P ARTICULARITATI ALE MEDICATIEI IN SARCINA

Prescrierea medicamentelor in timpul sarcinii este uneori necesara, dar administrarea

medicatiei trebuie sa tina seama de faptul ca multe medicamente traverseaza bariera
hematoencefalica putand, astfel, infuenta evolutia sarcinii, declansarea si desfasurarea
travalului, cat si produsul de conceptie ( embrionul sau fatul). Intotdeauna administrarea
medicatiei in sarcina trebuie sa aiba o motivatie, deoarece medicatia poate avea consecinte
asupra mamei si fatului, ducand la cresterea riscului fetal si embrionar.
Perioadele sarcinii cu incidenţa crescutǎ a efectelor adverse sunt primele 3 luni, când
predomină riscul malformaţiilor, precum şi perioada prenatală şi cea obstetricală, când
predomină riscul de suferinţe fetale.

Pot exista mai multe circumstante care sa implice administrarea medicatiei in timpul sarcinii.
Prima ar fi reprezentata de administrarea unei substante cu potential teratogen unei persoane
care sa nu stie inca de existenta sarcinii in primele saptamani de sarcina. O a doua situatie e
reprezentata de existenta unei boli cronice a mamei care necesita tratament de intretinere si
care presupune coexistenta medicatei cu sarcina. In aceasta situatie trebuie evaluata medicatia
pentru a avea riscuri minime asupra produsului de conceptie.O alta circumstanta e reprezentata
de aparitia unei afectiuni acute sau subacute care necesita tratament imediat, uneori salvatoare
de viata pentru mama si fat.

Majoritatea femeilor insarcinate utilizeaza pe parcursul sarcinii in medie patru preparate

medicamentoase, in afara de preparatele de fier si vitaminele.

Medicamentele pot produce pe perioada sarcinii:

-malformatii incompatibile cu viata

- malformatii compatibile cu viata, dar care fac ca produsul de conceptie sa fie cu o invaliditate
grava

- malformatii compatibile cu viata, cu grad mic de invaliditate

Evaluarea in timp util a eventualelor anomalii ale medicamentelor asupra produsului de
conceptie este foarte dificila, orice medicament putand fi considerat periculos pana la proba
contrarie.

Particularitati farmaco-clinice in sarcina

Particularitati farmacocinetice

S-a demonstrat cǎ efectele medicamentelor sunt diferite, în funcţie de particularităţile lor

farmacocinetice, farmacodinamice şi farmacotoxicologice, dar şi de perioada în care
acţionează, precum şi de starea fiziologică sau patologică a mamei.

Prima condiţie ca un medicament să acţioneze direct asupra embrionului şi fătului este

traversarea placentei, dar traversarea placentei este mai intensa in primele luni de sarcina decat
in primul trimestru.[1]Grosimea stratului care separă mama de copil se reduce de peste 10 ori
la sfârşitul sarcinii, comparativ cu perioada de început.

Majoritatea medicamentelor cu greutate moleculară mică (sub 1000), traverseazǎ placenta prin
difuziune pasiva, foarte rar medicamentele trec prin transport activ. Concentraţia în sângele
matern şi în ţesuturile fetale se echilibreazǎ în aproximativ o orǎ.Moleculele cu masa
moleculara mare traverseaza cu greu placenta. [1]

Substanţele bazice cu pKa foarte mare şi cele acide cu pKa foarte mic, precum şi
moleculele polare, trec puţin sau nu trec deloc prin placentă. Legarea de proteinele din sângele
mamei, în procent ridicat, poate fi un alt factor limitant în traversarea placentei.

Pe parcursul evoluţiei sarcinii, metabolizarea hepaticǎ a substanţelor medicamentoase de

cǎtre mamă este redusă. Pe de altǎ parte, unele medicamente suferă transformǎri în placentă
(datoritǎ echipamentului enzimatic important, mai ales spre sfârşitul sarcinii). De asemenea,
ficatul fătului permite desfǎşurarea unor reacţii metabolice, în special oxidǎri. [1]

Medicamentele administrate la femeia însǎrcinatǎ pot interfera cu dezvoltarea

intrauterină, producând reacţii adverse, care afectează în mod direct fǎtul, sau pot determina
defecte care se vor evidenţia în cursul vieţii. [1]
 Medicamentele administrate în timpul sarcinii pot avea efecte toxice asupra embrionului,
sau fătului în funcţie de faza în care se găseşte procesului de reproducere. Se pot produce
mutaţii, cu afectarea ulterioarǎ a fenotipului, sterilitatea sau reducerea fertilităţii. În perioada
de segmentare, dozele administrate pot fi toxice, letale.

Efectele teratogene apar în perioada embrionară, caracterizată prin morfogeneză rapidă.

Aceasta este dependentă de mecanisme inductoare care controlează formarea celor mai multe
organe. La om această perioadă se desfăşoară în primele 2 luni de sarcină. Fragilitatea maximă
pentru diferite organe corespunde unui anumit interval: zilele 15-25 pentru creier, 24-40 pentru
ochi, 20-40 pentru inimă, 24-36 pentru membre. [1]
Embrionul este mai sensibil decât fătul. În luna a III-a pot fi generate anomalii în
diferenţierea tractului genital. În perioada fetală se pot dezvolta diferite tipuri de encefalopatie.
[1]
Malformaţiile sunt definite ca defecte ireversibile morfologice sau funcţionale prezente
la naştere, constituite în viaţa intrauterină, caracterizate prin devieri de la numărul, forma,
aşezarea sau caracterele obişnuite ale unui aparat, sistem, organ, ţesut, celulă sau constituient
celular. Uneori, ele nu sunt evidente la naştere şi pot fi depistate în primele 2 săptămâni de
viaţă, în copilărie sau în adolescenţă.
În producerea malformaţiilor medicamentele au o influenţă certă dar nu sunt singura
cauză, fiind incriminaţi şi alţi factori: boli infecţioase, alimente, toxice, regimul de viaţă etc.
[2]

Particularitatile farmacocinetice ale femeii gravide sunt o consecinta a modificarilor

morfologice si functionale ale organismului in aceasta perioada.Absorbtia digestiva poate fi
modificata prin prezenta varsaturilor, dar si prin reducerea motilitatii gastro-
intestinale.Volumul sandvin creste de la 2,5l la 4 l fara o crestere proportionala a masei
eritrocitare, ceea ce duce la scaderea concentratiei proteinelor plasmatice, factor ce modifica
cantitatea totala de medicament legat si volumul aparent de distributie.Rata de metabolizare a
medicamentelor creste prin inductia enzimatica datorata nivelului crescut de estrogeni.Excretia
medicamentelor creste, la fel ca si debitul cardiac, debitul renal , filtrarea glomerulara.

Particularitati farmacodinamice

Graviditatea poate influenta o serie de parametri functionali, cum ar fi debitul cardiac,

fluxul sanguin renal, secretia pancreatica de insulina, care se pot decompensa si necesita
medicatie corespunzatoare pe parcursul sarcinii, dar prin actiunea directa a medicamentelor
asupra mamei pot aparea indirecte efecte asupra fatului. Exista situatii cand medicatia
administrata mamei vizeaza ca tinta terapeutica fatul ( glucocorticoizi administrati pentru
maturarea plamanului fatului).

ROLUL PLACENTEI ÎN FARMACOCINETICA MEDICAMENTELOR

Medicamentele administrate mamei trec în mare majoritate în sângele fetal, dacă

concentraţia lor în sângele matern este destul de mare; pasajul medicamentelor depinde de
suprafaţa activă de schimb, se realizează prin toate mecanismele de transfer, devenind maxim
între săptămânile 6 - 20. [5, pg. 76]

Cele mai multe medicamente trec prin difuziune, dar fenomenul este mai complex şi
dependent de greutatea moleculară a medicamentului, de liposolubilitatea lui şi de gradul lui
de ionizare. Prin transfer activ, trec puţine medicamente, şi anume cele cu structură moleculară
specifică. Prin enzimele ei (oxidaze, reductaze, hidrolaze) placenta intervine în metabolizarea
medicamentelor. Sulfamidele şi derivaţii lor metabolici sunt acetilaţi în placentă. [5, pg. 76]

Schimburile materno-fetale pot fi alterate prin leziuni ale placentei, consecutive unei
afecţiuni materne (diabet, toxemie, hipertensiune); în aceste cazuri pot trece spre făt substanţe,
care în mod normal sunt oprite. [5, pg. 76]

Substanţe care difuzează prin placentă

a. De la mamă la făt difuzează:
-substanţe liposolubile (tiopental, hormoni estrogeni, vitamine liposolubile);
 -substanţe hidrosolubile (glucuronizii hormonilor estrogeni, vitamine hidrosolubile);

-acizi slabi cu pKa > 4,3 şi baze slabe cu pKa < 8,5 nedisociate;

-ioni şi medicamente polare cu grupări chimice ce permit trecerea lor cu sistemele

transportoare specializate, fiziologice, pentru ionii anorganici, glucoză, aminoacizi etc.;

- imunoglobuline prin pinocitoză. [9, pg. 107]

b. De la făt la mamă difuzează:

- substanţele nedisociate, liposolubile şi hidrosolubile;

- nu pot trece substanţele polare, disociate de provenienţă maternă sau apărute la făt în
urma unei degradări neenzimatice; acestea se concentrează la făt, putând determina efecte
adverse. [9, pg. 107]

Un exemplu îl reprezintă talidomida, introdusă în farmacoterapie, ca tranchilizant.

