TRAVALIULUI

SI CONTRACTIA
UTERINA
 Structura cursului
 travaliul
 definiţie
 plasare în cadrul sarcinii şi al naşterii
 fazele naşterii
 determinismul fazelor naşterii
 determinismul travaliului
 stadiile travaliului
 fenomenele travaliului
 fiziologia contracţiei uterine
 adaptarea materno – fetală în
travaliu
 Naşterea. Travaliul.
- definiţii -
 naşterea naturală – eliminarea
spontană a fătului şi a anexelor sale
din uter, la sfârşitul evoluţiei sarcinii
 travaliul – ansamblul fenomenelor
care duc la expulzia fătului şi a
anexelor sale

 travaliul – faza a 2-a a naşterii

 Naşterea. Travaliul.

 Când începe naşterea?

 Când începe travaliul?

 Fazele naşterii
Exista 4 faze:
 faza 0

 faza 1

 faza 2

 faza 3
Faza 0-menţinerea repausului
uterin -

 până la 36 – 38 săpt., contractilitatea

miometrială şi tendinţa naturală a
uterului de a-şi goli conţinutul sunt
inhibate, iar colul este rigid (col lung,
închis, “necopt”)

 toate sistemele care permit, facilitează

sau promovează contractilitatea uterină
şi înmuierea colului sunt inoperante în
această fază
 Faza 1 - tranziţia spre
naştere -
pregătirea uterului pentru travaliu
 înmuierea şi maturarea colului
 dezvoltarea segmentului inferior
 creşterea excitabilităţii miometriale
 creşterea frecvenţei contracţiilor
uterine, care pot deveni dureroase
“uterine activation”
Challis, Lye 1994
 Faza 2- TRAVALIUL
 contracţii uterine dureroase, regulate,
care cresc progresiv ca frecvenţă, durată şi
intensitate

 ştergerea şi dilatarea colului, coborârea

prezentaţiei şi expulzia produsului de
concepţie

 3 stadii: dilataţia, expulzia, delivrenţa

TRAVALIUL
- faza a 2-a
a naşterii
 Faza 3 - involuţia
uterului
şi restabilirea fertilităţii
-
 succede naşterii

 durata acestei faze depinde de

durata procesului de alăptare
 Determinismul
naşterii
 muşchiul neted uterin este o structură
contractilă, cu tendinţa de a se contracta
ritmic spontan (în absenţa stimulilor
exogeni)
 stimulul reprezentat de un conţinut care
destinde uterul creşte contractilitatea
muşchiului uterin

 în sarcină, un făt de 3500g în medie, 800g

de anexe fetale şi 1L de lichid amniotic pot
fi conţinute în uter fără ca acesta să se
contracte
 Determinismul naşterii
 pe parcursul a 38 de săptămăni de
sarcină, contractilitatea spontană a
uterului şi tendinţa sa naturală de a îşi
goli conţinutul sunt foarte eficient
inhibate

 în ultimele ore ale sarcinii, o activitate

contractilă uterină extrem de intensă
(singurele contracţii musculare
dureroase cunoscute), se instalează, de
asemenea foarte eficient, şi duce la
naşterea produsului de concepţie
 Determinismul naşterii
 ambele procese sunt atât de eficiente
pentru că sunt determinate de
mecanisme:
 cooperative independente, probabil
redundante
 “fail - safe”, protejate împotriva factorilor
perturbatori

 între cele două procese diametral

opuse – inhibarea contractilităţii
uterine şi contracţiile din travaliu –
există o perioadă de tranziţie (faza 1
a naşterii)
 Determinismul naşterii- teorii
-
 teoria ocitocică Caldeyro Barcia
 muşchiul uterin este inactiv intrinsec, iar rolul
activ în declanşarea naşterii îl are oxitocina

