Tratamentul cardiopatiei ischemice

Prof. Dr. Anca Buzoianu

Farmacologie clinica

Disciplina Farmacologie clinica

Tematica cursurilor

Tratamentul cardiopatiei ischemice

Antiaritmice
Antihipertensive
Tratamentul Insuficientei cardiace
Medicatia aparatului respirator. Antiastmatice. Antitusive.
Expectorante si mucolitice
Hipnosedative si tranchilizante
Neuroleptice si antidepresive
Antiepileptice, Miorelaxante centrale, Antiparkinsoniene,
Tratamentul antidemential
Droguri si dependente. Tratament

Evaluarea
Proba scrisa 60%
grila cu 50 intrebari
2 subiecte redactionale scurte

Proba practica 30%

Portofoliu studentului 10%

Angina pectoral - principala manifestare a cardiopatiei

ischemice
Sinonime boala coronarian
Ischemic Heart Disease, Coronary Heart Disease
CI - tulburare miocardic - dezechilibru ntre fluxul
sanguin coronarian i necesitile de oxigen
miocardice
Alterare a raportului ntre cererea i oferta de oxigen
creterea necesarului de O2,
scderea aprovizionrii cu O2
ambele mecanisme

CI - cauze
1. organice - ngustarea aterosclerotic a lumenului
coronar (>70% - manifesta)
mpiedica creterea fluxului sanguin coronar n
timpul efortului - angina pectoral stabil sau de

efort
reducere brusc a fluxului coronar datorit
rupturii plcii aterosclerotice i trombozei -

angina instabil
2. funcionale - spasm coronarian - angina vasospastic
Prinzmetal (varianta)
3. mixte

 Ingustarea aterosclerotic a lumenului coronar datorat formrii plcii de aterom, care n timp
sufer eroziuni i rupturi ale capacului.
In urma expunerii coninutului plcii de aterom
la fluxul sanguin - declanate dou procese
foarte importante:
a) activarea i agregarea plachetar
b) activarea cascadei coagulrii cu formarea
reelei de fibrin i a trombului.

Factorii de risc majori pentru

ateroscleroza coronariana
Modificabili

dislipidemia
HTA
DZ
obezitate/
insulinorezistenta /sdr.
metabolic
fumat

Nemodificabili
varsta
sex (M>F),
AHC

Factorii majori de risc pentru Cardopatia ischemica

Factori aditionali de risc: sedentarismul, junk-food, stressul, personalitatea de tip A

Epidemiologie
Incidenta maxima
barbati > 60 ani (5% 45-54 ani 20% > 65 ani)
femei>70 ani (1% 45-54 ani 10-15% peste 65 ani)

Factori protectori
exercitii fizice
HDL
folati (homocisteinemia)
vinul rosu (resveratrol)
estrogenii

Simptomele anginei pectorale

durere / constricie toracic retrosternal sau
precordial
iradiere n umrul i membrul superior stng,
maxilarul inferior sau epigastru.

angina cronica stabila simptomele apar la

efort (frig/emotii) i dispar prin administrarea
de nitroglicerin sublingual.
H+, K+, adenozina nociceptie

Clasificarea clinic a durerii

precordiale
ANGIN TIPIC (definit)

1. Durere precordial caracteristic cu

durat sub 20
2. Provocat de efort / stress emoional
3. Cedeaz la repaus / adm Ng s.l.

ANGINA ATIPIC (probabil)

Are numai 2 dintre caracteristicile AP

tipice

Durere precordial atipic

Are numai una sau nici una dintre

caracteristicile AP tipice

Clasificarea CI - criterii
Clasificarea clinic - n funcie de prezena / absena durerii:
I. Cardiopatie ischemic dureroas
Angina pectoral

Infarctul miocardic acut (IMA)

Angina instabil, Sdr coronarian acut
II. Cardiopatie ischemic nedureroas
Moartea subit
Tulburrile de ritm i conducere de origine ischemic
Insuficiena cardiac (IC) de origine ischemic

Clasificarea AP (Societatea Canadiana de

Cardiologie)
Clasa
Clasa I

Activitatea fizic obinuit nu produce simptome. AP apare la efort

intens, rapid sau prelungit

Clasa II

Limitarea uoar a activitii obinuite

Clasa III

Limitarea marcat a activitii obinuite

Clasa IV

Imposibilitatea de a desfura orice activitatea fizic fr disconfortAP prezent la repaus

Obiectivele tratamentului
1. Angina pectoral stabil:

Reducerea severitii i a frecvenei simptomelor

(creterea calitii vieii prin suprimarea durerii)
Ameliorarea prognosticului prin prevenirea IMA i
a morii subite
Reducerea progresiei placii aterosclerotice
Stabilizarea plcii
Prevenirea trombozei daca survine disfunctia
endoteliala sau ruptura placii

Creterea speranei de via.