Datorită liposolubilităţii, a difuzat de la gravidă la făt, hidrolizând neenzimatic într-un
metabolit polar care nu a mai putut difuza înapoi la mamă şi s-a concentrat la făt, producând
malformaţii ale membrelor superioare.

Diferenţa dintre pH-ul mamei şi cel al fătului influenţează transferul. Ph-ul fetal este mai
scăzut faţa de cel matern, iar medicamentele baze organice slabe care se află în stare nedisociată
în sângele matern difuzează simplu prin placentă şi se concentrează la făt în formă disociată.

Concentraţiile substanţe de o parte şi de alta a membranei pacentare nu sunt egale, şi

determină schimburile dintre mamă şi făt.

Consecinţele administrǎrii medicamentelor în timpul sarcinii la

embrion şi fǎt

Sarcina include trei perioade de dezvoltare intrauterinǎ:

  Perioada de implantare, din momentul fecundǎrii pânǎ la a XII-a zi dupǎ fecundare, şi
se aplica legea ,,totul sau nimic" a riscului de avortare. Existǎ şi riscul apariţiei unor
malformaţii pentru unele substanţe chimice;

 Perioada embrionarǎ, între zilele 13-56 dupǎ concepţie şi se caracterizeazǎ prin

teratogenitate. Tipul malformaţiilor depinde de momentul în care organogeneza a fost
perturbatǎ.

 Perioada fetalǎ, de la sfârşitul lunii a 2-a de gestaţie pânǎ la naştere. Preparatele cu

efect toxic au capacitatatea de a provoca efecte specifice şi nespecifice la fǎt.

Reacţiile nespecifice sunt determinate de dozele mari ale preparatelor. Medicamentele

care determinǎ efecte specifice acţioneazǎ asupra dezvoltǎrii fǎtului.

Medicaţia în timpul sarcinii

Regulile generale care trebuie aplicate de orice medic care precrie medicamente unei femei
insarcinate sunt:
- Nici un medicament cu potential teratogen nu se va prescrie in primul trimestru de
sarcina

- inainte de prescrierea unui medicament nou se va informa din prospectul acestuia

asupra existentei unui potential teratogen al respectivului medicament

- se va informa asupra varstei sarciii

 - Nu se vor prescrie medicamente care intarzie nasterea in ultimile doua saptamani de
sarcina

- Nu se vor administra pe parcursul sarcinii medicamente care pot declansa contractii

uterine

Medicamentele şi drogurile reprezintă sub 1% din factorii teratogeni. S-a demonstrat

ca dintre cele 1600 de medicamente testate în laboratoare de cercetare, 50% induc malformaţii.
[3, pg. 187]

Reactivitatea la substanţele medicamentoase diferă cu specia, funcţie de particularităţile

metabolice. Diferenţe de reactivitate există şi între indivizi, ereditatea poligenică condiţionând
sensibilitatea embrionului la substanţele potenţial teratogene.

De asemenea, unii factorii fiziologici, cum ar fi vârsta foarte tanară a mamei,

premenopauza, ori stǎrile patologice (boli carenţiale, bolile metabolice), pot fi factori
suplimentari.

Efectele medicamentelor depind de particularitǎţile farmacocinetice, farmacodinamice şi

farmacotoxicologice, precum şi de perioada în care acestea acţioneazǎ.

Perioadele sarcinii cu incidenţa crescutǎ a efectelor adverse sunt primele 3 luni, când
predomină riscul malformaţiilor, precum şi perioada prenatală şi cea obstetricală, când
predomină riscul de suferinţe fetale.

În blastogenezǎ, în embriogenezǎ şi în fetogenezǎ existǎ riscul de efect letal.

Interacţiunile medicamentoase pot duce la relaţii de sinergism sau potenţare, având ca şi

consecinţă apariţia de fenomene toxice. Administrarea concomitentă a medicamentelor poate
altera farmacocinetica acestora (modificarea absorbţiei sau excreţiei a uneia sau a ambelor
substanţe) sau poate produce interacţiuni farmacodinamice. [27, pg. 49]

IV.2. Factorii de risc

 Având în vedere incertitudinile din acest domeniu, precum: lipsa de concordanţǎ între
efectele aceleiaşi substanţe la diferite animale de laborator şi la om, sensibilitatea embrionului
la concentraţii mici de substanţe, este necesar a recomanda cu mare prudenţǎ orice medicament
la femeia gravidǎ. [5, pg. 455]

Se recomandǎ excluderea substanţelor cu contraindicaţie absolutǎ, renunţarea la folosirea

medicamentelor cu utilitate îndoielnicǎ şi administrarea numai a celor strict necesare, cu
eficacitate sigurǎ, care de-a lungul timpului s-au dovedit lipsite de nocivitate pentru produsul
de concepţie. [14, pg. 195]

Rezultatele studiilor experimentale şi clinice referitoare la riscul

embriotoxic/dismorfogen al medicamentelor evidenţiazǎ urmǎtoarele categorii:

-risc embriotoxic/dismorfogen observat la om în primul trimestru;

-risc embriotoxic/dismorfogen evidenţiat la animale de laborator. Nu existǎ studii

complete privind folosirea medicamentului la om;

-studiile experimentale nu au evidenţiat efecte embriotoxice/teratogene, lipsesc studii

largi privind folosirea medicamentului la om;

-risc embriotoxic/teratogen evidenţiat la animale de laborator, dar folosirea largǎ la om

nu a indicat un asemenea risc;

- studiile experimentale şi folosirea la om nu au evidenţiat efecte

embriotoxice/teratogene. [13, pg.154]

Medicamentele pot fi împarţite în 5 clase, dupǎ riscul teratogen:

 Clasa A - studiile clinice nu au evidenţiat nici un risc fetal (exemplu: vitaminele)

 Clasa B – studiile efectuate pe animale nu indicǎ risc fetal. Lipsesc studiile de control
la gravide (exemplu: peniciline, digoxin, terbutalinǎ)

 Clasa C – studiile pe animale de laborator demonstreazǎ efecte teratogene asupra

fǎtului, dar nu s-au efectuat studii pe oameni. Se pot administra doar dacǎ beneficiul lor
depǎşeşte potenţialul nociv fetal (exemplu: furosemid, chininǎ, verapamil)

 Clasa D – potenţial nociv fetal la om (exemplu: fenitoina)

 Clasa X – risc nociv fetal cert, demonstrat experimental (exemplu: izotretinoinǎ). [3,
pg. 188]

Tabelul V Categorii de medicamente cu efect teratogen [3, pg. 189]

DENUMIREA MEDICAMENTULUI CATEGORIA DE

RISC

Acid acetohidroxamic X

Acid aminocaproic D

Acid retinoic, isotretinoin X

Acid valproic D

Albastru de metilen C

Aminoglicozide (ex: gentamicină, streptomicină) D

Androgeni (ex: Danazol) X

Angiotensin II antagonişti de receptori (losartan, valsartan) D

Antineoplazice (agenţi alchilanţi) D

Antineoplazice (antimetaboliţi) X

Antagoniştii acidului folic D

Aspirină D

Atenolol D

Benzodiazepine D şi X

Bromuri D

Carbamazepină D

Colchicină D

Corticosteroizi C

Ergotamină X
Fenobarbital, metilfenobarbital D

Finasterid X

Fluconazol C

Flunazepam X

Iodură de potasiu şi medicamente care conţin iod D

Inhibitori ai acetilcolinesterazei (ex: captopril, enalapril) D

Litiu D

Metotrexatul (antagonist ai acidului folic) X

Metimazol D

Minoxidil C

Misoprostol X

Mysoline D

Penicilamină D

Phenytoin (fenitoină, hidantoină, dilantin) D

Progestin (exceptând megestrol şi norethindrone – D) X

Raloxifen (Evista) X

Statine (inhibitori de 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzimă A X

reductază)

Tamoxifen D

Temazepam X

Tetracicline D

Thalidomida X

Triazolam X

Warfarin X
 Tabelul VI Medicamente proscrise la gravide, datoritǎ potenţialului teratogen [9, pg.
330]

Grupe farmacodinamice şi medicamente Efecte teratogene

Antineoplazice antimetaboliţi (metotrexat, Malformaţii cranio-faciale

fluorouracil)

Hormoni:

- Androgeni şi progestative Masculinizarea fǎtului feminin

- Estrogeni Feminizarea fǎtului masculin

- Dietilstilbestrol Adenocarcinom vaginal, malformaţii

ale tractului genito-urinar la bǎrbaţi

Risc de pseudohermafroditism feminin

- Contraceptive orale (estrogeni-
Malformaţii cardio-vasculare, cranio-
progestative)
faciale şi membre
Glucocorticoizi
 Antiepileptice:

- Carbamazepina Spina bifida, malformaţii cardiace şi

tubi renali

Malformaţii cardio-vasculare, degete,

- Fenitoina
unghii

- Acid valproic
Malformaţii cranio-faciale, spina
bifida, cardio-vasculare şi tubi renali

