891
CAPITOLUL 45
Sarcina multiplă
MECANISMELE SARCINII MULTIPLE . . . . . . . . . . . . . . . .
DIAGNOSTICUL SARCINII MULTIPLE. . . . . . . . . . . . . . . .
ADAPTAREA ORGANISMULUI MATERN
LA SARCINA MULTIPLĂ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
COMPLICAŢIILE SARCINII MULTIPLE . . . . . . . . . . . . . . .
COMPLICAŢII FETALE SPECIFICE SARCINII MULTIPLE . . .
CREŞTEREA FETALĂ DISCORDANTĂ . . . . . . . . . . . . . . . .
DECESUL FETAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ÎNGRIJIREA PRENATALĂ ŞI CONDUITA ANTEPARTUM . . 911
NAŞTEREA PREMATURĂ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TRAVALIUL ŞI NAŞTEREA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TRIPLEŢI SAU SARCINI MULTIPLE DE ORDIN SUPERIOR. 918
REDUCŢIA SAU TERMINAREA SELECTIVĂ . . . . . . . . . . . .
Sarcinile multiple pot apare prin unul sau mai multe procese
de fertilizare, printr-o fertilizare unică urmată de scindarea „ero-
nată“ a zigotului, sau prin combinarea acestora. Aceste sarcini
sunt asociate cu un risc crescut pentru mamă și copil, risc care
crește proporţional cu numărul fetușilor. De exemplu, 60% din
sarcinile gemelare, 90% din tripleţi și virtual toate sarcinile cva-
druple au o naștere prematură (Martin, 2012). Din aceste date,
este evident că femeile nu sunt destinate să susţină simultan sar-
cini cu mai mult de un făt. Deși sarcinile multiple sunt percepute
adesea ca o noutate sau un miracol, ele reprezintă totuși o călă-
torie potenţial periculoasă, pentru mamă și copilul ei nenăscut.
Atât rata cât și numărul nașterilor gemelare, sau a celor mul-
tifetale de ordin superior, au crescut dramatic începând cu anii
1980, fiind intens alimentate de introducerea tratamentului infer-
tilităţii. Astfel, în mod specific, rata sarcinilor gemelare a crescut
MCGH295-C45_p891-924 RO c1.indd 891
892 cu 76%, de la 18,9 la 32,1 la 1000 de nașteri vii în 2009 (Martin,
2012). În cursul aceleiași perioade, numărul nașterilor multifetale
896 de ordin superior a crescut cu peste 400%, atingând un maxim în
1998. Totuși, de atunci, dezvoltarea tratamentelor infertilităţii a
898 determinat reducerea ratei sarcinilor multiple de ordin superior,
la cel mai scăzut nivel din ultimii 15 ani. În mod specific, rata
899 sarcinilor cu trei sau mai mulţi fetuși s-a redus cu 10%, de la
153 la 100000 nașteri în 2009, la 138 la 100000 nașteri în 2010
901 (Martin, 2012).
Creșterea globală a prevalenţei nașterilor multifetale este îngri-
909
jorătoare, deoarece creșterea corespunzătoare a ratei nașterilor pre-
910 mature compromite supravieţuirea neonatală și crește riscul unor
dizabilităţi permanente. De exemplu în SUA, aproximativ un sfert
din nou născuţii cu greutate foarte mică la naștere (< 2500 g) și
15% din copiii care decedează în primul an de viaţă, provin din sar-
912
cinile multifetale (Martin, 2012). În 2009, rata mortalităţii infan-
915 tile asociată nașterilor multiple a fost de 5 ori mai mare decât rata
similară a sarcinilor cu făt unic (Mathews, 2013). O comparaţie a
rezultatelor sarcinilor unice și gemelare, în cazul copiilor născuţi
la Spitalul Parkland, este dată în tabelul 45-1. Aceste riscuri sunt
919 amplificate și mai mult, în cazul sarcinilor triple sau cvadruple. Pe
lângă aceste rezultate nefavorabile, la sarcinile multiple crește și ris-
cul malformațiilor congenitale. Important, acest risc crescut este
valabil pentru fiecare făt și nu în mod simplu deoarece sunt mai
mulţi fetuși per sarcină.
Mama poate avea de asemenea o rată crescută a mortalităţii și
morbidităţii obstetricale. Aceasta crește o dată cu numărul fetușilor
(Myhre, 2012; Wen, 2004). Într-un studiu cu peste 44000 de sar-
cini multiple, Walker și colab. (2004) au constatat că, faţă de sar-
cinile unice, riscurile pentru preeclampsie, hemoragie postpartum
și deces matern sunt crescute de 10 ori sau chiar mai mult. Riscul
pentru histerectomie asociată nașterii este de asemenea crescut, iar
Francois și colab. (2005) au raportat că acesta este de trei ori mai
mare pentru sarcinile gemelare și respectiv de 24 de ori mai mare
pentru tripleţi și sarcinile cvadruple. În final, aceste paciente au un
risc mai mare pentru depresie postpartum, comparativ cu femeile
cu sarcină unică (Choi, 2009).
03.09.2016 17:28:34
 892 Complicaţii obstretice
TABELUL 45-1. Rezultate la naşter, selectate pentru
sarcinile unice şi gemelare, înregistrate
la Spitalul Parkland între 2002 şi 2012
SECŢIUNEA 11
Sarcini
gemelare
Rezultat Sarcini unice (Nr.) (Nr.)
Sarcini 78879 850
Naşteria 78879 1700
Decese intrauterine 406 (5,1) 24 (14,1)
Decese neonatale 253 (3,2) 38 (22,4)
Decese perinatale 659 (8,4) 62 (36,5)
Greutate foarte mică 895 (1,0) 196 (11,6)
la naştere ( 1500 g)
a ţiei acestei situaţii sunt speculative, dar Ekelund și colab. (2008)
Datele sunt prezentate ca număr (la 1000 de naşteri).
Prin amabilitatea Dr. Don McIntire.
MECANISMELE SARCINILOR MULTIPLE
Sarcinile gemelare rezultă de obicei prin fertilizarea a două ovocite
distincte – gemeni dizigoţi sau fraterni. Mai rar, sarcinile gemelare
apar prin diviziunea unui singur ou fertilizat – gemeni monozigoţi
sau identici. Oricare sau ambele procese pot fi implicate în formarea
sarcinilor cu un număr mai mare de fetuși. De exemplu, sarcinile
cvadruple pot să apară din unul până la patru ovocite.
n Gemelaritate dizigotă versus monozigotă
Gemenii dizigoţi nu sunt într-un sens strict gemeni adevăraţi,
deoarece rezultă prin fertilizarea și maturarea a două ovocite într-
un singur ciclu ovulator. Mai mult, dintr-o perspectivă genetică,
gemenii dizigoţi sunt ca orice altă pereche de fraţi. Pe de altă
parte, gemenii monozigoţi sau identici, deși au virtual aceeași
moștenire genetică, de obicei nu sunt identici.
Așa cum s-a discutat mai sus, în cursul diviziunii unui zigot
fertilizat în două celule, nu rezultă în mod necesar o partajare
egală a materialului protoplasmic. Gemenii monozigoţi pot fi de
fapt discordanţi din punct de vedere al unor mutaţii genetice,
datorită unor mutaţii post-zigotice, sau pot avea aceeași boală
genetică, dar cu o variabilitate marcată a expresiei. La fetușii de
sex feminin, inactivarea inegală a unuia din cei doi cromozomi X
poate produce o expresie diferenţiată a unor caractere sau boli aso-
ciate cu acest cromozom (X-linked). Mai mult, procesul de apa-
riţie a sarcinii monozigote este într-un anumit sens un eveniment
teratogen, iar gemenii monozigoţi au o incidenţă crescută a mal-
formaţiilor, adesea discordante (Glinianaia, 2008). De exemplu,
într-un studiu pe 926 gemeni monozogoţi, Petit (2013) a raportat
o creștere de 12 ori a prevalenţei defectelor cardiace congenitale,
dar 68 % din copiii afectaţi aveau un frate normal. Prin urmare,
gemenii dizigoţi sau fraterni de același sex pot apare mai identici
la naștere decât gemenii monozigoţi.
Geneza gemenilor monozigoţi
Mecanismele care stau la baza apariţiei sarcinilor monozigote
sunt puţin înţelese. Traume minore ale blastocistului în cursul
procedurilor de reproducere asistată pot duce la creșterea inci-
denţei monozigotismului, fenomen observat la sarcinile conce-
pute prin această metodă (Wenstrom, 1993).
MCGH295-C45_p891-924 RO c1.indd 892
Rezultatul procesului de formare a gemenilor monozigoţi
depinde de momentul divizării. Dacă zigotul se divide în primele
72 de ore după fertilizare, se dezvoltă doi embrioni, două cavităţi
amniotice și două structuri coriale, care evoluează spre o sarcină
gemelară biamniotică bicorială (fig. 45-1). Se pot dezvolta două
placente distincte sau o singură placentă fuzionată. Dacă diviziu-
nea apare între ziua a 4-a și a 8-a, rezultă o sarcină gemelară biam-
niotică, monocorială. După aproximativ 8 zile de la fertilizare,
corionul și amniosului sunt deja diferenţiate și diviziunea produce
doi embrioni cu un sac amniotic comun, care este o sarcină geme-
lară monoamniotică monocorială. Gemenii conjuncţi apar dacă
procesul de divizare este iniţiat mai târziu.
De mult timp a fost acceptat faptul că monocorionicitatea
indică incontestabil monozigotism. Totuși, rar, gemenii monoco-
rionici pot fi de fapt dizigotici (Hack, 2009). Mecanismele apari-
au găsit în recenzia lor 14 asemenea cazuri, aproape toate fiind
obţinute prin tehnici de reproducere asistată (TRA).
Superfetaţia şi superfecundaţia
În superfetaţie, fertilizările sunt separate de un interval de timp mai
mare sau egal cu un ciclu menstrual. Superfetaţia necesită ca ovu-
laţia și fertilizarea să se realizeze în cursul unei sarcini deja stabilite,
ceea ce este teoretic posibil până la închiderea cavităţii uterine, prin
fuziunea deciduei capsulare cu cea parietală. Deși este întâlnită la
iepe, superfetaţia nu apare spontan la specia umană. Lantieri și
colab. (2010) au raportat un caz apărut după inseminare intraute-
rină, în prezenţa unei sarcini tubare nediagnosticate anterior.
Majoritatea experţilor sunt de părere că presupusele cazuri de
superfetaţie umană apar printr-o diferenţă marcată de creștere și
dezvoltare a unor gemeni cu aceeași vârstă gestaţională.
Superfecundaţia se referă la fertilizarea a două ovocite în
cadrul aceluiași ciclu menstrual, dar și în cadrul aceluiași act
sexual, nu neapărat cu sperma de la același partener. O situa-
ţie de superfecundaţie sau hetero-paternitate, documentată de
Harris (1982), este prezentată în figura 45-2. Mama a fost vio-
lată în ziua a 10-a a ciclului menstrual și a avut contact sexual cu
soţul său o săptămână mai târziu. Ea a dat naștere unui nou-năs-
cut negru cu grup sanguin A și a unui nou-născut alb cu grup
sanguin 0. Grupa sanguină a mamei și a soţului acesteia a fost 0.
n Frecvenţa sarcinilor multiple
Sarcinile gemelare dizigote sunt mult mai frecvente decât scinda-
rea monozigotică a unui singur ovocit. Incidenţa lor este influ-
enţată de rasă, ereditate, vârsta maternă, paritate și în special, de
tratamentul fertilităţii. Frecvenţa nașterilor gemelare monozigote
este în schimb relativ constantă peste tot în lume – aproximativ
un set la 250 de nașteri. Această incidenţă este în general indepen-
dentă de rasă, ereditate, vârstă și paritate. O excepţie reprezintă
scindarea zigotică, care este crescută după TRA (Aston, 2008).
„Geamănul dispărut“
Incidenţa sarcinilor gemelare în primul trimestru este mult mai
ridicată decât incidenţa gemenilor la naștere. Studiile care au eva-
luat ecografic sarcinile gemelare în primul trimestru au constatat
că un geamăn este pierdut sau „dispare“ înainte de al doilea tri-
mestru la 10 – 40% din toate sarcinile gemelare (Brady, 2013).
Incidenţa este mai mare în condiţiile utilizării TRA.
03.09.2016 17:28:40
 Sarcina multiplă 893

Stadiul 2 celule

CAPITOLUL 45
A B C D Zilele 0-4

Zilele 4-8

Cavitatea amniotică Amnios

Zilele 8-12
comun

Cavitatea
corială sau
Corion > 13 zile
comun

Placente Placente
separate fuzionate
Bicorială Monocorială Monocorială Monocorială
biamniotică biamniotică monoamniotică monoamniotică
gemeni conjuncți
FIGURA 45-1 Mecanismul apariţiei sarcinii gemelare monozigote. Caseta neagră şi săgeţile albastre din coloanele A, B şi C indică
momentul diviziunii. A. La 0-4 de zile după fertilizare, un embrion precoce se poate divide. Diviziunea la acest stadiu precoce creează
două corioane şi două cavităţi amniotice (bicorială, biamniotică). Placentele pot fi separate sau fuzionate. B. Diviziunea între zilele 4-8
duce la formarea unui blastocist cu două embrioblaste (mase celulare interne) separate. Fiecare embrioblast va forma propria cavitate
amniotică în interiorul unui corion comun (monocorială, diamniotică). C. Între 8 şi 12 zile, amniosul şi cavitatea amniotică se formează
deasupra discului germinal. Diviziunea embrionului formează doi embrioni cu un amnios şi corion comun (monocorială, monoamniotică).
D. Diferite teorii explică dezvoltarea gemenilor conjuncţi. Una descrie separarea incompletă a unui embrion. Alta descrie fuziunea unei
porţiuni a unui embrion dintr-o pereche monozigotă, cu celălalt.

Gemenii monocoriali au un risc semnificativ mai ridicat de
avort decât cei bicoriali (Sperling, 2006). În anumite cazuri, este
avortată întreaga sarcină. Totuși, în multe cazuri, numai un făt se
oprește în evoluţie, iar cel rămas se naște ca un făt unic. Desigur,
unele episoade de ameninţare de avort determină decesul și
resorbţia unui embrion dintr-o sarcină gemelară nerecunoscută.
Se estimează că una din 80 de nașteri este multifetală, în timp ce
1 în 8 sarcini debutează ca multifetale, urmate de reducerea spon-
tană a unuia sau mai multor embrioni sau fetuși (Corsello, 2010).
Dickey și colab. (2002) au descris reducţia spontană la 709
femei cu sarcină multiplă. Înainte de 12 săptămâni, unul sau mai
mulţi embrioni s-au oprit în evoluţie la 36% din sarcinile geme-
lare, 53% din tripleţi și 65% din sarcinile cvadruple. Interesant,
durata sarcinii și greutatea la naștere au fost invers proporţionale
cu numărul iniţial al sacilor gestaţionali, indiferent de numărul
final de fetuși la naștere. Acest efect a fost mai pronunţat la sar-
cinile multiple care au debutat ca și cvadrupleţi. Chasen și colab.
(2006) au raportat că reducţia spontană a unei sarcini gemelare
obţinută prin fertilizare in vitro (FIV) la o sarcină mono-fetală a
fost asociată cu rezultate perinatale intermediare, cuprinse între
cele ale sarcinilor unice obţinute prin FIV și sarcinile gemelare
obţinute prin FIV, dar care nu au avut o reducţie spontană.

MCGH295-C45_p891-924 RO c1.indd 893 03.09.2016 17:28:40

 894 Complicaţii obstretice

260
Albi ne-hispanici
Negri ne-hispanici
SECŢIUNEA 11

Hispanici
220

180

Rata la 1000 naşteri vii

140

FIGURA 45-2 Un exemplu de gemeni băieţi dizigoţi rezultaţi 100

ca o consecinţă a superfecundaţiei.

O analiză a 41 de cazuri cu reducţie spontană, a identificat valori 60

serice crescute pentru proteina A asociată sarcinii (PAPP-A) și sub-
unitatea  a gonadotropinei corionice umane (-hCG) (Chasen,
2006). Gjerris și colegii (2009) au comparat 56 cazuri de „geamăn
dispărut“ cu 897 de sarcini unice obţinute prin TRA. Ei nu au
constatat nicio diferenţă între markerii de prim trimestru, atât timp 10
cât reducţia a fost observată înainte de 9 săptămâni. Dacă reduc-
ţia a fost diagnosticată după 9 săptămâni, markerii serici au avut

45
9

4
5
–1

–2

–2

–3

–3

–4
<1

>
valori mai mari și au fost mai puţin preciși decât la sarcinile unice 15

20

25

30

35

40
obţinute prin TRA. Prin urmare, diagnosticul unui geamăn dispă- Vârsta (ani)
rut trebuie recunoscut și exclus, pentru a evita confuzia în cursul
screening-ului matern pentru sindromul Down sau a defectelor de FIGURA 45-3 Rata naşterilor multifetale în Statele Unite funcţie
tub neural (cap 14, p 283). de vârsta maternă şi rasă, 2010. (Date din Martin, 2012).

Factorii ce influenţează gemelaritatea

20 de naşteri! Aceste diferenţe marcate în frecvenţa gemelarităţii
Rasa. Frecvenţa naşterilor multifetale variază semnificativ prin- pot fi consecinţa variaţiilor rasiale ale nivelelor hormonului stim-
tre diferite rase şi grupuri etnice (tabelul 45-2). Abel şi Kruger ulant folicular – FSH (Nylander, 1973).
(2012) au analizat peste 8 milioane de naşteri din Statele Unite,
între 2004 şi 2008. Aceşti investigatori au observat cea mai Vârsta maternă. Aşa cum este prezentat în figura 45-3, vârsta
mare rată a sarcinilor multiple la femeile afro-americane (3,5%) maternă este alt factor de risc important pentru apariţia sarcinilor
şi cea mai mică rată la femeile albe (0,3%). Femeile hispanice, multiple. Frecvenţa sarcinilor multiple dizigote creşte de aproape
asiatice şi native americane au avut rate reduse, comparative cu patru ori între 15 şi 37 de ani (Painter, 2010). În acest interval de
cele ale femeilor albe. Într-o comunitate rurală din Nigeria, Knox vârstă, stimularea maximă cu FSH creşte numărul foliculilor ovari-
şi Morley (1960) au constatat că gemelaritatea apărea o dată la eni în dezvoltare (Beemsterboer, 2006). Rata gemelarităţii creşte
de asemenea dramatic o dată cu vârsta maternă, deoarece utilizarea
TRA este mai probabilă la acest grup de paciente (Ananth, 2012).
TABELUL 45-2. Rata sarcinilor gemelare la 1000 de Deşi vârsta paternă este legată de frecvenţa gemelarităţii, efectul
naşteri, după zigozitate acesteia pare să fie redus (Abel, 2012).
Ţara Monozigotic Dizigotic Total Paritatea. S-a dovedit că o creştere a parităţii, creşte în mod
Nigeria 5,0 49 54 independent incidenţa sarcinilor multiple, la populaţiile studiate.
Statele Unite De-a lungul unei perioade de 30 de ani, Antsaklis şi colab. (2013)
Negri 4,7 11,1 15,8 au observat o creştere progresivă a multiparităţii la pacientele cu
Albi 4,2 7,1 11,3 sarcini multiple, dar atrag atenţia că o parte din această creştere
Anglia şi Ţara Galilor 3,5 8,8 12,3 se datorează probabil TRA. Într-un studiu de 2 ani în Nigeria,
India (Calcutta) 3,3 8,1 11,4 unde această tehnologie nu este disponibilă, Olusanya (2012)
Japonia 3,0 1,3 4,3 a calculat o creştere de opt ori a frecvenței sarcinilor multiple
atunci când paritatea a fost ≤ 4 şi de 20 de ori pentru o paritate
După MacGilivray, 1986, cu permisiune. ≥5, comparativ cu primiparele.

MCGH295-C45_p891-924 RO c1.indd 894 03.09.2016 17:28:42


Ereditatea. Un determinant important al gemelarităţii, ante-
cedentele familiale materne sunt mai importante decât cele paterne.
Într-un studiu a 4000 de arbori genealogici, White şi Wyshak
(1964) au calculat că femeile care provin dintr-o sarcină dizigotă,
au o rată a naşterilor gemelare de 1 la 58 de naşteri. Femeile care
provin dintr-o sarcină cu făt unic, dar al căror partener provine
dintr-o sarcină dizigotă, au o rată a naşterilor gemelare de 1 la 116
naşteri. Painter şi colab. (2010) au analizat legăturile la nivelul
întregului genom, în cadrul a peste 500 de familii ale mamelor cu
sarcini dizigote, identificând patru potenţiale vârfuri de legătură.
Cel mai mare vârf a fost localizat pe braţul lung al cromozomului
6, cu alte vârfuri sugestive pe cromozomii 7, 9 şi 16. Altfel spus,
contribuţia acestor variante la creşterea generală a gemelarităţii este
probabil redusă (Hoekstra, 2008).
Factori nutriţionali. La animale, dimensiunile puilor cresc
proporţional o dată cu asigurarea necesităţilor nutritive. Dovezi din
diferite surse indică faptul că acest fenomen se produce de asemenea
şi la om. Nylander (1971) a evidenţiat un gradient crescător, bine
definit, în rata gemelarităţii, legat de un status nutriţional mai bun
şi oglindit de dimensiunile materne. Femeile mai înalte şi cu masă
mai mare au avut o rată a gemelarităţii cu 25-30% mai mare decât
femeile mici, defavorizate nutriţional. Datele obţinute în cursul şi
după cel de-al Doilea Război Mondial au arătat că rata gemelarităţii
se corelează mai mult cu starea nutritivă decât cu mărimea corpului.
Subnutriţia larg răspândită în Europa acelor ani a fost asociată cu o
reducere marcată a ratei sarcinilor dizigote (Bulmer, 1959). Unele
studii au raportat o creştere de 40% a prevalenţei gemelarităţii la
femeile ce au luat suplimente de acid folic (Ericson, 2001; Haggarty,
2006; Hasbargen, 2000). În schimb, într-o recenzie sistematică,
Muggli şi Halliday (2007) nu au putut demonstra o asociere
semnificativă. Analiza ratei gemelarităţii din Texas, după suplimen-
tarea cu acid folic a produselor de panificaţie, nu a demonstrat o
creştere independentă a acesteia, între 1996 şi 1998 (Waller, 2003).
Gonadotropinele hipofizare. Factorul comun care face
legătura între sarcina multiplă şi rasă, vârstă, greutate şi fertili-
tate poate fi concentraţia FSH (Benirschke, 1973). Această teo-
rie este susţinută de faptul că o creştere a fecundităţii şi o rată
crescută a sarcinilor gemelare dizigote au fost observate la femeile
care au obţinut o sarcină în prima lună după oprirea contracep-
tivelor orale, dar nu şi în lunile următoare (Rothman, 1977).
Aceasta poate fi datorată unei descărcări bruşte a gonadotropi-
nei hipofizare în cantităţi mai mari decât de obicei, în cursul
primului ciclu spontan după oprirea contracepţiei hormonale.
Într-adevăr, paradoxul reducerii fertilităţii asociată cu creşterea
frecvenţei gemelarităţii o dată cu avansarea vârstei materne, poate
fi explicat printr-o eliberare crescută a FSH hipofizar, ca răspuns
la reducerea feedback-ului negativ datorat insuficienţei ovariene
iminente (Beemsterboer, 2006).
Tratamentul infertilităţii. Inducţia ovulaţiei cu FSH plus
gonadotropină corionică sau clomifen citrat creşte remarcabil riscul
unor ovulaţii multiple. O componentă principală a tratamentului
actual al infertilităţii şi o caracteristică obişnuită a FIV este stimu-
larea ovariană urmată de inseminare intra-uterină. Într-o evaluare a
acestei practici, McClamrock şi colab. (2012) au raportat rate pen-
tru sarcinile gemelare şi cele multiple cu ordin superior de 28,6% şi
respectiv 9,3%. Aceste rate ridicate reprezintă o preocupare majoră.
În prezent se desfăşoară două studii multicentrice – Assessment
MCGH295-C45_p891-924 RO c1.indd 895
Sarcina multiplă 895
of Multiple Gestations from Ovarian Stimulation (AMIGOS) şi
Pregnancy in Polycystic Ovary Syndrome II (PPCOSII) – con-
cepute pentru a furniza date privind obţinerea unei rate maxime
CAPITOLUL 45
a sarcinilor şi reducerea în acelaşi timp la minimum a frecvenţei
sarcinilor multiple (Diamond, 2011; Legro, 2012).
În general în IVF, cu cât se transferă un număr mai mare de
embrioni, cu atât este mai mare riscul de obţinere a unei sarcini
gemelare sau cu mai mulţi fetuși. În 2005, 1% din copiii născuţi
în Statele Unite au fost concepuţi prin TRA, și aceștia reprezintă
17% din nașterile multifetale (Wright, 2008). În încercarea de a
reduce incidenţa sarcinilor multiple de ordin superior, Societatea
Americană de Medicină Reproductivă (2013) a revizuit recent
recomandările pentru numărul embrionilor și al blastociștilor
transferaţi funcţie de vârsta maternă. De exemplu, la femeile sub
35 de ani, cu un pronostic favorabil, nu trebuie să se transfere mai
mult de un embrion. Aceste practici au redus în mod eficient rata
sarcinilor multiple (Kulkarni, 2013).
n Raportul sexelor la fetuşii multipli
La om, o dată cu creșterea numărului fetușilor per sarcină, scade
procentul celor de sex masculin. Strandskov și colab. (1946) au
observat că în cadrul a 31 milioane nașteri cu făt unic, procen-
tajul băieţilor a fost de 51,6%. Pentru gemeni, acesta a fost de
50,9%; pentru tripleţi de 49,5%; și pentru cvadrupleţi de 46,5%.
Numărul nou născuţilor de sex masculin, raportat la 100 de
nou născuţi de sex feminin, din registrul suedez al nașterilor cu
o vechime de 135 de ani, a fost de 106 pentru sarcinile unice,
103 pentru gemeni, și 99 pentru tripleţi (Fellman, 2010). Fetele
predomină și mai mult la sarcinile gemelare apărute printr-o
diviziune tardivă. De exemplu, 68% din toracopagii conjuncţi
sunt de sex feminin (Mutchinick, 2011). Au fost propuse două
explicaţii. Prima: atât in utero cât și în cursul întregii vieţi, mor-
talitatea feminină este mai redusă. A doua: zigoţii de sex feminin
au o tendinţă crescută pentru diviziune.
n Determinarea zigozităţii
Gemenii de sex opus sunt aproape întotdeauna dizigoţi. Rar,
datorită unor mutaţii somatice sau aberaţii cromozomice, carioti-
pul sau fenotipul unei sarcini gemelare monozigote poate fi dife-
rit. Cele mai raportate cazuri sunt legate de pierderea postzigotă
a unui cromozom Y la un geamăn 46,XY. Aceasta determină un
geamăn fenotipic feminin, datorită sindromului Turner (45,X).
Zech și colegii (2008) au raportat un caz rar al unui un zigot
47,XXY care a suferit o pierdere postzigotică a unui cromozom
X în unele celule și a cromozomului Y în alte celule. Fenotipul
rezultat a fost un băiat și o fată. Analiza cariotipului a evidenţiat
la ambii un mozaicism genetic 46,XX/46,XY.
Riscul pentru complicaţii specifice sarcinilor gemelare variază
funcţie de zigozitate precum și de corionicitate – numărul cori-
oanelor. Așa cum este evidenţiat în tabelul 45-3, ultimul este cel
mai important factor determinant. Specific, mortalitatea perina-
tală și afectarea neurologică au o rată crescută la gemenii monoco-
riali biamniotici, comparativ cu perechile bicoriale (Hack, 2008;
Lee, 2008). Într-o analiză retrospectivă a peste 2000 de gemeni,
McPherson și asociaţii (2012) au raportat că riscul pentru deces
fetal al unuia sau ambilor gemeni monocoriali a fost dublu faţă
de cel al sarcinilor multifetale bicoriale.
03.09.2016 17:28:42
 896 Complicaţii obstretice
TABELUL 45-3. Imagine de ansamblu asupra incidenţei zigozităţii la sarcinile gemelare şi a complicaţiilor
corespunzătoare, specifice gemelarităţii
SECŢIUNEA 11
Rata complicaţiilor specifice gemelarităţii în procente
Tipul sarcinii gemelare Gemeni
Dizigotă 80
Monozigotă 20
Biamniotică/bicorială 6–7
Biamniotică/monocorială 13–14
Monoamniotică/monocorială 1
Conjuncţi 0,002 la 0,008
a
Naştere înainte de 37 săptămâni.
Modificat după Manning, 1995, cu permisiune.
Determinarea ecografică a corionicităţii
Uneori, corionicitatea poate fi determinată ecografic în primul tri-
mestru de sarcină. Două placente separate sugerează dizigozitate.
La sarcinile cu o singură masă placentară, identificarea corionici-
tăţii poate fi dificilă. Identificarea unei membrane groase de sepa-
raţie – în general ≥ 2 mm – susţine un diagnostic prezumptiv de
sarcină bicorială. De asemenea, semnul două piscuri este observat
la examinarea punctului de origine al membranei de separaţie, pe
suprafaţa placentară. Vârful apare ca o proeminenţă triunghiulară
a ţesutului placentar, ce se extinde pe o scurtă distanţă între stra-
turile membranei de separaţie (fig. 45-4).
Sarcinile monocoriale în schimb, au o membrană de separaţie
care este atât de subţire, încât poate fi nevizualizată până în trimestrul
al doilea de sarcină. Membrana are în general grosimea sub 2 mm,
iar mărirea imaginii ecografice evidenţiază numai două straturi.
Poziţionarea membranei și a placentei la un unghi drept cu absenţa
extensiei placentei între straturile membranei este denumit semnul T
(fig. 45-5). Evaluarea membranei de separaţie poate stabili corioni-
citatea la peste 99% din sarcinile de prim trimestru (Miller, 2012).
Examinarea placentei
O examinare vizuală meticuloasă a placentei și membranelor după
naștere, permite stabilirea rapidă a zigozităţii și corionicităţii, la
aproximativ două treimi din cazuri. Este recomandată următoa-
rea modalitate de examinare sistematică. După nașterea primului
copil, se plasează o pensă pe cordonul său ombilical. În general
sângele ombilical nu este colectat până după nașterea celui de-al
doilea geamăn. După nașterea celui de-al doilea copil, se plasează
două pense pe cordonul său ombilical. Se utilizează trei pense
pentru a identifica cordonul ombilical al celui de-al treilea copil
și așa mai departe, după necesităţi. Până la nașterea ultimului făt,
fiecare cordon ombilical trebuie să rămână pensat, pentru a pre-
veni hipovolemia și anemia fetală determinată de pierderea sân-
gelui placentar prin anastomoze și apoi prin cordonul nepensat.
Trebuie realizată o delivrenţă atentă pentru a păstra atașarea
amniosului și a corionului. În cazul unui sac amniotic comun, sau
dacă sunt două amniosuri juxtapuse, neseparate de corion între
fetuși, atunci aceștia sunt monozigoţi. Dacă amniosurile adiacente
sunt separate de corion, atunci fetușii ar putea fi atât dizigoţi, cât și
monozigoţi, dar prima variantă este mai frecventă (vezi figurile 45-1
și 45-6). Dacă nou născuţii au același sex, poate fi utilă determina-
MCGH295-C45_p891-924 RO c1.indd 896
Anastomoze
Restricţie de Naştere vasculare Mortalitate
creştere fetală prematurăa placentare perinatală
25 40 0 10–12
40 50 15–18
30 40 0 18–20
50 60 100 30–40
40 60–70 80–90 58–60
— 70–80 100 70–90
rea grupei sanguine din cordonul ombilical. Grupe de sânge diferite
confirmă dizigozitatea, deși evidenţierea aceluiași grup sanguin, la
ambii fetuși, nu confirmă monozigozitatea. Pentru un diagnostic
definitiv pot fi utilizate tehnici mai complicate ca evaluarea tiparu-
lui ADN, dar acestea nu se realizează de obicei la naștere, decât în
cazul unei indicaţii medicale presante.
DIAGNOSTICUL SARCINII MULTIPLE
n Evaluarea clinică
Măsurarea cu acurateţe, în cursul examinării clinice, a înălţimii
fundului uterin este esenţială (descrisă în Capitolul 9, p. 176). La
sarcinile multiple, uterul are în general, în cursul celui de-al doilea
trimestru, o dimensiune mai mare decât cea așteptată. Rouse și
colab. (1993) au evaluat înălţimea fundului uterin la 336 sarcini
gemelare bine datate. Între 20 și 30 de săptămâni, înălţimea fun-
dului uterin a fost în medie cu 5 cm mai mare decât cea preconi-
zată la sarcinile unice cu aceeași vârstă gestaţională.
În general, diagnosticul sarcinii gemelare prin palparea păr-
ţilor fetale, înainte de trimestrul al treilea, este dificil. Chiar și
târziu în timpul sarcinii, identificarea gemenilor prin palpare
abdominală poate fi dificilă, în special dacă fetușii stau unul peste
altul, dacă femeia este obeză, sau există polihidramnios. Palparea
celor doi poli cefalici fetali, adesea în cadrane uterine diferite,
susţine cu tărie un diagnostic de sarcină gemelară.
La finalul primului trimestru de sarcină, activitatea cardiacă
fetală poate fi detectată cu un echipament Doppler cu ultrasunete.
Ulterior, devine posibilă identificarea a două activităţi cardiace
fetale, dacă frecvenţele lor sunt în mod clar distincte una faţă de
cealaltă și faţă de cea a mamei. Examinarea atentă cu un stetoscop
fetal auricular poate identifica zgomotele cardiace fetale la sarcinile
gemelare, cel mai devreme de la 18 la 20 de săptămâni.
n Ultrasonografia
O examinare ecografică atentă, poate identifica precoce sacii ges-
taţionali separaţi din cadrul unei sarcini gemelare (fig. 45-7).
Ulterior, fiecare cap fetal trebuie observat în două planuri perpen-
diculare, pentru a nu se confunda al doilea cap cu o secţiune trans-
versă a trunchiului fetal. Ideal, în cadrul aceleiași imagini, trebuie
observate două capete sau două abdomene fetale, evitându-se astfel
03.09.2016 17:28:42
 Sarcina multiplă 897