 teoria progesteronică Courrier -

Csapo
 muşchiul uterin este intrinsec activ, activitatea
sa este blocată în sarcină de progesteron, iar
rolul determinant în declanşarea naşterii îl are
îndepărtarea blocajului progesteronic
 Determinismul naşterii-
teorii -
 teoria semnalului fetal în
declanşarea naşterii
 la oaie, un semnal fetal (CRH) duce, la
termen, la scăderea drastică a producţiei
placentare de progesteron (progesterone
withdrawal) şi la creşterea celei de
estrogen
Liggins 1968
McDonald 1991
 teoria semnalului complex
uterotropine – uterotonine; cea mai
probabilă la om
Determinismul naşterii-teorii

 la om NU se evidenţiază fenomenul de
progesterone withdrawal la termen

 la om NU se evidenţiază creşterea CRH/

ACTH şi a cortizolului la termen

 la om NU funcţionează mecanismul
semnalului hipotalamo - hipofizar fetal în
declanşarea naşterii – momentul naşterii
nu este strict corelat cu momentul
maturării pulmonare, ca la oaie
 mediul hormonal general
 progesteronul şi receptivitatea la progesteron

 uterotropinele şi uterotoninele

 elementele funcţionale celulare care

determină răspunsul contractil
eficient
 receptorii pentru oxitocină, joncţiunile gap

 Ca şi sensibilitatea celulară la Ca
Uterotropine şi uterotonine
 uterotropine: substanţe care determină sinteza
elementelor funcţionale care pregătesc miometrul pentru
travaliu
Casey, McDonald 1988
Cunningham 1993

 uterotonine: substanţe care determină contracţia fibrelor

musculare netede uterine
Casey, McDonald 1988
Cunningham 1993
Uterotropine şi uterotonine
 uterotropine: acţionează endocrin, paracrin sau
autocrin
 eg hormoni steroizi, factori de creştere (TGFβ, activina A),
PGF 2-α, PTH-rP
 uterotonine: cresc concentraţia
intracitoplasmatică a Ca
 eg oxitocina, PG, endotelina – 1

 progesteronul scade concentraţia uterotoninelor,

prin creşterea activităţii enzimelor care le
degradează
Conexiunile gap
 tip de joncţiune celulară care permite cuplajul
electric şi chimic (metabolic) celular – sinciţiu
funcţional
 2 canale (structuri proteice transmembranare
numite conexoni), formate din câte 6 subunităţi
identice, proteine numite conexine
 proteina structurală a conexonilor din miometru
este conexina 43

 progesteronul scade sinteza de conexină 43

Receptorii de oxitocină
 receptori transmembranari cuplaţi cu proteine G
trimerice:
 proteine Gq, care prin activarea PLCβ determină
creşterea Ca intracelular şi contracţia fibrei musculare
netede

pot fi cuplaţi şi cu proteine Gs / Gi, care prin
intermediul adenilat ciclazei reglează concentraţia
celulară a cAMP

 progesteronul scade sinteza de receptori de oxitocină

Ca intracelular
şi contracţia musculară
 Ca cuplează excitaţia cu contracţia, la nivel
celular
 Ca mediază interacţia actinei cu miozina, în
forma legată de troponină în celulele
musculare striate şi în forma legată de
calmodulină în celelalte tipuri de celule
contractile
 răspunsul contractil celular este reglat prin
reglarea strictă a concentraţiei
citoplasmatice a Ca
 Activitatea Gq / PLC
+ CaM
IP3 ↑Ca + Kinaze
Gq
+ cal-
modulină
receptor PLCβ PIP2 con-
+
tracţie

oxitocină acid
DAG PG
arahidonic

+/ Ca

PKC
Determinismul fazei 0

 inhibarea contractilităţii miometriale

 limitarea accesului uterotoninelor la
miometru şi inhibarea activităţii
uterotoninelor pe miometru
 limitarea drastică a propagării undei
contractile în miometru
Determinismul fazei 0

