ANATOMIA APARATULUI

GENITAL MASCULIN
-testicul-vol.15-25ml
-localizati in scrot
-200 m tubi seminiferi
(celule Sertoli si cel
germinale)
-tesut conjunctiv: vase
sanguine, limfatice si
celule Leydig
ANATOMIA TESTICULULUI
Compartimentul endocrin:
– celulele Leydig sau celulele interstiţiale ce
secretă hormonii sexuali masculini – androgenii
Compartimentul germinal:
– tubii seminiferi cu celulele germinale şi
producerea a circa 30 milioane de
spermatozoizi pe zi de-a lungul vieţii
reproductive a bărbatului
– celulele Sertoli: inhibina A/B și AMH
Spermatogeneza reprezintă ansamblul fenomenelor ce se
derulează în cursul dezvoltării liniei germinale de la
spermatogonie la spermatozoidul matur

Spermatogeneza are la om o durată de aproximativ 74

zile şi este un proces continuu până la 70 ani, chiar şi mai târziu
Ambele componente se
află sub control central,
iniţierea activităţii şi
buna funcţionare
necesitând un ax
hipotalamo-hipofizar
intact
BIOSINTEZA ANDROGENILOR TESTICULARI
LH

5 alpha reductaza

DHT
Perioada şi Hormonii Acţiuni
nivelul de acţiune implicaţi
Prenatal
Canalele lui Wolf, Dezvoltarea organelor genitale interne si
sinusul urogenital T, DHT externe
Sexualizarea neuro-comportamentală prenatală
SNC T, E
Pubertar şi
postpubertar
OGI, OGE T,DHT Dezvoltarea completă a OGI/OGE
Testiculul exocrin T Iniţierea şi menţinerea spermatogenezei,
împreună cu FSH-ul hipofizar
Foliculul DHT Stimularea creşterii pilozităţii androgen-
pilo-sebaceu dependente
Laringe DHT Creşterea laringelui, îngroşarea corzilor vocale
Schelet T Accelerarea ritmului de creştere în înălţime la
pubertate de la 5 la 8 cm/an, dezvoltarea
scheletului centurii scapulare şi a morfotipului
masculin în cadrul dimorfismului sexual..
Sistemul muscular T Dezvoltarea muşchilor pectorali şi ai umărului
Metabolismul T Stimularea sintezei de proteice şi inhibarea
proteic catabolismului.
Metabolism T Creşterea LDL, scăderea HDL, cu efect
lipoproteic aterogen
Sistemul T Stimularea producţiei de eritropoetină
hematopoetic
Comportament T, E, DHT Stimularea dorinţei sexuale şi a potenţei
Comportamentului agresiv, capacităţii de
iniţiativă, concentrare, orientare spaţială,
abilităţilor matematice
u Examinarea fizică

scheletul şi musculatura
Ø raportul între segmentul superior şi cel
inferior al corpului >1
Ø raport între anvergura braţelor şi înălţime =
0,96
Ø musculatura pectorală şi a umerilor bine
dezvoltată

tesutul adipos este dispus predominant

troncular, pectoral

pielea manifestă o secreţie sebacee abundentă

pilozitatea sexual-dependentă:
Ø distribuţie caracteristică: barbă, mustăţi,
pretragian, pe toracele anterior şi urcă în
romb de la pubis spre ombilic
Ø este evidentă recesiunea pilozităţii capilare
în zona frontală

comportamentul sexual trebuie să fie normal

în raport cu vârsta
EXAMENUL FIZIC

u Aspectul clinic al deficitului de androgeni

este esențial diferit în funcție de momentul
pre/postpubertar al instalării:
– absența dezvoltării caracterelor sexuale
secundare/comportamentului masculin
(prepubertar)
– involuția caracterelor sex secundare
(postpubertar)
Testiculii:
consistenţă fermă , 4,5-5 cm/ 2,6 cm, volum 15-30ml
in ortostatism (varicocel) si clinostatism
Scrotul: bine dezvoltat, plicaturat, pigmentat şi cu
reflex cremasterian viu.
 u Examinarea fizică

epididim: durere, noduli (cap –

Chlamydia, caudal – gonoccocccal
sau E Coli)
deferent verific prezenta
bilateral : in zona inghinala
structuri tubulare ce ruleaza
sub degete

