Profesor Angela Ciortuz

Curs: Obstetrică, Ginecologie și nursing specific

Nașterea normală în prezentație craniană

Nașterea se definește prin totalitatea fenomenelor active și pasive, care conduc la expulzia fătului
și anexelor sale, când acesta atinge vârsta viabilității. Nașterea este considerată:
• Prematură - între 28-37 săptămâni;
• La termen – între 37-42 săptămâni;
• Cu termen depășit – peste 42 de săptămâni;
Nașterea normală este nașterea care se termină fără complicații materne sau fetale și care decurge
după un mecanism fiziologic, dar care în anumite momente poate prezenta mici tulburări
funcționale care prelungesc nașterea. Definirea ”nașterii normale” cuprinde următorii parametrii
principali:
• Sarcină cu evoluție fără complicații;
• Decalșarea spontană a nașterii;
• Vârsta sarcinii între37-42 săptămâni;
• Sarcină monofetală cu făt în craniană;
• Lichid amniotic clar;
• Debutul unor contracții regulate, ce cresc în intensitate și frecveță;
• Ștergerea și dilatarea progresivă a colului;
• Punga amniotică în tensiune în timpul contracțiilor uterine;
• Coborârea progresivă a craniului cu nașterea spontană a unui făt fără suferință;
• Delivrența completă a placentei și a membranelor;
Prezentația craniană este o prezentație cefalică cu craniul flectat. Nașterea în prezentașie craniană
este cea mai eutocică, fiind considerată prototipul nașterii normale.
Nașterea este spontană, când se declanșează prin mecanisme naturale sau poate fi indusă artificial
prin mijloace farmacodinamice, când există indicații materne sau fetale de terminare a cursului
sarcinii. La sfârșitul sarcinii, uterul care a fost considerat insensibil până la 36-38 de săptămâni
trebuie pregătit pentru a produce contracții coordonate și suficient de puternice ca să determine
dilatarea colului și coborârea fătului.
Procesul nașterii uterine, evenimentele parcurse de miometru cu ocazia sarcinii au fost sitematizate
în 4 faze, pentru a recunoaște modificările majore, uterine, morfologice și funcționale și a progresa
în mod ordonat și cronologic.
Faza 0 Faza 1 Faza 2 Faza 3
• Concepție Activarea Stimularea travaliului Involuția uterului,
• Contracții miometrului • Travaliul lactația și restabilirea
absente • Pregătirea • Începutil • Restabilirea
Liniște pentru travaliului pacientei
miometrială travaliu • Travaliul activ • Involuția
• Începutul • Nașterea uterină
parturiției • Restabilirea
• Pregătirea fertilității
uterului
pentru travaliu

Faza 0 - de ”liniște miometrală”, cân mușchiul uterin este refractar la stimulii contractili. Această
fază durează din momentul nidației până aproximativ cu două săptămâni înainte de naștere și se
datorează influențelor inhibitorii ale sarcinii asupra miometrului, guvernate de o serie de factori
dominați în principal de progesteron.
Faza 1 – de activare a miometrului ( de transfomări funcționale suferite de miometru și col), când
au loc modificări morfologice și funcționale, pregătitoare pentru declanșarea nașterii. Sub efectul
predominant al estrogenilor cresc receptorii de ocitocină, cresc proteinele de legătură între fibrele
musculare (gap junctions), uterul devine iritabil, se înmulțesc contracțiile nedureroase, se formează
segmentul inferior și prezentația coboară, iar colul se ramolește.
Prima perioadă duce la ștergerea și dilatarea colului. Începe atunci când contracțiile uterine devin
suficient de frecvente, intense și lungi pentru a iniția ștergerea și dilatarea evidentă a colului.
Faza 2 – de stimulare a travaliului, când sub efectul uterotonicelor (ocitocina, prostaglandine,
endotelina 1) se inițiază activitatea contractilă a uterului și dilatarea colului, cu expulzia fătului și
a anexelor. Această fază este împărțită, la rândul ei în trei stadii ale travaliului: ștergerea și
didlatarea colului, expulzia fătului și delivrența.
A doua perioadă a nașterii implică expulzia fătului. Ea începe cu dilatarea completă a colului și
se termină când fătul este degajat complet.
Faza 3 – de recuperare după naștere (puerperiului), de refacere a parturientei, când are loc involuția
uterului, lactația și restabilirea spre final a fertilității.
A treia perioadă implică separarea și expulzia placentei; începe o dată cu eliberarea fătului și se
termină cu eliberarea placentei.

