SINDROMUL DE PREEXCITAȚ IE VENTRICULARĂ

Definitie: activarea (depolarizarea) unui teritoriu ventricular (teritoriu preexcitat) înainte de sosirea
stimulului pe căile fiziologice/normale, consecință a existenței unor căi de conducere accesorii care
funcționează paralel cu cele normale dar care transmit mai rapid stimulul la ventriculi.
Căi de conducere accesorii:

fascicul Kent – leagă atriul (AS/AD) de baza ventriculului (VS/VD) scurtcircuitând NAV
 existența lui generează sd. Wolff Parkinson White (WPW) care poate fi de tip A/B
fibrele James – leagă atriile/partea superioară a NAV de zona inferioară a NAV/fascicolul His
(scurtcircuitând NAV unde are loc întârzierea fiziologică)
 existența lui generează sd. Lown Ganon Levine (LGL)
fibrele Mahaim – căi accesorii scurte care leagă zona inf. a NAV sau zona sup. a fasc. His de
baza ventriculului (colaterale înalte)

Sd. de preexcitatie prin fascicul Kent – Sd. WPW

 Prezența fascicolului Kent care determină activarea precoce a unei zone de la nivelul bazei ventriculului
(= zona preexcitată) și scurtcircuitează NAV.
 Deși stimulul ajunge mai rapid la nivelul ariei preexcitate, viteza de depolarizare a acestei zone e
scăzută, deoarece stimulul este transmis prin miocard nediferențiat.
 Stimulul sosit pe calea normală, deși întârziat în NAV, urmează ulterior căile rapide (fasc. His + ramuri)
și depolarizează restul masei ventriculare (fuzionarea preexcitației cu excitația normală).
 Repolarizarea începe de la nivelul zonei preexcitate cu forțe orientate spre aceasta.

ECG:  intervalul PR (PQ) scurt < 0,12 s datorită scurtcircuitării NAV

 unda delta Δ (expresia activării precoce dar lente - prin miocard de lucru - a
teritoriului ventricular) la începutul QRS; suprafața undei delta depinde de
mărimea teritoriului ventricular preexcitat; datorită undei ∆ complexul QRS
debutează cu o pantă mai lentă.
 durata QRS poate fi crescută datorită undei delta (poate depăși 0,12’’)
 +/- modificări secundare de repolarizare

Clasic sunt descrise 2 fascicule Kent - drept și stâng - dar există mai multe forme intermediare.

Sd. WPW tip B

= cu fasc. Kent drept - unește AD cu VD (= forma cea mai frecventă) iar zona preexcitată se află în VD
 depolarizarea zonei preexcitate se face cu forțe orientate spre teritoriile electropozitive
(nedepolarizate) deci de la dreapta la stânga.
 stimulul sosit pe cale normală preia depolarizarea restului de masă ventriculară; pentru că o parte din
teritoriul VD a fost precoce depolarizată, în cursul depolarizării dată de stimulul sosit pe cale fiziologică
există un dezechilibru între vectorii de VS și cei de VD care determină o deviere la stânga a axei
electrice a QRS și proiecții mai ample ale vectorului rezultant
 repolarizarea începe de la nivelul zonei preexcitate cu forțe orientate spre aceasta (de la stânga la
dreapta)

EKG:
- PR scurt < 0,12’’
1
 - unda Δ negativă și complex QRS predominant negativ (unde S dominante) în V1, DIII
- unda Δ pozitivă și unde R dominante, ample în DI, aVL, V5, V6 (derivațiile stângi)
- complexul QRS debutează cu o pantă mai lentă
- durata QRS poate fi normală sau crescută (în unele cazuri poate depăși 0,12’’)
- axa electrică – deviată la stânga
- axa repolarizării deviată la dreapta → disjuncție de axe: QRS/T în “opoziție de fază” (modificări
secundare ST-T)

Sd. WPW tip A

fasc. Kent stâng (unește AS cu VS)
e mai rar întâlnit; zona preexcitată se află în VS

EKG:
- PR scurt < 0,12’’
- unda Δ pozitivă și unde R dominante în V1, V2, DIII, aVF,
- unda Δ negativă și unde S dominante în DI, aVL
- complexul QRS debutează cu o pantă mai lentă
- durata QRS poate fi normală sau crescută (în unele cazuri poate depăși 0,12’’)
- axa electrică – deviată la dreapta
- axa repolarizării deviată la stg. – disjuncție de axe (modificări secundare ST-T).

Sd. de preexcitatie prin fibre James (Sd. LGL) = sd. de PR scurt

Stimulul e condus pe calea accesorie și șuntează NAV → ajunge precoce la nivelul fascicolului His;
depolarizarea ventriculară se face pe căile normale ale țesutului excito-conductor ventricular.

