CURS 5 OBSTETRICA

MECANISMUL NASTERII. PERIOADA DE LAUZIE

Nasterea se refera la eliminarea spontana naturala a fatului si a anexelor fetale din uter la sfarsitul
perioadei de evolutie a sarcinii. Procesul de nastere se datoreaza contractiilor uterine care elibereaza
energia necesara exteriorizarii continutului uterin. Pe parcursul nasterii, fatul trebuie sa parcurga un canal
format din oase si parti moi. Nu se stie daca fatul sau organismul matern declanseaza procesul nasterii.
Existe mai multe teorii care explica momentul initierii nasterii :
1. Teoria mecanica- considera ca rolul declansator il are distensia uterina
2. Teoria genetica-considera ca rolul declansator in are functionalitatea ciclica a hipotalamusului.
3. Teoria imunologica- considera ca nasterea este declansata datorita indepartarii blocajului
immunologic care este realizat pe parcursul celor 40 de saptamani de gestatie.
4. Teoria ocitocica – considera ca rolul principal il are oxitocina
5. Teoria progesteronica- se considera ca rolul determinant il are indepartarea barajului progesterolic.
Exista 4 faze
1. Faza 0- se caracterizeaza prin absenta contractilitatii musculaturii uterine. Colul este inchis si rigid si
dureaza pana 36-38 de sapt. Pe toata aceasta perioada uterul nu raspunde la stimuli naturali,
mecanici sau chimici. Se inhiba contractilitatea celulelor miometriale, se limiteaza actiunea
uterotoninelor, substante care determina contratilitatea uterului si se limiteaza propagarea
contractiei celulelor miometriale.
2. Faza 1- este intervalul in care are loc pregatirea uterului pentru instalarea si derularea travaliului. In
aceasta perioada au loc modificari functionale la nivelul miometrului si a colului uterin, inmuierea si
maturarea colului, creste frecventa contractiilor uterine nedureroase si se dezvolta segmentul
inferior. Dpdv fiziologic are loc : inmuierea si maturarea colului, creste nr de receptori de oxitocina si
creste raspunsul contractil miometrial. Aceasta perioada se caracterizeaza prin trecerea uterului
dintr-o stare in care nu exista contractii intr-o stare in care apar contractii uterine frecvente. Faza 1
incepe in ultimele zile de gestatie si pregateste uterul pentru instalarea travaliului.
3. Faza 2 – perioada travaliului- contractiile uterine sunt dureroase si produc dilatarea colului,
coborarea prezentatiei si nasterea fatului. Are 4 stadii :
- Stadiul 1 – contractiile uterine au frecvente, intensitate si durata suficiente pentru a determina
stergerea si dilatarea colului si se termina cand orificiul uterin are dilatatie de 10 cm. In acest
stadiu nu creste nivelul de oxitocina
- Stadiul 2- incepe cand dilatarea colului este completa si se termina cu expulzia fatului, nivelul
de oxitocina plasmatic este foarte crescut.
- Stadiul 3 – incepe imediat dupa expulzia fatului si se termina cu expulzia placentei si a
membranelor (perioada de delivrenta)
- Stadiul 4- urmeaza dupa perioada de delivrenta, este o perioada critica in primele ore in care
pot apare complicatii hemoragice.
4. Faza 3- se caracterizeaza prin involutia uterului si restabilirea fertilitatii. In aceasta perioada apar
contractii si retractia uterina in scopul prevenirii hemoragiei postpartum. Apare initierea lactatiei
Si eliminarea laptelui .

In cursul nasterii au loc mai multe fenomene : active si pasive.

