Caz 4

Anamneză: Femeie, 24 ani, se prezintă în UPU pentru dureri epigastrice de 3 zile, însoțită de lipotimie și
grețuri.
APP: neagă.
Obiectiv: TA = 80/40mmHg, AV = 125bpm, RR = 15/min, temperatură = 37, 1grade Celsius,
tegumente palide, sensibilitate abdominală difuză, fără semne de iritație peritoneală. Auscultație pulmonară
și cardiacă normală.

Rezolvare:
Dg. Sarcină extrauterină ruptă. Șoc hemoragic.

A. Evalăm căile aeriene superioare. Dacă pacienta este conștientă și vorbește => CAS libere; dacă
pacienta este inconștient se eliberează CAS prin subluxație de mandibulă, sau hiperextensia capului,
se inspectează cavitatea bucală și se aspiră în caz de necesitate. Dacă starea generală a pacientei va
impune siguranțarea căii aeriene, se va lua în calcul IOT cu inducție imediat ce vom avea abord
venos periferic.
B. Evaluăm pacienta din punct de vedere respirator. Efectuăm inspecție, percuție, palpare și auscultație
pulmonară, evaluăm FR, în acest caz pacienta fiind polipneică. Se administrează O2 pe mască în
debit de 8-10l/min cu ajustarea acestuia funcție de valoarea SpO2.
C. Din punct de vedere cardio-circulator vom avea nevoie de abord venos periferic (de preferat 2 linii
venoase, de calibru mare, montate dinspre distal spre proximal), monitorizare TA, AV, TRC, EKG.
Determinăm prezența sau absența pulsurilor periferice. Datorită faptului că pacienta prezintă semne
de șoc: hTA, tahicardie, vom începe reechilibrare volemică prin administrare de soluții cristaloide
(SF 1500-2000ml iv) urmată de administrare de coloid (gelofusin/voluven). Dacă șocul persistă, se
va administra suport vasopresor cu Dopamină 5-10mcg iv sau Noradrenalină 2mcg/kgc iv titrată
funcție de valoarea TA. Dacă statusul hemodinamic al pacientei nu se îmbunătățește nici după
administrare de vasopresor, se ia în considerare transfuzie de MER 0 negativ, ulterior izogrup, izoRh
și transportul pacientei la sala de operații.
D. Statusul neurologic, GCS, forma, egalitatea și reactivitatea pupilelor, vom evalua eventuale deficite
senzitive și/sau motorii. Dacă statusul neurologic este alterat, continuă instabilitatea hemodinamică și
starea generală a pacientei o va impune, se va face IOT cu inducție:
- atropină 0,01mg/kgc iv (min. 0,1mg) –
- xilină 1mg/kgc
- - midazolam 0.05-0.15/kg- effect de sedare
- etomidat 0,3mg/kgc
- lysthenon 1-1,5mg/kgc și VM.
E. Vom examina abdomenul prin inspecție, palpare, percuție și auscultație zgomote intestinale. La
examenul abdominal vom constata sensibilitate abdominală difuză fără semne de iritație peritoneală.
Vom măsura temperatura corporală (37 grade Celsius).

Atitudine terapeutică:

1
Dacă, pacienta este echilibrată hemodinamic și respirator, vom avea următoare abordare:
- Reevaluare continuă a funcțiilor vitale și a statusului neurologic
- Investigații paraclinice:
 EKG 12 derivații
 Analize de laborator:
 HLG cu formulă leucocitară completă
 Biochimie: glicemie, AST, ALT, uree, creatinină, ionogramă (Na, K), amilază, lipază
 Coagulogramă: INR, aPTT
 Grup și Rh
 EAB arterial cu ASTRUP
 Sumar de urină
 Beta hCG din urină sau sânge – hormon secretat de celulele trofoblastice alcătuit din
subunitățile alfa și beta. Testul este considerat pozitiv la prezența în sânge a nivelului
>/=10UI/ml sau în urină >/=20UI/ml. O singură determinare de beta hCG nu poate
face distincția dintre o sarcină normală și una ectopică. Nivelul de beta hCG în sânge
se dublează la 2 zile în sarcina normală și crește la mai mult de 2ori valoarea inițială
în caz de sarcină ectopică. Dacă nivelul beta hCG nu se dublează în 48 de ore, nu se
poate face diferența între o sarcină normală și una ectopică. La pacienta stabilă se pot
face determinări seriate de beta hCG seric, în acest caz, datorită instabilității pacientei,
nu se va efectua determinare seriată
 Progesteronul – hormon steroid secretat de ovare, suprarenale și placentă în timpul
sarcinii. În primele 8-10 săpt predomină secreția ovariană și nivelul progesteronului
din sânge rămâne relativ constant. La peste 10 săpt crește producția placentară și
nivelul de progesteron seric crește. Nivelul absolut de progesteron seric este mai mic
în sarcina ectopică. În sarcina normală niv de progesteron > 25ng/ml, în sarcina
ectopică este <10ng/ml iar dacă niv este < 5ng/ml 100% sarcina e parologică. Nu
există sarcină normală la progesteron <2,5ng/ml.
 Radio-imagistică:
 Ecografie abdomino-pelvină și ecografie transvaginală – masă anexială ecogenă,
cantități mici de lichid în zona pelviană, orice formațiune plus prezența lichidului
ecogenic.
 Daca ecohgrafia evidentiaza fara echivoc o sarcina intrauterina fara alte anomalii,
sarcina ectopica poate fi exclusa daca pacienta nu are factori de risc pentru sarcina
heterotopica.
 Metode invazive:
 Culdocenteza – când nu poate fi făcută ecorafia. Dacă se aspiră lichid peritoneal fără
sânge – rezultat negativ, dacă se aspiră sânge necoagulat – rezultat pozitiv pt SE.
Considerațiile pt această investigație sunt că o SE ruptă va sângera în cavitatea
pelvină. Nivelul de aspirare este de 0,3-10ml cu hematocrit de 3-15%.
 Laparoscopie
Tratament:
- Reechilibrare hemodinamică
- Consult chirurgical/obstetrică și ginecologie pt efectuare tratament chirurgical de urgență –
laparotomia este de elecție.

2
- Dacă SE nu ar fi ruptă și pacienta ar fi stabilă hemodinamic, s-ar putea face laparoscopie în loc de
laparotomie. Salpingostomia laparoscopică este preferată la femeile fertile deaorece are rată mai
mare de SN ulterioară prin pastrarea trompelor uterine. Totuși prezintî risc de SE persistente sau
recurente.
- La pacientele cu SE neruptă și stabile hemodinamic și respirator, se poate face tratament
medicamentos cu Metotrexat. Ca reacții adverse cele mai frecvente sunt durerea abdominală,
stomatită, flatulență. Totuși dacă apar sângerări vaginale, durere abdominală, amețeli, slăbiciune
sau sincope – semn de SE ruptă și se va face intervenție chirurgicală de urgență.
Diagnostic diferențial:
 La toate pacientele (sarcină neconfirmată):
 Apendicită
 Boală intestinală inflamatorie
 Chist ovarian, torsiune ovariană
 BIP
 Endometrioză
 Agresiune sexuală
 ITU
 Colică ureterală
 La femei gravide:
 SN
 Iminență de avort/ avort inevitabil
 Sarcină molară
 Sarcină heterotopică
 Sângerare de implantare
 Chist de corp luteal.