NATEREA NORMAL

Cuprins Definiii i clasificare Fiziologia parturiiei (fazele procesului naterii, maturaia miometrial i cervical, contracia uterin, determinismul travaliului) Anatomia craniului fetal i a pelvisului matern Clinica naterii (semnele clinice, diagnosticul i stadiile travaliului, mecanismul de natere) Asistena la naterea n prezentaie cranian

Definiii
Este actul de a aduce pe lume o nou via Ea este un fenomen natural ce are nc multe necunoscute D. p. d. v. obstetrical, naterea (parturiia) este ansamblul fenomenelor ce duc la expulzia ftului i a anexelor fetale din organismul matern Travaliul const n prezena contraciilor uterine coordonate ce duc la dilatarea colului i la expulzia ftului i a anexelor sale

Clasificarea clinic a naterii

Modul de declanare (spontan, artificial) Momentul declanrii (nainte de 37spt = prematur, la termen i dup 40 spt = postmatur) Evoluie (natural = eutocic, distocic) Terminare (spontan, natural, artificial cezarian)

Naterea normal
Natere pe cale vaginal Ft n prezentaie cranian (craniul este prima parte anatomic fetal care se prezint la strmtoarea superioar a bazinului, coboar i se degaj)

Ft la termen cu greutate medie statistic specific tipului de populaie (la noi este de 3000g) Timp optim (10-12 ore la primipar i 6-8 ore la multipar) Absena interveniilor farmacodinamice sau instrumentale Absena complicaiilor materno-fetale

Fazele procesului de parturiie

0 1 2 Linite uterin Activare (pregtirea uterului pentru travaliu) Travaliu: 3 stadii (perioade) I. tergerea i dilatarea colului II. Expulzia ftului III. Expulzia placentei (delivrena) 3 Involuia postpartum Faza 0 Este faza de calm a miometrului i a rigiditii cervicale Este meninut prin inhibarea funciei contractile i stoparea tendinei uterului de a-i goli coninutul Faza 1 Pregtirea uterului pentru travaliu Clinic, este identificat cu ultimele zile de sarcin Transformri funcionale ale miometrului i colului (maturaia cervical, dezvoltarea segmentului inferior i creterea iritabilitii miometriale) nceputul naterii corespunde trecerii de la faza 0 la faza 1 Faza 2 Este perioada travaliului activ, adic faza CUD care duc la dilatarea colului i la expulzia ftului Are 4 stadii (perioade) I. tergerea i dilatarea colului II. Expulzia ftului III. Expulzia placentei 2

IV. Primele 2-4 h postpartum Faza 3 Este faza de refacere a parturientei dup natere Culmineaz cu involuia uterin i restabilirea fertilitii Durata depinde de perioada de alptare Elementele naterii Un motor: contracia uterin (CU) Un obstacol: colul, care va suporta mai nti o maturaie, apoi se va dilata sub influena CU Un mobil: prezentaia fetal Un defileu osos: pelvisul matern Condiiile travaliului Pentru ca s se produc travaliul, uterul trebuie s se contracte sincron, iar cervixul s se dilate, ceea ce, aparent, sunt 2 aciuni opuse La sfritul sarcinii, uterul trebuie pregtit pentru a produce contracii coordonate i suficient de puternice ca s determine dilatarea colului i coborrea ftului Maturaia corpului i colului uterin Corpul uterin i colul sunt att de diferite n ce privete compoziia tisular, funcia i controlul, nct se poate spune c sunt organe separate Corpul uterin este alctuit aproape n ntregime din musculatur neted, n timp ce colul uterin este compus predominant din esut conjunctiv fibros Corpul uterin rmne pasiv, tcut pe parcursul sarcinii i devine activ, contractil n travaliu Colul trebuie s ndeplineasc un rol activ de a se menine nchis n timpul sarcinii, rol care se transform ntr-o nmuiere pasiv i dilatare pe parcursul travaliului Jonciunile permeabile Sunt arii ale membranelor celulelor miometriale adiacente, specializate n facilitarea difuziunii ionilor i moleculelor mici de la o celul la alta Rol n sincronizarea contractilitii uterine 3

