TRATAMENTUL CHIRURGICAL CONSERVATOR

AL HEMORAGIEI POSTPARTUM PRECOCE

 INTRODUCERE

Hemoragia postpartum precoce (HPP) reprezintă

sângerarea ≥ 500 ml apărută în primele 24 h după
naşterea vaginală sau ≥ 1000 ml după cezariană*

*Henrich W, Surbek D, et al. Expert panel recommendation: diagnosis and treatment

of peripartum bleeding. J Perinat Med 2008; 36:467-78.
 Cauzele mortalităţii materne pe plan mondial*

Alte cauze Hemoragie

28% 25%

Avort Infecţie
13% Distocie Eclampsie 15%
8% 12%

*Organisation mondiale de la Santé. Rapport sur la Santé dans le Monde. Donnons

sa chance à chaque mère et à chaque enfant, 2005; 68-69.
 Cauzele hemoragiei postpartum (cei 4 “T”)*

Tissue Thrombin
9% 1%

Trauma
Tone
20%
70%

*Advances in Labour and Risk Management (ALARM). Course Manual. Society of

Obstetricians and Gynaecologists of Canada, 5th edition, 1998.
 Estimarea vizuală a sângerării postpartum

Depistează doar 1 din 9 HPP > 500 ml şi, de aceea,

este utilă plasarea subfesieră a unui sac colector*

*Tourne G, Collet F, et al. Intérêt de l’utilisation d’un sac de recueil dans le diagnostic
des hémorragies de la délivrance. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2004; 33:229-34.
 PROFILAXIE

“În ciuda identificării factorilor de risc, HPP apare,

adesea, imprevizibil la femei cu risc scăzut”*

*Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for PPH, Cochrane Review, 2004.

 Dirijarea delivrenţei
Oxitocina, administrată la degajarea umărului sau în
primele 3 minute după expulzie şi tracţiunea uşoară a
cordonului au redus, cu peste 40%, HPP > 500 ml*

*Nordstrom L, Fogelstam K, et al. Routine oxytocin in the third stage of labour:

a placebo controlled randomised trial. Br J Obstet Gynaecol, 1997; 104: 781-6
 Manevra Brandt-Andrews

Constă în tracţiunea uşoară a cordonului şi apăsarea

uterului deasupra simfizei (recomandată de FIGO)*

*ICM, FIGO. Déclaration commune. Prise en charge du troisième stade du travail aux
fins de prévenir l’hémorragie post-partum. La Haye: ICM; Londres: FIGO; 2003.
 Profilaxia cu Misoprostol (Cytotec)

În doză de 600 µg pe cale orală sau sublinguală*

Administrare Efect Durată acţiune

Orală 8 minute 2 ore
Sublinguală 11 minute 3 ore
Vaginală 20 minute 4 ore
Rectală 100 minute 4 ore

*Derman RJ, et al. Oral misoprostol in preventing PPH in resource-poor communities:

a randomised controlled trial. Lancet, 2006; 368:1248-53.
 TRATAMENT

HPP este, pentru obstetrician şi anestezist, o cursă

contra cronometru pentru salvarea vieţii mamei*
120

100

80

60

40

20

0
0 10 20 30 40 50 60 90 min

*Directives Cliniques de la SOGC. Prevention et prise en charge de l'hemorragie

postpartum. J Soc Obstet Gynaecol Can, 2000; 22:282-94.
 Conduita iniţială*

Mobilizare rapidă a echipei

HEMORAGIE
obstetricale şi anestezice
POSTPARTUM
Conduită simultană

Perioada a IV-a Perioada a III-a Soluţii cristaloide

Control uterin Extracţie manuală Analize (grup, Rh)
manual a placentei Monitorizare (puls, TA)

Oxiton 5-10 UI iv + 20 UI în perfuzie

Masaj uterin, sondaj vezical
Inspecţie părţi moi, antibioterapie

*Dreyfus M, et al. Prise en charge obstétricale initiale en cas d’hémorragie du

post-partum. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2004; 33:4S57-4S64.
 Compresiunea manuală în hemoragia postpartum*

Metoda Credé Metoda Hamilton Compresiune aortică

*Cunningham FG, et al. Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange,
Ed Norwalk, Connecticut, 1993; 27:618-19.
 Inversiunea uterină
Accident excepţional (0,05%) cauzat, în principal, de
inabilitatea personalului ce asistă naşterea*

*Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies.
4th ed. New York: Churchill Livingstone, 2002.
 Reducerea manuală a inversiunii uterine

Metoda Johnson*

*Anderson J, et al. Postpartum hemorrhage. In: Baxley E. Advanced Life Support

in Obstetrics course syllabus. American Academy of Family Physicians, 2001.
 continuare

