Sunteți pe pagina 1din 48

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA

Stările hipertensive în timpul sarcinii


Protocol clinic naţional

Chişinău 2017

1
Varianta curentă, revizuită aprobată la şedinţa Consiliului de Experţi al Ministerului
Sănătăţii al Republicii Moldova din

Varianta primară aprobată prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr.
1587 din. 2013 „Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional „Stările hipertensive în
timpul sarcinii”

Elaborat de colectivul de autori

Valentin Friptu şef catedră Obstetrică şi Ginecologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”,


profesor universitar
Stelian Hodorogea conferenţiar universitar, Catedra Obstetrică şi Ginecologie, USMF
„Nicolae Testemiţanu”

Ion Bologan conferenţiar universitar, Catedra Obstetrică şi Ginecologie, USMF


„Nicolae Testemiţanu”
Constantin Burnusus conferenţiar universitar, Catedra Obstetrică şi Ginecologie, USMF
„Nicolae Testemiţanu”
Anatol Cotelnic conferenţiar universitar, Catedra Anesteziologie şi Reanimare, USMF
„Nicolae Testemiţanu”

Oleg Potacevschi şef secţie, blocul obstetrical N1, Centrul Perinatal Municipal,
Chişinău
Corina Cardaniuc conferențiar universitar, Catedra Obstetrică şi Ginecologie, USMF
„Nicolae Testemiţanu”

Ion Chesov asistent universitar, catedra Anestezie și Reanimatologie Nr. 1


„Valeriu Ghereg” USMF „Nicolae Testemițanu”

Recenzenţi oficiali:

Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Alexandru Coman Agenţia Medicamentuluişi Dispozitivelor Medicale

Maria Cumpănă Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

Alexandru Carauş Membru al Comisiei de specialitate Cardiologie

2
CUPRINS
Abrevierile folosite în document 4
Prefaţă 4
A. Partea introductivă 5
A.1. Diagnosticul 5
A.2. Codul bolii 5
A.3. Utilizatorii 5
A.4. Scopurile protocolului 5
A.5. Data elaborării protocolului 6
A.6. Data următoarei revizuiri 6
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au par-ticipat la elaborarea 6
protocolului
A.8. Definiţiile folosite în document 6
A.9. Informaţia epidemiologică 7
B. Partea generală 8
B.1. Nivelul de asistenţă medicală primară (medicul de familie, asistenţa antenatală) 8
B.2. Nivelul de asistenţă medicală prespitalicească (specialist medicină de urgență/DMU) 9
B.3 Nivelul consultativ specializat (specialist obstetrician-ginecolog, centru perinatal, policlinică 10
consultativă)
B.4 Nivelul de asistenţă medicală spitalicească (maternitate, centru perinatologic) 11
C.1 Algoritmi de conduită 14
C.1.1 Algoritmul general de conduita a HTA gestaţionale şi preeclampsie neseveră 14
C.1.1.1 Algoritmul de conduită / monitorizarea în preeclampsie 15
C. 1.1.2 Algoritmul Conduita / monitorizarea în hipertensiunea gestaţională 16
C.1.2 Algoritmul conduitei preeclampsiei severe 17
C 1.3 Algoritmul conduitei preeclampsiei severe la termenul < 34 de săptămâni 18
C.1.4 Algoritmul de triaj a pacientei cu HTA în secţia de internare a maternităţii de nivelul II şi III 19
C 1.5 Administrarea fluidelor pacientelor cu pre-eclampsie oligurică 20
C 1.6 Tratamentul preeclampsiei severe şi eclampsiei (algoritm pentru nivelul medicinii primare/de 21
urgenţă)
C 1.7 Tratamentul eclampsiei în condiții de staționar 22
C 1.8 Tratamentul preeclampsiei severe în condiții de staționar 23
C.2. Descrierea metodelor, tehnicilor şi a procedurilor 24
C 2.1 Clasificarea și criteriile stărilor hipertensive în timpul sarcinii 24
C.2.2 Conduita 25
C.2.2.1 Screening și prevenire 25
C.2.2.2 Examenul clinic 26
C.2.2.3 Investigaţii paraclinice 27
C.2.2.4 Tratament / conduită 28
C.2.2.4.1 Terapia antihipertensivă 28
C.2.2.4.2 Terapia anticonvulsivă 32
C.2.2.4. Supraveghere / monitorizare 33
C.2.2.5. Strategii în forme / situaţii particulare 35
C.2.2.5.1. Managementul hipertensiunii gestaţionale (HTA fără proteinurie) 35
C.2.2.5.2. Managementul preeclampsiei nesevere 35
C.2.2.5.3. Managementul preeclampsiei severe 36
C.2.2.5.4. Managementul eclampsiei 38
C.2.2.5.5 Conduita sarcinii şi naşterii la pacientele cu HTA cronică 39
D. Resursele umane şi materiale necesare pentru respectarea prevederilor protocolului 40
D1. Instituţiile de asistenţă medicală primară 40
D2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu şi secţiile consultative ale 41
centrelor perinatale
D3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: maternităţile spitalelor raionale, municipale 41
D4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească de nivelul III 42
E. Indicatori de monitorizare a implementării protocolului 43
Anexe 45
Bibliografie 47
3
Abrevierile folosite în document
ACC antagonişti ai canalelor de calciu
ASA aspirina
ALT alanin aminotransferaza
AST aspartat aminotrasferaza
ARDS detresă respiratorie acută la adulţi
AVC accident vascular cerebral
AT-III antitrombina – III
BCF bătăile cordului fetal
CID coagulare intravasculară diseminată
CTG cardiotocografie
INR raportul normalizat internațional
ILA indicele lichidului amniotic
IV Intravenos
FGAS ficat gras acut de sarcină
HTAC hipertensiune arterială cronica
HTAG hipertensiune arterială gestaţională
HTA hipertensiunea arterială
LA lichidul amniotic
LDH lactat dehidrogenaza
LES lupus eritematos sistemic
OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii
OC operația cezariană
PVC presiunea venoasă centrală
RCIUF retenţie de creştere intrauterină a fătului
PTT-SHU purpura trombocitopenica trombotica – sindrom hemolitic-uremic
SAFL sindrom antifosfolipidic
SNC sistemul nervos central
SRTI secţia reanimare şi terapie intensivă
TA tensiune arterială
TAd tensiune arterială diastolică
TAs tensiune arterială sistolică
TNS testul non stress
TTPA timpul tromboplastinei parţial activate
VLA volumul lichidului amniotic
VSC volumul de sânge circulant

Prefaţă
4
Scopul acestui protocol este implementarea în conduita gravidelor cu hipertensiune în sarcină a
tratamentelor efective, bazate pe dovezi ştiinţifice, şi eliminarea din practica clinică a tratamentelor
inefective.
Protocolul vine în ajutor medicului de a alege conduita corectă a stărilor hipertensive la gravide,
şi nu poate dicta o conduită exclusivă a cazurilor. Conduita în fiecare caz va depinde de circumstanţele
clinice specifice şi necesităţile /dorinţele pacientului.

A. Partea introductivă
A.1 Diagnosticul: Stările hipertensive în timpul sarcinii
Exemple de diagnostice clinice:
1. Hipertensiune gestaţională.
2. Preeclampsie neseveră.
3. Preeclampsie severă. Dezlipirea prenatală a placentei normal înserate.
4. Hipertensiune arterială cronică. Preeclampsie suprapusă hipertensiunii cronice. Retenţie de dezvoltare
intrauterină a fătului.

A.2. Codul bolii (CIM 10):


Hipertensiune preexistentă sarcinii (cronică) (O10)
Hipertensiune gestaţională (O13)
Preeclampsie neseveră (O14.0)
Preeclampsie severă (O14.1)
Sindrom HELLP (O14.2)
Eclampsie (O15)

A.3. Utilizatorii:
• oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie);
• centrele de sănătate (medici de familie şi asistentele medicale de familie);
• centrele medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie);
• asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie şi specialişti obstetrică şi ginecologie);
• instituţiile/secţiile consultative ale centrelor perinatale ( obstetricieni-ginecologi, medici boli interne)
• maternităţile raionale (obstetricieni-ginecologi, moaşe, anesteziologi-reanimatologi, medici boli
interne)
• maternităţile centrelor perinatale de nivel II şi III ( obstetricieni-ginecologi, moaşe, anesteziologi-
reanimatologi, medici boli interne, cardiologi)
Notă: Protocolul la necesitate poate fi utilizat şi de alţi specialişti.

A.4. Scopurile protocolului:


1. Sporirea numărului de gravide cu factori de risc de dezvoltare a preeclampsiei referite pentru
supraveghere la medicul specialist obstetrician ginecolog
2. Diminuarea numărului de gravide cu diagnostic incorect de HTA
3. Sporirea numărului de gravide cu HTA starea cărora a fost evaluată conform prevederilor
protocolului
4. Sporirea numărului de gravide cu HTA la care monitorizarea stării intrauterine a fătului se face
conform recomandărilor protocolului
5. Sporirea numărului de gravide cu preeclampsie severă şi eclampsie cărora li s-a acordat asistenţa
urgentă conform prevederilor protocolului
6. Sporirea număruliui de gravide cu stări hipertensive la care conduita sarcinii s-a efectuat conform
prevederilor protocolului (algoritmul C.1.1, C.1.1.1, C.1.1.2, C.1.2)
7. Sporirea numărului de gravide cu preeclampsie la termene mai mici de 34 săptămâni la care s-a
efectuat profilaxia distress sindromului la făt cu Dexametazonă
8. Sporirea numărului de gravide cu hipertensiune cronică, hipertensiune gestaţională şi
preeclampsie cărora li s-a administrat tratament antihipertensiv conform protocolului.
9. Sporirea % de supravieţuire a nou născuţilor cu masa 1000-1500 gr la femeile cu hipertensiune
gestaţională / preeclampsie.

5
10. Sporirea % de supravieţuire a nou născuţilor cu masa 500-1000 gr la femeile cu hipertensiune
gestaţională / preeclampsie.
11. Sporirea numărului de gravide cu preeclampsie la care s-a efectuat anestezie epidurală pentru
operaţie cezariană.

A.5. Data elaborării protocolului: octombrie 2013

A.6. Data revizuirii curente: ianuarie 2017

A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au par-
ticipat la elaborarea protocolului
Numele Funcţia deţinută
Valentin Friptu Şef catedră Obstetrică şi Ginecologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”,
profesor universitar
Stelian Hodorogea Conferenţiar universitar, Catedra Obstetrică şi Ginecologie, USMF
„Nicolae Testemiţanu”
Ion Bologan Conferenţiar universitar, Catedra Obstetrică şi Ginecologie, USMF
„Nicolae Testemiţanu”
Constantin Burnusus Conferenţiar universitar, Catedra Obstetrică şi Ginecologie, USMF
„Nicolae Testemiţanu”
Anatol Cotelnic Conferenţiar universitar, Catedra Anesteziologie şi Reanimare, USMF
„Nicolae Testemiţanu”
Oleg Potacevschi Şef secţie, blocul obstetrical N1, Centrul Perinatal Municipal, Chişinău
Corina Cardaniuc Conferenţiar universitar, Catedra Obstetrică şi Ginecologie, USMF
„Nicolae Testemiţanu”
Ion Chesov asistent universitar, catedra Anestezie și Reanimatologie Nr. 1
„Valeriu Ghereg” USMF „Nicolae Testemițanu”

Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnat:

Denumirea instituţiei Persoana responsabilă – semnătura


Societatea obstetricienilor şi ginecologilor
din RM
Asociaţia Medicilor de Familie
din RM
Comisia Ştiinţifico-Metodică
de profil „Obstetrică şi Ginecologie”
Agenţia Medicamentului

Consiliul de experţi al Ministerului Sănătăţii

Consiliul Naţional de Evaluare


şi Acreditare în Sănătate
Compania Naţională de Asigurări
în Medicină

A.8. Definiţiile folosite în document


Hipertensiune (HTA) în sarcină: creșterea tensiunii arteriale sistolice peste 140 mm Hg
şi/sau a celei diastolice peste 90 mm Hg, determinate de 2 ori la interval de cel puţin 4 ore sau la
constatarea valorilor TA sistolice egale sau mai mari de 160 mm Hg și/sau a TA diastolice egale sau
mai mari de 110 mm Hg, la o singură evaluare.

6
În scopul implementării prevederilor acestui protocol, HTA în sarcină este divizată în uşoară, moderată
şi severă:
• Hipertensiune uşoară: TA diastolică 90-99 mm Hg, TA sistolică 140-149 mm Hg;
• Hipertensiune moderată: TA diastolică 100-109 mm Hg, TA sistolică 150-159 mm Hg;
• Hipertensiune severă: TA diastolică ≥ 110 mm Hg, TA sistolică ≥ 160 mm Hg.

Proteinuria: excreţia a peste 300 mg (0,3 grame) de proteină în 24 de ore sau raportul
proteina/creatinina mai mare sau egal cu 0,3 (masurate ambele în mg/dl).

Hipertensiune cronică: hipertensiune arterială preexistentă sarcinii sau HTA detectată pana
la 20 săptămâni de gestaţie.

Hipertensiune gestaţională: hipertensiune cauzată de sarcină, care apare după 20 săptămâni


de gestatie, fără proteinuruie.

Preeclampsia: sindromul clinic compus din HTA şi proteinurie (peste 300 mg în 24 ore)
și/sau simptome clinice de afectare a organelor ţintă aparute dupa 20 săptămâni de gestaţie.

Eclampsie: dezvoltarea pe fond de preeclampsie a convulsiilor şi/ori a comei, ce nu pot fi


atribuite altor cauze.

HELLP: sindrom caracterizat prin trombocitopenie, creşterea transaminazelor şi hemoliză.

A.9. Informaţia epidemiologică


Hipertensiunea în sarcină este diagnosticată la 7-9 % de femei gravide [5].
Incidența hipertensiunii cronice în sarcină constituie circa 1 %. La majoritatea din aceste
femei hemodinamica se adaptează bine la procesul de gestaţie, dar în aproximativ 15% cazuri (între
10 şi 20%) apare preeclampsia (preeclampsie la femei cu HTA cronică).
Hipertensiunea apărută pentru prima dată în sarcină se diagnostică în 5-8 %. HTA gestaţională
nonproteinurică este stabilită la 5-6% din gestante. În cazurile când HTA gestațională apare la
termene mai mici de 34 săptămâni de gestație, există un risc de circa 35% ca maladia să progreseze
spre preeclampsie într-un interval mediu de 5 săptămâni. La un număr important din aceste femei
maladia se repetă în sarcinile ulterioare, iar la 20 % din ele cauzează o hipertensiune cronică în
viitor [5,6].
Preeclampsia (asocierea HTA cu proteinurie sau simptome) se dezvoltă la circa 1-2% din
gravide, majoritatea din ele fiind primipare [5,7]. Anual, de complicaţiile preeclampsiei decedează
circa 50.000-60.000 de gravide. Mortalitatea maternă în eclampsie variază între 1 şi 20%, cea
perinatală – între 1,5 şi 35% [6,7].