Perioadele nașterii:
• Perioada I-a sau de dilatare
Faza latentă de dilatare a colului
Faza activă, accelararea dilatării
• Perioada II-a, de expulzie a fătului
• Perioada III-a, de expulzie a anexelor fetale
Perioada IV-a de stabilizare a parturienetei

Perioada I-a sau de dilatare

Faza latentă de dilatare a colului
Faza activă, accelararea dilatării
Perioada II-a, de expulzie a fătului
Fenomenele nașterii
Nașterea reprezintă confruntarea dintre mobilul fetal și rezistența canalului de naștere, sub efectul
contracțiilor uterine expulzive. În acest proces sunt implicate fenomene active și pasive.
Fenomene active Fenomene pasive
• Contracții uterine • Formarea segmentului inferior
• Contracția mușchilor abdominali • Ștergerea și dilatarea colului
• Formarea pungii amniotice
• Amplianța vaginului, vulvei, perineului
• Atitudini și mișcări ale mobilului fetal
• Modificări plastice ale fătului

Contracțiile uterine sunt spontane și involuntare, dureroase, ritmice și intermitente, progresive

cu intensitate dureroasă și frecvență. Contracțiile uterine efective durează 30-90 secunde, crează o
presiune de 20-50 mmHg și au loc la 2-4 minute.
Contracțiile mușchilor abdominali sunt contracții voluntare, care se adaugă contracțiilor uterine
în efortul expulziv.
În timpul travaliului, contracțiile determină uterul să se diferențieze în două părți:- segmentul
superior al uterului devine din ce în ce mai gros odată cu progresia travaliului și se contractă spre
inferior cu o forță care expulzează fătul cu fiecare contracție; - segmentul inferior al uterului se
subțiază pasiv cu fiecare contracție a segmentului superior ceea ce inițiază ștergerea colului.
Formarea segmentului inferior rezultă din istm, care se intinde și se subțiază. Prin formarea lui
se distinge porțiunea superioară a uterului, mai groasă și mai fermă și care va reprezenta partea
activă a uterului, mai groasă și mai fermă și va reprezenta partea activă a uterului în travaliu și
segmentul inferior, cu rol pasiv ce va favoriza acomodarea fătului pentru naștere.
Ștergerea și apoi dilatarea colului se realizează sub presiune hidrostatică exercitată prin
membrane sau direct de prezentație. Inițial are loc ștergerea colului prin distensia orificiului
cervical intern și prin includerea structurilor sale în segmentul inferior, apoi urmează dilatarea
orificiului cervical extern prin același efect al contracțiilor uterine.
Formarea pungii amniotice are loc în procesul de ștergere și dilatare a colului și reprezintă
principalul factor de dilatare, înainte de coborârea prezentației.
Amplianța vaginului, vulvei și perineului se realizează sub presiunea de distensie exercitată de
membrane și după ruperea lor, de către prezentație. Această distensie exagerată presupune o
întindere a mușchilor ridicători anali și o subțiere a perineului, care ajunge înainte de expulzie,
aproape ca o membrană. Prin amplianța vaginului, vulvei, și perineului se desăvârșește canalul de
naștere, prin care fătul și anexele vor fi expulzate.

