Travaliul și nașterea.

Examinarea obstetricală.
Inducerea și amplificarea travaliului.
Progresia nașterii
Dr. Tanasă Ingrid-Andrada
UMF ,,Grigore T. Popa”, Iași
Nasterea reprezinta ansamblul
fenomenelor ce duc la expulzia fatului si
a anexelor acestuia din organismul
matern.
Travaliul reprezinta faza a doua a nasterii si este reprezentat de doua caracteristici
importante:
• stergerea si dilatarea colului,
• CUD sistematizate cu caracter progresiv.
Stergerea colului reprezinta scurtarea canalului cervical, de la o structura cu
lungimea de 2 cm la o structura in care canalul este inlocuit de un orificiu circular,
cu margini foarte fine.
Dilatarea cervixului implica largirea gradata a orificiului cervical. Capul fatului la
termen trebuie sa fie capabil sa treaca prin cervix, de aceea este necesara dilatarea
colului uterin pana la un diametru de aproximativ 10 cm, moment cand putem
afirma ca cervixul este complet sau total dilatat.
Primipara

Multipara
Clasificarea si caracteristicile perioadelor
travaliului
 Perioada I a travaliului
Perioada I are evoluţie variabilă si este subîmpărţită în două faze:
 faza de latenţă, între debutul travaliului şi dilataţia de 2 cm
 faza activă, de la dilataţie de 2 cm la dilataţie completă.

Faza activă a travaliului se împarte, la rândul său, în trei subfaze:

 faza de acceleraţie – viteza cu care se produce dilataţia creşte constant, pe măsură ce
creşte intensitatea contracţiilor uterine (4 – 5 cm)
 faza de pantă maximă – viteza cu care se realizează dilataţie este maximă şi constantă
(între 4 – 5 cm şi 8 cm)
 faza de deceleraţie – viteza cu care se realizează dilataţia începe să scadă, mobilul
fetal poate începe să abordeze interiorul bazinului osos (8-10 cm)
 Perioada a II-a a travaliului

Perioada II a travaliului, expulzia, începe din momentul când dilatarea colului este
complete şi se încheie în momentul expulziei fătului.
!!! coborârea mobilului fetal în bazinul osos, dincolo de strâmtoarea superioară,
poate începe de la debutul subfazei de deceleraţie a fazei I (vezi curba Friedman,
progresiunea prezentaţiei în raport cu progresiunea dilataţiei).
Mai frecvent la primipare, angajarea şi începutul coborârii se produc în succesiune
rapidă, la debutul fazei de deceleraţie, în timp ce la multipare angajarea se produce
înainte chiar de debutul travaliului, iar coborârea se produce rapid, după dilatarea
completă a orificiului uterin.
 Perioadele III si IV ale travaliului
Perioada III a travaliului, delivrenţa, începe imediat după expulzia fătului şi se
încheie în momentul expulziei placentei (aprox. 30 min).

Perioada IV a naşterii (lăuzia imediată ) se întinde pe durata primelor două ore după
delivrenţă, moment în care hemostaza la nivelul patului de inserţie placentară este
definitivată prin retracţie şi contracţie uterină.

!!!Se descriu patru faze ale naşterii (0 – 3) şi patru perioade ale travaliului (I – IV).
Perioada IV a travaliului corespunde cu lăuzia precoce.
Faza a treia a naşterii corespunde cu lăuzia.
 Fenomelele travaliului
Fenomenele care acompaniază expulzia fătului
se împart în:
 fenomene active
 fenomene pasive.
 Travaliul normal in prezentatia craniana cu occiputul
Prezentatia- portiunea cea mai voluminoasa a fatului, care ia prima contact cu
aria stramtorii superioare.
Pozitia- relatia unui punct fix de pe prezentatie cu jumatatea dreapta sau stanga a
bazinului.
Punctul fix al prezentatiei (reper)- este pozitionat undeva la periferia prezentatiei,
astfel in prezentatia craniana cu occiputul, punctul de reper este occiputul.
Prezentatia craniana cu occiputul se intalneste in 95% din toate travaliile.
Occiputul se poate prezenta intr-o pozitie transversa, anterioara sau posterioara.
 Travaliul normal in prezentatia craniana cu occiputul
Pozitiile prezentatiei occipitale sunt:
Occipito-transversa: sutura sagitala a capului fetal ocupa diametrul transvers al pelvisului.
 occipito-iliaca stanga transversa (OIST): fontanela mica (posterioara) este la stanga in pelvisul
matern, iar fontanela mare (anterioara) este exact la capatul opus.
 occipito-iliaca dreapta transversa (OIDT): este valabil reversul.
Occipito-anterioara: capul intra in pelvis cu occipitul rotat la 45˚ anterior fata de pozitia transversa,
spre dreapta (OIDA) sau spre stanga (OISA).
Occipito-posterioara: incidenta varietatilor posterioare este de 10%. Varietatea posterioara dreapta
este (OIDP) este mult mai frecventa decat cea stanga (OISP). Varietatile posterioare se asociaza
deseori cu un pelvis ingust.
• In OIDP sutura sagitala ocupa diametrul oblic drept. Fontanela mica (posterioara) este
orientata posterior si la dreapta, in timp ce fontanela mare (anterioara) este indreptata anterior
si la stanga liniei mediene.
• In OISP este reversul.
 ~
(~
\ J/
(/
~ \
\\
\( //
/

