INDUCEREA TRAVALIULUI

La nivel global, anual sunt înregistrate peste 130 de milioane de nașteri, aproximativ 10%
dintre ele fiind inițiate prin inducerea travaliului în timpul sarcinii, ce ar însemna că în fiecare an
peste 13 milioane de femei sunt supuse inducerii travaliului. Acest număr este în continuă
creștere, iar rata variază foarte mult între țări (10%-25%), în funcție de statutul de venit,
disponibilitatea resurselor, existența și respectarea ghidurilor privind metodele și indicațiile
pentru inducerea travaliului, (1). Inducerea travaliului este o intervenție clinică importantă și este
una dintre cele mai frecvente proceduri obstetricale efectuate în timpul sarcinii, (2).

Definiție
Inducerea travaliului este procesul prin care contracțiile uterine sunt stimulate înainte
de declanșarea travaliului spontan, folosind metode mecanice sau farmacologice pentru a genera
dilatarea progresivă a colului uterin și ulterior nașterea. Deși termenul se referă în general la
pacientele care au o sarcină la termen, este folosit și pentru femeile începând cu 22 de săptămâni
de gestație. Este important să se deosebească inducerea travaliului de stimularea travaliului, care
se referă la stimularea contracțiilor uterine atunci când contracțiile spontane din timpul
travaliului au fost considerate inadecvate.

Indicații și contraindicații
Inducerea travaliului trebuie indicată atunci când beneficiile nașterii depășesc riscurile
continuării sarcinii, de exemplu, în contextul complicațiilor medicale materne sau fetale. Aceste
decizii ar trebui să fie luate întotdeauna împreună cu pacienta și dorințele acesteia
Există multiple indicații pentru inducerea travaliului, dar puține din ele sunt absolute.
Înainte de a lua decizia pentru inducere trebuie luați în considerare diverși factori clinici. Acești
factori nu se limitează doar la afecțiuni medicale materne (ex. hipertensiune arterială, diabet
gestațional), afecțiuni fetale (ex. restricție de creștere fetală, oligohidramnios, gestație multiplă),
vârsta gestațională, dar includ și alți factori cum ar fi starea colului uterin și resursele
maternității. Indicațiile cele mai frecvent acceptate pentru inducerea travaliului sunt enumerate în
tabelul 1. Dintre indicațiile standard pentru inducerea travaliului, hipertensiunea indusă de
sarcină și sarcinile posttermen sunt printre cele mai frecvente, reprezentând mai mult de 80% din
inducțiile raportate.
Contraindicațiile relative și absolute recunoscute în general pentru inducerea travaliului
sunt enumerate în tabelul 2. Există puține contraindicații absolute pentru inducerea travaliului și
pot exista anumite situații clinice în care inducerea este de obicei contraindicată, dar
circumstanțe excepționale fac ca inducerea să fie adecvată (ex., prolapsul cordonului ombilical în
prezența decesului fetal).
Tabelul 1. Indicații pentru inducerea travaliului

Indicații materne
Indicații specifice sarcinii Patologii materne
 Sarcina posttermen  Diabetul zaharat
 Hipertensiunea indusă de sarcină  Boala renala
 Ruptura pretravaliu a membranelor la termen (RPMA)  Boală pulmonară cronică
 Ruptura pretravaliu a membranelor prematură  Colestază obstetricală
(RPPMA)  Hipertensiune arterială cronică
 Polihidramnios/oligohidramnios
 Decolarea de placentă normal inserată
 Corioamnionita
 Izoimunizarea Rh
 Sarcina multiplă
Indicații fetale
 Postmaturitate
 Restricția creșterii intrauterine
 Ruperea pretravaliu a membranelor amniotice
 Făt cu anomalii congenitale
 Deces fetal intranatal
 Suspiciune de macrosomie fetală

Tabelul 2. Contraindicații pentru inducerea travaliului

Absolute
 Așezare fetală transversală
 Vasa praevia, placenta praevia
Relative
 Prezentare pelviană
 Sarcina multiplă
 Boli cardiace materne
 Naștere anterioară prin cezariană/uter cicatrizat