 PROGESTERONUL este
principalul determinant al
proceselor biochimice care menţin
faza 0 a naşterii
Rolul progesteronului

 inhibarea responsivităţii contractile a

fibrei miometriale:
 scăderea numărului de receptori de oxitocină
 interferarea (indirectă) a metabolismului Ca
 blocarea conducerii undei contractile
 scăderea numărului joncţiunilor gap şi blocarea
funcţională a acestora
 limitarea accesului uterotropinelor la
miometru
 creşterea activităţii enzimelor care le degradează
Enzime activate de
progesteron -

 oxitocinaza: degradează oxitocina

 prostaglandin – dehidrogenaza: degradează
PG
 enkefalinaza: degradează endotelina
 PAF – acetilhidrolaza: degradează PAF
 enzimele implicate în metabolismul aminelor
biogene
 metabolismul Ca

 creşterea activităţii pompelor

celulare de Ca:
 de la nivelul membranei celulare, cu expulzia Ca
din celulă şi hiperpolarizare membranară
 de la nivel ER, cu sechestrarea Ca în ER

 legarea Ca intracelular de
substraturi inactivante
Determinismul fazei 0

blocarea conducerii undei contractile:

 hiperpolarizarea membranei celulare
 scăderea numărului joncţiunilor gap şi a
sintezei receptorilor de oxitocină, sub acţiunea
progesteronului

Soloff 1993
Determinismul fazei 0

blocarea funcţională a gap -

junctions:
 scăderea Ca intracelular
 creşterea cAMP intracelular, sub
acţiunea hormonilor cu activitate pe
receptorii cuplaţi cu proteine Gs
eg rolul tocolitic al βmimeticelor
Determinismul fazei 0
- cAMP şi cGMP -

 cAMP şi cGMP au concentraţii crescute în

celulele miometriale, în faza 0

 cAMP creşte prin activarea adenilat-ciclazei, de

către stimuli hormonali indirect, prin intermediul
receptorilor transmembranari cuplaţi cu proteine
Gs
 cGMP creşte prin activarea guanilat-ciclazei, direct
de către receptorii transmembranari sau NO
Determinismul fazei 0
- alţi factori -
 hCG
 scade sinteza de conexină 43
 creşte cAMP (este activ pe receptori cuplaţi cu
proteine Gs)
 βendorfine
 inhibă secreţia de oxitocină
 prolactina
 inhibă producţia tisulară de PG
 menţinerea estrogenilor la un nivel scăzut faţă
de cel al progesteronului
Determinismul fazei 1
• creşterea excitabilităţii miometriale
(“uterine irritability”), prin modificarea
metabolismului Ca, cu creşterea
concentraţiei Ca intracelular

• creşterea răspunsului contractil, prin

estrogenizare progresivă (“progressive
staircase”), cu creşterea concentraţiei
receptorilor de oxitocină şi a joncţiunilor
gap

• maturarea şi înmuierea colului

Determinismul fazei 1

• modificarea raportului estrogeni

/ progesteron
Fuchs 1986
Determinismul fazei 1
• acţiune antiprogesteronică implicată direct în
declanşarea travaliului
• mecanism puţin probabil la om, la care mifepristona (RU
486), cel mai puternic antiprogesteronic cunoscut, nu este
un declanşator eficient al travaliului

• uterotropină încă neidentificată, care

sensibilizează miometrul la acţiunea
uterotoninelor, pentru declanşarea travaliului
• cel mai probabil PGF 2-α, dar şi factori de creştere, PTH-rP
 Determinismul fazei 1

RU 486:
• nu este un declanşator eficient al
travaliului
• sensibilizează eficient fibra
miometrială la acţiunea oxitocinei şi
induce modificări ale colului uterin
specifice fazei 1
Ville, 2002
Determinismul fazei 1
- “coacerea” colului
uterin -
• modificarea biochimică a
colagenului cervical
• modificarea structurii colagenice
sub acţiunea colagenazelor şi
metaloproteinazelor

• rol important al PG şi al NO
Determinismul
travaliului

• uterotoninele acţionează pe
miometrul pregătit de
uterotropine:
• oxitocina
• PGE, PGF
• endotelina-1
 Contracţia uterină
• proprietatea esenţială a uterului
gravid
• determinată de stimuli
(uterotonine) care acţionează prin
intermediul Ca asupra sistemului
contractil din celula musculară
• iniţiata de doi pace – makeri de la
nivelul joncţiunilor utero – tubare,
cel drept fiind coordonator
• propagate în sinciţiu funcţional
 Contracţia uterină
în travaliu
• dureroase – cauze: hipoxia miometru,
compresia nervilor col si segment,
distensie col, peritoneu
• ritmice (regulate)
• involuntare
• totale
• cresc progresiv ca frecvenţă, durată şi
intensitate