7
B. PARTEA GENERALĂ
B.1. Nivelul de asistenţă medicală primară (medicul de familie, asistenţa antenatală)
Descrierea activităţii Motivele Paşii
(modalităţi şi condiţii de
realizare)
1. Profilaxia Dietoterapia (ex. vitaminoterapia, suplimentarea Recomandabil:
Evitarea metodelor dietetice și cu magneziu şi zinc sau restricţia hidrică şi sodică) Nu se indică metode de profilaxie ale
medicamentoase de prevenire și administrarea agenţilor farmacologici (ex. preeclampsiei, altele decât mini-dozele
suplimentarea cu calciu, precursorii de aspirină femeilor cu factori majori de
Recomandarea regimului de viaţă prostaglandinici, aşa ca untura de peşte) nu pot fi risc de dezvoltare a preeclamspiei.
şi dietic obişnuit, evitarea recomandate pentru profilaxia de rutină a
restrciţiei hidrice şi a sării de preeclampsiei (1a, A2).
bucătărie. Suplimentarea cu calciu are un efect modest în
prevenirea preeclampsiei doar la femeile cu factori
de risc şi în cazul deficitului de calciu în alimente
(1a, A3).
Suplimentarea cu antioxidante (vitamina C şi
vitamina E) nu se recomandă, deoarece s-a
demonstrat că utilizarea lor nu previne dezvoltarea
preeclampsiei, dar măreşte substanţial riscul
naşterii unui copil cu masă mică (1b, A4).
2. Screening Referirea gravidei la grupul de risc pentru Obligatoriu:
2.1 Evaluarea factorilor de risc dezvoltarea hipertensiunii gestaționale Determinarea factorilor de risc la prima
/preeclampsiei impune necesitatea vizitelor vizită antenatală (caseta 2) şi mărirea
antenatale suplimentare celor de rutină în scopul frecvenţei vizitelor antenatale.
detectării precoce a creşterii eventuale a Referirea la medicul obstetrician –
hipertensiunii arteriale şi dezvoltăriiginecolog a femeii cu factori majori de
preeclampsiei. risc.
2.2 Identificarea TA sporite ≥ Hipertensiunea este criteriul cel mai important şi Obligatoriu:
140/90 mm Hg. obligatoriu al diagnosticului de preeclampsie. Măsurarea la fiecare vizită antenatală a
valorilor TA.
2.3 Identificarea proteinuriei Proteinuria asociată HTA este cel mai sensibil Obligatoriu:
indicator al pericolului fetal: odată cu instalarea Determinarea proteinei în urină la
proteinuriei rata mortalităţii perinatale şi numărul fiecare vizită antenatală.
de nou-născuţi cu masă mică la naştere creşte
semnificativ.
2.4 Evaluarea stării intrauterine a Una din complicaţiile cele mai frecvente ale Obligatoriu:
fătului hipertensiunii gestaţionale /preeclampsiei este Măsurarea la fiecare vizită a înălţimii
retenţia de creştere intrauterină a fătului fundului uterin şi completarea
gravidogramei.
3. Diagnostic HTA în sarcină se diagnostică numai în cazurile Obligatoriu:
3.1 Confirmarea HTA când valorile tensionale mărite se menţin pe o Respectarea regulilor de măsurare a TA
perioadă de cel puţin 4 ore. (caseta 4) şi folosirea corectă a
HTA este criteriu esențial al stărilor hipertensive criteriilor de diagnostic (C. 2.1)
ale sarcinii, pe baza căruia se iau decizii clinice
foarte importante, cum sunt declanşarea naşterii în
sarcina cu făt imatur, administrarea preparatelor
medicamentoase, efectuarea operaţiei cezariene
ş.a. Din aceste considerente, măsurarea şi
interpretarea corectă a TA este foarte importantă.
Pentru aceasta se recomandă de a standartiza
tehnica măsurării TA.
3.2 Confirmarea proteinuriei Se recomandă ca diagnosticul de preeclampsie să Recomandabil:
fie bazat pe cercetarea cantităţii de proteină în Confirmarea proteinuriei prin cercetarea
urina colectată timp de 24 de ore şi nu prin testarea cantităţii de proteină în urina colectată
unei singure porţii. timp de 24 de ore.
3.3 Evaluarea completă (clinică şi Semnele clinice ale severităţii preeclampsiei au o Obligatoriu:
de laborator) pentru precizarea importantă clinică majoră în determinarea tacticii Folosirea corectă a criteriilor de
diagnosticului, severităţii de conduită, şi, conform unor date, sunt mai diagnostic (C. 2.1)
preeclampsiei şi stării intrauterine precise ca testele de laborator. (20, 21) Identificarea semnelor şi simptomelor
a fătului. Testele de laborator folosite în diagnosticul şi preeclampsiei severe (C.2.1, tabelul 1)
conduita stărilor hipertensive ale sarcinii servesc,
în primul rând, pentru delimitarea preeclampsiei Evaluarea dinamicii de creștere și a

8
de HTA cronică sau gestaţională. Ele pot fi stării intrauterine a fătului conform
utilizate şi pentru evaluarea severităţii gravidogramei şi BCF.
preecalmpsiei și diagnosticul diferențial cu alte
complicații asociate sarcinii.
4. Tratament / conduită
4.1 Referirea / internarea Pacienta cu hipertensiune cronică, hipertensiune Obligatoriu:
gestaţională şi preeclampsie trebuie evaluată şi Referirea la specialist obstetrician –
supravegheată de specialist obstetrician – ginecolog a gravidelor cu HTA şi / sau
ginecolog. proteinurie.
Internarea imediată în maternitate a
femeii cu preeclampsie / eclampsie şi
hipertensiune gestaţională severă.
4.2 Tratament antihipertensiv Este necesar de a scădea TA sub valorile de Obligatoriu:
C 1.6 160/110 mm Hg în scopul prevenirii Administrarea imediată a preparatelor
complicaţiilor materne ale hipertensiunii severe antihipertensive cu acţiune rapidă în
(II, B20, 23). HTA severă (≥ 160/110 mm Hg) și în
cazurile de asociere a HTA ușoare și
Sulfatul de magneziu nu este utilizat în calitate de moderate (140-159/90-109 mm Hg) cu
preparat antihipertensiv (1a, A 20), deoarece acest semne și simptome clinice de afectare
preparat ori nu scade TA ori provoacă o scădere de ale organelor. (tabelul 2, algoritmul C
scurtă durată a valorilor TA. 1.6).
Recomandabil:
Nu sunt dovezi că tratamentul hipertensiunii Nu se administrează preparate
gestaţionale uşoare şi moderate îmbunătăţesc antihipertensive în HTA gestaţională
pronosticul matern şi fetal comparativ cu tactica uşoară și moderată și preeclampsie
admninstrării preparatelor antihipertensive în neseveră .
cazul dezvoltării HTA severe (1a, A9, 20, 21 ). Tratamentul antihipertensiv poate fi
inițiat la o TA mai mare de 150/100 mm
Hg pentru a menține valorile TAs între
130 și 150 mm Hg și valorile TAd -
între 80-100 mm Hg.
4.3 Tratamentul / profilaxia Administrarea preparatelor anticonvulsive reduce Obligatoriu:
convulsiilor frecvenţa eclampsiei la femeile cu preeclampsie Administrarea preparatelor
C 1.6 severă (1a, A10, 17). anticonvulsive (preferabil a sulfatului
Preparatul de elecţie pentru prevenirea de magneziu) după accesul de
convulsiilor repetate în eclampsie este sulfatul de eclampsie şi în preeclampsie severă
magneziu (1a, A16, 17). (caseta 7, algoritmul C 1.6).

B.2. Nivelul de asistenţă medicală prespitalicească (specialist medicină de urgență/DMU)


Descrierea activităţii Motivele Paşii
(modalităţi şi condiţii de realizare)
1. Diagnostic Severitatea hipertensiunii gestaţionale / Obligatoriu:
preeclampsiei se apreciază pe baza semnelor şi  Identificarea semnelor şi simptomelor
simptomelor clinice şi datelor de laborator. preeclampsiei severe (caseta1, tabelul
C 2.1 Este necesară evaluarea stării intrauterine a fătului 1)
şi termenului de gestaţie pentru determinarea  Evaluarea stării intrauterine a fătului
tacticii de conduită.
2. Tratament
2.1 Tratament antihipertensiv Este necesar de a scădea TA sub valorile de Obligatoriu:
C.1.6 160/110 mm Hg în scopul prevenirii Administrarea imediată a preparatelor
complicaţiilor materne ale hipertensiunii severe antihipertensive cu acţiune rapidă în
(II, B20, 23). HTA severă (≥ 160/110 mm Hg)
(tabelul 2, algoritmul C 1.6).

Nu sunt dovezi că tratamentul hipertensiunii Recomandabil:


gestaţionale uşoare şi moderate îmbunătăţesc Nu se administrează preparate
pronosticul matern şi fetal comparativ cu tactica antihipertensive în HTA gestaţională
admninstrării preparatelor antihipertensive în uşoară și moderată și preeclampsie
cazul dezvoltării HTA severe (1a, A9, 20, 21 ). neseveră .
Tratamentul antihipertensiv poate fi
inițiat la o TA mai mare de 150/100 mm
Hg pentru a menține valorile TAs între
130 și 150 mm Hg și valorile TAd -
9
între 80-100 mm Hg.
2.2 Tratamentul / profilaxia Administrarea preparatelor anticonvulsive reduce Obligatoriu:
convulsiilor frecvenţa eclampsiei la femeile cu preeclampsie  Administrarea preparatelor
C.1.6 severă (1a, A10). anticonvulsive (preferabil a sulfatului
Preparatul de elecţie pentru prevenirea de magneziu) după accesul de
convulsiilor repetate în eclampsie este sulfatul de eclampsie şi în preeclampsie severă
magneziu (1a, A16, 17). (caseta 7).
3. Monitorizarea / După stabilizare (asigurarea respiraţiei Obligatoriu:
supravegherea/transportare adecvate, scăderea valorilor TA sub 160/110  Supravegherea minuţioasă a stării
mm Hg şi administrarea MgSO4) - gravidei în timpul transportării (caseta
transportarea de urgenţa a pacientei la 7)
maternitate.

B.3. Nivelul consultativ specializat (specialist obstetrician-ginecolog, centru perinatal, policlinică


consultativă)
Descrierea Motivele Paşii
activităţii (modalităţi şi condiţii de
realizare)
Profilaxie
Administrarea aspirinei Administrararea mini-dozelor de aspirină de la Recomandabil:
pentru profilaxia termenul de sarcina de 12-16 săptămâni, reduce Administrarea mini-dozelor de aspirină din
preeclampsiei. sustanțial riscul preeclampsei (RR, 0,47) și al pre- primul trimestru de gestație la femeile cu
eclampsiei severe (RR, 0,09) la femeile cu facotri factori majori de risc de dezvoltare a
majori de risc. (1a, A24). preeclampsiei (hipertensiune în sarcina
precedentă, maladii autoimune așa ca LES
și sindromul antifisfolipidic, diabetul tip I și
II, și HTA cronică), cât și celor cu doi sau
mai mulți factor moderați de risc (caseta 2)
1. Diagnostic
1.1 Evaluarea completă Semnele clinice ale severităţii preeclampsiei au o Obligatoriu:
(clinică şi de laborator) importantă clinică majoră în determinarea tacticii de Respectarea regulilor de măsurare a TA
pentru precizarea conduită. (caseta 4) şi folosirea corectă a criteriilor de
diagnosticului şi Testele de laborator servesc pentru delimitarea diagnostic C 2.1.
severităţii preeclampsiei. preeclampsiei de HTA cronică sau hipertensine Identificarea semnelor şi simptomelor
C.2.1. gestaţională. Ele pot fi utilizat pentru evaluarea preeclampsiei severe (C.2.1, tabelul 1)
severităţii preecalmpsiei și pentru diagnosticul
diferențial.
1.2 Aprecierea stării Conduita depinde şi de starea intrauterină a fătului. Obligatoriu:
intrauterine a fătului Evaluarea / monitorizarea stării intrauterine
a fătului (tabelul 4)
2. Decizia asupra Spitalizarea și regimul la pat nu au nici o valoare in Obligatoriu:
tacticii staţionar managementul hipertensiunii ușoare, nonproteinurice Internarea gravidelor cu orice formă de
(1a, A5). preeclampsie şi HTA gestaţională severă.
versus ambulatoriu Este posibilă conduita în condiţii de ambulator a Condiţii pentru conduita în condiţii de
hipertensiunii gestaţionale moderate dacă se respectă ambulatoriu
condiţiile enumerate.  TA diastolica sub 100 mm Hg si cea
Gravidele cu hipertensiune gestaţională severă şi sistolica sub 150 mm Hg,
preeclampsie trebuie spitalizate în mod obligator (1a,  lipsesc semnele / simptomele
A21). preeclampsiei severe (C.2.1)
 lipsesc semnele de suferinţă fetală
(tabelul 4) şi modificări patologice ale
testelor de laborator (C.2.1, tabelul 1)
 gravida trebuie să fie cooperantă şi să
respecte indicaţiile lucrătorului
medical.
 poate să ajungă repede la instituţia
medicală în caz de apariţie a semnelor
de preeclampsie severă sau altor
complicaţii

3. Conduita / Managementul ambulator al hipertensiunii Obligatoriu:

10
supravegherea în nonproteinurice uşoare și moderate este posibil şi Supravegherea minuţioasă a stării gravidei
condiţii de reduce considerabil costul ingrijirilor pentru acest (C 1.1.2): determinarea TA şi proteinuriei o
contingent de gravide, precum şi numărul de intervenţii dată pe săptămână în HTA gestaţională
ambulatoriu medicale. (1a, A5). uşoară şi de două ori pe săptămână – în
C 1.1.2 Conduita expectativă cu monitorizarea stării gravidei şi HTA gestaţională moderată. (caseta 8).
a fătului este indicată în hipertensiunea gestaţională la Monitorizarea stării inhtrauterine a fătului
care valorile TA cu sau fără tratament se menţin sub (tabelul 4).
160/110 mm Hg la termene de gestaţie mai mici de 37 Instruirea gravidei şi membrilor familiei
de săptămâni de gestaţie. pentru a detecta semnele alarmante.

4. Tratament
4.1 Tratament Este necesar de a scădea TA sub valorile de 160/110 Obligatoriu:
antihipertensiv mm Hg în scopul prevenirii complicaţiilor materne ale Administrarea imediată a preparatelor
C.2.2.4.1 hipertensiunii severe (II, B20, 23). antihipertensive cu acţiune rapidă în HTA
severă (≥ 160/110 mm Hg) (tabelul 2,
algoritmul C 1.6).

Recomandabil:
Există multiple dovezi că Nifedipina cu actiune scurtă Ca preparat de primă întenție în HTA severă
și intermediară este la fel de eficientă ca preparatele IV la gravide se va administra Nifedipina
în scăderea TA la gravide, provocând mai puține (caseta 5).
complicații și reacții adverse ca Hidralazina [1a, A26, 29]. Labetalolul se va utiliza în caz de
ineficiență, contraindicații și reacții adverse
la Nifedipină sau imposibilitatea folosirii
preparatelor perorale (pacientă inconștientă
sau cu vome incoercibile) (caseta 6).
Nu sunt dovezi că tratamentul hipertensiunii Recomandabil:
gestaţionale uşoare şi moderate îmbunătăţesc Nu se administrează preparate
pronosticul matern şi fetal comparativ cu tactica antihipertensive în HTA gestaţională uşoară
admninstrării preparatelor antihipertensive în cazul și moderată și preeclampsie neseveră .
dezvoltării HTA severe (1a, A9, 20, 21 ). Tratamentul antihipertensiv poate fi inițiat
la o TA mai mare de 150/100 mm Hg pentru
a menține valorile TAs între 130 și 150 mm
Hg și valorile TAd - între 80-100 mm Hg.
4.3 Tratamentul / Administrarea preparatelor anticonvulsive reduce Obligatoriu:
profilaxia convulsiilor frecvenţa eclampsiei la femeile cu preeclampsie severă Administrarea preparatelor anticonvulsive
C.2.2.4.2 (1a, A10). (preferabil a sulfatului de magneziu) în caz
Preparatul de elecţie pentru prevenirea convulsiilor de acces de eclampsie şi în preeclampsie
repetate în eclampsie este sulfatul de magneziu (1a, severă (caseta 7 și 11, algoritmul C 1.6).
A16,17).

B.4. Nivelul de asistenţă medicală spitalicească (maternitate, centru perinatologic)


Descrierea Motivele Paşii
activităţii (modalităţi şi condiţii de realizare)
1. Spitalizarea Avantajul principal al internării este monitorizarea Indicaţii pentru internarea în staţionar :
C.1.4 minuţioasă a gravidei şi a stării intrauterine a fătului - sarcina matură;
pentru a determina precoce semnele de agravare a - presiunea arteriala diastolica ≥100 mm Hg
preeclampsiei, diagnosticul complicaţiilor şi sau cea sistolica ≥150 mm Hg;
aprecierea momentului optimal pentru declanşarea - se asociaza proteinuria, semnele clinice ori
naşterii. de laborator (tabelul 1) sugestive
preeclampsiei severe (C.2.1).
- exista semne de retenţie de creştere
intrauterină a fatului.
Dacă se stabileşte preeclampsia sau
hipertensiune gestaţională severă şi pacienta
este transportabilă, ea fa vi transferată în
centrul perinatal de nivelul II sau III.
Indicaţii pentru spitalizare în centrele
perinatale nivelul II:
- orice preeclampsie şi hipertensiunea
gestaţională severă şi / sau RCIUF la termene
mai mari de 34 săptămâni.
Indicaţii pentru spitalizare în centrul de
nivelul III şi II B:

11
- preeclampsia severă şi hipertensiunea
gestaţională severă şi / sau RCIUF la termene
≤ 34 săptămâni.
- preeclampsie severă cu insuficienţă severă
de organ sau asociată cu maladii
extragenitale decompensate.
2. Diagnostic Severitatea hipertensiunii gestaţionale / Obligatoriu:
C.2.1 preeclampsiei se apreciază pe baza semnelor şi Identificarea semnelor şi simptomelor
simptomelor clinice şi datelor de laborator. preeclampsiei severe (C.2.1, tabelul 1)
C.2.2.3 Este necesară evaluarea stării intrauterine a fătului şi Evaluarea stării intrauterine a fătului
termenului de gestaţie pentru determinarea tacticii de (tabelul 4)
conduită.
3. Tratament
3.1 Tratament Este necesar de a scădea TA sub valorile de 160/110 Obligatoriu:
antihipertensiv mm Hg în scopul prevenirii complicaţiilor materne Administrarea imediată a preparatelor
C.2.2.4.1 ale hipertensiunii severe (II, B20, 23). antihipertensive cu acţiune rapidă în HTA
severă (≥ 160/110 mm Hg) (tabelul 2,
algoritmul C 1.6).
Recomandabil:
Există multiple dovezi că Nifedipina cu actiune scurtă Ca preparat de primă întenție în HTA severă
și intermediară este la fel de eficientă ca preparatele la gravide se va administra Nifedipina (caseta
IV în scăderea TA la gravide, provocând mai puține 5).
complicații și reacții adverse ca Hidralazina (1a, A26, Labetalolul se va utiliza în caz de ineficiență,
29). contraindicații și reacții adverse la Nifedipină
sau imposibilitatea folosirii preparatelor
perorale (pacientă inconștientă sau cu vome
incoercibile) (caseta 6).
Recomandabil:
Nu sunt dovezi că tratamentul hipertensiunii Nu se administrează preparate
gestaţionale uşoare şi moderate îmbunătăţesc antihipertensive în HTA gestaţională uşoară
pronosticul matern şi fetal comparativ cu tactica și moderată și preeclampsie neseveră .
admninstrării preparatelor antihipertensive în cazul Tratamentul antihipertensiv poate fi inițiat la
dezvoltării HTA severe (1a, A9, 20, 21 ). o TA mai mare de 150/100 mm Hg pentru a
menține valorile TAs între 130 și 150 mm Hg
și valorile TAd - între 80-100 mm Hg.
3.2 Tratamentul / Administrarea preparatelor anticonvulsive reduce Obligatoriu:
profilaxia convulsiilor frecvenţa eclampsiei la femeile cu preeclampsie Administrarea preparatelor anticonvulsive
C.2.2.4.2 severă (1a, A10). Preparatul de elecţiune pentru (preferabil a sulfatului de magneziu) în caz
prevenirea convulsiilor repetate în eclampsie este de acces de eclampsie şi în preeclampsie
sulfatul de magneziu (1a, A16, 17). severă (caseta 7, algoritmul C 1.7).
3.3 Alte tratamente – Există dovezi că administrarea lichidelor pentru Obligatoriu:
administrarea lichidelor tratamentul preeclampsiei măreşte substanţial
C 2.2.5.3 incidenţa complicaţiilor neonatale (internarea in Nu administraţi lichide femeilor cu
SRTI, necesitatea de ventilare) şi posibil, incidenţa preeclampsie, decât doar pentru a restabili
OC şi a unor complicaţii materne (edem pulmonar) VSC în OC şi hemoragie sau atunci când este
(1a, A14). folosită Hidralasina ca antihipertensiv.
Conform raportului Anchetei Confidenţiale a Volumul maximal de infuzii nu trebuie să
Mortalităţii Materne din Marea Britanie, decesele depăşească 80 ml pe oră.
cauzate de ARDS din anii 1994-1996 au fost atribuite În caz de oligurie – tratametn conform
infuziilor excesive la femeile cu preeclampsie severă algoritmului C 1.5
şi eclampsie. După ce s-a recomandat de a limita
maximal volumul infuziilor, în anii 2003-2012, nu s-a
constata nici un deces matern cauzat de edem
pulmonar sau ARDS la femeile cu preeclampsie
severă şi eclampsie. (13, 21)
4. Conduita Conduita hipertensiunii gestaţionale / preeclampsiei Recomandabil:
C.1.1 depinde de: 1. Adoptarea unei tactici expectative în lipsa
a. termenul de gestaţie; semnelor preeclampsiei severe, a
C 1.1.1 b. severitatea maladiei; hipertensiunii severe şi a suferinţei fetale la
C 1.1.2 c. starea produsului de concepţie termene mai mici de 34 de săptămâni (C
C.1.2 1.1.1, C 1.1.2) .
d. starea colului uterin
2. Declanşarea urgentă a naşterii în
preeclampsia severă şi hipertesiunea
gestaţională severă care nu se supune
tratamentului antihipertensiv dacă:
12
• termenul de sarcină > 34 săptămâni sau <
26 săptămâni;
• sunt prezente semnele obiective de
suferinţă intrauterină severă a fătului;
• sunt prezente semnele de eclampsie
iminentă (hiperreflexie, cefalee severă), ictus
ischemic sau hemoragic, dezlipire de
retină/amauroză, edem pulmonar, insuficiență
renală acută, hematom sau ruptură hepatică,
CID, dureri in epigastru cu greaţă şi vomă,
apoplexie utero-placentară;
• TA severă persistentă ≥ 160/110 mm Hg
rezistentă la tratament antihipertensiv.
Declanşarea travaliului în caz de hipertensiune 3. Declanşarea travaliului în orice
gestaţională şi preeclampsie neseveră la termene ≥ 37 hipertensiune gestaţională şi preeclampsie la
de săptămâni este asociată cu o rată mai mică de termene de gestaţie ≥ 37 de săptămâni. Se va
complicaţii materne comparativ cu conduita da preferinţă naşterii per vias naturalis.
expectativă (1a, A19). 4. Tactica de conduită a sarcinii în
Nu există dovezi suficiente pentru a face recomandări preeclampsia neseveră la termene de 34-36
privind riscurile şi beneficiile tacticii expectative la săptămâni de gestaţie va fi determinată de un
femeile cu preeclampsie neseveră în termene de 34 – obstetrician experimentat în dependenţă de
36 săptămâni. (III, B20) starea fătului, situaţia obstetricală,
maturitatea colului uterin luând în
consideraţie preferinţele femeii.
5. Profilaxia distress sindromului respirator
Administrarea glucocorticoidelor la termene mai mici la termene de gestaţie sub 34+6 săptămâni
de 34 de săptămâni micşorează substanţial (Dexametazonă 6 mg intramuscular fiecare
mortalitatea neonatală şi complicaţiile neonatale 12 ore, 4 doze)
severe (1a, A8).. 6. Se va lua în considerație administrarea
unui curs repetat de Dexametazonă la
termene mai miici de 34+6 săptămâni
femeilor cu risc înalt de naștere prematură
dacă de la primul curs au trecut mai mult de
7 zile.
Anestezia regională este metoda de preferinţă pentru 7. Se va lua în considerație profilaxia distress
operaţia cezariană la femeile cu preeclampsie (IV, C13, sindromului respirator la termene de gestaţie
20
). sub 38+6 săptămâni în caz de operație
La termene mai mici de 32 de săptămâni este mai cezariană programată.
potrivită operaţia cezariană, deoarece este mică şansa 8. Efectuarea anesteziei regionale
de inducere cu succes a travaliului. După 34 de (epidurale/spinale) în operaţia cezariană.
săptămâni, în prezentaţie craniană se dă preferinţă 9. În stările hipertensive asociate sarcinii este
naşterii vaginale, care este asociată cu un număr mai preferată naşterea vaginală,.
mic de complicaţii materne (1a, A31).
5. Monitorizar Conduita expectativă cu monitorizarea stării gravidei Obligatoriu:
ea / şi a fătului este indicată în preeclampsia neseveră şi Supravegherea minuţioasă a stării gravidei (C
hipertensiunea gestaţională la care valorile TA cu sau 1.1.1, C 1.1.2)
supravegherea fără tratament se menţin sub 160/110 mm Hg la Monitorizarea stării intrauterine a fătului
C 1.1.1 termene de gestaţie mai mici de 34 de săptămâni de (tabelul 4)
C 1.1.2 gestaţie. Conduita expectativă a preeclampsiei severe
Daca permit condiţiile materne în preeclampsia la termene de gestaţie sub 34 de săptămâni se
severă, in termenele de 26-32 săptămâni de sarcina va efectua numai in condiţiile maternităţilor
tactica expectativa cu monitorizarea riguroasa a ICŞDOSMC şi a Centrului Perinatal
C 1.3 gestantei si fătului poate avea beneficiile vis-a-vis de Municipal Chişinău (algoritmul C.1.3).
inducţia imediată (1b, A15).

13
C.1 Algoritmi de conduită
C.1.1 Algoritmul general de conduita a HTA gestaţionale şi preeclampsiei nesevere

Preeclampsie neseveră
Hipertensiune gestaţională
(cu valori a TA ≥150/100 mm Hg)

Internare în staţionar
Evaluarea stării mamei şi fătului

≥ 37 săptămâni de gestaţie

≥ 34 săptămâni de gestaţie cu:


 Travaliu sau rupere a membranelor
Naşterea
 Teste patologice de evaluare a stării fătului (după stabilizare)

Prostaglandine sau
Sub 37 săptămâni amniotomie + oxitocină

Supraveghere în staţionar sau condiţii de


ambulatoriu (C 1.1.1 sau C 1.1.2)
Monitorizarea stării mamei şi fătului
Profilaxia distres sindromului la < 34+6 săptămâni

Deteriorarea stării mamei sau fătului


≥ 37 săptămâni de gestaţie
Travaliu sau ruperea membranelor

14
C.1.1.1 Algoritmul de conduită / monitorizarea în preeclampsie neseveră [21]

Gradul hipertensiunii Uşoară (140/90 până la 149/99 Moderată (150/100 până la 159/109
mm Hg) mm Hg)
Internarea Da Da

Tratament antihipertensiv Nu Opțional, pentru a menţine:


 TA diastolică între 80-100 mm Hg
 TA sistolică între 130-150 mm Hg

Determinarea TA De cel puţin 4 ori pe zi De cel puţin 4 ori pe zi

Test pentru proteinurie Nivelul de proteină la internare Nivelul de proteină la internare şi


şi proteinuria în 24 ore – o dată proteinuria în 24 ore – o dată

Ulterior nu se repetă Ulterior nu se repetă

Teste de laborator Monitorizarea o dată în trei zile: Monitorizarea o dată în trei zile:
diureza, ureea, creatinina, diureza, ureea, creatinina, analiza
analiza generală a sângelui cu generală a sângelui cu trombocite,
trombocite, transaminazele, transaminazele, bilirubina.
bilirubina.

15
Algoritmul C 1.1.2 Conduita / monitorizarea în hipertensiunea gestaţională [21]

Gradul Uşoară (140/90 până la Moderată (150/100 până Severă (160/110 mm Hg şi


hipertensiunii 149/99 mm Hg) la 159/109 mm Hg) mai mare)
Internarea Nu Da (pentru evaluare) Da (până TA nu va scădea
Ulterior – posibilă sub 150/100 mm Hg)
conduita de ambulatoriu

Tratament Nu Opțional, pentru a Da, pentru a menţine:


antihipertensiv menţine:  TA diastolică între 80-
 TA diastolică între 80- 100 mm Hg
100 mm Hg  TA sistolică între 130-
 TA sistolică între 130- 150 mm Hg
150 mm Hg
Determinarea O dată pe săptămână În staţionar – de 4 ori pe Fiecare 15 minute până la
TA zi stabilizare
De cel puţin 2 ori pe Ulterior – de cel puţin 4 ori
săptămână (în condiţii de pe zi
ambulatoriu)
Test pentru La fiecare vizită De 2 ori pe săptămână. Zilnic
proteinurie
Teste de Evaluarea diurezei, ureei, Evaluarea diurezei, ureei, Evaluarea la internare şi,
laborator creatininei, analiza creatininei, analiza ulterior, o dată la 2 zile a:
generală a sângelui cu generală a sângelui cu diurezei, ureei, creatininei,
trombocite, trombocite, analizei generale a sângelui
transaminazele, bilirubina transaminazele, bilirubina cu trombocite,
– când se stabileşte – când se stabileşte transaminazelor,
diagnosticul sau la diagnosticul sau la bilirubinei.
agravarea stării femeii. agravarea stării femeii.

Nu se repetă dacă nu Nu se repetă dacă nu


apare proteinurie la apare proteinurie la
vizitele ulterioare. vizitele ulterioare.

16
C.1.2 Algoritmul conduitei preeclampsiei severe

Preeclampsie severă

 Sulfat de magneziu
 Tratament antihipertensiv dacă
TA sistolică ≥160 mm Hg,
diastolică ≥ 110 mm.
 Evaluarea stării mamei şi fătului.

Sulfat de magneziu
TA refracteră ≥ 160/110 mm Hg DA Naşterea *
Semne de afectare a organelor ¤ (de dorit - după
Distres al fătului # stabilizare)
Dezlipire de placentă
≥ 34 săptămâni de gestaţie

NU DA

Retenţie de dezvoltare i/u a fătului (sub a 5 percentilă) Dexametazonă


Oligohidramnios sever, flux diastolic nul sau revers 6 mg x 12 ore / 4 doze

NU

< 26 săptămâni 26-32 de săptămâni 33-34 săptămâni

Declanșarea nașterii Conduita la nivelul III sau II B


(algoritmul C 1.3)
 Dexametazonă
 Antihipertensive
 Evaluarea zilnică a stării
mamei şi fătului
 Naşterea la 34 săptămâni
sau agravare.

¤ Semne de afectare a organelor: trombocitopenia < 100.000, semnele de eclampsie


iminentă (hiperreflexie, cefalee severă), ictus ischemic sau hemoragic, dezlipire de
retină/amauroză, edem pulmonar, hematom sau ruptură hepatică, semne de hemoliză sau CID,
dureri in epigastru cu greaţă şi vomă, apoplexie utero-placentară, creşterea transaminazelor sau
a creatininei, oligurie persistentă.
# Distress al fătului: bradicardie severă, deceleraţii tardive.
*Nașterea: la nivelul II la termene mai mari de 34 săptămâni; la nivelul III sau IIB – la
termene mai mici de 34 de săptămâni.
17
C 1.3 Algoritmul conduitei preeclampsiei severe la termene < 34 de
săptămâni (în maternitățile de nivelul III și II B) (adaptat după 6 și 20 )

 Internare în secția terapie intensivă


 Adminstrarea preparatelor antihipertensive, profilaxia convulsiilor cu
sulfat de magneziu și a distres sindromului respirator cu Dexametazona
 Examenul USG, monitorizarea BCF, a simptomelor clinice și investigații
de laborator

Contraindicații pentru conduita expectativă (indicații absolute pentru


naștere)
 Cerebrale: eclampsie, comă, ictus ischemic sau hemoragic, dezlipire
de retină / amauroză.
Naștere
DAurgentă,  Cardio-pulmonare: edem pulmonar, SpO2 < 90%, necesitate de 02
de dorit - după >50%, intubare, infarct miocardic, insuficiență cardiacă.
stabilizarea femeii  Renale: Insuficiența renală acută (creatinina > 150 μmol/l (1,7
mg/dL) în lipsa patologiei renale preexistente, necesitate de dializă)
 Hematologice: CID, trombocitopenie < 50.000.
 Hepatice: Insuficiență hepatică (INR > 2 ori în lipsa CID ori
anticoagulantelor indirecte), hematom sau ruptură hepatică.
 Feto-placentare: dezlipire de placentă, flux diastolic nul sau revers în
AU cu undă A reversă în ductus venosus, deces antenatal.
 HTA severă persistentă, refracteră la tratament (> 6-12 ore cu 2-3
preparate antihipertensive)
 Simptome clinice persistente*

Alte contraindicații pentru conduita expectativă


 HELLP sindrom complet sau parțial (cu nivel de trombocite mai mare
DA distresului
Profilaxia
de 50.000)
respirator
 RCIUF (sub a 5-ea percentilă)
Naștere după 48 ore
 Oligohidramnios sever
 Flux diastolic nul sau revers la Doppler umbilical, în lipsa dereglărilor
fluxului venos
 Travaliu sau ruperea prenatală a membranelor

Conduita expectativă (transfer în secția de patologie)


 Termenul de gestație 26 - 33+6 săptămâni
 Este stopată infuzia de sulfat de magneziu
 Evaluarea zilnică a stării mamei (semnele vitale, simptome, testele de
laborator) și a fătului (Doplerometrie, TNS)
 Tratament antihipertensiv cu preparate perorale

 Termenul de gestație 34 de săptămâni


DA
 Apar contraindicații pentru conduita expectativă
Naștere  Rezultate patologice ale testelor de evaluare a stării mamei sau fătului
 Travaliu sau rupere prenatală a membranelor

*- cefalee persistentă, dereglări de vedere, greață și vomă, dureri abdominale, dispnee, dureri toracice

18
C.1.4 Algoritmul de triaj al pacientei cu HTA în secţia de internare a
maternităţii de nivelul II şi III
Pacienta cu HTA după a 20 săptămână de gestaţie
(TA ≥ 140/90 mm Hg)

1. HTA≥160/110 mm 9 Hg
2. Semne clinice: cefalee, dereglări de vedere,
vomă, greaţă, dureri epigastrale, obnubilare,
confuzie, dereglări de vedere.
3. Detresa fetala
DA NU

Determinarea proteinei în urină


Preeclampsie severă sau HTA
gestaţională severă
Internare în secția ATI
(conduita conform C.1.2 şi C 1.3)

<0,3 gr/l
>0,3 gr/l

Preeclampsie neseveră Aprecierea TA peste 4 ore


Conduita conform C 1.1 şi C.1.1.1 TA ≥ 140/90 mm Hg

DA

HTA gestaţională Externare


Informare despre necesitatea
vizitelor mai frecvente/
monitorizării TA
Consiliearea privind semnele de
pericol

TA>150/100 mm Hg
Retenţie / suferinţă fetală

Internare DA
în secţia patologie
Externare
Conduita conform C 1.1.2

19
C 1.5 Administrarea fluidelor pacientelor cu pre-eclampsie și oligurie
postnatală

Oligurie: volumul urinei < 0.25 ml/kg/oră


peste 4 ore sau < 80 ml/4 ore

În cazul în care evoluţia clinică indică referinţe pentru un echilibru de fluide


insuficient corectat (spre ex. hemoragia post-partum), este indicată substituţia de
fluide corespunzătoare.
În cazul în care nu există referinţe la un echilibru de fluide negativ și lipsesc semne
sugestive pentru edemul pulmonar (scăderea saturației O2, cianoză sau raluri
umede bazale), urmează să fie examinată administrarea suplimentară, în bolus a 250
ml de ringer lactat sau Hartman timp de 15 minute.

Evaluați diureza timp de o oră. Dacă se menține oliguria și lipsesc semne


sugestive pentru edemul pulmonar (scăderea saturației O2, cianoză sau raluri
umede bazale), administrați suplimentar încă 250 ml de ringer lactat sau
Hartman timp de 15 minute.