Antidepresive:

- Litiu Malformaţii cardiace

- Amine triciclice Malformaţii membre

Malformaţii cranio-faciale
Tranchilizante benzodiazepine

Anticoagulante cumarinice (acenocumarol, Malformaţii SNC şi cranio-faciale,

warfarina) mortalitate fetalǎ

Derivaţi de vitamina A, retinoizi antiacneici Malformaţii cardiace, hidroencefalie,

(izotretinoin, etretinat) timus şi cranio-faciale

Tabelul VII Medicamente contraindicate la gravide, datoritǎ potenţialului fetotoxic [9,

pg. 332]

Grupe farmacodinamice şi medicamente Riscul la fǎt / nou-nǎscut

Medicamente cu acţiune pe SNC:

- opioide, morfinǎ Deprimare respiratorie, sindrom de

abstinenţǎ la nou-nǎscut

Sedare, asfixie, sindrom de abstinenţǎ

- barbiturice
la nou-nǎscut
 - neuroleptice fenotiazine Sedare, deprimare respiratorie,
sindrom extrapiramidal

Sedare, hipotermie
- tranchilizante benzodiazepine
Sedare, letargic,detresǎ respiratorie
- grupul I (tip diazepam)
neonatalǎ şi sindrom de sevraj în
primele zile

- salicilaţi, acid acetilsalicilic Hemoragii (doze mari)

- anestezice locale (lidocaina) Bradicardie, convulsii, deprimare

respiratorie

Antitiroidiene (ioduri, carbimazol, Guşǎ, hipotiroidism

propiltiouracil)

Antidiabetice orale (clorpropamida, Hipoglicemie

tolbutamida)

Anticoagulante cumarinice (warfarina, Hemoragii (la administrare în luna a

acenocumarol) 9-a)

Β-adrenolitice lipofile (tip propanolol) Deprimare respiratorie, bradicardie,

hipoglicemie

Antihipertensive antagonişti At-1 Efect antiproliferativ, cu deficit în

(candesartan, eprosartan, losartan, valsartan) dezvoltarea fǎtului; leziune renale,
malformaţii faciale şi craniene

Diuretice saluretice (tiazide, furosemid) Scǎderea debitului de perfuzie

placentarǎ, hiperuricemie fetalǎ

Glucocorticoizi (doze mari în tratament Risc de insuficienţǎ

îndelungat) corticosuprarenalǎ acutǎ, la nou-
nǎscut

Antibiotice şi chimioterapice:

- cloramfenicol Colaps, sindrom cenuşiu

 - tetracicline Dentiţie anormalǎ şi coloratǎ galben

- aminoglicozide Ototoxicitate (surditate congenitalǎ,

tulburǎri vestibulare de echilibru)

Icter nuclear, anemie hemoliticǎ

- sulfonamide
Trombocitopenie, retinopatie
- antimalarice
Artropatii (leziuni degenerative)
- chinolone, fluorochinolone

Acţiunile medicamentelor asupra procesului reproducerii

Antibiotice şi chimioterapice antimicrobiene

BETALACTAMINE

Penicilinele sunt frecvent folosite în timpul sarcinii, datoritǎ incidenţei înalte a

complicaţiilor infecţioase la gravidǎ şi la fǎt (pidonefritǎ de gestaţie, corioamnionitǎ, infecţii
intrauterine etc.) fiind lipsite de efecte embriotoxice şi teratogene.
Penicilinele sunt factor de risc A.
Placenta posedǎ calitǎţi de barierǎ faţǎ de penicilinǎ şi, ca rezultat, concentraţia
preparatului în sângele fǎtului este de 1,5-2 ori mai micǎ decât la mamǎ. [10, pg. 308]
Ampicilina se acumuleazǎ în concentraţii mari în lichidul amniotic, fapt ce poate fi util
în tratamentul corioamnionitelor. Dar, cu toate acestea, la administrarea ampicilinei nu trebuie
depǎşite dozele terapeutice, deoarece, introdusǎ în doze mari, poate provoca icter la fǎt sau la
nou-nǎscut ca rezultat al eliberǎrii bilirubinei din complecşii ei cu albuminele serice. [10, pg.
308]

AMINOGLICOZIDE

Aminoglicozidele (streptomicina şi kanamicina) - factor de risc D.

 Aminoglicozidele treversează placenta, realizând concentraţii de 25% din concentraţia
plasmatică a mamei. [15, pg. 1007]

Streptomicina prezintǎ un risc toxic cohleovestibular şi este contraindicatǎ în timpul

sarcinii, la fel ca şi kanamicina. Cea mai periculoasǎ perioadǎ, în care administrarea
streptomicinei va provoca dereglǎri auditive la fǎt, este între lunile III - V de gestaţie. [10, pg.
308-309]

Datoritǎ riscului de ototoxicitate si nefrotoxicitate, nu se recomandǎ utilizarea

gentamicinei în timpul sarcinii, cu excepţia stǎrilor grave ce pot pune viaţa în pericol. În cazul
în care este necesarǎ administrarea gentamicinei pe timpul sarcinii, se recomandǎ
monitorizarea atentǎ a concentraţiilor serice materne, doza fiind ajustatǎ în funcţie de
necesitǎţi. [16]

Streptomicina, folosită în doză mare în tratamentul tuberculozei în timpul sarcinii,

produce surditate prin afectarea nervilor acustici. [5, pg. 108]

MACROLIDE

Macrolide - factor de risc B.. Toate sunt lipsite de risc cu excepţia claritomicinei (factor
de risc C) mai ales în administrare i.v.

Macrolidele cuprind: eritromicina, trioleandomicina, spiramicina, roxitromicina,

daritromicina, azitromicina.
Eritromicina prezintǎ risc potenţial de tulburǎri digestive la nou nǎscut. [5, pg. 112]
Macrolidele pot fi administrate fǎrǎ restricţii în timpul sarcinii şi sunt folosite în cazul
alergiei la b-lactamine, excepţie fiind trioleandomicina, care prezintǎ numeroase interacţiuni
medicamentoase. Eritromicina nu penetreazǎ bariera placentarǎ şi, doar rareori, administrarea
eritromicinei la sfârşitul sarcinii poate provoca dereglǎri hepatice la fǎt. [10, pg. 308]

TETRACICLINELE

Tetraciclinele - factor de risc D.

La nivelul oaselor şi mugurilor dentari tetraciclina se acumulează producând colorarea

în brun a dinţilor cu hipoplazia smalţului dentar. Dentiţia de lapte este afectată dacă se
administrează tetracicline în a doua jumătate a sarcinii. Dentiţia definitivă este afectată dacă se
administrează tetracicline la copii până la 8 ani. Tetraciclina se depune în oase inhibând
creşterea copiilor. Fenomenul este ireversibil dacă se adminisrează doze mari, timp îndelungat.
[15, pg. 1022]

Tetraciclina trece bariera placentarǎ şi a fost evidenţiatǎ în oasele fǎtului, de unde şi

suspiciunea cǎ interfereazǎ cu creşterea oaselor lungi, perturbând-o. [5, pg. 108]

SULFAMIDELE ANTIMICROBIENE

Sulfamidele antimicrobiene - factor de risc C.

Sulfonamidele nu par a avea efect teratogen, dar acţiunea nefavorabilǎ asupra fǎtului
poate fi determinatǎ de metabolizarea lentǎ în ficatul fǎtului. Ele pot fi folosite în trimestrul II
al sarcinii. Dar în trimestrul III, aceste medicamente sunt contraindicate din cauza riscului
icteric determinat de competiţia cu bilirubina. La naştere aceste preparate sunt contraindicate
în cazurile de deficit de glucozo 6 fosfat dehidrogenază maternǎ, deoarece exista un risc al
icterului nuclear. Preparatele ce conţin trimetoprim nu sunt recomandate din cauza acţiunii
antifolice a trimetoprimului ce se alaturǎ la efectele sulfamidelor. [10, pg. 309]

CHINOLONE

Chinolonele - factor de risc D.

Cercetări experimentale fǎcute pe şoareci au arătat că tratamentul cu chinolonele poate

produce artropatii ale articulaţiilor prin leziuni degenerative.

Acidul nalidixic este contraindicat în primul trimestru de sarcină, alăptare şi la copii până
la pubertate.Sudiile clinice indică producerea de leziuni ale cartilajelor de creştere la animalele
imature). [15, pg. 1032]

Chinolonele primei generaţii (acidul nalidixic, acidul pipemidic) sunt antiseptice urinare
bune. Din cauza dereglǎrii osificǎrii, constatate la animale, dar neraportate în clinica umanǎ,
este bine de a evita administrarea lor la începutul sarcinii. Mai mult, o toxicitate neonatalǎ
potenţialǎ (icter, hipertensiune intracranianǎ) face contraindicatǎ administrarea lor în ultimele
luni de sarcinǎ. [10, pg. 309]
 Noile chinolone (fluorchinolonele: ofloxacina, ciprofloxacina, pefloxacina,
norfloxacina) sunt actualmente contraindicate în timpul sarcinii din cauza efectelor adverse
produse la animale (anomaliile scheletice, în special). [10, pg. 309]

Cloramfenicolul – factor de risc D.