prostata – sensibilittae, consistenta,

formatiuni nodulare
u penisul
ü aspect adult
ü prezenta epispadias, hipospadias, fimoze, indurari,
curbaturi importante
ü lungime de 13 cm ( limite: 11-16 cm) in stare de flaciditate şi
prezintă episoade normale de tumescenţă nocturnă
Penis size worlwide
u Măsurarea penisului la copii
 Explorari paraclinice
u Dozari hormonale:
Ø Testosteron total, testosteron liber (scump),
testosteron biodisponibil (calculat)
u se recomandă recoltarea a jeun, minim două probe la interval de 1
lună
u SeHBG (proteina transportoare a T- !!! variații)
u FSH (reflecta statusul spermatogenezei)
u LH (reflecta secreția de T)-dimineața, împreună cu T
u Inhibina (statusul epiteliului germinal)
u Hormonul anti-Mullerian (atesta prezenta testiculului
prepubertar-testicul necoborât)
u PRL
u Estrogenii
Analiza spermei
u Abstinență 2-7 zile
u Colectare prin:
– masturbare/prezervative
speciale
– 37ͦC , 20-120 min

Analiza macroscopică:
– Volum > 1,5 ml
volum < 1,5 ml = parvispermie
(pierdere ejaculat/ejaculare
retrogradă/obstrucție)
– Aspect: alb-gălbui
– pH > 7,2
! La febră/stress/medicamente
Analiza spermei
Examinarea morfologica a spermei
(concentratie, mobilitate, morfologie -
spermocitograma) se face dupa lichefiere in cel mult
doua ore dupa ejaculare
Analiza biochimica apreciaza indirect functia
epididimului (alfa-glucozidaza), prostatei (Zn, acid
citric, fosfataza acida) si a veziculelor seminale
(fructoza)
-determinarea anicorpilor antispermatici (MAR test)
permite diagnosticul infertilitatii de cauza imuna
Analiza asistata de computer permite
aprecierea rapida a parametrilor morfologici si
biochimici ai spermei
Potentialul fertilizant al spermei poate fi apreciat
prin teste functionale
 WHO 2010
Parameter Lower
Reference Limit
Semen volume (ml) 1.5
Sperm concentration (106/ml) 15
Total sperm number 39
(106/ejaculate)
Progressive motility (PR, %) 32
Total motility (PR +NP, %) 40
Vitality (live sperms, %) 58
Sperm morphology (NF, %) 4
pH* >/=7.2
Leucocyte* (106/ml) <1
*Parameters agreed on consensus
MAR/Immunobead test* (%) <50
 ASPECTE PATOLOGICE ALE SPERMOGRAMEI

oligospermie < 15 milioane spermatozoizi/ml sau <39 mil/ejaculat

azoospermie absența spermatozoizilor în ejaculat

astenospermie < 32% spermatozoizi cu motilitate rectilinie,

progresivă

teratospermie < 30 % spermatozoizi cu morfologie anormală

necrospermie > 42% spermatozoizi morți

parvispemie volumul ejaculatului < 1.5ml

aspermie absența ejaculatului

leucospermie > 1 milion leucocite/ml

ECOGRAFIA TESTICULARĂ
• aprecierea omogenităţi, ecostructurii testiculare
• calcularea volumului testicular
• se recomandă efectuarea de rutină a ecografiei testiculare la
pacienţii cu infertilitate
• echo doppler pt dg. varicocelului
ECOGRAFIA TRANSRECTALĂ A VEZICULELOR SEMINALE ŞI
PROSTATEI
COMPUTER TOMOGRAFIA ŞI REZONANŢA MAGNETICĂ
NUCLEARĂ
• la nivel hipotalamo-hipofizar - în caz de hipogonadism
hipogonadotrop
• pelvin în caz de criptorhidie cu imposibilitatea identificării
ecografice a testiculilor criptorhizi
EVALUAREA CITOGENETICĂ ŞI MOLECULARĂ
• Cariotipul
• Microdeletii crs Y
BIOPSIA TESTICULARĂ
 SINDROMUL KLINEFELTER
Anomalie a cromozomilor sexuali (unul sau mai
multi cromosomi X in plus)
u cea mai cunoscuta forma de hipogonadism hipergonadotrop
prepubertar
u incidenta sa este de 1/500-700 de nou nascuti de sex masculin
u sindromul este cauza a 20 % dintre azoospermii si este identificat
frecvent la subiectii cu tulburari comportamentale sau delicventi