Dacă nu este efect dupa 500 ml de lichid, se va prelua proba pentru stabilirea
funcţiei rinichilor (ureia, creatinina, electroliții)

Dacă funcția renală nu e afectată, urmează să fie examinată posibilitatea plasării


unui cateter venos central. Implicați consultantul.

PVC < 0 mm Hg PVC 0 - 5 mm Hg PVC > 5 mm Hg

Administrarea Continuarea Administrarea


suplimentară a hidratării de 1 ml/kg/oră, intravenoasă a
250 ml control al pvc fiecare oră 10-20 mg de
de ringer lactat furosemid

Controlul PVC În cazul în care diureza Controlul PVC


conform bolus-ului continuă să indice < 0,25 după 30 min.
fluidelor ml/kg/oră – implicaţi
consultantul

20
C 1.6 Tratamentul preeclampsiei severe şi a eclampsiei
(algoritm pentru nivelul medicinii primare/de urgenţă)
Preeclampsie severă se Acces de convulsii
consideră hipertensiunea arterială
≥160/110 mm Hg cu proteinurie
SAU orice hipertensiune arterială Protecția împotriva traumelor
în asociere cu unul din Poziţionaţi femeia in decubit lateral stâng.
următoarele semne clinice: În timpul crizei nu este permisă stoparea
1) hiperreflexie cu clonus; convulsiei prin ținere.
2) cefalee puternică persistentă
sau dereglări vizuale,
3) dureri in epigastru, greaţă şi Airway – căile Evaluați permeabilitatea
vomă; repiratorii Eliberați de mase vomitive sau
4) semne de edem pulmonar, corpi străini, fixați limba
dureri toracice, dispnee Mențineți-le permeabile
Administrați oxigen
Evaluați respirația Breathing –
Ventilați, dacă este necesar respirația

Evaluați pulsul și tensiunea


Administraţi MgSO4 : arterială
 doza iniţială 5 g i/v (20 ml soluţie Circulation –
Dacă absente – inițiați
25% diluată în 20 ml ser fiziologic – circulația
resuscitarea cardio-pulmonară
total 40 ml) se administrează lent, timp Asigurați accesul intravenos când
de 10 - 15 min; permite situația (dupa convulsii)
 doza de menţinere 1-2 g/oră (50 ml
solutie 25% diluata in 450 ml ser Controlul
fiziologic cu viteza de perfuzie 40 convulsiilor Nifedipina (cu acține rapidă) –
ml/ora sau 14 picături pe minut); (prevenirea - în doza initiala 10 mg per os (nu
preeclampsie sublingval!), se repetă 10-20 mg
Înainte de a recurge la administrarea severă) fiecare 20-30 min daca este
MgSO4 controlaţi reflexele patelare și necesar (doza iniţială maximă 50
diureza: in lipsa reflexelor patelare mg în o oră)
drogul nu se administreaza, iar in anurie
se administrează doar doza inițială. Tratamentul
antihipertensiv Dacă nu este eficientă
Monitorizați fiecare 15 min frecvenţa (obligator dacă TA Nifedipina:
respiraţiei și reflexele rotuluene. sistolică este > 160 Labetalol – doza initiala 20 mg i/v
- întrerupeţi perfuzia dacă dispar mm Hg sau TA in bolus timp de 2 min; daca
reflexele rotuliene sau dacă frecvenţa diastolică > 110 efectul este suboptimal peste 10
respiraţiei este sub 16. mm Hg) min se administreaza 40 mg,
- dacă survine stopul respirator, începeţi La valori ale TAs ulterior - 80 mg cu interval de 10
imediat ventilaţia artificială. Aplicaţi între 150-159 mm min de doua ori – doza maximala
antidotul - calciu gluconat 10% 10 ml Hg și TAd între 220 mg.
timp de 10 minute. 100-109 mm Hg,
înainte de Scopul - de a menţine TA
În cazul unei crize convulsive transportare diastolică între 80 şi 100 mm Hg,
repetate: readministrați 2g MgSO4 (8 -administrați per os iar TA sistolică – între 130 - 150
ml 25% în 12 ml de Na Cl 0,9%) sau 10 mg Nifedipină. mm Hg.
Diazepam (10 mg, intravenos).

După stabilizare (asigurarea respirației adecvate, scăderea


valorilor TA sub 160/110 mm Hg și administrarea MgSO4) - 21
transportaţi de urgenţa pacienta la maternitate.
C 1.7 Tratamentul eclamspsiei în condiții de staționar

Chemați ajutor + informați obstetricianul și anesteziologul

Monitorizați semnele vitale materne

AB: Circulația/TA Tratament anticonvulsiv Monitorizarea


Căi respiratorii/respirația BCF/CTG continuă

În timpul accesului convulsiv:


Conform Dacă nu e pe MgSO4, administrați 5 Obstetricianul și
algoritmului grame i/v (timp de 10-15 minute) anesteziologul să
- poziționați pacienta în decubit
C.8 determine când e
lateral stâng
momentul potrivit
- nu încercați să introduceți
Dacă primește MgSO4, administrați pentru naștere sau
obiecte în gură în timpul crizei
înca o doză de 2 grame i/v (3-5 minute) operație cezariană
convulsive
(OC)
-asigurați protecția contra
Se va evita OC imediată,
traumatismlor. se va aștepta revenirea
Doza de menținere a MgSO4 – 1-2
parametrilor BCF la
grame/oră normă în procesul
stabilizării femeii.
După accesul convulsiv:
E necesară OC urgentă
- aspirați secrețiile bucale/masele numai în bradicardia
Dacă convulsiile continuă – adminstrați
vomitive îndelungată, care se
Diazepam 10 mg i/v, timp de 2 minute
- administrați oxigen pe masca cu menține după stoparea
rezervor cu flux 15 l/min convulsiilor
- asigurați permeabilitatea Anestezilogul poate administra
căilor aeriene (tripla manevră
Thiopentone 50 mg intravenos.
Safar/pipa Guedel, pipa nazală)

Dacă convulsiile continuă –


intubați pacienta

În caz de apnee – ventilați NB! Intubați pacienta numai dacă:


pacienta cu balon Ambu
1. Este inconștientă după convulsii
2. Nu pot fi stopate convulsiile
Mențineți poziția pacientei 3. Sunt semne de aspirație
în decubit lateral stâng.
4. Este hipoxică

22
C 1.8 Tratamentul preeclamspsiei severe în condiții de staționar

TA sistolică ≥ 160 mm Hg și/ori TA diastolică


≥ 110 mm Hg

Acces intravenos Tratamentul antihipertensiv Profilaxia convulsiilor


Monitorizați BCF/CTG (cu Nifedipină sau Labetalol)
Efectuați testele de laborator

Labetalol 20 mg i/v Nifedipina 10 mg per os MgSO4 5 grame i/v timp de


(nu subligval!) 10-15 minute

Măsurați TA peste 10 minute, dacă Măsurați TA peste 20 minute, MgSO4 - doza de


e peste 160/110 mm Hg, dacă e peste 160/110 mm Hg menținere 1-2 grame pe oră
Labetalol 40 mg i/v Nifedipină 10-20 mg per os

Măsurați TA peste 10 minute, dacă Măsurați TA peste 20 minute, Evaluați semnele de toxicitate
e peste 160/110 mm Hg, dacă e peste 160/110 mm Hg (reflexele tendinoase, frecevența
Labetalol 80 mg i/v Nifedipină 10-20 mg per os respirației) și diureza

Măsurați TA peste 10 minute, dacă Măsurați TA peste 20 minute,


dacă e peste 160/110 mm Hg Vezi și algoritmul C
e peste 160/110 mm Hg,
administrați preparatul de rezervă: Labetalol 40 mg 1.7 pentru conduita
Urapidil (Ebrantil) - 25 mg eclampsiei
i.v
Atenție: risc de hipotensiune și
distress fetal ! Acțiunile în caz de toxicitate a MgSO4
• Lipsa reflexelor patelare: Stop MgSO4 până la
restabilirea reflexelor.
• Depresie respiratorie: Stop MgSO4, O2 pe
mască, decubit lateral, monitorizare.
• Stop respirator: Stop MgSO4, Gluconat de Ca
i/v, ventilare imediată cu mască și balon /
intubare.
• Stop cardiac: CPR, Stop MgSO4, Gluconat de Ca
i/v, intubare / ventilare imediată, nastere
imediată.

23
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR

C.2.1 Clasificarea şi criteriile stărilor hipertensive în timpul sarcinii

Caseta 1. Clasificarea şi criteriile stărilor hipertensive în timpul sarcinii (adaptată după clasificările
American Colleage of Obstetricians and Gynecologists Task Force on Hypertension in Pregnancy, USA (2013),
SOGC Clinical Practice Gudelines, Canada (2014) şi National Collaborating Centre for Women’s and Children’s
Health, UK, (2010) [6, 20, 21]

HTA în sarcină este definită la ridicarea TA sistolice ≥ 140 mm Hg şi/sau a celei diastolice ≥ 90 mm
Hg, determinate de 2 ori la interval de cel puţin 4 ore sau la constatarea valorilor TA sistolice ≥ 160 mm
Hg și/sau TA diastolice ≥ 110 mm Hg, într-o singură evaluare.

În scopul implementării prevederilor acestui protocol, HTA în sarcină este divizată în uşoară, moderată şi severă:
• Hipertensiune uşoară: TA diastolică 90-99 mm Hg, TA sistolică 140-149 mm Hg;
• Hipertensiune moderată: TA diastolică 100-109 mm Hg, TA sistolică 150-159 mm Hg;
• Hipertensiune severă: TA diastolică ≥ 110 mm Hg, TA sistolică ≥ 160 mm Hg.

Proteinuria este definită ca excreţia a peste 300 mg de proteină în 24 de ore sau ca raportul
proteina/creatinina mai mare sau egal cu 0,3 (masurate ambele in mg/dl).

În sarcină pot fi diagnosticate următoarele forme de stări hipertensive:

I. Hipertensiune cronică – hipertensiune arterială preexistentă sarcinii sau HTA detectată până la
20 săptămâni de gestaţie.

II. Hipertensiunea gestaţională este creşterea TA după a 20 săptămână de gestaţie fără proteinurie
la o femeie normotensivă anterior.

III. Preeclampsia - sindromul clinic compus din asocierea HTA cu proteinurie (peste 300 mg în 24
ore) sau cu semne şi simptome de afectare a organelor (vezi „Preeclampsie severă”) apărute după 20
săptămâni de gestaţie.
1. La femeile cu HTA croncă ( preexistentă sarcinii), diagnosticul de preeclampsie (Preeclampsie
suprapusă HTA cronice) este stabilit în caz de HTA severă rezistentă la tratament, apariţia sau creşterea
nivelului proteinuriei, ori prezenţa unuia sau mai multe semne/simptome clinice și de laborator de
afectare a organelor.
2. La femeile cu HTA gestaţională, diagnosticul de preeclampsie este stabilit în caz de apariție a
proteinuriei sau a unuia sau mai multor semne/simptome clinice și de laborator de afectare a organelor.

Preeclampsia este divizată în două forme: neseveră și severă.


Preeclampsie neseveră – este definită ca asocierea HTA ușoare și moderate cu proteinurie, în
lipsa altor semne/simptome clinice și de laborator de afectare a organelor.

Preeclampsia severă este preeclampsia asociată cu următoarele semne/simptome clinice și de


laborator de afectare a organelor ţintă:
1. simptome materne: cefalee severă persistentă, dereglări de vedere, dureri abdominale/
epigastrale, greaţă şi vomă, dureri toracice sau dispnee;
2. semne clinice de afectare a organelor: hipertensiune severă (peste 160/110 mm Hg), edem
pulmonar, dezlipire de placentă, oligurie persistentă ( < 80 ml în 4 ore);
3. teste patologice de laborator: creşterea creatininei peste 1,1 mg/dl (100 μmol/l), creşterea de
cel puţin de 2 ori a transaminazelor, trombocitopenie < 100.000 mm;
Forme particulare de preeclampsie severă sunt:
1. Sindromul HELLP (Hemolysis - hemoliză, Elevated Liver enzymes - activitatea mărită a enzimelor hepatice,
Low Platelet count – trombocitopenie)
2. Eclampsia - dezvoltarea pe fond de preeclampsie a convulsiilor şi/ori a comei, ce nu pot fi atribuite altor
24
cauze.

IV. Preeclampsie suprapusă HTA cronice - apariţia pentru prima dată în timpul sarcinii a
proteinuriei sau a altor semne/simptome clinice șe de laborator caracteristice preeclampsiei la o femeie
cu hipertensiune cronică.

Note:
1. În condiții de ambulator (nivelul de asitență medicală primară) hipertensiunea usoară și moderată (TAs între
140-160 mm Hg și TAd între 90-110 mm Hg) va fi confirmată prin evaluarea repetată efectuată la un interval de 15
minute (și nu 4 ore) [38].
2. Marirea relativă a valorilor TA (cu 30 mm Hg a TA sistolice și cu 15 mm Hg – a TA diastolice) în timpul
sarcinii (în sarcina tardivă comparativ cu primul trimestru sau nivelul preconceptional) nu mai sunt considerate ca
criterii de diagnostic a hipertensiunuii, dacă nu se atinge nivelul diagnostic de 140/90 mm Hg. Dovezile actuale nu
arată că aceste femei au un risc sporit de complicații adverse [33]. Totodată, femeile cu o creștere egală sau mai mare
cu 30/15 a valorilor TA, au un risc crescut de a dezvolta preeclampsie, și, din aceste considerente, trebuie minuțios
monitorizare și consiliate (caseta 2).
3. La momentul actual nu se recomandă de a utiliza ca criteriu unic al preeclampsiei severe gradul
proteinuriei [6,20,21]. Deşi pierderea de proteină corelează cu morbiditatea maternă şi fetală, nu este determinat un
nivel clar la care sarcina ar fi trebuit întreruptă numai din cauza că este înaltă proteinuria. Cu alte cuvinte, o pierdere
de proteină mai mare de 3 sau de 5 grame / 24 ore nu este o indicație pentru întreruperea sarcinii și nu este
criteriu de preeclampsie severă.

C.2.2 Conduita

C.2.2.1 Screening și prevenire


Caseta 2. Factori ce măresc riscul preeclampsiei în sarcină [6, 20]:

Factori majori de risk


 Preeclampsie în sarcina precedentă
 Afecțiuni preexistente sarcinii
- HTA cronică
- Patologie cronică renală
- Diabet zaharat
 Sindromul antifosfolipidic

Factori de risk moderat


 Primiparitate
 Sarcină multiplă
 Fertilizarea in vitro
 Istoric familial de preeclampsie
 Trombofilia
 Schimbarea paternităţii în sarcina actuală
 Vârsta peste 40 ani
 Interval între sarcini mai mare de 10 ani
 Obezitate

1. Prezența factorilor de risc de hipertensiune gestaţională / preeclampsie impune necesitatea


vizitelor antenatale suplimentare celor de rutină după a 30-a săptămână de sarcină (cel puțin o
dată în două săptămâni), în scopul detectării precoce a creşterii eventuale a hipertensiunii
arteriale și dezvoltării preeclampsiei.
2. În prezenșa factorilor majori de risk conduita sarcinii va fi efectuată de către medicul specialist
obstetrician-ginecolog.
3. Se recomandă administrarea profilactică a mini-dozelor de aspirină femeilor cu factori majori de
risk și celor cu doi sau mai mulți factori de risk moderat. Este demonstrat că Aspirina este mai
eficientă:

25
- în doze mai mari de 80 mg/zi;
- dacă tratamentul e inițiat între a 12 și a 16-a săptămână de gestație;
- dacă e adminstrată seara, înainte de culcare [20].
Aspirina este administrată până la naștere.

Caseta 3. Semne clinice care impun supravegherea/consilierea suplimentară a gravidei

Prezența acestor simptome, chiar și în lipsa diagnosticului confirmat de preeclampsie (hipertensiunea


absentă), trebuie să impună lucrătorul medical să evalueze atent starea gravidei, să mărească frecvența
vizitelor antenatale și să informeze/consilieze mai minuțios gravida privind semnele și simptomele
preeclampsiei.

1. Cefalee ori dereglări vizuale apărute pentru prima dată în timpul sarcinii;
2. Dureri abdominale, în special sub rebordul costal drept;
3. Retenția de creștere i/u a fătului;
4. Proteinurie în a doua jumătate a sarcinii;
5. Marirea relativă a valorilor TA (cu 30 mm Hg TA sistolică și cu 15 mm Hg- TA diastolică) în timpul
sarcinii (în sarcina tardivă comparativ cu primul trimestru sau cu nivelul preconceptional);
6. Edeme pronunțate sau generalizate sau adaos ponderal patologic (1-2 kg pe săptămână).

C.2.2.2 Examenul clinic

Caseta 4. Regulile de măsurare a valorilor tensiunii arteriale în sarcină.


