LP- APLICAȚII PRACTICE ALE ANTIBIOTICELOR BACTERICIDE DE TIP

DEGENERATIV
Antibioticele bactericide de tip degenerativ sunt
antibiotice care omoară bacteriile doar în faza de
multiplicare. Din această categorie fac parte:

I. Antibiotice betalactamine
II. Antibiotice cu structură glicopeptidică
I. BETALACTAMINELE

Betalactaminele sunt antibiotice ce conțin în structura lor nucleul betalactamic

condensat cu unul, două sau trei cicluri și diferiți substituenți atașați. Clasa
betalactaminelor este utilizată în infecții cauzate de bacterii ce se află în perioada de
multiplicare rapidă, deoarece atunci are loc sinteza peretelui bacterian. Din această clasă
fac parte penicilinele,cefalosporinele, carbepenemii, monobactamii și tribactamii.

A. Penicilinele
Sunt antibiotice naturale sau sintetice ce conțin în molecula lor acidul 6-
aminopenicilinamic.

Clasificare:
1. Peniciline cu acţiune rapidǎ, sensibile la betalactamazǎ: Fenoximetilpenicilina
(Penicilina V), Benzilpenicilina (Penicilina G);
2. Peniciline cu acţiune retard: Benzatinpenicilina;
3. Peniciline antistafilococice, rezistente la betalactamazǎ: Oxacilina;
4. Peniciline cu spectru largit sau aminopeniciline: Ampicilina, Amoxicilina;
5. Peniciline active față de pseudomonas: Piperacilina.
 Utilizǎri terapeutice:
- penicilinele cu acțiune rapidă și retard au un spectru îngust fiind active
împotriva cocilor gram-pozitivi dar nu și a celor producători de beta-
lactamază, unii coci gram-negativi,bacili gram-pozitivi, bacili anaerobi
dar cu excepția Bacteroides, treponeme, leptospire, unele actinomicete;
- penicilinele antistafilococice sunt mai puțin activi pe speciile bacteriene
enumerate mai sus dar sunt eficiente împotriva stafilococilor secretori de
betalactamază;
- penicilinele cu spectru lărgit au acțiune asemănătoare cu penicilinele cu
acțiune rapidă la care se adaugă unii bacili gram-negativi dar cu excepția
Pseudomonas aeruginosa. Cocii
gram-pozitivi sunt mai puțin sensibili comparativ cu penicilinele cu
acțiune rapidă și cele retard;
- penicilinele anti-pseudomonas sunt eficiente împotrivă bacililor gram-
negativi,inclusiv față de Pseudomonas aeruginosa. În comparație cu
penicilinele cu acțiune rapidă și cele retard, sunt mai puțin active pe
ceilalți germeni;
Principii de administrare:
1. Penicilinele sunt antibiotice ieftine, cu toxicitatea cea mai scăzută și din acest motiv
se administrează preferențial la copii, gravide, persoane imunodeprimate, atunci când
microorganismul incriminat este sensibil.
2. Cele mai de temut efecte adverse sunt reacţiile alergice manifestate sub formă de
erupții cutanate sau şoc anafilactic. Riscul de reacţii alergice existǎ atât la prima
administrare a medicamentului, cât şi la urmǎtoarele administrǎri. Din acest motiv se
recomandă testarea penicilinelor înainte de administrare. Nu se recomandă
desensibilizarea la Penicilină prin administrarea de doze crescânde, preferându-se un
alt medicament cu eficacitate terapeutică asemănătoare. La un pacient cunoscut alergic
la Penicilinǎ o alternativă terapeuticǎ în infecţiile streptococice faringiene ar putea fi o
macrolidă (Eritromicina 2 cpr. la 6 ore sau Claritromicina 1 cpr. la 12 ore).
3. Penicilinele pentru uz oral se administreazǎ pe stomacul gol deoarece prezența
proteinelor alimentare leagă penicilinele făcându-le inabsorbabile. Singura excepție
este reprezentată de Amoxicilină care nu are absorbția influențată de alimentație.
4. Formele parenterale se prezintǎ sub formǎ de flacoane cu pulbere; înainte de
utilizare se dizolvǎ în ser fiziologic (majoritatea) sau apǎ distilatǎ (Moldamin).
Dizolvarea în soluție glucozată este contraindicată. În cazul Moldaminului, pulberea
se agită puternic până la dizolvare şi se aspirǎ imediat în seringǎ folosind un ac gros.
Se injecteazǎ profund i.m. tot cu ac gros, verificându-se ca injectarea sǎ nu se facǎ
intravascular. Nu se foloseste serul fiziologic deoarece precipită.
5. Unele peniciline se asociază cu inhibitori de beta-lactamaze în același preparat
farmaceutic pentru a preveni inhibarea lor de către bacteriile producătoare de beta-
lactamaze. În cazul Piperacilinei, forma farmaceutică destinată administrării prin p.e.v.
este disponibilă doar în asociere cu Tazobactamul.
6. Ampicilina produce reacţii alergice mai frecvent decât penicilina G (de circa 5 ori),
constând mai ales în erupţii cutanate. Accidentele alergice majore au aceeaşi frecvenţǎ ca
la penicilina G. Realizează concentrații biliare și urinare înalte, fiind un antibiotic ales în
infecțiile cu germeni sensibili de la nivel biliar și urinar. Este un medicament foarte
eficient împotriva Haemophilus influenzae. Amoxicilina are aceleași indicații ca și
Ampicilina, dar prezintă absorbție orală mai bună.
7. Piperacilina se administrează exclusiv în spital, injectabil în perfuzie. Poate provoca
accidente hemoragice datorită efectului său antiagregant plachetar. Nu se administrează la
copiii mai mici de 2 ani
Efecte adverse:
- reacții alergice;
- reacția Herxheimer ce apare după administrarea dozelor mari pentru tratamentul
sifilisului: se datorează distruge rii unui număr mare de treponeme și eliberării unei
cantități mari de endotoxine; se manifestă prin: febră ridicată, frison, mialgii,
artralgii; uneori poate fi letală;
- anemie hemolitică, nefrita interstițială după administrarea unor doze mari injectabil,
perioade lungi de timp;
- la locul injecției pot apare efecte locale: durere, tromboflebită, abces, flegmon.
Contraindicații:
- copii mai mici de 3 ani: Moldamin, Piperacilină, Oxacilină;
- sarcină și alăptare: Oxacilină;
- administrare i.v. deoarece produce embolie: Moldamin.
B. Cefalosporinele
Sunt antibiotice de semisintezǎ, ce conțin în molecula lor acidul 7 amino-
cefalosporanic.
Spectrul lor de acţiune diferǎ de la o generaţie la alta.