Fenomenele active se refera la contractia uterina si contractia muschilor abdominali.
- Contractia uterina – este caracteristica principala a muschiului uterin.
Particularitati : durerea este mai scurta decat contractia uterina ; contractia incepe inaintea durerii si se
termina dupa aceasta.
Cauze ale durerii : hipoxia miometrului contractat sau compresiunea nervilor la nivelul colului si
segmentului inferior. Durerea poate fi data de distensia colului in timpul dilatatiei sau de distensia
peritoneului. Contractiile sunt involuntare, intermitente, ritmice si intereseaza tot uterul.
Contractia uterina are urmatoarele caractere: tonus, intensitate, amplitudine, frecventa. Ca unitate de
masura, activitatea uterine este exprimata in unitati Montevideo.
- Contractia muschilor abdominali- atunci cand dilatatia colului este complete forta
responsabila de expulzia fatului se datoreaza cresterii presiunii intraabdominale generata de contractia
voluntara a muschilor abdominali. Contractia voluntara a musculaturii abdominale este inutila daca dilatatia
nu este completa . Falsul travaliu se caracterizeaza prin contractii uterine neregulate, scurte, insotite de
discomfort in etajul abdominal superior, aceste dureri nefiind associate cu modificari cervicale.
1
Fenomenele pasive : completarea formarii segmentului inferior, stergerea si dilatarea colului, ruperea
pungilor amniotice, dilatarea canalului pelvigenital, modificari plastice ale fatului. Sunt efectele contractiei
uterine si a musculaturii peretelui abdominal asupra filierei pelvigenitale.
- Completarea formarii segmentului inferior- rezultatul contractiei musculaturii uterine duce la
deplasarea spre corpul uterin a majoritatii fibrelor musculare de la nivelul istmului, astfel ca
istmul uterin se transforma in segment inferior
- Stergerea si dilatarea colului reprezinta scurtarea canalului cervical de la o lungime de 2,5 cm
astfel incat orificiul intern dispare, ramanand numai orificiul extern care se va transforma in
orificiu uterin incepe dilatarea colului
- Formarea pungii apelor- orificiul uterin se formeaza datorita contractiilor uterine iar punga
apelor  se formeaza din membrane si lichidul amniotic. Are un rol protector impotriva ascensiunii
germenilor din vagin. Contribuie la dilatarea orificiului uterin.
- Modificari plastice fetaleUneori , in cursul coborarii fatului prin filiera pelvigenitala, sufera
deformari reversibile la nivelul craniului fetal, modificari de forma sau volum are cutiei craniene.

LAUZIA
Este perioada care urmeaza nasterii fatului, ce incepe odata cu terminarea perioadei a 4a a nasterii si
dureaza 6 saptamani. Ea are 3 perioade :
-perioada de lauzie imediata- primele 24 de h dupa nastere.
-perioada de lauzie secundara- primele 10-12 zile
-lauzia tardiva- pana la 6 saptamani.
Modificari generale in timpul lauziei :
-nasterea este urmata de scaderea brutala a hormonilor de origine placentara si ovulara, astfel incat
pacienta isi reia functia hormala, in urma perioadei de alaptare. Alaptarea inhiba functia hormonala
ovariana. In lipsa alaptarii, ovulatia spontana poate reaparea in 4-6 saptamani, iar menstruatia la 6
saptamani
Modificari locale: sanii isi modifica structura si forma pentru a se adapta la perioada de lauzie si de
alaptare. Colul uterin isi reia forma si dimensiunile si se inchide. Uterul involueaza, se micsoreaza,
contribuie la realizarea hemostazei si la vindecarea locului de insertie placentara.
Elemente ce se monitorizeaza postpartum
In primele 3-4 zile post partrum se urmareste :
-involutia uterului- uterul este la nivelul ombilicului in prima zi dupa nastere ; in ziua 4-5 este intre ombilic si
simfiza pubiana, iar 10-14 zile devine organ pelvin si nu se mai palpeaza
-aspectul lohiilor- ele se formeaza din resturi de caduca, detritusuri celulare si sange. In primele 3-4 zile
sunt sanghinolente, serosanghinolente pana in zilele 6-7, seroase pana in ziua a 14a, si din ziua a 14a
pana la sf celor 6 saptamani sunt albe. Se urmareste aspectul, culoarea, mirosul si in primele zile dupa
nastere sunt in cantitate abundenta.
-supravegherea sanilor – nu trebuie sa existe colectii la nivelul sanilor, tegumentul sa fie de aspect normal
si sa nu fie solutii de continuitate la nivelul mamelonului (ragade mamelonare).
-diureza- este crescuta in primele 24 h,se elimina apa acumulata in timpul nasterii