Formarea JP se afl, cel puin n parte, sub dependen genomic matern, fcnd parte din fenomenele de maturaie miometrial Maturaia colului

Colul uterin este structurat s protejeze sarcina, s reziste presiunii cauzat de staiunea biped i de contraciile Braxton-Hicks Uterul non gravid: 80% ap, iar cele 20% de esut sec sunt constituite n proporie de 85% din colagen Se produce n ultimul trimestru de sarcin, dar poate fi foarte rapid, nsoind contracia uterin Const din nmuierea (ramolirea) colului i scderea rezistenei la dilataie Lanurile de colagen se rup, iar fragmentele sunt solubilizate de enzime proteolitice Glicosaminglicanii (dermatan i condroitin) sunt nlocuii de acidul hialuronic hidrofilic, crescnd, astfel, coninutul n ap al substanei fundamentale Scorul Bishop este cel mai utilizat (internaional) pentru aprecierea maturrii colului Reglarea maturaiei cervicale

Estrogenii: DHEA (precursor al estrogenilor), estradiol valerat n gel cervical (Cabrol) Mifepristona: antiprogesteron puternic Prostaglandinele F2 i E2 Relaxina: structur apropiat insulinei Metaboliii acidului arahidonic (leucotrienele) VIP (vaso-intestinal polipeptide): vasodilatatoare puternice

Contracia uterin
Mecanismul contraciei uterine Este asemntor cu cel al muchiului striat i rezult din interaciunea ciclic dintre filamentele de miozin i actin Producerea interaciunii necesit fosforilarea lanurilor uoare ale miozinei sub aciunea unei kinaze MLCK (myosin light chain kinase) Activitatea MLCK depinde de concentraia intracelular a Ca++ i de cea a AMP-ului ciclic Reglarea contraciei uterine 4

Principalul factor de reglare a contraciei uterine este concentraia intracelular a Ca++ n prezena Ca++, caldesmonul leag complexul Ca-calmodulin (alt protein contractil), fiind disociat de actin Complexul Ca-calmodulin activeaz MLCK, care autorizeaz interaciunea actinmiozin n absena Ca++, caldesmonul (protein contractil) leag actina i intercepteaz reacia cu miozina Creterea cAMP activeaz o protein-kinaz capabil s fosforileze MLCK, ceea ce o face inactiv, prin diminuarea afinitii sale pentru calmodulin, opunndu-se astfel contraciei Canalele de Ca++

Canalele de Ca++ joac un rol fundamental n reglarea intrrii Ca++ n citoplasm, deci n contracie Canale voltaj-dependente (VOC): Ca++ intr n momentul apariiei potenialului de aciune Canale L (long lasting) sunt majoritare i sunt active pe toat perioada schimbrii de potenial CanaleT (transient) (15%) sunt active doar pentru un scurt moment dup schimbarea potenialului de membran Fenomenele ce duc la creterea Ca++

Depolarizarea membranei plasmatice indus de potenialele de aciune: canalele calcice dependente de voltaj (VOC=Voltaje operated channels) Legarea unui agonist la receptorul su membranar: deschiderea unui canal receptordependent (ROC = receptor operated channel) Stimuli mecanici ai celulelor musculare: deschiderea canalelor sensibile la alungire (Stretch Activated Channels) Eliberarea Ca++ stocat n reticulul sarcoplasmatic de ctre inozitoltrifosfat (vasopresina i agonitii alfa-adrenergici) Afluxul de Ca++ este controlat de o Mg++/Ca++/ATP-az membranar Determinismul travaliului

Prostaglandinele constituie mediatorul final comun al parturiiei 5

Fenomenele iniiatoare ale travaliului sunt cele ce duc la sinteza de prostaglandine, fiind, deci, situate n amonte de aceasta n aceste mecanisme intervin diveri factori materni, fetali i de mediu Ftul pare s exercite influena cea mai important n declanarea travaliului Rolul ftului n iniierea travaliului