1. Angina instabil - creterea fluxului coronarian

2. Angina Prinzmetal - mpiedicarea vasospasmului
coronarian.

Mijloacele terapeutice disponibile

1. Tratamentul medicamentos
2. Angioplastia coronariana percutan i stenturile
coronariene

 3. By-pass coronarian

 Opiunea terapeutic
- ine seama de fiecare caz n parte, a. i.
- s fie atinse ct mai multe din obiective
- cu cel mai mic risc posibil
(raport risc/beneficiu favorabil)

Ameliorarea prognosticului
1. Antiagregante plachetare
Ass 75-150 mg/zi (reducerea riscului accidentelor
trombotice scade sub/peste aceste doze)
Clopidogrel - de rezerv (pt pacientii care nu
tolereaz ass)
2. Hipolipemiante - Statine (prin ef hipolipemiant si
ef pleiotrope) ezetimib, fibrai, ac nicotinic
3. IECA la pacienii cu CI + HTA, IC, DZ,IMA, disf VS
asimptom
4. BB post IMA sau IC

 La clasele CI IIa:
- IECA la toti pacientii
- statine in doze mari
- clopidogrel la pacientii alergici la ass
Clasa IIb
- fibrati la pacientii cu HDL scazut si TG crescute
+ s metabolic/DZ

Medicaia antianginoas
- corectarea dezechilibrului aport - consum de oxigen prin
doua modaliti:
1. creterea aportului de O2 - coronarodilataie

2. scderea consumului de O2:

ameliorarea condiiilor hemodinamice de lucru ale
inimii (scderea presarcinii sau/i a postsarcinii)
deprimarea inimii

Obturarea aterosclerotica a vaselor coronare in AP cronica stabila

Determinantii majori ai cererii si ofertei de

oxigen
Aportul de oxigen
fluxul coronarian
presiunea diastolica in Ao
fluxul endocardicepicardic
fluxul coronarian
colateral
diametrul larg al
arterelor coronare
saturatia in oxigen a
sangelui

Necesarul de oxigen

tensiunea in perete
volumul ventricular
dimensiunea cordului
postsarcina
presarcina
frecventa cardiaca
contractilitatea
factori metabolici

Medicamentele antianginoase eficace:

1. Nitrovasodilatatoarele
2. Beta - blocantele
3. Antagonitii canalelor de calciu

La aceste clase de medicamente se adaug:

4. Antiagregantele plachetare

5. Inhibitorii HMGCoA-reductazei statinele, cu rol de

stabilizare a plcii ateromatoase (singurul tratament
etiologic!)
6. Acizii grai omega 3 (Omacor, ulei de pete)

NITROVASODILATATOARELE - NITRAII
prima medicaie antianginoas eficace -1857 medicul englez
Lauder Brunton
si astazi - prima linie de tratament n criza de angina pectoral
Proprieti fizico-chimice
esteri polialcoolici ai acidului azotic.
mas molecular mic (nitroglicerina) - lichide uleioase
moderat volatile.
nitroglicerina n form pur - exploziv, fixat pe o
substan inert, lactoza.
masa moleculara mare (pentaeritritil tetranitratul, isosorbid
dinitratul i mononitratul) - solide.
promedicamente care elibereaz n organism oxid nitric NO

Sir Thomas Lauder Brunton 1844-1916

Structura chimica a nitroglicerinei

Efectele farmacodinamice ale nitroglicerinei

1. Venodilataia
- sechestrarea sngelui n patul venos, (membre, teritoriul
mezenteric, viscere)

- micorarea consumului de oxigen miocardic.

- scade rezistena pulmonar i debitul cardiac.
2. Arteriodilatatie

- la doze terapeutice mai mari,

- reduce postsarcina.
Nu se cunosc bazele moleculare ale rspunsului difereniat
al arterelor i venelor la nitrai

3. Arteriolodilataia

- scderea rezistenei sistemice - la doze mari,

- scderea TA mai accentuat n ortostatism i prin
tahicardia reflex declanat, poate agrava ischemia
4. Coronarodilataia

- vizeaza coronarele mari epicardice,

- impiedica spasmul coronarian,
- favorizeaza circulaia colateral

- cresc aprovizionarea cu snge n teritoriul ischemic.

dilata - coronarele cu stenoz excentric

nu dilat i arteriolele coronare - nu produc derivarea sngelui
din zona ischemic spre cea sntoas, nu produc furt
arterial.