Nasteri pe cale vaginala :se vor monitoriza:

-aspectul perineului
-evolutia plagii de epiziotomie
-temperatura
-TA, puls
-Hb, Hct, sumar de urina

COMPLICATIILE LAUZIEI
Complicatii usoare :
Mai ales la multipare, in perioada de lauzie imediata datorita distensiei si oboselii fibrelor musculare
uterine, se urmareste contractilitatea uterului,
-diureza, datorita compresiei pe uretra
-constipatia
-hemoroizi- se administreaza antiinflamatorii locale
-anemia- se administreaza preparate pe baza de fier, in caz de nevoie transfuzii

2
Complicatii medii :
-infectia plagii de epiziotomie
-abcese
-hematoame

Complicatii majore :
-hemoragia postpartum
-infeciti
-complicatii trombo-embolice
-psihoza postpartum

1.HEMORAGIA POST PARTUM poate aparea imediat, mai ales in primele 2-24 h, cel mai frecvent se
datoreaza retentiei de cotiledoane?! sau membrane care nu permit retractia uterului. Semne clinice: uterul
este marit de volum iar sangerarea este abundenta. Tratament : se administreaza antibiotic pentru
profilaxia infectiei, administrarea IV. de oxiton si ergomet care cresc contractilitatea uterina, iar atunci
cand se suspicioneaza retentia de membrane se indica controlul cavitatii uterine si se extrag resturile de
membrane.
Hemoragia postpartum tardiva poate aparea oricand si este data de infectia mucoasei uterine, asa
numita endometrita, care este favorizata de resturile de placenta si de membrane. Diagnosticul se pune pe
baza sangerarilor, uterul este involuat, dureri hipogastrice si febra, lohiile au un miros fetid.

2.INFECTIA POSTPARTUM
-endometrita infectie localizata strict la nivelul mucoasei uterine
-miometrita intereseaza musculara peretelui uterin
-mastita- infectia glandelor mamare
In endometrita si miometrita apare febra, lohiile cu miros fetid, aspect purulent, uter este moale, dureros
spontan si la palpare. Se recolteaza lohiocultura. Se administreaza tratament antibiotic. Cand este limitata
la nivelul mucoasei uterine se face controlul instrumental al cavitatii uterine, iar daca este si la nivelul
miometrului se indica interventia chirurgicala, histerectomia totala. Aceste infectii sunt insotite de cresterea
coagulabilitatii, astfel ca se administreaza si tratament anticoagulant.

3.COMPLICATII TROMBOEMBOLICE
Se refera la formarea de cheaguri la nivelul vaselor membrelor inferioare sau la nivelul vaselor pelvine.
Pacientele au edeme la nivelul membrelor inferioare, caldura, roseata, durere, pulsul este crescut si temp.
scazuta. Ecografia Doppler pune diagnosticul si evidentiaza cheagul intravascular. Se administreaza
anticoagulante, repaus la pat, ciorapi elastici si tratament antibiotic. pot determina si embolism pulmonar.

4.PSIHOZE POST PARTUM

Majoritatea lauzelor 80% fac o depresie usoara, iar un procent mic fac psihoze severe care necesita
tratament de specialitate.
Clinic:
-dezinteres fata de copil
-apatie, nu recunoaste persoanele apropiate
-pot fi agresive, agreseaza si propriul copil
-risc crescut de suicid.
Lauzele care au facut depresie in sarcinile anterioare, au risc crescut de repetare si agravare la o noua
sarcina.
La externarea lauzei se urmareste : involutia uterului, temperatura, sangerarea vaginala minima, aspectul
lohiilor, prezenta sau absenta anemiei, aspectul sanilor, aspectul perineului sau aspectul plagii operatorii.
Reluarea vietii sexuale se face dupa perioada de lauzie si dupa vindecarea plagii perineale. Se foloseste
preventiv prezervativul cu spermicid, sau contraceptive orale pe baza de progesteron. Daca nu doreste sa
alapteze se administreaza tratament cu bromcriptin sau dostinex.