SECŢIUNEA 9

NOU-NĂSCUTUL

MCGH295-C32_p623-636 ROc2.indd 623 08.08.2016 13:05:41

 624
CAPITOLUL 32
Nou-născutul
Traducere şi adaptare: Maria Stamatin– coordonare, Andreea Avasiloaiei, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa”, Iaşi
INIŢIEREA RESPIRAŢIILOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ÎNGRIJIREA ÎN SALA DE NAŞTERI . . . . . . . . . . . . . . . . .
EVALUAREA NOU-NĂSCUTULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ÎNGRIJIRE PROFILACTICĂ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ÎNGRIJIRILE NEONATALE DE RUTINĂ . . . . . . . . . . . . . . .
Academia Americană de Pediatrie și Colegiul American de
Obstetrică-Ginecologie (2012) recomandă ca la fiecare naștere
să existe minim o persoană a cărei responsabilitate primară să
fie nou-născutul și care este capabilă să iniţieze manevrele de
resuscitare neonatală, care includ intubaţia, abordul vascular și
administrarea medicamentelor. Această persoană este de obicei
pediatrul-neonatolog, asistenta medicală de pediatrie, anestezis-
tul sau asistentul de ATI. Totuși, în absenţa acestora, responsa-
bilitatea resuscitării neonatale revine medicului obstetrician care
asistă nașterea. Este deci important ca obstetricienii să fie bine
instruiţi în privinţa îngrijirilor imediate ale nou-născutului.
INIŢIEREA RESPIRAŢIILOR
Imediat după naștere, nou-născuţii trebuie să-și iniţieze respira-
ţia pulmonară; pe măsură ce este stabilită perfuzia pulmonară,
alveolele umplute până atunci cu lichid se expansionează cu aer.
Nou-născutul începe să respire și să ţipe aproape imediat după
naștere, ceea ce indică prezența respirației. O parte din factorii
care par să influenţeze prima respiraţie includ:
• Stimularea tactilă – de exemplu, manevrarea nou-născutului
în timpul expulziei
• Deprivarea de oxigen și acumularea de dioxid de carbon – aces-
tea servesc la creșterea frecvenţei și amplitudinii mișcărilor
respiratorii, atât înainte, cât și după naștere (Dawes, 1974).
MCGH295-C32_p623-636 ROc2.indd 624
624 • Compresia toracelui – aceasta are loc în momentul pasaju-
lui pelvian, când mecanismul nașterii vaginale forţează eli-
625 minarea lichidului din tractul respirator. Volumul de lichid
627
eliminat este echivalent cu aproximativ un sfert din capacita-
tea reziduală funcţională ulterioară (Saunders, 1978).
631 • Aerarea plămânului nou-născutului nu include umplerea unei
structuri anterior colabate, ci înlocuirea rapidă cu aer a lichi-
632 dului din bronhii și alveole. După naștere, lichidul alveolar
rezidual este eliminat prin intermediul circulaţiei pulmonare
și, într-o mai mică măsură prin limfaticele pulmonare (Cher-
nick, 1978). Întârzierea eliminării lichidului de la nivelul
alveolelor contribuie cel mai probabil la apariţia sindromu-
lui tahipneei tranzitorii a nou-născutului (TTN) (Guglani,
2008). Pe măsură ce lichidul este înlocuit cu aer, compresiu-
nea asupra vascularizaţiei pulmonare scade în mod conside-
rabil, astfel rezistenţa vasculară este redusă. În mod normal,
odată cu scăderea presiunii arteriale pulmonare, canalul arte-
rial se închide (fig. 7-8, p. 136).
Este necesară o presiune negativă intratoracică crescută pen-
tru a permite pătrunderea aerului în alveolele pline cu lichid.
În mod normal, începând cu prima respiraţie, se acumulează
o cantitate de aer, ce va crește progresiv și cu fiecare respira-
ţie, presiunea necesară pentru deschiderea alveolelor devine
mai scăzută. În cazul nou-născutului la termen sănătos, după
primele cinci cicluri respiratorii, modificările presionale și de
volum obţinute cu fiecare respiraţie sunt similare cu ale adul-
tului. Astfel, caracteristicile respirației se modifică, de la respi-
raţiile superficiale episodice caracteristice fătului, la respiraţiile
profunde, regulate (cap. 17, p. 337). Surfactantul sintetizat de
pneumocitele de tip II, care este deja prezent la nivelul alveo-
lelor, scade tensiunea superficială, prevenind colabarea pulmo-
nară. Deficitul de surfactant, evidenţiat adesea la nou-născuţii
prematuri, duce rapid la apariţia sindromului de detresă respi-
ratorie primară, descris în capitolul 34 (p. 653).
08.08.2016 13:06:01

ÎNGRIJIREA ÎN SALA DE NAŞTERI
Personalul medical desemnat pentru îngrijirea nou-născutului
este responsabil pentru îngrijirile imediate și iniţierea resuscită-
rii, dacă aceasta este necesară.
n Îngrijirile imediate
Există o serie de parametri care trebuie evaluaţi pentru a indica
starea de bine a nou-născutului, înaintea și în timpul naște-
rii: (1) starea de sănătate a mamei; (2) complicaţii prenatale,
inclusiv suspectarea anumitor malformaţii fetale; (3) vârsta
gestațională; (4) complicaţii apărute în timpul travaliului; (5)
durata travaliului și durata de la ruperea membranelor; (6) tipul
și durata anesteziei; (7) probleme apărute în timpul expulziei;
și (8) medicamente administrate în timpul travaliului și dozele
folosite, calea de administrare și timpul rămas până la expulzie.
n Resuscitarea neonatală
Comitetul Internaţional de Resuscitare (ILCOR) a actualizat
ghidul pentru resuscitare neonatală, recunoscut de către Aca-
demia Americană de Pediatrie și Asociaţia Americană de Car-
diologie (Biban, 2011; Perlman, 2010). Aceste recomandări
revizuite sunt incluse în secțiunile următoare.
Aproximativ 10% din nou-născuţi necesită un grad de
resuscitare activă pentru iniţierea respiraţiilor, iar 1% necesită
măsuri complexe de resuscitare. Probabil nu este o coincidenţă
că nou-născuţii aduși pe lume la domiciliu au un risc de deces
de două, până la trei ori mai mare, comparativ cu cei născuţi în
mediu spitalicesc (Colegiul American de Obstetrică-Ginecolo-
gie, 2013b). În momentul privării de oxigen, chiar dacă aceasta
are loc înainte sau după naștere, nou-născuţii prezintă o suc-
cesiune bine definită de evenimente care duc în cele din urmă
la instalarea apneei (fig. 32-1). Lipsa de oxigen duce la apariția
unei perioade tranzitorii de respiraţii rapide, iar dacă deficitul
persistă, respirațiile se opresc, instalându-se așa numita apnee
primară. Acest stadiu este însoţit de scăderea frecvenţei cardi-
ace și pierderea tonusului neuromuscular. Simpla stimulare tac-
tilă și administrarea de oxigen remite de obicei apneea primară.
Dacă privarea de oxigen și asfixia continuă, nou-născutul va
Respiraţii Respiraţie neregulată
rapide de tip gasping
Apnee
Apnee
primară secundară
Frecvenţă cardiacă (bpm)
200
150
MAP (mm Hg)
100
50
0 • Medicamente administrate mamei înaintea nașterii
Timp
FIGURA 32-1 Modificările fiziologice asociate cu apneea primară
şi secundară a nou-născutului. bpm = bătăi pe minut, MAP = ten-
siunea arterială medie. (adaptat după Kattwinkel, 2006.)
MCGH295-C32_p623-636 ROc2.indd 625
Nou-născutul 625
prezenta o fază de respirații profunde, rare, urmată de apnee
secundară. Acest stadiu se asociază cu o scădere mai pronunţată
a frecvenţei cardiace, scăderea tensiunii arteriale și pierderea
CAPITOLUL 32
tonusului neuromuscular. Nou-născuţii aflaţi în apnee secun-
dară nu răspund la stimularea tactilă și nu își reiau în mod
spontan respiraţiile. În absența instituirii unei ventilații asistate,
urmează decesul. Din punct de vedere clinic, nu există diferenţe
între apneea primară și cea secundară. Din acest motiv, trebuie
presupus că nou-născuţii se află în apnee secundară și trebuie
iniţiată imediat resuscitarea nou-născutului care nu respiră.
n Protocolul de resuscitare
Algoritmul actualizat de resuscitare neonatală recomandat de
ILCOR și Consensul Internaţional de Resuscitare Cardiopul-
monară este redat în figura 32-2. Multe dintre regulile acestuia
se regăsesc mai jos.
Măsuri de bază
Nou-născutul viguros este plasat într-un mediu cald pentru
a reduce pierderile de căldură, căile aeriene sunt eliberate și
nou-născutul este șters. S-a demonstrat că aspirarea de rutină
a conţinutului stomacului nu aduce beneficii, fiind chiar o
manevră nocivă (Kiremitci, 2011). Chiar dacă nou-născutul nu
respiră și această manevră era recomandată de variantele ante-
rioare ale ghidului, nu există beneficii demonstrate ale utilizării
pompei manuale de aspiraţie pentru aspirarea lichidului amni-
otic, fie meconial, fie clar (cap. 33, p. 638). După stimulare,
nou-născutul sănătos va respira în câteva secunde după naștere
și va plânge în primele 30 de secunde, după care se recomandă
efectuarea manevrelor de îngrijire de rutină.
Evaluare la 30 secunde de viaţă. Prezenţa apneei,a
respirațiilor rare sau o frecvenţă cardiacă < 100 bpm după 30
secunde de la naștere necesită administrarea imediată a venti-
laţiei cu presiune pozitivă cu aer atmosferic (fig. 32-3). Sunt
utilizate frecvenţe respiratorii de 30, până la 60 ventilaţii pe
minut, și procentul saturaţiei în oxigen este monitorizat prin
pulsoximetrie. În acest moment, moment, se pot crește progre-
siv concentrațiile de oxigen administrat pentru a menține valoa-
rea saturaţiei în oxigen (SpO2) în limite normale (Vento, 2011).
Îmbunătățirea frecvenței cardiace indică ventilaţia adecvată.
Evaluare la 60 secunde de viaţă. Dacă frecvenţa cardiacă
rămâne < 100 bpm, ventilaţia este neadecvată. Poziţia capului
trebuie verificată, după cum este ilustrat în figura 32-3, secre-
ţiile trebuie aspirate și presiunea inspiratorie trebuie crescută,
dacă este necesar. Dacă frecvenţa cardiacă se menţine sub 100
bpm după 60 de secunde, se ia în considerare intubaţia endo-
traheală. Răspunsul inadecvat la ventilaţie poate fi determinat
de o serie de factori, inclusiv următorii:
• Hipoxemie sau acidoză de orice cauză
• Prematuritate
• Obstrucţia căilor aeriene superioare
• Pneumotorax
• Anomalii pulmonare
• Aspiraţie de meconiu
08.08.2016 13:06:01
 626 Nou-născutul