CAPITOLUL 45
A A

Amnios Amnions

Corion Corion

B B
FIGURA 45-4 A. Aspectul ecografic al semnului „două piscuri“, FIGURA 45-5 A. Aspectul ecografic al semnului „T“ la o sarcină
denumit de asemenea şi „semnul lambda“, la o sarcină de 24 monocorială biamniotică la 30 săptămâni gestaţionale. B. Dia-
săptămâni gestaţionale. În partea superioară a imaginii ecogra- gramă schematică a semnului „T“. Gemenii sunt separaţi de o
fice, ţesutul care formează placenta anterioară se extinde inferior membrană creată numai prin juxtapunerea amniosului fiecăruia
între straturile amniotice. Acest semn confirmă sarcina gemelară din ei. Se formează un „T“ la punctul la care amniosul întâlneşte
bicorială. B. Diagramă schematică a semnului „două piscuri“. placenta.
O porţiune triunghiulară a placentei este observată insinuându-se
între straturile amnio-coriale.

scanarea aceluiași fetus de două ori și interpretarea sa ca o sarcină

gemelară. Examinarea ecografică ar trebui practic să identifice toate
sarcinile gemelare. Având în vedere frecvenţa crescută a examinări-
lor ecografice în primul trimestru, depistarea precoce a unei sarcini
gemelare a devenit obișnuită. Într-adevăr, un argument în favoarea
screening-ului ecografic de rutină în primul trimestru este detecta-
rea precoce a sarcinilor multiple.
Sarcinile multifetale de ordin superior sunt mai dificil de
evaluat. Chiar și în primul trimestru de sarcină, numărul real al
fetușilor și poziţia acestora pot fi dificil de identificat. Această
determinare este importantă, în special în cazul în care se consi-
deră reducerea sarcinii sau terminarea selectivă a acesteia (p. 919).

n Alte metode de diagnostic

Radiografia şi rezonanţa magnetică nucleară
Radiografia abdominala poate fi recomandată dacă numărul fetuși-
lor dintr-o sarcină multiplă de ordin superior este incert. Cu toate
acestea, radiografiile au în general o utilitate limitată și pot conduce
FIGURA 45-6 Placentă de la o sarcină gemelară bicorială
biamniotică. Membrana care a separat cei doi fetuşi gemeni
este ridicată şi este formată din corion (c) şi două amniosuri (a).

MCGH295-C45_p891-924 RO c1.indd 897 03.09.2016 17:28:42

 898 Complicaţii obstretice
SECŢIUNEA 11
A B
FIGURA 45-7 A. Aspectul ecografic al unei sarcini gemelare în primul trimestru. A. Sarcină gemelară bicorială biamniotică la 6 săptămâni
gestaţionale. Se observă corionul de separaţie îngroşat (săgeata galbenă). Este indicată una dintre veziculele viteline (săgeata albastră).
B. Sarcină gemelară monocorială biamniotică la 8 săptămâni gestaţionale. Se observă membrana amniotică subţire ce înconjoară fiecare
embrion, rezultând o membrană de separaţie subţire (săgeata albastră).
la un diagnostic incorect dacă se asociază polihidramnios, obezitate,
mișcări fetale în timpul expunerii, sau timp de expunere inadecvat.
În plus, scheletul fetal înainte de 18 săptămâni gestaţionale nu este
suficient de radioopac și poate fi greu vizualizat.
Deși nu este utilizată de obicei pentru a diagnosticul sarcinii
multiple, rezonanta magnetică (RM) poate ajuta la identifica-
rea complicaţiilor sarcinilor gemelare monocoriale (Hu, 2006).
Bekiesinska-Figatowska și colegii (2013) au revăzut experienţa lor
cu 17 sarcini gemelare complicate, evaluate prin ambele metode:
ecografie și RMN. Ei au ajuns la concluzia că RMN oferă o eva-
luare mai detaliată a patologiei în sarcinile gemelare și este utilă în
special la cazurile cu gemeni conjuncţi.
Teste biochimice
Nu există niciun test biochimic care să identifice în mod fiabil
sarcinile multiple. Valorile serice și urinare ale -hCG, precum și
alfa-fetoproteina serică maternă sunt în general mai mari la sarcinile
gemelare, comparativ cu cele unice. Totuși, nivelurile pot varia con-
siderabil și se suprapun peste cele ale sarcinilor monofetale.
ADAPTAREA MATERNĂ LA SARCINA MULTIPLĂ
Sarcina este împovărată se diferite modificări fiziologice, iar proba-
bilitatea unor complicaţii materne serioase este în general mai mare
la sarcinile multiple, comparativ cu cele unice. Aceasta trebuie con-
siderată în special la consilierea unei paciente cu o stare de sănătate
compromisă și la care sarcina multiplă este recunoscută precoce.
Aceeași atenţie trebuie acordată unei femei care nu este gravidă, dar
care ia in considerare un tratament pentru infertilitate.
Începând din primul trimestru, asociat temporar cu valori cres-
cute ale -hCG seric, femeile cu sarcină multiplă prezintă adesea
greţuri și vărsături, mai accentuate comparativ cu cele de la o sar-
cină unică. În sarcina multiplă, expansiunea volumului sanguin
este mai mare și are o medie de 50-60%, comparativ cu 40-50%
la sarcinile unice (Pritchard, 1965). Creșterea masei eritrocitare,
deși există, se realizează într-o proporţie mai redusă la sarcinile
gemelare. Combinată cu creșterea necesităţilor de fier și de acid
folic, aceasta predispune la anemie. Teoretic, hipervolemia cres-
MCGH295-C45_p891-924 RO c1.indd 898
cută are rolul de a compensa pierderea de sânge din timpul nașterii
vaginale, care este de două ori mai mare la sarcina gemelară fată
de cea unică.
Femeile cu sarcini gemelare prezintă de asemenea un model
tipic de variaţie a presiunii sanguine. MacDonald-Wallis și colab.
(2012) au analizat variaţia în dinamică a tensiunii arteriale la peste
13000 de sarcini unice și gemelare. Începând cu 8 săptămâni
gestaţionale, tensiunea arterială diastolică a fost mai redusă a la
femeile cu sarcină gemelară decât la cele cu sarcină unică, dar în
general a crescut într-o măsură mai mare la termen. Într-un studiu
anterior, Campbell (1986) a demonstrat că această creștere a fost
mai mare de 15 mmHg, la 95% dintre gravidele cu gemeni și doar
la 54% dintre gravidele cu sarcină unică.
Hipervolemia asociată cu scăderea rezistenţei vasculare are un
efect impresionant asupra funcţiei cardiace. Kametas și asociaţii
(2003) au evaluat funcţia cardiacă la 119 gravide cu sarcini geme-
lare. La aceste femei, debitul cardiac a crescut cu 20% suplimen-
tar, faţă de creșterea din sarcină unică. Kuleva și colab. (2011) au
comparat în dinamică, rezultatele ecocardiografiei de la 20 de femei
cu sarcină gemelară necomplicată, cu cele de la 10 gravide cu sar-
cină unică. De asemenea, aceștia au evidenţiat o creștere mai mare a
debitului cardiac la gravidele cu sarcini gemelare. În ambele studii,
creșterea debitului cardiac s-a realizat predominant pe seama debi-
tului bătaie și într-o mai mică măsură prin creșterea frecvenţei car-
diace. Rezistenţa vasculară a fost semnificativ mai redusă la sarcinile
gemelare, comparativ cu cele unice (Kuleva, 2011).
Uterul crește în sarcina multiplă semnificativ mai mult decât
într-o sarcină cu fat unic. Astfel, uterul și conţinutul său ne-
fetal pot depăși un volum de 10 litri și cântăresc peste 9 kg. La
sarcinile monozigote în special, se poate acumula rapid o canti-
tate excesivă de lichid amniotic. În aceste circumstanţe, organele
abdominale materne și plămânii pot fi sensibil comprimate și
deplasate de uterul destins.
Dacă se dezvoltă polihidramniosul, poate apare o importantă
afectare a funcţiei renale materne, cel mai probabil o consecinţă
a uropatiei obstructive (Quigley, 1977). În cazul polihidram-
nios-ului sever, amniocenteza terapeutică poate ajuta mama,
ameliorează uropatia obstructivă și poate reduce riscul de naștere
prematură dat de travaliul prematur sau de ruperea prematură a
03.09.2016 17:28:50
 Sarcina multiplă 899

membranelor (cap. 11, p. 236). Din nefericire, polihidramniosul 5000

este caracterizat adesea printr-un debut acut înainte de termen și
Nou-născuţi unici p75

Greutate la naştere (g)

prin reacumulare rapidă după amniocenteză. 4000 p50

CAPITOLUL 45
p25
COMPLICAŢIILE SARCINII 3000 p50

n Avortul spontan 2000

Gemeni
Avortul este mai probabil în cazul fetușilor multipli. Într-un studiu
pe o perioadă de 16 ani, Joo și colegii (2012) au demonstrat că rata 1000
avorturilor spontane, raportată la numărul nașterilor cu făt viu, a
fost de 0,9% pentru sarcinile unice, comparativ cu 7,3% în cazul 0
sarcinilor multiple. Aceștia au observat suplimentar că placentaţia 25 30 35 40
monocorială a fost mai frecventă la sarcinile multiple terminate Vârsta gestaţională (săptămâni)
prin avort spontan, decât la cele finalizate prin nașterea unui făt viu. FIGURA 45-8 Percentilele greutăţii la naştere (de la percentila
Sarcinile gemelare obţinute prin TRA prezintă un risc crescut de 25 la percentila 75) pentru 357205 nou-născuţi unici, comparativ
avort faţă de cele obţinute spontan (Szymusik, 2012). cu percentila 50 a greutăţii la naştere pentru 3714 gemeni, la
Spitalul Parkland, între 1988–2012. Copiii cu malformaţii majore,
sarcinile complicate cu deces fetal şi sarcinile gemelare cu discor-
n Malformaţii congenitale danţă > 25% au fost excluse. (Prin amabilitatea Dr. Don McIntire.)
Incidenţa malformaţiilor congenitale este sensibil crescută la sar-
cinile multiple, faţă de cele unice. Glinianaia și asociaţii (2008) au La gemenii monozigoţi, este posibil ca restricţia de creștere să
raportat o rată a malformaţiilor congenitale de 406 la 10000 de fie mai severă decât la cei dizigoţi (fig. 45-9). În cazul embrionilor
sarcini gemelare faţă de 238 la 10000 de sarcini unice. În acest monocoriali, alocarea blastomerelor poate fi inegală, anastomozele
studiu observaţional, rata malformaţilor la sarcinile monocoriale vasculare de la nivelul placentei pot cauza distribuţia inegală a nutri-
a fost aproape dublă faţa de cea de la sarcinile gemelare bicoriale. enţilor și oxigenului, iar anomalii structurale discordante apărute
Această creștere a fost atribuită incidenţei crescute a defectelor în cursul procesului de diviziune pot afecta creșterea. De exemplu,
structurale la gemenii monozigoţi. Dar, într-un registru euro- cvintupleţii din fig. 45-10 reprezintă trei nou-născuţi dizigoţi și doi
pean al sarcinilor multiple, pe o perioadă de 30 ani, Boyle și monozigoţi. La naștere, la 31 de săptămâni, cei trei nou-născuţi
colab. (2013) au descoperit o creștere constantă a anomaliilor proveniţi din ovule separate au cântărit 1420, 1530 și 1440 g, pe
structurale din 1987 (2,16 %) până în 2007 (3,26 %). În această când cei doi proveniţi din același ovul au cântărit 990 și 860 g.
perioadă, proporţia gemenilor dizigoţi a crescut cu 30%, în timp În al treilea trimestru de sarcină, masa fetală mai mare duce
ce proporţia gemenilor monozigoţi a rămas constantă. Această la accelerarea maturării placentare și la o insuficienţă placentară
creștere a riscului de malformaţii congenitale la sarcinile dizigote, relativă. La sarcinile dizigote, discordanţa marcată între dimen-
observată de-a lungul timpului, este corelată cu creșterea disponi- siunile fetale rezultă de obicei prin placentaţia inegală, una din-
bilităţii TRA. Creșterea frecvenţei defectelor congenitale asociată tre placente fiind mai perfuzată decât cealaltă. Diferenţele de
cu TRA a fost raportată în mai multe rânduri (Talauliker, 2012). mărime pot reflecta de asemenea diferite potenţiale genetice de
creștere fetală. Discordanţa poate rezulta prin malformaţii fetale,
n Greutate mică la naştere sindroame genetice, infecţii sau anomalii ale cordonului ombilical
Sarcinile multiple sunt mai susceptibile a prezenta o greutate
mică la naștere decât sarcinile unice, datorită restricţiei de creș-
tere fetale și a nașterii premature. Din 1998 până în 2012, la
Spitalul Parkland au fost adunate date de la 357205 nou-născuţi
unici, fără malformaţii, și de la 3714 sarcini gemelare normale, cu
ambii nou-născuţi vii. Până la 28-30 săptămâni gestaţionale, gre-
utăţile la naștere ale gemenilor au urmărit îndeaproape greutăţile
copiilor de la sarcinile unice. După aceasta, greutăţile gemenilor
au rămas progresiv în urmă (fig. 45-8). Începând cu 35-36 de
săptămâni, greutăţile la naștere ale gemenilor au fost clar diferite
faţă de cele ale nou-născuţilor unici.
În general, gradul restricţiei de creștere se mărește o dată
cu numărul fetușilor. Trebuie reţinut că această evaluare are la
bază curbele de creștere stabilite pentru sarcinile monofetale.
Unii experţi susţin că la sarcinile gemelare, creșterea fetală este
diferită de cea din sarcinile unice și astfel creșterea anormală ar
trebui diagnosticată doar atunci când fătul este mai mic decât
valoarea așteptată pentru sarcinile multiple. Prin urmare, au
fost elaborate curbe de creștere pentru sarcini gemelare și triple FIGURA 45-9 Discordanţă de creştere marcată la gemeni mono-
(Kim, 2010; Odibo, 2013; Vora, 2006). coriali.(Fotografie la care a contribuit Dr. Laura Greer.)

MCGH295-C45_p891-924 RO c1.indd 899 03.09.2016 17:28:53

 900 Complicaţii obstretice
SECŢIUNEA 11
FIGURA 45-10 Cvintupleţii Davis la 3 săptămâni după naştere. Primul, al doilea
şi al patrulea nou-născut de la stânga s-au dezvoltat din ovule separate, pe când
al treilea şi al cincilea nou-nascut provin din acelaşi ovul.
precum inserţia velamentoasă, inserţia marginală, sau vasa previa
(cap. 6, p. 122).
n Hipertensiunea
Afecţiunile hipertensive datorate sarcinii sunt mai probabile la
sarcinile multiple. Este dificil de determinat o incidenţă exactă
atribuibilă sarcinilor gemelare, deoarece acestea au tendinţa de a
se finaliza prematur, înainte de apariţia preeclampsiei și deoarece
femeile cu sarcini gemelare sunt adesea mai în vârstă și multi-
pare. Incidenţa hipertensiunii gestaţionale la gravidele cu sarcină
gemelară, la Spitalul Parkland, este de 20%. Evaluând 315 sarcini
gemelare la peste 20 săptămâni gestaţionale, Fox și colab. (2014)
au identificat de asemenea hipertensiune gestaţională sau pree-
clampsie la 20% dintre parturiente. Studiile caz-control sugerează
că indicele de masă corporala (IMC) anterior sarcini ≥ 30 kg/m²
și donarea de ovocite sunt factori de risc suplimentari, indepen-
denţi, pentru preeclampsie. Gonzalez și colegii (2012) au com-
parat 257 de sarcini gemelare complicate cu diabet gestaţional și
277 de sarcini gemelare fără diabet gestaţional. Acești cercetători
au constatat o dublare a riscului de preeclampsie în cazul gravidelor
cu sarcină gemelară, diagnosticate cu diabet gestaţional. În final,
folosind baza de date combinată a sarcinilor multiple a Centrului
Naţional de Statistici în Sănătate, Luke și asociaţii (2008) au ana-
lizat 316696 sarcini gemelare, 12193 cu tripleţi, și 778 de sarcini
cu cvadrupleţi. Aceștia observat că riscul de hipertensiune gestaţi-
onală a fost semnificativ crescut pentru tripleţi și cavdrupleţi (11%
și respectiv 12%) comparativ cu cel al gemenilor (8%).
Aceste date sugerează că numărul fetușilor și masa placentară sunt
factori implicaţi în patogeneza preeclampsiei. Gravidele cu sarcini
gemelare au niveluri crescute ale formei solubile, antiangiogenice,
similară cu fms, ale tirozin kinazei 1 (antiangiogenic soluble fms-
like tyrosine kinase-1 – sFlt-1) cu concentrații serice duble faţă
de cele ale sarcinilor unice. Aceste niveluri par să fie mai mult
legate de masa placentară crescută, decât de o patologie placentară
primară (Bdolah, 2008; Maynard, 2008). Rana și colab. (2012)
au măsurat factorul antiangiogenic sFlt-1 și factorul de creștere
MCGH295-C45_p891-924 RO c1.indd 900
placentară proangiogenic (PIGF) la 79 de gravide
cu sarcină gemelară, trimise pentru evaluarea pre-
eclampsiei. La cele 58 de gravide identificate cu
hipertensiune gestaţională sau preeclampsie, s-a
constatat progresiv o creștere a concentraţiei sFlt-
1, scădere a nivelurilor PIGF și creștere a raportu-
lui sFlt-1/PIGF, comparativ cu sarcinile gemelare
normotensive. La sarcinile multiple, hipertensi-
unea gestaţională nu numai că se dezvoltă mai
frecvent, dar are de asemenea tendinţa de fi mai
precoce și mai severă. În analiza factorilor angio-
genici menţionaţi mai sus, mai mult de jumătate
au fost prezenţi înainte de 34 săptămâni, și acolo
unde au apărut, creșterea raportul sFlt-1/PIGF a
fost mai frapantă (Rana, 2012). Această asociere
este discutată în capitolul 40 (pag. 735).
n Naşterea prematură
Durata gestaţiei scade o dată cu creșterea numă-
rului fetușilor (fig. 45-11). După Martin și colab.
(2012), mai mult de cinci din zece gemeni și
nouă din zece tripleţi din Statele Unite, în anul
2010, s-au născut prematur. Nașterea înainte de termen este o
cauză majoră de creștere a ratei morbidităţii și mortalităţii neo-
natale la sarcina multiplă. Prematuritatea este crescută de șase și
respectiv zece ori, la gemeni și tripleţi (Giuffre, 2012). În recenzia
lor, Chauhan și asociaţii (2010) raportează că, similar cu sarcinile
monofetale, aproximativ 60% din nașterile premature la gemeni
sunt indicate (iatrogene), aproape o treime rezultă din nașterile
spontane și 10% sunt consecinţa ruperii premature a membra-
nelor. Prin analiza a aproximativ 300000 de nașteri cu feţi vii în
Ohio, Pakrashi și DeFranco (2013) au observat că proporţia naște-
rilor premature asociate cu ruptura prematură de membrane crește
a dată cu pluralitatea gestaţiei, de la 13% la sarcinile monofetale, la
20% în cazul celor cu tripleţi sau mai mulţi fetuși.
Rata nașterilor premature la sarcinile multiple a crescut în
decursul ultimelor două decade. Într-o analiză a aproximativ
350000 de nașteri gemelare, Kogan și colab. (2000) au arătat că,
în cursul unei perioade de 16 ani, încheiată în 1997, rata nașteri-
lor la termen pentru sarcinile gemelare scăzut cu 22%. Joseph și
colegii (2001) atribuie acest declin unei rate crescute a nașterilor
premature indicate (iatrogene). Această tendinţă nu este neapărat
negativă, fiind asociată cu reducerea ratei morbidităţii și mortalităţii
perinatale la gemenii care au atins 34 de săptămâni. Deși cauzele
nașterii premature la sarcinile gemelare și cele unice pot fi diferite,
evoluţia neonatală este în general aceeași pentru o vârstă gestaţională
similară (Gardner, 1995; Kilpatrick, 1996; Ray, 2009). Important,
evoluţia gemenilor prematuri, care sunt puternic discordanţi, nu
poate fi comparabilă cu cea a nou-născuţilor unici, deoarece oricare
ar fi cauza discordanţei, aceasta poate avea efecte de lungă durată.
n Sarcina prelungită
În urma cu mai bine de 40 de ani, Bennett and Dunn (1969)
au sugerat că o sarcină gemelară cu vârsta gestaţională mai mare
sau egală cu 40 de săptămâni trebuie considerată supramaturată.
Gemenii decedaţi in utero începând cu 40 săptămâni au caracte-
ristici similare cu nou-născuţii unici postmaturi (cap. 43, p. 864).
03.09.2016 17:28:58
 Sarcina multiplă 901

100 sunt observate la gemenii monozigoţi. Patogeneza lor este cel mai
90 bine înţeleasă după evaluarea posibilităţilor redate în fig. 45-1.
80

CAPITOLUL 45
Procent cumulativ

70
n Gemenii monoamniotici
80
50
Doar 1% dintre toţi gemenii monozigoţi vor împărţi aceeași cavi-
tate amniotică (Hall, 2003). Cu alte cuvinte, aproximativ 1 din 20
40
de gemeni monocoriali este monoamniotic (Lewi, 2013). Această
30
Tripleţi + configuraţie este asociată cu o rată foarte mare a mortalităţii fetale,
20
Gemeni datorită încurcării cordoanelor ombilicale, anomaliilor congenitale,
10 nașterii premature sau a sindromului transfuzor-tranfuzat, care va
Nou-născut unic
< 20 20–27 28–31 32–35 36 37–39 40 41 > 41 fi descris ulterior. Într-o recenzie cuprinzătoare, Allen și asociaţii
Categorii de vârstă gestaţională (săptămâni) (2001) au raportat că gemenii monoamniotici diagnosticaţi ante-
natal și care supravieţuiesc la 20 de săptămâni, au în continuare
FIGURA 45-11 Procentul cumulativ al naşterilor cu făt unic, un risc de moarte intrauterină, de aproximativ 10%. Într-un raport
gemelare, cu tripleţi sau multifetale de ordin superior, funcţie de
olandez asupra a 98 de sarcini gemelare monoamniotice, rata de
vârsta gestaţională la naştere, în Statele Unite, în cursul anului
1990. (Luke, 1994, cu permisiune.)
mortalitate perinatală a fost de 17% (Hack, 2009). Înnodarea sau
încurcarea cordoanelor ombilicale, o cauză frecventă de deces fetal
intrauterin, se estimează că ar complica cel puţin jumătate din cazuri
Prin analiza a aproape 300000 de sarcini gemelare, Kahn și colab. (fig. 45-12). Gemenii biamniotici pot deveni monoamniotici, dacă
(2003) au calculat că începând cu 39 de săptămâni, riscul dece- se produce ruperea membranei de separare, și prin urmare au rate
sului fetal este mai mare decât riscul de mortalitate neonatală. La similare de morbiditate și mortalitate.
Spitalul Parkland, sarcinile gemelare au fost empiric considerate Din păcate nu există metode de management care să garan-
prelungite începând cu 40 de săptămâni. teze o evoluţie bună a unuia sau ambilor gemeni. Acesta se
datorează incapacităţii de a prezice decesul fetal prin înnodarea
cordoanelor ombilicale și lipsei unei metode eficiente de moni-
n Dezvoltarea copilului torizare. Quinn și colegii (2011) au evaluat retrospectiv, feza-
pe termen lung bilitatea monitorizării continue a frecvenţei cardiace fetale, la
Istoric vorbind, s-a considerat că gemenii au o întârziere cog- 17 perechi de gemeni monocoriali, în cursul spitalizării. După
nitivă, comparativ cu născuţii unici (Record, 1970; Ronalds, analiza a peste 10000 de ore de monitorizare, autorii au ajuns
2005). Totuși, în studiile de cohortă care au evaluat copiii cu la concluzia că monitorizarea a fost posibilă doar la 50% din
greutate normală născuţi la termen, evoluţia cognitivă a geme- cazuri. Important, un traseu anormal al frecvenţei cardiace fetale
nilor și a celor rezultaţi din sarcini unice este similară (Lorenz, a determinat nașterea în doar 6 cazuri. Încurcarea morbidă a
2012). Christensen și asociaţii (2006) au constatat rezultate cordoanelor ombilicale pare să se realizeze precoce în sarcină,
similare la testele naţionale standardizate pentru clasa a noua, iar sarcinile monoamniotice ce au atins cu succes 30-32 de săp-
la 3411 gemeni și 7796 copii unici, născuţi între 1986 și 1988. tămâni, au un risc redus de deces intrauterin. În seria olandeză
În contrast, printre copiii cu greutate nor-
mală la naștere, riscul de paralizie cerebrală
este mai mare la gemeni și cei din sarcini
multiple de ordin superior. De exemplu,
frecvenţa paraliziei cerebrale a fost de 2,3
la 1000 de nou-născuţi unici, 12,6 la 1000
la gemeni și 44,8 la 1000 la pentru tripleţi
(Giuffre, 2012). O mare parte din acest
risc suplimentar se consideră a fi legată
de restricţia de creștere fetală, anomaliile
congenitale, sindromul transfuzor-transfu-
zat și oprirea în evoluţie a unuia din fetuși
(Lorenz, 2012).