Embrionii de ovine cu durat de gestaie scurt (141 de zile) sau lung (150 de zile) au fost transferai la oi de diverse rase, n aa fel, nct s se obin sarcini gemelare mixte (cu cte un fetus din fiecare ras)

Durata gestaiei a fost cea a geamnului cu durata scurt de gestaie, la care semnalul hormonal apare astfel mai devreme Acest lucru demonsteaz importana genomului fetal n mecanismul parturiiei Exist o maturaie a axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian fetal n apropierea termenului, marcat de o cretere a activitii CRF i de rspunsul ACTH la acesta n caz de anencefalie, se produce o dispersie a termenelor de natere, ceea ce duce la concluzia c SNC fetal intervine n reglarea fin a duratei sarcinii Lichidul amniotic, produs mai ales de ft, conine o substan de 60 kda, denumit gravidin (Wilson), care inhib producia de PG E2 (maturaia cervical i stimuleaz contracia uterin)

Alt factor amniotic de 30 kda (Cabrol) care inhib PGE2 i care dispare progresiv, n 6 zile dup moartea ftului n uter Declanarea travaliului ar putea rezulta prin anularea inhibiiei exercitat de lichidul amniotic asupra sintezei de prostaglandine la termen Prostaglandinele

Acioneaz att asupra maturaiei cervicale, ct i asupra contractilitii miometriale Administrarea prostaglandinelor exogene poate induce travaliul, oricare ar fi termenul de natere Administrarea de droguri ce inhib sinteza de prostaglandine prelungete gestaia Fosfolipaza A2, ce permite eliberarea acidului arahidonic, principalul precursor al sintezei prostaglandinelor, este prezent n membrana fetal, decidu i miometru Corionul i, mai ales, amniosul, produc aproape exclusiv PGE2, n timp ce decidua produce PGE2 i PGF2 PGI2 este produs numai n miometru 6

PGE2, PGF2, PGI2 PGE2: maturaia cervical PGF2 i PGE2 stimuleaz contracia uterin PGI2 (prostaciclina) este relaxant pentru musculatura vascular i miometrial Ali metabolii ai acidului arahidonic Leucotrienele B4 i PAF induc contracia miometrial HETE (acidul Hidroxi-Eicosa-Tetra-Enoic) este implicat n maturaia cervical Oxitocina Oxitocina crete intensitatea contraciei n momentul travaliului, dar nu pare s intervin n declanarea lui Nu are nici un efect asupra maturaiei cervicale Concentraia de oxitocin nu crete nainte de faza clinic a travaliului, dar receptorii pentru oxitocin cresc moderat n cursul sarcinii i brusc cu puin naintea travaliului Reglarea concentraiei receptorilor la oxitocin este steroido-dependent, fiind indus de estrogeni i inhibat de progesteron Blocajul progesteronic (Csapo) Prbuirea nivelului progesteronului plasmatic matern pare a fi factorul responsabil de sinteza crescut de PG la multe specii animale Progesteronul exercit o aciune inhibitorie asupra fosfolipazei A2, enzim responsabil de producia acidului arahidonic liber, principalul precursor al PG La femeia gravid aproape de termen nu s-a demonstrat scderea progesteronului plasmatic Utilizarea antiprogesteronului RU 486 confirm c inhibarea progesteronic favorizeaz aciunea unor ageni stimulani, cum ar fi oxitocina sau prostaglandinele Raportul estrogen/progesteron Raportul plasmatic rmne constant n parturiie S-a demonstrat, ns, creterea la termen a estrogenilor produi la nivelul membranelor i esuturilor uterine Estrogenii sunt capabili s inhibe producia placentar de progesteron 7

Ar putea exista o modificare a raportului la nivel tisular, ceea ce ar promova apariia jonciunilor permeabile i a receptorilor la oxitocin i/sau la prostaglandine

Concluzii Iniierea parturiiei: modificri endocrine n spaiul utero-placentar prin contribuii materne, fetale i placentare: Cresc estrogenii ( sensibilitatea uterin la oxitocin i stimuleaz sinteza PG) Scade progesteronul ( supresia activitii miometriale) Cresc PG E2, PG F2-alpha din decidu, amnios i chorion