Trece prin placentă şi realizează la făt concentraţie asemănătoare cu cea maternă.

Epurarea se face prin glucuronoconjugare. Metabolitul său inactiv se eliminǎ renal. [15, pg
1026]

Fenomene toxice apar la concentraţii plasmatice 40-200 mcg/ml şi se manifestă prin

anorexie, vomă, diaree cu scaune verzi, distensie abdominală, tahipnee, cianoză, colorarea
cenuşie a pielii, letargie. La 3 zile de la debutul acestor simptome survine moartea datorită
deficitului de epurare hepaticǎ prin glucuronoconjugare şi renalǎ. [15, pg. 1026]

Nitrofurantoina - factor de risc B.

Contraindicatǎ în primul trimestru şi în ultimul când poate determina anemie hemolitică.

Metronidazol - factor de risc B. Se administreazǎ cu prudenţǎ în timpul sarcinii.

Metronidazolul prezintǎ risc potenţial de anorexie, greaţǎ, toxicitate hematologicǎ la nou-

nǎscut. [5, pg. 112]

Se recomandă evitarea pe cât posibil în primul trimestru de sarcină şi în perioada naşterii,

deoarece realizeazǎ concentraţii mari în lichidul amniotic şi interferǎ cu sinteza ADN-ului.

Poate fi administrat intravaginal în tratamentul infecţiei cu Trichomonas vaginalis.

Tabelul VIII Antibiotice şi chimioterapice în sarcină [23, pg. 13]

Permise Utilizare prudentă De evitat (risc Interzise

(aparent fără risc) (benficiul mai mare probabil) (risc malformativ
decât riscul) evident)
Betalactamine cu Imipenem-cilastatină Aminoglicozide Cotrimoxazol
excepţia imipenem-
Claritromicină, Chinolone Ribavirină
cilastatină
telitromicină
Fenicoli Clofazimină
Macrolide cu
Glicopeptide
excepţia Cicline Cicloserină

claritromicină Rifampicină,
Voriconazol Chinină
hidrazidă
Sinergistine Etionamidă
Pirazinamidă
Clindamicină
Metronidazol
Fosfomicină
Caspofungină
Nitrofurantoină*
Fluconazol,
Etambutol
itraconazol
Rifabutină
Albendazol
Amfotericina B
Dapsonă,
Zanamivir pirimetamină

Acyclovir Chinidină

Valacyclovir Meflocină

Famcyclovir Clorochină

Didanozină Atovaquonă

Tenofovir Cidofovir,
gancyclovir
Nelfinavir
Valgancyclovir
Saquinavir
Amantadină,
Ritonavir
oseltamivir

Amprenavir,
lopinavir, indinavir
 Nevirapină,
efavirenz

Lamivudină,
zidovudină

Stavudină, abacavir,
zalcitabină

*de evitat în ultima lună de sarcină

CHIMIOTERAPICE ANTITUBERCULOASE

Tratamentul tuberculozei în timpul sarcinii:

- pentru formele stabilizate de cel puţin 2 ani este necesar controlul clinic ftiziologic
periodic la 2-3 luni.

- Pentru formele incomplet stabilizate, în evoluţie sau depistate în cursul sarcinii terapia
este similară cu cea din afara sarcinii. Se recomandă întreruperea sarcinii până la
stabilizarea leziunilor.

Etambutolul şi izoniazida - factori de risc C. Studiile au demonstrat teratogenitate la

animale, dar întrucât nu s-au putut demonstrat efecte adverse la om pot fie folosite în sarcină,
cu excepţia primului trimestru.

Rifampicina - factor de risc C. Este teratogenǎ în doze mari la animale, însǎ nu şi la om.
Totodatǎ, acest preparat nu va fi administrat în primul trimestru al sarcinii, decât în cazul
tuberculozei dobandite. La sfârşitul sarcinii se indicǎ pacientei vitamina K, dacǎ tratamentul
conţine rifampicinǎ (inductor enzimatic) şi vitamina B6 pentru a evita acţiunea toxicǎ a
isoniazidei asupra nou-nǎscutului (datoritǎ imaturitǎţii enzimatice). Nou-nǎscutul va fi la fel
tratat cu aceste 2 vitamine în zilele de dupǎ naştere. Riscul mǎrit al intoxicaţiei hepatice cu
isoniziadǎ spre sfârşitul sarcinii impune o supraveghere hepaticǎ la mamǎ. [10, pg. 310]
Rifampicina, un medicament major de prima alegere utilizat în tratamentul tuberculozei,
interferează cu metabolismul tuturor medicamentelor antiretrovirale folosite în sarcină. Există
o lipsă majoră a datelor care să clarifice aceste aspecte şi influenţa lor în evoluţia tratamentului
tuberculozei şi al infecţiei cu HIV în timpul sarcinii. [17, pg. 20]
Utilizarea de efavirenz în sarcină a fost subiect de controversă în diverse studii,
administrarea acestuia în primul trimestru de sarcină fiind asociată cu apariţia unor defecte ale
tubului neural la făt, însă o metaanaliză recentă, ce a cuprins 11 studii prospective şi 5
retrospective, nu a arătat o creştere a acestui risc, comparativ cu al altor medicamente ARV.
[17, pg. 21]
Pirazinamida - factor de risc D. Este contraindicată pe tot parcursul sarcinii.

ANTIMICOTICE

Griseofulvina - factor de risc C.

Este contraindicată în sarcină. Are acţiune teratogenă la animale.[15, pg. 1063]

Ketoconazol - factor de risc C. Este contraindicat în sarcină. Are acţiune teratogenă la

animale.

Miconazol - factor de risc C. Se evită administrarea intravaginale în trimestrul II de

sarcină. [15, pg. 1069]

Fluconazol - factor de risc C. Este teratogen la rozătoare; Se evită în timpul sarcinii. [15,
pg. 1071]

Există studii ce demonstrează ca utilizarea griseofulvinei, ketoconazolului,

voriconazolui, flucitozinei şi iodurii de potasiu induc malformaţii fetale grave. [18]

ANTIPARAZITARE

Clorochina - factor de risc C. Este incriminată în producerea anomaliilor nervului optic

şi auditiv, prin hipoplazia şi chiar atrofia acestor nervi. [5, pg. 108]

Chinina - factor de risc C. Administrată în doze mari ca şi clorochina, produce anomalii

de membre şi retardismn mintal. Este contraindicată în sarcină, producând avort în doze mari.

Chinina, clorochina, hidroxiclorochina, administrate în doze mari la gravide, produc

ocazional trombocitopenie, retinopatie sau afectează toxic auzul la copil. [13, pg. 156]
 Pirimetamina - factor de risc C. Administrarea preparatelor pe bază de
doaminopiremidine trebuie evitată din cauza riscului embriotoxic potenţial.În trimestrele II şi
III poate fi utilizată pentru tratament toxoplasmozei numai cu supravegherea stării ficatului
mamei.

Meflochina - factor de risc C. Se recomandă a se evita în primul trimestru. Nu este

recomandată copiilor cu greutate sub 5 kg. Dozele mari împiedică dezvoltarea la rozătoare.
[15, pg. 1088]

CHIMIOTERAPIA ANTICANCEROASÃ

Majoritatea agenţilor citotoxici - factori de risc D.

Chimioterapia determină avort spontan, moartea fătului, malformaţii osoase şi uro-

genitale, dar dacă este administrată după perioada organogenezei riscul teratogen dispare. [3,
pg. 189]

Antimetaboliţii din grupul antagoniştilor acidului folic, aminopterina şi derivaţii ei,

produc moartea fătului şi malformaţii ale extremităţii cefalice, ale scheletului şi ale membrelor.

În cazul aminopterinei riscul de avort creşte cu 70%, iar 40% dintre copiii care
supravieţuiesc prezintă multiple malformaţii. [13, pg. 154]

Medicamentele antitumorale din grupul antipurinelor (6-mercaptopurina, azotiopurina),

antipirimidinicele, 5-fluorouracilul, citarabina sau hidroxiureea produc aceleaşi efecte: moarte,
avort, malformaţii majore. [5, pg. 109]

Radiomimeticele sau substanţele alchilante de tipul nitrogen muştar (endoxan, aluran,

cloramiofen) sau etileniminele, estersulfonicele (busulfan şi mylexan) produc malformaţii
grave în proporţie de 10-35% la nivelul sistemului nervos şi al ochilor (microftalmie),
malformaţii ale feţei (despicături de palat) şi anomalii ale aparatului urogenital. [5, pg. 109]

Antibioticele antimitoticele (actinomicina D, mitomicina) au acţiune asupra ADN-ului.

Mitomicina are acţiune asupra ARN-ului. Ambele tipuri sunt mai puţin studiate la om, dar
mecanismul lor de acţiune la animale nu lasă nici un dubiu asupra mecanismului lor teratogen
la om; antimitoticele intervin la nivel transcripţional. Antimitoticele, toxice pentru fusul de
diviziune (vinblastina, vincristina) sau inhibitori de creştere (asparaginaza), au fost studiate şi
s-a constatat că sunt teratogene la animale; sunt suspectate de acţiune teratogenă şi la om. Nu
sunt însă cazuri raportate. [5, pg. 109]

IV.3.2. Medicaţia cardiovasculară

DIURETICE SALURETICE: hidroclorotiazida, furosemid - factor de risc C sau D.

