Delivrenta

Placenta, membranele amniotice, lichidul amnotic (LA) si cordonul ombilical asigura

conexiunea feto-materna, nutritia si protectia fatului pe parcursul sarcinii si travaliului,
pana la expulzia fatului. Perioada a Ill-a a nasterii sau delivrenta Incepe imediat dupa
nasterea fatului si cuprinde ansamblul fenomenelor fiziologice si clinice ce conduc la
dezlipirea si expulzia placentei si a membranelor amniotice din cavitatea uterina spre
exterior. Este necesara precizarea "dupa expulzia fatului", pentru ca exista cazuri
patologice, cand placenta se decoleaza inainte de nasterea fatului (decolarea prematura
de placenta).

Fiziologia delivrentei
Delivrenta se desfasoara in trei etape:
1. Etapa de decolare (dezlipire) a placentei si membranelor, care este dependenta
de retractia si contratia uterina.

Faza de "repaus" fiziologie, de retractie uterului.

Imediat dupa expulzia fatului are loc retratia uterina - un fenomen pasiv, caracterizat
prin reducerea in volum a cavitatii uterine si crsterea in grosime a peretilor uterini.
Aceasta retratie uterina determina o reducere a ariei de insertie placentara de la 18-20
cm la 10-12 cm, cu cresterea grosimii placentei, care devine globuloasa, spatiile
interviloase se stramteaza, fiind alungat sangele din ele. Dureaza 5-10 minute.

Faza de decolare propriu-zisii, de contraetie a uterului (fenomen activ).

Sub aciunea contratiilor uterine se accentueaza curbarea placentei.
Vilozitatile crampon se intind, trag de caduca, determinand un clivaj la nivelul caducii,
intre compacta si spongioasa. Vasele sanguine rupte isi varsa sangele in zonele de clivaj,
care, acumulandu-se, formeaza hematomul retroplacentar fiziologic.
Decolarea terminata, zona parietala subtire corespunzatoare ariei de insertie placentara
se ingroasa la fel ca restul peretilor corpului uterin. Dezlipirea se produce, de obicei, in
centrul placentei, cand placenta este inserata pe fundul uterin. Hematomul fiziologic
format ajuta si la dezlipirea membranelor, care se completeaza apoi, dupa ce placenta a
fost eliminata, prin tractiunea exercitata de aceasta.

2. Etapa de coborare a placentei in segmentul inferior si vagin

Sub actiunea contractiilor uterine si a propriei greutati, placenta cade in segmentul
inferior, apoi strabate orificiul colului si vaginul, de unde este eliminata prin aparitia
unui reflex de screamat. Dupa locul unde incepe decolarea placentei si zona de insertie
placentara, exista doua moduri de expulzie a placentei:

• Modul Baudeloque-Schultze (cel mai frecvent), in care placenta este, de obicei,

inserata fundic, membranele se decoleaza de la fundul uterin spre segmentul inferior,
iar placenta de la centru spre periferie. Placenta apare la vulva cu fata fetala inainte,
insertia cordonului fiind, de obicei, in centrul placentei. Exteriorizarea hematomului
fiziologic se face dupa expulzia placentei.

• Modul Duncan- Varnekes – clivajul placentar se formeaza excentric marginal,

placenta fiind, de obicei, inserata fundic si lateral, uneori si pe segmentul inferior.
In acest caz placenta apare la vulva cu fata materna inainte, iar exteriorizarea
hematomului se face inainte de expulzia placentei .

3. Etapa de hemostaza uterina. Pe masura ce uterul impinge masa placentara spre

exterior, tractiunea placentei asupra membranelor faciliteaza decolarea lor de pe zona
spongioasa a caducei parietale. Dupa ce uterol a fost evacuat de placenta si membrane,
primul mecanism prin care se obtine hemostaza la locul de insertie placentara este
vasoconstrictia produsa de un miometru bine contractat. Intra in joc "ligaturile vii",
care penseaza si obtureaza vasele uterine la nivelul stratului plexiform.