Etiologie si patogenie
• Genotipul anormal XXY (XXXY, XXY/XY) determina fibroza si
hialinizarea tubilor seminiferi cu azoospermie
• Celulele Leydig sunt numeric normale sau hiperplastice, dar rata
productiei de androgeni este deficitara; ca rezultat, FSH si LH
Aspectul clinic
u pubertatea este tardiva
incompleta
u habitus eunucoid sau ginoid
u masa musculara este redusa,
forta musculara este constant
redusa
u pilozitatea faciala este absenta
sau redusa, pilozitatea de pe
torace este absenta, iar cea
pubiana este subdezvoltata
u ginecomastie
u disociatia peno-orhitica (penisul
este normal dezvoltat, iar
testiculii sunt mici (sub 2 cm
diametru si un volum maxim de 4
ml), duri si relativ insensibili
u infertilitatea este constanta,
libidoul este deficitar,
u deficit intelectual usor cu
performante scolare reduse,
comportamentul antisocial
Datele de laborator:
u hormonal : FSH ÝÝ, LH Ý/N, T la limita inferioară a
normalului, estradiol Ý şi SeHBG Ý
u azoospermie
u citogenetic : cromatina sexuală prezentă, cariotip
47XXY sau variante
 Complicaţii, afecţiuni frecvent
asociate:
u obezitate, intoleranţă la glucoză,
DZ
u tiroidită autoimună
u boli pulmonare cronice\limfom H,
germinom mediastinal
u varice şi fenomene tromboembolice
u osteoporoză, carii precoce
u cancer mamar la cei cu
ginecomastie

Creşterea semnificativă a mortalităţii

(speranta de viata cu 11.5 ani mai
scurta)
prin afecţiuni neurologice, infecţioase,
circulatorii, pulmonare şi urinare
Tratamentul

Medicamentos:
u Vizeaza dezvoltarea completa a caracterelor sexuale
secundare la pubertate si mentinerea acestora prin
substitutie androgenica:
– preparate per os (Undestor 80-160 mg/zi)
– transcutanate (Androgel/Testim 50 mg/zi )
– injectii IM (Undecanoat Testosteron 1000mg/3 luni)

! Subiecţii care manifestă o agresivitate marcată

• Infertilitatea este definitivă ????

Ø Cu tehnicile actuale rata de succes pentru
identificarea de insule de spermatogeneza
prin biopsie testiculara la pacientii cu
Klinefelter : 44% (micro TESE 55%) [ cu
ICSI > 101 copii
+/- trat pre ICSI cu inhibitori aromataza/hCG
+ clomiphene
ä
Rata sarcini de 57%, iar de nou nascuti vii 45%

Diagnostic preimplantator ogligatoriu

– risc de aneuploidii a crs sexuali, 1, 21

ICSI (intracytoplasmatic sperm injection)

+ selecţionarea spermatozoizilor mobili si imobilizarea mecanică a
spermatozoizilor si injectarea unui spermatozoid în citoplasma
ovocitului respectiv
TESE-ICSI (Testiculaire sperm extraction) - similar cu
precedenta doar că spermatozoizii sunt recrutaţi chirurgical sau Ramasamy R et al 2009,
prin puncţie-aspiraţie de la nivel testicular Fullerton et al 2010,
Massarta 2012
 SINDROMUL OLFACTO-GENITAL
(Kallman de Morsier)

Incidenta sindromului este de 1/10.000 de nou nascuti de sex

masculin; incidenta la sexul feminin este foarte redusa

= hipogonadism hipogonadotrop prepubertar determinat de deficitul

secretiei hipotalamice de LH-RH si se asociaza cu anosmie sau
hipoosmie

Patogenie
Defect de gena Kal (Xp 22.3), care codifică o
proteină de adeziune neuronală (migrarea neuronilor Gn-RH de la
niv epiteliului olfactiv la nivelul hipotalamusului)

