfuzii ocitocice nesupravegheate
T uterine
Patogenie
Depasirea procesului de dilatatie
Ruptura prin distensie maxima prezentatie vicioasa
(transversa)
Ruptura prin compresie escarificarea unei zone de
segment inferior prin compresia craniului fetal pe bazin

57
PRESPITALICEASC
RUPTURA UTERINA
Clinic - in travaliu sd. de preruptura Bandl-Frommel
Hiperkinezie si hipertonie cu dureri intense
lomboabdominale si suprasimfizare
Uter hiperton, retractat pe fat , cu distensie mare si
subtierea segmentului (palpare foarte dureroasa)
Uter in clepsidra (inel Bandl) cu ligamente rotunde
palpate in tensiune
VU tractionata in sus
TV: mica sangerare, col dur, edematiat, dilatatie
stationara, craniu fetal cu bosa

58
PRESPITALICEASC
RUPTURA UTERINA
Ruptura uterina propriu-zisa
Durere abdominala violenta urmata de
incetarea activitatii uterine
Soc hemoragic hemoperitoneu
Palpare abdomen dureroasa, se palpeaza 2
formatiuni fatul si uterul
Disparitia BCF
Sangerare vaginala sange coagulabil
59
PRESPITALICEASC
RUPTURA UTERINA
Tratament
Resuscitare
Interventie chirurgicala de urgenta
Mortalitate materna si fetala mare

60
PRESPITALICEASC
EMBOLIA CU LICHID AMNIOTIC
patrunderea lichidului amniotic in circulatia
materna in timpul contractiilor uterine intense
sau in timpul manipularii uterului, sau prin
zonele de separare a placentei de uter in
dezlipirile de placenta
triggerul unui raspuns anafilactoid matern
rapid fatal

62
PRESPITALICEASC
trimestrul 2 sau 3 de sarcina
manipulare uterina sau contractii
aparitia brusca a
hipotensiune arteriala,
hipoxie,
coagulopatie

63
PRESPITALICEASC
Investigatii paraclinice
HLG,
teste de coagulare,
EAB,
radiografie pulmonara,
masurarea debitului urinar.

64
PRESPITALICEASC
Diagnosticul de certitudine
se pune frecvent la examenul
anatomopatologic
fire de par fetal, celule scuamoase si resturi
celulare fetale in circulatia materna.

65
PRESPITALICEASC
Diagnosticul diferential
Embolie pulmonara masiva
Anafilaxie indusa medicamentos
Soc septic
Convulsiile apar si in eclampsie dar in acest caz

tensiunea arteriala este crescuta (spre deosebire de
ELA, unde TA este scazuta).
Coagulopatia poate aparea si in preeclampsie (Sd.
HELLP), dezlipire de placenta sau alte coagulopatii
cronice.

66
PRESPITALICEASC
Tratamentul
Oxigenoterapie cu debit mare
IOT + VM + O2
Resuscitare volemica agresiva
Suport inotrop pozitiv
Anticiparea coagulopatiei de consum si
tratamentul acesteia
Monitorizare hemodinamica invaziva

67
PRESPITALICEASC

Urgente Ginecologice

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Urgente Ginecologice

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

URGENTE GINECOLOGICE

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

! orice femeie de varsta fertila care se prezinta

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

Convulsiile apar si in eclampsie dar in acest caz

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN

S-ar putea să vă placă și