Caz 11

Anamneză: Pacient adus de ambulanță pt un episod de HDS exteriorizat prin hematemeză cu sânge
proaspăt, obnubilat, transpirat.
- APP: ciroză hepatică.
- Obiectiv: palid, transpirat, puls central nepalpabil, stigmate de vărsătură de sânge.

Dg. Stop cardio-respirator. HDS exteriorizat prin hematemeză. Șoc hemoragic. Ciroză
hepatică.

Rezolvare:
Din datele furnizate de anamneză există suspiciune de SCR, conduita medicală trebuind să se bazeze pe
cofirmarea prezenței SCR și începerea imediată a manevrelor RCP.
A. Ținând cont că pacientul este obnubilat, îl poziționăm în decubit dorsal, deschidem CAS prin
hiperextensia capului și ridicarea mandibulei sau prin subluxație de mandibulă. Inspectăm
cavitatea bucală pt a detecta prezența de corpi străini, vărsătură, hematemeză.
B. Îndepărtăm prin ștergere sau aspirație hematemeza sau vărsătura și, prin metoda “ privește, ascultă,
simte” verificăm dacă respirația este prezentă. În absența respirației vom începe manevrele de
resuscitare conform protocolului ERC 2015. Un ajutor va aduce un defibrilator extern în timp ce 2
persoane vor face MCE și ventilație pe mască și balon în raport MCE:VM de 30:2.
C. Vom avea nevoie de acces venos periferic, de preferat 2 linii venoase de calibru mare montate
dinspre distal spre proximal. Dacă nu se poate stabili abord venos periferic, vom monta linie IO pt
administrare de medicație.

- În momentul în care vom avea pregătite materialele necesare pt IOT, vom efectua IOT fără inducție,
din acest moment continuând MCE cu frecvență de 100-120/min, fără întreruperi pt administrare de
VM. VM se va face în mod continuu pe sonda IOT cu o frecvență de 10 insuflații/min.
- În momentul în care este montat defibrilatorul, se va întrerupe pt scurt timp MCE pt a analiza ritmul
și a stabili conduita terapeutică.
- Dacă ritmul de SCR este neșocabil (AEFP sau asistolă), se va continua cu MCE și VM și se va
administra Adrenalină 1mg iv bolus, la fiecare 3-5min. Dacă ritmul de SCR este șocabil (FV sau TV
fără puls), în timp ce se efectuează MCE, se încarcă defibrilatorul și MCE se întrerupe doar în
momentul administrării SEE.
- Se administrează 1 SEE 150-200J asincron bifazic (360J asincron, monofazic), după care se reiau
imediat compresiile toracice, fără a se verifica ritmul, pt 2 min. După 2 min, reevaluăm ritmul, dacă
în continuare este șocabil, se administrează 1 SEE asincron 150-200J bifazic sau 360J monofazic, se
reia MCE pt 2min, se reevaluează ritmul și dacă este șocabil administrăm al 3lea SEE.
- După administrarea celui de-al 3lea SEE, se reia MCE și se va administra adrenalină 1mg iv bolus
care se va repeta la 3-5 min și amiodaronă 300mg iv bolus.
- Amiodarona poate fi repetată în doză de 150mg bolus după administrarea celui de-al 5lea SEE. Dacă
nu avem disponibilă amiodarona, se poate administra bolus de lidocaină 1mg/kgc după al 3lea SEE
(nu se va da lidocaină dacă s-a administrat amiodaronă).

1
 - În timpul efectuării RCP, se vor căuta cauze reversibile de SCR (hipotermie, hipo/hiperpotasemie,
hipoxie și hipovolemie, tamponadă cardiacă, pneumotorax în tensiune, expunere la posibile toxice și
TEP).
- În acest caz, una din cauzele reversibile de SCR o constituie hipovolemia determinată de prezența
HDS masivă, de aceea pe parcursul resuscitării va fi necesară reumplerea volemică prin administrare
de cristaloizi SF sau sol Ringer urmate de administrare de coloid și transfuzie de sânge Rh negativ
sau izogrup, izoRh. Se va avea în observație în permanență prevenirea hipotermiei prin menținerea
unei temperaturi ambientale corespunzătoare. Pe tot parcursul resuscitării, vom evalua în permanență
pacientul din punct de vedere al CAS, respirației și sistemului cardio-circulator.

Dacă pacientul se resuscitează, se vor continua îngrijirile post resuscitare.

1. Reevaluăm și confirmăm prin capnografie plasarea corectă a sondei IOT
2. Reevaluăm pacientul din punct de vedere respirator, urmărind SpO2, EtCO2, continuăm cu VM
în IPPV (Vt = 6-8ml/kgc/h, FR = 14/min, FiO2 = 100% ajustat funcție de valoarea PaO2, Pmax =
25-30mmHg, PEEP = 5). Auscultăm ambele câmpuri pulmonare.
3. Monitorizăm continuu TA, AV, TRC, EKG și, dacă sunt prezente în continuare semne de
instabilitate hemodinamică, în ciuda reumplerii volemice, se va institui suport vasopresor cu
dopamină 10-20mcg/kgc e sau noradrenalină 2mcg/kgc. Dacă HDS este activă, pt a încerca să
oprim hemoragia și pt a îmbunătăți statusul hemodinamic, se va monta sondă Blackmore.
4. Evaluăm rapid pacientul din punct de vedere neurologic (pacientul fiind IOT vom evalua pupilele
dacă sunt egale, reactive, izocore, dacă are tonus muscular păstrat).
5. Dezbrăcăm complet pacientul, montăm sondă urinară pt monitorizare diureză

După ce pacientul prezintă semne vitale și este reechilibrat hemodinamic, se vor face investigații
paraclinice:
- Investigații de laborator:
 HLG cu formulă leucocitară completă
 Biochimie: AST, ALT, uree, creatinină, glicemie, proteine totale, albumină
 EAB arterial
 Ionogramă: Na, K
- Rx pulmonară
- Ecografie abdomino-pelvină

După stabilirea diagnosticului final, conduita terapeutică trebuie să vizeze:

 Menținerea stabilității hemodinamice prin administrare de cristaloizi
 Transfuzie de MER sau sânge integral izogrup, izoRh, la Hb < 6g/dl și Ht < 18%, 15ml/kgc
 Tratament medicamentos cu:
 Somatostatină 250-500mcg iv bolus, apoi 250-500mcg/h pev continuă
 Octeotrid 50mcg iv bolus apoi 25-50mcg/h pev continuă
 Omeprazol 20mg/zi iv??- 80 mg iv bolus si perfuzie cu 8 mg/h, utilizare pt sangerarea
ulceroasa.
 Se va face consult gastroenterologic cu efectuare EDS în scop diagnostic și terapeutic (se va
încerca hemostaza EDS a varicelor fie prin ligatură fie prin scleroterapie).

2
Sonda Senstaken Blakemore- se poate introduce nazal sau oral. Balonul gastric este umflat primul, daca

sangerarea nu se opreste se umfla si balon esofagian asigurandu-ne ca presiunea nu depaseste 50 mmhg. Se

confirma localizarea tubului printr-o rx simpla. Pentru fixare se aplica 1 kg de tractiune la captul distal al

tubului.