23.

Delivrenta

Delivrenta este a III-a perioada a nasterii si reprezinta expulzia placentei si a membranelor

amniocoriale in afara organelor genitale pe cai naturale; consta de fapt in trei timpi:
- decolarea placentei din patul ei de insertie uterin
- migrarea acesteia in segmentul inferior si apoi in vagin
- exteriorizarea la nivel vulvar
In delivrenta pot aparea numeroase complicatii determinate de dirijarea incorecta sau de patologia
decolarii placentare si hemostaza uterina.
Dupa modul de efectuare putem distinge urmatoarele tipuri de delivrenta :
- spontana, placenta si anexele fetale sunt expulzate in intregime ca efect al contractiilor uterine
- naturala, decolarea si expulzia se fac natural pana in regiunea cervicovaginala, de unde sunt
extrase printr-o manevra manuala simpla, abdominala sau vaginala
- naturala dirijata, prin administrarea de uterotonice sau ocitocice
- artificiala, cand placenta si anexele fetale sunt extrase manual
Mecanismele delivrentei :
1. Decolarea: este dependenta de retractia uterina si provocata de contractia uterina.Retractia
uterina este un fenomen pasiv si se face prin diminuarea volumului uterului dupa expulzia fatului prin
adaptarea volumului la noul continut.
Contractia uterina este un fenomen activ si determina decolarea placentei din patul ei de insertie
placentar prin mecanisme de incongruenta si forfecare cu ruperea vilozitatilor crampon; se deschid
sinusurile venoase cu aparitia de focare hemoragice ce prin confluare formeaza hematomul retroplacentar,
care determina in continuare clivarea planurilor intre compacta si spongioasa.
Clasic, modul de decolare placentara cunoaste doua mecanisme :
- Duncan, in care incepe lateral deci este centripeta si exteriorizarea hematomului retroplacentar
din primul timp; placenta se prezinta la vulva cu fata materna.
- Baudelocque, in care decolarea incepe central si este centrifuga, progresand spre periferie.
Exteriorizarea placentei se face la vulva cu fata fetala iar hematomul retroplacentar se exteriorizeaza dupa
expulzia placentei.
2.Hemostaza uterina la nivelul plagii placentare depinde de urmatoarele elemente :
- retractia energica a corpului uterin (globul de siguranta al lui Pinard) si efectuarea unei
hemostaze mecanice - mecanismul ligaturilor vii.Aceasta face parte din procesele temporare de
hemostaza uterina, fiind completata de procesele vasculare si de coagulare.
- o cavitate uterina goala fara resturi de membrane sau trofoblastice care impiedica mecanismul
ligaturilor vii si prin actiune iritativa pot duce la relaxarea corpului uterin
- mecanisme de coagulare normale
Asistenta in perioada delivrentei
Dupa expulzia fatului cordonul ombilical este taiat intre pense si pus pe un camp steril pe
abdomenul mamei in asteptarea delivrentei; apare o perioada de repaus contractil fiziologic dupa care se
reiau contractiile uterine.Uterul se retracta si contracta luand forma de glob de siguranta (Pinard) - bine
contractat si intr-o reactie tonica eficienta.In prima faza uterul ascensioneaza supraombilical apoi
coboara.
Pentru a verifica dezlipirea placentei se efectueaza manevra Kunstner - prin apasare
suprasimfizara daca cordonul ombilical nu se ridica impreuna cu uterul rezulta ca placenta s-a dezlipit.
Simpla tensiune pe cordonul ombilical aduce apoi masa placentara la vulva, care se deschide facand
1

vizibila fata fetala a placentei; aceasta este lasata in greutatea ei iar manevrele de torsionare in jurul
axului definitiveaza dezlipirea membranelor si expulzia placentei.
Dupa expulzia placentei este indispensabil a se examina placenta atat pe fata ei materna cat si
fetala si cordonul ombilical pentru :
- a ne asigura ca placenta si membranele au fost expulzate in totalitate, nexistand pericolul unei
hemoragii in periodul IV prin impietarea mecanismelor de hemostaza uterina
- evidentierea eventualelor procese patologice placentare (infarcte placentare, microabcese,
impregnari calcare, senescenta placentara, etc.)
- modul de insertie a cordonului ombilical si morfologia vasculara a cordonului
Tehnica dirijarii medicamentoase
Se face prin injectarea unei substante uterotonice intravenos (ocitocina, derivati de ergot) in
momentul degajarii capului la multipare, a umarului situat ventral la primipare sau a capului din urma in
cazul nasterilor in prezentatie pelviana.
Dirijarea medicamentoasa a delivrentei este obligatorie la marile multipare cu uter hipoton sau
cand nasterea se face sub anestezie cu precautie existand pericolul de retentie placentara cu sangerare
abundenta in caz de administrare tardiva a drogului.
Extractia manuala a placentei
Se practica in perioada a III-a a nasterii cand placenta nu se dezlipeste sau cand apar hemoragii
masive.
Indicatii: - hemoragia prin decolare incompleta
- patologie de insertie placentara - placenta aderenta
- ca timp complementar in manevrele obstetricale (forceps, embriotomie, versiune)
Tehnica: - asepsie si antisepsie stricta
- analgezie obstetricala
- uterul se sustine cu mana stanga transabdominal
- mana dreapta patrunde in cavitatea uterina in mana de mamos de-a lungul cordonului
ombilical
- se decoleaza placenta din patul ei de insertie placentar cu marginea cubitala a mainii
drepte
- se evacueaza de-a lungul antebratului operatorului prin miscari de flexiune a mainii
Accidente si complicatii: septice, traumatice, dezinsertia vaginului, ruptura sau inversiune uterina
Controlul manual al cavitatii uterine :
Indicatii: - lipsuri cotiledonare sau membranare
- sangerari in periodul IV
- suspiciuni de ruptura uterina
- prematuritate fetala
- uter cicatriceal
- nasteri in pelviana, gemelara, cu fat mort sau malformat
- manevre obstetricale
Tehnica: -este similara cu cea a extractiei manuale de placenta cu mentiunea ca dupa introducerea
mainii in cavitatea uterina se controleaza sistematic peretii cavitatii uterine si se examineaza foarte atent
macroscopic materialul extras.