5. Corecteaza disfuncia endoteliului coronarian

6. Impiedica remodelarea patologic a miocardului
ventricular.
7. nu acioneaz asupra frecvenei cardiace sau a
inotropismului,
8. efect antiagregant plachetar,
9. efect antispastic - relaxarea musculaturii netede.

Efectele farmacologice ale nitratilor

Mecanismul de aciune
actioneaza pe receptorii pentru oxidul nitric NO - factorul
de relaxare endotelial (EDRF).

Interaciunea receptori nitrai - eliberarea de NO i

formarea de S-nitrosotioli.
stimularea guanilat-ciclazei - creterea cGMP.

vasodilataie (scderea Ca++ intracelular)

NO - inhib i agregarea plachetar

NO - funcie de mesager secund,

celulele endoteliale vasculare - dotate cu echipament
enzimatic (nitric-oxid-sintetaza NOS) care produce NO n

urma a diferii stimuli

sinteza NO n endoteliul vascular - rol determinant n
reglarea tonusului vascular.

inhibitorii HMG-CoA reductazei - cresc NOS endotelial n

modele experimentale.

Farmacocinetic
molecule liposolubile - traverseaz cu uurin membranele
celulare.
se absorb din mucoasa bucal, intestinal i transdermic,
Bd - depinde de preparat i de calea de administrare.
se metabolizeaz hepatic - prin hidroliz n prezena unei
reductaze a nitrailor organici i a aldehid dehidrogenazei
la administrarea orala sufera fenomenul primului pasaj
unii metabolii - activi.
se elimin renal

Indicaii
1. Toate formele de angin pectoral (stabil, vasospastic,
instabil)
n tratamentul crizei - nitrai cu administrare
sublingual i efect rapid (nitroglicerin, isosorbid
dinitrat),
pentru profilaxia crizelor pe cale oral sau
transdermic
2. IMA i postinfarct
3. Sindrom coronarian acut
4. Unele forme de IC congestiv

Medicamentele folosite in tratamentul IMA

Efecte secundare
1. cefalee pulsatil
se dezvolt toleran n 1-2 sptmni
se recomand asocierea cu antialgice (paracetamol
1000 mg cu 1 h nainte de administrare) sau scderea
dozei.

nu este recomandat ntreruperea tratamentului

2. flushing - nroirea tegumentelor feei i gtului nsoit de
senzaia de cldur
3. ameeli, slbiciune, tinnitus

4. hipotensiune ortostatic (mai ales la pacientii cu

hipovolemie, cei sub tratament diuretic sau inhibitorii PD5)
la doze mari hipotensiunea - poate determina tahicardie
reflex cu creterea consumului de O2 i agravarea

ischemiei!
5. sincopa nitritoid - rar
6. methemoglobinemie

Tolerana la nitrai
fenomen cu importan clinic, apare la toti nitratii
principalul factor care le limiteaz eficiena
scderea magnitudinii efectului - prin expunere continua
la doze mari de nitrai, datorita depletiei gruparilor SH in
peretii vasculari
se recomand scurte perioade de ntrerupere a
administrrii, (ex. noaptea), pentru a reface sensibilitatea
substratului pentru nitrai

Dependena

n urma expunerii cronice

se manifest prin vasospasm coronarian la ntreruperea
administrrii.
demonstrat la muncitorii din fabricile de explozibil, fr
boli vasculare organice - s-a observat creterea incidenei
sindroamelor coronariene acute dup 24-72 ore de la
prsirea mediului;
dac bolnavii urmeaz tratament cronic cu nitrai pe

cale oral, acesta nu se va ntrerupe brusc!!

Interaciunile medicamentoase ale nitrailor

inhibitorii fosfodiesterazei 5 medicamente folosite n
tratamentul disfunciei erectile (sildenafil, vardenafil,

tadalafil) - producerea unei hipotensiuni accentuate, mai

ales la asocierea nitratilor cu durata lung .
inhibitori ai sistemului enzimatic citocrom P450

(cimetidin, macrolide, metronidazol, statine) - toxicitatea

inhibitorilor fosfodiesterazei este i mai exprimat, riscul
accidentelor hipotensive fiind maxim.