Anosmia rezulta din hipoplazia bulbilor olfactivi

Transmiterea poate fi familială dar 65% din cazuri sunt sporadice

Aspectul clinic
pubertatea nu apare
u habitus eunucoid cu talie inalta, membre inferioare si superioare
lungi
u centura scapulara slab dezvoltata, centura pelvina larga
u ginecomastie
u testiculii sunt mici, de consistenta moale, uneori criporhizi,
penisul si prostata nu se dezvolta, pilozitatea sexuala este
foarte slab reprezentata
u vocea pastreaza un timbru inalt
u infertilitatea este constanta, iar comportamentul sexual nu se
exprima
u anosmia sau hipoosmia este rar o acuza subiectiva si trebuie
testata prin olfactometrie !!!
u se pot asocia malformatii cardiace, renale, defecte palatine,
convulsii si metacarpian IV scurtat
 Aspectul clinic

u Pubertatea abs, habitus

eunucoid.
u Testiculii mici, moi, adesea
criporhizi, penis şi prostata
slab dezvoltati, pilozitatea
sexuală foarte slab
reprezentată
u Vocea păstrează un timbru
înalt
u Infertilitate, comportamentul
sexual nu se exprimă
u Anosmie sau hiposmie

Se pot asocia: malformaţii

cardiace, renale (aplazie renală
unilaterală), defecte palatine,
convulsii, sinkinezie, pectus
cavus
l aged 18 years and 8şi metacarpian
months has isolated gonadotropin IV
defi- scurta
antilism and primary amenorrhea). Her height is 173 cm (+1 SD
Datele de laborator
Hormonal: Testosteron, FSH, LH scazute
Test la Gn-RH pozitiv (deficit hipotalamic)
Biologic: azoospemie
Olfactometria probeaza deficitul complet sau partial al simtului
olfactiv

Tratamentul urmareste:
– dezvoltarea caracterelor sexuale secundare si a
comportamentului sexual prin administrare de androgeni in
doze progresiv crescute
– inducerea spermatogenezei:
Ø administrarea de Gn-RH pulsatil
Ø administrarea unor secvente de gonadotrofine: gonadotrofina
corionica - hCG (corespunzand la LH) si gonadotrofina
menopauzala -hMG (corespunzénd la FSH), sau FSH purificat sau
FSH recombinant sintetic
Prognosticul, inclusiv cel al fertilitatii, este excelent, in
particular pentru cazurile la care diagnosticul este stabilit la
pubertate si terapia se initiaza in aceeasi perioada
 PUBERTATEA
Stare de tranzitie de la stadiul nereproductiv la cel
reproductiv (maturizare sexuala si achizitionarea
fertilitatii)
Ø puseu de crestere pubertara
Ø dezvoltarea completa a
gonadelor, OGE/Int. cu
posibilatea fertilitatii
Ø modificari ale scheletului,
tesutului cutanat
Ø dezvoltarea tesutului muscular si
adipos
Ø modificari psihologice si
comportamentale
In timpul pubertatii crestem in multe directii
 DEBUT PUBERTAR
> 8 ANI LA FETE
> 9 ANI LA BAIETI

Scaderea dramatica a debutului pubertar in

ultimul secol
u Menarha de la 16.6 ani in 1840 la 12.5 ani in
1980
-cresterea calitatii hranei
-starea de sanatate
-diferente etnice
 TERMENI UTILIZATI

u Adrenarha = cresterea secretiei

androgenice la nivelul zonei reticulate
adrenale
u Gonadarha = activarea secretiei de
sexoizi la nivelul gonadelor
u Telarha = dezvoltarea sânilor
u Menarha = prima menstra
u Pubarha = dezvoltarea pilozitatii sexuale
ü Axul Ht-HY-gonadă este format şi
funcţional încă de la nastere

ü Mecanisme inhibitorii

ü Debutul pubertăţii se corelează evident

cu vârsta osoasă, care este martorul
maturităţiei biologice a organismului
 TABLOU CLINIC
u Vol.testicular
> 4ml sau L > 2,5cm = semn
precoce care indica cresterea secretiei
de LH si FSH