Trebuie evitate în cursul sarcinii pentru următoarele motive:

- pot determina hipovolemie cu accentuarea hipoxiei intrauterine a fătului;

- pot produce hiperuricemie; acidul uric este un indicator al suferinţei fetale utilizat în
monitorizarea obstreticală;
- tiazidele pot produce, hiponatremie, trombocitopenie, bradicardie, icter la nou-născut,
datorită capacităţii diureticelor de a elibera bilirubina din complecşii ei cu albuminele
plasmei;
- administrarea concomitentă cu antibiotice (aminoglicozide, acid etacrinic) accentuează
nefro- şi ototoxicitatea antibioticelor.

CARDIOTONICELE. Digoxina - factor de risc C.

Digoxina se poate folosi în tratamentul tahicardiei paroxistice fetale.

Digoxina şi digitoxina străbat liber bariera placentară, concentraţiile plasmatice la mamă

fiind similare cu cele ale fătului, dar fără efecte secundare. Reduc travaliul, pot produce
moartea fătului la mamele cu intoxicaţie digitalică sau naştere prematură.
Administrarea de digoxină la gravide cu afecţiuni cardiace poate duce la hipotrofie fetală
Digitalicele nu trebuie administrate decât după analiza raportului risc fetal/beneficiu matern.

ANTIHIPERTENSIVE

Medicaţia antihipertensivǎ trebuie continuatǎ şi în cursul sarcinii, în cazul gravidei care

fost tratatǎ anterior, evitând administrarea inhibitorilor enzimei de conversie care determinǎ
insuficienţǎ renalǎ acutǎ sau chiar moartea fǎtului.
 În HTA uşoarǎ sunt eficiente urmǎtoarele mǎsuri: restricţia sodatǎ, suplimentarea cu
calciu, potasiu, evitarea creşterii ponderale excesive, exerciţii fizice zilnice, evitarea alcoolului,
încetarea fumatului şi a consumului de cafea, repaus.

În HTA cronicǎ aceste mǎsuri nu sunt suficiente. Folosirea aspirinei în doze mici (60
mg/24 ore) dupǎ a 12-a sǎptǎmânǎ de sarcinǎ pare sǎ protejeze gravida atât împotriva
vasoconstricţiei exagerate, cât şi a hipercoagulabilitǎţii, prin inhibarea producţiei de tomboxan.
[21, pg. 875]

În cazul HTA la gravidă trebuie să se evite scăderea brutală a tensiunii arteriale care poate
reduce debitul utero-placentar cu risc de ischemie acută placentară.

Clonidina - factor de risc C. Se utilizează rar datorită riscului de a produce o criză

hipertensivă la întreruperea bruscă a tratamentului (fenomen rebound). Se evită în primul
trimestru de sarcină. Poate produce hipertensiune neonatală.

Dobutamina - factor de risc C. Reduce fluxul placentar.

Alfametildopa - factor de risc B. Nu are efecte nocive asupra fătului dacă se

administrează pe parcursul sarcinii pentru a controla hipertensiunea cronică.

Dihidralazina - factor de risc C. La om nu s-a demonstrat risc teratogen. Reduce rezistenţa

periferică şi măreşte debitul cardiac fapt care permite o mai bună perfuzie placentară. Are
dezavantajul unor efecte secundare frecvente: la făt, în doze mari cefalee, bradicardie, iar la
mamă tahicardie şi cefalee.

Rezerpină - factor de risc C. Reacţii adverse: bradicardie, congestie nazală, letargie.

Beta-blocantele - factor de risc B-C. Cele mai utilizate betablocante în obstetrică sunt:
propanololul, acetabutololul, atenololul, metoprololul. Acţionează prin reducerea secreţiei de
renină, volumului sistolic şi alterează sinteza prostaglandinelor. Nu produc efecte teratogene
la om.

Beta-blocantele sunt prescrise în obstetrică în tahiaritmii, hipertiroidism, hipertensiune

arterială, astm bronşic, bronhoobstrucţii accidentale.

Utilizarea lor este de evitat în primul trimestru de sarcină datorită riscului de hipotrofie
fetală.
 Propranololul administrat gravidelor, produce efecte adverse la nou-născut: întârzieri ale
creşterii intrauterine, hipoglicemie, bradicardie, depresie respiratorie. [5, pg. 111]

Labetalolul poate fi folosit în tratamentul crizei hipertensive sau în

preeclampsie/eclampsie, dar pe termen lung poate avea efect hepatotoxic la mamă.

Inhibitorii enzimei de conversie şi antagoniştii angiotensinei (captopril şi enalapril) -

factor de risc X.

Captoprilul scade rezistenţa vasculară periferică, nemodificând sau mărind circulaţia

renală şi rata filtrării glomerulare. Este contraindicat gravidelor. Riscurile pentru făt sunt
manifestate prin oligoamnios, mecanismul căruia nu este clar: acţiunea directă a captoprilului
asupra secreţiei lichidului amniotic sau alterarea funcţiei renale fetale. În ceea ce priveşte riscul
retardării dezvoltării intrauterine izolate, este dificil a fi demonstrat, deoarece această patologie
survine deseori în hipertensiunea arterială maternă severă. Consecinţele neonatale sunt uneori
foarte grave, chiar mortale. [10, pg. 317]

Blocantele canalului de calciu - factor de risc C. Cele mai utilizate sunt: verapamilul,
diltiazemul, nifedipi na, fendilinul. Traversează bariera placentară. Se administrează în
tratamentul hipertensiunii arteriale la gravide, deoarece nu prezintă pericolul de întrerupere a
sarcinii şi dereglării ritmului cardiac matern sau fetal. Principalele efecte secundare materne
sunt: cefalee, palpitaţii, apariţia edemelor pe membrele inferioare.

Până în prezent nu a fost demonstrat nici un risc teratogen la specia umană, dar a fost
pus în evidenţă riscul fetal de hipoxemie. Au fost descrise colapsuri la naştere, însă aceste
efecte adverse sunt insuficiente pentru a trage concluzii privind acţiunea negativă asupra
speciei umane. [10, pg. 316]

Nifedipina este administrată în HTA indusă de sarcină, deoarece nu scade fluxul

sanguin uterin, scade contractilitatea miometrului, şi nu are efect teratogen asupra fătul. [15,
pg. 447]

Tocolitice stimulante beta-adrenergice (fenoterol, terbutalină, ritodrină) - factor de risc

C. Reacţii adverse: aritmii cardiace.

Medicamentele cardiovasculare pot fi folosite cu prudenţă în tot cursul sarcinii, chiar

dacă majoritatea trec bariera placentară şi/sau sunt secretate în laptele matern.
 Tabelul IX Medicamente antihipertensive folosite în tratamentul HTA cronice în
sarcininǎ [21, pg. 875]

Clasa de medicamente Medicamentul Doza/24 ore

Inhibitori adrenergici centrali Metildopa 500-750mg

Betablocante Atenolol 50-100mg

Metoprolol 100-200mg

Alfa-beta-blocante Labetalol 200-400mg

Vasodilatatoare arteriolare Hidralazină 50-75mg

Diuretice (numai în HTA cu Hidroclorotiazida 25mg de 2-3 ori/săptămână

hipersensibilitate la sare)

În cazul necesităţii unei terapii medicamentoase se vor utiliza dihidralazina, metildopa,

betablocantele sau alfa- şi betablocantele (labetalol). Nu se utilizează inhibitori ai enzimei de
conversie, diuretice, dihidroderivaţii ergotoxinici sau clonidină. În preeclampsie şi eclampsie
antihipertensivul de elecţie este dihidralazina, eventual metildopa.

Se vor evita nitroprusiatul de sodiu, diazoxidul, trimetafanul şi diureticele. În caz de

convulsii se recurge la sulfat de magneziu i.v., eventual diazepam i.v.

IV.3.3. Anticoagulantele

Heparina - factor de risc C.

Heparina reprezintă anticoagulantul de primă alegere în sarcină, tratamentul trebuie oprit

înainte de naştere pentru a evita riscurile de hemoragie.

Heparina nu traversează placenta şi nu există posibilitatea unor efecte teratogene directe

asupra fătului. Cu toate acestea, 1/10 din feţii trataţi cu heparină au fost născuţi morţi, şi 20%
au fost prematuri. [5, pg. 108]
 Antivitaminele K - factor de risc X. Trec uşor bariera placentarǎ. Sunt contraindicate în
sarcină datorită riscului crescut de teratogenitate. În cursul tratamentului cu aceste
medicamente sunt necesare măsuri de contracepţie.

Anticoagulante orale: warfarină, dicumarol - factor de risc C. Pot determina malformaţii

craniene şi ale sistemului nervos central, moartea fătului şi naştere prematură.