NITROGLICERINA (Nitroglicerina+ cpr, Nitromint compr,

aerosol 1%, Deponit, Nitroderm TTS, Trinitrosan - f)
dou tipuri de forme farmaceutice:
cu aciune rapid - administrare sublinguala
pentru tratamentul crizei de angin pectoral (compr.
sublinguale 0,5 mg; aerosoli 1% )
cu debut lent al efectului i aciune retard adm. oral
pentru tratamentul de fond al bolii, nu sunt utile n urgene
(compr i capsule retard)

Preparate topice pentru administrare cutanat

1. Unguente 2% 2-5 cm pe abdomen, torace, faa intern a braelor.
eficacitate inegal,
numai pentru tratamentul de fond al bolii,
efect: 4-5 ore.

dezavantaj: murdresc hainele, dozarea (n cm) este

relativ.

2. Preparatele transdermice
se aplic 1 dat/zi,
elibereaz lent i relativ constant substana
activ, ntre 5-15 mg nitroglicerin/24h (0.2-

0.8 mg/h).
pentru prevenirea apariiei toleranei pauz nocturn
n aplicarea acestora.
dezavantaje - costisitoare, folosirea continu
favorizeaz instalarea toleranei.

Administrarea i.v.
efect - imediat, doza - uor controlabil.
n urgene - control clinic, hemodinamic, ECG.
IMA
Angin instabil

Intervenii chirurgicale pe cord, angioplastie

coronariana percutan, neurochirurgie
Edem pulmonar acut

HTA malign
Contraindicaii
hipovolemie,
hipotensiune

ISOSORBID DINITRATUL (Isodinit, Diniter)

ester nitrat cu molecul mare.
n criz sublingual 2,5-15 mg, cpr. sau aerosol.
efectul - n 6 min, durat mai lung de aciune dect NTG
fenomenul primului pasaj hepatic.
profilactic - p.o. cps sau compr retard de 20, 40, 60, 120 mg.

doza medie - 10 - 30 mg de 2-3 ori/zi, preferabil cu pauz

nocturn.
unguente 10%

fiole - utilizate n IMA cu insuficien cardiac stng, unele

forme de IC congestiv.

ISOSORBID MONONITRATUL
(Olicard, Mononitron)
metabolit activ al ISDN,
proprieti asemntoare.

timp de njumtire mai lung.

nu prezint fenomenul primului pasaj hepatic.
numai oral pentru profilaxia crizelor, n doza de 20-50 mg de

2ori/zi.
nu se administreaz n criz.
nu exist diferene n eficacitate ntre ISDN, ISMN i
nitroglicerin,

PENTAERITRITIL TETRANITRATUL

Nitropector
cpr. 20 i 50 mg
numai oral pentru tratamentul de fond (profilaxia crizelor).
eficiena - redus, preferai ISDN i ISMN.

MOLSIDOMINA
compus cu nucleu sidnoniminic,
structura diferit de nitrai
proprieti asemntoare nitrailor organici
incadrat - grupa nitrovasodilatatoarelor,
nu dezvolt toleran
oral - tratamentul de fond al anginei pectorale i n

unele cazuri de insuficien cardiac,

doz : 1-4 mg de 2 -4 ori/zi
Reacii adverse - asemntoare nitrailor.

NICORANDILUL
nitrat de nicotinamid,
proprieti cardioprotectoare i coronarodilatatoare.
mecanism de aciune - efectul vasodilatator se

datoreaz eliberrii de NO i creterii conductanei

membranare pentru K (activator al canalelor de potasiu).
n unele forme de angin pectoral n asociere cu alte

medicamente.
10-20 mg de 2 ori/zi.
Nu produce toleran

Beta-blocantele ca antianginoase
n tratamentul de fond al anginei pectorale cronice
stabile
nu se folosesc n angina vasospastic Prinzmetal -

vasoconstrictoare.

Scad frecvena crizelor,

cresc tolerana la efort,
amelioreaz modificrile ischemice
scad consumul de Ng sublingual
cresc supravieuirea la pacienii cu IMA i
postinfarct.