Naştere
Îngrijiri de rutină:
tice congenitale. Se utilizează un larin-
Nou-născut la termen
Da goscop cu lamă dreaptă – mărimea 0
Respiră/plânge Încălzire
Tonus muscular bun Ştergere pentru nou-născutul prematur și mări-
SECŢIUNEA 9

Eliberarea căilor aeriene mea 1 pentru nou-născutul la termen –

Nu Evaluare ulterioară care este introdus la comisura bucală și
direcţionat posterior spre orofaringe, așa
Încălzire cum este indicat în figura 32-4. Larin-
Ştergere goscopul este introdus blând în vale-
Stimulare Nu culă – spaţiul aflat între baza limbii și
epiglotă. Ridicarea ușoară a laringosco-
pului va ridica epiglota, expunând glota
și corzile vocale. Sonda de intubaţie este
30 sec FC < 100 bpm Nu Efort respirator apoi introdusă printre corzile vocale, în
Gasping, apnee Cianoză acest moment putând fi utilă presiunea
ușoară pe cricoid. Mărimea sondelor de
Da Da intubaţie variază de la 3,5-4 mm pentru
nou-născuţii la termen la 2,5 mm pentru
60 sec Ventilaţie cu presiune pozitivă Se consideră monitorizarea SpO2 cei cu vârsta gestaţională < 28 săptămâni
Monitorizare SpO2 Se consideră CPAP sau greutatea < 1000 grame.
Poziţionarea sondei de intubaţie în
trahee și nu la nivelul esofagului este
Nu verificată cu ajutorul mai multor pași:
FC < 100 bpm observarea mișcărilor toracice simetrice,
ascultaţia zgomotelor pulmonare egale,
Da
în mod special la nivelul axilelor, absența
zgomotelor la auscultația în zona epi-
Se confirmă ventilaţia adecvată Îngrijire post-resuscitare gastrică. Aspirația traheei, nu mai este
Se consideră intubaţia
recomandată, dar nici descurajată. Prin
atașarea unui balon potrivit la sonda
endotraheală, se administrează insufla-
Nu ţii la interval de 1-2 secunde, blânde,
FC < 60 bpm
dar îndeajuns de eficiente pentru a ridica
Da peretele toracic. În cazul nou-născuţilor
la termen, utilizarea unor presiuni de 30
Masaj cardiac extern până la 40 cm H2O va determina expan-
Ventilaţie cu presiune pozitivă sionarea alveolelor fără a cauza baro-
traumă. Pentru nou-născuţii prematuri,
presiunile utilizate trebuie să fie cuprinse
între 20 și 25 cm H2O. Creșterea frec-
FC < 60 bpm venţei cardiace și a valorilor Spo2 în limi-
tele normale reflectă un răspuns pozitiv la
Da manevra de ventilaţie.

Adrenalină IV Masajul cardiac extern

Se consideră intubaţia Dacă frecvenţa cardiacă rămâne < 60
bpm în pofida a 30 secunde de ventila-
FIGURA 32-2 Algoritm de resuscitare neonatală. CPAP = presiune pozitivă continuă în
ţie adecvată, se iniţiază masajul cardiac
căile aeriene, FC = frecvenţă cardiacă, IV = intravenos (Adaptat după Perlman, 2010) extern. Compresiunile toracice se efec-
tuează în treimea inferioară a sternului,
• Anomalii de dezvoltare a sistemului nervos central
cu o adâncime suficientă pentru a genera un puls palpabil. Se
• Sindrom septicemic.
recomandă folosirea unui raport de 3 compresiuni toracice la o
ventilaţie, adică 90 compresiuni și 30 ventilaţii pentru a realiza
Intubaţia endotraheală 120 manevre într-un minut. Frecvenţa cardiacă este reevaluată
Intubaţia endotraheală se efectuează dacă ventilaţia cu balon și la fiecare 30 de secunde, iar masajul cardiac extern se continuă
mască este prelungită sau inadecvată. Alte indicaţii ale intuba- până când frecvenţa cardiacă spontană este minim 60 bpm.
ţiei includ necesitatea masajului cardiac extern sau administra-
rea medicaţiei pe cale endotraheală, sau alte circumstanţe de
tipul greutăţii extrem de mici la naștere sau herniei diafragma-

MCGH295-C32_p623-636 ROc2.indd 626 08.08.2016 13:06:01

 Nou-născutul 627

Epiglotă

Coardă vocală
Glotă

CAPITOLUL 32
Esofag

Limbă
Lama de laringoscop
Vallecula
Epiglottis
Trahee
Esofag

FIGURA 32-3 Ventilaţia cu balon şi mască. Capul se află în poziţia

de” adulmecare”, cu vârful nasului spre plafon, fără hiperextensia
gâtului.
Adrenalina şi expansiunea volemică
Adrenalina administrată intravenos este indicată când frecvenţa
cardiacă rămâne < 60 bpm după ventilaţie adecvată și masaj car-
diac extern. Adrenalina poate fi administrată pe sonda de intu-
baţie dacă nu există încă un abord venos. Doza de administrare
intravenoasă este 0,01-0,03 mg/kgc. Dacă este administrată pe
sonda de intubaţie, doza necesară este mai mare – 0,05-0,1 mg/
kgc.
Pentru nou-născuţii cu pierderi de sânge, este indicată înlo-
cuirea rapidă a volumului pierdut cu soluţii cristaloide sau masă
eritrocitară, dacă aceștia nu răspund la manevrele de resuscitare.
Oprirea manevrelor de resuscitare
Nou-născuţii cu stop cardio-respirator care nu răspund prompt
la manevrele de resuscitare au risc crescut de deces, sau dacă
supravieţuiesc, au risc crescut de morbiditate severă (Haddad,
2000). Comitetul Internaţional de Consens a concluzionat că
oprirea manevrelor de resuscitare poate fi potrivită în cazul
nou-născutului aflat în asistolie de 10 minute, timp în care
eforturile de resuscitare au fost continue și adecvate (Perlman,
2010). Comitetul afirmă lipsa datelor pentru a formula reco-
mandări mai specifice în privinţa nou-născutului cu frecvenţă
cardiacă persistent scăzută < 60 bpm.
FIGURA 32-4 Imagine sagitală a poziţionării laringoscopului în
cursul intubaţiei. Lama laringoscopului se inseră între baza limbii
şi epiglotă. Ridicarea limbii determină şi ridicarea epiglotei. Sonda
endotraheală se inseră sub epiglotă, printre corzile vocale (vezi
sus) pentru a intra în trahee.
EVALUAREA NOU-NĂSCUTULUI
n Scorul Apgar
Scorul descris în 1953 de Dr. Virginia Apgar rămâne un instru-
ment util pentru identificarea nou-născuţilor care necesită
resuscitare sau pentru a evalua eficienţa manevrelor de resus-
citare. După cum este consemnat în tabelul 32-1, fiecare din
cele cinci caracteristici ușor de identificat – frecvenţă cardiacă,
respiraţiile, tonusul muscular, iritabilitatea reflexă și culoarea
tegumentelor – primește valori de la 0 la 2. Scorul total, bazat
pe suma celor cinci componente, este calculat la toţi nou-năs-
cuţii, la 1 și 5 minute după naștere. În cazul nou-născuţilor cu
cu scor Apgar mic la naștere, scorul poate fi calculat la intervale
de 5 minute până la 20 de minute.
Scorul Apgar la 1 minut reflectă nevoia de resuscitare imedi-
ată. Scorul la 5 minute, și în mod particular modificarea aces-
tuia între 1 și 5 minute, reprezintă un indicator al eficienţei
eforturilor de resuscitare. Scorul Apgar la 5 minute este un mar-
ker de prognostic pentru supravieţuire, deoarece aceasta este
strict legată de starea nou-născutului în sala de nașteri (Apgar,
1958). Într-o analiză a peste 150000 copii născuţi la Spitalul

TABELUL 32-1. Scorul Apgar

Semn 0 puncte 1 punct 2 puncte
Frecvenţă cardiacă Absentă  100 bpm  100 bpm
Respiraţii Absente Rare, neregulate Eficiente, plâns
Tonus muscular Hipotonie Flexie moderată la nivelul extremităţilor Mişcări active
Reactivitate Fără răspuns reflex Grimasă Plâns viguros
Culoare Cianotic, palid Corp roz, extremităţi cianotice Roz în totalitate