1. Măsurările se efectuează după ce gravida se odihneşte cel puţin 10 minute; pacienta este rugată să se
relaxeze și să nu vorbească.
2. Poziţia pacientei trebuie sa fie pe şezute, picioarele neîncrucișate, spatele și mâina – pe suport;
3. Manşeta se aplică pe treimea superioară a mâinii la nivelul inimii (mijlocul sternului);
4. Efectuaţi minim 2 luări de TA la un interval de 1-2 minute, precum suplimentare, dacă primele două sunt foarte
diferiteCifre reale ale TA se consideră atunci când este o diferenţa de 2 mm între 2 evaluări efectuate cu
interval de cel puţin 1 minut;
5. Dacă diferenţa dintre aceste 2 măsurări e mai mare - TA se apreciază a treia oară. Cifra reală se consideră
media celor mai mici indicaţii ale tonometrului;
6. Hipertensiunea este supradiagnosticată la gravidele obeze, când manşeta nu cuprinde complet braţul. In
acest caz e necesar de a folosi una mai mare (cel puţin de 35 cm). Utilizarea unei manşete prea mari poate
diminua cifrele reale ale TA.
7. Trebuie evitată poziția culcată pe spate deoarece poate provoca hipotensiune (sindromul vena cava
inferior).
8. Măsurarea valorilor TA pe mâina superioară (dreaptă) în timp ce gravida este în decubit lateral stâng, va
micșora valorile reale ale tensiunui arteriale, din cauza că manșeta va fi mai sus de nivelul inimii.

26
C.2.2.3 Investigaţii paraclinice
Tabelul 1. Testele paraclinice și de laborator pentru evaluare/monitorizarea pacientelor cu
hipertensiune gestaţională şi preeclampsie [20]

Testul Modificările la femeile cu Modificările la femeile cu alte stări patologice


preeclampsie (diagnostic diferențial)
Analiza generală a Proteinuria fără eritrocite Hemoglobinuria fără eritrocite: anemia hemolitică.
urinei Eritrocituria: calculi renali, necroză corticală renală
(asociată cu dureri lombare și oligurie/anurie), alte
patologii glomerulare, criza renală în sclerodermie, PTT-
SHU (in circa 50% cazuri)
Proteinuria, de obicei, lipsește în cauze secundare ale
HTA (feocromocitoma, hiperaldosteronismul,
tireotoxicoza, coarctatia aortei etc)

Saturația cu oxigen SpO2 < 97% este asociată cu risc crescut Poate fi scăzută în orice complicație cardio-respiratorie
Pulsoximetria de complicații severe (inclusiv non- (ex. embolie pulmonară)
respiratorii)
Analiza generală a
sângelui
Hemoglobina ↑ datorită micșorării volumului circulant ↑ în micșorarea volumului circulant de orice cauză (ex
vome)
↓ în hemoliza microangiopatică (HELLP) ↓ în hemoliza microangiopatică de alte cauze
↓ anemia cronică de orice cauză și hemoragie acută
Numărul de ↔ ↑ datorită neutrofiliei în sarcina normală
leucocitele ↑ în inflamație/infecții
↑la administrarea corticosteroidelor
Numărul de ↓ - asociată cu complicații materne severe ↓ în trobocitopenia asociată sarcinii, cea imună ori
trombocite trombotică (PTT), SAFL, FGAS, mielodisplazii
Frotiu sanguin Fragmentarea eritrocitelor in HELLP Microangiopatia cauzată de cauze mecanice
(valvulopatii cardiace, hemangioame cavernoase), CID
ori alte afecțiuni ale endoteliilor (SAFL, PTT-SHU,
vasculite, hipertensiune malignă)
Testele de coagulare
TTPA și INR ↑ în CID care de obicei e asociat cu Poate fi ↑ în SAFL, CID din alte cauze (sepsis, embolie
dezlipirea de placentă = risc crescut de amniotică, deces antenatal, hemoragii masive)
complicații severe ↑ semnificativ în FGAS
Cantitatea de ↔ ↓ în CID de orice cauză
fibrinogen ↓ mai pronunțată în FGAS decât în HELLP
De obicei normală în PTT-SHU
Testele biochimice
(ser) ↑ în alte afecțiuni acute sau cronice renale
Creatinina ↑ datorită hemoconcentrație sau/și Insuficiența renală – frecvent în HTA malignă, PTT-
insuficienței renale = risc crescut de SHU (în asociere cu trombocitopenia), FGAS (în
complicații severe asociere cu insuficiența hepatică)
Glucoza ↔ ↓ în FGAS, terapia cu insulină

ALT ori AST ↑- risc crescut de complicații severe ↑ în FGAS


De obicei normale în PTT-SHU
Pot fi ↑ în alte complicații ale sarcinii (ex. colestaza
intrahepatică a sarcinii) sau maladii ale ficatului (ex.
hepatite, colecistite)
LDH ↑- risc crescut de complicații severe ↑- în FGAS, hemoliză intravaculară
↑ raportului LDH/AST (> 22) în PTT-SHU
Bilirubina ↑ facției neconjugate din cauza hemolizei ↑ de la debutul bolii în FGAS, anemii hemolitice, alte
și celei conjugate - de insuficiență maladii hepatice cu insuficiență de organ, boli genetice
hepatică
Albumina ↓ - asociată cu complicații materne și fetale ↓ în maladii acute severe, malnutriție, sindrom nefrotic,
infuzii masive de cristaloide.
FGAS – ficat gras acut de sarcină; SAFL – sindrom antifosfolipidic; CID – coagulare intravasculară diseminata;
PTT-SHE – purpură trombotică trombocitopenică – sindrom hemolitic uremic; TTPA – timpul tromboplastinei
parțial active; INR - raportul normalizat internațional; ALT – alanin aminotransferaza; AST – aspartat
aminotransferaza, LDH – lactat dehidrogenaza; SpO2 – saturația cu oxigen.
27
C.2.2.4 Tratament / conduită

C.2.2.4.1 Terapia antihipertensivă

Tabelul 2. Tratamentul hipertensiunii severe (TA sistolică  160 mm Hg ori TA diastolică  110 mm Hg)

Preparatul Regimul de administrare Debutul Peak Durata Comentarii


acțiunii acțiunii
Nifedipina Doza inițială: 10-20 mg per os 5-20 30 6 ore Poate cauza tahicardie reflectorie și cefalee
10-20 mg, (nu sublingval); dacă e necesar min min
capsule cu acțiune - se repetă fiecare 20-30 minute. Personalul medical trebuie să cunoască
rapidă sau Doza maximală: 50 mg într-o diferența dintre Nifedipina cu acțiune
comprimate cu oră. scurtă (în capsule) utilizată pentru
acțiune tratamentul HTA severe, comprimatele
intermediară cu acțiune intermediară (folosite atât în
Doză de întreţinere: 10-20 mg, HTA severă, cât și neseveră) și
fiecare 2-6 ore. comprimatele cu eliberare lentă (XL,
retard) care se folosesc doar pentru
tratamentul de lungă durată în HTA
neseveră.

Labetalol 5 mg/ml Doza inițială - 10-20 mg IV, 5 min 30 4 ore Se evită în astm bronșic și insuficiență
100mg/20 ml urmate de 20-80 mg fiecare 10- min cardiacă.
30 minute până la doza De informat neonatologul – risk de
maximală de 300 mg bradicardie neonatală
ori
infuzie constantă 1-2 mg/min IV.

Urapidil * Doza iniţială: Se administrează 5 min 35 Risc de hipotensiune și distres fetal


(Ebrantil) 0,5% - 25 mg i/v, lent. min Reacții adverse: greață, vomă, cefalee,
5 ml Doza repetată: 25 mg i/v, peste tahicardie, dureri toracice, aritmie.
5 minute. Contraindicat în stenoză aortală și canalul
După două doze iv, se trece la arterial deschis.
infuzie continuă: 9-30 mg/oră
*
Preparat de rezervă, in caz de ineficiență a Nifedipinei și Labetalolului

Note: 1. Hipertensiunea severă cauzată de preeclampsie este o urgenţă hipertensivă extremă (cu risc vital major) -
forma severă a TA, care e asociată cu afectarea acută sau progresivă a organelor-ţintă. Această stare clinică necesită
reducerea imediată (maxim timp de o oră) a TA cu remedii administrate intravenos.Trebuie, însă, evitată reducerea prea
rapida și excesivă a valorilor tensionale din cauza riscului copmplicațiilor cauzate de scăderea perfuziei organelor vitale
materne (ictus ischemic, infarct miocardic, insuficiență renală) și a sistemului feto-placentar (distres sau deces fetal).
2. Din aceste considerente, scopul tratamentului hipertensiunii severe în sarcină este de a scădea cu 10-15%, dar nu
mai mult de 25%, valorile TA medii timp de o ora, ca ulterior TA să fie redusă gradual (timp de 2-6 ore) până la valori
mai mici de 160/110 mm Hg [28].
3. Există multiple dovezi că Nifedipina cu actiune scurtă și intermediară este la fel de eficientă ca preparatele IV în
scăderea TA la gravide, provocând mai puține complicații și reacții adverse ca Hidralazina [26]. Deaceia, preparatul de
primă întenție în HTA severă la gravide in RM este Nifedipina. Labetalolul se va administra la ineficiență,
contraindicații și reacții adverse la Nifedipină sau imposibilitatea folosirii preparatelor perorale (pacientă inconștientă,
intubată, cu vome incoercibile).
4. Nifedipina poate fi utilizată concomitent cu sulfatul de magnesiu, dar este recomandată monitorizarea minuțioasă a
stării gravidei din cauza riscului potențial de hipotensiune și blocadă neuromusculară [20].
5. Pentru tratamentul hipertensiunii refractere la Nifedipină și Labetalol, poate fi utilizat Urapidil (Ebrantil). Se
administrează IV 25 mg de preparat (0,5% - 5 ml), lent. În lipsa efectului, doza se repetă peste 5 minute. După a doua
doză, se trece la infuzie continuă cu viteza 9-30 mg/oră (250 mg (5 fiole de 5 ml) se dizolvă în 75 ml de soluție glucoză
5%), un ml de soluție va conține 2,5 mg de preparat) [30].
6. Sulfatul de magneziu nu este utilizat în calitate de preparat antihipertensiv (1a, A 20), deoarece acest medicament
provoacă o micşorare de scurtă durată a valorilor TA.
7. Până la stabilizarea valorilor TA se recomandă monitorizarea continuă a bătăilor cordului fetal.
8. În perioada postnatală, pentru tratamentul HTA severe pot fi utilizați inhibitorii enzimei de conversie a angiotenzinei
(ACE)
a. Enalaprilat 1,25-5 mg i.v. la fiecare 6 ore.
28
b. Captopril 6,25-50 mg s/l sau oral.

Caseta 5. Protocolul administrării Nifedipinei în HTA severă (TA sistolică  160 mm Hg ori TA
diastolică  110 mm Hg) [32]

1. Anunțați medicul obsterician-ginecolog responsabil și anesteziologul


2. Ridicați extremitatea cefalică la 40o
3. Initiați monitorizarea continuă a bătăilor cordului fetal.
4. Dacă TA ≥ 160/110 mm Hg persistă 15 minute și mai mult, administrați 10 mg Nifedipină* per os
(nu sublingval). Administrați imediat preparatul, dacă HTA severă e asociată cu semne și simptome
de afectare a organelor (cefalee puternică, dereglări de vedere, greață, vomă, dureri abdominale etc)
5. Masurați TA peste 20 minute și fixați datele în fișa de observație
6. Dacă valorile TA sunt mai mari de 160/110 mm Hg, administrați 10-20 mg Nifedipină per os. Dacă
valorile TA au coborît sub 160/110 mm Hg, monitorizați nivelul TA conform punctului 12.
7. Masurați TA peste 20 minute și fixați datele în fișa de observație
8. Dacă valorile TA mai mari de 160/110 mm Hg, administrați 10-20 mg Nifedipină per os. Dacă
valorile TA au coborît sub 160/110 mm Hg, monitorizați nivelul TA conform punctului 12.
9. Masurați TA peste 20 minute și fixați datele în fișa de observație
10. Dacă valorile TA sunt mai mari de 160/110 mm Hg, administrați Labetalol (40 mg IV timp de 2
minute). Continuați tratamentul antihipertensiv cu Labetalol. Anunțați consultantul.
11. Dacă valorile TA au scăzut sub 160/110 mm Hg, continuați tratamentul cu Nifedipină retard
(Adalat retard 20 mg) și măsurați TA fiecare 15 minute timp de 2 ore, fiecare 30 minute – timp de
2 ore și o dată pe oră timp de 4 ore.

* - se va folosi Nifedipina în capsule (cu acțiune scurtă) sau comprimate cu acțiune intermediară.
Contraindicații: șoc cardiogen, embolie pulmonară, chorioamnionită, suferinta fetala, boli
cardiace, hipotensiune arterială,utilizarea cu betamimetice.
Reacții adverse/complicații: edem periferic, înroșirea feței, cefalee, hipotensiune arterială, greață /
vărsături, amețeli, oboseală, slăbiciune, vertij.

29
Caseta 6. Protocolul administrării Labetalolului în HTA severă (TA sistolică  160 mm Hg ori TA
diastolică  110 mm Hg) [32]
În caz de ineficiență, contraindicații și reacții adverse la Nifedipină sau imposibilitatea folosirii preparatelor
perorale (pacientă inconștientă, intubată, cu vome incoercibile).
1. Anunțați medicul obsterician-ginecolog responsabil și anesteziologul
2. Ridicați extremitatea cefalică la 40o
3. Initiați monitorizarea continuă a bătăilor cordului fetal.
4. Dacă TA ≥ 160/110 mm Hg persistă 15 minute și mai mult, administrați Labetalol (20 mg IV timp de 2
minute). Administrați imediat preparatul, dacă HTA severă e asociată cu semne și simptome de afectare a
organelor (cefalee puternică, dereglări de vedere, greață, vomă, dureri abdominale etc)
5. Masurați TA peste 10 minute și fixați datele în fișa de observație.
6. Dacă valorile TA sunt mai mari de 160/110 mm Hg, administrați Labetalol (40 mg IV timp de 2 minute).
Dacă valorile TA au coborît sub 160/110 mm Hg, monitorizați nivelul TA conform punctului 12.
7. Masurați TA peste 10 minute și fixați datele în fișa de observație.
8. Dacă valorile TA sunt mai mari de 160/110 mm Hg, administrați Labetalol (80 mg IV timp de 2 minute).
Dacă valorile TA au coborît sub 160/110 mm Hg, monitorizați nivelul TA conform punctului 13.
9. Masurați TA peste 10 minute și fixați datele în fișa de observație.
10. Dacă valorile TA sunt mai mari de 160/110 mm Hg, administrați Nifedipina (dacă nu a fost administrată
anterior, caseta 5) sau preparatul de rezervă Urapidil (Ebrantil) (25 mg i.v.). Anunțați consultantul.
11. Dacă după administrarea Nifedipinei sau Urapidilului valorile TA au coborît sub 160/110 mm Hg,
monitorizați nivelul TA conform punctului 13.
12. Administrați preparate antihipertensive suplimentare dacă TA nu a scăzut sub 160/110 mm Hg.
13. Dacă valorile TA au scăzut sub 160/110 mm Hg, măsurați TA fiecare 15 minute timp de 2 ore, fiecare 30
minute – timp de 2 ore și o dată pe oră timp de 4 ore.

Contraindicații: astm bronșic sau afecțiuni alergice cu predispoziie la bronhospasm, insuficiență cardică congestivă,
șoc hipovolemic.
Reacți adverse/complicații: bradicardie și bloc cardiac, amețeli, dureri de cap, oboseală, stare depresivă și letargie,
senzații de furnicături la nivelul pielii (în special al scalpului). Labetalolul poate traversa placenta și provoca
bradicardie fetală.
Precauții: 1. Risk de hipotensiune ortostatică – pacienta trabuie să rămână culcată cel pițin 3 ore după administrarea
preparatului. 2. Nifedipina și alte preparate antihipertensive administrate anterior pot potența actiunea Labetalolului. 3.
Este incompatibil cu Furosemida și Ceftriaxona.
Labetalolul poate fi administrat și prin infuzie continuă. Pentru aceasta, 20 ml de Labetalol sunt diluate cu
30 ml soluție NaCl 0.9%. Se obțin 50 ml de soluție cu concentrația 2 mg/ml. Preparatul se administrează
după cum e indicat în tabel:
Titrarea Labetalolului prin intermediul pompei de infuzie: concentrația = 2 mg/ml
Intervalul de Rata infuziei Doza infuzată timp de 15 minute mg Doza totală
timp (ml) administrată
Doza Timpul
0 minute 20 mg/oră (10 ml/oră) 5 mg (2,5 ml) 15 minute 5 mg
15 minute 40 mg/oră (20 ml/oră) 10 mg (5 ml) 15 minute 15 mg
30 minute 60 mg/oră (30 ml/oră) 15 mg (7,5 ml) 15 minute 30 mg
45 minute 80 mg/oră (40 ml/oră) 20 mg (10 ml) 15 minute 50 mg
60 minute 100 mg/oră (50 ml/oră) 25 mg (12,5 ml) 15 minute 75 mg
75 minute 120 mg/oră (60 ml/oră) 30 mg (15 ml) 15 minute 105 mg
90 minute 140 mg/oră (70 ml/oră) 35 mg (17,5 ml) 15 minute 140 mg
105 minute 160 mg/oră (80 ml/oră) 40 mg (20 ml) 15 minute 180 mg
120 minute

30
Nota: la viteza maximală de infuzie, către sfârșitui orei a 2-a, femeii deja i se administrează peste jumătate din
doza zilnică maximală de 300 mg de preparat. Trebuie de luat în considerație și faptul că infuzia de Labetalol nu
se stopează brusc, dar gradual (cu 5 mg (2,5 ml) pe oră). Deaceia, la o oră de la debutul infuziei trebuie luată
decizia de a continua administrarea Labetalolului sau de a trece la un alt tratament.