COMPLICAŢII FETALE SPECIFICE

SARCINII MULTIPLE
La sarcinile multiple apar câteva complicaţii
unice și fascinante. Acestea au fost descrise
cel mai bine la sarcinile gemelare, dar pot fi
regăsite și la sarcinile multiple de ordin supe-
FIGURA 45-12 Gemeni monozigoţi într-o cavitate amniotică unică. Fătul mai mic
rior. Majoritatea complicaţiilor fetale dato- s-a oprit primul în evoluţie, iar al doilea a decedat intrauterin în momentul încurcării
rate mecanismului de apariţie a gemelarităţii cordoanelor ombilicale.

MCGH295-C45_p891-924 RO c1.indd 901 03.09.2016 17:28:58

 902 Complicaţii obstretice

de cazuri descrisă mai sus, incidenţa decesului fetal intrauterin

s-a redus de la 15% după 20 de săptămâni, la 4% când vârsta
gestaţională a depășit 32 de săptămâni (Hack, 2009).
SECŢIUNEA 11

Cu toate că înnodarea cordoanelor ombilicale se produce

frecvent, factorii ce contribuie la comprimarea patologică a vase-
lor ombilicale sunt necunoscuţi. Ecografia Doppler color poate fi
utilizată pentru diagnosticul înnodării (fig. 45-13). Totuși, o dată
identificată, dovezile care să ghideze conduita sunt observaţionale,
retrospective și sub rezerva unor raportări părtinitoare. O schemă de
management propusă are la bază un studiu efectuat de Heyborne
și colab. (2005), care nu au raportat decese fetale la 43 de sarcini
gemelare internate la 26-27 de săptămâni pentru monitorizare fetală
zilnică. Pe de altă parte, au existat 13 decese fetale la 44 de gravide
care au fost monitorizate în ambulatoriu și internate numai pentru
A
o indicaţie obstetricală. Din cauza acestui studiu, pentru sarcinile
monoamniotice se recomandă monitorizarea zilnică a frecvenţei car-
diace fetale, timp de o oră, în regim de internare sau în ambulatoriu,
începând cu 26-28 de săptămâni. O dată cu testarea iniţială, este
administrată o cură de betametazonă, pentru a promova maturarea
pulmonară (Cap. 42, p. 850). Dacă monitorizarea fetală rămâne re-
asiguratoare, nașterea prin cezariană se realizează la 34 de săptămâni,
după a doua cură de betametazonă. Această schemă de management
este utilizată la Spitalul Parkland și a dus la nașterea cu succes, la
34 de săptămâni, a gemenilor din figura 45-13.

n Mecanisme aberante de formare

a sarcinii gemelare
Diverse aberaţii în cadrul procesului de formare a gemelarităţii,
determină un spectru larg de malformaţii fetale. Acestea sunt în B
mod tradiţional atribuite scindării incomplete a embrionului în
doi gemeni separaţi. Totuși, este posibil ca acestea să rezulte și
din fuziunea secundară, precoce, a doi embrioni separaţi. Acești
embrioni separaţi, sunt fie simetrici, fie asimetrici, iar spectrul
acestor anomalii este reprezentat în figura 45-14.

Gemenii conjuncţi
În Statele Unite, gemenii uniţi sau conjuncţi au fost menţionaţi ca
gemeni Siamezi, după Chang și Eng Bunker din Siam (Tailanda),
care au fost prezentaţi în toată lumea de P. T. Barnum. Fuziunea
gemenilor poate începe la orice pol și produce forme caracteris-
tice, în funcţie de regiunile corpului care sunt unite sau împăr-
ţite (fig. 45-15). Dintre acestea, toracopagul este cel mai comun
(Mutchinick, 2011). Frecvenţa gemenilor conjuncţi nu este bine
stabilită. La spitalul Kandang Kerbau din Singapore, Tan și C
colab. (1971) au identificat șapte cazuri de gemeni conjuncţi la
peste 400000 de nașteri – o incidenţă de 1 la 60000. FIGURA 45-13 Înnodarea cordoanelor ombilicale la o sarcina
Conform recenziei lui McHugh și asociaţii (2006), gemenii monocorială monoamniotică. A. În ciuda înnodării marcate a cordo-
conjuncţi pot fi frecvent identificaţi ecografic, în a doua jumătate anelor, s-au născut prin cezariană doi gemeni sănătoşi. B. Ecografia
a sarcinii. Acesta reprezintă un moment potrivit pentru ca părin- preoperatorie la această sarcină evidenţiază încolăcirea cordoanelor.
C. Acest diagnostic este susţinut prin aplicarea de Doppler color.
ţii să se decidă dacă doresc sau nu continuarea sarcinii. După
(Prin contribuţia Dr. Julie Lo.)
cum se observă în figura 45-16, diagnosticul în primul trimes-
tru este de asemenea posibil. Înainte de consiliere este necesară sarcină, când cantitatea de lichid amniotic este redusă și aglome-
o examinare ţintită, inclusiv o evaluare atentă a conexiunilor și rarea fetală crescută (Hibbeln, 2012).
organelor implicate. Așa cum este prezentat în figura 45-17, Separarea chirurgicală a unei perechi de gemeni aproape
evaluarea RMN poate juca un rol complementar important în complet uniţi poate fi realizată cu succes dacă nu sunt organe
clarificarea organelor comune. Comparativ cu ecografia, imagis- esenţiale comune. Opinia unui chirurg pediatru ajută părinţii în
tica RMN poate furniza imagini superioare, în special târziu în luarea unei decizii. Gemenii conjuncţi pot avea adesea anoma-

MCGH295-C45_p891-924 RO c1.indd 902 03.09.2016 17:28:59

 Sarcina multiplă 903

Gemeni monozigoţi

CAPITOLUL 45
Simetrici Asimetrici

Extern Extern Intern

Separaţi Conjuncţi
Acardiac (TRAP) Parazit Făt în făt

FIGURA 45-14 Evoluţii posibile ale procesului de formare a gemenilor monozigoţi. Categoria asimetrică conţine tipuri de gemelaritate în
care unul dintre gemeni este substanţial mai mic şi incomplet format.

lii structurale discordante, care complică și mai mult decizia de
continuare sau nu a sarcinii.
În cazul gemenilor conjuncţi viabili, nașterea trebuie realizată
prin cezariană (fig. 45-18). Totuși, în cazul terminării sarcinii,
este posibilă și calea vaginală, deoarece complexul unit este cel
mai adesea pliabil. Oricum, distocia este frecventă, și dacă feţii
sunt maturi, nașterea vaginală poate fi traumatică pentru uter
sau col.
Geamăn parazit extern
Acesta reprezintă un făt cu defecte majore sau pur și simplu părţi
fetale, atașate extern la un făt relativ normal. Un geamăn parazit
extern constă de obicei în membre supranumerare atașate extern,
frecvent cu unele viscere. În mod clasic, sunt absente creierul și un
cord funcțional. Zonele de atașare sunt cele descrise anterior pen-
tru gemenii conjuncţi (vezi fig. 45-14). Se presupune că gemenii
paraziţi rezultă în urma opririi în evoluţie unui geamăn anormal,
iar ţesuturile sale supravieţuiesc atașate și vascularizate de geamă-
nul normal (Spencer, 2001). Într-un studiu epidemiologic în cola-
borare la nivel mondial, gemenii paraziţi au reprezentat 3,9% din
totalitatea gemenilor conjuncţi, întâlnindu-se mai frecvent la feţii
de sex masculin (Mutchinick, 2011).
Făt în făt
În cursul dezvoltării precoce, unul dintre fetuși poate fi înglo-
bat în interiorul celuilalt. Dezvoltarea normală a acestui geamăn
parazit rar, se oprește de obicei în primul trimestru. Ca urmare,
se pierde aranjamentul spaţial normal și prezenţa multor organe.
Clasic, în aceste mase fetale se regăsesc vertebre sau oase lungi,
cordul și creierul lipsind. Aceste mase sunt nutrite de obicei de

Ventral Dorsal

Rostral Caudal Lateral

Parapag Parapag
Omfalopag Toracopag Cefalopag Ischiopag Craniopag Rachipag Pyopag
diprosop dicefal

FIGURA 45-15 Tipuri de gemeni conjuncţi (Redesenat după Spencer, 2000.)

MCGH295-C45_p891-924 RO c1.indd 903 03.09.2016 17:29:06

 904 Complicaţii obstretice
SECŢIUNEA 11
FIGURA 45-16 Aspect ecografic al unei sarcini cu gemeni
conjuncţi, la 13 săptămâni gestaţionale. Aceşti gemeni
toracoomfalopagi au două capete distincte dar împart
toracele şi abdomenul.
către gazdă prin câteva vase mari (Spencer, 2000). Degenerarea
malignă este rară (Kaufman, 2007).
n Gemenii monocoriali şi anastomozele
vasculare
Un alt grup de sindroame fetale fascinante poate apare în cadrul
gemenilor monozigoţi, cu doi saci amniotici și un corion comun.
Aceasta determină o partajare anatomică a celor două circulaţii
fetale prin intermediul anastomozelor arterelor și venelor placen-
tare. Toate placentele monocoriale probabil împărtășesc câteva
conexiuni anastomotice. Totuși, există variaţii mari ale număru-
lui, mărimii și direcţiei acestor conexiuni aparent întâmplătoare
(fig. 45-19). Analizând peste 200 de placente monocoriale, Zhao
și colegii (2013) au găsit că numărul anastomozelor are mediana
FIGURA 45-17 Imagine de rezonanţă magnetică nucleară a unor
gemeni conjuncţi. Această imagine sagitală în modul HASTE T2-pon-
derat demonstrează fuziunea de la nivelul xifoidului până imediat
sub nivelul ombilicului – gemeni omfalopagi. Sub ficatului fuzionat
(L) se observă o imagine chistică mediană (săgeată) în ţesutul ce
conectează gemenii. Având în vedere localizarea la nivelul ţesutului
comun a fost indicat un chist omfalomezenteric. (Prin contribuţia
Dr. April Bailey.)
MCGH295-C45_p891-924 RO c1.indd 904
FIGURA 45-18 Gemeni conjuncţi avortaţi la 17 săptămâni
gestaţionale. (Prin contribuţia Dr. Jonathan Willms.)
de 8 și intervalul intercuartile de 4-14. Cu rare excepţii, anastomo-
zele între gemeni sunt specifice placentelor monocoriale.
Cele mai frecvente sunt anastomozele arterio-arteriale, care
sunt identificate pe suprafaţa corială a placentelor monocoriale
în până la 75% din cazuri. Anastomozele veno-venoase și comu-
nicaţiile arterio-venoase se regăsesc fiecare în jumătate din restul
cazurilor. Un vas poate avea mai multe conexiuni, uneori atât cu
o venă cât și cu o arteră. În contrast cu aceste conexiuni vasculare
superficiale, de la suprafaţa corionului, comunicaţiile profunde
arterio-venoase se pot extinde prin intermediul patului capilar al
unei vilozităţi (fig. 45-20). Aceste anastomoze profunde arterio-
venoase creează un compartiment vilozitar comun sau o circu-
laţie terţiară, care a fost identificată la aproximativ jumătate din
placentele monocoriale.
Anastomozele sunt periculoase sau nu pentru unul dintre
gemeni, funcţie de gradul de echilibrare hemodinamică a aces-
tora. În cazul celor cu un gradient de presiune și flux semnifi-
cativ, se dezvoltă un șunt între cei doi fetuși. Această transfuzie
cronică feto-fetală poate duce la apariţia unor sindroame clinice
ca: sindromul transfuzor-transfuzat (STT), secvenţa anemie-polici-
temie (SAP) și geamănul acardiac.
Sindromul transfuzat-transfuzor
Prevalenţa acestei condiţii este de aproximativ 1-3 cazuri la 10000
de nașteri (Simpson, 2013). În acest sindrom, sângele este trans-
fuzat de la geamănul donor la fratele său recipient, astfel încât
donorul poate deveni în cele din urmă anemic și cu creșterea
restricţionată. Recipientul devine în schimb policitemic și poate
dezvolta insuficienţă prin supraîncărcare circulatorie, manifestată
prin hidrops. Geamănul donor este palid iar cel recipient este
pletoric (fig. 45-21). În mod similar, o porţiune a placentei este
palidă comparativ cu restul.
Nou născutul recipient poate prezenta supraîncărcare circula-
torie din cauza insuficienţei cardiace, plus hipervolemie severă și
hipervâscozitate. Apariţia trombozei obstructive este un alt motiv
de îngrijorare. În final, policitemia geamănului recipient poate
duce la hiperbilirubinemie severă și icter nuclear (cap. 33, p. 644).
03.09.2016 17:29:07
 Sarcina multiplă 905

CAPITOLUL 45
A B

FIGURA 45-19 Placenta comună de la o sarcină complicată cu sindrom transfuzat transfuzor. Codul culorilor utilizate la injecţie: gea-
mănul din stânga: galben  artera, albastru  vena; geamănul din dreapta: roşu  artera, verde  vena. A. O parte a reţelei arteriale a
geamănului din dreapta este umplută cu vopsea galbenă, datorită prezenţei unor mici anastomoze arterio-arteriale (săgeata). B. Detaliu
al porţiunii inferioare a placentei ce evidenţiază anastomozele umplute cu colorant galben. (După De Paepe, 2005, cu permisiune.)

Fiziopatologie. La nivelul placentelor monocoriale poate fi
întâlnită oricare dintre diferitele tipuri de anastomoze vasculare dis-
cutate anterior. Clasic, STT cronic este rezultatul unui flux sanguin
unidirecţional de-a lungul anastomozelor arterio-venoase. Sângele
deoxigenat de la nivelul arterelor placentare ale donorului este
pompat într-un cotiledon partajat cu geamănul recipient. Odată ce
schimbul de oxigen este finalizat la nivelul vilozităţii coriale, sângele
oxigenat părăseşte cotiledonul printr-o venă placentară a geamănului
recipient. Dacă nu este compensat – tipic prin anastomoze arterio-
arteriale – acest flux unidirecţional duce la un dezechilibru al volu-
melor sanguine (Lewi, 2013).

AA

AV

VV

FIGURA 45-20 Anastomozele dintre circulaţiile gemenilor pot fi

arterio-venoase (AV), arterio-arteriale (AA), sau veno-venoase (VV).
Reprezentarea schematică a anastomozelor AV în cadrul sindromu-
lui transfuzat transfuzor, care formează o „zonă vilozitară comună“
sau „a treia circulaţie“, profund în interiorul ţesutului vilozitar.
Sângele geamănului donor poate fi transferat la cel recipient prin
aceasta circulaţie comună. Acest transfer conduce la un geamăn
donor cu o creştere discordantă, restricţionată, cu reducerea mar-
cată a lichidului amniotic, determinând „blocarea“ acestuia.
A B
FIGURA 45-21 Sindrom transfuzat transfuzor la 23 de săptămâni.
A. Geamăn donor palid (690g), de asemenea a avut oligoamnios.
B. Geamănul recipient pletoric (730g), a avut polihidramnios.
(După Mahone, 1993, cu permisiune.)

MCGH295-C45_p891-924 RO c1.indd 905 03.09.2016 17:29:12

 906 Complicaţii obstretice
Sindromul transfuzat-transfuzor cu importanţă clinică este
frecvent cronic și apare printr-o diferenţă semnificativă a volu-
mului circulant între gemeni. Chiar și așa, patogeneza este
SECŢIUNEA 11
mai complexă decât un transfer net de eritrocite de la un făt la
altul. Într-adevăr, la cele mai multe sarcini gemelare monocori-
ale complicate cu acest sindrom, nu există nicio diferenţă între
concentrația hemoglobinei la donor și recipient (Lewi, 2013).
Sindromul apare tipic la jumătatea sarcinii, când donorul
devine oligouric prin reducerea perfuziei renale (Simpson, 2013).
Acest făt dezvoltă oligoamnios, pe când fătul recipient dezvoltă
polihidramnios sever, probabil prin creșterea producţiei de urină.
Absenţa virtuală a lichidului amniotic in sacul donorului, împie-
dică mișcările fetale, apărând ceea ce este denumit ca geamăn blo-
cat sau sindrom polihidramnios – oligoamnios – „poli-oli“. Acest
dezechilibru al lichidului amniotic este asociat la geamănul donor
cu restricţie de creștere, contracturi și hipoplazie pulmonară,
respectiv ruptură prematură de membrane și insuficienţă cardiacă
la geamănul recipient.
Leziuni cerebrale fetale. Paralizia cerebrală, microcefalia,
porencefalia, encefalomalacia multichistică sunt complicaţii grave,
asociate cu anastomozele vasculare placentare la sarcinile multiple.
Patogeneza exactă a leziunilor neurologice nu deplin înţeleasă, dar
probabil este determinată de necroza ischemică, ceea ce duce la
leziuni cerebrale cavitare (fig. 45-22). La geamănul donor, isch-
emia apare prin hipotensiune, anemie sau ambele. La recipient,
ischemia rezultă prin oscilaţia tensiunii arteriale şi prin episoade
severe de hipotensiune (Lopriore, 2011). Leziunile cerebrale pot
apare de asemenea datorită unor agresiuni postnatale asociate cu
naşterea prematură. Quarello şi colab. (2007) au analizat datele
de la 315 nou născuţi rezultaţi din sarcini cu sindrom transfuzat
transfuzor, raportând anomalii cerebrale la 8% din cazuri.
Coronal
Șanț
Cavitate inter-emisferic
Ventricul
Vârsta (zile) 2 2
FIGURA 45-22 Examinare RMN în ziua a doua de viaţă a capului unui geamăn din sarcină monocorială, biamniotică. Spaţiul subarahn-
oidian şi ventriculii laterali sunt considerabil măriţi. Exista leziuni cavitare mari la nivelul substanţei albe adiacente ventriculilor.
Semnalele strălucitoare (vârful săgeţilor) de la periferia leziunilor cavitare corespund cel mai probabil zonelor de glioză.
(După Bejar, 1990, cu permisiune.)
MCGH295-C45_p891-924 RO c1.indd 906
Dacă unul din gemeni decedează, afectarea cerebrală a celuilalt
apare probabil prin hipotensiune acută. O cauză mai puţin proba-
bilă este reprezentată de embolia cu material trombotic provent de
la fătul decedat. Fusi și colab. (1990, 1991) au observat o dată cu
decesul unui geamăn, o transfuzie acută inter-gemelară, prin anasto-
mozele vasculare, de la vasele cu presiune ridicată ale fătului supra-
vieţuitor la cele cu rezistenţă redusă ale geamănului decedat, care
duce rapid la hipovolemie și afectare ischemică cerebrală prenatală
la cel supravieţuitor. Într-o recenzie sistematică a 343 de sarcini
gemelare complicate cu decesul unui făt, Hillman și colab. (2011)
au calculat un risc de 26% pentru afectarea dezvoltării neurologice la
sarcinile monocoriale, comparativ cu sarcinile bicoriale, unde riscul
este de numai 2%. De asemenea, ei au observat că această morbidi-
tate a fost corelată cu vârsta gestaţională de la momentul decesului
fătului geamăn. Astfel, între 28 și 33 săptămâni gestaţionale, gemenii
monocoriali au risc aproape de opt ori mai mare de afectare a dez-
voltării neurologice, comparativ cu gemenii bicoriali cu aceeași vârstă
gestaţională. Dacă decesul fetal are loc după 34 de săptămâni, pro-
babilitatea scade dramatic – raport al șanselor (odds ratio) de 1,48.
Rapiditatea de instalare a hipotensiunii după decesul unui gea-
măn, în cadrul sindromului transfuzat transfuzor, face aproape
imposibilă orice intervenţie în favoarea celui supravieţuitor. Chiar
dacă nașterea se realizează imediat după recunoașterea decesului
unuia din gemeni, hipotensiunea instalată în momentul decesului,
probabil deja a determinat afectare cerebrală ireversibilă. (Langer,
1997; Wada, 1998)
Diagnostic. De-a lungul timpului au existat schimbări dramatice
ale criteriilor utilizate pentru diagnosticul şi clasificarea diferitelor
grade de severitate ale sindromului transfuzat transfuzor. În trecut,
erau calculate discordanţa dintre greutăţi şi diferenţa hemoglobi-
nei celor doi gemeni. Totuşi, s-a constatat rapid că în multe cazuri
Parasagital
Spațiu
subarahnoidian Cavitate Ventricul
Cerebel
03.09.2016 17:29:18