Derivaţii cumarinici au atras atenţia în ultimii 15 ani prin efectele lor embriocide, prin
numărul mare de născuţi morţi şi prin retardări ale creşterii. O anchetă mai amănunţită a relevat
faptul că 1/3 din feţii mamelor tratate cu derivaţi cumarinici (warfarină), în a 2-a lună de
sarcină, au prezentat diverse anomalii nervoase, ca: atrofii şi hipotrofii ale nervilor oftalmic şi
optic, malformaţii ale etajului mijlociu al feţei, defecte de sept nazal, narine mici, atrezia
coarnelor nazale, microcefalii, cataractă, retardare mintală, defecte ale oaselor lungi.
Administrarea derivaţilor cumarinici în al II-lea trimestru de sarcină produce în special
anomalii ale nervilor optic şi oftalmic, sistemului nervos central. [5, pg. 108]

Acid folic - factor de risc A. Participă la formarea celulelor sănătoase şi previne

anomaliile sistemului nervos şi ale coloanei verbrale la făt.

În timpul sarcinii, cerinţele organismului privind această vitamină sunt mai mari,
reducând semnificativ riscul naşterii unui copil cu spina bifida, defectelor de tub neural, sau
malformaţiilor faciale (buza de iepure, gura de lup).

IV.3.4. Medicamente cu acţiune asupra sistemului nervos central

ANTICONVULSIVANTE

Sunt factori de risc D.

Oxazolidina, trimetadiona şi parametadiona produc malformaţii ale zonei mijlocii a feţei,

despicături ale palatului, anomalii ale urechilor, malformaţii ale sistemului nervos şi retardism
mintal, malformaţii ale aparatului cardiovascular, urogenital, ale membrelor şi întârzieri de
creştere.
Anticonvulsivantele din grupul hidantoinelor, în special difenilhidantoina (fenitoina),
dau sindromul hidantoinic, caracterizat prin hipoplazia etajului mijlociu al feţei, hipertelorism,
strabism, hipoplazia ultimelor falange şi a unghiilor, întârzieri de creştere, debilitate mintală.
Experimental, aceste anticonvulsivante produc întârzieri ale creşterii şi dezvoltării. [5, pg. 108]
Diazepamul creşte numărul cazurilor de despicături de palat şi de buze, precum şi de
malformaţii ale buzelor.
Barbituricele produc malformaţii cardiace şi malformaţii ale sistemului nervos dacǎ sunt
administrate la începutul sarcinii. În cazul în care barbituricele sunt administrate la sfârşitul
sarcinii pot produce hemoragii şi întârzieri ale dezvoltǎrii.
Fenobarbitalul în perioada perinatală prezintǎ risc de sindrom de abstinenţă, deprimare
respiratorie şi sindrom hemoragic în cazul asocierii cu o hipovitaminoză K.
S-a semnalat şi efectul citotoxic şi mutagenic al unor barbiturice, prin formarea de
epoxizi toxici. Câţiva copii ai mamelor care au luat barbiturice au fǎcut mai târziu
neuroblastoame sau mezenchimoame. [5, pg. 109]
Unele medicamente antiepileptice au risc dismorfogen cert: fenitoina, trimetadiona,
acidul valproic. Fenitoinei poate produce malformaţii craniofaciale, hipoplazia unghiilor şi
degetelor, anomalii cardiace şi întârziere mintalǎ. [13, pg. 154]
Unii specialişti considerǎ cǎ medicaţia antiepilepticǎ trebuie utilizatǎ şi în timpul sarcinii, în
dozele active cele mai mici, deoarece cazurile grave de epilepsie prezintǎ un risc dismorfogen
considerabil.
Acidul valproic provoacǎ anomalii de închidere a tubului neural, impunând efectuarea
unui examen ecografic atent şi o amniocentezǎ pentru determinarea alfa-fetoproteinei şi a
acetilcolinesterazei în lichidul amniotic. [10, pg. 321]
Datoritǎ toxicitaţii minime asupra fǎtului se preferǎ monoterapia (cu carbamazepinǎ),
folaţi înainte de concepţie şi în timpul sarcinii, vitamina D şi K în ultimul trimestru.
Carbamazepina trebuie evitată în cursul sarcinii, deoarece poate produce malformaţii
cardiace, spina bifida.

TRANCHILIZANTE

Tranchilizante Benzodiazepine - factori de risc D.

Din acest grup de medicamente sunt suspecte de acţiune teratogenǎ: meprobamatul,

clordiazepoxidul, diazepamul, care dau malformaţii ale membrelor, inimii, sistemului nervos.
Fenotiazinele mǎresc numǎrul de malformaţii. Dintre efectele lor toxice, trebuie remarcat
sindromul extrapiramidal la feţii mamelor care au primit aceste medicamente. Semnele de
sindrom extrapiramidal apar şi dupǎ naştere, oricând, în timpul primului an. [5, pg. 111]

Meprobamatul, clordiazepoxidul dau malformaţii ale membrelor, inimii, sistemului

nervos.

Diazepamul, traversează bariera placentară. Se evita administrarea în primul trimestru de

sarcinǎ, iar în timpul trimestrului III dozele mari pot produce o supradozare manifestatǎ prin
hipotonie muscular, deprimare respiratorie, sindrom de abstinenţǎ.

NEUROLEPTICELE

Neurolepticele fenotiazinice- factori de risc B-C. Reacţiile adverse la făt şi nou-născut

sunt sedare, tulburări motorii extrapiramidale, sindrom respirator.

Haloperidolul a fost suspectat că determină apariţia de malformaţii de membre, singur

sau în asociere cu difenilhidantoina. [5, pg. 110]

ANTIDEPRESIVELE

Antidepresivele triciclice (dimetrilimipramina, nortriptilina) pot induce malformaţii ale

membrelor, dacă sunt administrate mamelor în primul trimestru de sarcină şi pot avea efecte
toxice asupra nou-născutului, determinând cianoză, tahipnee, apnee, iritabilitate, mai ales dacă
mama le-a luat mai târziu, în apropiere de termen. [5, pg. 111]

Sărurile de litiu (carbonaţi) - factor de risc D. Deşi au o sferǎ restrânsǎ de administrare,

în psihozele maniacodepresive, au produs malformaţii congenitale ale aparatului
cardiovascular, iar unii dintre copiii mamelor care au primit sǎruri de litiu au dezvoltat mai
târziu guşe. [5, pg. 110]

Sǎrurile de litiu normalizeazǎ starea psihicǎ fǎrǎ a determina inhibiţie generalǎ sau
rigiditate muscularǎ.

Fluoxetina administratǎ pe parcursul primelor luni de sarcină, determinǎ defecte

cardiace.
În ultimele 3 luni de sarcină, fluoxetina creşte potenţialul de apariţie a hipertensiunii arteriale
pulmonare a nou-născutului, ducând la respiraţie rapidă şi o culoare albăstruie al pielii, în
primele 24 ore după naştere.
Fluoxetina se utilizeazǎ cu prudenţǎ în timpul sarcinii, deoarece poate produce la nou-
nǎscut: iritabilitate, slăbiciune musculară, plâns persistent, dificultăţi de supt sau somn. [24]
Desipramina, pe lângǎ efectul toxic asupra mamei dǎ, la fǎt, tulburǎri cardiovasculare,
convulsii, malformaţii ale membrelor şi de adaptare la viaţa extrauterinǎ a nou-nǎscutului. [5,
pg. 110]

ANTIEMETICELE

Prometazina, Proclorperazina, Metoclopramida - factor de risc B. Pot fi administrate în

cursul sarcinii în orice trimestru, dar Ondasteronul este de elecţie în primele 3 luni.

Derivaţii de ciclizină - factor de risc B, au efect teratogen la animal fără să se poată

demonstra efecte adverse la om. Utilizarea lor trebuie evitată.

IV.3.5. Analgezice

ANALGEZICE ANTIPIRETICE
Paracetamolul (acetaminofenul) - factor de risc B. În doze moderate şi pe perioade scurte
este bine tolerat. În doză mare, a fost asociat cu apariţia ageneziei renale. Efectul toxic hepatic
în caz de supradozaj este cunoscut. În aceleaşi condiţii, produce trombocitopenie şi hemoragii
subcutanate. Este foarte posibil să aibă aceleaşi efecte şi asupra embrionului şi fătului. [5, pg.
109]

Acidul acetilsalicilic - factor de risc C, în ultimul trimestru D. Este frecvent utilizat de

cǎtre gravide. Acţiunea antiprostaglandinicǎ a aspirinei se manifestǎ printr-o prelungire a
sarcinii şi travaliului. Aceastǎ acţiune se rǎsfrânge asupra rinichilor şi circulaţiei fetale. În
acelaşi timp, o dozǎ micǎ (150 mg/zi) pare sǎ nu posede toxicitate fetalǎ. Aspirina contribuie
la majorarea riscului hemoragic la fǎt şi la nou-nǎscut, ceea ce poate sǎ se manifeste prin
hemoragii intracraniene, subcutanate, purpurǎ, melenǎ etc. Pentru profilaxia sindromului
hemoragic la nou-nǎscut, acest preparat medicamentos nu se va utiliza in ultimele 2-3
saptǎmâni de sarcinǎ. [10, pg. 323]
 Antiinflamatoarele nesteroidiene – factor de risc B în primul trimestru şi D în ultimul.