t'
)
~
j'

': \
~
1 ( - / ," , ,/
h
(
(
('
,I

,
) /
\ "
\ /

" ( 1 .1

,/
/

A B A B
F IG U R E 1 7 - 2 . Longitudinal lie. Vertexpresentation. A . Lcft occiput anterior (LOA). B . Left occiput FIGURE 1 7 - 3 . Longitudinal lie. Vertex presentation. A . RighI occiput posterior (RaP). B . Right
posterior (LOP). occiput transverse (ROT).
Prezentatia
O F F E T A L Pcraniana
D IA G N O S IS R E S E N T A T IO N –
A N Dpozitie
P O S I· si varietate
mass, whereas the head de pozitie
feels hard and round and is more Varietati drepte - posterioara si transversa
T IO N . Several methods can be used to diagnose fetal pre- mobile and ballottable. that the lower fetal pole is in the pelvis, and details are then inconclusive, because the presenting part must be palpated
sentation and position. These include abdominal palpation, defined by the last (fourth) maneuver. through a closed cervix and lower uterine segment. With the
vaginal examination, auscultation, and, in certain doubtful onset of labor and after cervical dilatation, vertex presenta-
S E C O N D
M A N E U V E R . After determination of the fetal lie, palms
cases, imaging studies such as ultrasonography, computed F O U R T H M A N E U V E R . The examiner faces the mother's feet and, tions and their positions are recognized by palpation of the
are placed on either side of the maternal abdomen, and
tomography, or magnetic resonance imaging. with the tips of the first three fingers of each hand, exerts various sutures and fontanels. Face and breech presentations
gentle but deep pressure is exerted. On one side, a hard,
resistant structure is felt-the back-and on the other, nu- deep pressure in the direction of the axis of the pelvic inlet. are identified by palpation of the facial features and the feta
A b d o m in a l P a lp a t io n - L e o p o ld M a n e u v e r s . Abdominal merous small, irregular, mobile parts are felt-the fetal ex- In many instances, when the head has descended into the sacrum, respectively.
examination can be conducted systematically employing the tremities. By noting whether the back is directed anteriorly, pelvis, the anterior shoulder may be differentiated readily by In attempting to determine presentation and position by
four maneuvers described by Leopold and Sporlin in 1894 transversely, or posteriorly, the orientation ofthc fetus can be the third maneuver. vaginal examination, it is advisable to pursue a definite rou
and shown in Figure 1 7 - 8 . The mother should be supine and determined. Abdominal palpation can be performed throughout the tine, comprising four movements:
Cele sapte miscari cardinale in travaliu si nastere:
418 SECTION IV LABOR AND DELIVERY

Angajarea
Coborarea
Flexia
Rotatia interna
Extensia
2. Engagement; descent, flexion 6. Restitution (extemai rotation)