• contractii cu caracter expulziv: durează 60-

70 sec., la interval de 1 minut
Contracţia uterină
în travaliu

• tonus
• intensitatea
• amplitudinea
• frecventa
• coeficient de variatie
• activitatea uterina (unitati Montevideo =
frecventa X intensitatea, mmHg/10 min)
Contracţia uterină
în travaliu

triplu gradient descendent

• propagare de la corp la col
• scăderea duratei de sus în jos
• scăderea intensităţii de sus în
jos
Falsul travaliu

 contracţii Braxton Hicks

 în ultima parte a sarcinii
 la multipare
 Segmentarea funcţională
a uterului în travaliu
 segment superior – partea
contractilă, activă
 segment inferior şi col – partea
pasivă
 segmentul superior se contractă şi
se retractă, iar sub această
presiune segmentul inferior se
destinde, permiţând expulzia fătului
Uterul
în gestaţie şi travaliu
Fenomenele travaliului

 fenomene active
 fenomene
pasive
 Fenomene active

• contracţia uterină
• contracţia muşchilor abdominali –
senzaţia de screamăt – presa
abdominală
 Fenomene pasive
• completarea segmentului inferior
• ştergerea şi dilatarea colului şi a
canalului pelvigenital – reflex Ferguson
• formarea pungii apelor
• ruperea membranelor
– prematur, înainte de instalarea travaliului
– precoce, înainte de 5 cm dilataţie
– normal, de la 5 cm la dilataţie (aproape)
completă
• modificări plastice fetale
 Clinica travaliului

 Declanşarea travaliului

 scorul Bishop – col poziţie, consistenţă,

ştergere, dilataţie. făt – coborîre. 0,1,2,3… 9
 +13: vaginal; sub +5: cezariană
Stadiile travaliului
- “perioadele naşterii” -

 ştergerea şi dilatarea colului - I

 expulzia fătului -II
 delivrenţa (expulzia placentei) -
III
Stadiul 1 al travaliului
 perioada de la debutul travaliului la
dilataţie completă
 dependent de paritate:
 6 – 12 h la primipare
 4 – 8 h la multipare

 titrul seric matern al oxitocinei rămâne

constant, iar cel al PG creşte progresiv
Stadiul 1 al travaliului
- faze de desfăşurare -
 faza de latenţă, până la dilataţie de 2 cm
 8.5 h la primipare şi 5 h la multipare

 faza activă, până la dilataţie completă

 faza de acceleraţie
 faza de pantă maximă
 faza de deceleraţie

 3 h la primipare şi 2 h la multipare
în concluzie ...

 Când începe NASTEREA?

 Când începe TRAVALIUL?

• iniţierea naşterii – tranziţia de la faza 0
la faza 1 a naşterii
• declanşarea travaliului – începutul
fazei a 2-a a naşterii

• debutul fazei active a travaliului –

instalarea contracţiilor uterine sistematizate
însoţite de modificări ale colului uterin
(ştergerea şi dilataţia peste 2 cm)
parturition vs. labor
Stadiul 2 al travaliului

 de la dilataţie completă la terminarea

expulziei fătului

 uterotoninele, inclusiv oxitocina,

înregistrează niveluri plasmatice foarte
ridicate
Progresiunea travaliului
Progresiunea travaliului

 singurele criterii după care se poate

aprecia progresiunea travaliului sunt:
 progresiunea dilataţiei (fetal descent)
 progresiunea prezentaţiei (cervical

dilatation)
Ferguson 1966
 progresiunea dilataţiei
vs. progresiunea prezentaţiei
- curba Friedman -
 Situatiile prezentatiei fata de
planurile bazinului
situaţia palpare tact vaginal manevra
prezentaţiei abdominală Farabeuf
craniu fetal palpabil în
mobilă totalitate, se mobilizează uşor
transversal

