SECŢIUNEA 10

PUERPERALITATEA

MCGH295-C36_p667-681 RO c2.indd 667 01.09.2016 19:21:27

 668
CAPITOLUL 36
Lăuzia
Traducere şi adaptare: Ştefan Buţureanu – coordonare, Tudor Andrei Buţureanu – Spitalul Clinic de Obstetrică Ginecologie
„Elena Doamna“ Iaşi
INVOLUŢIA TRACTULUI REPRODUCTIV . . . . . . . . . . . . . .
INVOLUŢIA SITULUI PLACENTAR . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TRACTUL URINAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PERITONEUL ŞI PERETELE ABDOMINAL . . . . . . . . . . . .
PARAMETRII HEMATOLOGICI ŞI
HIPERVOLEMIA SARCINII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SÂNII ŞI LACTAŢIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ÎNGRIJIRILE ACORDATE MAMEI PE PARCURSUL LĂUZIEI . 675
ÎNGRIJIREA LA DOMICILIU. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cuvântul puerperalitate (puerperium) derivă din termenul latin –
puer, copil alături de parus care înseamnă „a duce mai departe“.
De obicei definește perioada ce urmează nașterii, timp în care
modificările materne atât anatomice cât și fiziologice induse de
sarcină, revin la starea pregravidică. Durata acestui proces este,
desigur inexactă, dar se consideră a fi între 4 și 6 săptămâni.
Deși mult mai puţin complexă comparativ cu sarcina, lăuzia pro-
duce schimbări semnificative, dintre care unele pot deveni chiar
deranjante sau îngrijorătoare pentru proaspăta mamă. Important
este și că pot să apară mai multe complicaţii, unele dintre ele
foarte serioase.
Lăuzia poate fi o perioadă de anxietate intensă pentru multe
femei. Unele dintre mame resimt chiar un sentiment de aban-
donare în urma nașterii din cauza noului născut care va deveni
noua ţintă de atenţie. Kanotra și colegii (2007) au studiat
schimbările cu care femeile se confruntă începand cu a doua
și până în a noua lună după naștere. O treime dintre aceste
noi mame simt nevoia de suport social, iar 25% au preocupări
legate de alăptare (tab. 36-1).
MCGH295-C36_p667-681 RO c2.indd 668
668 INVOLUŢIA TRACTULUI REPRODUCĂTOR
670
n Canalul naşterii
671 Reîntoarcerea la starea de negraviditate începe imediat după
naștere. Vaginul și orificiul lui extern se reduc gradat în dimen-
671
siuni, dar rareori revin la cele de nulipară. Pliurile vaginale
încep să reapară din a treia săptămână, dar sunt mai puţin pro-
671 eminente decât înainte. Himenul este reprezentat de mai multe
mici fragmente de ţesut care se cicatrizează și formează carun-
672 culii mirtiformi. Epiteliul vaginal începe să prolifereze din săp-
tamâna 4-6, de obicei odată cu reluarea producţiei ovariene de
estrogeni. Rupturile sau întinderile perineale din timpul naște-
678 rii pot să determine o relaxare a orificiului vaginal. O parte din-
tre aceste defecte ale planșeului pelvian sunt inevitabile, fiind
cunoscut că nașterea predispune la incontinenţă urinară și pro-
laps al organelor pelviene. Acest subiect este discutat în detaliu
în cap. 27 (p. 536).
n Uterul
Creșterea masivă a fluxului de sânge necesar menţinerii unei
sarcini este datorată unei hipertrofii semnificative și unei remo-
delări a vaselor pelviene. După naștere, calibrul lor scade gradat
pâna la, aproximativ, cel din starea de pregraviditate. În uterul
puerperal, vasele mai mari de sânge sunt obliterate prin modifi-
cări hialine, sunt rezorbite gradat, și sunt înlocuite de altele mai
mici. Vestigii minore ale vaselor mai mari pot persista, totuși,
timp de mai mulţi ani.
În timpul nașterii, marginile colului dilatat, ce corespund
orificiului extern, se pot rupe. Orificiul colului se contractă
lent și, pentru câteva zile imediat după naștere, permite cu
ușurinţă introducerea a două degete. La sfârșitul primei săp-
tămâni, această deschidere se îngustează, colul se îngroașă, și
se reface canalul endocervical. Orificiul extern nu revine com-
plet la aspectul lui dinaintea sarcinii. Acesta rămâne ceva mai
larg și, de obicei, depresiunea ectocervicala a locului de ruptură
01.09.2016 19:21:33

TABELUL 36-1. Sistemul de supraveghere şi evaluare
al riscului sarcinii – PRAMS.a Preocupări
ale femeilor aflate în primele 2-9 luni
post-partum
Preocupări Procent
Nevoia pentru suport social 32
Probleme legate de alăptare 24
Educaţie neadecvată legată de îngrijirea 21
nou-născutului
Ajutor pentru depresia post-partum 10
Perceperea nevoii unei spitalizări mai 8 diată, sunt groși de 4-5 cm fiecare (Buhimschi, 2003). În acest
îndelungate
Nevoia unei acoperiri asiguratorii maternale 6 de sânge sunt comprimate de miometrul contractat, uterul, pe
post-partum
a
Centrul pentru Controlul şi Prevenţia Bolilor, 2012b,
date din Kanotra, 2007.
rămâne permanentă. Aceste modificări sunt caracteristice colu-
lui de multipară (fig. 36-1). Segmentul uterin inferior, semnifi-
cativ micșorat, se contractă și se retractă, dar nu la fel de evident
precum corpul uterin. În săptămânile ce urmează, segmentul
inferior se transformă dintr-o substructură distinctă, suficient
de mare pentru a putea conţine capul fetal, într-un istm uterin
abia sesizabil, localizat între corp și orificiul intern.
Epiteliul cervical suferă și el remodelări semnificative, fapt
ce poate fi chiar benefic. Ahdoot și asociaţii (1998) au arătat
că la aproximativ jumătate dintre femei survine regresia displa-
ziilor high-grade după nașterea naturală. Kaneshiro și colegii
(2005) au demonstrat regresii similare, aprox. 60%, indiferent
de modalitatea de naștere.
Postpartum, fundul uterului contractat se găsește ușor sub
ombilic. El este reprezentat în mare parte din miometru aco-
perit de seroasă, iar în interior este căptușit de către decidua
bazală. Pereţii anterior și posterior care se află în apoziţie ime-
La delivrență
8 ore p.p.
FIGURA 36-2 Secţiune transversală prin uter la nivelul sitului de involuţie placentar în diferite momente după delivrare.
p.p.= postpartum (Extrase din Williams, 1931)
MCGH295-C36_p667-681 RO c2.indd 669
Lăuzia 669
CAPITOLUL 36
A B
FIGURA 36-1 Aspect normal al colului la nulipare (A) şi multi-
pare (B).
moment uterul cântărește aproximativ 1000g. Pentru că vasele
secţiune, apare ischemic comparativ cu organul gravid hipere-
mic roșu-violaceu.
Învoluţia miometrială reprezintă un adevărat tour de force al
distrugerii sau restructurării care începe deja la două zile post-
partum după cum se poate observa în figura 36-2. Așa cum
a arătat Hytten (1995), studiile care descriu gradul de scă-
dere a greutăţii uterine postpartum sunt de slabă calitate. Cele
mai bune estimări sunt că la sfarșitul primei săptămâni, ute-
rul cântărește aproximativ 500g; după 2 săptămâni în jur de
300 g, iar la 4 săptămâni involuţia este completă și uterul cân-
tărește aproximativ 100g. După fiecare naștere succesivă uterul
rămâne de obicei ceva mai mare decât înainte de sarcina prece-
dentă. Numărul total de miocite nu scade semnificativ – doar
că dimensiunea lor prezintă o scădere marcată.
Examenul ecografic
Dimensiunea uterului se reduce rapid în prima săptămână
(fig. 36-3). Și uterul și endometrul revin la dimensiunea lor
dinaintea sarcinii cam în 8 săptămâni de la naștere (Belachew
2012; Steinkeler, 2012). Într-un studiu pe 42 femei normale
postpartum, Tekay și Jouppila (1993) identifică lichid în cavi-
tatea endometrială în 78% din cazuri la 2 săptămâni, în 52%
17 zile p.p.
8 zile p.p.
24 zile p.p.
14 zile p.p. 3 luni p.p.
01.09.2016 19:21:34
 670 Puerperalitatea
20
18 Lungimea uterină
16
15 15
SECŢIUNEA 10
15 14 13,5
13
12
Centimetri
12,8 12,4
10 10 12
10 9 Lungimea cavităţii
8 7,6 7,3
7,0 6,7 8
6 scurgere este cunoscută cu numele de lochia și conţine eritro-
Diametrul AP 6,4
5
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Zile postpartum
FIGURA 36-3 Măsurători ecografice ale involuţiei uterine
pe parcursul primelor 9 zile post-partum. AP=anteroposterior.
(Date din Hytten, 1995)
la 3 săptămâni, în 30% la 4 săptămâni și în 10% la 5 săptămâni.
Un conţinut uterin evident ecografic poate fi observat până la
două luni de la naștere. Belachew și colegii (2012) au folosit eco-
grafia tridimensională și au vizualizat ţesut restant intracavitar la
o treime dintre lăuze în ziua 1, 95% în ziua a șaptea, 87% în ziua
a 14-a și 28 procente în ziua 28. În ziua 56 mica cavitate era deja
goală. Sohn și asociaţii (1988) au descris rezultatele ultrasonogra-
fiei Doppler arătând o creștere continuă a rezistenţei vasculare la
nivelul arterelor uterine în primele 5 zile postpartum.
Decidua şi regenerarea endometrului
Pentru că separarea placentei și a membranelor implică numai
stratul spongios, decidua bazală rămâne pe loc. Decidua restantă
are multiple variaţii în grosime, are un aspect neregulat și este
infiltrată cu sânge, în special la nivelul locului de inserţie a pla-
centei (vezi fig. 36-2).
În primele 2-3 zile după naștere, decidua restantă se dife-
renţiază în două straturi. Stratul superficial se necrozează și se
elimină odată cu lohiile. Stratul bazal, adiacent miometrului,
rămâne intact și reprezintă originea noului endometru. Acesta
se reface din proliferarea glandelor endometriale restante și din
stroma ţesutului conjunctiv interglandular.
Regenerarea endometrială este rapidă, excepţie făcând situl
placentar. În aproximativ o săptămână, suprafaţa denudată se
acoperă cu epiteliu, iar Sharman (1953) identifică endometru
complet refăcut în toate specimenele de biopsie obţinute înce-
pând cu a 16-a zi. Endometrita histologică face parte din pro-
cesul normal de refacere. Mai mult, modificările microscopice
inflamatorii caracteristice pentru o salpingită acută sunt pre-
zente la aproape jumătate dintre femeile aflate între a 5-a și a
15-a zi, însă aceste aspecte nu reprezintă cu adevărat dovada
unei infecţii (Andrews, 1951).