acestea sunt caracteristici tardive. După Societatea de Medicina
Materno-Fetală (2013), diagnosticul STT are la bază două crite-
rii: (1) prezenţa unei sarcini monocoriale biamniotice, şi (2) poli-
hidramnios la un făt, definit ca o înălţime maximă a coloanei de
lichid amniotic >8 cm şi oligoamnios la celălalt făt, definit ca o
înălţime maximă a coloanei de lichid amniotic < 2 cm. Doar 15%
din cazurile complicate cu variaţii mai reduse ale lichidului amniotic
vor progresa spre STT (Huber, 2006).
O dată identificat, stadializarea STT se realizează în mod obiș-
nuit după clasificarea Quintero (1999):
• Stadiul I – prezenţa secvenţei polihidramnios – oligoamnios
descrisă mai sus, dar urina este încă vizibilă ecografic la nivelul
vezicii urinare a geamănului donor.
• Stadiul II – criteriile stadiului I, fără vizualizarea urinii la nive-
lul vezicii urinare a donorului.
• Stadiul III – criteriile stadiului al II-lea şi indici Doppler anor-
mali la nivelul arterei ombilicale, ductului venos sau venei
ombilicale.
• Stadiul IV – ascita sau hidrops evident la unul din gemeni.
• Stadiul V– decesul unuia din fetuşi.
Pe lângă aceste criterii, există dovezi că funcţia cardiacă a geamă-
nului recipient se corelează cu rezultatele fetale (Crombleholme,
2007). Deși evaluarea ecocardiografică nu este inclusă în clasifi-
carea de mai sus, numeroase centre realizează de rutină ecocar-
diografie fetală în STT. Se presupune că diagnosticul precoce al
cardiomiopatiei la geamănul recipient poate identifica sarcinile
care beneficiază de intervenţie precoce. O modalitate de evaluare
a funcţiei cardiace – indicele de performanţă miocardic (IMP) sau
indicele Tei – este calcularea unui indice Doppler al funcţiei ven-
triculare, pentru fiecare ventricul (Michelfelder, 2007). Deși au
fost dezvoltate scoruri ale funcţiei cardiace, utilitatea lor in predic-
ţia rezultatului rămâne controversată. (Simpson, 2013).
La Spitalul Parkland Memorial, evaluarea înainte și în cursul
tratamentului constă în examinare fetală anatomică și neurolo-
gică prin ecocardiografie, calculul IMP, velocimetrie Doppler și
imagistică RMN; consiliere genetică și amniocenteză; cartogra-
fiere placentară.
Conduită şi prognostic. Prognosticul sarcinilor multifetale
complicate prin STT este legat de stadiul Quintero şi vârsta
gestaţională la prezentare. Mai mult de trei sferturi din cazurile
din stadiul I rămân stabile sau regresează fără intervenţie. Pe de
altă parte, rezultatele la cazurile identificate în stadiul al III-lea sau
peste sunt mult mai proaste, iar rata de pierdere perinatală fără
intervenţie este de 70-100% (Simpson, 2013). În prezent sunt
utilizate mai multe terapii pentru STT: amnioreducţie, ablaţia
cu laser a anastomozelor vasculare, feticid selectiv şi septostomie
(crearea intenţionată a unei comunicări la nivelul membranei
amniotice de separaţie). Datele comparative din studii random-
izate pentru unele din aceste tehnici, sunt discutate mai jos.
Studiul Eurofetus a inclus 142 paciente cu STT sever, dia-
gnosticat înainte de 26 săptămâni. Participanţii au fost repartizaţi
aleatoriu pentru ablaţie laser a anastomozelor vasculare sau pentru
amnioreducţie seriată (Senat, 2004). Acești cercetători au raportat
creșterea ratei de supravieţuire la 6 luni pentru cel puţin unul din
gemeni, în urma tratamentului prin ablaţie laser, comparativ cu
amnioreducţia seriată – respectiv 76% față de 51%. Mai mult,
analizele studiilor randomizate confirmă rezultatele neonatale mai
MCGH295-C45_p891-924 RO c1.indd 907
Sarcina multiplă 907
bune în cazul terapiei laser, comparativ cu amnioreducţia selectivă
(Roberts, 2008; Rossi, 2008, 2009). În contrast, Crombleholme și
colab. (2007), într-un studiu randomizat ce a inclus 42 femei, au
CAPITOLUL 45
constatat rate de supravieţuire la de 30 zile echivalente pentru cel
puţin un geamăn, trataţi prin amnioreducţie sau respectiv ablaţie
selectivă laser – respectiv 75% comparativ cu 65%. Mai mult, eva-
luarea la 6 ani a gemenilor din studiul Eurofetus, nu a demonstrat
niciun beneficiu suplimentar din punct de vedere al supravieţuirii,
în afara celor 6 luni, sau îmbunătăţirea rezultatelor neurologice la
cazurile tratate cu laser (Salomon, 2010).
În prezent, se preferă ablaţia laser a anastomozelor, la formele
severe ale STT (stadiile II-IV), deși terapia optimă pentru sta-
diul I este controversată. După tratamentul laser este necesară o
supraveghere atentă a cazurilor. Robyr și colab. (2006) au raportat
că un sfert din 101 sarcini tratate cu laser au necesitat tratament
invaziv suplimentar, datorită fie a recurenţei STT, fie evidenţierii
prin Doppler la nivelul arterei cerebrale medii a anemiei sau poli-
citemiei. Recent, comparând ablaţia laser selectivă a anastomoze-
lor individuale cu ablaţia întregii suprafeţe a plăcii coriale, de-a
lungul ecuatorului vascular, Baschat și colab. (2013) au constatat
că fotocoagularea ecuatorială a redus riscul de recurenţă.
Moise și colab. (2005) au comparat amnioreducţia și septosto-
mia într-un studiu multicentric randomizat, care a inclus 73 de
femei. Procedurile au fost repetate dacă pacientele erau simpto-
matice sau dacă faldul maxim al lichidului amniotic a îndeplinit
criteriile iniţiale de includere, de 8-12 cm, funcţie de vârsta ges-
taţională. Rezultatele perinatale au fost aceleași în fiecare grup, cu
cel puţin un supravieţuitor în 80% din cazuri. Numărul mediu
de proceduri suplimentare a fost de două în fiecare grup. O mare
parte din aceste rezultate sunt totuși discutabile, deoarece sep-
tostomia a fost în mare parte abandonată ca metodă de tratament
(Simpson, 2013).
Reducţia selectivă a fost în general considerată în condiţiile
unor tulburări severe ale lichidului amniotic și a creșterii fetale,
apărute înainte de 20 de săptămâni. În astfel de cazuri, tipic,
ambii fetuși decedează, în absenţa intervenţiei. Selecţia geamă-
nului destinat reducţiei are la bază dovezile afectării fiecărui făt
și comparaţia prognosticului acestora. Orice substanţă injectată
unuia dintre gemeni, îl poate afecta și pe celălalt, datorită circu-
laţiei comune. Prin urmare, tehnicile feticide sunt reprezentate
de metode de ocluzie a circulaţiei la nivelul venei ombilicale sau
a cordonului ombilical prin ablaţia cu radiofrecvenţă, ligaturare
fetoscopică sau coagulare prin laser, cauterizare monopolară sau
bipolară. (Chall, 1999; Chang, 2009; Donner, 1997). Totuși,
chiar și după aceste proceduri, riscurile pentru fătul rămas sunt
apreciabile (Rossi, 2009).
Secvenţa anemie policitemie (TAPS)
Această formă cronică de transfuzie feto-fetală este caracterizată
prin diferenţe semnificative ale hemoglobinei între donor și reci-
pient, fără afectarea însă a volumului de lichid amniotic speci-
fică sindromului transfuzat transfuzor (Slaghekke, 2010). Este
diagnosticată antenatal prin determinarea unei viteze sistolice
maxime (VSM) la nivelul arterei cerebrale medii (MCA) > 1,5
multiplii de mediană (MoM) la donor și < 1,0 MoM la geamănul
recipient (Simpson, 2013). Forma sa spontană complică 3-5%
din sarcinile monocoriale și apare în până la 13% din cazuri după
fotocoagulare. Secvenţa TAPS spontană apare de obicei după
26 săptămâni, iar cea iatrogenă se dezvoltă în 5 săptămâni de la
03.09.2016 17:29:19
 908 Complicaţii obstretice

procedură (Lewi, 2013). Deși a fost propusă o stadializare de către

Slaghekke și colab. (2010), sunt necesare studii ulterioare, pentru
înţelegerea mai bună a evoluţiei naturale și a conduitei acesteia.
SECŢIUNEA 11

Secvenţa geamănului cu flux arterial inversat (TRAP)

Cunoscută și sub denumirea de geamăn acardiac, este o compli-
caţie rară – 1 din 35000 de nașteri – dar serioasă a sarcinilor mul-
tifetale monocoriale. În secvenţa TRAP, de obicei există un făt
normal, donor, care are caracteristicile unei insuficienţe cardiace
și un geamăn recipient, căruia îi lipsește cordul (acardiac) și alte
structuri. Se presupune că secvenţa TRAP este determinată de
un șunt important placentar arterio-arterial, adesea însoţit de un AA
șunt veno-venos (fig. 45-23). În interiorul unei placente unice,
partajate, presiunea arterială a donorului o depășește pe cea a gea-
VV
mănului recipient, care primește astfel un flux inversat de sânge
deoxigenat de la partenerul său (Lewi, 2013). Acest sânge arterial
”utilizat” ajunge la geamănul recipient prin arterele sale ombili-
cale și străbate preferenţial arterele sale iliace. Astfel, este perfu-
zată doar partea inferioară a corpului și rezultă afectarea creșterii
și a dezvoltării părţii superioare a corpului. Absența dezvoltării
capului este denumită acardius acephalus, un cap parţial dezvol-
tat cu membre identificabile se numește acardius myelacephalus, FIGURA 45-23 Secvenţa geamănului cu flux arterial inversat.
În secvenţa TRAP, de obicei există un geamăn donor normal for-
iar în situaţia unei mase fără nicio structură identificabilă, acar-
mat, care are caracteristici de insuficienţă cardiacă, şi un geamăn
dius amorphous. Acestea sunt reprezentate in figura 45-24 (Faye- recipient căruia îi lipseşte cordul. Se presupune că secvenţa TRAP
Petersen, 2006). Datorită acestei conexiuni vasculare, geamănul este determinată de un şunt placentar important arterio-arterial,
donor, trebuie nu numai să susţină circulaţia proprie, dar trebuie însoţit adesea de un şunt veno-venos. În cazul unei placente
de asemenea să-și pompeze sângele prin recipientul acardiac sub- unice, partajate, presiunea de perfuzie a geamănului donor
dezvoltat. Aceasta poate conduce la cardiomegalie și insuficienţă depăşeşte pe cea a recipientului, care astfel primeşte un flux
cardiacă prin supra-solicitare la geamănul normal (Fox, 2007). sanguin inversat, de la partenerul său. Sângele arterial „utilizat“
Lewi și colab. (2010) au revăzut 26 de cazuri cu secvenţă (colorat în albastru) ce ajunge la recipient, merge preferenţial
TRAP identificate în primul trimestru. La o treime din cazuri prin vasele sale iliace şi astfel perfuzează numai partea inferioară
a corpului. Aceasta perturbă creşterea şi dezvoltarea părţii super-
geamănul donor a decedat înainte de intervenţia planificată la
ioare a corpului.
16-18 săptămâni. La peste jumătate din cazuri a existat o oprire
spontană a fluxului sanguin la nivelul geamănului acardiac, și
această întrerupere a fost asociată ulterior cu decesul sau afectarea
neurologică a geamănului normal, în 85% din cazuri. Quintero
și colab. (1994, 2006) au evaluat metodele de tratament în utero,
care au ca obiectiv întreruperea comunicării aberante dintre
fetuși. Dintre aceste metode, Lee (2007), Lewi (2010), Livingston
(2007) și colab. au constatat o rată de supravieţuire de aproxima-
tiv 90%, după ablaţia prin radiofrecvenţă în al doilea trimestru.
Această metodă cauterizează vasele ombilicale în geamănul reci-
pient malformat pentru a opri fluxul sanguin de la donor. Într-o
recenzie asupra a 118 sarcini monocoriale complicate, la care s-a
realizat coagulare bipolară, Lanna și asociaţii (2012) au raportat o
pierdere fetală de 45 % pentru cei trataţi înainte de 19 săptămâni,
comparativ cu 3% la cei trataţi după 19 săptămâni. Stimulată
de rata mare a mortalităţii asociate secvenţei TRAP în primul
trimestru, au fost raportate mici serii de cazuri cu intervenţii pre-
coce (O’Donoghue, 2008; Scheier, 2012). Important, nu au fost
demonstrate convingător eficacitatea și siguranţa intervenţiilor
înainte de fuziunea amniosului și a corionului (Lewi, 2013).

n Mola hidatiformă completă coexistând

cu un făt normal
Numită și sarcină gemelară molară, deoarece un produs de con-
cepţie este o sarcină molară diploidă completă, în timp ce celălalt
geamăn este un făt normal. Prevalenţa raportată variază de la 1 la
22000 la 1 la 100000 de cazuri (Dolapcioglu, 2009). Trebuie dife-
FIGURA 45-24 Fotografie a unui geamăn acardiac ce cântăreşte
475g. Capul subdezvoltat este indicat de săgeata neagră, iar
detaliile sunt prezentate în insert. O clemă galbenă se observă
pe cordonul său ombilical. Partenerul său viabil, donor, s-a născut
pe cale vaginală şi cântăreşte 2325g. (Fotografie furnizată de
Dr. Michael D. Hnat)

MCGH295-C45_p891-924 RO c1.indd 908 03.09.2016 17:29:19


renţiată de o sarcină molară parţială, în care un făt unic anormal –
de obicei triploid – este însoţit de ţesut molar (cap. 20, p. 398).
Conduita optimă pentru acest tip de sarcină gemelară nu este
cunoscută. Diagnosticul este pus de obicei în prima jumătate a sar-
cinii, iar terminarea sarcinii în acel moment ar expulza mola și de
asemenea fătul normal. Totuși, progresia sarcinii expune pacienta
la riscuri tardive postpartum ca boala trofoblastică persistentă, care
necesită chimioterapie și poate fi fatală. În ciuda acestui fapt, din ce
în ce mai mult se recomandă continuarea sarcinii la cazurile cu cari-
otip normal, fără anomalii morfologice, fără preeclampsie precoce și
cu valori ale hCG în scădere (Sebire, 2002).
În cazul în care se decide observare și continuarea sarcinii, frec-
vent este necesară o naștere prematură datorită sângerărilor persis-
tente și intense, sau a preeclampsiei. Dolapcioglu și colab. (2009)
au revăzut 159 de cazuri raportate, constatând o naștere cu făt
viu la 35% din acestea. Preeclampsia și nașterea prematură s-au
întâlnit fiecare la o treime din cazuri. Niemann și colab. (2007)
au raportat că rata bolii trofoblastice persistente, după o asemenea
sarcină gemelară, nu este mai crescută decât după o molă com-
pletă, sarcină unică.
CREŞTEREA FETALĂ DISCORDANTĂ
ÎN SARCINA GEMELARĂ
Diferenţa dintre dimensiunile fetușilor din sarcina multiplă, care
poate fi un semn de restricţie patologică a creșterii unui făt, se
calculează folosind ca referinţă fătul cel mai mare. În general,
pe măsură ce se mărește diferenţa dintre greutăţile perechii de
gemeni, crește proporţional și mortalitatea perinatală. Deoarece
în general, în cazul sarcinilor monocoriale, placenta unică nu este
împărţită egal între cei doi fetuși, aceștia au un risc mai mare de
creștere discordanta în afara STT, comparativ cu gemenii bico-
riali. Aceasta apare la aproximativ 15% din sarcinile gemelare
(Lewi, 2013; Miller, 2012). Așa cum este prezentat și în capitolul
44 (p. 879), restricţia de creștere a unui geamăn apare de obicei la
finalul trimestrului al doilea și la începutul celui de-al treilea. Cu
cât discordanţa apare mai precoce, cu atât este mai mare riscul de
deces al fătului mai mic. În mod specific, dacă creșterea discor-
dantă este identificată înainte de 20 de săptămâni, atunci decesul
fetal apare în aproximativ 20% din cazuri (Lewi, 2013). Diferenţe
importante între lungimea cranio-podală (LCR) sunt asociate cu
anomalii fetale structurale și cromozomice, dar nu sunt predictive
pentru o discordanţă a greutăţii la naștere (Miller, 2012).
n Etiopatogenie
Cauza diferenţei între greutăţile la naștere a gemenilor este ade-
sea neclară, dar etiologia probabil diferă în cazul celor mono-
coriali față de cea a gemenilor bicoriali. Reducerea presiunii și
a perfuziei la geamănul donor poate determina o creștere fetală
și placentară redusă. Discordanţa între gemenii monocoriali se
datorează anastomozelor vasculare placentare ce duce la un dez-
echilibru hemodinamic între gemeni. Perfuzarea redusă a gea-
mănului donor determină restricţie de creștere fetală și greutate
placentara mică. Chiar și așa, împărţirea inegală a placentei este
probabil cel mai important factor determinant al creșterii dis-
cordante la gemenii monocoriali (Lewi, 2013). Uneori, gemenii
monocoriali au dimensiuni diferite deoarece sunt discordanţi ca
și anomalii structurale.
MCGH295-C45_p891-924 RO c1.indd 909
Sarcina multiplă 909
Creșterea fetală discordantă la sarcinile bicoriale poate fi
determinată de diferiţi factori. Gemenii dizigoţi pot avea poten-
ţiale genetice de creștere diferite, mai ales dacă sunt de sexe dife-
CAPITOLUL 45
rite. Alternativ, deoarece placentele sunt separate și necesită mai
mult spaţiu de implantare, o placentă poate avea un situs de
implantare suboptimal. Bagchi și asociaţii (2006) au observat
că incidenţa creșterii discordante severe este de doua ori mai
mare la tripleţi faţa de sarcinile gemelare. Această constatare
susţine opinia că aglomerarea uterină este un factor în restricţia
de creștere fetală. Patologia placentară poate juca de asemenea
un rol. Kent și colab. (2012) au evaluat anomaliile placentare la
668 sarcini gemelare. Ei au observat o legătură puternică între
anomaliile histologice placentare, discordanţa greutăţii la naș-
tere și restricţia de creștere asociată la sarcinile bicoriale, dar nu
și la cele monocoriale.
n Diagnostic
Discordanţa dintre dimensiunile gemenilor poate fi determinată
ecografic în mai multe moduri. Una dintre cele mai comune
metode utilizează biometria fetală realizată ecografic pentru a
calcula o greutate estimată pentru fiecare făt (cap. 19, p. 198).
Greutatea geamănului mai mic este apoi comparată cu a celui
mai mare. Astfel, discordanţa procentuală  greutatea geamănu-
lui mai mare minus greutatea geamănului mai mic, împărţit la
greutatea geamănului mai mare. Alternativ, deoarece restricţia
de creștere este preocuparea principală, iar circumferinţa abdo-
minală (CA) reflectă nutriţia fetală, unii utilizează valoarea CA
a fiecărui geamăn, măsurată ecografic. Prin aceste metode, unii
definesc discordanţa dacă măsurătorile CA diferă cu mai mult
de 20 mm sau dacă diferenţa greutăţii estimate fetale este mai
mare de 20 de procente.
Diferite valori ale diferenţei de greutate au fost utilizate pen-
tru a defini discordanţa. Datele acumulate sugerează că o dis-
crepanţă în greutate mai mare de 25-30% prezice cu cea mai
mare acurateţe un rezultat perinatal anormal. Hollier și colab.
(1999) au evaluat retrospectiv 1370 perechi de gemeni născuţi
la Spitalul Parkland și au stratificat discordanţa greutăţilor fetale
în creșteri de 5% într-un interval între 15 și 40 procente. Ei au
demonstrat că incidenţa detresei respiratorii, a hemoragiei intra-
ventriculare, convulsiilor, leucomalaciei periventriculare, a sepsi-
sului și enterocolitei necrozante a crescut în mod direct o dată
cu gradul discordanţei în greutate. Aceste complicaţii au crescut
substanţial dacă discordanţa a fost peste 25%. Riscul relativ de
deces fetal crește semnificativ la 5,6 dacă discordanţa este mai
mare de 30%. El crește la 18,9 dacă discordanţa este mai mare
de 40%.
n Conduita
Monitorizarea ecografică a creșterii fetale în cadrul perechii de
gemeni și calculul discordanţei au devenit pilonul principal în
managementul sarcinilor gemelare. Alte constatări ecografice cum
ar fi oligoamniosul sunt utile în aprecierea riscului fetal. Gemenii
monocoriali sunt în general monitorizaţi mai frecvent. Aceasta
deoarece riscul lor de deces este mai mare – 3,6% faţă de 1,1% – și
riscul afectării neurologice a geamănului supravieţuitor este sub-
stanţial, comparativ cu riscurile gemenilor bicoriali (Hillman,
2011; Lee, 2008). Thorson și colegii (2011) au analizat retros-
pectiv 108 sarcini monocoriale, găsind că un interval de urmărire
03.09.2016 17:29:23
 910 Complicaţii obstretice

ecografică mai mare de 2 săptămâni a fost asociat cu depistarea

sindromului transfuzat transfuzor în stadii mai mari. Pe baza aces-
tor observaţii, unii au recomandat urmărire ecografică seriată la fie-
SECŢIUNEA 11

care 2 săptămâni, în cazul sarcinilor monocoriale (Simpson, 2013;

Society for Maternal-Fetal Medicine, 2013). La Spitalul Parkland,
sarcinile monocoriale sunt urmărite ecografic pentru evaluarea Picior
creșterii la fiecare 4 săptămâni. Sarcinile bicoriale sunt evaluate la
fiecare 6 săptămâni. În funcţie de gradul discordanţei și de vârsta
gestaţională, poate fi indicată monitorizarea fetală, mai ales dacă
unul sau ambii feţi prezintă restricţie de creștere. Testul non-stress,
profilul biofizic, evaluarea Doppler a arterei ombilicale au fost
toate recomandate pentru managementul sarcinilor gemelare, însă
nici unul nu a fost evaluat în studii clinice cu dimensiuni adecvate
(Miller, 2012). Cap
Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie (2010) reco-
mandă ca testarea antepartum să fie realizată la sarcinile multife-
tale, pentru aceleași indicaţii ca și la sarcinile monofetale (cap. 17,
p. 345). La Spitalul Parkland, la toate femeile cu discordanţă a Spate
gemenilor mai mare sau egală de 25%, se realizează o monitorizare
zilnică în regim de spitalizare. Pentru stabilirea momentului optim
FIGURA 45-25 Acest făt papiraceu este reprezentat de o masă
al nașterii, datele sunt limitate. Nașterea nu este determinată de
galben maronie, ovoidală, comprimata de-a lungul membranelor.
obicei numai de discordanţa de creștere, cu excepţia, ocazional, Părţile anatomice care pot fi observate sunt marcate. Decesul
a vârstelor gestaţionale avansate. Colegiul Regal de Obstetrică și acestui geamăn a fost observat la examenul ecografic de la
Ginecologie (2008) recomandă nașterea la 37 săptămâni pentru 17 săptămâni gestaţionale. Partenerul său geamăn, viabil, s-a
sarcinile monocoriale și la 38 de săptămâni a celor bicoriale. născut la 40 de săptămâni. (Fotografie furnizată de Dr. Michael
V. Zaretsky.)
DECESUL FETAL
În orice moment al evoluţiei sarcinilor multifetale, unul sau mai că după decesul unui geamăn, șansa decesului geamănului rămas
mulţi fetuși pot deceda, simultan sau succesiv. Cauzele și inci- a fost de cinci ori mai mare la sarcinile monocoriale comparativ
denţa deceselor fetale sunt corelate cu zigozitatea, corionicitatea cu cele bicoriale, care au experimentat aceeași soartă. Analiza a
și concordanţa creșterii fetale. 701 cazuri de tripleţi a identificat rate ale mortalităţii de 2,1%,
3,2% și 5,3%, respectiv la sarcinile triamniotice tricoriale, triam-
niotice bicoriale și triamniotice monocoriale (Kawaguchi, 2013)..
n Decesul unui singur făt
Alţi factori ce afectează prognosticul geamănului supravieţu-
În unele sarcini, un făt decedează înainte de termen, dar sarcina itor includ vârsta gestaţională la momentul decesului și durata
continuă cu unul sau mai mulţi feţi în evoluţie. Dacă aceasta se dintre deces și nașterea geamănului supravieţuitor. Când apare
produce la sarcina precoce, se poate manifesta ca geamăn dispă- sindromul geamănului dispărut discutat anterior, după primul tri-
rut, discutat la pag. 892. Decesul unuia dintre fetuși, la o vârstă
gestaţională puţin mai avansată, poate rămâne nedetectat până
la nașterea unui nou-născut viu aparent normal împreună cu un
făt mort abia identificabil. Acesta poate fi puternic comprimat – 30
fetus compressus, sau poate fi aplatizat remarcabil prin desicare – Monocoriale biamniotice
Bicoriale biamniotice
Risc prospectiv de deces fetal

făt papiraceu (fig. 45-25). 25

Într-un studiu asupra 9822 de sarcini gemelare din Japonia,
Morikawa și colab. (2012) au raportat, după 22 de săptămâni ges-
(la 1000 femei)

20
taţionale, o rată a decesului unuia sau a ambilor fetuși, de 2,5% la
sarcinile monocoriale comparativ cu 1,5% pentru cele bicoriale.
15
Așa cum este prezentat în figura 45-26, riscul de deces fetal este
corelat cu vârsta gestaţională pentru toate categoriile de gemeni,
10
dar este mult mai mare în cazul sarcinilor monocoriale, înainte
de 32 de săptămâni. În același studiu, la sarcinile monocoriale
biamniotice, la care unul din gemeni a decedat, riscul pierderii 5
celuilalt geamăn este de 16 ori mai mare decât la sarcinile bicori-
ale, care de asemenea au pierdut unul dintre gemeni (Morikawa, 0
22 24 26 28 30 32 34 36 38
2012). Similar, într-o analiză a 1094 sarcini gemelare, Mahony
Vârsta gestaţională
și asociaţii (2011) au identificat o creștere de trei ori a riscului
de deces a unuia sau a ambilor fetuși, la sarcinile monocoriale, FIGURA 45-26 Riscul prospectiv de deces fetal la femei
comparativ cu perechile lor bicoriale. În final, într-o recenzie sis- care au atins o anumită vârstă gestaţională (la 1000 femei)
tematică și metaanaliză, Hillman și colab. (2011) au concluzionat (După Morikawa, 2012, cu permisiune.)