Indometacina are efect asupra travaliului, pe care il prelungeşte, prin inhibiţia

prostaglandinelor; pentru aceasta a fost folositǎ alǎturi de aspirinǎ. Administratǎ cu 12 sau 24
de ore înaintea naşterii, pe lângǎ efectele aşteptate, s-a constatat însǎ cǎ produce moartea nou-
nǎscutului în 10% din cazuri, prin producerea unei hipertensiuni pulmonare. În consecinţǎ, este
contraindicatǎ administrarea indometacinei, morţile neonatale fiind un indicator de
teratogenitate. [5, pg. 109-110]

ANALGEZICE MORFINOMIMETICE

Morfina-factor de risc C

Morfina traversează rapid placenta şi nu se recomandă ca analgezic în travaliu, deoarece

poate induce deprimare respiratorie la nou-născuţii mamelor toxicomane.

IV.3.6. Medicaţia hormonală

GLUCOCORTICOIZII

Glucocorticoizii (Prednison, Prednisolon, Dexametazon) - factori de risc B.

Glucocorticoizii de lungǎ duratǎ sunt implicaţi în prematuritate, favorizând pe de o parte,

un risc infecţios (prin scǎderea imunitǎţii) şi, pe de alta parte, fragilizând membranele fetale.
Corticoterapia îndelungatǎ provoacǎ, mai mult la animale decât la om, reţinerea dezvoltǎrii
intrauterine. În ceea ce priveşte riscul neonatal de insuficienţǎ suprarenalǎ el este mai mult
teoretic, fǎtul fiind protejat de placentǎ. [10, pg. 313]

Se evitǎ administrarea corticosteroizilor în prima jumǎtate a sarcinii.

Dexametazonul ameliorareazǎ maturizarea pulmonarǎ a fǎtului şi se indicǎ în profilaxia

sindromului de deprimare respiratorie la nou-nǎscuţii prematur.

Cortizonul, s-a constatat experimental, împiedică fuziunea mugurilor palatini,

determinând palatoschizis. Mai poate produce malformaţii cardiovasculare, naşteri premature
şi chiar avorturi. [4, pg. 332]

Administrarea prednisonului la femeile gravide duce la scăderea greutăţii fătului la

naştere.
 HORMONII SEXUALI

Estrogenii - factor de risc X.

Efectul hormonilor sexuali administraţi gravidelor se cunoaşte încă din 1960, când au
fost semnalate primele cazuri de masculinizare a feţilor feminini, după administrarea
hormonilor progestativi, în primul trimestru de sarcină. În 1971 au fost semnalate primele
cazuri de adenocarcinoame ale vaginului la fetele mamelor care primiserǎ dietilstilbestrol în
primele 2 ½ luni de sarcinǎ. [5, pg. 110]

În afara carcinogenezei, stilbestrolul creşte riscul de apariţie pentru malformaţiile căilor

genitale feminine dând uter bicorn, anomalii ale colului uterin, ale urechii externe şi alte
anomalii. La femei, determină infertilitate şi accidente de reproducere, sarcini ectopice şi
naşteri premature. La feţii masculini, stilbestrolul produce într-o proporţie de 4 ori mai mare
decât la feţii nesupuşi acestui tratament anomalii ale căilor genitale (chisturi epididimale,
testiculi hipotrofici, oligospermie) şi uneori feminizarea acestor feţi cu toate consecinţele ei.
[5, pg. 110]

Estrogenul poate produce hipertrofie de clitoris, fuziune labio-crotalǎ, anomalii şi

adenocarcinom vaginal; la sexul masculin produce stenozǎ uretralǎ.

Progestativele de sinteză, în experimente pe şobolan, iar la om folosite tot în prevenirea

avorturilor, produc malformaţii. Ethisteronul şi northisteronul, administrate după ziua a 45-a
dau fenomene de masculinizare. Experimental, s-au observat malformaţii nervoase, spina
bifida şi hernii cu localizări diverse la acetoxiprogesteronă (scoasă din uz) şi chiar
medroxiprogesteronă în doze crescute şi nejudicios administrată.[4, pg. 332]

Estroprogestativele administrate în timpul sarcinii pot avea efecte teratogene la nivelul

scheletului, inimii şi al sistemului nervos central.

Contraceptivele orale provoacă, în etapele timpurii de gestaţie: malformaţii cardiace,

renale, osoase, malformaţii ale membrelor.

HORMONII TIROIDIENI - factor de risc A.

 Tiroida fetală se identifică din primul trimestru de sarcină şi este capabilă de sinteza
întregului spectru de produşi iodaţi încă din săptămâna 10 de gestaţie. Se pare că, la specia
umană, tiroida fetală nu este esenţială în creşterea fetală. Cei născuţi cu hipotiroidism
congenital au la naştere o greutate normală, deşi manifestă întârziere de dezvoltare a scheletului
şi a sistemului nervos. Dificultăţile de stabilire a rolului tiroxinei în creşterea intrauterină, la
om, provin şi din faptul că aşa-numiţii “cretini atiroidieni„ au câteva insule reziduale de ţesut
tiroidian, iar absenţa hipofizei fetale nu garantează absenţa activităţii tiroidiene, căci placenta
secretă atât tireotropină corionică cât şi hormoni tiroidieni. [19, pg. 13]

A fost stabilit clar, din observaţiile clinice şi studiile experimentale, că tiroida fetală este
necesară pentru creşterea şi dezvoltarea normală a creierului fetal. Deficitul de tiroxină nu
alterează raportul greutate creier/greutate corp sau numărul de celule ale creierului, dar există
o scădere în creier a ARN-ului total, a proteinelor totale, şi a două enzime cu rol în sinteza
proteică; ATP-aza dependentă de magneziu şi anhidraza carbonică. Excesul de tiroxină nu
determină o accelerare a creşterii, fătul hipertireotoxic fiind chiar hipotrofic. [19, pg. 13]

ANTITIROIDIENELE DE SINTEZĂ

Antitiroidienele de sintezǎ - factor de risc D. Traversează placenta cu uşurinţă şi pot

determina guşa la făt.

Hormonii antitiroidieni, propiluracilul, tiouracilul, precum şi iodul radioactiv,

administraţi în primele luni ale sarcinii au produs la feţi hipotoroidism, anoftalmie şi retardare
mintalǎ. [5, pg. 110]

Metiltiouracilul trece limitat prin placentă şi se poate administra şi la femeile însărcinate.

Numeroase produse terapeutice conţin iod (expectorantele, antiasmaticele, antisepticele

intestinale). Iodul poate leza tiroida fătului, motiv pentru care se contraindică administrarea lui
după primul trimestru de sarcină.

IV.3.7. Antidiabetice

Insulinele - factor de risc B. Insulinele sunt antidiabeticul de elecţie în timpul sarcinii

întrucât nu traversează placenta. Nu sunt periculoase pentru făt.
 Insulina este detectată în pancreasul fetal uman de la sfȃrșitul primului trimestru de
sarcină şi concentraţia ei creşte progresiv, până la termen când este de 6 ori mai mare decât în
pancreasul adult. [19, pg. 16]

Insulina, în doze mici, poate avea efecte nocive sau, prin şoc hipoglicemic, determină
moartea fătului în uter. [4, pg. 332]

Naşterea unor copii de peste 6 kg s-a asociat cu diabetul matern foarte prost controlat,
deci cu hiperinsulinemie. Naşterea la termen a unor feţi de 1250-1800 g a fost raportată la nou-
născuţii diabetici ce au necesitat tratament insulinic şi care au avut deficit insulinic probabil în
timpul vieţii intrauterine. Toate aceste observaţii clinice sugerează că insulina este cel mai
important hormon al creşterii fetale. [19, pg. 16]

Antidiabeticele de sinteză - factor de risc X. Nu se administreazǎ în timpul sarcinii,

deoarece produc malformaţii fetale grave.

IV.3.8. Medicaţia aparatului respirator

Terbutalina, ritodrina, salbutamolul sunt agonisti β2 selectivi utilizati pentru stoparea

travaliului prematur şi obţinerea unei relaxări a miometrului. Efecte metabolice posibile sunt:
hiperglicemia, hipokaliemia, hiperinsulinemia, acidoză metabolică. Relaxarea musculaturii
netede se obţine datorită creşterii de AMP-ciclic intracelular, care la rândul său reduce calciul
intracelular şi fosforilarea miozinei, astfel alterând reacţia actină-miozină. Acţiunea favorabilă
a β2-adrenomimeticelor asupra hemodinamicii fetale este rezultatul normalizării circulaţiei
uteroplacentare. [10, pg. 318]

Administrate în primele 2 trimestre de sarcină, β-adrenergicele pot determina tahicardii

i aritmii cardiace la făt şi nou-născut.

Teofilina şi derivaţii - factor de risc C, se evită în primele 3 luni. În cazul necesităţii unui
tratament pe termen lung este necesară supravegherea la naştere pentru a evidenţia un
supradozaj la nou-născut.
 β-adrenergicele - factor de risc C pentru acţiunea sistemică şi B pentru acţiunea locală.
În cazul folosirii în primul trimestru au apărut efecte teratogene. Pot fi folosite şi pentru efectul
tocolitic.

Codeina - factor de risc C, trebuie evitată în primul trimestru de sarcină, deoarece

produce deprimare şi sindrom de dependenţă la noul născut şi sugar.