Aspecte clinice
Durerile postnatale. La femeile primipare, uterul rămâne
contractat tonic după naștere. La multipare, totuși, de multe
ori se contractă puternic la anumite intervale dând naștere la
durerile postnatale care sunt similare contracţiilor din timpul
travaliului, dar mai puţin intense. Acestea sunt mai accentuate
cu cât paritatea crește și se intensifică când suge copilul, cel mai
MCGH295-C36_p667-681 RO c2.indd 670
probabil datorită descărcărilor de oxitocină (Holdcroft, 2003).
De obicei, durerile postnatale scad în intensitate și devin slabe
începând cu cea de-a treia zi. Pot fi întâlnite dureri neobișnuit
de severe și persistente la femeile cu infecţii uterine postpartum.
Lohiile. La începutul lăuziei, descuamarea ţesutului decidual
determină o scurgere vaginală în cantitate variabilă. Această
cite, elemente deciduale, celule epiteliale și bacterii. În primele
câteva zile după naștere, conţine suficient sânge pentru a le
colora în roșu – lochia rubra. După 3 sau 4 zile, lohiile devin
progresiv mai deschise la culoare – lochia serosa. După apro-
ximativ cea de-a zecea zi, datorită unui amestec de leucocite
și conţinut lichidian redus, lohiile capătă o culoare albă sau
alb-gălbuie – lochia alba. Durata medie a acestor scurgeri vari-
ază între 24 și 36 de zile (Fletcher, 2012).
n Involuţia sitului placentar
Dispariţia completă a sitului placentar durează pâna la 6 săp-
tămâni (Williams, 1931). Imediat după naștere, situl placentar
este aproximativ de dimensiunea unei palme. La câteva ore de
la delivrare, este alcătuit din numeroase vase trombozate care, în
final, vor suferi o organizare (vezi fig. 36-2). Până la sfârșitul celei
de-a doua săptămâni, ajunge să măsoare 3-4 cm în diametru.
Învoluţia sitului placentar reprezintă un proces de exfoliere,
grăbit în mare parte de remanierea sitului placentar de către
noul endometru care proliferează (Williams, 1931). Așadar,
involuţia nu este doar o rezorbţie în situ. Exfolierea constă atât
din extensia și convergerea endometrului dinspre marginile situ-
sului placentar, cât și dezvoltarea ţesutului endometrial din glan-
dele și stroma rămase profund în decidua basalis după separarea
placentară. Anderson și Davis (1968) ajung la concluzia că exfo-
lierea sitului placentar rezultă din desprinderea ţesutului super-
ficial infarctizat și necrotic urmat de un proces de remodelare.
Subinvoluţia
În unele cazuri, involuţia este impiedicată din cauza infecţiilor,
fragmentelor placentare remanente sau alte cauze. Acest fel de
subinvoluţie se însoţește de lohii prelungite cât și de sângerari
uterine neregulate sau excesive. La examinarea bimanuală, ute-
rul este mai mare și de consistenţă mai redusă decât ne-am fi
așteptat. Mulţi recomandă Ergonovine (Ergotrate) sau metiler-
gonovine (Methergine), 0,2 mg oral la fiecare 3-4 ore timp de
24-48 de ore, deși eficacitatea este discutabilă. Dintre acestea,
doar metilergonovine este disponibil în SUA. Dacă este pre-
zentă o infecţie, terapia antimicrobiană are de cele mai multe
ori un răspuns favorabil. Într-un studiu mai vechi, Wager și
colab.(1980) au arătat că o treime dintre endometritele post-
partum tardive sunt cauzate de Chlamydia trachomatis. Tera-
pia empirică cu azitromicină sau doxiciclină, de obicei rezolvă
situaţia indiferent de etiologia bacteriană.
O altă cauză de subinvoluţie o reprezintă incompleta remode-
lare a arterelor uteroplacentare (Andrew, 1989; Kavalar, 2012).
Aceste vase neinvoluate sunt umplute cu trombi și nu dispun de
tapetare cu endoteliu. Trofoblastul perivascular este identificat
în pereţii vaselor, sugerând o interacţiune aberantă între celulele
uterine și celulele trofoblastice.
01.09.2016 19:21:36

Hemoragia postpartum târzie
ACOG (Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecolo-
gilor) (2013b) definește hemoragia postpartum secundară ca o
sângerare apărută între 24 h și 12 săptămâni după naștere. Cli-
nic, o hemoragie uterină îngrijorătoare apare într-un interval de
1-2 săptămâni la probabil 1% dintre femei. O astfel de sânge-
rare este, de cele mai multe ori, rezultatul unei involuţii anor-
male a sitului placentar. Uneori poate fi cauzată de retenţia unui
fragment placentar sau de un pseudoanevrism al unei artere ute-
rine. De obicei, resturile se necrozează, se acoperă cu fibrină și
pot forma eventual așa numiţii polipi placentari. Pe măsură ce
escara polipului se detașează de miometru, se poate declanșa
o hemoragie. Așa cum a fost prezentat în cap. 56 (p. 1118),
hemoragia postpartum tardivă poate fi cauzată și de boala von
Willebrand sau de alte coagulopatii ereditare (Lipe, 2011).
În experienţa noastră, puţine femei cu hemoragie tardivă au
fost diagnosticate cu fragmente placentare reţinute. În acest fel,
și noi și alţii nu efectuăm de rutină chiuretajul (Lee, 1981).
Altă problemă poate fi faptul că manevra poate agrava sânge-
rarea prin dezorganizarea sitului placentar. Astfel, la o paci-
entă stabilă, dacă examinarea ecografică arată o cavitate goală,
atunci se administrează oxitocină, metilergonovină sau un ana-
log de prostaglandină. Terapia antimicrobiană se instituie dacă
se suspectează o infecţie uterină. În cazul în care se observă
prin ecografie cheaguri mari în cavitatea uterină, poate fi luat
în considerare un chiuretaj aspirativ blând. Altfel chiuretajul va
fi folosit doar în cazul unei sângerări importante persistente sau
dacă reapare după un tratament medicamentos.
TRACTUL URINAR
Hiperfiltrarea glomerulară, în mod normal indusă de sarcină,
persistă și în prima zi postpartum, dar revine la starea anteri-
oară sarcinii după aproximativ două săptămâni (Hladunewich,
2004). De asemenea, ureterele dilatate și bazinetul renal revin
la starea lor normală după două până la opt săptămâni postpar-
tum. Din cauza sistemului de colectare dilatat, cuplat cu urina
reziduală și bacteriuria unei vezici traumatizate, infecţiile trac-
tului urinar reprezintă o preocupare în lăuzie.
Lezarea vezicii urinare este cel mai probabil asociată cu
durata travaliului și astfel, până la un anumit grad, reprezintă
un fenomen normal asociat nașterii naturale. Funnell și colegii
(1954) au folosit cistoscopia imediat postpartum și au descris
diverse grade de hemoragie submucoasă și edem. Postpar-
tum, vezica urinară are o capacitate crescută și o insensibilitate
relativă pentru presiunea intravezicală. Astfel, supradistensia,
golirea incompletă și urina reziduală excesivă sunt obișnuite.
Managementul lor este discutat la p. 676.
În mod normal incontinenţa urinară nu apare în timpul lău-
ziei. Cu toate acestea, s-a acordat o atenţie deosebită potenţia-
lului de apariţie a unei incontinenţe urinare ulterioare și a altor
deficienţe ale planșeului pelvin în anii ulteriori nașterii. O dis-
cuţie completă se poate regăsi în cap. 30 (p. 588).
PERITONEUL ŞI PERETELE ABDOMINAL
Ligamentele larg și rotund necesită un timp considerabil de recu-
perare de la intinderea și relaxarea lor din timpul sarcinii. Ca un
MCGH295-C36_p667-681 RO c2.indd 671
Lăuzia 671
rezultat al ruperii fibrelor elastice din piele și distensiei prelungite
determinate de uterul gravid, peretele abdominal rămâne flasc și
moale. În cazul în care abdomenul rămâne neobișnuit de aton și
CAPITOLUL 36
este prea lăsat, se poate indica un brâu cu rezultate satisfăcătoare.
Un mod mecanic de susţinere a abdomenului rămâne cel mult
o măsură temporară. Sunt necesare mai multe săptămâni pentru
ca aceste structuri să revină la normal, iar recuperarea este aju-
tată de exerciţiu. Acestea pot fi începute oricând după nașterea
vaginală și imediat ce durerea abdominală se reduce după naște-
rea prin operaţie cezariană. Vergeturile abdominale sidefii sunt
cunoscute în general sub denumirea de striae gravidarum (cap. 4,
p. 51). În afară de acestea, peretele abdominal revine la aspectul
său dinainte de sarcină. Când musculatura rămâne atonă, totuși,
peretele abdominal va rămâne și el lax. Separarea marcată a muș-
chilor drepţi abdominali – diastasis recti – poate să persiste.
PARAMETRII HEMATOLOGICI ŞI
HIPERVOLEMIA SARCINII
n Modificările hematologice şi de coagulare
Leucocitoza marcată și trombocitoza pot apărea în timpul tra-
valiului și după acesta. Numărul de globule albe poate ajunge
câteodată chiar și până la 30000/μL, cu o creștere predomi-
nantă a granulocitelor. Apare o limfopenie relativă și o eozi-
nopenie absolută. În mod normal, pe parcursul primelor zile
post-partum, concentraţia hemoglobinei și hematocritul variază
moderat. Dacă valorile scad considerabil sub nivelul imediat de
dinaintea travaliului, înseamnă că s-a pierdut o cantitate impor-
tantă de sânge (cap. 41, p. 781).
Până la sfârșitul sarcinii, apar numeroase modificări ale valo-
rilor de laborator referitoare la coagulare (Kenny, 2014). Aces-
tea sunt discutate în cap. 4 (p. 57) și listate în Anexă (p. 1288).
Multe valori persistă și în lăuzie. Un exemplu ar fi că o creș-
tere marcată a nivelului de fibrinogen plasmatic se menţine cel
puţin pe perioada primei săptămâni, și, prin urmare, viteza de
sedimentare rămâne crescută.
n Hipervolemia indusă de sarcină
Când cantitatea de sânge atinsă de hipervolemia sarcinii nor-
male scade ca urmare a unei hemoragii postpartum, femeia
recapătă aproape imediat volumul sanguin de dinaintea sarcinii
(cap. 41, p. 781). Dacă la naștere s-a pierdut mai puţin sânge,
atunci la cele mai multe femei, volumul de sânge revine la nive-
lul de dinaintea sarcinii în aproximativ o săptămână de la naș-
tere. Debitul cardiac rămâne de obicei crescut pentru încă 24
până la 48 de ore postpartum și scade către valorile de dinaintea
sarcinii după 10 zile (Robson, 1987). Modificările frecvenţei
cardiace urmăresc același tipar. Rezistenţa vasculară sistemică și
tensiunea arterială cresc (fig. 36-4). Rezistenţa vasculară siste-
mică se menţine la valori scăzute caracteristice sarcinii pentru
două zile postpartum, iar apoi începe să crească până la valorile
normale presarcină (Hibbard, 2014).
Sarcina normală este însoţită de o acumulare extracelulară
considerabilă de apă și sodiu, iar diureza din postpartum repre-
zintă revenirea fiziologică a acestui proces. Chesley și colab.