MCGH295-C45_p891-924 RO c1.indd 910 03.09.2016 17:29:23


mestru de sarcină, nu crește riscul de deces pentru fătul supravie-
ţuitor. Totuși, atunci când un făt decedează în al doilea trimestru
sau mai târziu, efectul vârstei gestaţionale la momentul decesului
și riscul de mortalitate pentru fătul supravieţuitor sunt mai puţin
clare. În analiza lor, Hillman și colegii (2011) au găsit că rata
de deces a supravieţuitorului nu este modificată, indiferent dacă
decesul primului geamăn a avut loc între 13-27 săptămâni sau
între 28-34 de săptămâni gestaţionale. Totuși, la cazurile în care
decesul unuia dintre gemeni are loc după primul trimestru, riscul
unei nașteri premature spontane și iatrogene, pentru cel de-al doi-
lea geamăn supravieţuitor, este crescut (Hillman, 2011). Nașterea
prematură este de cinci ori mai probabilă la sarcinile monocoriale
complicate cu decesul unuia din fetuși între 28-33 de săptămâni
gestaţionale. Dacă fătul a decedat după 34 de săptămâni, ratele
nașterii premature au fost similare.
Prognosticul neurologic pentru geamănul supravieţuitor
depinde aproape exclusiv de corionicitate. În recenzia lor cuprin-
zătoare, Ong și colab. (2006) au găsit că rata anomaliilor neuro-
logice este de 18 % în cazul placentaţiei monocoriale, comparativ
cu doar 1% în cazul placentaţiei bicoriale. În altă recenzie, la sar-
cinile gemelare complicate cu deces fetal înainte de 34 săptămâni,
riscul de afectare neurologică a fost de cinci ori mai mare la sarci-
nile monocoriale comparativ cu sarcinile bicoriale. Dacă un făt a
decedat după 34 de săptămâni, probabilitatea apariţiei defectelor
neurologice a fost aceeași, atât la sarcinile monocoriale cât și la cele
bicoriale (Hillman, 2011).
Mai târziu, în cursul sarcinii, decesul unuia din fetușii mul-
tipli ar putea teoretic să iniţieze tulburări de coagulare materne.
Totuși, au fost raportate numai câteva cazuri de coagulopatie
maternă după decesul unui făt al sarcinii gemelare. Aceasta pro-
babil deoarece geamănul supravieţuitor se naște de obicei la câteva
săptămâni de la decesul partenerului său (Eddib, 2006). Acestea
fiind spuse, la sarcinile gemelare la care unul din fetuși a decedat
și a fost reţinut in utero împreună cu geamănul supravieţuitor,
s-a observat o coagulopatie de consum care s-a corectat ulterior
spontan. Concentraţia fibrinogenului plasmatic a scăzut iniţial,
pentru ca apoi să crească spontan, iar nivelul produșilor de degra-
dare ai fibrinei iniţial au crescut, pentru ca mai apoi sa revină la
concentraţii normale. La naștere, porţiunea placentei ce a asigurat
nutriţia fătului supravieţuitor a avut un aspect normal. Placenta
fătului decedat a prezentat în schimb depozite importante de
fibrină. Acest aspect este discutat și ilustrat suplimentar în cap. 41
(p. 811).
Conduita
Deciziile trebuie să considere vârsta gestaţională, cauza decesu-
lui și riscul geamănului supravieţuitor. Așa cum s-a menţionat
anterior, dacă decesul se produce devreme în primul trimestru
de sarcină, un geamăn în dispariţie este considerat inofensiv
pentru supravieţuitor. Dacă pierderea se produce după primul
trimestru, riscul de deces sau de afectare a supravieţuitorului este
în mare măsură limitat la sarcinile monocoriale. Morbiditatea la
geamănul monocorial supravieţuitor se datorează aproape întot-
deauna anastomozelor vasculare, care determină adesea decesul
unuia din gemeni, urmat de hipotensiune arterial bruscă a celui-
lalt. Dacă unul din gemenii sarcinii monocoriale decedează după
primul trimestru, dar înainte de viabilitatea sarcinii, se poate
considera și întreruperea acesteia (Blickstein, 2013). Ocazional,
decesul unui făt, dar nu și a celorlalţi se datorează unor compli-
MCGH295-C45_p891-924 RO c1.indd 911
Sarcina multiplă 911
caţii materne ca cetoacidoza diabetica sau preeclampsie severă
cu decolare prematură de placentă. Managementul sarcinii are
la bază diagnosticul, statusul mamei și a fătului supravieţuitor.
CAPITOLUL 45
Dacă decesul unui geamăn din sarcină bicorială se datorează
unei anomalii congenitale, aceasta nu ar trebui sa afecteze gea-
mănul supravieţuitor.
Decesul unui singur făt, la finalul trimestrului al doilea și
începutul trimestrului al treilea prezintă un risc maxim pentru
geamănul supravieţuitor. Deși riscurile de deces sau de afectare
neurologică a supravieţuitorului sunt comparativ crescute pentru
gemenii monocoriali la această vârstă gestaţională, riscul nașterii
premature este egal crescut la sarcinile mono și bicoriale (Ong,
2006). Nașterea geamănului supravieţuitor se realizează în gene-
ral în maxim trei săptămâni de la diagnosticul decesului, astfel
că trebuie considerată administrarea corticosteroizilor antenatali
pentru maturare pulmonară (Blickstein, 2013). Indiferent de
situaţie, dacă nu există un mediu intrauterin ostil, obiectivul ar
trebui să fie prelungirea sarcinii.
Programarea momentului nașterii elective, după o conduită
conservatoare a decesului unui geamăn, la finalul trimestrului al
doilea și începutul trimestrului al treilea este un aspect contro-
versat. Sarcinile bicoriale pot naște probabil în siguranţă la ter-
men. Sarcinile monocoriale sunt mai dificil de manageriat și sunt
adesea finalizate între 34-37 săptămâni gestaţionale (Blickstein,
2013). În situaţia decesului unui geamăn la termen, în special
dacă etiologia este neclară, majoritatea optează pentru naștere în
locul conduitei expectative.
n Moartea iminentă a unui făt
Rezultatele anormale ale testelor de monitorizare a stării fetale
pentru un făt, dar nu și pentru celălalt, reprezintă o dilemă deose-
bită. Nașterea poate fi cea mai bună opţiune pentru fătul pericli-
tat, dar totuși poate determina decesul prin imaturitate al celuilalt
geamăn. Dacă maturitatea pulmonară fetală este confirmată, este
posibilă salvarea atât a fătului sănătos cât și a geamănului afec-
tat. Din nefericire, dacă fetușii sunt imaturi, o conduită ideală
este problematică, dar trebuie să fie oferită pe baza șanselor de
supravieţuire intactă a ambilor fetuși. Adesea, fătul compromis
are o restricţie de creștere severă sau anomalii structurale. Astfel,
amniocenteza pentru cariotipare fetală este benefică la femeile cu
vârstă avansată cu sarcină gemelară, chiar și pentru cele ce vor
continua sarcina indiferent de diagnostic. Identificarea aneuplo-
idiilor la un făt permite luarea unor decizii raţionale în ceea ce
privește intervenţiile.
ÎNGRIJIREA PRENATALĂ
ŞI CONDUITA ANTEPARTUM
Managementului prenatal al sarcinilor multiple are ca obiectiv
principal monitorizare atentă a mamei și fetușilor, pentru preve-
nirea complicaţiilor sau înlăturarea acestora, pe măsură ce se dez-
voltă. O preocupare imperativă este prevenirea nașterii premature
a unor nou-născuţi deosebit de imaturi. La Spitalul Parkland,
începând cu 22 de săptămâni gestaţionale, femeile cu sarcini
multiple sunt examinate la fiecare două săptămâni, iar o exami-
nare cervicală digitale este realizată la fiecare vizită. Identificarea
altor complicaţii unice discutate mai sus poate duce la intervenţii,
inclusiv o naștere precoce. Ecografiile pentru evaluarea creșterii
03.09.2016 17:29:30
 912 Complicaţii obstretice
fetale și a lichidului amniotic se realizează de rutină la fiecare
4 săptămâni pentru sarcinile monocoriale sau la 6 săptămâni la
cele bicoriale.
SECŢIUNEA 11
n Dieta
Alături de vizitele prenatale mai frecvente, trebuie să ne asigu-
răm că dieta mamei furnizează necesarul crescut de calorii, pro-
teine, minerale, vitamine și acizi grași esenţiali. Se recomandă
atingerea obiectivelor IMC-specifice pentru creșterea ponderală,
suplimentarea cu macro și micronutrienţi pentru a asigura nevo-
ile crescute în sarcina multiplă și diete controlate în carbohidraţi
(Goodnight, 2009). Ghidurile Institutului de Medicină pentru
sarcina multiplă recomandă o creștere ponderală de 16,8-24,5 kg
pentru femeile cu un IMC normal. Într-o recenzie extensivă asu-
pra acestui aspect, Goodnight și Newman (2009) recomandă
suplimentarea cu micronutrienţi cum ar fi calciu, magneziu,
zinc și vitamine C, D si E, bazate pe valorile maxime admise
de către Consiliul de Alimentaţie și Nutriţie al Institutului de
Medicină. Aportul caloric crescut recomandat zilnic pentru gra-
videle cu gemeni este de 40-45 kcal/kg/zi, realizat din 20% pro-
teine, 40% carbohidraţi și 40% grăsimi, distribuite în trei mese
și trei gustări pe zi.
n Supravegherea creşterii şi a stării de bine
fetale
Deoarece unul dintre fundamentele evaluării fetale în sarcina
gemelară este identificarea creșterii anormale sau a discordanţei,
se realizează examinări ecografice seriate, de obicei în tot cursul
trimestrului al treilea. Evaluarea volumului lichidului amniotic
este de asemenea importantă. Asocierea oligoamniosului poate
semnifica o patologie utero-placentară și ar trebui să determine o
evaluare suplimentară a stării de bine fetale. Acestea fiind spuse,
evaluarea volumului lichidului amniotic la sarcinile multifetale
este uneori dificilă. Unii măsoară cea mai mare coloană de lichid
amniotic din fiecare sac sau evaluează subiectiv cantitatea de
lichid. Măsurarea indicelui lichidului amniotic (amniotic fluid
index, AFI) poate fi utilă. Folosind datele de la 488 sarcini geme-
lare biamniotice, cu greutăţi la naștere între percentilele 10 și 90,
Hill și colab. (2000) au descris un protocol pentru măsurarea
AFI la sarcinile gemelare. Fiecare sac amniotic este împărţit în
cadrane care se extind de-a lungul unor axe verticale, orizontale
sau oblice. Se măsoară, în fiecare cadran, cea mai mare coloană
verticală de lichid amniotic, fără anse de cordon ombilical. Ei
au obţinut o valoare mediană ușor mai mică la sarcina gemelară
comparativ cu cea unică. AFI a avut valorile cele mai mari între
26 și 28 săptămâni gestaţionale, reducându-se ulterior până la
termen. Magann și colab. (2000) au comparat evaluarea subiec-
tivă și câteva metode obiective de evaluare a lichidului amniotic
la 23 de perechi de gemeni. Au constatat că toate metodele sunt
la fel de ineficiente în predicţia volumelor anormale de lichid
amniotic la gemenii biamniotici. La Spitalul Parkland se măsoară
cea mai mare coloană verticală de lichid amniotic din fiecare sac.
O măsurătoare <2 cm este considerată oligoamnios, iar o valoare
≥8 cm este considerată polihidramnios (Hernandez, 2012).
Testarea stării de bine fetale
Așa cum a fost descris în capitolul 17, există diferite metode de
evaluarea statusului fetal la sarcinile monofetale. Testul non-
MCGH295-C45_p891-924 RO c1.indd 912
stress sau profilul biofizic sunt frecvent utilizate în manage-
mentul sarcinilor multiple. Datorită complicaţiilor complexe
asociate sarcinilor multifetale și potenţialelor dificultăţi tehnice
de diferenţiere a fetușilor în cursul testelor antepartum, utili-
tatea acestor metode pare să fie limitată. După DeVoe (2008),
câteva studii exclusive asupra testului non-stress la sarcinile
gemelare sugerează că metoda are aceleași performanţe ca și în
sarcinile monofetale. Elliott și Finberg (1995) au utilizat pro-
filul biofizic ca metodă principală de monitorizare a sarcinilor
multiple de ordin superior. Ei au raportat că patru din cele 24 de
sarcini monitorizate au avut un rezultat prost, în ciuda scorurilor
biofizice asiguratoare. Deși profilul biofizic este folosit curent la
sarcinile multifetale, nu există date suficiente care să confirme
eficacitatea acestuia (DeVoe, 2008).
Într-un studiu timpuriu pe 272 perechi de gemeni, Giles
și colegii (1990) au raportat că disponibilitatea velocimetriei
Doppler la nivelul arterei ombilicale a dus la reducerea ratei mor-
talităţii perinatale. Într-un studiu randomizat ulterior, realizat pe
526 sarcini gemelare din același grup, adăugarea evaluării Doppler
a arterei ombilicale în protocolul de investigaţie, nu a dus la îmbu-
nătăţirea rezultatelor perinatale, comparativ cu evaluarea fetală
bazată numai pe parametrii creșterii fetale (Giles, 2003). Hack
și asociaţii (2008) au studiat utilitatea evaluării Doppler a arterei
ombilicale la 67 sarcini monocoriale necomplicate. Ei au constatat
rate similare ale mortalităţii, la grupul cu indici de pulsatilitate
anormali la nivelul arterei ombilicale, comparativ cu grupul cu
indici normali. Diferenţele morbidităţii neonatale au fost expli-
cate prin vârsta gestaţională la naștere.
Toate protocoalele de testare au numeroase rezultate fals pozi-
tive la sarcinile unice, iar datele sugerează că testarea la sarcinile
multiple nu are performanţe superioare. La cazurile în care testarea
stării fetale este anormală la un geamăn și normală la celălalt, naș-
terea prematură iatrogenă rămâne o preocupare majoră.
Maturarea pulmonară
Potrivit lui Robinson și colab. (2012), în afara strategiei de plani-
ficare a nașterii sarcinilor monocoriale necomplicate la 38 de săp-
tămâni, există și o strategie secundară de verificare a maturităţi
pulmonare prin amniocenteză înainte de naștere între 36 și 38 de
săptămâni. În cazul sarcinilor gemelare complicate, amniocen-
teza poate fi efectuată mai devreme. Maturarea pulmonară este
de obicei sincronă la cei doi gemeni, așa cum arată determinările
raportului lecitină-sfingomielină (Leveno, 1984). Mai mult, deși
acest raport de obicei nu depășește 2,0 până la 36 de săptămâni,
la sarcinile unice, la cele multiple această valoare este depășită
frecvent începând de la aproximativ 32 săptămâni. McElrath și
colab. (2000) au raportat similar, valori crescute ale surfactantu-
lui la sarcinile gemelare după 31 de săptămâni. Într-o comparaţie
a morbidităţii respiratorii la 100 de gemeni și 241 de sarcini
unice, născute prin cezariană înainte de termen, Ghi și asocia-
ţii (2013) au constatat o morbiditate respiratorie mai redusă la
gemeni, în special la cei născuţi la ≤ 37 de săptămâni. La unele
cazuri, totuși, funcţia pulmonară poate fi semnificativ diferită,
iar fătul cel mai mic, cel mai stresat, este de obicei cel mai matur.
NAŞTEREA PREMATURĂ
Travaliul prematur este frecvent întâlnit la sarcinile multiple,
complicând până la 50% din sarcinile gemelare, 75% din tripleţi
03.09.2016 17:29:30

și 90% din sarcinile cvadruple (Elliott, 2007). Totuși, procen-
tul nașterilor premature în cadrul sarcinilor multifetale, variază
foarte mult. De exemplu, rata nașterii premature este de 42%
în Irlanda și 68% în Austria (Giuffre, 2012). Aceste diferenţe
reflectă probabil diferite aspecte ale conduitei clinice. În încerca-
rea de a prelungi aceste sarcini au fost încercate diferite soluţii.
Metodele includ repaus la pat, în special prin spitalizare, admi-
nistrare profilactică de -mimetice sau progestative, cerclajul pro-
filactic al colului și plasare de pesar.
n Predicţia naşterii premature
Obiectivul major al îngrijirii prenatale a unei sarcini multiple este
predicţia exactă a probabilităţii de naștere prematură. Acesta a fost
un obiectiv eluziv, dar au fost făcute unele progrese. Goldenberg
și colab. (1996) au urmărit prospectiv 147 de sarcini gemelare
din punctul de vedere al peste 50 de factori de risc potenţiali.
Acești investigatori au demonstrat că lungimea canalului cervical
și concentraţia fibronectinei fetale la nivelul canalului cervical au
fost factori predictivi ai nașterii premature (cap. 42, p. 843). La
24 de săptămâni, o lungime a canalului cervical ≤ 25 mm a fost
cel mai bun predictor al unei nașterii înainte de 32 de săptămâni.
La 28 de săptămâni, cel mai bun predictor a fost un nivel ridicat
al fibronectinei fetale. Similar, To și asociaţii (2006) au măsurat
ecografic lungimea canalului cervical la 1163 de sarcini geme-
lare, între 22 și 24 de săptămâni. Rata nașterii premature, înainte
de 32 de săptămâni, a fost de 66% la cei cu o lungime a colu-
lui de 10 mm, 24% pentru 25 mm și doar 1% pentru 40 mm.
McMahon și colegii (2002) au constatat că gravidele cu sarcini
multiple, care au avut orificiul intern închis la examinarea digitală
la 24 de săptămâni, o lungime normală a canalului cervical măsu-
rată ecografic și fibronectina fetală negativă, au avut un risc redus
de naștere înainte de 32 de săptămâni. Interesant, orificiul intern
închis la examenul digital a avut aceeași capacitate de predicţie
a nașterii precoce ca și combinaţia dintre o lungime ecografică
normală a colului și fibronectina fetală negativă.
Într-o revizie sistematică și meta-analiză asupra eficienţei
lungimii canalului cervical, măsurată transvaginal, în predicţia
nașterii premature, Conde-Agudelo și colab. (2010) au conclu-
zionat că lungimea colului măsurată între 20-24 de săptămâni a
fost un bun predictor al nașterii premature la sarcinile gemelare
asimptomatice. Acești autori au constatat că o lungime cervicală
≤20 mm a prezis cu cea mai mare precizie nașterea prematură
înainte de 34 de săptămâni, cu o specificitate de 97% și rata de
probabilitate pozitivă de 9,0.
n Prevenţia naşterii premature
Au fost evaluate mai multe strategii de prevenire a travaliului
și nașterii premature. În ultimii ani, unele studii au dovedit
reducerea riscul nașterii premature la mici subgrupuri de sarcini
monofetale. Din nefericire, majoritatea au fost dezamăgitor de
ineficiente.
Repausul la pat
Majoritatea dovezilor sugerează că spitalizarea de rutină nu este
benefică pentru prelungirea sarcinii multiple. Într-o meta-ana-
liză a șapte studii asupra spitalizări cu repaus la pat, Crowther
și Han (2010) au concluzionat că această practică nu reduce
MCGH295-C45_p891-924 RO c1.indd 913
Sarcina multiplă 913
riscul nașterii premature sau a mortalităţii perinatale. De aseme-
nea, la Spitalul Parkland, au fost comparate spitalizarea electiva
cu urmărirea în ambulatoriu, și nu au fost observate avantaje
CAPITOLUL 45
(Andrews,1991). Important totuși, aproape jumătate din pacien-
tele care necesitat internare , au avut indicaţii specifice, cum ar fi
hipertensiunea sau ameninţarea de naștere prematură.
Limitarea activităţii fizice, concediu medical precoce, con-
sultaţii și examinări ecografice mai frecvente, educaţie maternă
structurată privind nașterea prematură, toate acestea au fost pro-
puse pentru reducerea ratei nașterilor premature la femeile cu
sarcini multiple. Din nefericire, există puţine dovezi că aceste
măsuri modifică în mod substanţial rezultatele.
Tocoliza profilactică
Tratamentul tocolitic la sarcinile multiple nu a fost studiat exten-
siv. Într-o recenzie Cochrane a patru studii randomizate asupra
utilizării profilactice a -mimeticelor orale, care a inclus 374 sar-
cini gemelare, Yamasmit și colab. (2012) au concluzionat că tra-
tamentul nu a redus rata nașterilor premature înainte de 37, sau
înainte de 34 de săptămâni. În lumina recentelor avertismente ale
Administrației pentru Alimente și Medicamente (FDA), împotriva
utilizării terbutalinei orale, utilizarea profilactică a -mimeticilor
la sarcinile multiple, pare a fi deosebit de nejustificată.
Terapia cu progesteron intramuscular
Deși oarecum eficiente în reducerea nașterilor premature recurente
la sarcinile unice, injecţiile săptămânale cu 17-hidroxiprogesteron
caproat (17-OHPC) nu sunt eficiente la sarcinile multiple (Caritis,
2009; Rouse, 2007). Aceste rezultate au fost confirmate recent,
într-un studiu randomizat pe 240 de sarcini gemelare (Combs,
2011). În plus, femeile cu sarcină gemelară și identificate cu un
canal cervical <36 mm (percentila 25) nu au avut beneficii, în
ciuda riscului lor crescut de naștere prematură (Durnwald, 2010).
Senat și colegii (2013) au alocat aleatoriu 165 femei asimptoma-
tice cu sarcină gemelară și lungime a canalului cervical < 25 mm
pentru tratament cu 17-OHPC și de asemenea nu au constatat o
reducere a frecvenței nașterilor înainte de 37 săptămâni.
Într-un studiu al reţelei Maternal-Fetal Medicine Units
(MFMU), Caritis și asociaţii (2012), au evaluat concentraţiile
plasmatice a 17-OHPC. Ei au raportat concentraţii mai ridicate
ale 17-OHPC asociate cu o vârstă gestaţională mai redusă la
naștere. Astfel, ei au concluzionat că 17-OHPC poate reduce în
mod negativ vârsta gestaţională la naștere, la sarcinile gemelare.
Atunci când sunt considerate toate aceste aspecte, administrarea
intramusculară a 17-OHPC la sarcinile gemelare, chiar și cu un
canal cervical scurtat, nu reduce riscul nașterii premature.
Terapia cu progesteron intravaginal
Progesteronul micronizat, administrat intravaginal, la femeile
cu sarcină gemelară, are un beneficiu incert. Certingoz și colegii
(2011) au administrat zilnic, 100 mg de progesteron micronizat
intravaginal, în săptămânile 24-34 de sarcină. Autorii au con-
statat că această practică a redus rata nașterilor sub 37 de săp-
tămâni, de la 79% la 51%, în cazul a 67 de femei cu sarcină
gemelară. În schimb, câteva studii nu au reușit să demonstreze
o reducere a ratei de nașteri premature, la femeile care au primit
intravaginal, diferite forme de progesteron. Norman și colegii
(2009), au alocat aleator, 494 de femei cu sarcini gemelare, în
cadrul unui tratament de 10 săptămâni cu 90 mg de progesteron
03.09.2016 17:29:30
 914 Complicaţii obstretice
intravaginal, nereușind să demonstreze reducerea ratei nașterilor
înainte de 34 de săptămâni. Într-un studiu multicentric de pre-
venţie a nașterilor premature la sarcinile gemelare (Prevention
SECŢIUNEA 11
of Preterm Delivery in Twin Gestations, PREDICT), Rode și
asociaţii (2011), au alocat aleatoriu 677 de gravide cu sarcină
gemelară pentru a primi profilactic pesare cu 200 mg progesteron
sau placebo. De asemenea, și acești investigatori nu au reușit să
demonstreze o reducere a ratei nașterilor sub 34 de săptămâni.
Prin analiza unui subgrup al acestui studiu, care a inclus numai
femeile cu un col scurtat sau antecedente de naștere prematură,
Klein și asociaţii (2011), de asemenea nu au demonstrat niciun
beneficiu. La spitalul Parkland, managementul femeilor cu sar-
cini multiple, nu include în mod normal progesteron, în orice
formă a acestuia.
Cerclajul cervical
Cerclajul profilactic al colului nu a îmbunătăţit rezultatele
perinatale la femeile cu sarcini multiple. Studiile au inclus atât
femei care nu au fost selectate în mod special, cât și femei selec-
tate datorită unui canal cervical scurtat, identificat ecografic
(Dor1982; Elimian, 1999; Newman, 2002; Rebarber, 2005). În
cel din urmă grup, cerclajul colului de fapt a agravat rezultatele
(Berghella, 2005).
Pesarul
Ca alternativă la cerclaj, a fost propus un dispozitiv vaginal de tip
pesar, care teoretic comprimă colul, modifică înclinarea canalului
cervical și îndepărtează presiunea ce se exercită direct asupra ori-
ficiului intern. Cel mai popular este pesarul din silicon Arabin.
Într-un studiu asupra utilizării pesarului, în care au fost incluse
gravide cu un canal cervical scurtat, diagnosticate între 18-22 de
săptămâni, analiza unui subgrup de 23 de paciente cu sarcină
gemelară a constatat o reducere semnificativă a nașterilor sub
32 de săptămâni, comparativ cu rata unui grup de control, for-
mat din 23 de sarcini (Arabin,2003). Liem și asociaţii (2013) au
raportat recent finalizarea studiului deschis Pesarele la Sarcinile
Multiple pentru Prevenţia Nașterii Premature (Pessaries in
Multiple Pregnancy as a Prevention of Preterm Birth, ProTWIN),
desfășurat în 40 de centre din Olanda. Au fost incluse 813 sarcini
gemelare, care au fost alocate randomizat pentru pesar Arabin,
între 12-20 de săptămâni, sau fără tratament. Utilizarea pesarului
nu a redus rata nașterii premature, dar a redus rata nașterilor sub
32 de săptămâni, la un subgrup de femei cu lungimea canalului
cervical <38 mm – 29% faţă de 14%. În acest moment, înainte
de a recomanda un astfel de dispozitiv, este necesară confirmarea
efectelor benefice ale acestuia la femeile cu un col scurtat.
n Tratamentul naşterii premature
Deși mulţi o recomandă, terapia cu agenţi tocolitici pentru evita-
rea nașterii premature la sarcinile multiple, nu a condus la rezul-
tate neonatale mai bune, măsurabile (Chauhan, 2010; Gyetvai,
1999). Acești agenţi sunt la fel de ineficienţi ca și în sarcinile
unice, așa cum a fost discutat în detaliu în capitolul 42 (p. 851).
O altă problemă este că terapia tocolitică la sarcinile multiple
implică un risc mai mare decât la cele monofetale. Acest lucru se
datorează parţial hipervolemiei amplificate din sarcină și a soli-
citărilor cardiace crescute pe care le impune, precum și predis-
MCGH295-C45_p891-924 RO c1.indd 914
poziţiei la dezvoltarea edemului pulmonar iatrogen. Gabriel și
colegii (1994) au comparat rezultatele a 26 de sarcini gemelare
și 6 tripleţi, cu cele de la 51 sarcini unice – toate fiind tratate cu
medicaţie -mimetică pentru travaliu prematur. Femeile cu sar-
cină multiplă au semnificativ mai multe complicaţii cardiovascu-
lare – 43% faţă de 4% – inclusiv trei cazuri cu edem pulmonar.
Recent, într-o analiză retrospectivă, Derbent și asociaţii (2011)
au evaluat tocoliza cu nifedipină la 58 de sarcini unice și 32 de
sarcini gemelare. Autorii au raportat o incidenţă crescută a efec-
telor secundare, precum tahicardia maternă, în rândul femeilor
cu sarcină gemelară – 19% versus 9%.
Glucocorticoizii pentru maturarea pulmonară
Administrarea corticosteroizilor pentru stimularea maturării pul-
monare fetale nu fost bine studiată la sarcinile multiple. Totuși,
aceste medicamente, ar trebui în mod logic să fie la fel de utile
la sarcinile multiple, așa cum sunt în sarcinile unice (Roberts,
2006). Battista și colegii (2008) au comparat eficacitatea terapiei
cu betametazonă la 60 de sarcini gemelare premature, faţă de 60
de sarcini unice premature. Aceștia nu au găsit diferenţe în ceea
ce privește morbiditatea neonatală, inclusiv detresa respiratorie.
De asemenea, Gyamfi și asociaţii (2010) au evaluat concentra-
ţia betametazonei din sângele matern și din cordonul ombilical,
în rândul a 30 de sarcini unice și 15 gemelare, care au primit
antenatal, corticoizi săptămânal. Ei nu au găsit diferenţe pentru
nivelurile betametazonei, între sarcinile gemelare și cele unice.
Aceste tratamente sunt discutate în capitolul 42 (p. 850). În
prezent, ghidurile care reglementează utilizarea acestor agenţi nu
sunt diferite de cele ale sarcinilor unice (Colegiul American de
Obstetrică și Ginecologie, 2010).
n Ruptura prematură a membranelor
Frecvenţa rupturii premature a membranelor (RPM) crește o
dată cu numărul fetușilor. Într-un studiu retrospectiv de cohortă,
în rândul a peste 290000 de nașteri din Ohio, Pakrashi și cole-
gii (2013) au raportat că 13,2% din sarcinile unice au prezentat
naștere prematură asociată cu ruptura prematură a membranelor.
Această rată a fost comparată cu valorile de 17%, 20%, 20% și
100%, întâlnite respectiv la gemeni, tripleţi, cvadrupleţi și sar-
cini multiple de ordin superior. Sarcinile multiple cu RPM au
o abordare conservatoare, similară cu sarcinile unice (cap. 42,
p. 846). Ehsanipoor și colegii (2012) au comparat rezultatele a
41 de sarcini gemelare cu 82 de sarcini unice, ambele complicate
prin ruptura membranelor între 24 și 32 de săptămâni. Ei au
găsit că durata medie de latenţă a fost per total mai scurtă pentru
gemeni – 3,6 zile, comparativ cu 6,2 zile în cazul celor unice.
Această diferenţă a fost semnificativă după 30 de săptămâni ges-
taţionale – 1,7 zile și 6,9 zile. Important, intervalele de latenţă de
peste 7 zile au reprezentat aproximativ 40% în ambele grupuri.
n Naşterea întârziată a celui
de-al doilea geamăn
Rareori, după nașterea prematură a primului făt, poate fi avan-
tajoasă rămânerea în uter a următorului făt sau fetuși. Trivedi și
Gillett (1998) au revăzut literatură engleză, descriind 45 de cazuri
de nașteri asincrone la sarcinile multiple. Deși probabil datele sunt
influenţate, aceste sarcini multiple, cu un geamăn sau un triplet
rămas în uter, au continuat pentru o perioadă medie de 49 de zile.
03.09.2016 17:29:30