Efectele farmacologice ale stimularii

rec B

Mecanism de aciune n AP
scderea consumului de O2 miocardic prin
scderea frecvenei
forei de contracie
scad TA
FC - redus n repaos i la efort (cu excepia BB cu
activitate simpatic intrinsec - reduc doar FC la
efort)

 amelioreaz perfuzia zonelor ischemice prin

prelungirea diastolei i prin vasoconstricia
coronarian n zonele non-ischemice
fenomenul de anti-furt arterial
preferate BB selective - evitarea R. adv
studii clinice - atenolol, metopropol, bisoprolol
dozele utilizate pt efect antianginos maxim:
atenolol 100 mg/zi (1-2 prize), metoprolol 200 mg; bisoprolol 10 mg

Indicaii
1. Angina cronic stabil tratament de fond
2. Angina pectoral asociat cu HTA sau cu aritmii
3. IMA

folosirea precoce n perioada postinfarct reduce

dimensiunile zonei infarctate, riscul apariiei unui nou
IMA i mortalitatea prin infarct.

profilaxia crizelor de AP la bolnavii cu IMA n

antecedente
5. Sindrom coronarian acut - scad frecvena episoadelor
ischemice i riscul evoluiei bolii spre IMA

Reacii adverse
bradicardie, BAV
cresterea rezistenei la fluxul aerian, spasm bronic
hipotensiune

senzaie de rceal n extremiti

rar: oboseal, depresie, tulburri de somn
declanarea insuficienei cardiace

favorizarea aterogenezei

Contraindicaii - Absolute
1. Angina vasospastic

2. BAV
3. Astm bronic
4. Boli vasculare periferice severe cu ischemie de repaos
5. Insuficien cardiac necontrolata - n clasele
funcionale NYHA III i cu pruden n clasa IV
6. Depresie severa

 Relative
PR prelungit peste 0.24 s
TA sub 10 mm Hg
S. Raynaud
Pruden la diabetici - pot crete riscul reaciilor

hipoglicemice, mascnd reacia simpatic de

avertizare
BPOC severa
Hiperlipidemie
Impotenta

ATENOLOLUL
selectiv pe receptorii beta 1,
mai puine efecte nervos centrale
hidrosolubil i nu ptrunde prin bariera hematoencefalic.
T1/2 lung, se poate administra i n doz unic
se elimin renal i 50% hepatic - nu trebuie redus doza

n insuficiena renal
Doza - 25-100mg/zi

METOPROLOLUL
cardioselectiv pe receptorii 1.
doz de 100-200 mg n 1-2 de 2 doze.
scade mortalitatea postinfarct - cel mai folosit dintre
beta blocante n IMA.
iniial 3 doze a 5 mg i.v. la 5 minute,
apoi oral 50 mg la 6 ore timp de 48 de ore,

100 mg de 2 ori/zi pe termen lung

BISOPROLOLUL
selectiv,

n tratament cronic postinfarct

scade mortalitatea prin moarte subit
reduce riscul apariiei i progresiei insuficienei
cardiace.
5-10 mg/zi n doz unic

CARVEDILOLUL

aciune blocant neselectiv i 1 antagonist,

utilizat i n boli vasculospastice.
scade mortalitatea postinfarct
eficiena comparabil a diferitelor beta blocante n

tratamentul anginei pectorale cronice stabile.

metoprololul, atenololul, timololul, propranololul proprieti cardioprotective.

Antagonistii canalelor de calciu ca antianginoase

structur chimic diferit,
inhib n mod specific influxul ionilor de Ca n celulele
miocardice prin canalele lente membranare.
Mecanism de aciune
se leag de canalele de Ca de tip L (lente) - blocare
reduc consumul de O2 al cordului

amelioreaz circulaia coronarian.

scade fora de contracie a miocardului, frecvena

contraciilor
ncetinit conducerea prin esutul specializat.
relaxarea musculaturii netede vasculare i vasodilataie.
efecte antiaritmice

efecte antihipertensive.
experimental - efect antiaterogen, ameliornd profilul lipemic
al plasmei.

 deprimarea cordului - evident la verapamil i

diltiazem (scad FC, fora, conducerea AV) la
dihidropiridine - mascat de stimularea simpatic
secundar vasodilataiei
scad consumul de Ng s.l., frecvena crizelor si
amelioreaz modificrile ischemice
eficien crescut n prevenirea spasmului coronarian
- elecie n angina vasospastic
preferate n CI - reparatele cu eliberare susinut sau
cele retard - datorit riscului mai mic de ef adverse
CV