Mecanismul nașterii cuprinde totalitatea mișcărilor pe care le execută fătul în timpul nașterii:
mișcarea de propulsie, schimbările de atitudine respectiv de orientare și care se produc ca urmare
a corelației dintre activitatea contractilă a uterului, forma canalului de naștere și forma mobilului
fetal. Fătul își va orienta diametrele în diametrele cele mai mari ale filierei pelvi-genitale, își va
schimba orientarea prin flectarea unor segmente pentru reducerea diametrelor și va face o
mișcare de rotație internă până când sensul celei mai ușoare îndoiri a diferetelor segmente fetale
va coincide cu sensul curburii canalului genital.
Modificările plastice ale fătului reprezintă o modelarea a mobilului fetal (în special craniul își
îngustează suturile) sub presiunea la care este expus în timpul nașterii.
Mecanismul nașterii în prezentație craniană flectată.
Cele șapte mișcări cardinale în travaliu și nașterea.
Pentru desăvârșirea nașterii, copilul parcurge un proces de adapatre a capului fetal la diferitele
părți ale pelvvisului. Aceste modificări constituie mecanismul travaliului și al nașterii și implică
șapte mișcări cardinale care au loc secvențial.
1. Angajarea este mecanismul prin care diametrul biparietal al capului fetal, diametrul
transvers cel mai mare în prezentația occipitală, trece de strâmtoarea pelvină. Acest
fenomen poate avea loc în ultimele săptămâni de sarcină sau nu poate să nu apară până la
debutul travaliului. Este mult mai probabil să aibă loc înainte de începerea travaliului la o
primipară decât la o multipară.
2. Coborârea – prima cerință în nașterea unui copil este coborârea.
3. Flexia – Când capul care coboară întâlnește rezistență fie datorită pereților pelvisului, fie
diafragmei pelvine, are loc flexia capului fetal.
4. Rotația internă – implică întoaecerea gradată a capului de la poziția inițială spre simfiza
pubiană.
5. Extensia capului este esențială în timpul procesului nașterii. Cînd capul fetal, multiflectat,
vine în contact cu vulva, occiputul este adus în contact direct cu marginea inferioară a
simfizei.
6. Rotația externă – Această mișcare corespunde rotației corpului fetal, aducând umerii într-
o poziție antero-posterioară față de orificiul pelvin.
Expulzia – După ce are loc rotația externă, sub simfiză apare umărul anterior, care este eliberat.
După eliberarea umerilor, restul corpului copilului este expulzat repede.
Principalele mișcări ale travaliului și nașterii în poziția occipito-iliacă dreaptă anterioară
1.Capul mobil, înainte de a se angaja; 2 .Angajarea, flexia, coborârea; 3. Continuarea coborârii,
rotația internă; 4. Rotația completă, începe extensia; 5. Extensia completă; 6. Rotația externă; 7.
Eliberarea umărului anterior; 8. Eliberarea umărului posterior;
Supravegherea și dirijarea travaliului în sala de naștere
I.Depistarea rupturii membranelor
II. Prima perioadă a nașterii
III. A doua perioadă a nașterii
IV.A treia perioadă a travaliului
I.Depistarea rupturii membranelor
Membranele rupte sunt sugerate în orice moment al sarcinii, fie de o izbucnire bruscă de lichid,
uniform scurs, fie de un lichid clar ce provine din vagin. Într-o sarcină la termen, travaliul are loc
la 24 de ore de la ruperea membranelor. Există posibilitatea reală a unei infecții intrauterine dacă
pacienta are membranele rupte de mai mult de 24 de ore, cu sau fără travaliu.
II. Prima perioadă a nașterii
Durează între 12 ore la primipare și în jur de 7 ore la multipare. Totuși există o mare variație de
la o pacientă la alta.
1.Monitorizarea fetală
Zgomotele cardiace fetale trebuie monitorizate prin orice mijloc după o contracție uterină, pentru
că scăderea bruscă a frecvenței sub 120 bătăi pe minut (bpm) sau o creștere mai mult de 180 bpm
poate indica o suferință fetală.
2.Amniotomia – ruperea artificială a membranelor permite observarea culorii lichidului amniotic
și poate scurta durata travaliului, daca pacienta are deja contracții regulate.
3.Faza latentă a travaliului în care contracțiile uterine sunt rare, percepute ca ceva neconfortabil,
neregulate, dar care au suficientă forță pentru a provoca o dilatație lentă și steregerea
cervixulului. O fază latentă prelungită durează mai mult de 20 de ore la primipare și mai mult de
14 ore la multipare.
4.faza activă a travaliului urmează după faza latentă și este caracterizată prin dilatatrea cervicală
progresivă. O fază activă prelungită se observă la o primipară care se dilată mai puțin de 1,2
cm/oră.
Hipotonia uterină se corectează prin perfuzie cu ocitocină. În hipertonie uterină nu este indicată
ocitocina.
III. A doua perioadă a nașterii
Durează, în medie 50 de minute la o primipară și 20 de minute la o multipară. Acest stadiu se
caracterizează prin împingerea intensă de către mamă.
Nașterea vaginală spontană:
Nașterea capului – orificiul vulvar este dilatat, cu fiecare contracție, de către capul fătului. Capul
este eliberat apoi lent, cu baza occiputului rotindu-se în jurul marginii inferioare a simfizei
pubiene.
Nașterea umerilor – umerii apar la vulvă imediat după rotația externă și apoi eliberați spontan.
Dacă umerii nu sunt eliberați spontan, este folosită tragerea ușoară, pentru a angaja și elibera mai
întâi umărul anterior și apoi cel posterior. Tracțiunea excesivă a capului, poate determina lezarea
temporară sau permanentă a plexului brahial, cunoscută ca paralizia Erb.
IV.A treia perioadă a travaliului
Placenta este expulzată, de obicei la 5 minute după expulzia copilului.
Semne ale dezlipirii placentei:
-Uterul devine globulos și ferm;
-Apare o curgere bruscă de sânge;
-uterul urcă în abdomen, pentru că placenta, o dată ce s-a dezlipit trece în jos spre segmentul
inferior și vagin, împingând prin volumul ei uterul în sus.
-Cordonul ombilical coboară mai mult din vagin, indicând coborârea placentei.
Hemostaza uterină
Vasocontricția produsă de un miometru contractil este mecanismul prin care are loc hemostaza în
situsul placentar. Ocitocina intravenoasă sau intramuscular (10 unități intramuscular sau 20
unități într-o perfuzie intravenoasă de 1000 ml) sau ergonovina (0,2 mg im sau iv) ajută uterul să
se contracte și scade pierderea de sânge. Aceste medicamente se administrează după expulzia
placentei.