Nu s-a obţinut niciun avantaj prin tratamentul cu tocolitice, cu
antibiotice profilactice sau cerclaj. Dintr-o experienţă de 10 ani,
Roman și asociaţii (2010), au raportat o perioadă medie de latenţă
de 16 zile în cazul a 13 gemeni și 5 tripleţi, care au avut nașterea
primului făt între 20 și 25 săptămâni. Primul născut a supravieţuit
în numai 16% din cazuri. Deși au supravieţuit 54% din fetușii
reţinuţi, doar 37% dintre supravieţuitori au reușit acest lucru fără
o morbiditate majoră asociată. Livingston și colegii (2004) au
descris 14 sarcini la care a existat o tentativă activă de întârziere
a nașterii pentru 19 fetuși, după nașterea primului făt. Un singur
făt a supravieţuit fără sechele majore, iar o pacientă a dezvoltat
sepsis urmat de șoc. Arabin și van Eych (2009), evaluând datele
din propriul centru pe o perioadă de 17 ani, au raportat rezultate
mai bune la câteva din cele 93 sarcini gemelare și 34 sarcini triple
care au avut criterii pentru amânarea nașterii.
În cazul în care se încearcă o naștere asincronă, trebuie evalu-
ate cu atenţie eventualele infecţii, decolarea de placentă și ano-
maliile congenitale. Mama trebuie deplin consiliată, în special
privind riscul posibilelor infecţii serioase, care îi pot pune viaţa în
pericol. Intervalul de vârstă gestaţională în care beneficiile depă-
șesc riscurile, pentru o amânare a nașterii, este probabil îngust.
Amânarea nașterii de la 23 la 26 de săptămâni pare să fie cea mai
benefică. Din experienţa noastră, cazurile cu indicaţii bune de
amânare a nașterii sunt rare.
TRAVALIUL ŞI NAŞTEREA
Există o listă lungă a complicaţiilor care pot fi întâlnite în cursul
travaliului și nașterii fetușilor multipli. Pe lână travaliul și nașterea
prematură deja discutate, există un risc crescut pentru disfuncţie
uterină contractilă, prezentaţie fetală anormală, procidenţă de
cordon, placenta previa, decolare de placentă, naștere instru-
mentală de urgenţă și hemoragie postpartum prin atonie uterină.
Toate acestea trebuie să fie anticipate și astfel este prudent să fie
luate anumite precauţii și niște aranjamente speciale. Acestea ar
trebuie să cuprindă:
1. Parturienta trebuie permanent însoţită, pe tot parcursul tra-
valiului, de o persoană cu experienţă în realizarea asistenţei la
naștere. Monitorizarea fetală externă continuă este preferată.
Dacă membranele sunt rupte și colul dilatat, primul făt va
avea monitorizarea internă a frecvenţei cardiace.
2. Trebuie instalate căi venoase de acces, care să permită un
aport rapid de fluide. În absenţa hemoragiei, se administrează
în perfuzie Ringer lactat sau soluţie de Dextroză, cu rată de
60 până la 125 ml/h.
3. Sângele pentru transfuzie să fie rapid disponibil la nevoie.
4. Ar trebui să fie prezent un obstetrician cu experienţă în iden-
tificarea intrauterină a părţilor fetale și în manipularea intrau-
terină a fătului.
5. Trebuie să fie disponibil imediat un ecograf pentru evaluarea
prezentaţiei și poziţiei feţilor în cursul travaliului și pentru a
vizualiza fătul (feţii) rămași după nașterea primului.
6. Echipă de anestezie imediat disponibilă în eventualitatea unei
nașteri prin cezariană sau a manipulării fetale intrauterine
pentru o naștere vaginală.
7. Pentru fiecare făt, trebuie să fie disponibil imediat, cel puţin o
persoană specializată în resuscitarea și îngrijirea nou-născuţilor
și care a fost informată în mod corespunzător cu privire la caz.
MCGH295-C45_p891-924 RO c1.indd 915
Sarcina multiplă 915
8. Sala de nașteri trebuie să ofere suficient spaţiu pentru asis-
tente, obstetricieni, anesteziști și pediatri, pentru a putea lucra
eficient. Echipamentul trebuie să fie disponibil pentru a se
CAPITOLUL 45
asigura anestezie în urgenţă, intervenţii operative, resuscitare
maternă și neonatală.
n Evaluarea la admiterea
în blocul de naşteri
Prezentaţia fetală
Pe lângă pregătirile standard pentru urmărirea travaliului și asis-
tenţa nașterii discutate în capitolul 22, există cerinţe speciale
pentru femeile cu sarcini multiple aflate în travaliu. În primul
rând, poziţiile și prezentaţiile fetușilor sunt cel mai bine con-
firmate prin ecografie (Colegiul American al Obstetricienilor și
Ginecologilor, 2011). Deși poate fi întâlnită orice combinaţie
posibilă a poziţiilor fetale, cele mai frecvente la admiterea în blo-
cul de nașteri sunt craniană-craniană, craniană-pelviană și cra-
niană-transversă. La spitalul Parkland, între 2008 și 2013, 71%
dintre sarcinile gemelare au avut primul făt în prezentaţie crani-
ană la momentul admiterii în blocul de nașteri. Important, pro-
babil cu excepţia prezentaţiilor craniană-craniană, toate celelalte
sunt instabile înainte și în cursul travaliului și al nașterii. Prin
urmare, prezentaţiile compuse, facială, bregmatică și pelviană
incompletă sunt relativ comune, și chiar mai mult, dacă feţii sunt
mici, lichidul amniotic este în exces, sau paritatea maternă este
ridicată. Prolapsul cordonului ombilical este frecvent în aceste
circumstanţe.
După aceasta evaluare iniţială, dacă nașterea este declanșată,
atunci se decide dacă se încearcă nașterea vaginală sau se conti-
nuă cu nașterea prin cezariană. Aceasta din urmă este aleasă în
multe cazuri datorită prezentaţiilor fetale. Prezentaţia craniană
a primului făt la o femeie cu sarcină gemelară aflată în travaliu,
poate fi considerată pentru o conduită expectativă. La Spitalul
Parkland, în ultimii 5 ani, din cele 547 de femei care au prezen-
tat această situaţie, 32% au născut spontan. Cu toate acestea, rata
globală a nașterilor prin cezariană în cazul sarcinilor gemelare a
fost în această perioadă de 77%. Remarcabil, 5% din cezariene
au fost realizate pentru nașterea în urgenţă a celui de-al doilea
făt, după nașterea vaginală a primului. Dorinţa de a evita această
dilemă obstetricală, a contribuit la creșterea ratei nașterilor prin
cezariană la sarcinile gemelare în toate Statele Unite (Antsaklis,
2013; Lee, 2011).
Inducerea sau stimularea travaliului
Conform unei comparaţii între 891 de sarcini gemelare și peste
100000 de sarcini unice, incluse în cadrul Consorţiului pentru
Siguranţa Nașterii, Leftwich și colab. (2013), au constatat că atât
primiparele, cât și multiparele cu sarcini gemelare au avut o pro-
gresie mai lentă a perioadei active a travaliului. Femeile cu sarcină
gemelară au necesitat de 1-3 ore suplimentare pentru finaliza-
rea primei perioade a nașterii. Aceasta, în condiţiile unor rate
echivalente ale inducţiei sau stimulării travaliului. Dacă femeile
cu sarcină gemelară îndeplinesc toate criteriile pentru adminis-
trarea oxitocinei, aceasta poate fi utilizată așa cum este descris
în Capitolul 26 (p. 529). Wolfe și asociaţii (2013) au evaluat
succesul inducerii travaliului la 40 de sarcini gemelare, compa-
rativ cu 80 sarcini unice, constatând că protocoalele de utilizare
a oxitocinei, singură sau în combinaţie cu maturarea cervicală,
03.09.2016 17:29:30
 916 Complicaţii obstretice
pot fi utilizate în siguranţă la sarcinile gemelare. Taylor și colab.
(2012) au raportat că 100 de gravide cu sarcină gemelară, la care
nașterea a fost indusă, au avut o lungime similară a travaliului și
SECŢIUNEA 11
a ratelor de cezariană, comparativ cu 100 de femei cu făt unic, cu
care au fost potrivite. Totuși, într-o analiză a nașterilor gemelare
din Statele Unite între 1995 și 2008, Lee și colegii (2011) au
raportat că ratele de declanșare a sarcinilor gemelare s-au redus de
la un maximum de 13,8% în 1999 la 9,9% în 2008.
n Analgezia şi anestezia
În cazul sarcinilor multiple, în cursul travaliului și a nașterii,
deciziile legate de analgezie și anestezie pot fi complicate de pro-
blemele ridicate de nașterea prematură, travaliul ineficient, nece-
sitatea manipulării intra-uterine a fătului, hemoragia și atonia
uterină postpartum.
Analgezia peridurală în travaliu este ideală deoarece asigură
o îndepărtare excelentă a durerii și poate fi rapid extinsă cranial
dacă sunt necesare versiunea internă sau cezariană de urgenţă. O
atenţie specială trebuie acordată femeilor cu preeclampsie severă
sau cu hemoragie, aspect discutat în capitolele respective. Din
cauza acestor posibilităţi, majoritatea recomandă ca analgezie epi-
durală continuă să fie realizată de un anestezist cu experienţă în
obstetrică.
Dacă este necesară anestezia generală pentru manipularea
intrauterină a fătului, atunci relaxarea uterină poate fi obţi-
nută rapid cu unul din agenţii inhalatori halogenaţi discutaţi în
Capitolul 25 (p. 519). Pentru a obţine relaxarea uterină, unii cli-
nicieni folosesc nitroglicerina administrată sublingual sau intra-
venos, evitând astfel riscurile de aspiraţie și hipoxie asociate cu
anestezia generală.
n Calea de naştere
Indiferent de prezentaţia fetală, în timpul travaliului trebuie să
fim pregătiţi pentru orice schimbare a poziţiei în cursul nașterii
primului făt. Dacă fătul nu este în prezentaţie craniană, de obicei
se realizează nașterea prin cezariană, în timp ce combinaţia crani-
ană-craniană de obicei este luată în considerare pentru o naștere
vaginală (Peaceman, 2009; Rossi, 2011). Important, atunci când
se compară rezultatele neonatale date de toate aceste opţiuni, al
doilea făt la termen luat ca și un grup, are cel mai prost rezultat
compozit neonatal comparativ cu celălalt geamăn, indiferent de
metoda de naștere (Smith, 2007; Thorngren-Jerneck, 2001).
Prezentaţia craniană – craniană
Dacă primul făt este în prezentaţie craniană, nașterea se poate
realiza de obicei spontan sau prin aplicare de forceps. După
D’Alton (2010), există un consens general, conform căruia proba
de naștere este acceptabilă la gravidele cu ambii feţi în prezentaţie
craniană. Hogle și asociaţii (2003) au realizat o revizie extensivă
a literaturii, concluzionând că nașterea prin cezariană electivă nu
îmbunătăţește rezultatul neonatal atunci când ambii feţi se află
în prezentaţie craniană. Un studiu randomizat recent, realizat
de Barrett și colab. (2013) a ajuns la aceeași concluzie. Muleba
și colegii (2005) au constatat creșterea frecvenţei detresei respi-
ratorii, la al doilea făt a sarcinii gemelare, indiferent de calea de
naștere și de administrarea corticoizilor.
MCGH295-C45_p891-924 RO c1.indd 916
Prezentaţia craniană – non-craniană
În cazul combinaţiilor prezentaţiilor sarcinii gemelare cefalică-non-
cefalică, calea optimă de naștere rămâne controversată (D’Alton,
2010). Selecţia pacienţilor este esenţială, iar opţiunile includ naș-
tere prin cezariană a ambilor feţi sau mai rar, naștere vaginală cu
versiune externă intrapartum a celui de-al doilea făt. Unele studii
au constatat că cu cât intervalul de timp dintre nașterile celor
doi feţi este mai mare, cu atât rezultatul neonatal al celui de-al
doilea făt este mai prost (Edris, 2006; Stein, 2008). Astfel, extra-
gerea intrauterină a fătului poate fi preferabilă versiunii externe.
Mai puţin dezirabil, nașterea pe cale vaginală a primului și prin
cezariană a celui de-al doilea, poate fi necesară datorită complica-
ţiilor intrapartum ca: prolaps al cordonului ombilical, decolarea
placentară, contractura colului și suferinţă fetală. Majoritatea stu-
diilor, dar nu toate, relatează cele mai proaste rezultate compozite
fetale asociate cu acestui scenariu (Alexander, 2008; Rossi, 2011;
Wen, 2004).
Câteva studii atestă siguranţa nașterii vaginale a celui de-al
doilea făt în prezentaţie non-cefalică, atunci când greutatea sa la
naștere este >1500 g. Recent, Fox și asociaţii (2014) au rapor-
tat rezultatele la naștere pentru 287 sarcini gemelare biamnio-
tice între 2005 și 2009. Nașterea prin cezariană s-a efectuat de
rutină, pentru toate cazurile în care primul făt a avut o prezenta-
ţie non-cefalică, al doilea făt în prezentaţie non-cefalică cu greu-
tate <1500 g sau al doilea făt cu o greutate estimată cu 20% mai
mare decât geamănul de prezentație. Tuturor celorlalte paciente
fără contraindicaţii de naștere li s-a propus o naștere vaginală și
au fost tratate după un protocol strict de conduită în perioada
a doua a nașterii. Acesta a inclus nașterea vaginală al celui de-al
doilea făt în prezentaţie craniană, extragerea în prezentaţie pel-
vină a celui de-al doilea făt și versiunea internă a celui de-al doilea
făt, neangajat, în prezentaţie non-cefalică, urmată de extragere în
prezentaţie pelvină. Din cele 130 de nașteri vaginale planificate,
numai 15% au născut prin cezariană. Nu au existat diferenţe din
punct de vedere al ratei scorurilor Apgar < 7 la 5 minute, sau a
valorilor pH-ului arterei ombilicale < 7,20 la cel de-al doilea făt.
Datele sunt mai puţin informative legate de nașterea vaginală
a celui de-al doilea făt cu greutate estimată < 1500 g. Totuși,
au fost raportate rezultate fetale comparabile sau chiar mai
bune la nașterea vaginală a acestor copii mai mici, comparativ
cu cei cu greutatea >1500 g (Caukwell, 2002; Davidson, 1992;
Rydhström, 1990).
Alţi investigatori susţin nașterea prin cezariană pentru ambii
feţi ai perechii de gemeni cu prezentaţie cefalică – noncefalică
(Armson, 2006; Hoffmann, 2012). Yang și colab. (2005a,b)
au studiat 15185 perechi de gemeni cu acest tip de prezenta-
ţie. Riscul deceselor neonatale legate de asfixie și morbiditatea
au fost crescute la grupul în care ambii gemeni s-au născut pe
cale vaginală, comparativ cu cel în care gemenii s-au născut prin
operaţie cezariană.
Studiu randomizat – operaţie cezariană electivă versus
naştere vaginală. Pentru clarifica aspecte clinice complexe
discutate mai sus, a fost conceput un studiu randomizat de către
Grupul Colaborativ de Studiu a Naşterilor Gemelare, din Canada.
Acest studiu, descris de Barett şi colegii (2013) a inclus 2804 sar-
cini gemelare biamniotice cu primul făt în prezentaţie craniană.
Femeile au fost repartizate aleatoriu, între 32 şi 33 săptămâni,
pentru naştere prin cezariană planificată sau pe cale vaginală.
03.09.2016 17:29:30
 Sarcina multiplă 917

după dimensiuni. Dar chiar și fără aceste probleme, mulţi obste-

TABELUL 45-4. Rezultatele materne şi perinatale ale
tricieni realizează nașterea prin cezariană dacă primul făt este în
femeilor cu sarcină gemelară random-
prezentaţie pelviană. Aceasta, în ciuda datelor ce susţin siguranţa
izate pentru cezariană planificată versus

CAPITOLUL 45
nașterii pe cale vaginală. În mod specific, Blickstein și asociaţii
naştere naturală
(2000) au raportat experienţa a 13 centre europene cu 613 sarcini
Ceza- Naştere gemelare cu primul făt în prezentaţie pelviană. Nașterea vaginală
riană veginală fost încercată în 373 de cazuri și a avut succes la 64%. Nașterea
planifi- planifi- prin cezariană a celui de-al doilea făt a fost necesară la 2,4% din
Rezultate cată cată Val. p cazuri. Nu au existat diferenţe din punct de vedere al ratei scoru-
Materne (Nr.) 1393 1393 rilor Apgar < 7 la 5 minute sau a mortalităţii, în cazul primului
Naştere prin cezariană 89,9% 39,6% făt în prezentaţie pelviană și care a cântărit cel puţin 1500 g.
Înainte de naştere 53,8% 14,1% Detaliile legate de asistenţa nașterii în prezentaţie pelviană sunt
Morbiditate serioasă 7,3% 8,5% 0,29 descrise în capitolul 28 (p. 563).
Deces (Nr.) 1 1
Hemoragie 6,0% 7,8% Gemeni acroşaţi. Pentru ca acroşarea gemenilor să apară în
cursul naşterii, primul făt trebuie să fie în prezentaţie pelviană,
Transfuzie sanguină 4,7% 5,4%
iar al doilea în craniană. Pe măsură ce primul făt în pelviană
Tromboembolism 0,4% 0,1%
coboară prin canalul de naştere, bărbia acestuia se blochează între
Perinatal (Nr,) 2783 2782 gâtul şi bărbia celui de-al doilea făt în craniană. Acest fenomen
Rezultate primare 2,2% 1,9% 0,49 este rar, iar Cohen şi colab. (1965) l-au descris o singură dată la
compozite 817 cazuri de sarcini gemelare. Dacă se identifică o situaţie cu
Mortalitate perinatală 9 per 1000 6 per 1000 potenţial de blocare, ar trebui considerată naşterea prin cezariană.
Morbiditate serioasă 1,3% 1,3%
Encefalopatie posibilăa 0,5% 0,4%
Intubare 1,0% 0,6% n Naşterea pe cale vaginală a celui
de-al doilea geamăn
a
Include comă; stupoare; agitaţie; somnolenţă sau letargie; După nașterea primului făt, trebuie stabilite rapid și atent pre-
sau ≥2 convulsii. zentaţia celui de-al doilea făt, dimensiunile acestuia și rapoartele
Date după Barret, 2013. sale cu canalul de naștere, prin combinarea examinării abdomi-
nale, vaginale și câteodată, intrauterine. Ecografia poate fi un
ajutor valoros. Dacă capul sau pelvisul fetal sunt fixate în canalul
de naștere, se aplică o presiune fundică moderată și se rup mem-
Perioada de la randomizare la naştere – 12,4 versus 13,3 zile, branele. Imediat după aceea, se repetă examenul vaginal digital
vârsta gestaţională medie la naştere – 36,7 versus 36,8 săptămâni, al colului, pentru a se exclude procidenţa de cordon. Astfel, este
şi utilizarea analgeziei regionale – 92% versus 87%, au fost simi- permisă continuarea travaliului. Dacă contracţiile nu încep în
lare pentru ambele grupuri. Rezultatele remarcabile materne şi aproximativ 10 minute, poate fi utilizată o soluţie de oxitocină
perinatale sunt date în tabelul 45-4. Nu s-au constatat diferenţe pentru stimularea contracţiilor.
semnificative între cele două grupuri de femei. Deşi nu au exi- În trecut, cel mai sigur interval dintre nașterea celor doi
stat riscuri crescute pentru mama sau gemenii planificaţi pentru gemeni era frecvent citat ca fiind sub 30 de minute. Rayburn și
naşterea vaginală, în aceste circumstanţe, suntem de acord cu colegii (1984), precum și alţii, au demonstrat că dacă se utilizează
Greene (2013) că acest studiu va avea o influenţă moderată asupra monitorizarea fetală continuă, se poate obţine un rezultat bun,
ratei naşterilor prin cezariană la pacientele cu sarcină gemelară. chiar dacă acest interval este mai lung. Câţiva investigatori au
demonstrat o corelaţie directă între agravarea valorilor gazelor din
Primul făt în prezentaţie pelviană sângele ombilical și creșterea timpului dintre nașterea celor doi
Problemele ridicate de nașterea primului geamăn în prezentaţia fetuși (Leung, 2002; Stein, 2008). Gourheux și asociaţii (2007)
pelviană sunt similare cu cele întâlnite la nașterea fetușilor unici au analizat retrospectiv intervalele dintre nașterile a 239 de sarcini
în această prezentaţie. Astfel, pot apare probleme majore dacă: gemelare în Franţa, determinând că valoarea medie a pH-ului
1. Fătul este neobișnuit de mare, și capul din urmă fetal este mai arterial ombilical a fost semnificativ mai scăzută dacă intervalul
mare decât canalul de naștere. a depășit 15 minute. Astfel, este necesară monitorizarea fetală
2. Corpul fetal este mic, iar nașterea extremităţilor și a trunchiu- atentă și recunoașterea traseelor neasiguratorii ale frecvenţei car-
lui printr-un col insuficient șters și dilatat determină bloca- diace fetale și a hemoragiei. Hemoragia poate indica o decolare
rea unui cap relativ mai mare, deasupra colului. Aceasta este placentară semnificativă clinic.
mai probabilă atunci când există o disproporţie între pelvisul Dacă occiputul sau pelvisul fetal sunt prezente imediat la
sau trunchiul fetal și cap. Poate fi observată la feţii prematuri strâmtoarea superioară, dar nu sunt fixate în canalul de naștere,
sau cu restricţie de creștere sau la un făt macrocefalic datorită prezentaţia poate fi adesea ghidată în pelvis de către examina-
hidrocefaliei. tor, cu o mâna prin vagin, iar cu cealaltă exercitând o presi-
3. Prolapsul cordonului ombilical. une moderată aplicată caudal, pe fundul uterului. Alternativ,
prin manipulare abdominală, un asistent poate ghida prezen-
Dacă aceste probleme sunt anticipate sau identificate, naște- taţia fetală în pelvis. Ecografia poate ajuta la ghidare și permite
rea prin cezariană este adesea preferată, în situaţia unui făt viabil monitorizarea frecvenţei cardiace. A fost de asemenea descrisă

MCGH295-C45_p891-924 RO c1.indd 917 03.09.2016 17:29:30

 918 Complicaţii obstretice
versiunea externă intrapartum a celui de-al doilea geamăn, în
prezentaţie non-cefalică.
O prezentaţie transversă poate fi convertită cu blândeţe într-
SECŢIUNEA 11
o prezentaţie craniană. Dacă occiputul sau pelvisul fetal nu se
află la nivelul strâmtorii superioare și nu pot fi poziţionate ast-
fel printr-o presiune blândă, sau dacă apare o sângerare uterină
semnificativă, nașterea celui de-al doilea geamăn poate fi pro-
blematică.
Pentru a obţine un rezultat favorabil, este esenţială prezenţa
unui obstetrician calificat în manipularea fetală intrauterină și a
unui anestezist cu experienţă în realizarea unei relaxări eficiente a
uterului, pentru nașterea vaginală a celui de-al doilea făt în pre-
zentaţie non-cefalică (Colegiul American al Obstetricienilor și
Ginecologilor, 2010). Trebuie evitată temporizarea nașterii, pen-
tru a obţine un avantaj maxim de la colul dilatat, înainte ca uterul
să se contracte și colul să se strângă. Se preferă nașterea promptă
prin cezariană a celui de-al doilea făt dacă nu este prezent nici un
specialist calificat în realizarea versiunii interne sau dacă anestezia
pentru o relaxare uterină eficientă nu este imediat disponibilă.
Versiunea internă
În cursul acestei manevre, fătul este rotit într-o prezentaţie pel-
viană folosind mâna plasată în uter (fig. 45-27). Obstetricianul
prinde piciorul fătului pentru a realiza ulterior nașterea printr-o
extracţie pelvină. Așa cum s-a menţionat mai sus, Fox și cole-
gii (2010) au descris un protocol strict pentru asistenţa nașterii
celui de-al doilea geamăn, care include și versiunea internă. Ei au
raportat că niciuna din cele 110 femei care au născut primul făt
pe cale vaginală nu a necesitat operaţie cezariană pentru nașterea
celui de-al doilea geamăn. Chauhan și colab. (1995) au comparat
rezultatele nașterii celui de-al doilea geamăn, de la 23 de sarcini
la care s-a realizat versiunea internă și marea extragere, cu cele
de la 21 de cazuri la care s-a realizat versiunea externă. Marea
extragere pelviană a fost considerată superioară versiunii externe
deoarece a determinat un stres fetal mai redus. Tehnica marii
extrageri pelviene este descrisă în capitolul 28 (p. 567).
FIGURA 45-27 Versiunea internă. Mişcarea ascendentă
a capului fetal datorită tracţiunii descendente, aplicată
de mâna intra-abdominală asupra piciorului.
MCGH295-C45_p891-924 RO c1.indd 918
n Naşterea vaginală după operaţia
cezariană
Orice încercare de a realiza nașterea pe cale vaginală a unei sarcini
gemelare, la o pacientă care a avut anterior una sau mai multe
nașteri prin cezariană, trebuie atent considerată. Așa cum s-a
discutat în capitolul 31 (p. 614), unele studii susţin siguranţa
tentativei de naștere vaginală după o naștere prin cezariană pen-
tru paciente cu sarcină gemelară, selectate (Cahill, 2005; Ford,
2006; Varner, 2005). Colegiului American al Obstetricienilor și
Ginecologilor (2013b) consideră că nu există în prezent dovezi
asupra unui risc crescut de ruptură uterină, iar femeile cu sarcină
gemelară și o naștere anterioară prin cezariană segmentară trans-
versală, pot fi considerate candidate pentru o probă de travaliu.
La Spitalul Parkland, acestor femei le este oferită în general o
nouă naștere prin cezariană.
n Naşterea prin cezariană a sarcinii
multifetale
Există câteva probleme intra-operatorii neobișnuite ce pot apare
în cursul nașterii prin cezariană a unei sarcini multifetale de ordin
superior. Hipotensiunea de decubit este frecventă, iar aceste femei
trebuie poziţionate într-o poziţie ușor înclinată lateral stânga,
pentru a îndepărta greutatea uterină de pe aortă (cap. 4, p. 60).
O histerotomie transversală segmentară inferioară este preferată,
dacă incizia poate fi realizată suficient de larg pentru a permite
nașterea atraumatică a ambilor fetuși. Dacă al doilea făt este în
prezentaţie pelviană, poate fi folosit forcepsul Piper (fig. 28-13,
p. 568). În anumite cazuri, o histerotomie verticală, care începe
cât mai inferior posibil la nivelul segmentului inferior, poate fi
avantajoasă. De exemplu, dacă un făt este în poziție transversă,
cu spatele posterior și din neatenţie sunt extrase întâi braţele, este
mult mai simplu și mai sigur să se extindă în sus incizia uterină
verticală, decât să se extindă lateral o incizie transversală sau să se
realizeze o incizie verticală „în T“.
Naşterea prin cezariană a celui de-al doilea
geamăn
Nu este neobișnuit ca o naștere prin cezariană să fie necesară
după ce primul geamăn s-a născut pe cale vaginală. Așa cum s-a
descris anterior, aceasta s-a realizat la 32 din 770 femei cu sarcină
gemelară de la Spitalul Parkland, între 2008 și 2013. În aceste
cazuri, a fost necesară o naștere promptă prin cezariană și frec-
vent a fost indicată în urgenţă. Indicaţiile cele mai frecvent citate
sunt cel de-al doilea făt mult mai mare decât primul, aflat în pre-
zentaţie pelviană. În alte cazuri, colul se contractă și se îngroașă
rapid după nașterea primului făt. Aceasta poate fi urmată de un
status fetal ne-asigurator sau de un col ce nu se dilată complet, în
ciuda unei activităţi contractile adecvate a uterului.
TRIPLEŢI SAU SARCINI DE ORDIN SUPERIOR
Monitorizarea frecvenţei cardiace fetale în travaliu, la o sarcină
triplă, reprezintă o provocare. La fătul de prezentație poate fi
atașat un electrod de scalp, dar este dificil de asigurat monito-
rizarea separată a celorlalţi doi fetuși. În cazul nașterii vaginale,
primul făt se naște de obicei fără sau cu o manipulare minimă.
Totuși, nașterea următorilor fetuși se realizează conform prezen-
taţiei acestora. Aceasta, necesită de obicei manevre obstetricale
03.09.2016 17:29:30