(1959) demonstrează o scădere a spaţiului pentru sodiu de
01.09.2016 19:21:36
 672 Puerperalitatea
125 Sistolic
120 121
114 115 118
SECŢIUNEA 10
100
90 91
mm Hg
88
MAP 86
86
75 72 76
71 74 75
Diastolic
0 1 2 3 4 5
Zile post-partum
FIGURA 36-4 În lehuzia timpurie, valorile tensiunii arteriale cresc
spre cele din starea nongravidă. MAP= presiune arterială medie.
aproximativ 2L în timpul primei săptămâni postpartum. Acest
fapt corespunde cu scăderea hipervolemiei reziduale determi-
nate de sarcină. În preeclampsie, retenţia patologică de lichid
antepartum și eliminarea acestuia postpartum pot fi impresio-
nante (cap. 40, p. 768).
Diureza postpartum determină o scădere relativ rapidă în gre-
utate de 2 până la 3kg, care se adaugă la cele 5 până la 6 kg repre-
zentând nașterea și pierderile de sânge. Pierderea în greutate în
sine va fi maximă pe la sfârșitul celei de-a doua săptămâni.
Ca urmare, orice creștere ponderală reziduală comparativ
cu valorile de dinaintea sarcinii reprezintă probabil depozite de
grăsime care vor persista. După Schauberger și asociaţii (1992),
femeile se apropie de greutatea pe care o știau de dinaintea sar-
cinii la aproximativ șase luni, dar încă rămân cu un surplus de
1,4 kg în medie.
SÂNII ŞI LACTAŢIA
n Anatomia sânilor şi lactaţia
Fiecare glandă mamara matură sau sân este compusă din 15 până
la 25 de lobi. Ei sunt dispuși radial și sunt separaţi unul de altul
prin zone de grăsime de dimensiuni variabile. Fiecare lob este
constituit din mai mulţi lobuli care la rândul lor sunt compuși
din numeroase alveole. Fiecare alveolă este prevăzută cu un duct
ce confluează cu altele pentru a forma unul singur mai mare
pentru fiecare lob așa cum se observă în fig. 36-5. Aceste ducte
galactofore se deschid separat la nivelul mamelonului unde pot fi
observate ca mici dar distincte orificii. Epiteliul secretor alveolar
sintetizează diverșii constituenţii ai laptelui descriși în continuare.
După naștere, sânii încep a secreta colostrum, care este un
lichid de culoare galben-lămâie închis. În mod normal poate fi
exprimat din mameloane începând cu cea de-a doua zi postpar-
tum. În comparaţie cu laptele matur, colostrul este bogat în com-
ponente imunologice și conţine mai multe minerale și amino
acizi (Ballard, 2013). Are de asemenea mai multe proteine, mare
parte din ele fiind globuline, dar mai puţin zahar și grăsimi.
Secreţia persistă de la cinci zile la două săptămâni, cu o trecere
treptată către laptele matur în 4 până la 6 săptămâni. Conţinu-
tul de imunoglobulină A (IgA) din colostru oferă noului-năs-
cut protecţie împotriva agenţilor patogeni enterici. Alţi factori de
MCGH295-C36_p667-681 RO c2.indd 672
120
89
M
73
A
D
D
A
FIGURA 36-5 Schema sistemului ductal şi alveolar în timpul
lactaţiei. A se nota fibrele mioepiteliale (M) ce inconjoară exte-
riorul stratului superficial alveolar. Secreţia din elementele glan-
dulare sunt extravazate in lumenul alveolar (A) şi ejectate de
celulele mioepiteliale în sistemul ductal (D), după care se elimină
prin mamelon. Aportul de sânge arterial către alveolă este
evidenţiat prin săgeata din dreapta sus, iar drenajul venos
este identificat prin săgeata inferioară.
protecţie a gazdei gasiţi în colostru și lapte includ complemen-
tul, macrofage, limfocite, lactoferină, lactoperoxidază și lizozime.
Laptele matur este un fluid biologic complex și dinamic care
include grăsimi, proteine, carbohidraţi, factori bioactivi, mine-
rale, vitamine, proteine și mulţi alţi produși celulari. Concen-
traţiile și compușii laptelui uman se schimbă chiar și în timpul
unei singure alăptări și sunt influenţaţi atât de dieta maternă
cât și de vârsta nou-născutului, starea de sănătate și necesităţi.
O mamă care alăptează produce cu ușurinţă 600 mL de lapte
zilnic, iar câștigul în greutate al mamei pe perioada sarcinii are
un impact minim asupra cantităţii și calităţii laptelui (Institu-
tul de Medicină, 1990). Laptele este izotonic cu plasma, iar lac-
toza este responsabilă pentru jumătate din presiunea osmotică.
Aminoacizii esenţiali sunt preluaţi din sânge, iar cei neesenţi-
ali sunt parţial extrași din sânge sau sunt sintetizaţi de glanda
mamară. Majoritatea proteinelor din lapte sunt unice și includ
-lactalbumina, -lactoglobulina și cazeina. Acizii grași sunt
sintetizaţi în alveole din glucoză și sunt secretaţi printr-un pro-
ces apocrine-like. În laptele uman se găsesc majoritatea vitami-
nelor, dar în cantităţi variabile. Vitamina K este virtual absentă,
și astfel nou-născutului i se injectează o doză intramuscular (cap.
01.09.2016 19:21:36

33, p. 644). Conţinutul de Vitamină D este redus – 22 UI/mL.
Astfel, Academia Americană a Pediatrilor recomandă suplimen-
tarea în alimentaţia nou-născutului (Wagner, 2008).
Zerul reprezintă serumul laptelui și i-a fost demonstrat conţi-
nutul ridicat de interleukină-6 (Saito, 1991). Laptele uman are
un raport zer/cazeină de 60/40, considerat ideal pentru absorb-
ţie. Prolactina pare a fi secretată activ în laptele matern (Yuen,
1988). Factorul de creștere epidermică a fost identificat și el în
laptele matern. Datorită faptului că nu este distrus de enzimele
gastrice proteolitice, poate fi absorbit pentru a promova crește-
rea și maturarea mucoasei intestinale a nou-născutului (McCle-
ary, 1991). Alte componente importante în laptele matern sunt
lactoferina, melatonina, oligozaharidele și acizi grași esenţiali.
n Endocrinologia lactaţiei
Mecanismele intime umorale și neuronale implicate în lactaţie
sunt complexe. Progesteronul, estrogenii și hormonul lactogen
placentar cât și prolactina, cortizolul și insulina par a acţiona
concertat pentru a stimula creșterea și dezvoltarea aparatului
secretor al laptelui (Porter, 1974). Odată cu nașterea, se pro-
duce o scădere bruscă și profundă a nivelurilor de progesteron
și estrogeni. Această descreștere înlătură influenţa inhibitoare a
progesteronului asupra producerii de -lactalbumină și stimu-
lează lactoz sintetaza pentru a crește lactoza din lapte. Scăderea
nivelului de progesteron permite, de asemenea, prolactinei să
acţioneze neinhibată în producerea de -lactalbumină. Sero-
tonina este produsă în celulele mamare epiteliale și are rol în
menţinerea producţiei de lapte. Acest fapt poate explica scăde-
rea secreţiei de lapte la femeile ce iau inhibitori selectivi de sero-
tonin sintetază –SSRIs (Collier, 2012).
Întensitatea și durata lactaţiei sunt controlate, în mare parte,
de stimulul repetitiv al suptului și al golirii sânului. Prolac-
tina este esenţială pentru lactaţie, iar femeile cu necroza exten-
sivă pituitară – Sindromul Sheehan – nu alăptează (cap. 58,
p. 1163). Deși nivelurile plasmatice de prolactină scad după
naștere la o valoare mai mică decât cea din timpul sarcinii,
fiecare activitate de supt declanșează o creștere a nivelului
(McNeilly, 1983). Probabil că un stimul de la nivelul sânului
induce eliberarea de dopamină, cunoscut și sub numele de fac-
tor inhibitor al prolactinei, din hipotalamus. Acesta în schimb
stimulează temporar secreţia crescută de prolactină.
Hipofiza posterioară secretă oxitocină într-o manieră pulsa-
tilă. Aceasta stimulează exteriorizarea laptelui din sânul secre-
tant prin determinarea contracţiilor celulelor mioepiteliale din
alveole și canalele lactofore mici (vezi fig. 36-4). Ejecţia lapte-
lui sau golirea sânilor, este un reflex iniţiat în special de supt
care stimulează hipofiza posterioară întru eliberarea de oxito-
cină. Acest reflex poate fi provocat chiar și de plânsul copilului
sau poate fi inhibat de frica mamei sau de stres.
n Consecinţe imunologice ale alăptării
Laptele uman conţine mai multe substanţe imunologice protec-
toare, incluzând IgA și factori de creștere. Anticorpii din laptele
matern sunt în mod specific direcţionaţi împotriva antigenelor
din mediul matern cum ar fi Escherichia coli (Iyengar, 2012). Ca
rezultat, copii alăptaţi la sân sunt mai puţin predispuși la infecţii
enterice decât cei hrăniţi cu biberonul (Cravioto, 1991). Laptele
MCGH295-C36_p667-681 RO c2.indd 673
Lăuzia 673
uman mai asigură protecţie împotriva infecţiilor cu rotavirus, o
cauză majora a gastroenteritelor infantile (Newburg, 1998). În
plus, se reduce riscul pentru dermatita atopică și infecţii respira-
CAPITOLUL 36
torii (Ip, 2009). Bartick și Reinhold (2010) au calculat că se pot
reduce semnificativ costurile pentru tratarea bolilor pediatrice,
prin îmbunătăţirea ratei de alăptare.
S-a acordat o mare atenţie rolului limfocitelor din laptele
matern în procesele imunologice neonatale. Laptele conţine
atât limfocite T cât și B, dar limfocitele T par a fi diferite de
cele din sânge. Mai exact, limfocitele T din lapte sunt aproape
exclusiv compuse din celule care prezintă antigene specifice
de membrană. Aceste celule T cu memorie par a fi calea pen-
tru nou-născut pentru a beneficia de experienţa imunologică a
mamei (Bertotto, 1990).
n Îngrijiri în cursul alăptării
Laptele matern reprezintă hrana ideală pentru nou-născut. Asi-
gură nutrienţii specifici vârstei cât și factori imunologici și sub-
stanţe antibacteriene (Colegiul American al Obstetricienilor și
Ginecologilor, 2013a). Laptele conţine și factori care acţionează
ca semnale biologice pentru promovarea creșterii și diferenţierii
celulare. Academia Americană a Pediatrilor (2012) a întocmit
o listă a benficiilor doză-răspuns a alăptării la sân (tab. 36-2).
Atât pentru mamă cât și pentru copil, beneficiile alăptării sunt
pe termen lung. De exemplu, femeile care alăptează au un risc
mai mic pentru cancerul mamar și aparatul reproducător iar
copiii lor au o inteligenţă mai mare la vârsta adultă indepen-
dent de un număr mare de alte posibile variabile (Jong, 2012;
Kramer, 2008). Hrănitul la sân este asociat cu o o scădere a
menţinerii de greutate post-partum (Baker, 2008). În plus, rata
de sindrom de moarte subită infantilă este semnificativ redusă
la copiii hrăniţi la sân. În sfârșit, în Studiul de Sănătate al Asis-
tentelor Medicale, femeile care au alăptat pentru cel puţin 2 ani
cumulativ au avut un risc de boală cardiacă coronariană cu 23%
mai scăzut (Stuebe, 2009). Pentru toate aceste motive, Aca-
demia Americană a Pediatrilor (2012) susţine recomandările
OMS (2011) pentru alăptarea exlusivă la sân până la șase luni,
evitându-se expunerea la proteinele din laptele de vacă.