Conduita la nașterea normală

Nașterea în prezantația craniană are ca obiective:
-Supravegherea și înțelegerea fenomenelor fiziologice ale nașterii;
-Corectarea în timp util a oricărei anomalii de contracți, ce ar prelungi travaliul peste limitele
considerate optime;
-Menajarea parturientei prin suprimarea sau diminuarea durerii;
-Evitarea și corectarea suferinței fetale;
Conduita la începutul travaliului
Are în vedere:
1.Asigurarea confortului psihic și fizic al parturientei prin: încurajarea participării la naștere a
unei persoane acceptate de gravidă, instruirea în tehnicile de respirație, toaleta organelor
genitale, evacuarea cu regularitate a vezicii și eventual clismă evacuatorie.
2.Examenul obstetrical: aprecierea stării de sănătate a gravidei, a diagnosticului de declanșare a
nașterii (contracții regulate, modificări ale colului), stabilirea prognosticului de naștere.
3.Examinări de efectuat: parametrii clinici (temperatură, puls, TA), testarea sensibilității la
anestezice locale, verificarea grupei sanguine li Rh, efectuarea unei cardiotocografii pentru
aprecierea stării fătului.
Conduita în perioada de dilatare
Se recomandă mobilizarea gravidei în pat poziția de decubit lateral; monitorizarea stării la cel
puțin 4 ore (TA, puls, temperatură, mai ales dacă membranele s-au rupt).
Se supraveghează:
1. Contracțiile uterine prin palparea uterului la 30 minute pentru aprecierea frecvenței și duratei
contracțiilor într-un interval de 10 minute. În caz de monitorizare electronică aprecierea
contracțiilor se face pe cardiotocogramă.
2. Dilatarea colului prin tușeu vaginal la cel puțin 4 ore și la 2 ore în faza activă a nașterii. Se
urmărește suplețea și extensibilitatea colului și ritmul de dilatare, care în faza activă este de 1-2
cm/oră ( 10 cm este dilatarea completă). Evoluția dilatării se înregistrează pe partogramă.
3. Progresia prezentației – Angajarea craniului este cel mai important element în supravegherea
mecanismului nașterii în această perioadă. Craniul se consideră angajat când a depășit
strâmtoarea superioară, sub diametrul promonto-retropubian.
4. Starea membranelor și aspectul pungii amniotice sunt indicatori pentru evoluția nașterii.
Ruperea articială a membranelor se recomandă în faza activă a nașterii, în condițiile unei pungi
plate, când craniul este angajat ir dilatarea este de cel puțin 6 cm.
5. monitorizarea stării fetale prin ascultarea BCF -urilor la interval de 30 minute, la sfârșitul unei
contracții sau prin înregistrarea cardiotocografică. Modificarea ritmului cardiac fetal impune
schimbarea poziției gravidei în decubit lateral și verificarea TA.
Conduita în perioada de expulzie
Este perioada cțnd colul este complet dilatat, craniul coboară în planșeul pelvin și apoi este
expulzat prin eforturile conjugate ale contracțiilor uterine și a contracțiilor abdominale voluntare.
1.Pregătirea gravidei pentru naștere prin așezarea în poziția cu coapsele bine flectate pe
abdomen, pentru favorizarea mișcării de mutație a coccigelui și mărirea diametrului
anteropoterior al strâmtorii inferioare.
2.Supravegherea progresiei craniului urmărește rotația și coborârea craniului, care ajunge cu
sutura sagitală în diametrul anteroposterior, iar mica fontanelă orientată spre simfiză, urmând ca
expulzia să se efectueze în poziția OP.
3.Monitorizarea stării materne prin decelarea unor semne de suferință: tahicardia, hipotensiune
arterială.
4.Monitorizarea stării fătului prin înregistrarea continuu a ritmului cardiac fetal sau intermitent la
5 minute prin ascultarea BCF-urilor.
5.Expulzia fătului se face prin evitarea unei degajări bruște sau rapide a capului pentru evitarea
ruperii perineului. Când capul fetal a luat punct fix sub simfiză și nu se mai retrage între
contracții, cu mâna posterioară prin presiune pe rect se facilitează deflectarea capului, care este
controlată cu cealaltă mână anterioară, prin compresiune pe occiput. După degajarea capului se
eliberează căile respiratorii prin ștergerea mucozităților din gură și nas. Se verifică prin tușeu
vaginal prezența unei eventuale circulare de cordon în jurul gâtului, care este îndepărtată prin
trecerea peste capul fătului. În continuare urmează degajarea umerilor, precedată de rotația
externă a capului, după care tracționând cu blândețe de cap în jos se degajă umărul anterior, apoi
prin tracțiune în sus se degajă și umărul posterior.
6.După degajare fătul este culcat pe abdomenul mamei, este acoperit și i se acordă primele
îngrijiri. Clamparea și secționarea cordonului ombilical se face cam la 20 cm de inserția la făt.
Conduita în perioada de delivrență
Are ca scop asigurarea unei decolări complete a placentei, cu eliminarea ei și amembranelor fără
lipsuri. Este perioada marilor hemoragii și de aceea asistența ei reclamă răbdare și blândețe din
partea obstetricianului.
Controlul integrității placentei este un timp foarte important și necesar pentru evitarea
hemoragiilor postpartum.
Conduita în perioada a IV-a
După naștere lăuza este ținută sub observație în sala de naștere 2 ore. Se urmărește retracția
uterului (globul de siguranță a lui Pinard), cantitatea de sânge pierdută, constantele
hemodinamice, temperatura, evacuarea vezicii urinare.
Este recomandat un control al părților moi, mai ales când sângerarea vaginală este mai mare sau
lăuza se plânge de dureri pelvine, iar pulsul și TA se modifică (sugerează formarea unui
hematom vaginal). Identificarea unor leziuni de părți moi impune refacerea lor chirurgicală.
Refacerea perineotomiei este efectuată cu tehnica Rucker, care este o sutură cu fir continuu, fără
noduri și care are avantajul că se efectuează dinspre profunzimea planurilor, evitând crearea unor
spații libere, cu formarea de hematoame.