complicate cum ar fi extragerea în pelviană, cu sau fără versiune
internă sau chiar operaţie cezariană. Se constată o incidenţă cres-
cută a procidenţei cordonului ombilical, asociată cu anomaliile
de poziţie ale fătului. Pe lângă acestea, reducerea perfuziei pla-
centare și hemoragia de la placentele în curs de separare sunt
mult mai probabile în cursul expulziei.
Din aceste cauze, mulţi clinicieni cred că sarcinile compli-
cate cu trei sau mai mulţi fetuși sunt cel mai bine rezolvate prin
cezariană. Nașterea vaginală este rezervată acelor situaţii în care
supravieţuirea este puţin probabilă, deoarece fetușii sunt puternic
imaturi sau există complicaţii materne care fac cezariana peri-
culoasă pentru mamă. Alţii cred că nașterea prin cezariană este
sigură în anumite circumstanţe. De exemplu, Alamia și colegii
(1998) au evaluat un protocol pentru nașterea vaginală a triple-
ţilor, la care primul făt a fost în prezentaţie craniană. Au fost
analizate în total 23 de seturi de tripleţi, iar o treime din aceștia
au născut pe cale vaginală. Rezultatele neonatale au fost similare
pentru cele două grupuri, cu naștere naturală sau prin cezariană,
fără morbiditate și cu o supravieţuire de 100%. Grobman și aso-
ciaţii (1998) și Alran și colegii (2004) au constatat rate ale naște-
rilor vaginale complete de 88% și 84%, la femei cu tripleţi și care
au avut o probă de travaliu. Rezultatele neonatale nu au diferit
de cele ale unui grup împerecheat de sarcini triple, care au născut
prin cezariană electivă. În schimb, Vintzeleos și colegii (2005)
au revăzut peste 7000 de sarcini triple, constatând că nașterea
vaginală a fost asociată cu o creștere a ratei mortalităţii perinatale.
Important, rata totală a nașterilor prin cezariană a sarcinilor triple
a fost de 95%. La Spitalul Parkland, sarcinile triple se nasc de
obicei prin operaţie cezariană.
REDUCŢIA SAU TERMINAREA SELECTIVĂ
În anumite cazuri de sarcini multiple de ordin superior, reduce-
rea numărului fetușilor la doi sau trei îmbunătăţește supravieţu-
irea celor rămași. Reducția selectivă este o intervenţie în sarcina
precoce, în timp ce terminarea selectivă se realizează mai târziu.
n Reducţia selectivă
Reducerea selectată a unuia sau mai multor fetuși dintr-o sarcină
multiplă multicorială, poate fi aleasă ca intervenţie terapeutică,
pentru a crește șansele de supravieţuire a celor rămași (Colegiul
American al Obstetricienilor și Ginecologilor, 2013a). Nu există
studii randomizate asupra efectelor unei asemenea reduceri.
Totuși, o meta-analiză a unor studii prospective ne-randomi-
zate indică faptul că reducerea sarcinii la gemeni, comparată cu
o conduită expectativă, este asociată cu o frecvenţă mai mică
a complicațiilor materne, naștere prematură și deces neonatal.
(Dodd, 2004, 2012). Reducerea sarcinii se poate realiza trans-
cervical, transvaginal sau transabdominal, dar calea transabdo-
minală este de obicei cea mai ușoară.
Reducţia fetală transabdominală se realizează de obicei între
10-13 săptămâni gestaţionale. Această vârstă gestaţională a fost
aleasă deoarece până în acest moment, majoritatea avorturilor
spontane s-au produs deja, fetușii rămași sunt suficient de mari
pentru a fi evaluaţi ecografic, cantitatea de ţesut fetal devitalizat
rămas după procedură este mică, iar riscul de avort al întregii sar-
cini este scăzut. Pentru reducţie sunt aleși fetușii cei mai mici și
cei cu anomalii. Se injectează clorura de potasiu, sub ghidaj eco-
MCGH295-C45_p891-924 RO c1.indd 919
Sarcina multiplă 919
grafic, în cordul sau cutia toracică a fiecărui făt selectat. Trebuie
avut grijă să nu se intre sau să se traverseze sacii amniotici ai
fetușilor care trebuie păstraţi. În majoritatea cazurilor, sarcina
CAPITOLUL 45
multiplă este redusă la una gemelară, pentru a crește șansa naște-
rii a cel puţin unui făt viabil.
Evans și asociaţii (2005) au constatat o îmbunătăţire continuă
a rezultatelor fetale după această procedură. Ei au analizat peste
1000 de sarcini urmărite în 11 centre din 1995 până în 1998.
Rata de pierdere a sarcinii a variat, având minimul de 4,5% pen-
tru reducţia tripleţior la o sarcină gemelară. Rata de pierdere a
sarcinii crescut la orice creștere a numărului iniţial de fetuși, atin-
gând un maxim de 15% pentru șase sau mai mulţi fetuși (Evans,
2001). Îndemânarea și experienţa operatorului sunt responsabile
pentru rata redusă și în scădere a pierderii complete a sarcinii.
n Terminarea selectivă
O dată cu identificarea în cadrul unei sarcini multiple, a unor
fetuși discordanţi, din cauza unor anomalii structurale sau gene-
tice, există trei opţiuni disponibile: întreruperea sarcinii și avorta-
rea tuturor fetușilor, terminarea selectivă sau continuarea sarcinii.
Deoarece în mod obișnuit, anomaliile nu sunt descoperite până
în al doilea trimestru, terminarea selectivă este realizată mai târziu
în sarcină decât reducţia selectivă și presupune un risc sporit. Prin
urmare, această procedură nu este realizată decât dacă anomalia
este severă, dar nu și letală. Astfel, o sarcină triplă în care unul
dintre fetuși are sindromul Down, poate reprezenta un candidat
pentru terminare selectivă, în timp ce o sarcină gemelară în care
un făt are trisomie 18 nu este. În anumite cazuri, terminarea este
considerată deoarece fătul anormal poate să îl pună în pericol
pe cel normal. De exemplu, polihidramniosul patologic al unui
geamăn cu atrezie esofagiană poate determina nașterea prematură
și a partenerului său.
Condiţiile realizării terminării selective sunt un diagnostic
precis al anomaliilor fetale și cunoașterea cu certitudine absolută
a localizării fetale. Astfel, dacă se realizează o amniocenteză la o
sarcină multiplă, în momentul efectuării procedurii diagnostice,
trebuie realizată o hartă a uterului, cu localizarea și numerotarea
clară a tuturor fetușilor. În afara unei proceduri speciale de tipul
întreruperii cordonului ombilical, terminarea selectivă trebuie
realizată numai în cazul sarcinilor multicoriale, pentru a se evita
afectarea fetușilor supravieţuitori (Lewi, 2006). Roman și colab.
(2010) au comparat 40 de cazuri de coagulare bipolară a cordo-
nului ombilical cu 20 de cazuri cu ablaţie prin radiofrecvenţă,
pentru tratamentul sarcinilor gemelare monocoriale, complicate
în al doilea trimestru. Ei au observat rate similare de supravie-
ţuire de 87% și 88%, cu mediana vârstei gestaţionale la naș-
tere > 36 săptămâni, pentru ambele grupuri. Prefumo și colegii
(2013) au raportat experienţa lor preliminară privind ablaţia cu
microunde a cordonului ombilical, pentru întrerupere selectivă
la două sarcini monocoriale. Una din sarcini a avortat în 7 zile,
iar cealaltă a evoluat până la 39 de săptămâni, rezultând un nou
născut unic.
Evans și colegii (1999) au furnizat până în prezent, cele mai
cuprinzătoare date asupra terminării selective în al doilea trimes-
tru de sarcină, pentru anomalii fetale. Ei au analizat 402 cazuri
furnizate de opt centre din toată lumea. Au fost incluse 345 sar-
cini gemelare, 39 tripleţi și 18 cvadrupleţi. Terminarea selectivă,
folosind clorura de potasiu, a condus la nașterea unuia sau unor
03.09.2016 17:29:31
 920 Complicaţii obstretice
nou-născuţi viabili în 90% din cazuri, cu o vârstă medie la naștere
de 35,7 săptămâni. Întreaga sarcină a fost pierdută la 7,1% din sar-
cinile reduse la un singur făt și la 13% din cele reduse la doi fetuși.
SECŢIUNEA 11
Vârsta gestaţională la momentul intervenţiei nu a afectat rata pier-
derii sarcinilor. Câteva pierderi au apărut deoarece sarcina a fost de
fapt monocorială, iar clorura de potasiu a omorât de asemenea și
fătul normal, prin intermediul anastomozelor vasculare placentare.
n Etica
Aspectele etice asociate acestor tehnici sunt aproape nelimitate. În
situaţiile la care continuarea sarcinii pune în pericol supravieţu-
irea fetușilor coexistenţi, oferirea terminării selective este justifi-
cată prin beneficiul acesteia. Decizia finală, de a continua sarcina
fără intervenţie, de a termina întreaga sarcină, sau de a alege
terminarea selectivă este exclusiv a pacientei (Chervenak, 2013).
Cei interesaţi sunt îndrumaţi spre excelentele recenzii realizate de
Evans și colegii (1996, 2004) sau de Simpson și Carson (1996).
n Consimţământul informat
Înainte de realizarea reducţiei sau terminării selective, discuţia
trebuie să menţioneze ratele de morbiditate și mortalitate aștep-
tate dacă sarcina continuă fără intervenţie, ratele de morbiditate
și mortalitate așteptate în cazul gemenilor sau tripleţilor ce vor
supravieţui, precum și riscul inerent al procedurii.
În cazul cuplurilor ce urmează tratament pentru infertilitate,
problema reducerii selective ar trebui ideal discutată înaintea
concepţiei. Grobman și asociaţii (2001) au raportat că aceste
cupluri nu au în general noţiuni asupra riscurilor asociate sarci-
nilor multifetale și au fost mai puţin doritori în a avea o sarcină
multiplă fetală o dată informaţi asupra riscurilor.
Riscurile specifice, frecvent asociate reducţiei sau terminării
selective sunt:
1. Avortul și pierderea fetușilor rămași
2. Avortul greșit al unui / unor fetuși, normal(i)
3. Retenţia fetușilor cu anomalii genetice sau structurale după o
reducere numerică
4. Vătămarea unui făt, fără decesul acestuia
5. Naștere prematură
6. Fetuși cu creștere discordantă sau restricţie de creștere intra-
uterină.
7. Infecţii materne, hemoragii sau posibil coagulopatie intravascu-
lară diseminată din cauza produșilor de concepţie reţinuţi.
Această procedură trebuie realizată de un operator antrenat și
cu experienţă în proceduri ghidate ecografic.
n Reacţia psihologică
Femeile și partenerii acestora, care optează pentru reducţie sau
terminare selectivă, descriu această decizie ca fiind extrem de
stresanta. Schreiner-Engel și colegii (1995) au studiat retrospec-
tiv, reacţiile emoţionale la 100 de femei după o reducţie selectivă.
Deși 70% dintre acestea au plâns după fetușii decedaţi, majori-
tatea au fost îndurerate numai pentru o lună. Simptomatologia
depresivă persistentă a fost ușoară, deși o tristeţe moderată și
sentimentul de vinovăţie au continuat la multe dintre ele. Din
fericire, majoritatea s-au împăcat cu ideea că terminarea unor
MCGH295-C45_p891-924 RO c1.indd 920
fetuși a permis păstrarea vieţii celor râmași. Într-adevăr, 93%
dintre femei ar lua a doua oară aceeași decizie.
REFERINŢE BIBLIOGRAFICE
Abel EL, Kruger ML: Maternal and paternal age and twinning in the United
States, 2004–2008. J Perinat Med 40:237, 2012
Alamia V Jr, Royek AB, Jaekle RK, et al: Preliminary experience with a pro-
spective protocol for planned vaginal delivery of triplet gestations. Am
J Obstet Gynecol 179:1133, 1998
Alexander JM, Leveno KJ, Rouse D, et al: Cesarean delivery for the second
twin. Obstet Gynecol 112(4):748, 2008
Allen VM, Windrim R, Barrett J, et al: Management of monoamniotic twin
pregnancies: a case series and systematic review of the literature. BJOG
108:931, 2001
Alran S, Sibony O, Luton D, et al: Maternal and neonatal outcome of 93 con-
secutive triplet pregnancies with 71% vaginal delivery. Acta Obstet Gynecol
Scand 83:554, 2004
American College of Obstetricians and Gynecologists: Multiple gestation:
complicated twin, triplet, and high-order multifetal pregnancy. Practice
Bulletin No. 56, October 2004, Reaffirmed 2010
American College of Obstetricians and Gynecologists: Ultrasonography in
pregnancy. Practice Bulletin No. 101, February 2009, Reaffirmed 2011
American College of Obstetricians and Gynecologists: Multifetal pregnancy
reduction. Committee Opinion No. 553, February 2013a
American College of Obstetricians and Gynecologists:Vaginal birth after previous
cesarean delivery. Practice Bulletin No. 115, August 2010, Reaffirmed 2013b
American Society for Reproductive Medicine and Society for Assisted
Reproductive Technology: Criteria for number of embryos to transfer: a
committee opinion. Fertil Steril 99(1):44, 2013
Ananth CV, Chauhan SP: Epidemiology of twinning in developed countries.
Semin Perinatol 36:156, 2012
Andrews WW, Leveno KJ, Sherman ML, et al: Elective hospitalization in the
management of twin pregnancies. Obstet Gynecol 77:826, 1991
Antsaklis A, Fotodotis M, Sindos, M, et al: Trends in twin pregnancies and
mode of delivery during the last 30 years: inconsistency between guidelines
and clinical practice. J Perinat Med 41(4):355, 2013
Arabin B, Halbesma JR, Vork F, et al: Is treatment with vaginal pessaries an
option in patients with a sonographically detected short cervix? J Perinat
Med 31:122, 2003
Arabin B, van Eyck J: Delayed-interval delivery in twin and triplet pregnan-
cies: 17 years of experience in 1 perinatal center. Am J Obstet Gynecol
200(2):154.e1, 2009
Armson BA, O’Connell C, Persad V, et al: Determinants of perinatal mortal-
ity and serious neonatal morbidity in the second twin. Obstet Gynecol 108
(3 Pt 1):556, 2006
Aston K, Peterson C, Carrell D: Monozygotic twinning associated with assisted
reproductive technologies: a review. Reproduction 136(4):377, 2008
Bagchi S, Salihu HM: Birth weight discordance in multiple gestations: occur-
rence and outcomes. J Obstet Gynaecol 26(4):291, 2006
Barrett JFR, Hannah ME, Hutton EK, et al: A randomized trial of planned cesar-
ean or vaginal delivery for twin pregnancy. N Engl J Med 369:1295, 2013
Baschat AA, Barber J, Pedersen N, et al: Outcome after fetoscopic selective laser
ablation of placental anastomoses vs equatorial laser dichorionization for
the treatment of twin-to-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol
209:1.e1, 2013
Battista L, Winovitch KC, Rumney PJ, et al: A case-control comparison
of the effectiveness of betamethasone to prevent neonatal morbidity
and mortality in preterm twin and singleton pregnancies. Am J Perinat
25(7):449, 2008
Bdolah Y, Lam C, Rajakumar A, et al: Twin pregnancy and the risk of pre-
eclampsia: bigger placenta or relative ischemia? Am J Obstet Gynecol 198:
438.e1, 2008
Beemsterboer SN, Homburg R, Gorter NA, et al: The paradox of declining
fertility but increasing twinning rates with advancing maternal age. Hum
Reprod 21:1531, 2006
Bejar R, Vigliocco G, Gramajo H, et al: Antenatal origin of neurological
damage in newborn infants. 2. Multiple gestations. Am J Obstet Gynecol
162:1230, 1990
Bekiesinka-Figatowska M, Herman-Sucharska I, Romaniuk-Doroszewska A,
et al: Diagnostic problems in case of twin pregnancies: US vs MRI study.
J Perinat Med 41(5):535, 2013
Benirschke K, Kim CK: Multiple pregnancy. N Engl J Med 288:1276, 1973
Bennett D, Dunn LC: Genetical and embryological comparisons of semilethal
t-alleles from wild mouse populations. Genetics 61:411, 1969
03.09.2016 17:29:32

Berghella V, Odibo AO, To MS, et al: Cerclage for short cervix on ultraso-
nography: meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstet
Gynecol 106(1):181, 2005
Blickstein I, Goldman RD, Kupferminc M: Delivery of breech first twins: a
multicenter retrospective study. Obstet Gynecol 95:37, 2000
Blickstein I, Perlman S: Single fetal death in twin gestations. J Perinat Med
41:65, 2013
Boyle B, McConkey R, Garne E, et al: Trends in the prevalence, risk and preg-
nancy outcome of multiple births with congenital anomaly: a registry-based
study in 14 European countries 1984–2007. BJOG 120:707, 2013
Brady PC, Correia KF, Missmer SA, et al: Early -human chorionic gonado-
tropin trends in vanishing twin pregnancies. Fertil Steril 100(1):116, 2013
Bulmer MG: The effect of parental age, parity, and duration of marriage on the
twinning rate. Hum Genet 23:454, 1959
Cahill A, Stamilio DM, Paré E, et al: Vaginal birth after cesarean (VBAC)
attempt in twin pregnancies: is it safe? Am J Obstet Gynecol 193:1050, 2005
Campbell DM: Maternal adaptation in twin pregnancy. Semin Perinatol 10:
14, 1986
Caritis SN, Rouse DJ, Peaceman AM, et al: Prevention of preterm birth in trip-
lets using 17alpha-hydroxyprogesterone caproate: a randomized controlled
trial. Obstet Gynecol 113(2 Pt 1):285, 2009
Caritis SN, Simhan H, Zhao Y, et al: Relationship between 17-hydroxyproges-
trone caproate concentrations and gestational age at delivery in twin gesta-
tion. Am J Obstet Gynecol 207:396.e1, 2012
Caukwell S, Murphy DJ: The effect of mode of delivery and gestational age on
neonatal outcome of the non-cephalic-presenting second twin. Am J Obstet
Gynecol 187:1356, 2002
Cetingoz E, Cam C, Sakalh M, et al: Progesterone effects on preterm birth in
high-risk pregnancies: a randomized placebo-controlled trial. Arch Gynecol
Obstet 283:423, 2011
Challis D, Gratacos E, Deprest JA: Cord occlusion techniques for selective
termination in monochorionic twins. J Perinat Med 27:327, 1999
Chang E, Park M, Kim Y, et al: A case of successful selective abortion using
radio-frequency ablation in twin pregnancy suffering from severe twin to
twin transfusion syndrome. J Korean Med Sci 24:513, 2009
Chasen ST, Luo G, Perni SC, et al: Are in vitro fertilization pregnancies with
early spontaneous reduction high risk? Am J Obstet Gynecol 195:814,
2006
Chauhan SP, Roberts WE, McLaren RA, et al: Delivery of the nonvertex sec-
ond twin: breech extraction versus external cephalic version. Am J Obstet
Gynecol 173:1015, 1995
Chauhan SP, Scardo JA, Hayes E, et al: Twins: prevalence, problems, and
preterm births. Am J Obstet Gynecol 203(4):305, 2010
Chervenak FA, McCullough LB: Ethical challenges in the management of mul-
tiple pregnancies: the professional responsibility model of perinatal ethics.
J Perinat Med 41:61, 2013
Choi Y, Bishai D, Minkovitz CS: Multiple births are a risk factor for postpar-
tum maternal depressive symptoms. Pediatrics 123(4):1147, 2009
Christensen K, Petersen I, Skytthe A, et al: Comparison of academic per-
formance of twins and singletons in adolescence: follow-up study. BMJ
333:1095, 2006
Cohen M, Kohl SG, Rosenthal AH: Fetal interlocking complicating twin gesta-
tion. Am J Obstet Gynecol 91:407, 1965
Combs CA, Garite T, Maurel K, et al: 17-Hydroxyprogesterone caproate for
twin pregnancy: a double-blind, randomized clinical trial. Am J Obstet
Gynecol 204(3):221.e1, 2011
Conde-Agudelo A, Romero R, Hassan SS, et al: Transvaginal sonographic
cervical length for the prediction of spontaneous preterm birth in twin
pregnancies: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol
203:128.e1, 2010
Corsello G, Piro E: The world of twins: an update. J Matern Fetal Neonatal
Med 23(S3):59, 2010
Crombleholme TM, Shera D, Lee H, et al: A prospective, randomized, multi-
center trial of amnioreduction vs selective fetoscopic laser photocoagulation
for the treatment of severe twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet
Gynecol 197:396.e1, 2007
Crowther CA, Han S: Hospitalization and bed rest for multiple pregnancy.
Cochrane Database Syst Rev 7:CD000110, 2010
D’Alton ME: Delivery of the second twin. Obstet Gynecol 115(2):221, 2010
Davidson L, Easterling TR, Jackson JC, et al: Breech extraction of low-birth-
weight second twins. Am J Obstet Gynecol 166:497, 1992
De Paepe ME, DeKoninck P, Friedman RM: Vascular distribution patterns in
monochorionic twin placentas. Placenta 26(6):471, 2005
Derbent A, Simavli S, Gumus I, et al: Nifedipine for the treatment of preterm
labor in twin and singleton pregnancies. Arch Gynecol Obstet 284:821, 2011
DeVoe LD: Antenatal fetal assessment: multifetal gestation—an overview.
Semin Perinatol 32:281, 2008
MCGH295-C45_p891-924 RO c1.indd 921
Sarcina multiplă 921
Diamond MP, Mitwally M, Casper R, et al: Estimating rates of multiple gesta-
tion pregnancies: sample size calculation from the assessment of multiple
intrauterine gestations from ovarian stimulation (AMIGOS) trial. Contemp
Clin Trials 32:902, 2011
CAPITOLUL 45
Dickey RP, Taylor SN, Lu PY, et al: Spontaneous reduction of multiple preg-
nancy: incidence and effect on outcome. Am J Obstet Gynecol 186:77, 2002
Dodd J, Crowther C: Multifetal pregnancy reduction of triplet and higher-
order multiple pregnancies to twins. Fertil Steril 81(5):1420, 2004
Dodd JM, Crowther CA: Reduction of the number of fetuses for women with a
multiple pregnancy. Cochran Database Syst Rev 10:CD003932, 2012
Dolapcioglu K, Gungoren A, Hakverdi S, et al: Twin pregnancy with a com-
plete hydatidiform mole and co-existent live fetus: two case reports and
review of the literature. Arch Gynecol Obstet 279:431, 2009
Donner C, Shahabi S, Thomas D, et al: Selective feticide by embolization in
twin-twin transfusion syndrome. A report of two cases. J Reprod Med 42:
747, 1997
Dor J, Shalev J, Mashiach S, et al: Elective cervical suture of twin pregnancies
diagnosed ultrasonically in the first trimester following induced ovulation.
Gynecol Obstet Invest 13:55, 1982
Durnwald CP, Momirova V, Rouse DJ, et al: Second trimester cervical length and
risk of preterm birth in women with twin gestations treated with 17- hydroxy-
progesterone caproate. J Matern Fetal Neonatal Med 23(12):1360, 2010
Eddib A, Rodgers B, Lawler J, et al: Monochorionic pseudomonoamniotic
twin pregnancy with fetal demise of one twin and development of maternal
consumptive coagulopathy. Ultrasound Obstet Gynecol 28:735, 2006
Edris F, Oppenheimer L, Yang Q, et al: Relationship between intertwin
delivery interval and metabolic acidosis in the second twin. Am J Perinatol
23(8):481, 2006
Ehsanipoor R, Arora N, Lagrew DC, et al: Twin versus singleton pregnancies
complicated by preterm premature rupture of membranes. J Matern Fetal
Neonatal Med 25(6):658, 2012
Ekelund CK, Skibsted L, Sogaard K, et al: Dizygotic monochorionic twin
pregnancy conceived following intracytoplasmic sperm injection treatment
and complicated by twin-twin transfusion syndrome and blood chimerism.
Ultrasound Obstet Gynecol 32:282, 2008
Elimian A, Figueroa R, Nigam S, et al: Perinatal outcome of triplet gestation:
does prophylactic cerclage make a difference? J Matern Fetal Neonatal Med
8:119, 1999
Elliott JP: Preterm labor in twins and high-order multiples. Clin Perinatol
34:599, 2007
Elliott JP, Finberg HJ: Biophysical profile testing as an indicator of fetal well-
being in high-order multiple gestations. Am J Obstet Gynecol 172:508, 1995
Ericson A, Källén B, Aberg A: Use of multivitamins and folic acid in early
pregnancy and multiple births in Sweden. Twin Res 4(2):63, 2001
Evans MI, Berkowitz RL, Wapner RJ, et al: Improvement in outcomes of mul-
tifetal pregnancy reduction with increased experience. Am J Obstet Gynecol
184:97, 2001
Evans MI, Ciorica D, Britt DW, et al: Update on selective reduction. Prenat
Diagn 25:807, 2005
Evans MI, Goldberg JD, Horenstein J, et al: Elective termination for structural,
chromosomal, and mendelian anomalies: international experience. Am
J Obstet Gynecol 181:893, 1999
Evans MI, Johnson MP, Quintero RA, et al: Ethical issues surrounding multifetal
pregnancy reduction and selective termination. Clin Perinatol 23:437, 1996
Evans MI, Kaufman MI, Urban AJ, et al: Fetal reduction from twins to a
singleton: a reasonable consideration? Obstet Gynecol 104:1423, 2004
Faye-Petersen OM, Heller DS, Joshi VV: Handbook of Placental Pathology,
2nd ed, London, Taylor & Francis, 2006
Fellman J, Eriksson AW: Secondary sex ratio in multiple births. Twin Res
Hum Genet 13(1):101, 2010
Ford AA, Bateman BT, Simpson LL: Vaginal birth after cesarean delivery
in twin gestations: a large, nationwide sample of deliveries. Am J Obstet
Gynecol 195:1138, 2006
Fox H, Sebire NJ: Pathology of the Placenta, 3rd ed. Philadelphia, Saunders,
2007
Fox NS, Roman AS, Saltzman DH, et al: Risk factors for preeclampsia in twin
pregnancies. Am J Perinatol 31(2):163, 2014
Fox NS, Silverstein M, Bender S, et al: Active second-stage management in
twin pregnancies undergoing planned vaginal delivery in a U.S. population.
Obstet Gynecol 115:229, 2010
Francois K, Ortiz J, Harris C, et al: Is peripartum hysterectomy more common
in multiple gestations? Obstet Gynecol 105:1369, 2005
Fusi L, Gordon H: Twin pregnancy complicated by single intrauterine death.
Problems and outcome with conservative management. BJOG 97:511, 1990
Fusi L, McParland P, Fisk N, et al: Acute twin-twin transfusion: a possible
mechanism for brain-damaged survivors after intrauterine death of a mono-
chorionic twin. Obstet Gynecol 78:517, 1991
03.09.2016 17:29:32
 922 Complicaţii obstretice
Gabriel R, Harika G, Saniez D, et al: Prolonged intravenous ritodrine therapy:
a comparison between multiple and singleton pregnancies. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 57:65, 1994
Gardner MO, Goldenberg RL, Cliver SP, et al: The origin and outcome of
SECŢIUNEA 11
preterm twin pregnancies. Obstet Gynecol 85:553, 1995
Ghi T, Nanni M, Pierantoni L, et al: Neonatal respiratory morbidity in twins
versus singletons after elective prelabor caesarean section. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 166:156, 2013
Giles W, Bisits A, O’Callaghan S, et al: The Doppler assessment in multiple preg-
nancy randomized controlled trial of ultrasound biometry versus umbilical artery
Doppler ultrasound and biometry in twin pregnancy. BJOG 110:593, 2003
Giles WB, Trudinger BJ, Cook CM, et al: Doppler umbilical artery studies
in the twin-twin transfusion syndrome. Obstet Gynecol 76(6):1097, 1990
Giuffre M, Piro E, Corsello G: Prematurity and twinning. J Matern Fetal
Neonatal Med 25(53):6, 2012
Gjerris AC, Loft A, Pinborg A, et al: The effect of a “vanishing twin” on bio-
chemical and ultrasound first trimester screening markers for Down’s syn-
drome in pregnancies conceived by assisted reproductive technology. Hum
Reprod 24(1):55, 2009
Glinianaia SV, Rankin J, Wright C: Congenital anomalies in twins: a register-
based study. Hum Reprod 23:1306, 2008
Goldenberg RL, Iams JD, Miodovnik M, et al: The preterm prediction study:
risk factors in twin gestations. Am J Obstet Gynecol 175:1047, 1996
Gonzalez NL, Goya M, Bellart J, et al: Obstetric and perinatal outcome
in women with twin pregnancy and gestational diabetes. J Matern Fetal
Neonatal Med 25(7):1084, 2012
Goodnight W, Newman R: Optimal nutrition for improved twin pregnancy
outcome. Obstet Gynecol 114:1121, 2009
Gourheux N, Deruelle P, Houfflin-Debarge V, et al: Twin-to-twin delivery
interval: is a time limit justified? Gynecol Obstet Fertil 35(10):982, 2007
Greene MF: Comment on: A randomized trial of planned cesarean or vaginal
delivery for twin pregnancy. N Engl J Med 369(14):1365, 2013
Grobman WA, Milad MP, Stout J, et al: Patient perceptions of multiple gesta-
tions: an assessment of knowledge and risk aversion. Am J Obstet Gynecol
185:920, 2001
Grobman WA, Peaceman AM, Haney EI, et al: Neonatal outcomes in triplet
gestations after a trial of labor. Am J Obstet Gynecol 179:942, 1998
Gyamfi C, Mele L, Wapner R, et al: The effect of plurality and obesity on
betamethasone concentrations in women at risk for preterm delivery. Am
J Obstet Gynecol 203:219.e1, 2010
Gyetvai K, Hannah ME, Hodnett ED, et al: Tocolytics for preterm labor: a
systematic review. Obstet Gynecol 94:869, 1999
Hack KE, Derks JB, Elias SG, et al: Increased perinatal mortality and morbid-
ity in monochorionic versus dichorionic twin pregnancies: clinical implica-
tions of a large Dutch cohort study. BJOG 115:58, 2008
Hack KE, Derks JB, Schaap AH: Placental characteristics of monoamniotic twin
pregnancies in relation to perinatal outcome. Obstet Gynecol 113(2 Pt 1):353,
2009
Haggarty P, McCallum H, McBain H, et al: Effect of B vitamins and genet-
ics on success of in-vitro fertilization: prospective cohort study. Lancet
367(9521):1513, 2006
Hall JG: Twinning. Lancet 362:735, 2003
Harris DW: Superfecundation: letter. J Reprod Med 27:39, 1982
Hasbargen U, Lohse P, Thaler CJ: The number of dichorionic twin pregnancies
is reduced by the common MTHFR 677C—T mutation. Hum Reprod
15(12):2659, 2000
Hernandez JS, Twickler DM, McIntire DD, et al: Hydramnios in twin gesta-
tions. Obstet Gynecol 120(4):759, 2012
Heyborne KD, Porreco RP, Garite TJ, et al: Improved perinatal survival of
monoamniotic twins with intensive inpatient monitoring. Am J Obstet
Gynecol 192(1):96, 2005
Hibbeln JF, Shors SM, Byrd Se: MRI: is there a role in obstetrics? Clin Obstet
Gynecol 55(1):352, 2012
Hill LM, Krohn M, Lazebnik N, et al: The amniotic fluid index in normal twin
pregnancies. Am J Obstet Gynecol 182(4):950, 2000
Hillman SC, Morris RK, Kilby MD: Co-twin prognosis after single fetal death.
A systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 118(4):928, 2011
Hoekstra C, Zhao ZZ, Lambalk CB, et al: Dizygotic twinning. Hum Reprod
Update 14:37, 2008
Hoffmann E, Oldenburg A, Rode L, et al: Twin births: cesarean section or
vaginal delivery? Acta Obstet Gynecol Scand 91(4):463, 2012
Hogle KL, Hutton EK, McBrien KA, et al: Cesarean delivery for twins: a sys-
tematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 188:220, 2003
Hollier LM, McIntire DD, Leveno KJ: Outcome of twin pregnancies accord-
ing to intrapair birth weight differences. Obstet Gynecol 94:1006, 1999
Hu LS, Caire J, Twickler DM: MR findings of complicated multifetal gesta-
tions. Pediatr Radiol 36:76, 2006
MCGH295-C45_p891-924 RO c1.indd 922
Huber A, Diehl W, Zikulnig L, et al: Perinatal outcome in monochorionic
twin pregnancies complicated by amniotic fluid discordance without severe
twin-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 27:45, 2006
Joo JG, Csaba A, Szigeti Z, et al: Spontaneous abortion in multiple pregnancy:
focus on fetal pathology. Pathol Res Pract 208:458, 2012
Joseph KS, Allen AC, Dodds L, et al: Causes and consequences of recent
increases in preterm birth among twins. Obstet Gynecol 98:57, 2001
Kahn B, Lumey LH, Zybert PA, et al: Prospective risk of fetal death in single-
ton, twin, and triplet gestations: implications for practice. Obstet Gynecol
102:685, 2003
Kametas NA, McAuliffe F, Krampl E, et al: Maternal cardiac function in twin
pregnancy. Obstet Gynecol 102:806, 2003
Kaufman D, Du L, Velcek F, et al: Fetus-in-fetu. J Am Coll Surg 205(2):378,
2007
Kawaguchi H, Ishii K, Yamamoto R, et al: Perinatal death of triplet pregnan-
cies by chorionicity. Am J Obstet Gynecol 209(1):36.e1, 2013
Kent EM, Breathnach FM, Gillan JE, et al: Placental pathology, birthweight
discordance, and growth restriction in twin pregnancy: results of the
ESPRIT Study. Am J Obstet 207(3):220.e1, 2012
Kilpatrick SJ, Jackson R, Croughan-Minihane MS: Perinatal mortality in twins
and singletons matched for gestational age at delivery at  or  30 weeks.
Am J Obstet Gynecol 174:66, 1996
Kim JH, Park SW, Lee JJ: Birth weight reference for triples in Korea. J Korean
Med Sci 25:900, 2010
Klein K, Mailath-Pokorny M, Elhenicky M, et al: Mean, lowest, and highest
pulsatility index of the uterine artery and adverse pregnancy outcome in
twin pregnancies. Am J Obstet Gynecol 205:549 e1, 2011
Knox G, Morley D: Twinning in Yoruba women. J Obstet Gynaecol Br Emp
67:981, 1960
Kogan MD, Alexander GR, Kotelchuck M: Trends in twin birth outcomes and
prenatal care utilization in the United States, 1981–1997. JAMA 283:335,
2000
Kuleva M, Youssef A, Maroni E, et al: Maternal cardiac function in normal twin
pregnancy: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol 38:575, 2011
Kulkarni AD, Jamieson DJ, Jones HW Jr, et al: Fertility treatments and mul-
tiple births in the United States. N Engl J Med 369(23):2218, 2013
Langer B, Boudier E, Gasser B, et al: Antenatal diagnosis of brain damage in the
survivor after the second trimester death of a monochorionic monoamniotic
co-twin: case report and literature review. Fetal Diagn Ther 12:286, 1997
Lanna MM, Rustico MA, Dell’Avanzo M, et al: Bipolar cord coagulation for
selective deicide in complicated monochorionic twin pregnancies: 118 con-
secutive cases at a single center. Ultrasound Obstet Gynecol 39:407, 2012
Lantieri T, Revelli A, Gaglioti P, et al: Superfetation after ovulation induction
and intrauterine insemination performed during an unknown ectopic preg-
nancy. Reprod Biomed Online 20(5):664, 2010
Lee H, Wagner AJ, Sy E, et al: Efficacy of radiofrequency ablation for twin-
reversed arterial perfusion sequence. Am J Obstet Gynecol 196:459.e1, 2007
Lee HC, Gould JB, Boscardin WJ, et al: Trends in cesarean delivery for twin
births in the United State 1995–2008. Obstet Gynecol 118(5):1095, 2011
Lee YM, Wylie BJ, Simpson LL, et al: Twin chorionicity and the risk of still-
birth. Obstet Gynecol 111:301, 2008
Leftwich HK, Zaki MN, Wilkins I, et al: Labor patterns in twin gestations. Am
J Obstet Gynecol 209(3):254.e1, 2013
Legro RS, Kunselman AR, Brzyski RG, et al: The pregnancy in polycystic
ovary syndrome II (PPCOS II) trial: rationale and design of a double-blind
randomized trial of clomiphene citrate and letrozole for the treatment of
infertility in women with polycystic ovary syndrome. Contemp Clin Trials
33:470, 2012
Leung TY, Tam WH, Leung TN, et al: Effect of twin-to-twin delivery interval
on umbilical cord blood gas in the second twins. BJOG 109(1):63, 2002
Leveno KJ, Quirk JG, Whalley PJ, et al: Fetal lung maturation in twin gesta-
tion. Am J Obstet Gynecol 148:405, 1984
Lewi L, Deprest J, Hecher K: The vascular anastomoses in monochorionic
twin pregnancies and their clinical consequences. Am J Obstet Gynecol
208(1):19, 2013
Lewi L, Gratacos E, Ortibus E, et al: Pregnancy and infant outcome of 80
consecutive cord coagulations in complicated monochorionic multiple preg-
nancies. Am J Obstet Gynecol 194(3):782, 2006
Lewi L, Valencia C, Gonzalez E, et al: The outcome of twin reversed arterial
perfusion sequence diagnosed in the first trimester. Am J Obstet Gynecol
293(3):213.e1, 2010
Liem S, Schuit E, Hegerman M, et al: Cervical pessaries for prevention of pre-
term birth in women with a multiple pregnancy (ProTWIN): a multicenter,
open-label randomised controlled trial. Lancet 382(9901):1341, 2013
Livingston JC, Lim FY, Polzin W, et al: Intrafetal radiofrequency ablation for
twin reversed arterial perfusion (TRAP): a single-center experience. Am
J Obstet Gynecol 197:399.e1, 2007
03.09.2016 17:29:32