Tabelul 3. Preparatele pentru terapia de lungă durată a hipertensiunii ușoare și moderate în sarcină
(TA 140-159/90-109 mm Hg) [20, 21, 27]

Preparatul Regimul de administrare Comentarii


Metildopa 250-500 mg per os 2-3 ori/zi Nu are efecte teratogene, embriotoxice, nu
Doza maximală – 2 grame / zi influenţează evoluţia procesului de gestaţie. Este
unicul preparat evaluat în privinţa efectelor
îndepărtate asupra dezvoltării copiilor (până la 7
ani).
Nifedipina 20-60 mg per os 1-2ori pe zi Asigurați-vă ce este folosită forma corectă de
comprimate cu eliberare lentă (XL, Doza maximală – 120 mg preparat - nu se confundă preparatele XL cu
retard) ex., Adalat retard 20 mg capsulele cu absorbție rapidă
Nu se administrează sunlingval.
Avantajele: lipsa influenţelor nocive asupra
circuitului utero-placentar şi fetal, efectul tocolitic;
nu modifică rata cardiacă fetală.
Reacţii adverse: cefalee (datorită vasodilataţiei),
palpitaţii.
Labetalol 100-400 mg per os, 2-3 ori/zi Este bine tolerat
Doza maximală: 1200 mg Contraindicat în astm bronșic și insuficiență
cardiacă
Preparat de primă întenție în Marea Britanie
Metoprolol 25-100 mg per os, 1-2 ori pe zi Poate cauza bradicardie, hipotensiune și
hipoglicemie la nou născut.
Contraindicat în astm bronșic și insuficiență
cardiacă
Diureticele tiazide In dependență de preparat Preparate de rezervă
Nu sunt contraindicate
Inhibitorii enzimei de Contraindicați în sarcină și Provoacă anomalii congenitale și alte complicații
conversie a angiotenzinei perioada pre-conceptională !!! fetale (insuficiență renală, oligohidramnios,
(ACE) / Blocatorii hipoplazie pulmonară, retența creșterii
receptorilor angiotenzinei intrauterine)
Se folosesc doar postnatal
(ARBs)

Note:
1. Scopul tratamentului antihipertensiv în hipertensiunea non-severă în sarcină (TA 140-159/90-109 mm Hg)
este de a menține valorile TA între 80-100 mm Hg TAd şi 130-150 mm Hg TAs.
2. În cazurile când HTA în sarcină este asociată cu alte stări comorbide, așa ca diabetul zaharat sau maladii
cronice renale, se recomandă de a scădea sub 140 mm Hg TAs și sub 90 mm Hg – TAd [20].
3. In studiile comparative directe, beta-blocantele (Labetalolul, Metoprololul, Oxprenololul) sau dovedit a fi
antihipertensive mai eficiente decât Metildopa, fără a fi deteminate alte diferențe în rezultate.
4. Atenololul (asociat cu RCIUF) și prazozina (poate cauza deces antenatal) nu sunt recomandate în sarcină.

31
C.2.2.4.2 Terapia anticonvulsivă

Caseta 7. Schema de administrare a sulfatului de magneziu în eclampsie şi preeclampsie


severă.
 Doza iniţială: 4-5 g i/v (16-20 ml soluţie 25% diluată în 20-24 ml ser fiziologic – total 40 ml - timp de
10-15 min);
 Doza de menţinere: 1 g/oră (50 ml soluţie 25% diluată în 450 ml ser fiziologic cu viteza de perfuzie
40 ml/ora, 14 picături pe minut);
Dacă este disponibil perfuzorul infusomat:
 Perfuzie de menţinere: 25 g sulfat de magneziu 25% (10 fiole) în 200 ml de Na Cl 0,9% (sau 25 g
sulfat de magneziu / 300 ml, respectiv 1 g = 12 ml)
 Începeţi cu 1 g Mg/oră = 12 ml/oră.
Dozarea a 2 g Mg/oră = 25 ml/oră este necesară numai în cazuri excepţionale.
 continuaţi perfuzia cu sulfat de magneziu 24 ore după ultimul acces de convulsii si cel puţin 24 ore
după naştere.
 preparaţi soluţia din nou peste fiecare 12 ore.

Monitorizarea:
Monitorizaţi minuţios starea femeii - fiecare 15 minute determinaţi frecvenţa respiraţiei, reflexele
rotuluene, apreciaţi diureza pe oră.
 întrerupeţi perfuzia dacă dispar reflexele rotuliene. Reîncepeţi perfuzia când reflexele reapar, cu o
viteză redusă.
 dacă frecvenţa respiraţiei este sub 16, opriţi perfuzia. Aplicaţi masca cu oxigen, controlaţi
permeabilitatea căilor respiratorii. Dacă depresia respiratorie devine mai pronunţată, aplicaţi antidotul.
Dacă survine stopul respirator, intubaţi pacienta şi începeţi imediat ventilaţia artificială. Aplicaţi antidotul.
 dacă diureza scade până la 25 ml pe oră şi lipsesc alte semne de toxicitate, reduceţi viteza perfuziei
până la 0,5 g/oră (20 ml/oră).
Administraţi antidotul daca aveţi semne de supradozare (supradozarea sulfatului de magneziu poate duce la
stop respirator și/sau insuficienţă cardiacă). Administraţi calciu gluconat 10% 10-20 ml cu viteza de
administrare nu mai mare de 1 ml/min până la restabilirea respiraţiei.

Daca convulsiile se repeta după administrarea sulfatului de magneziu, administraţi suplimentar o doza de
2 g i/v (8 ml soluţie 25% în 12 ml Soluţie Na Cl 0,9%) timp de 5 min. În caz de ineficienţă folosiţi
preparatele de alternativă: Diazepam 10 mg intravenos, lent sau barbituratele (thiopentone 50 mg
intravenos). Nu se recomandă utilizarea îndelungată sau în doze mari a Diazepamului, deoarece e asociată
cu creşterea mortalităţii materne.
Dacă convulsiile continuă şi după administrarea repetată a magneziului şi a preparatelor alternative, ele se
vor controla prin administrarea miorelaxantelor şi respiraţie dirijată.

Controlaţi convulsiile cu Diazepam în caz de lipsă a sulfatului de magneziu, sau intoleranţă la preparat,
sau lipsa condiţiilor de supraveghere a terapiei magneziene:
- doza de atac 10 mg i/v lent timp de 2 min,
- doza de susținere – 2,5 mg/oră
- nu depăşiţi doza nictemerală de preparat 100 mg, iar în caz de depresie respiratorie (> 30 mg/oră)
recurgeţi la ventilaţie asistată (mască, intubaţie).

32
C.2.2.4. Supraveghere / monitorizare

Tabelul 4. Evaluarea / monitorizarea stării intrauterine a fătului în stările hipertensive


asociate sarcinii

Forma hipertensiunii Modalitatea de evaluare Frecvența


Hipertensiunea cronică Examen USG în primul trimestru La 11-14 săptămâni
pentru estimarea termenului de
gestație

Examen USG pentru estimarea La 28 și 32 săptămâni, ulterior – după


masei fetale / VLA / Doppler indicații

Hipertensiunea Examen USG pentru estimarea La momentul diagnosticării, ulterior – o


gestațională masei fetale / VLA / Doppler dată la 2-3 săptămâni

TNS Săptămânal

Preeclampsia Examen USG pentru estimarea La momentul diagnosticării, ulterior – o


masei fetale / VLA / Doppler dată la 2-3 săptămâni

TNS De două ori pe săptămână


Imediat - la agravarea stării gravidei

Preeclampsia cu RCIUF TNS De două ori pe săptămână sau mai des – la


indicații
Imediat - la agravarea stării gravidei

Examen USG pentru estimarea La momentul internării și o dată pe


VLA / Doppler săptămână sau mai des - dacă se detemină
oligoamnioză sau dereglari a fluxului
sanguin la Doppler

Examen USG pentru estimarea O dată la 2 săptămâni


masei fetale

33
Tabelul 5. Criteriile de eligibilitate pentru efectuarea anesteziei regionale* (spinale și
epidurale) [adaptat după 20]

Tratamentul cu ASA sau Numărul de trombocite Trombocitopenie cu Prelungirea TTPA și INR


heparină în limite normale TTPA si INR în limitele (independent de numărul
normei de trombocite)
altele decât cele cauzate de
anticoagulantul lupic
NU sau mini-doze de   - dacă numărul de X Contraindicată
ASA trombocite este > 100.000
Neclar – dacă trombocitele
50-100.000****
X – contraindicată dacă
trombocitele sunt sub
50.000
UFH
< 10.000 UI/zi subcutan  Neclar
0-4 ore după ultima doză
> 10.000 UI/zi subcutan 
0-4 ore după ultima doză și Neclar
TTPA normal
Doză terapeutică (IV) 
4 ore după ultima doză și Neclar
TTPA normal
LMWH 
Doza profilactică 10-12 ore după ultima doză Neclar
Doza terapeutică 
24 ore după ultima doză Neclar

Mini doze ASA + doze


profilactice de UFH*** Neclar ** Neclar
sau LMWH

ASA – aspirină; UFH - heparină nefracționată; LMWH – heparină cu masă moleculară joasă; TTPA – timpul
tromboplasniei partial activate; INR – raportul normalizat internațional.
*- aceste recomandări sunt valabile în lipsa scăderii scăderii rapide a numărului de trombocite sau disfuncție
trombocitară CUNOSCUTĂ (ex boala von Willenbrand)
**- cu excepția cazurilor când ASA a fost stopat cu 7 și mai multe zile înainte de naștere
*** - doza profilactică de UFH este definită ca ≤ 10.000 UI/zi
**** - nu au fost raportate cazuri de hematoame asociate cu anestezia regională la niveluri de trombocite mai
mari de 75.000, în lipsa disfuncției trombocitare sau a altor coagulopatii.

34
C.2.2.5. Strategii în forme / situaţii particulare
C.2.2.5.1. Managementul hipertensiunii gestaţionale (HTA fără proteinurie)
Caseta 8.
1. Respectaţi regulile de măsurare a TA (caseta 4) şi folosiţi corect criteriile de diagnostic (C 2.1).
2. Daca presiunea arteriala diastolica este sub 100 mm Hg şi cea sistolică sub 150 mm Hg, lipsesc semnele de
suferinţă fetală şi modificări patologice ale testelor de laborator supravegheaţi gravida ambulatoriu. Gravida
trebuie să fie cooperantă şi să respecte indicaţiile lucrătorului medical.
Managementul ambulatoriu al hipertensiunii nonproteinurice este posibil si reduce considerabil
costul îngrijirilor pentru acest contingent de gravide, precum şi numărul de intervenţii medicale.
Spitalizarea si regimul la pat nu au nici o valoare in managementul hipertensiunii uşoare şi moderate,
nonproteinurice (1a, A5).
3. Mariţi frecventa vizitelor antenatale – săptămânal în HTA gestaţională uşoară sau de două ori pe săptămână
în HTA gestaţională moderată. La fiecare vizita măsuraţi TA, apreciaţi proteinele în sedimentul urinei şi starea
intrauterină a fătului (C 1.1.2, tabelul 4).
4. Consiliaţi gravida şi membrii familiei referitor la semnele alarmante care indică instalarea preeclampsiei şi
eclampsiei.
5. Stimulaţi regimul dietetic obişnuit, nu recomandaţi restricţia sodată. Nu indicaţi diuretice, antihipertensive,
sedative, tranchilizante.
7. Indicaţi tratament antihipertensiv dacă cifrele TA sunt mai mari de 160/110 mm Hg. Scopul tratamentului
este de a menţine cifrele TAd între 80-100 mm Hg şi TAs între 130-150 mm Hg. În cazurile când HTA în
sarcină este asociată cu alte stări comorbide, așa ca diabetul zaharat sau maladii cronice renale, se recomandă
de a scădea sub 140 mm Hg TAs și sub 90 mm Hg – Tad.
8. Daca starea gravidei şi a fătului rămâne stabilă, supravegheaţi-o până la termenul de 37 de săptămâni şi
internaţi pacienta pentru a declanşa travaliului.
Conduita activă a hipertensiunii uşoare non-proteinurice la termene de ≥ 37 de săptămâni este asociată cu
o rată mai mică a complicaţiilor materne (1b, A19).
9. Internaţi gravida în staţionar dacă:
- presiunea arteriala diastolica este ≥100 mm Hg, sau cea sistolica ≥150 mm Hg
- se asociază proteinuria sau semnele clinice sugestive preeclampsiei severe.
- exista semne de retenţie de creştere intrauterină a fătului sau de înrăutăţire a stării lui (TNS areactiv,
oligoamnioză, masa estimativă a fătului sub a 10-ea percentilă).
- la termenul de 37 de săptămâni.

C.2.2.5.2. Managementul preeclampsiei nesevere


Caseta 9.
1. Internaţi gravida în maternitatea nivelului II de referinţă.

Termenul de gestaţie mai mic de 34 de săptămâni


2. Evaluaţi minuţios starea mamei şi a fătului: în lipsa semnelor preeclampsiei severe şi a suferinţei fetale
adoptaţi o tactică expectativă.
3. În caz de conduită expectativă în condiţii de staţionar monitorizaţi starea femeii şi a fătului conform
algoritmului C 1.1.1 şi tabelului 4.
In caz de dezvoltare a semnelor retardului de dezvoltare intrauterină cea mai optimală metodă de
supraveghere asupra stării fătului este doplerometria arterei ombilicale
(1a, A7).
3.1 stimulaţi regimul dietetic obişnuit, nu recomandaţi restricţia sodată. Nu indicaţi diuretice,
antihipertensive, sedative, tranchilizante, anticonvulsivante dacă nu aveţi semne ale preeclampsiei severe.

3.2. Indicaţii pentru întreruperea sarcinii sunt:


- atingerea termenului de 37 de săptămâni,
- dezvoltarea preeclampsiei severe,
- deteriorarea stării fătului.

35
Termenul de gestaţie 34 – 36+6 săptămâni
1. Tactica de conduită în preeclampsia neseveră la termene de 34-36 săptămâni de gestaţie va fi determinată de
un obstetrician experimentat în dependenţă de starea fătului, situaţia obstetricală, maturitatea colului uterin
luând în consideraţie preferinţele femeii.

Termenul de gestaţie ≥ 37 de săptămâni


1. Se recomandă declanşarea travaliului

C.2.2.5.3. Managementul preeclampsiei severe


Caseta 10.
1. Spitalizaţi urgent gravida la maternitatea nivelului III de referinţă la termene mai mici de 32 de
săptămâni sau maternitatea nivelului II la termene ce depăşesc 32 săptămâni.
2. Iniţiaţi terapia antihipertensivă urgentă dacă presiunea arteriala este ≥160/110 mm (tabelul 2, algoritmul
C 1.8).
Administrarea preparatelor antihipertensive este indicată şi la cifre mai mici ale TA în cazul când la gravidă
se constată semne de afectare a organelor-ţintă.
3. Iniţiaţi terapia magneziană pentru profilaxia convulsiilor (caseta 7) la gravidele cu:
a) orice hipertensiune arterială cu sau fără proteinurie şi unul din următoarele semne:
1) hiperreflexie cu clonus;
2) cefalee puternică persistentă, sau dereglări vizuale, sau alte manifestări cerebrale
3) dureri in epigastru/sub rebordul costal drept, greaţă şi vomă;
4) edem pulmonar;
5) trombocitopenie <100000/ml
6) AsAT > 70 UI/l
7) creatinina > 100 μmol/l
b) hipertensiune persistentă ≥160/110 mm Hg, rezistentă la tratament.
În caz de preeclampsie severă infuzia cu sulfat de magneziu continuă pe tot parcursul naşterii şi minimum
24 ore a perioadei postnatale.
4. Monitorizaţi gravida şi fătul:
4.1 Apreciaţi presiunea arteriala şi pulsul fiecare 15 min. Nu lăsaţi gravida singură.
4.2 Evaluaţi diureza. Daca oliguria < 25 ml/oră persistă mai mult de 4 ore, acţionaţi conform algoritmului
C.1.5.
4.3 Ascultaţi fiecare oră plămânii în loburile inferioare. Daca se percep raluri sugestive edemului pulmonar,
acţionaţi conform p. 5.3
4.4 Efectuaţi cardiotocografia continuă în primele ore după internare, până la stabilizarea stării generale a
gravidei şi pe parcursul naşterii.
4.5 Efectuaţi ecografia pentru prezentaţie, volumul lichidului amniotic; doplerometrie dacă este posibil.
4.6 Efectuaţi testele de laborator: grupa sanguină şi factorul rezus, ureea şi creatinina, transaminazele, numărul
de trombocite. In caz de trombocitopenie <100000/ml - apreciaţi cantitatea de fibrinogen şi protrombina.
5. Controlaţi strict balanţa lichidelor, indicând-o în fişa de supraveghere. Faceţi restricţie de lichide (80
ml/ora sau 1 ml/kg/oră) [15]. Excepţie: restabilirea volumului pierdut în caz de hemoragie sau operaţie
cezariană.
Preparatele coloidale NU trebuie utilizate la femeile cu preeclampsie (risc de hipertensiune, mărirea bruscă
a volumului intravascular cu edem pulmonar și toxicitate renala)
Excesul de perfuzii intravenoase in preeclampsia severa (rezultând din necesitatea teoretică de a trata
carenţa de lichid plasmatic și a preveni afectarea rinichilor) conduce la creşterea riscului de edem
pulmonar şi cerebral şi este una din cauzele principale de deces la femeile cu preeclampsie şi eclampsie (IV,
C12,13, 14).
Edemul pulmonar – UCIDE, oliguria și acidoza tubulară renală – NU.
36
5.1 Monitorizaţi diureza: menţineţi diureza >25 ml/oră.
5.2 Dacă diureza se menţine sub 25 ml/oră timp de 4 ore consecutive (6 ore postpartum) – iniţiaţi terapia
oliguriei conform algoritmului C.1.5
5.3 Daca survine edemul pulmonar, iniţiaţi tratamentul cu diuretice, morfină şi oxigenoterapie.
6. Declanşaţi urgent naşterea îndată după stabilizarea stării femeii, dar nu mai târziu de 24 ore dacă
(algoritmul C 1.2):
 Termenul de sarcină >34 săptămâni sau < 26 săptămâni
 Sunt prezente trombocitopenia < 100.000, semnele de eclampsie iminent ă (hiperreflexie, cefalee
severă), în caz de ictus ischemic sau hemoragic, dezlipire de retină/amauroză, edem pulmonar, hematom sau
ruptură hepatică, semne de hemoliză sau CID, dureri in epigastru cu greaţă şi vomă, apoplexie utero-
placentară, creşterea transaminazelor sau a creatininei, oligurie persistentă.
 Se constată TA severă persistenta ≥160/110 mm Hg, rezistentă la tratament antihipertensiv.
 Sunt prezente semnele obiective de suferinţă intrauterină severă a fătului (bradicardie severă,
decelerații tardive) sau deces antenatal.