Management
Pregătirea înainte de procedură
Înainte de inducerea travaliului, sunt efectuați următorii pași:
 Consilierea pacientei: trebuie să fie cu atenție și trebuie explicate următoarele
aspecte:
• motivul inducerii;
• când, unde și cum va fi efectuată inducerea travaliului;
• pregătirile necesare pentru procedură;
• opțiunile alternative dacă femeia refuză inducerea travaliului;
• riscurile și beneficiile inducerii travaliului în circumstanțe specifice
• metodele de inducere propuse;
 • faptul că inducerea travaliului ar putea eșua și care sunt opțiunile în această
situație.
Deci, toate informațiile relevante trebuie puse la dispoziția femeii și ajutată să poată face
o alegere informată cu privire la planul de tratament.

 Evaluarea stării colului uterin: se face prin calculul scorului Bishop care este o valoare
numerică obținută prin efectuarea unui examen vaginal și se bazează pe dilatarea,
scurtarea (sau lungimea), poziția și consistența colului uterin, precum și a stației capului
fetal față de spinele ischiatice ale pelvisului, (tab.3). Scorului Bishop servește drept un
factor de prognostic al succesului inducerii travaliului. Punctajul maxim în acest sistem
de notare este de 13 puncte. Un scor de 8 sau mai mult indică, de obicei, că colul uterin
este gata să se dilate (termenii „maturat” sau „favorabil” sunt utilizați pe scară largă) și
există o șansă mare de travaliu spontan sau răspuns la intervențiile făcute pentru a induce
travaliul. Un scor Bishop mai mic sau egal cu 6, sau un scor mai mare de 6, este utilizat
pentru a ajuta la determinarea alegerii metodelor farmacologice sau mecanice pentru
inducerea travaliului.
Tabelul 3. Scorul Bișop
Poziția
Scurtarea colului
Scor Dilatare (cm) Nivel Consistență colului
uterin (%)
uterin
0 Închis 0–30 –3 Dur Posterior
1 1–2 40–50 –2 Mediu Centrat
2 3–4 60–70 –1, 0 Moale Anterior
3 >5 >80 +1, +2 – –

 Evaluarea cât mai exactă a vârstei gestaționale: ajuta pentru a preveni inducerea la o
sarcină prematură. Ecografia de prim trimestru (sau cel puțin înainte de 16 săptămâni)
este metoda cea mai precisă de evaluare corectă a vârstei gestaționale.

 Monitorizarea maternă și fetală: înainte de inițierea inducerii, trebuie să se asigure

monitorizarea continuă electronică a frecvenței cardiace fetale și a contracției uterine
(CTG). Odată ce CTG este normal în timp ce pacienta este indusă, poate fi utilizată
auscultarea intermitentă.

 Asigurarea analgeziei: poate fi deosebit de importantă deoarece există o șansă mai mare
ca parturientele să considere travaliul indus mai dureros decât cel spontan. Prin urmare,
femeile trebuie să fie informate cu privire la disponibilitatea diferitelor opțiuni de
ameliorare a durerii, de la simple analgezice până la analgezie epidurală. În scopul
ameliorării durerii, se recomandă uneori posibilitatea de a naște în apă.
Metode de inducere
Maturarea cervicală, procesul prin care colul uterin devine înmuiat și gata pentru debutul
travaliului, are loc atât cu travaliul spontan, cât și cu inițierea iatrogenă a travaliului.
Metodele de maturare a colului uterin includ metode farmacologice (prostaglandine,
oxitocina), metode non-farmacologice (decolare a membranei amniotice, amniotomie) metode
mecanice (cateter cu balon intracervical, laminarie), precum și o combinație dintre acestea.

Metode farmacologice

Metodele farmacologice pentru inducerea travaliului cuprind în mod obișnuit

prostaglandine [dinoprostonă (PGE2) sau misoprostol (PGE1)] și/sau oxitocină.