bpm = bătăi pe minut

Date din Apgar, 1953

MCGH295-C32_p623-636 ROc2.indd 627 08.08.2016 13:06:02

 628 Nou-născutul
Parkland, Casey și colab. (2001b) au evaluat semnificaţia sco-
rului Apgar la 5 minute pentru supravieţuirea în primele 28 zile
de viaţă și au demonstrat că, în cazul nou-născuţilor la termen,
SECŢIUNEA 9
riscul de deces în perioada neonatală este de 1 la 5000 cazuri la
cei care au avut scoruri Apgar de 7-10, faţă de un risc de 1 la 4
pentru cei cu un scor Apgar mai mic de 3 la 5 minute. Scoru-
rile Apgar la 5 minute reprezintă un factor important de predic-
ţie a decesului în perioada neonatală și în cazul nou-născuţilor
prematuri. Investigatorii au concluzionat că scorul Apgar este la
fel de relevant ca factor de predicţie a supravieţuirii în perioada
neonatală ca și în urmă cu mai bine de 50 de ani.
S-a încercat utilizarea scorului Apgar pentru a defini leziu-
nile determinate de asfixia perinatală și pentru a prezice pro-
gnosticul neurologic ulterior – utilizări pentru care scorul
Apgar nu a fost destinat în momentul în care a fost conceput.
Aceste asocieri sunt dificil de măsurat cu acurateţe deoarece atât
scorurile Apgar mici, cât și leziunile asfixice sunt destul de rare.
De exemplu, potrivit registrului de nașteri din Statele Unite ale
Americii în anul 2010, doar 1,8% dintre nou-născuţi au avut
un scor Apgar sub 7 la 5 minute (Martin, 2012). În mod simi-
lar, într-un studiu populaţional efectuat în Suedia, între anii
1988-1997, pe un număr de peste 1 milion de nou-născuţi la
termen, incidenţa scorului Apgar de 3 sau mai puţin a fost de
aproximativ 2‰ (Thorngren-Jerneck, 2001).
În ciuda provocărilor metodologice, s-au stabilit multiple
definiţii eronate ale asfixiei, bazate doar pe scorul Apgar scă-
zut. Apariţia acestora a determinat Colegiul American de Obste-
trică-Ginecologie și Academia Americană de Pediatrie (2010) să
emită o serie de opinii comune în care sunt menţionate rezerve
importante privind utilitatea scorului Apgar în anumite situa-
ţii, și sunt emise recomandări de limitare a utilizării acestuia.
Una dintre limitări este determinată de maturitatea fiziologică
a nou-născutului: unele componente ale scorului Apgar sunt
dependente de aceasta și astfel, un nou-născut prematur sănă-
tos va primi un scor Apgar scăzut doar pe baza imaturității sale
(Catlin, 1986). Scorul Apgar poate fi influenţat de o varietate de
factori, inclusiv malformaţii congenitale, medicaţia administrată
mamei, infecţii, ș.a. Definiţia asfixiei bazată doar pe scorul Apgar
este deci necorespunzătoare. Există o corelaţie slabă a scorului
Apgar sub 3 la 5 minute cu prognosticul neurologic nefavorabil,
din acest motiv în cazul unui scor Apgar scăzut, acesta trebuie
evaluat și la 10, 15, 20 minute (Freeman, 1988; Nelson, 1981).
Extrem de important este faptul că doar scorul Apgar scăzut
nu poate stabili hipoxia drept cauză a paraliziei cerebrale. După
cum este discutat și în capitolul 33 (p. 638), un nou-născut care a
suferit o leziune asfixică peripartum, îndeajuns de severă pentru a
provoca tulburări neurologice acute, va prezenta următoarele: (1)
acidoză metabolică importantă, cu pH < 7 și deficit acido-bazic
≥ 12 mmol/l; (2) scor Apgar cuprins între 0-3 ce poate persista
10 minute sau mai mult; (3) manifestări neurologice de tipul
convulsiilor, comei, hipotoniei; și (4) disfuncţie multisistemică
de organe – cardiovasculară, gastrointestinală, hematologică, pul-
monară, renală (Colegiul American de Obstetrică-Ginecologie,
Academia Americană de Pediatrie, 2003).
n Echilibrul acido-bazic
la nivelul cordonului ombilical
Sângele recoltat de la nivelul vaselor sanguine ombilicale poate
fi utilizat pentru evaluarea statusului metabolic al nou-născu-
MCGH295-C32_p623-636 ROc2.indd 628
tului. Colectarea sângelui se realizează imediat după naștere
prin izolarea unui segment de cordon ombilical cu o lungime
de 10-20 cm între două pense plasate de partea nou-născutu-
lui și încă două în proximitatea placentei. Importanţa pensării
cordonului ombilical este subliniată de faptul că întârzieri de
20-30 de secunde pot altera atât pH-ul, cât și Pco2 (Valero,
2012; White, 2012). Cordonul este apoi secţionat între cele
două pense proximale și cele două distale.
Sângele arterial este prelevat din segmentul izolat într-o
seringă de 1-2ml ce conține heparină liofilizată sau se aspira
soluție ce conține heparină 1000 U/mL ce este apoi elimi-
nata complet din seringă. Odată recoltarea terminată, acul este
acoperit și seringa se transportă pe gheaţă la laborator. Deși
transportul trebuie să fie efectuat rapid, pH-ul și Pco2 nu se
modifică semnificativ dacă sângele este păstrat la temperatura
camerei timp de maxim 60 de minute (Duerbeck, 1992). Au
fost elaborate diverse modele matematice care permit o predic-
ţie a statusului acido-bazic la naștere, din mostrele de sânge pre-
levate din cordonul ombilical si analizate chiar și la 60 de ore
după naștere, dacă acestea au fost recoltate corect (Chauhan,
1994). De asemenea, cercetătorii suedezi au raportat variații
semnificative în măsurătorile acido-bazice, în funcție de diver-
sitatea modalităților de analiză (Mokarami, 2012).
n Fiziologie acido-bazică fetală
Fătul produce atât acizi carbonici, cât și acizi organici. Acidul
carbonic (H2CO3) este format prin metabolismul oxidativ al
CO2. Fătul elimină rapid dioxidul de carbon prin intermediul
circulaţiei placentare. Dacă clearance-ul CO2 scade, crește nive-
lul acidului carbonic. Când H2CO3 se acumulează în sângele
fătului și nu există o creștere simultană a acizilor organici, se
instalează acidoza respiratorie, care este de obicei consecinţa
schimburilor placentare defectuoase.
Acizii organici includ acidul lactic și acidul -hidroxibutiric.
Nivelurile acestora cresc când există tulburări persistente ale schim-
bului de gaze la nivel placentar, care determină glicoliză anaerobă.
Acizii organici sunt eliminaţi lent din sângele fetal, iar când aceș-
tia se acumulează fără creștere simultană a H2CO3, se instalează
acidoza metabolică. În momentul în care aceasta apare, bicarbo-
natul (HCO3-) scade, rolul său fiind de a tampona acizii organici.
Creșterea H2CO3, însoţită de creșterea acizilor organici și scăde-
rea HCO3-, determină acidoza mixtă – respiratorie și metabolică.
La nivel fetal, acidoza respiratorie și metabolică și acidoza tisu-
lară care rezultă în final fac parte dintr-un proces de alterare pro-
gresivă. Acest proces este diferit faţă de adult, unde diverse entităţi
patologice produc fie acidoză respiratorie – de exemplu boala
pulmonară, fie acidoză metabolică – cum este cazul diabetului.
În cazul fătului, placenta servește ca plămâni și, într-o anumită
măsură, ca și rinichi. Una din cauzele principale ale acidozei fetale
este scăderea perfuziei uteroplacentare. Aceasta determină acumu-
larea de CO2, adică acidoză respiratorie, care dacă este severă și
îndeajuns de prelungită, determină acidoză metabolică sau mixtă.
Presupunând că pH-ul și gazele sanguine ale mamei sunt
normale, pH-ul real al sângelui fetal depinde atât de proporţia
între acizii organici și cei carbonici, precum și de cantitatea de
bicarbonat cu rol major de soluţie tampon. Acest lucru poate fi
demonstrat de ecuaţia Henderson–Hasselbalch:
HCO3
pH  pK  log [bază] sau, pH  pK  log H CO
[acid] 2 3
08.08.2016 13:06:04
 Nou-născutul 629

În scop clinic, HCO3- reprezintă componenta metabolică și caz de acidoză metabolică, acesta fiind consumat pentru a men-
se exprimă în mEq/l; concentraţia H2CO3reprezintă compo- ţine pH-ul în limite normale. Deficitul de baze are loc când
nenta respiratorie și este exprimată ca Pco2, în mmHg. Deci: valorile HCO3- sunt sub valoarea inferioară a normalului, iar

CAPITOLUL 32
excesul de baze are loc când HCO3- are valori peste cele nor-
metabolic (HCO3mEq/L)
pH  pK  log male. O acidoză mixtă, respiratorie și metabolică cu un deficit
respirator (Pco2 mm Hg)
de baze important și HCO3- scăzut, de exemplu 12 mmol/l,
Rezultatul acestei ecuaţii este o valoare a pH-ului. Deoarece este mai adesea asociată cu cu o stare generală modificată a nou-
pH-ul este un termen logaritmic, nu reflectă o evaluare liniară născutului, față de o acidoză mixtă, cu deficit de baze minim și
a acumulării de acizi. De exemplu, o modificare a concentraţiei valori ale bicarbonatului aproape de normal.
ionilor de hidrogen, asociată cu o scăderea pH-ului de la 7,0 la
6,9, este dublă faţă de cea asociată cu scăderea de la 7,3 la 7,2.
Din acest motiv, modificarea bazei, numită baza delta oferă o n Semnificaţia clinică a acidozei
măsură mai liniară a gradului de acumulare a acizilor metabolici În general, oxigenarea fetală și pH-ul scad în cursul travaliului
(Armstrong, 2007). Baza delta este o valoare calculată, utilizată fiziologic. Valorile normale ale pH-ului și gazelor sanguine din
ca măsură a modificării capacităţii de tamponare a bicarbonatu- cordonul ombilical în cazul nou-născuţilor la termen sunt suma-
lui (HCO3-). Formula pentru calcularea excesului de baze (BE) rizate în tabelul 32-2. În cazul nou-născuţilor prematuri au fost
este următoarea: raportate valori similare (Dickinson, 1992; Ramin, 1989; Riley,
1993). Limitele inferioare ale pH-ului normal la nou-născuţi au
BE  0,02786  Pco2  10(pH – 6,1)  13,77  pH – 124,58
fost demonstrate a fi cuprinse în intervalul 7,04-7,10 (Boylan,
În figura 32-5 este ilustrată o nomogramă pe baza căreia 1994), de aceea acestea trebuie utilizate pentru a defini acidoza
poate fi calculată una din valori, dacă celelalte două sunt cunos- neonatală. Chiar și așa, cei mai mulţi copii vor tolera o acidoză
cute. De exemplu, concentraţia bicarbonatului va fi scăzută în intrapartum cu valori ale pH-ului care pot ajunge la 7,00, fără
a suferi leziuni neurologice (Freeman,
1988; Gilstrap, 1989). Totuși, într-un
studiu efectuat la spitalul Parkland,
HCO3– PCO2
mm Hg
au existat un număr mare de decese
mEq/L
Exces de baze – 8%, internări în secția de Terapie
25 25
mEq/L Intensivă Neonatală – 39%, intubații
0
– 14% și convulsii – 13%, printre
0 nou-născuții cu pH < 7,00. (Golda-
30 ber, 1991). De asemenea, într-un stu-
20 –5
pH diu efectuat la Oxford, pe mai mult
7.4 de 51000 nou-născuţi la termen, inci-
35
denţa encefalopatiei neonatale cu pH
–10 7.3 < 7,0 a fost 3% (Yeh, 2012).
15 40 O altă consideraţie prognostică
7.2 importantă este sensul de modificare
–15 a pH-ului de la naștere în perioada
7.1 neonatală imediată. De exemplu, ris-
50 cul de convulsii pe parcursul prime-
7.0 lor 24 ore de viaţă este redus de 5 ori
–20 dacă pH-ul sângelui din artera ombi-
10 25 licală < 7,2 se normalizează în primele
6.9 60
ă g/100 mL

20 2 ore după naștere (Casey, 2001a).