Clasificare
1. Dihidropiridine - Nifedipina, Felodipina, Amlodipina,
Lacidipina

specificitate vasculara pronunat, acionnd n mic

msur asupra cordului.
produc vasodilataie, nu deprim cordul, nu au efect
antiaritmic.
2. Fenilalchilamine - Verapamilul i Galopamilul
acioneaz predominent pe cord i mai puin asupra vaselor.
efect antiaritmic, antianginos
3. Benzotiazepine - Diltiazemul - intermediar ntre

dihidropiridine i fenilalchilamine

Indicaii n angina pectoral

1. Angina pectoral cronic stabil
2. Angina vasospastic Prinzmetal medicaia de elecie

3. Sindrom coronarian acut

4. IMA la pacienii cu contraindicaii la beta blocante
(diltiazem sau verapamil)
5. Angina pectoral asociata cu HTA
6. Angina pectoral asociata cu tahiaritmii supraventriculare

(Verapamil sau Diltiazem)

7. Angina pectoral asociat cu arteriopatii periferice,
cardiomiopatie hipertrofic, sindrom Raynaud

Reacii adverse
bradicardie, BAV (Verapamil, Diltiazem)
hipotensiune
declanarea insuficienei cardiace (la Verapamil)
flushing, ameeli, cefalee (n special la Nifedipina)

constipaie (Verapamilul)
edeme (Nifedipina)

Aspect coronarografic al IMA

NIFEDIPINA

10-30 mg/zi crescnd la 20-40 mg de 2 ori/zi.

preferate formele retard - cretere a mortalitii dup
administrarea comprimatelor obinuite
Reacii adverse - edeme maleolare, tahicardie,
cefalee

AMLODIPINA
administrare unic 5-10 mg/zi
bine tolerat,
mai puine efecte adverse dect Nifedipina

FELODIPINA si LACIDIPINA
doz unic pe zi,
compliana pacienilor este crescut.
bine suportate.
NICARDIPINA - 20 mg la 8 h interval.
NISOLDIPINA - 5-10 mg/zi
NITRENDIPINA - 20 mg/zi

DILTIAZEMUL
Din punct de vedere al proprietilor farmacodinamice
se situeaz ntre nifedipin i verapamil.

Deprim moderat cordul.

Doza - 30-90 mg de 3 ori/zi.
proprieti antihipertensive i antiaritmice.
Reacii adverse - edeme, cefalee

VERAPAMILUL
doza - 80-160 mg de 2 ori/zi.
Scade contractilitatea cordului,
poate declana insuficiena cardiac la pacienii cu

rezerv contractil sczut.

efect antiaritmic.
Contraindicaii:

IC
BAV
Pruden la asocierea cu beta blocante

Medicamentele folosite in tratamentul AP

TERAPIA COMBINAT
monoterapia - ideal : cost, uurina administrrii,
complian, efecte adverse.
cea mai frecvent combinaie - nitrai + beta-blocante.
seara - beta blocante cu aciune de lung durat

(Atenolol, Metoprolol)
se poate ntrerupe administrarea nitrailor (pentru
evitarea toleranei).

aciuni complementare

Comparaie BB versus BCC n AP

se pot folosi mpreun datorit contrabalansrii ef.
adv (dihidropiridine + BB)
riscant asocierea BB cu verapamilul /diltiazemul
(deprimare accentuat a cordului)
Meta-analizele efectuate comparativ: BB sunt mai
eficiente n reducerea frecvenei crizelor i a
consumului de NG s.l.
creterea toleranei la efort i ameliorarea
modificrilor ischemice - ambele clase similare

Nitrai cu antagonitii canalelor de Ca

mai rar folosit avnd n vedere aciunea vasodilatatoare
a ambelor clase
nitraii cu diltiazem sau verapamil dac este necesar
Beta-blocant + blocant de Ca
frecvent folosita pentru unele efecte complementare.

beta blocantele cu dihidropiridinele,

asocierea cu Verapamilul - contraindicat din cauza
bradicardiei severe i a posibilitii declanrii

insuficienei cardiace.

 Recomandarea GT:
alegerea se va face funcie de comorbiditi i
tolerana individual a pacientului
dac acestea sunt similare - BB prima alegere

Tripla terapie nitrai + beta-blocante + antagonii Ca

la bolnavii cu angin pectoral sever,

efecte adverse - greu controlabile,

recomandabil ca aceti bolnavi s fie evaluai
coronarografic
luat n calcul posibilitatea interveniei chirurgicale.