Meninerea parturiiei: oxitocina

Anatomia craniului fetal i a pelvisului matern

Ftul la termen Poate fi asemnat cu un ovoid, care, d.p.d.v. obstetrical, are 3 segmente importante: capul, umerii i pelvisul Bolta cranian cranian este constituit din urmtoarele oase: 2 frontale, 2 parietale, 2 temporale i osul occipital Aceste oase sunt separate prin suturi, iar la ntlnirea lor iau natere fontanelele Suturile bolii craniene Sutura metopic: ntre cele dou oase frontale Sutura sagital: ntre cele dou oase parietale Sutura coronar: ntre oasele frontale i cele parietale Sutura lambdoid: ntre cele dou oase parietale i osul occipital Fontanela anterioar Marea fontanel sau bregmatic: ntre sutura metopic, sagital i cele coronare O putem uor identifica datorit conformaiei sale romboidale

Fontanela posterioar Mica fontanel sau lambdoid: are form triunghiular i este situat la unirea oaselor parietale cu occipitalul Constituie, alturi de sutura sagital, elementul de reper n stabilirea diagnosticului de varietate de poziie a prezentaiei cefalice Diametrele principale ale craniului (cm) Supraoccipitomentonier = 13,5 (A P) Occipitomentonier = 13 (A P) Occipitofrontal = 12 (A P) Suboccipitofrontal = 10,5 (A P) Suboccipitobregmatic = 9,5 (A P) Biparietal = 9,5 (transvers) Submentobregmatic = 9,5 (vertical) Circumferinele craniului Mare = 38 cm (trece prin punctele diametrului maxim) Mic = 33 cm (trece prin punctele diametrului suboccipitobregmatic) Diametrele umerilor i pelvisului Biacromial = 12,5 cm (cu reducere prin tasare) Bitrohanterian = 9 cm (reducere prin tasare) Sacropretibial = 12,5 cm Bazinul obstetrical Strmtoarea superioar Strmtoarea mijlocie Strmtoarea inferioar Diametrele strmtorii superioare AP (conjugata vera) 10,5cm Transvers Oblice 13,5cm 12cm 9

Diametrele strmtorii medii i inferioare Strmtoarea mijlocie AP Bispinos 11cm 11cm

Strmtoarea inferioar AP 11.5cm

Biischiatic 11cm Oblice 11cm

CLINICA TRAVALIULUI
Diagnostic pozitiv i diferenial Travaliu CUD progresive ca intensitate i durat Col dilatat 2cm CU nu pot fi oprite prin antispastice

Fals travaliu CUD neregulate,cu intervale lungi ntre CUD i intensitate nemodificat Col nedilatat CU se opresc la antispastice Perioadele (stadiile) naterii

I. II. III. IV.

tergerea i dilatarea colului Expulzia ftului Expulzia placentei (delivrena) Lehuzia imediat: primele 2-4 h Perioada I

Dureaz n jur de 8 ore la primipare i 5 ore la multipare Se sfrete cnd dilataia colului este complet i prezentaia cobort ia contact cu planul ridictorilor anali CUD 10

Completarea formrii segmentului inferior Scurtarea, tergerea i dilatarea colului Ruperea pungii apelor Angajarea i coborrea prezentaiei

Conduita n perioada I Monitorizarea matern Monitorizarea fetal Monitorizarea progresiunii travaliului CUD Starea colului Starea membranelor Progresiunea prezentaiei Monitorizarea CUD Caracteristici Dureroase, spontane, involuntare Ritmice (evolueaz ciclic) i intermitente (urmate de o perioad de relaxare) Totale (contracie unic, global) Progresive ca intensitate, frecven, durat

Parametrii fizici Intensitate sau amplitudine (mmHg) Durat (sec.) Frecven (nr.contracii /10 min.) Ritmicitate