9
6.8
–25 15 70 Acidoza respiratorie
8
6.7 Întreruperea bruscă a schimbului de
Hemoglobin

10 gaze la nivel placentar este acompani-

80
7 ată de retenţia dioxidului de carbon
6.6
și acidoză respiratorie. Cea mai frec-
5 90
6 ventă cauză este compresia tranzitorie
a cordonului ombilical. În general,
100
acidoza respiratorie nu este dăună-
110 toare fătului (Low, 1994).
Gradul în care pH-ul este afectat
120 de Pco2 – componenta respiratorie a
FIGURA 32-5 Nomogramă pentru determinarea determinarea bazei delta. (Adaptat după acidozei – poate fi calculat. În primul
Siggaard-Anderson, 1963) rând, valoarea Pco2 de 49 mmHg

MCGH295-C32_p623-636 ROc2.indd 629 08.08.2016 13:06:04

 630 Nou-născutul

TABELUL 32-2. Valorile pH-ului şi gazelor sanguine din cordonul ombilical la nou-născuţii la termen sănătoşi
Ramin, 1989a Riley, 1993b Kotaska, 2010b Kotaska, 2010e
Naştere vaginală Naştere vaginală Naştere vaginală Operaţie cezariană
SECŢIUNEA 9

Valori n  1292c n  3522c n  303d n  189d

Sânge arterial
pH 7,28 (0,07) 7,27 (0,069) 7,26 (7,01–7,39) 7,3 (7,05–7,39)
PCO2 (mm Hg) 49,9 (14,2) 50,3 (11,1) 51 (30,9–85,8) 54 (37,5–79,5)
HCO3 (mEq/L) 23,1 (2,8) 22,0 (3,6) — —
Exces de baze (mEq/L) 3,6 (2,8) 2,7 (2,8) — —
Sânge venos
pH — 7,34 (0,063) 7,31 (7,06–7,44) 7,34 (7,10–7,42)
PCO2 (mm Hg) — 40,7 (7,9) 41 (24,9–70,9) 44 (29,1–70,2)
HCO3 (mEq/L) — 21,4 (2,5) — —
Exces de baze (mEq/L) — –2,4 (2) — —
a
Nou-născuţi ai femeilor selectate cu naşteri vaginale spontane necomplicate
b
Nou-născuţi ai femeilor neselectate cu naşteri vaginale
c
Date prezentate ca medii (DS)
d
Date prezentate ca interval, cu percentilele 2,5 şi 97,5
e
Operaţie cezariană, fără date despre travaliu

(valoarea superioară a normalului) se scade din valoarea Pco2
obţinută în sângele din cordonul ombilical. Fiecare creștere cu
10 mmHg a Pco2 va determina scăderea pH-ului cu 0,08 uni-
tăţi (Eisenberg, 1987). Deci într-o acidoză mixtă, respiratorie
și metabolică, componenta respiratorie benignă poate fi calcu-
lată. De exemplu, un caz de prolaps de cordon ombilical în
cursul travaliului impune operaţia cezariană, care se efectuează
în maxim 20 de minute. În sângele recoltat de la nivelul arterei
ombilicale, pH-ul este 6,95 și Pco2 este 89 mmHg. Pentru a
calcula gradul în care compresiunea exercitată la nivelul cordo-
nului ombilical și tulburările schimbului de CO2 rezultate afec-
tează pH-ul, se aplică formula expusă anterior: 89 mmHg – 49
mmHg = 40 mmHg exces de CO2. Pentru a corecta valoarea
pH-ului: (40 ÷ 10) × 0,08 = 0,32; 6,95 + 0,32 = 7,27. În con-
cluzie, pH-ul înainte de prolapsul cordonului ombilical era de
aproximativ 7,27, fiind deci în limite normale. pH-ul scăzut la
naștere a rezultat în urma acidozei respiratorii.
Acidoza metabolică
Fătul începe să dezvolte acidoză metabolică în momentul în care
deprivarea de oxigen este de durată și intensitate suficiente sufi-
ciente încât să necesite trecerea la metabolism anaerob, pentru a
asigura nevoile energetice celulare. Low și colab. (1997) au defi-
nit acidoza fetală ca deficit de baze ≥ 12 mmol/l și acidoza fetală
severă ca deficit de baze ≥ 16 mmol/l. În studiul Parkland citat
anterior, efectuat pe mai mult de 150000 nou-născuţi, acidoza
metabolică a fost definită utilizând limite ale valorilor gazelor
sanguine din cordonul ombilical care se aflau cu două devia-
ţii standard sub valoarea medie (Casey, 2001b). Deci, acidoza
metabolică a fost definită la o valoare a pH-ului din artera ombi-
licală < 7,00, însoţit de Pco2 ≤ 76,3 mmHg, cu valori mari
care indică o componentă respiratorie; concentraţia HCO3-≤
17,7 mmol/l; și deficit de baze ≥ 10,3 mEq/l. Din perspectiva
posibilității apariției paraliziei cerebrale, Colegiul American de
Obstetrică-Ginecologie și Academia Americană de Pediatrie
(2003), în monografia lor de largă utilizare, definesc acidoza
metabolică fiind pH din artera ombilicală < 7,0 și deficit de
baze ≥ 12 mmol/l.
Acidoza metabolică se asociază cu o incidenţă crescută a dis-
funcţiilor multiorganice. În cazuri rare, această acidoză meta-
bolică indusă de hipoxie poate fi atât de severă încât să cauzeze
leziuni neurologice – encefalopatie hipoxic-ischemică (cap. 33,
p. 639). De fapt, un făt care nu are o astfel de acidoză nu poate
prin definiţie să fi suferit leziuni hipoxice recente. Totuși, acidoza
metabolică severă nu este un bun factor de predicți al leziuni-
lor neurologice în cazul nou-născutului la termen. Deși acidoza
metabolică a fost asociată unei creșteri a numărului complica-
ţiilor neonatale imediate la un grup de copii cu scor Apgar scă-
zut la 5 minute, nu au existat diferenţe între gazele sanguine ale
nou-născuţilor care au dezvoltat paralizie cerebrală, comparativ
cu cei care au avut evoluţie neurologică normală (Socol, 1994).
În cazul nou-născuţilor cu greutate extrem de mică la naș-
tere, adică < 1000 grame, statusul acido-bazic la naștere pare
mai strâns legat de evoluţia neurologică ulterioară (Gaudier,
1994; Low, 1995). În studiul citat anterior, Casey și colab.
(2001b) au descris asocierea între acidoza metabolică, scorul
Apgar scăzut și decesul neonatal atât în cazul nou-născuţilor la
termen, cât și prematurilor. În privinţa nou-născuţilor la ter-
men, după cum se observă în figura 32-6, cei cu scor Apgar mai
mic de 3 la 5 minute și acidoză metabolică au un risc de deces
de 3200 de ori mai mare comparativ cu nou-născuţii cu scor
Apgar de minim 7 la 5 minute.
n Recomandări pentru determinarea
gazelor sanguine din cordonul ombilical
Nu a fost efectuată o analiză cost-eficienţă a evaluării sistema-
tice a gazelor sanguine din cordon. În unele centre, cum ar fi

MCGH295-C32_p623-636 ROc2.indd 630 08.08.2016 13:06:04


3500 3204
3000
2500
Risc relativ
2000
1407 1460
1500
1000 708
500
180
0
≤ 7,0 ≤ 6,9 ≤ 6,8 Scor Apgar Scor Apgar
0-3 la 0-3 la 5 minute
pH-ul în artera ombilicală 5 minute şi pH ≤ 7
FIGURA 32-6 Riscul relativ de deces în perioada neonatală în
cazul nou-născuţilor la termen cu scor Apgar scăzut sau acidoză în
sângele cordonului ombilical, sau ambele. Riscul relativ este con-
semnat deasupra fiecărei coloane (Date din Casey, 2001b)
spitalul Parkland, gazele sanguine din cordon sunt determinate
de rutină la toți nou-născuții. Colegiul American de Obste-
trică-Ginecologie (2012) recomandă să se efectueze analiza
pH-ului și gazelor sanguine din cordonul ombilical în urmă-
toarele circumstanţe:
• Operaţie cezariană efectuată din cauza suferinţei fetale
• Scor Apgar scăzut la 5 minute
• Restricţie de creștere intrauterină severă
• Traseu cardiotocografic anormal
• Boală tiroidiană maternă
• Febră intrapartum
• Gestaţie multiplă.
Deși determinările echilibrului acido-bazic din cordonul
ombilical sunt un factor slab de predicţie pentru prognosticul
neurologic, atât pe termen scurt, cât și pe termen lung, aces-
tea furnizează cele mai obiective dovezi ale statusului metabolic
fetal la naștere.
ÎNGRIJIRE PROFILACTICĂ
n Profilaxia infecţiilor oculare
Infecţia gonococică
Ophthalmia neonatorum este conjunctivita mucopurulentă a
nou-născutului. Conjunctivita neonatală de diverse cauze afec-
tează 1-12% dintre nou-născuţi, iar infecţiile gonococice și
chlamidiene reprezintă unele dintre cele mai comune etiologii
(Zuppa, 2011). Cecitatea era de obicei prezentă la copiii care
prezentau infecţie neonatală cu Neisseria gonorrhoeae, dar în
anul 1884, un medic obstetrician de origine germană, Credé, a
introdus o soluţie oftalmică de nitrat de argint 1% care a elimi-
nat această cauză pe scară largă. Din acel moment, și alţi agenţi
antimicrobieni și-au dovedit eficacitatea, iar profilaxia infecţiei
gonococice este actualmente obligatorie pentru toţi nou-năs-
cuţii (Academia Americană de Pediatrie și Colegiul American
de Obstetrică-Ginecologie, 2012). Recomandarea de profilaxie
a infecţiei oculare gonococice este fie pentru o singură apli-
care intraoculară de soluţie de nitrat de argint 1%, fie aplicare
unică de unguent oftalmic de eritromicină 0,5% sau tetraci-
MCGH295-C32_p623-636 ROc2.indd 631
Nou-născutul 631
clină 1%, imediat după naștere. Tratamentul în cazul suspiciu-
nii unei conjunctivite gonococice (prezența unei conjunctivite
la un nou-născut cu mamă cu infecție gonococică netratată) se
CAPITOLUL 32
efectuează cu o doză unică de ceftriaxon, 100 mg/kgc, admi-
nistrată fie intramuscular, fie intravenos. Atât testarea pentru
prezenţa gonococului, cât și pentru infecţia chlamidiană trebuie
efectuate înainte de administrarea tratamentului.
Infecţia cu Chlamydia
Profilaxia neonatală adecvată a conjunctivitei chlamidiene este
complexă. În mod ideal, screening-ul prenatal și tratamentul
infecţiei materne cu Chlamydia trachomatis previne conjunctivita
neonatală determinată de acest agent microbian (Hammerschlag,
2011). Dintre nou-născuţii mamelor cu infecţie chlamidiană
activă, născuţi pe cale vaginală, cel puţin 12-25% vor dezvolta
conjunctivită până la vârsta de 20 de săptămâni (Teoh, 2003).
Profilaxia topică oculară nu reduce în mod cert incidenţa con-
junctivitei chlamidiene. Într-un studiu efectuat în Kenia, soluţia
de povidone-iodine 2,5% a fost considerată superioară soluţiei de
nitrat de argint 1% și unguentului cu eritromicină 0,5% în pre-
venţia conjunctivitei chlamidiene (Isenberg, 1995). Într-un alt
studiu efectuat în Iran, picăturile oftalmice cu povidone-iodine
au fost de două ori mai eficiente pentru prevenţia manifestărilor
clinice de conjunctivită faţă de picăturile cu eritromicină, având
un procent de eșec terapeutic de 9%, faţă de 18% (Ali, 2007).
Într-un studiu israelian, unguentul cu tetraciclină a fost conside-
rat mai eficient faţă de soluţia de povidone-iodine, dar nu în mod
semnificativ (David, 2011). Din toate aceste motive, nou-născu-
tul și sugarul cu conjunctivită apărută până la vârsta de 3 luni
trebuie evaluat pentru infecţie chlamidiană. Tratamentul cura-
tiv pentru infecţia cu Chlamydia se efectuează cu azitromicină
administrată oral timp de 5 zile sau eritromicină, timp de 14 zile.
n Imunizarea antihepatitică B
Imunizarea de rutină cu vaccin antihepatitic B fără timerosal
înaintea externării din maternitate reprezintă o practică stan-
dard (Academia Americană de Pediatrie și Colegiul American de
Obstetrică-Ginecologie, 2012). Acest vaccin nu pare să crească
numărul episoadelor febrile, a consultaţiilor pentru suspiciune
de sepsis sau al sechelelor neurologice (Lewis, 2001). Unii cerce-
tători recomandă femeilor cu sarcină cu risc înalt de transmitere
sau chiar al tuturor femeilor seropozitive însărcinate, tratamen-
tul cu nucleozide antivirale sau analogi de nucleotide pentru a
minimaliza riscul de transmitere la făt (Dusheiko, 2012; Tran,
2012). În mod cert, în cazul femeilor seropozitive pentru anti-
genul de suprafaţă al hepatitei B, nou-născutul trebuie să pri-
mească imunizare pasivă cu imunoglobulină antihepatitică B,
așa cum este discutat în capitolul 55 (p. 1090).
n Vitamina K
Administrarea intramusculară a vitaminei K are ca scop pre-
venirea bolii hemoragice a nou-născutului prin factori de coa-
gulare vitamino-K dependenţi, boală care este discutată în
capitolul 33 (p. 644). Se administrează o doză unică de de 0,5-1
mg vitamina K, intramuscular, în decurs de 1 oră de la naș-
tere (Academia Americană de Pediatrie și Colegiul American
de Obstetrică-Ginecologie, 2012).
08.08.2016 13:06:04
 632 Nou-născutul