craniu palpabil cu dificultate în prezentaţia are contact cu

aplicată totalitate, se mobilizează cu
dificultate transversal
craniu palpabil cu dificultate în
fixată totalitate, nu se mai
mobilizează transversal
strâmtoarea superioară, poate
fi mobilizată în sus, în afara
contracţiilor uterine care tind
să o fixeze
prezentaţia are contact cu între prezentaţie şi faţa
strâmtoarea superioară, nu anterioară a sacrului
mai poate fi mobilizată în sus pătrund trei degete

craniu palpabil < 2/5, nu se prezentaţia ocupă partea între prezentaţie şi faţa
angajată mobilizează superioară a excavaţiei, nu anterioară a sacrului
poate fi mobilizată în sus pătrund două degete

suprasimfizar se palpează excavaţia este ocupată în între prezentaţie şi faţa

coborâtă umărul anterior întregime de prezentaţie, până anterioară a sacrului
la planşeul pelvin pătrunde un deget
Statii de coborare a prezentatiei in
pelvis(planul spinelor sciatice e 0)
Manevra de dilatatie manuala a
vulvei si vaginului
Manevra de dilatatie manuala a
vulvei si vaginului
Orientarea axului biacromial in axul antero-posterior
vulvar
Degajarea umarului anterior
NASTEREA LA O PRIMIPARA
INAINTE DE TRAVALIU
NASTEREA LA PRIMIPARA
STERGEREA COLULUI
DILATAREA COLULUI LA O PRIMIPARA
DILATAREA COMPLETA A
ORIFICIULUI UTERIN
ANGAJAREA CAPULUI IN
SINCLITISM
ANGAJAREA CAPULUI IN
ASINCLITISM
INCEPUTUL ROTATIEI
ROTATIA SI COBORAREA
CAPULUI
ROTATIA SI COBORAREA CAPULUI-final
Capul coborat pe planseul
pelvian
INCEPUTUL DEGAJARII
CAPULUI
UN STADIU MAI INAINTAT AL
DEGAJARII CAPULUI
DEGAJAREA CAPULUI ESTE
TERMINATA
Capul apare la vulva
Degajarea capului
Sustinerea perineului
Aparitia umarului anterior
Extractia umarului posterior
Degajarea trunchiului
 Stadiul 3 al travaliului
 de la expulzia fătului până cănd
placenta şi membranele fetale
sunt eliminate din vaginul matern

 proces determinat mecanic, de

retracţia uterului, cu reducerea
ariei de inserţie placentară
 rolul fibronectinei oncofetale
Delivrenţa

 decolare centrală
Baudeloque
 decolare marginală
Duncan
 Definitie
Succesiunea de fenomene care au ca
rezultat eliminarea placentei si a
membranelor in afara cailor genitale .
Este considerata perioada a 3-a a nasterii.

Are doua faze:

1decolarea (dezlipirea) placentei;
2expulzia placentei- migrarea acesteia in
segmentul inferior si apoi in vagin ,
urmata de exteriorizare la nivelul vulvei.
TIPURI DE DELIVRENTE

• Spontana

• Naturala

• Dirijata

• Artificiala
 CLASIFICARE
• - spontana-placenta si anexele fetale sint
expulzate in intregime sub simplul efect al
contractiilor uterine;
• -naturala- placenta migrata in vagin este
extrasa printr-o manevra simpla
( compresiune transabdominala asupra
corpului uterin sau tractiune pe cordonul
ombilical);
• - dirijata- administrarea de substante
ocitocice ( scurteaza perioada de delivrenta
si limiteaza pierderile de singe);
• - artificiala- extractia manuala de placenta.
 FAZA DE DECOLARE
RETRACTIA UTERINA
 e un fenomen pasiv care are ca rezultat reducerea volumului uterin si cresterea grosimii
peretilor uterini.

 actioneaza si asupra ariei de insertie placentara indirect astfel incit determina

diminuarea suprafetei este dependenta de retractia uterina si e provocata de contractia
uterina ei dinspre periferie compensata prin cresterea grosimii ei. Placenta este
“inghemuita”.

 inghemuirea placentei va duce la aparitia unor focare hemoragice care vor conflua,
formind hematomul retroplacentar.

 sistemele vilozitare crampon se vor intinde si apoi se vor rupe.