Clasificare:
Cefalosporine de generaţia I: Cefalexin, Cefadroxil, Cefazolin;
Cefalosporine de generaţia a II-a: Cefaclor, Cefuroxim;
Cefalosporine de generaţia a III-a: Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidim, Cefixim,
Ceftibuten,Cefpodoxim;
Cefalosporine de generaţia a IV-a: Cefepim;
Cefalosporine de generaţia a V-a: Ceftarolin
Utilizǎri terapeutice:
- Cefalosporinele de generația I-a: spectrul lor antimicrobian sumează spectrele de tip
Penicilină G, Ampicilină și Oxacilină. Sunt indicate în tratamentul infecțiilor din sfera
ORL,cutanate, bronșice.
- Cefalosporinele de generația a II-a: spectrului lor antimicrobian se adaugă
suplimentar
față de cefalosporinele de generația I-a și spectrul Gentamicinei și Metronidazolului.
Sunt indicate în tratamentul infecțiilor din sfera ORL, bronhopulmonare, ginecologice,
urinare, cutanate și a părților moi.
- Cefalosporinele de generația a III-a: spectrul de acțiune se extinde și asupra bacililor
gram-negativi. Rămân totuși rezistenți: pseudomonas, enterococii, stafilococii
meticilinorezistenți. Se utilizează în infecțiile grave, în special în meningite deoarece
penetrează bine în meninge, infecții severe respiratorii, infecții urinare, endocardite,
infecții cutanate și a părților moi, ORL, boala Lyme, gonoree, febră tifoidă.
- Cefalosporinele de generația a IV-a: spectrul lor cuprinde bacteriile secretoare de
betalactamaze, dar și celelalte bacterii gram-pozitive precum și enterococii. Sunt
rezistenți Legionella, Bacteroides și stafilococii meticilino-rezistenți. Se utilizează în
infecții severe intraabdominale, de obicei în asociere cu Metronidazolul, infecții
nosocomiale severe, alte infecții grave însoțite de neutropenie.
- Cefalosporinele de generația a V-a: spectrul lor cuprinde în special stafilococii
meticilinorezistenți, dar și alți coci gram-pozitivi aerobi implicați îndeosebi în
producerea infecțiilor respiratorii severe. Legionella, Pseudomonas aeruginosă și
enterococii sunt
Principii de administrare:
1. Cefalosporinele sunt bactericide foarte eficiente cu spectru mai larg decât
penicilinele. Ele sunt indicate în infecţii severe în care penicilinele nu sunt suficient
de eficace.
2. Cefalosporinele de generaţia a III-a şi a IV-a pǎtrund bine prin meningele
inflamat,
fiind utile în tratamentul meningitelor.
3. Cefalosporinele de uz parenteral, sub formǎ de flacoane cu pulbere se dizolvǎ de
obicei în apǎ distilatǎ (pentru administrarea i.v.) sau în soluţia oferitǎ de firma
producǎtoare.
4. Cefalosporinele se eliminǎ renal, motiv pentru care, în caz de insuficienţǎ renalǎ,
dozele trebuie ajustate. În plus, toate cefalosporinele au un grad de nefrotoxicitate ce
diferă de la un preparat la altul.
5. Unele cefalosporine prezintă indicații și proprietăți specifice, cum ar fi:
- cefazolinul penetrează bine la nivel bronhopulmonar, oase și lichid sinovial. Este util
în infecțiile tractului respirator, osteomielite, infecții ale articulațiilor, dar și în infecții ale pielii
și infecții urinare;
- cefalexinul se utilizează în special în infecțiile superficiale ale pielii;
- cefaclorul este mai potent împotriva bacteriilor gram negative. Este indicat în
tratamentul infecțiilor uro-genitale complicate și/sau recurente, infecții respiratorii, infecții ORL, în special
în otită medie supurată;
- cefuroximul penetrează bine în lichidul pleural, urechea medie în special la pacienții cu otite purulente.
Asigură concentrații eficace și la nivelul oaselor, mușchilor și țesutului celular subcutanat îndeosebi la
pacienții cu amputații de membre;
- ceftriaxona se utilizează în tratamentul infecților severe cu germeni sensibili unde este necesară
administrarea parenterală. Nu se administrează nou născuților cu icter deoarece ceftriaxona deplasează