Supravegherea fetală în timpul travaliului

Oxigenarea fetală adecvată este esențială pentru nou-născut. Evaluarea fătului în timpul
travaliului este esențială în detectarea hipoxiei care se află la originea suferinței fetale.
Suferința fetală este manifestarea hipoxiei fetale, adică modificările frecvenței cordului fetal
(BCF) sau ale pH-ului sângelui fetal.
Gradul și etiologia suferinței fetale pot fi estimate prin:
-Supravegherea continuă a BCF-urilor pentru a înregistra variabilitatea, ritmul de bază sau orice
altă modificare.
-Recoltarea sângelui capilar din scalpul fetal pentru a înregistra pH-ul sângelui.
Este dificil de cuantificat leziunea hipoxică, dar efectele pot fi devastatoare:
Anormalități neurologice – paralizia cerebrală și retardul mental pot reprezenta efectele asfixiei,
care nu pot fi observate la naștere.
Moartea fătului poate rezulta din asfixie severă intrapartum.
BCF-uri normale
Linia de bază normală este frecvența de bază care există între contracții, în absența accelerațiilor
și decelerațiilor. Linia de bază normală este de 120-160mbătăi pe minut(bpm).
BCF scade aproximativ cu 24 bpm de la 1 săptămâni până la naștere.
Informațiile despre balanța acidobazică fetală pot fi obținute prin recoltarea sângelui din scalpul
fetal. Există concordanță între ph-ul sângelui din scalp, din cordonul ombilical și scorul Apgar.
pH-ul capilar normal fetal este 7,25-7,35 în prima perioadă a travaliului. Valori mai mici de 7,20
indică asfixie importantă. Un pH scăzut trebuie repetat după 20-30 minute.
Primele îngrijiri ale nou născutului
Adaptarea nou născutului se apreciază la 1 minut, la 5 minute și la 20 minute după naștere după
scorul Apgar prin care se consemnează principalii parametrii: ritmul cardiac, mișcările
respiratorii, tonusul muscular, reactivitatea la stimuli, colorația tegumentelor. Se consideră un
nou născut normal cu Apgar peste 7. În continuare trebuie evitată hipotermia, dezobstrucția
bucofaringiană, identificarea, măsurătorile, profilaxia oftalmiei gonococice, administrarea de
vitamină K pentru prevenirea bolii hemoragice.
Complicațiile nașterii
Distocia se referă la toate anomaliile nașterii care privesc colul și uterul, fătul și pelvisul matern
sau combinația lor. Naștrea distocică este nașterea ce nu se efectuează pe cale naturală sau care
durează mult timp, provocând lezări fizice și psihologice majore și permanente mamei și
copilului.
Nașterea distocică are trei cauze: contracții uterine slabe sau ineficiente, făt prea mare sau în
așezare anormală și pelvis matern nepotrivit ca mărime , formă și consistență. Recunoașterea
acestor cauze, adesea nu este suficientă pentru a estima evoluția nașterii.

Travaliul anormal
Prima perioadă a nașterii cuprinde două faze: o fază latentă și o fază activă de progresiune a
dilatării colului. Prelungirea fazei latente se referă la o lipsă a modificării colului și progresia
dilatării colului peste 20 de ore la o primipară și 14 ore la o multipară, din momentul în care se
percep contracțiile uterine dureroase.

Conduita terapeutică trebuie individualizată după situația obstetricală și după starea de anxietate
și fatigabilitate a parturientei. Sunt două atitudini recomandate: expectativă cu sedare (Mialgin
50 mg) sau stimularea cu ocitocice a travaliului.
Anomaliile fazei active se referă la prelungirea fazei active cu oprirea secundară a dilatării pentru
2 sau mai multe ore. Factorii incriminați sunt anomaliile de poziție fetală, disproporția
fetopelvină, contracțiile uterine hipotonice, anestezia de conducere a nașterii.
Diagnosticul anomaliilor presupune recunoașterea lor și identificarea cauzelor ce le-au
determinat pentru o atitudine adecvată.

Semnele disproporției fetopelvine

Examen abdominal: făt mare, capul fetal debordează simfiza
Examen pelvin: col retractat și edem al colului
Craniu neaplicat pe col, neangajat, cu bosă
Cradiu deflectat sau cu oase încălecate
Altele: Eforturi expulzive la mamă înaintea dilatării complete
Anomalii ale ritmului cardiac fetal