Oxitocina

Oxitocina este un hormon peptidic produs în hipotalamus și acționează asupra mușchiului

neted - miometru. Oxitocina este un agent obișnuit utilizat pentru inducere, dar nu are proprietăți
de maturare a colului uterin, având în vedere lipsa mușchilor netezi din colul uterin. Oxitocina
este în mod tradițional administrată intravenos, în special în contextul inducerii și stimulării
travaliului. Oxitocina, în context de monoterapie are o rată mai mică de naștere vaginală în
comparație cu alți agenții de maturare a colului uterin, inclusiv metodele mecanice și
prostaglandine. Prin urmare, oxitocina în monoterapie pentru inducere la femeile cu un col uterin
nepregătit (definit în mod tradițional ca un scor Bishop ≤6) nu este susținută. (3)

Prostaglandine

Prostaglandine E1
Prostaglandina sintetică PGE1, sau misoprostolul, a fost utilizată de zeci de ani ca agent
de maturare a colului uterin și s-a demonstrat că scade riscul de naștere prin cezariană în
comparație cu oxitocina în monoterapie. Există multiple regimuri de dozare și diferite căi de
administrare a misoprostolului, cele mai sigure căi fiind vaginale sau orale. Dozele vaginale și
orale variază între 25 și 50 mg. Dozele mai mici sunt asociate cu mai puțină hiperstimulare
uterină și decelerații ale frecvenței cardiace fetale. Când se utilizează calea vaginală, intervalele
de administrare sunt o dată la 4-6 ore, în timp ce la administrarea orală intervale sunt mai scurte,
la 2-4 ore.

Prostaglandina E2

Prostaglandina E2, sau dinoprostone, este cel mai frecvent utilizat ca Prepidil (0,5 mg
dinoprostonă per seringă de 3 g), administrat intracervical și repetat la fiecare 6-12 ore și
Cervidil (conține 10 mg dinoprostonă cu eliberare temporizată) care este plasat vaginal timp de
12 ore. Cervidilul în comparație cu Prepidilul, are rate mai mari de naștere vaginală în 24 de ore.
În comparație cu prostaglandina E2, misoprostolul are un timp mai scurt până la naștere și este
semnificativ mai puțin costisitor (0,25 USD față de 200 USD), (4).

Metode ne-farmacologice/Management chirurgical

Decolarea membranei amniotice

Decolarea membranei este o procedura medicala prin care un examen digital ajută la
separarea membranei coriale de segmentul uterin inferior, fig. 1. Această metodă atunci când
este utilizată împreună cu misoprostolul și oxitocina, crește rata unei nașteri vaginale.
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) recomandă decolarea membranelor pentru a reduce
necesitatea de inducere a travaliului (2). În prezent, nu există date care să evalueze riscurile și
beneficiile decolării membranei; cu toate acestea, nu există nicio restricție absolută pentru
această metodă.

Figura 1. Decolarea membranelor (M) din colul uterin (C) și segmentul uterin inferior
(U), efectuată de degetul arătător al examinatorului.

Amniotomie

Amniotomia este ruptura artificială a membranelor cu ajutorul unui cârlig (amniotom),

utilizată ca metodă de inducere numai la pacientele la care colul uterin este maturat. Această
procedură simplă poate evita necesitatea intervenției harmacologice. În trecut, amniotomia a fost
adesea folosită pentru a pregăti colul uterin și pentru a induce travaliul. Aproximativ 60-80% din
femei pot intra în travaliu în 24 de ore de la ruperea membranelor.
Conform recomandărilor ghidului NICE la femeile cu un scor Bishop mai mare de 6
travaliul poate fi indus prin amniotomie și o perfuzie intravenoasă de oxitocină (5).
Procedura de rupere a membranelor, fig. 2.
 Înainte de amniotomie, trebuie verificate BCF.
 După plasarea femeii in poziție de litotomie, cu respectarea masurilor de aseptice, se
introduc în cavitatea vaginului doua degete.
  Degetul arătător este trecut prin canalul cervical dincolo de orificiul cervical intern.
 Folosind degetul arătător și mijlociu, membranele fetale sunt decolate liber de
segmentul inferior uterin (cât de departe se poate ajunge cu degetele).
 În timp ce degetele sunt încă în canalul cervical, cu suprafața palmară în sus, se
introduce amniotomul de-a lungul aspectului palmar al degetelor până la membrane,
rupându-le.
 Când membranele se rup, apare un jet vizibil de lichid amniotic.
 Trebuie remarcată culoarea lichidului care se scurge. Lichiorul colorat cu meconiu
sugerează suferința fetală.

