Caz 21

Anamneza: pacienta 26 de ani, adusa din discoteca, agitata cu disconfort toracic, posibila
criza convulsiva( descriere apartinatori), dispnee cu ortopnee. Afirmativ a consumat 100 ml
vodka, este fumatoare
App: neaga
Obiectiv: transpirata, Ta =180/95, Av: 150/min, Sat O2=86%, F.resp: 26/min
Pulmonar: MV inasprit, subcrepitante disseminate pe ambii campi
Cardiac: zgomote ritmice.

Dg: Intoxicatie acuta cu cocaina.

Pe baza datelor clinice si a determinarilor obiective, m-am orientat ca diagnostic clinic spre
intoxicatie acuta cu cocaina, motiv pentru care atitudinea terapeutrica de urgenta in acest caz
va fi urmatoarea.

1. Mentinerea permeabilitatii cailor aeriene- din datele clinice reiese ca acestea sunt
deschise( se mentioneaza ca pacientul are o saturatie in O2 de 86%, FR 26/min. Voi
administra O2 pe masca faciala cu rezervor. Daca masca nu are rezervor voi monta
una pentru a creste FiO2 la 60-90% la un debit maxim de 15l/min.
2. Protejarea caii aeriene se va impune doar in conditiile diminuarii starii de
constienta( se mentioneaza ca pacienta este agitata) astfel incat intubatia orotraheala
va fi de efectuat doar in aceste conditii. Voi oxigena in prealabil pacienta, voi evita
ventilatia in exces. Daca intubatia se va impune atunci voi opta pentru medicatie de
inductie rapida. Ca premedicatia voi folosi un analgetic major Fentanyl 3-5 ug/kgc(cu
atentie ca poate produce rigiditate toracica la doze mari sau repetate, hipotensiune si
depresie respiratorie) si sedativamnezic Midazolam 0.1 mg/ kgc. Dupa premedicatie si
oxigenoterapie inductia o pot face cu Etomidat 0.3 mg/kgc sau Propofol (pentru a
preintampina alte crize convulsive, se mentioneaza in anamneza ca pacienta a avut o
posibila criza epileptica), as putea folosi Ketamina 1-2 mg/kgc pentru actiunea
bronhodilatatoare cu administratre de benzodiazepina in prealabil. Dupa intubatie voi
ausculta ambele campuri pulmonare in cele 8 puncte pentru a evita intubatia selectiva.
Voi ventila pacienta cu IPPV: Fio 2=100%, VT=6-8 ml/kg, Pmax 25-35 cm H2O.
3. Referitor la respiratie voi inspecta, percuta, ausculta si palpa toracele.
4. Circulatia: monitorizarea Ekg, montare linie venoasa, efectuare Ekg(vom evalua
pacienta pentru o ischemie miocardica), monitorizarea Ta, temperatura centrala pentru
a preveni o eventuala hipertermie.

Tratament:
- Sedare corespunzatoare si monitorizarea functiilor vitale
- Benzodiazepine: lorazepam 2 mg sau diazepam 5 mg iv si in doze repetate atat
pentru controlul tahicardiei si hipertensiunii arteriala prin scaderea eferentei
 centrale si pt scaderea excesului autonom si stimulare SNC sau pentru controlul
crizelor convulsive. In status epilepticus va fi necesar fenobarbital 60-200 mg/zi
sau blocajul neuromuscular pentru a putea preveni hipertermia, acidoza sau
rabdomioliza.
- Hipertermia are potential letal iar pacientii trebuie raciti rapid, aplicarea pungilor
cu gheata sau a unui sprey cu efect de racire pe piele, precum si folosirea
ventilatoarelor.
- Pacientii cu Sca trebuie tratati prin protocolul standard cu nitrati, morfina,
benzodiazepine si aspirina( terapia cu b-blocante este contraindicata cu
desavarsire).
- Resuscitatrea lichidiana agresiva: resuscitarea volemica o voi face pe 2 catetere
venoase periferice 16-17 g initial cu solutie cristaloida stiind ca presiunea
hidrostatica va fi prima care va incerca cresterea tensiunii arteriale aprox 2000 ml
pana la sosirea sangelui . Voi fi atent la hemodilutie, scaderea concentratiei de
factori de coagulare si plachetelor sanvine depletia de potasiu intracelulara si
acidoza hipercloremica cauzata de sf precum si evitarea cresterii acidozei lactice la
perfuzia unei cantitati mari de ringer lactat. Resuscitarea cu produse coloide se
poate lua in calcul mai ales daca sangele 2sau derivatele nu sunt imediat
disponibile. Presiunea coloid osmotica va actiona dupa cea hidrostatica dar durata
de remanenta in vas va fi mai mare. Pentru resuscitarea hemodinamica va fi
necesara medicatie vasoactiva de tipul catecolaminelor endogene si anume
Noradrenalina1-30 ug/min., aceasta va actiona pe receptorii alfa care va creste
tonusl arterial dar nu si pentru coronare si venos, cresterea activitatii inotyrope si
cronotrope a cordului, neavand niciun efect pe receptorii alfa 2.
- Alcalinizarea serului de la ph 7.45 la 7.5 cu bicarbonat de sodiu 1-2 mmeg/ kg
corp daca pacienta prezinta tahiaritmii cu complex QRS larg si prelungirea
intervalului Q-T.
- Pev cu Nitroprusiat 0.3-10 microg/kg/min) si Fentolamina 2.5-5 mg daca pacienta
prezinta hipertensiune severa si care nu raspunde la sedative.
- Carbune activat 1g/kg corp

Investigatii paraclinice:

- Recoltare de analize : hlg completa cu formula leucocitara si indici eritrocitari ,

biochimie(uree,creatinina, ast, alt, ionograma, glicemie, enzime miocardice, profil
lipidic.), coagulare
- Recoltare de probe toxicologice
- Determinare eab
- Rx pulm
- Eco cord( motilitatea cardiaca, zone de hipo achinezie, acumulaqri de lichid
pericardic).
- Sumar de urina si monitorizare diurea(1-3 ml/kg/ora), prin montare unei sonde
urinare.
Managmentul pacientei va include internarea in sectia de toxicologie dupa consultul de toxi si
cardiologie.

Prognosticul imediat este unul foarte rezervat din cauza potentialului letal al intoxicatiie cu
cocaina.

Complicatiile acestui caz pot fi multiple de la esecul resuscitarii volemice, la imposibilitatea

controlului hipertermiei, hipertensiunii crizelo convulsivew, la sdr coronarian acut pe care il
pot dezvolta astfel de pacienti, precum si infarctele cerebrale si hemoragiile si a deficitelor
neurologice generate de acestea.