Parturientele cu distocie de fază activă a nașterii au necesitat sacțiune cezariană sau aplicația de
forceps.prognosticul depinde de paritate și de dilatația colului în momentul instalării distociei.
Distociile de prezentații cefalice deflectate
Reprezintă momente ale unei mișcări largi, de la flectarea accentuată a craniului (prezentația
craniană) la deflectarea completă (prezentația facială). În timpul travaliului se produc mutații ale
prezentației.
Nașterile pe cale vaginală sunt posibile deoarece din prezentațiile frontale se transformă în
facială sau craniană, dar cezariana este singura alternativă a unei nașteri distocice, ce se asociază
cu o prezentație deflecată.
Renunțarea la manevrele de transformare într-o prezentație favorabilă, ca și posibilitățile de
monitorizare intrapartum a fătului au scăzut riscurile materne și mortalitatea perinatală.
Atitudinea normală a craniului fetal la naștere este de flexie, cu bărbia aplicată pe torace, pentru
ca să se prazinte la strâmtoarea superioară cu diametrul cel ami mic, suboccipito-bregmatic, de
9,5. Prin deflectare diametrul anteroposterior al craniului se mărește până la cel mai mare,
occipitomentonier de 13,5 cm pentruca prin hiperextensie să se micșoreze la 9,5 cm, diametrul
submentobregmatic.
Singura posibilitate de naștere naturală în prezentație facială este în varianta mentopubiană,
datorită înălțimii simfizei pubiene și lungimii gâtului fetal. În celelate variante de prezentașie,
mecanismul nașterii este blocat.
Distocia umerilor – mecanismul blocării umerilor
Distocia umerilor este o urgență obstetricală, datorată dificultății nașterii umerilor, după nașterea
capului și care impune manopere adiționele tracțiunii de prezentație pentru extragerea lor. Ea se
datorează blocării umerilor la strâmtoarea superioară, fie prin reținerea umărului anterior la
simfiză, fie a umărului posterior la promontoriul sacrat.
Distocia umerilor se recunoaște prin retacția capului născut cu fixarea bărbiei pe perineul mamei,
cu gura semideschisă. Dacă eforturile expulzive ale mamei continuă, fața fătului devine
cianotică.
Mecanismul blocării umerilor la strâmtoarea superioară presupun anomalii în desfășurarea
fenomenelor pasive ale nașterii. Aceste anomelii survin în prezența unei disproporții fetopelvine,
feți mari și când pelvisul matern este la limită pentru dimensiunile fetale În aceste situații
angajarea umerilor nu se face în diametrul util, cel oblic, umerii blocându-se în diametrul
anteroposterior.
Morbiditatea și mortalitatea neonatală este crescută în distocia umerilor fiind manifestată prin
paralizii de plex brahial, fractură de claviculă și de humerus. Aceste complicații survin mai ales
când se insistă pe tracțiunea de cap combinată cu presiune pe fundul uterului.

Complicațiile din perioada a treia a nașterii

În perioada a III-a și a nașterii poate apărea: hemoragia post partum și inversiunea intrauterină.
Hemoragia postpartum
Este definite ca o pierdere exesivă de sânge, de 500 ml în timpul primelor 24 de ore după naștere.
Cauzele sunt:
1.Traumatisme ale tractului genital rezultate din: epiziotomie, rupturi ale colului, vaginului,
perineului, ruptura uterină.
2.Insuficienta compresiei a vaselor de la locul de implantare a placentei care rezultă din
miometru hipoton datorat anesteziei generale, retenția de țesut placentar în cazul placentei
accreta, defecte de coagulare.
Tratamentul presupune: masaj viguros al uterului, utilizarea agenților contractili uterini
(ergonovina 0,2 mg intramuscular, oxitocina 20 de unități intravenos în soluție Ringer lactat
1000ml), controlul manual al cavității uterine, inspecția colului și vaginului, curetajul cavității
uterine, embolizarea vaselor uterine.
Nașterea prematură.

Prematuritatea este nșterea unui copil la o vârstă gestațională mai mică de 37 de săptămâni. Se
manifestă prin greutate scăzută la naștere (500 – 2400g), semne fizice de imaturitae și boli
multisistemice.
1. Factorii de risc pentru nașterea prematură
Factorii din istoricul pacientei care o predispun la o naștere prematură: vârsta ( primigestele mai
tinere de 16 ani sau mai în vârstă de 40 de ani), istoric de naștere prematură anterioară. Activitate
profesională cu risc crescut (efort fizic, stress, anxietate), fumatul (10 țigări/zi), utilizarea
cocainei, istoric de dilatare cervicală prematură.
2. Complicațiile sarcinii care predispun la travaliu prematur
Infecții ale tractului urinar superior: pielonefrită, boli materne (HTA, preeclampsie, astm,
hipertiroidie, boală cardiacă, anemie cu nivelul hemoglobinei sub 9 g/dl), condiții care
supradestind uterul (sarcină multiplă, anomalii fetale, diabetul, izoimunizarea Rh), hemoragii
antepartum, dezlipirea prematură de placentă, infecție intrauterină.
Diagnosticul pozitiv
Iminența de naștere prematură se bazează pe asocierea:
-contracții dureroase cel puțin la 10 minute (5-6 contracții/oră);
-pierderea dopului gelatinos;
-dezvoltarea precoce al segmentului inferior;
-prezentație care solicită colul;
-modificări la nivelul colului privind consistența, poziția și lungimea;
Îngrijirea sarcinilor cu risc pentru naștere prematură
1.Detectarea timpurie a travaliului înainte de termen este cheia îngrijirii satisfăcătoare.
Educașia pacientei ca să recunoască semnele timpurii ale travliului ( crampe asemănătoare celor
menstruale, dureri de spate joase, presiune pelvică, secreție vaginală crescută, poliurie, sângerare
vaginală).
Monitorizarea pacientelor cu risc pentru detectarea modificărilor subtile care pot instala travaliul.
Modificarea cervicală sau iritabilitatea uterină cu crampe, cerclajul colului.
Terapia medicamentoasă cu inhibitorii sintezei de prostaglandine, tocoliza intravenoasă pentru
travaliul prematur.
Intervențiile chirurgicale obstetricale
Nașterea cezariană
Cezariana reprezintă nașterea unui făt viabil prin incizie abdominală și incizie uterină. Ea este cea
mai importantă intervenție chirurgicală în obstetrică. Cezariana este preferabilă dacă beneficiile
mamei, fătului sau ambilor depășesc riscul procedurii pentru mamă. Cezariana este indicată în:
travaliul nu poate fi indus cu succes sau este contraindicat, distocii de prezentație, situații urgente
sau când nașterea vaginală nu este iminentă.
Contraindicațiile travaliului.
-Placenta praevia, Cezariană clasică în antecedente, miomectomie cu deschidera cavității uterine
în antecedente, Malformații fetale, Distocie fetală, Infecție herpetică genitală, Preeclampsie,
Retard în creșterea intrauterină, Diabet zaharat.
Cezarienele se clasifică în funcșie de orientare (transversală sau verticală) și localizare
(segmentul inferior sau superior)
Complicații postoperatorii: endometrita, infecția plăgii, infecțiile tractului urinar, manifestări
tromboembolice, riscul de ruptură uterină în sarcinile următoare.
Epiziotomia
Incizia perineului făcută în scopul de a lărgi deschiderea vaginală pentru a facilita nașterea.
Se face la sfârșitul celei de-a doua perioade a nașterii, înainte de expulzie. Crește aria deschiderii
pentru capul fetal în timpul expulziei. Folosită pentru a preveni lacerațiile perineale majore. Nu se
recomandă de rutină.
Tipuri de epiziotomii: mediană – incizia verticală pe linia mijlocie a corpului perineal;
mediolaterală – incizia perineului la un unghi de 45 grade, spre fața internă a coapsei, oferind
mai mult spațiu la trecerea fătului, cu risc mai redus de lezare sfincterului anal.