TABELUL 32-3. Lista screening-urilor neonatale de bază – în paranteză este consemnat numărul de copii identificaţi în
Statele Unite ale Americii în 2006
Tulburări ale acetil-carnitineia
SECŢIUNEA 9

Metabolismul Metabolismul acizilor Metabolismul

aminoacizilor
Izovaleric (32)
Glutaric tip I (38)
3-hidroxi-3-metil gluta-
ric (3)
Carboxilază multiplă (3)
Mutază metilmalonică
(50)
3-metilcrotonil-CoA car-
boxilază (100)
Acid metilmalonic (coba-
lamina A, B) (12)
Propionic (15)
-Ketotiolază (7)
graşi acizilor organicia Hemoglobinopatii Altele
Acetil-CoA dehidroge- Fenilcetonuria Drepanocitoza Hipotiroidism congenital
naza cu lanţ mediu (215) forma SS (1128) (2156)
(239) Boala urinilor cu S--talasemia Biotinidază (62)
Acetil-CoA dehidroge- miros de sirop (163) Hiperplazie adrenală
naza cu lanţ foarte de arţar (26) Drepanocitoza congenitală (202)
lung (69) Homocistinuria forma SC (484) Galactozemie (224)
3-OH acetil-CoA dehidro- (11) Surditate (5073)
genaza cu lanţ lung Citrulinemia (24) Fibroză chistică (1248)
(13) Arginosuccinic (7) Boală cardiacă congeni-
Proteine trifuncţionale (2) Tirozinemia I tală criticăb
Defecte de preluare a Imunodeficienţă severă
carnitinei (85) combinatăb

a
Determinate prin spectroscopie de masă
b
Adăugate după 2006
Date furnizate de Centrul de Control şi Prevenţie a Bolilor, 2012b, Watson, 2006

n Screening-ul neonatal
Ca urmare a cererilor pentru o politică naţională uniformă în
Statele Unite ale Americii, Serviciul de Sănătate a Mamei și
Copilului a numit un comitet al Colegiului American de Gene-
tică Medicală pentru a recomanda un set de teste genetice, ast-
fel conturându-se la nivelul diferitelor state programe specifice
de screening neonatal (Watson, 2006). Progresul tehnologic a
făcut disponibil accesul la un număr mare de teste simple de
screening de masă pentru diverse boli genetice și multe dintre
acestea sunt astăzi obligatorii prin lege în mai multe state ale
SUA (Colegiul American de Obstetrică-Ginecologie, 2011b).
Din momentul publicării primei liste de 29 boli, au mai fost
adăugate două, toate fiind enumerate în tabelul 32-3.
Potrivit Centrului de Control și Prevenţie a Bolilor
(2012b), programele de screening au fost încununate de succes
și au prezentat un raport bun de cost-eficienţă. De exemplu,
într-un studiu olandez, screening-ul neonatal pentru hipo-
acuzie a demonstrat o reducere a momentului diagnosticu-
lui cu șase luni și o îmbunătăţire a prognosticului pe termen
lung (Durieux-Smith, 2008). Un program de screening pentru
deficitul de acetil-CoA dehidrogenaza cu lanţ mediu a fost de
asemenea descris într-un studiu danez (Anderson, 2012). Uti-
lizarea pulsoximetriei pentru diagnosticul malformaţiilor con-
genitale de cord severe a fost analizată într-un review de către
Thangaratinam (2012).
Majoritatea statelor din cadrul SUA solicită efectuarea tutu-
ror testelor screening din lista menţionată mai sus. Există și alte
24 boli, menţionate pe site-ul de internet al Serviciului de Sănă-
tate a Mamei și Copilului, pentru care se pot efectua testări, iar
unele state solicită efectuarea unora dintre acestea, în afara lis-
tei obligatorii. Fiecare medic trebuie să fie familiarizat cu cerin-
ţele statului în care își desfășoară activitatea, cerinţe care sunt
disponibile la adresele: http://genes-r-us.uthscsa.edu/resources/
consumer/statemap.htm și http://www.hrsa.gov/advisorycom-
mittee/mchbadvisory/heritabledisorders/recommendedpanel/
index/html.
ÎNGRJIRILE NEONATALE DE RUTINĂ
n Estimarea vârstei de gestaţie
Vârsta gestaţională a nou-născutului poate fi evaluată la scurt
timp după naștere. Relaţia dintre vârsta de gestaţie și greutatea
la naștere trebuie utilizată pentru a identifica nou-născuţii cu
risc pentru dezvoltarea anumitor complicaţii (McIntire, 1999).
De exemplu, nou-născuţii cu greutate fie prea mică, fie prea
mare pentru vârsta de gestaţie au risc mare de hipoglicemie și
policitemie, indicându-se în cazul acestora evaluarea glicemiei
și hematocritului (Academia Americană de Pediatrie și Colegiul
American de Obstetrică-Ginecologie, 2012).
n Îngrijirea tegumentelor
şi a bontului ombilical
Excesul de vernix, sângele și meconiul trebuie îndepărtate cu
grijă de pe tegumentele nou-născutului la momentul nașterii,
menținând echilibrul termic. Vernixul restant va fi absorbit și
va dispărea în decursul primelor 24 de ore. Prima baie trebuie
efectuată abia după stabilizarea temperaturii nou-născutului.
Se recomandă luarea tuturor precauţiilor de asepsie în pri-
vinţa îngrijirii bontului ombilical. Academia Americană de
Pediatrie și Colegiul American de Obstetrică-Ginecologie
(2012) au concluzionat că menţinerea uscată a zonei periombi-