Placenta ataşată nu se îndepărtează (creşte HPP),

ci se repune uterul, apoi se face extracţie manuală*

*The American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin

No. 76 Postpartum Hemorrhage. Obstetrics & Gynecology. 2006;108(4):1039-47.
 Hematomul vulvovaginal

Incizie longitudinală, evacuare, sutură în masă, iar

cel voluminos este parţial suturat şi meşat*

*Munteanu I, Karagea V. Naşterea normală. În Tratat de Obstetrică, sub redacţia

Munteanu I, Ed. Acad Române, Bucureşti, 2006; VI:357-408.
 Ruptura uterină
Controlul manual uterin precizează diagnosticul şi
indică laparotomia (exereză sau sutura rupturii)*

*Munteanu I, Karagea V. Naşterea normală. În Tratat de Obstetrică, sub redacţia

Munteanu I, Ed. Acad Române, Bucureşti, 2006; VI:357-408.
 Rupturile colului uterin

Pot fi intravaginale (limitate) sau supravaginale, când

interesează şi segmentul inferior (sutură abdominală)*

*Munteanu I, Karagea V. Naşterea normală. În Tratat de Obstetrică, sub redacţia

Munteanu I, Ed. Acad Române, Bucureşti, 2006; VI:357-408.
 Clasificarea rupturilor perineale*

*Künzel W. The birth survey in Germany - education and quality control in perinatology.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1994; 54:13-20.
 Rupturile perineale de gradul II

Sutură în planuri, ca epiziorafia sau perineorafia*

Epiziorafie: sutura vaginului

*Cunningham FG, et al. Williams Obstetrics, 19th Edition, Appleton and Lange,
Ed Norwalk, Connecticut, 1993; 14:391.
 Rupturile perineale de gradul III şi IV

Sfincterul anal se suturează cu două fire în “U“, iar

rectul, cu fire separate trecute prin musculară*

Ruptura sfincterului anal Ruptura mucoasei anale

*Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of third-
and fourth-degree perineal tears following vaginal delivery. RCOG, 2007.
 Tamponamentul intrauterin cu meşă

Umplerea cavităţii uterine cu meşă sterilă, care se

lasă pe loc 24 de ore, sub antibioterapie profilactică*

*Directives Cliniques de la SOGC. Prevention et prise en charge de l'hemorragie

postpartum. J Soc Obstet Gynaecol Can, 2000; 22: 282-94
 Tamponamentul intrauterin cu sonde şi baloane*

*Georgiou C. Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a

review. BJOG, 2009; 116:748-757.
 Conduita în HPP gravă sau persistentă*

1. Sulprostonă 100-150 1. Abord venos (2 căi)

µg/h în perfuzie 2. Recoltare analize
2. Oxitocină 10-20 UI în 3. Expansiune volemică
perfuzie, timp de 2 h 4. Aprovizionare sânge
5. Oxigen, monitorizare
6. Tratament şoc
HPP > 30 min

Embolizare arterială Nu 1. Ligaturi vasculare

(hemodinamică stabilă, 2. Suturi compresive
naştere vaginală) Eşec 3. Histerectomie

*D’Ercole C, et al. Hémorragies du post-partum immédiat: techniques et indications

de la chirurgie. J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 33, 2004; 4S103-4S119
 EMBOLIZAREA ARTERIALĂ PELVINĂ

Necesită o sală de angiografie dotată (reanimare), o

echipă experimentată şi o durată de 1-2 ore*

*Pelage JP, et al. Hémorragies graves du postpartum: indications et techniques de

l’embolisation artérielle. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2004; 33:4S93-102
 Tehnica embolizării arteriale pelvine

La pacientele cu hemodinamică stabilă, se introduce

un cateter arterial femural până în artera uterină, unde
se injectează un material emboligen*

*Pelage JP, et al. Hémorragies graves du postpartum: indications et techniques de

l’embolisation artérielle. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2004; 33:4S93-102
 Criterii de eficienţă ale embolizării

Oprirea hemoragiei (criteriu principal) şi corectarea

hipovolemiei şi a coagulopatiei (criterii secundare)*

*Pelage JP, et al. Hémorragies graves du postpartum: indications et techniques de

l’embolisation artérielle. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2004; 33:4S93-102.
 LIGATURILE VASCULARE

Devascularizarea uterină permite oprirea HPP, 90%

din fluxul sanguin fiind asigurat de arterele uterine*

*D’Ercole C, et al. Hémorragies du post-partum immédiat: techniques et indications

de la chirurgie. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2004; 4S103-4S119.
 Ligatura vaselor uterine

Trebuie să constituie prima procedură chirurgicală, în

HPP, pentru că este simplă, rapidă şi de mare succes*

*Directives Cliniques de la SOGC. Prevention et prise en charge de l'hemorragie

postpartum. J Soc Obstet Gynaecol Can, 2000; 22:282-94.
 continuare

Tehnica O‘Leary include în ligatură vasele uterine şi

miometrul, principala indicaţie fiind atonia uterină*

*O’Leary JA. Uterine artery ligation in the control of postcesarean hemorrhage.