Departamentul pentru Sănătate și Servicii Umane al SUA
(2011) enumeră o serie de impedimente pentru alăptare și suge-
rează metode practice pentru depășirea lor. Iniţiative educaţi-
onale ce includ printre altele consilierea tatălui și a cuplului
TABELUL 36-2. Avantajele alăptării
Nutriţional
Imunologic
în dezvoltare
Psihologic
Social
Economic
De mediu
Creştere şi dezvoltare optimă
Scade riscul pentru bolile acute şi cronice
Rezumat din Academia Americană a Pediatrilor şi Colegiul
American al Obstetricienilorşi Ginecologilor, 2012
01.09.2016 19:21:39
 674 Puerperalitatea
TABELUL 36-3. Zece paşi pentru o alăptare reuşită
1. Să aibă un protocol scris de alăptare ce este
SECŢIUNEA 10
comunicat cu regularitate personalului medical
2. Să instruiască toate cadrele competente
în implementarea acestui protocol
3. Să informeze toate gravidele în legătură
cu beneficiile şi conduita alăptării
4. Să ajute mamele în iniţierea alăptării pe parcursul
primei ore de la naştere
5. Să arate mamelor cum se alăptează şi cum
se susţine lactaţia, chiar şi în cazul în care vor fi
separate de nou-născut
6. Să hrănească nou-născutul exclusiv cu lapte de la
sân, dacă nu se indică altfel şi să nu folosească
în nicio situaţie substituenţi, biberoane sau suzete
cu cost redus ori gratuite
7. Să practice rooming-in, ce permite mamelor şi
nou-născuţilor să rămână împreună 24h/24h
8. Să încurajeze alăptarea la cerere
9. Să nu se permită folosirea suzetelor la copiii alăptaţi
10. Să ajute la iniţierea unui cerc al mamelor
ce alăptează şi să îl promoveze noilor mame
Adaptat după OMS, 1989.
pot îmbunătăţi aceste rate (Pisacane, 2005; Wolfberg, 2004).
Inițiativa Spitalul Prietenos pentru copil este un program inter-
naţional pentru creșterea ratei de hrănire exclusivă la sân și pen-
tru a prelungi durata sa. Se bazează pe „Cei zece pași pentru o
alăptare de succes“ (tab. 36-3) propuși de OMS (1989). La nivel
mondial, aproape 20 000 de spitale sunt desemnate ca fiind
„prietenoase pentru copii“ – (baby-friendly). Forrester-Knauss
și colegii (2013), într-un studiu realizat pe o perioadă de 9 ani,
remarcă o serie de rezultate pozitive în promovarea alăptării
exclusive în Elveţia în unităţile în care a fost implementată
Baby-Friendly Hospital Initiative. Totuși, în 2011, în U.S. mai
puţin de 10% dintre nașterile din 43 de state și din Districtul
Columbia au avut loc în spitale „baby-friendly“ (Centrul pen-
tru Controlul și Prevenţia Bolilor, 2012a). Într-un studiu popu-
laţional larg, mai puţin de 2/3 dintre nou-nascuţi erau hraniţi
exclusiv la sân la momentul externării (McDonald, 2012).
Există o mulţime de resurse disponibile pentru mamele care
alăptează ce includ informaţii disponibile online ale Academiei
Americane a Pediatrilor (http://www.aap. org) și La Leche Lea-
gue International (http://lalecheleague.org).
n Îngrijirea sânilor
Mameloanele au nevoie de puţină atenţie în afara igienei și
a îngrijirii fisurilor pielii. Ragadele mamelonare fac alăptarea
dureroasă și pot avea o influenţă negativă asupra producţiei de
lapte. Ragadele pot fi și o poartă de intrare pentru agenţii pato-
geni. Din cauză că laptele uscat se poate acumula și poate irita
mameloanele, spălarea areolei cu apă și săpun neiritant este folo-
sitoare înainte și după alăptare. Când mameloanele sunt iritate
sau fisurate, poate fi necesară o aplicare topică de lanolină și un
MCGH295-C36_p667-681 RO c2.indd 674
scut mamelonar pentru 24h sau mai mult. Dacă fisurarea este
severă, se va opri alăptarea pe partea afectată. În schimb, sânul
trebuie să fie golit cu regularitate cu o pompă până la vindeca-
rea leziunilor. Poziţionarea defectuasă a nou-născutului la sân
poate determina aceste fisuri. Tehnica adecvată pentru poziţio-
narea mamei și copilului pe durata alăptării a fost examinată de
Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor (2013a).
n Contraindicaţiile alăptării
Alăptarea este contraindicată femeilor care se droghează sau
care abuzează de alcool; au un nou-născut cu galactozemie;
sunt infectate cu HIV; au tuberculoză activă, netratată; iau anu-
mite medicamente sau se află sub tratament pentru cancerul de
sân (Academia Americană a Pediatrilor și Colegiul American al
Obstetricienilor și Ginecologilor, 2012; Faupel-Badger, 2013).
Alăptarea a fost considerată mult timp ca un mod de transmi-
tere a HIV și este proscrisă în ţările dezvoltate în care nutri-
ţia adecvată este de altfel disponibilă (cap. 65, p. 1282). Alte
infecţii virale nu contraindică alăptarea. De exemplu, în infecţia
mamei cu citomegalovirus, atât anticorpii cât și virusul sunt pre-
zenţi în lapte. Și, deși virusul hepatitic B este excretat în lapte,
alăptarea nu este contraindicată dacă imunoglobulina hepatitei
B este administrată nou-născutului cu mamă infectată. Infecţia
maternă cu virus hepatită C nu reprezintă o contraindicaţie pen-
tru că alăptarea nu a fost demonstrată în transmiterea infecţiei.
Femeile cu virus activ herpes simplex își pot alăpta copiii dacă
nu există leziuni la nivelul sânilor și se acordă o atenţie deosebită
spălării mâinilor înainte de alăptare.
n Medicamente secretate în lapte
Majoritatea medicamentelor administrate mamei sunt secre-
tate în lapte, deși cantitatea ingerată de către nou-născut este
în general mică. Mulţi factori influenţează excreţia medica-
mentelor și includ concentraţia plasmatică, gradul de legare de
proteine, pH-ul plasmei și al laptelui, gradul de ionizare, solu-
bilitatea lipidică și greutatea moleculară (Rowe, 2013). Rapor-
tul concentraţiei medicamentului în laptele matern faţă de cel
din plasma maternă este raportul de lapte/plasmă pentru con-
centraţia medicamentoasă. Cele mai multe medicamente au un
raport ≤1, aproximativ 25% au un raport >1 și în jur de 15% au
un raport >2 (Ito, 2000). În mod ideal, pentru a reduce expu-
nerea copilului, alegerea medicaţiei au trebui făcută în funcţie
de timpul de înjumătăţire, absorbţie orală scăzută și solubilitate
lipidică joasă. Dacă sunt necesare doze zilnice multiple, atunci
fiecare doză să fie administrată mamei imediat după fiecare alăp-
tare. Medicamentele în doză unică pe zi pot fi luate chiar înainte
de cel mai lung interval de somn al nou-născutului – de obicei
la ora de culcare (Spencer, 2002).
Există doar câteva medicamente care sunt absolut contrain-
dicate în timpul alăptării (Berlin, 2013; Bertino, 2012). Tera-
pia citotoxică poate interfera cu metabolismul celular și poate
determina supresie imună sau neutropenie, poate afecta crește-
rea și, cel puţin teoretic, poate crește riscul de cancer în copilă-
rie. Exemplele includ ciclofosfamide, ciclospirine, dexorubicina,
methotrexatul și micofenolatul. Dacă o medicaţie este nesigură,
atunci trebuie dovedită necesitatea terapiei. Trebuie căutat dacă
01.09.2016 19:21:39

exisă o alternativă mai sigură sau dacă expunerea neonatală
poate fi minimizată atunci când doza de medicament este luată
imediat după alăptare (Academia Americană a Pediatrilor și
Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor, 2012).
Date referitoare la fiecare medicament sunt disponibile prin
website-ul National Institutes of Health, și LactMed ce poate fi
găsit la adresa: toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT.
Izotopii radioactivi de cupru, gallium, indium, iod, sodiu și
tehneţiu trec imediat în lapte. Se recomandă consultarea cu un
specialist în medicină nucleară înainte de realizarea unui stu-
diu diagnostic cu acești izotopi (cap. 46, p. 934). Scopul este
de a se folosi radionuclide cu cel mai scurt timp de excreţie în
laptele matern. Mama ar trebui să golească sânii inainte de exa-
minare și să păstreze suficient lapte în frigider pentru hrăni-
rea nou-născutului. După procedură, femeia trebuie să golească
sânii pentru a menţine secreţia lactată, dar laptele trebuie arun-
cat pe perioada în care este prezentă radioactivitatea. Acest pro-
ces poate dura de la 15h până la două săptămâni în funcţie de
izotopul folosit. Este important că iodul radioactiv se concen-
trează și persistă în tiroidă. Aceste consideraţii speciale sunt dis-
cutate în cap. 63 (p. 1231).
n Angorjarea mamară
Este frecventă la femeile ce nu alăptează și se caracterizează prin
durere a sânilor și scurgeri lactate. Se accentuează la 3 până la 5
zile după naștere (Spitz, 1998). Până la jumătate dintre femeile
afectate necesită analgezie pentru diminuarea durerii și până la
10% prezintă dureri severe ce durează până la 14 zile.
Sunt insuficiente dovezi pentru a susţine vreun tratament
specific (Mangesi, 2010). Sânii pot fi susţinuţi cu un sutien bine
adaptat, cu un bandaj compresiv sau cu un sutien special pen-
tru practicarea sportului. Comprese reci și analgezice orale pen-
tru 12 până la 24 de ore pot fi de folos. Nu sunt recomandaţi
agenţi farmacologici sau hormonali pentru suprimarea lactaţiei.
Febra cauzată de angorjarea mamară era comună înainte de
renașterea alăptării la sân. Almeida și Kitay (1986) au raportat
că 13% dintre femeile post-partum au avut febră de la angor-
jarea mamară cu valori cuprinse între 37,8 și 39°C. Febra se
menţine rareori mai mult de 4-16h. Incidenţa și severitatea
angorjării cât și febra asociată cu ea, sunt mult mai reduse la
femeile care alăptează. Trebuie excluse alte cauze posibile ale
febrei, în special cele datorate infecţiei. Dintre acestea, mas-
tita este infecţia parenchimului mamar. Este relativ comună la
femeile ce alăptează și este discutată în cap. 37 (p. 691).
n Alte probleme asociate cu lactaţia
În cazul invaginării mamelonare, canalele galactofore se deschid
direct într-o depresiune aflată în centrul areolei. Alăptarea este
dificilă cu acest tip de mameloane. Dacă depresiunea nu este
foarte adâncă, laptele poate fi folosit uneori după evacuare cu
o pompă pentru sân. Dacă, în schimb, mamelonul este adânc
invaginat, pe durata ultimelor luni de gestaţie se recomandă să
se încerce zilnic extragerea mameloanelor cu ajutorul degetelor.