Alte medicamente antianginoase

AMIODARONA (Cordarone)

antiaritmic cu spectru larg

proprieti antianginoase - scade consumul de O2 al
cordului printr-un mecanism incomplet cunoscut.
oral 200 mg-400 mg /zi 5 zile/sptmn, la bolnavii care
asociaz angin pectoral i aritmii ventriculare.
Reacii adverse
depozite corneene
fotosensibilizare

disfuncie tiroidian
tulburri de vedere

TRIMETAZIDINA si RANOLAZINA
vasodilataie coronarian
amelioreaz metabolismul celulei miocardice hipoxice.
ef modulator metabolic
scad consumul de nitroglicerin n tratamentul asociat.

oral - pentru tratamentul de fond al cardiopatiei ischemice,

bine suportate

IVABRADINA
Inhibitor an NSA, ef cronotrop negativ la efort si repaos
Alternativa la pacientii care nu suporta BB

Terapia mecano-farmacologic.
Stenturile endovasculare

amelioreaz manifestrile anginei pectorale

reduc incidena evenimentelor coronariene majore la
pacienii cu sindroame coronariene acute
eficacitatea pe termen lung limitat de apariia
restenozrii intraluminale a stentului,
pentru mpiedicarea procesului de restenozare - dou
medicamente cu efect antiproliferativ local adsorbite pe
stenturile endovasculare.

PACLITAXELUL
terpen triciclic
inhib proliferarea celular prin legarea de microtubulii
polimerici i stabilizarea acestora.
SIROLIMUS (Rapamycin)
macrolid care se leag de de imunofilina FKBP12 formeaz un complex ce inhib proliferarea celular
Rata de restenozare - semnificativ mai mic n
comparaie cu stenturile mecanice clasice.
pacienilor cu stenturi li se administreaz antiagregante
plachetare: clopidogrel timp de 6 luni i aspirin pe perioad
nedeterminat

Mesaje
Nitrati: nitroglicerina , ISDN. ISMN
Vasodilatatoare puternice , actioneaza pe vene si
scad presarcina, la doze mai mari artere - scad
postsarcina
Elibereaza NO si stimuleaza cGMP
Produc toleranta
Beneficiul in CI: scaderea consumului de O2
(presarcina) si coronarodilatatie
Ind: toate formele de CI
RA: cefalee, hta, flushing

VASODILATATOARE ANTIISCHEMICE

-Medicamente cu actiune vasodilatatoare relativ modesta,

limitata la unele teritorii

-Vasodilatatia nu este insotita de hipotensiune

-Amelioreaza irigatia deficitara la nivelul membrelor si
creierului
- Ameliorare a proprietilor reologice ale sngelui

VASODILATATOARELE ANTIISCHEMICE
PERIFERICE
Eficacitatea - dovedit n tulburrile ischemice funcionale
(sindrom Raynaud),
provoaca dilataie arterial i creterea fluxului sanguin la

nivelul membrelor.
tulburrile ocluzive cronice - eficacitate mai slab.
acioneaz n primul rnd asupra arteriolelor dilatate la
maxim n timpul ischemiei
pacienii cu claudicaie intermitent - dilat arterele
neafectate de procesul ocluziv- favorizeaza fenomenul de furt
arterial,
la doze mari - TA poate s scad

VASODILATATOARE CEREBRALE
Cresc circulatia la nivelul encefalului efect slab si de
scurta durata
Ameliorarea circulatiei deficitare
Actiune metabolica neuronala

Factori de risc asociai cu arteriopatiile periferice obliterante

1. Fumatul

2. Hiperlipidemiile
3. HTA
4. Diabetul zaharat

5. Sexul masculin
6. Vrsta
7. Hiperfibrinogenemia
8. Creterea concentraiei serice de homocistein

Clasificarea vasodilatatoarelor antiischemice

- n funcie de mecanismul de aciune:
a) -adrenolitice
b) -adrenomimetice

c) Vasodilatatoare musculotrope
d) Inhibitori ai fosfodiesterazei 5

DIHIDROERGOTOXINA
-Amestec de dihidroergocornina, dihidroergocristina,
dihidroergocriptina
EFECTE:
Vasodilatatie periferica
Scadere usoara si trecatoare a TA
Crestere a fluxului sangvin cerebral
Crestere a circulatiei retiniene
- Modificari metabolice neuronale cresterea consumului de
oxigen, modificarea cantitatii cAMP