bilirubina de pe proteinele plasmatice;
- cefoperazona penetrează în majoritatea țesuturilor și fluidelor organismului cu excepția lichidului
cefalorahidian;
- cefotaximul penetrază în abcesele cerebrale; este un medicament cardiotoxic și hepatotoxic;
- ceftazidimul este cea mai activă cefalosporină de generația a III-a împotriva
Pseudomonas aeruginosa;
- ceftibutenul este mai puțin activ față de pneumococ;
- cefepimul penetrează în concentrații eficiente terapeutic în lichidul cefalorahidian și în țesutul cerebral;
- ceftarolinul prezintă o acțiune limitată asupra bacteriilor anaerobe. Se utilizează aproape în exclusivitate
pentru tratamentul infecțiilor complicate cutanate și ale țesuturilor moi precum și în cazul pneumoniei
comunitare produse de stafilococul auriu meticilino-rezistent și de pneumococul rezistent la penicilină
.
Efecte adverse:
- alergii adesea încrucișate cu penicilinele;
- nefrotoxicitate;
- tromboflebita după administrarea i.v.;
- trombocitopenie, neutropenie, eozinofilie, hipoprotrombinemie cu creșterea
riscului
de producere a hemoragiilor;
- reacții de tip disulfiram în cazul consumului de alcool;
- creșteri tranzitorii ale transaminazelor;
- diaree.
Contraindicații:
- reacții de hipersensibilitate la cefalosporine;
- porfirie (cefalexin);
- se recomandă prudență în cazul administrării în timpul sarcinii; în cazul
cefadroxilului,
sarcina și alăptarea reprezintă contraindicații;
- copii sub 6 ani: Cefaclor, Cefadroxi
C. Carbepenemii și monobactamii
Carbepenemii au structură asemănătoare cu penicilinele, dar atomul de carbon din
poziția 1 a fost înlocuit cu un atom de sulf, făcându-i rezistenți la acțiunea beta-
lactamazelor.
Monobactamii au un singur nucleu, nucleul beta-lactamic, ce nu este condensat cu nici
un alt nucleu.
Clasificare:
Carbepenemi: Imipenem, Meropenem, Ertapenem;
Monobactami: Aztreonam.
Utilizǎri terapeutice:
- Carbepenemii se utilizează în infecții severe cu germeni multirezistenți, infecții
nosocomiale, endocardite, meningite, abcese cerebrale. Spectrul lor este foarte larg,
conținând
numeroase bacterii gram-pozitive și gram-negative, aerobe și anaerobe.
- Monobactamii sunt indicați în infecții severe sau nosocomiale produse de
Pseudomonas aeruginosa sau de bacili gram-negativi aerobi.
Principii de administrare:
1. Pacienții cărora li se administrează carbepenemi necesită monitorizarea funcției
hepatice
datorită toxicității hepatice a acestor compuși. Rareori, pot produce hepatită fulminantă,
insuficiență hepatică.
2. Imipenemul se administrează doar împreună cu Cilastatina deoarece administrat singur
este inactivat de către dehidropeptidaza renală. Cilastatina nu are efect antibacterian, dar
are rolul de a inhiba această enzimă renală. Cinetica Imipenemului este asemănătoare cu
cea a Cilastatinei.
3. Meropenemul și Ertapenemul sunt stabili la acțiunea dihidropeptidazei și nu se asociază
cu cilastatina.
4. În cazul Aztreonamului, se utilizează un bronhodilatator cu 15-4 minute ore înaintea
fiecărei doze de Aztreonam. Dacă se administrează tratamente inhalatorii multiple, ordinea
administrării este următoarea: bronhodilatator, mucolitic, aztreonam.
5. Carbepenemii sunt antibiotice de rezervă indicate în infecții grave cu germeni
multirezistenti, în special cele nosocomiale. Deoarece produc convulsii, nu se utilizează în
infecțiile SNC. Se administrează doar pe cale i.v.
6. Carbepenemii induc sinteza de cefalosporinaze și de aceea nu se asociază cu
cefalosporinele
Efecte adverse:
- mioclonii, stări confuzionale, crize convulsive (Imipenem);
- hepatotoxicitate cu creșterea valorilor transaminazelor, fosfatazei alcaline,
LDH,
bilirubinei (carbepenemi);
- greață, diaree, varsături (carbepenemi);