Declanşarea naşterii în interesele mamei şi/sau fătului in preeclampsia severă se efectuează indiferent de
termenul de gestaţie.
5.1 Daca permit condiţiile materne, in termenele de 26-32 săptămâni de sarcină tactica expectativă cu
monitorizarea riguroasă a gestantei şi fătului poate avea beneficii vis-a-vis de inducţia imediată (1b,
A15).
Conduita expectativă a preeclampsiei severe (C 1.3) se va efectua numai in condiţiile maternităţii de
nivelul III sau II B .
6.2 La termene mai mici de 34+6 de săptămâni efectuaţi profilaxia distress sindromului respirator:
dexametazona 6 mg i/v 4 doze cu interval de 12 ore (1a, A8).
6.3 Dacă se adoptă tactica expectativă (în caz de stabilizare a stării gravidei) – stopati infuzia sulfatului de
magneziu. Terapia magneziană va fi reluată în naștere sau la reapariția semnelor și simptomelor de
preeclampsie severă.

6.4 Conduita nașterii: Pentru a determina modul de finisare a sarcinii apreciaţi gradul de maturitate a colului
uterin şi starea intrauterină a fătului.

În preeclampsia severă se va dă preferintă nașterii vaginale (1a, A31).

RCIUF și oligoamnioza nu sunt contraindicații pentru nașterea vaginală / inducția travaliului.

a. Dacă colul este matur, travaliul se va induce prin amniotomie și administrarea iv a Oxitocinei.
b. În col imatur, se indică maturizarea colului cu Misoprostol pentru a mări șansele nașterii per
vias naturalis.

In naştere se recomandă de a efectua CTG în regim permanent.


În naștere se va efectua analgezia travaliului: se va da preferinţă anesteziei epidurale.
După naştere sau după extracţia fătului în operaţia cezariană administraţi 10 UA Oxitocină intramuscular
pentru profilaxia hemoragiei.
Metilergometrina este contraindicată în caz de hipertensiune arterială.

6.5 Efectuaţi anestezia epidurală pentru operaţie cezariana.


Anestezia epidurală este metoda de preferinţă pentru operaţia cezariană la femeile cu preeclampsie (IV, C13,
20
).
6.4.1 Evaluaţi hemostaza cu cel puţin 6 ore până la puncţie.
6.4.2 Consideraţi riscurile anesteziei epidurale: hipotensiune exagerată cu afectarea circuitului feto-
placentar şi dezvoltarea hematomului epidural.
37
6.4.3 Consideraţi contraindicaţiile anesteziei epidurale: prezenţa echimozelor, peteşiilor, a sângerării
din locul injecţiilor i/m; trombocitopenie, utilizarea preparatelor anticoagulante/antiagregante (Tabelul 5).
6.6 Efectuaţi anestezia generală endotraheală pentru operaţie cezariană, daca nu sunt condiţii pentru anestezia
epidurală sau există indicaţii pentru intubare şi respiraţie dirijată (edem pulmonar / hipoxemia / instabilitate
hemodinamică, simptome neurologice, edem cerebral, coma, eclampsia).
6.5.1 Consideraţi complicaţiile anesteziei generale endotraheale:
a. greutăţi tehnice sau imposibilitatea intubării traheii din cauza edemului laringian (suspectat în caz
de disfonie, dereglări de deglutiţie, edeme faciale, dispnee),
b. ridicarea reflexogenă a tensiunii arteriale sistemice şi a presiunii în sistemul arterei pulmonare în
timpul laringoscopiei, intubaţiei şi extubaţiei (risc de accident cerebral şi edem pulmonar)

6.5.2 Cele mai bune opțiuni pentru diminuarea efectului pressor (creșterii TA) în momentul intubarii
sunt folosirea a astfel de preparate ca remifentanil 1 mcg/kg (în infuzie continua); sau sulfatul de
magneziu 30 mg/kg combinat cu alfentanil* 7.5 mcg/kg. Fentanyl 2.5 mcg/kg, alfentanil * 10 mcg/kg sau
sulfatul de magnesiu 40 mg/kg sunt mai puțin efective. Alte opțiuni, inclusiv pentru momentul
extubării, sunt administrarea iv a beta-blocantelor (Labetalol) ori a vasolilatatoarelor așa ca Urapidil. Se
va folosi Lidocaina-spray înainte de intubare [20].
*
Alfentanilul nu este, la momentul actual, omologat în Republica Moldova

7. După naştere sau după operaţia cezariană:


7.1 Continuaţi administrarea sulfatului de magneziu cu viteza de 1 g pe oră timp de minimum 24
de ore.
7.2 Menţineţi valorile TA sub 160/110 mm Hg
Dacă postnatal se mențin înalte valorile TA, sunt contraindicate preparatele anti-inflamatorii
non-steroidiene.
7.3 Limitaţi strict volumul infuziilor. Femeia nu trebuie să primească mai mult de 80 ml de lichide pe
oră. În această cantitate se includ şi lichidele administrate cu sulfatul de magneziu, şi volumul de
lichide băut de femeie.

C.2.2.5.4. Managementul eclampsiei

Caseta 11.
1. Eliberaţi căile respiratorii, poziţionaţi femeia în decubit lateral stâng, iniţiaţi ventilaţia artificială a
plămânilor (în caz de lipsă a respiraţiei spontane) sau administraţi oxigen (vezi și algoritmul C.1.6 și C
1.7) ;
2. Mobilizaţi venele, conectaţi o trusă de perfuzie dublă, aplicaţi o sondă urinară permanentă pentru
măsurarea diurezei pe oră, evaluaţi balanţa de lichide;
3. Controlaţi convulsiile cu sulfat de magneziu (caseta 8).
Înainte de a recurge la administrarea sulfatului de magneziu controlaţi reflexele patelare (in lipsa
reflexelor patelare drogul nu se administrează) şi diureza (la pacientele anurice se administrează doar
doza iniţială).
4. Controlaţi presiunea arteriala (tabelul 2, caseta 5 și 6, algoritmul C 1.8)
Măsuraţi presiunea arteriala în timpul perioadei de tratament al eclampsiei fiecare 15 minute;
5. Efectuaţi examenul neurologic şi obstetrical pentru detectarea complicaţiilor: apoplexie utero-
placentară, moartea intranatală a fătului, accident vascular cerebral.
6. Din momentul stabilizării stării pacientei, de dorit timp de maximum 12 ore după accesul convulsiv,
terminaţi sarcina.Dacă permite situația obstetricală, se va da preferintă nașterii vaginale. In perioada a
doua a naşterii, dacă sunt condiţii, aplicaţi ventuza sau forcepsul obstetrical.

C.2.2.5.5 Conduita sarcinii şi naşterii la pacientele cu HTA cronică


38
Caseta 12. Se recomandă:
- conduita sarcinii se va efectua multidisciplinar (medic-internist ori cardiolog și obstetrician-
ginecolog)
- la luarea la evidență, pentru a facilita diagnosticul preeclamsiei suprapuse în a doua jumătate a
sarcinii, se recomandă următoarele teste de laborator: creatinina în ser, electroliții, acidul uric,
transaminazele, numărul de trombocite, proteina în urină și testul de toleranță la glucoză;
- vizite de supraveghere frecvente, gravidele cu HTA preexistentă fiind incluse în grupul cu risc
majorat de dezvoltare a preecmlampsie, RCIUF și dezlipirii de placentă;
- administrarea profilactică a mini-dozele de aspirină începând cu termenul de sarcină de 12-16
săptămâni;
- reevaluarea medicaţiei antihipertensive – anularea preparatelor contraindicate în sarcină
(blocanţii enzimei de conversie a angiotenzinei, blocatorii receptorilor angiotenzinei); diureticele
trebuie evitate, dar nu sunt contraindicate.
- examenul USG de mai multe ori pe parcursul sarcinii pentru determinarea precoce a semnelor
de retenţie a creşterii intrauterine a fătului (iniţial - 11-14 și 18-21 săpt., repetat - la 28 și 32 de
săptămâni, ulterior – în fiecare lună) ;
- în HTA cronică uşoară şi medie nu există indicaţii pentru inducerea naşterii la termeni de
gestaţie mai mici de 41 săptămâni (dar supramaturarea trebuie evitată);
- nu se permite prelungirea sarcinii după 37 de săptămâni în HTA cronică severă, când este
necesară utilizarea combinaţiei de remedii antihipertensive pentru a o controla;
- sarcina poate fi întreruptă la termene mai mici în caz de retenţie de creştere sau alte semne de
suferinţă cronică fetală, apariţie a semnelor de preeclampsie, ineficienţa terapiei antihipertensive;
- se preferă naşterea per vias naturalis;
- operaţia cezariană e necesară la asocierea HTA cu alte indicaţii obstetricale (uter cicatriceal, făt
macrosom, prezentaţie pelviană, bazin anatomic strâmtat etc.) şi în caz de suferinţă fetală severă.

39
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D1. Personal:
Instituţiile de • medic de familie;
• asistenta medicală de familie,
asistenţă • moaşă
medicală • medic de laborator.
primară • obstetricieni-ginecologi
Aparataj, utilaj:
• tonometru;
• fonendoscop;
• stetoscop;
• ultrasonograf;
• taliometru;
• panglica – centimetru;
• cîntar;
• ciocănaş neurologic;
• set pentru ajutorul de urgenţă in eclampsie / preeclampsie severă
• laborator clinic standard pentru determinarea de: hemoglobină, hematocrit şi număr de
trombocite, sumarul urinei (inclusiv determinarea cantitativă a proteinei şi examen
microscopic), transaminaze, bilirubină, uree, creatinină.
Medicamente:
• Sulfat de magneziu, soluţie injectabilă, fiole 25%-10 ml;
• Diuretice (Furosemidă injectabilă, fiole 1%-2 ml);
• Nifedipină, comprimate, capsule, 10-20 mg;
• Labetalol, soluţie injectabilă, fiole 1% - 5 ml;
• Hidralazină, soluţie injectabilă, fiole 20 mg - 1 ml;
• Diazepam, soluţie injectabilă, 0,5% - 2ml;
• Calciu gluconat, soluţie injectabilă, 10% - 10 ml;
• Metildopa, comprimate, 250 mg;
• Labetalol, comprimate, 100 și 200 mg.
• Sol. NaCl 0.9%-200 ml
D2. Personal:
Instituţiile/sec • obstetricieni-ginecologi;
• asistente medicale,
ţiile de • medic de laborator,
asistenţă • medici boli interne
medicală Aparataj, utilaj:
specializată • tonometru;
de • fonendoscop;
• cardiotocograf;
ambulatoriu • stetoscop;
şi secţiile • aparat pentru ecografie;
consultative • oftalmoscop;
ale centrelor • panglica – centimetru;
• cîntar;
perinatale • ciocănaş neurologic;
• set pentru ajutorul de urgenţă in eclampsie / preeclampsie severă
• laborator clinic standard pentru determinarea de: hemoglobină, hematocrit şi număr de
trombocite, sumarul urinei (inclusiv determinarea cantitativă a proteinei şi examen
microscopic), transaminaze, bilirubină, uree, creatinină.
Medicamente:
• Sulfat de magneziu, soluţie injectabilă, fiole 25%-10 ml;
• Diuretice (Furosemidă injectabilă, fiole 1%-2 ml);
• Nifedipină, comprimate, 10 mg;
• Labetalol, soluţie injectabilă, fiole 1%-5 ml;

40
• Hidralazină, soluţie injectabilă, fiole 2% - 1 ml;
• Diazepam, soluţie injectabilă, 0,5% - 2ml;
• Calciu gluconat, soluţie injectabilă, 10%-10 ml;
• Metildopa, comprimate, 250 mg;
• Labetalol, comprimate, 100 și 200 mg.
D3. Personal:
Instituţiile de obstetricieni-ginecologi;
• moaşe,
asistenţă • asistente medicale;
medicală • anesteziologi-reanimatologi
spitalicească: • medic de laborator,
maternităţile • medici boli interne
spitalelor • acces la consultaţii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog, oftalmolog;
Aparataj, utilaj:
raionale, • este comun cu cel al secţiilor consultativ-diagnostice raionale şi municipale.
municipale Medicamente:
• Sulfat de magneziu, soluţie injectabilă, fiole 25%-10 ml;
• Diuretice (Furosemidă injectabilă, fiole 1%-2 ml);
• Nifedipină, comprimate, capsule, 10-20 mg;
• Labetalol, soluţie injectabilă, fiole 1% - 5 ml;
• Hidralazină, soluţie injectabilă, fiole 20 mg - 1 ml;
• Urapidil, soluție injectabilă, fiole 0,5% - 5 ml;
• Diazepam, soluţie injectabilă, 0,5% - 2ml;
• Calciu gluconat, soluţie injectabilă, 10% - 10 ml;
• Metildopa, comprimate, 250 mg;
• Labetalol, comprimate, 100 și 200 mg.
• Sol. NaCl 0.9%-200 ml
D4. Personal:
Instituţiile de • obstetricieni-ginecologi;
• moaşe;
asistenţă • asistente medicale;
medicală • anesteziologi-reanimatologi;
spitalicească • medic de laborator;
de nivelul III • cardiolog
• medici boli interne
• acces la consultaţii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog, oftalmolog;
Aparataj, utilaj:
• tonometru;
• fonendoscop;
• cardiotocograf;
• stetoscop;
• oftalmoscop;
• panglica – centimetru;
• cîntar;
• ciocănaş neurologic;
• set pentru ajutorul de urgenţă in eclampsie / preeclampsie severă
• laborator clinic standard pentru determinarea de: hemoglobină, hematocrit şi număr de
trombocite, sumarul urinei (inclusiv determinarea cantitativă a proteinei şi examen
microscopic), transaminaze, bilirubină, uree, creatinină, fibrinogen, protrombină, TTPA.
• ultrasonograf cu aparat Doppler;
• monitor de tensiune arterială şi saturaţie arterială cu oxigen, 24 de ore;
• set pentru anestezie epidurală
• aparat pentru anestezie endotraheală.
Medicamente:
• Sulfat de magneziu, soluţie injectabilă, fiole 25%-10 ml;
• Diuretice (Furosemidă injectabilă, fiole 1%-2 ml);
• Nifedipină, comprimate, capsule, 10-20 mg;
41
• Labetalol, soluţie injectabilă, fiole 1% - 5 ml;
• Hidralazină, soluţie injectabilă, fiole 20 mg - 1 ml;
• Urapidil, soluție injectabilă, fiole 0,5% - 5 ml;
• Diazepam, soluţie injectabilă, 0,5% - 2ml;
• Calciu gluconat, soluţie injectabilă, 10% - 10 ml;
• Metildopa, comprimate, 250 mg;
• Labetalol, comprimate, 100 și 200 mg.
• Sol. NaCl 0.9%-200 ml