Clinica delivrentei
Celor 3 faze ale delivrentei le corespund semne clinice.
In perioada de repaus fiziologic, de retractie uterina, parturienta este linistita, pulsul
bine batut, bradicardic, TA normala.
La palpare uterul este ferm, bine contractat, inaJtimea fundului uterin se afla sub
ombilic, la vulva se exteriorizeaza cordonul ombilical.
In perioada de dezlipire propriu-zisa, parturienta simte reaparitia contractiilor uterine,
uterul ascensioneaza, uneori laterodeviaza.
In perioada de coborare in vagin, fundul uterin coboara din nou, apare senzatia de
tensiune rectala (screamat), cordonul ombilical coboara si, uneori, se exteriorizeaza
inainte hematomul placentar (delivrenta Duncan). Placenta apare la introitul vulvar
ca o masa violacee care, odata iesita, tractioneaza de membrane, eliminandu-se si
hematomul placentar (Baudeloque). Uterul se retracta bine - apare globul de siguranta
(Pinard).

Semne clinice ale delivrentei placentare:

• Uterul devine globulos, ferm si ascensioneaza;
• Frecvent apare un debaclu sanguin;
• Coborarea treptata a cordonului ombilical;
• Cercetarea placentei prin TV: constatarea ei in vagin - semn precis de decolare;
• Manevre de evidentiere a decolarii placentei:

- Manevra Ahlfeld: se impinge in jos uterul si se observa mi~carea cordonului

ombilicalla vulva. Daca acesta ramane pe loc si nu ascensioneaza dupa eliberarea
uterului, este semn ca placenta este decolata.

- Manevra Kiistner: palparea (infundarea) uterului cu mana suprasimfizar,

perpendicular pe axul uterului, tangent la simfiza pubiana, astfel incat corpul uterin sa
fie impins in sus. Se urmareste miscarea cordonului ombilical la vulva; daca nu
ascensioneaza si ramane pe loc, inseamna ca placenta este dezlipita.

Tipuri de delivrentii conduita

1. Delivrenta spontana. Se intaInste rar, constand in aparitia placentei la vulva imediat
dupa expulzia fatului sub simplul efect al efortului expulziv al mamei. Acest tip de
delivrenta poate sugera uneori dezlipirea placentei si/sau a membranelor inainte de
expulzia fatului.
2. Delivrenta naturaHi. Se intalneste cel mai frecvent, urmarind etapele fiziologice ale
delivrentei. Placenta decolata migreaza in segmentul inferior si vagin, de unde, prin
apasarea fundului uterin cu mana stanga si tractionarea usoara a cordonului ombilical
cu mana dreapta (de fapt, orientarea cordonului ombilical in axul cailor genitale),
se extrage placenta.
O alta manevra de eliminare a placentei este apasarea corpului uterin suprasimfizar cu
ridicarea lui, in timp ce cordonul ombilical este mentinut in pozitie. Parturienta poate
contribui la aceasta manevra cu un efort expulziv, iar manevra se poate repeta pana
placenta ajunge la introitul vaginal. Pe masura ce placenta traverseaza introitul vaginal,
presiunea pe uter inceteaza, iar placenta este ridicata, traqionand de cordonul ombilical.
In cazul cand exista membrane mai aderente, se aplica tractiuni usoare pe acestea cu un
forceps inelar. Extragerea placentei din vulva se poate face prinzand placenta cu ambele
maini si imprimandu-i o miscare de rotatie ce determina rasucirea, membranelor si
extragerea lor (metoda mai putin curata, deoarece se efectueaza in regiunea ano-
vulvara).

Semnele de decolare placentara apar in general la 1-5 minute dupa nasterea fatului.
Cand placenta este dezlipita se verifica fermitatea uterului, iar parturienta este rugata
sa depuna un efart expulziv, contractandu-i muschii abdominali. Daca acest efort
expulziv esueaza sau daca delivrenta spontana nu este posibila din cauza anesteziei, se
recurge la delivrenta naturala.