Noscapina - factor de risc B, posibilă embriotoxicitate la om în cazul unor doze crescute.

Cromoglicatul de sodiu - factor de risc B, nu are efecte nocive la făt.

Anticolinergice - factor de risc B.

IV.3.9. Antireumatice specifice

DERIVAŢI TIOLICI

Penicilamina - factor de risc D. Utilizată într-o serie de afecţiuni (poliartrită reumatoidă)

este contraindicată pe toată durata sarcinii, deoarece produce malformaţii mezenchimatoase.
[5, pg. 111]

IV.3.10. VITAMINE
VITAMINA A

Rolul pe care îl deţine această vitamină în asigurarea troficităţii epiteliului genital la

femei este deosebit de important în asigurarea reproducerii. [25, pg. 158]

Este importantă în dezvoltarea embrionară normală, dar în acelaşi timp constituie un

factor teratogen potenţial, inducând malformaţii congenitale.

Hipervitaminoza A provoacǎ anencefalie, despicături ale feţei, buzei, palatului,

osteoporozǎ şi calcificare anormalǎ a oaselor lungi, defecte de tub neural, nefropatie cu pierderi
de sare, avort.

VITAMINA D
 În doză mare la făt poate produce anomalii cardiace, precum stenoză aortică, cu
suprimarea activităţii paratiroidiene.

Deficitul de vitamină D cauzează rahitism la copii, osteomalacie la adulţi şi afectarea

procesului vizual.

VITAMINA K

Produce icter, hemoliză (dacă este administrată în travaliu)

VITAMINA E

Carenţa de vitamină E vizează perturbări neurologice şi anemii la nou-născut. Anemia se

poate datora scăderii ratei de sinteză a hemoglobinei şi scurtării vieţii eritrocitelor.

VITAMINA C

În cantitate mare poate produce scorbutul la nou-născut.

VITAMINA B6 (PIRIDOXINA)

Poate produce convulsii la făt.

VITAMINA B12 (COBALAMINA)

Lipsă vitaminei B12 la gravide poate duce tromboză, la pierderea sarcinii şi la inhibarea
ovulaţiei sau a implantării.

IV.3.11. Preparatele cu fier

Administrate mamelor în primele 2 luni de sarcină, fac să crească numărul malformaţiilor

structurilor derivate din mezenchim: defect septal atrial, defect septal ventricular, luxaţie
congenitală de şold, picior strâmb, explicabile astăzi prin frecvenţa mare în populaţie a
defectelor de metabolizare a fierului (1:400). [5, pg. 111]
 IV.3.12. Droguri halucinogene

Acidul lisergic dietilamina (LSD) - factor de risc C; are acţiune teratogenă, producând
malformaţii ale membrelor şi ale sistemului nervos.

Marijuana are efect fetotoxic.

Heroina în asociaţie cu celelalte droguri poate determina retard psihomotor şi malformaţii

congenitale.

Alcoolul, în timpul sarcinii, poate induce retard mintal. Sindromul alcoolic fetal este
asociat cu ingestia zilnică a peste 30 ml alcool absolut. Peste 100 ml alcool absolut întârzie
creşterea fetală, malformaţii craniene) şi dismorfii faciale caracteristice (îngustarea fisurii
palpebrale, îngustarea buzei suprioare, hipoplazia maxilară). [3, pg. 189]

Fumatul în timpul sarcinii creşte numǎrul de avorturi spontane şi malformaţii ale

aparatului cardiovascular; cresc, în special, anomaliile vaselor mari. În vasele ombilicale, au
fost semnalate leziuni la nivelul intimei. [5, pg. 116]

Mamele fumǎtoare, ca urmare a hipoxiei şi a creşterii concentraţiei carboxihemoglobinei

în sânge de la 2 la 10%, au un risc mai mare de a da naştere la copii cu greutate micǎ, prematuri,
nǎscuţi morţi sau care mor în primele zile dupǎ naştere. [5, pg. 116]

Gravidele care consumǎ zilnic peste 600 mg cofeinǎ au risc mai mare de avort sau de a
naşte prematuri. Nu s-au semnalat malformaţii produse de cofeinǎ la om, probabil pentru cǎ
este dificil sǎ se realizeze doza teratogenǎ, chiar dacǎ i se mai adaugǎ şi alte surse, precum
coca-cola. Se recunoaşte rolul mutagen al cofeinei în culturi de celule prin blocarea enzimelor
de reparare a erorilor din ADN. [5, pg. 116]
 BIBLIOGRAFIE

1. Stroescu Valentin, Bazele farmacologice ale practicii medicale, vol. I, Editura

Medicală, Bucureşti, 1984.
2. Dobrescu Dumitru, Farmacoterapie practica, vol. II, Editura Medicală, Bucureşti,
1989.

3. Chircor Lidia, Surdu Loredana, Embriologie umană, ediţia a II-a, Editura Ex Ponto,
Constanţa, 2015.

4. Ranga Viorel, Tratat de anatomia omului, vol. I, Editura Medicalǎ, Bucureşti, 1993.

5. Bareliuc Lucia, Neagu Natalia, Embriologie umanǎ normalǎ şi patologicǎ, Editura

Medicalǎ, Bucureşti, 1987.

6. Lopata A, Kohlmann DJ, Johnston J, The fine structure of normal and abnormal human
embryos developed in culture. In: Beier Henning, Lindner Hans, Fertilisation of the
human egg in vitro, Springer Science, Berlin, 1983.

7. Ancăr Virgiliu, Crângu Ionescu, Ginecologie, Editura Naţional, Bucureşti, 2008.

8. Gray Henry, Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918;
Bartleby.com, 2000. (Available from:http://www.bartleby.com/107/15.html accesed
24 February 2017)

9. Cristea Aurelia Nicoleta, Farmacologie generalǎ, ediţia a II-a, Editura Didacticǎ şi

Pedagogicǎ, Bucureşti, 2009.

10. Paladi Gheorghe, Cerneţchi Olga, Bazele obstreticii fiziologice, vol. I, Editura Centrul
Poligrafic Medicina, Chişinǎu, 2006.

11. Dǎnilǎ Gheorghe, Cotrǎu Marţian, Nechifor Mihai, Ghid de date toxicologice, Editura
Medicalǎ, Bucureşti, 1984.

12. Voicu Dragoş, Noţiuni de anatomie umanǎ, Editura Zigotto, Galaţi, 2016.

13. Stroescu Valentin, Bazele farmacologice ale practicii medicale, Ediţia a IV-a, Editura
Medicalǎ, Bucureşti, 1995.
14. Dobrescu Dumitru, Negreş Simona, Dobrescu Liliana, Ghid farmacoterapic alopat şi
homeopat, Ediţia a 16-a, Editura Minesan şi Editura Universitarǎ, Bucureşti, 2010.

15. Cristea Aurelia Nicoleta, Tratat de farmacologie, ediţia I, Editura Medicalǎ, Bucureşti,
2005.

16. UK Teratology Information Service, Use of gentamicin in pregnancy, 2012, Version 2,

(Available from: http://www.medicinesinpregnancy.org/bumps/monographs/USE-OF-
GENTAMICIN-IN-PREGNANCY/?print=y, accesed 25 February 2017)

17. Fildan Ariadna Petronela, Brătilă Elvira, Tofolean Doina, Danteş Elena, Vlădăreanu
Simona, Tuberculoza pulmonarǎ în sarcinǎ, Nr. 12, 2016, (Available from:
http://www.revistaginecologia.ro/system/revista/19/18-22.pdf, accesed 26
February2017)

18. Moudgal V.V., Sobel J.D., Antifungal drugs in pregnancy: a review, 2003. (Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12946248, accesed 28 February 2017)

19. Ancǎr Virgiliu, Vlǎdǎreanu Radu, Hipotrofia fetalǎ, Editura Medicalǎ AMALTEA,
Bucureşti, 1996.

20. Maiorescu Mircea, Tratat de pediatrie,Vol. V, Editura Medicalǎ, Bucureşti, 1986.

21. Gherasim L, Medicinǎ internǎ, Vol. II, Editura Medicalǎ, Bucureşti, 1996.

22. Aburel Eugen, Obstetricǎ şi ginecologie, Editura Didacticǎ şi Pedagogicǎ, Bucureşti,

1971.

23. Benea Elisabeta-Otilia, Popescu Cristina, Popescu Gabriel-Adrian, Ghidul Angelescu

de terapie antimicrobiană, Ediţia a II-a, Editura Medic Art, Bucureşti, 2005.

24. http://www.anm.ro/_/_PRO/PRO_7425_20.12.06.pdf?anmDir=xrqzzsixapsktufs&an
mPage=1387&ID=27720

25. Georgescu Costinela, Gavat Cristian, Alimentaţia şi patologia nutriţională la

persoanele vârstnice, Editura Zigotto, Galaţi, 2014.

26. Coman Andreia Oana, Farmacologie pentru Moaşe şi Asistenţi Medicali, Note de curs,
Editura Medicală, Bucureşti, 2009.
27. Buzoianu Anca Dana, Farmacologie, Editura Medicală Universitară Iuliu Haţeganu,
Cluj-Napoca, 2002.