Glandele supranumerare – polimastia, sau mameloanele supra-
numerare – politelia, se pot dezvolta de-a lungul fostei creste
mamare embrionare. Numită și linia laptelui, aceasta pornește
din axilă și se îndreaptă bilateral către zonele inghinale. La unele
MCGH295-C36_p667-681 RO c2.indd 675
Lăuzia 675
femei poate exista ţesut mamar vulvar (Wagner, 2013). Incidenţa
ţesutului mamar accesoriu este cuprinsă între 0,22 și 6 procente
în populaţia generală (Loukas, 2007). Acești sâni pot fi așa de mici
CAPITOLUL 36
încât se pot confunda cu nevi pigmentari sau, în situaţia absen-
ţei mamelonului, drept limfadenopatii sau lipoame. Polimastia
nu prezintă semnificaţie obstetricală, deși ocazional creșterea în
volum a acestor glande accesorii pe parcursul sarcinii sau angorja-
rea lor post-partum poate determina discomfort și anxietate.
Galactocelul reprezintă un canal galactofor care se obstruează
cu secreţii deshidratate. Cantitatea este în general limitată, dar
un exces poate realiza o masă fluctuantă – un galactocel – ce
poate determina simptome de compresiune și poate avea aspec-
tul unui abces. Evoluţia poate fi spre rezorbţie spontană sau
poate fi necesară o aspiraţie.
Există variaţii individuale importante în ceea ce privește
cantitatea laptelui secretat. Multe din ele sunt dependente nu
atât de gradul de sănătate al mamei cât de dezvoltarea mamară.
Rareori, există o lipsă totală a secreţiei mamare – agalactie. Une-
ori, secreţia mamară este excesivă – poligalactie.
ÎNGRIJIRILE ACORDATE MAMEI
PE PARCURSUL LĂUZIEI
n Îngrijirea pe perioada internării în spital
În primele 2 ore după naștere, tensiunea arterială și pulsul nece-
sită monitorizare din 15 în 15 min, sau mai des dacă se indică.
Temperatura se evaluează la fiecare 4 ore în primele 8h, iar ulte-
rior la cel puţin 8 ore interval (Academia Americană a Pedia-
trilor și Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor,
2012). Se monitorizează cantitatea de sânge eliminată vaginal
și fundul uterin este palpat pentru a ne asigura că este sufici-
ent contractat. Dacă se constată relaxarea uterină, uterul trebuie
masat prin intermediul peretelui abdominal până când acesta se
contractă. Uneori sunt necesare uterotonice. Sângele se poate
acumula în interiorul uterului fără a se exterioriza. Această situ-
aţie poate fi detectată din timp prin mărirea înălţimii fundului
uterin la palpare în primele ore după naștere. Pentru că proba-
bilitatea unei hemoragii semnificative este cea mai mare ime-
diat post-partum, chiar și la nașterile normale, uterul trebuie să
fie monitorizat cu atenţie pentru cel puţin o oră după delivrare.
Hemoragia post-partum este discutată în cap. 41 (p. 783). Dacă
a fost folosită analgezia regională sau generală pentru travaliu
sau delivrare, mama ar trebui urmărită într-un compartiment cu
echipament și personal calificat corespunzător.
Femeile se pot mobiliza din pat în primele ore de la naștere.
Un ajutor ar trebui să fie prezent cel puţin pentru prima dată, în
cazul în care apare o sincopă. Multiplele avantaje ale mobilizării
precoce includ: mai puţine complicaţii la nivelul vezicii urinare,
constipaţie mai puţin frecventă și o rată scăzută de trombem-
bolism venos în lăuzie. Aproape jumătate dintre evenimentele
tromboembolice asociate sarcinii apar în lăuzie. Jacobsen și cole-
gii (2008) raportează că embolismul pulmonar are o frecvenţă
maximă în primele 6 săptămâni post-partum. Într-o investigaţie
recentă a femeilor lăuze de la spitalul Parkland, frecvenţa tromb-
embolismului venos a fost de 0,008% pentru nașterile pe cale
vaginală și 0,04% în urma nașterilor prin operaţie cezariană.
Atribuim această incidenţă scăzută efectului mobilizării precoce.
01.09.2016 19:21:39
 676 Puerperalitatea
Factorii de risc și alte măsuri pentru scăderea frecvenţei tromb-
embolismului sunt discutate în cap. 52 (p. 1029).
Nu există restricţii de dietă pentru femeile care au născut pe
SECŢIUNEA 10
cale vaginală. La două ore după nașterea naturală, dacă nu apar
complicaţii, femeii îi este permis să mănânce. Odată cu alăpta-
rea, nivelul caloriilor și proteinelor consumate pe parcursul sar-
cinii ar trebui ușor crescute după recomandările Comisiei pentru
Alimentație si Nutriție al Consiliului Național de Cercetare
(cap. 9, p. 178). Dacă mama nu alăptează, necesarul de aport
alimentar este același ca și pentru o femeie negravidă. O practică
standard în spitalul nostru o reprezintă continuarea administra-
rii orale de fier suplimentar pentru cel puţin încă 3 luni după
naștere și verificarea hematocritului la prima vizită post-partum.
n Îngrijirea perineului
Femeia va fi sfătuită să cureţe vulva dinspre anterior spre pos-
terior – dinspre vulvă spre anus. Aplicarea de comprese reci la
nivelul perineului poate reduce edemul și disconfortul în pri-
mele 24h în cazul unei rupturi perineale sau al unei epiziotomii.
Cele mai multe femei par a obţine o reducere a durerii prin apli-
carea periodică de spray anestezic local. Durerea severă indică în
general o problemă, cum ar fi un hematom apărut în prima zi
sau o infecţie apărută după a treia, a patra zi (cap. 37, p. 689 și
cap. 41, p. 790). O durere accentuată perineală, vaginală sau rec-
tală necesită întoteauna o inspecţie și palpare atentă. După apro-
ximativ 24h de la naștere, băile de șezut cu apă caldă pot fi
folosite pentru a reduce discomfortul local. Băile în cadă după
nașteri naturale necomplicate sunt permise. Incizia de epizioto-
mie este vindecată și asimptomatică cam după trei săptămâni.
Rareori colul, și mai rar, o parte din corpul uterin pot ieși
prin orificiul vulvar după naștere. Acest eveniment este însoţit de
un grad variabil de prolaps al pereţilor vaginali anterior și pos-
terior. Simptomele constau în palparea unei formaţiuni la nive-
lul sau după introit, dificultăţi la urinare sau senzaţie de apăsare.
Procidenţa puerperală se rezolvă cu timpul, o dată cu involuţia și
scăderea în greutate a uterului. Ca o măsură temporară la feme-
ile cu un prolaps pronunţat, uterul poate fi menţinut în poziţie
cu un pesar adecvat.
n Funcţia vezicii urinare
În majoritatea maternităţilor pacientele sunt perfuzate intra-
venos pe parcursul travaliului și pentru aproximativ o oră
post-partum. Oxitocinul, în doze cu efect antidiuretic, este în
mod normal perfuzat post-partum, și umplerea vezicală rapidă
este obișnuită. În plus, atât sensibilitatea vezicii cât și capacita-
tea de golire spontană pot fi scăzute din cauza analgeziei locale
sau de conducţie, de traumatizarea vezicii, de epiziotomie sau
rupturi perineale sau de nașterea vaginală dirijată operator. În
acest fel, retenţia urinară și supradistensia vezicii urinare este
comună în lăuzia precoce. Ching-Chung și asociaţii (2002) au
raportat retenţia la 4% dintre femeile care au născut pe cale
vaginală. Musselwhite și colab. (2007) au raportat retenţia la
4,7% dintre femeile care au avut analgezie epidurală în tim-
pul travaliului. Factorii de risc care cresc probabilitatea reten-
ţiei sunt primiparitatea, rupturile perineale, travaliul indus sau
dirijat cu oxitocin, nașterea vaginală operativă, cateterizarea pe
parcursul nașterii și durata travaliului >10h.
MCGH295-C36_p667-681 RO c2.indd 676
Prevenirea supradistensiei vezicale necesită o urmărire atentă
după naștere pentru a ne asigura că vezica nu se umple exage-
rat și că se golește complet la fiecare micţiune. Vezica mărită de
volum poate fi palpată suprapubian sau este evidentă indirect
abdominal prin ridicarea fundului uterin deasupra ombilicu-
lui. Van Os și Vam der Linden (2006) au studiat folosirea unui
sistem ecografic automat pentru determinarea volumelor mari
vezicale și prin urmare retenţia urinară post-partum.
Dacă o parturientă nu a urinat în primele 4 ore de la naș-
tere este probabil să nu poată. Dacă pacienta are de la început
probleme cu urinatul, este probabil că va avea probleme și în
viitor. Se recomandă practicarea unui examen local pentru a
decela eventuale hematoame perineale și ale tractului genital.
În cazul unei vezici supradestinse se lasă o sondă urinară pe loc
până la îndepărtarea factorilor cauzali. Chiar și în cazul în care
nu se evidenţiază o posibilă cauză este bine de a lăsa cateterul
pe loc pentru cel puţin 24h. Aceasta previne recurenţa și per-
mite recuperarea tonusului normal al vezicii și sensibilitatea ei.
Când se suprimă sonda, trebuie demonstrată capacitatea de a
goli corespunzător vezica. Dacă o femeie nu reușește să urineze
după 4 ore, ar trebui sondată iarăși, și volumul de urină măsurat.
Dacă volumul depășește 200 mL, atunci funcţia vezicii nu este
normală, iar sonda este lăsată pentru încă 24h. Dacă se obţin
mai puţin de 200 mL de urină, sonda poate fi înlăturată și func-
ţia vezicii monitorizată după cum a fost descris anterior. Harris
și colab. (1977) arată că 40% dintre aceste femei prezintă bacte-
riurie și astfel o doză unică sau terapie antimicrobiană de scurtă
durată poate fi administrată după înlăturarea sondei urinare.
n Durere, dispoziţie şi funcţie cognitivă
Disconfortul și cauzele sale în urma nașterii prin operaţie ceza-
riană sunt discutate în cap. 30 (p. 605). În timpul primelor zile
după nașterea pe cale vaginală, mama poate simţi un disconfort
datorat contracţiilor uterine dureroase, epiziotomiei, rupturi-
lor, angorjării mamare și uneori, durerilor de cap cauzate de
analgezia epidurală. Pot fi administrate analgezice ușoare care
conţin codeină, aspirină sau acetaminofen, preferabil în combi-
naţie, la un interval de 3 ore pe parcursul primelor zile.
Este destul de frecvent ca o mamă să manifeste un anumit
grad de depresie la câteva zile de la naștere. Cunoscută și sub ter-
menul de postpartum blues, sindromul de ziua a treia, cel mai
probabil este consecinţa mai multor factori care includ o cădere
emoţională ce urmează bucuriei și fricii trăite pe parcursul sar-
cinii și al nașterii, disconfortului lăuziei timpurii, oboselii dato-
rate privării de somn, anxietăţii legate de abilitatea de a se ingriji
corect de copil și preocupărilor legate de imaginea proprie.