3 . Delivrenta naturala dirijata

Cantitateafiziologica de sange care se pierde dupa delivrenta variaza intre 300-500 ml,
chiar pana la 650 ml (dupa unii autori). Pentru a preintampina pierderi mari de sange,
In unele cazuri se poate folosi delivrenta naturala dirijata:
- la marile multipare cu utere de proasta calitate;
- In interventiile obstetricale (aplicatii de forceps, manevre de extragere a fatului din
prezentatie pelvina, transversa);
- In operatia cezariana;
-la parturientele cu tulburari hematologice;
- cand femeia se afla sub narcoza sau anestezie de conducere.
Substantele folosite la dirijarea delivrentei sunt ocitocicele (Syntocinon, Oxiton),
metilergonovina (Ergomet, Methergin) si prostaglandinele (PGF2CX
carboprostrometamin) .

Administrarea lor se face:

- la primipare, dupa degajarea umarului anterior;
-la multipare, dupa degajarea craniului;
- In pelvina, la extragerea capului din urma;
- In cezariana, dupa extragerea fatului.

Ocitocicele se pot administra i.m., 1 fiola de 2 u.i. sau In perfuzie, 6-8 u.i./500 ml ser
glucozat 5%. Nu se administreaza i.v. in bolus datorita efectelor secundare nedorite:
hTA si scadereaDC . S-a observat ca administrarea in bolus la paciente cu hipotensiune
In post-partum determina o prabusire si mai accentuata a TA. Alt efect secundar
este cel antidiuretic, prin reabsorbtia apei. Hiponatremia si hipoosmolaritatea se
intalnesc, si la mama, si la fat, in cazul administrarii unor cantitati crescute de oxiton si
de lichide perfuzate. De aceea, cand este necesara administrarea de ocitocice in
doze crescute si timp indelungat, se prefera cresterea concentratiei de ocitocice decat a
solutiei in care se dilueaza.

4. Extractia manuaIa de placenta consta in decolarea si extractia manuala a placentei

la termen.
Indicatii:
• Placenta nu este delivrata, iar simptomul principal este hemoragia (placenta partial
decolata, uter flasc aton la mari multipare, uneori in cazul utilizarii anesteziei de
conducere) .
• Intarziere in decolarea natural a a placentei. O intrebare la care nu exista un raspuns
definitiv este legata de intervalul de timp ce trebuie lasat pana la efectuarea EMP in
cazul dcandd metroragia este absenta. In prezent, EMP se efectueaza mai devreme (la
un interval de timp mai scurt dupa nasterea fatului) decat in trecut. Clasic, se asteapta
30-45 minute, dupa acest timp delivrenta naturala fiind o exceptie. In zilele noastre
multi obstetricieni practica de rutina EMP atunci cand nu se produce delivrenta
spontana in intervalul de timp dintre nasterea fatului si toaleta bontului
ombilical. Aceasta metoda, mai agresiva, nu si-a dovedit eficacitatea, de aceea se
prefera expectativa, cel putin pana apare sangerarea.

• Dupa orice interventie obstetrical a (forceps, vidextractor, manevre de extragere

a fatului din prezentatie pelvina sau transversa, embriotomii).
• In cazul operatiei cezariene.
Conditii si tehnica EMP
Pacienta este pregatita ca pentru operatie, cu dezinfectarea zonei vulvare, a coapselor,
feselor si suprasimfizar cu betadina si izolarea zonei vulvare cu campuri sterile.
Anestezia folosita este fie cea de conducere (peridurala, rahidiana - in cazul folosirii ei si
in timpul travaliului), fie generala i.v.
Medicul se spala chirurgical pe maini si folosete manusi sterile (de preferinta, cat mai
lungi). Unii obstetricieni efectueaza manevra cu mana goala, sensibilitatea fiind mult
mai mare (cele mai mici detalii intracavitare, dilacerari, prezenta de cotiledoane
placentare), dar si riscul de infectie a pacientei, precum si cel de contaminare a
medicului este mai mare.
Tehnica: mana stanga este plasata la nivelul fundului uterin prin intermediul campului
steril, sustinandu-l, iar mana dreapta stransa ca "un con" - "bot de caprioara" sau "mana
de mamos" – se introduce prin filiera pelvigenitala, prin miscari de incurubare, de-a
lungul cordonului ombilical, pana in cavitatea uterina. Se repereaza marginea placentei,
se patrunde cu marginea cubitala a palmei intre membrane, masa placentara si caduca.
Se decoleaza placenta prin miscari "ca de taiere a unei carti" si se evacueaza pe antebrat,
prin miscari de flexiune si mici rotatii. Mana, odata introdusa in uter, nu se scoate decat
dupa expulzia placentei si verificarea integritatii peretilor uterini, precum si a prezentei
de resturi placentare sau de membrane.
Controlul manual se executa circular, in sensul acelor de ceasornic si de sus in jos.