•
• CONTRACTIA UTERINA e un fenomen activ si ea va provoca decolarea prin actiunea
sa asupra cotiledoanelor crampon pe care le rupe producindu-se astfel clivajul caducii
la nivelul jonctiunii dintre straturile superficiale si profunde.

• CLIVAJUL MUCOASEI ruperea cotiledoanelor determina deschiderea sinusurilor

venoase cu aparitia de focare hemoragice care prin confluare formeaza hematomul
retroplacentar fiziologic care la rindul sau va determina decolarea.
 FAZA DE EXPULZIE
• sub influenta contractiilor uterine si apoi prin propria greutate,
placenta cade in segmentul inferior care se deschide si determina o
ascensionare a corpului uterin.

• Expulzia placentei depinde de modul de decolare care poate avea

loc prin 2 mecanisme:

• BAUDELOQUE este cea mai frecventa. Decolarea incepe in

centrul placentei si progreseaza spre periferie. Hematomul impinge
placenta in deget de manusa ceea ce determina si decolarea
membranelor. Placenta se prezinta la vulva cu fata fetala. Nu apar
pierderi de singe inainte de expulzia placentei.

• DUNCAN decolarea incepe lateral. Hematomul se extinde

decolind membranele. La fiecare contractie uterina care rupe
cotiledoanele va aparea o noua pierdere de singe spre exterior.
Placenta se prezinta la vulva cu fata materna.

• In timpul decolarii se pierde o cantitate de singe greu evaluabila.

O pierdere de aproximativ 300 ml de singe este considerata
fiziologica, depasirea a 500 ml fiind considerata patologica.
Supravegherea clinica a delivrentei

• Delivrenta spontana- simpla asistenta

in fata acestui mecanism fiziologic
derulat rapid si fara pierderi importante
de singe.
• Delivrenta naturala cu expresie
manuala
In aceasta situatie trebuie sa ne
asiguram in prealabil ca decolarea si
migrarea placentei a avut loc.
• Mobilizarea uterului spre ombilic: se impinge
uterul in sus dupa ce se aplica o tractiune pe
fundul uterului. Daca cordonul care atirna la
nivelul vulvei reintra in vagin inseamna ca
placenta este in uter, deci nu a avut loc
decolarea.
• O alta modalitate este prinderea cordonului cu o
mina la nivelul vulvei si efectuarea de tractiuni
usoare. Daca aceste tractiuni se transmit si
operatorul le percepe cu mina asezata pe fundul
uterin decolarea nu a avut loc.
• Daca decolarea si migrarea a avut loc, un ajutor
comprima transabdominal, impingind uterul in
jos favorizind astfel expulzia placentei.
Supravegherea clinica a delivrentei
• Delivrenta dirijata- se injecteaza , dupa
expulzia capului fetal, o fiola de maleat de metil
ergometrina sau de oxistin, adica a uneui
uterotonic care respecta contractiile uterine. In
aceasta situatie delivrenta are loc in citeva
minute dupa expulzie si pierderile de singe sint
limitate la 100-150 ml. Cel mai mare
inconvenient este posibilitatea aparitiei
incarcerarii placentare sau a sechestrarii masei
placentare in cavitatea uterina.

• Delivrenta artificiala- se aplica de

urgenta avind ca indicatii retentia placentara
totala sau partiala si hemoragiile din delivrenta
( peste 500 ml), delivrenta care depaseste 45
minute, interventii obstetricale.
 Atitudine
• supravegherea scurgerii de sange la nivel vulvar
(cantitate, aspect);
• puls, facies, stare generala a pacientei pentru a
surprinde primele semne ale unei eventuale hemoragii
interne
• sa nu se apese niciodata pe uter in afara contractiei
riscind astfel decolari patologice ale placentei;
• sa nu se traga niciodata de anexele fetale: nici de
cordon,ruperea sa ducind la pierderea unui reper pretios in
migrarea placentara si riscul de smulgere incompleta a
placentei sau de o inversiune uterina;
• sa nu se traga de placenta- apare riscul ruperii
membranelor si retentia lor in cavitate.
• Sa stimuleze globul de siguranta uterin: uterul trebuie
sa se retracte rapid dupa expulzia placentara pentru a
asigura o hemostaza eficienta. De aceea e bine sa se
injecteze mamei intravenos sau intramuscular o fiola de
ergomet si sa sa efectueze o masare stimulatoare a fundului
uterin.
 HEMOSTAZA UTERINA
• Hemostaza la nivelul plagii placentare depinde de:

