Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
Aritmii sinusale
= variația intervalului (PP) cu > 10%.
2
Caracteristici:
Ritm regulat
Frecvența mai mică decât a RS normal (bradicardic)
Depolarizarea atrială debutează dinspre inferior => vectorul de depolarizare atrială este orientat
dinspre inferior spre superior => unda P negativă în derivațiile inferioare (DII, DIII, aVF).
În funcție de situarea centrului mai aproape de atrii/de ventriculi relația undei P cu complexul de
depolarizare ventriculara e diferită – unda P poate precede/se poate suprapune pe/poate succeda
complexul QRS:
- Dacă centrul joncțional e situat mai aproape de atrii decât de ventriculi (=centru joncțional superior) =>
depolarizarea atrială precede depolarizarea ventriculară => unda P precede complexul QRS și intervalul
(PR) < 0,12’’. În acest caz ritmul se mai numește ritm joncțional pasiv superior.
- Dacă centrul joncțional determină depolarizarea concomitentă a atriilor și ventriculilor (=centru
joncțional mediu) atunci unda P se suprapune peste complexul QRS. Ritmul = ritm joncțional pasiv
mediu.
- Dacă centrul joncțional e situat mai aproape de ventriculi (=centru joncțional inferior), atunci
depolarizarea ventriculară o precede pe cea atrială: unda P apare după complexul de depolarizare
ventriculară. Ritmul = joncțional pasiv inferior.
Pentru același ritm dat, relația P cu QRS este constantă.
Complexul ventricular este îngust dacă nu există tulburări de conducere intraventriculară.
2. Ritm idioventricular
Vezi BAV gr.III
Factori de risc pentru apariția unei tahiaritmii: ES numeroase, sistematizate, cuplate, existența
mai multor focare.
3
Pauze post-extrasistolice (post-ES)
ESA(extrasistola atrială)
- Generată de un centru ectopic atrial
- Apare precoce față de ritmul de bază (ritm sinusal la normal)
- Unda P’ diferită morfologic față de unda P sinusală (unda P’ va fi cu atât mai diferită față de unda P
sinusală cu cât centrul ectopic atrial va fi mai departe situat față de nodul sinusal)
- Intervalul (P’R) poate fi diferit față de (PR) dacă centrul ectopic e situat la distanță diferită de NAV.
- Complexul QRS al ESA identic cu cel al ritmului de bază (excepție ESA cu conducere aberantă).
- Uneori stimulul ESA nu este transmis la ventriculi = ESA blocate (dacă ESA apare f. precoce poate
găsi NAV în stare refractară). În acest caz apare P’ precoce neurmat de QRS.
- Urmată de pauză postextrasistolică noncompensatorie de obicei.
ESJ(Extrasistola joncțională)
- Generată de un centru ectopic joncțional care poate fi joncțional superior, mediu sau inferior
- Apare precoce față de ritmul de bază (ritm sinusal la normal)
- Unda P’ poate precede/se poate suprapune cu/poate succede depolarizarea ventriculară (în funcție
de sediul centrului ectopic)
4
- Depolarizarea atrială se face retrograd (dinspre inferior spre superior) → unda P’ negativă în
derivațiile inferioare
- Atunci când este vizibilă (precede/succede complexul QRS) unda P’ este întotdeauna negativă în DII
(derivațiile inferioare)
- Intervalul P’R <0,12 s (când unda P’ precede QRS)
- Complex QRS identic cu cel al ritmului de bază (excepție ESJ cu conducere aberantă).
- Pauza postextrasistolică non-compensatorie (de cele mai multe ori); uneori compensatorie.
2. Activitate declanșată (triggered activity) sau postdepolarizare . E denumită așa pentru că apare
după o depolarizare precedentă a membranei celulare (după un alt potențial de acțiune), + are
amplitudine crescută, peste nivelul de prag, declanșând astfel potențiale cu caracter patologic:
Postdepolarizări precoce = apar în faza a 3-a a potențialului de acțiune precedent. Apar în
condiții de interval QT lung (congenital sau dobândit).
Postdepolarizări tardive = apar după repolarizare, când membrana celulară s-a întors la
potențialul de repaos. Apar în asociere cu patologii care determină creșterea concentrației
citosolice de calciu (ex. intoxicația digitalică).
5
3. Reintrarea = cel mai frecvent mecanism de inducere a tahiaritmiilor.
Necesită prezența unui circuit de reintrare: o zonă în care stimulul e
condus pe 2 căi: una poate conduce stimulul, cealaltă nu, din cauză că se află în
perioadă refractară. Dacă cea de-a 2-a cale iese din perioada refractară și stimulul
ajunge la acest nivel el poate reintra. De obicei circuitele de reintrare sunt inițiate
de o extrasistolă.
TAHIARITMII SUPRAVENTRICULARE
Aspect EKG:
- Toate undele P ale ritmului sunt identice între ele. Aspectul undei P depinde de locația focarului
ectopic.
- Frecvența undelor P = 150 – 250/minut
- Transmiterea atrioventriculară poate fi 1/1; sau se poate asocia un BAV gr. II tip 2/1 sau ‚n’/1
(sistematizat/ nu).
- Undele P transmise la ventriculi sunt situate înaintea complexului QRS.
- La frecvențe > 180/minut cu transmitere 1/1 unda P nu se mai vede deoarece e mascată (ascunsă)
de unda T a bătăii precedente.
- Ritmul ventricular este regulat dacă transmiterea AV este sistematizată (1/1 sau 2/1 sau n/1).
Manevrele vagale pot induce BAV gr. II 2/1 sau ‚n’/1 sau pot accentua gradul de bloc preexistent, dar nu
opresc tahicardia atrială (frecvența undelor P rămâne aceeași).