Clinic, se face cu mna aezat pe uterul mamei i se noteaz tonusul bazal uterin dintre 2 contracii uterine, intensitatea, durata, frecvena i ritmicitatea CUD Tocograma: nregistrarea CUD Dup coala din Montevideo produsul dintre intensitatea i frecvena CUD (Ic x Fc) definete activitatea uterin i se exprim n uniti Montevideo (U.M.) 11

n timpul perioadelor I i II activitatea uterin crete de la 80-150 UM la 250-400 UM n expulzie Monitorizarea fetal

Ascultarea BCF-urilor cu stetoscopul obstetrical (sau cu sistem ultrasonic Doppler) concomitent cu luarea pulsului matern (N = 120-160 bt/min) Suferina fetal: <120 sau >160 bt/min Colegiul American al Obstetricienilor i Ginecologilor (1992): la 30 min n perioada I i la 15 min n perioada II n sarcinile cu risc obstetrical crescut: monitorizarea continu, cu evaluarea traseului la 15 min n per I i la 5min n per II Monitorizarea matern

Poziia: decubit lateral stng Semnele vitale: P, T, TA Analgezia: se iniiaz la 2-3 cm dilataie (peridural) Administrarea parenteral de lichide Monitorizarea dilataiei

Se apreciaz prin tueu vaginal (TV) i se msoar n cm Monitorizarea dilataiei

La primipare, scurtarea i tergerea colului preced dilataia La multipare, acestea sunt simultane

Curba Friedmann Faza de laten: pn la 2-3 cm (8 ore) Faza de dilataie activ (1,2 cm/h la primipare, 1,5 cm/h la multipare) faz de acceleraie pn la 4-5 cm faz de pant maxim pn la 8 cm

Faza de decceleraie (1 cm/h la primipare, 2 cm/h la multipare) ntre 8-10 cm Starea membranelor 12

Punga apelor = poriunea de membrane (amnios i corion) i lichid amniotic situate naintea prezentaiei Roluri: excitator al receptorilor colului uterin, termic, protecie antimicrobian, lubrefiant pentru ft Ruperea pungii apelor Spontan Artificial Prematur = nainte de travaliu Precoce = la nceput de travaliu (dilataie mic) Tempestiv la dilataie de 6-7 cm Tardiv la dilataie complet Ruperea artificial a membranelor

expune colul cu valve, se rup membranele cu o pens, n timpul unei contracii uterine Se execut TV i se ascult BCF Se apreciaz aspectul i cantitatea de lichid amniotic scurs n sarcinile la termen i n prezentaie cranian flectat, membranele se rup la 6-7 cm dilataie n naterea prematur i n prezentaia pelvian, se rup la dilataie complet n orientrile transverse, nu se rup membranele Diagnosticul de membrane rupte

Ex valve: evidenierea L.A. ce se scurge Ecografie (LA redus) Testul la Nitrazim (pH > 6,5) Testul colorrii cu albastrul de Nil a celulelor scuamoase fetale din lichidul recoltat Injectarea de albastru Evans n sacul amniotic prin amniocentez Reacia Zeiwang ? Riscurile rupturii membranelor

Prolabarea cordonului ombilical, dac prezentaia nu e fixat Infecie amniotic, dac naterea se prelungete > 24 de ore Declanarea imediat a naterii, dac sarcina este la termen 13

Progresiunea prezentaiei Se apreciaz, prin TV, altitudinea prezentaiei n raport cu aria strmtorii superioare Craniul poate fi: mobil, aplicat, fixat, angajat, cobort Indicii Farabeuf: III (fixat), II (angajat), I (cobort) n perioada I se produc primii 2 timpi ai mecanismului de natere (angajarea i coborrea prezentaiei) Indicii Farabeuf Farabeuf III: ntre craniu i sacru ptrund 3 degete (craniu fixat) Farabeuf II: 2 degete (craniu angajat) Farabeuf I: 1 deget (craniu cobort) Mecanismul de natere Timpii principali Angajarea = trecerea prezentaiei prin strmtoarea superioar Coborrea = parcurgerea excavaiei Degajarea = depirea strmtorii inferioare