• o retractie energica a corpului uterin formindu-se “

globul de siguranta” si deci realizarea unei hemostaze
mecanice eficienta;

• o cavitate uterina goala fara resturi de membrane care

prin actiunea lor iritativa pot produce relaxarea
corpului uterin;

• o coagulare sangvina normala.

Adaptarea materno – fetală
în travaliu
 modificarea metabolismului matern
 solicitarea organelor şi sistemelor, cu
hiperglicemie, creşterea catabolismului şi acidoză
compensată
 modificarea metabolismului fetal
 metabolism de stres; activarea axului hipotalomo
-hipofizo-corticosuprarenal, cu creşterea
producţiei de corticosteroizi

 adaptarea circulaţiei utero - placentare

Distocia de dinamica

reprezintă o alterare a contractilităţii

miometrului cu anumite circumstanţe
etiopatogenice, manifestări clinice şi
consecinţe materno- fetale ce impun
un diagnostic în timp util în scopul
unei terapii adecvate.
 Anomalii de dinamică
CLASIFICARE
 disfuncţie de tip hipoton: contracţii uterine de
frecvenţa şi intesitate scăzută (mai puţin de doua
contracţii uterine dureroase în 10 minute şi de
intensitate sub 25 mm Hg)

 disfuncţie de tip hiperton: contracţii uterine de

frecvenţă şi intensitate crescută (peste 6- 10
contracţii uterine dureroase în 10 minute şi/sau
peste 25 mm Hg intensitate)

 dischinezie: contracţii uterine dureroase de

intensitate inegală, durată de timp variabilă şi la
intervale neregulate
 Anomalii de dinamică -Etiologie
Disfunctia de tip hipoton:
 multiparitate
 sarcina multipla
 hipoplazia uterina
 hidramnios
 analgezie de conducere
 abuz de tocolitice
 epuizare materna

Disfuncţia de tip hiperton:

 disproportie cefalo- pelvica
 prezentatii distocice
 feti voluminosi
 utilizarea intempestiva a ocitocicelor
 apoplexia utero- placentara

Dischinezie:
 asincronism al contractiei uterine prin existenta mai multor centrii
dispersati ai automatismului
 Anomalii de dinamică
Atitudine diagnostica
Supravegherea travaliului prin:

 palparea abdominală pentru aprecierea tonusului

uterin şi caracterelor contracţiei uterine dureroase:

 tuşeu vaginal pentru aprecierea modificărilor colului

uterin, dilataţiei, progresiunea prezentaţiei, stabilirea
varietăţii de poziţie;

 monitorizarea CTG externă sau internă pentru

aprecierea frecvenţei, intensităţii, duratei contracţiei
uterine dureroase şi a tonusului uterin precum şi
bătăile cordului şi mişcările active ale fătului;

 ecografie fetală: biometrie fetală şi examinare Doppler.

 Distocii de dinamica
 Prelungirea fazei latente

 Anomalii ale fazei active

 Anomaliile perioadei a II-a a nasterii

 Nasterea precipitata
 Prelungirea fazei latente
 Friedman: lipsa a modificarilor colului sau de
progresiune a dilatarii peste 20 de ore la o
primipara si 14 ore la o multipara din momentul
aparitiei CUD

 Dg diferential cu Falsul Travaliu

 Conduita terapeutica:
1. Expectativa cu sedarea pacientei
2. Stimularea cu ocitocice

 Prognostic bun in 75% din cazuri

 Anomalii ale fazei active
 progresiunea dilataţiei sub 1,2 cm/h la nulipare şi
1,5 cm/h la multipare;
 oprirea secundară a progresiunii dilataţiei pentru
2 sau mai multe ore;
 prelungirea fazei de deceleraţie peste 3 ore la
nulipare şi peste 1 oră la multipare (media fiind
de 54 şi, respectiv 14 minute)