Tahicardia atrială cu bloc (adică cu BAV) = poate fi un semn de intoxicație digitală
Observație: la frecvență > 250/minut undele de depolarizare atrială sunt de flutter sau fibrila ție
atrială și nu unde P.
FLUTTERUL ATRIAL
Mecanism de apariție: de reintrare; un circuit mare de reintrare în țesutul atrial situat de obicei între
inelul valvei tricuspide și vena cavă inferioară (istmul cavotricuspid). Circuitul are de obicei sens antiorar.
EKG:
- Unde F – aspect ECG de ‚dinți de fierăstrău’.
- Durata undei F = 0,12 – 0,16 secunde
- Frecvența undelor F = 250-350/min; adesea 300 b/min.
- Undele F au morfologie identică și ritm regulat .
- Nu există unde P
7
- Nu mai există linie izoelectrică (activitatea electrică atrială este continuă = de depolarizare și
repolarizare).
- Transmiterea AV este de obicei cu BAV gr. II 2/1 sau ‚n’/1, tipic sistematizat (dar uneori
nesistematizat). În transmiterea sistematizată ritmul ventricular este regulat. Rareori există
transmisie 1:1 (în sd. de preexcitație)
- QRS înguste (de aspect supraventricular) dacă nu se asociază tulburări de conducere
intraventriculare/alte patologii.
Manevrele vagale determină creșterea gradului de BAV pe durata lor, dar nu opresc flutterul. La oprirea
manevrei vagale se reia transmisia AV preexistentă.
Complexul ventricular e îngust (dacă nu există blocuri intraventriculare sau sd. WPW asociat).
Datorită neregularității transmisiei AV pot exista diverse grade de conducere intraventriculară aberantă,
astfel încât, deși aspectul complexelor QRS este în mare similar, există mici diferențe între ele. Lucrul
acesta devine mai evident în FiA cu răspuns ventricular mai lent (perioada refractară a sistemului His-
Purkinje variază invers cu frecvența).
Frecvența cardiacă poate fi diferită, de la caz la caz:
- De obicei răspunsul ventricular spontan este între 120 – 160/minut în absența medicației
- În unele cazuri există un ritm ventricular lent: dacă există patologie asociată la nivelul joncțiunii AV
sau dacă pacientul primește digitală sau beta-blocante.
- În cazul în care răspunsul ventricular este foarte rapid trebuie suspectată existența unei căi
accesorii.
Diagnostic EKG:
Nu există unde P
Ritm ventricular total neregulat (excepție dacă există disociere A-V, ex. asociere FiA cu BAV gr. III)
Fără linie izoelectrică
Prezența de unde ‚f’ neregulate, mici, cu frecvența între 400 – 600/minut (uneori greu observabile).
Fibriloflutter atrial: pe EKG coexistă unde ‚f’ și ‚F’; noțiune contestată de unii autori.
8
TAHIARITMII VENTRICULARE
Tahicardia ventriculară(TV)
≥ 4 depolarizări succesive de origine ventriculară(≥ 4 ESV succesive), cu frecvență >100/minut.
Mecanisme: cel mai frecvent reintrare; postpotențiale; automatism anormal.
Complexele ventriculare sunt ‚largi’ (≥ 0,12’’), cu aspect aberant. ST și T sunt de asemenea dismorfice,
modificate secundar (în opoziție de fază cu complexul ventricular) → aspect similar cu ESV.
Tahicardia ventriculară e susținută dacă durează ≥ 30’’ sau nesusținută dacă durează mai puțin de 30
secunde.
TV poate evolua spre fibrilație ventriculară.
De obicei în cursul TV există disociație atrioventriculară: ventriculii sunt depolarizați de ritmul ventricular,
iar atriile de un ritm atrial (ritm sinusal, FiA, etc.). Ritmul atrial este greu de evaluat pentru că este ascuns
de complexele QRS și modificările secundare ale repolarizării ventriculare.
Complex ventricular de captură = uneori se întâmplă ca un stimul atrial să ajungă la nivel ventricular și să
depolarizeze o parte a musculaturii ventriculare, restul fiind depolarizată de stimulul emis de focarul
ventricular → rezultând un complex de depolarizare ventriculară de ‚fuziune’ sau de captură.
În cazuri rare, depolarizarea atriilor este realizată de transmiterea retrogradă a ritmului ventricular.
Frecvența TV: între 100 și 250/minut
TV monomorfă = un singur tip de complex ventricular pe tot traseul. Ritmul este regulat.
TV polimorfă = variația aspectului complexului ventricular.
Torsada vârfurilor = TV polimorfă asociată cu interval QT lung; mecanism: postpotențiale precoce.
Aspectul EKG: schimbarea progresivă a axei QRS.
Flutter ventricular
- Frecvența complexelor ventriculare 250 - 300 b/min
- Aspect sinusoidal pe ECG
- De obicei face trecerea de la tahicardia paroxistică ventriculară la fibrilația ventriculară
- Aspect intermediar între tahicardia și fibrilația ventriculară
- Frecvență superioară TV dar morfologie mai uniformă decât fibrilația ventriculară
- Degradare hemodinamică rapidă – contracții ineficiente
Fibrilația ventriculară
- Cea mai severă tulburare de ritm caracterizată de contracții ventriculare total ineficiente
- Dezorganizare totală a traseului cu ondulații cu morfologie, amplitudine, durată diferite
- Pe măsură ce criza se prelungește, amplitudinea deflexiunilor scade și durata lor crește = traseu
agonic, urmat apoi de linie izoelectrică.
9
Tahicardie cu complexe ventriculare ‚largi’
= DD între TSV cu QRS largi (+ conducere intraventriculară anormală sau sd. WPW) și TV
10