42
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI
Scopul protocolului Indicatorii atingerii scopului Calcularea indicatorului
1. Sporirea numărului de Proporţia de gravide cu factori Numărul de gravide cu factori de risc de
gravide cu factori de risc de risc de dezvoltare a dezvoltare a preeclampsiei referiţi pentru
de dezvoltare a preeclampsiei referiţi pentru supraveghere la medicul specialist
preeclampsiei referiţi supraveghere la medicul obstetrician ginecolog / numărul total de
pentru supraveghere la specialist obstetrician ginecolog gravide cu factori de risc de dezvoltare a
medicul specialist preeclampsiei pe parcursul a 6 luni x 100
obstetrician ginecolog
2. Diminuarea numărului Proporţia de gravide cu HTA la Numărul total de gravide la care s-a
de gravide cu fals care aprecierea valorilor TA s-a confirmat HTA / numărul total de gravide
diagnostic de HTA efectuat conform standardului diagnosticate iniţial cu HTA timp de 6 luni
x 100
3. Sporirea numărului de Proporţia de gravide cu HTA Numărul total de gravide cu HTA starea
gravide cu HTA starea starea cărora a fost evaluată cărora a fost evaluată conform prevederilor
cărora a fost evaluată conform prevederilor protocolului / numărul total al gravidelor cu
conform prevederilor protocolului HTA timp de un an x 100
protocolului
4. Sporirea numărului de Proporţia gravidelor cu HTA la Numărul gravidelor cu HTA la care
gravide cu HTA la care care monitorizarea stării monitorizarea stării intrauterine a fătului se
monitorizarea stării intrauterine a fătului se face face conform recomandărilor protocolului /
intrauterine a fătului se conform recomandărilor numărul total al gravidelor cu HTA timp de
face conform protocolului 6 luni x 100
recomandărilor
protocolului
5. Sporirea numărului de Proporţia de gravide cu Numărul de gravide cu preeclampsie severă
gravide cu preeclampsie preeclampsie severă şi eclampsie şi eclampsie cărora li s-a acordat asistenţa
severă şi eclampsie cărora li s-a acordat asistenţa urgentă conform prevederilor protocolului /
cărora li s-a acordat urgentă conform prevederilor numărul total de femei cu preeclampsie
asistenţa urgentă conform protocolului severă şi eclampsie timp de un an x 100
prevederilor protocolului
6. Sporirea numărului de Proporţia de gravide cu stări Numărul de gravide cu stări hipertensive la
gravide cu stări hipertensive la care conduita care conduita sarcinii s-a efectuat conform
hipertensive la care sarcinii s-a efectuat conform prevederilor protocolului / numărul total de
conduita sarcinii s-a prevederilor protocolului femei cu stări hipertensive timp de un an x
efectuat conform (algoritmul C.1) 100
prevederilor protocolului
(algoritmul C.1)
7. Sporirea numărului de Proporţia de gravide cu Numărul de gravide cu preeclampsie la
gravide cu preeclampsie preeclampsie la termene mai termene mai mici de 34 săptămâni la care s-
la termene mai mici de mici de 34 săptămâni la care s-a a efectuat profilaxia distress sindromului la
34 săptămâni la care s-a efectuat profilaxia distress făt cu Dexametazonă / numărul total de
efectuat profilaxia sindromului la făt cu gravide cu preeclampsie la termene mai mici
distress sindromului la făt Dexametazonă de 34 săptămâni timp de un an x 100
cu Dexametazonă
8. Sporirea numărului de Proporţia de gravide cu HTA Numărul de gravide cu HTA cronică şi HTA
gravide cu HTA cronică cronică şi HTA gestaţională gestaţională cărora li s-a administrat
şi HTA gestaţională cărora li s-a administrat tratament antihipertensiv conform
cărora li s-a administrat tratament antihipertensiv protocolului / numărul total de gravide cu
tratament antihipertensiv conform protocolului HTA cronică şi HTA gestaţională timp de un
conform protocolului an x 100
9. Sporirea % de Proporţia nou născuţilor cu masa Numărul al nou născuţilor cu masa 1000-
supravieţuire a nou 1000-1500 gr de la femeile cu 1500 gr de la femeile cu HTA gestaţională /
născuţilor cu masa 1000- HTA gestaţională / preeclampsie preeclampsie care au supravieţuit / numărul
43
1500 gr la femeile cu care au supravieţuit total al nou născuţilor cu masa 1000-1500 gr
HTA gestaţională / de la femeile cu HTA gestaţională /
preeclampsie preeclampsie timp de un an x 100
10. Sporirea numărului Proporţia de gravide cu Numărul total de gravide cu preeclampsie
de gravide cu preeclampsie operate prin operate prin cezariană pe parcursul unui an /
preeclampsie la care s-a cezariană la care s-a efectuat numărul de gravide cu preeclampsie operate
efectuat anestezie anestezie epidurală pe parcursul prin cezariană la care s-a efectuat anestezie
epidurală pentru operaţie unui an epidurală pe parcursul unui an x 100
cezariană

44
Anexa 1
Hipertensiunea arterială indusă de sarcină – ghidul pacientului

Ce trebuie să ştiu despre hipertensiunea indusă de sarcină?


Hipertensiunea arterială (HTA) indusă de sarcină reprezintă creşterea tensiunii arteriale
peste 140/90 mm Hg în timpul sarcinii.
Apărută în timpul sarcinii nu este în mod normal periculoasă. Totuşi, trebuie monitorizată
atent pentru ca poate fi primul semn al unei afecţiuni mult mai serioase şi anume, preeclampsia.
După naştere tensiunea revine, de obicei, la normal în aproximativ 12 săptămâni. Aceasta afecţiune
este denumită "hipertensiunea arterială tranzitorie a sarcinii"

Ce este preeclampsia?
Preeclampsia apare în perioada de sarcină şi reprezintă un sindrom care se poate instala în
orice moment după săptămâna 20 de sarcină şi până la 6 săptămâni după naştere. Boala se manifestă
prin creşterea tensiunii arteriale (hipertensiune arterială indusă de sarcină) peste 140/90 mm Hg în
asociaţie cu prezenţa unor cantităţi mari de proteine în urină sau cu astfel de simptome clinice ca
durerea puternică de cap, dereglari de vedere, dureri abdominale, greața și vomă.

Ce este eclampsia?
Eclampsia este faza finală şi cea mai gravă a preeclampsiei şi apare atunci când aceasta din
urmă nu este tratată. Pe lângă simptomele menţionate în cazul preeclampsiei, eclampsia se
manifestă şi prin apariţia convulsiilor. Afecţiunea poate cauza coma şi chiar moartea mamei şi a
fătului şi se poate produce înainte, în timpul sau după naştere.

Care ar fi şansele sa suferi de hipertensiune în timpul sarcinii?


Până la 5% din sarcini pot fi afectate de hipertensiune arterială indusă de
sarcină/preeclampsie, anumite femei gravide având un risc mai mare decât altele de a face aceasta
boala:
 sunt însărcinate pentru prima oară;
 au avut preeclamsie şi în sarcinile anterioare;
 au un istoric de hipertensiune arterială;
 au peste 35 ani;
 sarcina este gemelară sau cu mai mulţi feti;
 au anumite afecţiuni cronice cum ar fi diabetul zaharat sau boli de rinichi, sunt obeze
sau au anumite boli imune cum ar fi lupusul eritematos.

Cum ştiu dacă am tensiune arterială mare?


Apariţia hipertensiunii arteriale este de obicei asimptomatica. De cele mai multe ori este
descoperită întâmplător la verificarea de rutină a tensiunii arteriale.
Simptomele de preeclampsie pot apare gradual sau brusc. Acestea includ:
 edeme la nivelul mâinilor şi a feței ce nu dispar în cursul zilei (N.B.: daca nu exista alte semne
de preeclampsie edemele sunt manifestarea unei sarcini normale);
 cefalee (durere de cap);
 dureri in regiunea epigastrică;
 scăderea acuităţii vizuale sau vedere înceţoşată, apariţia petelor în câmpul vizual sau perioade
de cecitate (orbire);
 scăderea volumului urinei (mai puţin de 500 ml în 24 de ore);
 dificultatea de respiraţie, în special în poziţie culcată.

Tensiunea arterială va reveni la limitele normale după naştere?


După ce vei naşte, tensiunea arterială va fi atent monitorizată şi medicul va urmări semnele
de înrăutăţire a nivelului de tensiune şi de preeclampsie. Cel mai probabil, tensiunea arterială va
reveni la limitele normale în câteva săptămâni după ce vei naşte.
45
La unele femei, însă, tensiunea arterială are valori ridicate. Dacă tensiunea arterială este
destul de mare chiar şi după trei săptămâni de la naştere, atunci vei fi diagnosticată cu hipertensiune
cronică. Este posibil să fi suferit de hipertensiune arterială cronica în tot acest timp, fără să fi ştiut
însă.

Cum poate afecta hipertensiunea arterială în timpul sarcinii sănătatea mamei şi a copilului?
Acest lucru depinde de stadiul în care se află sarcina când suferi de hipertensiune arterială şi
cât de ridicate sunt valorile tensiunii arteriale. Cu cât hipertensiunea în timpul sarcinii este mai
ridicată şi cât de devreme se instalează, atunci cu atât mai mult va creste şi nivelul de riscuri care
pot apărea.
Hipertensiunea arterială din timpul sarcinii poate creşte riscul apariţiei unor complicaţii ale
sarcinii, printre care întârziere de creştere intrauterină a fătului, o naştere prematură, separarea
prematură a placentei de uter sau naşterea unui copil mort. De asemenea, preeclampsia poate avea
un impact serios asupra organelor mamei. De exemplu, poate afecta rinichii, ceea ce are ca efect
creşterea cantităţii de proteine în urină. În cazul eclampsiei, când se asociază convulsiile pot fii
afectate inima, ficatul, creierul şi ochii.

Ce ar trebui sa fac în caz de hipertensiunea arterială în timpul sarcinii?


 Controale medicale regulate. Este importantă monitorizarea valorilor tensiunii arteriale
deoarece o creştere a tensiunii peste limita de siguranţă poate să fie asimptomatică. Valorile
tensiunii arteriale pot fi urmărite şi la domiciliu. Pacienta trebuie să ţină un jurnal zilnic în
care să-şi noteze toate aceste date pe zile şi ore. Acest jurnal trebuie prezentat la fiecare
control medical doctorului.
 Monitorizarea mişcărilor fetale.
 Apelaţi asistenţa medicală de urgenţă în cazul creşterii tensiunii arteriale peste 140/90
mm Hg şi apariţiei simptomelor de preeclampsie: cefalee, vedere înceţoşată, apariţia petelor
în câmpul vizual, dureri în regiunea epigastrică, greață și vomă, micșorarea cantității de
urină etc.

Ce ar trebuie de făcut dacă gravida are convulsii la domiciliu sau în stradă?


În caz de criză convulsivă, va fi chemată imediat ambulanța.
Trebuie de știuit că majoritatea crizelor convulsive sunt autolimitate, adică se opresc timp de
aproximativ un minut. În timpul crizei de convulsii nu este permisă stoparea convulsiilor prin
ținere. Femeia va fi protejată împotriva vătămării (traumelor) și poziționată în poziție laterală pe
partea stângă.
O primă prioritate dupa accesul de convulsii o reprezintă verificarea, dacă căile respiratorii
sunt libere și dacă respirația este suficientă.
Aprecierea permeabilitații cailor respiratorii:
- Vorbiți cu femeia. Dacă răspunde la întrebările puse, rezultă că nu există probleme cu
respirația. Incapacitatea de a vorbi este cauzată ori de caile respiratorii astupate ori de
pierderea cunoștinței – ambele situații provocînd sufocarea prin incapacitatea de a
respira.
- Ascultați și apreciați existența sunetelor patologice din timpul respirației. Sforăitul,
horcăitul sau gâlgâitul indică obstrucția parțială a căilor respiratorii. În acest caz trebuie
cu degetele introduse în gura femeii de înlăturat masele vomitive sau orice alte corpuri
străine din căile respiratorii.
Dacă căile respiratorii sunt libere, iar femeia nu respiră, trebuie de efectuat respirație
artificială gură în gură.

46
BIBLIOGRAFIE:
1. Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-
eclampsia and its complications (Cochrane Review). In: The Reproductive Health Library, Issue
9, 2007.
2. Villar J, Merialdi M, Gulmezoglu AM, Abalos E, Carroli Ё G, Kulier R, et al. Nutritional
interventions during pregnancy for the prevention or treatment of maternal morbidity and
preterm delivery: an overview of randomised controlled trials. J Nutr 2003;133:1S–20S
3. Hofmeyr G, Lawrie TA, Atallah ÁN, Duley L, Torloni MR. Calcium supplementation during
pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems (Cochrane Review). In:
The Reproductive Health Library, June 2014. Oxford: Update Software Ltd.
4. Poston L, Briley AL, Seed PT, Kelly FJ, Shennan AH; Vitamins in Pre-eclampsia (VIP) Trial
Consortium Vitamin C and vitamin E in pregnant women at risk for pre-eclampsia (VIP trial):
randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2006 Apr 8;367(9517):1145-54
5. Sibai BM. Hypertension. In: Gabbe SG, Nietbyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics: Normal and
Problem Problem Pregnancies. 4th edition. New York: Churchill Livingstone, 2002: 945-1004.
6. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Task Force on Hypertension in
Pregnancy. Hypertension in Pregnancy. Practice Guideline. 2013; p. 89.
7. Alfirevic Z, Neilson JP. Doppler ultrasonography in highrisk pregnancies: systematic review
with meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1379–87.
8. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane Review). In: The
Reproductive Health Library, Issue 9, 2006. Oxford: Update Software Ltd.
9. Abalos E, Duley L, Steyn D. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension
during pregnancy (Cochrane Review). In: The Reproductive Health Library, February, 2014.
Oxford: Update Software Ltd.
10. Duley L. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate?
The Magpie trial: a randomised placebo controlled trial. Lancet 2002;359:1877-90
11. The management of severe preeclampsia/eclampsia. Royal College of Obstetricians and
Gynecologists. Guideline N10 (A), March 2006.
12. Tuffnell DJ, Jankowicz D, Lindow SW, Lyons G, Mason GC, Russell IF, Walker JJ. Outcomes
of severe pre-eclampsia/ eclampsia in Yorkshire 1999/2003.BJOG 2005;112:875–80
13. Lewis G, editor. Why Mothers Die 2000–2002. The Sixth Report of the Confidential Inquiries
into Maternal Deathsin the United Kingdom. London: RCOG Press; 2004
14. Duley L,Williams J, Henderson-Smart DJ. Plasma volume expansion for treatment of women
with pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2000(2):CD001805.
15. Haddad B, Deis S, Goffinet F, Paniel BJ, Cabrol D, Siba BM. Maternal and perinatal outcomes
during expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks’
gestation. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1590–7.
16. Eclampsia Trial Collaborative Group. Which anticonvulsant for women with eclampsia?
Evidence from the collaborative eclampsia trial. Lancet 1995; 345:1455-1463.
17. Duley L, Henderson-Smart, D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia. Cochrane
Database of Systematic Reviews Cochrane Library, December 2010.
18. Sibai BM, Mercer BM, Eyal Schiff MD, Friedman MD. Aggressive versus expectant
management of severe preeclampsia at 28 to 32 weeks’gestation: A randomized controlled trial.
Am J Obstet Gynecol. 1994; 171 (3):818-822.
19. Corine M Koopmans, Denise Bijlenga, Henk Groen, et al Induction of labour versus expectant
monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks’ gestation
(HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. The Lancet 2009; 374: 979-
989.
20. Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. SOGC
Clinical Practice Gudelines N 307, May 2013. The Journal of Obstetrics and Gynaecology
Canada 2014; 36 (5): p.416-438.
21. Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy.
National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, August 2010.

47
22. von Dadelszen P, Ornstein MP, Bull SB et al. Fall in mean arterial pressure and fetal growth
restriction in pregnancy hypertension: meta-analysis. Lancet 2000; 355:(9198)87-92.
23. Why mothers die 1997-1999. The confidential enquiries into maternal deaths in the UK.
London: RCOG Press; 2001.
24. Bujold E, Roberge S, Lacasse Y, Bureau M, Audibert F, Marcoux S, Forest JC, Giguere Y.
Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early
pregnancy: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2010;116: 402–414.
25. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension -
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/34/28/2159.full.pdf+html?sid=5dbe9b90-8a6d-4969-
b3e0-76d1d905ed05
26. Duley L, Meher S, Jones L. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy
(Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013 (7). Available from:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001449.pub3/pdf
27. Lowe S, Bowyer L, Lust K, McMahon L, Morton M, North R, et al. The SOMANZ guideline
for the management of hypertensive disorders of pregnancy. Society of Obstetric Medicine of
Australia and New Zealand. 2014. Available from:
http://somanz.org/documents/HTPregnancyGuidelineJuly2014.pdf
28. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN
SERVICES, National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute, National
High Blood Pressure Education Program. August 2004. Available from:
http://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/jnc7full.pdf
29. Magee LA, Cham C, Waterman EJ, Ohlsson A, von Dadelszen P. Hydralazine for treatment of
severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ 2003;327:955–60.
30. Juergen R. Wacker, Barbara K. Wagner, Volker Briese, Burkhard Schauf, Lothar Heilmann,
Clemens Bartz, Hartmut Hopp. Antihypertensive therapy in patients with pre-eclampsia: A
prospective randomised multicentre study comparing dihydralazine with urapidil. EJOGRM,
Volume 127, Issue 2, Pages 160-165.

31. Coppage KH, Polzin WJ. Severe pre-eclampsia and delivery outcomes: is immediate caesarean
delivery beneficial? Am J Obstet Gynecol, 2002 May,186(5), 921-3.

32. Emergency therapy for acute-onset, severe hypertension during pregnancy and the postpartum
period. Committee Opinion Nr 623. American Golleage of Obstetricians and Gynecologists.
Obstet Gynecol, 2015; 125, 521-25.

33. Levine R, Ewell M, Hauth J, Curet L, Catalano P, Morris C, et al. Should the definition of
preeclampsia include a rise in diastolic blood pressure of ≥ 15 mm Hg to a level < 90 mm Hg in
association with proteinuria? Am J Obstet Gynecol, 2000; 183 (4): 787-92.

48