Timpii complementari flexie rotaie intern rotaie extern Angajarea

Orientare = craniul se situeaz cu diametrul su mare (occipito-frontal de 12 cm) pe unul din diametrele oblice ale bazinului (de obicei, diametrul oblic stg. = 12,5 cm) Flexiune = craniul i substituie diametru occipito-frontal cu cel suboccipito-frontal de 10,5 cm Circumferina mare a craniului trece prin strmtoarea superioar n bazinele normale, angajarea se face sinclitic Sinclitism: sutura sagital este pe diametrele oblice Asinclitism anterior: sutura sagital este mai aproape de sacru, parietalul anterior coboar primul 14

Asinclitism posterior: sutura sagital este mai aproape de pube, parietalul posterior coboar primul Coborrea i rotaia intern

Craniul coboar pe diametrul de angajare i roteaz cu occipitul spre pubis Rotaie de 45 grade n varietile anterioare i de135 grade n varietile posterioare (pot efectua i o rotaie mic i ajung n O.S.) Angajarea umerilor n cellalt diametru oblic Perioada a II-a ncepe n momentul cnd dilatarea colului este complet i se termin cu naterea ftului

Expulzia ftului Durata medie este de 40-50 min la primipare i 20 min la multipare CUD se succed la intervale scurte (1-2 min) i dureaz 50-60 sec BCF-urile trebuie monitorizate n expulzie dup fiecare contracie Bradicardia este normal dac BCF-urile revin la normal dup contracie (apare prin compresiunea capului fetal n canalul de natere) Bradicardia n expulzie

Compresiunea normal a capului fetal Reducerea perfuziei placentare (CUD puternice) Dezlipirea placentei n unele locuri Circular de cordon sau cordon scurt Degajarea craniului i rotaia extern

Craniul fetal i trece marea circumferin prin strmtoarea inferioar, prin jgheabul ventro-dorsal al ridictorilor anali i prin orificiul vulvar Craniul fetal se degaj prin deflexiune Odat degajat, craniul execut rotaia extern Umerii sufer rotaia intern (diametrul biacromial de12 cm ajunge n diametrul anteroposterior al strmtorii inferioare) Degajarea umerilor 15

Se degaj nti umrul anterior pn ce deltoidul apare sub simfiz (se nlocuiete astfel diam biacromial cu cel subaxilo-acromial) Apoi se ridic trunchiul i se degaj umrul posterior Restul trunchiului i pelvisului nu pun probleme de degajare Perioada a III-a

Expulzia placentei (delivrena) Dureaz aprox 30 min Durata maxim admis clasic = 2 ore Presupune: dezlipirea, coborrea i expulzia placentei

Delivrena Spontan (5%) = sub efectul contraciilor uterine i abdominale, fr intervenia obstetricianului Natural (90%) = desprindere i coborre spontan, extragere din vagin de ctre obstetrician Dirijat = prin administrare de substane ocitocice sau uterotone (oxitocin sau ergomet) n momentul degajrii craniului Artificial (5%) = extracia manual de placent Decolarea placentei Dup expulzia ftului se instaleaz un repaus fiziologic de 10-15 cu contracii nepercepute de parturient, care determin ghemuirea placentei Vilozitile crampon se ntind, trag de caduc, producnd zone de clivaj cu ruptura vaselor i apariia hematomului retroplacentar, ce decoleaz n continuare placenta i membranele Decolarea se produce iniial: n centrul placentei, cnd placenta este inserat pe fundul uterin (modul Baudeloque) Spre periferie, cnd placenta este inserat pe peretele lateral (modul Duncan)

Hemostaza se produce prin retracia fibrelor musculare din stratul plexiform (ligaturi vii) 16