La majoritatea femeilor, tratamentul eficace include anticipare,
recunoaștere și suport. Această tulburare este în general ușoară și
limitată la 2-3 zile, deși uneori poate dura până la 10 zile. Dacă
aceste stări persistă sau se agravează, este indicată o evaluare a
simptomelor de depresie majoră (cap. 61, p. 1205). Tendinţele
suicidale sau infanticide trebuie tratate ca o urgenţă. Pentru că
depresia majoră post-partum reapare la cel puţin un sfert dintre
femei și la sarcinile ulterioare, unii recomandă ca profilaxia farma-
cologică să înceapă spre sfârșitul sarcinii sau imediat post-partum.
În sfarșit, modificările hormonale post-partum pot afecta
la unele femei funcţia cerebrală. Bannbers și colegii (2013) au
01.09.2016 19:21:39

comparat funcţia executorie măsurată la femeile din post-par-
tum cu loturi de control și au observat o descreștere la subiec-
ţii post-partum.
n Probleme neuromusculoscheletale
Neuropatii obstetricale
Presiunea pe ramurile plexului nervos lombosacrat pe durata
nașterii se poate manifesta sub forma unor nevralgii intense sau
dureri asemănătoare crampelor cu iradiere spre unul sau ambele
picioare, odată cu coborârea capului în pelvis. Dacă nervul este
lezat, durerea poate persista și după naștere și poate fi însoţită de
un grad de deficit senzorial sau de paralizie musculară. În unele
cazuri apariţia unui mers stepat este posibilă, ca efect secundar
al unei leziuni la nivelul plexului lombosacrat, a nervului sciatic,
sau nervului peroneal comun. Ramuri ale plexului lombosacrat
traversează strâmtoarea pelvină și pot fi comprimate de capul
fetal sau de forceps. Nervii peroneali comuni pot fi compresaţi
extern când picioarele sunt poziţionate în etriere, în special pe
parcursul perioadei a doua a unei nașteri prelungite.
Neuropatia de cauză obstetricală este relativ rară. Wong
și asociaţii (2003) au evaluat mai mult de 6000 de femei ce
au născut și au găsit că la aproximativ 1% s-au confirmat lezi-
uni nervoase. Neuropatiile latero-femurale cutanate au fost cele
mai frecvente (24), urmate de neuropatii femurale (14). Defi-
citul motor a acompaniat o treime dintre leziuni. Factori de
risc au fost nuliparitatea, a doua perioadă a nașterii prelungită
și împingerea pe o durată lungă în poziţie semi-Fowler. Durata
medie a simptomelor a fost de 2 luni, cu limite între 2 săptă-
mâni și 18 luni.
Leziunile nervoase după operaţie cezariană includ nervii ilio-
hipogastric și ilioinghinal (Rahn, 2010). Aceste aspecte sunt dis-
cutate mai pe larg în cap. 2 (p. 17).
Leziunile musculoscheletale
Durerea de la nivelul pelvisului, a coapselor, sau a extremităţi-
lor pot fi o urmare a leziunilor prin întindere sau rupere apărute
FIGURA 36-6 Imagine prin rezonanţă magnetică a unui hema-
tom piriform. O masă voluminoasă neomogenă a muşchiului
piriform drept ce conţine un hematom (măsurători în culoarea
galbenă) este comparată cu muşchiul piriform stâng aparent nor-
mal (săgeata galbenă).
MCGH295-C36_p667-681 RO c2.indd 677
Lăuzia 677
CAPITOLUL 36
FIGURA 36-7 Osteită bacteriană pubică – osteomielită cauzată
de Streptococcus milleri la o femeie cu disjuncţie simfizară
simptomatică.
după o naștere normală sau dificilă. Rezonanţa magnetică (RM)
oferă de multe ori informaţii. Un exemplu îl reprezintă hema-
tomul mușchiului piriform din fig. 36-6. Majoritatea leziuni-
lor se rezolvă cu agenţi antiinflamatori și fizioterapie. Rareori,
poate apărea o piomiozită septică cum ar fi abcesul mușchiului
iliopsoas (Nelson, 2010; Young, 2010).
Disjuncţia simfizei pubiene sau a uneia dintre sincondrozele
sacroiliace în timpul travaliului determină durere și dificultăţi
marcate la mers. Estimarea frecvenţei acestui eveniment variază
larg de la 1 la 600 și până la 1 din 30000 de nașteri (Reis, 1932;
Taylor, 1986). În experienţa noastră, separarea simptomatică
este rară. Debutul durerii este deseori acut în timpul naște-
rii, dar simptomele se pot manifesta fie antepartum fie până la
48 de ore post-partum (Snow, 1997). Tratamentul este în gene-
ral conservator, cu repaus în decubit lateral și un brâu pelvin
bine strâns. Chirurgia este câteodată necesară în unele disjunc-
ţii simfizare mai mari de 4cm (Kharrazi, 1997). Riscul de recu-
renţă este >50% la sarcinile ulterioare, iar Culligan și asociaţii
(2002) recomandă luarea în considerare a nașterii prin opera-
ţie cezariană. În cazuri rare, fracturile sacrului sau ale pubisu-
lui se pot produce chiar și în cursul unor nașteri necomplicate
(Alonso-Burgos, 2007). Așa cum se discută în cap. 58, ulti-
mele pot apare în situaţii de osteoporoză determinată de terapia
cu heparină sau corticosteroizi (Cunningham, 2005). În cazuri
rare, dar grave, osteomielita bacteriană – osteitis pubis – poate
fi devastatoare (fig. 36-7). Lawford și colab. (2010) au raportat
un astfel de caz care a produs un edem vulvar masiv.
n Imunizările
Femeii D-negativă care nu este izoimunizată și al cărei nou-năs-
cut este D-pozitiv i se administrează 300 μg de imunoglobulină
anti-D la scurt timp după naștere (cap. 15, p. 311). Feme-
ile care nu sunt încă deja imune la rubeolă sau rujeolă sunt
excelente candidate pentru vaccinare combinată rujeola-ore-
ion-rubeola înainte de externare. Dacă nu este contraindicat,
la Spitalul Parkland lăuzelor li se administrază un vaccin anti-dif-
teria-tetanos.
01.09.2016 19:21:39
 678 Puerperalitatea
n Externarea din spital
După o naștere fără complicaţii, spitalizarea este rareori prelun-
gită mai mult de 48h. O femeie trebuie să primească informaţii
SECŢIUNEA 10
legate de modificările fiziologice normale, anticipate în lăuzie,
incluzând aspectul lohiilor, scăderea în greutatea datorată diu-
rezei și alăptare. De asemenea trebuie să primească instrucţiuni
legate de febră, sângerare vaginală excesivă, dureri în membrele
inferioare, umflare sau sensibilitate. Cefaleele persistente, dis-
pneea sau durerile în piept necesită atenţie imediată.
În Statele Unite durata spitalizării după travaliu și naș-
tere este reglementată prin lege federală (cap. 32, p. 634). La
momentul actual, normele presupun spitalizare de până la 48h
pentru nașterea vaginală necomplicată și până la 96h pentru
nașterea prin operaţie cezariană necomplicată (Academia Ame-
ricană a Pediatrilor și Colegiul American al Obstetricienilor și
Ginecologilor, 2012). Externarea timpurie este acceptabilă pen-
tru femeile atent selectate, dacă ele doresc.
n Contracepţia
Pe parcursul spitalizării se indică consilierea în materie de plan-
ning familial. Diverse forme de contracepţie sunt discutate pe
parcursul cap. 38 și modalităţile de sterilizare în cap. 39.
La femeile care nu alăptează menstruaţiile se reiau în mod
normal după 6-8 săptămâni. Uneori este dificil să se determine
clinic data primei menstruaţii după naștere. O mică parte din-
tre femei sângerează în cantităţi mici sau moderate intermitent,
începând cu puţin timp post-partum. Ovulaţia apare în medie
la 7 săptămâni, dar cu variaţiuni între 5 și 11 săptămâni (Perez,
1972). Cu toate acestea, a fost descrisă și ovulaţie înainte de 28
de zile (Hytten, 1995). Astfel, concepţia este posibilă în timpul
celor 6 săptămâni de lăuzie definite artificial. Femeile ce devin
active sexual în timpul lăuziei și care nu doresc o nouă sarcină ar
trebui să înceapă contracepţia. Kelly și asociaţii (2005) raportează
că din a treia lună post-partum, 58% dintre adolescente au reluat
actul sexual, dar numai 80% dintre acestea au folosit o metodă
de contracepţie. Din această cauză, mulţi recomandă contracep-
ţie reversibilă de lungă durată – LARC (Baldwin, 2013).
Femeile care alăptează ovulează mult mai puţin frecvent
comparativ cu cele care nu alăptează, dar și aici există variaţii
mari. Declanșarea ovulaţiei depinde atât de variaţiile biologice
individuale cât și de intensitatea alăptării. Femeile care alăp-
tează pot avea menstruaţie pentru prima dată cel mai devreme
în ce-a de-a doua lună și cel mai târziu în cea de-a 18-a lună
după naștere. Campbell și Gray (1993) au analizat probe zilnice
de urină pentru a determina momentul ovulaţiei la 92 de femei
care alăptau. Așa cum se arată în fig. 36-8, hrănirea la sân întâr-
zie în general reluarea ovulaţiei deși, după cum a fost deja men-
ţionat, nu trebuie să ne încredem pe acest fapt în mod absolut.
Alte descoperiri în studiul lor includ următoarele:
1. Reluarea ovulaţiei este frecvent însoţită de revenirea sângeră-
rii menstruale normale.
2. Episoadele de alăptare ce durează peste 15 minute zilnic, de
șapte ori pe zi, întârzie reluarea ovulaţiei.
3. Ovulaţia poate să survină fără sângerare.
4. Sângerarea poate fi anovulatorie.
5. Riscul unei sarcini la o femeie ce alăptează a fost de aproxi-
mativ 4% pe an.
MCGH295-C36_p667-681 RO c2.indd 678
100
75
Procent
50
25
0
0 10 20 30 40 50 60 70
Săptămâni post-partum
FIGURA 36-8 Proporţia cumulativă a femeilor ce au ovulat pe
parcursul alăptării în primele 70 de săptămâni de la naştere.
(Date din Campbell, 1993)
Pentru femeia care alăptează, contracepţia cu progestive –
mini pilula, medroxiprogesteronul retard sau implanturile cu
progestive – nu afectează calitatea sau cantitatea laptelui. Aceasta
poate fi iniţiată oricând în lăuzie. Contraceptivele estro-proges-
tative par a reduce cantitatea de lapte, dar în anumite condiţii
pot și ele fi folosite de aceste mame. Acestea sunt totuși even-
tual recomandate după primele 4 săptămâni din cauza riscului
lor crescut pentru fenomene tromboembolice în lăuzie. Aceste
metode hormonale sunt prezentate în tabelul 36-4 și sunt dis-
cutate în cap. 38 (p. 695).