MECANISM DE ACTIUNE
1. Blocarea receptorilor adrenergici periferici
2. Actiune centrala determina inhibitie simpatica

periferica cu cresterea influentelor vagale

3. Agonist asupra R dopaminergici si
serotoninergici-

INDICATII
Ateroscleroza cerebrala
cresterea vigilentei, atenuarea tulburarilor de memorie si
comportament, cresterea vigilentei, reducerea anxietatii,
ameliorarea dispozitiei afective
Accidente cerebrale ischemice acute iv 0,6-1.5 mg
Sechele AVC
Tulburari ale circulatiei retiniene
Tulburari cohleovestibulare

Sdr. Raynaud
Arteriopatii obliterante ale membrelor

ADMINISTRARE sub forma de mesilat

po 1,5 mgx3/zi

im 0,3-0,6 mgx1- 2/zi

REACTII ADVERSE
-greturi, varsaturi administrare po, pe stomacul gol
-congestie si obstructie nazala
-iv hipotensiune, bradicardie
- administrare sub controlul TA

NICERGOLINA - Sermion

- structura o molecula de acid lisergic hidrogenat si o molecula

de acid nicotinic

EFECTE
Vasodilatatie si cresterea circulatiei cerebrale
Stimulare metabolica cerebrala
Cresterea circulatiei in muschi
MECANISM DE ACTIUNE
Blocarea receptorilor adrenergici
Relaxare directa a musculaturii netede vasculare

NICERGOLINA - Sermion
Administrare

po - Initial 10 mg, apoi 5 mgx3/zi

im 2-4 mgx1-2/zi
PIV- 4-8 mg in 250 ml ser fiziologic
Reactii adverse
senzatie de caldura, ameteli
Hipotensiune ortostatica
Contraindicatii hipotensiune, hemoragii

PENTOXIFILIN Pentoxifilin+, Pentohexal, Trental

EFECTE
Vasodilatator slab
Ameliorarea propritatilor reologice ale sangelui

Cresterea deformabilitatii hematiilor

Proprietati antiinflamatorii
MECANISM DE ACTIUNE
- creste cAMP prin inhibarea fosfodiesterazei
MOD DE ADMINISTRARE
po 100 mgx3/zi
Im 100-200 mgx2/zi, iv mai rar

INDICATII
Arteriopatii obliterante

Ameliorarea proceselor mintale la varstnici

REACTII ADVERSE
Im, iv ameteli, hipotensiune, dureri anginoase
Hemoragii la bolnavii cu risc
CONTRAINDICATII
Prudenta la pacientii cu HTA, asocierea cu antihipertensive

Asociere cu anticoagulante, antiagregante controlul

timpului de protrombina
La diabetici sub tratament specific

EXTRACTUL DE GINKGO BILOBA - Tanakan

EFECTE:
Creste circulatia arteriala in membre si in creier
Creste rezistenta capilara

Creste tonusul venos

Inhiba agregarea plachetara
Activeaza metabolismul cerebral, protectie fata de ischemie

INDICATII
Combaterea tulburarilor psihocomportamentale la varstnici
Tulburari vasculare periferice
REACTII ADVERSE tulburari digestive, cefalee, eruptii
cutanate

Nimodipina

Blocant de calciu din grupa dihidropiridinelor,

efect predominant asupra vaselor cerebrale
Se administreaza oral sau iv
Ind. in tulburari ischemice neurologice profilactic sau curativ,
AVC, insuficienta cerebrovasculare, migrena
R. adv: hipotensiune, bradicardie, cefalee
C. ind: edem cerebral, HTIC severa
Doze: perfuzie: 1 mg la 2 ore 5-14 zile, profilactic 60 mg la 4
ore oral
Desi se foloseste mult in AVC studiile clinice nu au aratat
diferente intre loturile tratate si placebo

Derivaii de prostaglandine - ALPROSTADILUL

eliberat de endoteliul vascular
efecte vasodilatatoare, antiagregante plachetare, i
profibrinolitice.
Indicatii
cardiopatii congenitale
disfuncii sexuale,
trombangeit obliterant
ulceraii trofice.
Reacii adverse
apnee, hipotensiune, bradicardie, hipertermie

EPOPROSTENOLUL sau PROSTACICLINA

proprieti vasodilatatoare i antiagregante plachetare,

la nivelul mucoasei gastrice - citoprotector.

molecula instabil - limiteaz utilitatea terapeutic

ILOPROSTUL
analog de sintez al prostaciclinei
molecula mai stabil.
n forme grave de trombangeit obliterant