Caz 6

Anamneză: bărbat de 48 de ani prezintă dispnee progresivă de efort de 2 zile, ortopnee, cu

autoadministrare la domiciliu de până la 8 pufuri de Ventolin/zi, este adus în UPU cu
cianoză perioronazală, anxietate, obnubilat, bradipnee, wheezing.
- APP: astm bronșic infecțios
- Obiectiv: TA = 80/50mmHg, AV = 56bpm, FR = 6/min, SpO2 = 68%
- Tegumente marmorate, cianoză perioronazală
- Cardiac: zgomote ritmice
- Pulmonar: wheezing, MV înăsprit, sibilante

Suspiciune diagnostic: astm bronsic in criza

Pe baza datelor clinice si a determinarilor obiective m-am orientat supra diagnosticului astm

bronsic in criza, motiv pentru care atitudinea va fi urmatoarea:

1. Evaluarea ABC

A. Vom asigura eliberarea CAS cu aspirarea secrețiilor și dacă este cazul menținerea
acestora libere, putând merge până la IOT cu aspirare CAS după IOT.

B. - Examinăm pacientul din punct de vedere respirator prin inspecție (pt a decela dacă
respirația este eficientă, dacă este prezent efortul respirator), palpare, percuție pt
decelarea unei eventuale matități pulmonare care ar putea fi sugestivă pt prezența unei
pleurezii care să decompenseze boala astmatică de fond sau a unei hipersonorităși care
este sugestivă pt obstrucție.
- Vom efectua auscultația ambelor câmpuri pulmonare la care constatăm prezența MV
înăsprit, a ralurilor sibilante însoțite de wheezing, care atestă o obstrucție foarte
severă.
- În această situație consider că acest pacient este foarte instabil (din datele furnizate de
anamneză: anxietate, obnubilare, bradipnee, SpO2 =68%, hTA, bradicardie), în
iminență de SCR, și voi opta pt IOT cu inducție rapidă.
- Considerând că în timp ce eu am evaluat pacientul din punct de vedere al CAS și
respirației, un ajutor a realizat abordul venos periferic, voi preoxigena pacientul și voi
administra premedicație cu:
 atropină 0,01mg/kgc (min 0,1mg) pt a împiedica creșterea secrețiilor pulmonare
provocată de ketamină și pt a împiedica bradicardia severă la inducție
 xilină 1mg/kgc care are rol analgezic și de evitare a apariției aritmiilor
 midazolam 0,01mg/kgc care va contracara efectul de anestezie disociativă produs
de ketamină
  fentanyl 3-5 mcg/kgc ???
 ketamină 1-2mg/kgc –
 lysthenon 1-1,5mg/kgc.
 Am ales ketamina pt inducție datorită efectului bronhodilatator și a faptului că nu
scade TA. După IOT voi verifica plasarea corectă a sondei și evitarea IOT
selectivă prin EtCO2 precum și auscultator și voi ventila pacientul cu
caracteristicile:IPPV: Vt = 6-8ml/kgc/min, FiO2 = 100% ajustat funcție de
PaO2, Pmax = 45cmH2O și PEEP = 3-5cmH2O.

C. După stabilizarea respiratorie, vom evalua pacientul din punct de vedere cardio-
circulator. Voi monitoriza EKG, TA, AV, TRC. În acest caz mă gândesc că hTA și
bradicardia nu sunt datorate pierderilor lichidiene ci decompensarea cardiacă s-a
produs ca urmare a decompensării respiratorii.

D. evaluarea neurologica, existenta deficitelor motorii, evaluarea sensibilitatii la nivelul

membrelor superioare si inferioare. Vom determina scorul Glasgow, vom examina

pupilele din punct de vedere al simetriei, dimensiunilor, reactivității bilaterale, vom

efectua examen neurologic complet pt a detecta eventuale deficite motorii și senzitive.

E. Dezbracarea pacientului pentru examen obiectiv complet, pentru a palpa abdomenul ,

inspectie, percurtie si ausculatie a aortei.

2. Atitudine terapuetica

Conduita terapeutică medicamentoasă de urgență va fi:

1. Agonist Beta 2 inhalator – Albuterol 2,5 – 5mg la fiecare 20min în 3 doze,
apoi 2,5-10mg la fiecare 14 ore.
2. Agonist beta 2 sistemic – epinefrina 0,3-0,5mg sc 3 doze la fiecare 30 min
sau terbutalina 0,25mg sc 3 doze la fiecare 30 min.
3. Anticolinergice – bromura de ipratropriu 0,5mg la fiecare 30 min, 3 doze
4. Corticosteroizi – metilprednisolon 60-125mg ( 1 mg/ kgc) bolus iv repetat la
4-6 ore
5. Teofilina – se va administra cu grijă, cu monitorizarea atentă a nivelului seric
al acesteia, datorită toxicității crescute.
6. În cazul crizelor astmatice acute foarte severe, se poate administra Sulfat de
Mg 1-2g iv în 30min.
 7. Adrenalina standard al asmului anafilactic, 0.5 mg im in situatii refractare.
Pt a confirma și a evalua cu exactitate gravitatea bolii vom efectua următoarele investigații
paraclinice:

3. Investigatii paraclinice
 Analize de laborator:
 HLG cu formulă leucocitară completă
 Biochimie: AST, ALT, uree, creatinină, glicemie
 Ionogramă: Na, K, Mg
 Glicemie
 Coagulogramă: INR, aPTT
 ASTRUP
 Eab arterial- rezervat pt cazurile in care se suspecteaza hipoventilatie cu
retentie de dioxid de carbon si acidoza respiratorie.
 Rx cord-pulmon- in cazul in care exista suspiciune de pneumonie, pneumotorax,
pneumomediastin, icc
 EKG : poate evidentia incarcare ventriculara dreapta, unde p anormale sau
modificari nespecifice ale st t
 Dacă pacientul ar fi conștient, am putea efectua probe ventilatorii funcționale –
spirometrie prin care determinăm FEV1 (forced expiratory volum 1) și PERF
(debitul expirator de vârf) care măsoară direct gradul obstrucției căilor respiratorii
mari.
 Ventilatie non invaziva cu presiune pozitiva in cazul in care nu se impune
intubarea pacientului, determina ameliorarea clinica prin eliminarea travaliului
respirator permitand pacientului sa se odihneasca pana se elimina obstructia.-
Diagnosticul diferențial se va face cu alte cauze de dispnee:
- Insuficienta cardiaca acuta
- Obstructia cailor aeriene superioare
- Emboli pulmonari multipli
- Aspiratie de corpi straini sau acid gastric
- Tumori/ afectiuni care produc obstructia endobronsica
- Afectiune pulmonara interstitiala
- Disfunctia corzilor vocale