ÎNGRIJIREA LA DOMICILIU
n Raporturile sexuale
Nu există date bazate pe studii în ceea ce privește reluarea acti-
vităţii sexuale post-partum. Cel mai bine pare a fi folosit bunul
simţ (Ming, 2009). După două săptămâni, actul sexual poate fi
reluat în funcţie de dorinţă și confort. Barrett și colegii (2000) au
raportat că aproape 90% din 484 primipare au reluat activitatea
sexuală până în șase luni. Și deși 65% dintre acestea au avut unele
probleme, numai 15% dintre ele s-au adresat unui specialist.
Actul sexual timpuriu poate fi neplăcut, dacă nu chiar dure-
ros, datorită vindecării incomplete a epiziotomiei sau rupturilor.
În plus, epiteliul vaginal este subţire și foarte puţină lubrifiere
apare în urma stimulării sexuale. Acest lucru se datorează stării
TABELUL 36-4. Câteva regimuri de contraceptive
hormonalea
Numai Progestin „mini pill“
Rezervă intramusculară de medroxyprogesteron acetat
Implant eliberator de progesteron
Dispozitiv intrauterin eliberator de progesteron
Contraceptive orale combinate – doză mică de estrogen
a
Vezi şi Capitolul 38 (p. 695).
01.09.2016 19:21:40

hipoestrogenice de după naștere, care durează până la reluarea
ovulaţiei. Poate fi cu atât mai problematică situaţia la femeile ce
alăptează și care sunt hipoestrogenice mai multe luni post-par-
tum (Palmer, 2003; Wisniewski, 1991). Ca tratament, mici
cantităţi de cremă cu estrogen pot fi aplicate local zilnic pentru
mai multe săptămâni pe ţesutul vulvar. În plus, lubrefianţi vagi-
nali pot fi folosiţi în timpul coitului.
n Morbiditatea maternă tardivă
Luate împreună, morbidităţile minore și majore materne sunt sur-
prinzător de frecvente în lunile ce urmează nașterii (MacArthur,
1991). Într-un studiu pe 1249 de mame în Marea Britanie urma-
rite până la 18 luni, 3% au necesitat respitalizare în primele
8 săptămâni (Glazener, 1995; Thompson, 2002). Probleme de
sănătate mai ușoare pe parcursul primelor 8 săptămâni au fost
raportate de 87% (tab. 36-5). În plus, aproape trei sferturi au con-
tinuat să aibă diverse probleme până la 18 luni. Specialiștii trebuie
să fie conștienţi de aceste probleme potenţiale la pacientele lor
convalescente care au născut.
n Îngrijiri ulterioare
După externare, femeile care au avut o evoluţie fără complicaţii
pot relua majoritatea activităţilor, inclusiv îmbăierea, condusul
și îndeletnicirile casnice. Jimenez și Newton (1979) au adunat
informaţii multi-culturale despre 202 centre sociale din regi-
uni geografice internaţionale variate. După naștere, majoritatea
societăţilor nu au restricţionat activitatea lucrativă și aproxima-
tiv jumătate din ele se așteptau la o revenire completă după
două săptămâni. Wallace și colab. (2013) raportează că 80%
dintre femeile care au lucrat în timpul sarcinii își reiau serviciul
până la un an de la naștere. Cu toate acestea, Tulman și Fawcett
(1988) arată că numai jumătate dintre mame ajung la nivelul
lor obișnuit de energie în 6 săptămâni. Femeile care au născut
pe cale vaginală au o probabilitate de două ori mai mare de a
reveni la nivelul normal de energie la acest moment compara-
tiv cu cele care au născut prin operaţie cezariană. În mod ideal,
îngrijirea și creșterea copilului ar trebui oferită de către mamă
cu un ajutor important din partea tatălui.
TABELUL 36-5. Morbiditatea în lehuzie apărută
până la 8 săptămâni
Morbiditate Procenta
Oboseală 59
Probleme mamare 36
Anemie 25
Lombalgii 24
Hemoroizi 23
Cefalee 22
„Blues“ 21
Constipaţie 20
Desfacerea suturii 16
Scurgeri vaginale 15
a and exchangeable sodium in early puerperium. Am J Obstet Gynecol
Cel puţin un simptom a fost raportat de 87% din toate
femeile.
Date din Glazener, 1995.
MCGH295-C36_p667-681 RO c2.indd 679
Lăuzia 679
Academia Americană a Pediatrilor și Colegiul American al
Obstetricienilor și Ginecologilor (2012) recomandă o consul-
taţie post-partum între 4 și 6 săptămâni. Aceasta s-a dovedit
CAPITOLUL 36
satisfăcătoare în identificarea anomaliilor de după lăuzia pro-
priu zisă și pentru iniţierea contracepţiei.
REFERINŢE BIBLIOGRAFICE
Ahdoot D, Van Nostrand KM, Nguyen NJ, et al: The effect of route of deliv-
ery on regression of abnormal cervical cytologic findings in the postpartum
period. Am J Obstet Gynecol 178:1116, 1998
Almeida OD Jr, Kitay DZ: Lactation suppression and puerperal fever. Am J
Obstet Gynecol 154:940, 1986
Alonso-Burgos A, Royo P, Diaz L, et al: Labor-related sacral and pubic frac-
tures. J Bone Joint Surg 89:396, 2007
American Academy of Pediatrics: Breastfeeding and the use of human milk.
Pediatrics 129(3):e827, 2012
American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians
and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care, 7th ed. Washington, AAP
and ACOG, 2012
American College of Obstetricians and Gynecologists: Breastfeeding: maternal and
infant aspects. Committee Opinion No. 361, February 2007, Reaffirmed 2013a
American College of Obstetricians and Gynecologists: Postpartum hemor-
rhage. Practice Bulletin No. 76, October 2006, Reaffirmed 2013b
Anderson WR, Davis J: Placental site involution. Am J Obstet Gynecol 102:23,
1968
Andrew AC, Bulmer JN, Wells M, et al: Subinvolution of the uteroplacental
arteries in the human placental bed. Histopathology 15:395, 1989
Andrews MC: Epithelial changes in the puerperal fallopian tube. Am J Obstet
Gynecol 62:28, 1951
Baker JL, Gamborg M, Heitmann BL, et al: Breastfeeding reduces postpartum
weight retention. Am J Clin Nutr 88(6):1543, 2008
Baldwin MK, Edelman AB: The effect of long-acting reversible contraception
on rapid repeat pregnancy in adolescents: a review. J Adolesc Health 52
(4 Suppl):S47, 2013
Ballard O, Morrow AL: Human milk composition: nutrients and bioactive
factors. Pediatr Clin North Am 60(1):49, 2013
Bannbers E, Gingnell M, Engman J, et al: Prefrontal activity during response
inhibition decreases over time in the postpartum period. Behav Brain Res
241:132, 2013
Barrett G, Pendry E, Peacock J, et al: Women’s sexual health after childbirth.
BJOG 107:186, 2000
Bartick M, Reinhold A: The burden of suboptimal breastfeeding in the United
States: a pediatric cost analysis. Pediatrics 125(5):e1048, 2010
Belachew J, Axelsson O, Mulic-Lutvica A, et al: Longitudinal study of the uter-
ine body and cavity with three-dimensional ultrasonography in the puerpe-
rium. Acta Obstet Gynecol Scand 91(10):1184, 2012
Berlin CM Jr, van den Anker, JN: Safety during breastfeeding: drugs, foods,
environmental chemicals, and maternal infections. Semin Fetal Neonatal
Med 18(1):13, 2013
Bertino E, Varalda A, Di Nicola P, et al: Drugs and breastfeeding: instructions
for use. J Matern Fetal Neonatal Med 25(Suppl 4):78, 2012
Bertotto A, Gerli R, Fabietti G, et al: Human breast milk T lymphocytes dis-
play the phenotype and functional characteristics of memory T cells. Eur J
Immunol 20:1877, 1990
Buhimschi CS, Buhimschi IA, Manlinow AM, et al: Myometrial thickness
during human labor and immediately post partum. Am J Obstet Gynecol
188:553, 2003
Campbell OMR, Gray RH: Characteristics and determinants of postpartum
ovarian function in women in the United States. Am J Obstet Gynecol
169:55, 1993
Centers for Disease Control and Prevention: Breastfeeding Report Card—
United States, 2012a. Available at: http://www.cdc.gov/breastfeeding/data/
reportcard.htm. Accessed May 18, 2013
Centers for Disease Control and Prevention: PRAMS, the Pregnancy Risk
Assessment Monitoring System. 2012b. Available at: http://www.cdc.gov/
prams/index.htm. Accessed May 18, 2013
Chesley LC, Valenti C, Uichano L: Alterations in body fluid compartments
77:1054, 1959
Ching-Chung L, Shuenn-Dhy C, Ling-Hong T, et al: Postpartum urinary
retention: assessment of contributing factors and long-term clinical impact.
Aust N Z J Obstet Gynaecol 42:365, 2002
01.09.2016 19:21:40
 680 Puerperalitatea
Collier RJ, Hernandez LL, Horseman ND: Serotonin as a homeostatic regula-
tor of lactation. Domest Anim Endocrinol 43(2):161, 2012
Cravioto A, Tello A, Villafan H, et al: Inhibition of localized adhesion of
enteropathogenic Escherichia coli to HEp-2 cells by immunoglobulin and
SECŢIUNEA 10
oligosaccharide fractions of human colostrum and breast milk. J Infect Dis
163:1247, 1991
Culligan P, Hill S, Heit M: Rupture of the symphysis pubis during vagi-
nal delivery followed by two subsequent uneventful pregnancies. Obstet
Gynecol 100:1114, 2002
Cunningham FG: Screening for osteoporosis. N Engl J Med 353(18):1975,
2005
Faupel-Badger JM, Arcaro KF, Balkam JJ, et al: Postpartum remodeling,
lactation, and breast cancer risk: summary of a National Cancer Institute-
sponsored workshop. J Natl Cancer Inst 105(3):166, 2013
Fletcher S, Grotegut CA, James AH: Lochia patterns among normal women: a
systematic review. J Womens Health (Larchmt) 21(12):1290, 2012
Forrester-Knauss C, Merten S, Weiss C, et al: The Baby-Friendly Hospital
Initiative in Switzerland: trends over a 9-year period. J Hum Lact 29(4):510,
2013
Funnell JW, Klawans AH, Cottrell TLC: The postpartum bladder. Am J
Obstet Gynecol 67:1249, 1954
Glazener CM, Abdalla M, Stroud P, et al: Postnatal maternal morbidity:
extent, causes, prevention and treatment. Br J Obstet Gynaecol 102:
282,1995
Harris RE, Thomas VL, Hui GW: Postpartum surveillance for urinary tract
infection: patients at risk of developing pyelonephritis after catheterization.
South Med J 70:1273, 1977
Hibbard JU, Schroff SG, Cunningham FG: Cardiovascular alterations in normal
and preeclamptic pregnancy. In Taylor RN, Roberts JM, Cunningham FG
(eds): Chesley’s Hypertensive Disorders in Pregnancy, 4th ed. Amsterdam,
Academic Press, 2014
Hladunewich MA, Lafayette RA, Derby GC, et al: The dynamics of glomerular
filtration in the puerperium. Am J Physiol Renal Physiol 286:F496, 2004
Holdcroft A, Snidvongs S, Cason A, et al: Pain and uterine contractions during
breast feeding in the immediate post-partum period increase with parity.