Cerclajul colului
Este utilizat în tratamentul insuficienței cervicale, care este caracterizată de o dilatare gradată,
progresivă, nedureroasă a colului, determinând pierdera spontană, precoce a sarcinii, în al doilea
trimestru.
Cauza de insuficiență cervicală poate fi dobândită (urmarea unor traume ginecologice sau
obstetricale) sau congenitale.
Cerclajul cervical implică plasarea unei suturi circulare în jurul ostiumului cervical, folosind o
sutură neabsorbabilă. Este efectuat între săptămânile 12-16 de sarcină, chiar până la a 24-a
săptămână. Sutura este îndepărtată în săptămâana 38 sau mai devreme dacă începe travaliul

Lăuzia fiziologică și patologică

Lăuzia este perioada de 4-6 săptămâni care începe imediat după naștere și termină când
organismul femeii își recapătă starea anterioară gestației și când aparatul reproducător a revenit
la condiția sa negravidică.
În lăuzie distingem 3 mari perioade:
-lăuzia imediată cuprinde primele 24 de ore după naștere. Primele 4 ore după delivrență sunt
încadrate în periada a IV-a a nașterii, numită și ”perioada marilor hemoragii;
-lăuzia propriu-zisă, secundară, care cuprinde primele 10-12 zile după naștere;
-lăuzia tardivă sau îndepărtată care durează până la 6-8 săptămâni.
Revenirea organismului femeii la starea anterioară gestației cuprinde:
Involuția uterului
Uterul recâștigă mărimea sa normală, negestantă în 6 săptămâni; se micșorează de la 1000g la
100 g. Alăptarea accelerează involuția uterului, deoarece stimularea mameloanelor eliberează
ocitocină din neurohipofiză, iar contracțiile rezultatea în miometru facilitaeză involuția uterului.
Contracția uterului provoacă dureri în postpartum, în special la multipare și mamele care
alăptează.
Lohiile
Sunt scurgerile uterine care urmează după expulzia fătului și care durează 4 săptămâni.Lohiile
urât miroasitoare sugerează infecție.
Lohiile ruba sunt lichidul de culoarea sângelui, care se întâlnește doar în primele 3 zile;
Lohiile serosa apar la 4 zile după expulzie și sunt mai decolorate decât lohiile ruba pentrucă sunt
amestecate cu ser;
Lohiile alba apar după a 10 zi de la naștere și capătă o culoare alb sau alb-gălbui, datorită
adaosului de leucocite.
Modificări generale în lăuzie
Aparatul circulator – În primele 48 de ore după naștere există o creștere a volumului sanguin
cardiac, datorită întoarceri venoase crescute, legată de dispariția circulației placentare și scăderii
irigării uterine. Pulsul și tensiunea arterială redevin normale.
Aparatul respirator își reia amplitudinea normală. Frecvența respiratorie revine la normal.
Aparatul digestiv: apetitul este normal. Constipația persistă prin atonia tubului digestiv.
Aparatul urinar se caracterizează prin poliurie tranzitorie. Atonia vezicii urinare este frecventă
după operație cezariană.
Sistemul endocrin – placenta fiind eliminată hormonii placentari nu mai contracarează acțiunea
prolactinei. Gonadotropinele sunt scăzute prolactina este crescută. Spre sfârșitul lăuziei, hipofiza
și ovarele își reiau treptat activitatea ciclică și poate apărea o nouă sarcină.
Sistemul osos – Mamele prezintă o pierdere tranzitorie de aproximativ 3-7% din densitatea
osoasă pe parcursul alăptării, dar aceasta este rapid și complet recuperată după oprirea alăptării.
Sistemul muscular și articular – Hipotonia musculaturii abdominale persistă o perioadă mai
îndelungată de timp. Ligamentele se debarasează de imbibiția de sarcină și involuează. Planșeul
pelvin își recapătă treptat forma și rezistența.
Aspecte clinice
Vezica lăuzelor are o capacitate crescută și o relativă insensibilitate la presiunea lichidului
intravezical. Golirea incompletă și supradistensia pot facilita apariția unei infecții a tractului
urinar, după naștere.
În prima săptămână după naștere, volumul sanguin, crescut în sarcină revine la nivelul ormal din
starea de negraviditate.
Modificările induse de sarcină asupra factorilor de coagulare sangvină persisită un timp variabil
după naștere. Declinul gradat al factorilor de coagulare crescuți explică apariția flebitelor la
extremitățile inferioare.
Pentru femeile care alăptează ovulația are loc de la 10 săptămâni după naștere, iar prima menstră
la 6-8 săptămâni. Contracepția asigurată de alăptare durează 8-9 săptămâni, după care ovulația și
sarcina sunt posibile.