Metode de studiu incercate pentru inducerea delivrentei in placente retentionate:

• administrarea de oxiton profilactic in vena ombilicala - fara rezultate favorabile;
• asezarea nou-nascutului la sanul mamei imediat dupa nastere, pentru a
scadea incidenta hemoragiilor in postpartum - s-a dovedit, de asemenea,
ineficienta.
Dupa delivrenta, indiferent ca este spontana, naturala si sau artificiala, este obligatorie
inspectia rapida a placentei (fara materna si fetala), a membranelor si a locului de
insertie a cordonului ombilical.

Controlul manual al cavitatii uterine

Indicatii:
• in cazul anomaliilor de prezentarie a fatului (pentru depistarea malformariilor, a
tumorilor canalului de nastere);
• in cazul cand o pacienta cu uter cicatriceal naste pe cale natural a (controlul
manual al cicatricii uterine postcezariene, miometrectomie, operarii plastice pe uter);
• in cazul existenrei de dilacerari, mai ales a segmentului inferior;
• dupa manevre obstetricale;
• dupa extragerea fatului prin operarie cezariana;
• in orice situatie cu hipotonie/atonie uterina cu sangerari mari.
Conditiile de efectuare ale CMU sunt la fel cu cele descrise la extratia manuala de
placenta.
Chiuretajul digital se efectueaza cu un tampon infasurat pe degete pentru a avea o
suprafara rugoasa necesara detasarii membranelor.
Dupa EMP si CMU nu este obligatorie administrarea antibioticelor, dedt in cazul in care
exista alte indicarii (membrane rupte de mai mult timp, bolnava tarata.). Este indicata
insa folosirea substanrelor ocitocice, a ergometului sau PG.

Controlul instrumental al cavitatii uterine

Indicatii si beneficii:
• existenta unor resturi de cotiledoane si membrane aderente;
• pacienta cu preeclampsie/eclampsie, la care eliminarea completa a caducei dupa
delivrenta prin CUI contribuie la scaderea mult mai rapida a valorilor TA si la
disparitia simptomelor preeclamptice fara recurente;
• dupa extracria placentei in operaria cezariana;
• dupa manevre de extragere a fatului (forceps, mare extractie, embriotomii),
insotite frecvent de extractie manuala de placenta;
• parturienta care a nascut la domiciliu, neasistata de un cadru medical;
• endometrite hemoragice in post-partum, prin resturi de cotiledoane si de membrane;
• in cazuri de atonie uterina cu sangerare abundenta, in care prin excitarea peretilor
uterini cu chiureta sunt stimulate contractiile uterine si, respectiv, reducerea sangerarii;
• dupa nasterile premature;
• dupa nastere, la marile multipare .

Complicatii ale delivrentei (perioada III a nasterii)

Sunt, de obicei, complicarii hemoragice datorate:
• retentiei placentare in totalitate, in cazurile de atonie uterina (sarcini gemelare,
hidramnios, nasteri precipitate sau prelungite, existenta unei malformatii sau a unui
fibrom);
• aderentei anormale a placentei la peretii cavitarii uterine (placenta acreta, increta,
percreta);
• anomaliilor morfologice ale placentei (lob aberant, accesoriu, placenta jos inserata);
• inversiunii uterine cu prolabarea prin col a corpului uterin, in vagin sau in
afara organelor genitale. Poate fi spontana (la multipare, placente cu aderenra
anormaIa, in prezenra unui noduI submucos, in caz de sarcini gemelare sau cu
hidramnios, asociate cu distensie uterina marcata) sau iatrogena (tractiuni pe cordon,
expresie uterina brutala). Este insotita de hemoragie abundenta si stare
de soc.