Pain 104:589, 2003
Hytten F: The Clinical Physiology of the Puerperium. London, Farrand Press,
1995
Institute of Medicine: Nutrition During Pregnancy. Washington, National
Academy of Science, 1990, p 202
Ip S, Chung M, Raman G, et al: A summary of the Agency for Healthcare
Research and Quality’s evidence report on breastfeeding in developed coun-
tries. Breastfeed Med 4(Suppl 1):S17, 2009
Ito S: Drug therapy for breast-feeding women. N Engl J Med 343:118, 2000
Iyengar SR, Walker WA: Immune factors in breast milk and the development
of atopic disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 55(6):641, 2012
Jacobsen AF, Skjeldestad FE, Sandset PM: Incidence and risk patterns of
venous thromboembolism in pregnancy and puerperium—a register-based
case-control study. Am J Obstet Gynecol 198:233, 2008
Jimenez MH, Newton N: Activity and work during pregnancy and the post-
partum period: a cross-cultural study of 202 societies. Am J Obstet Gynecol
135:171, 1979
Jong DE, Kikkert HR, Fidler V, et al: Effects of long-chain polyunsaturated
fatty acid supplementation of infant formula on cognition and behavior at
9 years of age. Dev Med Child Neurol 54(12):1102, 2012
Kaneshiro BE, Acoba JD, Holzman J, et al: Effect of delivery route on natural
history of cervical dysplasia. Am J Obstet Gynecol 192(5):1452, 2005
Kanotra S, D’Angelo D, Phares TM, et al: Challenges faced by new mothers
in the early postpartum period: an analysis of comment data from the 2000
Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (PRAMS) survey. Matern
Child Health J 11(6):549, 2007
Kavalar R, Arko D, Fokter Dovnik N, et al: Subinvolution of placental bed
vessels: case report and review of the literature. Wien Klin Wochenschr
124(19–20):725, 2012
Kelly LS, Sheeder J, Stevens-Simon C: Why lightning strikes twice: postpartum
resumption of sexual activity during adolescence. J Pediatr Adolesc Gynecol
18:327, 2005
Kenny LC, McCrae KR, Cunningham FG: Platelets, coagulation, and
the liver. In Taylor RN, Roberts JM, Cunningham FG (eds): Chesley’s
Hypertensive Disorders in Pregnancy, 4th ed. Amsterdam, Academic
Press, 2014
Kharrazi FD, Rodgers WB, Kennedy JG, et al: Parturition-induced pelvic dis-
location: a report of four cases. J Orthop Trauma 11:277, 1997
Kramer MS, Aboud F, Mironova E, et al: Breastfeeding and child cogni-
tive development: new evidence from a large randomized trial. Arch Gen
Psychiatry 65(5):578, 2008
MCGH295-C36_p667-681 RO c2.indd 680
Lawford AM, Scott K, Lust K: A case of massive vulvar oedema due to septic
pubic symphysitis complicating pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol
50(6):576, 2010
Lee CY, Madrazo B, Drukker BH: Ultrasonic evaluation of the postpartum
uterus in the management of postpartum bleeding. Obstet Gynecol 58:227,
1981
Lipe BC, Dumas MA, Ornstein DL: Von Willebrand disease in pregnancy.
Hematol Oncol Clin North Am 25(2):335, 2011
Loukas M, Clarke P, Tubbs RS: Accessory breasts: a historical and current
perspective. Am Surg 73(5):525, 2007
MacArthur C, Lewis M, Knox EG: Health after childbirth. Br J Obstet
Gynaecol 98:1193, 1991
Mangesi L, Dowswell T: Treatments for breast engorgement during lactation.
Cochrane Database Syst Rev 9:CD006946, 2010
McCleary MJ: Epidermal growth factor: an important constituent of human
milk. J Hum Lact 7:123, 1991
McDonald SD, Pullenayegum E, Chapman B, et al: Prevalence and pre-
dictors of exclusive breastfeeding at hospital discharge. Obstet Gynecol
119(6):1171, 2012
McNeilly AS, Robinson ICA, Houston MJ, et al: Release of oxytocin and pro-
lactin in response to suckling. BMJ (Clin Res Ed) 286:257, 1983
Minig L, Trimble EL, Sarsotti C, et al: Building the evidence base for postop-
erative and postpartum advice. Obstet Gynecol 114(4):892, 2009
Musselwhite KL, Faris P, Moore K, et al: Use of epidural anesthesia and the
risk of acute postpartum urinary retention. Am J Obstet Gynecol 196:472,
2007
Nelson DB, Manders DB, Shivvers SA: Primary iliopsoas abscess and preg-
nancy. Obstet Gynecol 116(2 Pt 2):479, 2010
Newburg DS, Peterson JA, Ruiz-Palacias GM, et al: Role of human-milk
lactadherin in protection against symptomatic rotavirus infection. Lancet
351(9110):1160, 1998
Palmer AR, Likis FE: Lactational atrophic vaginitis. J Midwifery Womens
Health 48:282, 2003
Perez A, Vela P, Masnick GS, et al: First ovulation after childbirth: the effect
of breastfeeding. Am J Obstet Gynecol 114:1041, 1972
Pisacane A, Continisio GI, Aldinucci M, et al: A controlled trial of the father’s
role in breastfeeding promotion. Pediatrics 116:e494, 2005
Porter JC: Proceedings: Hormonal regulation of breast development and activ-
ity. J Invest Dermatol 63:85, 1974
Rahn DD, Phelan JN, Roshanravan SM, et al: Anterior abdominal wall nerve
and vessel anatomy: clinical implications for gynecologic surgery. Am J
Obstet Gynecol 202(3):234.e1, 2010
Reis RA, Baer JL, Arens RA, et al: Traumatic separation of the symphysis pubis
during spontaneous labor: with a clinical and x-ray study of the normal sym-
physis pubis during pregnancy and the puerperium. Surg Gynecol Obstet
55:336, 1932
Robson SC, Dunlop W, Hunter S: Haemodynamic changes during the early
puerperium. BMJ (Clin Res Ed) 294:1065, 1987
Rowe H, Baker T, Hale TW: Maternal medication, drug use and breastfeeding.
Pediatr Clin North Am 6(1); 275, 2013
Saito S, Maruyama M, Kato Y, et al: Detection of IL-6 in human milk and its
involvement in IgA production. J Reprod Immunol 20:267, 1991
Schauberger CW, Rooney BL, Brimer LM: Factors that influence weight loss
in the puerperium. Obstet Gynecol 79:424, 1992
Sharman A: Postpartum regeneration of the human endometrium. J Anat 87:1,
1953
Snow RE, Neubert AG: Peripartum pubic symphysis separation: a case series
and review of the literature. Obstet Gynecol Surv 52:438, 1997
Sohn C, Fendel H, Kesternich P: Involution-induced changes in arterial uter-
ine blood flow [German]. Z Geburtshilfe Perinatol 192:203, 1988
Spencer JP, Gonzalez LS III, Barnhart DJ: Medications in the breast-feeding
mother. Am Fam Physician 65(2):170, 2002
Spitz AM, Lee NC, Peterson HB: Treatment for lactation suppression: little
progress in one hundred years. Am J Obstet Gynecol 179:1485, 1998
Steinkeler J, Coldwell BJ, Warner MA: Ultrasound of the postpartum uterus.
Ultrasound Q 28(2):97, 2012
Stuebe AM, Michels KB, Willett WC, et al: Duration of lactation and inci-
dence of myocardial infarction in middle to late adulthood. Am J Obstet
Gynecol 200(2):138.e1, 2009
Taylor RN, Sonson RD: Separation of the pubic symphysis. An underrecog-
nized peripartum complication. J Reprod Med 31:203, 1986
Tekay A, Jouppila P: A longitudinal Doppler ultrasonographic assessment of
the alterations in peripheral vascular resistance of uterine arteries and ultra-
sonographic findings of the involuting uterus during the puerperium. Am J
Obstet Gynecol 168(1 Pt 1):190, 1993
01.09.2016 19:21:41

Thompson JF, Roberts CL, Currie M, et al: Prevalence and persistence of
health problems after childbirth: associations with parity and method of
birth. Birth 29:83, 2002
Tulman L, Fawcett J: Return of functional ability after childbirth. Nurs Res
37:77, 1988
U.S. Department of Health and Human Services. Executive summary: the
Surgeon General’s call to action to support breastfeeding. 2011. Available at:
http://www.surgeongeneral.gov/library/calls/breastfeeding/executivesum-
mary.pdf. Accessed May 18, 2013
Van Os AFM, Van der Linden PJQ: Reliability of an automatic ultrasound sys-
tem in the post partum period in measuring urinary retention. Acta Obstet
Gynecol Scand 85:604, 2006
Wager GP, Martin DH, Koutsky L, et al: Puerperal infectious morbidity: rela-
tionship to route of delivery and to antepartum Chlamydia trachomatis infec-
tion. Am J Obstet Gynecol 138:1028, 1980
Wagner CL, Greer FR, American Academy of Pediatrics Section on
Breastfeeding: Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants,
children, and adolescents. Pediatrics 122(5):1142, 2008
Wagner IJ, Damitz LA, Carey E, et al: Bilateral accessory breast tissue of the
vulva: a case report introducing a novel labiaplasty technique. Ann Plast
Surg 70(5):549, 2013
Wallace M, Saurel-Cubizolles MJ, EDEN mother–child cohort study group:
Returning to work one year after childbirth: data from the mother-child
cohort EDEN. Matern Child Health J 17(8):1432, 2013
MCGH295-C36_p667-681 RO c2.indd 681
Lăuzia 681
Williams JW: Regeneration of the uterine mucosa after delivery with especial
reference to the placental site. Am J Obstet Gynecol 22:664, 1931
Wisniewski PM, Wilkinson EJ: Postpartum vaginal atrophy. Am J Obstet
Gynecol 165(4 Pt 2):1249, 1991
CAPITOLUL 36
Wolfberg AJ, Michels KB, Shields W, et al: Dads as breastfeeding advocates:
results from a randomized controlled trial of an educational intervention.
Am J Obstet Gynecol 191:708, 2004
Wong CA, Scavone BM, Dugan S, et al: Incidence of postpartum lumbosacral
spine and lower extremity nerve injuries. Obstet Gynecol 101:279, 2003
World Health Organization: Exclusive breastfeeding for six months best for
babies everywhere. 2011. Available at: http://www.who.int/mediacentre/
news/statements/2011/breastfeeding_20110115/en/. Accessed May 17, 2013
World Health Organization: Protecting, promoting and supporting breast-
feeding: the special role of maternity services. Geneva, World Health
Organization, 1989, p iv
Young OM, Werner E, Sfakianaki AK: Primary psoas muscle abscess after an
uncomplicated spontaneous vaginal delivery. Obstet Gynecol 116(2 Pt 2):
477, 2010
Yuen BH: Prolactin in human milk: the influence of nursing and the duration
of postpartum lactation. Am J Obstet Gynecol 158:583, 1988
01.09.2016 19:21:41