Rotatia externa
Expulzia

F IG U R E
m e n ts in th
4. Complete rotation, beginning extension 8. Deiivery of posterior shoulder delivery, l
tio n .
Cele sapte miscari cardinale in travaliu si nastere:
• Angajarea- mecanismul prin care diametrul biparietal trece prin
stramtoarea superioara a pelvisului.
• Cand are loc angajarea, portiunea inferioara a partii de prezentare este,
prin definitie, la nivelul spinelor ischiadice, desemnate drept statia 0.
• Nivelurile 1, 2 si 3 cm deasupra spinelor sunt desemnate ca statiile -1,-
2 si respectiv -3. Nivelurile 1, 2 si 3 cm sub spinele sciatice sunt
desemnate ca statiile +1, +2 si respectiv+3.
Statii de coborare a prezentatiei in pelvis (planul
spinelor sciatice e 0)
In prezentatia craniana flectata (cu occiputul) craniul poate avea urmatoarele
raporturi cu aria stramtorii superioare si cu excavatia:
• prezentatie este mobila atunci cand aceasta nu a luat contact cu stramtoarea
superioara,
• prezentatia este aplicata atunci cand prezentatia nu a luat contact cu stramtoarea
superioara, putand fi mobilizata,
• prezentatia este fixata atunci cand circumferinta mare a craniului este la nivelul
stramtorii superioare, iar craniul nu se poate mobiliza- la tactul vaginal, intre sacru
si prezentatie se pot introduce trei degete (semnul Farabeuf),
• prezentatia este angajata atunci cand marea circumferinta a craniului a depasit
aria stramtorii superioare, craniul nu se mai poate mobiliza. La tactul vaginal,
intre sacru si prezentatie, se pot introduce doar doua degete.
• prezentatia este coborata atunci cand aceasta trece de stramtoarea mijlocie; intre
sacru si prezentatie se poate introduce numai un deget.
 Cele sapte miscari cardinale in travaliu si nastere:

Coborarea
Cand capul fatului este angajat, la inceputul travaliului unei primipare, coborarea poate
sa nu aiba loc pana la inceputul celui de-al doilea stadiu. La o femeie multipara
coborarea incepe, de obicei, o data cu angajarea.
Flexia
Cand capul, care coboara intalneste rezistenta, fie datorita peretilor pelvisului, fie
diafragmei pelvine, are loc, de obicei, flexia capului fetal: barbia este adusa in contact
strans cu toracele fetal (un diametru mai mic se prezintă in pelvis).
Rotatia interna
Aceasta miscare este intotdeauna asociata cu coborarea partii de prezentare si se
finalizeaza cand capul nu a ajuns inca la nivelul spinei iliace (statia 0). Miscarea implica
intoarcerea gradata a capului de la pozitia sa initiala spre simfiza pubiana.
 Cele sapte miscari cardinale in travaliu si nastere:

Extensia
Cand capul fetal, mult flectat, vine in contact cu vulva, occipitul este adus in contact direct cu
marginea inferioara a simfizei. Fortele de expulzie ale contractiei uterine si impingerea de catre
mama, impreuna cu rezistenta diafragmei pelvine, determina extensia anterioara a vertexului.
Rotatia externa
Prin aceasta miscare, occiputul se intoarce mai intai in pozitia oblica in care era initial, iar apoi
la o pozitie transversa, stanga sau dreapta. Aceasta miscare corespunde rotatiei corpului fetal,
aducand umerii intr-o pozitie antero-posterioara fata de orificiul pelvian.
Expulzia
Dupa ce are loc rotatia externa, sub simfiza apare umarul anterior, care este eliberat. Perineul
este apoi destins imediat de catre umarul posterior. Dupa eliberarea umerilor, restul corpului
copilului este expulzat repede.
Mijloacele diagnostice uzuale, disponibile în sala de naşteri, sunt:
palparea abdominală;
tuşeul vaginal;
auscultaţia cu stetoscop obstetrical a bătăilor cordului fetal (BCF);
monitorizarea fetală externă şi, eventual, internă.
Palparea abdominală în timpul travaliului
Oferă informaţii despre
• prezentaţie, poziţie (manevrele Leopold)
• progresiunea prezentaţiei
• dinamicii uterine.
!!! Manevrele Leopold
manevra I: palparea bimanuală a fundului uterin; stabileşte ce parte fetală ocupă fundul uterin;
manevra II: palparea bimanuală a flancurilor; stabileşte în ce parte se află spatele fetal;
manevra III: palparea unimanuală a segmentului inferior; stabileşte ce parte fetală este
prezentată la strâmtoarea superioară;
manevra IV: palparea bimanuală a segmentului inferior; în cazul prezentaţiei craniene,
stabileşte dacă prezentaţia este flectată sau deflectată.
Tactul vaginal în travaliu
• la 2 ore- MI
• La 4 ore- MRS/MRA
• Tactul vaginal, se face în condiţii de asepsie, ori de câte ori este impus
de evoluţia travaliului/ incidente ale travaliului
• Tactul vaginal oferă cele mai fidele şi mai complete date despre
evoluţia travaliului
Monitorizarea fetală
 Sarcini fără risc- este suficientă monitorizarea intermitentă.
 BCF se ascultă în intervalul dintre contracţii, la 30 de minute la debutul travaliului, la 15 minute în travaliul
avansat, după ce s-au rupt membranele, după fiecare contracţie, în expulzie.
 În sarcinile cu risc (restricţie de creştere, feţi macrosomi la mame diabetice), în cazurile în care testul de stres
la admitere în travaliu a fost pozitiv sau după documentarea semnelor de suferinţă fetală în travaliu, este
necesară monitorizarea fetală continuă.
 activitatea uterină este înregistrată în paralel cu activitatea cardiacă fetală şi astfel poate fi evaluat răspunsul
fetal la contracţii (deceleraţiile cordului fetal au semnificaţie şi prognostic diferite, în funcţie de relaţia pe
care o prezintă cu contracţiile uterine: precoce, variabile sau tardive).
 Evaluarea obstetricală în travaliu
a. evaluarea prognosticului obstetrical al naşterii la prezentare:
- precizarea prezentaţiei, poziţiei, eventual a varietăţii de poziţie, în travaliul
mai avansat;
- măsurarea capacităţii obstetricale a bazinului osos şi a strâmtorii
superioare: pelvimetrie externă şi internă;
- aprecierea situaţiei craniului fetal faţă de planul strâmtorii superioare.
b. starea segmentului inferior şi a colului (scor Bishop):
- dacă mai există col
- starea (lung, scurtat sau şters)
- poziţia (posterior, intermediar, anterior sau „în ax”)
- consistenţa
c. starea membranelor şi caracterele lichidului amniotic:
- membranele pot fi intacte/ rupte (spontan/artificial).
- Lichidul amniotic se apreciază cantitativ şi calitativ (limpede / opalescent
sau verde / meconial)
 Conduita obstetricala in perioada de dilatatie