MCGH295-C32_p623-636 ROc2.indd 632 08.08.2016 13:06:05


licale este suficientă. Bontul ombilical începe să se deshidrateze
începând de la nivelul gelatinei Wharton la scurt timp după
naștere. Pe parcursul primelor 24 ore, bontul își pierde aspec-
tul alb-sidefiu, umed, devenind în curând uscat și căpătând o
culoare închisă. În câteva zile-săptămâni, bontul cade, în locul
acestuia rămânând o mică plagă granulară, care, după vinde-
care, formează ombilicul. Căderea bontului are loc în general
în primele două săptămâni, cu limite între 3 și 45 zile (Novack,
1988). Bontul ombilical se usucă și cade mai repede dacă este
expus la aer, de aceea, nu este recomandată pansarea acestuia.
În ţările sărace, este obligatorie profilaxia omfalitei. Se consi-
deră că utilizarea soluţiei triple-dye la nivelul bontului ombilical
este superioară curăţării cu apă și săpun în prevenirea coloniză-
rii și formării exudatelor. Într-un studiu nepalez, curățarea bon-
tului ombilical cu soluție de Clorhexidină 4% a determinat o
rată a omfalitei severe cu 75% mai scăzută, comparativ cu spă-
larea bontului cu apă și săpun (Mullany, 2006). De asemenea,
utilizarea pudrei cu clorhexidină 0,1% este considerată superi-
oară îngrijirii uscate a cordonului (Kapellen, 2009).
În ciuda precauţiilor, infecţia ombilicală severă – omfalita
– este uneori întâlnită. Într-un studiu german efectuat pe un
număr de peste 750 nou-născuţi cu îngrijire aseptică a bontului
ombilical, 1,3% au dezvoltat omfalită (Kapellen, 2009). Micro-
organismele cu implicarea cea mai probabilă sunt Staphylococcus
aureus, Escherichia coli și streptococul de grup B. De ajutor în
elucidarea diagnosticului sunt și semnele tipice de celulită și
prezenţa secreţiilor la nivelul bontului. Sunt obișnuite și alte
semne, de tipul eritemului moderat și al sângerărilor la nivelul
bontului, însoţite de detașarea acestuia. Unele cazuri pot să nu
prezinte semne locale, diagnosticul fiind greu de punctat.
n Alimentaţia şi scăderea fiziologică
în greutate
Potrivit Colegiului American de Obstetrică-Ginecologie (2013a),
alăptarea exclusivă până la vârsta de 6 luni este preferată. În
multe spitale, nou-născuţii sunt alăptaţi chiar din sala de nașteri.
Majoritatea nou-născuţilor la termen au o creștere optimă atunci
când sunt alăptaţi de 8-12 ori pe zi, în episoade a câte 15 minute.
Nou-născuţii prematuri sau cei cu restricţie de creștere intraute-
rină necesită alimentare la intervale de timp mai mici.
Unul din dezideratele programului Healthy People 2020
al Departamentului de Sănătate și Asistenţă Socială al Statelor
Unite ale Americii (2010) este de a crește proporţia mamelor
care își alăptează copiii și s-au făcut progrese remarcabile în atin-
gerea acestui scop. În 2009, 77% dintre nou-născuți erau inițial
alăptați, 47% erau încă alăptați la 6 luni și 26% la 1 an (Cen-
trul de Control și Prevenţie a Bolilor, 2012a). Alimentaţia natu-
rală este discutată mai pe larg în capitolul 36 (p. 673). Deoarece
majoritatea nou-născuţilor primesc o cantitate mică de nutrienţi
pe parcursul primelor 3-4 zile de viaţă, aceștia scad progresiv în
greutate până când lactaţia mamei este stabilită sau până când se
instituie o altă formă de alimentaţie. Nou-născuţii prematuri au
o pierdere ponderală, relativ mai mare și de asemenea, recupe-
rează mai greu greutatea de la naștere. Nou-născuţii sănătoși cu
restricţie de creștere intrauterină vor recupera greutatea iniţială
mai repede, comparativ cu cei născuţi prematur. Cu alimenta-
ţie corespunzătoare, greutatea la naștere este recuperată în cazul
nou-născuţilor la termen până în a zecea zi de viaţă.
MCGH295-C32_p623-636 ROc2.indd 633
Nou-născutul 633
n Scaunul şi urina
În primele 2-3 zile după naștere, colonul conţine meconiu, de
consistenţă moale și culoare brun-verzuie, alcătuit din celule
CAPITOLUL 32
epiteliale descuamate de la nivelul tractului digestiv, mucus,
celule epidermice și lanugo (părul fetal), care au fost înghiţite
odată cu lichidul amniotic. Culoarea caracteristică meconiului
este rezultatul impregnării cu pigmenţi biliari. În timpul vieţii
fetale și în primele ore după naștere, conţinutul intestinal este
steril, dar este colonizat bacterian în primele ore după naștere
Scaunul meconial apare la 90% dintre nou-născuţi în pri-
mele 24 de ore, iar la mare parte din restul, în primele 36 de
ore. De obicei, diureza se instalează la scurt timp după naștere,
dar acest lucru poate avea loc abia în decursul celei de-a doua
zile. Prezenţa meconiului și a primei urini indică patenţa trac-
tului digestiv și urinar, iar absenţa acestora după momentele
indicate sugerează prezenţa unor defecte congenitale, de exem-
plu, imperforaţie anală sau valvă uretrală. După cea de-a treia
sau a patra zi de viaţă, ca rezultat al ingestiei de lapte, meconiul
este înlocuit cu materii fecale de culoare galben deschis și con-
sistenţă asemănătoare untului de arahide.
n Icterul neonatal
Între a doua și a cincea zi de viaţă, aproximativ o treime dintre
nou-născuţi dezvoltă așa-numitul icter fiziologic al nou-născu-
tului, care are o semnificaţie specială, mai ales că majoritatea
spitalelor practică externarea precoce. Icterul neonatal este
subiectul unor review-uri recente și este discutat mai pe larg
în capitolul 33 (p. 644) (Dijk, 2012; Gazzin, 2011; Hansen,
2011; Lauer, 2011).
n Circumcizia nou-născuţilor
de sex masculin
Circumcizia neonatală este un subiect controversat în Statele
Unite ale Americii, de cel puţin 25 de ani. Timp de secole, cir-
cumcizia masculină a fost efectuată ca și ritual religios. Chiar
și așa, dovezile știinţifice susţin beneficiile medicale ale acestei
practici, care includ prevenţia fimozei, parafimozei și balano-
postitei. Circumcizia scade și riscul de neoplasm penian și cel
de cancer de col uterin, în cazul partenerelor sexuale. În 1999,
Academia Americană de Pediatrie a concluzionat că dovezile
existente sunt insuficiente pentru a recomanda efectuarea de
rutină a circumciziei la nou-născut, dar această concluzie a
avut un efect neglijabil asupra practicării circumciziei în Sta-
tele Unite ale Americii. În mod concret, Centrul de Control
și Prevenţie a Bolilor (2011) a estimat că rata de circumcizie la
nou-născuţii de sex masculin a scăzut nesemnificativ de-a lun-
gul a 12 ani, de la aproximativ 60% în 1999 la 55% în 2010.
Studiile efectuate ulterior au descoperit și alte beneficii ale
circumciziei. În două mari studii randomizate efectuate în regi-
uni ale Africii cu o prevalenţă mare a infecţie cu virusul imu-
nodeficienţei umane dobândite (HIV), circumcizia efectuată
adulţilor de sex masculin a scăzut riscul de infecţie cu HIV la
jumătate (Bailey, 2007; Gray, 2007). Pe lângă scăderea inci-
denţei infecţiei cu HIV, circumcizia efectuată la bărbaţi de vâr-
stă adultă scade incidenţa infecţiilor cu HPV și virus herpetic
(Tobian, 2009). Aceste studii, împreună cu altele, au fost luate
08.08.2016 13:06:05
 634 Nou-născutul
în considerare de către Grupul de Lucru pentru Circumcizie a
Academiei Americane de Pediatrie (2012). În declaraţia emisă
de acest for s-a concluzionat că beneficiile circumciziei neona-
SECŢIUNEA 9
tale la nou-născuţii de sex masculin depășesc riscurile, accesul
la procedură fiind justificat, fiind justificat, doar dacă familia
dorește efectuarea acesteia. Beneficiile citate includ preven-
ţia infecţiilor de tract urinar, a cancerului penian și scăderea
infecțiilor cu transmitere sexuală, inclusiv infecția HIV. Cole-
giul American de Obstetrică-Ginecologie (2011a) susţine păre-
rile emise în documentul menţionat.
Anestezia pentru circumcizie
Grupul de Lucru pentru Circumcizie a Academiei Americane
de Pediatrie (2012) recomandă utilizarea anesteziei procedurale,
în cazul efectuării circumciziei. Au fost descrise numeroase teh-
nici analgezice, inclusive crema topică cu lidocaină-prilocaină,
analgezia prin infiltraţie locală, blocul penian dorsal, sau blocul
circumferenţial. Mai multe studii confirmă eficacitatea blocului
penian dorsal (Arnett, 1990; Stang, 1988), iar altele demon-
strează că atât blocul dorsal penian, cât și cel circumferenţial
sunt superioare analgeziei topice (Hardwick-Smith, 1998; Lan-
der, 1997; Taddio, 1997). Utilizarea tetinei înmuiate în sucroză
este o metodă adjuvantă extrem de utilă (Kaufman, 2002).
După curăţarea adecvată a penisului, se aplică blocul cir-
cumferenţial prin plasarea unui recipient rotativ cu lidocaină
1% la baza penisului și conducerea acului într-un arc de cerc
de 180 grade în jurul bazei penisului, întâi la nivelul unei jumă-
tăţi, apoi la nivelul celeilalte, până la obţinerea unei analgezii
circumferenţiale. Doza maximă de lidocaină este 1 ml. Nu se
vor adăuga componente vasoactive, de tipul epinefrinei în com-
ponenţa anestezicului local.
A Acest model de îngrijire impune plasarea nou-născutului în
B
C
FIGURE 32-7 Trei dispozitive utilizate pentru circumcizie. A. Clema
Mogen. Braţele clemei se deschid până la un maximum de 3 mm.
B. Clema Gomco asamblată. C. Dispozitivul Plastibell
MCGH295-C32_p623-636 ROc2.indd 634
Tehnica chirurgicală
Circumcizia neonatală trebuie efectuată doar unui nou-născut
sănătos. Contraindicaţiile includ prezenţa anomaliilor genitale,
precum hipospadiasul, sau prezenţa unui istoric familial de tul-
burări ale coagulării, dacă acestea nu sunt excluse la nou-născut.
Instrumentele cele mai utilizate sunt ilustrate în figura 32-7 și
includ clemele Gomco și Mogen și dispozitivul Plastibell. Com-
parativ cu procedeul Gomco, Kaufman și colaboratorii (2002)
au raportat că tehnica Mogen are o durată mai scurtă și este
însoţită de un grad mai mic de disconfort aparent al nou-năs-
cutului. Indiferent de metoda folosită, scopul procedurii este
de a elimina suficient tegument și epiteliu prepuțial intern,
expunând glandul suficient pentru a preveni fimoza. În pri-
vinţa tuturor tehnicilor: (1) tegumentul care necesită înlăturat
trebuie să fie adecvat estimat înaintea procedurii, (2) orificiul
prepuţial trebuie dilatat pentru a vizualiza glandul și a evalua
anatomia normală a acestuia, (3) epiteliul prepuţial intern tre-
buie detașat de epiteliul glandular, și (4) dispozitivul utilizat
pentru circumcizie nu trebuie înlăturat prea curând, pentru a
permite producerea hemostazei înaintea amputării prepuţului
(Lerman, 2001). Pentru o descriere detaliată a tehnicilor ope-
ratorii, se recomandă cititorului ediţia a doua a tratatului de
Obstetrică chirurgicală (Mastrobattista, 2002).
Complicaţiile circumciziei
Ca și în cazul altor proceduri chirurgicale, există riscul sânge-
rării, al infecţiei și formării de hematoame. În cazul circumci-
ziei, totuși, toate aceste riscuri sunt scăzute (Christakis, 2000).
Complicaţiile mai neobișnuite, raportate izolat sunt: amputarea
porţiunii distale a glandului, infecţia cu virusul imunodeficien-
ţei umane dobândite tip 1 (HIV-1) sau alte infecţii cu trans-
mitere sexuală, stenoză a meatului urinar, denudarea penisului,
distrucția peniană prin utilizarea electrocoagulării, apariţia chis-
turilor epidermice de incluzie sau a fistulelor uretrocutanate,
ischemie ca urmare a utilizării inadecvate a lidocainei împreună
cu epinefrina (Amukele, 2003; Berens, 1990; Gearhart, 1989;
Neulander, 1996; Nicoll, 1997; Pippi-Salle, 2013; Upadhyay,
1998).
n Rooming-in
salonul în care este spitalizată mama sa, în locul saloanelor
de nou-născuţi. Această abordare de îngrijire a apărut pentru
prima oară în spitalele din Statele Unite la începutul anilor
1940 (Temkin, 2002). În parte, sistemul rooming-in pornește
de la o tendinţă de a face toate fazele sarcinii și lehuziei cât mai
naturale posibil și de a permite dezvoltarea precoce a relaţiei
mamă-copil. De obicei, după 24 de ore de la naștere, mama este
complet autonomă, putând astfel să se îngrijească singură și să
furnizeze îngrijirile de bază nou-născutului. Un avantaj evident
al sistemului rooming-in este că, odată externată la domiciliu,
mama își poate asuma în întregime îngrijirea propriului copil.
n Externarea din maternitate
În mod tradiţional, nou-născutul este externat odată cu mama
sa și în majoritatea cazurilor, durata spitalizării materne este
determinată de cea a nou-născutului. Externarea în siguranţă a
08.08.2016 13:06:06