Figura 2. Procedura de amniotomie

Metode mecanice

Metodă mecanică poate fi luată în considerare pentru femeile cu un scor Bishop de 6 sau
mai puțin.

Cateter cu balon intracervical

Cateterul cu balon intracervical funcționează prin presiune mecanică directă care duce la
dilatare și eliberare de prostaglandine, și ulterior la un răspuns de creștere a oxitocinei. Cateterul
Foley intracervical este asociat cu un risc scăzut de naștere prin cezariană în comparație cu
oxitocina în monoterapie. În comparație cu prostaglandinele, există un risc scăzut de modificări
ale frecvenței cardiace fetale fără o diferență în ratele de naștere prin cezariană. În plus, nu există
un risc crescut de morbiditate infecțioasă atunci când un cateter intracervical este utilizat în
rândul femeilor cu membrane intacte (5).

Laminaria/Dilapan®

Laminariile prezintă dilatatoare osmotice cervicale care sunt plasate în canalul cervical
pentru a deschide lent colul uterin. Acestea sunt de două tipuri: dilatatoare osmotice naturale,
confecționate din tulpinile de alge marine (ex., Laminaria) și dilatatoare osmotice sintetice (ex.,
Dilapan®). Mecanismul lor de acțiune este de a absorbi lichidul din țesutul endocervical,
exercitând o presiune mecanică controlată, crescând progresiv diametrul canalului cervical
pentru a obține maturarea colului uterin într-o perioadă de 12-24 ore, fig. 3. Utilizarea Laminaria
a fost abandonată în unele țări cu venituri mari din cauza preocupărilor legate de infecțiile
postpartum. Cu toate acestea, Dilapan® și alte dilatatoare osmotice sintetice pentru maturarea
cervicală reprezintă o alternativă rezonabilă pentru inducerea travaliului atunci când alte metode
mecanice nu sunt disponibile sau utilizarea prostaglandinelor este contraindicată. Avantajele
utilizării dilatatoarelor osmotice sunt costul redus și ușurința de plasare și îndepărtare. Riscurile
asociate cu utilizarea laminariilor includ imposibilitatea dilatării colului uterin, lacerații
cervicale, RPMA și infecția.

Figura 3. Utilizarea Laminariei pentru maturarea colului uterin

Metode combinate pentru inducere/maturarea cervicală

Metodele combinate (ex., Foley/misoprostol și Foley/oxitocină) în comparație cu

metodele cu un singur agent (ex., cateterul Foley intracervical, misoprostol) au un timp mai scurt
până la naștere cu aproximativ 4 h, rate mai scăzute de internare la unitatea de terapie intensivă
neonatală, de prezență a meconiului și de tahisistolă cu modificări ale frecvenței cardiace fetale.
(6).

Metode de inducere a travaliului care nu sunt susținute de dovezile disponibile includ:

stimularea mameloanelor, suplimente pe bază de plante, acupunctura, homeopatie, ulei de ricină,
băi fierbinți, clisme, relații sexuale. Toate aceste metode nu sunt o practică obișnuită și nu sunt
incluse în ghidurile clinice ca metode recomandate pentru inducerea travaliului.