- erupții cutanate tranzitorii;
- trombocitopenie, mai rar leucopenie cu neutropenie (carbepenemi);
- inflamație, durere la locul de administrare;
- Aztreonamul poate determina: tuse, congestie nazală, wheezing, rinoree,
bronhospasm, hemoptizie, scăderea valorii testelor funcției pulmonare,
artralgii, febră.
Contraindicații:
- hipersensibilitate la beta-lactamine;
- leziuni cerebrale și crize convulsive în antecedente (Imipenem)
.
II. ANTIBIOTICE CU STRUCTURĂ GLICOPEPTIDICĂ
Antibioticele cu structură glicopeptidică sunt antibiotice cu spectru îngust, utilizate
ca antibiotice de rezervă în infecții grave cu germeni gram pozitivi rezistenți la alte
antibiotice.
Din această categorie, în prezent fac parte:
 Vancomicina
 Teicoplanina
Utilizǎri terapeutice:
- infecții produse de stafilococii aurii meticilino-rezistenți;
- endocardite streptococice și enterococice în cazul pacienților alergici la peniciline
sau cefalosporine;
- profilaxia endocarditei infecțioase în cazul intervențiilor chirurgicale la pacienții
alergici la peniciline și cefalosporine;
- colita pseudomembranoasă cu Clostridium difficile (Teicoplanina)
 Principii de administrare:
1. Administrarea Vancomicinei se realizează exclusiv intravenos. Nu se injectează
intramuscular datorită efectului său iritant local, soluția obținută având un pH în jur de 3.
Spre deosebire de Vancomicina, Teicoplanina poate fi administrată atât intravenos, cât și
intramuscular.
2. Antibioticele glicopeptidice, administrate oral, nu se absorb din tractul digestiv. Această
cale poate fi folosită doar în cazul tratamentului colitei pseudomembranoase produsă de
Clostridium difficile, caz în care se folosește Teicoplanina.
3. Există specii de enterococi rezistenți la Vancomicină. Acestea pot fi moderat sau slab
rezistente, denumite tulpini VanB, sau foarte rezistente, denumite VanA. Această
rezistență implică atât Vancomicina cât și Teicoplanina. Enterococii rezistenți la
antibioticele glicopeptidice sunt rezistenți și la alte antibiotice, îndeosebi la betalactamine
și aminoglicozide.
4. Antibioticele glicopeptidece nu difuzează prin meninge; în cazul meningelui inflamat
penetrabilitatea este scazută asigurând concentrații ineficace terapeutic. În această
situație, ele se pot administra intrarahidian.
5. În cazul prezenței insuficienței renale, dozele acestor antibiotice trebuie să
țină cont de clearance-ul la creatinină. Acestea vor fi ajustate conform
nomogramelor incluse în prospectul medicamentelor. Se recomandă un aport
crescut de lichide pe toată perioada tratamentului.
6. În cazul tratamentelor îndelungate, se monitorizează concentrațiile serice ale
Vancomicinei, de două-trei ori pe săptămână. Recoltarea sângelui se va face
imediat înainte de doza următoare și la o oră după perfuzie, identificându-se
astfel concentrația minimă și concentrația maximă.
7. La nevoie, se pot asocia cu antibiotice din clasa aminoglicozidelor, dar cu
precauție din cauza sumării ototoxicității și nefrotoxicității
Efecte adverse:
- nefrotoxicitate; se verifică periodic funcția renală, îndeosebi în cazul tratamentelor
îndelungate;
- ototoxicitate; în cazul administrării pe perioade mai lungi este necesar un consult ORL;
- sindromul „omului roșu” apare în cazul administrării prea rapide a unei doze mari de
Vancomicină. Se caracterizează prin înroșirea părții superioare a corpului, spasme și
durere la nivelul musculaturii toracice și lombare. Pentru evitarea acestor manifestări se
recomandă administrarea lentă a unei perfuzii pe o durată de o oră;
- hipotensiune arterială;
- flebite la locul administrării;
- neutropenie sau rar agranulocitoză.
Contraindicații:
- sarcină;
- reacții alergice sau hipersensibilitate la Vancomicină și Teicoplanină.
VERIFICAREA CUNOȘTINȚELOR