nou-născuţilor prematuri târzii impune precauţii suplimentare
(Whyte, 2012). Din 1970 până la mijlocul anilor ‘90, durata
de spitalizare maternă medie a scăzut progresiv, multe femei
fiind externate după 48 de ore. Deși majoritatea nou-născu-
ţilor pot fi la rândul lor externaţi după 48 de ore, acest lucru
nu este universal valabil. De exemplu, Liu și colab. (2000) au
examinat datele informatice din registrul Institutului Cana-
dian de Sănătate Publică în privinţa incidenţei reinternărilor
a peste 2,1 milioane nou-născuţi externaţi din maternitate. Pe
măsură ce perioada de spitalizare a scăzut de la 4,2 zile în 1990
la 2,7 zile în 1997, rata reinternărilor a crescut de la 27% la
38%. Cele mai multe dintre aceste reinternări au avut drept
motiv deshidratarea sau icterul, leziunile neurologice determi-
nate de acesta fiind discutate în capitolul 33 (p. 644). Utilizând
datele de externare disponibile în statul Washington, Malkin și
colaboratorii (2000) au demonstrat că, în cazul nou-născuţilor
externaţi în primele 30 de ore după naștere, mortalitatea la 28
de zile este de patru ori mai crescută și mortalitatea la 1 an este
de două ori mai mare, faţă de cei externaţi mai târziu.
Din cauza atenţiei sporite acordate de opinia publică pro-
blemei externărilor precoce, legislația federală a Statelor Unite
ale Americii include Actul de Protecție a Sănătății Mamei și
Copilului, care a fost instituit pentru a interzice asiguratorilor
restricţionarea spitalizării pentru nașterea vaginală la mai puţin
de 2 zile și pentru operaţie cezariană la mai puţin de 4 zile.
Drept urmare, perioada medie de spitalizare la naștere a crescut
de la 2,1 zile în 1995 la 2,5 zile în 2000, ceea ce s-a reflectat
și în numărul mic de spitalizări cu durată foarte redusă (Hall,
2002). Deși Mosen și colab. (2002) au demonstrat că imple-
mentarea noii legislaţii este asociată unei creșteri cu 6% a cos-
turilor de spitalizare, reinternările în decurs de 7 zile au scăzut
cu aproape jumătate. Într-o analiză a peste 662000 nașteri în
California, Datar și Sood (2006) au demonstrat scăderea rate-
lor de reinternare cu 9%, 12%, și 20%, la 1, 2, respectiv 3 ani
de la intrarea în vigoare a actului legislativ menţionat anterior.
REFERINŢE BIBLIOGRAFICE
Ali A, Khadije D, Elahe A, et al: Prophylaxis of ophthalmia neonatorum
comparison of Betadine, erythromycin and no prophylaxis. J Trop Pediatr
53(6):388, 2007
American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians
and Gynecologists: Care of the newborn. In: Guidelines for Perinatal Care,
7th ed. Washington, 2012, p 265
American Academy of Pediatrics, Task Force on Circumcision: Circumcision
Policy Statement. Pediatrics 103:686, 1999
American Academy of Pediatrics, Task Force on Circumcision: Circumcision
Policy Statement. Pediatrics 130(3):585, 2012
American College of Obstetricians and Gynecologists: Breastfeeding: maternal
and infant aspects. Committee Opinion No. 361, Reaffirmed 2013a
American College of Obstetricians and Gynecologists: Circumcision.
Committee Opinion No. 260, October 2001, Reaffirmed 2011a
American College of Obstetricians and Gynecologists: Newborn screening.
Committee Opinion No. 481, March 2011b
American College of Obstetricians and Gynecologists: Planned home birth.
Committee Opinion No. 476, February 2011, Reaffirmed 2013b
American College of Obstetricians and Gynecologists: Umbilical cord blood
gas and acid–base analysis. Committee Opinion No. 348, November 2006,
Reaffirmed 2012
American College of Obstetricians and Gynecologists and the American
Academy of Pediatrics: Neonatal encephalopathy and cerebral palsy: defin-
ing the pathogenesis and pathophysiology. January 2003
American College of Obstetricians and Gynecologists and the American
Academy of Pediatrics: The Apgar score. Committee Opinion No. 333, May
2006, Reaffirmed 2010
MCGH295-C32_p623-636 ROc2.indd 635
Nou-născutul 635
Amukele SA, Lee GW, Stock JA, et al: 20-year experience with iatrogenic
penile injury. J Urol 170:1691, 2003
Anderson S, Botti C, Li B, et al: Medium chain acyl-CoA dehydrogenase
deficiency detected among Hispanics by New Jersey newborn screening.
CAPITOLUL 32
Am J Med Genet A 158A(9):2100, 2012
Apgar V: A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant.
Curr Res Anesth Analg 32:260, 1953
Apgar V, Holaday DA, James LS, et al: Evaluation of the newborn infant—
second report. JAMA 168:1985, 1958
Armstrong L, Stenson BJ: Use of umbilical cord blood gas analysis in the assess-
ment of the newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 92:430, 2007
Arnett RM, Jones JS, Horger EO III: Effectiveness of 1% lidocaine dorsal penile
nerve block in infant circumcision. Am J Obstet Gynecol 163:1074, 1990
Bailey RC, Moses S, Parker CB, et al: Male circumcision for HIV preven-
tion in young men in Kismu, Kenya: a randomized controlled trial. Lancet
369:643, 2007
Berens R, Pontus SP Jr: A complication associated with dorsal penile nerve
block. Reg Anesth 15:309, 1990
Biban P, Filipovic-Grcic B, Biarent D, et al: New cardiopulmonary resusci-
tation guidelines 2010: managing the newly born in delivery room. Early
Hum Dev 87 Suppl 1:S9, 2011
Boylan PC, Parisi VM: Fetal acid–base balance. In Creasy RK, Resnik R (eds):
Maternal–Fetal Medicine, 3rd ed. Philadelphia, Saunders, 1994
Casey BM, Goldaber KG, McIntire DD, et al: Outcomes among term infants
when two-hour postnatal pH is compared with pH at delivery. Am J Obstet
Gynecol 184:447, 2001a
Casey BM, McIntire DD, Leveno KJ: The continuing value of the Apgar score
for the assessment of newborn infants. N Engl J Med 344:467, 2001b
Catlin EA, Carpenter MW, Brann BS, et al: The Apgar score revisited: influ-
ence of gestational age. J Pediatr 109:865, 1986
Centers for Disease Control and Prevention: Breastfeeding report card—
United States, 2012. Available at: http://www.cdc.gov/breastfeeding/data/
reportcard2.htm. Accessed October 10, 2012a
Centers for Disease Control and Prevention: CDC grand rounds: newborn
screening and improved outcomes. MMWR 61(21)390, 2012b
Centers for Disease Control and Prevention: Trends in in-hospital newborn male
circumcision—United States, 1999—2010. MMWR 60(34):1167, 2011
Chauhan SP, Cowan BD, Meydrech EF, et al: Determination of fetal acidemia
at birth from a remote umbilical arterial blood gas analysis. Am J Obstet
Gynecol 170:1705, 1994
Chernick V: Fetal breathing movements and the onset of breathing at birth.
Clin Perinatol 5:257, 1978
Christakis DA, Harvey E, Zerr DM, et al: A trade-off analysis of routine new-
born circumcision. Pediatrics 105:246, 2000
Credé CSF: Die Verhütung der Augenenzündung der Neugeborenen. Berlin,
Hirschwald, 1884
Datar A, Sood N: Impact of postpartum hospital-stay legislation on newborn
length of stay, readmission, and mortality in California. Pediatrics 118:63, 2006
David M, Rumelt S, Weintraub Z: Efficacy comparison between povidone
iodine 2.5% and tetracycline 1% in prevention of ophthalmia neonatorum.
Ophthalmology 118(7):1454, 2011
Dawes GS: Breathing before birth in animals or man. N Engl J Med 290:557,
1974
Dickinson JE, Eriksen NL, Meyer BA, et al: The effect of preterm birth on
umbilical cord blood gases. Obstet Gynecol 79:575, 1992
Dijk PH, Hulzebos CV: An evidence-based view on hyperbilirubinemia. Acta
Paediatr Suppl 101(464):3, 2012
Duerbeck NB, Chaffin DG, Seeds JW: A practical approach to umbilical artery
pH and blood gas determinations. Obstet Gynecol 79:959, 1992
Durieux-Smith A, Fitzpatrick E, Whittingham J: Universal newborn hearing
screening: a question of evidence. Int J Audiol 47(1):12, 2008
Dusheiko G: Interruption of mother-to-infant transmission of hepatitis B: time
to include selective antiviral prophylaxis? Lancet 379(9830):2019, 2012
Eisenberg MS, Cummins RO, Ho MT: Code Blue: Cardiac Arrest and
Resuscitation. Philadelphia, Saunders, 1987, p 146
Freeman JM, Nelson KB: Intrapartum asphyxia and cerebral palsy. Pediatrics
82:240, 1988
Gaudier FL, Goldenberg RL, Nelson KG, et al: Acid–base status at birth and
subsequent neurosensory impairment in surviving 500 to 1000 gm infants.
Am J Obstet Gynecol 170:48, 1994
Gazzin S, Tiribelli C: Bilirubin-induced neurological damage. J Matern Fetal
Neonatal Med 24(Suppl 1):154, 2011
Gearhart JP, Rock JA: Total ablation of the penis after circumcision with
electrocautery: a method of management and long-term follow-up. J Urol
142:799, 1989
Gilstrap LC III, Leveno KJ, Burris J, et al: Diagnosis of birth asphyxia on the
basis of fetal pH, Apgar score, and newborn cerebral dysfunction. Am J
Obstet Gynecol 161:825, 1989
08.08.2016 13:06:11
 636 Nou-născutul
Goldaber KG, Gilstrap LC III, Leveno KJ, et al: Pathologic fetal acidemia.
Obstet Gynecol 78:1103, 1991