1. se urmăreşte starea generală a pacientei

2. se umăreşte dinamica uterină (tonusul
uterin bazal, frecvenţa, durata şi
intensitatea contracţiilor).
3. se urmăreşte starea fătului (auscultarea
BCF, evaluare caractere lichid amniotic).
4. tact vaginal (starea colului şi a
segmentului inferior, progresiunea
dilataţiei, starea pungii apelor si
progresiunea prezentaţiei).
!!!Înregistrarea grafică a progresiunii
dilataţiei (cervicograma), în raport cu
progresiunea pezentaţiei realizează curba
Friedman.
5. RAM la 4 – 5 cm dilataţie cu craniu
fixat+ conduita activa
progresiunea dilataţiei vs. progresiunea prezentaţiei
- curba Friedman -
 Conduita obstetricala in perioada de expulzie
1. toaletă vulvo-vaginală
2. monitorizare starea generală a parturientei
3. se urmăreşte şi, eventual, se susţine dinamica uterină
4. se urmăreşte starea fetală
5. se urmăreşte progresiunea prezentaţiei, distensia perineului, deschiderea vulvei de către craniul care prezintă mişcări de
„du-te vino”, sincrone cu contracţiile, la acest nivel.
6. operatorul se pregăteşte pentru asistenţa naşterii
 Asistenta la nasterea in prezentatie craniana
a. asistenţa naşterii craniului:
- flectarea craniului, până când diametrul occipito-bregmatic este înlocuit cu cel suboccipito-bregmatic, iar
occiputul ia punct fix sub simfiză şi se degajă;
- în momentul când începe mişcarea de deflexiune a craniului, operatorul susţine cu mână dreaptă perineul, prin
apăsare blândă, şi menţine occiputul în podul palmei stângi, pentru a modula deflectarea; în acelaşi timp, printr-
o uşoară
mişcare în jos a mâinii drepte (apăsare spre anus), este favorizată alunecarea tegumentelor perineale pe faţa
fetală (manevra Ritgen inversată).
- imediat după naşterea craniului fetal, se verifică dacă există circulare cervicale ale ombilical (se pensează şi se
secţionează între pense)
b. asistenţa naşterii umerilor:
- se aplică feţele palmare ale ambelor mâini ale operatorului pe regiunile parietale ale craniului fetal şi se ajută
rotaţia externă astfel incat umerii îşi completează rotaţia în diametrul anteroposterior al strâmtorii inferioare;
- prin tracţiune lentă şi constantă asupra craniului, se aduce umărul anterior sub simfiză;
- degajarea umărului anterior se face prin tracţiunea în jos a craniului fetal; degajarea umărului posterior se face
prin tracţiunea în sus a craniului fetal.
c. se pensează şi se secţionează între pense cordonul ombilical;
NASTEREA LA O PRIMIPARA
- INAINTE DE TRAVALIU
NASTEREA LA PRIMIPARA
- STERGEREA COLULUI
DILATAREA COLULUI LA O PRIMIPARA
DILATAREA COMPLETA A
ORIFICIULUI UTERIN
INCEPUTUL ROTATIEI
Capul coborat pe planseul pelvian
INCEPUTUL DEGAJARII
CAPULUI
UN STADIU MAI INAINTAT AL DEGAJARII
CAPULUI
DEGAJAREA CAPULUI ESTE TERMINATA
Capul apare la vulva
Degajarea capului
Sustinerea perineului
Nasterea capului
Aparitia umarului anterior
Extractia umarului posterior
Degajarea trunchiului
!!! Epiziotomia: nu este o manevră obligatorie la asistenţa naşterii,. Se
efectuează după prealabilă anestezie locală în momentul când craniul
destinde la maxim perineul; poate fi mediană (perineotomie) sau laterală.
Indicaţiile absolute ale epiziotomiei sunt:
naşterea înainte de termen;
naşterea feţilor macrosomi;
expulzia în OS;
expulzia în pelviană;
expulzie prelungită.
 Conduita in perioada de delivrenta
 managementul activ (5 UI oxitocină iv + 0.5 ergometrină, im; tracţiunea controlată a CO după dezlipirea
placentei;
 asistenţa delivrenţei: operatorul primeşte placenta în ambele mâini şi o lasă să cadă în greutatea ei,
imprimându-i în acelaşi timp o uşoară mişcare de rotaţie, continuă şi lentă
 Placenta este evaluată macroscopic, se urmăresc obligatoriu: sângerarea; durata delivrenţei;
 se constată: coborârea cordonului ombilical; evacuarea hematomului retroplacentar; formarea „globului de
 siguranţă”
 controlul cu valve postpartum: integritatea canalului de naştere
 perioada IV a travaliului: 2 ore imediat postpartum, lăuza este urmărită permanent, uterul se masează şi se
aplică pungă cu gheaţă pe abdomen.
Inducerea travaliului
Se refera la utilizarea unor metode de stimulare a contractiilor uterine in vederea realizarii nasterii
Indicatii:
Sarcina supramaturata
Ruptura premature de membrane
Abruptio placentae
Boli hypertensive
DZ
SAFL
Deces antepartum
IUGR
Oligoamnios
Izoimunizare Rh
Test non-stress slab reactiv
Contraindicatii IT:
Prezentatie anormala
Suspiciune de disproportie cefalopelvica
Placenta praevia
Procubitus
IUGR cu status fetal incert
Uter cicatricial
Infectie herpetica maternal active
Cancer de col invaziv
Predictori de success ai IT
 Sarcina la termen
 Bazin eutocic
 Multiparitate
 Ge fetala< 3,5 Kg
 Statura inalta
 IMC normal
 Scor Bishop mare

!!!Metode de maturare cervicală:

- Metode farmacologice (PGE2, PGE1)
- Metode mecanice (ex: sonda Foley, lamiarii)
- Sweeping membranar
Inducerea travaliului
Odata ce colul este favorabil se recurge la inducerea travaliului cu:
• oxitocin
• RAM
• Exista doua regimuri de administrare ale oxitocinului:

Efecte adverse oxytocin: hiponatremie, hipotensiune, hiperbilirubinemie neonatala

Amniotomia:
- Reduce durata travaliului
- Permite evaluarea lichidului amniotic
- trebuie verificata existenta unei procidente de CO postprocedura
Esec inducere travaliu
 Lipsa de pregatire a colului uterin
 Dozaj inadecvat de oxytocin
 Fat macrosom
 Malprezentatie
 Bazin distocic
 Distocie de col