u Telarha= semn precoce de stimulare a

secretiei ovariene de catre LH si FSH

u Dezvoltareaparului pubian si axilar la

ambele sexe = adrenarha + gonadarha
 Std. Tanner
fete

std Glanda mamară Păr pubian

1 Mamelon proeminent Absent

2 Mugure mamar Câteva fire rare pe labiile

mari
3 Creşterea mugurelui Fire dese, pigmentate,
mamar ondulate ce se extind pe
pubis
4 Areola şi mamelonul Păr de tip adult distribuit
formează un al doilea pe o arie mai restrânsă
relief deasupra ţesutului
mamar
5 Stadiul matur:areola se Păr de tip adult distribuit
retrage în conturul sub formă de triunghi cu
general al sânului vârful în jos
 Std. Tanner baieti
std Organe Păr pubian Alte
genitale
1 Prepuber Absent Vol.testicular
< 4 ml
2 Creşterea Păr uşor Vol.testicular
testiculelor şi pigmentat 4-8 ml.
scrotului dispus la baza Începe
penisului schimbarea
vocii.
3 Alungirea Păr ondulat, Vol.testicular
penisului pigmentat la 8-10 ml. Păr
nivelul pubisului axilar.
4 Creşterea în Păr de tip Vol.testicular
lungime şi adult, dar pe o 10-15 ml. Păr
grosime a arie mai buza
penisului restrânsă. superioară.
Puseu de
creştere.
5 Dimensiuni şi Păr de tip Vol.testicular
aspect adult adult, dispus în 15-25 ml. Păr
triunghi; se facial.Voce
extinde până la de tip adult.
faţa internă a
coapselor.
Pubertatea precoce
Apariţia oricărui semn de maturaţie sexuală la o vârstă
mai mică decât 2 DS faţă de medie, adică sub 8 ani la
fete şi sub 9 ani la băieţi
• mamar B2
• testic > 3-4 ml (2.5cm)
• pilozitate pubiana P2
CLASIFICARE
I. Pubertate precoce adevărată, GnRH dependentă:
întotdeauna izosexuală
II. Falsa pubertate precoce, GnRH independentă (pseudo-pubertatea
precoce):
a. izosexuală, derulată în sensul sexului genetic şi gonadic al
subiectului
b. heterosexuală, în sensul că pubertatea produce sexualizarea
subiectului în sens opus sexului său genetic (feminizare la
băieţi, masculinizare la fetiţe)
u Frecventa este de 5-10 ori mai mare la fete decat la
baieti, cele mai frecvente forme sunt idiopatice
Incidenta 0.2% fete
0.05% baieti

u Pot apare unul sau mai multe semne de sexualizare

pana la dezvoltarea unei pubertati complete
 Pubertatea precoce adevarata

CAUZE:

Ø Idiopatica
Ø Tumori: hamartoamele hipotalamice, glioame optice,
astrocitoame, ependioame, germinoame (! La asocierea cu
deficit de GH)
Ø Traumatisme, inflamatii, leziuni postiradiere
Ø Tratament tardiv in sdr. adreno-genital
Ø Hipotiroidia congenitala netratata
 Pseudopubertate precoce izosexuala
– la fete
Ø Sdr Mc Cune Albright

-displazie osoasa, pete café au lait, pubertate precoce

-altele: acromegalie, adenom toxic, sdr Cushing, hiperparatiroidism

-autoactivarea receptorului FSH/LH ovarian

Ø Chisti foliculari autonomi

Ø Tumori ovariene (cel. tecale sau granuloase), suprarenale

Ø Iatrogena
 Fetita cu sdr. McCune Albright

.
 Pseudopubertate precoce izosexuala
– la baieti
Ø Testotoxicoza familiala (maturea precoce a celulelor Leydig si
germinale gonadotrofin independenta)
• mutatie activanta a genei pt R-LH (activitate crescuta a subunitatii
alpha a proteinei Gs)

Ø Sdr Mc Cune Albright

Ø Tumori secretante de hCG: hepatoame, teratoame,
coriocarcinoame, germinoame

Ø Tumori secretante de androgeni: testicul, SR

Ø Sdr. adreno-genital cu deficit de 21-OH si 11-OH netratat
Ø Iatrogena
 Pseudopubertate precoce
heterosexuala
Ø Masculinizare la fete:
u Sdr adrenogenital netratat cu def. de 21-OH, 11-OH

u T. adrenale sau ovariene secretante de androgeni

u Iatrogena

Ø Feminizare la baieti
u T. testiculare sau adrenale secretante de estrogeni

u Iatrogena
 Variante ale dezvoltarii pubertare precoce
Telarha precoce izolata
la fetite < 2 ani/> 6 ani
fara alte semne de debut pubertar, fara hiperpigmentarea
areolei sau marirea mamelonului
autolimitanta cu disparitie spontana / stationar pina la
pubertate