Gray RH, Kigozi G, Serwadda D, et al: Male circumcision for HIV prevention
in Rakai, Uganda: a randomized trial. Lancet 369:657, 2007
SECŢIUNEA 9
Guglani L, Lakshminrusimha S, Ryan RM: Transient tachypnea of the new-
born. Pediatr Rev 29(11):e59, 2008
Haddad B, Mercer BM, Livingston JC, et al: Outcome after successful resusci-
tation of babies born with Apgar scores of 0 at both 1 and 5 minutes. Am J
Obstet Gynecol 182:1210, 2000
Hall MJ, Owings MF: 2000 National hospital discharge survey. Adv Data
329:1, 2002
Hammerschlag MR: Chylamydial and gonococcal infections in infants and
children. Clin Infect Dis 53(3):S99, 2011
Hansen TW: Prevention of neurodevelopmental sequelae of jaundice in the
newborn. Dev Med Child Neurol 53(Suppl 4): 24, 2011
Hardwick-Smith S, Mastrobattista JM, Wallace PA, et al: Ring block for neo-
natal circumcision. Obstet Gynecol 91:930, 1998
Isenberg SJ, Apt L, Wood M: A controlled trial of povidone-iodine as prophy-
laxis against ophthalmia neonatorum. N Engl J Med 332:562, 1995
Janssen PA, Selwood BL, Dobson SR, et al: To dye or not to dye: a randomized
clinical trial of a triple dye/alcohol regime versus dry cord care. Pediatrics
111:15, 2003
Kapellen TM, Gebauer CM, Brosteanu O, et al: Higher rate of cord-related
adverse events in neonates with dry umbilical cord care compared to
chlorhexidine powder. Results of a randomized controlled study to compare
efficacy and safely of chlorhexidine powder versus dry care in umbilical cord
care of the newborn. Neonatology 96(1):13, 2009
Kattwinkel J: Textbook of Neonatal Resuscitation, 5th ed. American Academy
of Pediatrics and American Heart Association, 2006, p 1–8
Kaufman GE, Cimo S, Miller LW, et al: An evaluation of the effects of sucrose
on neonatal pain with 2 commonly used circumcision methods. Am J
Obstet Gynecol 186:564, 2002
Kiremitci S, Tuzun F, Yesilirmak DC, et al: Is gastric aspiration needed for
newborn management in delivery room? Resuscitation 82(1):40–4, 2011
Kotaska K, Urinovska R, Klapkova E, et al: Re-evaluation of cord blood arterial
and venous reference ranges for pH, pO2, pCO2, according to spontaneous
or cesarean delivery. J Clin Lab Anal 24(5):300, 2010
Lander J, Brady-Fryer B, Metcalfe JB, et al: Comparison of ring block, dorsal
penile nerve block, and topical anesthesia for neonatal circumcision: a ran-
domized controlled trial. JAMA 278:2157, 1997
Lauer BJ, Spector ND: Hyperbilirubinemia in the newborn. Pediatr Rev
32(8):341, 2011
Lerman SE, Liao JC: Neonatal circumcision. Pediatr Clin North Am 48:1539, 2001
Lewis E, Shinefield HR, Woodruff BA, et al: Safety of neonatal hepatitis B
vaccine administration. Pediatr Infect Dis J 20:1049, 2001
Liu S, Wen SW, McMillan D, et al: Increased neonatal readmission rate associ-
ated with decreased length of hospital stay at birth in Canada. Can J Public
Health 91:46, 2000
Low JA, Lindsay BG, Derrick EJ: Threshold of metabolic acidosis associated
with newborn complications. Am J Obstet Gynecol 177:1391, 1997
Low JA, Panagiotopoulos C, Derrick EJ: Newborn complications after intra-
partum asphyxia with metabolic acidosis in the preterm fetus. Am J Obstet
Gynecol 172:805, 1995
Low JA, Panagiotopoulos C, Derrick EJ: Newborn complications after intra-
partum asphyxia with metabolic acidosis in the term fetus. Am J Obstet
Gynecol 170:1081, 1994
Malkin JD, Garber S, Broder MS, et al: Infant mortality and early postpartum
discharge. Obstet Gynecol 96:183, 2000
Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, et al: Births: Final Data for 2010. Natl
Vital Stat Rep 61(1), 2012
Mastrobattista JM, Swaim LS: Circumcision. In Gilstrap LC III, Cunningham
FG, VanDorsten JP (eds): Operative Obstetrics, 2nd ed. New York,
McGraw-Hill, 2002, p 657
McIntire DD, Bloom SL, Casey BM, Leveno KJ: Birth weight in relation to mor-
bidity and mortality among newborn infants. N Engl J Med 340:1234, 1999
Mokarami P, Wiberg N, Olofsson P: An overlooked aspect on metabolic acido-
sis at birth: blood gas analyzers calculate base deficit differently. Acta Obstet
Gynecol Scand 91(5):574, 2012
Mosen DM, Clark SL, Mundorff MB, et al: The medical and economic impact
of the Newborns’ and Mothers’ Health Protection Act. Obstet Gynecol
99:116, 2002
Mullany LC, Darmstadt GL, Khatry SK, et al: Topical applications of chlorhex-
idine to the umbilical cord for prevention of omphalitis and neonatal mortal-
ity in southern Nepal: a community-based, cluster randomized trial. Lancet
367:910, 2006
MCGH295-C32_p623-636 ROc2.indd 636
Nelson KB, Ellenberg JH: Apgar scores as predictors of chronic neurologic
disability. Pediatrics 68:36, 1981
Neulander E, Walfisch S, Kaneti J: Amputation of distal penile glans during
neonatal ritual circumcision—a rare complication. Br J Urol 77:924, 1996
Nicoll A: Routine male neonatal circumcision and risk of infection with HIV-1
and other sexually transmitted diseases. Arch Dis Child 77:194, 1997
Novack AH, Mueller B, Ochs H: Umbilical cord separation in the normal
newborn. Am J Dis Child 142:220, 1988
Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, et al: Part 11: Neonatal resuscitation: 2010
international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency
cardiovascular care science with treatment recommendations. Circulation
122(16 Suppl 2):S516, 2010
Pippi-Salle JL, Jesus LE, Lorenzo AJ, et al: Glans amputation during routine
neonatal circumcision: mechanism of injury and strategy for prevention.
J Pediatr Urol 9:763, 2013
Ramin SM, Gilstrap LC, Leveno KJ, et al: Umbilical artery acid–base status in
the preterm infant. Obstet Gynecol 74:256, 1989
Riley RJ, Johnson JWC: Collecting and analyzing cord blood gases. Clin
Obstet Gynecol 36:13, 1993
Saunders RA, Milner AD: Pulmonary pressure/volume relationships during
the last phase of delivery and the first postnatal breaths in human subjects.
J Pediatr 93:667, 1978
Siggaard-Anderson O: Blood acid–base alignment nomogram. Scand J Clin
Laborat Invest 15:211, 1963
Socol ML, Garcia PM, Riter S: Depressed Apgar scores, acid–base status, and
neurologic outcome. Am J Obstet Gynecol 170:991, 1994
Stang HJ, Gunnar MR, Snellman L, et al: Local anesthesia for neonatal
circumcision: effects on distress and cortisol response. JAMA 259:1507,
1988
Taddio A, Stevens B, Craig K, et al: Efficacy and safety of lidocaine-prilocaine
cream for pain during circumcision. N Engl J Med 336:1197, 1997
Temkin E: Rooming-in: redesigning hospitals and motherhood in Cold War
America. Bull Hist Med 76:271, 2002
Teoh D, Reynolds S: Diagnosis and management of pediatric conjunctivitis.
Pediatr Emerg Care 19:48, 2003
Thangaratinam S, Brown K, Zamora J, et al: Pulse oximetry screening for
critical congenital hear defects in asymptomatic newborn babies: a systemic
review and meta-analysis. Lancet 379:2459, 2012
Thorngren-Jerneck K, Herbst A: Low 5-minute Apgar score: a population-
based register study of 1 million term births. Obstet Gynecol 98:65,
2001
Tobian AA, Serwadda D, Quinn TC, et al: Male circumcision for the preven-
tion of HSV-2 and HPV infections and syphilis. N Engl J Med 360(13):
1298, 2009
Tran TT: Hepatitis B: treatment to prevent perinatal transmission. Clin Obstet
Gynecol 55(2):541, 2012
United States Department of Health and Human Services: Healthy People
2020: Maternal, Infant, and Child Health. 2010. Available at: http://
www.healthypeople.gov/2020/topicsobjectives2020/objectiveslist.
aspx?topicId26. Accessed December 27, 2012
Upadhyay V, Hammodat HM, Pease PWB: Post circumcision meatal stenosis:
12 years’ experience. N Z Med J 111:57, 1998
Valero J, Desantes D, Perales-Puchalt A, et al: Effect of delayed umbilical
cord clamping on blood gas analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
162(1):21, 2012
Vento M, Saugstad OD: Oxygen supplementation in the delivery room:
updated information. J Pediatr 158(2 Suppl):e5, 2011
Watson MS, Mann MY, Lloyd-Puryear MA, et al: Newborn screening: towards
a uniform screening panel and system. Executive summary. Genet Med
8(Suppl 5):1S, 2006
White CR, Mok T, Doherty DA, et al: The effect of time, temperature and
storage device on umbilical cord blood gas and lactate measurement: a
randomized controlled trial. J Matern Fetal Neonatal Med 25(6):587–94,
2012
Whyte RK: Neonatal management and safe discharge of late and moderate
preterm infants. Semin Fetal neonatal Med 17(3):153, 2012
Yeh P, Emary K, Impey L: The relationship between umbilical cord arterial
pH and serious adverse neonatal outcome: analysis of 51,519 consecutive
validated samples. BJOG 119(7):824, 2012
Zuppa AA, D’Andrea V, Catenazzi P, et al: Ophthalmia neonatorum:
what time of prophylaxis? J Matern Fetal Neonatal Med 24(6):769,
2011
08.08.2016 13:06:11