Schultze-Baudeloque Duncan Semnele decolrii placentei

Uterul devine globulos, ferm i ascensioneaz Debaclu sanguin (aprox. 100-300 ml) Coborrea treptar a cordonului ombilical TV: placenta n vagin Manevra Ahfeld: se mpinge n jos uterul i se observ micarea cordonului la vulv. Dac el rmne pe loc i nu ascensioneaz dup eliberarea uterului, placenta e decolat Manevra Kstner: apsarea cu vrful degetelor deasupra simfizei pubiene, ascensioneaz corpul uterin Dac placenta este decolat, pensa aplicat razant pe cordon la nivelul vulvei, va rmne pe loc Dac placenta nu este decolat, aceast pens mpreun cu cordonul va ascensiona

Tehnica delivrrii naturale Obstetricianul susine cordonul i, la apariia placentei n fanta vulvar, o prinde cu ambele mini i o rsucete, producnd dezlipirea n ntregime a membranelor Se apas pe fundul uterului pentru a elimina placenta din vagin Tehnica extraciei manuale de placent Sub anestezie general se ptrunde cu mna dr., avnd ghid cordonul, pn n cavitatea uterin Mna stg. susine i coboar fundul uterin; cu latura cubital a palmei dr. se decoleaz placenta de pe peretele uterin de la margine spre centru Perioada a IV-a Lehuzia imediat (primele 2-4 ore postpartum) Perioada de consolidare a hemostazei Se realizeaz globul de siguran Pinard (uterul bine contractat, dur) Parturienta este reinut n sala de travaliu, urmrindu-se: P, TA, coloraia mucoaselor, diureza, sngerarea vaginal, prezena globului de siguran 17

NATEREA EUTOCIC (N PREZENTAIE CRANIAN)

Prezentaia cranian Definiie: Varietate de prezentaie cefalic caracterizat de atitudinea de flexiune maxim a capului Frecven: 96% din cazuri Punct de reper: occiputul Poziii i varieti de poziie Poziii: dreapt sau stng, n funcie de partea n care se afl spatele fetal Varieti de poziie: raportul dintre reperul prezentaiei i extremitile diametrelor strmtorii superioare OISA, OIDP: pe diametrul oblic stng OIDA, OISP: pe diametrul oblic drept OIST, OIDT: pe diametrul transvers OP, OS: pe diametrul antero-posterior Diagnostic Inspecia: uterul de form ovoidal, cu axul mare longitudinal Palparea: metoda Leopold 1. acomodarea 2. nlimea fundului uterin 3. palparea polului fetal de la segmentul inferior (pol fetal rotund, regulat, dur, nedepresibil) 4. palparea polului fetal de la fundul uterin 5. palparea flancurilor Auscultaia: BCF la mijlocul liniei spino-ombilicale dr. sau stg. TV: prezentaie, varietate de poziie, altitudinea prezentaiei Ecografia Mecanismul de natere 18

Timpul 1 : angajarea cu orientarea i flexiunea craniului fetal Timpul 2: coborrea cu rotaia intern Timpul 3: degajarea cu rotaia extern Conduita

La internare: anamnez + examen clinic general + examen obstetrical corect i complet Conduita n sala de natere

Se urmresc elementele evolutive ale travaliului: (CUD, dilataia, starea membranelor, progresiunea prezentaiei, monitorizarea materno-fetal) Dirijarea travaliului prin antispastice, tocolitice (hipertonie-hiperkinezie) sau ocitocice (hipotonie-hipokinezie)

RAM se face la 6-7 cm dilataie pe o prezentaie fixat (dac nu s-au rupt spontan) La dilataie complet i craniu cobort, gravida este aezat pe masa de natere Obstetricianul infiltreaz cu anestezice prile moi, realiznd la nevoie secionarea lui (epizio-perineotomie) Corecteaz eventual dinamica insuficient Dirijeaz expulzia, protejnd de distensie brusc perineul Odat craniul degajat, se controleaz existena circularei de cordon (seciunea acesteia), apoi se aspir mucozitile bucofaringiene Se completeaz rotaia extern a craniului, tracionndu-l, n acelai timp, n jos, pn la degajarea umrului anterior Apoi se schimb sensul de traciune (n sus) cu degajarea umrului posterior i apoi al ntregului corp al ftului Inspecia placentei postpartum

19