Livingston JC, Livingston LW, Ramsey R, et al: Second-trimester asynchro-
nous multifetal delivery results in poor perinatal outcome. Obstet Gynecol
103:77, 2004
Lopriore E, Oepkes D: Neonatal morbidity in twin-twin transfusion syn-
drome. Early Hum Dev 87:595, 2011
Lorenz JM: Neurodevelopmental outcomes of twins. Semin Perinatol 36(3):
201, 2012
Luke B: The changing pattern of multiple births in the United States: maternal
and infant characteristics, 1973 and 1990. Obstet Gynecol 84:101, 1994
Luke B, Brown MB: Maternal morbidity and infant death in twin vs triplet and
quadruplet pregnancies. Am J Obstet Gynecol 198:401.e1, 2008
MacDonald-Wallis C, Lawlor DA, Fraser A, et al: Blood pressure change in
normotensive, gestational hypertensive, preeclamptic, and essential hyper-
tensive pregnancies. Hypertension 59:1241, 2012
MacGillivray I: Epidemiology of twin pregnancy. Semin Perinatol 10:4, 1986
Magann EF, Chauhan SP, Whitworth NS, et al: Determination of amniotic
fluid volume in twin pregnancies: ultrasonographic evaluation versus opera-
tor estimation. Am J Obstet Gynecol 182:1606, 2000
Mahone PR, Sherer DM, Abramowicz JS, et al: Twin-twin transfusion syn-
drome: rapid development of severe hydrops of the donor following selec-
tive feticide of the hydropic recipient. Am J Obstet Gynecol 169:166, 1993
Mahony BS, Mulcahy C, McCauliffe F, et al: Fetal death in twins. Acta Obstet
Gynecol Scand 90(11):1274, 2011
Manning FA (ed): Fetal biophysical profile scoring. In Fetal Medicine:
Principles and Practices. Norwalk, Appleton & Lange, 1995, p 288
Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, et al: Births: final data for 2010. Natl
Vital Stat Rep 61(1):1, 2012
Mathews TH, MacDorman MF: Infant mortality statistics from the 2009
period linked birth/infant death data set. Natl Vital Stat Rep 61(8):1, 2013
Maynard SE, Moore Simas TA, Solitro MJ, et al: Circulating angiogenic factors
in singleton vs multiple gestation pregnancies. Am J Obstet 198:200.e1, 2008
McClamrock HD, Jones HW, Adashi EY: Ovarian stimulation and intrauter-
ine insemination at the quarter centennial: implications for the multiple
births epidemic. Fertil Steril 97(4):802, 2012
McElrath TF, Norwitz ER, Robinson JN, et al: Differences in TDx fetal lung
maturity assay values between twin and singleton pregnancies. Am J Obstet
Gynecol 182:1110, 2000
McHugh K, Kiely EM, Spitz L: Imaging of conjoined twins. Pediatr Radiol
36:899, 2006
McMahon KS, Neerhof MG, Haney EI, et al: Prematurity in multiple gestations:
identification of patients who are at low risk. Am J Obstet Gynecol 186:1137,
2002
McPherson JA, Odibo o, Shanks AL, et al: Impact of chorionicity on risk
and timing of intrauterine fetal demise in twin pregnancies. Am J Obstet
Gynecol 207:190.e1, 2012
Mhyre JM: Maternal mortality. Curr Opin Anesthesiol 25:277, 2012
Michelfelder E, Gottliebson W, Border W, et al: Early manifestations and spec-
trum of recipient twin cardiomyopathy in twin-twin transfusion syndrome:
relation to Quintero stage. Ultrasound Obstet Gynecol 30:965, 2007
Miller J, Chauhan SP, Abuhamad AZ: Discordant twins: diagnosis, evaluation
and management. Am J Obstet Gynecol 206(1):10, 2012
Moise KJ, Dorman K, Lamvu G, et al: A randomized trial of amnioreduction
versus septostomy in the treatment of twin-twin transfusion syndrome. Am
J Obstet Gynecol 193:701, 2005
Morikawa M, Yamada T, Yamada T, et al: Prospective risk of stillbirth: mono-
chorionic diamniotic twins vs dichorionic twins. J Perinat Med 40:245, 2012
Muggli EE, Halliday JL: Folic acid and risk of twinning: a systematic review of
the recent literature, July 1994 to July 2006. MJA 186(5):243, 2007
Muleba N, Dashe N, Yost D, et al: Respiratory morbidity among second-born
twins. Presented at the 25th Annual Meeting of the Society for Maternal
Fetal Medicine, Reno, Nevada, February 7–12, 2005
Mutchinick OM, Luna-Munoz L, Amar E, et al: Conjoined twins: a world-
wide collaborative epidemiological study of the international clearinghouse
for birth defects surveillance and research. Am J Med Genet C Semin Med
Genet 15;157C(4):274, 2011
Newman RB, Krombach S, Myers MC, et al: Effect of cerclage on obstetrical
outcome in twin gestations with a shortened cervical length. Am J Obstet
Gynecol 186:634, 2002
Niemann I, Sunde L, Petersen LK: Evaluation of the risk of persistent tropho-
blastic disease after twin pregnancy with diploid hydatidiform mole and
coexisting normal fetus. Am J Obstet Gynecol 197:45.e1, 2007
Norman JE, Mackenzie F, Owen P, et al: Progesterone for the prevention of
preterm birth in twin pregnancy (STOPPIT): a randomised, double-blind,
placebo-controlled study and meta-analysis. Lancet 373:2034, 2009
Nylander PP: Biosocial aspects of multiple births. J Biosoc Sci 3:29, 1971
Nylander PP: Serum levels of gonadotropins in relation to multiple pregnancy
in Nigeria. BJOG 80:651, 1973
MCGH295-C45_p891-924 RO c1.indd 923
Sarcina multiplă 923
Odibo AO, Cahill AG, Goetzinger KR, et al: Customized growth charts for
twin gestations to optimize identification of small-for-gestational age fetuses
at risk of intrauterine fetal death. Ultrasound Obstet Gynecol 41:637, 2013
O’Donoghue KO, Barlgye O, Pasquini L: Interstitial laser therapy for fetal
CAPITOLUL 45
reduction in monochorionic multiple pregnancy: loss rate and association
with aplasia cutis congenita. Prenat Diagn 28:535, 2008
Olusanya BO, Solanke OA: Perinatal correlates of delayed childbearing in a
developing country. Arch Gynecol Obstet 285(4):951, 2012
Ong SS, Zamora J, Khan KS, et al: Prognosis for the co-twin following single-
twin death: a systematic review. BJOG 113:992, 2006
Painter JN, Willemsen G, Nyholt D, et al: A genome wide linkage scan for
dizygotic twinning in 525 families of mothers of dizygotic twins. Human
Reprod 25(6):1569, 2010
Pakrashi T, Defranco EA: The relative proportion of preterm births compli-
cated by premature rupture of membranes in multifetal gestations: a popu-
lation-based study. Am J Perinatol 30:69, 2013
Peaceman AM, Kuo L, Feinglass J: Infant morbidity and mortality associated
with vaginal delivery in twin gestations. Am J Obstet Gynecol 200(4):462.
e1, 2009
Pettit KE, Merchant M, Machin GA, et al: Congenital heart defects in a large,
unselected cohort of monochorionic twins. J Perinatol 33:467, 2013
Prefumo F, Cabassa P, Fichera A, et al: Preliminary experience with micro-
wave ablation for selective feticide in monochorionic twin pregnancies.
Ultrasound Obstet Gynecol 41:469, 2013
Pritchard JA: Changes in blood volume during pregnancy. Anesthesiology 26:
393, 1965
Quarello E, Molho M, Ville Y: Incidence, mechanisms, and patterns of fetal
cerebral lesions in twin-to-twin transfusion syndrome. J Matern Fetal
Neonatal Med 20:589, 2007
Quigley MM, Cruikshank DP: Polyhydramnios and acute renal failure.
J Reprod Med 19:92, 1977
Quinn KH, Cao CT, Lacoursiere Y, et al: Monoamniotic twin pregnancy:
continuous inpatient electronic fetal monitoring—an impossible goal? Am J
Obstet Gynecol 204:161, 2011
Quintero RA, Chmait RH, Murakoshi T, et al: Surgical management of twin
reversed arterial perfusion sequence. Am J Obstet Gynecol 194:982, 2006
Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, et al: Staging of twin-twin transfusion
syndrome. J Perinatol 19:550, 1999
Quintero RA, Reich H, Puder KS, et al: Brief report: umbilical-cord ligation in
an acardiac twin by fetoscopy at 19 weeks gestation. N Engl J Med 330:469,
1994
Rana S, Hacker MR, Modest AM, et al: Circulating angiogenic factors and risk
of adverse maternal and perinatal outcomes in twin pregnancies with sus-
pected preeclampsia novelty and significance. Hypertension 60:451, 2012
Ray B, Platt MP: Mortality of twin and singleton livebirths under 30 weeks’
gestation: a population-based study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
94(2):F140, 2009
Rayburn WF, Lavin JP Jr, Miodovnik M, et al: Multiple gestation: time inter-
val between delivery of the first and second twins. Obstet Gynecol 63:502,
1984
Rebarber A, Roman AS, Istwan N, et al: Prophylactic cerclage in the manage-
ment of triplet pregnancies. Am J Obstet Gynecol 193:1193, 2005
Record RG, McKeown T, Edwards JH: An investigation of the difference in
measured intelligence between twins and single births. Ann Hum Genet
34(1):11, 1970
Roberts D, Dalziel S: Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung matu-
ration for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev
3:CD004454, 2006
Roberts D, Gates S, Kilby M, et al: Interventions for twin-twin transfusion
syndrome: a Cochrane review. Ultrasound Obstet Gynecol 31:701, 2008
Robinson BK, Miller RS, D’Alton ME, et al: Effectiveness of timing strate-
gies for delivery of monochorionic diamniotic twins. Am J Obstet Gynecol
207:53, 2012
Robyr R, Lewi L, Salomon LJ, et al: Prevalence and management of late fetal
complications following successful selective laser coagulation of chorionic
plate anastomoses in twin-to-twin transfusion syndrome. Am J Obstet
Gynecol 194:796, 2006
Rode L, Klein K, Nicolaides KH, et al: Prevention of preterm delivery in twin
gestations (PREDICT): a multicenter, randomized, placebo-controlled
trial on the effect of vaginal micronized progesterone. Ultrasound Obstet
Gynecol 38:272, 2011
Roman A, Papanna R, Johnson A, et al: Selective reduction in complicated
monochorionic pregnancies: radiofrequency ablation vs bipolar cord coagu-
lation. Ultrasound Obstet Gynecol 36:37, 2010
Ronalds, GA, De Stavola BL, Leon DA: The cognitive cost of being a twin:
evidence from comparisons within families in the Aberdeen children of the
1950s cohort study. BMJ 331(7528):1306, 2005
03.09.2016 17:29:32
 924 Complicaţii obstretice
Rossi AC, D’Addario V: Laser therapy and serial amnioreduction as treatment
for twin-twin transfusion syndrome: a metaanalysis and review of literature.
Am J Obstet Gynecol 198:147, 2008
Rossi AC, D’Addario V: Umbilical cord occlusion for selective feticide in com-
SECŢIUNEA 11
plicated monochorionic twins: a systematic review of literature. Am J Obstet
Gynecol 200(2):123, 2009
Rossi AC, Mullin PM, Chmait RH: Neonatal outcomes of twins according
to birth order, presentation and mode of delivery: a systematic review and
meta-analysis. BJOG 118(5):523, 2011
Rothman KJ: Fetal loss, twinning and birthweight after oral contraceptive use.
N Engl J Med 297:468, 1977
Rouse DJ, Caritis SN, Peaceman AM, et al: A trial of 17alpha-hydroxyproges-
terone caproate to prevent prematurity in twins. N Engl J Med 357:454,
2007
Rouse DJ, Skopec GS, Zlatnik FJ: Fundal height as a predictor of preterm twin
delivery. Obstet Gynecol 81:211, 1993
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Management of mono-
chorionic twin pregnancy. Green-Top Guideline No. 51, December
2008
Rydhström H: Prognosis for twins with birthweight  1,500 g: the impact
of cesarean section in relation to fetal presentation. Am J Obstet Gynecol
163:528, 1990
Salomon LJ, Örtqviast L, Aegerter P, et al: Long-term developmental follow-up
of infants who participated in a randomized clinical trial of amniocentesis
vs laser photocoagulation for the treatment of twin-to-twin transfusion syn-
drome. Am J Obstet Gynecol 203(5):444.e1, 2010
Scheier M, Molina F: Outcome of twin reversed arterial perfusion sequence
following treatment with interstitial laser: a retrospective study. Fetal Diagn
Ther 31:35, 2012
Schreiner-Engel P, Walther VN, Mindes J, et al: First-trimester multifetal preg-
nancy reduction: acute and persistent psychologic reactions. Am J Obstet
Gynecol 172:544, 1995
Sebire NJ, Foskett M, Paradinas FJ, et al: Outcome of twin pregnancies with
complete hydatidiform mole and healthy co-twin. Lancet 359:2165, 2002
Senat MV, Deprest J, Boulvain M, et al: Endoscopic laser surgery versus serial
amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N Engl
J Med 351:136, 2004
Senat MV, Porcher R, Winer N, et al: Prevention of preterm delivery by
17alpha-hydroxyprogesterone caproate in asymptomatic twin pregnancies
with a short cervix: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol
208(3):194.e1, 2013
Simpson JL, Carson SA: Multifetal reduction in high-order gestations: a non-
elective procedure? J Soc Gynecol Invest 3:1, 1996
Simpson LL: Ultrasound in twins: dichorionic and monochorionic. Semin
Perinatol 37(5):348, 2013
Slaghekke F, Kist WJ, Oepkes D, et al: Twin anemia-polycythemia sequence:
diagnostic criteria, classification, perinatal management and outcome. Fetal
Diagn Ther 27(4):181, 2010
Smith GC, Fleming KM, White IR: Birth order of twins and risk of perinatal
death related to delivery in England, Northern Ireland, and Wales, 1994–
2003: retrospective cohort study. BMJ 334(7593):576, 2007
Society for Maternal-Fetal Medicine, Simpson LL: Twin-twin transfusion syn-
drome. Am J Obstet Gynecol 208(1):3, 2013
Spencer R: Theoretical and analytical embryology of conjoined twins: part I:
embryogenesis. Clin Anat 13:36, 2000
Spencer R: Parasitic conjoined twins: external, internal (fetuses in fetu and
teratomas), and detached (acardiacs). Clin Anat 14:428, 2001
Sperling L, Kiil C, Larsen LU, et al: Naturally conceived twins with mono-
chorionic placentation have the highest risk of fetal loss. Ultrasound Obstet
Gynecol 28:644, 2006
Spitz L, Kiely EM: Conjoined twins. JAMA 289:1307, 2003
Stein W, Misselwitz B, Schmidt S: Twin-to-twin delivery time interval: influ-
encing factors and effect on short term outcome of the second twin. Acta
Obstet Gynecol Scand 87(3):346, 2008
MCGH295-C45_p891-924 RO c1.indd 924
Strandskov HH, Edelen EW, Siemens GJ: Analysis of the sex ratios among
single and plural births in the total white and colored U.S. populations. Am
J Phys Anthropol 4:491, 1946
Szymusik I, Kosinska-Kaczynska K, Bomba-Opon D, et al: IVG versus spon-
taneous twin pregnancies—which are at higher risk of complications? J
Matern Fetal Neonatal Med 25(12):2725, 2012
Talauliker VS, Arulkumaran S: Reproductive outcomes after assisted concep-
tion. Obstet Gynecol Surv 67(9):566, 2012
Tan KL, Goon SM, Salmon Y, et al: Conjoined twins. Acta Obstet Gynecol
Scand 50:373, 1971
Tannuri A, Batatinha J, Velhote M, et al: Conjoined twins—twenty years’
experience at a reference center in Brazil. Clinics 68(3):371, 2013
Taylor M, Rebarber A, Saltzman DH, et al: Induction of labor in twin com-
pared with singleton pregnancies. Obstet Gynecol 120(2):297, 2012
Thorngren-Jerneck K, Herbst A: Low 5-minute Apgar score: a population-
based register study of 1 million term births. Obstet Gynecol 98(1):65, 2001
Thorson HL, Ramaeker DM, Emery ST: Optimal interval for ultrasound surveil-
lance in monochorionic twin gestations. Obstet Gynecol 117(1):131, 2011
To MS, Fonseca EB, Molina FS, et al: Maternal characteristics and cervical
length in the prediction of spontaneous early preterm delivery in twins. Am
J Obstet Gynecol 194(5):1360, 2006
Trivedi AN, Gillett WR: The retained twin/triplet following a preterm
delivery–an analysis of the literature. Aust N Z J Obstet Gynaecol 38:461, 1998
Varner MW, Leindecker S, Spong CY, et al: The Maternal-Fetal Medicine
Unit Cesarean Registry: trial of labor with a twin gestation. Am J Obstet
Gynecol 193:135, 2005
Vintzileos AM, Ananth CV, Kontopoulos E, et al: Mode of delivery and risk
of stillbirth and infant mortality in triplet gestations: United States, 1995
through 1998. Am J Obstet Gynecol 192:464, 2005
Vora NL, Ruthazer R, House M, et al: Triplet ultrasound growth parameters.
Obstet Gynecol 107:694, 2006
Wada H, Nunogami K, Wada T, et al: Diffuse brain damage caused by acute
twin-twin transfusion during late pregnancy. Acta Paediatr Jpn 40:370, 1998
Walker MC, Murphy KE, Pan S, et al: Adverse maternal outcomes in multife-
tal pregnancies. BJOG 111:1294, 2004
Waller DK, Tita TN, Annegers JF: Rates of twinning before and after fortifi-
cation of foods in the U.S. with folic acid, Texas, 1996 to 1998. Paediatr
Perinat Epidemiol 17(4):378, 2003
Wen SW, Demissie K, Yang Q, et al: Maternal morbidity and obstetric com-
plications in triplet pregnancies and quadruplet and higher-order multiple
pregnancies. Am J Obstet Gynecol 191:254, 2004
Wenstrom KD, Syrop CH, Hammitt DG, et al: Increased risk of monochorionic
twinning associated with assisted reproduction. Fertil Steril 60:510, 1993
White C, Wyshak G: Inheritance in human dizygotic twinning. N Engl J Med
271:1003, 1964
Wright VC, Chang J, Jeng G, et al: Assisted reproductive technology surveil-
lance–United States, 2005. MMWR 57(5):1, 2008
Wolfe MD, de la Torre L, Moore LE, et al: Is the protocol for induction of labor
in singletons applicable to twin gestations? J Reprod Med 58(304):137, 2013
Yamasmit W, Chaithongwongwatthana S, Tolosa JE, et al: Prophylactic oral
betamimetics for reducing preterm birth in women with a twin pregnancy.
Cochrane Database Syst Rev 3:CD004733, 2005
Yang Q, Wen SW, Chen Y, et al: Occurrence and clinical predictors of opera-
tive delivery for the vertex second twin after normal vaginal delivery of the
first twin. Am J Obstet Gynecol 192(1):178, 2005a
Yang Q, Wen SW, Chen Y, et al: Neonatal death and morbidity in vertex-
nonvertex second twins according to mode of delivery and birth weight. Am
J Obstet Gynecol 192(3):840, 2005b
Zech NH, Wisser J, Natalucci G, et al: Monochorionic-diamniotic twins dis-
cordant in gender form a naturally conceived pregnancy through postzygotic
sex chromosome loss in a 47,XXY zygote. Prenat Diagn 28:759, 2008
Zhao DP, de Villiers SF, Slaghekke F, et al: Prevalence, size, number and
localization of vascular anastomoses in monochorionic placentas. Placenta
34:589, 2013
03.09.2016 17:29:32