ECG
- interval PR scurt < 0.12 s
- QRS - aspect și durată normale
- repolarizare normală

Sd. de preexcitatie prin fibre Mahaim

Stimulul angajat pe fibrele Mahaim depolarizează o mică zonă septală/paraseptală. Apoi stimulul
angajat pe calea normală preia depolarizarea ventriculară normală – fuzionarea celor 2 procese este
precoce. Prin urmare afectarea depolarizării și repolarizării e minoră.

ECG
- undă delta Δ (de obicei mică) la baza pantei ascendente a QRS - la începutul complexului
ventricular.
- durata QRS normală sau moderat crescută
- intervalul PR – durată normală

Sindrom Interval PR Unda delta

WPW ↓ DA
LGL ↓ NU
Cu fibre Mahaim Normal DA

Complicatiile sindroamelor de preexcitatie

 prezența fasciculelor accesorii poate determina formarea unor circuite de reintrare între calea
normală și cea accesorie => tahiaritmii supraventriculare

2
  pentru căile accesorii care scurtcircuitează NAV: în caz de tahiaritmie atrială, mai ales
fibrilație/flutter atrial are loc transmitere 1:1 (fără bloc AV) => frecvență crescută ventriculară cu
posibilă evoluție spre fibrilație, flutter ventricular → exitus.

Alte cauze de modifică ri electrocardiografice

EKG în diselectrolitemii
EKG în diskaliemii
Valoarea normală a potasiului seric = 3,5 – 5 mEq/l

Hiperpotasemii – în funcție de severitatea hiperpotasemiei pot apărea:

 pantă mai abruptă a fazei a 3-a a potențialului de acțiune =>
- Unda T e mai ascuțită, înaltă, cu baza(durata) mai scurtă
 Potențialul membranar de repaos e mai mic => faza 0 a potențialului de acțiune e mai puțin abruptă
și mai lentă =>
- Complex QRS mai larg (= cu durata crescută, putând depăși 0,12’’)
- Interval PR mai lung
- Bradicardie
- În fazele avansate asistolie

Hipopotasemie
 Faza a 3-a a potențialului de acțiune mai puțin abruptă, mai lungă =>
- Durata undei T este crescută; unda T devine bifidă, cu partea inițială mai plată și
partea finală mai amplă (această parte a II-a mai înaltă a undei T a fost mult timp
interpretată ca fiind o undă ‚u’ mare, anormală)
- În formele foarte severe unda T se negativează, segmentul ST devine
subdenivelat
- Alungirea duratei repolarizării determină alungirea intervalului QT => risc crescut
de dezvoltare a unor post-potențiale precoce și a torsadei vârfurilor

EKG în discalcemii
Calcemie normală = 8,7 – 10,2 mg/dl (2,2 – 2,6 mmol/l)

Hipercalcemia
- Faza de platou a potențialului de acțiune (a 2-a) devine mai scurtă => segment ST
și interval QT mai scurte.
- În formele foarte severe apar unde Osborne (se mai numesc unde ”J”) = unde
situate la joncțiunea complexului QRS cu segmentul ST. Datorită acestor unde
complexul ventricular se lărgește.
- În forme severe pot apărea diverse grade de BAV

Hipocalcemia
Faza a 2-a mai lungă => alungirea segmentului ST și a intervalului QT

Alte diselectrolitemii:
Hipomagneziemia – poate determina alungirea intervalului QT. Poate fi asociata cu hipopotasemia.

3
EKG în pericardite
- Supradenivelarea segmentului ST în majoritatea derivațiilor precordiale și frontale (excepție aVR
unde este subdenivelat). De obicei această supradenivelare nu depășește 5 mm înălțime și este
concavă în sus.
- Inițial unda T este pozitivă. Devine negativă după ce segmentul ST devine izoelectric.
- Nu apar unde Q.
- Segmentul PR poate fi subdenivelat în derivațiile inferolaterale și supradenivelat în aVR.
 Există uneori, mai rar, cazuri de pericardită „localizată” (imaginea nu mai apare în toate derivațiile)
 Dacă există lichid pericardic în cantitate mare/ în formele cronice de pericardită cu pericard
îngroșat pe EKG poate să apară o scădere generalizată a amplitudinii undelor în toate derivațiile
(=microvoltaj).

Modificări EKG datorate unor medicamente

Modificări EKG la pacienti tratati cu digitalice (valori terapeutice)

- Depresia segmentului ST, concavă în sus, „în covată”
- Undele T aplatizate
- Scăderea intervalului QTc

Aspecte EKG în intoxicatie digitalică

Efectele toxice ale digitalicelelor sunt amplificate în condiții de hipopotasemie

Efecte proaritmice (mai probabil prin apariție de post-potențiale tardive):

- Tahicardie atrială cu bloc
- Tahicardie joncțională non-paroxistică
- ESV, bigeminism
- TV, fibrilație ventriculară

Efecte bradicardizante (prin stimulare vagală):

- Bradicardie sinusală, oprire sinusală
- BAV

Medicamente care determina alungirea intervalului QT:

- Antiaritmice, mai ales clasa IA (ex. chinidina)
- Fenotiazina, haloperidol, antidepresive triciclice, etc.