Gimnastica lăuzei
Considerând sarcina, nașterea și lăuzia fenomene fiziologice, lăuza nu trebui privită ca o
bolnavă. Se recomandă mișcări de gimnastică ușoare, necesare pentru redarea musculaturii
generale și mai ales a mușchilor abdominali și perineali.
Exercițiile lui Kegel (contracția mușschilor perineali) facilitează elasticitatea perineală, tonifierea
musculară, cresc circulația perineală și ajută la prevenirea relaxării pelvine al incontineneșei
urinare de efort.
Alăptarea
Laptele de la sân este ideal pentru nou-născuți deoarece asigură o dietă echilibrată. El conține
anticorpi protectori materni, iar limfocitele materne din lapte sunt importante pentru procesele
imunologice ale copilului.
Prolactina care este eliberată de hipofiza anterioarăstimulează secreția lactată. Copilul care suge
acționează ca un stimul ce acționează la nivelul sânului, care scade eliberarea factorului inhibitor
de prolactină de către hipotalamus, inducând tranzitoriu, creșterea secreției de prolactină.
Ocitocina este responsabilă de efectul de eliberare a laptelui din sâni. Stimularea mameloanelor
în timpul alăptării determină eliberarea de ocitocină din hipofiza posterioară
Alăptarea frecventă, la cerere, crește secreția de lapte și contribuie la succesul alimentării la sân.
Secreția de lapte poate fi sporită prin creșterea frecvenței meselor la sân și prin mai multă
odihnă.
Mamele care alăptează trebui să aibă un aport hidric de peste 2l/zi, un consum alimentarde 21 g
proteine/zi și un supliment de 550kcal/zi pentru primele 6 luni de lactație. Este recomandabilă
continuarea administrării unui supliment prenatal de vitamine și minerale și un aport de calciu de
1200 mg/zi.
Complicațiile lăuziei
Mastita puerperală
Este o inflamație a parenchimului glandelor mamare, prezentă după ce a început alăptarea. Poate
debuta cu mamelon dureros sau fisurat. Angorjarea sânilor este însoțită de creșterea temperaturii,
frisoane și apariția unei zone a sânului dure, roșii și sensibilă. Agentul patogen cauzal este de
obicei Staphylococcus aureus. Tratamentul constă din administrarea de antibiotice cu spectru de
acțiune pe gram pozitivi ( penicilină, ampicilină sau antibiotice eficace pe stafilococii rezistenți
la penicilină – cefalosporine, 500 mg oral la 6 ore, timp de 7 zile) și cu golirea regulată a sânului
prin alăptare urmată de mulgere. Căldura trebui aplicată pe sâni. Drenarea abcesului se face dacă
mastita are supurație progresivă. Utilizarea unei creme emoliente este recomandată pentru a
preveni și evita fisurarea mamelonului.
Complicații infecțioase – Infecțiile puerperale
Au ca poartă de intrare pentru agenții patogeni căile genitale și apar pe parcursul celor 6-8
săptămâni de lăuzie. Orice agent patogen aerob sau anaerob poate produce infecții puerperale (
E. Coli, streptococi, stafilococi, Bacteroides fragilis). Sursa poate exogenă ( instrumente,
materiale neaseptizate corespunzător întrebuințate la asistența la naștere sau personal medico-
sanitar purtătoe de germeni) sau endogenă ( floră vaginală saprofită cu multiplicarea anormală a
germenilor determinată de anumite condiții favorizante, flora urinară sau intestinală).
Infecțiile puerperale sunt definite ca orice infecție a tractului genital în timpul lăuziei, însoțită de
temperatură de 38 de grade sau mai mare, care durează cel puțin 2 zile în primele 10 zile după
naștere. Cauzele predispozante sunt ruptura prelungită a membranelor, travaliile lungi,
hemoragiile, resturile placentare, cezariana sau examinări vaginale multiple în timpul travaliului.
Endometrita puerperală este forma clinică cea mai frecventă. Infecțiile tractului urinar apar ca
rezultat alunei vezici hipotone datorată anesteziei sau traumatizării ei într-o naștere vaginală.
Atitudinea terapeutică începe cu efectuarea unei uroculturi, a culturilor din endometru și a
hemoculturii.