J Reprod Med, 1995; 40:189-93.
 continuare

Ligatura se aplică la limita segmento-corporeală, iar,

în cezariană, sub nivelul inciziei uterine*

*D’Ercole C, et al. Hémorragies du post-partum immédiat: techniques et indications

de la chirurgie. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2004; 4S103-4S119.
 Ligatura etajată („stepwise”)

Are 5 etape facultative, fiecare etapă fiind realizată,

dacă hemoragia nu se opreşte în 2 minute:*

1: uterina ascendentă
2: uterina opusă
3: cervico-vaginale
4: lig. lombo-ovarian
5: lombo-ovarian opus

*D’Ercole C, Shojai R, et al. Hémorragies du post-partum immédiat: techniques et

indications de la chirurgie. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2004; 4S103-4S119
 continuare

Ligatura etajată pare cea mai eficientă metodă de

hemostază rapidă în leziunile segmentului inferior*

Etapa a 3-a: ligatura vaselor cervico-vaginale

*D’Ercole C, Shojai R, et al. Hémorragies du post-partum immédiat: techniques et

indications de la chirurgie. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2004; 4S103-4S119
 Ligatura arterelor hipogastrice

Este de referinţă în hemoragiile segmentului inferior

şi transformă sistemul arterial distal într-un sistem de
tip venos, care permite formarea trombului local*

*Burchell RC. Physiology of internal iliac artery ligation. J Obstet Gynaec Brit, 1968.
 continuare
Pasajul disectorului trebuie să fie prudent, pentru a
nu leza vena hipogastrică sau vena iliacă externă*

Pasaj sigur (exterior spre interior) Pasaj nesigur (interior spre exterior)

*Joshi VM, et al. Internal iliac artery ligation for arresting postpartum haemorrhage.
BJOG, 2007; 114:356-361.
 SUTURILE UTERINE COMPRESIVE

Sunt indicate în atonia uterină, iar cele mai cunoscute

tehnici sunt cele descrise de B-Lynch, Hayman şi Cho*

*D’Ercole C, Shojai R, et al. Hémorragies du post-partum immédiat: techniques et

indications de la chirurgie. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2004; 4S103-4S119
 Sutura compresivă B-Lynch

Realizarea unei “bretele” în jurul corpului uterin aton,

care, însă, poate produce necroză şi ruptură uterină*

*Pechtor K, Richards B, Paterson H. Antenatal catastrophic uterine rupture at 32

weeks of gestation after previous B-Lynch suture. BJOG, 2010; 117:889-91.
 Necroză uterină după sutura B-Lynch şi Cho

Defect triungular anterior Două defecte posterioare

*Akoury H, et al. Uterine Wall Partial Thickness Necrosis Following Combined B-Lynch
and Cho Square Sutures. J Obstet Gynaecol Can, 2008; 30(5):421-424.
 Alte tehnici de suturi compresive

Sutură transversală între bretelele verticale situate

pe faţa uterină posterioară *

*Panayotidis C, Abdo K. Uterine brace compression sutures for the treatment

of post-partum haemorrhage. Eur Clinics Obstet Gynaecol, 2006; 2:156-160.
 continuare
Firul are un traiect vertical pe faţa uterină posterioară
şi transversal pe cea anterioară, sub fundul uterin*

*Meydanli MM, et al. New surgical procedure for postpartum hemorrhage due to
uterine atony associated with abnormal placental adherence. J Obstet Gynaecol
Research, 2008; 34: 964-70.
 continuare

Trei suturi circulare, unite, inferior, cu cele verticale*

*Pereira A, et al. Compressive uterine sutures to treat postpartum bleeding secondary

to uterine atony. Obstet Gynecol, 2005; 106(3):569-72.
 continuare

Două, trei sau patru suturi verticale*

Nahar (2-3 suturi) Malibary (4 suturi)

*Nahar S, et al. Simple technique of uterine compression sutures for prevention of

PPH during caesarian section. Pak J Med Sci, 2010; 26(2):319-323.
*Malibary A. Modified of the B-Lynch technique for the control of massive postpartum
hemorrhage. An alternative to hysterectomy. Saudi Med J, 2004; 25 (12):1999-2000.