1. Sindromul „omului roșu” apare în cazul administrării rapide de:

A. Cefaclor;
B. Vancomicina;
C. Oxacilina;
D. Amoxicilina;
E. Moldamin.
2. Ceftriaxona este o cefalosporină de generația:
A. I;
B. II;
C. III;
D. IV;
E. V.

3. Oxacilina face parte din clasa:

A. cefalosporinelor de generatia a II-a;
B. antibioticelor glicopeptidice;
C. monobactami;
D. peniciline antispafilococice;
E. peniciline cu spectru largit.

4. Din clasa carbepenemilor fac parte:

A. Imipenem;
B. Aztreonam;
C. Sulbactam;
D. Meropenem;
E. Ertapenem.
5. Acidul clavulanic se asociază cu:
A. Ticarcilina;
B. Ampicilina;
C. Piperacilina;
D. Amoxicilina;
E. Cefaclorul.

6. Sulbacatmul este:
A. o penicilină antistabilococică;
B. o betalactamină;
C. o betalactamază;
D. un inhibitor de betalactamază;
E. un inhibitor de betalactamină.

7. Efectele adverse ale carbepenemilor sunt:

A. convulsii;
B. hepatotoxicitate;
C. leucopenie;
D. ototoxicitate;
E. citotoxicitate.
8. Efectele adverse ale Teicoplaninei sunt:
A. ototoxicitate;
B. nefrotoxicitate;
C. neurotoxicitate;
D. hipotensiune arterială;
E. aritmii cardiace.

9. Vancomicina are următoarele indicații:

A. endocardite streptococice;
B. infecții cu stafilococ auriu meticilino-rezistent;
C. infecții cu Pseudomonas aeruginosa;
D. prostatite enterococice;
E. candidoze vaginale.

10. Aztreonamul se utilizează în infecții cu:

A. Pseudomonas aeruginosa;
B. bacili gram negativi aerobi;
C. bacili gram negativi anaerobi;
D. Peptostreptococcus;
E. stafilococ auriu meticilino-sensibil
 APLICAȚII PRACTICE
1. Prescrieți antibioticul de elecție unui pacient cu diagnosticul de angină acută
streptococică:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
2. Prescrieți antibioticul de elecție unui pacient cu diagnosticul de pneumonie
pneumococică:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
 3. Prescrieți antibioticul de elecție unui pacient cu diagnosticul de stafilococie cutanată:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

4. Prescrieți antibioticul de elecție unui pacient cu diagnosticul de bronșită acută de

etiologie microbiană:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
 6. Prescrieți antibioticul de elecție unui pacient cu diagnosticul de endocardită
streptococică acută:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
7. Prescrieți antibioticul de elecție unui pacient cu diagnosticul de infecție biliară acută:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
8. Prescrieți antibioticul de elecție unui pacient pentru profilaxia secundară a
reumatismului articular acut:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................