 Factori cauzali: anomaliile de pozitie fetala,

disproportia fetopelviana
contractii uterine hipotone
anestezia de inductie
 Conduita terapeutica
 oscileaza intre expextativa si stimularea
nasterii prin amniotomie si perfuzie ocitocica

 se recomanda Proba de Travaliu in conditiile

stimularii dinamicii uterine prin amniotomie
si perfuzie ocitocica

 amniotomia singura poate accelera

travaliul,permite evidentierea aspectului
LCR,face mai eficienta actiunea ocitocicelor
 Conduita terapeutica
Protocol de administare a
Oxitocinei
Doza Doza Inteval de
initiala medie timp
-mU/mi -mU/min- -minute-
n-
Doza mica 0.5 pana la 1.0 1 30 pana la 40

Alta doza mica 1- 2 2 15

Doza crescuta 6 6 15

Alta doza 4 4 15
crescuta
 Conduita terapeutica
 Lipsa progresiunii nasterii
PT-

 Aparitia de anomalii ale ritm fetal

op cezariana
 Prognostic
 42% cezariana
 20% forceps
 daca distocia survine la o dilatatie < 6
cm  prognostic nefavorabil
 multiparele raspund mai bine la
conduita de stimulare
Anomaliile perioadei a II-a a
nasterii
 prelungirea coborarii prezentatiei sub un
ritm de 1 cm/ora la primipare si 2 cm/ora la
multipare (normal fiind 3,3 cm/h şi,
respectiv 6,6 cm/h);

 oprirea coborârii prezentaţiei cu blocarea

craniului fetal în excavaţie prin lipsa
progresiunii într-un interval de o oră

 lipsa coborarii prezentatiei la dilatatie

completa intr-un interval de 1 ora
 Anomaliile perioadei a II-a a
nasterii-Cauze
 disproportie cefalo-pelvina 50%

 varietati de pozitie posterioare si transverse

75%

 anestezia peridurala 80%

 Criterii de diagnostic in
anomaliile nasterii
Etapele perioadei Primipara Multipara
intai
Durata 24.7 ore 18.8 ore
Prelungirea fazei active < 1.2 cm/h < 1.5 cm/h
Oprirea secundara a >2h >2h
dilatatiei
Etapele perioadei a doua

Oprirea coborarii >3h >2h

prezentatiei (cu
anestezie epidurala)
Oprirea coborarii >2h >1h
prezentatiei (fara
anestezie epidurala)
 Anomaliile perioadei a II-a a
nasterii-Conduita
 Excludere DFP+prelungire a
expulziei=glob vezical/rezistenta
crescuta a perineului/eforturi expulzive
ineficiente/sedare excesiva

 Masuri:
sondajvezical,perineotomie,incurajarea
ef expulzive,reducerea anesteziei
Anomaliile perioadei a II-a a
nasterii-Conduita
craniul coborat
indicatii pt terminarea rapida a nasterii
suferinta acuta fetala/materna

Aplicatie de FORCEPS
FORCEPS ELLIOT
FORCEPS PIPER
FORCEPS KIELLAND
FORCEPS LUIKART
FORCEPS TUCKER-MC LANE
Prognostic
 Prelungirea coborarii prezentatiei +
stimulare ocitocica  65% nasc
natural

 stationarea prezentatiei in expulzie  op

cez in 43%,18% prin forceps
Nasterea precipitata
 rata a dilatarii colului si coborarea
prezentatiei>5 cm/ora la primipare
si>10cm/ora la multipare

 etiologie neclara( ocitocice?)

 conduita: intreruperea perf ocitocice
beta-simpatomimetice
(Ritodrine- 300 microg/minut) sau sulfat de
magneziu în doza iniţială de 6 g susţinută
apoi de 2 g/h.
Nasterea precipitata
 Prognostic de nastere bun- exista un
risc mai mare de rupturi de col si
vagin

 Prognostic fetal periclitat de hipoxia

consecutiva unor CUD frecvente si
intense-detresa respiratorie