Complicații

Inducerea travaliului, în general, poate fi asociată cu următoarele complicații:

 Eșec de inducere: Până în prezent, nu există definiții exacte pentru diagnosticarea
inducerii eșuate a travaliului. Este important, totuși, să se asigure că o „inducere eșuată”
să fie utilizată numai pentru pacienții induși care nu ajung în faza activă a travaliului. De
asemenea inducerea poate fi considerată eșuată dacă travaliul nu începe după un ciclu de
 tratament. Dacă inducerea eșuează, deciziile cu privire la managementul ulterior trebuie
luate în conformitate cu dorințele femeii și cu circumstanțele clinice ale acesteia.
Opțiunile ulterioare de management includ o nouă încercare de a induce travaliul sau
nașterea prin cezariană.
 Hiperstimularea uterină (cu oxitocină și misoprostol) poate duce la hipoperfuzie
uteroplacentară și decelerarea bătăilor cordului fetal (BCF). Utilizarea tocolizei poate fi
luată în considerare dacă apare hiperstimularea uterină în timpul inducerii.
 Efectele sistemice materne, pot fi observate rar febra, voma și diareea.
 Ruptură uterină: are o incidență crescută la femeile cu naștere vaginală indusă după
operație cezariană anterioară. Dacă se suspectează ruptura uterină în timpul travaliului
indus, fătul trebuie să fie născut prin cezariană de urgență.
 Atonia uterină și hemoragia postpartum.
 Creșterea ratei de naștere prin cezariană.
 Corioamnionita.

Puncte cheie

 Inducerea travaliului trebuie luată în considerare numai atunci când nu sunt prezente
contraindicații pentru naștere pe cale vaginală.
 Inducerea travaliului trebuie justificată clinic, deoarece aceasta poate avea un impact negativ
asupra mortalității și morbidității materne și neonatale.
 Momentul exact pentru inducere trebuie să se bazeze pe preferințele și circumstanțele clinice
ale femeii.
 Inducerea travaliului trebuie să aibă loc în instituții capabile de a evalua starea maternă și
fetală și care au capacitatea de a efectua operații cezariene.
 Oxitocina în monoterapie pentru inducere la femeile cu un scor Bishop ≤6 nu este susținută.
 Misoprostolul vaginal sau oral sunt căile preferate de administrare pentru maturarea colului
uterin într-o sarcină viabilă la termen.
 Cateterul cu balon intracervical trebuie utilizat cu prudență în cazul rupturii membranelor,
având în vedere un potențial de risc crescut de corioamnionită
 Amniotomia este o metodă de inducere numai la pacientele la care colul uterin este maturat.
 Combinația de metode mecanice și metode farmacologice reduce timpul până la naștere.
 Inducerea poate fi considerată eșuată dacă travaliul nu începe după un ciclu de tratament.
 Dacă inducerea eșuează, deciziile cu privire la managementul ulterior trebuie luate în
conformitate cu dorințele femeii și cu circumstanțele clinice ale acesteia.
Bibliografie:
1. Center for Disease Control and Prevention. Recent declines in induction of labor. 2016.
2. World Health Organization Recommendations for Induction of labour. 2020.
3. de Vaan, MDT și Ten Eikelder, ML. Mechanical methods for induction of labour. Cochrane
Database of Systematic Reviews. 2019.
4. Alfirevic , Z, Keeney, E și Dowswell , T. Labour induction with prostaglandins: a systematic
review and network meta- analysis. Bmj. 2015, Vol. 5, 350.
5. Induction of Labour: Clinical Guideline. NICE. 2021.
6. McMaster , K, Sanchez-Ramos , L și Kaunitz , AM. Evaluation of a transcervical Foley
catheter as a source of infection: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2015,
Vol. 126, 3, pg. 539 -551.
7. Nasioudis, D, Kim, S și Schoen, C. Maternal and neonatal outcomes with mechanical cervical
dilation plus misoprostol compared to misoprostol alone for cervical ripening; a systematic
review of literature and metaanalysis. American Journal of Obstetrics & Gynecology MFM.
2019, Vol. 1, 2, pg. 101-111.