Adrenarha izolata
de obicei in jurul virstei de 6 ani (fetite > baieti)
la nivel pubian, axilar, aparitia mirosului specific de tip adult
predispusi copii cu SGA
Dg dif cu pubarha precoce din sdr adreno-genital cu relevare
tardiva
 Examen clinic
ØTalie, greutate, velocitate creştere
>6 cm/an semn de salt pubertar

Ø examenul glandei mamare

– std Tanner
– semne de impregnare estrogenică
(pigmentare areolară, apariţia
tuberculilor lui Morgagni)
Ø examen genital
– pilozitate pubiana, aspectul mucoasei
vaginale (roz pastel – impregnare
estrogenica)
Ø examenul general (pilozitate pubiana,
existenţa petelor café au lait etc)
 PARACLINIC
v dozare FSH, LH, estradiol, testosteron
v hCG la baieti
Testul la GnRH (LH-RH)-standardul de aur pentru dg.
-100ug iv cu dozarea LH la 45 min (LH >5mUI/mL sugestiv)
-Triptorelin (o,1ug/m2) cu dozarea LH la 4h/Estradiol la 24h)

v Rgf pumn pentru virsta osoasa (avans vo > 18-24 luni)

v Echo pelvis (dimensiunea uterului, raportul uter/cervix,

dimensiunea ovariana sau prezenta chistilor, tumori), SR la
fetite
v Echo testicular, SR, abdominal la baieti

v Rgf craniu profil, CT/RMN

v Alte teste: dozarea DHEA-S, 17-OH progesteronului, test
la ACTH
 TRATAMENT
Obiective

– detectarea şi terapia leziunilor responsabile

– oprirea maturizării sexuale precoce pentru prevenirea

maturizării scheletice şi compromiterea înălţimii (taliei)
finale

– prevenirea tulburărilor emoţionale

– reducerea riscului de abuz sexual şi sarcină la fete

– diminuarea riscului de cancer de sân asociat cu pubertatea

precoce la fete
 Tratament

Inainte de initierea
tratamentului

Urmarire timp de 3-6 luni

Telarha izolata – risc de 23-29% evolutie spre PP

Terapie direct daca dezvoltarea mamara >B3 cu

avans statural
Carel Pediatrics 2009
 Tratament
PUBERTATEA PRECOCE ADEVARATA
Superagonisti de GnRH cu acțiune prelungită
down-regulation pt receptorii hipofizari de GnRH
– Triptoreline (Dipherelin) 3,75 mg > 20 Kg sau 1.87 < 20 kg

PUBERTATEA PRECOCE FALSA

– Inhibitori ai steroidogenezei: Ketoconazol
– Antiandrogenice: Spironolactonă, Flutamid, Cyproteron
acetat
– Inhibitori de aromataza cu scaderea sintezei de
estrogeni si blocarea avansului de varsta osoasa:
Letrozole, anastrozole
– Antiestrogenice: Tamoxifen
 Monitorizare sub tratament - la 3-6 luni:

Clinic:
– Involuția caracterelor sexuale secundare
u progresia dezv mamare = răspuns inadecvat
– Scăderea vitezei de creștere staturală
la 4-5 luni de tratament

Hormonal
•Gonadotropii, estradiolul, testosteronul trebuie să se regăsească la
valori prepubertare

Varsta osoasa - avansul de vârstă osoasă trebuie să scadă sub

tratament

Partsch Clinical Endocrinol 2002

 ühemoragie la fetite dupa prima administrare
Efecte adverse üreactii de hipersensibilitate
üabcese reci

Intreruperea üvârsta cronologică de 11 ani

tratamentului üvârsta osoasă 12 ani

üla 14-16 luni - apare menarha

Dupa tratament üfertilitate normala
Carel Pediatrics 2009
De retinut

u Tratametul cu superagonisti de GnRH se administreaza

strict la 28 zile pentru blocarea axului gonadotrop

u Avertizati parintii asupra necesitatii controalelor

periodice la 6 luni, asupra implicarii psihologice a
dezvoltarii premature a caracterelor sexuale
secundare, asupra riscului de abuz sexual